Σημείωμα του Εκδότη 3. Το Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 4. Συνεντεύξεις Ο R. Mackenzie απαντά 6

Transcript

1 EΚΔΟΤΗΣ: ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ McKENZIE Τηλ/Φαξ: Web Site: secr@mckenziehellas.gr ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΉ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Σημείωμα του Εκδότη 3 Το Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 4 Γεώργιος Π. Σπανός Παναγιώτης Γριβέας Δαμανάκη Κατερίνα Συνεντεύξεις Ο R. Mackenzie απαντά 6 Ανασκοπήσεις Έρευνες Άρθρα Ανασκόπηση της κλινικής επιδημιολογίας 13 των μυοσκελετικών προβλημάτων των άκρων και επιπτώσεις στην αντιμετώπιση Περιγραφή του Φαινομένου της 17 Επικέντρωσης Ανασκόπηση της χρησιμότητας των 19 ασκήσεων και προγραμμάτων Fitness για την Οσφυαλγία Κλινικές Μελέτες 27 Μεγάλα και μικρά Νέα 32 Ομάδες Εργασίας Αναφορές 33 Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα 34 Διπλωματούχοι-Πτυχιούχοι 36 ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ ΣΤΗ ΜΕΤΑΦΡΑΣΗ Καψαμπέλης Αλέξανδρος Μαρκοπούλου Άννα Χρυσανθόπουλος Δημήτρης ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΚΑΙ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ Δαμανάκη Κατερίνα

2 Από τη Σύνταξη Φίλοι και συνάδελφοι, Το Ελληνικό Ινστιτούτο με πολλή χαρά σας παρουσιάζει το πρώτο τεύχος τού Περιοδικού του, που έχει τον τίτλο «Μηχανική Διάγνωση και Θεραπεία». Είμαστε ευτυχείς γιατί πραγματοποιούμε ένα στόχο που, από πολύ καιρό πριν είχαμε οραματιστεί. Να έχουμε ένα περιοδικό μέσω του οποίου θα ενημερώνουμε φυσικοθεραπευτές και γιατρούς και κάθε άλλη κοινωνική ή κλινική ομάδα για θέματα που αφορούν την πρόληψη, τη θεραπεία αλλά και την έρευνα γύρω από τις μυοσκελετικές παθήσεις μηχανικής αιτιολογίας. Το περιοδικό απευθύνεται σε όλους τους φυσικοθεραπευτές και γιατρούς αλλά και στους μαθητές μας, οι οποίοι από τις σελίδες του θα βρίσκουν συνεχή επιστημονική υποστήριξη μέσω της ύλης που θα φιλοξενείται. Οι στόχοι του Ινστιτούτου μας είναι, ως γνωστόν, η διδασκαλία, η εφαρμογή και η έρευνα της Μηχανικής Διάγνωσης και Θεραπείας των Σπονδυλικών και εν γένει Μυοσκελετικών παθήσεων. Ως εκ τούτου, τις σελίδες του περιοδικού μας θα καλύπτει ύλη που αφορά στα Μυοσκελετικά προβλήματα και θα προέρχεται από την παγκόσμια βιβλιογραφία. Θα δημοσιεύονται θέματα από την κλινική και ερευνητική αρθρογραφία, ανασκοπήσεις ερευνών, πρακτικά συνεδρίων του Ελληνικού και Διεθνούς Ινστιτούτου Mckenzie και άλλα θέματα που φιλοξενούνται στα πλέον έγκριτα επιστημονικά περιοδικά, όπως Spine, Back Letter, Physical Therapy κ.λ.π. Ακόμα, μόνιμοι και έκτακτοι συνεργάτες-μαθητές μας θα παρουσιάζουν ενδιαφέρουσες κλινικές μελέτες και περιστατικά από το χώρο των μυοσκελτικών παθήσεων. Επίσης, στα τεύχη του περιοδικού μας θα υπάρχουν νέα που αφορούν στο εκπαιδευτικό πρόγραμμα του Ελληνικού Ινστιτούτου Mckenzie, στη συγγραφή βιβλίων, στη παρουσία μας σε Συνέδρια, Ημερίδες και Πανεπιστημιακές Έδρες της χώρας μας ή του εξωτερικού. Τέλος, αναφορές και αποσπάσματα από το ετήσιο πρόγραμμα των ομάδων μελέτης, των συναδέλφων πτυχιούχων, σε Αθήνα και Θεσσαλονίκη. Θα απολαύσετε, λοιπόν, σ αυτό το πρώτο τεύχος τη συνένετυξη του R. Mckenzie, θα ενημερωθείτε για τη σωστή κλινική περιγραφή του Φαινομένου της Επικέντρωσης, θα διαβάσετε την ανασκόπηση των ερευνών όσον αφορά τις ενδείξεις για τις ασκήσεις ενδυνάμωσης και τα προγράμματα εκγύμνασης για την οσφυαλγία. θα δείτε την κλινική επιδημιολογία των μυοσκελετικών προβλημάτων και τη σημασία της στην αντιμετώπισή τους. Ακόμα, θα συνειδητοποιήσετε τη δυνατότητα και αποτελεσματικότητα της μεθόδου Mckenzie στη Διάγνωση, Πρόγνωση και Θεραπεία, μέσω των κλινικών περιστατικών που αναφέρονται. Και μην παραλείψετε να διαβάσετε τις αναφορές των ομάδων μελέτης στις εργασίας τους με θέματα «Νεανική Οσφυαλγία» και «Παθήσεις της Θ.Μ.Σ.Σ.» Όλοι εμείς που εργαστήκαμε για την πραγματοποίηση του περιοδικού που έχετε στα χέρια σας, πιστεύουμε ότι από το πρώτο κιόλας τεύχος θα βρείτε πλούσιο υλικό που, γνωρίζουμε καλά, ότι στερείται ο κόσμος που ενδιαφέρεται για τη Μηχανική Διάγνωση και Θεραπεία των Μυοσκελετικών Προβλημάτων του ανθρώπινου σώματος. Ανεξαρτήτως εάν είστε Φυσικοθεραπευτές, Ιατροί ή, προς το παρόν, Φοιτητές, θέλουμε να ελπίζουμε ότι θα γίνετε συνδρομητές του περιοδικού μας, (δείτε γι αυτό πληροφορίες στην τελευταία σελίδα). Έτσι θα μπορέσουμε να εκδώσουμε 2 ή 3 τεύχη στο έτος και βέβαια να έχουμε τη συνέχεια την οποία επιθυμούμε και για τα επόμενα χρόνια, με τη γνωστή μας πάντα συνέπεια, και με στόχο το περιοδικό μας να μην είναι «ένα τεύχος» αλλά να αποκτήσει μία σημαντική θέση στη επιστημονική βιβλιοθήκη σας. Με τιμή Γεώργιος Π. Σπανός Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 3 Τομ.1 ος Τεύχ.1, 2002

3 Το Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie To EΛΛΗΝΙΚΟ ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ MCKENZIE είναι ένα από τα 24 παραρτήματα του Διεθνούς Ινστιτούτου Mckenzie, που υπάρχουν παγκοσμίως, και ιδρύθηκε στην Ελλάδα το 1995 από τον φυσικοθεραπευτή Γεώργιο Π. Σπανό, ο ο- ποίος οραματίστηκε ότι η μέθοδος Μηχανικής Διάγνωσης και Θεραπείας, όπως αυτή ορίσθηκε από τον Robin Mckenzie στη Νέα Ζηλανδία, θα μπορούσε να φέρει την επανάσταση στο χώρο της Φυσικοθεραπείας και στην Ελλάδα, όπως σε τόσες άλλες χώρες στον κόσμο, στην αντιμετώπιση ασθενών με προβλήματα στη Σ.Σ. και στις Περιφερειακές Αρθρώσεις. Κύριος στόχος του Ινστιτούτου, είναι η εκπαίδευση φυσικοθεραπευτών και γιατρών στη μέθοδο Μηχανικής Διάγνωσης και Θεραπείας Mckenzie αλλά και η ενημέρωση του ιατρικού κόσμου για τα οφέλη που προκύπτουν για τους ασθενείς, α- πό αυτή τη μέθοδο. Η διδασκαλία της μεθόδου, γίνεται από τους λέκτορες του Ελληνικού Ινστιτούτου μέσα από τα εκπαιδευτικά σεμινάρια, τα οποία οργανώνονται με αυξανόμενο ρυθμό σε διάφορες περιοχές της χώρας. Παράλληλα, η παρουσία του Ελληνικού Ινστιτούτου Μckenzie στα ελληνικά και διεθνή βήματα του Φυσικοθεραπευτικού και Ιατρικού χώρου, γίνεται όλο και πιο συχνή, ενώ η μέθοδος Mckenzie έχει γίνει πλέον ευρέως γνωστή και τα αποτελέσματά της αποδεκτά από όλο και μεγαλύτερο αριθμό επαγγελματιών και ομάδων τόσο του φυσικοθεραπευτικού όσο και του ιατρικού χώρου. Σημαντική του επιτυχία θεωρείται η μόνιμη πλέον πρόσκλησή του, για διαλέξεις, στις Πανεπιστημιακές Ορθοπεδικές Έδρες και στα Ορθοπεδικά Συνέδρια. Στα 7 χρόνια λειτουργίας του, το Ε.Ι.Μ. έχει διδάξει τη μέθοδο σε φυσικοθεραπευτές, το ποσοστό των οποίων ξεπερνάει το 20% του συνόλου των φυσικοθεραπευτών της χώρας, ενώ η ζήτηση έχει αυξανόμενη πορεία. Το Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie, χρησιμοποιεί τα υψηλότερα standards εκπαίδευσης παρέχει δε στη θεραπευτική κοινότητα την καλύτερη και πιο αξιόπιστη γνώση για τη θεραπεία των σπονδυλικών και περιφερειακών παθήσεων, που δεν είναι άλλη από τη μέθοδο Mckezie. To πρόγραμμα σπουδών του Ινστιτούτου Για να κάνει σωστά μία διάγνωση και να προσφέρει επιτυχημένη θεραπεία σε ο- ποιονδήποτε ασθενή, ο κλινικός πρέπει να είναι πολύ καλά εκπαιδευμένος. Το πρόγραμμα εκπαίδευσης του Ινστιτούτου ξεκινάει με μία σειρά 4 μεταπτυχιακών εκπαιδευτικών σειρών που αφορούν τη σπονδυλική στήλη και μία ακόμη για τις περιφερειακές αρθρώσεις. Ακολουθούν οι Εξετάσεις Ελάχιστης Κλινικής Επάρκειας και μετά από εδώ έχουμε το πρόγραμμα του Διπλώματος που διεξέγεται στην Αμερική και τελευταίως στην Ευρώπη. Η παρακολούθηση των εκπαιδευτικών σειρών οδηγεί προοδευτικά τον κλινικό από τη θεωρητική εμπέδωση στην πρακτική εφαρμογή της μεθόδου Mckenzie. Από τη στιγμή που θα γίνουν κατανοητές οι βασικές αρχές, τότε ο κλινικός μαθαίνει να αναγνωρίζει τις μηχανικές κατηγορίες που ανταποκρίνονται στη χρήση της αυτοθεραπείας και των προφυλακτικών μεθόδων αλλά και εκείνες που χρειάζονται επιπλέον θεραπεία με τη χρήση των «δυνάμεων του ασθενούς» ή τη χρήση των «δυνάμεων του θεραπευτή». Πολλοί από τους εκπαιδευόμενους, μετά την παρακολούθηση της Α και Β εκπαι- Τομ.1 ος Τεύχ. 1, Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

4 δευτικής σειράς, θεωρούν ότι έμαθαν τη μέθοδο Mckenzie διότι είναι πολύ «λογική» και πολύ γρήγορα αποτελεσματική σε πολλούς από τους ασθενείς τους. Ό- μως, υπάρχουν δύσκολα προβλήματα ό- που λεπτά σημεία και συμπτώματα κάνουν δύσκολη την επιτυχία αποτελεσματικής αυτοθεραπείας. Κι εδώ είναι η πρόκληση της Μεθόδου Mckenzie. Οι εκπαιδευτικές σειρές Γ και Δ είναι εντατικά εργαστήρια που ερευνούν σε βάθος τις πιο περίπλοκες καταστάσεις. Οι συμμετέχοντες σ αυτές μαθαίνουν να α- ναγνωρίζουν τις πιο ενδεδειγμένες «δυνάμεις του θεραπευτή» συμπεριλαμβανομένων και των κινητοποιήσεων/ χειρισμών που πρέπει να εφαρμόσουν στον ασθενή μέχρι του σημείου που θα τον κάνουν ι- κανό για αποτελεσματική αυτοθεραπεία. Κάθε χρόνο το Ελληνικό Ινστιτούτο οργανώνει τις Εξετάσεις Ελάχιστης Κλινικής Επάρκειας, το πτυχίο των οποίων αναγνωρίζει στον κάτοχό του επάρκεια για την κλινική εφαρμογή της Μεθόδου και μπορεί να φέρει τον τίτλο Cert. MDT (Πτυχιούχος Ελάχιστης Κλινικής Επάρκειας). Η επιτυχία σ αυτές τις εξετάσεις είναι α- παραίτητη προϋπόθεση και για τη συμμετοχή στο πρόγραμμα του Διπλώματος, που διεξάγεται στην Αμερική και τελευταία και σε ευρωπαϊκές χώρες. Ο κατοχυρωμένος όρος Μηχανική Διάγνωση και Θεραπεία (Μechanical Diagnosis and Therapy, MDT) είναι ο τίτλος που ο R. Mckenzie έδωσε το σύστημά του, από τη δεκαετία του 50 και με το ο- ποίο υπογραμμίζει τη σημασία των θέσεων, κινήσεων και στάσεων, ως το πρόβλημα αλλά και τη λύση του προβλήματος στις περισσότερες σπονδυλικές και εν γένει μυοεκελετικές παθήσεις που σχετίζονται με δραστηριότητα. Στα 1970 το σύστημα Mckenzie αναγνωρίστηκε με αυτό το όνομα, Μέθοδος Mckenzie Μηχανική Διάγνωση και Θεραπεία, σαν μία από τις πιο αποτελεσματικές μεθόδους στην κλινική εξέταση, θεραπεία και πρόληψη των σπονδυλικών και μυοσκελετικών παθήσεων Τώρα είναι ο καταλληλότερος χρόνος να κόψεις το κάπνισμα. Χαμογέλα περισσότερο. Όποτε αισθάνεσαι την έντονη ανάγκη να βρίσεις, αντικατάστησε τη βρώμικη λέξη με μία α- στεία. Θα δώσεις χρόνο στον εαυτό σου, και πιθανόν ένα χαμόγελο σε κάποιον που σε κρυφακούει. Πες «Γειά σου!» σε κάποιον απολύτως άγνωστο. Με 3 έως 4 φορές τη βδομάδα άσκηση, για μισή ώρα, θα κάνεις το σώμα σου να σου πει «Σε αγαπάω». Όταν χρησιμοποιείς, για οποιοδήποτε λόγο, τμήματα της ύλης του περιοδικού μας, μην ξεχνάς να αναφέρεις την πηγή σου Και μην ξεχνάς να αλλάζεις τα λάδια του αυτοκινήτου σου. Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 5 Τομ.1 ος Τεύχ.1, 2002

