Παρατεινόμενος ίκτερος - συχνά λάθη και παραλείψεις

Transcript

1 Παρατεινόμενος ίκτερος - συχνά λάθη και παραλείψεις Ιωάννης Ξυνιάς Επίκουρος Καθηγητής Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας ΑΠΘ Γ Παιδιατρική κλινική Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης 1

2 Παραγωγή και απέκκριση χολερυθρίνης

3 Σε τι χρειάζεται η χολή? Ρύθμιση του μεταβολισμού της χοληστερίνης Ελάττωση τελικών προϊόντων του μεταβολισμού Διάλυση λιπιδίων για απορρόφηση από το έντερο (μικύλλια χολικών αλάτων)

4 Νεογνικός ίκτερος εμφανίζεται στο 85% των τελειόμηνων νεογνών Κλινικός ίκτερος σε επίπεδα ολικής χολερυθρίνης περί τα 5mg/dl Wan Asl. al. Management of neonatal jaundice in primary care. Malaysian Family Physician 2016; Volume 11, Number 2 & 3 BMJ Paediatrics Open 2017;1:e doi: /bmjpo Slusher TM, et al. Burden of severe neonatal jaundice, systematic review.

5 Αίτια έμμεσης υπερχολευθριναιμίας Erdeve O et al. The Turkish Neonatal Jaundice Online Registry: A national root cause analysis. Feb 2018 PLoS ONE 13(2): e

6 Υπερχολερυθριναμία θηλασμού Το μητρικό γάλα περιέχει β-γλυκουρονιδάση που διασπά τη συζευγμένη χολερυθρίνη και αυξάνει έτσι τον εντεροηπατικό κύκλο Επιπλέον περιέχει παράγοντες που αναστέλλουν το ένζυμο σύνδεσης της χολερυθρίνης Erdeve O et al. The Turkish Neonatal Jaundice Online Registry: A national root cause analysis. Feb 2018 PLoS ONE 13(2): e

7 Υπερχολερυθριναιμία και Χολόσταση Υπερχολερυθριναιμία Χολόσταση: δεν είναι συνώνυμοι όροι (στη χολόσταση επηρεάζεται η φυσιολογική ροή της χολής και η απέκκριση της συζευγμένης χολερυθρίνης) Χολόσταση Διακρίνεται σε: διαταραχή στα χοληφόρα (αποφρακτική, μεγάλων εξωηπατικών ή μικρών ενδοηπατικών χοληφόρων ) ηπατοκυτταρική διαταραχή (διαταραχή στη μεμβρανική μεταφορά, στην εμβρυογένεση ή στο μεταβολισμό) Συχνότητα : 1 στα 2500 τελειόμηνα νεογνά Fawaz R et al. Guideline for the Evaluation of Cholestatic Jaundice in Infants: Joint Recommendations of Naspghan and Espghan. JPGN 2017;64:

8 Άμεση υπερχολερυθριναιμία (χολόσταση) Άμεση χολερυθρίνη > 1mg/dl όταν ολική χολερυθρίνη <5 mg/dl ή άμεση χολερυθρίνη >20% της ολικής όταν ολική > 5mg/dl Dani et al. Italian guidelines for the management and treatment of neonatal cholestasis. Italian Journal of Pediatrics (2015) 41:69

9 Άμεση υπερχολερυθριναιμία (χολόσταση) SGA νεογνά έχουν αυξημένο κίνδυνο Η συχνότητα χολόστασης λόγω ατρησίας χοληφόρων ή γενετικών νοσημάτων είναι παρόμοια σε πρόωρα και τελειόμηνα γεογνά (γι αυτό χρήζουν ανάλογης προσοχής και ελέγχου) Χολόσταση από παρεντερική διατροφή (ΠΔ) : αφορά 1/5 των νεογνών που έλαβαν ΠΔ > 2 εβδομάδες Fawaz R et al. Guideline for the Evaluation of Cholestatic Jaundice in Infants: Joint Recommendations of Naspghan and Espghan. JPGN 2017;64:

