Τεύχος 1 ο - Άρθρο 18 o

Transcript

1 Τεύχος 1 ο - Άρθρο 18 o ΕΚΘΕΣΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟΎ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ. ΧΟΛΟΣΤΑΤΙΚΟΣ ΙΚΤΕΡΟΣ. Συγγραφέας: Τούλιος Γεώργιος* Ιατρικό Τμήμα Πανεπιστημίου Θεσσαλίας. * Associate editor, reviewer. Βρέφος θήλυ 40 ημερών προσκομίζεται στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (Τ.Ε.Π.) της Παιδιατρικής Κλινικής του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Λάρισας, καθώς παραπέμφθηκε από ιδιώτη παιδίατρο για έλεγχο παρατεινόμενου ικτέρου. Το βρέφος γεννήθηκε τελειόμηνο, με καισαρική τομή λόγω προηγηθείσας καισαρικής τομής της μητέρας, με Apgar score: 9, βάρος γέννησης: 3150γρ, μήκος: 49cm, περίμετρος κεφαλής: 33cm και τεχνητή διατροφή. Στο οικογενειακό ιστορικό του βρέφους, η μητέρα είναι δευτεροτόκος και το πρώτο παιδί δεν παρουσίασε κάποιο άλλο ή παρόμοιο πρόβλημα. Και οι δυο γονείς δεν έχουν προβλήματα υγείας. Κατά τη κλινική εξέταση βρέθηκε ότι το βρέφος ήταν σε καλή γενική κατάσταση, ζωηρό, απύρετο με ικτερική χροιά δέρματος και ικτερική χροιά επιπεφυκότων. Στην ακρόαση του αναπνευστικού συστήματος και της καρδιάς διαπιστώθηκε φυσιολογικό αναπνευστικό ψιθύρισμα και ευκρινείς καρδιακοί τόνοι (S1 + S2). Κατά την αντικειμενική εξέταση της κοιλιάς, η κοιλιά ψηλαφήθηκε μαλακή, ευπίεστη, χωρίς ευαισθησία, με ψηλαφητό ήπαρ σκληρής υφής, διαστάσεων 6cm και ψηλαφητό σπλήνα σκληρής υφής, διαστάσεων 4,5cm.

2 Κατά την επισκόπηση των κοπράνων παρατηρήθηκε λευκό χρώμα (αποχρωματισμός κοπράνων). Η πρόσθια πηγή ψηλαφήθηκε ανοικτή και τα νεογνικά αντανακλαστικά ήταν φυσιολογικά. Εργαστηριακός Έλεγχος Γενική Αίματος 1 ο 24 ωρο 2 ο 24 ωρο WBC 14000/mm 3 (Π:28% Λ:60% Μ:12%) 12910/mm 3 (Π:30% Λ:60% Μ:10%) Hb / Ht 8g/dl / 27,4% 7,26g/dl / 23,38% MCV PLT /mm /mm 3 ΔΕΚ 5,85% 3,773% ΤΚΕ 3mm/1h 3mm/1h Σάκχαρο 86mg% 70mg% UR 15mg/dl - CR 0,39mg/dl 0,38mg/dl Βιοχημικός Έλεγχος 1 ο 24 ωρο 2 ο 24 ωρο 3o 24 ωρο SGOT 212mg/dl 196mg/dl 229mg/dl SGPT 117mg/dl 104mg/dl 128mg/dl γgt 700mg/dl 648mg/dl 720mg/dl

3 Ολική χολερυθρίνη 12,54mg% 11,74mg% 11,67mg% Άμεση χολερυθρίνη 6,52mg% 6,60mg% 5,96mg% Na 134mEq/L 135mEq/L 137mEq/L Κ 4,5mEq/L 4,9mEq/L 5mEq/L Ca ,7mEq/L ολικές πρωτεΐνες 5,59gr/dl 5,2gr/dl 5,83gr/dl αλβουμίνη 3,8gr/dl 3,5gr/dl 3,9gr/dl CPK mg/dl LDH ,5 mg/dl ALP mg/dl Γλυκόζη mg% Cr - - 0,34mg/dl Ur mg/dl Γενική ούρων (Στο 1o 24 ωρο): Πυοσφαίρια 0-1 ε/ο 1-2 ph 6 ΕΒ 1010 Καλλιέργεια ούρων (καθετήρας): Στείρα Έλεγχος για TORCH, CMV (-), Toxoplasma (-), HSV IgG(+) IgM(-), Ερυθρά IgG(+) IgM(-), Ομάδα αίματος Β(+), Άμεση Coombs (-)