5 Συνέντευξη Ο ROBIN MCKENZIE απαντά Ποια ήταν η πιο δύσκολη πλευρά κατά την ανάπτυξη της μεθόδου Mckenzie; Πολλοί μού έχουν θέσει αυτή την ερώτηση. Ας το ξεκαθαρίσω μια και καλή: δεν ξεκίνησα να αναπτύξω «μια μέθοδο Mckenzie». Το πράγμα εξελίχθηκε τελείως αυθόρμητα με τον καιρό, ως αποτέλεσμα των παρατηρήσεων και της καταγραφής της ανταπόκρισης των ασθενών σε διάφορες στρατηγικές φόρτισης. Εν μέρει, υποθέτω ότι συν τω χρόνω αντικατέστησα υποσυνείδητα τις μεθόδους που είχα διδαχθεί στη Φυσικοθεραπευτική Σχολή με τις πολύ πιο σημαντικές και άμεσα αποτελεσματικές μηχανικές διαδικασίες που αναπτύχθηκαν από τις δοκιμές μου και τα λάθη μου. Ήμουν σχετικά νέος απόφοιτος -είχα πάρει πτυχίο το όταν ίδρυσα ένα ιδιωτικό ιατρείο τον Δεκέμβριο του Βλέποντας το ζήτημα αναδρομικά, η φυσικοθεραπεία την εποχή εκείνη βρισκόταν σε πρωτόγονη κατάσταση. Είχαμε εκπαιδευτεί στις μαλάξεις, την κίνηση και την άσκηση, και απαιτούσαν να γνωρίζουμε τους δαιδάλους της παροχής ενός απίθανου συνόλου αναποτελεσματικών ηλεκτροθεραπευτικών μέσων. Έτσι, όταν ξεκίνησα να ασκώ το επάγγελμά μου, δεν με εξέπληξε που απέκτησα αυτά τα «μέσα» προκειμένου να προσφέρω στους α- σθενείς τη συνιστώμενη θεραπεία της ημέρας. Όπως συνέβαινε συχνά, αν έδινες το μηχάνημα ως θεραπεία για μια επαρκώς μακρά περίοδο χρόνου, ο ασθενής ήταν βέβαιο ότι θα αναρρώσει. Και έτσι είχαν τα πράγματα κατά την πρώιμη περίοδο της εμπειρίας μου. Το σύστημα Mckenzie, όπως είναι τώρα γνωστό, αναπτύχθηκε από την τυχαία παρατήρηση και ίσως από κάποια δυσπιστία προς την αξιοπιστία ορισμένων από τις θεραπείες που ήμασταν αναγκασμένοι να παρέχουμε ακολουθώντας τυφλά τις εντολές είτε του γενικού ιατρού είτε, ακόμα χειρότερα, του Ορθοπεδικού Χειρουργού. Μόνο τη δεκαετία του 1980 συνειδητοποίησα ότι κανείς από τους συναδέλφους αυτούς δεν είχαν διδαχθεί τίποτα ό- σον αφορά τη συμπτωματική ανταπόκριση στη μηχανική φόρτιση σε ασθενείς με οσφυαλγίες. Ένα πράγμα που ήταν δύσκολο να απόδειχθεί ήταν ότι, όταν εφαρμόζονταν στους κατάλληλους ασθενείς, οι μέθοδοι είχαν ταχεία αποτελεσματικότητα και διάρκεια. Παρόλο που τώρα το έχουν ευρέως αποδεχτεί οι περισσότερες ιατρικές και συναφείς κλινικές ε- πιστήμες, η απόδειξη της αποτελεσματικότητας ακόμα διαφεύγει όταν αυτή αναζητείται από μη κλινικούς ερευνητές. Πού βλέπετε να κατευθύνεται αυτή η μέθοδος τα επόμενα πενήντα χρόνια; Είναι απλώς ζήτημα χρόνου μέχρι οι ευφυώς δομημένες έρευνες αποδείξουν την αποτελεσματικότητα της μεθόδου. Θα έρθει η μέρα αλλά δεν θα είμαι εδώ για να το δω- που η μηχανική αξιολόγηση της συμπτωματικής α- νταπόκρισης στη φόρτιση θα αποτελεί διαδικασία ρουτίνας που θα είναι ευρέως διαθέσιμη, κλινικά και μέσα από όλες τις ποικίλες ηλεκτρονικές πηγές που υπάρχουν σήμερα. Η πρόοδος των δυνάμεων θα συντονιστεί καλά στο μέλλον καθώς δίνεται περισσότερη προσοχή στα πιο ευαίσθητα σημεία αξιολόγησης και επιλογής. Πιστεύω ότι το «μάντεμα» για την αποτελεσματικότητα του χειρισμού θα απορριθφεί από την τεχνική αυτή η οποία α- σκείται ευρέως αυτή τη στιγμή. Οι μηχανικοί θεραπευτές θα επιλέγουν τους ασθενείς τους προοπτικά με μεγάλο βαθμό βεβαιότητας ό- σον αφορά την καταλληλότητα της θεραπευτικής διαδικασίας. Η χρήση των «δυνάμεων που παράγονται από τον ασθενή» πριν από τη χρήση των «δυνάμεων που παράγονται από τον θεραπευτή», θα γίνει κανόνας. Ένα ιστορικό υποτροπιαζόντων επεισοδίων αποτελεί κοινό γνώρισμα του συνδρόμου οσφυαλγίας. Θα πρέπει να υποστηρίζουμε τη μακροχρόνια άσκηση όταν η λειτουργία έχει απόκατασταθεί, και πότε θα πρέπει να εκπαιδεύουμε τους ανθρώπους στην προληπτική θεραπεία; Τομ.1 ος Τεύχ. 1, Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

6 Ασφαλώς η μεγάλη συχνότητα της υποτροπής της οσφυαλγίας είναι συνήθης. Πολλές επιτυχημένες μέθοδοι έχουν οικοδομηθεί πάνω στη φιλοσοφία της προληπτικής επέμβασης. «Με το πρώτο σημάδι υποτροπής, ελάτε να με δείτε», ή «όσο νωρίτερα το πάρουμε είδηση, τοσο το καλύτερο» ή «Αν ερχόσασταν νωρίτερα σ εμένα» Πάντα υποστήριζα ότι πρέπει να προσφέρουμε: Επανεκπαίδευση της στάσης Αναμόρφωση της δυσλειτουργίας Ανάταξη της διαταραχής Τότε οι ασθενείς μπορούν να εκπαιδευτούν να επαναλάβουν όλα όσα έκαναν στο παρελθόν. Αν δεν έχουν ασκηθεί, θα πρέπει να αρχίσουν να το κάνουν. Αν έχουν ασκηθεί, οι ε- πιβλαβείς ασκήσεις θα πρέπει να εξαλειφθούν και να αντικατασταθούν από άλλες, καταλληλότερες. Αυτό το πρόγραμμα θα πρέπει να υιοθετηθεί μόλις ο ασθενής πάψει να ποναει και είναι πλήρως λειτουργικός. Η προφύλαξη αρχίζει από τη στιγμή κατά την οποία ο ασθενής περιγράφει την έναρξη της επικέντρωσης ή της μείωσης του πόνου. «Αυτή η άσκηση είναι η πρώτη βοήθεια για το πρόβλημα στην μέση σας. Με το πρώτο σημάδι ε- νόχλησης, αυτό θα πρέπει να κάνετε. Μην έρχεστε και χτυπάτε την πόρτα μου αν πρώτα δεν έχετε ακολουθήσει τα βήματα που θα οδηγήσουν στην ανάρρωση. Στην περίπτωση που δεν αποκομίσετε κανένα όφελος από τη δική σας αυτοθεραπεία, τότε και μόνο τότε θα πρέπει να έρθετε σε επαφή μαζί μας». Πρόσφατη μελέτη του Brian Uderman που α- ξιολογεί τη χρησιμότητα του βιβλίου μου «ΘΕ- ΡΑΠΕΥΣΕ ΤΗ ΜΕΣΗ ΣΟΥ» σε ασθενείς με προβλήματα υποτροπής, έδειξε ότι το 90% των α- σθενών άνω των 60 ετών με δεκαετές ιστορικό υποτροπιάζοντος πόνου, είτε απαλλάχτηκαν από συμπτώματα, είτε βελτιώθηκαν σημαντικά και απέδωσαν τη βελτίωσή τους στην εκπαίδευση που τους παρέσχε το εγχειρίδιο. Η μελέτη παρουσιάστηκε στο Συνέδριο του Διεθνούς Ινστιτούτου Mckenzie στο Ορλάντο της Φλόριντα πέρυσι. Η λέξη κλειδί στην ερώτησή σας είναι η «εκπαίδευση» του ασθενούς. Πραγματικά, η όλη προσέγγιση του συστήματος μηχανικής διάγνωσης και θεραπείας είναι βασισμένη στην εκπαίδευση-εκπαίδευση ως προς τα αίτια, εκπαίδευση ως προς την άσκηση και τη στάση και, φυσικά, εν τέλει αποφυγή και πρόληψη. Ασθενείς που έχουν επιστρέψει με υποτροπή των συμπτωμάτων τους, θα έπρεπε να τους υποβάλλουμε σε πιο συστηματικό ερωτηματολόγιο, π.χ.: εάν και πότε σταμάτησαν να ασκούνται; γιατί σταμάτησαν; τι έκαναν στο σπίτι τους όταν επανήλθαν τα συμπτώματα; Στον βαθμό που απαιτείται να θέτουμε αυτές τις ερωτήσεις, είναι σχεδόν καθολικό ότι μια έλλειψη συμμόρφωσης προς την άσκηση μπορεί να αποδοθεί σε ξεχασιά. Όταν οι α- σθενείς έχουν απαλλαγεί από τον πόνο για μερικούς μήνες, έχουν την τάση να χαλαρώνουν την προσοχή τους. Είναι μια φυσική συνέπεια όταν αισθάνεσαι φυσιολογικός κι αναγνωρίζουν το σφάλμα τους πολύ αργά. Στις περιπτώσεις αυτές -κι είναι πολλές- έχει σημασία να εφιστούμε την προσοχή τους στην ανάγκη να εκτελούν τις ασκήσεις τους με το πρώτο σημάδι της επανεμφάνισης της δυσφορίας ή του πόνου. Αν και πολλοί ασθενείς έ- χουν υποτροπές παρά την εκπαίδευσή μας, πολλοί από αυτούς μπορεί να απαλλαγούν α- πό τη διαδικασία της διαταραχής με έγκαιρη επέμβαση, και ως εκ τούτου να μειώσουν τη βαρύτητα και τον χρόνο της ανάρρωσης. Αυτό έχει αποδειχτεί σε περισσότερες από μία περιπτώσεις, όταν ασθενείς που παρακολουθούσαν πρόγραμμα αποκατάστασης χρονίων α- σθενών σε κλινική στο Γουέλλινγκτον, υπέφεραν από υποτροπή κατά τη διάρκεια «αθλοπεδιών» με σκοπό τη σκληραγώγησή τους, αλλά πάντως επέλυαν σύντομα τα προβλήματα, σχεδόν αμέσως. Οι ασθενείς σταματούν την ά- σκηση είτε επειδή δεν έχουν πλέον συμπτώματα και έχουν αποκαταστήσει τις λειτουργίες τους, είτε επειδή η άσκηση δεν τους έχει ωφελήσει. Αν έπρεπε να ξαναζήσετε τη ζωή σας, πιστεύετε ότι θα διαλέγατε ξανά τη φυσικοθεραπεία ως σταδιοδρομία, και θα κάνατε κάτι διαφορετικά; Ήταν τρομερή η ικανοποίησή μου όταν θεράπευα ασθενείς χρησιμοποιώντας τις μεθόδους που είχα την τύχη να εντοπίσω. Υπήρξε επίσης υπέροχη και χρήσιμη εμπειρία το ότι μπόρεσα να εισηγηθώ τις απόψεις και τις μεθόδους μου σε φυσικοθεραπευτές, γιατρούς και χειροπράκτες σε 27 χώρες ανά τον κόσμο. Το αίτημα για εκπαίδευση στη «Μέθοδο Mckenzie» τις περισσότερες φορές εξαντλούσε την ικανότητά μας να την παρέχουμε. Αυτό υπήρξε πάντοτε το ζήτημα, και κατά τα μέσα της δεκαετίας του 80 το αίτημα ήταν τόσο Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 7 Τομ.1 ος Τεύχ.1, 2002

