ΛΙΘΙΑΣΗ ΤΩΝ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ

Transcript

1 1 ΛΙΘΙΑΣΗ ΤΩΝ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ Περιεχόμενα Α. ΧΟΛΟΛΙΘΟΙ ΧΩΡΙΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ Aα. Ασυμπτωματικοί χολόλιθοι Aβ. Χολολιθίαση σαν παράπλευρο εύρημα Β. ΛΙΘΙΑΣΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΤΩΝ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ Bα. Ανεπίπλοκη νόσος Βα1. ΚΩΛΙΚΟΣ ΤΩΝ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ Ββ. Επιπλοκές λιθιασικής νόσου Ββ 1. ΟΞΕΙΑ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑ Ββ1 α. Κλασική οξεία χολοκυστίτιδα Ββ1 β. Αλιθιασική χολοκυστίτιδα Ββ1 γ. Οξεία εμφυσηματική χολοκυστίτιδα Ββ1 δ. Ύδρωπας της χοληδόχου κύστεως Ββ1 ε. Εμπύημα της χοληδόχου κύστεως Ββ1 στ. Συνοδός χολοκυστίτιδα Ββ1 ζ. Σύνδρομο Mirizzi Ββ 2. ΧΡΟΝΙΑ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑ Ββ 3. ΕΜΜΕΝΟΥΣΑ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑ Γ. ΙΚΤΕΡΟΣ Γα. Παθολογικός ίκτερος Γβ. χειρουργικός ίκτερος Γβ 1. ΧΟΛΗΔΟΧΟΛΙΘΙΑΣΗ Γβ 2. ΧΟΛΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ Γβ 3. ΧΟΛΟΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ

2 2 ΛΙΘΙΑΣΗ ΤΩΝ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ Α. ΧΟΛΟΛΙΘΟΙ ΧΩΡΙΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ Επιδημιολογικά δεδομένα. Ο σχηματισμός λίθων στα χοληφόρα είναι συχνό φαινόμενο στους δυτικούς πληθυσμούς. Στις Η.Π.Α. οι χολόλιθοι συναντώνται στο 6% των αντρών και στο 9% των γυναικών. Τουλάχιστον το 10% ατόμων ηλικίας άνω των 60 ετών εμφανίζουν απεικονιστικά χολολίθους ενώ ένα πολύ μικρό ποσοστό απ αυτούς πάσχει από λιθιασική νόσο. Αα. Ασυμπτωματικοί χολόλιθοι Στην πλειονότητα των ατόμων με λίθους στα χοληφόρα η λιθίαση διαδράμει ασυμπτωματικά καθόλη τη διάρκεια του βίου. Αυτό δεν αφορά μόνο λίθους της χοληδόχου κύστης αλλά ακόμη και του χοληδόχου πόρου όπου όπως φαίνεται μπορεί να σχηματίζονται λίθοι διαβάτες, περαστικοί στον δρόμο προς το έντερο χωρίς να προκαλούν ιδιαίτερα προβλήματα. Αβ. Χολολιθίαση σαν παράπλευρο εύρημα Τα συμπτώματα από το επιγάστριο και την κοιλιακή χώρα δεν είναι τελείως χαρακτηριστικά και μπορεί προσομοιάζουν παρόλο που οφείλονται σε διαφορετικές νόσους. Η απόφαση αν τα συμπτώματα του ασθενούς είναι αποτέλεσμα χολολίθων που έχουν ανευρεθεί στον απεικονιστικό έλεγχο ή αν οφείλονται σε άλλη αιτία αποτελεί πρόκληση για το θεράποντα ιατρό. Παρουσία χολολίθων δεν είναι η συχνότερη αιτία συμπτωμάτων από το ανώτερο πεπτικό. Η διαφορική διάγνωση ασθενών με ασυμπτωματικούς χολολίθους από ασθενείς με λιθιασική νόσο είναι πολύ σημαντική καθώς η χολοκυστεκτομή είναι θεραπευτική σε ασθενείς με συμπτωματική χολολιθίαση ενώ δεν προσφέρει το παραμικρό όφελος σε άτομα με ασυμπτωματικούς χολολίθους. Η επιβολή χολοκυστεκτομής χωρίς ουσιαστική ένδειξη στη βάση υπεραπλουστευμένων και αβάσιμων στερεοτύπων εκθέτει αναίτια τα άτομα αυτά στους κινδύνους της επέμβασης, αυξάνοντας συγχρόνως ανώφελα τα έξοδα υγείας στην κοινωνία και αδιαφορώντας για την πραγματική αιτία των συμπτωμάτων των ασθενών. Κλασικά παραδείγματα αποτελούν ηλικιωμένοι ασθενείς με δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια και συμφόρηση του ήπατος καθώς και ασθενείς με αδιάγνωστους συνυπάρχοντες ενδοκοιλιακούς όγκους. Β. ΛΙΘΙΑΣΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΤΩΝ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ Παθοφυσιολογία χολολιθίασης. Η χολή που παράγεται στο ήπαρ ρέει μέσω των χοληφόρων στο έντερο. Υπάρχει έτσι μία συνεχής πλήρωση του ταμιευτήρα της χοληδόχου κύστης. Στην χοληδόχο κύστη έχουμε απορρόφηση ύδατος με συνέπεια αύξηση της πυκνότητας και του ειδικού βάρους της

3 3 χολής. Το περιεχόμενο της κύστης στρωματοποιείται έτσι ανάλογα με το ειδικό βάρος. Τα πυκνότερα στρώματα εμφανίζοντα σαν χολική λάσπη. Στο περιβάλλον αυτό μπορεί για διάφορους λόγους να δημιουργηθούν οι χολόλιθοι που στρωματοποιούνται με τη σειρά τους ανάλογα με το ειδικό τους βάρος. Κατά την κένωση της κύστης οι χολόλιθοι ακολουθούν την πορεία της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο. Χολόλιθοι μικρού μεγέθους αποβάλλονται με τα κόπρανα. Χολόλιθοι μεγαλύτερου μεγέθους αδυνατούν να περάσουν από έναν στενό κυστικό πόρο με αποτέλεσμα ενσφήνωση ή ελεύθερη παραμονή και πλεύση στο εσωτερικό της κύστης. Στην πορεία τους οι χολόλιθοι μπορεί να σταματήσουν στην στενωπό της θηλής, της στενής διόδου του χοληδόχου πόρου προς το έντερο. Λίθοι ενσφηνωμένοι στον κυστικό πόρο ή στο φύμα του Vater προκαλούν συνήθως οξέα συμπτώματα ενώ ελεύθεροι στο περιβάλλον της χοληδόχου κύστεως ή του χοληδόχου πόρου αυξάνουν σε μέγεθος αναδευόμενοι και δρούν σαν ξένα σώματα προκαλώντας βακτηριακή επιμόλυνση, τοιχωματική φλεγμονή και νέκρωση. Όταν οι λίθοι προκαλούν συμπτώματα μιλάμε για λιθιασική νόσο των χοληφόρων. Επί απεικονιστικής παρουσίας χολολίθων είναι χρήσιμο να ταξινομούμε τους ασθενείς σε πέντε κατηγορίες. 