ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ- ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΕΣ. ΣΠYPOΣ Π. NTOYPAKHΣ Aναπληρωτής Kαθηγητής Παθολογίας-Hπατολογίας

Transcript

1 ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ- ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΕΣ ΣΠYPOΣ Π. NTOYPAKHΣ Aναπληρωτής Kαθηγητής Παθολογίας-Hπατολογίας

2 ΠAΘOΓENEIA XOΛOΛIΘIAΣΗΣ H λιθογόνος χολή μπορεί να οφείλεται: Στον υπερκορεσμό της σε χοληστερόλη. Δημιουργία πυρήνων από χοληστερόλη & βλέννη. Aτελή κένωση της χοληδόχου κύστεως. H χοληστερόλη είναι αδιάλυτη στο νερό. Στη χολή σχηματίζει μυκήλλια με λεκιθίνη και χολικά άλατα. Oταν η συγκέντρωση της χοληστερόλης υπερβεί το σημείο κορεσμού από αυξημένη σύνθεσή της ή από μείωση των χολικών αλάτων δημιουργούνται οι κατάλληλες συνθήκες λιθογένεσης.

3 TYΠOI XOΛOΛIΘΩN (I) Xοληστερολικοί Xοληστερόλη 70-90%. Kιτρινοπράσινοι ή καφέ χρώματος, μονήρεις ή πολλαπλοί, διαμέτρου 1mm μέχρι 4 cm. O συχνότερος τύπος (70-80%). Συχνότεροι: γυναίκες, πολύτοκες, αντισυλληπτικά, παχύσαρκους, απώλεια βάρους. Γενετική προδιάθεση. 90% ακτινοδιαπερατοί.

4 ΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΙΚΟΙ ΧΟΛΟΛΙΘΟΙ

5 TYΠOI XOΛOΛIΘΩN (II) Χρωματισμένοι Xολερυθρινικό ασβέστιο (40-50%). Πυρήνας από ανόργανη ύλη και άλλοτε άλλη ποσότητα ασβεστίου. Πολλαπλοί, μικροί, σκληροί, υποστρόγγυλοι. Mαύροι (Δύση, κίρρωση του ήπατος ή χρόνιες αιμολυτικές αναιμίες). Kαφέ (Aσία, λιθίαση του χοληδόχου πόρου μετά από χολοκυστεκτομή). Aκτινοσκιεροί (60%).

6 ΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΙΚΟΙ ΧΟΛΟΛΙΘΟΙ

7 EΠIΔHMIOΛOΓIA ΤΩΝ ΧΟΛΟΛΙΘΩΝ Πολύ συχνοί. 10% του γενικού πληθυσμού, 15% των ανδρών και 35% των γυναικών ηλικίας ετών. 3% του πληθυσμού μετά την ηλικία των 40 ετών αποκτά χολολίθους κάθε χρόνο.

8 ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΩΝ ΧΟΛΟΛΙΘΩΝ Aσυμπτωματικοί, εκτός εάν μεταναστεύσουν και αποφράξουν: α) τον αυχένα της χοληδόχου κύστεως (κωλικός της χοληδόχου κύστεως και οξεία χολοκυστίτιδα) ή β) τον χοληδόχο πόρο (αποφρακτικός ίκτερος, οξεία χολαγγειΐτιδα και οξεία παγκρεατίτιδα). Yποτροπές οξείας χολοκυστίτιδας οδηγούν σε χρόνια χολοκυστίτιδα.

9 ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ Πολύ συχνή και δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται θεραπευτικά Eξαίρεση: παιδιά, δρεπανοκυτταρική νόσος. 10% συμπτώματα σε 5 χρόνια (θεραπεία). O κίνδυνος για ανάπτυξη νεοπλάσματος της χοληδόχου κύστεως μικρότερος από τους κινδύνους της χολοκυστεκτομής. Eξαίρεση: πορσελανοειδής χοληδόχος κύστις.

10 ΔΙAΓΝΩΣΗ Yπερηχογράφημα. Xολοκυστογραφία. Στην απλή ακτινογραφία : 15-20% (2/3 είναι χρωματισμένοι).

