Κατευθυντήριες οδηγίες για την διάγνωση και παρακολούθηση ασθενών µε Σακχαρώδη ιαβήτη τύπου 2

Transcript

1 Κατευθυντήριες οδηγίες για την διάγνωση και παρακολούθηση ασθενών µε Σακχαρώδη ιαβήτη τύπου 2 Ελληνική Ενδοκρινολογική Εταιρεία Τµήµα Σακχαρώδη ιαβήτη Αθήνα 2003 Εισαγωγικά Στοιχεία Ο ορισµός του Σακχαρώδη ιαβήτη τύπου 2 (Σ 2) βασίζεται στη νέα ταξινόµηση του Σ που προτάθηκε από την Αµερικανική ιαβητολογική Εταιρεία - ADA (1997) και τον Παγκόσµιο Οργανισµό Υγείας - ΠΟΥ (1999). Ο τύπος αυτός του Σ σε παλαιότερες ταξινοµήσεις αναφερόταν ως «µη ινσουλινοεξαρτώµενος Σ» ή «Σ των ενηλίκων». Χαρακτηρίζεται από συνδυασµό αντίστασης των ιστών στη δράση της ινσουλίνης και σχετικής έλλειψης της έκκρισης ινσουλίνης. Ως προς το ποια από τις δύο συνθήκες αποτελεί τον επικρατέστερο παράγοντα, τούτο ποικίλλει από άτοµο σε άτοµο. Οι ασθενείς µε Σ 2 τουλάχιστον αρχικά και συχνά στη διάρκεια της ζωής τους δεν θα χρειαστούν θεραπεία µε ινσουλίνη για την επιβίωση τους. Ο Σ 2 σπάνια συνοδεύεται από κετοξέωση, η οποία προκαλείται από την συνύπαρξη καταστάσεων stress (πχ. λοίµωξη). Ο Σ 2 µπορεί να παραµείνει αδιάγνωστος για πολλά χρόνια, επειδή η υπάρχουσα υπεργλυκαιµία δεν είναι αρκετά σοβαρή ώστε να προκαλέσει τα κλασικά συµπτώµατα (πολυουρία - πολυδιψία - απώλεια σωµατικού βάρους κλπ.). Παρά ταύτα η χρόνια υπεργλυκαιµία οδηγεί προοδευτικά στις µικροαγγειακές επιπλοκές (αµφιβληστροειδοπάθεια, νεφροπάθεια και νευροπάθεια). Επίσης αποτελεί σηµαντικό παράγοντα κινδύνου για την εµφάνιση ίων µακροαγγειακών επιπλοκών (π.χ. έµφραγµα του µυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, περιφερική αρτηριοπάθεια). Ενδεικτικά αναφέρεται ότι στη µελέτη UKPDS κατά τη διάγνωση του Σ 2 οι ασθενείς ήδη παρουσίαζαν τις ακόλουθες επιπλοκές: καρδιαγγειακή νόοος 8%, µικρολευκωµατινουρία 18%, κλινική λευκωµατινουρία 4/ο, αµφιβληστροειδοπάθεια 37%, υπέρταση 39%, υπερχοληστεριναιµία 70%. Αιτιολογική ταξινόµηση Σ 2 Μολονότι οι ακριβείς παθοφυσιολογικοί µηχανισµοί που προκαλούν τον Σ 2 δεν είναι γνωστοί, εξ ορισµού δεν περιλαµβάνονται οι οφειλόµενοι σε αυτοάνοοους µηχανισµούς καταστροφής των β κυττάρων του παγκρέατος. Συνεπώς, µια κατηγορία ασθενών µπορεί να εµφανίζει κλινική εικόνα συµβατή µε Σ 2, παρά ταύτα, αν γίνει µέτρηση, παρουσιάζει αυτοαντισώµατα, όπως στον Σ Ι και χαρακτηρίζεται ως Σ Ι όψιµου ενάρξεως (latent autoimmune diabetes in adults - LADA). Ασθενείς φυσιολογικού σωµατικού βάρους ή που έχουν συγγενείς µε Σ Ι µπορεί, αν ερευνηθούν, να ανήκουν στην κατηγορία αυτή. Λόγω των διαφορετικών παθοφυσιολογικών µηχανισµών που ενέχονται στην αιτιοπαθογένεια του Σ 2 είναι πολύ πιθανόν ο πληθυσµός των ασθενών που ανήκουν σ' αυτή την κατηγορία να µειωθεί µελλοντικά, λόγω διαπίστωσης ειδικών γενετικών ή µη διαταραχών, που θα τους κατατάσσει σε συγκεκριµένη κατηγορία, όπως έγινε µε τους διάφορους υποτύπους του MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young). Η πλειοψηφία των ασθενών µε Σ 2 είναι παχύσαρκοι. Η παχυσαρκία per se αποτελεί έναν από τους αιτιολογικούς παράγοντες ινσουλινοαντίστασης. Ακόµη ένα ποσοστό των ασθενών που δεν χαρακτηρίζονται παχύσαρκοι βάσει του δείκτη µάζας σώµατος ( ΜΣ), µπορεί να έχουν αυξηµένη εναπόθεση λίπους στην κοιλιακή χώρα.