1) Χολόλιθοι στον απεικονιστικό έλεγχο που δεν δίδουν συμπτώματα στον ασθενή, τυχαίο εύρημα. 2) Τυπικά συμπτώματα από το χοληφόρο δέντρο και χολόλιθοι στον απεικονιστικό έλεγχο χωρίς επιπλοκές. 3) Τυπικά συμπτώματα από το χοληφόρο δέντρο και χολόλιθοι στον απεικονιστικό έλεγχο με επιπλοκές. 4) Άτυπα συμπτώματα και χολόλιθοι στον απεικονιστικό έλεγχο. 5) Τυπικά συμπτώματα χοληφόρου δέντρου χωρίς λίθους στον απεικονιστικό έλεγχο. Οι ασθενείς της κατηγορίας 1 θα πρέπει να αφεθούν στην ησυχία τους. Ασθενείς της κατηγορίας 2 και 3 πρέπει να υποβληθούν σε χειρουργική θεραπεία. Σε ασθενείς της κατηγορίας 4 και 5 απαιτείται συνήθως περαιτέρω διαγνωστική προσέγγιση. Η προσπάθεια αποσκοπεί στην επιβεβαίωση της αιτιολογικής σχέσης μεταξύ χολολίθων και κλινικής εικόνας και τον αποκλεισμό ύπαρξης μιάς άλλης υποκείμενης νόσου. Στις περιπτώσεις αυτές όπως είναι φυσικό η θεραπεία και η παρακολούθησή των ασθενών πρέπει να εξατομικεύεται. Βα. Ανεπίπλοκη νόσος Βα1. ΚΩΛΙΚΟΣ ΤΩΝ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ Η ανεπίπλοκη νόσος εκ χολολίθων αφορά ασθενείς με κωλικό των χοληφόρων. Παρά την ονομασία του ο κωλικός των χοληφόρων έχει συχνά χαρακτήρα αυξομειούμενου επίμονου συνεχούς πόνου και όχι κωλικού. Η κλασσική περιγραφή

4 4 του είναι ένας έντονος πόνος που εντοπίζεται στο δεξιό υποχόνδριο, επιγάστριο, ή σπανιότερα υποξιφοειδικά με συχνή αντανάκλαση προς την ωμοπλάτη. Ο πόνος μπορεί να συνοδεύεται από δυσφορία, ναυτία και εμέτους. Δεν σχετίζεται με τις κινήσεις και δεν ανακουφίζεται με κάποιο τρόπο. Οι ασθενείς είναι κατά κανόνα απύρετοι, δεν παρουσιάζουν εντυπωσιακά ψηλαφητικά ευρήματα από την κοιλιά και δεν εμφανίζουν βιοχημικές αποκλίσεις. Ο κωλικός των χοληφόρων οφείλεται σε σπασμό της χοληδόχου κύστης λόγω νευροχημικού ερεθίσματος και είναι αποτέλεσμα απόφραξης ή διέλευσης του λίθου από τον κυστικό πόρο με αποτέλεσμα αυξημένη ενδοκυστική πίεση. Η βρώση λιπαρού γεύματος αποτελεί συχνά εκλυτικό παράγοντα, σε πολλούς όμως ασθενείς το συγκεκριμένο ερέθισμα απουσιάζει. Το άλγος διαρκεί συνήθως 30 με 60 λεπτά και μπορεί να επανέλθει. Καθώς η χοληδόχος κύστη χαλαρώνει, οι λίθοι απομακρύνονται από τον κυστικό πόρο και ο πόνος υφίεται. Εισαγωγή για ενδονοσοκομειακή νοσηλεία δεν είναι κατά κανόνα απαραίτητη και τα ενοχλήματα εξαφανίζονται στο τμήμα επειγόντων μετά από 1-2 ενέσεις μη στεροειδούς αντιφλεγμονώδους αναλγητικού. Το επεισόδιο διαρκεί συνήθως λιγότερο από 6 ώρες. Σε πολλούς ασθενείς το άλγος δεν είναι έντονο και για το λόγο αυτό οι ασθενείς αναζητούν ιατρική βοήθεια μετά από πολλά επεισόδια. Η συχνότητα των επανειλημμένων επεισοδίων ποικίλλει από ημέρες έως χρόνια. Οι περισσότεροι ασθενείς δεν εμφανίζουν καθημερινά συμπτώματα. Μπορεί πάντως να παραπονούνται για δυσπεπτικά ενοχλήματα και ιστορικό τροφικής δυσανεξίας σε λιπαρές τροφές. Ββ. Επιπλοκές λιθιασικής νόσου η μετεξέλιξη της νόσου μπορεί να οδηγήσει σε επιπλοκές όπως οξεία και χρόνια χολοκυστίτιδα, χολαγγειίτιδα και λιθιασική παγκρεατίτιδα. Ββ1. ΟΞΕΙΑ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑ Ββ1α. Κλασική οξεία χολοκυστίτιδα Είναι η συχνότερη επιπλοκή της χολοκυστολιθίασης. Το 20% του συνόλου των διενεργούμενων χολοκυστεκτομών επιβάλλεται λόγω εικόνας οξείας χολοκυστίτιδας. Περίπου το 30% των ασθενών με οξεία χολοκυστίτιδα δεν έχουν γνωστό ιστορικό χολοκυστολιθίασης. Η φλεγμονή θεωρείται ότι οφείλεται σε χημικά αίτια. Διάταση και νέκρωση του τοιχώματος που ενεργοποιούν αλυσιδωτές αντιδράσεις ιστικών ενζύμων και ορμονών είναι οι αρχικοί εκλυτικοί παράγοντες. Στο 50% οι καλλιέργειες από το περιεχόμενο της κύστης αποβαίνουν αρνητικές. Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει άλγος δεξιού υποχονδρίου που μπορεί να συνοδεύεται από αντανάκλαση στη δεξιά ωμοπλάτη και τοπική ευαισθησία κατά την ψηλάφηση ή την βαθειά εισπνοή. Χαμηλός πυρετός είναι συνήθης. Τα συμπτώματα ξεκινούν συνήθως μετά από λιπαρά ή εορταστικά γεύματα μετά από περιόδους νηστείας. Ο εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει γενική αίματος, ταχύτητα καθίζησης και βιοχημικό έλεγχο. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την χαρακτηριστική εικόνα μετά από διενέργεια υπερηχογραφήματος άνω κοιλίας. Ακτινογραφία θώρακος για αποκλεισμό πνευμονίας, πλευρίτιδας ή καρδιακής