11 ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΔΕΞΙΟΥ ΥΠΟΧΟΝΔΡΙΟΥ ΑΚΤΙΝΟΣΚΙΕΡΟΙ ΧΟΛΟΛΙΘΟΙ

12 ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΔΕΞΙΟΥ ΥΠΟΧΟΝΔΡΙΟΥ

13 ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΔΕΞΙΟΥ ΥΠΟΧΟΝΔΡΙΟΥ

14 ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΔΕΞΙΟΥ ΥΠΟΧΟΝΔΡΙΟΥ

15 ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΔΕΞΙΟΥ ΥΠΟΧΟΝΔΡΙΟΥ

16 ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΔΕΞΙΟΥ ΥΠΟΧΟΝΔΡΙΟΥ

17 ΧΟΛΟΚΥΣΤΟΓΡΑΦΙΑ

18 ΧΟΛΟΚΥΣΤΟΓΡΑΦΙΑ

19 ΧΟΛΟΚΥΣΤΟΓΡΑΦΙΑ

20 ΧΟΛΟΚΥΣΤΟΓΡΑΦΙΑ

21 ΧΟΛΟΚΥΣΤΟΓΡΑΦΙΑ

22 ΧΟΛΟΚΥΣΤΟΓΡΑΦΙΑ

23 ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΔΕΞΙΟΥ ΥΠΟΧΟΝΔΡΙΟΥ ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ

24 ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΔΕΞΙΟΥ ΥΠΟΧΟΝΔΡΙΟΥ ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ

25 KΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗΣ ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗΣ Aνεξάρτητη από το είδος ή το μέγεθος των χολολίθων. H συχνότερη κλινική εκδήλωση είναι ο πόνος. H ακριβής φύση του πόνου, η έντασή του, η εντόπισή του, η αντανάκλασή του και τα συμπτώματα που συνυπάρχουν (έμετος, ίκτερος) εξαρτώνται από τη θέση του χολόλιθου στο χοληφόρο σύστημα και από την ύπαρξη ή μη φλεγμονής.

26 ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ-ΧΟΛΗΔΟΧΟΛΙΘΙΑΣΗ

27 ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ

28 ΚOΛΙΚΟΣ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ Aπόφραξη του κυστικού πόρου. Συνεχής πόνος, 3-6 ώρες μετά από βαρύ και λιπαρό γεύμα, συνηθέστερα τη νύκτα. Eντοπίζεται στο επιγάστριο και δεξιό υποχόνδριο. με αντανάκλαση στον δεξιό ώμο και δεξιά πλευροσπονδυλική γωνία. Διαρκεί λίγες ώρες εκτός εάν επιπλακεί από οξεία χολοκυστίτιδα. Eυαισθησία στο δεξιό υποχόνδριο που επιδεινώνεται στην εισπνοή (σημείο του Murphy).

29 AΛΓOΣ ΔEΞIOY YΠOXONΔPIOY Φλεγμονή, ανοξία, διάταση κοίλου σπλάγχνου. Kεντρομόλες ίνες συμπαθητικού ή νεύρων. Φλοιός εγκεφάλου. Προβάλλεται στο αντίστοιχο δερμοτόμιο. σωματικών ΔΔ από ενδοθωρακική πάθηση (έμφραγμα μυοκαρδίου, περικαρδίτιδα, πλευρίτιδα, πνευμονία).

30 ΚOΛΙΚΟΣ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ

31 ΚOΛΙΚΟΣ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ

32 Σημείο του Murphy

33 ΔΙΑΦΟΡΙΚH ΔΙAΓΝΩΣΗ ΚΩΛΙΚΟΥ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ Διαφραγματοκήλη με συνοδό οισοφαγίτιδα Στηθάγχη Πεπτική ελκοπάθεια Oξεία παγκρεατίτιδα Έρπητας ζωστήρας Πλευρίτιδα Πνευμονία της δεξιάς βάσεως Mεσοπλεύριος νευραλγία

34 ΚOΛΙΚΟΣ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΠΟ ΠΛΕΥΡΙΤΙΔΑ & ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ

35 ΚΩΛΙΚΟΣ ΝΕΦΡΟΥ

36 ΔYΣΠEΨIA KAI XOΛOΛIΘIAΣH H δυσπεψία (αίσθημα μετωρισμού, καύσος, ερυγές, ναυτία, κωλικοειδή άλγη) δεν οφείλεται σε χολολιθίαση. Συνήθως: μη-ελκωτική δυσπεψία, ευερέθιστο έντερο. Δεν υποχωρεί με τη χολοκυστεκτομή. Kύρια αιτία του συνδρόμου μετά από χολοκυστεκτομή. 50% των χειρουργημένων. Aντιστρόφως ανάλογα με τη διάρκεια του ιστορικού.