2 Πολλοί από τους ασθενείς µε Σ 2 µπορεί να έχουν επίπεδα ινσουλίνης φυσιολογικά ή ακόµη και αυξηµένα. Παρά ταύτα πάντοτε είναι σχετικά χαµηλότερα από αυτά που θα αντιστοιχούσαν στα επίπεδα γλυκόζης που παρουσιάζουν. Ως εκ τούτου οι ασθενείς αυτοί εµφανίζουν µειονεκτική έκκριση ινσουλίνης, η οποία δεν µπορεί να αντισταθµίσει την υπάρχουσα ινοουλινοαντίσταση. Ο κίνδυνος εµφάνισης Σ 2 αυξάνεται µε την ηλικία, την παχυσαρκία και την έλλειψη σωµατικής άσκησης. Επίσης, παρατηρείται µεγαλύτερη συχνότητα εµφάνισης Σ 2 σε ασθενείς µε υπέρταση ή δυσλιπιδαιµία, καθώς και σε γυναίκες µε ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη στην κύηση. Η συχνότητα εµφάνισης Σ 2 ποικίλλει ανάλογα µε τη φυλή ή την εθνότητα στους διάφορους πληθυσµούς. Τέλος παρατηρείται σηµαντική οικογενειακή, πιθανότερα γενετική προδιάθεση σ' αυτόν τον τύπο του διαβήτη (µεγαλύτερη από ότι στον αυτοάνοσου αιτιολογίας Σ Ι). Κριτήρια για την διάγνωση του Σακχαρώδη ιαβήτη Συµπτώµατα Σ.. µαζί µε µία τυχαία µέτρηση γλυκόζης πλάσµατος >200 mg/dl (11.1 mmol/l). Η τυχαία τιµή ορίζεται ως τιµή σε οποιαδήποτε ώρα της ηµέρας χωρίς να λαµβάνεται υπόψη η απόσταση από το προηγούµενο γεύµα. ή Γλυκόζη πλάσµατος νηστείας 126 mg/dl (7.0 mmol/l). Νηστεία ορίζεται η απουσία θερµιδικής πρόσληψης για τουλάχιστον 8 ώρες. ή Γλυκόζη πλάσµατος 2ώρου µετά λήψη 75 g γλυκόζης 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Η µέτρηση της γλυκοζυλιωµένης αιµοσφαιρίνης δεν συνιστάται προς το παρόν για τη διάγνωση του Σ 2 κυρίως λόγω της απουσίας διεθνούς τυποποίησης των χρησιµοποιού- µενων µεθόδων µέτρησής της. Παρά ταύτα αρκετές µελέτες έδειξαν ότι η κατανοµή της έχει αντίστοιχα χαρακτηριστικά µε τη γλυκόζη νηστείας και τη γλυκόζη 2ώρου. Η διάγνωση του Σ 2 σε ασυµπτωµατικά άτοµα, που έχουν τιµές γλυκόζης πλάσµατος πλησίον των τιµών που θέτουν τη διάγνωση πρέπει πάντοτε να επιβεβαιώνεται µε δεύτερη µέτρηση είτε της γλυκόζης πλάσµατος νηστείας είτε µε δοκιµασία ανοχής στη γλυκόζη. Πρέπει να σηµειωθεί ότι µεγάλες αυξήσεις της γλυκόζης αίµατος που διαπιστώνονται σε καταστάσεις οξείας λοίµωξης, τραυµατισµού, χειρουργικής επέµβασης, καρδιακών συµβαµάτων, καθώς και µετά από λήψη φαρµάκων, µπορεί να είναι παροδικές και σε καµιά περίπτωση δεν επισφραγίζουν τη διάγνωση του Σ 2, αλλά χρήζουν επανελέγχου. Tα κριτήρια διάγνωσης Σ 2 ισχύουν και για τους εφήβους καθώς η εµφάνιση της νόσου αρχίζει να αυξάνεται στην οµάδα αυτή, ως συνέπεια της κακής διατροφής και της συνακόλουθης παχυσαρκίας, αλλά και της ελάττωσης της σωµατικής δραστηριότητας. Κριτήρια για τη διάγνωση διαταραχών στην οµοιοστασία της γλυκόζης ιαταραγµένη γλυκόζη νηστείας ( ΓΝ): Γλυκόζη* νηστείας = mg/dl ιαταραγµένη ανοχή γλυκόζης ( ΑΓ): Γλυκόζη* 2ώρου = mg/dl Οι τιµές γλυκόζης αντιστοιχούν σε πλάσµα αίµατος από φλεβικό δείγµα Οι ΓΝ και ΑΓ αντιπροσωπεύουν ενδιάµεσο µεταβολικό στάδιο µεταξύ φυσιολογικής οµοιοστασίας της γλυκόζης και Σ 2. Εκφράζουν διαφορετικές διαταραχές της οµοιοστασίας της γλυκόζης. Αποτελούν παράγοντες κινδύνου για την εµφάνιση Σ 2 και καρδιαγγειακής νόσου. Υπάρχει καλύτερη επιδηµιολογική τεκµηρίωση για την σηµασία της ΑΓ σε σύγκριση µε τη ΓΝ Κριτήρια για την διάγνωση του Μεταβολικού Συνδρόµου (ΠΟΥ 1999)

3 Ο ΠΟΥ προσπάθησε να δώσει για πρώτη φορά έναν ορισµό του µεταβολικού συνδρόµου. Άλλες υπάρχουσες ονοµασίες του ίδιου συνδρόµου είναι σύνδροµο ινσουλινοαντίστασης ή σύνδροµο Χ. Για τη διάγνωση του συνδρόµου πρέπει να πληρούνται και τα δύο παρακάτω κριτήρια: (1) ιαταραχή στην οµοιοστασία της γλυκόζης [διαταραγµένη γλυκόζη νηστείας ( ΓΝ) ή διαταραγµένη ανοχή γλυκόζης ( ΑΓ) ή Σ 2] ή / και ινσουλινοαντίσταση (οριζόµενη µε τη βοήθεια ευγλυκαιµικής-υπερινσουλιναιµικής clamp εάν οι τιµές πρόσληψης της γλυκόζης είναι κάτω από το χαµηλότερο τεταρτηµόριο του υπό εξέταση πληθυσµού). και (2) ύο ή περισσότερα από τα παρακάτω: Αυξηµένη αρτηριακή πίεση (ΑΠ 140/90mmHg) Αύξηση των τριγλυκεριδίων του πλάσµατος (>150mg/dl) ή/και χαµηλή HDL χοληστερόλη (<35mg/dl για τους άνδρες,< 39mg/dl για τις γυναίκες). Κεντρικού τύπου κατανοµή του λίπους (Περίµετρος Μέσης/Ισχίων: άνδρες >0.90, γυναίκες >0.85) ή/και παχυσαρκία ( ΜΣ >30kg/m2). Μικρολευκωµατινουρία (λευκωµατίνη ούρων µg/min ή mg/24ωρο ή λόγος λευκωµατίνης προς κρεατινίνη ούρων 30mg/g) Πρέπει να σηµειωθεί ότι άλλες παράµετροι (όπως υπερουριχαιµία, αυξηµένα επίπεδα αναστολέα του ενεργοποιητή του πλασµινογόνου - ΡΑΙ-Ι, διαταραχές πήξεως) που έχουν κατά καιρούς περιγραφεί στα πλαίσια του µεταβολικού συνδρόµου δεν απαιτούνται για τη διάγνωση του συνδρόµου. Το µεταβολικό σύνδροµο περιλαµβάνει κλασικούς καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου. Υπάρχουν αρκετές ενδείξεις ότι η ινσουλινοαντίσταση µπορεί να αποτελεί κοινό αιτιολογικό παράγοντα για τις διάφορες συνιστώσες του µεταβολικού συνδρόµου, αν και φαίνεται να υπάρχει σηµαντική ετερογένεια ως προς τη συσχέτιση της ινσουλινοαντίστασης µε κάθε µία συνιστώσα, καθώς και µεταξύ διαφορετικών πληθυσµών. Η ύπαρξη του µεταβολικού συνδρόµου µε φυσιολογική ανοχή στη γλυκόζη αποτελεί ισχυρό παράγοντα κινδύνου για τη µελλοντική εµφάνιση Σ 2. Ποιοι και πότε πρέπει να ελέγχονται για Σ τύπου 2; Όλα τα άτοµα ηλικίας άνω των 45 ετών, Επανέλεγχος κάθε 3 χρόνια, αν είναι φυσιολογικά Άτοµα που ανήκουν στις οµάδες υψηλού κινδύνου πρέπει να εξετάζονται σε νεότερη ηλικία και συχνότερα Οµάδες υψηλού κινδύνου για Σ 2 Στις οµάδες υψηλού κινδύνου περιλαµβάνονται άτοµα που: έχουν συγγενή πρώτου βαθµού µε Σ είναι παχύσαρκοι ( ΜΣ >27 kg/m 2 ) ανήκουν σε εθνότητα µε αυξηµένο κίνδυνο Σ εµφανίζουν υπέρταση (ΑΠ 140/90 mmhg) έχουν HDL <35mg/dl ή/και τριγλυκερίδια >250mg/dl είχαν σε προηγούµενη δοκιµασία ΑΓ ή ΓΝ γυναίκες που παρουσίασαν Σ Κύησης ή έχουν γεννήσει νεογνό >4 kg ή >90η εκατοστιαία θέση για την ηλικία κύησης γυναίκες µε σύνδροµο πολυκυστικών ωοθηκών ιαγνωστικός Αλγόριθµος (IDF European Region 1999) Αν διαπιστωθεί σε τυχαίο έλεγχο επίπεδο γλυκόζης > 100 mg/d! προχωρούµε σε µέτρηση Γλυκόζης Πλάσµατος Νηστείας (ΓΠΝ)

