Απλή ανατομία ήπατος, χοληφόρων, παγκρέατος. Μελετήστε την λίγο και θα λυθούν πολλές απορίες σας.

Transcript

1 ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ ΜΙΑ ΠΟΛΥ ΣΥΝΗΘΙΣΜΕΝΗ ΠΑΘΗΣΗ 1.Χολολιθίαση και παθήσεις χοληδόχου κύστης. Σύγχρονες απόψεις διάγνωσης και θεραπείας. Με απλά λόγια Χολή ονομάζουμε το πράσινοκίτρινο παχύρευστο υγρό το οποίο χρησιμεύει για να χωνεύουμε τις λιπαρές τροφές. Η χολή παράγεται στο σηκώτι (ήπαρ) από τα κύτταρά του και από εκεί με την βοήθεια μικροσκοπικού δικτύου σωληνίσκων (ενδοηπατικών χοληφόρων) φέρεται σε δύο εξωτερικούς πόρους (δεξιός και αριστερός ηπατικός πόρος) οι οποίοι σύντομα συνδέονται μεταξύ τους και σχηματίζουν ένα πόρο (κοινό ηπατικό πόρο) ο οποίος μαζί με το «σωληνάκι της χοληδόχου κύστης» Απλή ανατομία ήπατος, χοληφόρων, παγκρέατος. Μελετήστε την λίγο και θα λυθούν πολλές απορίες σας. (κυστικός πόρος) σχηματίζει τον χοληδόχο πόρο που εκβάλλει στη πρώτη μοίρα του λεπτού εντέρου (12δάκτυλο). Έτσι η χολή (το πρασινοκίτρινο υγρό) που παράγεται στο ήπαρ (συκώτι) φθάνει στο λεπτό έντερο όπου αναμειγνύεται με τις τροφές και βοηθά στην πέψη των λιπαρών τροφών. Στο πλάι του ο χοληδόχος πόρος συγκοινωνεί δια μέσου ενός άλλου σωλήνα, του κυστικού πόρου «σωληνάκι της χοληδόχου κύστης», με την χοληδόχο κύστη. Η χοληδόχος κύστη απορροφά υγρά στοιχεία από τη χολή και την καθιστά συμπυκνωμένη και παχύρευστη. Έτσι η χοληδόχος κύστη μετατρέπεται σε αποθήκη συμπυκνωμένης χολής, η οποία σε καταστάσεις αυξημένων αναγκών συσπάται και προωθεί το περιεχόμενό της στο χοληδόχο πόρο και από εκεί στο έντερο για να καλυφτούν αυξημένες ανάγκες για την πέψη. Όταν τρώμε η χοληδόχος κύστη συσπάται και αδειάζει τη χολή στον κυστικό πόρο κι από κει

2 στο χοληδόχο πόρο και στο έντερο. Όταν αφαιρείται η χοληδόχος κύστη, κόβεται μόνο ο κυστικός πόρος και έτσι δεν επηρεάζεται η ροή της χολής και η λειτουργία της πέψης. Από την άλλη πλευρά το ήπαρ συνεχίζει να παράγει και να προωθεί κανονικά τη χολή (μέσω του συστήματος των χοληφόρων) προς το έντερο, μόνο που δεν την αποθηκεύει πια στη χοληδόχο κύστη. Συνεπώς μπορεί κανείς να ζει κανονικά και χωρίς τη χοληδόχο κύστη. 2.Χολολιθίαση - Ομάδες υψηλού κινδύνου : Οι παράγοντες κινδύνου για το σχηματισμό λίθων που περιέχουν χοληστερόλη είναι οι γυναίκες, η εγκυμοσύνη, τα γηρατειά, το οικογενειακό ιστορικό, η παχυσαρκία και το υψηλό ποσοστό λίπους στο σώμα, ο σακχαρώδης διαβήτης, η φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, και τα φάρμακα. Η απότομη απώλεια βάρους συνδέεται συχνά με το φαινόμενο σχηματισμού λάσπης και χολόλιθων. 3.Πως σχηματίζονται οι χολόλιθοι Αιτιοπαθογένεια Ο σχηματισμός λίθων εντός της χοληδόχου κύστης ονομάζεται χολολιθίαση. Πολλοί είναι εκείνοι που αναρωτιούνται πώς σχηματίζονται οι χολόλιθοι. Θα λέγαμε λοιπόν ότι, οι χολόλιθοι είναι κρυσταλλικοί σχηματισμοί, που σχηματίζονται από τη "συνάθροιση" φυσιολογικών ή και παθολογικών συστατικών της χολής. Όμως χολόλιθοι μπορεί να σχηματισθούν εκτός της χοληδόχου κύστης και σε οποιοδήποτε άλλο σημείο του χοληφόρου δέντρου, σε άλλοτε άλλη συχνότητα. Είναι μία από τις συνηθέστερες καταστάσεις της καθημερινής ιατρικής πράξης. Σε πολλούς αρρώστους αποτελεί τυχαίο εύρημα κατά τον απεικονιστικό έλεγχο της κοιλιάς, που πραγματοποιείται σήμερα πολύ συχνά με στόχο άλλα όργανα. Οι χολόλιθοι διακρίνονται ανάλογα με τη σύσταση τους και για διδακτικούς λόγους σε χοληστερινικούς, μεικτούς και χολερυθρινικούς. Οι 2 πρώτοι καλύπτουν ποσοστό >80% περίπου των χολόλιθων ενώ οι χολερυθρινικοί αποτελούνται κυρίως από χολερυθρινικό ασβέστιο και μικρές ποσότητες (>10%) χοληστερίνης. Τονίζεται, ότι η πλειονότητα των λίθων στις ανεπτυγμένες κοινωνίες είναι χοληστερινικοί ( 85-90%).Ο επιπολασμός κυμαίνεται στους διάφορους πληθυσμούς. Σε μία μεγάλη Ιταλική μελέτη βρέθηκε υπερηχογραφικά χολολιθίαση στο 18.8% των γυναικών και στο 9.5% των ανδρών ηλικίας ετών. Μεταξύ των παραγόντων κινδύνου για χολολιθίαση περιλαμβάνονται η πρόοδος της ηλικίας, το θηλυκό γένος, οι εγκυμοσύνες με τον κίνδυνο να αυξάνεται με τον αριθμό και τη συχνότητα τους, το οικογενειακό ιστορικό, οι γενετικοί παράγοντες, η