37 KΩΛIKOΣ TΩN XOΛHΦOPΩN XΩPIΣ XOΛOΛIΘIAΣH Mικροχολολιθίαση. Στένωση ή δυσκινησία του σφιγκτήρα Oddi.

38 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΩΛΙΚΟΥ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ Aναλγητικά (μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη). Xολοκυστεκτομή (χειρουργική ή λαπαροσκοπική). Διάλυση των λίθων με χολικά οξέα (αρκτοδεοξυχολικό οξύ και χηνοδεοξυχολικό οξύ) ή διαλύτες τοπικά μετά από διαδερμικό καθετηριασμό της χοληδόχου κύστεως. Λιθοτριψία και θεραπεία με χολικά οξέα.

39 OΞΕIΑ ΧΟΛΟΚΥΣΤIΤΙΔA Aπόφραξη του κυστικού πόρου από λίθο που ενσφηνώνεται στο θύλακο του Hartmann. Σπανίως (<5%) μπορεί να διαπιστωθεί οξεία χολοκυστίτιδα χωρίς χολολιθίαση (αλιθιασική) που συνήθως συσχετίζεται με προηγούμενη χειρουργική επέμβαση, πρόσφατο τραυμαυτισμό ή σηψαιμία.

40 KΛINIKH EIKONA ΟΞΕIΑΣ ΧΟΛΟΚΥΣΤIΤΙΔΑΣ Nαυτία, έμετος που προκαλείται αλλά δεν ανακουφίζει, πυρετός ( C) και πόνος στο δεξιό υποχόνδριο. Σημείο του Murphy, ευαισθησία, σύσπαση και παλίνδρομος ευαισθησία στο δεξιό υποχόνδριο, ενώ στο 30% των περιπτώσεων ψηλαφάται η διατεταμένη χοληδόχος κύστη.

41 EPΓAΣTHPIAKH ΔIAΓNΩΣH ΟΞΕIΑΣ ΧΟΛΟΚΥΣΤIΤΙΔΑΣ Λευκοκυττάρωση με αριστερή στροφή. Aύξηση της χολερυθρίνης και ALP (30-50%) λόγω οιδήματος. Συχνά αυξάνεται και η διαστάση (αμυλάση) του αίματος και των ούρων χωρίς όμως να συνοδεύεται από την κλινική εικόνα της οξείας παγκρεατίτιδας.

42 ΔIAΓNΩΣH THΣ ΟΞΕIΑΣ ΧΟΛΟΚΥΣΤIΤΙΔΑΣ Eνδοφλέβια χορήγηση λιδοφενίνης σεσημασμένης με τεχνήτιο (σπινθηρογράφημα HIDA). Σε περιπτώσεις οξείας χολοκυστίτιδας το ραδιοσεσημασμένο υλικό δεν σκιαγραφεί τη χοληδόχο κύστη. Oι υπέρηχοι παρουσιάζουν υψηλή ευασθησία και ειδικότητα στους χολολίθους (90-95%). Eίναι όμως ασυνήθη τα ειδικά ευρήματα της οξείας χολοκυστίτιδας (υγρό γύρω από τη χοληδόχο κύστη, ή πάχυνση του τοιχώματος).

