Ικτερος -διαφορική διάγνωση

Transcript

1 Ικτερος -διαφορική διάγνωση Ιωάννης Κοσκίνας Καθηγητής Παθολογίας-Ηπατολογίας

2

3

4 Περίπτωση 1η Ανδρας ηλικίας 28ετών προσέρχεται λόγω ικτερικής απόχρωσης σκληρών Αλκοόλ (-), Φάρµακα: paracetamol για κεφαλαλγία Χολερυθρίνη 4 mg/dl (άµεσος 1.2) AST, ALT, γgt, SAP φυσιολογικά Κλινική εξέταση: (-) Περαιτέρω έλεγχος?

5 Περίπτωση 1η Γενική αίµατος Hb 15.5 MCV 87 Μορφολογία ερυθρών: κφ ΕΚ: κφ LDH: κφ Μέτρηση G-6PD: κφ

6 Έµµεσος υπερ-χολερυθριναιµία Α) Αυξηµένη παραγωγή χολερυθρίνης 1. Αιµολυτικά σύνδροµα α) αιµοσφαιρινοπάθειες β) διαταραχές ενζύµων (G- 6PD) γ) διαταραχές µεµβράνης δ) επίκτητα αιµολυτικά σύνδροµα 2. Μη αποδοτική ερυθροποίηση α) µεγαλοβλαστική αναιµία β) δηλητηρίαση από µόλυβδο γ) συγγενής µη αποδοτική ερυθροποίηση

7 Έµµεσος υπερ-χολερυθριναιµία Β) Ανεπαρκής ηπατικός µεταβολισµός 1. Σύνδροµο Gilbert 2. Σύνδροµο Grigler Najjar α) τύπος 1: µη αντιδρών στη φαινοβαρβιτάλη β) τύπος 2: αντιδρών στη φαινοβαρβιτάλη

8 Έµµεσος υπερ-χολερυθριναιµία - Αιµολυτικά Σύνδροµα- έλεγχος α) εργαστηριακός έλεγχος αιµόλυσης Hct, ΕΚ, LDH, απτοσφαιρίνες ΕΚ β) µεγίστη παραγωγή χολερυθρίνης σε χρονία αιµόλυση 8ΧΝ=40 mg/kg/d που αντιστοιχεί σε 4 mg/dl στον ορό

9 Σύνδροµο Gilbert 5% του γενικού πληθυσµού έµµεσος υπερ-χολερυθριναιµία ολική χολερυθρίνη 5 mg/dl µε διακυµάνσεις λοιπή βιοχηµεία ήπατος φυσιολογική A (TA) 7 ΤΑΑ στον επαγωγέα του γονιδίου UGT1A1 (chromosome 2q37) UDP-γλυκουρονύλ-τρανσφεράση 25% της ΦΤ δεν χρειάζεται βιοψία ήπατος

10 Σύνδροµο Gilbert ολική χολερυθρίνη 5 mg/dl µε διακυµάνσεις αφυδάτωση νηστεία ιογενείς λοιµώξεις έµµηνος ρύση Stress, υπερδραστηριότητα

11 Σύνδροµο Gilbert A (TA) 7 ΤΑΑ στον επαγωγέα του γονιδίου UGT1A1 (chromosome 2q37) - Οµοζυγωτία - Φαινότυπος - Αιµόλυση - Συνύπαρξη άλλων µεταλλαγών - φύλο (άρρενες) - Συνύπαρξη άλλων καταστάσεων

12 Σύνδροµο CRIGLER-NAJJAR Τύπος Ι σπάνιο, εµφάνιση µετά τη γέννηση χολερυθρίνη >20 mg/dl κλινική εικόνα πυρηνικού ικτέρου µεταλλαγές στο γονίδιο UGT1 πλήρης έλλειψη του ενζύµου UDPgt σωµατικός υπολειπόµενος χαρακτήρας φωτοθεραπεία, αφαιξο-µεταγγίσεις, µεταµόσχευση ήπατος

13 Σύνδροµο CRIGLER-NAJJAR Τύπος ΙΙ εµφάνιση στον πρώτο χρόνο ζωής ολική χολερυθρίνη <20 mg/dl συνήθως ασυµπτωµατικός µείωση χολερυθρίνης >30% µετά χορήγηση φαινοβαρβιτάλης µεταλλαγές του γονιδίου UGT1 σηµαντική µείωση της UDP-gt θεραπεία για αισθητικούς λόγους

