ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΕΠΙΠΕΔΑ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΑΞΟΝΙΚΟΥ ΤΟΜΟΓΡΑΦΟΥ Διεκπεραιωθείσα εργασία στο Tμήμα Iατρικής Φυσικής του Νοσοκομείου ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΊΟΥ

Transcript

1 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΕΠΙΠΕΔΑ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΑΞΟΝΙΚΟΥ ΤΟΜΟΓΡΑΦΟΥ Διεκπεραιωθείσα εργασία στο Tμήμα Iατρικής Φυσικής του Νοσοκομείου ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΊΟΥ Βασιλική Βουλγαρίδου Α.Ε.Μ Επιβλέποντες: Καθηγητής: Στούλος Στυλιανός Φυσικός Ιατρικής-Ακτινοφυσικός: Χατζηιωάννου Κωνσταντίνος Για την εκπλήρωση των υποχρεώσεων της πτυχιακής εργασίας Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Σχολή Θετικών Επιστημών Τμήμα Φυσικής Τομέας Πυρηνικής Φυσικής και Φυσικής Στοιχειωδών Σωματιδίων Θεσσαλονίκη 2015

2 Ευχαριστίες Θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά τον επιβλέποντα καθηγητή μου, κ. Στούλο Στυλιανό, του Τομέα Πυρηνικής Φυσικής και Φυσικής Στοιχειωδών Σωματιδίων ΑΠΘ, όχι μόνο για τη βοήθεια που μου παρείχε κατά την εκπόνηση της πτυχιακής μου εργασίας αλλά και για την καθοδήγηση και υποστήριξη του καθ' όλη τη διάρκεια των σπουδών μου. Η παρούσα εργασία πραγματοποιήθηκε με τη συνεργασία του Τμήματος Ιατρικής Φυσικής-Ακτινοφυσικής του Γενικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης Παπαγεωργίου υπό την επίβλεψη του κ. Χατζηιωάννου Κωνσταντίνου, ακτινοφυσικού- προϊστάμενου του τμήματος, τον οποίο ευχαριστώ για την πολύτιμη καθοδήγηση που μου προσέφερε σε όλες τις φάσεις πραγματοποίησης της πτυχιακής μου, από τη σύλληψη της ιδέας έως την υλοποίηση και τη συγγραφή του κειμένου. Τέλος, ευχαριστώ τον κ. Παπαβασιλείου Περικλή, συνεργαζόμενο τεχνολόγο του Τμήματος Ιατρικής Φυσικής- Ακτινοφυσικής του Γενικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης Παπαγεωργίου, για τις διαφωτιστικές συζητήσεις που είχα μαζί του αναφορικά με διάφορα πρακτικά ζητήματα της διαδικασίας λήψης μετρήσεων. Θεσσαλονίκη,

3 Περίληψη Οι διαγνωστικές ακτινολογικές εξετάσεις, όπως η αξονική τομογραφία, είναι σημαντικό εργαλείο της διαγνωστικής ιατρικής, επιβαρύνουν όμως με δόση ακτινοβολίας τους ασθενείς. Επειδή τα τελευταία χρόνια ο αριθμός των εξετάσεων αξονικής τομογραφίας έχει αυξηθεί σημαντικά, η διεθνής επιστημονική κοινότητα, στα πλαίσια της αρχής της βελτιστοποίησης της ακτινοπροστασίας, έκρινε ότι είναι αναγκαίος ο περιορισμός των δόσεων, όσο αυτό είναι εφικτό. Για το σκοπό αυτό εισήχθη η έννοια των Διαγνωστικών Επιπέδων Αναφοράς (Δ.Ε.Α.). Τα Δ.Ε.Α. αναφέρονται ως επίπεδα δόσης στις ιατρικές ακτινοδιαγνωστικές πράξεις για εξετάσεις ομάδων ασθενών τυπικού μεγέθους ή τυπικών ομοιωμάτων. Τα επίπεδα αυτά δεν θα πρέπει να υπερβαίνονται κατά τις τυπικές διαδικασίες όταν εφαρμόζεται ορθή και κανονική πρακτική. Τα Δ.Ε.Α. δεν είναι όρια δόσεων, καθώς είναι δυνατόν σε ορισμένες περιπτώσεις η κλινική πρακτική να επιβάλει την υπέρβαση τους. Δεν αφορούν τον κάθε ασθενή αλλά την τυπική πρακτική που ακολουθείται για μια συγκεκριμένη εξέταση. Είναι πρακτικό εργαλείο για την προώθηση της αξιολόγησης των υπαρχόντων πρωτοκόλλων. Τα δοσιμετρικά μεγέθη για τα οποία ορίζονται τιμές Δ.Ε.Α. στην αξονική τομογραφία είναι τα CTDI vol (Computed Tomography Dose Index) και DLP(Dose Length Product) για κάθε τύπο εξέτασης. Επειδή αφορούν την τυπική πρακτική που ακολουθείται για μία εξέταση, για τον καθορισμό τους είναι αναγκαία η ύπαρξη μετρήσεων ενός μεγάλου δείγματος ασθενών. Η τιμή τους ορίζεται ως αυτή που αντιστοιχεί στα τρία τέταρτα των κατανομών των μετρήσεων, ή σύμφωνα με πιο πρόσφατες οδηγίες είναι η μέση τιμή των μετρήσεων. Στην παρούσα εργασία έγινε ο καθορισμός των Δ.Ε.Α. αξονικής τομογραφίας για τις εξετάσεις που πραγματοποιούνται στον τομογράφο Brilliance 16-slice Phillips του Nοσοκομείου ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ. Ο καθορισμός τους έγινε για τις ακόλουθες εξετάσεις: κεφαλής, θώρακος, άνω/κάτω κοιλίας, θώρακος και άνω/κάτω κοιλίας, οσφυικής μοίρας σπονδυλικής στήλης (ΟΜΣΣ) και με τους δύο τρόπους που προαναφέρθηκαν. Στη συνέχεια έγινε σύγκριση των τιμών αυτών με τα προτεινόμενα Δ.Ε.Α. από την Ελληνική Επιτροπή Ατομικής Ενέργειας (Ε.Ε.Α.Ε.) και διαπιστώθηκε συμφωνία γεγονός που επιβεβαιώνει ότι τα πρωτόκολλα εξετάσεων που εφαρμόζονται είναι αποδεκτά. Στο τελευταίο τμήμα της εργασίας έγινε ο υπολογισμός των ενεργών δόσεων για κάθε ασθενή μέσω ενός εμπειρικού τύπου σύμφωνα με τις οδηγίες της επιτροπής International Comission on Radiological Protection (ICRP)με στόχο την ανάδειξη των εξετάσεων που επιβαρύνουν περισσότερο τους ασθενείς με δόση ακτινοβολίας. Επίσης υπολογισμός ενεργών δόσεων έγινε και με τη χρήση του λογισμικού ImPACT CT Patient Dosimetry Calculator Version με στόχο την ανάδειξη των οργάνων-ιστών που επιβαρύνονται περισσότερο σε κάθε εξέταση. 3

4 Αbstract Diagnostic radiological examinations, such as computed tomography (CT), are an important tool of medicine, although the examinees are exposed to radiation dose. In recent years the number of CT exams has been increased significantly, therefore the international scientific community considered necessary to restrict the doses as much as possible, in the context of optimization. In order to be achieved this goal the concept of Diagnostic Reference Levels (D.R.L.s) was introduced. D.R.L.s are dose levels in medical radiognostic exams for standard-sized groups of patients, or phantoms. These levels should not be exceeded when typical practice is applied for a specific CT exam. The D.R.L.s are not dose limits as it is possible in some cases their excess to be necessary. They are not related to each patient but to the typical practice applied for a specific type of exam. They are a practical tool to promote the evaluation of existing protocols. The dose quantities used for setting D.R.L.s for CT are CTDI vol (volume weighted CT dose index) and DLP (dose length product). The fact that D.R.L.s relate to typical practice means that they are set on the basis of wide scale surveys. D.R.L.s are commonly set to the third quartiles of the distributions, or according to more recent guidlines, as the mean values observed for representative samples. The subject of this thesis is the calculation of the D.R.L.s for CT exams held at PAPAGEORGIOU Hospital using the scanner Brilliance 16-slice Philips. The D.R.L.s were calculated for the following exams: head, thorax, abdomen, thorax and abdomen, lumpar spine in both ways mentioned above. Then the calculated values were compared and found lower than the ones proposed by the Greek Atomic Energy Comission, confirming that the exam protocols aplied are acceptable. In the last part of the thesis the effective doses for each patient were calculated using an empirical formula suggested by the International Comission of Radiological Protection (ICRP), in order to highlight the type of exam with the higher effective dose. The effective doses were also calculated using the software ImPACT CT patient Dosimetry Calculation Version 1.0.3, in order to highlight the organs-tissues with the higher dose. 4

5 Πίνακας Περιεχομένων 1 Αξονική Τομογραφία 1.1 Ακτίνες Χ Αλληλεπιδράσεις φωτονίων με την ύλη Περιγραφή συστήματος αξονικής τομογραφίας Κατευθυντήρες Ανιχνευτές Σύστημα απόκτησης δεδομένων Υπολογιστής Γενιές αξονικών τομογράφων Αξονικός τομογράφος Brilliance 16-slice Philips Νοσοκομείου ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ Δοσιμετρικά μεγέθη αξονικής τομογραφίας 2.1 CTDI (Computed Tomography Dose Index) Κανονικοποιημένο CTDI - nctdi Σταθμισμένο CTDI(CTDI weighted) CTDI w και μέση δόση CTDI vol Δόση στον αέρα κατά τον άξονα περιστροφής Dose Length Product (DLP) Ενεργός Δόση-Εμπειρικός τύπος Αρχές ακτινοπροστασίας 3.1 Παρατηρήσεις σχετικά με την έκθεση σε ακτινοβολία αξονικού τομογράφου Οι τρεις βασικές αρχές της ακτινοπροστασίας Διαγνωστικά Επίπεδα Αναφοράς (Δ.Ε.Α.) Καθορισμός Διαγνωστικών Επιπέδων Αναφοράς 4.1 Περιγραφή Διαδικασίας λήψης μετρήσεων Παρουσίαση Διαγνωστικών Επιπέδων Αναφοράς και Σύγκριση με τα προτεινόμενα από την Ε.Ε.Α.Ε Υπολογισμός ενεργών δόσεων Συζήτηση αποτελεσμάτων Συμπεράσματα Βιβλιογραφία Παράρτημα: Κατάλογος μετρήσεων 5