4 Έλεγχος πήξης PT 13,6sec, aptt 34,5sec, inr 0,93, Ινωδογόνο: 181, d-dimer: 3,3mg/dl Έλεγχος δεικτών ηπατίτιδας HBsAg (-), Anti-HBsAg (+), Anti-HBc (-), Anti-HAV (+), Anti-HCV (-), Anti-HIV (-) Ακόμη, έγινε έλεγχος ανεπάρκειας α1-αντιθρυψίνης {(171)κφ}, Σερουλοπλασμίνη: 28,6 (κφ) και εξετάσεις για αμινογράμματα ορού και ούρων (6 ο 24h) (αναμένονται απαντήσεις). Η οφθαλμολογική εκτίμηση των προσθίων ημιμορίων του φακού και ο έλεγχος του βυθού του οφθαλμού (6 ο 24h) δεν έδειξε παθολογικά ευρήματα. Απεικονιστικός έλεγχος Υπερηχογράφημα άνω κοιλίας νεφρών Το ηπατικό παρέγχυμα απεικονίζεται με ομοιογενή υφή, φυσιολογική ηχογένεια και ελαφρώς αυξημένες διαστάσεις (6,8cm). Η χοληδόχος κύστη απεικονίζεται συνεσπασμένη, χωρίς διάταση ενδοηπατικών ή εξωηπατικών χολαγγείων. Ο σπλήνας φαίνεται με ομοιογενή υφή και αυξημένες διαστάσεις (6,5cm). Υπάρχει αδυναμία ελέγχου του παγκρέατος λόγω αεροκολίας και οι νεφροί απεικονίζονται σε φυσιολογική θέση, μέγεθος, σχήμα, περίγραμμα και ηχοδομή, ενώ η ουροδόχος κύστη εμφανίζεται κενή ούρων. Υπερηχογράφημα ήπατος χοληφόρων (2 ο 24ωρο): Μετά από 5ωρη νηστεία του βρέφους πραγματοποιήθηκε η απεικονιστική εξέταση. Το ήπαρ αναδεικνύεται με αυξημένες διαστάσεις, χωρίς εστιακές αλλοιώσεις. Η χοληδόχος κύστη εμφανίζεται συνεσπασμένη με μικρό μήκος

5 (1,75cm), ενώ δε κατέστη δυνατή η απεικόνιση του χοληφόρου πόρου παρά τον ενδελεχή έλεγχο. Δεν αναγνωρίζεται διάταση των ενδοηπατικών χολαγγείων. Ο σπλήνας παρουσιάζει αύξηση των διαστάσεων του (σ. Kissing) και υπάρχει μικρή ποσότητα ελεύθερου υγρού (περισπληνικά+περιηπατικά). MRCP (μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία) (2 ο 24ωρο, λόγω μη προηγούμενων διαγνωστικών ευρημάτων) Δεν αναδεικνύεται διάταση ενδοηπατικών ή εξωηπατικών χοληφόρων. Δεν αναδείχθηκε ο χοληδόχος πόρος. Η χοληδόχος κύστη απεικονίζεται ασαφώς (συνεσπασμένη λόγω πρόσφατης λήψης γάλακτος) Λόγω των μη διαγνωστικών ευρημάτων στο U/S και στην MRCP αποφασίστηκε να πραγματοποιηθεί περαιτέρω απεικονιστικός έλεγχος με ηπατοχολικό σπινθηρογράφημα με τεχνήτιο (HIDA) μετά από προετοιμασία με χορήγηση per os φαινοβαρβιτάλης για 3 Χ24h (5mg/kgX2) από το 3 ο 24h. Η εξέταση πραγματοποιήθηκε στο τμήμα πυρηνικής του Ιπποκρατείου Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης. Ηπατοχολικό σπινθηρογράφημα με 99m Tc-Br-IDA Το ήπαρ εμφανίζεται με φυσιολογική αδρή μορφολογία, δηλαδή η καμπύλη του ηπατογράμματος έχει οριζόντια πορεία. Η χοληδόχος κύστη δεν απεικονίζεται. Δεν φαίνεται έξοδος του ραδιοφαρμάκου προς τα εξωηπατικά χοληφόρα και το έντερο. Από το 6min παρατηρείται παρουσία ραδιοφαρμάκου στην ουροδόχο κύστη, λόγω αποβολής του από τους νεφρούς. Το συμπέρασμα από την εξέταση είναι πλήρης απουσία χολής στο έντερο ακόμη και σε καθυστερημένο έλεγχο. Παράλληλα δεν αποκλείσθηκε η ατρησία χοληφόρων και χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος με βιοψία ήπατος.

