Έκδοση του Ελληνικού Κολλεγίου Καρδιολογίας

Transcript

1

2

3

4 Έκδοση του Ελληνικού Κολλεγίου Καρδιολογίας EKΔOTΗΣ: Λάμπρος Μιχάλης ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ: Κωνσταντίνος Παπαδόπουλος Ηλίας Τσούγκος Δημήτριος Φαρμάκης ΓΡΑΜΜΑΤΙΚΗ ΚΑΙ ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ: Ίνα Καπάτου ΓPAMMATEIA: Θεοδώρα Πανακούλια Mέλη Δ.Σ.: ΠΡΟΕΔΡΟΣ: Ιωάννης Λεκάκης ΕΠΙΤΙΜΟΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ: Σπυρίδων Μουλόπουλος ΕΚΛΕΓΕΙΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ: Χαράλαμπος Καρβούνης ΓΕΝΙΚΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Δημήτριος Κρεμαστινός ΓΕΝΙΚΟΣ ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ: Θωμάς Αποστόλου ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΣ ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ: Δημήτριος Φαρμάκης ΜΕΛΗ: Γεώργιος Θεοδωράκης Ιγνάτιος Οικονομίδης Κωνσταντίνος Παπαδόπουλος Ηλίας Τσούγκος ΔHMIOYPΓIA-EKTYΠΩΣH-ΔIAΦHMIΣEIΣ: Μαραθωνομάχων 26, Mαρούσι, Tηλ.: , , Fax: IΔΙΟΚΤΗΣIA: Ελληνικό Κολλέγιο Καρδιολογίας, Μιχαλακοπούλου 93, , Αθήνα Τηλ:

5 Tόμος 8, Τεύχος 3, Ιούλιος-Αύγουστος-Σεπτέμβριος 2013 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ Γράμμα από τη σύνταξη Λ.Κ. Μιχάλης Συνέντευξη Στεφανιαία νόσος και επιπτώσεις στην οικονομία Δ.Α. Σιδερής Tο άρθρο Πόση είναι η φυσιολογική αρτηριακή πίεση ηρεμίας; Σ.Δ. Μουλόπουλος Eξειδικευμένα κέντρα Moνάδα Καρδιακής Ανεπάρκειας Β Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής του Π.Γ.Ν. «Αττικόν» Γ. Φιλιππάτος Επεμβατική ή φαρμακευτική θεραπεία κολπικής μαρμαρυγής; Τα πλεονεκτήματα της φαρμακευτικής αγωγής Ά.Π. Αντωνίου Γονιδιακός έλεγχος σε διαυλοπάθειες. Είναι απαραίτητος ή αρκεί η κλινική εκτίμηση; Ν. Δαγρές Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια. Προγνωστικοί παράγοντες και θεραπευτική στρατηγική Γ.Κ. Ευθυμιάδης Σύγχρονη θεραπεία των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων χωρίς ανάσπαση του ST-διαστήματος Ι. Κανακάκης, Σ. Λοΐζος Ο ρόλος της ηχωκαρδιογραφίας στη διάγνωση, διαστρωμάτωση κινδύνου και παρακολούθηση των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια Κ.Χ. Παπαδόπουλος Διαχείριση ασθενούς με μυοπάθεια από στατίνες Γ. Τσιρέμπολος, Λ. Σ. Ραλλίδης Θυρεοειδής και καρδιά Χ. Χρυσοχόου, Γ. Τσιτσινάκης Aρτηριακή υπέρταση και καρδιακή ανεπάρκεια Ν. Ζακόπουλος Εκτός Αθηνών Η Καρδιολογική Κλινική του Νοσοκομείου Πρέβεζας Γ. Σακκά Eπικαιρότητα Με μια «Ματιά» στη Βιβλιογραφία K. Παπαδόπουλος Για τον Γενικό γιατρό Αθηροθρόμβωση και υψηλού κινδύνου αθηρωματική πλάκα. Αντιλήψεις περί εξέλιξης της αθηρωματικής πλάκας Η. Τσούγκος Γράμμα του Προέδρου Αναδρομή της Καρδιολογίας τα τελευταία 30 χρόνια Γ. Θεοδωράκης Οδηγίες προς τους συγγραφείς

6

7

8 Γράμμα από τη σύνταξη Αγαπητοί συνάδελφοι, Aποτελεί εξαιρετική τιμή, το γεγονός ότι ο Πρόεδρος του Ελληνικού Κολλεγίου Καρδιολογίας, που ζήτησε να αναλάβω την διεύθυνση της σύνταξης του Περιοδικού. Το περιοδικό Καρδιολογική Γνώμη, αποτελεί βασικό τρόπο επικοινωνίας του Κολλεγίου με τον Έλληνα Καρδιολόγο. Επίσης αποτελεί σημαντικό μέσο συνεχιζόμενης επαγγελματικής εκπαίδευσης. Η συνεχιζόμενη επαγγελματική εκπαίδευση όλων μας, σε καιρούς που αφενός οι εξελίξεις της ειδικότητας μας είναι ταχύτατες, οι απαιτήσεις και οι προσδοκίες της κοινωνίας είναι εξαιρετικά μεγάλες, ενώ τα οικονομικά μέσα λιγοστεύουν αποτελεί ζητούμενο. Έχοντας αυτά κατά νούν θεωρώ ότι η πρόκληση είναι ιδιαίτερα μεγάλη. Σκοπός όλων όσων εργάζονται ή θα εργασθούν για το Περιοδικό είναι να κτίσουμε σε ότι ήδη υπάρχει και έχει αγκαλιασθεί από τους συναδέλφους και να προσπαθήσουμε να κάνουμε το περιοδικό καλύτερο. Η στόχευση που θα δοθεί με σταδιακά βήματα είναι το περιοδικό Καρδιολογική Γνώμη να αποτελέσει ένα σύγχρονο μέσο συνεχούς εκπαίδευσης. Για να το πετύχει αυτό, οφείλει να έχει σαφείς εκπαιδευτικούς στόχους και να χρησιμοποιεί σύγχρονες μεθόδους επίτευξης των στόχων αυτών. Οι δυνατότητες της τεχνολογίας, που επιτρέπουν πρόσβαση μέσω του διαδικτύου πρέπει να χρησιμοποιηθούν και να επιτρέψουν να μεγιστοποιηθούν τα προσδοκώμενα οφέλη. Όλοι οι Έλληνες Καρδιολόγοι, που εργάζονται στην Ελλάδα και στο Εξωτερικό, είμαι σίγουρος ότι θα θελήσουν να συνεισφέρουν στην προσπάθεια για εκπαίδευση και θα μετάσχουν στο φιλόξενο βήμα της έκδοσης του Κολλεγίου. Ελπίζω με τη βοήθειά τους το Περιοδικό να αποκτήσει εξωστρέφεια και να συνεισφέρει τελικά στη βελτίωση των υπηρεσιών υγείας, που προσφέρομε στους ασθενείς μας. Με εκτίμηση, Λάμπρος Κ. Μιχάλης Καθηγητής Καρδιολογίας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