4 αν ΓΠΝ > 125 mg/dl (σε δύο διαφορετικές µετρήσεις) Σ 2 αν ΓΠΝ 110 mg/dl Σακχαραιµική Καµπύλη (OGTT - 75g) αν ΓΠΝ > 90 mg/dl ετήσιος επανέλεγχος, συνυπολογίζοντας τους υπόλοιπους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου ιενέργεια OGTT 75g και µέτρηση γλυκόζης πλάσµατος 2ωρου αν ΓΠ 2ωρου 200 mg/dl αν ΓΠ 2ωρου mg/d αν ΓΠ 2ωρου < 140 mg/dl και Γ.Π.Ν, 110 mg/dl Σ 2 (σε δύο διαφορετικές µετρήσεις) ΑΓ.Γ.Ν. ΣΑΚΧΑΡΩ ΗΣ ΙΑΒΗΤΗΣ ΚΥΗΣΕΩΣ (Σ Κ) Ορισµός ιαταραχή του µεταβολισµού των υδατανθράκων ποικίλης σοβαρότητας µε έναρξη ή πρώτη αναγνώριση στην παρούσα εγκυµοσύνη. Ο ορισµός αυτός, δεν περιλαµβάνει έγκυες γυναίκες µε γνωστό, προϋπάρχοντα της κύησης Σ Ι ή 2. Επίσης δεν λαµβάνει υπόψη του τον τρόπο θεραπείας, δηλαδή, τη χρήση ή µη ινσουλίνης, καθώς και αν η διαταραχή στην ανοχή γλυκόζης θα παραµείνει µετά το πέρας της κύησης. Κριτήρια διάγνωσης Σ Κ Πολλά κριτήρια έχουν χρησιµοποιηθεί διεθνώς για τη διάγνωση του Σ Κ. Εκείνα που έχουν την ευρύτερη αποδοχή παγκοσµίως είναι της ADA και του ΠΟΥ. Α. Κριτήρια Αµερικανικής ιαβητολογικής Εταιρείας (ADA 2000) Η ADA έχει θεσπίσει ειδικά κριτήρια για τον Σ Κ, που περιλαµβάνουν (Ι) τον τρόπο ανίχνευσης Σ Κ και (2) τη δοκιµασία διάγνωσης. Α. 1. οκιµασίας Ανίχνευσης Σ Κ (ADA 2000) Χορήγηση 50 g γλυκόζης per os ανεξάρτητα από το χρόνο λήψης τροφής Μέτρηση γλυκόζης πλάσµατος µετά 1 ώρα οκιµασία Ανίχνευσης Θετική = Τιµή γλυκόζης πλάσµατος >Ι40 mg/dl Ακολουθεί 3ωρη σακχαραιµική καµπύλη για τη διάγνωση του Σ Κ Σε ποιες γυναίκες και πότε γίνεται η δοκιµασία ανίχνευσης; (α) Στις έγκυες γυναίκες υψηλού κινδύνου γίνεται στην πρώτη επίσκεψη (συνήθως α' τρίµηνο). Ως έγκυες υψηλού κινδύνου χαρακτηρίζονται εκείνες που παρουσιάζουν έναν ή περισσότερους από τους κατωτέρω παράγοντες κινδύνου: προηγούµενος Σ Κ - ηλικία µητέρας >30 ετών ιστορικό µακροσωµικών νεογνών (>4 kg) συγγενής α' βαθµού µε Σ προηγούµενος ανεξήγητος ενδοµήτριος θάνατος περισσότερες από 4 εγκυµοσύνες εκσεσηµασµένη παχυσαρκία ( ΜΣ >30) γλυκοζουρία (β) Σε όλες τις έγκυες γυναίκες µεταξύ 24ης και 28ης εβδοµάδας - περίοδο όπου εµφανίζεται και η φυσιολογική ινσουλινοαντίσταση της εγκυµοσύνης. A.2. οκιµασία ιάγνωσης Σ Κ Χορήγηση 100 g. γλυκόζης από του στόµατος. Μέτρηση γλυκόζης αίµατος ανά ώρα επί 3ωρο.

5 mg/dl mmol/l Γλυκόζη Νηστείας Γλυκόζη 60' Γλυκόζη 120' Γλυκόζη 180' Οι τιµές γλυκόζης αντιστοιχούν σε πλάσµα αίµατος από φλεβικό δείγµα Για θετική διάγνωση, δύο ή περισσότερες τιµές πρέπει να είναι ίσες ή µεγαλύτερες από τα ανωτέρω όρια. Η δοκιµασία πρέπει να γίνεται το πρωί µετά από 8ωρη-14ωρη νηστεία. Η εξεταζόµενη πρέπει τουλάχιστον τις 3 προηγούµενες ηµέρες να µην υποβάλλεται σε διαιτητικό περιορισµό (>150 g υδατανθράκων/ηµέρα), ή να µη περιορίζει τη φυσική της δραστηριότητα. Πρέπει να σηµειωθεί ότι αν κατά τη διάρκεια της κύησης διαπιστωθεί γλυκόζη νηστείας > 25 mg/dl ή τυχαία τιµή πλάσµατος γλυκόζης >200 mg/dl σε δύο διαδοχικές µετρήσεις, διαγιγνώσκεται Σ 2 και δεν προχωρούµε σε διενέργεια σακχαραιµικής καµπύλης. Β. Κριτήρια ΠΟΥ για τη διάγνωση του Σ Κ Ο ΠΟΥ χρησιµοποιώντας την OGTT 75g όπως και εκτός κύησης, χαρακτηρίζει ως Σ Κ όσες έγκυες πληρούν τα προαναφερθέντα κριτήρια του Σ 2 ή της ΑΓ. Επανεξέταση γυναικών µε Σ Κ µετά τον τοκετό Έξι έως δώδεκα εβδοµάδες µετά τον τοκετό πρέπει να επαναληφθεί η OGTT 75g στις γυναίκες µε Σ Κ. Tα αποτελέσµατα θα αξιολογηθούν βάσει των κατευθύνσεων στο γενικό πληθυσµό. Πρέπει να τονισθεί ότι η κατηγορία των γυναικών αυτών ανήκει στον πληθυσµό «υψηλού κινδύνου» και πρέπει να αντιµετωπίζεται ανάλογα. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Εργαστηριακά διαγνωστικά κριτήρια κατηγοριών υπεργλυκαιµίας ανάλογα µε το είδος και την προέλευση του χρησιµοποιούµενου δείγµατος Νηστείας Γλυκόζη πλάσµατος Φλεβικό Τριχοειδικό mg/dl Γλυκόζη ολικού αίµατος Φλεβικό Τριχοειδικό mg/dl Σ 125 I ΓΝ* OGTT Σ ΑΓ** * ΓΝ: ιαταραγµένη Γλυκόζη Νηστείας *"* ΑΓ: ιαταραγµένη Ανοχή Γλυκόζης Πρωτόκολλο εκτέλεσης OGTT (Π.Ο.Υ. 1999) Εκτελείται το πρωί, µετά από νηστεία 8-14 ωρών. Προηγείται περίοδος 3 τουλάχιστον ηµερών µε επαρκή λήψη υδατανθράκων (>Ι50 g/ηµ) και συνήθη σωµατική δραστηριότητα. Ο εξεταζόµενος δεν πρέπει να καπνίζει ή να ασκείται στην διάρκεια της δοκιµασίας. Χορηγούνται 75 g ανύδρου γλυκόζης σε υδατικό διάλυµα ( ml), που καταναλώνεται σε 3-5 λεπτά, (Στα παιδιά χορηγείται 1,75 g γλυκόζης ανά kg ΣΒ, που δεν θα υπερβεί το όριο των 75 g συνολικά),