5 5 ανεπαρκείας είναι συχνά απαραίτητος. Η κλινική εικόνα επιβάλλει τον διαχωρισμό μεταξύ ήπιας, μετρίου βαρύτητας και βαρειάς μορφής χολοκυστίτιδας. Διεγχειρητικά η χοληδόχος κύστη μπορεί να εμφανίζεται φλεγμονώδης, γαγγραινώδης, ή διατρηθείσα. Το εμπύημα και ο ύδρωπας είναι δύο διακριτές μορφές χολοκυστίτιδας. Η οξεία χολοκυστίτιδα αποτελεί την κύρια αιτία άλγους στο δεξιό υποχόνδριο. Στη διαφορική διάγνωση περιλαμβάνονται το έμφραγμα του μυοκαρδίου, δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια, πυελονεφρίτιδα, παγκρεατίτιδα, το έλκος στομάχου και δωδεκαδακτύλου, διάφορες μορφές πλευροπνευμονίας, και τοξικές ή ιογενείς ηπατίτιδες. Η θεραπεία μπορεί να είναι συντηρητική ή χειρουργική. Υπάρχουν αξιόπιστες ενδείξεις ότι επείγουσα χολοκυστεκτομή είναι η προτιμότερη θεραπεία. Το χειρουργείο μπορεί πάντως να διενεργείται και σε δεύτερο χρόνο μετά από εβδομάδες ή μήνες. Η χειρουργική θεραπεία καθίσταται υποχρεωτική εφόσον η συντηρητική θεραπεία κριθεί ανεπιτυχής και δεν σημειώνεται βελτίωση ή σε περίπτωση ρήξης της χοληδόχου κύστης και τοπικής περιτονίτιδος. Η επέμβαση γίνεται λαπαροσκοπικά. Σε ένα μικρό ποσοστό προκύπτει ανάγκη μετατροπής σε ανοιχτό χειρουργείο. Δεν υπάρχει όριο ηλικίας για τη διενέργεια της επέμβασης. Η χολοκυστεκτομή είναι καλώς ανεκτή από ηλικιωμένους ασθενείς και μία εμμένουσα φλεγμονώδης διεργασία στην κοιλιά είναι συγκριτικά περισσότερο επιβαρυντική για τους ασθενείς αυτούς. Η επέμβαση θεωρείται επείγουσα με χρονικό ορίζοντα ωρών. Στο μεσοδιάστημα ο ασθενής παραμένει νήστις, χορηγούνται υγρά και ο ασθενής εκτιμάται από τους αναισθησιολόγους. Ηλεκτροκαρδιογράφημα, προσδιορισμός της ομάδας αίματος, γενική αίματος και βιοχημικός έλεγχος περιλαμβάνονται στην προεγχειρητική προετοιμασία. Για αναλγησία χορηγείται αναστολέας της προσταγλανδίνης σε υπόθετο ή ενέσιμη μορφή. Σε περίπτωση αντένδειξης για χορήγηση αντιφλεγμονωδών, καρδιακή, νεφρική, ηπατική ανεπάρκεια, γνωστή αλλεργία, χορηγούνται οπιοειδή. Προεγχειρητικά χορηγείται ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους. Σε ασθενείς που αντιμετωπίζονται συντηρητικά η χορήγηση αντιβιοτικών δεν είναι απαραίτητη εκτός των περιπτώσεων αλιθιασικής χολοκυστίτιδας. Προεγχειρητικά όμως χορηγείται σε όλους τους ασθενείς μία δόση χημειοπροφύλαξης. Σε περιπτώσεις βαρέως πασχόντων η αποσυμφόρηση της χοληδόχου κύστεως μπορεί να γίνει εφικτή μέσω διαδερμικής, διηπατικής παροχέτευσης. Διαδερμική παροχέτευση αποφασίζεται συνήθως σε γαγγραινώδη χολοκυστίτιδα και ασθενείς που κρίνονται ως υψηλού χειρουργικού κινδύνου, ASA κλίμακα 4-5. Ασθενείς με άνοια ή ψυχική νόσο που εμποδίζει την αντίληψη της κατάστασης και την συμμετοχή στην απόφαση του χειρουργείου είναι επίσης υποψήφιοι αυτής της εναλλακτικής λύσης. Στις περιπτώσεις αυτές ο καθετήρας της παροχέτευσης πρέπει να παραμένει σε λειτουργία τουλάχιστον για διάστημα 1-2 μηνών και δεν απαιτείται κατά κανόνα χειρουργική θεραπεία στο μέλλον με αφαίρεση της χοληδόχου κύστης. Ββ1β. Αλιθιασική χολοκυστίτιδα

6 6 Αποτελεί λιγότερο από το 10% όλων των τύπων χολοκυστίτιδας. Χαρακτηρίζεται από απουσία χολολίθων απεικονιστικά και διεγχειρητικά. Η ομάδα ασθενών που αφορά παρουσιάζει σημαντική νοσηρότητα και η διάγνωση τίθεται κατά κανόνα με καθυστέρηση. Εμφανίζει υψηλότερο ποσοστό επιπλοκών και θνησιμότητας σε σχέση με τις συνηθισμένες μορφές λιθιασικής χολοκυστίτιδας. Πιθανολογείται μικροβιακή αιτιολογία σε αντίθεση με την λιθιασική χολοκυστίτιδα όπου αρχικά τουλάχιστον χημικός ερεθισμός θεωρείται εκλυτικός παράγοντας. Για τον λόγο αυτό σε ασθενείς που αντιμετωπίζονται συντηρητικά χορήγηση αντιβιωτικών θεωρείται απαραίτητη. Στο 40% των περιπτώσεων έχει επέλθει ισχαιμία και γάγγραινα στα χοληφόρα κατά τη χρονική στιγμή της διάγνωσης. Ββ1γ. Οξεία εμφυσηματική χολοκυστίτιδα Είναι ασυνήθης. Η παραγωγή αερίων οφείλεται στην επιμόλυνση των χοληφόρων από το κλωστηρίδιο welchii ή από αεριογόνα Ε. coli με αποτέλεσμα εικόνα αέρα στο τοίχωμα της κύστης στην απλή ακτινογραφία κοιλίας. Συνήθως εμφανίζεται σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και περιφερική αγγειοπάθεια. Ββ1δ. ύδρωπας της χοληδόχου κύστης ή βλεννοκήλη Ο όρος περιγράφει ένα ψηλαφητικό, απεικονιστικό αλλά κυρίως διεγχειρητικό εύρημα. Ο ύδρωπας χαρακτηρίζεται από