7 μεγάλο, ώστε είχα πάντα την ανάγκη να ζητήσω βοήθεια από όσους θεραπευτές είχα προσωπικά εκπαιδεύσει στη Νέα Ζηλανδία και τις Ηνωμένες Πολιτείες. Αυτοί ήταν ο βασικός πυρήνας από τον οποίο έμελλε σύντομα να δημιουργηθεί το Διεθνές Ινστιτούτο Mckenzie. Εκείνοι εισέπραξαν επίσης τις ανταμοιβές της διδασκαλίας μιας νέας και συναρπαστικής προσέγγισης για τη θεραπεία των προβλημάτων στη Σπονδυλική Στήλη. Πρέπει να γίνει συνείδηση ότι αυτές οι μέθοδοι ήταν εντελώς καινούριες σε κάθε χώρα που επισκέφθηκα. Έκτοτε, σχεδόν σε καθημερινή βάση, δέχομαι μηνύματα από φυσικοθεραπευτές και χειροπράκτες απ όλο τον κόσμο οι οποίοι μου λένε για τις αλλαγές που η μέθοδος έχει επιφέρει, ως προς την ικανοποίηση της εργασίας τους, τον τρόπο που την ασκούν, και πώς έχει ανανεώσει τον ενθουσιασμό τους για το επάγγελμα. Έτσι, είχα μια άκρως πλούσια σταδιοδρομία, και όσο ο καιρός περνά κι η έρευνα συνεχίζει να υποστηρίζει πολλές από τις θεωρητικές έννοιες και μεθόδους, τα πράγματα μπορούν μόνο να γίνουν καλύτερα για μένα προσωπικά και, ελπίζω, για τους υπόλοιπους του ε- παγγέλματος. Ρωτάτε αν θα έκανα κάτι διαφορετικά. Γνωρίζοντας όσα γνωρίζω τώρα, η απάντηση είναι «ναι». Θα ήμουν πιο «διπλωμάτης» και θα πήγαινα με το ρεύμα. Αλλά επειδή δεν μασούσα τα λόγια μου σε πολλά ζητήματα, στη Ν. Ζηλανδία δεν με έβλεπαν πάντοτε σαν το «καλό παιδί». Η κριτική μου πάνω στη χρήση των η- λεκτροθεραπευτικών συσκευών δικαιώνεται απόλυτα υπό το φως της τωρινής γνώσης. Πριν από 20 περίπου χρόνια στη Νέα Ζηλανδία προειδοποίησα ότι θα ερχόταν καιρός που η κοινωνία θα έπαυε να ανέχεται τη σπατάλη της παροχής θεραπειών μη αποδεδειγμένων, από τους φυσικοθεραπευτές. Ο καιρός αυτός ήρθε, και τώρα μας έχουν επιβάλει κατευθυντήριες γραμμές για τη διαχείριση των ασθενών με μυοσκελετικές ενοχλήσεις σε μια προσπάθεια ελέγχου των δαπανών. Πιστεύω ότι το επάγγελμα, αν είχε υιοθετήσει μια πιο πεφωτισμένη πολιτική θέση, θα είχε προαισθανθεί τους περιορισμούς που ισχύουν σήμερα. Όπως έχουν τώρα τα πράγματα, υπάρχει πολύ μεγαλύτερη δυσαρέσκεια στα πλαίσια του επαγγέλματος στη Νέα Ζηλανδία και απογοήτευση όσον αφορά τις προοπτικές για τη φυσικοθεραπεία στο μέλλον. Πιστεύετε ότι η θεραπεία δια των χειρισμών θα γίνει περιττή; Η εμμονή των χειροπρακτών να εφαρμόζουν την κινητοποίηση ή τo χειρισμό για να καθορίζουν αναδρομικά αν η διαδικασία ήταν ενδεδειγμένη, είναι μια ξεπερασμένη αντίληψη και θα έπρεπε να σταματήσει. Όπως είπα και προηγουμένως, αν έχεις την πιθανότητα να διδάξεις έναν ασθενή να χρησιμοποιεί τις δικές του δυνάμεις για να επιλύει ένα ιδιαίτερο πρόβλημα, τότε κάθε ασθενής θα έπρεπε να λαμβάνει αυτή την εκπαίδευση και κάθε θεραπευτής θα έπρεπε να είναι υποχρεωμένος να την παρέχει. Γιατί να προσφέρεις κινητοποιήσεις ή χειρισμούς εάν ο ασθενής είναι ι- κανός χωρίς βοήθεια να επιτύχει την πλήρη επίλυση ενός ιδιαίτερου προβλήματος; Επιπλέον, η κινητοποίηση και o χειρισμός δεν θα έπρεπε να χορηγούνται σε όλους τους ασθενείς με οσφυαλγίες προκειμένου να φτάσουν στους ελάχιστους που τα έχουν ανάγκη. Όσοι στο χώρο του manual therapy δεν προσπαθούν να εξασφαλίσουν τα αποτελέσματα των αυτοεφαρμοζόμενων διαδικασιών, ποτέ δεν θα μάθουν τι μπορούν να επιτύχουν χρησιμοποιώντας τις δυνάμεις που παράγονται α- πό τον ασθενή. Ορισμένες διαδικασίες κινητοποιήσεων ή χειρισμών θα είναι πάντα απαραίτητες όταν οι προηγηθείσες πρόοδοι των δυνάμεων που ασκήθηκαν στους ασθενείς είναι αναποτελεσματικές. Οι θεραπευτικές τεχνικές δια των χειρών συνεπώς ποτέ δεν θα γίνουν περιττές, αλλά οι ενδείξεις για τη χρήση τους, καθώς ο χρόνος περνά και θα γίνονται περισσότερο κατανοητές, θα προσφέρονται με μεγαλύτερη ακρίβεια και αποτελεσματικότητα. Πιστεύω ότι οι μηχανικοί θεραπευτές, τελικώς, θ αντικαταστήσουν τους θεραπευτές που ασκούν θεραπεία μέσω χειρισμών. Έχετε δουλέψει σε συνεργασία με τον Brian Mulligan ή έχετε κάποια σχέδια να το κάνετε; Στα μέσα της δεκαετίας του 50 ο Brian Mulligan κι εγώ παίξαμε ηγετικό ρόλο στα εμβρυικά στάδια σχηματισμού του Συλλόγου Manipulative Therapists της Ν. Ζηλανδίας. Ήμουν ο πρώτος Διευθυντής Εκπαίδευσης του Συλλόγου και ήμουν υπεύθυνος για την εισαγωγή του Kaltenborn στο εκπαιδευτικό πρόγραμμα του Συλλόγου. Την περίοδο εκείνη, ο Cyriax ο Stoddard, ο Paris, ο Maitland, ήταν επίσης προσκεκλημένοι στη Ν. Ζηλανδία με ποικίλους ρόλους. Τις πρώτες μερες ο Brian κι εγώ είχαμε πολλές συζητήσεις για Τομ.1 ος Τεύχ. 1, Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

8 την δια των χειρών θεραπεία. Όπως και να έχει, ακολουθώντας τα γεγονότα του «Κυρίου Σμιθ*», οι συλλογισμοί μου απέκλιναν από τους δαιδάλους των χειρισμών. Στα τέλη της 10ετίας του 50 είχα βρει τον «Κύριο Σμιθ». Αν ένα ευρύ ποσοστό του ασθενούς πληθυσμού μπορούσε να ανταποκριθεί γοργά στην επαναλαμβανόμενη φόρτιση στο τελικό εύρος της κίνησης ή στην παρατεταμένη φόρτιση κατά τη στάση ή θέση, πώς θα μπορούσε κάποιος να δικαιολογήσει την ε- φαρμογή κινητοποίησης και χειρισμού; Ως αποτέλεσμα της αλλαγής αυτής στην εξελισσόμενη φιλοσοφία μου, βρήκα τον εαυτό μου σε μια θέση όπου η συνείδησή μου δεν θα μου επέτρεπε να συνεχίσω να έχω ηγετικό ρόλο στη διδασκαλία κινητοποιήσεων ή χειρισμών. Παραιτήθηκα από τη θέση του Διευθυντή Εκπαίδευσης στον Σύλλογο Manual Therapists της Νέας Ζηλανδίας. Ο Brian Mulligan, του οποίου οι ικανότητες στις διαδικασίες κινητοποίησης και χειρισμών είχαν ήδη εδραιωθεί, ορίστηκε διάδοχός μου. Το 1986 κάλεσα τον Brian να ενταχθεί στο διδακτικό προσωπικό του Ινστιτούτου να μας βοηθήσει με τις όλο και πιο αυξανόμενες α- παιτήσεις για μαθήματα. Παρόλο που δεν είμαι σίγουρος για το τάιμινγκ, εκείνος πιθανότατα ήδη ανέπτυσσε τα μαθήματα για τα ο- ποία είναι πλέον πασίγνωστος και τίποτε παραπάνω δεν ακούστηκε για την πρόσκληση. Το θεωρώ απίθανο να αλλάξουν ποτέ στο μέλλον οι δύο διαφορετικές μας νοοτροπίες πάνω στη διαχείριση των ασθενών. *Mr.Smith: Είναι ο ασθενής του R. Mckenzie επί του οποίου έγινε η τυχαία παρατήρηση του Φαινομένου της Επικέντρωσης. Η προσέγγιση Mckenzie έχει ερευνηθεί ευρύτατα από πολλούς ανθρώπους με μεικτά συμπεράσματα ως προς την απότελεσματικότητά της. Ποια συμβουλή θα θέλατε να δώσετε στους ανθρώπους που σκέφτονται να αναλάβουν μελλοντική έ- ρευνα στη μέθοδο; Σωστά λέτε ότι μερικές κλινικές μελέτες, ό- πως έχουν σχεδιαστεί, έχουν αποτύχει να δείξουν μιαν ανωτερότητα της προσέγγισης Mckenzie. Εν πάση περιπτώσει, η μελέτη Cherkin απέδειξε με σαφήνεια ότι ασθενείς που λαμβάνουν μια τροποποιημένη μέθοδο θεραπείας Mckenzie τα πήγαν εξίσου καλά με ε- κείνους που λαμβάνουν χειρισμούς. Παρόλο που το πρωτόκολλο αξιολόγησης Mckenzie αποκλείει ασθενείς στους οποίους καμία κίνηση ή θέση δεν μπορεί να βρεθεί που να καταργεί, να μειώνει ή να επικεντρώνει τα συμπτώματα, καμία μελέτη μέχρι σήμερα, συμπεριλαμβανομένης της μελέτης Cherkin, δεν εκτίμησε αυτό το συγκεκριμένο προαπαιτούμενο ώστε να εξαιρεθούν τέτοιοι ασθενείς. Ο ανήθικος όρος «πρόθεση για θεραπεία» είναι δυστυχώς, μια μεγάλη διέξοδος για εφαρμογή ακατάλληλων θεραπευτικών πρωτόκολλων. Ποιοι νοήμονες θα περιέκλειαν σε μια μελέτη για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας της οσφυαλγίας, ασθενείς που είναι ακατάλληλοι για κάποια από τις υπό έρευνα θεραπείες; Ασφαλώς, κατά την άποψη Mckenzie, τέτοιοι ασθενείς θα έπρεπε να παρεπέμπονταν για περαιτέρω εξετάσεις. Κάποιοι από τους δείκτες για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων σκιαγραφούνται παρακάτω, αλλά πιθανώς υπάρχουν πολλοί περισσότεροι: ΕΞΑΙΡΟΥΝΤΑΙ: 1. Ασθενείς στους οποίους παρέχεται εργατική αποζημίωση. 2. Ασθενείς με επεισόδιο οσφυαλγίας, για πρώτη φορά. 3. Ασθενείς που ήδη βελτιώνονται. 4. Ασθενείς που τα συμπτώματά τους έχουν διάρκεια δύο εβδομάδων ή λιγότερο. *5. Ασθενείς στους οποίους δεν μπορεί να βρεθεί καμία θέση ή αλλαγή που να καταργεί, να μειώνει ή να επικεντρώνει τα συμπτώματα. Τρεις με τέσσερις ημέρες αξιολόγησης θα έ- πρεπε να εντοπίζουν αυτά τα άτομα. ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΟΝΤΑΙ: 1. Ασθενείς αυτοχρηματοδοτούμενοι. 2. Ασθενείς με ιστορικό υποτροπών. 3. Ασθενείς που δεν βελτιώνονται με άλλες θεραπείες. 4. Ασθενείς με συμπτώματα διάρκειας άνω των δύο εβδομάδων. *5. Ασθενείς που κατά την αξιολόγηση καταργούν, μειώνουν ή επικεντρώνουν συμπτώματα. *Τα παραπάνω κριτήρια απαιτούν η τυχαία κατανομή των ασθενών να γίνει μετά την πλήρη μηχανική αξιολόγηση. Αυτό θα απέκλειε από οποιαδήποτε μελέτη ασθενείς που είναι ακατάλληλοι για μηχανική θεραπεία. Δυστυχώς ο όρος «πρόθεση για θεραπεία» απαιτεί η επιλογή να συμβεί πριν από κάθε μηχανική ή άλλη αξιολόγηση. Το επιχείρημα που χρησιμοποιείται για να υποστηριχτεί αυτή η α- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 9 Τομ.1 ος Τεύχ.1, 2002