14 Έµµεσος υπερ-χολερυθριναιµία αιµάτωµα λοιµώξεις καρδιακή ανεπάρκεια προσθετική βαλβίδα επιβίωση σε υψηλό υψόµετρο θυρεοτοξίκωση

15 Άµεσος Υπερ-χολερυθριναιµία Α) Συγγενείς Β) Οξεία ηπατοκυτταρική βλάβη Γ) Χρονία ηπατοκυτταρική βλάβη-κίρρωση ) Ενδο-ηπατική χολόσταση Ε) Εξω-ηπατική χολόσταση

16 Άµεσος Υπερ-χολερυθριναιµία Α) Συγγενείς

17 Σύνδροµο DUBIN-JOHNSON - Μεταλλαγές στο γονίδιο MRP2 (10q23-10q24), - cmoat/mrp2 protein - διαταραχή απέκκρισης χολερυθρίνης, χρωστικών, πορφυρινών - ασυµπτωµατικό - χολερυθρίνη 3-15 mg/dl - µη σκιαγράφηση της χοληδόχου κύστεως - χαρακτηριστική καµπύλη απέκκρισης BSP - κοπροπορφυρίνες 80% Ι & 20% ΙΙΙ στα ούρα - αρίστη πρόγνωση

18 Σύνδροµο DUBIN-JOHNSON Πολυµερή µεταβολιτών επινεφρίνης εναπόθεση χρωστικής στα ηπατοκύτταρα

19 Σύνδροµο ROTOR ιαφορές από σ. Dubin-Johnson - η χοληδόχος κύστη σκιαγραφείται - όχι εναπόθεση χρωστικής - διαταραχή απέκκρισης διάφορος - όχι αντιστροφή κοπροπορφυρινών

20 Άµεσος Υπερχολερυθριναιµία Α) Συγγενείς Β) Οξεία ηπατοκυτταρική βλάβη Γ) Χρονία ηπατοκυτταρική βλάβη ) Ενδοηπατική χολόσταση Ε) Εξωηπατική χολόσταση

21 ΙΚΤΕΡΟΣ & ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ α) οξεία* > φορές αύξηση των τρανσαµινασών (εκτός της αλκοολικής ηπατίτιδας: <400) Ο ίκτερος αποτελεί αποτέλεσµα της οξείας κυτταρόλυσης

22 Περίπτωση 2η Γυναίκα, 56ετών παρουσιάζει Ίκτερο από 24ώρου Αναφερόµενη επιγαστραλγία προ 48ώρου Βάρος 76 Kg.Αλκοόλ (-), Φάρµακα: Lipitor 20 mg (από έτους) Βάρος 76 Kg.Αλκοόλ (-), Φάρµακα: Lipitor 20 mg (από έτους) χολερυθρίνη: 8 mg/dl, AST: 650 iu/l, ALT: 890 iu/l, γgt: 95 iu/l, SAP: 158 iu/l χοληστερίνη 250 mg/dl Κλινική εξέταση: ήπια ευαισθησία στο. υποχόνδριο Θερµοκρασία: 36.6 C Υπερηχογράφηµα ήπατος: χολολιθίαση

23 Περίπτωση 2η οξείας ηπατοκυτταρικής βλάβης οξεία ιογενής (Α, Β... (-) οξεία αυτοάνοση (-) /? φαρµακευτική τοξικότητα? / (-) οξεία απόφραξη? / διάταση? οξεία χολαγγειίτιδα (-) Περαιτέρω έλεγχος?

24 Περίπτωση 2η

25 Οξεία ηπατοκυτταρική βλάβη ιογενείς λοιµώξεις φάρµακα τοξίνες αλκοόλ αυτοάνοση ισχαιµική οξεία απόφραξη χοληφόρων (σπάνια)

26 ΒΙΟΧΗΜΕΙΑ ΗΠΑΤΟΣ Α) Ηπατοκυτταρική βλάβη * AST (mit-cyt) * ALT (cyt) Ν - ALT κυρίως (εκτός ALD, διηθήσεις) - ASTmit / ASTtotal:? ALD - 20 Ν: οξεία (ιοί, φάρµακα, ισχαιµία) -? Φυσιολογικές (κίρρωση, χολόσταση, κ.α.)