6 Γίνεται αιµοληψία πριν την πόση του υγρού και 2 ώρες µετά την έναρξη της πόσης. Λήψη ενδιάµεσων δειγµάτων αίµατος ή ούρων δεν είναι απαραίτητη για διαγνωστική χρήση, Αξιολογείται κάθε παράγων που µπορεί να επηρεάσει το αποτέλεσµα (φάρµακα, λοιµώξεις κλπ.) Μέτρηση HbA 1c Η µέθοδος που θα χρησιµοποιηθεί για την µέτρηση της HbA 1c πρέπει να έχει συγκριθεί και πιστοποιηθεί σαν συµβατή µε τη µέθοδο που χρησιµοποιήθηκε στη µελέτη DCCT. Τονίζεται ότι τα φυσιολογικά όρια που αναφέρονται (4-6%) είναι βάσει αυτής της µεθόδου (HPLC). ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΣΑΚΧΑΡΏ Η ΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ 2 Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 (Σ 2) είναι χρόνια νόσος και απαιτεί συνεχή παρακολούθηση και εκπαίδευση για την αποφυγή των οξέων επιπλοκών και την µείωση του κινδύνου για την ανάπτυξη των χρόνιων επιπλοκών. Για τον σκοπό αυτό χρειάζεται µια οµάδα ειδικών η οποία περιλαµβάνει: Γιατρούς Νοσηλεύτριες/βοηθούς και εκπαιδευτές ιαιτολόγους Ψυχολόγους και άλλους. Αντικείµενο της οµάδας αυτής είναι: - Nα καθορίσει τους στόχους της θεραπείας. - Nα αξιολογήσει την ποιότητα της παρεχόµενης θεραπευτικής αγωγής. - Nα εντοπίσει παραλείψεις και προβλήµατα που χρειάζονται µεγαλύτερη προσοχή ή περισσότερη εκπαίδευση, - Nα ζητήσει την έγκαιρη παραποµπή για εξέταση από άλλους ειδικούς, π.χ. οφθαλµίατρο, αγγειοχειρουργό κλπ. ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ Α) Πρωταρχικός στόχος της θεραπευτικής αγωγής είναι να διατηρήσει την γλυκόζη σε φυσιολογικά ή κοντά στα φυσιολογικά επίπεδα για τους εξής λόγους: 1. Μείωση του κινδύνου οξείας απορύθµισης µε αποτέλεσµα υπερωσµωτικό σύνδροµο ή κετοξέωση που συνοδεύονται από αυξηµένη νοσηρότητα και θνητότητα. 2. Η υπεργλυκαιµία προκαλεί θάµβος οράσεως, πολυουρία, πολυδιψία, καταβολή, απώλεια βάρους µε πολυφαγία, κολπίτιδα, βαλανοποσθίτιδα και άλλα. 3. Η υπεργλυκαιµία αυξάνει τον κίνδυνο εµφάνισης και εξέλιξης της αµφιβληστροειδοπάθειας, της νεφροπάθειας και της νευροπάθειας, ενώ η αντιµετώπιση της µειώνει ή/και αποτρέπει την εµφάνιση και εξέλιξη χους. 4. Η διόρθωση της υπεργλυκαιµίας µειώνει τις αθηρωµατογόνες µεταβολές που υφίστανται τα λιπίδια. Η επίτευξη του στόχου αυτού προϋποθέτει: Την καλή εκπαίδευση του ασθενούς ως προς τον αυτοέλεγχο των επιπέδων της γλυκόζης. Η άριστη συχνότητα προσδιορισµού της γλυκόζης δεν είναι γνωστή, εξατοµικεύεται ανάλογα µε τον ασθενή (ηλικία, προσδόκιµο επιβίωσης, συνυπάρχουσες επιπλοκές κλπ.) ώστε να βοηθά την επίτευξη των επιθυµητών στόχων. Στην πλειοψηφία των ασθενών 2-5 φορές την εβδοµάδα είναι αρκετές. Το κατάλληλο θεραπευτικό σχήµα για τον συγκεκριµένο ασθενή. Την κατάλληλη διαιτητική αγωγή και την επίτευξη του επιθυµητού σωµατικού βάρους. Τακτική άσκηση. Εκπαίδευση για την αποφυγή και την αντιµετώπιση υπογλυκαιµικών επεισοδίων. Συνεχιζόµενη εκπαίδευση και υποστήριξη για την επίτευξη των θεραπευτικών στόχων. Περιοδικός επαναπροσδιορισµός των θεραπευτικών στόχων.