6 1 Αξονική τομογραφία Προκειμένου να καταστεί δυνατός ο καθορισμός των Δ.Ε.Α. και η πιθανή αναθεώρηση των πρωτοκόλλων, είναι μέγιστης σημασίας να παρουσιαστεί αναλυτικά ο τρόπος λειτουργίας του αξονικού τομογράφου. 1.1 Ακτίνες Χ Στον αξονικό τομογράφο το είδος της ακτινοβολίας που χρησιμοποιείται είναι ακτίνες Χ. Η δέσμη των ακτίνων παράγεται από μία λυχνία Coolidge. Η λυχνία είναι ένας αερόκενος σωλήνας με δύο ηλεκτρόδια, την κάθοδο και την άνοδο. Από ένα νήμα βολφραμίου που υπάρχει στην κάθοδο εκπέμπονται ηλεκτρόνια λόγω θερμιονικής εκπομπής. Τα ηλεκτρόνια αυτά επιταχύνονται από μία διαφορά δυναμικού Εικόνα 1: λυχνία Coolidge [7] και προσκρούουν στην άνοδο. Η κάθοδος είναι έτσι κατασκευασμένη ώστε να εστιάζει τη δέσμη των ηλεκτρονίων που προσκρούουν στην άνοδο. H πρόσκρουση των ηλεκτρονίων στην άνοδο παράγει ακτινοβολία Χ. Σε μία δέσμη ακτινοβολίας Χ είναι δυνατόν να αποδοθούν δύο ιδιότητες, η ποιότητα της δέσμης και η ποσότητα της. Σαν ποιότητα νοείται η διεισδυτική ικανότητα της δέσμης μέσα στην ύλη ενώ σαν ποσότητα το ποσό της ακτινοβολίας δηλαδή ο αριθμός των φωτονίων που απαρτίζουν τη δέσμη. Οι παράγοντες που επηρεάζουν την ποιότητα μιας δέσμης είναι η μέγιστη υψηλή τάση μεταξύ καθόδου-ανόδου (kvp), το ολικό φίλτρο που παρεμβάλλεται στη δέσμη και η κυματομορφή της υψηλής τάσεως. Αυτοί οι παράγοντες διαμορφώνουν την ενέργεια των φωτονίων που αποτελούν τη δέσμη και συνεπώς την ποιότητα της. Η ποσότητα της δέσμης εξαρτάται από το ρεύμα της λυχνίας. [2] 1.2 Αλληλεπιδράσεις φωτονίων με την ύλη Τα φωτόνια είναι ακτινοβολία έμμεσα ιονιστική. Η αλληλεπίδραση τους με την ύλη γίνεται σημειακά μέσω των φαινομένων: φωτοηλεκτρικό φαινόμενο (ΦΦ) 6

7 φαινόμενο Compton (ΦC) Δίδυμη γένεση (ΔΓ) Για τις ενέργειες λειτουργίας του αξονικού τομογράφου κυρίαρχο φαινόμενο είναι το ΦC. Μικρή, αλλά μη μηδενική, είναι η πιθανότητα για ΦΦ, ενώ οι ενέργειες αυτές δεν επαρκούν για ΔΓ. Βασικό χαρακτηριστικό των μηχανισμών αλληλεπίδρασης είναι ότι είναι και οι τρεις σημειακοί. Συνέπεια αυτού είναι ότι ένα φωτόνιο που διέρχεται σε ένα στρώμα ύλης μπορεί είτε να αλληλεπιδράσει είτα να το διαπεράσει και να διαφύγει. Για μια δέσμη φωτονίων που διέρχεται από κάποιο υλικό δεδομένου πάχους, μόνο ένα ποσοστό της θα αλληλεπιδράσει ενώ το υπόλοιπο θα διαπεράσει το υλικό. Ισχύει ο νόμος εξασθένισης της ηλεκτρομαγνητικής ακτινοβολίας: Ι =Ι 0 e μx όπου Ι 0 η ένταση της δέσμης πριν το υλικό, Ι η ένταση της δέσμης μετά το υλικό πάχους x, και μ ο συντελεστής εξασθένισης του υλικού. Ο συντελεστής αυτός εκφράζει την πιθανότητα να αλληλεπιδράσει το φωτόνιο με το υλικό. [3] 1.3 Περιγραφή συστήματος αξονικής τομογραφίας Τα βασικά μέρη που αποτελούν ένα σύστημα υπολογιστικής τομογραφίας είναι: Η λυχνία παραγωγής ακτίνων-χ Οι κατευθυντήρες Οι ανιχνευτές Το σύστημα λήψης δεδομένων (data-acquisition system-das) Ο Η/Υ με τις περιφερειακές του μονάδες Η λυχνία και οι ανιχνευτές τοποθετούνται επάνω σε έναν περιστρεφόμενο δακτύλιο, ο οποίος κινείται μέσα σε μία διάταξη, το Gantry του αξονικού τομογράφου. Εικόνα 2: Gantry και κλίνη αξονικού Εικόνα 3: Σχεδιάγραμμα βασικών μερών αξονικού 7

8 Το Gantry έχει στο μέσο του μια μεγάλη οπή διαμέτρου μεγαλύτερη των 60cm, μέσα από την οποία κινείται η ειδική εξεταστική τράπεζα. Η τράπεζα έχει τη δυνατότητα να κινείται οριζόντια και κατακόρυφα, ώστε ο ασθενής να εισέρχεται στο άνοιγμα και να ακτινοβολείται, αλλά και να διευκολύνεται η κάθοδος του από αυτή μετά το τέλος της συλλογής δεδομένων. Το Gantry του τομογράφου έχει τη δυνατότητα να λαμβάνει κεκλιμένη θέση σε σχέση με τον επιμήκη άξονα του σώματος του ασθενή. Έτσι, είναι δυνατόν εκτός από εγκάρσιες εξεταστικές τομές να λαμβάνονται και πλάγιες (± 30 ο ) 1.4 Κατευθυντήρες Στα συστήματα αξονικής τομογραφίας χρησιμοποιούνται δυο κατευθυντήρες (collimators), οι οποίοι είναι ζεύγη μολύβδινων πλακών. Ο πρώτος είναι τοποθετημένος στην έξοδο της λυχνίας και ρυθμίζει τις διαστάσεις (σχήμα βεντάλιας) της εξερχόμενης δέσμης περιορίζοντας τη δόση του ασθενή και Εικόνα 4: Κατευθυντήρες Διαμόρφωσης Δέσμης περιορίζοντας συγχρόνως την προκαλούμενη σκέδαση της ακτινοβολίας μέσα στο σώμα του ασθενή. Ο δεύτερος είναι τοποθετημένος μπροστά από τους ανιχνευτές και συμβάλλει στην ποιότητα της εικόνας CT περιορίζοντας τη σκεδαζόμενη ακτινοβολία που εξέρχεται από το σώμα του ασθενή (σε αναλογία με το αντιδιαχυτικό διάφραγμα στα κλασικά ακτινολογικά συστήματα). Ο κατευθυντήρας αυτός καθορίζει επίσης το πάχος της απεικονιζόμενης τομής (πάχος voxel). 1.5 Ανιχνευτές Τα σύγχρονα συστήματα αξονικών τομογράφων χρησιμοποιούν δύο είδη ανιχνευτών: α) Τους ανιχνευτές ιοντισμού με αέριο β) Τους ανιχνευτές σπινθηρισμών ανιχνευτές στερεάς κατάστασης Οι ανιχνευτές ιοντισμού βασίζονται στο γεγονός ότι οι ακτίνες-χ προκαλούν ιοντισμό σε αέριο, παράγοντας 8