3 παχυσαρκία, η χρήση αντισυλληπτικών και άλλων φαρμάκων, η μειούμενη άσκηση τουλάχιστον για τους άνδρες, φυλετικοί παράγοντες, η ύπαρξη κίρρωσης, τα αιμολυτικά σύνδρομα κ.ά. Ας δούμε ποιό αναλυτικά το μηχανισμό σχηματισμού των χολόλιθων. Παρόλο που ο μηχανισμός αυτός είναι ιδιαίτερα μελετημένος, υπάρχουν αρκετά "σκοτεινά" σημεία έτσι ώστε και κλασικές, εν πολλοίς, απόψεις να υφίστανται τροποποιήσεις. Οπωσδήποτε όμως, υπάρχουν ορισμένα ξεκαθαρισμένα στοιχεία και σε αυτά αναφερόμαστε στη συνέχεια. Οι χολόλιθοι παράγονται από τη διαταραχή των σχέσεων χολικών αλάτων και χοληστερίνης στη χολή. Εάν διαταραχτεί η σχέση αυτή που είναι 1/30 δημιουργείται ένας λιθογόνος πυρήνας πάνω στον οποίο δημιουργείται η πέτρα. Όπως είναι γνωστό τα κύρια συστατικά της φυσιολογικής χολής είναι η χοληστερόλη, τα χολικά άλατα και φωσφολιπίδια, τα τελευταία, είναι σχεδόν εξ ολοκλήρου, λεκιθίνη. Η χοληστερόλη προέρχεται κυρίως από το ήπαρ και όχι από τις τροφές. Τα χολικά οξέα που δημιουργούνται στο ήπαρ από τη χοληστερόλη, ενώνονται με ταυρίνη και γλυκίνη σε αναλογία 1/3 και σχηματίζουν τα χολικά άλατα, τα οποία υπάρχουν στη φυσιολογική χολή. Όταν είναι πολύ μεγάλη η συγκέντρωση χοληστερόλης στη χολή, τότε η χολή είναι υπερκορεσμένη και χαρακτηρίζεται ως «λιθογόνος». Η υπερκορεσμένη (λιθογόνος), χολή αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για τη δημιουργία χολόλιθων. Αυτό γίνεται είτε με την αύξηση της παραγωγής χοληστερόλης από το ήπαρ είτε με τη μείωση της έκκρισης χολικών οξέων. Αύξηση της παραγωγής χοληστερόλης απαντάται σε διάφορες "προδιαθεσικές" για χολολιθίαση καταστάσεις όπως η παχυσαρκία, η κύηση, η χρήση οιστρογόνων, η χρήση αντισυλληπτικών στεροειδών κ.ά. Μειωμένη έκκριση χολικών αλάτων παρατηρείται σε παθήσεις όπως ή εξαίρεση του τελικού ειλεού, σε παρατεταμένη νηστεία, σε ταχεία απώλεια βάρους. Πρέπει να σημειώσουμε ότι η ύπαρξη κεκορεσμένης χολής από μόνη της, δεν επαρκεί για τη δημιουργία λίθων. ιότι ο χρόνος που απαιτεί η εν λόγω διαδικασία, είναι πολύ μεγαλύτερος από τον χρόνο που, φυσιολογικά, η χολή παραμένει στη χοληδόχο κύστη. Επομένως απαιτείται η συμμετοχή και άλλων παραγόντων όπως είναι η δημιουργία κρυστάλλων χοληστερόλης και η στάση της χολής στη χοληδόχο κύστη λόγω μείωσης της κινητικότητάς της ώστε οι κρύσταλλοι να μεγαλώσουν και να αθροισθούν με τελικό αποτέλεσμα τη δημιουργία των λίθων. Παράγοντες που ενοχοποιούνται για μειωμένη κινητικότητα της χοληδόχου κύστης και ευνοούν έτσι την χολολιθίαση είναι η παρατεταμένη ολική

4 παρεντερική διατροφή, η παρατεταμένη νηστεία κατά την οποία χάνεται η φυσιολογική εντερική "διέγερση" για σύσπαση της χοληδόχου κύστης, ενδεχομένως ο σακχαρώδης διαβήτης, και διάφορα φάρμακα όπως εκείνα για την μείωση της χοληστερόλης ή/και των τριγλυκεριδίων, τα αντισυλληπτικά, τα οιστρογόνα κ.α. Η παχυσαρκία προάγει τη χολολιθίαση από χοληστερολικούς λίθους, ιδιαίτερα στις γυναίκες. Υποστηρίζεται, ότι αυτό οφείλεται στην υπερπαραγωγή χοληστερόλης. Αλλά και κατά τη ταχεία απώλεια βάρους συχνά παρατηρούμε χολολιθίαση. Τονίζεται, ότι γενικά δεν υπάρχει απόδειξη που να συνδέει τα αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης του ορού με τη χολολιθίαση. Στην εγκυμοσύνη, η αυξημένη πιθανότητα χολολιθίασης οφείλεται σε αύξηση των επιπέδων χοληστερόλης λόγω αυξημένων επιπέδων οιστρογόνων, και σε μείωση της κινητικότητας της χοληδόχου κύστης εκ της δράσης της προγεστερόνης. Επίσης παρατηρείται και διαταραχή της σύνθεσης των χολικών αλάτων. Μετά τον τοκετό η τυχόν δημιουργηθείσα "λάσπη" ή η χολολιθίαση εξαφανίζονται σε ποσοστά 61% και 30% αντίστοιχα. Υποστηρίζεται, ότι αυτό οφείλεται, εν μέρει στο ότι η χολή δεν είναι πλέον κορεσμένη σε χοληστερόλη. Όσον αφορά τους μηχανισμούς που προάγουν τη χολολιθίαση κατά την ταχεία απώλεια βάρους αυτοί δεν είναι πλήρως ξεκαθαρισμένοι. Αναφέρεται, ότι σε τέτοιες καταστάσεις, παρατηρείται πολύ μεγάλη αύξηση της βλέννας και του ασβεστίου της χολής, παραγόντων που συμμετέχουν στην αιτιολογία της χολολιθίασης. Πολλές φορές θεωρείται ως πρόδρομο στάδιο χολολιθίασης η παρουσία "λάσπης" στη χολή η οποία εμφανίζει χαρακτηριστική εικόνα κατά το υπερηχογραφικό έλεγχο. Με τον όρο αυτό εννοούμε το παχύρευστο βλεννώδες υλικό, που αποτελείται από βλέννα, κρυστάλλους χοληστερόλης, κρυστάλλους χοληστερόλης- λεκιθίνης και χολερυθρινικό ασβέστιο. Αρκετοί όμως υποβαθμίζουν τη σημασία της από το γεγονός, ότι μπορεί να αποτελεί παροδικό φαινόμενο σε διάφορες καταστάσεις, ιδιαίτερα σε νηστεία. 4.Χολολιθίαση - Φυσική ιστορία - Κλινικές εκδηλώσεις - Παθοφυσιολογικά επακόλουθα Η χολολιθίαση ως νόσος είναι «σιωπηλή», ασυμπτωματική στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων (περίπου 80%). Ο κίνδυνος εμφάνισης συμπτωμάτων ή επιπλοκών που απαιτούν χειρουργική αντιμετώπιση είναι σχετικά μικρός (18%) περίπου για τα πρώτα 15 χρόνια μετά τη διάγνωση και εφόσον δεν εμφανισθούν μέχρι τότε συμπτώματα, ο κίνδυνος πρακτικά εκμηδενίζεται στα επόμενα χρόνια. Η πιθανότητα εμφάνισης συμπτωμάτων είναι μεγαλύτερη στα