10 Αίτια ενδοηπατικής χολόστασης Λοίμωξη Γενετικά Νοσήματα Έλλειψη Κορτικοστε ροειδών Όγκοι Τοξικά αίτια Πυκνή χολή - μετά από ΑΦΜ Παροδική ή καλοήθης νεογνική ηπατίτιδα ή καλοήθης νεογνική χολόσταση = «NN hepatitis» Ουρολοίμωξη Auto D : Alagille Επινεφριδιακ ή ή υποφυσιακή ανεπάρκεια Αιμαγγειο ενδοθηλί ωμα Παρεντερική διατροφή Νεογνική σηψαιμία Εμβρυική λοίμωξη Auto R : - 1 AT def. - PFIC - Cystic fibrosis -Niemann-Pick C - Διαταραχή σύνθεσης χολικών αλάτων -Νοσήματα αναπνευστικής αλύσου/μεταβολισ μού Όταν ο υπόλοιπος έλεγχος είναι αρνητικός! Fawaz R et al. Guideline for the Evaluation of Cholestatic Jaundice in Infants: Joint Recommendations of Naspghan and Espghan. JPGN 2017;64:

11

12 Άμεση υπερχολερυθριναιμία (χολόσταση) Ο ίκτερος είναι κλινικά εμφανής όταν: ολική χολερυθρίνη ορού > mg/dl (42 51mmol/L). Ο ίκτερος σε ηλικία 2 εβδομάδων είναι σχετικά συχνή κλινική εκδήλωση και παρατηρείται σε 2.4%-15% των νεογνών Όταν εμφανίζεται μετά τις πρώτες 2 εβδομάδες της ζωής ή παρατείνεται μετά από αυτό το χρονικό διάστημα, θα πρέπει να διερευνάται με μέτρηση τόσο της ολικής όσο και της άμεσης χολερυθρίνης Η διερεύνηση μπορεί να μετατεθεί για την τρίτη εβδομάδα ζωής σε θηλάζοντα νεογνά, με την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει ιστορικό αποχρωματισμού κοπράνων και υπέρχρωσης ούρων, και η κλινική εξέταση είναι φυσιολογική Fawaz R et al. Guideline for the Evaluation of Cholestatic Jaundice in Infants: Joint Recommendations of Naspghan and Espghan. JPGN 2017;64:

13 Συχνότερα αίτια χολόστασης Είναι συχνή κατάσταση κατά τη 2 η εβδομάδα ζωής (2.4-15%) Παρατεινόμενος είναι ο ίκτερος που επιμένει για > 2 εβδομάδες Κύρια αίτια χολόστασης: Ατρησία χοληφόρων ~33% Έλλειψη α1-αντιθρυψίνης 5-15% Κληρονομικές μορφές χολόστασης 10-20% Διαταραχές μεταβολισμού ~20% Συγγενείς λοιμώξεις ~ 5% Παρεντερική διατροφή (πρόωρα νεογνά) Dani et al. Italian guidelines for the management and treatment of neonatal cholestasis. Italian Journal of Pediatrics (2015) 41:69

14 Άμεση υπερχολερυθριναιμία (χολόσταση) Ατρησία χοληφόρων: ΤΑΙΒΑΝ 1:6000 ζώντων νεογνών ΗΠΑ : 1:12000 Καναδάς : 1: Ευρώπη: 1: Όταν η πυλαιοεντερική αναστόμωση (Kasai) πραγματοποιηθεί σε ηλικία <60 ημερών ζωής ~ 70% έχουν αποκατάσταση της ροής της χολής - > 90 ημέρες ζωής: επιτυχία Kasai < 25% Fawaz R et al. Guideline for the Evaluation of Cholestatic Jaundice in Infants: Joint Recommendations of Naspghan and Espghan. JPGN 2017;64:

15 Λάθη και παραλείψεις Σε χολόσταση από ατρησία χοληφόρων (ΑΧ), ο ίκτερος μπορεί να υποχωρεί μετά τη 2 η εβδομάδα ζωής, εξαιτίας πτώσης της έμμεσης χολευθρίνης δίνοντας μια εσφαλμένη εντύπωση Το χρώμα των κοπράνων ιδιαίτερα στην αρχή μπορεί να είναι φυσιολογικό ή ο αποχρωματισμός να είναι διαλείπων γι αυτό είναι σημαντικό να ελέγχονται τακτικά οι κενώσεις Σπληνομεγαλία διαπιστώνεται στο ~ 50% των νεογνών με χολόσταση και ιδιαίτερα σ εκείνα που έχουν λοίμωξη, εγκατεστημένη κίρρωση, πυλαία υπέρταση, διαταραχές θησαυρισμού, αιμολυτικά νοσήματα Γενικά σε ατρησία χοληφόρων ο σπλήνας αρχικά έχει φυσιολογικό μέγεθος Dani et al. Italian guidelines for the management and treatment of neonatal cholestasis. Italian Journal of Pediatrics (2015) 41:69

16 Έχουν τα κόπρανα χολή? Χολή στα κόπρανα Αχολικά κόπρανα

17 Λάθη και παραλείψεις σε χολόσταση προσοχή στην κλινική εικόνα Συγγενείς λοιμώξεις μπορεί να σχετίζονται με μικροκεφαλία, χαμηλό βάρος γέννησης, IUGR, χοριοαμφιβληστροειδίτιδα, θρομβοπενία Δυσμορφίες μπορεί να σχετίζονται με χρωμοσωμικές διαταραχές και σύνδρομα Σε φαινομενικά «άρρωστο» νεογνό θα πρέπει να αποκλειστούν καταστάσεις όπως σήψη, σοκ, καρδιακή ανεπάρκεια, υπουποφυσισμός και μεταβολικά νοσήματα όπως τυροσιναιμία και γαλακτοζαιμία Συμπτώματα όπως ευερεθιστότητα, λήθαργος, άρνηση λήψης τροφής, υποτονία ή σπασμοί μπορεί να παραπέμπουν σε σήψη Εκδηλώσεις από τα μάτια μπορεί να σχετίζονται με σ Alagille, υποπλασία του οπτικού νεύρου σε υπουποφυσισμό, χοριοαμφιβληστροειδίτιδα σε συγγενείς λοιμώξεις, καταράκτης σε ενδομήτριες λοιμώξεις ή γαλακτοζαιμία και οφθαλμικό κολόβωμα σε Cat Eye syndrome. Dani et al. Italian guidelines for the management and treatment of neonatal cholestasis. Italian Journal of Pediatrics (2015) 41:69

18 Large forebrow Xanthomas Δεν είναι παρόντα σε ικτερικό βρέφος Deep-set eyes Jaundice Bulbous nose Pointed chin

19 Λάθη και παραλείψεις - κλινική και εργαστηριακή εκτίμηση σε χολόσταση Καρδιολογικός έλεγχος μπορεί να δείξει περιφερική στένωση πνευμονικής ή άλλη καρδιακή ανωμαλία σε σ. Alagille, δεξιοκαρδία σε ατρησία χοληφόρων ή ανοιχτό αρτηριακό πόρο ή διαταραχές του καρδιακών διαφραγμάτων σε συγγενείς λοιμώξεις Ψηλαφητή μάζα στο δεξιό υποχόνδριο μπορεί να οφείλεται σε κύστη χοληδόχου Αιμορραγίες ομφαλικού κολοβώματος, πεπτικού, ενδοκράνια αιμορραγία, σχετίζονται με διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού λόγω δυσαπορρόφησης και ανεπάρκειας βιτ Κ Αιμορραγική διάθεση συμβαίνει επίσης σε ηπατική ανεπάρκεια, λόγω σοβαρού μεταβολικού νοσήματος (ν. αναπνευστικής αλύσου), κίρρωσης ή άλλο σοβαρό ηπατικό νόσημα (αιμοχρωμάτωση) Dani et al. Italian guidelines for the management and treatment of neonatal cholestasis. Italian Journal of Pediatrics (2015) 41:69

20 Λάθη και παραλείψεις-ιστορικό Λήψη σωστού οικογενειακού ιστορικού μπορεί να δώσει σημαντικές πληροφορίες, όπως συγγένεια γονέων ή οικογενή ενδοηπατική χολόσταση (PFIC) Ιστορικό κύησης δίνει πληροφορίες για μητρικές λοιμώξεις (TORCH, hepatitis B) ή χολόσταση κατά την κύηση που παραπέμπει σε οικογενή χολόσταση. Dani et al. Italian guidelines for the management and treatment of neonatal cholestasis. Italian Journal of Pediatrics (2015) 41:69