ευμεγέθη υπο τάση χοληδόχο κύστη σε μέγεθος και σχήμα μπανάνας που συνήθως οφείλεται σε ενσφήνωση λίθου στον κυστικό πόρο. Ββ1ε. εμπύημα της χοληδόχου κύστης Αναφέρεται στο περιεχόμενο της φλεγμαίνουσας χοληδόχου κύστεως σαν διεγχειρητικό εύρημα και χαρακτηρίζεται από την παρουσία πυώδους περιεχομένου με συχνή εναιωρηματική πρόσμειξη κρυστάλλων χοληστερίνης και ανθρακικού ασβεστίου. Ββ1στ. Συνοδός χολοκυστίτιδα Εμφανίζεται σε καταβεβλημένους ασθενείς που νοσηλεύονται σε εντατικές, ογκολογικές και ορθοπεδικές κλινικές. Χαρακτηρίζεται από αμβληχρή συμπτωματολογία και ήπια έως ανύπαρκτη τοπική σημειολογία και είναι συχνά καθυστερημένο νεκροτομικό εύρημα. Πρέπει συνεπώς πάντα να υπάρχει στην σκέψη μας σε περιστατικά βαρέως πασχόντων με ανεξήγητο πυρετό, λεμφοκυττάρωση και καταβολή. Η πάθηση πρέπει στις περιπτώσεις αυτές να αποκλείεται απεικονιστικά. Το χειρουργείο δίνει απροσδόκητη βελτίωση της γενικής κατάστασης του ασθενούς. Ββ1ζ. Σύνδρομο Mirizzi Μια υπέρμετρη φλεγμονώδης αντίδραση και οίδημα στοιχείων της χοληδόχου κύστεως που εφάπτονται με τον χοληδόχο πόρο μπορεί να προκαλέσει πίεση εκ των έξω και απόφραξη. Σαν σύνδρομο Mirizzi ορίζεται η εξωαυλική απόφραξη του χοληδόχου πόρου που οφείλεται σε παθολογοανατομικές αλλοιώσεις χολοκυστίτιδας. Η συχνότητα του συνδρόμου κυμαίνεται γύρω στο 1% των επεισοδίων χολοκυστίτιδας που οδηγούν σε χειρουργείο. Πολλές φορές η βλάβη δεν αναγνωρίζεται προεγχειρητικά και αυτό μπορεί να οδηγήσει σε κακοποίηση και

7 7 τραυματισμό του χοληφόρου δέντρου με συνέπεια αυξημένα ποσοστά νοσηρότητας και θνητότητας. Υποψία για παρουσία συνδρόμου τίθεται επί κλινικής εικόνας χολοκυστίτιδας με σύγχρονο ίκτερο και απουσία χοληδοχολιθίασης απεικονιστικά. Το σύνδρομο Mirizzi σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα καρκίνου της χοληδόχου κύστης. Αντίθετα μικρός αριθμός ασθενών με καρκίνο της χοληδόχου κύστης εμφανίζει σύνδρομο Mirizzi mirizzi ταξινόμηση Έχουν περιγραφεί δύο μηχανισμοί απόφραξης του κοινού ηπατικού πόρου στο σύνδρομο Mirizzi. 1) Παθολογοανατομικά υπερισχύει ο μηχανισμός της έξωθεν πιέσεως και μηχανικής απόφραξης του χοληδόχου λόγω οιδήματος εγγύς τμήματος της χοληδόχου κύστεως. Το φαινόμενο οφείλεται συχνά σε εγκυστωμένο λίθο στον κυστικό πόρο, στο θύλακο του Hartmann ή στην χοληδόχο κύστη. Τα τοιχώματα της κύστης και του χοληδόχου παραμένουν ακέραια. Αυτό αποτελεί το Τύπου Ι σύνδρομο Mirizzi. 2) Εδώ υπερισχύει απόφραξη λόγω δευτεροπαθούς φλεγμονής και συμμετοχής του τοιχώματος του χοληδόχου ως αποτέλεσμα πολλών επεισοδίων εντοπισμένης χοληδοχίτιδας με συνέπεια ίνωση, ρίκνωση, νέκρωση και τοιχωματική ρήξη του προσθίου ή του πλαγίου συνήθως τοιχώματος του χοληδόχου πόρου και δημιουργίας συριγγίου μεταξύ πόρου και κύστεως. Όσον αφορά την ταξινόμηση του συνδρόμου η έκταση της νέκρωσης του τοιχώματος του χοληδόχου και το εύρος του συριγγίου είναι στην περίπτωση αυτή υψίστης σημασίας και καθορίζει τον τύπο του συνδρόμου. Σαν τύπου ΙΙ ορίζεται το συρίγγιο που καταλαμβάνει λιγότερο από το ένα τρίτο της περιφέρειας του χοληδόχου πόρου. Σαν τύπου ΙΙΙ ορίζεται το συρίγγιο με κατάληψη μεταξύ του ενός και των δύο τρίτων της περιφέρειας του χοληδόχου πόρου και τέλος σαν Τύπου ΙV το συρίγγιο με σχεδόν πλήρη καταστροφή του τοιχώματος του χοληδόχου πόρου. mirizzi διάγνωση Οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζονται με την κλασική τριάδα του ικτέρου, του πυρετού και του άλγους δεξιού υποχονδρίου. Τα κύρια ευρήματα στον εργαστηριακό έλεγχο είναι η αύξηση στον ορό της αλκαλικής φωσφατάσης και της άμεσης χολερυθρίνης σε περισσότερο από 90% των ασθενών. Το σύνδρομο εμπλέκεται έτσι στη διαφορική διάγνωση της χοληδοχολιθίασης. Η διαγνωστική προσέγγιση συνήθως ξεκινάει με υπέρηχο άνω κοιλίας, MRCP και ERCP. Στον υπέρηχο μπορεί να αναδειχθούν η χολόλιθοι και μία διατεταμένη χοληδόχος κύστη. Διάταση του χοληφόρου δέντρου άνωθεν του αυχένα της χοληδόχου κύστης, απότομη ελάττωση της διαμέτρου του χοληφόρου δέντρου και μετάβαση σε φυσιολογικό εύρος κάτω από το επίπεδο ενσφηνωμένου λίθου μπορεί να θεωρηθούν ενδεικτικά. Ο αξονικός τομογράφος δεν προσθέται πληροφορίες σχετικά με τα ανατομικά δεδομένα βοηθάει όμως στον αποκλεισμό κάποιας υποκείμενης κακοήθειας με πιθανή ανάδειξη ηπατικών μεταστάσεων και διογκωμένων λεμφαδένων της πύλης του ήπατος. Η ERCP μπορεί να αναδείξει απόφραξη του κοινού ηπατικού πόρου, ενσφηνωμένο λίθο στον αυχένα της χοληδόχου κύστης, το μέγεθος του λίθου, συρίγγια, παθολογία του δωδεκαδακτύλου, του παγκρέατος και του φύματος, καθώς και ευρήματα