9 Καρδιολογική Γνώμη (2013) 8(3): Συνέντευξη Στεφανιαία νόσος και επιπτώσεις στην οικονομία Δημ. Α. Σιδερής Ομότιμος Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημίου Ιωαννίνων 1. Κύριε Καθηγητά, στις μέρες μας, αποκτά όλο και μεγαλύτερο ενδιαφέρον το οικονομικό κόστος που συνδυάζεται με τις υπηρεσίες υγείας. Εσείς με την πολύχρονη εμπειρία σας στην άσκηση της ιατρικής και ιδιαίτερα της καρδιολογίας καθώς και με την κοινωνική ευαισθησία που αποδεδειγμένα σας διακρίνει, πώς βλέπετε να εξελίσσεται η άσκηση της καρδιολογίας στις μέρες μας; Και συγκεκριμένα, για να κάνουμε τα πράγματα περισσότερο κατανοητά, πόσο σημαντική είναι η καρδιολογία στην αντιμετώπιση των προβλημάτων υγείας στις μέρες μας; Η καρδιολογία σαν ειδικότητα της ιατρικής ασχολείται με τις καρδιαγγειακές παθήσεις. Η συχνότερη από αυτές τις παθήσεις είναι η στεφανιαία νόσος, που είναι ο υπ. αρ. 1 δολοφόνος σε όλο τον κόσμο, ιδιαίτερα στον αναπτυγμένο. Στις αναπτυσσόμενες χώρες διαφέρουν βέβαια οι αιτίες θανάτου, με κύριες από αυτές τις ποικίλες λοιμώξεις. Οι άνθρωποι πεθαίνουν νέοι, πριν τους βρει η στεφανιαία μάστιγα. Το προσδόκιμο επιβίωσης στη γέννηση στις 40 φτωχότερες χώρες από τα 52 έτη το 1990 ανέβηκε στα 57 το 2009, ενώ στις 50 πλουσιότερες χώρες προχώρησε στα 80 έτη από τα 76 το Μ άλλα λόγια το προσδόκιμο επιβίωσης στις πλούσιες χώρες είναι 23 χρόνια μακρότερο από όσο στις φτωχές 1. Η καρδιολογία αγωνίζεται κατά της στεφανιαίας νόσου. Κι έχει πετύχει να τη δαμάσει, να μη σκοτώνει πρόωρα τον κόσμο. Έτσι, έχει επιτευχθεί παράταση της ζωής, αλλά όχι ίαση. Επομένως, η ιατρική και ιδιαίτερα η καρδιολογία, έχει αυξήσει το σχετικό αριθμό των γέρων, αλλά και των ανάπηρων ενηλίκων, καθώς, πολλές φορές, οι ασθενείς που έχουν υποστεί έμφραγμα παύουν να εργάζονται. 2. Άρα οι παθήσεις της καρδιάς και ιδιαίτερα η στεφανιαία νόσος οδηγεί σε πρόωρη αναπηρία και επο- μένως συνταξιοδότηση. Είναι όμως αλήθεια ότι η ανεργία, που αποτελεί ένα από τα κατεξοχήν κοινωνικά προβλήματα, οδηγεί σε στεφανιαία νόσο; Στη Φινλανδία, μια από τις περισσότερο ευνομούμενες χώρες, 1/3 περίπου των ασθενών, που έπαθαν ΟΕΜ σε ηλικία εργαζομένων, ήταν ήδη μη εργαζόμενοι όταν το έπαθαν. Από τους υπόλοιπους, 38% των ανδρών και 40% των γυναικών πήραν σύνταξη αναπηρίας μετά το ΟΕΜ 2. Δηλαδή περίπου 60% των ατόμων με στεφανιαία νόσο σε ηλικία εργαζομένων είναι συνταξιούχοι. Από την άλλη όμως, η ακούσια ανεργία φαίνεται ότι υπερδιπλασιάζει την πιθανότητα να πάθει κάποιος ΟΕΜ 3. Έτσι κι αλλιώς, η στεφανιαία νόσος έχει μεγάλο μερίδιο ευθύνης στη δημιουργία ανθρώπων που επιβιώνουν μακροχρόνια, όντας ανίκανοι να εργασθούν. 3. Θα μπορούσατε σε συντομία να μας αναλύσετε τους τρόπους με τους οποίους σχετίζεται η άσκηση της ιατρικής με την οικονομία; Η καρδιολογία είναι πολυέξοδη ειδικότητα. Οι τεράστιες πρόοδοι που μας κάνουν υπερήφανους τους καρδιολόγους, διαγνωστικές και θεραπευτικές, είναι εξαιρετικά δαπανηρές. Και ποιο το αποτέλεσμα; Οι γέροι και οι ανίκανοι για εργασία αυξάνονται στις αναπτυγμένες χώρες, ενώ η συντήρησή τους είναι εξαιρετικά πολυέξοδη. Ποιος θα τους συντηρήσει; Προφανώς τα άτομα μεσαίας ηλικίας που εργάζονται για να τρέφουν τους εαυτούς τους, αλλά και τους μη εργαζόμενους, τα παιδιά και τους γέρους, καθώς και τους χρονίως πάσχοντες. Πόσοι είναι αυτοί οι εργαζόμενοι; Και πόσοι οι γέροι και τα παιδιά; Η εικόνα 1 δείχνει την πληθυσμιακή πυραμίδα στην Αφρική το 1995 και στην Ελλάδα το 1991 και το Η πυραμίδα στην Αφρική έχει μιαν, ας την πούμε, «φυσιολογική», μορφή. Όσο αυξάνεται η ηλικία αποδεκατίζεται ο πληθυσμός. Στην Ελλάδα υπάρχουν σημαντικές διαφορές. Οι υψη-

10 242 Δ.Α. Σιδερής Εικόνα 1. Πληθυσμιακές πυραμίδες της Αφρικής (1995) και της Ελλάδας (1991 και 2000). λότερες ηλικίες στην Αφρική φθάνουν τα έτη και σε μεγαλύτερες ηλικίες ο αριθμός των ατόμων που επιβιώνουν είναι ασήμαντος. Στα διαγράμματα της Ελλάδας οι υψηλές ηλικίες των γέρων φθάνουν ως τα έτη. Είναι προφανές ότι ζούμε πολύ περισσότερο από τους Αφρικανούς. Όμως δεν αυξάνεται ο αριθμός των ατόμων μεγάλης ηλικίας μόνο, αλλά μειώνεται και ο αριθμός των παιδιών και των νέων. Η μείωση παιδιών και νέων είναι περισσότερο εμφανής στο διάγραμμα του 2000 από το διάγραμμα του Ο πληθυσμός μας όχι μόνο έχει περισσότερους γέρους από εκείνον της Αφρικής, αλλά και λιγότερα παιδιά. Αν και δεν έχω την πληθυσμιακή πυραμίδα της τελευταίας απογραφής, φαίνεται ότι είναι χειρότερη από των προηγουμένων. Η ανάγκη των ενηλίκων να στηρίζουν τους γέρους και ανικάνους τούς έχει αφαιρέσει την ικανότητα να ανατρέφουν παιδιά κι αυτά μειώνονται σταθερά. Τα λίγα παιδιά, κι ολοένα λιγότερα, μεγαλώνουν, γίνονται ενήλικοι εργαζόμενοι και ήδη οι εργαζόμενοι δεν επαρκούν να συντηρούν τους μη εργαζομένους, γέρους, ανικάνους και παιδιά. Το βιώνομε σήμερα. Άρα στις μέρες μας η άσκηση της Ιατρικής είναι πολυέξοδη, η εφαρμογή των σύγχρονων ιατρικών μεθόδων κρατά τους ανθρώπους στη ζωή, αλλά δεν καταφέρνει πάντοτε να τους καθιστά οικονομικά ενεργούς, και το δημογραφικό κάνει τα πράγματα περισσότερο περίπλοκα από οικονομική άποψη. 4. Άραγε αυτό είναι μόνο ελληνικό πρόβλημα ή αποτελεί πρόβλημα όλων των δυτικών κοινωνιών; Η κατάσταση στον υπόλοιπο αναπτυγμένο κόσμο δεν διαφέρει πολύ από αυτόν της Ελλάδας, μολονότι η κατάσταση εδώ φαίνεται να είναι από τις χειρότερες. Γιατί όμως να είμαστε εμείς σε χειρότερη μοίρα; Φταίμε μόνον εμείς, οι