9 παίτηση είναι ότι ο κλινικός θα έπρεπε να ε- πιλέγει μονάχα εκείνους τους ασθενείς που είναι μάλλον ικανοί να ανταποκριθούν στην υπό έρευνα θεραπεία. Φυσικά, έτσι θα έπρεπε να έχουν τα πράγματα. Δεν θα έπρεπε να χειριζόμαστε τους ασθενείς που δεν μπορούμε να βοηθήσουμε. Η απουσία λογικής στην επιστήμη της έρευνας ορισμένες φορές παγιδεύει εμάς τους κλινικούς! Οι ασθενείς στη μελέτη του Brian Uderman είχαν συμπτώματα που κυμαίνονταν κατά μεσον όρο σε δέκα χρόνια διάρκεια. Παρουσίαζαν κατά μέσον όρο τέσσερα επεισόδια κατ έ- τος. Φαινόταν από τα εξαιρετικά αποτελέσματα ότι η υψηλή εμφάνιση της υποτροπής είναι ένας παράγοντας που οδηγεί σε ικανοποιητικό επίπεδο τη συμμόρφωση του ασθενούς. Αφού έμαθαν από το ΘΕΡΑΠΕΥΣΕ ΤΗ ΜΕΣΗ ΣΟΥ απλά μέτρα της αυτοθεραπείας που περιγράφονται σ αυτό, οι ασθενείς πέτυχαν να αντιληφθούν επιτέλους ότι ήταν ικανοί να ε- πηρεάσουν την πορεία της πάθησής τους. Αυτοί οι ασθενείς βίωναν ένα μέσο όρο 4 επεισοδίων το χρόνο και κατόρθωναν ν αποκαθιστούν τα συμπτώματά τους κάθε φορά. Φαίνεται ότι όσο συχνότερα συμβαίνει το πρόβλημα τόσο ευκολότερο είναι να το μειώσουν με την προσεκτική εφαρμογή των μέσων που έμαθαν. Είναι πιθανόν ασθενείς με πρωτοεμφανιζόμενο σύμπτωμα να μην είναι ενήμεροι ότι μελλοντικές υποτροπές είναι πιθανές. Ίσως να θεωρούν απίθανο ότι θα έχουν κι άλλες ενοχλήσεις. Κατά συνέπεια, δεν παίρνουν πολύ σοβαρά την εκπαίδευση όταν αρχίζει το ιστορικό τους. Υπάρχουν πολλές προσεγγίσεις στη θεραπεία ασθενών με μυοσκελετικά προβλήματα (Mulligan, Maitland, μυϊκή ισορροπία, νευρική τάση/ κινητοποίηση, Pilates, κρανιοϊερή κλπ.) Πού βλέπετε την προσέγγιση Mckenzie σε σχέση με όλες τις υπόλοιπες; Τι την καθιστά ιδιαίτερη; Οι άλλες προσεγγίσεις που περιγράφετε βασίζονται όλες σε διαφορετικές αιτίες για μυoσκελετικά προβλήματα. Η κάθε μία έχει το δικό της θεωρητικό μοντέλο. Μερικές από αυτές δεν έχουν νόημα. Μερικές είναι απολύτως λογικές και προτείνονται και κατά την προσέγγιση Mckenzie. Ας δώσω ένα μόνο παράδειγμα: αν επιφέρουμε απόλυτη και ασυμπτωματική λειτουργικότητα, δεν θα υπάρξει νευρική τάση. Αν υπάρχει παρεμπόδιση της κίνησης (διαταραχή), η προσέγγιση Mckenzie για τη ανάταξη της διαταραχής είναι κατάλληλη. Αν υπάρχει κάποιος περιορισμός της κίνησης, η προσέγγιση της αναμόρφωσης των συνεπειών της δυσλειτουργίας είναι επίσης κατάλληλη*. Ποτέ δεν είχα πρόβλημα με την άποψη «κράτα το απλό», υπό την προϋπόθεση ότι είναι α- ποτελεσματικό. Νομίζω ότι γι αυτόν το λόγο η μέθοδος Mckenzie είναι η πρώτη θεραπεία που επιλέγεται σε τόσο πολλές πολιτείες στις ΗΠΑ και από τόσο πολλούς θεραπευτές στη Μ. Βρεττανία. *Βλ. Σύνδρομο Δυσλειτουργίας, Βιβλία Μηχανική Διάγνωση και Θεραπεία της Σ.Σ και τa Ανθρώπινa Άκρa. Συγγραφέας R. Mckenzie Ποιοι είναι οι άνθρωποι που σας επηρέασαν περισσότερο στην αρχή της καριέρας σας και γιατί; Στη δεκαετία του 50 και του 60 υπήρχαν διεθνείς φυσιογνωμίες στον τομέα της θεραπείας δια των χειρών που θεωρούνταν ηγέτες στον τομέα αυτόν. Όπως και άλλους στη γενιά μου, θεωρούσα τις φυσιογνωμίες αυτές ως τις παρέχουσες τα χρυσά στάνταρ για την άσκηση του manual therapy: οι James Cyriax, Alan Stoddard, Robert Maigne, James Mennel, ο Freddy Kaltenborn, ο Karel Lewitt και Geof Maitland, θεωρούνταν όλοι τους κορυφαίοι σε αυτόν τον τομέα την περίοδο εκείνη. Ήδη το 1968, από την απομόνωση της Νέας Ζηλανδίας, είχα αναπτύξει τις μεθόδους για τις οποίες είμαι γνωστός, παρόλο που πολλά τελειοποιήθηκαν τα επόμενα χρόνια. Αφού ξαναϋποθήκευσα το σπίτι μου, αναχώρησα στο εξωτερικό και ξόδεψα βδομάδες με κάθεμία από τις παραπάνω μεθόδους πιστεύοντας ότι, αν το έκανα αυτό, θα ενίσχυα ακόμα περισσότερο τις μεθόδους που είχα αναπτύξει μετά από εντελώς τυχαία ευρήματα. Αναδρομικά, μετά την επιστροφή μου στη Νέα Ζηλανδία συνειδητοποίησα ότι, καθώς όλοι ήταν ειδικοί στη θεραπεία δια των χειρών, ή- ταν σαφές ότι κανείς δεν είχε υπάρξει μάρτυς των φαινομένων επικέντρωσης του πόνου που είχε γίνει ο ακρογωνιαίος λίθος στον εντοπισμό των ασθενών που γρήγορα θα ανταποκρίνονταν στη μηχανική θεραπεία. Ούτε είχε κανείς μέχρι τότε εντοπίσει τη σημασία που συνδέεται με την αποτυχία να επιτευχθεί η ε- πικέντρωση ή να αναγνωρισθούν τα διαφορετικά σύνδρομα που συμβαίνουν συχνότατα σε μη ειδικής αιτιολογίας οσφυαλγίες. Η αντίληψη όλων των παραπάνω ήταν κατά κάποιον τρόπο αποθαρρυντική, γιατί ήταν για Τομ.1 ος Τεύχ. 1, Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

10 μένα δύσκολο να πιστέψω πως ήμουν το πρώτο άτομο στον κόσμο που αναγνώριζε τη σημασία αυτών των φαινομένων. Σήμερα, οι περισσότεροι από τους συγγραφείς της τρέχουσας γενεάς που αναφέρονται στο θέμα της μηχανικής θεραπείας και άσκησης έχουν α- ποδεχτεί τη σημασία της επικέντρωσης, των αναφερόμενων και ακτινοβολούμενων συμπτωμάτων των ασθενών και τις μεθόδους που απαιτούνται για να επιτευχθεί αυτό το αποτέλεσμα. Εκτός από το μοντέλο δισκογενούς μετατόπισης, έχετε άλλες εξηγήσεις όσον α- φορά το τι θα μπορούσε να προκαλέσει αυτό που γνωρίζουμε ως φαινόμενο επικέντρωσης; Πιστεύω πως ήταν ο Kellgren που πρώτος α- νέφερε στη βιβλιογραφία ότι όσο αυξάνεται η μηχανική παραμόρφωση, τόσο αυξάνεται η έ- κταση και η ένταση της ακτινοβολίας του πόνου. Βρήκε ότι αυτό συνέβαινε στα Άκρα ό- που ο πόνος συνήθως διαχέεται περιφερειακά καθώς αυξάνεται η μηχανική παραμόρφωση. Οι ίδιες αιτίες του πόνου μπορεί να ε- γερθούν από μηχανική παραμόρφωση των δομών της σπονδυλικής στήλης. Είναι πιθανόν ότι ο πόνος που ακτινοβολείται πλευρικά από το κέντρο της σπονδυλικής στήλης προκαλείται από τέτοια παραμόρφωση. Θεωρητικά, ο πόνος που εγείρεται με τον τρόπο αυτό μπορεί να επικεντρωθεί με τη μείωση της παραμόρφωσης. Συνεπάγεται ότι η παραγωγή τέτοιου πόνου έχει σχέση με το χρόνο που η άρθρωση παραμένει σε τελικό εύρος και επικεντρώνεται πάλι σε συνάρτηση με το χρόνο και την κατάργηση της μηχανικής παραμόρφωσης. Η πορεία της περιφερειοποίησης και επικέντρωσης του οσφυϊκού πόνου κάτω από τις συνθήκες αυτές προκαλείται σχεδόν σίγουρα από παρατεταμένη φόρτιση στο τελικό εύρος των αρθρώσεων και αντιθέτως. Πάντως, η μηχανική παραμόρφωση τοπικών δομών μάλλον δεν είναι η αιτία του πόνου που αναφέρεται στην περιφέρεια των άκρων. Πώς νιώσατε όταν ήρθατε αντιμέτωπος με ανταγωνιστές ορθοπεδικούς που αμφισβητούσαν τις αντιλήψεις σας; Άθλια! Σε πολλές περιπτώσεις άφησα τις Ηνωμένες Πολιτείες σχεδόν στα πρόθυρα της αυτοκτονίας και ασφαλώς σε μερικές περιπτώσεις «δαρμένος άσχημα». Συνήθως αποφάσιζα να μην ξαναγυρίσω. Όμως, καθώς προσγειωνόμουν στη Νέα Ζηλανδία, είχα συνέλθει αρκετά και ήμουν αποφασισμένος να επιστρέψω και να «δώσω ένα μάθημα σ αυτά τα καθάρματα»! Έπειτα από μια εξαιρετική μου παρουσίαση - έτσι την είχα θεωρήσει- σε 2000 ορθοπεδικούς χειρουργούς στην Ετήσια Συνάντηση του Συλλόγου Ορθοπεδικών Χειρουργών το 1983, είχα έρθει αντιμέτωπος με έναν πολύ επιθετικό χειρουργό την ώρα των ερωτήσεων. Είπε: «Κύριε Mckenzie, εμείς οι χειρουργοί έ- χουμε πάει εκεί (στον δίσκο). Ο δίσκος δεν κινείται, γιατί εξακολουθείτε να λέτε ότι κινείται; Δίνετε εσφαλμένες κατευθύνσεις στους θεραπευτές όποτε το λέτε αυτό, και πρέπει να σταματήσετε». Περιττεύει να πω, είχα χάσει τα λόγια μου και δεν άρπαξα την ευκαιρία να αντιτάξω την αυτονόητη ερώτηση, «Αφού ο δίσκος δεν κινείται, γιατί όλοι χρησιμοποιείτε τη φράση κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου ;» Η συνέχεια στην ιστορία αυτή δόθηκε στην Α- δελαΐδα το έτος Περπατούσα σε έναν μακρύ διάδρομο στο ξενοδοχείο που φιλοξενούσε τη Διεθνή Εταιρεία για το Συνέδριο Ο- σφυϊκής Μοίρας εκείνης της χρονιάς. Από μακριά είδα να με πλησιάζει η ίδια φιγούρα που είχε έρθει αντιμέτωπη μ εμένα το Άπλωσε το χέρι του καθώς πλησιάζαμε ο ένας τον άλλον, και είπε: «Κύριε Mckenzie, σας ο- φείλω μια συγγνώμη. Είχατε δίκιο εσείς και είχα άδικο εγώ». Συζητήσαμε πολύ όσον αφορά το γεγονός και χωρίσαμε πολύ καλοί φίλοι, αδημονώντας για την καινούρια μας συνάντηση. Είμαι σίγουρος ότι όλοι όσοι διαβάζετε αυτά θα είχατε παρόμοιες προκλήσεις από μέλη του ορθοπεδικού επαγγέλματος. Συνηθίστε το, θα σταματήσει με τον καιρό. Οι προκλήσεις που είχαν γίνει προς το άτομό μου ήταν πολλές και συχνές, τη δεκαετία του Έ- χω απωθήσει μερικές από τις κριτικές και έ- χω αποσιωπήσει άλλες. Εν πάση περιπτώσει, έχω πολύν καιρό να λάβω κριτική από τους διάφορους κλάδους της ιατρικής. Αντιθέτως, τον καιρό αυτό δέχομαι μόνο ενθαρρύνσεις και συγχαρητήρια. Θα έπρεπε να διδάσκουμε μερικές από τις αρχές της Μηχανικής Θεραπείας σε σχολές φυσικοθεραπείας; Οι βασικές αρχές της μηχανικής θεραπείας θα έπρεπε να αποτελούν τμήμα του προγράμματος μαθημάτων των σχολών φυσικοθεραπείας. Στις ΗΠΑ υπάχουν ήδη αρκετές σχολές φυσικοθεραπευτών όπου μια κυκλική αγωγή παρέχεται σε μηχανική διάγνωση και θεραπεία. Πιστεύω ότι τρεις ή τέσσερις από τους πιο σημαντικούς χειροπράκτες συναδέλ- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 11 Τομ.1 ος Τεύχ.1, 2002