6 Μετά τα αποτελέσματα του ηπατοχολικού σπινθηρογραφήματος με 99mTc- Br-IDA, πιθανολογείται ότι η διάγνωση της κατάστασης του βρέφους είναι χολοστατικός ίκτερος με αιτία ατρησία χοληφόρων. Αυτό μπορούμε να το καταλάβουμε από το γεγονός ότι σε καμιά απεικονιστική εξέταση δεν απεικονίζεται η χοληδόχος κύστη καθαρά, καθώς φαίνεται συνεσπασμένη, και στο σπινθηρογράφημα δεν φαίνεται έξοδος του ραδιοφαρμάκου προς τα εξωηπατικά χοληφόρα και το έντερο, ενώ η χολή λείπει πλήρως από το έντερο ακόμη και σε καθυστερημένο έλεγχο. Αν και η πιθανότερη διάγνωση φαίνεται να είναι η ατρησία χοληφόρων, απαιτείται περαιτέρω έλεγχος με βιοψία ήπατος για να επιβεβαιώσουμε τη διάγνωση. Για τεχνικούς λόγους ποικίλης δυσκολίας, δεν είμαστε σε θέση να σας παρουσιάσουμε τη βιοψία ήπατος, αν θεωρήσουμε βέβαια ότι έχει ολοκληρωθεί ο πλήρης έλεγχος. ΑΝΑΛΥΣΗ Ο ίκτερος παρατηρείται όταν η χολερυθρίνη είναι >2-3mg%, δηλαδή υπάρχει υπερχολερυθριναιμία. Η υπερχολερυθριναιμία εμφανίζεται με δύο τύπους, οι οποίοι είναι άμεσου τύπου και έμμεσου τύπου. Στα παρακάτω σχήματα μπορούμε να δούμε τη πορεία του μεταβολισμού της χολερυθρίνης, αδρά:

7

8 Η άμεση υπερχολερυθριναιμία παρατηρείται όταν η άμεση χολερυθρίνη είναι μεγαλύτερη από 1,5mg/dl ή μεγαλύτερη από το 15% της ολικής χολερυθρίνης. Αν διαρκέσει περισσότερο από 14 ημέρες ζωής του βρέφους, τότε η κατάσταση ονομάζεται νεογνική χολόσταση. Η νεογνική χολόσταση εμφανίζεται με συμπτώματα ικτερικής χροιάς του δέρματος και των επιπεφυκότων, όπως φαίνεται και στη διπλανή εικόνα, κνησμό, αποχρωματισμό κοπράνων και υπέρχρωση ούρων. Επικρατούν διάφορα ονόματα για να περιγράψουν τη συγκεκριμένη κατάσταση της νεογνικής χολόστασης, (αν και δεν ανταποκρίνονται πλήρως στην παθοφυσιολογία της κατάστασης) τα οποία είναι: Χολοστατικός ίκτερος Νεογνικός ίκτερος Νεογνική ηπατίτιδα

9 Σύνδρομο νεογνικής ηπατίτιδας Τα αίτια της αυξημένης άμεσης χολερυθρίνης μπορεί να είναι ενδομήτρια λοίμωξη, ατρησία εξωηπατικών χοληφόρων, μειωμένος αριθμός ενδοηπατικών χοληφόρων, δυσγενεσία χοληφόρων, κυστική ίνωση, σηψαιμία, νεογνική ηπατίτιδα, προϊούσα οικογενής ενδοηπατική χολόσταση, διαταραχές σύνθεσης χολικών οξέων, σύμφυτες διαταραχές μεταβολισμού και κύστη χοληδόχου πόρου. Στον παρακάτω πίνακα μπορείτε να δείτε μία κατάταξη των αιτιών άμεσης υπερχολερυθριναιμίας. Συχνότερα αίτια χολόστασης Αποφρακτικού τύπου Ατρησία εξωηπατικών χοληφόρων πόρων Κύστις (εις) χολικού συστήματος Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγεΐτιδα Χολολιθίαση Ηπατοκυτταρικού τύπου Ιογενείς ηπατίτιδες Ανεπάρκεια α1 αντιθρυψίνης Φαρμακευτική χολόσταση (φάρμακα-τοξίνες-παρεντερική διατροφή) Οικογενής ενδοηπατική χολόσταση Μείωση αριθμού ενδοηπατικών χοληφόρων πόρων Σύνδρομο Alagille

