Οι παράγοντες που σχετίζονται με τη δυστοκία ώμου αναφέρονται στον Πίνακα 1:

Transcript

1 4. ΔΥΣΤΟΚΙΑ ΩΜΟΥ Ορισμός: Δυστοκία ώμου ορίζεται η δυσκολία γέννησης των ώμων μετά τη γέννηση της κεφαλής, που απαιτεί πρόσθετους χειρισμούς για την απελευθέρωσή τους με συνήθη ήπια έλξη της κεφαλής. Συμβαίνει όταν ο πρόσθιος ώμος παγιδεύεται κάτω από την ηβική σύμφυση, είτε όταν ο οπίσθιος ώμος παγιδεύεται στο ακρωτήριο των μαιευτήρων. Δεν υπάρχουν αποδεκτά αντικειμενικά διαγνωστικά κριτήρια, έτσι η διάγνωση είναι υποκειμενική. Χαρακτηριστικό σημείο που βοηθά τη διάγνωση είναι η ανάκληση της γεννημένης κεφαλής προς το περίνεο της επιτόκου (σημείο της χελώνας). Η επίπτωση της δυστοκίας ώμου είναι περίπου 1% (εύρος 0,1-2%) των τοκετών σε κεφαλική προβολή. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ - ΠΡΟΛΗΨΗ Οι παράγοντες που σχετίζονται με τη δυστοκία ώμου αναφέρονται στον Πίνακα 1: Πίνακας 1: Παράγοντες κινδύνου της δυστοκίας ώμου. Πριν το τοκετό Προηγηθείσα δυστοκία ώμου Μακροσωμία Σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) Παχυσαρκία (ΒΜΙ>30) Πρόκληση τοκετού Πολυτοκία Παράταση κύησης Επισκληρίδιος αναλγησία Στον τοκετό Παρατεταμένο πρώτο στάδιο τοκετού Δευτεροπαθής αδράνεια Παρατεταμένο δεύτερο στάδιο τοκετού Ενίσχυση ωδίνων με ωκυτοκίνη Υποβοηθούμενος κολπικός τοκετός Υπάρχει συσχέτιση της δυστοκίας ώμου με το βάρος του εμβρύου, αλλά δεν αποτελεί καλό προγνωστικό δείκτη. Η πλειοψηφία των νεογνών με βάρος γέννησης > γρ. δεν εμφανίζει δυστοκία, εξάλλου δε, το 48% των περιπτώσεων δυστοκίας αφορούν νεογνά με βάρος γέννησης μικρότερο από γρ. Ως εκ τούτου, η δυστοκία ώμου είναι ένα γεγονός απρόβλεπτο και η μαιευτική ομάδα θα πρέπει να είναι έτοιμη σε κάθε τοκετό να την αναγνωρίζει και να την αντιμετωπίζει έγκαιρα. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 32

2 4. ΔΥΣΤΟΚΙΑ ΩΜΟΥ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΛΗΨΗΣ Α. ΠΟΡΕΙΑ ΤΟΚΕΤΟΥ Δεν υπάρχει απόδειξη ότι η καμπύλη του τοκετού (παρτόγραμμα του Friedman) μπορεί να προβλέψει τη δυστοκία ώμου. Β. ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ Δεν υπάρχει απόδειξη ότι η πρόκληση τοκετού σε περιπτώσεις υποψίας εμβρυϊκής μακροσωμίας (ΣΒ > γρ) σε κυήσεις χωρίς ΣΔ, μειώνει την πιθανότητα δυστοκίας και κάκωσης του βραχιονίου πλέγματος και βελτιώνει το περιγεννητικό αποτέλεσμα. Επίσης, η πρόκληση σε περιπτώσεις ΣΔ δε φαίνεται να μειώνει τη μητρική και νεογνική νοσηρότητα από δυστοκία ώμου. Γ. ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ Η καισαρική τομή σε περιπτώσεις υποψίας εμβρυϊκής μακροσωμίας σε κυήσεις χωρίς ΣΔ δεν ενδείκνυται. Αντίθετα, ενδείκνυται σε περιπτώσεις υποψίας εμβρυϊκής μακροσωμίας (ΣΒ > γρ) σε κυήσεις που επιπλέκονται με ΣΔ. Επίσης, έχει ένδειξη σε περιπτώσεις χωρίς ΣΔ, αλλά με πιθανό ΣΒ > γρ. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Α. Μητρικές Αιμορραγία μετά τον τοκετό (11%) Ρήξεις περινέου 4ου βαθμού (3,8%) Β. Εμβρυϊκές Κάκωση βραχιονίου πλέγματος Κάταγμα κλείδας, βραχιονίου (μέχρι 15%) Ασφυξία (μέχρι 5-10%) Θάνατος (< 5%) Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 33