11 Στεφανιαία νόσος και επιπτώσεις στην οικονομία 243 άθλιοι, δυσκολοδιοίκητοι, άσωτοι (πώς μας έλεγε με κάποιο πρώτο συνθετικό εμάς τους Έλληνες ο Σαββόπουλος); Ισχυρίζομαι πως δεν είναι οι Έλληνες δυσκολοδιοίκητοι. Οι παράγοντες που καθορίζουν την ιστορία είναι βέβαια κυρίως η γεωγραφία, το κλίμα και το ιστορικό παρελθόν κάθε τόπου. Για παράδειγμα η Ελλάδα έχει μια μοναδική γεωγραφική ιδιαιτερότητα. Σε εξαιρετικά περιορισμένη έκταση διαθέτει μοναδική ποικιλία εδάφους, με ψηλά βουνά, κάμπους, νησιά, ποτάμια, λίμνες κ.λπ. Αυτά συνοδεύονται από αντίστοιχες διαφορές κλίματος. Συνοδεύονται ακόμη από αντίστοιχες διαφορές ενασχόλησης των κατοίκων τους, που οδηγεί σε ανάπτυξη συναφών συμπεριφορών. Οι βουνήσιοι ήταν πάντοτε βοσκοί ή ληστές οι πεδινοί, γεωργοί, γαιοκτήμονες ή κολίγοι, οι νησιώτες, ναυτικοί, έμποροι, ψαράδες ή πειρατές κ.λπ. Όλοι αυτοί απέχουν λίγα χιλιόμετρα ο ένας από τον άλλον και έτυχε να έχουν κοινούς κώδικες επικοινωνίας, κοινή γλώσσα, κοινή θρησκεία κ.λπ. Κι αυτές οι διαφορές ήταν ιστορικά η ευλογία, αλλά και η κατάρα του Ελληνικού λαού. Στην αρχαιότητα η γεωγραφική ασυνέχεια της Ελλάδας έκανε να είναι κάθε πόλη και κράτος, μ εξαίρεση τη Μακεδονία, που είναι μια αρκετά εκτεταμένη πεδιάδα. Από την άλλη, οι μικρές αποστάσεις με τους κοινούς κώδικες επικοινωνίας οδήγησαν σε διαρκή δημιουργική ανάμιξη συμπεριφορών με πρωτοφανείς κατά καιρούς συνθέσεις, στο μεγαλείο του Ελληνικού πολιτισμού. Ενιαίο κράτος δεν υπήρξαμε ποτέ στην αρχαιότητα, εκτός από ένα βραχύ διάστημα, όταν κατέλαβε την Ελλάδα ο Φίλιππος ο Μακεδόνας, ως το θάνατό του, που δεν άργησε. Από τότε κι ύστερα ξαναγίναμε κράτος μετά την επανάσταση του Ιστορικά, για να διοικηθούμε, αμέσως μετά την επανάσταση εισαγάγαμε επιτυχημένα νομικά πλαίσια από όλο τον κόσμο. Εισαγάγαμε πρώτα το Βαυαρικό δίκαιο, τον κοινοβουλευτισμό από την Αγγλία, το Συμβούλιο της Επικρατείας από τη Γαλλία, το αστικό δίκαιο από τη Γερμανία, ενώ, ακόμη και σήμερα ισχύουν για την κατανομή της γης διατάξεις από το Οθωμανικό δίκαιο. Όλα αυτά τα συστήματα ήταν επιτυχημένα, επειδή ταίριαζαν με τις συνθήκες των τόπων, όπου δημιουργήθηκαν. Στην Ελλάδα όμως ποτέ δεν εξετάσθηκε αν είναι συμβατά μεταξύ τους, ούτε αν ταίριαζαν στις τοπικές μας συνθήκες. Η εισαγωγή τους επομένως ήταν ο σίγουρος τρόπος αποτυχίας, την οποίαν πληρώνομε ακόμη σήμερα, με την αδυναμία να διοικηθούμε. Οι νομικοί μας τα βρίσκουν συνήθως εύλογα, διότι έχουν αξιόλογη συνοχή και συνέπεια μέσα τους το καθένα. Σε σύγκριση το καθένα όμως με τα άλλα δίκαια, καθώς και με τις τοπικές γεωγραφικές και ιστορικές συνθήκες, είναι επαρκώς συμβατά; Αυτό δεν έχει μελετηθεί και τεκμηριωθεί ποτέ επιστημονικά. 5. Θα ήθελα να εξηγήσετε λίγο περισσότερο τι σημαίνει όμως για την υγεία η γεωγραφική και ιστορική ασυνέχεια της Ελλάδας που περιγράφεται; Παθαίνει κάποιος έμφραγμα στη Θεσσαλία. Όπου κι αν βρίσκεται απέχει το πολύ μια ώρα από το Περιφερειακό Νοσοκομείο, όπου θα του γίνει αμέσως αγγειοπλαστική. Παθαίνει έμφραγμα και κάποιος στο Κουφονήσι, μεταξύ Νάξου και Αμοργού, με 50 κατοίκους το χειμώνα και 500 το καλοκαίρι. Απέχει μέρες από το Νομαρχιακό Νοσοκομείο της Ερμούπολης, όπου θα του χορηγηθούν θρομβολυτικά, διότι δεν υπάρχει καθημερινή συγκοινωνία. Και βέβαια τα ελικόπτερα δεν σώζουν την κατάσταση. Έχουν γίνει αιτία θανάτου όχι μόνο στους αρρώστους, αλλά και στους πιλότους, γιατρούς και νοσηλευτές. Είναι προφανές ότι δεν μπορούν να εφαρμοσθούν οι ίδιοι κανόνες οργάνωσης της υγείας με εκείνους στη Γερμανία, στη Γαλλία, στην Ολλανδία στο Ηνωμένο Βασίλειο κ.λπ., αλλά, το χειρότερο, ούτε οι ίδιοι κανόνες στη Θεσσαλία και στις Κυκλάδες. Δεν είναι δυσκολοδιοίκητοι οι Έλληνες, όπως συχνά μας κατηγορούν και αυτοκατηγορούμαστε. Η Ελλάδα είναι δυσκολοδιοίκητη. Έχομε βέβαια υπερβολικό αριθμό γιατρών, όπως και δημοσίων υπαλλήλων, ακατάλληλα κατανεμημένων. Όμως δεν είναι δυνατό, επειδή στην Ευρώπη για ένα εκατομμύριο πληθυσμού υπάρχουν τόσοι γιατροί και δημόσιοι υπάλληλοι, αναλογικά και στην Ελλάδα να υπάρχουν τόσοι. Η μοναδική γεωγραφία μας μας επιβάλλει άλλους κανόνες. Η λύση που σκέφτονται είναι βέβαια απλή: να κενώσουμε τα νησιά μας! Είναι δική μας ευθύνη όμως να υπολογίσουμε και προγραμματίσουμε επιστημονικά τεκμηριωμένα πόσους πραγματικά γιατρούς και πόσους δημοσίους υπαλλήλους χρειαζόμαστε και πώς πρέπει να είναι κατανεμημένοι. Αυτό δεν το έχομε κάνει ποτέ. 6. Με όσα μας είπατε παραπάνω γίνεται σαφές, ότι στην Ελλάδα έχουμε ένα επιπλέον κόστος που οφείλεται στις γεωγραφικές ιδιαιτερότητες της χώρας. Όμως αυτό που θα ήθελα να αναλύσετε περισσότερο είναι το δημογραφικό πρόβλημα. Υπάρχουν άραγε λύσεις; Γι αυτό το πρόβλημα, μολονότι είναι διεθνές, δεν βλέπω να ασχολείται σοβαρά κανένας, ούτε ξένος, ούτε Έλληνας. Πώς όμως; Υπάρχουν διάφορες λύσεις, όλες οδυνηρές ως απαράδεκτες: 1. Να ριχθούν οι γέροι, οι ανάπηροι και οι χρονίως πάσχοντες στον Καιάδα. Λύνεται άμεσα το πρόβλημα, αλλά η βαρβαρότητα της πράξης, με τα σημερινά τουλάχιστον δεδομένα, μάλλον αποκλείεται. Στο κάτω κάτω, οι γέροι είναι βέβαια άχρηστοι, αφού δεν εργάζονται, δεν προσφέρουν στην κοινωνία, και η συντήρησή τους είναι πολύ δαπανηρή. Όμως μπορεί να μην έχουν εξουσία, αφού δεν εργάζονται, αλλά μπορεί να έχουν κύρος. Μπορεί να μην εμπνέουν φόβο, εμπνέουν όμως σεβασμό. Είναι οι γέροι η ζώσα απόδειξη της ταυτότητας κάθε κοινωνίας. Χρειάζονται λοιπόν άλλα μέτρα. 2. Να αφήσουμε τους γέρους να πεθαίνουν με ηπιότερο, πιο «πολιτισμένο» τρόπο. Ήδη προαποφασίζεται, αν θα εφαρμοσθεί καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση σε άτομα, που παθαίνουν συγκοπή στο νοσοκομείο. Ήδη έχει αρχίσει να εφαρμόζεται η εκούσια ανώδυνη ευθανασία, κάτω από κάποιους όρους φυσικά 4. Πιο αποτελεσματική είναι η στέ-