5 νεαρά άτομα με χολολιθίαση από ότι σε άτομα μεγαλύτερα των 60 ετών. Τα δεδομένα αυτά, δεν φαίνεται να αλλάζουν δραματικά σε διαβητικούς αρρώστους, παρόλο που ο κίνδυνος σηπτικών επιπλοκών είναι λίγο μεγαλύτερος σε αυτούς τους αρρώστους. Γενικά, σε ετήσια βάση μόνο 1-2% των ασυμπτωματικών αρρώστων με χολολιθίαση θα εμφανίσουν συμπτώματα ή επιπλοκές, που θα απαιτήσουν χειρουργική παρέμβαση. Στη συμπτωματική χολολιθίαση, τα συμπτώματα προκαλούνται από τη μετακίνηση των λίθων στον κυστικό ή τον χοληδόχο πόρο με αποτέλεσμα την απόφραξή τους, με συνέπεια την στάση της χολής και την επακόλουθη την φλεγμονή από την ανάπτυξη και το γρήγορο πολλαπλασιασμό μικροβίων. Τα συνηθέστερα συμπτώματα είναι έντονος πόνος, «κολικός» που εντοπίζεται στο δεξιό υποχονδρίου, ή ιδίως επιγάστριο με αντανάκλαση προς τον δεξιό ώμο ή την ράχη και συνοδεύεται με τάση προς εμετό ή εμετούς, με ή χωρίς πυρετό, με ή χωρίς ίκτερο. Τα συμπτώματα αυτά εκλύονται μετά από πλούσιο γεύμα συνήθως και οφείλονται σε απόφραξη του κυστικού πόρου από λίθο. Παθολογικές καταστάσεις που μπορεί να προκληθούν από τη χολολιθίαση είναι ο ύδρωπας της χοληδόχου κύστης, η οξεία χολοκυστίτιδα, το εμπύημα και η γαγγραινώδης χολοκυστίτιδα. Τούτο προκύπτει ανάλογα με την βαρύτητα της φλεγμονής. Άλλες παθολογικές καταστάσεις που σχετίζονται με την χολολιθίαση είναι η χοληδοχολιθίαση, η χολαγγειΐτιδα και η οξεία παγκρεατίτιδα. Αναλυτικότερα, ο πόνος "κολικός" του δεξιού υποχονδρίου είναι το χαρακτηριστικό σύμπτωμα της χολολιθίασης (75% των συμπτωματικών αρρώστων). Μπορεί να συνοδεύεται από ναυτία και εμετό. Εμφανίζεται κατά κανόνα μέσα στις 2 πρώτες ώρες μετά το φαγητό και η νυκτερινή του εμφάνιση, που ξυπνά τον άρρωστο από τον ύπνο, είναι συνήθης. Οφείλεται στις περισσότερες περιπτώσεις σε παροδική απόφραξη του κυστικού πόρου. Μπορεί να εμφανίζεται με διάφορη ένταση και εντοπίσεις, κυρίως όμως πρόκειται για έντονο πόνο του δεξιού υποχονδρίου-επιγαστρίου με επέκταση στη ράχη, τη δεξιά ωμοπλάτη και τον ώμο. Εμφανίζει μάλλον σταθερή ένταση και δεν έχει, κατά κανόνα, κολικοειδή χαρακτήρα με την έννοια του διαλείποντος πόνου. Μπορεί να διαρκέσει από μερικά λεπτά μέχρι και αρκετές ώρες. υσπεπτικά ενοχλήματα χωρίς πόνο δεν θεωρείται ότι οφείλονται σε χολολιθίαση. Όταν η απόφραξη του κυστικού πόρου παρατείνεται, η χοληδόχος κύστη διατείνεται και φλεγμαίνει και ο άρρωστος εμφανίζεται με εικόνα οξείας χολοκυστίτιδας. Στη χολοκυστίτιδα, ο πόνος διαρκεί περισσότερο και εντοπίζεται στο δεξιό υποχόνδριο, ενώ αντικειμενικά διαπιστώνεται ευαισθησία στο δεξιό

6 υποχόνδριο και επιγάστριο. Υποστηρίζεται, ότι αν διαρκέσει ο πόνος για πάνω από 6 ώρες αυτό δηλώνει χολοκυστίτιδα. Σημειώνεται, ότι η παρουσία πυρετού σε άρρωστο με "απλό" κολικό του δεξιού υποχονδρίου, μαρτυρά την ύπαρξη χολοκυστίτιδας ή άλλης επιπλοκής. Η εμφάνιση κάποιου βαθμού λευκοκυττάρωσης (αύξησης του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων) και μικρής αύξησης των ηπατικών ενζύμων, δεν είναι ασυνήθης. Αύξηση όμως της χολερυθρίνης > 5 υποδηλώνει απόφραξη του χοληδόχου πόρου. Σε ποσοστό 5-10% των αρρώστων με οξεία χολοκυστίτιδα δεν διαπιστώνεται λίθος, που να αποφράσσει τον κυστικό πόρο (αλιθιασική χολοκυστίτις). Στο 50% περίπου αυτών των αρρώστων η χολοκυστίτιδα δεν ερμηνεύεται από την παρουσία άλλων παραγόντων. Οι άρρωστοι αυτοί πάσχουν από χολοκυστίτιδα μη λιθιασικής αιτιολογίας (αλιθιασική χολοκυστίτις).καταστάσεις, που ενοχοποιούνται για την νόσο αυτή είναι η μεγάλη εγχείρηση που δεν αφορά τα χοληφόρα, το σοβαρό τραύμα, το σοβαρό εγκαύματα, η ολική παρεντερική διατροφή, οι αγγειίτιδες, το βαρύ υποκείμενο νόσημα, ο σακχαρώδης διαβήτης, οι ασυνήθεις βακτηριακές λοιμώξεις της χοληδόχου κύστης, τα παράσιτα κά. Με τον όρο "ύδρωπας" εννοούμε τη διατεταμένη χοληδόχο κύστη, που παρατηρείται σε παρατεταμένη απόφραξη του κυστικού πόρου. Οφείλεται στην προοδευτική διάταση της χοληδόχου κύστης από βλέννα ή από διίδρωμα, που προέρχεται από τα επιθηλιακά της κύτταρα (λευκή χολή). Η διατεταμένη χοληδόχος κύστη μπορεί να ψηλαφάται ως ανώδυνο σφαιρικό μόρφωμα ακόμη και στο δεξιό λαγόνιο βόθρο, ανάλογα με τη διάταση. Μπορεί να συνοδεύεται από χρόνιο πόνο ή να είναι ασυμπτωματική. Η επιμόλυνση της χολής, κατά τη φάση της οξείας χολοκυστίτιδας ή και του ύδρωπα, με πυογόνα βακτηρίδια, έχει ως αποτέλεσμα τον σχηματισμό εμπυήματος της χοληδόχου κύστης. Η κλινική εικόνα είναι ανάλογη εκείνης της χολαγγείιτιδας και ο κίνδυνος ρήξης της χοληδόχου και της σηψαιμίας είναι μεγάλος διότι η μη αντιμετώπιση του εμπυήματος μπορεί να οδηγήσει σε γάγγραινα (βαρεία κατάσταση) της χοληδόχου κύστης, με σημαντική αύξηση της νοσηρότητας και της θνητότητας εκ της νόσου. Η απόφραξη του χοληδόχου πόρου (χοληδοχολιθίαση) από λίθο είναι κατά κανόνα συμπτωματική και εκδηλώνεται με κολικό και αύξηση της χολερυθρίνης. Η ανάπτυξη πυώδους χολαγγειΐτιδας είναι πιθανή, και συνοδεύεται κατά κανόνα με ψηλό πυρετό και ρίγος και μπορεί να εξελιχθεί σε σήψη με τις γνωστές επιπλοκές. Στο 70% περίπου των αρρώστων με οξεία χολαγγειΐτιδα παρατηρείται πόνος στο δεξιό υποχόνδριο, ίκτερος και πυρετός με ρίγος, ενδεικτικά της οξείας χολαγγειΐτιδας. Άλλες σοβαρότερες επιπλοκές που