21 Λάθη και παραλείψεις υπέρηχοι Το υπερηχογράφημα κοιλίας είναι χρήσιμο, γιατί αποκλείει καταστάσεις όπως κύστεις του χοληφόρου δένδρου ή χολολιθίαση Μπορεί να δείξει απουσία ή η μη φυσιολογική χοληδόχο κύστη ή άλλη ανωμαλία που είναι ενδεικτική παθολογίας της περιοχής Fawaz R et al. Guideline for the Evaluation of Cholestatic Jaundice in Infants: Joint Recommendations of Naspghan and Espghan. JPGN 2017;64:

22 Συστάσεις Ιταλικής Εταιρείας Παιδογαστρεντερολογίας Ι Νεογνά με παρατεινόμενο ικτερο (>14 ημέρες) πρέπει να ελέγχονται με μέτρηση της ολικής και άμεσης χολερυθρίνης, πλήρη ηπατική βιοχημεία και έλεγχο πηκτικότητας Διάγνωση χολόστασης τίθεται όταν όταν άμεση χολερυθρίνη >1 mg/dl, και ολική 5 mg/dl, ή άμεση >20 % σε τιμές ολικής >5 mg/dl Σε περίπτωση χολόστασης επιβάλλεται περαιτέρω έλεγχος και πιθανά βιοψία ήπατος Dani et al. Italian guidelines for the management and treatment of neonatal cholestasis. Italian Journal of Pediatrics (2015) 41:69

23 Συστάσεις Ιταλικής Εταιρείας Παιδογαστρεντερολογίας ΙI Η καθυστέρηση της διάγνωσης πρέπει να αποφεύγεται, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις ατρησίας χοληφόρων, διότι η εγχείρηση Kasai έχει μεγαλύτερες πιθανότητες επιτυχίας σε ηλικίες πριν τις ημέρες ζωής Ο περαιτέρω διαγνωστικός έλεγχος σε πρόωρα νεογνά μπορεί να καθυστερήσει λίγο εξ αιτίας μεγάλης πιθανότητας χολόστασης από παρεντερική διατροφή Τα λίπη σόγιας στην παρεντερική διατροφή των προώρων καλό είναι να αντικαθίστανται από ιχθυέλαια Dani et al. Italian guidelines for the management and treatment of neonatal cholestasis. Italian Journal of Pediatrics (2015) 41:69

24 Συστάσεις Ιταλικής Εταιρείας Παιδογαστρεντερολογίας IΙΙ Προτείνεται η από του στόματος ερυθρομυκίνη σε πρόωρα που δεν μπορούν να λάβουν επαρκή εντερική σίτιση για την πρόληψη χολόστασης από παρεντερική διατροφή Όταν δίδεται συγκεκριμένη θεραπεία αυτή θα πρέπει να συνδυαστεί με ουρσοδεοξυχολικό οξύ (UCDA) σε διηρημένες δόσεις (20 30 mg/kg/d) και μέχρι να υποχωρήσει η χολόσταση Θερμιδική κάλυψη ~ 125% της συνιστώμενης για υγιή βρέφη (MCT, επιπλέον vit A, D, E, K) Η χολόσταση δεν αποτελεί αντένδειξη για φωτοθεραπεία ή ΑΦΜ (μέτρηση πάντοτε της ολικής χολερυθρίνης για τη λήψη απόφασης) Dani et al. Italian guidelines for the management and treatment of neonatal cholestasis. Italian Journal of Pediatrics (2015) 41:69

25 Διαγνωστικός αλγόριθμος Dani et al. Italian guidelines for the management and treatment of neonatal cholestasis. Italian Journal of Pediatrics (2015) 41:69

26 Αίτια πρώιμης χολόστασης (<14 d) 117 Νεογνά 65 Νεογνά πρώιμη (80% άρρωστα) 52 Νεογνά > 14 ημ (42.3% άρρωστα) Συχνότερο αίτιο στην πρώιμη χολόσταση, ηπατική βλάβη και σήψη (87.5% αποκατάσταση ηπατικής λειτουργίας) Από 13 φαινομενικά υγιή νεογνά, 61.5% είχε ατρησία χοληφόρων (χωρίς αποχρωματισμό κοπράνων ή εκσεσημασμένο ίκτερο) Chiou FK et al. Neonatal conjugated hyperbilirubinemia presenting within 14 d in term neonates. World J Hepatol 2017 September 18; 9(26):