12 244 Δ.Α. Σιδερής ρηση των κατάλληλων ιατρικών μέσων στους γέρους. Ήδη, η πρόσβαση στα φάρμακα έχει γίνει προβληματική. Οι γέροι τα χρειάζονται πολύ περισσότερο. Οι γέροι έχουν κατά κανόνα συννοσηρότητες, με πολλαπλές νόσους, μια από τις οποίες είναι κατά κανόνα καρδιαγγειακό νόσημα. Κάποια απ αυτές, αν μείνει χωρίς αγωγή, θα οδηγήσει στο «ευτυχές» τέρμα. Στην Ελλάδα, σε αγαστή συνεργασία συχνά οι φαρμακοποιοί με τον ΕΟΠΥΥ κατατείνουν προς αυτό το στόχο. Δεν το κάνουν συνειδητά με σκοπό να εξοντώσουν τους γέρους. Όμως οι αδυσώπητοι, πανίσχυροι οικονομικοί παράγοντες προς αυτό κατατείνουν. Σε άλλες εποχές, αυτό δεν θα γινόταν ανεκτό για τόσο μακρό διάστημα. Οι κοινωνία θα πίεζε αφόρητα τα δύο μέρη να βρουν λύση. Στο κάτω κάτω, ο Ιπποκράτης έλεγε (άκουσα, αλλά δεν το έχω διασταυρώσει) ότι σκοπός της Ιατρικής είναι να κάνει τους ανθρώπους να πεθαίνουν νέοι όσο γίνεται αργότερα. Και οι αρχαίοι μύθοι εξυμνούσαν τη νεότητα μάλλον παρά τη μακροζωία. Η όμορφη Ηώς, αδελφή του Ήλιου και της Σελήνης, ερωτεύθηκε ένα ωραίο παλικάρι, τον Τιθωνό. Τόσος ήταν ο έρωτάς της, που παρακάλεσε το Δία να χαρίσει αθανασία στον αγαπημένο της. Για να ζήσουν για πάντα μαζί. Κι ο καλός ο Δίας εισάκουσε την παράκλησή της και τον έκανε αθάνατο. Η Ηώς όμως ξέχασε να ζητήσει από το Δία (πάντα στον προγραμματισμό του μέλλοντος κάτι σημαντικό ξεφεύγει!) να χαρίσει στον καλό της και αιώνια νεότητα. Κι έτσι εκείνη έμενε διαρκώς νέα και ωραία, ενώ εκείνος δίπλα της γερνούσε, γερνούσε, γερνούσε, ζάρωνε, όλο ζάρωνε κι η φωνή του έγινε τσιριχτή, επαναληπτική. Η Ηώς, για να τον απαλλάξει από το μαρτύριο, τον μεταμόρφωσε σε τζιτζίκι για ν ακούει τουλάχιστον τη φωνή του χωρίς να τον βλέπει. Χριστιανά λοιπόν τα τέλη της ζωής ημών, ανώδυνα, ανεπαίσχυντα, ειρηνικά 3. Δεν αρέσει αυτή η λύση; Να βάλουμε λοιπόν τους γέρους να εργάζονται. Όχι σύνταξη τόσο νωρίς στα 65 χρόνια, αλλά μια δεκαετία αργότερα. Σε σημαντικό βαθμό έχει δειχθεί ότι, με την πάροδο των ετών μειώνονται κάποιες σημαντικές γνωσιακές ικανότητες του ανθρώπου, αλλά παρ όλα αυτά διατηρείται ένα σημαντικό μέρος του πνευματικού πλούτου ακόμα και στην όψιμη ηλικία 5. Στο κάτω κάτω, η οικονομία της Ευρώπης σήμερα ελέγχεται από έναν ανάπηρο εβδομηντάρη. 4. Υπάρχουν κι άλλες λύσεις. Αντί να μειώσουμε τους γέρους, να αυξήσουμε τα παιδιά. Έτσι, σε λίγες γενιές θα υπάρχουν αρκετοί ενήλικοι να συντηρούν τους ηλικιωμένους με την εργασία τους. Η λύση αυτή προσκρούει σε εμπόδια. Πρώτο υπάρχει υπερπληθυσμός σ όλη τη γη, που έτσι δεν μπορεί να θρέψει τα παιδιά της. Δεύτερο, ώσπου να μεγαλώσουν αυτά τα παιδιά, οι ενήλικοι εργαζόμενοι δεν επαρκούν και τους γέρους να συντηρούν και παιδιά να ανατρέφουν. 5. Να υποδεχθούμε και εντάξουμε μετανάστες, που θα εργάζονται για να τρέφουν με την εργασία και τις εισφορές τους τους άρρωστους γέρους. Η τεράστια διαφορά δημογραφίας μεταξύ αναπτυγμένων χωρών και αναπτυσσόμενων αναγκαστικά δημιουργεί μια ροή πληθυσμού από τις χώρες με την υπεργεννητικότητα στις χώρες με την υπογεννητικότητα. Υπάρχουν ποικίλοι τρόποι να αντιμετωπισθεί η μετανάστευση: α) να εμποδισθεί με τη βία, που είναι όμως άγνωστο πού θα καταλήξει (π.χ. εκτεταμένοι πόλεμοι με χώρες που ήδη έχουν αναπτύξει πυρηνικά όπλα). Ο Αττίλας, ο Ταμερλάνος και ο Τζέγκινς Χαν δεν πρόκειται να λείψουν από την ιστορία. Εξάλλου, ως φαίνεται, μάλλον τους έχομε ανάγκη, γι αυτό εξάλλου και δεν τους διώχνομε β) με ελεγχόμενη ένταξη στην κοινωνία υποδοχής. Π.χ. άτομα που γεννήθηκαν εδώ, πήραν ελληνική παιδεία και υπηρέτησαν τη θητεία τους στον ελληνικό στρατό, είναι, ισχυρίζομαι, αυτοδίκαια Έλληνες Ο Ισοκράτης, θυμίζω, έλεγε: «Έλληνες εισι οι της ημετέρας παιδείας μετέχοντες». γ) με προώθηση της ανάπτυξης των χωρών με χαμηλή ανάπτυξη, έτσι που να μη θέλουν οι κάτοικοί τους να φύγουν από τη χώρα τους. Οι επιχειρήσεις στις ξένες χώρες όμως οδηγούν σε εκμετάλλευση των ντόπιων. Η ανάπτυξη επομένως πρέπει να γίνει με μεταφορά τεχνογνωσίας κυρίως και δευτερευόντως με μεταφορά κεφαλαίων ή άλλες μορφές οικονομικής βοήθειας και οπωσδήποτε με μακροχρόνια προοπτική. Η βοήθεια που έχει δοθεί για την υγεία στον τρίτο κόσμο έχει αποδειχθεί οικονομικά ασύμφορη σε πενταετή ορίζοντα. Αν είχε δοθεί όμως πιο γενναιόδωρα, με πεντηκονταετή προγραμματισμό, δεν θα είχε επιτρέψει να θεριέψουν, ανίατες πια, η φυματίωση, η ελονοσία, το AIDS, και να μεταφέρονται τώρα στις αναπτυγμένες χώρες με το κόστος της αντιμετώπισής τους, κόστος σε χρήμα και σε ανθρώπινη δυστυχία. Η ουσία είναι πως πρέπει να αναπτυχθεί μια συνεπής στρατηγική για το θέμα της μετανάστευσης, κι όχι από τη μια να τους χρειαζόμαστε κι από την άλλη να τους κυνηγάμε. Φυσικά τίποτε δεν εμποδίζει να ληφθούν παράλληλα τα παραπάνω μέτρα ή και άλλα. Φοβούμαι όμως πως επεκτάθηκα σε πολιτικά και οικονομικά θέματα, που δεν τα κατέχω. Η υγεία όμως και η στάση μας των γιατρών έχει σημαντικές επιπτώσεις στην οικονομία και επηρεάζεται από αυτήν. 7. Θα σταθώ στο τελευταίο που είπατε, στην στάση των γιατρών. Τι θα μπορούσαμε να κάνουμε οι γιατροί κατά την γνώμη σας, εκτός από το να επισημαίνουμε τα προβλήματα στους ιθύνοντες; Πρώτο, πιστεύω, να θυμόμαστε πως οι γιατροί έχομε καθήκοντα απέναντι στην κοινωνία, αλλά η πρωτεύουσα αποστολή μας είναι απέναντι στον κάθε συγκεκριμένο άρρωστό μας. Όποτε έρχεται σε αντίθεση το συμφέρον του με το συμφέρον της κοινωνίας, εμείς είμαστε στο πλευρό του. Ο άρρωστος μας εμπιστεύεται. Μας αποκαλύπτει το σώμα του, ακόμη και τα σπλάγχνα του, ακόμη και την ψυχή του. Είμαστε μοναδικοί γι αυτόν και δεν πρέπει ποτέ να το ξεχνάμε. Δεύτερο στις ιατρικές αποφάσεις μας, με την προϋπόθεση πως δεν παραβιάζομε τον πρώτο κανόνα, πρέπει να λαβαίνουμε υπόψη σοβαρά την οικονομία. Υπάρχουν τρεις συναφείς δείκτες: Η σχέση ωφέλειας προς βλάβη είναι καθαρά ιατρική υπόθεση. Για παράδειγμα, πόση ωφέλεια έχουν οι υπερτασικοί όταν παίρνουν συγκεκριμένο φάρμακο, σε σχέ-