11 φους στις Ηνωμένες Πολιτείες ήδη διδάσκουν τη μηχανική διάγνωση και θεραπεία. Δεν υ- πάρχει λόγος να μη συμβεί το ίδιο σε σχολές φυσικοθεραπευτών σ ολόκληρο τον κόσμο. Όπως και να είναι, υπάρχει μια αντίσταση εκ μέρους ορισμένων πλευρών στην εισαγωγή α- κόμα και του Α μέρους στη σειρά των μαθημάτων. Θα έλεγα ότι στο τελευταίο έτος της εκπαίδευσης, ένα τετραήμερο μάθημα Α Μερους δεν θα ήταν πέρα από τον σκοπό των σπουδαστών. Ίσως ολόκληρο το σύστημα θεωρείται από ορισμένους ως πολύ απλό. Ασφαλώς το Α μέρος δεν απαιτεί τα «μαγικά δάχτυλα» που συγκρατούν τον πόνο και τον περιορισμό ή «Θεϊκές ιδιότητες» που απαιτούν χρόνια άσκησης για να τελειοποιηθούν. Ίσως αυτή η έλλειψη του χειρωνακτικού περιεχομένου μειώνει τη θελκτικότητα της όλης προσέγγισης. Πιστεύω όμως, πως η χειρωνακτική επιδεξιότητα είναι ένα λιγότερο αξιόλογο εργαλείο στο χειρισμό του μυοσκελετικού πόνου σε σύγκριση με μια δομημένη, ευφυή ανάλυση βασισμένη στην ανταπόκριση του ασθενούς σε επαναλαμβανόμενη φόρτιση τελικού εύρους, ή παρατεταμένης θέσης. Το να συμπεριληφθεί η μηχανική διάγνωση και θεραπεία σε προπτυχιακό πρόγραμμα θα ήταν το τέλειο περιβάλλον όπου ακονίζεται η κλινική αιτιολόγηση (παλαιότερα γνωστή ως λογική!). Έχετε μια αγαπημένη περίπτωση να θεραπεύετε; Δεν μπορώ να πω ότι έχω. Αυτό που διασκεδάζω περισσότερο όσον αφορά τη διαδικασία είναι η ικανότητα να προβλέπεις από το ιστορικό ότι κάποια κατάσταση θα αποκαλυφθεί και μετά να επιβεβαιώνεις τη πρόβλεψη στο συμπέρασμα της μηχανικής αξιολόγησης. Αν μια πρόγνωση έχει ευνοϊκό αποτέλεσμα, αυτό είναι και το κερασάκι στην τούρτα. Ποιο βλέπετε να είναι το μεγαλύτερο εμπόδιο που πρέπει να υπερπηδηθεί όσον αφορά την περαιτέρω ανάπτυξη της Μηχανικής Θεραπείας ανά τον κόσμο; Η άγνοιά της. Πώς θα έπρεπε να «διαδώσουμε τη φήμη» πιο αποτελεσματικά; Το 1976 συνειδητοποίησα ότι ουδείς έξω από τη Νέα Ζηλανδία δεν είχε καμία γνώση γι αυτό, ή καμία εμπειρία είτε των θεωρητικών εννοιών είτε της άσκησης αυτού που έγινε γνωστό ως Μέθοδος Mckenzie. Συνειδητοποίησα επίσης ότι πιθανότατα δεν θα γινόταν ποτέ γνωστή όσο θα ζούσα εγώ. Όταν ήρθαν οι πρώτες προσκλήσεις από τις Ηνωμένες Πολιτείες, η χαρά μου ήταν απέραντη. Επιτέλους, σκέφτηκα, κάποιος θέλει να ακούσει. Έκτοτε, έχω δει να υιοθετείται η προσέγγιση Mckenzie σε ολόκληρο τον κόσμο. Έχω ήδη περιγράψει την ικανοποίηση που αισθάνθηκα από αυτό το πράγμα. Παρόλο που, για να φτάσουμε στο σημείο αυτό, χρειάστηκαν 25 χρόνια, δεν είναι παρά ένα κλάσμα του χρόνου που χρειάστηκαν μερικές πιο σημαντικές αναπτύξεις της ιατρικής για να δουν το φως της ημέρας. Πιστεύω πως είμαι πραγματικά τυχερός που είδα την παγκόσμια υιοθέτηση της μεθόδου όσο είμαι ζωντανός. Ο καθένας από σας που έχετε εμπλακεί στη διδασκαλία του εκπαιδευτικού μας προγράμματος συνεισφέρει εξίσου, αν όχι περισσότερο, στη διάδοση της φήμης απ όσο ήταν δυνατόν όταν εγώ ακολούθησα αυτό το μονοπάτι. Θα πρέπει να είστε πολύ περήφανοι και ικανοποιημένοι με την πρόοδο που κάνετε ό- λοι σας. Χωρίς την υποστήριξη των λεκτόρων και τη γενναιοδωρία των φυσικοθεραπευτών σ ολόκληρο τον κόσμο, δεν θα είχα λάβει την αναγνώριση που ήρθε στον δρόμο μου, και σας ευχαριστώ όλους για την υποστήριξη μεσα στα χρόνια αυτά. Ασφαλώς, έχουμε δει μερικούς από τους συναδέλφους μας να παρεκτρέπονται, να αυτόνομούνται, ή να δελεάζονται από τις ευκαιρίες που παρουσιάζονται αλλού ως αποτέλεσμα της ανάδειξής τους από τις δικές μας τάξεις. Όμως αυτοί, σε αντάλλαγμα, συνεχίζουν να χρησιμοποιούν και να προωθούν μηχανική διάγνωση και θεραπεία, έστω και με ελαφρές παραλλαγές. Σας ευχαριστώ για την ευκαιρία αυτή. Χάρηκα που απάντησα στις ενδιαφέρουσες ερωτήσεις σας. Ρόμπιν Mckenzie. (Οι ερωτήσεις υποβλήθηκαν στον R. Mckenzie από μέλη του Ινστιτούτου Mckenzie στη Μεγάλη Βρετανία, κυρίως τους Gillian Paterson-Brown, Rachel Jackson και Sandra McFaul. Η μετάφραση έγινε από το βρετανικό έντυπο του Ινστιτούτου Mckenzie «Newsletter», Vol. 10, No 1, Ιούλιος 2001.) Σ.τ.Μ: Η ιδιαίτερη σημασία για λέξεις-κλειδιά της ορολογίας της μεθόδου Mckenzie, τις οποίες συχνά αναφέρει ο Robin Mckenzie στη συνένετυξή του, θα πρέπει να αναζητηθεί στα βιβλία της Μεθόδου. Τομ.1 ος Τεύχ. 1, Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

12 ΜΙΑ ΣΥΝΤΟΜΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΩΝ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΩΝ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΩΝ ΣΤΑ ΑΚΡΑ ΚΑΙ ΟΙ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Stephen May, «The McKenzie Journal» Vol. 9, No.4, pp17-20 Εισαγωγή Η κλινική επιδημιολογία παρέχει κατανόηση του περιβάλλοντος και του υπόβαθρου μιας πάθησης. Αυτή η γνώση εμβαθύνει σημαντικά στην αντιμετώπιση μιας κατάστασης, όπως αυτό το άρθρο επιδιώκει να καταδείξει. Η κλινική επιδημιολογία καλύπτει ένα ευρύ φάσμα διαστάσεων, όπως οι παρακάτω: Επικράτηση: αναφέρεται στο ποσοστό των ασθενών επί του γενικού πληθυσμού. Επίπτωση: νέες περιπτώσεις μιας πάθησης Αναζήτηση ιατρικής φροντίδας. Φυσική ιστορία: η εξέλιξη της ασθένειας με το πέρασμα του χρόνου. Κλινική πορεία: η επίδραση των διαφόρων θεραπειών ή της αντιμετώπισης επί της φυσικής ιστορίας. Αξιοπιστία: ένα σημαντικό θέμα στη διάγνωση, η ικανότητα μιας κλινικής δοκιμασίας να παραμένει σταθερή σε διαφορετικές περιστάσεις. Σημείο κλειδί είναι η «εσωτερική αξιοπιστία» των ερευνητών, η οποία αναφέρεται στη σταθερότητα μεταξύ των κλινικών ερευνητών, μετριέται συνήθως με τη μεταβλητή Kappa, η οποία λαμβάνει υπόψη την τυχαία συμφωνία. Σ αυτόν τον αριθμητικό δείκτη της αξιοπιστίας μεταξύ των ερευνητών το 1.00 ισοδυναμεί με απόλυτη συμφωνία, ενώ το 0.00 με απλώς όχι καλύτερη από τυχαία συμφωνία. Εγκυρότητα: σημαντικό θέμα στη διάγνωση. Η ικανότητα της κλινικής δοκιμασίας να μπορεί πραγματικά να διαγνώσει αυτό που δηλώνει ότι διαγιγνώσκει. Περιοχή δύσκολα αναγνωρίσιμη στη μυοσκελετική ιατρική. Αποτέλεσμα θεραπείας: το μέγεθος του ο- φέλους από τη θεραπευτική παρέμβαση και η πεποίθηση ότι αυτό θα είναι το αποτέλεσμα. Η βιβλιογραφία σχετικά με την επιδημιολογία των μυοσκελετικών προβλημάτων είναι περιορισμένη και όχι πάντα της καλύτερης ποιοτητας. Εντούτοις σημαντικά δεδομένα προκύπτουν από την πραγματοποιηθείσα έρευνα. Αυτό το άρθρο δε στοχεύει να είναι μια εκτενής ανασκόπηση της βιβλιογραφίας αλλά κυρίως να καταδείξει μέσα από παραδείγματα μερικές από τις προαναφερθείσες διαστάσεις του θέματος. Έτσι βελτιώνεται η κατανόηση των μυοσκελετικών προβλημάτων και καθίστανται προφανείς οι κατάλληλες θεραπευτικές στρατηγικές. Επικράτηση Οι μυοσκελετικές παθήσεις κάθε είδους είναι η πιο συχνά αναφερόμενη αιτία χρόνιων συμπτωμάτων στο γενικό πληθυσμό. Σε μια δημοσκόπηση σε νοικοκυριά της Μεγάλης Βρετανίας ανά χίλιους ενήλικες οι 150 ανέφεραν ε- πίμονα μυοσκελετικά συμπτώματα, 90 καρδιαγγειακά, 70 χρόνια αναπνευστικά και 30 γαστρεντερικά ( Bennett 1995). Η ηλικία και το φύλο αποτελούν και τα δύο παράγοντες κινδύνου. Στον γενικό πληθυσμό λιγότερο του 10% των ατόμων κάτω των 30 ε- τών αναφέρουν «αρθρικά προβλήματα», το ποσοστό ανεβαίνει πάνω από 50% στα άτομα ά- νω των 80, ενώ από τα μέσα της 6 ης δεκαετίας και πέρα αρκετά παραπάνω του 30% του πληθυσμού αναφέρει αυτά τα προβλήματα (Badley 1992). Οι γυναίκες γενικότερα αναφέρουν συχνότερα μυοσκελετικά προβλήματα. Από τα μέσα της 6 ης δεκαετίας η διαφορά καθίσταται αξιοσημείωτη, καθώς στην ηλικία των 70 περισσότερο από το 50% των γυναικών, αλλά μόνο το 30% των ανδρών αναφέρουν τέτοια προβλήματα (Badley 1992). Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 13 Τομ.1 ος Τεύχ.1, 2002

13 Περιοχή του προβλήματος Σε μια δημοσκόπηση, ενώ το 17% των ατόμων ανέφεραν σπονδυλικά προβλήματα αυχένοςοσφύος, σχεδόν τριπλάσιοι ανέφεραν μυοσκελετικά προβλήματα άκρων (Badley 1992). Εντούτοις πιο συχνά φαίνεται να επισκέπτονται το γιατρό για σπονδυλικές ενοχλήσεις. Σε μία δημοσκόπηση σε μονάδα πρωτοβάθμιας περίθαλψης το 40% των ερωτηθέντων ανέφεραν σπονδυλικά προβλήματα και 60% άκρων, καθιστώντας το δεύτερο κατά μία και μισή φορά συχνότερο (Rekola 1993). Στο γενικό πληθυσμό τα πιο συχνά αναφερόμενα προβλήματα είναι του γόνατος, ενώ προβλήματα του ώμου και του χεριού είναι τόσο συχνά, όσο αυτά της οσφύος σε άτομα άνω των 60. Τα συχνότερα προβλήματα για τα ο- ποία ζητείται ιατρική βοήθεια είναι αυτά του γόνατος, του ώμου και του χεριού/καρπού. Αναζήτηση ιατρικής φροντίδας Διάφορες έρευνες στη Μεγάλη Βρετανία έχουν δείξει πως οι ασθενείς με μυοσκελετικά προβλήματα συνιστούν το 10-15% των προσερχόμενων στον παθολόγο (Hackett 1993, Peters 1994), ενώ σε μία επαρχιακή μονάδα πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στη Φιλανδία αυτοί οι ασθενείς αντιπροσώπευαν το 18% (Rekola 1993). Εντούτοις είναι γνωστό ότι δεν αναζητούν ιατρική φροντίδα όλοι οι ασθενείς με αυτά τα προβλήματα. Ο Waddell υπολόγισε ότι 18-42% των ασθενών με οσφυαλγία συμβουλεύονται τον παθολόγο τους. Αρκετές μελέτες έδειξαν ότι σε ηλικιωμένους με πόνο στον ώμο το ποσοστό επισκέψεων κυμαίνεται μεταξύ 14 και 50% (Chard 1987, 1991, Chakravarty 1990). Ενώ μερικοί ασθενείς δεν επισκέπτονται ποτέ το γιατρό, άλλοι το αφήνουν να υποβόσκει με θεραπείες οι οποίες είναι αναποτελεσματικές ή προσφέρουν προσωρινή μόνο ανακούφιση. Σε κάποιες μελέτες, οι οποίες θα εξεταστούν σύντομα, σχεδόν το 50% των ασθενών ταιριάζουν σ αυτό το σενάριο: ιατρική συμβουλή-θεραπεία-όχι αποτέλεσμα ή προσωρινή ανακούφιση-εγκατάλειψη της θεραπείας. Το αποτέλεσμα είναι ότι ο ασθενής παραμένει με επιμένοντα συμπτώματα, τα οποία δε γνωρίζει πώς να αντιμετωπίσει, ο δε γιατρός μένει με τη λανθασμένη εντύπωση της αποτελεσματικής θεραπείας. Φυσική ιστορία και κλινική πορεία Έχουν πραγματοποιηθεί πολύ λίγες προοπτικές μελέτες, οι οποίες να εξετάζουν τη φυσική ιστορία αυτών των προβλημάτων ή τα αποτελέσματα των θεραπευτικών παρεμβάσεων επί αυτών. Αν και οι διαθέσιμες μελέτες μπορούν να κατηγορηθούν είτε για όχι ολοκληρωμένο follow-up, είτε για προκατειλημμένη επιλογή, προκύπτει από αυτές ένα αδήριτο συμπέρασμα. Τα χρόνια επεισόδια, οι υποτροπές, τα παρατεινόμενα επεισόδια και τα επίμονα συμπτώματα, ανεξαρτήτως θεραπείας, είναι μια πολύ συχνή εμπειρία. Πολλά παραδείγματα από τη βιβλιογραφία υποστηρίζουν αυτή τη διαπίστωση. Μια μελέτη μεγάλης διάρκειας 49 ασθενών με «παγωμένο ώμο», οι οποίοι παρακολουθήθηκαν για 5-10 χρόνια, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η κύρια συμπτωματική περίοδος διήρκεσε μεταξύ 1 και παραπάνω από 3 έτη, με μέσο όρο 18 μήνες. Μετά από πολλά χρόνια το 50% αυτών των ασθενών παρουσίαζαν ακόμη επίμονα συμπτώματα δυσκαμψίας και κάποιου πόνου (Reeves 1975, Shaffer 1992). Σε άλλη μελέτη 130 ασθενείς με διάγνωση προβλήματος στροφέων ώμου αντιμετωπίστηκαν με μη κορτικοειδή αντιφλεγμονώδη, φυσικοθεραπεία, ή ενέσεις και επανεξετάστηκαν σε 19 μήνες. Στο 40% περίπου το πρόβλημα είχε υποχωρήσει πλήρως σε εκείνο το χρονικό σημείο, αλλά σε περισσότερο από 50% των ασθενών υπήρχαν συμπτώματα που επέμεναν ή υ- ποτροπίασαν ( Chard 1988). Στη μελέτη του Vechio το 1995, 108 από τους 136 ασθενείς με προβλήματα ώμου, οι ο- ποίοι επανεξετάστηκαν στα 3 χρόνια, είχαν ε- πιμένοντα σημεία και συμπτώματα και δεν προέκυψε καμία διαφορά ανάμεσα σε αυτούς που έλαβαν θεραπεία και σε εκείνους που δεν υπεβλήθησαν σε καμία θεραπεία. Σύμφωνα με τον Croft (1996) από το 57% των 166 ασθενών με πρόβλημα ώμου που επανεξετάστηκαν στον 1,5 χρόνο, μόνο το 49% είχαν πλήρως αποθεραπευτεί μετά από θεραπεία, η οποία περιελάμβανε ενέσεις στο 58%. Σε μία άλλη μελέτη μετά από θεραπεία με μη κορτικοειδή αντιφλεγμονώδη, φυσικοθεραπεία ή ενέσεις, επανεξετάστηκε μετά από 1 έτος το 87% των 349 ασθενών και διαπιστώθηκε ότι είχαν θεραπευτεί λιγότεροι από 60% (van der Windt 1996). Δεν έχουν πραγματοποιηθεί ικανοποιητικές προοπτικές μελέτες για το tennis elbow. Ό- μως, σε μία από αυτές, σε 77 ασθενείς με αυτό το πρόβλημα που παρακολουθήθηκαν για 1,5 έτος, αν και το follow-up δεν ήταν ολοκληρωμένο, παρουσιάστηκε υποτροπή στο 50% των περιπτώσεων (Hamilton 1986). Σε αρκετές μελέτες, που έχουν ασχοληθεί με Τομ.1 ος Τεύχ. 1, Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