27 Άµεσος Υπερ-χολερυθριναιµία Α) Συγγενείς Β) Οξεία ηπατοκυτταρική βλάβη Γ) Χρονία ηπατοκυτταρική βλάβη-κίρρωση ) Ενδοηπατική χολόσταση Ε) Εξωηπατική χολόσταση

28 ΙΚΤΕΡΟΣ & ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ β) χρονία ο ίκτερος αποτελεί στοιχείο βαρύτητας τιµή χολερυθρίνης < 50 mg/dl εκτός αν υπάρχει αιµόλυση ή νεφρική ανεπάρκεια

29 ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΡΗΞΗΣ ΤΗΣ ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗΣ ΣΤΗΝ ΚΙΡΡΩΣΗ Κίρρωση Ρήξη Αντιρρόπησης 3-5% / έτος Προγνωστικοί Παράγοντες ηλικία αιµοπετάλια λευκωµατίνη κατανάλωση αλκοόλης δραστηριότητα του ιού συλλοίµωξη µε HIV Ασκίτης Χολερυθρίνη >3 Εγκεφαλοπάθεια Κιρσορραγία

30 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Child-Pugh 1 βαθµός 2 βαθµοί 3 βαθµοί Χολερυθρίνη (mg/dl) <2 2-3 >3 PBC/PSC < >10 Λευκωµατίνη (g/dl) > <2.8 X. Quick (INR) < >2.3 Ασκίτης όχι ναι αρκετός Εγκεφαλοπάθεια όχι Α: 5-6, Β: 7-9, C: 10-15

31 ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΗΠΑΤΟΣ MELD score Creatinine (Scr; mg/dl) Total bilirubin (Tbil; mg/dl) INR MELD score: 10 (0.957 Ln(Scr) Ln(Tbil)+1.12 Ln(INR) )

32 Περίπτωση 3η Γυναίκα, 45 ετών παρουσιάζει ίκτερο, κνησµό και «βάρος» στο. υποχόνδριο Βάρος 89 Kg. Αλκοόλ (-), ιαβήτης (+), Λήψη nimesulide (Mesulid) πρόσφατα για οσφυαλγία χολερυθρίνη: 6 mg/dl, AST: 52 iu/l, ALT: 68 iu/l, γgt: 157 iu/l, SAP: 340 iu/l, χοληστερίνη 280 mg/dl Κλινική εξέταση: ήπια ευαισθησία στο. υποχόνδριο Υπερηχογράφηµα ήπατος: χολολιθίαση

33 Περίπτωση 3η χολοστατικής συνδροµής φαρµακευτική τοξικότητα στεατοηπατίτιδα οξεία απόφραξη οξεία χολαγγειίτιδα πρωτοπαθής χολική κίρρωση Περαιτέρω έλεγχος?

34 ΜΗ ΑΛΚΟΟΛΙΚΗΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ ΛΙΠΩΣΗ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ ασυµπτωµατική (50-100%) ηπατοµεγαλία AST/ALT : 2-4 x UNL αυξηµένη γgt (συχνά η µόνη διαταραχή) αυξηµένη αλκαλική φωσφατάση (30%) χολερυθρίνη, λευκωµατίνη, PT : κφ αυξηµένη φεριττίνη 53-62% αυξηµένα τριγλυκερίδια +/-χοληστερίνη 20-80%

35

36 Άµεσος Υπερχολερυθριναιµία Α) Συγγενείς Β) Οξεία ηπατοκυτταρική βλάβη Γ) Χρονία ηπατοκυτταρική βλαβη-κίρρωση ) Ενδοηπατική χολόσταση Ε) Εξωηπατική χολόσταση

37 ΕΝ ΟΗΠΑΤΙΚΗ ΧΟΛΟΣΤΑΣΗ ορισµός:κλινικά, βιοχηµικά και ιστολογικά ευρήµατα της διαταραχής απέκκρισης της χολής από το ηπατοκύτταρο κλινικά: κνησµός ± ίκτερος, (ξανθώµατα, στεατόρροια, οστεοδυστροφία) εργαστηριακά: αύξηση, AP, γgt, ±χολερυθρίνης, ± ALT / AST ιστολογικά: χαρακτηριστικά γενικά + ειδικά

38 ΑΙΤΙΑ ΕΝ ΟΗΠΑΤΙΚΗΣ ΧΟΛΟΣΤΑΣΗΣ Α) Ηπατίτιδα (ιογενής, αυτοάνοση, αλκοολική) Β) Ορµόνες, φάρµακα, τοξίνες Γ) Νόσοι των ενδοηπατικών χολαγγείων (PBC, PSC, GVHD,..) ) ιηθήσεις ήπατος (όγκοι, αµυλοείδωση κ.α.) Ε) Συστηµατικές λοιµώξεις ΣΤ) Ολική παρεντερική σίτιση Ζ) Μετεγχειρητική χολόσταση Η) Χολόσταση της εγκυµοσύνης Θ) Οξεία ηπατική κρίση και δρεπ/κή αναιµία Ι) Καλοήθης υποτροπιάζουσα χολόσταση