10 Η ιδιοπαθής νεογνική ηπατίτιδα εμφανίζεται από τη γέννηση ως το 4 ο μήνα ζωής. Είναι μία νόσος άγνωστης αιτιολογίας και αταξινόμητη και εμφανίζεται συχνότερα σε αγόρια και κυρίως σε χαμηλού βάρους γέννησης νεογνά. Η κλινική εικόνα είναι καλή με συμπτωματολογία ικτέρου. Παρατηρείται αιμορραγική διάθεση, υπογλυκαιμία και δυσαπορρόφηση, ενώ η διάγνωση επιβεβαιώνεται εξ αποκλεισμού. Η πρόγνωση της ιδιοπαθούς νεογνικής ηπατίτιδας είναι καλή. Αντιμετωπίζεται με θρεπτική υποστήριξη, χορήγηση βιταμινών, αντιμετώπιση επιπλοκών (χορηγείται αρκτοδεοξυχολικό οξύ). Η ενδοηπατική υποπλασία χοληφόρων πόρων μπορεί να είναι δύο τύπων: Α) Συνδρομικού τύπου μείωση του αριθμού των χοληφόρων πόρων: Σύνδρομο Alagille, Β) Μη συνδρομικού τύπου μείωση του αριθμού των χοληφόρων πόρων. Το σύνδρομο Alagille είναι μία αρτηριοηπατική δυσπλασία που κληρονομείται με αυτοσωματικό επικρατή χαρακτήρα. Συγκεκριμένα οφείλεται σε μετάλλαξη στο γονίδιο Jagged 1-JAG1 του χρωμοσώματος 20p12. Ο επιπολασμός του εν λόγω συνδρόμου είναι 1/ ζώντα νεογνά. Η κλινική του εικόνα περιλαμβάνει ίκτερο, κνησμό κ.ά.. Από τις εργαστηριακές εξετάσεις βρίσκουμε αύξηση των ηπατικών ενζύμων (SGOT,SGPT) επί είκοσι φορές σε σχέση με τις φυσιολογικές τιμές και αύξηση της γ-gt επί τριάντα φορές σε σχέση με τις φυσιολογικές τιμές. Παρ όλα αυτά η διάγνωση του συνδρόμου Alagille γίνεται με βιοψία ήπατος όπου παρατηρείται εξαφάνιση των χοληφόρων πόρων. Η θεραπεία αφορά την αντιμετώπιση των δυσάρεστων επιπλοκών της χολόστασης και μόνο. Είναι σημαντικό να αναφέρουμε τα κλινικά χαρακτηριστικά του Σ.Alagille τα οποία σχετίζονται με χαρακτηριστικό προσωπείο και καρδιαγγειακές ανωμαλίες, αλλά και με συμπτώματα από το μυοσκελετικό σύστημα και τους οφθαλμούς. Στο παρακάτω πίνακα μπορείτε να δείτε τα σημαντικότερα κλινικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου.

11 Σύνδρομο Alagille Προσωπείο Καρδιαγγειακές Οστά Οφθαλμοί ανωμαλίες Προέχον ευρύ Περιφερική Κοντά άκρα Οπίσθιο μέτωπο στένωση της εμβρυότοξο πνευμονικής αρτηρίας Καθίζηση της Συστολικό φύσημα Βραχείες φάλαγγες ρίζας της μύτης στην εστία ακροάσεως της πνευμονικής Αποπλατυσμένη Σπόνδυλοι με μύτη σχήμα πεταλούδας Αντιμογγολοειδής φορά οφθαλμών Μικρή, προέχουσα κάτω γνάθος Η μη συνδρομικού τύπου μείωση του αριθμού των χοληφόρων πόρων σχετίζεται σαφέστατα με την εξαφάνιση των ενδοηπατικών χοληφόρων στα πυλαία διαστήματα. Τα κυριότερα αίτια αυτού του φαινομένου είναι: α. προωρότητα, β. λοιμώξεις: CMV, Ερυθρά, Σύφιλη, Ηπατίτιδα Β, γ. μεταβολικά νοσήματα: Ανεπάρκεια α1 αντιθρυψίνης, Υποϋποφυσισμός, Σ. Zellweger, δ. γενετικά: Τρισωμία 18 και 21, ε. ανοσολογικά