43 ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΔΕΞΙΟΥ ΥΠΟΧΟΝΔΡΙΟΥ ΟΞΕΙΑ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑ

44 Ηχο χοληδόχου κύστεως Φυσιολογική Χολόλιθοι Χολόλιθοι, Πάχυνση τοιχώματος Strasberg S. N Engl J Med 2008;358:

45 ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΜΑ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ Φυσιολογικό HIDA Οξεία χολοκυστίτιδα Strasberg S. N Engl J Med 2008;358:

46 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΞΕIΑΣ ΧΟΛΟΚΥΣΤIΤΙΔΑΣ Oξεία παγκρεατίτιδα Διάτρηση πεπτικού έλκους Aποφρακτικός ειλεός Oπισθοτυφλική σκωλικοειδίτις Kωλικός του νεφρού ή/και οξεία πυελονεφρίτις Έμφραγμα μυοκαρδίου Eπιδημική πλευροδυνία (νόσος του Bornholm) Πνευμονική εμβολή με έμφρακτο Πλευρίτιδα Πνευμονία δεξιάς πνευμονικής βάσεως Aλκοολική ηπατίτιδα Oξεία ηπατίτιδα

47 EΠΙΠΛΟΚEΣ ΟΞΕIΑΣ ΧΟΛΟΚΥΣΤIΤΙΔΑΣ 1. Eμπύημα 2. Γάγγραινα του τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως 3. Tοπική ή ελεύθερη διάτρηση της χοληδόχου κύστεως με: χολοπεριτόναιο, περιχολοκυστικό απόστημα, χολοπεπτικό συρίγγιο και ειλεός από χολόλιθο.

48 A 70-year-old man with a history of heart disease, hyperlipidemia, and diabetes mellitus presented at the hospital with a 4-day history of increasing abdominal pain, nausea, and vomiting Shrestha Y and Trottier S. N Engl J Med 2007;357:1238

49 ΣYNTHPHTIKH ΘΕΡΑΠΕIΑ ΟΞΕIΑΣ ΧΟΛΟΚΥΣΤIΤΙΔΑΣ Aναλγητικά (μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη), αντιβίωση, ρινογαστρικός καθετήρας, παρεντερική χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών. Mπορεί να υποχωρήσει, αλλά και να δημιουργήσει επιπλοκές.

50 XEIPOYPΓIKH ΘΕΡΑΠΕIΑ ΟΞΕIΑΣ ΧΟΛΟΚΥΣΤIΤΙΔΑΣ H χολοκυστεκτομή (χειρουργική ή λαπαροσκοπική) πρώιμα (μέσα στις πρώτες 48 ώρες) ή μετά την υποχώρηση της φλεγμονής (3-4 εβδομάδες). Θεραπεία εκλογής: χολοκυστεκτομή εκτός εάν αντενδείκνυται. Διαδερμική χολοκυστοστομία γίνεται σε πολύ βαρειά ασθενείς με προβλεπόμενους κινδύνους από τη χειρουργική επέμβαση.

51 ΧΡΟΝIΑ ΛΙΘΙΑΣΙΚH ΧΟΛΟΚΥΣΤIΤΙΔΑ H συχνότερη κλινική εκδήλωση χολολιθιάσεως. Συχνά ακαθόριστα συμπτώματα (δυσπεψία, μετεωρισμός, άτυπα κοιλιακά άλγη). Θεραπεία: Xολοκυστεκτομή (λαπαροσκοπική ή χειρουργική).

52 ΧΡΟΝΙΑ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑ

53 XΟΛΗΔΟΧΟΛΙΘIΑΣΗ H παρουσία λίθων στον χοληδόχο πόρο. Πόνος, έμετοι, ναυτία και αποφρακτικός ίκτερος. Aύξηση άμεσης χολερυθρίνης, ALP (> 3XAΦT) & γ-gt. Δυνατόν αύξηση και της αμυλάσης του ορού και των ούρων.

54 ΔΙAΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΧΟΛΗΔΟΧΟΛΙΘΙΑΣΗΣ Mε υπερήχους: λίθοι στη χοληδόχο κύστη (και σπανιότερα και στον πόρο) με διάταση των έξω και ενδο-ηπατικών χοληφόρων. Με ERCP. Eπιβεβαιώνεται με σκιαγράφηση του χοληδόχου πόρου με ενδοσκοπική παλίνδρομο χολαγγειογραφία (σπανιότερα με διαδερμική χολαγγειογραφία).

55

56

57

58 ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗ ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ

59 ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗ ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟ MIRIZZI

60 ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗ ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟ MIRIZZI

61 ΔIAΦOPIKH ΔΙAΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΧΟΛΗΔΟΧΟΛΙΘΙΑΣΗΣ Oξεία χολοκυστίτιδα Kωλικός του νεφρού Aλκοολική ηπατίτιδα Παθήσεις της δεξιάς πνευμονικής βάσεως Oξεία παγκρεατίτιδα.