7 μπορεί να προκληθούν από μη έγκαιρα αντιμετωπισθείσα οξεία χολοκυστίτιδα είναι η ρήξη της χοληδόχου κύστης εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας με συνέπεια την περιτονίτιδα (χολοπεριτόναιο) ή ρήξη αυτής εντός του λεπτού εντέρου με συνέπεια τον ειλεό εκ χολόλιθου. Η κακοήθης εξαλλαγή της χοληδόχου κύστης αναφέρεται σε περιπτώσεις μακροχρόνιας χολολιθίασης, κατά την οποία παρατηρείται εναπόθεση ασβεστίου στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης (πορσελανοειδής χοληδόχος κύστης). 5.Χολολιθίαση - Θεραπευτική αντιμετώπιση: Πρέπει από την αρχή να τονισθεί, ότι η αντιμετώπιση της χολολιθίασης και των επιπλοκών της, είναι χειρουργική. Όταν αναφερόμαστε στη χοληδόχο κύστη, με τον όρο χειρουργική αντιμετώπιση εννοούμε και την λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή σήμερα θεωρείται επέμβαση εκλογής για την χολολιθίαση, υπό την προϋπόθεση, ότι εκτελείται από έμπειρο χειρουργό σε οργανωμένο ειδικά για την περίπτωση χειρουργείο. Η αύξηση της εμπειρίας στις λαπαροσκοπικές μεθόδους επιτρέπει σήμερα την επιτυχή αντιμετώπιση και των επιπλοκών της χολολιθίασης όπως είναι ο ύδρωπας, η οξεία χολοκυστίτιδα, και το εμπύημα της χοληδόχου κύστης. Οπωσδήποτε όμως, για την αντιμετώπιση των περισσότερο σύνθετων αυτών περιπτώσεων και επιπλοκών της χολολιθίασης, η χειρουργική ομάδα πρέπει να διαθέτει και άριστη γνώση της κλασικής χειρουργικής διότι το ενδεχόμενο μετατροπής της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής σε κλασσική ανοικτή χολοκυστεκτομή είναι αρκετά πιθανό. Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας Οι ενδείξεις λοιπόν της χειρουργικής αντιμετώπισης της χολολιθίασης είναι, πρακτικά, η χολολιθίαση που προκαλεί συμπτώματα με ή χωρίς την πρόκληση διάφορων επιπλοκών, καθώς και οι καταστάσεις που προδιαθέτουν σε επιπλοκές. Τέτοιες είναι η πορσελανοειδής χοληδόχος, η αδενομύωση και η χοληστερίνωση της χοληδόχου κύστης. Η αδενομύωση οφείλεται σε καλοήθη υπερπλασία του επιθηλίου της κύστης. Υπερηχοτομογραφικά διαπιστώνονται ενδοτοιχωματικές προσεκβολές (πολύποδες). Η εντοπισμένη στον πυθμένα της χοληδόχου μορφή αδενομύωσης, παρέχει την εικόνα ημισφαιρικού πολυποειδούς μορφώματος τοπικά, που είναι γνωστό με τον "ατυχή" όρο "αδενομύωμα" ενώ δεν πρόκειται για νεόπλασμα. Η χοληστερίνωση οφείλεται σε εναπόθεση κυρίως εστέρων χοληστερόλης στο χόριο του τοιχώματος της κύστης, που παρέχει την εντύπωση μονήρων ή πολλαπλών χοληστερολικών

8 λίθων στο τοίχωμα της κύστης. Στο 50% περίπου συνυπάρχουν χοληστερολικοί λίθοι, ενώ ποικιλία της χοληστερίνωσης θεωρούνται οι "χοληστερινικοί" πολύποδες που είναι γνωστοί και με τον επίσης "ατυχή" όρο "θηλώματα" της χοληδόχου κύστης. Και οι δύο αυτές καταστάσεις περιλαμβάνονται στην πράξη μεταξύ των "πολυπόδων" της χοληδόχου κύστης. Σε οξεία χολοκυστίτιδα η αντιμετώπιση είναι η χολοκυστεκτομή. Απαιτείται όμως, καταρχήν συντηρητική αντιμετώπιση, που περιλαμβάνει εκτός από τα παυσίπονα, την παρεντερική ενυδάτωση και την διόρθωση τυχόν ηλεκτρολυτικών διαταραχών, καθώς και την παρεντερική χορήγηση κατάλληλων αντιβιοτικών. Επί οξείας χολοκυστίτιδας η χολοκυστεκτομή μπορεί να απαιτηθεί εντός των πρώτων 24ώρων, εφόσον η χολοκυστίτιδα δεν υποχωρεί συντηρητικά. ιαφορετικά μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων προγραμματίζεται η χολοκυστεκτομή μετά πάροδο 4-6 εβδομάδων από την ύφεση των συμπτωμάτων. Προσοχή ιδιαίτερη απαιτείται στους διαβητικούς όπου τα διεγχειρητικά ευρήματα πολλές φορές είναι δυσανάλογα της κλινικής εικόνας η οποία μπορεί να διαδράμει ύπουλα. Εκεί η απόφαση για χειρουργική αντιμετώπιση πρέπει να είναι πλέον επιτακτική εκ του κινδύνου της σήψης. Πάντως, σε ποσοστό μέχρι και 30% τα συμπτώματα υποχωρούν σε 2-7 ημέρες από την εισαγωγή στο νοσοκομείο. Όταν εμφανιστούν ή υποψιαζόμαστε την ύπαρξη επιπλοκών όπως εμπυήματος ή διάτρησης, επείγουσα χολοκυστεκτομή ή χολοκυστοστομία μπορεί να απαιτηθεί. Σε άτομα ηλικίας < 60 ετών, αναφέρεται θνητότητα περίπου 3% σε επείγουσα χολοκυστεκτομή και περί το 0.5% σε προγραμματισμένη. Σε περιπτώσεις πυώδους χολαγγειΐτιδας απαιτείται συνδυασμός έντονης συντηρητικής και χειρουργικής αντιμετώπισης. Χορηγούνται ισχυρά αντιβιοτικά, ο άρρωστος ενυδατώνεται ενδοφλεβίως και οι χειρουργοί είναι σε ετοιμότητα. Εφόσον η κατάσταση δεν ελεγχθεί συντηρητικά (30% περίπου των αρρώστων), απαιτείται άμεση "αποσυμφόρηση" των χοληφόρων, πράγμα που μπορεί να επιτευχθεί ενδοσκοπικά ή χειρουργικά. Η χειρουργική αντιμετώπιση περιλαμβάνει χολοκυστεκτομή, αν υπάρχει χοληδόχος, και διερεύνηση του χοληδόχου πόρου με τοποθέτηση σωλήνα Τ. Η ενδοσκοπική αντιμετώπιση περιλαμβάνει την σφιγκτηροτομή και την αφαίρεση του ενσφηνωθέντος λίθου, ή την τοποθέτηση ρινοχολικού καθετήρα και η χολοκυστεκτομή μετατίθεται. Άλλος τρόπος αποσυμφόρησης είναι, η με ακτινολογικό έλεγχο διαδερμική διηπατική παροχέτευση.