3 ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΑΚΩΣΗ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΠΛΕΓΜΑΤΟΣ Το βραχιόνιο πλέγμα αποτελείται από τις νευρικές ρίζες Α5-Θ1. Οι ρίζες αυτές σχηματίζουν 3 πρωτεύοντα στελέχη (trunks) και χωρίζονται σε πρόσθια και οπίσθια τμήματα (divisions). Ο άνω κορμός περιλαμβάνει τις Α5 και Α6 ρίζες, ο μέσος κορμός τις Α7 και ο κάτω κορμός τις Α8 και Θ1 (Εικόνα 1). divisions trunks roots A5 A6 A7 cords A8 Θ1 MC AXI RAD MED ULN Εικόνα 1: Το βραχιόνιο πλέγμα. MC: Μυοδερματικό νεύρο, AXI: Μασχαλιαίο νεύρο, RAD: Κερκιδικό νεύρο, MED: Μέσο νεύρο, ULN: Ωλένιο νεύρο. Αναφέρονται 3 τύποι βλάβης του βραχιονίου πλέγματος (Πίνακας 2): Πίνακας 2: Τύποι βλάβης του βραχιονίου πλέγματος Παράλυση Περιγραφή Επίπεδο Συχνότητα (%) Erb - Duchenne Klumpke Παράλυση της κάμψης, απαγωγής, έσω και έξω στροφής του πήχυ Α5 - Α6 > 98 Παράλυση του αντίχειρα, δακτύλων και του πρηνισμού του πήχυ, Σύνδρομο Horner Α8 - Θ1 < 1 Πλήρης Όλα τα ανωτέρω Α5 - Θ1 < 1 Η βλάβη του άνω άκρου είναι συνήθως εμφανής αμέσως μετά τον τοκετό, γιατί το άκρο είναι αδρανές, το αντιβράχιο βρίσκεται σε πρηνισμό, ενώ ο καρπός και τα δάκτυλα είναι σε κάμψη. Η ενεργητική ή αντανακλαστική κίνηση απουσιάζει κι αν σηκώσουμε το μέλος και το αφήσουμε στη συνέχεια, θα πέσει, φανερώνοντας τη χαλαρότητα των μελών. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 34

4 4. ΔΥΣΤΟΚΙΑ ΩΜΟΥ Παρατηρείται ακόμη ωχρότητα, οίδημα και υπερευαισθησία στην υπερκλείδια χώρα και στην περιοχή του βραχιονίου. Πιο συχνά προσβάλλεται το δεξιό βραχιόνιο πλέγμα απ ότι το αριστερό, ενώ όσον αφορά την πρόγνωση, αυτή εξαρτάται από ορισμένους παράγοντες, όπως: η φύση του τραυματισμού, η έκταση της βλάβης και η ύπαρξη του μονόπλευρου συνδρόμου Horner. Γενικότερα πάντως, ισχύει ότι αν παρατηρηθεί βελτίωση την 1η εβδομάδα μετά τον τοκετό, τότε υπάρχει μεγάλη πιθανότητα πλήρους αποκατάστασης, ενώ εάν δεν υπάρξει καμία βελτίωση στους πρώτους 6 μήνες, τότε η αναπηρία θεωρείται μόνιμη. Η κάκωση του βραχιονίου πλέγματος παρουσιάζεται στο 4-16% των περιπτώσεων δυστοκίας ώμου. Η επίπτωση αυτή φαίνεται να είναι ανεξάρτητη από την εμπειρία του μαιευτήρα. Οι περισσότερες περιπτώσεις υποχωρούν και λιγότερο από 10% των περιπτώσεων θα έχουν μόνιμη βλάβη. Ενώ φαίνεται ότι η μαιευτική παράλυση οφείλεται ως επί το πλείστον στη βίαιη έλξη της κεφαλής κατά τον τοκετό, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις δυστοκίας, υπάρχουν όμως αρκετές ενδείξεις ότι υπεύθυνες μπορεί να είναι και οι έντονες εξωθητικές ωδίνες που πραγματοποιεί η επίτοκος. Έχει επίσης αναφερθεί και επίπτωση 4% σε καισαρική τομή. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Με τη διάγνωση της δυστοκίας ώμου, προβαίνουμε άμεσα στις ακόλουθες ενέργειες: Καλούμε βοήθεια (έμπειρος μαιευτήρας, μαία, αναισθησιολόγος, νεογνολόγος) Αποθαρρύνουμε την εξώθηση Προβαίνουμε σε ΧΕΙΡΙΣΜΟΥΣ: Α. ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ 1ης ΓΡΑΜΜΗΣ Χειρισμός McRoberts Υπερηβική πίεση Β. ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ 2ης ΓΡΑΜΜΗΣ Χειρισμοί περιστροφής ώμου Χειρισμός Rubin Χειρισμός Wood Έλξη και γέννηση του οπισθίου ώμου Ευρεία περινεοτομία Τοποθέτηση επιτόκου σε γονατοαγκωνιαία θέση ( All Fours ) Γ. ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ 3ης ΓΡΑΜΜΗΣ Κάταγμα κλείδας Χειρισμός Zavanelli Διατομή ηβικής σύμφυσης Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 35