39 ΦΑΡΜΑΚΑ-ΗΠΑΡ Οξεία ηπατική ανεπάρκεια Ηπατίτιδα Χολόσταση Στεάτωση Στεατοηπατίτιδα Θρόµβωση ηπατικών φλεβών Φλεβοαποφρακτική νόσος Κοκκιώµατα Αδενώµατα

40

41 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΧΟΛΟΣΤΑΣΗ Στεροειδή/αναβολικά [1-6 mo µετά, κνησµός, ίκτερος, L, S Bil: 1-10 mg%, ALT<3 N] Φαινοθειαζίνες (χλωροπροµαζίνη) [1-2%, 15 ηµ. µετά, γενικά συµπτώµατα, PBC-like Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά [µετρία χολόσταση, PBC-like syndrome] Ερυθροµυκίνη/κλαρυθροµυκίνη (µακρολίδες) [ίκτερος,γενικά συµπτώµατα + πυρετός ηµ. µετά, ηπατοµεγαλία]

42 ΗΠΑΡ ΚΑΙ ΦΑΡΜΑΚΑ Τοξικότητα οιστρογόνων /αναβολικών χολόσταση 10-25/ γυναίκες αναστολή του µεταφορέα cmoat µερικώς δοσοεξαρτώµενη παθογένεια γενετικώς καθοριζόµενη?

43 Φαρµακευτική χολόσταση Βύσµατα χολής

44 Φαρµακευτική ηπατοτοξικότητα ιάγνωση Εαν δεν ψάξεις δεν θα το βρείς (ιστορικό) Συσχέτιση φαρµάκου µε το κλινικό σύνδροµο Αποκλεισµός άλλων αιτίων Συνοδά στοιχεία (ηωσινοφιλία, εξάνθηµα) Naranjo probability scale Clin Pharmacol Ther 1981

45 Συστάσεις για αντιµετώπιση ασθενών ALT > 3-4 xuln παρακολουθούµε συχνότερα και ενδεχόµενα διακόπτουµε το φάρµακο χολερυθρίνη > 2 xuln διακόπτουµε το φάρµακο ηπατοκυτταρική βλάβη µε µη ελεγχόµενη αύξηση του INR > 1.5 κλινική εικόνα εγκεφαλοπαθείας, διακοµίζουµε τον ασθενή σε µεταµοσχευτικό κέντρο ήπατος Η οξεία ηπατική ανεπάρκεια εκδηλώνεται ταχύτατα, < 14 ηµέρες

46 ΑΥΤΟΑΝΟΣΑ ΧΟΛΟΣΤΑΤΙΚΑ ΣΥΝ ΡΟΜΑ Κλασσική πρωτογενής χολική κίρρωση (ΑΜΑ+) ΠΧΚ µε ΑΜΑ αρνητικά σύνδροµα «επικάλυψης» Πρωτογενής σκληρυντική χολλαγγειίτιδα ΠΣΧ των µικρών χολαγγείων αυτοάνοση ΠΣΧ σύνδροµο επικάλυψης ΠΣΧ-ΑΗ ιδιοπαθής πενία χοληφόρων

47 ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΧΟΛΙΚΗ ΚΙΡΡΩΣΗ ιάγνωση Γ/Α = 9/1 χολοστατικού τύπου βιοχηµική εικόνα συνήθως ατοµικό ή κληρονοµικό ιστορικό αυτοανοσίας αντιµιτοχονδριακά αντισώµατα (AMA) >1/160 συµβατή ή διαγνωστική ιστολογική εικόνα Ο ίκτερος αποτελεί εύρηµα προχωρηµένης νόσου

48 ΠΧΚ -εργαστηριακά ευρήµατα xολoστατική βιοχηµική εικόνα: αλκαλική φωσφατάση/γgt >2χ N µικρή αύξηση AST/ALT αύξηση χολερυθρίνης σε προχωρηµένα στάδια αύξηση χοληστερίνη (υψηλότερη HDL από LDL) πολυκλονική υπεργαµµασφαιριναιµία (αύξηση IgM) αυξηµένη ΤΚΕ (70%) ενδεχόµενα ηωσινοφιλία