9 6.Συντηρητική αντιμετώπιση χολολιθίασης Σε πολύ επιλεγμένα περιστατικά, που υπολογίζονται στο 10% των αρρώστων, μπορεί να επιχειρηθεί συντηρητική αντιμετώπιση. Υποψήφιοι για συντηρητική θεραπεία, είναι οι άρρωστοι που πρέπει αλλά δεν μπορούν να χειρουργηθούν για κάποιο σοβαρό λόγο, ή άρρωστοι που είναι σε μεγάλο κίνδυνο να αναπτύξουν συμπτωματική χολολιθίαση (κυρίως άρρωστοι που επιδιώκουν ταχεία απώλεια βάρους ή άρρωστοι σε μακροχρόνια παρεντερική θρέψη ) και οι άρρωστοι με υποτροπιάζουσα λιθίαση μετά από χολοκυστεκτομή. Παρόλο, που η συντηρητική αντιμετώπιση αναφέρεται ότι μπορεί να γίνει ή φαρμακευτικά ή με υπέρηχους ή με συνδυασμό φαρμάκων και υπέρηχων, στην πράξη εννοούμε τη φαρμακευτική μόνο αντιμετώπιση με την από του στόματος χορήγηση χολικών οξέων υπό στενή παρακολούθηση για πρόληψη τυχόν παρενεργειών από την απαιτούμενη μακροχρόνια χορήγηση. Σήμερα στην πράξη χορηγείται μόνο το Ουρσο-δεοξυχολικό-Οξύ. Απαραίτητες προϋποθέσεις της φαρμακευτικής θεραπείας είναι η διαπίστωση της ακτινοδιαβατότητας των λίθων, στοιχείο της χοληστερολικής σύνθεσης τους, της λειτουργικότητας της χοληδόχου κύστης και της διαβατότητας του κυστικού πόρου. Παρά τις νεότερες απεικονιστικές μεθόδους (υπέρηχοι) και τα αναμφισβήτητα πλεονεκτήματα τους, η διαβατότητα του κυστικού πόρου διαπιστώνεται με χολοκυστογραφία. Η σκιαγράφηση της κύστης αποκλείει την απόφραξη του κυστικού πόρου. Με την ίδια μέθοδο μπορεί επίσης να διαπιστωθεί και η παρουσία μικρών, μετακινούμενων χολόλιθων, που διέφυγαν από τον υπερηχογραφικό έλεγχο και η αδενομύωση ή χοληστερίνωση της χοληδόχου κύστης.η εξωσωματική λιθοτριψία με υπέρηχους είναι μία τεχνική, που εφαρμόζεται σε συνδυασμό με χορήγηση χολικών οξέων, κυρίως για τη διάλυση μονήρων χολόλιθων, τόσο της λειτουργούσας χοληδόχου κύστης όσο και του χοληδόχου πόρου. Οι λίθοι θρυμματίζονται με τους υπέρηχους και διαλύονται στη συνέχεια ευκολότερα με τα χολικά. Αναφέρονται ποσοστά επιτυχούς διάλυσης 40-50% σε 6 μήνες για λίθους <3 εκ. Σε πολλαπλή λιθίαση τα αποτελέσματα είναι πτωχά. Οπωσδήποτε, η μέθοδος έχει ευνόητα πλεονεκτήματα αλλά το ποσοστό υποτροπής είναι και εδώ υψηλό εφόσον διακοπεί η λήψη χολικών.

10 7.Χολολκυστεκτομή - Θεραπεία εκλογής της χολολιθίασης Η θεραπεία της χολολιθιάσεως είναι η έγκαιρη χολοκυστεκτομή προγραμματισμένα πριν προκύψουν επιπλοκές. Η επέμβαση είναι σήμερα «εύκολη» σε έμπειρα χέρια, χάρη στη λαπαροσκοπική μέθοδο που έχει διαδοθεί ευρέως και αποτελεί μεγάλη πρόοδο της χειρουργικής. Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή γίνεται με 4 μικρές τρυπούλες στο κοιλιακό τοίχωμα, μέσα από τις οποίες εισάγονται 3 ειδικά εργαλεία και μια λεπτή κάμερα που τα χειρίζονται δύο ή τρις χειρουργοί. Αφαιρούν τη χοληδόχο κύστη βλέποντας τις κινήσεις τους σε μια τηλεόραση. Αν η χολολιθίαση αφεθεί χωρίς θεραπεία, κάποτε- κανείς δεν ξέρει πότεμπορεί να οδηγήσει σε οξεία χολοκυστίτιδα. Τότε οι πέτρες προκαλούν φλεγμονή στη χοληδόχο κύστη, ο ασθενής εμφανίζει πόνο ψηλά στην κοιλιά, στο κέντρο ή προς τα δεξιά κάτω από τα πλευρά (επιγάστριο ή δεξιό υποχόνδριο). Ο πόνος μπορεί να αντανακλά και στην πλάτη δεξιά. Προοδευτικά παρουσιάζεται ναυτία, εμετός και πυρετός. Στην περίπτωση αυτή απαιτείται κάλυψη του ασθενούς με αντιβιοτικά και επείγουσα επέμβαση για αφαίρεση της χοληδόχου κύστεως (χολοκυστεκτομή). Τότε η επέμβαση είναι πολύ πιο δύσκολη και μπορεί να απαιτηθεί κανονική χειρουργική τομή αντί της λαπαροσκόπησης. Βαρειά χολοκυστίτιδα μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο και πολλοί διάσημοι έχουν χαθεί έτσι. Είναι 100 φορές(!) προτιμότερη από κάθε άποψη, μια προγραμματισμένη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, παρά μια επείγουσα χολοκυστεκτομή σε οξεία χολοκυστίτιδα. Άλλη συχνή επιπλοκή της χολολιθιάσεως είναι ο αποφρακτικός ίκτερος. Συμβαίνει όταν μικρές πέτρες από τη χοληδόχο κύστη κατεβούν μέσα στο χοληδόχο πόρο, το σωληνάκι που φυσιολογικά φέρνει τη χολή στο έντερο (δωδεκαδάκτυλο) και το φράξουν. Τότε η χολή αντί να χυθεί στο έντερο γυρίζει προς το ήπαρ και μπαίνει στην κυκλοφορία του αίματος καθιστώντας το χρώμα του δέρματος κίτρινο (ίκτερος). Τα κόπρανα γίνονται σχεδόν άσπρα γιατί η χολή, που τους δίνει χρώμα, δεν χύνεται στο έντερο. Χρειάζεται να γίνει πρώτα πριν τη χολοκυστεκτομή, μια ειδική ενδοσκόπηση που λέγεται ERCP.