9 θετικά και αρνητικά ιόντα. Βασικό χαρακτηριστικό των θαλάμων ιοντισμού είναι η σταθερότητα στις μετρήσεις τους, το χαμηλό κόστος τους, αλλά και η χαμηλή απόδοσή τους. Οι ανιχνευτές σπινθηρισμών είναι σύστημα σπινθηριστών συνδεδεμένων με φωτοπολλαπλασιαστές ή με φωτοδιόδους. Οι σπινθηριστές που χρησιμοποιούνται στους αξονικούς τομογράφους είναι κατασκευασμένοι από υλικά που παρουσιάζουν το φαινόμενο του φθορισμού. Τα ίδια ή παρόμοια υλικά χρησιμοποιούνται στην πυρηνική ιατρική και στην ακτινοδιαγνωστική, στις ενισχυτικές πινακίδες αλλά και στις φθορίζουσες οθόνες. Τα πιο συνήθη υλικά είναι το Ιωδιούχο Νάτριο [NaI (Tl)], το Ιωδιούχο Καίσιο (CsI), το Φθοριούχο Ασβέστιο (CaF),το BGO (Bismuth Germanate) και το CdWO4 (cadmium tungtane), καθώς και κεραμικά υλικά με βάση οξείδια σπανίων γαιών. Τα τελευταία χρόνια η χρησιμοποίηση ενός κρυστάλλου σπινθηριστή συνδεδεμένου με φωτοδίοδο πυριτίου αποτελεί βελτίωση των ανιχνευτών με σπινθηριστές (ανιχνευτές στερεάς κατάστασης). Πλεονέκτημα των σπινθηριστών στερεάς κατάστασης αποτελεί η δυνατότητα κατασκευής τους σε οποιοδήποτε σχήμα και μέγεθος μικρότερο από αυτό των φωτοπολλαπλασιαστών. Επίσης, χαρακτηρίζονται από υψηλές αποδόσεις. Μειονέκτημα των σπινθηριστών αποτελεί η ανάγκη συνεχούς ρύθμισής τους λόγω της περιορισμένης γραμμικότητας της απόκρισής τους 1.6 Σύστημα λήψης δεδομένων Το σύστημα λήψης δεδομένων (Data Acquisition System DAS) είναι η διάταξη, η οποία ενισχύει τα ηλεκτρικά σήματα των ανιχνευτών, οι οποίοι καταγράφουν την ένταση της εξερχόμενης δέσμης. Ο βασικός ρόλος του συστήματος λήψης δεδομένων είναι η μετατροπή των αναλογικών σημάτων των ανιχνευτών σε ψηφιακή μορφή και η μεταφορά τους σ αυτόν για τη διαδικασία ανακατασκευής της εικόνας. 1.7 Υπολογιστής Όλες οι λειτουργίες του αξονικού τομογράφου ελέγχονται από τον υπολογιστή του συστήματος. Οι έλεγχοι αυτοί περιλαμβάνουν τις συνθήκες λειτουργίας της λυχνίας ακτίνων- Χ, τις κινήσεις της εξεταστικής τράπεζας, το σύστημα απόκτησης δεδομένων, τις ηλεκτρονικές διατάξεις ψηφιοποίησης των σημάτων των ανιχνευτών, καθώς και τις διατάξεις αποθήκευσης των δεδομένων. Δίνει εντολή στο σύστημα για τη λήψη των τομών σύμφωνα με τα επιλεγέντα στοιχεία (kvp, mas). Επίσης, συλλέγει τα ψηφιακά σήματα και αφού τα αποθηκεύσει στη μνήμη του τα επεξεργάζεται με κατάλληλους, περισσότερους από έναν αλγόριθμους ανακατασκευής της εικόνας. Διαθέτει επίσης κατάλληλα μαθηματικά φίλτρα για τη βελτίωση της εικόνας, καθώς και ειδικά προγράμματα για την πραγματοποίηση ποιοτικών ελέγχων και διαφόρων ρυθμίσεων. 9

10 1.8 Γενιές αξονικών τομογράφων Ο αριθμός και η διάταξη των ανιχνευτών και της λυχνίας, η μορφή της δέσμης, καθώς και η κίνησή τους, τροποποιήθηκαν στη διαχρονική εξέλιξη των αξονικών τομογράφων. Έτσι υπεισήλθε η έννοια της γενιάς (generation), η οποία αναφέρεται στα πιο πάνω στοιχεία. Όλα αυτά έχουν στόχο τη βελτίωση της διαγνωστικής εικόνας που παρέχει η αξονική τομογραφία, τη μείωση του χρόνου εξέτασης και της έκθεσης του ασθενή. Ανάλογα με τη χρησιμοποιούμενη γεωμετρία (διάταξη λυχνίας και ανιχνευτών) οι υπολογιστικοί τομογράφοι κατατάσσονται σε διάφορες γενιές που περιγράφουν την εξέλιξη αυτών των απεικονιστικών συστημάτων: Οι τομογράφοι 1ης γενιάς ήταν σχεδιασμένοι μόνο για εξετάσεις εγκεφάλου και βασίζονταν στο αρχικό σχέδιο του Hounsfield. Μια λεπτή, εξαιρετικά ευθυγραμμισμένη δέσμη ακτίνων-χ παράγεται από μια λυχνία και προσπίπτει στον ασθενή που είναι τοποθετημένος στο κέντρο του gantry. Η εξερχόμενη ακτινοβολία μετράται από κατάλληλο ανιχνευτή στο αντιδιαμετρικό σημείο του gantry. To σύστημα λυχνίας-ανιχνευτή πραγματοποιούσε γραμμική και περιστροφική κίνηση συγχρονισμένα. Μετά από κάθε γραμμική κίνηση κατά μήκος του ασθενή το σύστημα περιστρεφόταν για 1 και η γραμμική κίνηση επαναλαμβανόταν για τόξο 180, δηλ. για 180 γραμμικές κινήσεις. Παρ όλο που η 1η γενιά αυτή των τομογράφων έδινε αρκετά ικανοποιητικές εικόνες από το κεφάλι που ο ασθενής μπορούσε να ελέγξει εύκολα την κίνηση, ήταν ανεπαρκής για ανατομικές περιοχές όπου η κίνηση των οργάνων είναι σχετικά σημαντική και αυξάνει την ασάφεια της εικόνας. Οι τομογράφοι αυτοί αντικαταστάθηκαν γρήγορα από την 2η γενιά αξονικών τομογράφων. Η διαδικασία μετατόπισης και περιστροφής εφαρμόζεται και σ αυτή τη γενιά. Τα μοντέλα αυτά χρησιμοποιούσαν μια πιο ευρεία αποκλίνουσα δέσμη ακτίνων-χ (fan beam) με άνοιγμα περίπου 10 και αντί για έναν απλό ανιχνευτή χρησιμοποιούσαν μια γραμμική σειρά από περίπου 30 ανιχνευτές με αποτέλεσμα τη μείωση του χρόνου ακτινοβόλησης σε 20 sec. Το διάστημα αυτό επέτρεπε στον εξεταζόμενο να κρατάει την αναπνοή του με αποτέλεσμα τη βελτίωση της ποιότητας της διαγνωστικής αξίας της εικόνας. Στους τομογράφους 3ης γενιάς ο ασθενής ακτινοβολείται με ακόμη πιο ευρεία δέσμη (fan beam) ακτίνων-χ με άνοιγμα 40. Η διερχόμενη ακτινοβολία μετράται με μια μηχανική, συζευγμένη με τη λυχνία και καμπυλοειδή διάταξη ανεξάρτητων ανιχνευτών. Το σύστημα λυχνία-ανιχνευτές εκτελεί μόνο περιστροφική κίνηση διαγράφοντας γωνία 360. Ο χρόνος ακτινοβόλησης περιορίζεται σε λιγότερο από 2 sec. Με τον τρόπο αυτό μειώνεται στο ελάχιστο η έκθεση στον εξεταζόμενο. Επίσης, εξαιτίας του μικρού χρόνου εξέτασης αποφεύγονται στο ελάχιστο τα λάθη που οφείλονται στις ακούσιες κινήσεις του ασθενή (π.χ. αναπνοή). Η μείωση του χρόνου ακτινοβόλησης ήταν ένα μεγάλο τεχνολογικό επίτευγμα που αύξησε τη διαγνωστική αξία των εικόνων της αξονικής τομογραφίας. 10

11 Στους τομογράφους 4ης γενεάς χρησιμοποιείται η ίδια δέσμη ακτίνων-χ, αλλά η σειρά των ανιχνευτών έχει αντικατασταθεί από ένα δακτύλιο 600 έως 4800 ανεξαρτήτων ανιχνευτών γύρω από τον ασθενή που παραμένει ακίνητος. Οι ανιχνευτές δεν είναι πια συζευγμένοι με τη λυχνία και έτσι δεν είναι δυνατή η χρήση διαφραγμάτων για την απόρριψη της σκεδαζόμενης ακτινοβολίας. Η λυχνία εκτελεί περιστροφική κίνηση με υψηλή ταχύτητα, με αποτέλεσμα περαιτέρω μείωση του χρόνου ακτινοβόλησης σε 1 sec περίπου με βελτίωση της ποιότητας εικόνας και ελαχιστοποίηση της δόσης του εξεταζομένου. Εικόνα 5: Γενιές αξονικών τομογράφων Οι τομογράφοι 3ης και 4ης γενιάς χρησιμοποιούνται ευρύτατα σήμερα. Σε αυτούς είναι δυνατό να ενσωματωθούν οι πιο πρόσφατες προηγμένες τεχνικές απεικόνισης και επεξεργασίας, συμπεριλαμβανομένης της αγγειογραφίας CT και της ογκομετρικής απεικόνισης. Τα τελευταία χρόνια η χρήση αξονικών τομογράφων πολλαπλών τομών (Multi Slice CT, MSCT) ολοένα και αυξάνεται. Τα συστήματα αυτά διαθέτουν περισσότερες σειρές ανιχνευτών παρέχοντας τη δυνατότητα ταυτόχρονης δημιουργίας περισσότερων τομών ανά περιστροφή, σε αντίθεση με τα συστήματα μονής τομής στα οποία υπάρχει μια μόνο σειρά ανιχνευτών. Οι ανιχνευτές αυτοί μπορούν να συνδυαστούν μεταξύ τους επιτρέποντας έτσι τη δημιουργία διαφορών παχών τομής. Τα σύγχρονα συστήματα έχουν τη δυνατότητα ταυτόχρονης δημιουργίας μέχρι και 64 τομών μειώνοντας δραστικά τον χρόνο εξέτασης. Υπάρχουν επίσης συστήματα με δύο λυχνίες και ταυτόχρονη απεικόνιση 128 τομών. Το γεγονός αυτό, σε συνδυασμό και με άλλες τεχνολογικές εξελίξεις, οδήγησε στην καθιέρωση 11