49 ΠΧΚ: αντιµιτοχονδριακά αντισώµατα ευαισθησία (95%) Εµφάνιση πριν από τις βιοχηµικές ανωµαλίες και πολύ πιο πριν από τα συµπτώµατα ΑΜΑ(+) >1/160 = παθογνωµονικό *τα αντι-μ2 (ELISA)έχουν µεγαλύτερη ευαισθησία (98%) και ειδικότητα (96%) Yeaman SJ, Lancet 1988;1: Bassedine MF, Semin Liv Dis 1997;17:49-60

50 Πρωτογενής σκληρυντική χολαγγειίτιδα Σ Ανδρες 70%, µέση ηλικίας 40 ετών Σε έδαφος ΙΦΝΕ (5-7%) Χολοστατική βιοχηµική εικόνα ANCA (+) 70% +/- IgM αύξηση

51 Πρωτογενής σκληρυντική χολαγγειίτιδα Εντόπιση 87% εξω+ενδο-ηπατικά χοληφόρα 11% ενδοηπατικά χοληφόρα 2% εξωηπατικά? µικρά χολαγγεία (MRCP/ERCP-) 15% προσβολή του κυστικού πόρου Σ

52 ΑΙΤΙΑ ΠΕΝΙΑΣ ΤΩΝ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ ΣΤΟΥΣ ΕΝΗΛΙΚΕΣ (DUCTOPENIA) Α) Ανοσολογικά PBC, PSC, GVHG, απόρριψη µοσχεύµατος, αυτοάνοση χολαγγειίτιδα, σαρκοείδωση Β) Νεοπλασµατικά Λέµφωµα, χολαγγειοκαρκίνωµα, ιστοκύττωση Χ Γ) Φάρµακα, τοξίνες Χλωροπροµαζίνη, φορµαλδεύη, paraquat,εγχύσεις χηµειοθεραπευτικών στην ηπατική αρτηρία ) Ισχαιµία (Φάρµακα, µεταµόσχευση ήπατος) Ε) Γενετικά (κυστική ίνωση, α 1 -ATD,κ.α.) ΣΤ) Ιδιοπαθής πενία των χοληφόρων

53 ΣΑΡΚΟΕΙ ΩΣΗ ΚΑΙ ΧΟΛΟΣΤΑΣΗ 70% κοκκιώµατα στο ήπαρ δευτεροπαθής καταστροφή πυλαίων χολαγγείων συνήθως άρρενες µε πνευµονική νόσο (ίνωση) ηπατοµεγαλία χολοστατική συνδροµή ίκτερος 50% οδηγούνται σε χολική κίρρωση? στεροειδή-? µεταµόσχευση ήπατος

54 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΧΟΛΟΣΤΑΣΗ 1% των ενηλίκων, 3-5% των νεογνών µε σηψαιµία Bil:>9 N, AP: 2-3 N, ALT: N (70%) Κεντρολοβιώδης χολόσταση ράση ενδο-τοξινών στη µεµβράνη των ηπατοκυττάρων (διαταραχές ρευστότητας, σύστασης και δυσλειτουργία της Να + /Κ + ΑΤΡase)

55 ΟΛΙΚΗ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΣΙΤΙΣΗ-ΧΟΛΟΣΤΑΣΗ Αύξηση χολερυθρίνης 0-46% των ασθενών ιάρκεια & τρόπος χορήγησης ΤΡΝ Επιβαρυντικοί παράγοντες (IBD, SBS, σηψαιµία, κ.α.) Μετάπτωση σε χρονία ηπατική νόσο? Θεραπεία: ιαλείπουσα χορήγηση, αποφυγή Cu, διακοπή?