27 Αίτια σε πρώιμη (<14 d) και όψιμη χολόσταση σε «άρρωστα» και μη νεογνά Chiou FK et al. Neonatal conjugated hyperbilirubinemia presenting within 14 d in term neonates. World J Hepatol 2017 September 18; 9(26):

28 Αίτια προσδιορισμού της άμεσης χολερυθρίνης σε φαινομενικά υγιή νεογνά Χαλκόχρωμο χρώμα δέρματος (38.5%) Έλεγχος κατά την κρίση του παιδιάτρου (30.8%) Προγεννητική διάγνωση ανωμαλίας ηπατοχολήφόρου συστήματος (15.4%) Μη ειδικά συμπτώματα (έμετοι, μετεωρισμός, αναπνευστική δυσχέρεια, υπογλυκαιμία) 15.4% Chiou FK et al. Neonatal conjugated hyperbilirubinemia presenting within 14 d in term neonates. World J Hepatol 2017 September 18; 9(26):

29 Αιτίες ελέγχου της χολερυθρίνης σε νεογνά με διάγνωση ατρησίας χοληφόρων (n=8) Χαλκόχρωμο χρώμα δέρματος (4 νεογνά) Προγεννητική διάγνωση ανωμαλίας ηπατοχολήφόρου συστήματος (2 νεογνά) Έλεγχος κατά την κρίση του παιδιάτρου (2 νεογνά) Σημαντικό! Κανένα νεογνό δεν είχε αποχρωματισμό κοπράνων κατά τον έλεγχο Πέντε παρουσίασαν πτώση της αρχικής τιμής της ολικής χολερυθρίνης κατά 50% Ωστόσο η άμεση χολερυθρίνη παρέμεινε πάντοτε σταθερά αυξημένη Chiou FK et al. Neonatal conjugated hyperbilirubinemia presenting within 14 d in term neonates. World J Hepatol 2017 September 18; 9(26):

30 Νεογνική Χολόσταση - αίτια - Ατρησία εξωηπατικών χοληφόρων 35 41% -Οικογενής ενδοηπατική χολόσταση (PFIC) ~10% - Προωρότητα 10% -Μεταβολικά, ενδοκρινικά νοσήματα 9-17% - Σ Alagille 2-6% -Λοιμώξεις 1-9% -Μιτοχονδριοπάθεια 2% -Χολική λάσπη 2% -Ιδιοπαθής 13-30% Goetze T et al. Neonatal cholestasis differential diagnoses, current diagnostic procedures, and treatment Frontiers in Pediatrics June 2015 Volume 3 Article 43

31 Νεογνική Χολόσταση - Η ατρησία των εξωηπατικών χοληφόρων μπορεί να συνδυάζεται και με άλλες συγγενείς ανωμαλίες (πολυσπληνία, ασπληνία, αναστροφή σπλάχνων, καρδιακές ή αγγειακές ανωμαλίες (προ12δακτυλική πυλαία φλέβα) - Η διάγνωση της ΧΑ τίθεται με την ηπατική βιοψία, ενώ σε διφορούμενες περιπτώσεις συνδυάζεται με διεγχχειρητική χολαγγειογραφία - Σε κάποιες περιπτώσεις η βιοψία ήπατος χρήζει επανάληψης σε ηλικία 3-4 μηνών εξ αιτίας ότι πολλά νοσήματα που προκαλούν χολόσταση έχουν δυναμική εξέλιξη - Η PFIC θεωρούνται ετερογενής ομάδα κληρονομικών νοσημάτων που χαρακτηρίζεται μεταλλάξεις γονιδίων που επηρεάζουν την ηπατοκυτταρική μεταφορά χολικών αλάτων με αποτέλεσμα την διαταραχή στη σύνθεση της χολής - Περίπου το 10% των βρεφών με χολόσταση πάσχουν από PFIC-1 και PFIC-2 Goetze T et al. Neonatal cholestasis differential diagnoses, current diagnostic procedures, and treatment Frontiers in Pediatrics June 2015 Volume 3 Article 43