12 νέων κλινικών εφαρμογών αξονικής τομογραφίας (π.χ. Καρδιολογικές εξετάσεις). [8] 1.9 Αξονικός τομογράφος Brilliance 16-slice Philips Νοσοκομείου ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΊΟΥ Είναι αξονικός τομογράφος πολλαπλών τομών (16-δεκαέξι), τύπου Brilliance 16 της Phillips,που αποτελείται από: το σύστημα σάρωσης Gantry τη λυχνία παραγωγής ακτίνων Χ τη γεννήτρια υψηλής τάσης την τράπεζα ασθενούς τον ηλεκτρονικό υπολογιστή-κονσόλα χειρισμού Το Gantry: Ο μηχανισμός σάρωσης του συστήματος είναι συνεχούς περιστροφής. Γεωμετρικά και άλλα στοιχεία: Διάμετρος οπής (ωφέλιμο άνοιγμα): 60cm Κλίση Gantry : -30 ο έως + 30 ο (βήμα 0,5 ο ) Οι χρόνοι σάρωσης είναι: 0.75, 1, 1.5, 2 sec Πάχη τομών: 0.5, 0.75, 1.0, 1.5, 2, 3, 4,5,6, 7, 8, 9, 10 Ελικοειδής σάρωση: pitch factor : Μέγιστο μήκος σάρωσης: 157cm Μέγιστος χρόνος ελικοειδούς σάρωσης: 97.5 sec Σύστημα ανίχνευσης: Σύστημα ανιχνευτών τύπου Solid State-GOS της Phillips Detector Slice Collimations: mm, mm, 8 3 mm, mm, mm Σύστημα λυχνίας ακτίνων Χ: Είναι τύπου Dynamic Focal Spot(DFS) rotating graphite composite anode της Phillips. Διαθέτει τα παρακάτω χαρακτηριστικά: Anode storage capacity: 8MHU Anode maximum cooling rate: 730kHU/min Μέγεθος εστίας σύμφωνα με IEC 336/1993Q: 1.0x0.5mm (μικρή εστία), 1.0x1.5mm (μεγάλη εστία) Ελάχιστο φίλτρο περιβλήματος λυχνίας είναι 2.5mm ισοδύναμου Al, και μια συσκευή περιορισμού δέσμης με φίλτρο Τιτανίου 1.2mm 12

13 Γεννήτρια υψηλής τάσης: Είναι υψίσυχνη (high frequency) τύπου slip ring της Phillips Μέγιστη ισχύς 60 kw Εύρος τιμών kvp: 90, 100, 120, 140 Επιλογή τιμών ma: 30 έως 500 Εξεταστική τράπεζα ασθενούς: Δυνατότητα μετακίνησης κατά μήκος και ύψος Μέγιστο βάρος ασθενούς: 250 kg Ταχύτητα: mm/s Εύρος σάρωσης: 1620 mm Διαθέτει στηρίγματα και συστήματα ακινητοποίησης κεφαλής και άλλων μελών του σώματος Ηλεκτρονικός υπολογιστής -κονσόλα ελέγχου και χειρισμού Ο ηλεκτρονικός υπολογιστής (Windows TM XP Dell TM Precision 650 host computer with Xeon TM processor) διαθέτει κατάλληλο λογισμικό για λήψη και επεξεργασία ποικιλίας εξετάσεων. Περιλαμβάνει σταθμό εργασίας με monitor 21'' υψηλής διακριτικής ικανότητας( 1128x1504), σκληρούς δίσκους (146 GB Hard Disk) και άλλα αποθηκευτικά μέσα (9.1 GB Erasable Optical Disk). Το συγκρότημα του αξονικού τομογράφου συνοδεύεται από ομοίωμα ποιοτικού ελέγχου κατάλληλο για ρύθμιση( calibration) του συστήματος και για τη διενέργεια πλήρους ποιοτικού ελέγχου. 13

14 2 Δοσιμετρικά μεγέθη αξονικής τομογραφίας 2.1 CTDI (Computed Tomography Dose Index) Το τυπικό προφίλ της δόσης μίας μόνο τομής με ονομαστικό πάχος τομής h=10mm φαίνεται στην παρακάτω εικόνα: Εικόνα 6: Τυπικό προφίλ δόσης μίας μόνο τομής ονομαστικού πάχους h=10mm Το προφίλ αυτό είναι μία κατανομή με μέγιστο στο κέντρο της τομής το οποίο φθίνει εκθετικά καθώς απομακρυνόμαστε από το κέντρο, είτε προς τα πάνω είτε προς τα κάτω. Όταν όπως συνήθως συμβαίνει στην πράξη- έχουμε αρκετές εφαπτόμενες τομές αντί για μία μόνο τομή, η δόση μίας συγκεκριμένης τομής αυξάνεται εξαιτίας της συνεισφοράς των γειτονικών της τομών. Όσο μεγαλύτερη είναι η αλληλεπικάλυψη των τομών τόσο πιο αυξημένη είναι η μέση δόση πολλαπλών τομών. Ο παράγοντας που εκφράζει την αλληλεπικάλυψη των τομών είναι το pitch και ορίζεται ως: Pitch ταχύτητα κρεββατιού p= πάχος τομής και είναι φανερό ότι όσο μικρότερη είναι η τιμή του τόσο μεγαλύτερη είναι η αλληλεπικάλυψη των τομών όπως φαίνεται και στα παρακάτω παραδείγματα: Εικόνα 7: παράγοντας pitch και αλληλεπικάλυψη τομών 14

15 Στην παρακάτω εικόνα φαίνεται η αύξηση στη μέση δόση πολλαπλών τομών, όπου στην πρώτη περίπτωση pitch=1 ενώ στη δεύτερη pitch=0.7: Εικόνα 8: Συνολικό προφίλ δόσης για δύο σαρώσεις αρκετών τομών κάθε μία πάχους 10 mm. Αριστερά: εξέταση 15 τομών με p=1, Δεξιά: εξέταση 21 τομών με p=0,7 Στο παράδειγμα της εικόνας αριστερά, εξαιτίας της αλληλεπικάλυψης των προφίλ μίας τομής, το συνολικό προφίλ δόσης της εξέτασης είναι υψηλότερο κατά 1.5 φορές σε σχέση με το μέγιστο του προφίλ μίας τομής. Το CTDI για πολλά χρόνια χρησιμοποιήθηκε ως η πιο κατάλληλη δοσιμετρική ποσότητα στην αξονική τομογραφία. Ως CTDI (Computed Tomography Dose Index) ορίζουμε το ισοδύναμο της τιμής δόσης μέσα στα όρια της ακτινοβοληθείσας τομής που θα προέκυπτε αν το προφίλ της δόσης ήταν εντελώς εντοπισμένο σε ένα τετραγωνικό προφίλ με πάχος ίσο με το ονομαστικό πάχος τομής. Επομένως, όλες οι συνεισφορές στη δόση εκτός του ονομαστικού πάχους τομής( δηλαδή οι εκθετικές ουρές του προφίλ της δόσης μίας τομής) προστίθενται στην περιοχή της τετραγωνικής κατανομής: Εικόνα 9: Απεικόνιση του όρου CTDI O αντίστοιχος μαθηματικός ορισμός του CTDI περιγράφει το άθροισμα όλως των συνεισφορών στη δόση κατά μήκος μίας γραμμής που είναι παράλληλη στον άξονα περιστροφής του τομογράφου (z άξονας): 15

16 μαθηματικός ορισμός: CTDI = 1 h D(z)dz [Gy] + όπου h: το ονομαστικό πάχος τομής D(z): συνάρτηση κατανομής δόσης σε υλικό Perspex (γνωστό και ως Lucite, Plexiglas ή PMMA) ένα υλικό που κατά την απορρόφηση των ακτίνων Χ έχει παρόμοιες ιδιότητες με το ανθρώπινο σώμα, κατά μήκος του άξονα σάρωσης Το CTDI επομένως, είναι ίσο με το προφίλ της συνολικής περιοχής που σαρώθηκε, διαιρεμένο με το ονομαστικό πάχος τομής. Τα όρια του ολοκληρώματος εκτείνονται μέχρι το άπειρο γιατί και οι εκθετικές ουρές στο προφίλ δόσης, εκτείνονται επίσης μέχρι το άπειρο. Στην πραγματικότητα δεν χρειάζεται να γίνει ολοκλήρωση μέχρι το άπειρο γιατί πρακτικά από κάποια απόσταση και μετά η συνεισφορά των εκθετικών ουρών θεωρείται μηδενική. Ένα όριο που χρησιμοποιούνταν ευρέως παλαιότερα ήταν αυτό που είχε τεθεί από τον οργανισμό FDA (Food and Drug Administration ) των Ηνωμένων Πολιτειών. Σύμφωνα, λοιπόν, με τις οδηγίες αυτού του οργανισμού, για τον υπολογισμό του CTDI αρκεί ο υπολογισμός του ολοκληρώματος σε όρια ±7 φορές το πάχος τομής h από το κέντρο της τομής: +7h CTDI FDA = 1 D(z)dz [Gy] h 7h Μειώνοντας το πάχος τομής, η περιοχή στην οποία γίνεται ο υπολογισμός του CTDI FDA γίνεται όλο και μικρότερη. Όμως το μήκος των εκθετικών ουρών στο προφίλ της δόσης σίγουρα δεν μειώνεται. Ως συνέπεια, για πάχη τομής μικρότερα από 7mm η δόση που υπολογίζεται από το CTDI FDA είναι μικρότερη από την πραγματική. Η απόκλιση αυτή γίνεται ολοένα και μεγαλύτερη με περαιτέρω μείωση του πάχους τομής. Για το λόγο αυτό το CTDI FDA έχει αντικατασταθεί από ένα μέγεθος πιο αντιπροσωπευτικό της πραγματικής τιμής της δόσης στο οποίο τα όρια του ολοκληρώματος δεν είναι συναρτήσεις του πάχους τομής αλλά είναι σταθερά ±50 mm από το κέντρο της τομής. Το μέγεθος αυτό είναι το CTDI 100 : CTDI 100 = 1 h +50mm 50mm K air ( z)dz [Gy] όπου το Κ air είναι το air Kerma της τομής, δηλαδή ο ιονισμός που προκαλεί στον αέρα, με πάχος ίσο με το πάχος τομής, η ακτινοβολία Χ. Με τη χρήση του CTDI 100 δεν είναι πλέον απαραίτητη η μετατροπή του air Kerma σε δόση σε Perspex. Η μετατροπή αυτή εισάγει μία πιθανότητα σφάλματος της τάξης 10% η οποία αποφεύγεται πλέον με τον υπολογισμό του CTDI 100. Στις παλαιότερες βιβλιογραφικές αναφορές, όπου γίνεται λόγος για CTDI συνήθως 16