56 ΗΠΑΡ και ΚΥΗΣΗ Χολόσταση της κύησης Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης Ένδεια καρνιτίνης ιαταραχές οξείδωσης λιπαρών οξέων ιαταραχές οξείδωσης λιπαρών οξέων Σύνδροµο HELLP Τοξιναιµία της κύησης Οξεία ιογενής ηπατίτιδα Φάρµακα (τετρακυκλίνη-παρακεταµόλη) Αιµολυτικό-ουραιµικό σύνδροµο Θροµβωτική θροµβοπενική πορφύρα Χολοκυστίτιδα-χολαγγειίτιδα

57 ΟΞΕΙΑ ΙΟΓΕΝΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙ Α ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ Το συχνότερο αίτιο ικτέρου στη κύηση. οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης καλοήθης ενδοηπατική χολόσταση προεκλαµψία / εκλαµψία HELLP / Budd-Chiari

58 Χολόσταση της εγκυµοσύνης Το κλινικό σύνδροµο Εναρξη: 70% (3ο τρίµηνο)- 30% (<3ο τρίµηνο) Κνησµός: 100% (28η-30η εβδ) Ναυτία: 5-75% Ίκτερος: 20-60% (1-8.4 mg/dl) AST/ALT: 64% (3-5 X UNL - up to 1000 iu) Αλκαλική φωσφατάση: 70% (2-4 x UNL) Χολικά οξέα: 96% (Χ10-15 N) Υποχώρηση 2-3 ηµέρες µετά το τοκετό

59 Χολόσταση της εγκυµοσύνης Χολόσταση λόγω διαταραχών απέκκρισης χολικών αλάτων ΡΑΣΗ ΟΙΣΤΡΟΓΟΝΩΝ

60 ΕΝ ΟΗΠΑΤΙΚΗ ΧΟΛΟΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ 0,01% (Ευρώπη, Β. Αµερική) -15% Χιλή Κνησµός στο 2 ο ήµισυ της κύησης Χολικά οξέα>2-30 Ν, γgt, AP, Bil (17%) Υποχώρηση:<1 µήνα µετά τον τοκετό ράση οιστρογόνων (Να + /Κ + ΑΤΡase) Θεραπεία: Τοκετός, URSO, SAMe Stress του εµβρύου?

61 Άµεσος Υπερχολερυθριναιµία Α) Συγγενείς Β) ) Οξεία ηπατοκυτταρική βλάβη Γ) Χρονία ηπατοκυτταρική βλάβη-κίρρωση ) Ενδοηπατική χολόσταση Ε) Εξωηπατική χολόσταση

62 ΕΞΩΗΠΑΤΙΚΗ ΧΟΛΟΣΤΑΣΗ Ορισµός: ανατοµική ή µηχανική απόφραξη εξωηπατικών χοληφόρων Κλινική εικόνα: [βαθµός/αιτία/ταχύτητα] ίκτερος, υπέρχρωση ούρων, αποχρωµατισµός κοπράνων, πόνος, πυρετός Εργαστηριακά:υψηλή τιµή χολερυθρίνης και χολοστατικών ενζύµων και ολιγώτερο των τρανσαµινασών

63 Νοσήµατα χοληφόρων -παγκρέατος Νόσοι των εξηπατικών χοληφόρων Χοληδοχολιθίαση Φλεγµονώδη αίτια οξεία χολαγγειίτιδα -άλγος Υ + πυρετός + χολοστατικά ένζυµα +/- ίκτερος) Μετεγχειρητικά αίτια - στενώσεις Νεοπλάσµατα χοληδόχου πόρου (χολαγγειοκαρκίνωµα) ανώδυνος ίκτερος διάταση χοληφόρων γενικά συµπτώµατα

64 Νοσήµατα χοληφόρων -παγκρέατος Νοσήµατα παγκρέατος Νεοπλάσµατα γενικά συµπτώµατα, επιγαστραλγία ή οσφυαλγία ίκτερος απόφραξη χοληδόχου Ca κεφαλής

65 Νοσήµατα χοληφόρων -παγκρέατος

66 ΙΚΤΕΡΟΣ (χολερυθρίνη ) άµεση έµµεση µόνο χολερυθρίνη +λοιπή βιοχηµεία χολόσταση ηπατίτιδα µικτή αιµόλυση Gilbert Grigler-Najjar Dubin-Johnson Rotor Φάρµακα λοίµωξη Εγκυµοσύνη Summerskill US/CT ιογενής αυτοάνοση φαρµακευτική ισχαιµική αλκοολική* Ιογενής αυτοάνοση φαρµακευτική Budd-Chiari VOD GVHD MRCP/ERCP Εξω-ηπατική χοληφόρα, πάγκρεας Ενδο-ηπατική ιστορικό, Abs, Lbx φάρµακα, διηθήσεις, αυτοάνοσα..

67 ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΙΚΤΕΡΙΚΟΥ ΑΡΡΩΣΤΟΥ Λεπτοµερές ιστορικό Κλινική εξέταση Εργαστηριακός έλεγχος Σύνθεση και αξιολόγηση