32 Νεογνική Χολόσταση σε κέντρο στη Γερμανία αίτια Αναδρομικά μελετήθηκαν 82 βρέφη με χολόσταση Διαγνώσεις: Ατρησία χοληφόρων (41%) Ιδιοπαθής Νεογνική Ηπατίτιδα (13%) PFIC 10% Χολόσταση προωρότητας (10%) Ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης, σ. Alagille, πυλαιοπυλαίες αναστομώσεις, μιτοχονδριοπάθεια, χολική λάσπη (όλα 2%) κ.ά. Hoeming A. Diversity of disorders causing neonatal cholestasis the experience of a tertiary pediatric center in Germany Frontiers in Pediatrics. June 2014 Volume 2 Article 65

33 Νεογνική Χολόσταση σε κέντρο στη Γερμανία Βρέφη με χολική ατρησία διαγνώστηκαν σε μέση ηλικία 62 ημερών Διενέργεια Kasai σε μέση ηλικία ~66 ημερών Η πλειοψηφία των παιδιών (~70%) υπεβλήθη σε χειρουργική επέμβαση στις πρώτες 10 εβδομάδες και 27% πριν τις 60 ημέρες Διετής επιβίωση ήπατος μετά από Kasai 12% Χρόνος μεταξύ Kasai και μεταμόσχευσης ήπατος 176±73 ημέρες Έξι παιδιά (7%), μεταξύ των οποίων 3 ασθενείς με συνδρομικού τύπου ατρησία και ένα μη συνδρομικού τύπου απεβίωσαν πριν τη μεταμόσχευση ήπατος Προ και μετα-μεταμοσχευτική θνητότητα ~12 και ~17%, αντίστοιχα Hoeming A. Diversity of disorders causing neonatal cholestasis the experience of a tertiary pediatric center in Germany Frontiers in Pediatrics. June 2014 Volume 2 Article 65

34 Αίτια χολόστασης (n=82) Hoeming A. Diversity of disorders causing neonatal cholestasis the experience of a tertiary pediatric center in Germany Frontiers in Pediatrics. June 2014 Volume 2 Article 65

35 Προσοχή κατά την κλινική εκτίμηση Καρδιακά φυσήματα σε ικτερικό νεογνό αυξάνουν την πιθανότητα σ Alagille ή ατρησίας χοληφόρων πόρων Σε ποσοστό 20% των νεογνών με χολική ατρησία διαπιστώνονται συγγενείς ανωμαλίες (καρδιακές, αναστροφή σπλάχνων, συστροφή εντέρου, ήπαρ στη μέση γραμμή, πολυσπληνία/ ασπληνία) Σε ατρησία χοληφόρων πόρων συνήθως φαινομενικά «υγιές» νεογνό, χωρίς ιστορικό ή ευρήματα κατά την φυσική εξέταση Αυξημένα επίπεδα λιπαρών οξέων μακράς αλύσου ορού σε νοσήματα των υπεροξυσωμάτων Feldman A, Sokol R. Neonatal Cholestasis, Neoreviews (2013) ; 14(2):. doi: /neo.14-2-e63.

36 Προσοχή σε ικτερική χροιά και παρεντερική με έλαιο σόγιας Ποσοστό 18%- 67% των βρεφών που έλαβαν παρατεταμένη παρεντερική διατροφή (>14 ημέρες) εμφανίζουν ηπατική βλάβη και χολόσταση Το έλαιο σόγιας που προστίθεται στην παρεντερική διατροφή είναι δυνητικός παράγοντας εμφάνισης χολόστασης Feldman A, Sokol R. Neonatal Cholestasis, Neoreviews (2013) ; 14(2):. doi: /neo.14-2-e63.

37 Προσοχή σε ικτερική χροιά αποχρωματισμό κοπράνων Στην Taiwan θεσπίστηκε εθνικό πρόγραμμα «ανίχνευσης αποχρωματισμού κοπράνων» το Εισήχθη και σε άλλες χώρες αργότερα Feldman A, Sokol R. Neonatal Cholestasis, Neoreviews (2013) ; 14(2):. doi: /neo.14-2-e63.