13 Στεφανιαία νόσος και επιπτώσεις στην οικονομία 245 ση με τη βλάβη τους, όπως είναι οι ανεπιθύμητες ενέργειές του. Η σχέση οφέλους προς κόστος είναι καθαρά οικονομική υπόθεση. Για παράδειγμα πόσο κόστος έχει η θεραπεία των υπερτασικών και πόσο όφελος σε χρήμα έχει η κοινωνία, με τη θεραπεία τους από τη μείωση των εισαγωγών τους σε νοσοκομείο, από την αποφυγή πολυδάπανων επιπλοκών της υπέρτασης κ.λπ. Και υπάρχει ο τρίτος δείκτης της σχέσης αποτελεσματικότητας προς το κόστος, που υπολογίζει πόσο κοστίζει η ωφέλεια που προκύπτει από την ιατρική παρέμβαση και αυτός είναι ένας δείκτης, που υπολογίζεται από οικονομολόγους και γιατρούς μαζί. 8. Εάν εξειδικεύαμε στην καρδιολογία αυτά που απαντήσατε στην τελευταία ερώτηση τι πρακτικά μέτρα θα είχατε να προτείνατε; Η στεφανιαία νόσος είναι εκείνη που περισσότερο από κάθε άλλη και σε έκταση επιδημική προσδίδει στο θύμα της πρόωρα τις ιδιότητες του γέρου. Ο γέρος κι ο εμφραγματίας δεν εργάζονται, δεν δημιουργούν, ούτε έρωτα και παιδιά κάνουν στην πλειονότητά τους, ενώ η διατήρησή τους στη ζωή κοστίζει στην κοινωνία τεράστια ποσά. Για την ανάπτυξη πλωτών εργαστηρίων για τα νησιά σε συνδυασμό με μονάδες εντατικής θεραπείας σε κεφαλονήσια (π.χ. Σύρο, Νάξο, Σαντορίνη κ.λπ. για τις Κυκλάδες) έχει γίνει συζήτηση αλλού 6. Η άλλη λύση είναι βέβαια η πρόληψη. Το πρόβλημα είναι ότι και η πρόληψη μπορεί να στοιχίζει. Η έρευνα, επομένως, μαζί και με την πολιτική, πρέπει να βρουν τον τρόπο της πιο ανέξοδης πρόληψης. Συνεπής απαγόρευση του καπνίσματος σημαίνει μείωση της στεφανιαίας νόσου, των καρκίνων, της στυτικής δυσλειτουργίας, της οστεοπόρωσης, ταυτόχρονα με οικονομία των νοικοκυριών. Ο φόρος στα τσιγάρα πρέπει να διατίθεται εξολοκλήρου στο Υπουργείο Υγείας. Γήπεδα για άσκηση σε κάθε γειτονιά σημαίνει μικρή μενμείωση του βάρους σε κάθε άτομο αλλά σε μεγάλο πλήθος, ταυτόχρονα δε σημαίνει μείωση της αρτηριακής πίεσης και των επιπέδων των λιπιδίων στο αίμα. Ως προς τα φάρμακα, δημοσιεύθηκε ένα άρθρο πέρυσι βλέποντας τα πράγματα από διαφορετική σκοπιά. Κλασικά θεωρούμε ότι πρέπει στους υγιείς να υπολογίζουμε τους κινδύνους που διατρέχουν και να κάνουμε την αντίστοιχη προληπτική αγωγή. Διορθώσιμοι παράγοντες κινδύνου είναι για τη στεφανιαία νόσο, η υπερχοληστερολαιμία, η υπέρταση, ο διαβήτης και το κάπνισμα. Ωστόσο, αυτοί οι παράγοντες κινδύνου στατιστικά μόνον προβλέπουν τη στεφανιαία νόσο, όχι ατομικά στον καθένα. Ο υπολογισμός του κινδύνου για τον καθένα με κλασικές και νεώτερες εξετάσεις, είναι πολυδάπανος. Όταν βρεθεί ποιοι διατρέχουν υψηλό κίνδυνο, τους χορηγούνται αντιχοληστερολαιμικά, αντιυπερτασικά φάρμακα κ.λπ. Μια εναλλακτική πρόταση είναι να προσφερθούν στατίνες με βάση την ηλικία μόνο, χωρίς εξέταση διαλογής, για παράγοντες κινδύνου. Πάνω από 95% των καρδιαγγειακών συμβαμάτων συμβαίνουν πάνω από την ηλικία των 50 και η ηλικία είναι ο επικρατέστερος καθοριστής του απόλυτου κινδύνου 7. Σε μια εποχή ασφαλών, πολύ φθηνών, γενόσημων στατινών, όπου οι νέες μέθοδοι για την εκτίμηση του κινδύνου ξεχωρίζουν ανεπαρκώς τις περιπτώσεις καρδιαγγειακής νόσου, το ισοζύγιο των στοιχείων φαίνεται σήμερα να ευνοεί την επιλεξιμότητα για στατίνες, ως μέρος μιας ευρύτερης προσπάθειας σε πληθυσμιακή βάση για να μειωθεί ο καρδιαγγειακός κίνδυνος. Δεν είμαι βέβαιος ότι αυτή η στάση είναι η σωστή. Είναι οπωσδήποτε αντιεπιστημονική. Οι οικονομικοί παράγοντες όμως πιέζουν ασφυκτικά. Και δεν αποκλείεται να επικρατήσει ως η πλέον συμφέρουσα αποδεκτή λύση. Toμέλλον θα δείξει. Βιβλιογραφία 1. Zarocostas J. People in richest countries live 23 years longer than those in poorest, finds WHO. BMJ 2011; 342:d Hämäläinen H, et al. Return to work after first myocardial infarction in in Finland. Eur J Pub Health 2004; 14: Gallo WT, et al. The impact of late career job loss on myocardial infarction and stroke: a 10 year follow up using the health and retirement survey. Occup Environ Med 2006; 63(10): Tallis R and Fitzpatrick K. Should the law on assisted dying be changed? BMJ 2011; 342:d Richards M and Hatch H. Good news about the ageing brain. BMJ 2011; 343:d Σιδερής ΔΑ. Ιατρική σε νησιωτικό περιβάλλον. Κορωνιδιάτικα χρονικά, Hingorani A and Hemingway H. How should we balance individual and population benefits of statins for preventing cardiovascular disease? BMJ 2011; 342:c6244.

14 Καρδιολογική Γνώμη (2013) 8(3): Tο άρθρο Πόση είναι η φυσιολογική αρτηριακή πίεση ηρεμίας; Σπυρίδων Δ. Μουλόπουλος Ομότιμος Καθηγητής Θεραπευτικής Πανεπιστημίου Αθηνών Βασικό μέλημα και συχνό πρόβλημα κατά την άσκηση της Ιατρικής είναι η διάκριση μεταξύ φυσιολογικών και παθολογικών καταστάσεων, η οποία έχει πολλαπλές επιπτώσεις, διαγνωστικές, θεραπευτικές και κοινωνικές. Κατ αρχήν ο καθορισμός της εννοίας του φυσιολογικού έχει αναζητηθεί ευρύτερα, διότι είναι αναγκαίος όχι μόνο για τις περιγραφικές επιστήμες αλλά και για την κοινωνιολογία, την αισθητική, την ηθική, ακόμη και την μεταφυσική. Συζητείται αν πρόκειται για χαρακτηριστικό με απόλυτο μέγεθος ή αν αποτιμάται αναλογικά, δηλαδή σε ποσοστό προσεγγίσεως ενός ιδανικού σημείου. Ειδικότερα στην Ιατρική, κατά την αξιολόγηση των ευρημάτων εργαστηριακών ή παρακλινικών εξετάσεων, κλινικών ή επιδημιολογικών ερευνών, έχει δημιουργηθεί η εντύπωση, ότι υπάρχουν απόλυτα ή σχετικά όρια μεταξύ φυσιολογικού και παθολογικού, ιδίως αν τα ευρήματα εκφράζονται σε αριθμούς. Η παραδοχή αυτή εξυπηρετεί βέβαια την λήψη πρακτικών αποφάσεων, έχει όμως σημαντικό ποσοστό, όπως αποδεικνύεται και από το ότι τα όρια αυτά μεταβάλλονται συχνά στην πορεία του χρόνου, εφ όσον ανακύπτουν νεώτερες γνώσεις που ακυρώνουν προηγούμενες. Πώς λοιπόν αναζητούνται οι φυσιολογικές τιμές; Στο εγχειρίδιο Φιλοσοφία της Βιολογίας ο D. Murphy 1 αναφέρει επτά τρόπους καθορισμού του «φυσιολογικού». Συγκεκριμένα προσδιορίζεται τούτο ως ο μέσος όρος των παρατηρουμένων τιμών ή ως η κορυφή της καμπύλης κατανομής των τιμών (Gauss) ή ως η πλέον συνήθης τιμή ή ως η αρίστη (για ό,τι αυτό σημαίνει) ή ως η αθωότερη (βέλτιστη) ή ως η ιδεώδης ή ως η συμβατική. Πολλοί από αυτούς τους τρόπους αναζητήσεως του φυσιολογικού δεν δίδουν δυική * Διεύθυνση Επικοινωνίας: Σπυρίδων Δ. Μουλόπουλος, Δανάης 7, TK 14578, Εκάλη spmoul@ath.forthnet.gr απάντηση αλλά αναλογική, δηλαδή ορίζουν το περισσότερο ή λιγότερο φυσιολογικό. Προκειμένου περί της αρτηριακής πιέσεως ο μέσος όρος τιμών ενός δείγματος πληθυσμού δεν είναι ορθό να θεωρηθεί ως φυσιολογική τιμή, διότι το δείγμα προφανώς περιλαμβάνει και υπερτασικά άτομα και οι διάφορες ομάδες του δείγματος έχουν ιδιαίτερα χαρακτηριστικά. Επί παραδείγματι στην μελέτη των Αθηνών 2 επί κατοίκων ηλικίας άνω των 18 ετών ο μέσος όρος των τιμών πιέσεως των αρρένων ήτο mmhg για την συστολική πίεση και 80.1 για την διαστολική και των θηλέων και 78.2 mmhg. Στα άτομα ηλικίας ετών οι αντίστοιχες τιμές επί αρρένων ήσαν και 73.3 mmhg και επί των θηλέων και Στα άτομα άνω των 75 ετών ο μέσος όρος των τιμών ήτο και 84.8 των ανδρών και και 85.7 mmhg των γυναικών. Στις ηλικίες ετών δεν ευρέθη διαφορά στις τιμές μεταξύ των δύο φύλων, ενώ οι άνδρες κάτω των 40 ετών είχαν υψηλότερες πιέσεις από τις γυναίκες και στις ηλικίες άνω των 60 ετών παρετηρήθη αντίστροφη σχέση. Παρόμοια ευρήματα είχαν και ξένες μελέτες και βεβαίως δεν οδηγούν στον καθορισμό γενικών φυσιολογικών τιμών. Η κορυφή της καμπύλης του Gauss επί του συνόλου του ανωτέρω δείγματος έδειξε 120 mmhg για την συστολική πίεση και 80 για την διαστολική. Στις τιμές αυτές συνεκεντρούτο μόνο το 36% περίπου του όλου δείγματος, το οποίο απετελείτο από μεγαλύτερο αριθμό ατόμων μικρών ηλικιών. Αυτό και μόνο δεν επιτρέπει την αναγνώριση των τιμών αυτών ως ορίων του φυσιολογικού. Οι εκ των δεδομένων της ανωτέρω μελέτης προκύπτουσες «συνήθεις» τιμές, δηλαδή το μεγαλύτερο πλήθος των, ευρέθη μεταξύ 130 και 95 mmhg για την συστολική πίεση και μεταξύ 80 και 90 για την διαστολική και υπήρξε ανομοιογένεια της ηλικιακής κατανομής του δείγματος και παρεμβολή πλείστων όσων άλλων παραγόντων. Επομένως η