8 8 κακοήθειας. Πλεονέκτημα αποτελεί το ότι με προεγχειρητική ERCP και σφιγκτηροτομή μπορεί να απομακρυνθούν πιθανοί ενδοπορικοί χολόλιθοι και να μειωθεί έτσι η ανάγκη για διεγχειρητική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου. Η μαγνητική χολαγγειογραφία μπορεί να αποδειχθεί εξίσου χρήσιμη διαγνωστικά αλλά δεν προσφέρει δυνατότητα επέμβασης. Διεγχειρητική χολαγγειογραφία βοηθάει σε περιπτώσεις ασάφειας και αβεβαιότητας στην επιβεβαίωση του συνδρόμου και την ανάδειξη τυχόν υπάρχοντος συριγγίου. mirizzi θεραπεία Το είδος της επέμβασης εξαρτάται από την έκταση της βλάβης και τον τύπο του συνδρόμου. Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί τη θεραπεία εκλογής απομακρύνοντας κατ αρχήν τους εκλυτικούς παράγοντες, τη φλεγμαίνουσα χοληδόχο κύστη δηλαδή και τον ενσφηνωμένο λίθο. Για τον τύπο Ι προτείνεται η χολοκυστεκτομή είτε λαπαροσκοπικά είτε ανοιχτά. Για τον τύπο ΙΙ προτείνεται χολοκυστεκτομή με σύγκλειση του συριγγίου είτε μέσω απλής συρραφής με απορροφήσιμο ράμμα και τοποθέτηση T-σωλήνα είτε μέσω χοληδοχοπλαστικής με χρήση τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως. Για τον τύπο ΙΙΙ προτείνεται χοληδοχοπλαστική ή χολοπεπτική αναστόμωση ανάλογα με το μέγεθος του συριγγίου. Για τον τύπο ΙV προτείνεται χολοπεπτική αναστόμωση καθώς όλο το τοίχωμα του κοινού ηπατικού πόρου έχει καταστραφεί. Η αποσυμφόρηση του χοληφόρου δέντρου με εισαγωγική τοποθέτηση στεντ μπορεί να εφαρμοστεί σε ασθενείς με χολαγγειίτιδα και υψηλές τιμές χολερυθρίνης. Διεγχειρητική ERCP υποβοηθάει την αναγνώριση του κοινού ηπατικού μειώνοντας τον κίνδυνο για ιατρογενείς κακώσεις, απομακρύνει πιθανούς ενδοπορικούς χολολίθους και μειώνει την ανάγκη για διεγχειρητική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου. Το σύνδρομο Mirizzi αποτελεί πρόκληση για την λαπαροσκοπική χειρουργική. Η έντονη φλεγμονή αλλάζει την ανατομία της περιοχής και αυξάνει τον κίνδυνο για διεγχειρητικές κακώσεις. Στον τύπο Ι και ΙΙ του συνδρόμου η λαπαροσκοπική μέθοδος μπορεί να προτιμηθεί. Ββ2. ΧΡΟΝΙΑ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑ Θεωρείται ότι μετά από ένα ή περισσότερα επεισόδια οξείας χολοκυστίτιδας στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστεως εγκαταθίστανται αλλοιώσεις χρόνιας φλεγμονής που θέτουν μερικώς ή πλήρως εκτός λειτουργίας τους μηχανισμούς αποθήκευσης, συμπύκνωσης και κένωσης της χολής με αποτέλεσμα δυσπεπτικά ενοχλήματα, χαρακτηριστικό άλγος στο υποχόνδριο και συχνές υποτροπές χολοκυστίτιδας. Ββ3. ΕΜΜΕΝΟΥΣΑ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑ Σε ηλικιωμένα άτομα η ολική υποχώρηση της φλεγμονής μετά την οξεία φάση δεν είναι πρακτικά δυνατή παρά την φαινομενική ανακούφιση των συμπτωμάτων. Έτσι παραμένει μία μορφή χρονίζουσας ενεργού υποκλινικής χολοκυστίτιδας που δεν οδηγείται στην αυτοίαση και αναζωπυρώνεται εύκολα. Για τον λόγο αυτό θεωρείται σημαντικό να διενεργείται πάντα χολοκυστεκτομή σε υπερήλικες με χολοκυστίτιδα. Γ. ΙΚΤΕΡΟΣ

9 9 Γενικά Ίκτερος είναι η κιτρινωπή χρώση των ιστών που οφείλεται σε αύξηση της συγκέντρωσης της χολερυθρίνης στο πλάσμα και τα υγρά του σώματος. Γα. Παθολογικός ίκτερος Μπορεί να οφείλεται: Α. Σε αυξημένη παραγωγή χολερυθρίνης. Αφορά τον προηπατικό ή αιμολυτικό ίκτερο. Εδώ έχουμε αύξηση της έμμεσης χολερυθρίνης σε επίπεδα συνήθως χαμηλότερα των 100 mmol/lit, ούρα και κόπρανα φυσιολογικής χροιάς και εργαστηριακά με φυσιολογικά ηπατικά ένζυμα και ενδείξεις αιμόλυσης με αύξηση δικτυοερυθροκυτάρων και ελάττωση της απτοσφαιρίνης. Β. Σε μειωμένη μεταφορά καθήλωση και σύζευξη της χολερυθρίνης στο ήπαρ καθώς και μειωμένη ικανότητα απέκκρισης από το ηπατικό κύτταρο στο αίμα και το έντερο. Αφορά τον ηπατικό ή ηπατοκυτταρικό ίκτερο. Εδώ έχουμε αύξηση της έμμεσης χολερυθρίνης σε επίπεδα συνήθως χαμηλότερα των 100mmol/lit. Συνοδεύεται κυρίως από αύξηση των ενζύμων ASAT/ALAT και λιγότερο της ALP, καθώς επίσης πτώση της τιμής της PT λόγω ηπατοκυτταρικής δυσλειτουργίας και μειωμένης παραγωγής προθρομβίνης και παραγόντων της πήξης. Η αιτιολογία είναι συνήθως ιογενής ή αλκοολική ηπατίτιδα, φάρμακα, κίρρωση, εγκυμοσύνη, έλλειψη ενζύμων, χημικοί και τροφικοί παράγοντες. Στις περιπτώσεις αυτές απεικονιστικά δεν παρατηρείται στένωση των χοληφόρων οδών. Γβ. Χειρουργικός ίκτερος Οφείλεται σε απόφραξη των χοληφόρων οδών. Είναι μία συνήθης επιπλοκή σε χολολιθιασική νόσο, σε κακοήθειες της περιοχής και σε φλεγμονές. Το ήπαρ έχει μεγάλα περιθώρια λειτουργίας και ο