12 προβλήματα νόσου αντίδρασης μοσχεύματος κατά ξενιστή, στ. βαριά ιδιοπαθής νεογνική ηπατίτιδα και ζ. ιδιοπαθής. Η ατρησία των εξωηπατικών χοληφόρων πόρων είναι μια άλλη κατάσταση, σοβαρή αιτία ικτέρου. Η συχνότητα της είναι 1:8000-1: Είναι μια συνεχιζόμενη φλεγμονή, που προκαλεί απόφραξη πόρων. Οι τύποι ατρησίας είναι δύο, ο εμβρυϊκός και ο περιγεννητικός. Ο εμβρυϊκός εμφανίζεται τις πρώτες ημέρες της ζωής, ενώ ο περιγεννητικός εμφανίζεται τη 2 η 6 η εβδομάδα της ζωής. Η κλινική εικόνα της ατρησίας των εξωηπατικών χοληφόρων πόρων εμφανίζεται με συμπτωματολογία ικτέρου, αποχρωματισμού κοπράνων, υπέρχρωσης ούρων καθώς και ηπατομεγαλίας και σπληνομεγαλίας, λόγω πυλαίας υπέρτασης. Στον εργαστηριακό έλεγχο παρατηρούμε αύξηση ηπατικών ενζύμων και υπερχολερυθριναιμία μικτού τύπου. Από τον απεικονιστικό έλεγχο, χρησιμοποιείται το υπερηχογράφημα (triangular cord sign, που έχει προγνωστική αξία) και το σπινθηρογράφημα με τεχνήτιο. Για την οριστικοποίηση της διάγνωσης, γίνεται βιοψία ήπατος, στην οποία έχουμε παρουσία πολλών χοληφόρων πόρων, αύξηση ινώδους ιστού και βύσματα χολής. Τελικά η επιβεβαίωση της διάγνωσης επέρχεται με χειρουργική χολαγγειογραφία. Η θεραπεία της ατρησίας των εξωηπατικών χοληφόρων πόρων είναι χειρουργική. Η επιτυχία παροχέτευσης χολής είναι 80%, αν η επέμβαση γίνει πριν της 8 η εβδομάδα της ζωής. Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι η αντιμετώπιση των επιπλοκών, όπως η ανιούσα χολαγγειΐτιδα και η δυσαπορρόφηση υλοποιείται με αντιβιοτικά ευρέος φάσματος και λιποδιαλυτές βιταμίνες σε μεγάλες δόσεις, καθώς και ειδικό γάλα με λιπαρές αλύσους μέσου μεγέθους (MCT). Ακόμη χορηγείται μια χολεκκριτική ουσία, το αρκτοδεοξυχολικό οξύ. Η χολαγγειΐτιδα είναι ένα συχνό εύρημα στους πρώτους μήνες της ζωής του βρέφους. Συνήθως εμφανίζεται μετά από χειρουργική επέμβαση. Η κλινική εικόνα του είναι ο