14 τα προβλήματα της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης, είναι πολύ συχνά τα επιμένοντα συμπτώματα. Σε μία από αυτές 56 αθλητές οι ο- ποίοι είχαν λάβει θεραπεία σε μια αθλητιατρική κλινική, επανεξετάστηκαν περίπου 1 έτος αργότερα. Ενώ αρχικά το 70% δήλωσαν απόκατάσταση, στην επανεξέταση 70% παρουσίαζαν υποτροπή (Devereux 1984). Από μία άλλη αθλητιατρική κλινική 250 αθλητές επανεξετάστηκαν μετά από 6 έτη, χρονικό διάστημα στο οποίο είχαν λάβει οδηγίες για εξάσκηση του έσω πλατύ. Το 73% αυτών παρουσίαζαν επιμένοντα συμπτώματα (Blond 1998). Μια ομάδα από έφηβες παρακολουθήθηκαν για 6 έτη, χρονικό διάστημα στο οποίο παρουσίαζαν α- κόμη συμπτώματα (Sandow 1985). Αυτά τα επιμένοντα συμπτώματα είναι έντονα μόνο σε μικρό αριθμό ασθενών και προκαλούν σημαντικούς λειτουργικούς περιορισμούς σε λιγότερο από 20% των περιπτώσεων (Blond 1988, Sandow 1985). Τα διαστρέμματα της ποδοκνημικής είναι ένα ακόμη πρόβλημα με συχνό ιστορικό επαναληψιμότητας. Από 100 ασθενείς που προσήλθαν στο φυσικοθεραπευτήριο, 42% είχαν πρόσφατο διάστρεμμα, 21% δε αυτών περισσότερες από 3 φορές (Simpsom 1991). Ένα πρόσφατο επεισόδιο υπερδιπλασιάζει την πιθανότητα υποτροπής ( Tropp 1985). Ανεξάρτητα από τις όποιες ενστάσεις για την ποιότητα της βιβλιογραφίας, αυτές οι μελέτες καταδεικνύουν ότι το σενάριο της θεραπείας, η οποία ακολουθείται από υποτροπή ή επιμένοντα συμπτώματα, είναι ιδιαίτερα συχνό. Αυτό το δεδομένο πρέπει να το λαμβάνουμε υπόψη μας όταν αντιμετωπίζουμε αυτά τα προβλήματα. Προβλήματα με διάγνωση Σε όλα τα επίπεδα της ιατρικής ιεραρχίας οι μελέτες υποδεικνύουν πως υφίσταται ποικιλία σ αυτό που οι άνθρωποι πιστεύουν ότι βλέπουν και στα αποτελέσματα κοινών κλινικών εξετάσεων. Η διάγνωση είναι κατά κάποιο τρόπο μία λοταρία. Τρεις διευθυντές κλινικών, οι οποίοι εξέτασαν 44 ασθενείς με πρόβλημα ώμου, συμφώνησαν στη διάγνωση μόνο για το 46% αυτών (Bamji 1996). Οι διευθυντές συμφώνησαν με τη διάγνωση του παθολόγου στο 60% μιας μεγάλης ομάδας ασθενών με ρευματολογικά συμπτώματα (Gamez-Nava 1998). Όταν παθολόγοι και φυσικοθεραπευτές εξέτασαν 255 ασθενείς κατέληξαν σε διαφορετική διάγνωση στο 33% αυτών (Saunders 1999). Μόνο μικρή συμφωνία (Kappa 0.31) διαπιστώθηκε μεταξύ των ιδίων, σε εξέταση ασθενών με πρόβλημα ώμου (Liesdek 1997). Οι παθολόγοι άλλαξαν την αρχική τους διάγνωση για το 50% των ασθενών με πρόβλημα ώμου (van der Windt 1996). Ο Altman (1991) δίνει τις ακόλουθες κατευθυντήριες γραμμές για την κατανόηση της μεταβλητής Kappa: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ Kappa ΙΣΧΥΣ ΣΥΜΦΩ- ΝΙΑΣ <0.20 ΚΑΚΗ ΕΛΑΧΙΣΤΗ ΜΕΤΡΙΑ ΚΑΛΗ ΠΟΛΥ ΚΑΛΗ Η αξιοπιστία μεταξύ των θεραπευτών δεν είναι πολύ καλύτερη. Κατά την εκτίμηση 4 tests για την επιγονατιδομηριαία ευθυγράμμιση, η συμφωνία ανάμεσά τους ήταν κακή ως ελάχιστη (Kappa ), στην κατάταξη παθήσεων του ώμου μέτρια (Kappa 0.45) και στη διαπίστωση του end-feel επίσης μέτρια (Kappa ) (Fitzgerald 1995, de Winter 1999, Hayes 1994). Κλινικές δοκιμασίες με τυχαία κατανομή και συστηματικές ανασκοπήσεις των συνηθισμένων θεραπευτικών προσεγγίσεων Αν ένας ασθενής με μυοσκελετικό πρόβλημα επισκεφτεί έναν παθολόγο το πιθανότερο είναι να πάρει μη κορτικοειδή αντιφλεγμονώδη ή να υποβληθεί σε ένεση κορτιζόνης. Στο φυσικοθεραπευτήριο θα πάρει ασκήσεις για να τις εκτελέσει μόνος, ή θα υποβληθεί σε κινητοποιήσεις, laser ή υπερήχους. Η θεραπεία γι αυτές τις περιπτώσεις δεν είναι καθόλου δεδομένη, είναι προϊόν επιλογής και μάλλον αυθαίρετη. Ο χρυσός κανόνας για την αξιολόγηση αυτών των θεραπευτικών προσεγγίσεων είναι η κλινική δοκιμασία με τυχαία κατανομή. Η σύγχρονη τάση είναι η συστηματική ανασκόπηση όλων των σχετικών δοκιμασιών τυχαίας κατάνομής σε ένα συγκεκριμένο πεδίο, για να επιχειρηθεί η γενίκευση μιας μεγαλύτερης αλήθειας από πολλαπλές κλινικές δοκιμασίες. Ακολουθούν τα συμπεράσματα από διάφορες συστηματικές ανασκοπήσεις,οι οποίες αξιολόγησαν μερικές απ αυτές τις κοινές θεραπείες: Τα στοιχεία της αποτελεσματικότητας των ενέσεων κορτιζόνης σε προβλήματα ώμου είναι α- νεπαρκή (van der Heijden 1996). Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 15 Τομ.1 ος Τεύχ.1, 2002

15 Οι 3 καλύτερες κλινικές δοκιμασίες έδειξαν παροδικά μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα των μη κορτικοειδών αντιφλεγμονωδών σε σχέση με το placebo (van der Windt 1995). Υπάρχουν στοιχεία για το ότι οι υπέρηχοι είναι αναποτελεσματικοί σε προβλήματα μαλακών μορίων του ώμου (van der Heijden 1997). Φαίνεται ότι υπάρχουν πολύ λίγες ενδείξεις, οι οποίες να υποστηρίζουν τη χρήση των υπερήχων στη θεραπεία μυοσκελετικών προβλημάτων (van der Windt 1999a). Υπέρηχοι στη θεραπεία διαστρεμμάτων ποδοκνημικής: καμία από τις έρευνες με ομάδα ε- λέγχου, που έλαβε θεραπεία placebo, δεν μπόρεσε να καταδείξει σημαντικές διαφορές (van der Windt 1999b). Διαπιστώνεται ότι θεραπεία με laser δεν είναι αποτελεσματική στην αντιμετώπιση μυοσκελετικών προβλημάτων(de Bie 1998). Για το tennis elbow διαπιστώνεται ότι δεν υ- πάρχουν επαρκείς αποδείξεις να υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα κάποιας από τις κοινές μεθόδους θεραπείας, περιλαμβανόμενων των μη κορτικοειδών αντιφλεγμονωδών, των ενέσεων κορτιζόνης και των υπερήχων (Labelle 1992). Για την αρθρίτιδα φαίνεται ότι η άσκηση είναι η καλύτερη θεραπεία ( Clarke 1999). Η άσκηση μειώνει τον πόνο και βελτιώνει τη λειτουργικότητα σε ασθενείς με οστεοαθρίτιδα γόνατος (Puett 1994). Η άσκηση είναι το μόνο φυσικό θεραπευτικό μέσο, που δίνει θετικά μακροχρόνια αποτελέσματα στην αντιμετώπιση των χρόνιων μυοσκελετικών προβλημάτων (Feine 1997). Περαιτέρω κλινικές έρευνες σε ασθενείς με προβλήματα ώμου, tennis elbow, προβλήματα επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης, διαστρέμματα ποδοκνημικής, ή τενοντίτιδες αχίλλειου απαιτούνται για να καταδείξουν την αξία της θεραπευτικής άσκησης. Συμπεράσματα Τα μυοσκελετικά προβλήματα είναι οι συχνότερες χρόνιες καταστάσεις στο γενικό πληθυσμό. Στο γενικό πληθυσμό τα προβλήματα των ά- κρων είναι συχνότερα από αυτά της σπονδυλικής στήλης, εντούτοις φαίνεται ότι περισσότεροι ασθενείς με σπονδυλικά προβλήματα αναζητούν ιατρική βοήθεια. Μεγάλος αριθμός ασθενών με μυοσκελετικά προβλήματα αναζητούν ιατρική βοήθεια αλλά όχι όλοι. Συμπτώματα μπορεί να επιμένουν ή να υ- ποτροπιάζουν ακόμη και μετά τη θεραπεία. Οι θεραπείες συνήθως παρέχουν παροδική ή καθόλου ανακούφιση. Η έλλειψη μακροχρόνιου follow-up ή εγκατάλειψη της θεραπείας δίνουν την ψευδαίσθηση αποτελεσματικότητας της θεραπείας Επιμονή, υποτροπή και επεισόδια είναι συχνό φαινόμενο σε μυοσκελετικά προβλήματα των άκρων. Η εγκυρότητα και η αξιοπιστία αποδεκτών διαγνωστικών κριτηρίων είναι ασαφής. Οι αποδείξεις από κλινικές δοκιμασίες τυχαίας κατανομής και συστηματικές ανασκοπήσεις δεν υποστηρίζουν την αξία πολλών από τα συνήθη θεραπευτικά μέσα, ιδίως τα «παθητικά», όπως οι υπέρηχοι και το laser. Άλλα θεραπευτικά μέσα όπως αντιφλεγμονώδη και ενέσεις κορτιζόνης έχουν, στην καλύτερη περίπτωση, παροδικά αποτελέσματα Το μόνο θεραπευτικό μέσο, το οποίο σταθερά φαίνεται να προσφέρει μακροχρόνια α- ποτελέσματα είναι η άσκηση. «Αν ένα πρόβλημα είναι πολύ κοινό, επίμονο και αντιστέκεται στην εύκολη θεραπεία, είναι καιρός ο ασθενής να εξουσιοδοτηθεί πλήρως να αντιμετωπίσει αυτά τα προβλήματα με έναν κατάλληλο και ρεαλιστικό τρόπο. Ως κλινικοί οφείλουμε να προσφέρουμε στους ασθενείς αυτή τη δυνατότητα» (R. McKenzie, 2000). Βιβλιογραφία - Altman DG (1991). Practical Statistics for Medical Research. Chapman & Hall, London. - Badley EM, Tennant A (1992). Changing profile of Jooint disorders with age: findings from a postal survey of the population on Calderdale, West Yorkshire, United Kingdom. Ann Rheum Diseases Bamji AN, Erhardt CC, Price TR, Williams PL (1996). The painful shoulder: can consultants agree? Br Rheum Τομ.1 ος Τεύχ. 1, Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