15 Πόση είναι η φυσιολογική αρτηριακή πίεση ηρεμίας; 247 τιμή των πολλών δεν είναι δυνατόν να θεωρηθεί ως φυσιολογική τιμή. Η αναζήτηση της αθωότερης ή αβλαβέστερης τιμής, εκείνης δηλαδή η οποία επάγεται τις λιγότερες βλάβες οργάνων-στόχων και εκείθεν την μακρότερη επιβίωση υπό συνθήκες βέλτιστης ποιότητος ζωής, έχει γίνει αντικείμενο πολλών ερευνών. Παλαιά μελέτη ασφαλιστικών εταιρειών 3 είχε δείξει ότι η θνησιμότης ανδρών ηλικίας ετών εντός μιας εικοσαετίας ήτο τετραπλασία, όσων η πίεση ήτο150/90 έναντι εκείνων, των οποίων η πίεση ήτο130/90. Το 1961 τα στοιχεία της Metropolitan life insurance έδειξαν ότι άτομα ηλικίας 35 ετών με πίεση 120/80 είχαν μέσο όρο επιβιώσεως 41.5 έτη, ενώ οι έχοντες πίεση 150/100 μόνο 16.5 έτη. Άτομα ηλικίας 55 ετών με πίεση 120/80 επεβίωναν επί 23.5 έτη, ενώ τα έχοντα πίεση 150/100 επί 17.5 έτη. Άλλες μελέτες 4,5 έδειξαν θετική συσχέτιση μεταξύ θνησιμότητος και πιέσεων άνω των 115/75. Υπάρχουν επίσης στοιχεία 6,7, τα οποία υποστηρίζουν τη συσχέτιση συχνότητος εμφανίσεως εμφράγματος του μυοκαρδίου προς την αρτηριακή πίεση εν είδει γράμματος J, του ορίου της αναστροφής τοποθετουμένου για την διαστολική πίεση στα ή και σε χαμηλότερα επίπεδα. Σε κλινική μελέτη 8 άρρωστοι με συστολική πίεση κάτω των 120 είχαν μικρότερη θνητότητα από εγκεφαλικά επεισόδια, αλλά μεγαλύτερη από έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η διαφορά αποδίδεται στο ότι επί πτώσεως της πιέσεως η στεφανιαία κυκλοφορία δεν έχει τη δυνατότητα περαιτέρω απολήψεως οξυγόνου από το αίμα, όπως η εγκεφαλική, δεδομένου ότι ως γνωστό ο κορεσμός οξυγόνου του αίματος της σφαγίτιδος φλεβός είναι πολύ υψηλότερος από αυτόν του αίματος του στεφανιαίου κόλπου. Ποία είναι λοιπόν η αβλαβέστερη συστολική πίεση, ώστε να θεωρηθεί φυσιολογική; Προφανώς η ύπαρξη άλλων παραμέτρων επηρεάζει τα ανωτέρω ευρήματα. Ακόμη και εποχιακές μεταβολές έχουν ενοχοποιηθεί. Επί ατόμων χαρακτηριζομένων βάσει των ισχυουσών οδηγιών ως νορμοτασικών οι τιμές κατά τον χειμώνα ήσαν υψηλότερες από αυτές του θέρους 9. Oδηγίες προηγουμένων ετών εθεώρουν ως επιθυμητές τιμές τις κάτω των 140/90 και ειδικότερα για τους διαβητικούς ή τους νεφροπαθείς τις κάτω των 130/80. Οι τελευταίες οδηγίες όμως ορίζουν ως στόχο αντιμετωπίσεως όλων των υπερτασικών (περιλαμβανομένων και των διαβητικών) το 140/90 πλην ειδικών εξαιρέσεων 10. Από άλλες έρευνες, που έχουν γίνει στην αναζήτηση της σχέσεως των τιμών της πιέσεως και βλαβών των γνωστών οργάνων στόχων της, κατέληξαν στο ενδιαφέρον εύρημα, ότι οι βλάβες δεν είχαν σχέση μόνο με το ύψος των πιέσεων αλλά παράλληλα ή και ανεξάρτητα από το ύψος και με άλλα χαρακτηριστικά των μεταβολών των πιέσεων. Συγκεκριμένα έχει ευρεθεί 11 ότι το εύρος πιέσεως κατά την νύκτα σχετίζεται προς διάταση της αριστεράς κοιλίας και προς μεταβολές της ενδοτικότητος της. Η λοξότης (skewing), ποιοτικό στοιχείο της κατανομής των πιέσεων του 24ώρου, οριζόμενο από τη μέση τιμή 24ώρου, την μεσαία τιμή και την σταθερά απόκλιση, ευρέθη ότι αποτελεί στοιχείο χαρακτηριστικό υπερτάσεως, ανεξάρτητο του ύψους της πιέσεως. Σε δενδρόγραμμα κατανομής των πιέσεων ευρέθη 12 ότι με βάση διάφορα χαρακτηριστικά της 24ώρου καμπύλης (λοξότης, μέση συστολική και διαστολική πίεση, ποσοστό τιμών συστολικής άνω του 160 κ.ά.) άτομα, τα οποία ορίζονται ως φυσιολογικά βάσει των σήμερα ισχυόντων, συγκατελέγοντο μεταξύ των υπερτασικών. Η ευρεία χρήση των 24ώρων εξωαρτηριακών εγγραφών έδωσε την ευκαιρία συσχετίσεως διαφόρων χαρακτηριστικών της πιέσεως προς βλάβες της αριστεράς κοιλίας και των αγγείων (ιδίως της κοινής καρωτίδος), μετρούμενες υπερηχογραφικώς. Έτσι ευρέθη 13 ότι η μάζα της αριστεράς κοιλίας σχετίζεται προς την αύξηση της διαστολικής πιέσεως κατά την νύκτα. Ισχυρή συσχέτιση προς την μάζα της αριστεράς κοιλίας έχει η μέση συστολική πίεση του 24ώρου, εκφράζουσα το μεταφόρτιο κατά την συστολή της καρδιάς. Η μέτρηση του εμβαδού της καμπύλης των συστολικών πιέσεων του 24ώρου, προσδιορίζουσα το ύψος των τιμών αλλά και τον χρόνο διαρκείας ισοϋψών τιμών πιέσεως, δίδει τον δείκτη «χρονο-πίεση» ως ακριβέστερο εκφραστή του μεταφορτίου της αριστεράς κοιλίας 14. Στη μελέτη αυτή ευρέθη ότι η μάζα της αριστεράς κοιλίας αυξάνετο στο 50% των ατόμων, όταν οι μέσες πιέσεις ήσαν άνω του 140/90 την ημέρα και άνω του 120/80 την νύκτα. To εύρος παλμού ευρέθη έχον την ισχυρότερη συσχέτιση προς το πάχος της αριστεράς κοιλίας, το πάχος του έσω και μέσου χιτώνος των καρωτίδων και τις βλάβες των στεφανιαίων αρτηριών 15. Βλάβες των στεφανιαίων αρτηριών (δείκτης Gensini) σχετίζονται προς την συστολική πίεση ημέρας 16 χωρίς σαφή όρια διακρίσεως των φυσιολογικών τιμών. Η μεταβλητότης της πιέσεως εν γένει εδείχθη ότι σχετίζεται προς βλάβες οργάνων στόχων. Επομένως θα ήτο σκόπιμο να αναζητηθεί το είδος των μεταβολών με τις ελάχιστες επιπτώσεις στα όργανα στόχους, ώστε να θεωρηθούν ως δείκτες της φυσιολογικής πιέσεως. Πρωινή έξαρση των τιμών 17, παραμονή ημερησίων τιμών και κατά την νύκτα (non-dippers) 18, σχέση ημερησίων και νυκτερινών τιμών, απότομες μεταβολές των πιέσεων από συστολή σε συστολή 19 σχετίζονται προς βλάβες οργάνων στόχων, ενίοτε ανεξαρτήτως των απολύτων τιμών. Ειδικότερα η σημασία των τιμών της διαστολικής πιέσεως κατά την νύκτα εδείχθη σε τελευταίες μελέτες ότι είναι μεγαλύτερη ως προς βλάβες οργάνων-στόχων από τις ημερήσιες τιμές, έστω και αν είναι χαμηλές. Ως εκ τούτων δεν θα ήτο ακριβής ο χαρακτηρισμός των απολύτων τιμών των πιέσεων του 24ώρου ως φυσιολογικών με βάση το κριτήριο των αβλαβεστέρων επιπτώσεων 20. Η αναζήτηση των αβλαβεστέρων τιμών πιέσεως από τη σχέση των με το τρίτο όργανο στόχο, τον νεφρό, είναι περισσότερο δυσχερής, διότι και παθήσεις του νεφρού ενοχοποιούνται ως γενεσιουργοί υπερτάσεως. Έχει πάντως ευρεθεί 21 ότι κατά την προσπάθεια μειώσεως της μέσης πιέσεως επί νεφροπαθών η αρνητική σχέση μεταξύ των τιμών