17 αναφέρεται σε CTDI FDA. Αν δεν δηλώνεται σαφώς ποιος ορισμός του CTDI έχει χρησιμοποιηθεί τότε θα πρέπει να ζητηθούν περισσότερες πληροφορίες. Ως γενικότερη ένδειξη μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε το γεγονός ότι οι τιμές του CTDI FDA ολοένα και μειώνονται με μείωση του πάχους τομής. Προσεγγιστικοί παράγοντες μετατροπής από CTDI FDA σε CTDI 100 δίνονται στον παρακάτω πίνακα: Πάχος τομής (mm) 16 cm phantom κεφαλής CTDI FDA /CTDI cm phantom σώματος CTDI FDA /CTDI 100 περιφέρεια κέντρο περιφέρεια κέντρο 10 1,1 1 1, ,2 1,3 1,2 1,4 3 1,3 1,6 1,3 1,9 2 1,5 2 1,5 2,6 1,5 1,6 2,2 1,6 2,9 1 3,1 3,9 Πίνακας 1:παραγόντων μετατροπής από CTDI 100 σε CTDI FDA Όπως μπορεί να υπολογιστεί από τον παραπάνω πίνακα, για πάχος τομής 10mm δεν διαφέρουν πολύ οι τιμές στην πράξη. Το αποτέλεσμα της αλλαγής των ορίων ολοκλήρωσης αντισταθμίζεται σχεδόν πλήρως από τη διόρθωση λόγω χρήσης διαφορετικής δοσιμετρικής ποσότητας (air Kerma αντί για dose on Perplex). Στην περίπτωση όμως πιο λεπτών τομών, η αυξημένη τιμή των παραγόντων διόρθωσης απεικονίζει το μέγεθος στο οποίο η ποσότητα CTDI FDA είναι μικρότερη σε σχέση με την πραγματική δόση, και πόσο χρήσιμο ήταν να εισάγουμε μια νέα, πιο αντιπροσωπευτική ποσότητα, το CTDI 100. Κατά την καθιερωμένη διαδικασία μέτρησης του CTDI, στην οποία χρησιμοποιούνται δύο κυλινδρικά ομοιώματα- phantoms από Perspex διαφορετικής διαμέτρου, λαμβάνουμε μετρήσεις δόσης στο κέντρο και κοντά στην περιφέρεια του ομοιώματος. Εικόνα 1 0: Ομοιώματα κεφαλής και σώματος Εικόνα 11: Μέτρηση με χρήση ομοιώματος 17

18 Το μεγαλύτερο ομοίωμα, διαμέτρου 32cm, αντιπροσωπεύει την τυπική απορρόφηση από την περιοχή του κορμού ενός ενήλικα. Το μικρότερο ομοίωμα, διαμέτρου 16cm, αντιπροσωπεύει το κεφάλι ενήλικα ασθενούς, η τον κορμό παιδιού (για παιδιατρικές εξετάσεις). Οι διαστάσεις αυτές θεωρούνται οι τυπικές διαστάσεις του μέσου ανθρώπου του πληθυσμού. Στην παρούσα εργασία, από εδώ και στο εξής, όπου γίνεται αναφορά σε CTDI θα εννοείται το CTDI Κανονικοποιημένο CTDI nctdi Οι τιμές του CTDI που δίνονται ως πληροφορίες του κάθε αξονικού τομογράφου και αφορούν τόσο το phantom κεφαλής όσο και το phantom σώματος, συνήθως αναφέρονται συνήθως σε ένα συγκεκριμένο γινόμενο (ρεύματος λυχνίας) x (χρόνο) [mas] για παράδειγμα 100 mas. Σ αυτήν την περίπτωση θα πρέπει να αναγνωριστεί ότι χρησιμοποιείται μία ποσότητα η οποία ονομάζεται κανονικοποιημένο CTDI ή nctdi προς αποφυγή σύγχυσης. Το κανονικοποιημένο CTDI προκύπτει αν διαιρεθεί η τιμή του CTDI με το γινόμενο mas το οποίο συμβολίζεται ως Q: nctdi = CTDI Q Σ'αυτό το σημείο αξίζει να αναφερθεί ότι το κανονικοποιημένο CTDI είναι μία χαρακτηριστική ποσότητα του κάθε μηχανήματος- τομογράφου (συντελεστής ρυθμού δόσης). Η ποσότητα αυτή απλά αντιπροσωπεύει τις δυνατότητες του τομογράφου όσον αφορά την απόδοση και δεν δίνει καμία πληροφορία για τη δόση του ασθενούς. Πολύ συχνά γίνεται η υπόθεση ότι οι τομογράφοι με μεγάλη τιμή κανονικοποιημένου CTDI, nctdi, είναι πιο επικίνδυνοι για τους ασθενείς από άλλα μοντέλα με χαμηλότερες τιμές του nctdi. Αυτό δεν ισχύει απαραίτητα. Η αναφορά σε τιμή δόσης για τον ασθενή δεν μπορεί να γίνει παρά μόνο αν πολλαπλασιαστεί το nctdi με το γινόμενο Q που απαιτείται για να αποκτηθούν εικόνες υψηλής διαγνωστικής ποιότητας με τον τύπο του εκάστοτε τομογράφου: CTDI =nctdi Q Μόνο μετά από τον συγκεκριμένο πολλαπλασιασμό είναι δυνατόν να αποφασίσει κανείς αν ένα συγκεκριμένος τύπος αξονικού τομογράφου αποδίδει περισσότερη ή λιγότερη δόση στους ασθενείς. Συνήθως οι τιμές του nctdi που δίνονται για κάθε phantom είναι δύο, εκ των οποίων η μία αναφέρεται στο κέντρο (CTDI c center ) και η άλλη αναφέρεται στην περιφέρεια (CTDI p periphery). Ένα παράδειγμα τέτοιων κανονικοποιημένων τιμών δίνεται στον παρακάτω πίνακα: 18

19 Scan parameters Head Body Tube potential 120kV 120kV Slice thickness 10mm 10mm Phantom 16cm CDRH 32cm CDRH CTDI per 100 mas Head Body Center 15,4 mgy 5,2 mgy Periphery 16,1mGy 10,2 mgy Πίνακας 2: Παράδειγμα τιμών κανονικοποιημένου CTDI σύμφωνα με τις κατασκευαστικές προδιαγραφές Στην περίπτωση του ομοιώματος κεφαλής οι τιμές του CTDI στο κέντρο και στην περιφέρεια είναι σχεδόν οι ίδιες. Οι αντίστοιχες τιμές, όμως, του CTDI για το ομοίωμα σώματος είναι συγκρίσιμα μικρότερες, ως αποτέλεσμα της μεγάλης απόσβεσης για το ομοίωμα της μεγαλύτερης διαμέτρου, εξαιτίας της οποίας η τιμή του CTDI στο κέντρο είναι μόλις το 50% της αντίστοιχης στην περιφέρεια. Παρ 'όλα αυτά οι τιμές των διαφορετικών ομοιωμάτων διαφέρουν μόνο κατά ένα παράγοντα 3 παρά την αξιοσημείωτη διαφορά στο μέγεθος τους. Επομένως δεν είναι ανάγκη να γίνει υπολογισμός του CTDI για επιπλέον ομοιώματα διαφορετικών μεγεθών. 2.3 Σταθμισμένο CTDI(CTDI weighted) CTDI w και μέση δόση Τίθεται πλέον το ερώτημα του τι πληροφορία μας δίνει το CTDI για την έκθεση του ασθενούς σε δόση ακτινοβόλησης. Σύμφωνα με τον ορισμό του, το CTDI αντιπροσωπεύει μόνο ένα μέτρο της έντασης της ακτινοβόλησης σε μία συγκεκριμένη περιοχή, δηλαδή μέσα στην θεωρούμενη τομή ακτινοβόλησης. Εκτός από το φαινόμενο αύξησης της δόσης λόγω αλληλεπικάλυψης τομών, το CTDI δεν μπορεί να αναπαραστήσει ολοκληρωμένα την έκθεση σε ακτινοβολία δηλαδή το ολοκληρωμένο αποτέλεσμα από μία ακτινοβόληση πολλών τομών. Καθώς, όμως, οι τιμές του CTDI μετρώνται σε συγκεκριμένα σημεία μέσα στο ομοίωμα, οι προκύπτουσες τιμές μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως δείκτες της δόσης σε εκείνα τα όργανα τα οποία βρίσκονται κοντά στην περιφέρεια του σώματος (π.χ. φακός οφθαλμών, μαστοί) ή στο κέντρο του σώματος (π.χ. μήτρα). Καθώς τα ομοιώματα είναι κυλινδρικού σχήματος, οι συνθήκες απορρόφησης σε σημεία του σώματος που διαφέρουν από αυτό το σχήμα (π.χ. ώμος, λεκάνη ) είναι διαφορετικές και γι αυτό το λόγο δεν αναπαριστώνται αρκετά καλά. Τα τελευταία χρόνια ο όρος μέση δόση και CTDI w χρησιμοποιούνται ολοένα και περισσότερο. Το βεβαρυμένο CTDI, CTDI w, είναι ένας συνδυασμός των τιμών του CTDI 100 για το κέντρο και την περιφέρεια ενός ομοιώματος. Οι παράγοντες βάρους είναι 1/3 για το κέντρο CTDI 100,c και 2/3 για την περιφέρεια CTDI 100,p : CTDI w =1/3CTDI 100,c +2/3 CTDI 100, p 19