ίκτερος εμφανίζεται αφού αποκλειστούν σχεδόν τα τρία τέταρτα του παρεγχύματος και η πίεση στα χοληφόρα πλησιάσει τα 25mm στήλης ύδατος. Συχνά και επί υγιούς παρεγχύματος αρκεί η παροχέτευση ενός μόνο λοβού για να αποφευχθεί η εγκατάσταση ικτέρου. Στον αποφρακτικό ίκτερο έχουμε αύξηση της άμεσης χολερυθρίνης σε τιμές περί τα 500mmol/lit σε συνδυασμό με ισχυρή αύξηση της ALP. Συνοδεύεται από αποχρωματισμό ούρων και κοπράνων. Απεικονιστικά υπάρχει απόφραξη/διάταση χοληφόρων. H κύρια καλοήθης αιτία αποφρακτικού ικτέρου είναι η χοληδοχολιθίαση, ενώ εξωαυλική πίεση από μία υπέρμετρα φλεγμαίνουσα χοληδόχο κύστη, σύνδρομο Mirizzi, είναι σπανιότερη. Στις περιπτώσεις αυτές έχουμε ένα σχετικά βραχύ ιστορικό νόσησης και παρουσία έντονου άλγους. Από τους ασθενείς με ίκτερο ως αποτέλεσμα χολολιθιασικής νόσου το 50% δεν έχει πρότερο ιστορικό ενοχλημάτων από τα χοληφόρα και ο ίκτερος με ή χωρίς χολαγγειίτιδα ή παγκρεατίτιδα αποτελεί την πρώτη κλινική εκδήλωση. Όταν η ενδοσκοπική ανάστροφη χολαγγειοπαγκρεατογραφία,ercp, αναδείξει λίθο στο χοληδόχο πόρο τότε η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή βοηθάει στο 95% των περιπτώσεων. Η χορήγηση ενέσιμου κονάκιου 20mg ενδοφλεβίως μία φορά την ημέρα για 3 ημέρες

10 10 ενδείκνυται σε ασθενείς με ίκτερο που πρόκειται να υποβληθούν σε ενδοσκοπική θεραπεία. Το INR πρέπει να είναι λιγότερο από 1,5 για να διενεργηθεί ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή. Συνήθεις κακοήθειες που προκαλούν αποφρακτικό ίκτερο είναι όγκοι του παγκρέατος, της χοληδόχου κύστης και του χοληδόχου πόρου, περιληκυθικοί όγκοι και καρκίνος του δωδεκαδακτύλου, μεταστάσεις στο ηπατικό παρέγχυμα και λεμφαδενικές μεταστάσεις στον ηπατοδωδεκαδακτυλικό σύνδεσμο. Στις περιπτώσεις αυτές έχουμε συνήθως ένα μακροχόνιο ιστορικό και το έντονο άλγος μπορεί να απουσιάζει. Το ιστορικό και η κλινική εξέταση μπορούν αρχικά από μόνα τους να βάλουν την διαφορική διάγνωση στην πλειονότητα των ασθενών. Η επιβεβαίωση επιτυγχάνεται με τον βιοχημικό και τον απεικονιστικό έλεγχο. Απεικονιστικές μέθοδοι που βρίσκονται στην διάθεσή μας είναι το υπερηχογράφημα άνω κοιλίας, η αξονική και μαγνητική τομογραφία και η ενδοσκοπική ανάστροφη χολαγγειοπαγκρεατογραφία. Οι εξετάσεις αυτές πρέπει να χρησιμοποιούνται με μεγάλη φειδώ. Γβ1. ΧΟΛΗΔΟΧΟΛΙΘΙΑΣΗ Χοληδοχολιθίαση είναι η παρουσία λίθων στον χοληδόχο πόρο. Η ακριβής επίπτωση και ο επιπολασμός της νόσου δεν είναι γνωστά υπολογίζεται όμως ότι το περισσότερο από 10% των ασθενών που υποβάλλονται σε χολοκυστεκτομή έχουν χοληδοχολιθίαση. Η επίπτωση αυξάνει με την ηλικία. Στις Δυτικές χώρες οι περισσότερες περιπτώσεις ασθενών με χοληδοχολιθίαση είναι δευτεροπαθείς λόγω διέλευσης των χολολίθων από τη χοληδόχο κύστη στο χοληδόχο πόρο. Πρωτοπαθής χοληδοχολιθίαση με δημιουργία λίθων στο χοληδόχο πόρο είναι σπάνια. Εμφανίζεται σε ασθενείς με παθήσεις που προκαλούν χολική στάση όπως π.χ. κυστική ίνωση, παρασιτώσεις και σκληρυντική χολαγγειίτιδα καθώς οι ασθενείς αυτοί εμφανίζουν σε αυξημένο ποσοστό δημιουργία λίθων στο χοληδόχο πόρο. Ηλικιωμένοι ασθενείς με μεγάλα σε διάμετρο χολαγγεία και περιληκυθικά εκκολπώματα εμφανίζουν επίσης αυξημένο κίνδυνο δημιουργίας λίθων στο χοληδόχο πόρο. Ασθενείς τέλος με υποτροπιάζουσα ή εμμένουσα λοίμωξη των χοληφόρων, ένα φαινόμενο συχνό στην Ανατολική Ασία, εμφανίζουν ομοίως αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης πρωτοπαθούς χοληδοχολιθίασης. Η κλινική εικόνα ποικίλλει. Oι ασθενείς μπορεί να εμφανίζονται είτε ασυμπτωματικοί είτε με κοιλιακό άλγος και εργαστηριακές διαταραχές της ηπατικής λειτουργίας. Σε περιπτώσεις ασυμπτωματικής χοληδοχολιθίασης η διάγνωση τίθεται α) σαν τυχαίο εύρημα στα πλαίσια απεικονιστικού ελέγχου για παθήσεις μη σχετιζόμενες με τη χοληδοχολιθίαση, β) λόγω διαταραχών της ηπατικής λειτουργίας κατά την διενέργεια εργαστηριακού ελέγχου ή γ) σε ασθενείς που υποβάλλονται σε διεγχειρητική χολαγγειογραφία κατά τη διάρκεια χολοκυστεκτομής. Ασθενείς με μη επιπλεγμένη χοληδοχολιθίαση εμφανίζονται με κοιλιακό άλγος συχνά δυσπεπτικού τύπου και παθολογικές τιμές ηπατικών ενζύμων αλλά χωρίς πυρετό και χωρίς παθολογικές τιμές των λοιπών εργαστηριακών. Το άλγος σε αυτούς τους ασθενείς εντοπίζεται κυρίως στο δεξιό υποχόνδριο ή στο επιγάστριο με συνοδό ναυτία και εμέτους, διαρκεί συνήθως περισσότερο από τον κωλικό των χοληφόρων και υφίεται αν ο λίθος περάσει από το χοληδόχο πόρο αυτόματα, αν αναδευτεί σε έναν κατά κανόνα διατεταμένο χοληδόχο πόρο ή αν αφαιρεθεί χειρουργικά.