11 8.Τι είναι η ERCP; Η ERCP μοιάζει με την γαστροσκόπηση με τη διαφορά ότι διευρύνεται η οπή στην άκρη του χοληδόχου πόρου (ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή) και αφαιρείται η σφηνωμένη πέτρα. Αν η μέθοδος αυτή αποτύχει, επιβάλλεται να γίνει κανονική εγχείρηση για την αφαίρεση της πέτρας και αμέσως μετά η χολοκυστεκτομή. Άλλη συχνή επιπλοκή της χολολιθίασης είναι η οξεία παγκρεατίτιδα. Από την πολυετή παραμονή λίθων στη χοληδόχο κύστη μπορεί επίσης να προκληθεί καρκίνος της χοληδόχου κύστεως. Πρόκειται για μια από τις χειρότερες μορφές καρκίνου του πεπτικού συστήματος, πολύ επιθετική και με κακή κατάληξη. Οι πολύποδες της χοληδόχου κύστης συνήθως είναι καλοήθεις και οφείλονται σε υψηλές τιμές χοληστερίνης. Υπάρχουν όμως και προκαρκινικές μορφές πολυπόδων που μπορεί να οδηγήσουν σε καρκίνο της χοληδόχου κύστεως. ύσκολα μπορεί να ξεχωρίσει ένα υπερηχογράφημα τους μεν από τους δε. Γι αυτό καλό είναι να συνιστάται χολοκυστεκτομή στους ασθενείς που βρίσκεται πολύποδας στην χοληδόχο κύστη, ιδιαίτερα αν έχει μέγεθος άνω των 5 mm. 9.Πως ανιχνεύονται οι πέτρες στη χολή; Ο πιο εύκολος, ανώδυνος και ακίνδυνος τρόπος ελέγχου είναι το υπερηχογράφημα (βλέπε εικ.) στο ανώτερο τμήμα της κοιλιάς.

12 Άλλες απεικονιστικές μέθοδοι που εφαρμόζονται κατά περίπτωση στην περιοχή των χοληφόρων είναι η αξονική τομογραφία, η μαγνητική τομογραφία, η μαγνητική xολαγγειοπαγκρεατογραφία και η ERCP. Η κλασσική χολοκυστογραφία εφαρμόζεται σήμερα σπανίως και μόνο αν απαιτηθεί η φαρμακευτική αντιμετώπιση της χολολιθίασης για τον έλεγχο της βατότητας του κυστικού πόρου. 10.Γενικές συμβουλές για τον πάσχοντα με χολολιθίαση προ του Χειρουργείου. Θα πρέπει να ακολουθήσετε μια δίαιτα χαμηλή σε λιπαρά ώστε να προλαμβάνονται οι συσπάσεις της χοληδόχου κύστης. Επίσης θα ήταν καλό να παρατηρήσετε ποια φαγητά σας ενοχλούν αφού τα καταναλώσετε. Να προτιμάτε τα βραστά ή ψητά φαγητά. Ένας ενδεικτικός διαιτολογικός πίνακας (για όσους αρέσκονται και αντέχουν στις δίαιτες) που το δανειστήκαμε από το διαδίκτυο είναι το παρακάτω: ΕΙ ΟΣ ΕΠΙΤΡΕΠΟΝΤΑΙ ΑΠΑΓΟΡΕΥΟΝΤΑΙ Ψωμί Αμυλούχα - Απλά δημητριακά και αμυλούχα χωρίς λίπος, Μπισκότα, ψωμί, κέικ, ντόνατς,

13 ημητριακά μακαρόνια, ρύζι, απλό ή ολικής άλεσης ψωμί, ποπκoρν χωρίς βούτυρο. βάφλες, ποπ-κορν με βούτυρο. Φρούτα Κανένας περιορισμός Αβοκάντο (1/8 αβοκάντο ισοδυναμεί με 1 μονάδα λίπους). Λαχανικά Γάλα και γιαούρτι Τυρί Κόκκινο, άσπρο κρέας και ψάρι Αυγά Όλα, αρκεί να μην έχουν προετοιμαστεί με μεγάλη ποσότητα λίπους. Όλα από άπαχο γάλα (0% λιπαρά) και με μέτρο τα ημιαποβουτυρωμένα. Κότατζ (cottage) αντί οποιουδήποτε τυριού με κανονικά λιπαρά, ή τυριά με χαμηλά λιπαρά λιγότερο από 5% λίπος. Άπαχο κρέας, χωρίς το φανερό λίπος και χωρίς πέτσα, και κυρίως κοτόπουλο, γαλοπούλα, ψάρι.. 3 αυγά την εβδομάδα μαγειρεμένα χωρίς λίπη, ασπράδια μπορούν να καταναλώνονται όπως επιθυμείτε. - Πλήρη σε λιπαρά (4%), σοκολατούχο γάλα. Τυριά φτιαγμένα με πλήρες γάλα. Τηγανιτά ή ιδιαίτερα λιπαρά κρέατα, λουκάνικα, πέτσες από κοτόπουλο ή γαλοπούλα, πάπια, συσκευασμένα ψάρια σε λίπος. Περισσότερο από 1 την ημέρα εκτός και αν αντικαθιστούν γεύμα πρωτεΐνης (π.χ. κρέας), τηγανιτά.