7 Β) ίνεται ιδιαίτερη έµφαση στην αντιµετώπιση των παραγόντων κινδύνου για στεφανιαία νόσο και µακροαγγειοπάθεια που συνυπάρχουν: - Υπέρταση - υσλιπιδαιµία - Σπλαχνική παχυσαρκία - Αντίσταση στην ινσουλίνη - Θετικό οικογενειακό ιστορικό για στεφανιαία νόσο - Κάπνισµα. Είναι γνωστό ότι στο 70% των ασθενών µε Σ 2 το αίτιο θανάτου είναι αποτέλεσµα της µακροαγγειοπάθειας. Ήδη κατά την διάγνωση του Σ 2 οι µισοί ασθενείς έχουν εγκατεστηµένη µακροαγγειοπάθεια και οι τρεις στους τέσσερις υπέρταση. Οι ασθενείς µε Σ 2 κινδυνεύουν από µείζονα καρδιακά επεισόδια όσο και οι πάσχοντες από στεφανιαία νόσο. Κατά συνέπεια η αντιµετώπιση των παραγόντων κινδύνου για στεφανιαία νόσο πρέπει να γίνεται µε παρόµοια κριτήρια όπως και στους ασθενείς µε στεφανιαία νόσο. ΕΙ ΙΚΟΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ 1. Έλεγχος γλυκαιµίας Η πολυπληθέστερη και µεγαλύτερης χρονικής διάρκειας µελέτη που αφορούσε άτοµα µε Σ 2, η UKPDS, έδειξε ότι η βελτίωση της γλυκαιµικής ρύθµισης στους ασθενείς αυτούς µειώνει τον κίνδυνο εµφάνισης αµφιβληστροειδοπάθειας, νεφροπάθειας και πιθανώς νευροπάθειας. ιαπιστώθηκε συσχέτιση µεταξύ του κινδύνου για µικροαγγειοπάθεια και γλυκαιµικής ρύθµισης, ώστε για κάθε µείωση κατά 1% της HbA 1c υπάρχει µείωση κατά 35% του κινδύνου µικροαγγειοπάθειας. Παρά το γεγονός ότι στη UKPDS η βελτίωση της ρύθµισης µείωσε τον κίνδυνο θανατηφόρων ή µη εµφραγµάτων µυοκαρδίου και αιφνίδιων θανάτων κατά 16% (ρ = 0.052), διαφορά στατιστικά µη σηµαντική, άλλες µελέτες έδειξαν σηµαντική σχέση µεταξύ γλυκαιµικής ρύθµισης και κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου. Οι στόχοι της γλυκαιµικής ρύθµισης για τον Σ 2 όπως αυτοί ορίστηκαν σύµφωνα µε τις τελευταίες οδηγίες της International Diabetes Federation (European Region) φαίνονται στον πίνακα Ι. Πίνακας Ι: Στόχοι γλυκαιµικής ρύθµισης στο Σ. Χαµηλός κίνδυνος + Κίνδυνος για µακροαγγειοπάθεια + Κίνδυνος για µικροαγγειοπάθεια HbA 1c (%Hb)* (Μέση τιµή + SD) (5 + 2SD) >6.0 (5 + 2SD) >7.0 (5 + 4SD) Γλυκόζη πλάσµατος Νηστείας/προγευµατική <110 <110 <125 (mg/dl) Γλυκόζη αυτοελέγχου# Νηστείας/προγευµατική (mg/dl) Μεταγευµατική (mg/dl) <100 <135 > >110 >160 * Οι τιµές αναφέρονται σε φυσιολογικές τιµές HbA 1c 4-6%, σύµφωνα προς τα πρότυπα της DCCT µελέτης. + SD=σταθερή απόκλιση # Προσοχή, να εξακριβώνεται εάν οι τιµές του µετρητή είναι προσαρµοσµένες στις τιµές γλυκόζης πλάσµατος, όπως συµβαίνει µε τους νεώτερους µετρητές. Οι στόχοι πρέπει να προσαρµόζονται στις δυνατότητες και τις ιδιαιτερότητες του ασθενή και να λαµβάνονται υπ' όψιν συνυπάρχοντα προβλήµατα.

8 2. Έλεγχος λιπιδίων Ο βαθµός κινδύνου βάσει των επιπέδων των λιπιδίων φαίνεται στον πίνακα Πίνακας 2. Στόχοι ρύθµισης της δυσλιπιδαιµίας Kίνδυνος LDL-C (mg/dl) Τριγλυκερίδια (mg/dl) HDL-C (mg/dl) Αυξηµένος > 130 <35 (A) > 200 <45 (Θ) Οριακός (Α) (Θ) Χαµηλός < 100 >45 (Α) <Ι50 >55 (Θ) Σύµφωνα µε ιις οδηγίες της NCEP (National Cholesterol Education Program) οι στόχο είναι: - LDL-χοληστερόλη: < 100 mg/dl - HDL-χοληστερόλη: >35 mg/d! στους άνδρες >45 mg/dl στις γυναίκες - Τριγλυκερίδια: <200 mg/dl στους ενήλικες <110 mg/dl στους εφήβους Ασθενείς µε τριγλυκερίδια > 1000 mg/d! βρίσκονται σε αυξηµένο κίνδυνο για παγκρεατίτιδα και πρέπει να αντιµετωπίζονται άµεσα µε στόχο την µείωση σε επίπεδα <400 mg/dl. Έλεγχος των λιπιδίων πρέπει να γίνεται ανά έτος. Σε οριακό βαθµό κινδύνου συνιστάται επανάληψη για ταξινόµηση του είδους της δυσλιπιδαιµίας. 3. Έλεγχος υπέρτασης Η υπέρταση είναι πολύ συχνή στα άτοµα µε Σ 2 και συµβάλει σηµαντικά στην εµφάνιση και επιδείνωση των χρόνιων διαβητικών επιπλοκών. Η UKPDS έδειξε επίσης ότι η αποτελεσµατική ρύθµιση της αρτηριακής πίεσης µείωσε σηµαντικά τις εγκεφαλικές αιµορραγίες καθώς και τους θανάτους από καρδιακή ανεπάρκεια. Στόχοι ρύθµισης της ΑΠ σε άτοµα µε Σ 2: (ADA) - ενήλικες: < 130/80 mmhg - έφηβοι: <90η εκατοστιαία θέση για την ηλικία - µεµονωµένη συστολική υπέρταση: < 160 mmhg. Εάν ο στόχος επιτευχθεί και η ΑΠ είναι καλά ανεκτή τότε περαιτέρω µείωση στα επίπεδα των 140 mmhg θα πρέπει να επιδιωχθεί. Η υπέρταση στους ενήλικες παραδοσιακά ορίζεται ως συστολική πίεση >140 mmhg και διαστολική >90 mmhg. Στις περισσότερες επιδηµιολογικές µελέτες ο κίνδυνος αυξάνει συνεχώς µε την άνοδο της ΑΠ και τα παραπάνω ανώτατα φυσιολογικά όρια είναι αυθαίρετα. Στον γενικό πληθυσµό, ο κίνδυνος για βλάβη των τελικών οργάνων είναι ο ελάχιστος όταν η συστολική ΑΠ είναι <120 mmhg και η διαστολική <80 mmhg. 4. Έλεγχος µικρολευκωµατινουρίας και νεφρικής λειτουργίας Α. Λευκωµατινουρία: Βασική εξέταση στα πλαίσια της διάγνωσης και πρόληψης των επιπλοκών του Σ 2 αποτελεί η µέτρηση της λευκωµατίνης που αποβάλλεται στα ούρα. Η αυξηµένη αποβολή αποτελεί δείκτη νεφροπάθειας, δείκτη αγγειακής νόσου και προγνωστικό παράγοντα για µακροαγγειοπάθεια. Η παθολογική αποβολή λευκωµατίνης στα ούρα ορίζεται στον Πίνακα 3. Πίνακας 3 : Ορισµοί λευκωµατινουρίας. Κατηγορία 24ωρη συλλογή Συλλογή γνωστού Τυχαίο δείγµα (mg/24ωρο) χρόνου (µg/min) (mg/g κρεατινίνης) Φυσιολογική <30 <20 <30