38 American Board of Pediatrics Οδηγίες για τη χολόσταση Αναγνωρίστε τη σχέση παρεντερικής διατροφής και χολόστασης και τη διαχείρηση αυτής (αποκλείστε άλλες αιτίες) Γνωρίζετε τα κλινικά ευρήματα, το διαγνωστικό έλεγχο και τη θεραπεία της κύστης χοληδόχου πόρου στα βρέφη Γνωρίζετε την παθογένεση και τις κλινικές εκδηλώσεις της ατρησίας των χοληφόρων πόρων Γνωρίζετε την κλινική εικόνα, τα εργαστηριακά ευρήματα και το διαγνωστικό έλεγχο της εξωηπατικής ατρησίας των χοληφόρων πόρων ώστε να αποκλείετε ΙΝΗ και άλλες αιτίες χολόστασης Γνωρίζετε την αιτιολογία, τις κλινικές εκδηλώσεις και τη διαφορική διάγνωση των μεταβολικών νοσημάτων και τις αιτίες οικογενούς χολόστασης στο νεογνό Γνωρίζετε τα εργαστηριακά και απεικονιστικά ευρήματα καθώς και τη διαχείρηση μεταβολικών νοσημάτων και των αιτιών οικογενούς χολόστασης στο νεογνό με ίκτερο Feldman A, Sokol R. Neonatal Cholestasis, Neoreviews (2013) ; 14(2):. doi: /neo.14-2-e63.

39 Αίτια χολόστασης που χρήζουν παρέμβασης Feldman A, Sokol R. Neonatal Cholestasis, Neoreviews (2013) ; 14(2):. doi: /neo.14-2-e63.

40 Χολόσταση μη ξεχνάτε τις βιταμίνες! Feldman A, Sokol R. Neonatal Cholestasis, Neoreviews (2013) ; 14(2):. doi: /neo.14-2-e63.

41 Συμπεράσματα Ι Ο χολοστατικός ίκτερος ή άμεση υπερχολερυθριναιμία εμφανίζεται σπάνια σε νεογνά και βρέφη και οφείλεται πάντοτε σε παθολογικά αίτια Ίκτερος που εμφανίζεται μετά τις πρώτες 2 εβδομάδες της ζωής ή που παρατείνεται μετά από αυτό το χρονικό διάστημα, θα πρέπει να διερευνάται με μέτρηση τόσο της ολικής όσο και της άμεσης χολερυθρίνης Η διερεύνηση μπορεί να μετατεθεί για την τρίτη εβδομάδα ζωής στα θηλάζοντα νεογνά, με την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει ιστορικό αποχρωματισμού κοπράνων και υπέρχρωσης ούρων, η κλινική εξέταση είναι φυσιολογική

42 Συμπεράσματα IΙ Διάγνωση χολόστασης τίθεται όταν όταν άμεση χολερυθρίνη >1 mg/dl, και ολική 5 mg/dl, ή άμεση >20 % σε τιμές ολικής >5 mg/dl Σε περίπτωση χολόστασης επιβάλλεται περαιτέρω έλεγχος και πιθανά βιοψία ήπατος για τη διάγνωση Η καθυστέρηση της διάγνωσης πρέπει να αποφεύγεται ιδιαίτερα σε περιπτώσεις ατρησίας χοληφόρων διότι η εγχείρηση Kasai είναι επιτυχής σε ηλικίες πριν τις ημέρες ζωής Το υπερηχογράφημα κοιλίας είναι χρήσιμο, γιατί αποκλείει καταστάσεις όπως κύστεις του χοληφόρου δένδρου ή χολολιθίαση. Επιπλέον μπορεί να δείξει απουσία ή η μη φυσιολογική χοληδόχο κύστη ή άλλη ανωμαλία που είναι ενδεικτική παθολογίας της περιοχής