16 - Bennett N, Jarvis L, Rowlands O, Singleton N, Haselden L (1995). Results from the 1994 General Household Survey. Office of Population Censuses and Surveys. HMSO, London. - Blond L, Hansen L (1998). Patellofemoral pain syndrom in athletes: a 5.7-year retrospective follow-up study of 250 athletes. Acta Orth Belgica Chakravarty KK, Webley M (1990). Disorders of the shoulder:an often unrecognized cause of disability in elderly people. BMJ Chard MD, Hazleman Bl (1987) Shoulder disorders in elderly (a hospital study). Ann Rheum Dis Chard MD, Sattelle LM, Hazleman BL, King RH, Reiss BB (1991). Shoulder disorders in the elderly: A community survey. Arthritis & Rheumatism Clark AK (1999). Effectiveness of rehabilitation in arthritis. Clinical Rehabilitation. 13.S Croft P, Pope D, Silman A (1996). The clinical course of shoulder pain: prospective cohort study in primaru care. BMJ De-Bie RA, Verhagen AP, Lenssen AF et al (1998). Efficacy of 409nm laser therapy in the management of musculoskeletal disorders: a systematic review. Phys Ther Rev Devereux MD, Lachamn SM (1984). Patello-femoral arthralgia in athl etes attending a sports injury clinic. Br J Sports Med De Winter Af, Jans MP, Scholten RJPM, Deville W, van Schaardenburg D, Bouter LM (1999). Diagnostic classification of shoulder disorders: interobserver agreement and determinants of disagreement. Ann Rheum Dis Feine JS, Lund JP (1997). An assessment of the efficacy of physical therapy and physical modalities for the control of chronic musculoskeletal pain. Pain Fitzgerald GK, McClure PW (1995). Reliability of measurement obtained with four tests for patellofemoral alingment. Physical Therapy Hackett GI, Bundred P, Hutton JL, O Brien J, Stanley IM (1993). Management of joint and soft tissue injuries in three general practices: value of on-site [hysiotherapy. Br. J General Practice Hamilton PG (1986). The prevalence of humeral epicondylitis: a survey in general practice. J Royal Coll GP Gamez-Nava JI, Gonzalez-Lopez L, daviw P, Suarez-Almazor ME (1998). Referral and diagnosis of common rheumatic diseases by primary care physicians. Br J Rheum Labelle H, Guibert R, Joncas J, Newman N, Fallaha M, Rivard CH (1992) Lack of scientific evidence for the treatment of lateral epicondylitis of the elbow. JBJS 74B Liesdek C, van der Windt DAM Koes BW, Bouter LM (1997). Soft-tissuedisorders of the shoulder. A study of inter-observer agreement between general practitioners and physiotherapists and an overview of physiotherapeutic treatment. Physiotherapy Mckenzie R, May S (2000). The Human Extremities. Mechanical Diagnosis and Therapy. Spinal Publications, New Zealand Ltd. - Peters D, Daview P, Pietroni P (1994). Musculoskeletal clinic in general practice: study of one year s referral. Br J General Practice Puett DW, Griffin MR (1994). Published trials of nonmedical and noninvasive therapies for hip and knee osteoarthritis. Ann Intern Med Rekola KE, Keinanen-Kiukaanniemi S, Takala J (1993). Use of primary health services in sparsely populated country districts by patients with musculoskeletal symptoms: consultations with physicians. J Epidem & Comm Health Saunders L, O Flanagan P (1999). A comparison of GP and Physiotherapy diagnosis. Br J Therapy & Rehab Van der Heijden GJMG, van de Windt DAWM, Kleijnen J, Koes BW, Bouter LM (1996). Steroid injections for shoulder disorders: a systematic review of randomised clinical trials. BMJ Van der Windt DAWM, Van der Heijden GJMG, Scholten RJPM, Koes BW, Bouter LM (1995). The efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)for shoulder complaints. A systematic review. J Clin Epidemiol Van der Windt DAWM, Koes BW, Boeke AJP, Deville W, de Jong A, Bouter LM (1996). Shoulder disorders in general practice : prognostic indicators of outcome. Br J General Practice Van der Windt DAWM, Van der Heijden GJMG, van den Berg SGM, ter Riet G, de Winter AF, Bouter LM (1999a). Ultrasound therapy for musculoskeletal disorders: a systematic review. Pain Van der Windt DAWM, Van der Heijden GJMG, van den Berg SGM, ter Riet G, de Winter AF, Bouter LM (1999b). Ultrasound therapy for acute ankle sprains. The Cochrane Library. Oxford: Update Software. - Vecchio PC, Kanavagh RT, Hazleman BL, King RH (1995). Community survey of shoulder disorders in the elderly to access natural history and effects of treatment. Ann Rheum Diseases Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 17 Τομ.1 ος Τεύχ.1, 2002

17 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΟΥ ΦΑΙΝΟΜΕΝΟΥ ΤΗΣ ΕΠΙΚΕΝΤΡΩΣΗΣ R. Mckenzie, North American Conference, Orlando Florida, USA, August 2000 Ο όρος επικέντρωση περιγράφει το φαινόμενο κατά το οποίο απόμακρος πόνος στα άκρα, που προέρχεται από τη σπονδυλική στήλη, αν και δεν είναι απαραίτητα αισθητός σ αυτή, α- μέσως ή τελικά καταργείται ως αποτέλεσμα συγκεκριμένης διαδικασίας στρατηγικών φόρτισης. Τέτοιες διαδικασίες προκαλούν μείωση ή κατάργηση του περιφερικού πόνου ο οποίος εμφανίζεται προοδευτικά να επανέρχεται προς μία εγγύτερη στη σπονδυλική στήλη διεύθυνση. Καθώς συμβαίνει αυτό ίσως γίνει μια ταυτόχρονη ανάπτυξη ή αύξηση των εγγύτερων συμπτωμάτων. Η αίσθηση της μετατόπισης του πόνου προς την περιφέρεια ή το κέντρο μπορεί να συμβεί κατά τη διάρκεια της φυσικής ιστορίας ενός επεισοδίου με πόνο και κατά τη διάρκεια διαφόρων δραστηριοτήτων της καθημερινότητας. Η αναγνώριση της συμπεριφορας αυτού του πόνου κατά τη λήψη του ιστορικού θα μας δώσει μια ένδειξη του σταδίου της πάθησης και θα βοηθήσει να καθορίσουμε τις στρατηγικές αντιμετώπισης. Η λέξη «επικέντρωση» σε αυτή την αναφορά έχει σκοπό να περιγράψει τη μείωση και την κατάργηση του απόμακρου πόνου που προκύπτει ως αντίδραση σε συγκεκριμένες κινήσεις τελικού εύρους, στη στατική φόρτιση τελικού εύρους ή στην διατήρηση νέων σωστών συνηθειών στάσεως. Η επαναφορά του απόμακρου πόνου μπορεί να γίνει αμέσως κατά τη διάρκεια της πρώτης εξέτασης, την πρώτη ημέρα, και η επικέντρωση και ακολούθως η κατάργηση να είναι μια ταχεία διαδικασία. Διαφορετικά, η επικέντρωση μπορεί να είναι προφανής κατά την αρχική αξιολόγηση όπου, μια συγκεκριμένη στρατηγική φόρτισης φαίνεται να έχει αποτέλεσμα επικέντρωσης και αν αυτή εφαρμοσθεί για μεγαλύτερο διάστημα, θα έχει σαν αποτέλεσμα την κατάργηση των απόμακρων συμπτωμάτων μέσα από μια βαθμιαία πλέον διαδικασία ε- πικέντρωσης. Ο όρος «επικέντρωση» χρησιμοποιείται επίσης, όταν ο πόνος είναι αισθητός μόνο στη μέση κι «εντοπίζεται» κοντά στο κέντρο της σπονδυλικής στήλης. Συνεχιζόμενη εφαρμογή των κατάλληλων τεχνικών φόρτισης θα έχει σαν απότέλεσμα τη μείωση και τελικά την κατάργηση του πόνου. Το φαινόμενο της επικέντρωσης εμφανίζεται μόνο στο σύνδρομο της διαταραχής (Mckenzie 1981,1990). Η ανάταξη περιγράφει τη διαδικασία με την οποία η διαταραχή προοδευτικά μειώνεται. Κατά τη διάρκεια της ανάταξης, συμπτωματικές και μηχανικές εκδηλώσεις προοδευτικά βελτιώνονται ενώ επιτυγχάνεται η επικέντρωση και επανακτάται η κινητικότητα. Οι διαδικασίες ανάταξης και επικέντρωσης είναι συσχετιζόμενες και εμφανίζονται ταυτόχρονα. Όταν η διαταραχή αναταχθεί πλήρως, ο πόνος καταργείται και οι κινήσεις ξαναγίνονται τελείως ανώδυνες και πλήρους εύρους. Η διατήρηση της ανάταξης έχει σημαντικές διακυμάνσεις. Κάποιες ανατάξεις σταθεροποιούνται σε μικρή χρονική περίοδο, ενώ σε άλλες περιπτώσεις χρειάζεται αυστηρή και συγκεκριμένη εφαρμογή τεχνικών φόρτισης για περισσότερο χρόνο, ώστε να επέλθει και να σταθεροποιηθεί η ανάταξη. Μερικές ανατάξεις είναι τόσο ασταθείς που μια απλή αλλαγή φόρτισης μπορεί να προκαλέσει επανέναρξη της διαταραχής. Σε κάποιες περιπτώσεις η διαταραχή μπορεί να έχει αναταχθεί αλλά ο πόνος, πιθανώς, να συνεχίζει να εμφανίζεται στο περιορισμένο τελικό εύρος εξ αιτίας δυσλειτουργικών ιστών. Διαδικασία Επικέντρωσης σημαίνει ότι σαν α- ντίδραση της εφαρμογής των στρατηγικών φόρτισης, απομακρυσμένα συμπτώματα μειώνονται ή καταργούνται. Αυτό σημαίνει ότι τα συμπτώματα είναι στη διαδικασία επικέντρωσης. Αυτή η διαδικασία μπορεί να είναι γρήγορη ή μπορεί να είναι προοδευτική με συνεχή εφαρμογή κατάλληλης φόρτισης. Το φαινόμενο της επικέντρωσης δείχνει ότι η ανάταξη της διαταραχής συντελείται. Η διαδικασία ανάταξης συνεχίζεται αν ο πόνος προοδευτικά επικεντρώνεται, μειώνεται ή έχει καταργηθεί στην περιφέρεια ή αν ο πόνος που εντοπίζεται στη μέση επικεντρώνεται, μειώνεται ή καταργείται. Η ανάταξη ολοκληρώνεται όταν ο ασθενής δεν αναφέρει καθόλου πόνο στην μέση ή αναφερόμενο πόνο, ενώ είναι υπό την επίδραση φυσιολογικών καθημερινών δραστηριοτήτων και οι κινήσεις έχουν πλήρως αποκατασταθεί και είναι τελείως ανώδυνες. Κατά την διάρκεια της ανάταξης ο ασθενής μπορεί να πραγματοποιεί συγκεκριμένες δραστηριότητες που εμποδί- Τομ.1 ος Τεύχ.1, Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

18 ζουν τη διαδικασία ανάταξης και προκαλούν επανεμφάνιση απόμακρων συμπτωμάτων. Με την παύση των επιβαρυντικών θέσεων και την εκτέλεση κατάλληλων κινήσεων τελικού εύρους, τα συμπτώματα θα πρέπει πάλι να επικεντρώνονται. Επικέντρωση σημαίνει ότι σαν αποτέλεσμα της άμεσης ή συσσωρευμένης εφαρμογής κατάλληλων τεχνικών φόρτισης, ο ασθενής αναφέρει ότι όλα ή κάποια από τα πλέον απόμακρα, α- κτινοβολούμενα ή αναφερόμενα συμπτώματα καταργήθηκαν και δεν επανεμφανίζονται.η α- νάταξη έχει σταθεροποιηθεί και επιπλέον κινήσεις τελικού εύρους θα μειώσουν και μετά θα καταργήσουν τα όποια παραμένοντα συμπτώματα. Ο πόνος που επικεντρώνεται κατά την εφαρμογή της στρατηγικής των δυνάμεων μπορεί να είναι ένα σταθερό ή ασταθές φαινόμενο. Αν οι επαναλαμβανόμενες κινήσεις τελικού εύρους σε θέση κατάκλισης επιφέρουν την επικέντρωση του πόνου, τη μείωση ή κατάργησή του και ο ασθενής παραμένει καλύτερα και υ- πό φορτίο τότε η διαδικασία επικέντρωσης είναι σταθερή αλλά όχι απαραίτητα ολοκληρωμένη. Η σταθερή βελτίωση των συμπτωμάτων σαν αποτέλεσμα κινήσεων τελικού εύρους, υ- ποδεικνύει τη σταθερή φύση της ανάταξης της διαταραχής. Η σταθερότητα της διαδικασίας ανάταξης απόδεικνύεται όταν κάθε βελτίωση συμπτωμάτων που επιτυγχάνεται με τεχνικές φόρτισης τελικού εύρους στην κατάκλιση διατηρείται και μετά την κατάκλιση, στις φυσιολογικές δραστηριότητες, Αν η βελτίωση των συμπτωμάτων είναι σταθερή, η επιπλέον ανάταξη θα πραγματοποιηθεί συνεχίζοντας την ίδια διαδικασία. Αν και τα συμπτώματα μπορεί να επανεμφανιστούν με την διατήρηση επιβαρυντικών θέσεων, κάθε αύξηση στην ένταση ή περιφερειοποίηση του πόνου θα σταματήσει και θα α- ναστραφεί με την πιο αυστηρή εφαρμογή των κατάλληλων τεχνικών φόρτισης. Η επικέντρωση ή η μείωση των συμπτωμάτων που πραγματοποιείται με τεχνικές φόρτισης στην όρθια θέση είναι συνήθως σταθερή. Προσωρινή διακοπή ή επικέντρωση του πόνου ως ανταπόκριση τεχνικών που γίνονται στην κατάκλιση, είναι μια ένδειξη ότι η ανάταξη μπορεί να πραγματοποιείται. Αν ο πόνος αμέσως επανεμφανιστεί κατά την διάρκεια φόρτισης (όρθια θέση), η ανάταξη είναι ασταθής. Μια ασταθής επικέντρωση ή διαδικασία ανάταξης, υποδεικνύει την ανάγκη εφαρμογής ε- πίμονων και αυστηρότερων τεχνικών φόρτισης και πλήρη αποφυγή επιβαρυντικών θέσεων. Ασταθής ανάταξη ίσως υποδεικνύει ότι μπορεί να υπάρξει καλή πρόγνωση μέσω της αυστηρής εφαρμογής των δυνάμεων για μια παρατεινόμενη περίοδο. Συχνά, όμως, η αστάθεια της ανάταξης υποδεικνύει μια διαταραχή η ο- ποία δεν έχει τη δυνατότητα να σταθεροποιηθεί και ο ασθενής έχει κακή πρόγνωση. Η αυτόματη κατάργηση του πόνου που επιτυγχάνεται στη θέση κατάκλισης, δεν είναι ένδειξη ότι η διαταραχή έχει αναταχθεί. Ο πόνος σ αυτή την περίπτωση έχει σταματήσει εξαιτίας της άρσης της φόρτισης και θα επιστρέψει και πάλι όταν η φόρτιση επανέλθει. Σ αυτή την περίπτωση είναι λάθος να θεωρήσουμε ότι επιτεύχθηκε επικέντρωση ή ότι η ανάταξη έχει ολοκληρωθεί. Η περιφερειοποίηση περιγράφει το φαινόμενο κατά το οποίο πόνος που οφείλεται μεν στην σπονδυλική στήλη αλλά δεν είναι απαραίτητα αισθητός σ αυτή, απλώνεται μακριά της ή κάτω χαμηλά στα άκρα. Αυτό είναι το αντίθετο της επικέντρωσης. Οι στρατηγικές φόρτισης μπορεί να παράγουν πρόσκαιρο ή παραμένοντα απόμακρο πόνο. Αν κάποια τεχνική φόρτισης προκαλεί προσωρινό ή διαρκή απόμακρο πόνο, σαν ανταπόκριση των επαναλαμβανόμενων κινήσεων ή μιας παρατεταμένης θέσης και ο πόνος παράγεται και παραμένει στο άκρο, απλώνεται ή αυξάνεται κατά μήκος, αυτή η φόρτιση θα πρέπει να αποφεύγεται. Σε μερικές περιπτώσεις μια στιγμιαία παραγωγή απόμακρου πόνου ο οποίος δεν διαρκεί, μπορεί να συμβεί από μία τεχνική φόρτισης. Αυτό δεν είναι περιφερειοποίηση. Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 19 Τομ.1 ος Τεύχ.1, 2002