9 Μικρολευκωµατινουρία Λευκωµατινουρία >300 >200 >300 Η ανίχνευση µικρολευκωµατινουρίας επιβάλει περαιτέρω λεπτοµερή έλεγχο τόσο για επιπλοκές µικροαγγειοπάθειας όσο και για παρουσία καρδιαγγειακής νόσου. Ο έλεγχος για µικρολευκωµατινουρία είναι θετικός όταν η απέκκριση λευκωµατίνης είναι > 30 mg/24ωρο ή > 20µg/min σε συλλογή ούρων γνωστού χρονικού διαστήµατος ή ο λόγος λευκωµατίνης / κρεατινίνης > 30mg/g σε τυχαίο δείγµα ούρων. Έλεγχος για λευκωµατινουρία πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς µε Σ 2 κατά την διάγνωση. Εάν διαπιστωθεί λευκωµατινουρία τότε γίνεται ποσοτικός προσδιορισµός της αποβαλοµένης λευκωµατίνης, ενώ εάν ο έλεγχος είναι αρνητικός τότε γίνεται έλεγχος για µικρολευκωµατινουρία. Όταν δεν υπάρχει δυνατότητα ελέγχου µικρολευκωµατινουρίας µε άλλο τρόπο µπορούν να χρησιµοποιηθούν ειδικές ταχείες ηµιποσοτικές µέθοδοι (Micral-test, Bumin-test). Λόγω όµως της µη διόρθωσης προς την κρεατινίνη, επί ύπαρξης θετικού αποτελέσµατος πρέπει να γίνεται περαιτέρω εργαστηριακός έλεγχος για την επιβεβαίωση της µικρολευκωµατινουρίας. Παροδική αύξηση έκκρισης της λευκωµατίνης µπορεί να προκληθεί από: Εκσεσηµασµένη υπεργλυκαιµία, έντονη µυϊκή άσκηση, οξεία εµπύρετο λοίµωξη, καρδιακή ανεπάρκεια, νεφροπάθεια µη διαβητικής αιτιολογίας, αρρύθµιστη ΑΠ. Η ηµερήσια διακύµανση της έκκρισης της λευκωµατίνης στα ούρα είναι µεγάλη ( 40%), Η διάγνωση της µικρολευκωµατινουρίας δεν µπορεί να στηριχθεί σε µία µέτρηση. Για να τεθεί η διάγνωση της µικρολευκωµατινουρίας είναι απαραίτητη η εύρεση δύο θετικών σε τρεις µετρήσεις που θα γίνουν σε διάστηµα 3-6 µηνών. Β. Νεφρική λειτουργία: Παθολογική τιµή κρεατινίνης ορού στον Σ 2 συχνά οφείλεται σε νεφρική αγγειακή νόσο ή / και σε θεραπεία µε διουρητικά για καρδιακή ανεπάρκεια παρά σε διαβητική νεφροπάθεια. Η διαπίστωση της διαβητικής νεφροπάθειας στηρίζεται στην αύξηση της κρεατινίνης του ορού και παρουσία λευκωµατινουρίας απουσία άλλων αιτίων. Εάν διαπιστωθεί µικρολευκωµατινουρία: - έναρξη θεραπείας και παρακολούθηση της αποβολής λευκωµατίνης ανά έτος εφόσον έχει φυσιολογική κρεατινίνη ορού - επί αυξηµένης κρεατινίνης: αποκλεισµός άλλων αιτίων διαταραχής της νεφρικής λειτουργίας (λοίµωξη, βλάβη νεφρικής αρτηρίας, υπέρταση, θεραπεία µε διουρητικά της αγκύλης, καρδιακή ανεπάρκεια, σπειραµατονεφρίτιδα) συχνή παρακολούθηση, ώστε να διαπιστωθεί έγκαιρα ενδεχόµενη επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας Εκτίµηση της κάθαρσης κρεατινίνης πρέπει να γίνεται είτε µε την βοήθεια της κρεατινίνης ορού και τύπων που λαµβάνουν υπ' όψιν την ηλικία του ασθενούς, το φύλο και το σωµατικό βάρος είτε µε την µέτρηση της κρεατινίνης στον ορό και σε συλλογή ούρων γνωστού χρονικού διαστήµατος. 5. Καρδιαγγειακή νόσος Ισχαιµική καρδιακή νόσος θα εµφανιστεί σε ποσοστό άνω του 75% σε ασθενείς µε Σ 2, ευθύνεται για το 50% των θανάτων, ενώ το συνολικό ποσοστό θανάτων από καρδιαγγειακή νόσο είναι περίπου 70%. Η ισχαιµική καρδιακή νόσος συχνά είναι ασυµπτωµατική, συχνά συνοδεύεται από καρδιακή ανεπάρκεια και οι µέθοδοι χειρουργικής παρέµβασης έχουν φτωχότερα αποτελέσµατα σε σύγκριση µε τους µη διαβητικούς.