14 Λίπη Γλυκά Μπαχαρικά Καλύτερα να μην καταναλώνετε πάνω από 6-7 μονάδες. 1 μονάδα είναι ίση με: 1 κουταλιά του γλυκού βούτυρο ή μαργαρίνη, 1 κουταλιά του γλυκού λάδι, 1 κουταλιά του γλυκού μαγιονέζα 1/8 αβοκάντο 1 κουταλιά σούπας κρέμα γάλακτος 6 ξηροί καρποί 5 μικρές ελιές Σορμπέ φτιαγμένο με άπαχο γάλα, ζελέ, ζάχαρη, ασπράδι αυγού μαρέγκα, μαρμελάδα, μέλι. Όπως επιθυμείτε και αν δεν σας δημιουργούν ενοχλήσεις. Οποιαδήποτε σε παραπάνω ποσότητα από την προβλεπόμενη. Τούρτες, πάστες, τάρτες, παγωτό, γλυκά που περιέχουν σοκολάτα ή λίπη (εκτός και αν έχουν προπαρασκευαστεί ειδικά π.χ. με λίγα λιπαρά). - Ένα άλλο υπόδειγμα (για όσους αρέσκονται στις δίαιτες) διαιτολογίου για πέτρες στη χολή:

15 Πρωινό: 1 ποτήρι ημιαποβουτυρωμένο γάλα (1-2% λιπαρά), ½ φλιτζάνι του τσαγιού δημητριακά ή 2 φρυγανιές ολικής αλέσεως. Ενδιάμεσα: 1 ποτήρι φρέσκο χυμό ή 2 φρούτα. Μεσημεριανό: 2 φλιτζάνια του τσαγιού μακαρόνια ή ρύζι με κόκκινη σάλτσα που συνολικά για το πιάτο να αντιστοιχεί στο 1 κουταλάκι του γλυκού λάδι, σαλάτα από μαρούλι, ντομάτα και αγγούρι όσο περίπου 2φλ. με 1 κ.γ. λάδι. Ενδιάμεσα: 1 φρούτο. Βραδινό: 1 μεγάλο ψάρι ψητό ή 1 στήθος κοτόπουλου, σαλάτα με μπρόκολο ή κουνουπίδι με 1 κ.γ. λάδι, 1 πατάτα ψητή όσο 1 φλιτζάνι του τσαγιού. Πριν τον ύπνο: 1 γιαούρτι ημιαποβουτυρωμένο (1-2% λιπαρά). Σημείωση: Τις παραπάνω ποσότητες τις υπολογίζουμε όταν το φαγητό είναι έτοιμο (π.χ. βρασμένο). 11.Xολολιθίαση Ποια Χειρουργική επέμβαση και γιατί ; Το παρελθόν Η επέμβαση της χολοκυστεκτομής (ΑΝΟΙΚΤΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ) γινόταν με μία μεγάλη τομή λοξή, οριζόντια ή κάθετη και πιθανόν αρκετό μετεγχειρητικό πόνο με παραμονή στο νοσοκομείο για μία εβδομάδα και αποχή από την εργασία για έξη περίπου εβδομάδες. Το παρόν Μία νέα τεχνική με μεγάλα πλεονεκτήματα. Η χολοκυστεκτομή είναι μία από τις πιο διαδεδομένες χειρουργικές επεμβάσεις. Σήμερα, οι περισσότερες επεμβάσεις χολής γίνονται λαπαροσκοπικά (ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ). Ο ιατρικός όρος για την επέμβαση αυτή είναι Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή. Αντί για μία τομή πέντε επί επτά εκατοστά, η επέμβαση απαιτεί 4 μικρές οπές στην κοιλιακή χώρα. Ο ασθενής συνήθως έχει ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο. Ο ασθενής συνήθως έχει γρηγορότερη ανάρρωση απ ότι στην κλασσική χειρουργική. Οι περισσότεροι ασθενείς επιστρέφουν σπίτι μετά από μία ημέρα και στις κανονικές τους δραστηριότητες πολύ γρήγορα.

16 12.Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή σήμερα είναι η επέμβαση εκλογής για τη θεραπεία της χολολιθίασης. Κατά την έναρξη εφαρμογής της μεθόδου υπήρχε κάποια επιφύλαξη όσον αφορά την ασφάλεια της μεθόδου διότι γρήγορα υιοθετήθηκε από μη εκπαιδευμένους χειρουργούς. Αντίθετα όταν η τεχνική αυτή εφαρμόζεται σωστά και προσεχτικά, σαν επέμβαση είναι άκρως ασφαλής. Εισαγωγή Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή (ΛΧ) σήμερα είναι η επέμβαση εκλογής για την θεραπεία της χολολιθίασης και είναι η συχνότερη λαπαροσκοπική επέμβαση που πραγματοποιείται παγκοσμίως. Οι ενδείξεις της είναι οι ίδιες όπως και για την ανοικτή χολοκυστεκτομή αν και η επέμβαση της χολοκυστεκτομής αυτής καθ εαυτής έχει αυξηθεί κατά 20% περίπου από την εισαγωγή της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, με ταυτόχρονη μείωση της ολικής νοσηρότητας και θνητότητα παγκοσμίως. Υπομονετική επιλογή H ΛΧ ενδείκνυται σε ασθενείς που αναπτύσσουν συμπτώματα (συνήθως επεισόδια κολικού) ή επιπλοκές της νόσου (οξεία χολοκυστίτιδα και αποφρακτικός ίκτερος). Στους ασθενείς με τη "δυσπεψία από την χολολιθίαση " απαιτείται προσεκτική αξιολόγηση για να καθορισθεί εάν πράγματι οι χολόλιθοι είναι η αιτία των συμπτωμάτων, δεδομένου ότι σε μερικούς από αυτούς τους ασθενείς, τα συμπτώματα μπορεί να είναι λειτουργικής προέλευσης, παραδείγματος χάριν σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου ή το αποτέλεσμα άλλης οργανικής παθολογίας όπως η του παχέος εντέρου εκκολπωματική νόσος, γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση κ.λπ. Στους ηλικιωμένους, το καρκίνωμα των πυλών του ήπατος και ο καρκίνος της χοληδόχου κύστης μπορούν να παρουσιάσουν ακαθόριστα δυσπεπτικά ενοχλήματα που αποδίδονται στους χολόλιθους.