43 Συμπεράσματα III Το χρώμα των κοπράνων ιδιαίτερα στην αρχή μπορεί να είναι φυσιολογικό ή ο αποχρωματισμός να είναι διαλείπων, γι αυτό είναι σημαντικό να ελέγχονται τακτικά οι κενώσεις Σπληνομεγαλία διαπιστώνεται στο ~ 50% των νεογνών με χολόσταση και ιδιαίτερα σ εκείνα που έχουν λοίμωξη, εγκατεστημένη κίρρωση, πυλαία υπέρταση, διαταραχές θησαυρισμού, αιμολυτικά νοσήματα

44 Συμπεράσματα IV Σημαντικό ποσοστό των βρεφών που λαμβάνουν παρατεταμένη παρεντερική διατροφή (>14 ημέρες) εμφανίζουν ηπατική βλάβη και χολόσταση Σε ατρησία χοληφόρων πόρων συνήθως έχουμε ένα φαινομενικά «υγιές» νεογνό, χωρίς ιστορικό ή ευρήματα κατά την φυσική εξέταση Προσοχή! πτώση της αρχικής τιμής της ολικής χολερυθρίνης, μετά τις 2 πρώτες εβδομάδες ζωής, δεν σημαίνει απαραίτητα καλοήθη πορεία Προσοχή σε ικτερικό νεογνό και καρδιακά φυσήματα - αυξάνουν την πιθανότητα σ Alagille ή ατρησίας χοληφόρων πόρων Χαλκόχρωμο χρώμα δέρματος - παραπέμπει σε άμεση υπερχολερυθριναιμία

45 Συμπεράσματα V Η συχνότητα χολόστασης λόγω ατρησίας χοληφόρων ή γενετικών νοσημάτων είναι παρόμοια σε πρόωρα και τελειόμηνα γεογνά Φυσιολογικό χρώμα κοπράνων δεν αποκλείει τη χολική ατρησία! Ψηλαφητή μάζα στο δεξιό υποχόνδριο μπορεί να οφείλεται σε κύστη χοληδόχου Αιμορραγίες ομφαλικού κολοβώματος, πεπτικού συστ, ενδοκράνια αιμορραγία, σχετίζονται με διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού λόγω δυσαπορρόφησης και ανεπάρκειας βιτ Κ ή ηπατοπάθειας

46 Συμπεράσματα VI Συγγενείς λοιμώξεις μπορεί να σχετίζονται με μικροκεφαλία, χαμηλό βάρος γέννησης / IUGR, χοριοαμφιβληστροειδίτιδα, θρομβοπενία Δυσμορφίες μπορεί να σχετίζονται με χρωμοσωμικές διαταραχές και σύνδρομα Σε φαινομενικά «άρρωστο» νεογνό θα πρέπει να αποκλειστούν καταστάσεις όπως σήψη, σοκ, καρδιακή ανεπάρκεια, υπουποφυσισμός και μεταβολικά νοσήματα όπως όπως τυροσιναιμία και γαλακτοζαιμία Συμπτώματα όπως ευερεθιστότητα, λήθαργος, άρνηση λήψης τροφής, υποτονία ή σπασμοί μπορεί να παραπέμπουν σε σήψη Εκδηλώσεις από τα μάτια μπορεί να σχετίζονται: με σ Alagille, με υπουποφυσισμό (υποπλασία του οπτικού νεύρου) Χοριοαμφιβληστροειδίτιδα σε συγγενείς λοιμώξεις Καταρράκτης - σε ενδομήτριες λοιμώξεις ή γαλακτοζαιμία Οφθαλμικό κολόβωμα σε Cat Eye syndrome

47 Ευχαριστώ για την προσοχή σας 47

48 Άμεση υπερχολερυθριναιμία (χολόσταση) Fawaz R et al. Guideline for the Evaluation of Cholestatic Jaundice in Infants: Joint Recommendations of Naspghan and Espghan. JPGN 2017;64:

49 Κλινικά ευρήματα που μπορεί να ξεφύγουν κατά την αξιολόγηση της χολόστασης Fawaz R et al. Guideline for the Evaluation of Cholestatic Jaundice in Infants: Joint Recommendations of Naspghan and Espghan. JPGN 2017;64:

50 Νεογνική Χολόσταση αλγόριθμος διάγνωσης Goetze T et al. Neonatal cholestasis differential diagnoses, current diagnostic procedures, and treatment Frontiers in Pediatrics June 2015 Volume 3 Article 43