20 Το CTDI w υπολογίζεται ξεχωριστά για το ομοίωμα κεφαλής και ξεχωριστά για το ομοίωμα σώματος. Για άλλη μια φορά θα πρέπει να διευκρινισθεί η διαφορά μεταξύ των απόλυτων τιμών CTDI w από τις κανονικοποιημένες τιμές nctdi w. Το μόνο πλεονέκτημα χρήσης του βεβαρυμένου CTDI, CTDI w, είναι ότι χρησιμοποιείται μία τιμή αντί για δύο και ότι είναι πιο αντιπροσωπευτικό για όργανα τα οποία βρίσκονται σε κάποια ενδιάμεση περιοχή μεταξύ του κέντρου και της περιφέρειας. Κατά τα άλλα το CTDI w δεν πλεονεκτεί με κάποιο τρόπο έναντι του απλού CTDI ως δείκτης δόσης. Τα διαγνωστικά επίπεδα αναφοράς εκφράζονται χρησιμοποιώντας το βεβαρημένο CTDI. Για το λόγο αυτό, η ποσότητα αυτή έχει ιδιαίτερο ρόλο στην παρούσα εργασία ως δείκτης της τοπικής δόσης που σχετίζεται με μία μόνο τομή. 2.4 CTDI vol Η αναφορά δόσης, dose report, η οποία οποία φαίνεται στην κονσόλα χειρισμού του αξονικού τομογράφου για κάθε μία εξέταση έχει βαθμονομηθεί με χρήση του CTDI w. Στις περιπτώσεις όμως που το pitch της εξέτασης είναι διάφορο του p=1 (δηλαδή στις περισσότερες περιπτώσεις), το CTDI w είναι διαιρεμένο με την τιμή του pitch. Το dose report επομένως δείχνει ένα διορθωμένο CTDI w, διορθωμένο λαμβάνοντας υπόψη το pitch της κάθε εξέτασης. Το διορθωμένο αυτό μέγεθος είναι το CTDI vol και είναι το πλέον κατάλληλο για τον υπολογισμό της δόσης σε κάθε ασθενή: CTDI vol = 1 p CTDI w Το CTDI vol είναι ένα από τα μεγέθη στα οποία τίθεται διαγνωστικό επίπεδο αναφοράς. Επιπλέον στο dose report μπορεί να αναφέρεται και το γινόμενο ρεύματος λυχνίας x χρόνο [mas] το οποίο μπορεί να διαφέρει σημαντικά ως παράγοντας της κάθε εξέτασης. Στην παρακάτω εικόνα δίνεται ένα παράδειγμα dose report για μία εξέταση κεφαλής ( το CTDI vol έχει βαθμονομηθεί ως προς ομοίωμα κεφαλής): Εικόνα 12: Dose report για εξέταση κεφαλής 20

21 2.5 Δόση στον αέρα κατά τον άξονα περιστροφής Η δόση στον αέρα κατά τον άξονα περιστροφής είναι αρκετά δημοφιλές μέγεθος και χρησιμοποιείται ευρέως για τον υπολογισμό δόσεων οργάνων και ενεργών δόσεων καθώς όλοι οι πίνακες μετατροπής απαιτούν ως παράμετρο εισαγωγής την δόση στον αέρα κατά τον άξονα περιστροφής. Η ποσότητα αυτή επίσης αναπαριστά ένα είδος CTDI καθώς υπολογίζεται με τον ίδιο τρόπο που υπολογίζεται το CTDI 100,c : CTDI air = 1 h +50mm 50mm K air (z)dz Ο μόνος παράγοντας που διαφοροποιεί το CTDI air από τα άλλα CTDI είναι ότι υπολογίζεται στον αέρα και όχι με τη χρήση κάποιου ομοιώματος. Η δοσιμετρική ποσότητα είναι το air Kerma [mgy]. To μέγεθος αυτό είναι αρκετά χρήσιμο γιατί μέσω αυτού μπορούν να υπολογιστούν δοσιμετρικές ποσότητες χωρίς την χρήση των ακριβών ομοιωμάτων. Υπάρχουν παράγοντες ομοιώματος P, οι οποίοι επιτρέπουν τη μετατροπή από CTDI air σε CTDI w (και αντιστρόφως), εξαρτώμενοι από τις παραμέτρους του κάθε μηχανήματοςτομογράφου όπως για παράδειγμα την απόσταση λυχνίας-άξονα, το φίλτρο της δέσμης, το διαμορφωτή δέσμης και τη διάμετρο του ομοιώματος στο οποίο αναφέρεται το CTDI w. Αυτοί οι παράγοντες συνήθως διαφέρουν από μοντέλο σε μοντέλο και ορίζονται ως: P H = CTDI w, H CTDI air P B = CTDI w, B CTDI air όπου ο δείκτης H αναφέρεται σε ομοίωμα κεφαλής (Ηead) διαμέτρου 16 cm, ενώ ο δείκτης Β αναφέρεται σε ομοίωμα σώματος (Βody) διαμέτρου 32 cm. Η δόση στον αέρα κατά τον άξονα περιστροφής είναι ένα κοινά αποδεκτό μέγεθος για έλεγχο, για συστάσεις δόσεων σχετικά με τη χρήση αξονικών τομογράφων και για περιορισμό των δόσεων. Παρ'όλα αυτά το CTDI air δεν είναι το πλέον αντιπροσωπευτικό της δόσης οργάνου διότι ακριβώς επειδή δεν χρησιμοποιείται ομοίωμα το οποίο να προσομοιάζει έστω και στο ελάχιστο το ανθρώπινο σώμα. 2.6 Dose Length Product (DLP) Το CTDI, το CTDI w, και το CTDI air είναι εξ'ορισμού μόνο δείκτες της τοπικής δόσης στην ακτινοβοληθείσα τομή. Αρκετή σύγχυση προκύπτει όταν εγείρεται το ερώτημα του ποια είναι η δόση για μία εξέταση που αποτελείται για παράδειγμα από 8 τομές. Η συνήθης απάντηση είναι ότι αν η δόση της μίας τομής είναι 15mGy τότε η συνολική δόση θα είναι 15x8=120 mgy. Η σωστή απάντηση είναι, όσο παράδοξο κι αν φαίνεται, είναι ότι η δόση είναι ίδια και στις δύο περιπτώσεις. Αυτό φαίνεται να αντιβαίνει με τη διαίσθηση μας ότι όσο αυξάνεται το εύρος στο οποίο το σώμα ακτινοβολείται τόσο αυξάνεται και η έκθεση στην ακτινοβολία. 21

22 Ο πραγματικός λόγος γι αυτή τη σύγχυση είναι ο πρωταρχικός ορισμός της δόσης ως η ενέργεια που αποτίθεται ανά μονάδα μάζας: D= de dm [J/kg]=[Gy] Σύμφωνα λοιπόν με τον επίσημο ορισμό της η δόση δεν αντιπροσωπεύει τη συνολική ποσότητα της απορροφούμενης ενέργειας. Καθώς ο αριθμός των τομών αυξάνεται, η ακτινοβοληθείσα μάζα αυξάνεται κατά τον ίδιο τρόπο που αυξάνεται και η ενέργεια. Συνεπώς η δόση δεν αλλάζει. Για να απλοποιήσουμε λίγο τα πράγματα, η δόση είναι ένας δείκτης της έντασης της ακτινοβολίας μέσα στο ακτινοβοληθέν σημείο του σώματος και μόνο εκεί. Αν ένα όργανο, όπως το ήπαρ, βρίσκεται κατά 100% μέσα στην περιοχή σάρωσης, τότε η δόση στο ίδιο το όργανο παραμένει η ίδια είτε η περιοχή σάρωσης είναι μικρή είτε είναι μεγαλύτερη (εκτός από ένα επιπλέον ποσό που προέρχεται από σκεδάσεις το οποίο εδώ θεωρείται αμελητέο για λόγους απλότητας). Μόνο στις περιπτώσεις μερικής ακτινοβόλησης του οργάνου, αλλάζει η δόση του οργάνου με την αύξηση του αριθμού των τομών. Αλλά και πάλι μέχρι το όργανό να ακτινοβοληθεί πλήρως, δηλαδή στο 100% του εύρους του. Επομένως είναι εσφαλμένο να θεωρήσουμε αναλογία μεταξύ της δόσης και του αριθμού των τομών. Το ίδιο πρόβλημα εμφανίζεται όποτε ένα σώμα ακτινοβολείται μερικώς: στη διαγνωστική ακτινολογία κατά κανόνα αυτό συμβαίνει. Στη συμβατική προβολική ακτινογραφία χρησιμοποιείται το μέγεθος DAP (Dose Area Product) ως μέτρο τόσο της έντασης της ακτινοβολίας όσο και του εύρους ακτινοβόλησης. Το ανάλογο μέγεθος στην αξονική τομογραφία όπου ακτινοβολείται τελείως όλη η διάμετρος του σώματος είναι το Dose Length Product, DLP, το οποίο προκύπτει ως το γινόμενο κάποιας βασικής δοσιμετρικής ποσότητας (π.χ. CTDI w ή CTDI air ) με τον αριθμό των τομών n και το πάχος των τομών h: DLP w =CTDI w h N,[mGy air cm] όπου o δείκτης w ή air υποδηλώνει ποιο CTDI χρησιμοποιήθηκε. Σ'αυτόν τον ορισμό του DLP, φαινόμενα εξαιτίας του pitch έχουν ήδη ληφθεί υπόψη καθώς αντί για το μήκος σάρωσης L,χρησιμοποιήθηκε το γινόμενο του αριθμού των τομών επί το πάχος των τομών. Καθώς στην παραπάνω έκφραση το pitch έχει ήδη ληφθεί υπόψη, θα πρέπει να προσέξουμε ώστε να μην επαναληφθεί δεύτερη φορά διόρθωση ως προς το pitch όταν χρησιμοποιούμε για υπολογισμό το CTDI vol. DLP=CTDI vol p h N,[mGy air cm] όμως p h=tf όπου TF: Τable Feed και N TF =L όπου L το συνολικό μήκος σάρωσης άρα DLP=CTDI vol L,[mGy air cm] 22