16 248 Σ.Δ. Μουλόπουλος της και του ρυθμού της σπειραματικής διηθήσεως είναι γραμμική από των 119 μέχρι των 95 mmhg, χωρίς διαχωριστικό όριο του φυσιολογικού. Συμβατική τιμή φυσιολογικών πιέσεων στην κλινική πράξη θα ήτο δύσκολο να ορισθεί, αν υπελογίζετο με βάση τα ανωτέρω στοιχεία. Το ίδιο ισχύει για τον χαρακτηρισμό ως φυσιολογικών των «ιδεωδών» τιμών, δεδομένου ότι αν ιδεώδεις είναι οι αβλαβέστερες τιμές ή οι επαγόμενες μακρότερη επιβίωση, τα υπάρχοντα στοιχεία δεν συγκλίνουν γενικά προς συγκεκριμένες τιμές. Βάσει ευρημάτων ο Pickering έγραφε 22 για την αρτηριακή πίεση ότι δεν υπάρχει διαχωριστική γραμμή μεταξύ φυσιολογικών και παθολογικών τιμών και χαρακτήριζε ως τεχνήματα τις προτεινόμενες τιμές. Ένα γενικό όριο μεταξύ φυσιολογικών και παθολογικών τιμών προφανώς δεν είναι εφικτό να προσδιορισθεί για δύο ομάδες αιτίων. Πρώτον διότι κάθε άτομο έχει στη στιγμή που εξετάζεται δική του ηλικία, φύλο, βάρος σώματος, φυλή, γενετική σύνθεση και άλλους παράγοντες που επηρεάζουν το κυκλοφορικό σύστημα σε διαφορετικές κλιματικές συνθήκες, αλλά και διαφορετικές συνήθειες πάσης φύσεως. Όλα αυτά είναι δυνατόν να επηρεάζουν τις τιμές της πιέσεως. Δεύτερον διότι τα χαρακτηριστικά των τιμών της πιέσεως σε μία ή σε συνεχείς 24ωρες μετρήσεις, όπως η ολική φόρτιση της αριστεράς κοιλίας, το εύρος παλμού, οι διαφορές των πιέσεων ημέρας-νυκτός ή πρωινών ωρών, η ταχύτης και η επιτάχυνση των μεταβολών της πιέσεως έχει ευρεθεί ότι επηρεάζουν την κατάσταση των οργάνων στόχων, παράλληλα ή ακόμη και ανεξάρτητα από το ύψος της στιγμιαίας ή 24ώρου συστολικής και διαστολικής πιέσεως. Αλλά και εάν ακόμη όλα τα ανωτέρω χαρακτηριστικά προσδιορίζοντο για κάθε άτομο, θα προέκυπτε ένας πολυσύνθετος δείκτης (score), η αξία του οποίου θα ήταν σχετική λόγω της δυσκολίας ακριβούς μετρήσεως όλων των στοιχείων και της αναλογικής σημασίας των θα προσέγγιζε όμως πλησιέστερα το ακριβές φυσιολογικό όριο. Τί λοιπόν πρέπει να θεωρείται φυσιολογικό στην καθημερινή πράξη; Οι τιμές των εκάστοτε κατευθυντηρίων οδηγιών 10, τροποποιούμενες αναλόγως της εκτιμήσεως αδρών ιδιαιτέρων χαρακτηριστικών κάθε ατόμου και τυχόν παθολογικών ευρημάτων, θα είναι ίσως η ορθότερη προσέγγιση για σήμερα των ενδείξεων φυσιολογικής καταστάσεως. Θα πρέπει όμως να συνειδητοποιηθεί, ότι και στην προκειμένη περίπτωση, όπως γράφουν και οι αναλυτικοί φιλόσοφοι, η έννοια του φυσιολογικού είναι ένα ιδεολόγημα, σχεδιασμένο από τον άνθρωπο για να επιβάλει τάξη στην μεταβλητότητα. Bιβλιογραφία 1. Murphy D. Health and disease. In Plutinsky and Sarca: The Blackwell companion to the philosophy of Biology. Blackwell, Oxford 2008; p Moulopoulos SD, Adamopoulos P, Diamantopoulos E, et al. Coronary heart disease risk factors in a random sample of Athenian adults. Am J Epidem 1987; 126: Pickering G. High blood pressure. 2 nd ed. Churchill, London Prospective studies collaboration. Age specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data from one million adults on 69 prospective studies. Lancet 2002; 36: Chobanian A, Bakris G, Black H, et al. The 7th report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. JAMA 2003; 289: Bangalore S, Messerli F, Wun C, et al. J curve revisited: an analysis of blood pressure and cardiovascular events in the treating to new targets trial. Eur Heart J 2010; 31: Messerli F, Mancia G, Conti R, et al. Dogma disputed: Can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous? Ann Int Med 2006; 144: Strandgaard S, Haunso S. Why does antihypertensive treatment prevent stroke but not myocardial infarction? Lancet 1987; 2: Sega R, Sezanna G, Bombelli M, et al. Seasonal variations in home ad ambulatory blood pressure in the PAMELA population. J Hypertens 1998; 16: ΕSΗ/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2013; 31: Trika C, Zakopoulos N, Toumanidis S, et al. Pulse pressure and left ventricular diastolic dysfunction in hypertensive patients. Cardiology 2004; 102: Moulopoulos SD, Stamatelopoulos S, Papamichael C, et al. Hypertensives without hypertension. The need for a new definition. J Ambul Monit 1989; 2: Moulopoulos SD, Stamatelopoulos S, Zakopoulos N, et al. Effect of 24 hour blood pressure and heart rate variations on left ventricular hypertrophy and dilatation in essential hypertension. Am Heart J 1990; 119: Zakopoulos N, Toumanidis S, Barlas G, et al. A pressure-time index for assessing the severity of essential hypertension. J Hypertens 1999; 17: Ζakopoulos N, Lekakis J, Papamichael C, et al. Pulse pressure in normotensives: a marker of cardiovascular disease. Am J Hypert 2001; 14: Manios E, Stamatelopoulos K, Tsivgoulis G, et al. Time rate of blood pressure variation: a new factor associated with coronary atherosclerosis. J Hypertens 2011; 29: Yano Y, Hoshide S, Inokutchi T, et al. Association between morning blood pressure surge and cardiovascular remodelling in treated elderly hypertensive subjects. Am J Hypert 2009; 22: Tsivgoulis G, Vemos K, Zakopoulos N, et al. Association of blunted nocturnal blood pressure dip with intracerebral haemorrhage. Blood pressure monitoring 2005; 10: Mancia G, Parati G, Castiglioni P, et al. Daily life changes are steeper in hypertensive than in normotensive subjects. Hypertension 2003; 42: Staessen J, Wang J, Thifs L. Cardiovascular prevention and blood pressure reduction: a quantitative overview updated until March 3. J Hypertens 2003; 21: Abbot K, Basta E, Bakris G. Blood pressure control and nephroprotection in diabetes. J Clin Pharmacol 2004; 44: Pickering G. Hypertension. Definitions, natural histories and consequences. In Laragh J, Brenner B: Hypertension, Raven Press, New York, 1990.