19 ΜΙΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΤΗΣ ΧΡΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΑΣΚΗΣΕΩΝ ΕΝΔΥΝΑΜΩΣΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ FITNESS ΓΙΑ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ Stephen May, «The UK Newsletter» Vol. 9, No.2, pp 3-14 Εισαγωγή Τα τελευταία χρόνια, βγήκε το συμπέρασμα από αρκετές συστηματικές ανασκοπήσεις ότι η άσκηση δεν είναι αποτελεσματικός τρόπος θεραπείας για οξεία οσφυαλγία, αλλά υπάρχει σοβαρή ένδειξη ότι είναι αποτελεσματική στη χρόνια οσφυαλγία (Van Tulder et al 1997, Faas 1996, Evans & Richards 1996). Παρ ότι μία ανασκόπηση κατέληξε στο συμπέρασμα ότι δεν υπάρχει ένδειξη πως ένας ειδικός τύπος άσκησης είναι ο πιο χρήσιμος (Van Tulder et al 1997), μία άλλη κατέληγε ότι ένα πρόγραμμα προοδευτικής δραστηριότητας και εντατικής άσκησης αξίζουν προσοχής (Faas 1996). Σε αυτές τις ανασκοπήσεις, υπάρχει το μήνυμα ότι η μεθοδολογία των περισσοτέρων από αυτές τις μελέτες έχει πολλά ελαττώματα. Υπάρχει πολύ μεγάλο φάσμα μεθόδων ασκήσεων για να διαλέξει κανείς για ασθενείς με ο- σφυαλγία.αυτές περιλαμβάνουν ειδικές ασκήσεις εύρους κίνησης και διατάσεις σε κάμψη και έκταση, γενικές ή ειδικές ασκήσεις ενδυνάμωσης κοιλιακών και ραχιαίων, γενικά προγράμματα fitness και ασκήσεις επαγγελματικής σκληραγώγησης που απαιτούν εξοπλισμό και άλλες όχι, και ούτω καθ εξής. Αυτή η α- νασκόπηση θα εξετάσει ειδικά της ασκήσεις ενδυνάμωσης και τα προγράμματα fitness. Σκοπός μας είναι να απευθύνουμε κάποια ε- ρωτήματα: - Είναι οι ασκήσεις ενδυνάμωσης και τα προγράμματα fitness μία αποτελεσματική μέθοδος για ασθενείς με οσφυαλγία; - Εάν είναι, ποια είναι η αποτελεσματικότερη προσέγγιση; - Πόση άσκηση χρειάζεται; - Ποιο είναι το μέγεθος του θεραπευτικού α- ποτελέσματος; Μέθοδοι της ανασκόπησης Έγινε μία ηλεκτρονική έρευνα στοιχείων από Medline, Cinahl, Embase & Amed από το Λέξεις-κλειδιά που χρησιμοποιήθηκαν ήταν: οσφυαλγία, μη ειδική οσφυαλγία, ασκήσεις, ασκήσεις ενδυνάμωσης, προγράμματα fitness. Η έρευνα αυτή συμπληρώθηκε με έρευνα σχετικών άρθρων. Εφαρμόστηκαν τα ακόλουθα κριτήρια συνυπολογισμού. - Ασθενείς με οσφυαλγία οξεία ή χρόνια, με ή χωρίς ακτινοβολούμενα συμπτώματα. - Η χρήση τακτικού προγράμματος ασκήσεων που σκόπευε σε ειδική ή γενικευμένη ενδυνάμωση ή fitness ως το κύριο στοιχείο της θεραπείας. Αυτή θα αποτελούσε ένα συνειδητό τύπο προσέγγισης συμπεριφοράς, μέσα από τον οποίο οι ασθενείς θα ενθαρρύνονταν να εκτελούν παρά τον πόνο τους. - Μία τυχαία ελεγχόμενη δοκιμή η οποία θεωρείται ο χρυσός κανόνας για να εκτιμηθεί η θεραπευτική παρέμβαση. - Μία δημοσιευμένη μελέτη. - Μετρήσεις αποτελεσμάτων κλινικά σημαντικές οι οποίες σχετίζονται με τον ασθενή, ό- πως ο πόνος, η λειτουργική ανικανότητα, η ψυχολογική δυσλειτουργία. Εφαρμόστηκαν τα ακόλουθα κριτήρια απόκλεισμού από τη μελέτη. - Μετεγχειρητικοί ασθενείς. - Συνδυασμοί θεραπειών, ή προγράμματα θεραπείας πολλών ειδικοτήτων τα οποία περιελάμβαναν άσκηση. Η έμφαση της ανασκόπησης δόθηκε σε προσεγγίσεις με απλές α- σκήσεις που μπορούσαν εύκολα να προσαρμοστούν στην κλινική κατάσταση. - Προγράμματα νοσηλευόμενων ασθενών εξαιρέθηκαν για τον ίδιο λόγο. - Δευτερογενείς ανασκοπήσεις. - Προγράμματα που περιελάμβαναν ασκήσεις εύρους κίνησης, παραδείγματος χάριν χρησιμοποιώντας κάμψη ή έκταση. Περισσότερα από 40 άρθρα που περιείχαν τη χρήση ασκήσεων για την οσφυαλγία δεν εκπλήρωναν τα κριτήρια για να συμπεριληφθούν ή να εξαιρεθούν. Οι κύριοι λόγοι εξαίρεσης των άρθρων ήταν η χρήση συνδυασμένης θεραπείας η οποία δεν στηριζόταν αμιγώς σε ασκήσεις, τα προγράμματα πολλών ειδικοτήτων ή η χρήση προγράμματος νοσηλευόμενου ασθενούς. Μερικά άρθρα χρησιμοποιούσαν μόνο μετεγχειρητικούς ασθενείς, και μερικά ερευνούσαν τα α- ποτελέσματα των ασκήσεων σε ασυμπτωματικά άτομα. Μερικά άρθρα ήταν ανασκοπήσεις και μερικά χρησιμοποιούσαν σχεδιασμό μη ε- λεγχόμενης μελέτης. Αποτελέσματα Η βιβλιογραφία ανέφερε 20 σχετικά άρθρα, 6 από τα οποία αναφέρονταν στην ίδια δοκιμα- Τομ.1 ος Τεύχ.1, Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

20 σία. Συνολικά βρέθηκαν 17 διαφορετικά προγράμματα ασκήσεων. Υπήρχαν διαφορές μεταξύ των ασκήσεων που εκτελέστηκαν, αλλά οι διαφορετικές δοκιμασίες θα μπορούσαν γενικώς να χαρακτηρισθούν σαν ένας από τους 4 τύπους του προγράμματος ασκήσεων: - Ενδυνάμωση ραχιαίων ή εκτεινόντων. - Ενδυνάμωση κοιλιακών. - Προοδευτική βαθμιαία άσκηση κορμού και άκρων με όργανα. - Μαθήματα γενικού fitness. Οι 20 δοκιμασίες σημειώνονται στις αναφορές και οι λεπτομέρειές τους, δίνοντας διαφορετικές παρεμβάσεις, αριθμό συνεδριών κι α- ποτελέσματα, αναφέρονται στο παράρτημα 1. Παραδείγματα διαφορετικού τύπου ασκήσεων αναφέρονται στο παράρτημα 2. Οι ασκήσεις εν γένει, πρώτα θα υπολογιστεί πώς βαθμολογήθηκαν έναντι συγκριτικών θεραπειών και μετά θα υπολογιστούν οι διαφορετικοί τύποι προγράμματος. Συγκρίσεις Η άσκηση συγκρινόμενη με άλλες παρεμβάσεις Σε 9 μελέτες (Hansen, Kankaanpaa, Davies, Gilbert, Martin, Klaber Moffett, Risch, Hides, Seferlis) έγιναν δέκα συγκρίσεις ασκήσεων με ένα γκρουπ ελάχιστης παρέμβασης δηλαδή placebo, διαθερμίας βραχέων κυμάτων, συνήθους φροντίδας από γενικό γιατρό, λίστας α- ναμονής, ανάπαυσης στο κρεβάτι ή αναλγητικά. Σε 5 συγκρίσεις οι ασκήσεις ήσαν καλύτερες από τη σύγκριση, σε 4 το αποτέλεσμα ή- ταν το ίδιο, και σε 1 οι ασκήσεις πήγαν λιγότερο καλά από το συγκρινόμενο. Πέντε μελέτες (Frost, Bentzen, Chok, Reilly, Torstensen) συνέκριναν μελέτες ασκήσεων με επίβλεψη και χωρίς. Αυτό περιελάμβανε α- σκήσεις στο σπίτι, εκπαίδευση και βάδιση ή ασκήσεις στο γυμναστήριο χωρίς επίβλεψη. Σε 4 από αυτές τις δοκιμασίες οι ασκήσεις παρήγαγαν καλύτερα αποτελέσματα, σε μία τα ίδια αποτελέσματα. Έξι μελέτες (Torstensen, Mannion, Hansen, Manniche, Davies, Seferlis) συνέκριναν ασκήσεις με εξατομικευμένη φυσιοθεραπεία (για καθορισμό δείτε τα προηγούμενα) που περιελάμβανε παθητικά φυσικά μέσα και ελάχιστη άσκηση. Σε 2 από αυτές, οι ομάδες των ασκήσεων πήγαν καλύτερα, σε 4 τα δύο σκέλη θεραπείας απέδωσαν περίπου τα ίδια. Μία μελέτη (Johannsen) συνέκρινε ειδικές α- σκήσεις κορμού με ένα γενικό πρόγραμμα fitness, και οι δύο παρεμβάσεις είχαν το ίδιο α- ποτέλεσμα. Συνολικά, αυτές οι μελέτες δεν αποτελούν πασίγνωστη περίπτωση αποτελεσματικότητας των προγραμμάτων ασκήσεων. Είναι ίσως καλύτερες από ομάδες ελέγχου placebo ή ελάχιστης άσκησης ή τουλάχιστον το ίδιο καλές, και πιθανόν καλύτερες από εξατομικευμένη φυσικοθεραπεία όπως αυτή εφαρμόστηκε σε αυτές τις μελέτες και σίγουρα καλύτερες από αυτόσχέδια προγράμματα στο σπίτι. Οι ειδικές α- σκήσεις κορμού φαίνεται να είναι το ίδιο καλές με τα μαθήματα γενικού fitness. Τύποι προγραμμάτων ασκήσεων Ενδυνάμωση εκτεινόντων ή ραχιαίων Επτά δοκιμασίες (Hansen, Manniche, Bentsen, Risch, Davies, Chok, Johannsen) περιέλαβαν ασκήσεις ενδυνάμωσης ραχιαίων, χρησιμοποιώντας επί το πλείστον παρόμοια μέθοδο. Σε μία δοκιμασία αποδείχτηκαν καλύτερες από μία ομάδα ελέγχου placebo και σε μία δοκιμασία οι εντατικές ασκήσεις καλύτερες από τις ελαφρότερες ασκήσεις. Σε δύο δοκιμασίες οι ασκήσεις ήταν καλύτερες ή το ίδιο καλές με εξατομικευμένη φυσικοθεραπεία, σε μία δοκιμασία ήταν καλύτερες από ένα πρόγραμμα ασκήσεων στο σπίτι αλλά σε μακροχρόνιο follow up ήταν το ίδιο καλές σε μία άλλη. Σε τρεις δοκιμασίες τα αποτελέσματα ή- ταν τα ίδια, συγκρινόμενα με ασκήσεις κοιλιακών, διαθερμία βραχέων κυμάτων και μαθήματα γενικού fitness. Δέκα συγκρίσεις έγιναν με προγράμματα ενδυνάμωσης εκτεινόντων σε 4 οι ασκήσεις είχαν σημαντικά καλύτερο αποτέλεσμα, σε 2 οι ασκήσεις είχαν καλύτερα βραχυπρόθεσμα όχι μακροπρόθεσμα αποτελέσματα και σε 4 τα α- ποτελέσματα ήταν τα ίδια. Ενδυνάμωση κοιλιακών Έξι δοκιμασίες (Bentsen, Davies, Martin, Johannsen, Gilbert, Hides) χρησιμοποίησαν ως θεραπεία ασκήσεις κοιλιακών. Τα αποτελέσματα ήταν τα ίδια συγκρινόμενα με ασκήσεις ενδυνάμωσης ραχιαίων, διαθερμία βραχέων κυμάτων, αναλγησία, ιατρική παρακολούθηση και κλινοστατισμό σε 6 συγκρίσεις σε 4 δοκιμασίες. Σε δύο δοκιμασίες οι ασκήσεις κοιλιακών δεν είχαν το ίδιο καλά αποτελέσματα με την placebo θεραπεία, τις ασκήσεις κινητοποίησης ή τον συνδυασμό με ασκήσεις ενδυνάμωσης ραχιαίων. Έγιναν 9 συγκρίσεις με ενδυνάμωση κοιλιακών, σε 6 τα αποτελέσματα ήταν ίδια, σε 2 σημαντικά χειρότερα, και σε 1 τα αποτελέσματα ήταν ίδια βραχυπρόθεσμα αλλά χειρότερα μακροπρόθεσμα. Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 21 Τομ.1 ος Τεύχ.1, 2002