23 Κι έτσι προκύπτει γινόμενο δόση επί μήκος: Dose Length Product, DLP. Το DLP είναι το δεύτερο μέγεθος στο οποίο τίθεται επίπεδο αναφοράς. [4] 2.7 Ενεργός Δόση-Εμπειρικός τύπος Προκειμένου να αντιληφθούμε τον κίνδυνο που σχετίζεται με εξετάσεις αξονικής τομογραφίας και εμφάνιση στοχαστικών αποτελεσμάτων, μπορούμε να κάνουμε μία εκτίμηση της ενεργού δόσης μίας εξέτασης πολλαπλασιάζοντας το DLP κάθε εξέτασης με έναν κατάλληλα κανονικοποιημένο παράγοντα ο οποίος εξαρτάται από το είδος της εξέτασης: E=E DLP DLP όπου Ε DLP είναι ο κανονικοποιημένος παράγοντας για κάθε περιοχή του σώματος, οι τιμές του οποίου φαίνονται στον παρακάτω πίνακα(πίνακας 4): Είδος εξέτασης CTDI w [mgy air ] DLP [mgy air cm] E DLP [msv mgy -1 cm -1 ] Κεφαλής Τραχήλου Θώρακος Κοιλίας Λεκάνης Πίνακας 4: Προτεινόμενα απίπεδα αναφοράς από την ευρωπαϊκή επιτροπή και τιμές παράγοντα E DLP για κάθε περιοχή 23

24 3 Αρχές ακτινοπροστασίας 3.1 Έκθεση σε ακτινοβολία αξονικού τομογράφου Η αξονική τομογραφία εισήχθη στην ιατρική διαγνωστική τη δεκαετία του 1970 (για την ακρίβεια το 1968) και έφερε επανάσταση στο χώρο. Η μέθοδος έτυχε ταχείας καθολικής αποδοχής, κυρίως λόγω της μεγάλης διαγνωστικής ακρίβειας. [9] Αρχικά οι αξονικού τομογράφοι χρησιμοποιούνταν αποκλειστικά για εξετάσεις κεφαλής. Ο πρώτος αξονικός που κατασκευάστηκε επέτρεπε τη διαφοροποίηση μεταξύ του αιματώματος, θρόμβων και όγκων από τον φυσιολογικό εγκεφαλικό ιστό χωρίς τη χρήση σκιαστικού. Το 1974 ο πρώτος αξονικός τομογράφος σώματος έγινε διαθέσιμος. Η επακόλουθη ανάπτυξη πολύ σύντομα καθιέρωσε την αξονική τομογραφία ως βασικό μέρος της κλινικής πρακτικής. Η βελτιστοποίηση των τεχνικών σάρωσης είχε ως αποτέλεσμα σημαντική μείωση του χρόνου εξέτασης. Στις πρώτες γενιές των αξονικών τομογράφων ο χρόνος σάρωσης και ανακατασκευής της εικόνας ήταν περίπου 8 λεπτά για μία μόνο τομή, ενώ σήμερα χρειάζεται λιγότερο από ένα δευτερόλεπτο. Ο αριθμός των εξετάσεων αξονικής τομογραφίας, φυσικά, αυξήθηκε καθώς αυξήθηκε και ο αριθμός των εγκατεστημένων σε νοσοκομεία αξονικών τομογράφων. [4] Στην Ελλάδα σε κάθε 1000 άτομα αντιστοιχούν 93,8 εξετάσεις αξονικής τομογραφίας. [10] Όταν η αξονική τομογραφία εισήχθη για πρώτη φορά στην κλινική πρακτική προέκυψε, όπως ήταν αναμενόμενο, το ερώτημα της έκθεσης σε δόση ακτινοβολίας εξαιτίας αυτής της νέας τεχνικής. Στην αρχή όμως, κύριο μέλημα ήταν να καθοριστούν τεχνικές εξέτασης και να αναπτυχθούν πρωτόκολλα σάρωσης, με αποτέλεσμα να δοθεί δευτερεύουσα προτεραιότητα στο κομμάτι της δοσιμετρίας. Μόνο κατά τις αρχές της δεκαετίας του 1980 έγινε αντιληπτή, από ένα μεγαλύτερο αριθμό χρηστών αξονικών τομογράφων, η αξιοσημείωτη έκθεση σε δόση εξαιτίας της αξονικής τομογραφίας. [4] Στον παρακάτω πίνακα γίνεται μία σύγκριση των τυπικών ενεργών δόσεων που λαμβάνουν οι εξεταζόμενοι σύμφωνα με τον οργανισμό F.D.A (U.S. Food and Drug Administration). Πίνακας 3: Σύγκριση δόσης ακτινοβολίας [11] Στην πρώτη στήλη δίνεται η ενεργός δόση από κάθε ακτινολογική εξέταση, στην δεύτερη στήλη ο αριθμός των ακτινογραφιών θώρακος που θα έδινε την ίδια ενεργό δόση με την εν λόγω εξέταση και στην τρίτη το χρονικό διάστημα έκθεσης στην κοσμική ακτινοβολία που θα έδινε την ίδια ενεργό δόση με την εν λόγω εξέταση 24

25 Όπως έγινε φανερό οι εξετάσεις της αξονικής τομογραφίας είναι αυτές που δίνουν τη μεγαλύτερη δόση από την κατηγορία των ακτινολογικών διαγνωστικών εξετάσεων. Λαμβάνοντας επιπλέον υπόψη και τη συχνότητα με την οποία αυτές πραγματοποιούνται μπορούμε να κατανοήσουμε το αυξημένο ποσοστό συνεισφοράς των ιατρικών πηγών ακτινοβόλησης στην ενεργό δόση του ευρωπαϊκού πληθυσμού όπως αυτή δίνεται από το παρακάτω διάγραμμα (εικόνα 2): Εικόνα 13: Συνεισφορά των πηγών ακτινοβόλησης στην ενεργό δόση του ευρωπαϊκού πληθυσμού [12] Επιπλέον στο παρακάτω διάγραμμα μπορούμε να δούμε την ετήσια αύξηση του αριθμού των εξετάσεων αξονικής τομογραφίας στις Ηνωμένες Πολιτείες (εικόνα 3): Εικόνα 14: Ετήσια αύξηση του αριθμού των εξετάσεων αξονικής τομογραφίας στις Ηνωμένες Πολιτείες 25

26 Η παρουσίαση των παραπάνω δεδομένων έχει στόχο να αναδείξει την αναγκαιότητα ύπαρξης ενός ρυθμιστικού πλαισίου ακτινοπροστασίας σχετικά με τις ιατρικές εξετάσεις, το οποίο θα βελτιστοποιεί τη δόση που λαμβάνουν οι εξεταζόμενοι στην απολύτως αναγκαία για να πάρουμε ικανοποιητική απεικόνιση. Το πλαίσιο αυτό, το οποίο είναι τα Δ.Ε.Α., είναι μία ειδική κατηγορία των τριών βασικών αρχών της ακτινοπροστασίας. 3.2 Οι τρεις βασικές αρχές της ακτινοπροστασίας Το σύστημα των ορίων δόσης που υποδεικνύονται από τις διεθνείς επιτροπές στηρίζεται στις τρεις βασικές αρχές που δίνονται παρακάτω: Justification Αιτιολόγηση (Benefit) Optimization- Radiation Monitoring (ALARA) Limitation- Dose Measurement (Risk Estimates) Βελτιστοποίηση Όρια Δόσης Η αρχή 1) της αιτιολόγησης της πράξης έχει την έννοια ότι: Καμία πρακτική δεν μπορεί να γίνει αποδεκτή παρά μόνο αν η επιβολή της επιφέρει ένα σαφώς θετικό αποτέλεσμα (όφελος προς την κοινωνία). Η δεύτερη αρχή υποδηλώνει ότι: Όλες οι εκθέσεις θα πρέπει να κρατηθούν κατά το δυνατόν χαμηλά, λαμβάνοντας υπόψη τους οικονομικούς και κοινωνικούς παράγοντες και είναι γνωστή και ως αρχή της ALARA (As Low As Reasonably Achievable). Δηλαδή τόσο χαμηλά όσο είναι λογικά εφικτό να επιτευχθεί. Η τρίτη αρχή αναφέρεται στον ορισμό ορίων δόσεων τόσο για τους εργαζόμενους στην ακτινοβολία όσο και για το γενικό κοινό. Δηλαδή ότι η ισοδύναμη δόση στα άτομα δε θα πρέπει να υπερβαίνει τα υποδεικνυόμενα όρια από την Επιτροπή, όπως αυτά προτείνονται για την κάθε συγκεκριμένη περίπτωση. Θα πρέπει να τονιστεί ότι η δεύτερη αρχή έχει την έννοια του ότι τα πραγματικό λειτουργικά όρια δόσης για κάθε ραδιολογική δραστηριότητα καλό είναι να είναι πιο περιορισμένα από τα μέγιστα όρια της δόσης που υποδεικνύονται. Θα πρέπει να γίνει σαφές ότι οι υποδείξεις αναφέρονται σε μέγιστα όρια. Συνεπώς ακόμα κι αν κάποιο κατώφλι δόσης υποδεικνύεται ως επιτρεπτό, κατά τη χρήση των ακτινοβολιών θα πρέπει να γίνεται προσπάθεια ώστε η δόση που παίρνει να είναι μικρότερη από το όριο, όσο το δυνατόν μικρότερη. Αυτό σημαίνει ακόμα ότι όλη η διαδικασία ακτινοβόλησης, ο εξοπλισμός ( θωράκιση, εξαερισμός κ.λ.π.) και οι άλλοι λειτουργικοί παράγοντες να σχεδιάζονται έτσι ώστε οι εργαζόμενοι να μην υπερβαίνουν τα λειτουργικά όρια δόσης. Στην εφαρμογή της ALARA η επιτροπή ICRP (International Comission of Radiological Protection) συνιστά να γίνεται ανάλυση του κόστους-οφέλους των εναλλακτικά κατώτερων λειτουργικών ορίων δόσης και έτσι να επιλέγεται ένα τέτοιο επίπεδο ακτινοπροστασίας που να ελαχιστοποιεί το κόστος των επιβλαβών αποτελεσμάτων εξαιτίας 26