17 Καρδιολογική Γνώμη (2013) 8(3): Eξειδικευμένα κέντρα Moνάδα Καρδιακής Ανεπάρκειας Β Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής του Π.Γ.Ν. «Αττικόν» Γεράσιμος Φιλιππάτος Αναπληρωτής Καθηγητής Διευθυντής Β Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Kλινικής: Καθηγητής Ιωάννης Λεκάκης Υπεύθυνος Μονάδας: Αναπληρωτής Καθηγητής Γεράσιμος Φιλιππάτος Στελέχωση ΔΕΠ: Επίκουρος Καθηγητής Ιωάννης Παρίσης Μόνιμοι συνεργάτες καρδιολόγοι: Ιωάννης Αλεξανιάν, Δημήτριος Φαρμάκης. Έκτακτοι συνεργάτες καρδιολόγοι: Σταυρούλα Γαϊτάνη, Αικατερίνη Κόνιαρη, Χριστίνα Μάνδηλα, Αγγελική Νικολοπούλου. Η Μονάδα Καρδιακής Ανεπάρκειας ανήκει στην Β Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών και βρίσκεται στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν» στο Χαϊδάρι. Ξεκίνησε να λειτουργεί το Το πολυδιάστατο πρόγραμμα της Μονάδας παρέχει εξειδικευμένη αντιμετώπιση, τόσο σε νοσοκομειακό, όσο και σε εξωνοσοκομειακό επίπεδο σε ασθενείς με μυοκαρδιοπάθειες, μυοκαρδίτιδα, προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια και διηθητικές νόσους του μυοκαρδίου. Η βελτιστοποίηση της αντιμετώπισης των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια πραγματοποιείται μέσα από μια σειρά δράσεις-στόχους: Εφαρμογή μιας πολυδιάστατης προσέγγισης (ειδικοί καρδιολόγοι, παραπέμποντες καρδιολόγοι πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, νοσηλευτές κ.ά.). Στόχευση στους υψηλού κινδύνου συμπτωματικούς ασθενείς. Στελέχωση με ικανό και επαγγελματικά εκπαιδευμένο προσωπικό. * Διεύθυνση Επικοινωνίας: Γεράσιμος Φιλιππάτος, «ΑΤΤΙΚΟΝ», Ρίμινι 1, TK 12462, Χαϊδάρι geros@otenet.gr Πραγματοποίηση υψηλού επιπέδου έρευνας στο αντικείμενο της καρδιακής ανεπάρκειας Στα πλαίσια των παραπάνω δράσεων - στόχων πραγματοποιούνται: 1. Προαγωγή της βέλτιστης φαρμακευτικής αγωγής και τοποθέτηση συσκευών. 2. Εκτίμηση της διατροφικής επάρκειας, λειτουργικής ικανότητας των ασθενών, της ποιότητας ζωής και παρέμβαση όπου αυτό κρίνεται ωφέλιμο. 3. Παρακολούθηση μετά την έξοδο από το νοσοκομείο με τακτικές επισκέψεις στο εξωτερικό ιατρείο καρδιακής ανεπάρκειας και συχνή τηλεφωνική επικοινωνία. 4. Αυξημένη πρόσβαση των ασθενών σε ιατρική φροντίδα μέσα από τακτική τηλεφωνική επαφή με το προσωπικό της μονάδας. 5. Αυτοεκπαίδευση των ασθενών στην παρακολούθηση των συμπτωμάτων, τη λήψη των διουρητικών και τη συστηματική συμμόρφωση με τη συγχρονη φαρμακευτική αγωγή του συνδρόμου. 6. Πρόσβαση σε θεραπευτικές επιλογές για προχωρημένα στάδια του συνδρόμου. Κλινικό έργο Στη Μονάδα νοσηλεύονται ασθενείς με οξεία ή προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια, διενεργούνται εξειδικευμένες διαγνωστικές εξετάσεις και εφαρμόζονται προωθημένες θεραπευτικές τεχνικές (μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός, συσκευές συνεχούς έγχυσης ινοτρόπων, τεχνικές περιφερικής υπερδιήθησης, ψυχομετρικές δοκιμασίες, αξιολόγηση συννοσηροτήτων σε συνεργασία με ειδικούς, παρακολούθηση ασθενών με συσκευές υποβοήθησης αριστερής κοιλίας).

18 250 Γ. Φιλιππάτος Το εξωτερικό ιατρείο καρδιακής ανεπάρκειας παρέχει υπηρεσίες σε τριτοβάθμιο και τεταρτοβάθμιο επίπεδο. Δέχεται εξωτερικούς ασθενείς και διασφαλίζει διαρκή καθημερινή επικοινωνία με αυτούς και τους παραπέμποντες καρδιολόγους. Υπάρχει συνεργασία με προγράμματα μηχανικής υποβοήθησης της κυκλοφορίας και μεταμοσχεύσεων. Δέχεται παραπομπές ασθενών από όλη την Ελλάδα και παρέχει συμβουλευτικό έργο για ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια άλλων καρδιολογικών κλινικών της χώρας. Στα πλαίσια της Μονάδας λειτουργούν τα εξής προγράμματα: Πρόγραμμα ελέγχου ασθενών με σαρκοείδωση και διαμέσων πνευμονικών νοσημάτων για καρδιακή προσβολή και παρακολούθηση αυτών. Πρόγραμμα μοριακού ελέγχου ασθενών με μυοκαρδιοπάθειες. Πρόγραμμα συνεχούς χορήγησης ινοτρόπων. Ερευνητικό έργο Οι κύριες ερευνητικές δραστηριότητες της Μονάδας αφορούν στη διερεύνηση των μηχανισμών επιδείνωσης του συνδρόμου της καρδιακής ανεπάρκειας και του ρόλου των συννοσηροτήτων. Συνεργάζεται με μεγάλα ερευνητικά κέντρα του εξωτερικού σε ερευνητικά consortia. Η κλινική έρευνα περιλαμβάνει επίσης μελέτες, που αφορούν σε βιοδείκτες και νεότερα φάρμακα φάσης ΙΙ και ΙΙΙ στην οξεία, χρόνια και προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια. Η μονάδα συμμετέχει στις μελέτες LEVOREP, FAST-TRACK, BIOSTAT, AKI- NESIS, ARTS-II, RELAX-AHF. Τέλος η Μονάδα έλαβε και λαμβάνει μέρος σε μεγάλα διεθνή και εθνικά registries (ESC- PILOT, ESC LONG TERM, ALARM-HF κ.ά.). Εκπαιδευτικό έργο Εκπαίδευση προπτυχιακών φοιτητών Ιατρικής στο αντικείμενο της καρδιακής ανεπάρκειας. Εκπαίδευση μεταπτυχιακών φοιτητών στο αντικείμενο της καρδιακής ανεπάρκειας στα πλαίσια του μεταπτυχιακού προγράμματος ΠΜΣ «Κλινική και Εργαστηριακή Νοσηλευτική Καρδιολογία». Εκπόνηση διδακτορικών διατριβών. Εκπαίδευση ειδικευομένων από την Ελλάδα και το εξωτερικό στο αντικείμενο της καρδιακής ανεπάρκειας. Μετεκπαίδευση ειδικευμένων καρδιολόγων από την Ελλάδα και το εξωτερικό (π.χ. Ιταλία, Σουηδία, Τουρκία κ.λπ.) στο αντικείμενο της καρδιακής ανεπάρκειας.

19 Εξελίξεις στην καρδιολογία

20