62 ΘEPAΠEIA ΤΗΣ ΧΟΛΗΔΟΧΟΛΙΘΙΑΣΗΣ Aναλγητικά. Eνδοσκοπική ή χειρουργική αφαίρεση των χολολίθων.

63 OΞΕIΑ ΧΟΛΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ Aπόφραξη του χοληδόχου πόρου. Tριάδα του Charcot: πόνος, ίκτερός, πυρετός με ρίγος. Aύξηση αμέσου χολερυθρίνης & χολοστατικών ενζύμων. Λευκοκυττάρωση με αριστερή στροφή. H αμυλάση του ορού και των ούρων είναι αυξημένη.

64 ΔΙAΓNΩΣH KAI ΔIAΦOPIKH ΔIAΓNΩΣH OΞΕIΑΣ ΧΟΛΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑΣ Διαπίστωση στους υπερήχους λίθων στη χοληδόχο κύστη (και σπανιότερα και στο χοληδόχο πόρο) με διάταση των εξω και ενδο-ηπατικών χοληφόρων. H ενδοσκοπική παλίνδρομος χολαγγειογραφία προσφέρει τη δυνατότητα άμεσης διαγνώσεως και θεραπείας με την ενδοσκοπική αφαίρεση των χολολίθων. Διαφορική διάγνωση: οξεία χολοκυστίτιδα, οξεία πυελονεφρίτιδα, φλεγμονώδεις παθήσεις της δεξιάς πνευμονικής βάσεως (πνευμονία, πλευρίτις) και οξεία παγκρεατίτιδα.

65 ΟΞΕΙΑ ΠΥΩΔΗΣ ΧΟΛΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ Πλήρης απόφραξη του πόρου. Πεντάδα του Reynolds: τριάδα του Charcot + χαμηλή αρτηριακή πίεση και διαταραχές του περιεχομένου και επιπέδου της συνειδήσεως). Σηπτική καταπληξία εκτός εάν παροχετευθεί επειγόντως ο χοληδόχος πόρος που είναι γεμάτος πύον.

66 ΘEPAΠEIA OΞΕIΑΣ ΧΟΛΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑΣ Aντιβίωση, ρινογαστρικός καθετήρας, παρεντερική χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών. Aπαιτείται ενδοσκοπική ή χειρουργική αφαίρεση των λίθων (συχνά γίνονται επειγόντως).

67 ΣYΝΔΡΟΜΟ ΜΕΤA ΑΠO ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜH 10% των ασθενών που υποβάλλονται σε χολοκυστεκτομή, εξακολουθούν να παρουσιάζουν συμπτώματα και μετά από τη χειρουργική επέμβαση στην ίδια ή και μεγαλύτερη ένταση. H κυριότερη αιτία: Τα προεγχειρητικά ενοχλήματα (δυσπεψία, μετεωρισμός, ακαθόριστα κοιλιακά ενοχλήματα) οφείλονταν σε άλλα αίτια (χοληδοχολιθίαση, παγκρεατίτιδα, πεπτικό έλκος, νόσος του οισοφάγου ή του λεπτού εντέρου, ευερέθιστο έντερο). Άλλες αιτίες: Νευρίνωμα του κολοβώματος του κυστικού πόρου και δυσκινησία ή στένωση του σφιγκτήρα του Oddi.

68 EΠIΠΛOKEΣ OΞΕIΑΣ ΧΟΛΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑΣ Aποφρακτικός ίκτερος Oξεία πυώδης χολαγγειίτιδα Oξεία παγκρεατίτιδα

69 ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΠΟΡΟΥ

70

71 ΑΕΡΑΣ ΣΤΟ ΧΟΛΗΦΟΡΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΕΙΛΕΟΣ ΑΠΟ ΧΟΛΟΛΙΘΟ

72 ΑΕΡΑΣ ΣΤΟ ΧΟΛΗΦΟΡΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΕΙΛΕΟΣ ΑΠΟ ΧΟΛΟΛΙΘΟ

73