13 προοδευτικά επιδεινούμενος ίκτερος με πυρετό, αχολικά κόπρανα. Η διάγνωση της χολαγγειΐτιδας επιβεβαιώνεται με καλλιέργεια αίματος και διαδερμική βιοψία ήπατος. Η θεραπεία γίνεται με αντιβιοτικά ευρέος φάσματος (για Gram-). Η χολολιθίαση είναι μια ασθένεια που εμφανίζεται με ίκτερο. Είναι σπάνια νόσος σε παιδιά. Οι προδιαθεσικοί παράγοντές της είναι σφαιροκυτταρικός ίκτερος, κυστική ίνωση, παχυσαρκία, παρατεταμένη παρεντερική διατροφή, χρόνια νοσήματα του ήπατος, φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου. Ο μηχανισμός με τον οποίο δρα είναι: οι σχηματισμένοι χολόλιθοι παρεμποδίζουν τη φυσιολογική ροή της χολής, με αποτέλεσμα να φλεγμαίνουν τα χολαγγεία ή η χοληδόχος κύστη και να προκαλείται χολαγγειΐτιδα ή χολοκυστίτιδα, αντίστοιχα. Η κλινική εικόνα της χολολιθίασης εμφανίζεται με κοιλιακό άλγος στο δεξιό υποχόνδριο ή περιομφαλικά, ευερεθιστότητα, εμέτους και σπανίως ίκτερο. Ο έλεγχος της κατάστασης πραγματοποιείται με έλεγχο της αλκαλικής φωσφατάσης, η οποία είναι αυξημένη και υπερηχογράφημα (U/S). Η θεραπεία είναι λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και διεγχειρητική χολαγγειογραφία. Οι ιογενείς ηπατίτιδες είναι φλεγμονές του ήπατος που οφείλονται στους ιούς: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV. Η κλινική τους εικόνα είναι παρόμοια και εμφανίζεται με συμπτώματα ανορεξίας, ναυτίας, εμέτων, κοιλιακού άλγους, διάρροιας και χαμηλού πυρετού, καθώς και υπέρχρωσης ούρων, ικτέρου και ηπατοσπληνομεγαλίας. Η θεραπεία διαφοροποιείται ανάλογα με τη περίπτωση, για παράδειγμα χορήγηση γ-σφαιρίνης στην HAV, αντι-ιϊκή θεραπεία, κ.α. Η πρόληψη των ιογενών ηπατίτιδων μπορεί να γίνει με εμβόλια κατά της ηπατίτιδας και προσωπική υγιεινή. Τα μεταβολικά νοσήματα που μπορεί να συμμετέχουν στη διαφορική διάγνωση του νεογνικού ικτέρου είναι α. ανεπάρκεια α1 αντιθρυψίνης (ήπατος), β. νόσος Wilson ή ηπατοφακοειδική εκφύλιση και γ. γαλακτοζαιμία (υδατανθράκων).

14 Η α1 αντιθρυψίνη είναι μια γλυκοπρωτεΐνη μικρού ΜΒ, που συντίθεται στο ήπαρ και βρίσκεται στον ορό αίματος. Η ανεπάρκεια α1 αντιθρυψίνης είναι ένα κληρονομικό νόσημα, που οφείλεται στο υπολειπόμενο σωματικό χαρακτήρα- χρ.14 και έχει συχνότητα 1:2000-1:4000. Η κλινική εικόνα του έχει συμπτώματα ικτέρου, εμέτων ή συμπτωματικής σηψαιμίας, καθυστέρησης ανάπτυξης καθώς και τρανσαμιναιμίας. Η αιτιοπαθογένεια της νόσου έχει να κάνει με συσσώρευση της α1 αντιθρυψίνης στο ήπαρ. Η διάγνωση γίνεται συνδυαστικά με την κλινική εικόνα και τον βιοχημικό έλεγχο και τη χρήση ELISA και PCR. Η θεραπεία δεν είναι ειδική, αλλά συμπτωματική, δηλαδή αντιμετωπίζεται η χολόσταση, η πυλαία υπέρταση και τελικά απαιτείται μεταμόσχευση. Η νόσος Wilson ή ηπατοφακοειδική εκφύλιση είναι μια κληρονομική διαταραχή μεταβολισμού του χαλκού, η οποία σχετίζεται με μειωμένη σύνθεση της σερουλοπλασμίνης και ελαττωματική έκκριση χαλκού στη χολή, με αποτέλεσμα τη συσσώρευση τοξικών ποσοτήτων χαλκού σε ήπαρ, εγκέφαλο, νεφρούς και οφθαλμούς. Έχει υπολειπόμενο χαρακτήρα με συχνότητα:1:200000, και συχνότερο επιπολασμό στα 3-5 έτη ζωής. Οι κλινικές εκδηλώσεις κατά όργανα/ συστήματα είναι: α. Ήπαρ (οξεία ηπατίτιδα, ηπατική ανεπάρκεια, κίρρωση, πυλαία υπέρταση ή ασυμπτωματική υπερτρανσαμιναιμία), β. Νευρολογικές (αλλαγή συμπεριφοράς, αλλοίωση γραφής, τρόμος, δυσαρθρία) και γ. Οφθαλμούς (δακτύλιος Kayser-Fleischer). Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με προσδιορισμό της σερουλοπλασμίνης στον ορό αίματος, με μέτρηση αποβολής χαλκού στα ούρα, με MRI για ΚΝΣ και με PCR για εύρεση του γονιδίου στο αίμα. Η θεραπεία: περιλαμβάνει πενικιλλαμίνη, η οποία μειώνει την εναπόθεση του χαλκού στο ήπαρ και στο ΚΝΣ, και πυριδοξίνη για τη πρόληψη της περιφερικής νευροπάθειας. Η γαλακτοζαιμία οφείλεται στην ανεπαρκή δραστικότητα των ενζύμων γαλακτοκινάση, τρανσφεράση ή επιμεράση και δε μπορεί να παραχθεί γλυκόζη από τη γαλακτόζη, όπως φυσιολογικά. Η συχνότητα της είναι 1:28500 γεννήσεις ζώντων νεογνών.