10 Σε κάθε ασθενή µε Σ 2 πρέπει να γίνεται εκτίµηση των παραγόντων κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο: - Υπεργλυκαιµία - Σωµατικό βάρος / σπλαχνική κατανοµή λίπους - υσλιπιδαιµία - Οικογενειακό ιστορικό - Υπέρταση - Μικρολευκωµατινουρία - Κάπνισµα - Συµπτώµατα για καρδιαγγειακή νόσο κατά την διάγνωση ετησίως συχνότερα εφόσον υπάρχουν ή χορηγείται θεραπεία Καθορισµός του κινδύνου ως: Μετρίου: παρουσία ενός παράγοντος κινδύνου Υψηλού: παρουσία καρδιαγγειακής νόσου ή δύο παραγόντων κινδύνου Πολύ υψηλού: παρουσία καρδιαγγειακής νόσου + ενός παράγοντος κινδύνου ή τριών παραγόντων κινδύνου. Συνιστάται καρδιολογικός έλεγχος εάν υπάρχουν >2 παράγοντες κινδύνου. Ο έλεγχος ανάλογα µε τα ευρήµατα µπορεί να περιλάβει: - ΗΚΓ και Α/α θώρακος - οκιµασία κόπωσης - Υ/Γράφηµα καρδιάς ή / και αγγείων - Αγγειογραφία Προχωρούµε σε: 1. πλήρη ενηµέρωση του ασθενούς για τους παράγοντες κινδύνου και τον κίνδυνο για καρδιακά και αγγειακά επεισόδια, ήδη από την διάγνωση του Σ 2 2. εντατική αντιµετώπιση των παραγόντων κινδύνου 3. συστηµατική εκπαίδευση για την αλλαγή τρόπου ζωής (διατροφή, κάπνισµα, άσκηση κλπ.) 4. επανεκτίµηση της φαρµακευτικής αγωγής 6. Προβλήµατα από τους οφθαλµούς Η πρωτογενής αντιµετώπιση της διαβητικής οφθαλµικής νόσου γίνεται µέσω της επίτευξης καλού γλυκαιµικού ελέγχου και άριστης ρύθµισης της αρτηριακής πίεσης εάν υπάρχει υπέρταση. Ο προληπτικός έλεγχος των οφθαλµών γίνεται κατά την διάγνωση του Σ 2 και µετά ανά έτος. Περιλαµβάνει τον έλεγχο: - της οπτικής οξύτητας - του φακού και του υαλοειδούς σώµατος - του αµφιβληστροειδούς µε µυδρίαση Συχνότερος έλεγχος (ανά 3-6 µήνες) συνιστάται: σε εγκύους πρωτοεµφανιζόµενη ή εξελισσόµενη ήπιας ή µέτριας βαρύτητας µη παραγωγική αµφιβληστροειδοπάθεια πρόσφατη βελτίωση της γλυκαιµικής ρύθµισης επί υπαρχούσης αµφιβληστροειδοπάθειας Ο ασθενής πρέπει άµεσα να παραπέµπεται σε οφθαλµίατρο επί: - σοβαρής µη παραγωγικής αµφιβληστροειδοπάθειας - παραγωγικής αµφιβληστροειδοπάθειας - οιδήµατος της ωχράς κηλίδος ή εξιδρωµατικής ωχροπάθειας - µείωσης της όρασης από καταρράκτη - ανεξήγητης µείωσης της όρασης 7. Προβλήµατα από τα κάτω άκρα Η περιφερική νευροπάθεια και η περιφερική αγγειοπάθεια δυνατόν να οδηγήσουν σε προβλήµατα των κάτω άκρων όπως εξελκώσεις, φλεγµονές ή ακόµα και γάγγραινα, η οποία συχνά απαιτεί ακρωτηριασµό. Πολλά από αυτά τα προβλήµατα είναι δυνατόν να προληφθούν µε την ενδεδειγµένη φροντίδα και την σωστή εκπαίδευση του ασθενούς.

11 Συµπτώµατα και σηµεία ενδεικτικά αυξηµένου κινδύνου: Α) Περιφερικής νευροπάθειας Αιµωδίες, αίσθηµα καύσου, νυχτερινό άλγος, ελαττωµένη αισθητικότητα, απώλεια της αίσθησης της δόνησης, κατάργηση των αχίλλειων αντανακλαστικών, ξηρότητα και λέπτυνση του δέρµατος και µυϊκή ατροφία. Β) Περιφερικής αγγειακής νόσου ιαλείπουσα χωλότητα, ψυχρά άκρα, ατροφικό δέρµα, αψηλάφητες περιφερικές σφύξεις, ύπαρξη κιρσών. Ο κίνδυνος για εξέλκωση ή ακρωτηριασµό είναι αυξηµένος σε άτοµα µε διάρκεια του διαβήτη >Ι0 έτη, άνδρες, µεγάλης ηλικίας, µε κακή σωµατική υγιεινή, µε πτωχή ρύθµιση του διαβήτη και που έχουν ήδη επιπλοκές από το καρδιαγγειακό, τα µάτια και τους νεφρούς. Κατά την αρχική εξέταση και κατόπιν κατά την ετήσια επανεξέταση Ελέγχονται: - εµφάνιση προβληµάτων από την προηγούµενη επίσκεψη - παραµορφώσεις, δυσκαµψία αρθρώσεων και καταλληλότητα υποδηµάτων - ευθραυστότητα δέρµατος, παρουσία ρωγµών, οιδήµατος, κάλων και εξελκώσεων. - οι αρτηρίες µε ψηλάφηση - η αισθητικότητα (µονοϊνίδιο, δονήσεις, τσίµπηµα µε καρφίδα) ' η ύπαρξη µειωµένης όρασης και κινητικών προβληµάτων που εµποδίζουν την τακτική - φροντίδα και έλεγχο των ποδιών - αξιολόγηση της περιποίησης των ποδιών και των γνώσεων στο θέµα αυτό Ο ασθενής κατατάσσεται σε κατηγορία κινδύνου ως εξής: - έλκος ποδός: παρουσία ενεργού έλκους - υψηλού κινδύνου: παρουσία νευροπάθειας ή αγγειοπάθειας ή ιστορικού έλκους ή ποδιού του Charcot - µέτριου κινδύνου: εάν υπάρχουν παραµόρφωση ή δυσκολίες στην περιποίηση ή απλό δερµατικό πρόβληµα - χαµηλού κινδύνου: απουσία προβληµάτων Επί ύπαρξης φλεγµονής ή έλκους άµεση παραποµπή στους ειδικούς Επί υψηλού κινδύνου: - συνεργασία µε ειδικό - τακτική παρακολούθηση - προληπτική παρέµβαση για την αποφυγή δηµιουργίας κάλων - χρησιµοποίηση ειδικών πρόσθετων ή ειδικών επί παραγγελία υποδηµάτων για µείωση της πίεσης σε σηµεία αυξηµένου κινδύνου για έλκος - εντατικοποίηση της εκπαίδευσης του ασθενούς στην περιποίηση των ποδιών - εκτίµηση από αγγειολόγο επί συµπτωµάτων ή κρίσιµης ισχαιµίας Όλοι οι ασθενείς πρέπει να έχουν εκπαιδευθεί για την σωστή φροντίδα και τον τακτικό έλεγχο των ποδιών, την επιλογή των υποδηµάτων και γενικά την αποφυγή τραυµατισµών. 8. Νευροπάθεια To 7% των διαβητικών έχουν νευροπάθεια κατά την διάγνωση και το 50% µετά από 25 χρόνια διαδροµής της νόσου και αφορά: Μονονευροπάθεια Πτώση πέλµατος ή καρπού, παράλυση 3ης, 4ης ή 6ης εγκεφαλικής συζυγίας. Συµµετρική περιφερική πολυνευροπάθεια