5 ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ Αναλυτικότερα: Α. ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ 1 ΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ McRoberts Ο χειρισμός αυτός είναι ο πιο λογικός αρχικός χειρισμός, δεδομένου ότι είναι εύκολος, ασφαλής και αποτελεσματικός (στο 60-80% των περιπτώσεων). Περιλαμβάνει την υπέρκαμψη και απαγωγή των μηρών της επιτόκου, με αποτέλεσμα να ευθειάζεται η οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης, να ανυψώνεται η ηβική σύμφυση, διευκολύνοντας έτσι την απελευθέρωση του πρόσθιου ώμου. Εφαρμόζεται σε συνδυασμό με υπερηβική πίεση (Εικόνα 2). Εικόνα 2: Χειρισμός McRoberts και υπερηβική πίεση. ΥΠΕΡΗΒΙΚΗ ΠΙΕΣΗ Ο βοηθός ασκεί πίεση πάνω από την ηβική σύμφυση με φορά προς τα κάτω και πλάγια, με στόχο τη μείωση της αμφιακρωμιακής διαμέτρου, ούτως ώστε να αποδεσμευτεί ο πρόσθιος ώμος. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center Σελίδα 36

6 4. ΔΥΣΤΟΚΙΑ ΩΜΟΥ Β. ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ 2 ΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ Rubin Τοποθέτηση των δακτύλων του μαιευτήρα στην οπίσθια επιφάνεια του περισσότερο προσβάσιμου ώμου και ακολούθως άσκηση πίεσης με στόχο την περιστροφή του και τη μείωση της αμφιακρωμιακής διαμέτρου, προκειμένου να αποδεσμευτεί (Εικόνα 3). Εικόνα 3: Χειρισμός Rubin. ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ Wood (Wood s corckscrew) Πίεση στην πρόσθια επιφάνεια του οπίσθιου ώμου, σε συνδυασμό με πίεση στον πυθμένα της μήτρας, ούτως ώστε με περιστροφική κίνηση του εμβρύου, ο πρόσθιος ώμος να γίνει οπίσθιος και ο οπίσθιος να γίνει πρόσθιος (περιστροφή 180ο, Εικόνα 4). Εικόνα 4: Χειρισμός Wood. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 37

7 ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ Έλξη και γέννηση του οπισθίου ώμου Είσοδος των δακτύλων του μαιευτήρα, έλξη και κάμψη του οπισθίου αγκώνα μπροστά από τον θώρακα του παιδιού, και κατόπιν έλξη και γέννηση του οπισθίου άνω άκρου από το χέρι έως τον ώμο (Εικόνα 5). Ο χειρισμός αυτός έχει 12% πιθανότητα κατάγματος του βραχιονίου. Εικόνα 5: Έλξη και γέννηση του οπισθίου ώμου. Ευρεία περινεοτομία Η περινεοτομία δεν είναι απολύτως απαραίτητη, όμως μπορεί να αποβεί χρήσιμη, ιδιαίτερα στους εσωτερικούς χειρισμούς περιστροφής του ώμου. Επίτοκος σε γονατοαγκωνιαία θέση ( All Fours ) Σε σχετικές μελέτες αναφέρεται ότι η τοποθέτηση της επιτόκου σε γονατοαγκωνιαία θέση, είναι σε θέση να αντιμετωπίσει το 83% των περιπτώσεων δυστοκίας ώμου. Γ. ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ 3ΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ Κάταγμα κλείδας Προκλητό κάταγμα κλείδας με προσοχή για να αποφευχθεί τραυματισμός αγγείων ή του εμβρυϊκού πνεύμονα, μειώνει την αμφιακρωμιακή διάμετρο και βοηθά στην απελευθέρωση του ώμου. Χειρισμός Zavanelli Όταν αποτύχουν όλοι οι προηγούμενοι χειρισμοί, γίνεται προσπάθεια επανατοποθέτησης της κεφαλής στη μήτρα και περάτωση του τοκετού με καισαρική τομή. Διατομή ηβικής σύμφυσης Όταν αποτύχουν όλοι οι προηγούμενοι χειρισμοί γίνεται διατομή της ηβικής σύμφυσης με νυστέρι, προκειμένου να αυξηθούν οι διάμετροι της πυέλου και να διευκολυνθεί ο κολπικός τοκετός. Είναι χειρισμός με σοβαρές επιπλοκές στη μητέρα. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 38

8 4. ΔΥΣΤΟΚΙΑ ΩΜΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ ΔΥΣΤΟΚΙΑΣ ΤΩΝ ΩΜΩΝ Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 39