15 Τα συμπτώματα εμφανίζονται μετά την έναρξη της σίτισης (γύρω στις 2 εβδομάδες της ζωής) και ξεκινούν αρχικά με ίκτερο, εμέτους ή/και διάρροιες. Στη πορεία το βρέφος χάνει βάρος, γίνεται υποτονικό και ληθαργικό, ενώ αργότερα εμφανίζεται υπογλυκαιμία (σπασμούς), μεταβολική οξέωση και ασκίτης με ή χωρίς ηπατομεγαλία. Παράλληλα μπορεί να εμφανιστούν: α. βαριά ηπατοτοξική νόσος και αιμορραγική διάθεση, β. σηψαιμία από Gramβακτήρια (E.coli), γ. καθυστέρηση αύξησης και δ. καταρράκτης, λόγω της τοξικής δράσης της γαλακτιτόλης στους φακούς των οφθαλμών. Γενικά απαιτείται μαζικός νεογνικός ανιχνευτικός έλεγχος, ενώ η διάγνωση γίνεται με μέτρηση γαλακτόζης σε σταγόνες αποξηραμένου αίματος σε διηθητικό χαρτί και με αμινογράμματα ή σακχαρογράμματα ορού και ούρων (π.χ. Clinitest). Η θεραπεία απαιτεί δίαιτα με αφαίρεση γαλακτόζης από τη διατροφή και η πρόγνωση, τότε, είναι εμφάνιση μαθησιακών δυσκολιών, νευρολογικών μειονεξιών και ωοθηκική δυσλειτουργία. Η πρόγνωση είναι κακή αν δεν εφαρμοστεί κάποια θεραπεία. Η κυστική ίνωση είναι μια κληρονομική νόσος με υπολειπόμενο αυτοσωματικό χαρακτήρα. Εμφανίζεται στη Καυκάσια φυλή με συχνότητα 1:2500 γεννήσεις. Οφείλεται στη μετάλλαξη γονιδίου στο μακρό σκέλος του χρωμοσώματος 7. Προκαλεί διαταραχή στο σύστημα μεταφοράς ιόντων. Επηρεάζει πολλά όργανα/ συστήματα. Στο ηπατοχολικό σύστημα έχουμε δυσλειτουργία στους διαύλους χλωρίου των επιθηλιακών κυττάρων χοληφόρων, απόφραξη πόρων, φλεγμονώδη αντίδραση, οζώδης χολική κίρρωση και συνήθως συνυπάρχει πυλαία υπέρταση ή ανωμαλίες χοληδόχου κύστης (ίζημα ή χολολιθίαση). Οι κλινικές εκδηλώσεις μπορεί να είναι: πνευμονοπάθεια, ανεπάρκεια εξωκρινούς μοίρας παγκρέατος, σακχαρώδης διαβήτης και χολική κίρρωση ή συγγενής ατρησία σπερματικού πόρου, χρόνια παγκρεατίτιδα, ρινικοί πολύποδες ή χρόνια ιγμορίτιδα. Η διάγνωση είναι προγεννητική με εφαρμογές μοριακής βιολογίας (γονότυπος). Η θεραπεία είναι συμπτωματική θεραπεία και οι έρευνες στοχεύουν, τελευταία, στη γονιδιακή θεραπεία. Η