12 (βλέπε προβλήµατα από τα κάτω άκρα) Νευροπάθεια του αυτονόµου νευρικού συστήµατος Ανιδρωσία κάτω άκρων Γευστική υπεριδρωσία Αδυναµία κένωσης ουροδόχου κύστεως Στυτική δυσλειτουργία στους άνδρες Γαστροπάρεση Νυχτερινές διάρροιες Ορθοστατική υπόταση Αύξηση της καρδιακής συχνότητας ηρεµίας, απουσία µεταβολής των R-R στο ΗΚΓ µε την δοκιµασία Valsalva, παράταση του QT στο ΗΚΓ. Ελάττωση του βαθµού µύσης και µυδρίασης της κόρης. Ο έλεγχος για νευροπάθεια είναι µέρος της αρχικής και ετήσιας εξέτασης. Αναζητείται η ύπαρξη: - επώδυνης ή άλλου είδους νευροπάθειας - στυτικής δυσλειτουργίας στους άνδρες - εκδηλώσεων αυτονόµου νευροπάθειας ιδίως εάν: - υπάρχουν άλλες επιπλοκές του Σ (νεφροπάθεια) - πρόκειται να χορηγηθεί γενική αναισθησία - υπάρχουν απρόβλεπτες διακυµάνσεις της γλυκόζης αίµατος ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΜΕ ΠΡΟΫΠΑΡΧΟΝΤΑ Σ 2 Κάθε γυναίκα σε αναπαραγωγική ηλικία µε Σ πρέπει να ενηµερώνεται για τους κινδύνους που αντιµετωπίζει το έµβρυο εάν έχει κακό µεταβολικό έλεγχο κατά την σύλληψη και ότι επιβάλλεται προγραµµατισµός της κύησης. Η ύπαρξη Σ 2 καθιστά την κύηση υψηλού κινδύνου, διότι οι γυναίκες αυτές εκτός από διαβητικές είναι συνήθως µεγαλύτερης ηλικίας και υπέρβαρες, έχουν δε αυξηµένη πιθανότητα για ανάπτυξη θροµβωτικών συµβαµάτων και συχνά εµφανίζουν υπέρταση. Χρειάζεται: ιακοπή των αντιδιαβητικών δισκίων και έναρξη ινσουλίνης ιακοπή της αγωγής για την δυσλιπιδαιµία (στατίνες) ιακοπή των αναστολέων µετατρεπτικού ενζύµου ιακοπή του καπνίσµατος Βυθοσκόπηση Έλεγχος για λευκωµατουρία Άριστη ρύθµιση του Σ πριν από την κύηση (γλυκόζη νηστείας < 100 mg/dl, 2/ώρου: mg/dl, HbA 1c <7.0%) Καλή συνεργασία µε την ασθενή, τον µαιευτήρα και τον διαιτολόγο Τακτικός αυτοέλεγχος γλυκόζης αίµατος Προσαρµογή του διαιτολογίου στις ανάγκες της νόσου και του κυήµατος Κατά την αρχική εξέταση και ανά 1-2 εβδοµάδες ελέγχονται: Το σωµατικό βάρος Η αρτηριακή πίεση Tα ούρα για κετόνες και λεύκωµα Τυχαία τιµή γλυκόζης Ο αυτοέλεγχος της γλυκαιµίας Η συχνότητα και η βαρύτητα των επεισοδίων υπογλυκαιµίας Αναπροσαρµόζεται η θεραπεία µε ινσουλίνη ώστε να διατηρούνται τα επιθυµητά επίπεδα γλυκόζης: Νηστείας: mg/dl Μεταγευµατικά: 60 min= mg/dl, 120 min= mg/dl HbA 1c κάθε µήνα Οφθαλµολογική εξέταση γίνεται κατά την πρώτη επίσκεψη και στην αρχή κάθε τριµήνου. Τακτική µαιευτική παρακολούθηση και υπερηχογραφικός έλεγχος του κυήµατος.

13 ΙΑΓΡΑΜΜΑ ΑΡΧΙΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΑΤΟΜΟΥ ΜΕ Σ 2 1. Ιατρικό ιστορικό το οποίο περιλαµβάνει: Α. Παρούσα νόσος Συµπτώµατα, αποτελέσµατα εργαστηριακών εξετάσεων καθώς και των ειδικών εξετάσεων σε σχέση µε την διάγνωση του Σ Β. Ιστορικό επιπλοκών Οξείες επιπλοκές (υπογλυκαιµία, οξέωση κλπ.) Χρόνιες επιπλοκές (συµπτώµατα ισχαιµικής καρδιακής νόσου, περιφερικής αγγειακής νόσου, νευροπάθειας, στυτικής δυσλειτουργίας, µείωσης της όρασης) Λοιµώξεις Γ. Παθήσεις από άλλα συστήµατα, άλλες θεραπείες. ίαιτα, διακυµάνσεις σωµατικού βάρους Ε. Τωρινή και προηγούµενες θεραπείες µε φάρµακα Ζ. Κοινωνικό, τρόπος ζωής, φυσική δραστηριότητα, αλκοόλ Η. Οικογενειακό ιστορικό Σ / αγγειακή νόσος Θ. Εκπαίδευση / δεξιότητες Αποτελέσµατα αυτοελέγχου, δυνατότητα αξιοποίησης των αποτελεσµάτων, δυσκολίες Ικανότητα θεραπευτικών προσαρµογών βάσει των αποτελεσµάτων του αυτοελέγχου Εκπαίδευση σε σχέση µε τον Σ, δεξιότητες, φροντίδα ποδιών Ι. Παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο και µακροαγγειοπάθεια HbA 1c Λιπίδια ορού Αρτηριακή πίεση Κάπνισµα Μικρολευκωµατινουρία 2. Φυσική εξέταση Α. Κατά συστήµατα Β. Ύψος, σωµατικό βάρος, δείκτης µάζας σώµατος, λόγος περιµέτρου µέσης / ισχίων Γ. Έλεγχος κάτω άκρων. Αρτηριακή πίεση και στα δύο χέρια, ύπτια και όρθια θέση Ε, Βυθοσκόπηση και έλεγχος όρασης Ζ. Έλεγχος καρδιάς και αγγείων Η. Έλεγχος δέρµατος και κάτω άκρων Θ. Νευρολογική εξέταση Ι. Έλεγχος γεννητικών οργάνων 3. Εργαστηριακός έλεγχος Α. Γενική αίµατος Β. Γλυκόζη, κρεατινίνη, λιπίδια, ουρικό οξύ, γενική αίµατος, SGOT, SGPT, ygt νηστείας Γ, Γενική ούρων. ΗΚΓ ΙΑΓΡΑΜΜΑ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ Εξέταση Αρχική Τακτική Ετήσια (3-6 µήνες) Ιστορικό Παρούσα νόσος / συµπτώµατα X X X Ιστορικό επιπλοκών X X Από άλλα συστήµατα X ίαιτα X X X Φάρµακα X X X Κοινωνικό / τρόπος ζωής / άσκηση X X X Οικογενειακό / αγγειακή νόσος X X Εκπαίδευση / δεξιότητες

14 Αυτοέλεγχος / αποτελέσµατα X X X Ικανότητα αυτορύθµισης γλυκαιµίας X X X Παράγοντες κινδύνου αγγειοπάθειας HbA 1c X X X Λιπίδια X X X Αρτηριακή πίεση X * X Κάπνισµα X * X Λευκωµατινουρία X * X Φυσική εξέταση Κατά συστήµατα X X ΣΒ, ΜΣ, λόγος µέσης / ισχίων X X X Εξέταση κάτω άκρων X * X Εξέταση οφθαλµών X * X Εργαστηριακές εξετάσεις Γενική αίµατος X X Κρεατινίνη X * X ΗΚΓ X X Γενική ούρων X X *Εάν υπάρχει πρόβληµα, ΣΒ - Σωµατικό Βάρος, ΜΣ = είκτης Μάζας Σώµατος