11 11 Οι ασθενείς αυτοί πάντως αναπτύσσουν συχνά επιπλοκές. Οι δύο κύριες επιπλοκές της χοληδοχολιθίασης είναι η οξεία χολαγγειίτιδα και η οξεία παγκρεατίτιδα. Στις περιπτώσεις αυτές αυξάνονται τα ηπατικά ένζυμα. Σε σημαντική χολόσταση αυξάνεται ή αλκαλική φωσφατάση, η χολερυθρίνη του ορού και η γ-gt. Απεικονιστικές μέθοδοι χρήσιμες στην ανάδειξη της χοληδοχολιθίασης είναι το υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία άνω κοιλίας, ο ενδοσκοπικός υπέρηχος, η μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία, η διεγχειρητική χολαγγειογραφία και υπερηχογραφία, η ενδοσκοπική ανάστροφη χολαγγειοπαγκρεατογραφία και η διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία. Καθώς η διάγνωση της χοληδοχολιθίασης δεν είναι πάντα εύκολη έχει θεσπιστεί από την αμερικανική εταιρεία γαστρεντερολογίας το 2010 μία στρατηγική όπου τα ευρήματα από τον έλεγχο του ασθενούς έχουν ταξινομηθεί ως πολύ ισχυροί, ισχυροί, και μέτριοι προγνωστικοί δείκτες. Στους πολύ ισχυρούς προγνωστικούς δείκτες για παρουσία της νόσου περιλαμβάνεται α) η παρουσία λίθου στον χοληδόχο πόρο στο υπερηχογράφημα άνω κοιλίας, β) κλινική εικόνα χολαγγειίτιδας, γ) η χολερυθρίνη ορού με τιμή μεγαλύτερη των 4mg/dL. Στους ισχυρούς δείκτες περιλαμβάνονται α) η διάταση του χοληδόχου πόρου στο υπερηχογράφημα κοιλίας πάνω από 6 χιλ σε ασθενή με χοληδόχο κύστη in situ, β) η χολερυθρίνη ορού με τιμή πάνω από 1,8 μέχρι και 4 mg/dl. Τέλος στους μέτριας ισχύος παράγοντες περιλαμβάνονται α) διαταραχές των εργαστηριακών τιμών της ηπατικής λειτουργίας πέραν της χολερυθρίνης, β) ηλικία πάνω από 55 ετών, γ)κλινικά λιθιασική παγκρεατίτιδα. Ασθενείς με τουλάχιστον έναν πολύ ισχυρό παράγοντα ή και τους δύο ισχυρούς παράγοντες ταξινομούνται ως υψηλού κινδύνου να έχουν χοληδοχολιθίαση. Οι ασθενείς που δεν ταξινομούνται ως αυξημένου κινδύνου αλλά εμφανίζουν μονάχα έναν ισχυρό παράγοντα ή και έναν μετρίας ισχύος παράγοντα ή πολλούς μετρίας ισχύος παράγοντες θεωρούνται μετρίου κινδύνου. Οι ασθενείς με κανέναν παράγοντα θεωρούνται χαμηλού κινδύνου. Θεραπευτικά προτείνεται οι ασθενείς υψηλής πιθανότητας να υποβάλλονται απευθείας σε ενδοσκοπική ανάστροφη χολαγγειοπαγκρεατογραφία σφιγκτηροτομή. Ασθενείς μέτριας πιθανότητας προτείνεται όταν αυτοί μπορούν να χειρουργηθούν να υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή με διεγχειρητική χολαγγειογραφία ή υπερηχογράφημα. Ασθενείς που αρνούνται να χειρουργηθούν, εμφανίζουν αντενδείξεις για χειρουργείο ή έχουν υποβληθεί παλαιότερα σε χολοκυστεκτομή προτείνεται να υποβάλλονται σε περαιτέρω έλεγχο με μαγνητική χολαγγειογραφία ή ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα. Αν δεν ανιχνευθούν λίθοι στο χοληδόχο πόρο ο ασθενής υποβάλλεται σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή με διερεύνηση του χοληδόχου πόρου. Σε περίπτωση που ανιχνευθεί λίθος στη μαγνητική χολαγγειογραφία ή στο ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα τότε ο ασθενής υποβάλλεται στην ίδια νοσηλεία σε ενδοσκοπική ανάστροφη χολαγγειοπαγκρεατογραφία, σφιγκτηροτομή και λαπαροσκοπικη χολοκυστεκτομή. Σε ασθενείς χαμηλής πιθανότητας για υλικό ή πέτρες στη χοληδόχο κύστη προτείνεται απλή λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Διεγχειρητική χολαγγειογραφία δεν διενεργείται ως μέθοδος ρουτίνας σε όλες τος χολοκυστεκτομές. Όταν λόγω κλινικής υποψίας διενεργείται διεγχειρητική χολαγγειογραφία και ανευρίσκονται λιθοι στο χοληδόχο πόρο προτείνεται η