16 πρόγνωση της νόσου είναι γνωστή. Έχει μέσο χρόνο επιβίωσης γύρω στα 30 έτη. Παρόλα αυτά, ο επιπολασμός μειώθηκε στα παιδιά με το προγεννητικό έλεγχο, ενώ ταυτόχρονα αυξήθηκε στους ενήλικες. Η διαγνωστική διερεύνηση σε έναν ασθενή με ίκτερο γίνεται όπως φαίνεται στο παρακάτω ενδεικτικό σχήμα: Η διερεύνηση ενός νεογνού και/ή ενός βρέφους με χολόσταση γίνεται, όπως φαίνεται στο παρακάτω αλγόριθμο:

17 Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι συμπτώματα ευερεθιστότητας, ανορεξίας, εμέτων μας προσανατολίζουν προς μεταβολική διαταραχή και ότι ανωμαλίες των σπονδύλων, εμβυότοξο, φύσημα (πνευμονικής) μας προσανατολίζουν προς ενδοηπατική χολόσταση στη διαφορική μας διάγνωση για περιστατικά χολοστατικού ικτέρου. Σε περιστατικά χολοστατικού ικτέρου απαιτούνται συχνά επαναλαμβανόμενες εξετάσεις αιματολογικού ελέγχου, ελέγχου πηκτικού μηχανισμού, ελέγχου λειτουργικών δοκιμασιών ήπατος, ελέγχου TORCH (τοξόπλασμα, ουρολοίμωξη, ερυθρά, CMV, απλός έρπης), ελέγχου SLAVE (Σύφιλη, Λιστέρια, Αυστραλιανό αντιγόνο, ανεμευλογιά,epstein Barr λοιμώδη μονοπυρήνωση), ελέγχου για μεταβολικά νοσήματα (αμινογράμματα ορού και ούρων για γαλακτοζαιμία και τυροσιναιμία) και ελέγχου γενετικών και ενδοκρινολογικών νοσημάτων. Ακόμη, απαιτείται απεικονιστικός έλεγχος με υπερηχογράφημα, σπινθηρογράφημα (με τεχνήτιο συνδεδεμένο παράγωγο του ιμινοδιακετικού οξέος κατακράτηση του ισοτόπου για >24h), το οποίο είναι σημαντικό στη διαφορική διάγνωση από εξωηπατική ατρησία και μαγνητική χολαγγειογραφία, που χρησιμοποιείται πάρα πολύ τα

18 τελευταία χρόνια. Καθοριστική εξέταση για αυτά τα περιστατικά είναι η βιοψία ήπατος, η οποία δίνει διάγνωση σε ποσοστό 90-95% όταν ο παθολογοανατόμος είναι έμπειρος. Σε περίπτωση μη διάγνωσης, πρέπει να πραγματοποιείται ερευνητική λαπαροτομία με ταυτόχρονη βιοψία και διεγχειρητική χολαγγειογραφία. Η αντιμετώπιση της χολόστασης παρουσιάζει, γενικά, ικανοποιητική θεραπεία σε περίπου 10%. Στόχοι της θεραπείας είναι: α. ειδική αντιμετώπιση, αμέσως μετά τη διάγνωση και β. πρόληψη και αντιμετώπιση επιπλοκών, με χορήγηση MCT, βιταμινών και ιχνοστοιχείων και επιπλοκών όπως η δυσαπορρόφηση και η κακή θρέψη. Ο κνησμός και τα ξανθώματα αντιμετωπίζονται με χολεστυραμίνη και/ή αρκτοδεοξυχολικό οξύ, το οποίο χρησιμοποιείται πρόσφατα. Επειδή τα χρονίως εξελισσόμενα νοσήματα οδηγούν σε ίνωση, κίρρωση, ηπατική ανεπάρκεια απαιτείται, επιπλέον, αντιμετώπιση των κιρσών, αντιμετώπιση του ήπιου ασκίτη με περιορισμό του Na και χορήγηση σπιρονολακτόνης, με τα οποία περιορίζεται η συσσώρευση ασκιτικού υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα, καθώς και αντιμετώπιση του ανθεκτικού ή με μεγάλη ποσότητα υγρού ασκίτη με εφαρμογή εκκενωτικής παρακέντησης και χορήγησης λευκωματίνης και φουροσεμίδης, παράλληλα.