17 Επιλογή ασθενούς Η παχυσαρκία, η προηγούμενη χειρουργική επέμβαση στην κοιλία και η οξεία χολοκυστίτιδα δεν αποτελούν αντενδείξεις αλλά μπορούν να απαιτήσουν μετατροπή της μεθόδου σε ανοικτή εάν η ανατομία της περιοχής δεν είναι ξεκάθαρη και στην περίπτωση της οξείας χολοκυστίτιδας, εάν η χοληδόχος κύστη έχει εστίες γάγγραινας και έντονο οίδημα στις πύλες του ήπατος. Οι ασθενείς με κοιλιακές τομές στην κάτω κοιλία δεν δημιουργούν συνήθως πρόβλημα, αλλά η ανατομία μπορεί να αποδειχθεί επικίνδυνη στους ασθενείς με προηγούμενη χειρουργική επέμβαση στην άνω κοιλιά, ειδικά μετά από γαστρεκτομή. Οι ασθενείς με κίρρωση και πυλαία υπέρταση είναι υψηλού κινδύνου για δύο λόγους: 1) Χαμηλή περιφερική αντίσταση και 2) Αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας ο οποίος είναι δύσκολο να ελεγχτεί κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Η Χολοκυστεκτομή σε αυτούς τους ασθενείς δεν θα πρέπει να επιχειρείται εύκολα. Με την καλή αναισθησία, τα δυσμενή αιμοδυναμικά αποτελέσματα της θετικής πίεσης από το πνευμοπεριτόναιο (φούσκωμα της κοιλιάς με αέριο διοξείδιο του άνθρακα ) γίνονται καλά ανεκτά. Αλλά αυτό μπορεί να μην συμβεί στους ασθενείς με μέτριο και υψηλό κίνδυνο για τις καρδιακές επιπλοκές. Αυτοί οι ασθενείς λοιπόν πρέπει είτε να υποβληθούν σε ανοικτή χολοκυστεκτομή είτε στη διαδικασία που εκτελείται με τη λαπαροσκοπική τεχνική χωρίς αέριο (gazelles laparoscopy) είτε με πνευμοπεριτόναιο χαμηλής ενδοκοιλιακής πίεσης. Στους ασθενείς με συνυπάρχοντες λίθους στο χοληδόχο πόρο, η ορθόδοξη αντιμετώπιση συνίσταται στην ενδοσκοπική αφαίρεση των λίθων με ERCP και ακολουθείται από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή κατά την διάρκεια της ίδιας εισαγωγής στο νοσοκομείο, ει δυνατόν. Η εναλλακτική λύση, εάν η πείρα είναι διαθέσιμη, είναι ταυτόχρονη με την λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή αφαίρεση των λίθων από τον κυστικό πόρο σε διαστάσεις λίθων (< 0.6mm), ή από την άμεση διερεύνηση του χοληδόχου πόρου με διατομή αυτού και αφαίρεση μεγαλύτερων λίθων και συρραφή του πόρου ή τοποθέτηση ειδικού σωλήνα «Τ». Αυτές οι δύο τεχνικές σε έμπειρα χέρια είναι αποτελεσματικές με χαμηλή νοσηρότητα και θνητότητα. Προεγχειρητικός έλεγχος Στους σε καλή κατάσταση ασθενείς, οι μόνες προεγχειρητικές εξετάσεις που απαιτούνται είναι το υπερηχογράφημα, η γενική αίματος, η ηπατική βιολογία, ο αιμορραγικός έλεγχος, η ομάδα αίματος και ο παράγων Rh. Η ενδοσκοπική ανιούσα χολαγγειογραφία (ERCP) εκτελείται όταν υποψιαζόμαστε πέτρες στο χοληδόχο πόρο βάσει υπερηχογραφήματος, κλινικών και βιοχημικών κριτηρίων. Ακόμα κι έτσι, η αξιοπιστία αυτής της έρευνας αποδεικνύεται ασφαλής σε 25-50% τέτοιων περιπτώσεων. Για αυτόν τον λόγο, στα κέντρα με τις απαραίτητες εγκαταστάσεις, η μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία

18 (MRCP) χρησιμοποιείται παρά η (ERCP) σε αυτές τις περιπτώσεις λόγω μεγαλύτερης διαγνωστικής ακρίβειας. Η Εγχείρηση Ο ασθενής χειρουργείται με γενική νάρκωση σε ύπτια θέση και ελαφρά στροφή προς τα αριστερά. Τοποθετείται ρινογαστρικός σωλήνας που συνήθως αφαιρείται στο τέλος της επέμβασης. Το πνευμοπεριτόναιο. Είναι η χορήγηση αερίου CO 2 στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Αυτό γίνεται με την είσοδο μιας ειδικής βελόνας στην περιοχή του ομφαλού. Αυτή η βελόνα είναι συνδεδεμένη με το ηλεκτρονικό μηχάνημα συνεχούς ελέγχου όγκου-πιέσεως-ροής του χορηγούμενου εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας αερίου. Το αέριο είναι αδρανές και δεν προκαλεί προβλήματα στον οργανισμό, μετά δε το τέλος της εγχείρησης αφαιρείται από την κοιλιά. Τα trocars. Τοποθετούνται 4 trocars (=σωλήνες) απ όπου διέρχονται η κάμερα και τα εργαλεία που χρειάζονται για την εγχείρηση. Ένα διαμέτρου 10mm στον ομφαλό για την κάμερα, ένα 10mm στο επιγάστριο για τα εργαλεία του χειρουργού και δύο 5mm στο δεξιό πλάγιο της κοιλιάς για τις λαβίδες συλλήψεως που χειρίζεται ο βοηθός. Η χολοκυστεκτομή. Με την είσοδο του λαπαροσκοπίου (κάμερα) γίνεται έλεγχος της κοιλιάς και των σημείων εισόδου των trocars. Ακολουθεί η σύλληψη και έλξη της χοληδόχου κύστης. Με αυτό τον τρόπο διευκολύνεται η αναγνώριση των στοιχείων του μίσχου. Παρασκευάζεται ο κυστικός πόρος και η κυστική αρτηρία, απολινώνονται (αποφράσσονται) με clips και διατέμνονται. Ακολουθεί η αποκόλληση της κύστης από το ήπαρ και η αφαίρεσή της από το επιγάστριο ή τον ομφαλό. Τελικός έλεγχος, παροχετεύσεις, σύγκλειση των τραυμάτων. Στο τέλος γίνεται έλεγχος στην περιοχή της εγχείρησης και συνήθως τοποθετούνται 1-2 παροχετεύσεις (σωλήνες) που εξέρχονται από τις οπές στο δεξιό πλάγιο της κοιλιάς. Γίνεται αφαίρεση του αερίου του πνευμοπεριτοναίου και αφαίρεση των εργαλείων και των trocars. Συρραφή των τραυμάτων, τέλος της επέμβασης, αφύπνιση του ασθενή.

19 Μετεγχειρητική αγωγή. Ο ασθενής λαμβάνει ενδοφλέβια ορούς την ημέρα του χειρουργείου. Το απόγευμα μπορεί να σηκωθεί, να περπατήσει και να περιποιηθεί τον εαυτό του. Την επόμενη ημέρα συνήθως αφαιρούνται οι οροί και οι παροχετεύσεις και αρχίζει ελαφρά σίτιση. Στις περισσότερες περιπτώσεις είναι έτοιμος για έξοδο από το Νοσοκομείο. Σε μια εβδομάδα θα αφαιρεθούν τα ράμματα και θα δοθούν οι τελευταίες οδηγίες διατροφής. Στις περισσότερες περιπτώσεις είναι ικανός να επιστρέψει στην εργασία του 10 ημέρες μετά την εγχείρηση ή αν η εργασία του είναι κουραστική μερικές ημέρες αργότερα. 13.Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή σε Εικόνες Αναγνώριση της χοληδόχου κύστης Αποκόλληση των συμφύσεων Παρασκευή του κυστικού πόρου Απολίνωση με clips ιατομή του κυστικού πόρου Παρασκευή της κυστικής αρτηρίας Αποκόλληση της κύστης με τη διαθερμία Τοποθέτηση της κύστης σε σάκο περισυλλογής Αφαίρεση της κύστης από την κοιλιά.