12 12 διεγχειρητική αφαίρεση αυτών ή η μετεγχειρητική ενδοσκοπική ανάστροφη χολαγγειοπαγκρεατογραφία με σφιγκτηροτομή. Γβ2. ΧΟΛΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ Η χολή αποτελεί ευνοϊκό θρεπτικό υπόστρωμα για ανάπτυξη μικροβίων σε συνθήκες στάσης. Χολαγγειίτιδα είναι η λοίμωξη των χοληφόρων οδών που προκαλεί εικόνα γενικευμένης σήψης. Η χολαγγειίτιδα είναι αποτέλεσμα φραγμού της ροής της χολής σε λίθο των χοληφόρων οδών, όγκου, σκληρυντική χολαγγειίτιδα, στένωση της θηλής ή άλλου είδους καλοήθη στένωση μετεγχειρητικής ή μεταπαγκρεατιδικής αιτιολογίας. Τα κύρια συμπτώματα της χολαγγειίτιδας αποτελούν την τριάδα του Charcot, πυρετό δηλαδή με ρίγος, άλγος δεξιού υποχονδρίου και ίκτερο. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει ρήξη και διαφυγή χολής από τα χοληφόρα, απόστημα ήπατος, βαρειά χολοκυστίτιδα, σύνδρομο Mirizzi, πνευμονία του δεξιού κατώτερου πνευμονικού πεδίου και εμπύημα πνεύμονα. Ο εργαστηριακός έλεγχος αναδεικνύει λευκοκυττάρωση, αύξηση των επιπέδων αλκαλικής φωσφατάσης, γ-gt, χολερυθρίνης και λιγότερο τρανσαμινασών στον ορό. Ο απεικονιστικός έλεγχος ξεκινάει με ένα υπερηχογράφημα άνω κοιλίας που αναδεικνύει τους λίθους στις χοληφόρες οδούς και διάταση χοληδόχου κύστης και πόρου. Η ενδοσκοπική ανάστροφη χολαγγειοπαγκρεατογραφία χρησιμοποιείται και ως διαγνωστική αλλά και ως θεραπευτική μέθοδος. Πολύτιμη είναι και η συνεισφορά της μαγνητικής χολαγγειογραφίας, MRCP. Το 90% των ασθενών απαντά καλά στη θεραπεία με αντιβιοτικά. Χορηγείται ενέσιμο Tazocin ενδοφλεβίως 4gX3 που καλύπτει το μεγαλύτερο φάσμα των μικροβίων που επιμολύνουν τα χοληφόρα, π.χ. εντερόκοκκους. Η χειρουργική θεραπεία συνίσταται σε χολοκυστεκτομή με χοληδοχοτομή, αφαίρεση περιεχομένου του πόρου και τοποθέτηση σωλήνα Τ. Σε ενσφήνωση λίθου στην αμπούλα αν χειρισμοί κινητοποίησης με ειδικό κοχλιάριο ή καθετήρα Fogarty και εκπλύσεις δεν δώσουν αποτέλεσμα μπορεί να επιχειρηθεί δωδεκαδακτυλοτομή και σφιγκτηροπλαστική. Σε κάποιες περιπτώσεις όπου υπάρχουν πολλοί λίθοι και συγκρίμματα στο χοληδόχο πόρο συνίσταται η χολοπεπτική αναστόμωση με χοληδοχοδωδεκαδακτυλοστομία ή χοληδοχονηστιδοστομία. Η ενδοσκοπική θεραπεία με ανάστροφη χολαγγειοπαγκρεατογραφία δεν αποτελεί μέθοδο εκλογής. Μπορεί όμως να αποσυμφορήσει τα χοληφόρα με την τοποθέτηση stent ή παροχέτευσης. Σαφείς ενδείξεις αποσυμφόρησης των χοληφόρων αποτελούν το εμμένον κοιλιακό άλγος, η υπόταση παρά την ικανοποιητική χορήγηση υγρών, ο υψηλός πυρετός που ξεπερνά τους 39 βαθμούς Κελσίου και η διανοητική σύγχυση η οποία αποτελεί και κακό προγνωστικό παράγοντα για την έκβαση του ασθενούς. Αν η ενδοσκοπική αποσυμφόρηση αποτύχει ο γιατρός μπορεί να οδηγηθεί σε τοποθέτηση διαδερμικής διηπατικής παροχέτευσης. Σε επιτυχημένη ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή δεν απαιτείται καμία χειρουργική θεραπεία στο μέλλον. Μόνο το % των ασθενών αυτών χρειάζεται να υποβληθεί σε χολοκυστεκτομή στο μέλλον. Η θνητότητα σε περιστατικά που απαιτούν χειρουργική θεραπεία είναι σχετικά υψηλή. Όταν η χειρουργική θεραπεία διενεργείται εντός 24 ωρών η θνητότητα φτάνει το 15% ενώ σε καθυστέρηση μερικών 24ώρων από την έναρξη των συμπτωμάτων μπορεί να φτάσει και το 50%.

13 13 Γβ3. ΧΟΛΟΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ Τι ακριβώς εννοούμε με τον όρο? Ο εννοιολογικός συσχετισμός οφείλεται: 1. Στο γεγονός πως γενικά θεωρείται ότι ένα σημαντικό ποσοστό παγκρεατίτιδας οφείλεται αιτιολογικά σε χολολίθους που σε παρελθόντα χρόνο έχουν διέλθει τον σφιγκτήρα του ODDΙ. 2. Ενσφήνωση χολόλιθου που αποφράσσει τον παγκρεατικό πόρο διαπιστώνεται συχνά κατά την οξεία φάση της παγκρεατίτιδας και θεωρείται εκλυτικός παράγοντας. 3. Από την λήψη ιστορικού προκύπτει ενίοτε αρχική συμπτωματολογία χολοκυστίτιδας που προηγείται μερικές μέρες και ακολουθείται μετά από νέα νόσηση σε τυπική εικόνα παγκρεατίτιδας. 4. Συμβαίνει ενίοτε σε οξείες χολοκυστεκτομές διεγχειρητικά να διαπιστώνεται ένα διάχυτο οίδημα στο ευρύ περιβάλλον του παγκρέατος και τον ηπατοδωδεκαδακτυλικό σύνδεσμο. Κλινικά είναι σχετικά σπάνιο οι δύο εικόνες να συνυπάρχουν στην ίδια ένταση και να αδυνατούμε να ξεχωρίσουμε ποια απ τις δύο είναι η κύρια διάγνωση προς στιγμή.