27 της ακτινοβολίας ως προς το όφελος που προκύπτει από την πρακτική της χρήσης των ακτινοβολιών. Είναι φανερό ότι, λόγω του ότι πρέπει να ληφθεί υπόψη το οικονομικό και κοινωνικό κόστος που προκύπτει από την αρχή της ALARA, πολλές ερμηνείες μπορεί αν δοθούν πάνω στο τι επιτρέπεται και τι θεωρείται τόσο χαμηλά όσο είναι λογικά εφικτό. Αυτό δίνει τη δυνατότητα τα επιτρεπτά όρια δόσης να κυμαίνονται από χώρα σε χώρα. Μερικές ανθρώπινες δραστηριότητες αυξάνουν τη συνολική έκθεση στην ακτινοβολία. Η επιτροπή ICRP χρησιμοποιεί μια διαίρεση σε τρεις τύπους έκθεσης: α) επαγγελματική έκθεση, αυτή είναι η έκθεση που προκύπτει σαν αποτέλεσμα της εργασίας των ατόμων( εργάτες ακτινοβολίας ), β)ιατρική έκθεση. Είναι βασικά η έκθεση ατόμων εξαιτίας μεθόδων διάγνωσης ή θεραπείας και γ) έκθεση του ευρύ πληθυσμού που περιλαμβάνει όλους τους άλλους εκτός των α) και β) τύπους έκθεσης. [1] Τα διαγνωστικά επίπεδα4 αναφοράς αφορούν ιατρική έκθεση εξαιτίας μεθόδων διάγνωσης. 3.3 Διαγνωστικά Επίπεδα Αναφοράς (Δ.Ε.Α.) Η προσπάθεια για βελτιστοποίηση της προστασίας των ασθενών που υποβάλλονται σε εξετάσεις αξονικής τομογραφίας απαιτεί την εφαρμογή ειδικών πρωτοκόλλων λήψης των εξετάσεων, προσαρμοσμένα στην ηλικία ή το μέγεθος του ασθενούς, την περιοχή απεικόνισης και της κλινικές ενδείξεις προκειμένου να διασφαλιστεί ότι η δόση για κάθε ασθενή είναι τόσο χαμηλά όσο είναι λογικά εφικτό για τον κλινικό σκοπό της εξέταση CT. [5] Τα ΔΕΑ αναφέρονται ως επίπεδα δόσης στις ιατρικές ακτινοδιαγνωστικές πράξεις, για εξετάσεις ομάδων ασθενών τυπικού μεγέθους ή τυπικών ομοιωμάτων. Τα επίπεδα αυτά δεν θα πρέπει να υπερβαίνονται κατά τις τυπικές διαδικασίες όταν εφαρμόζεται ορθή και κανονική πρακτική. [6] Τα ΔΕΑ είναι ένα πρακτικό εργαλείο για την προώθηση της αξιολόγησης των υπαρχόντων πρωτοκόλλων αλλά και την κατάλληλη ανάπτυξη νέων και βελτιωμένων πρωτοκόλλων σε κάθε κλινικό κέντρο στο οποίο πραγματοποιούνται εξετάσεις CT, μέσω της σύγκρισης των δόσεων με τη σημερινή πρακτική. Τα ΔΕΑ εφαρμόστηκαν για πρώτη φορά επιτυχώς σε συμβατικές ακτινολογικές εξετάσεις ακτίνων-χ τη δεκαετία του 1980 και κατά τη δεκαετία του 1990 εφαρμόστηκαν και στην αξονική τομογραφία. Τα δοσιμετρικά μεγέθη αξονικής τομογραφίας στα οποία εφαρμόζονται είναι το CTDI vol (Computed Tomography Dose Index) και DLP(Dose Length Product). Τα εθνικά ΔΕΑ παρέχουν έναν ευρύ έλεγχο στη διαδικασία βελτιστοποίησης. Εξάγονται από ευρείας κλίμακας έρευνες χρησιμοποιώντας τις τιμές των μέσων δόσεων (CTDI vol και DLP) για μία ομάδα ασθενών (πχ. ενήλικες ή παιδιά) σε έναν αξονικό τομογράφο και για έναν συγκεκριμένο τύπο εξέτασης. Τα ΔΕΑ ορίζονται ως η τιμή που αντιστοιχεί στα τρία τέταρτα των εν λόγω εθνικών κατανομών. Ως εκ τούτου δεν είναι οι βέλτιστες δόσεις, αλλά παρόλα αυτά είναι χρήσιμα για τον εντοπισμό πιθανώς ασυνήθιστης πρακτικής (το υψηλότερο 25% των τυπικών δόσεων). Κάθε νοσοκομείο θα πρέπει να καθορίσει τυπικά επίπεδα της δόσης (CTDIvol και DLP) για κάθε τύπο εξέτασης (και συνδεόμενη κλινική ένδειξη) ως μέσες τιμές για 27

28 αντιπροσωπευτικά δείγματα για κάθε ομάδα ασθενών (ενηλίκων και παιδιών διαφόρων μεγεθών). Αυτές οι μέσες δόσεις θα πρέπει να συγκριθούν με τα εθνικά ΔΕΑ. Μέσες τιμές υψηλότερες από τα εθνικά ΔΕΑ θα πρέπει να διερευνηθούν και είτε να δικαιολογηθούν ως κλινικά αναγκαίες πρακτικές είτε να βελτιστοποιηθούν για την προστασία των ασθενών. Τα τοπικά ΔΕΑ θα πρέπει να προσδιορίζονται σε ετήσια βάση και να αναθεωρούνται εφόσον είναι αναγκαίο μετά από περιοδικούς τοπικούς ελέγχους της δόσης (διεξαγόμενους, για παράδειγμα, κάθε 3 χρόνια. Τα Δ.Ε.Α. δεν αφορούν τον εκάστοτε ασθενή αλλά την τυπική πρακτική που ακολουθείται για μια συγκεκριμένη εξέταση CT(π.χ. στον εγκέφαλο για οξύ εγκεφαλικό επεισόδιο) και ομάδα ασθενών (καθοριζόμενη π.χ. από την ηλικία ή το φύλο ) όπως προκύπτουν από τις μέσες δόσεις για έναν αριθμό ασθενών. Οι τιμές CTDI vol και DLP για μεμονωμένους ασθενείς είναι πιθανό να ποικίλουν ανάλογα με το σωματότυπο και τις κλινικές ενδείξεις και έτσι αυτές οι μεμονωμένες μετρήσεις δεν θα πρέπει να συγκριθούν άμεσα με τα τοπικά ή εθνικά ΔΕΑ των οποίων ο σκοπός είναι η γενικότερη βελτίωση της κλινικής πρακτικής. Ωστόσο έρευνα θα πρέπει να διεξάγεται όταν οι δόσεις μεμονωμένων ατόμων μέσα σε μία ομάδα είναι συστηματικά υψηλότερες από τις προτεινόμενες των ΔΕΑ με σκοπό την επανεξέταση και, εφόσον χρειάζεται, την αναθεώρηση της τεχνικής λήψης των εξετάσεων για βελτιστοποίηση της προστασίας των ασθενών [IPEM, 2004]. Τα εθνικά ΔΕΑ για μια εξέταση και ομάδα ασθενών ορίζονται βάσει των κατανομών της τυπικής δόσης σε μια έρευνα μεγάλης κλίμακας(εθνικής) υιοθετώντας τη μέθοδο της τιμής των τριών τετάρτων παρέχοντας έτσι τα επίπεδα έρευνας που χαρακτηρίζουν μια πρακτική ασυνήθιστη(το ανώτερο 25%). Τα τοπικά ΔΕΑ αντιπροσωπεύουν την πρακτική που υιοθετείται σε ένα νοσοκομείο ως οι μέσες δόσεις από δείγματα ασθενών. Η ύπαρξη των ΔΕΑ έχει στόχο τη βελτίωση της προστασίας των ασθενών επιτρέποντας την σύγκριση των πρακτικών που χρησιμοποιούνται. Ιδανικά, εθνικά και τοπικά ΔΕΑ θα πρέπει να υπάρχουν για κάθε εξέταση και ομάδα ασθενών (ενηλίκων και παιδιών διαφορετικού σωματότυπου). Προκειμένου να καταστεί δυνατή η σύγκριση παρόμοιων εξετάσεων που διενεργούνται για παρόμοιους σκοπούς και απαιτούν παρόμοια τεχνική σάρωσης είναι κρίσιμο να προσδιοριστεί λεπτομερώς η περιγραφή της εξέτασης (π.χ. CT κοιλίας για μεταστάσεις ήπατος) κι όχι απλώς γενικές κατηγορίες της εξέτασης. Οι τεχνικές σάρωσης που χρησιμοποιούνται για μία εξέταση και η προκύπτουσα δόση, εξαρτώνται από το μέγεθος του ασθενή και κάθε νοσοκομείο θα πρέπει να θεσπίσει ειδικά πρωτόκολλα σάρωσης για κάθε ομάδα ασθενών. Μπορούν για παράδειγμα να αναπτυχθούν πρωτόκολλα για παιδιατρικές εξετάσεις με κριτήριο την ηλικία, το βάρος ή το εμβαδόν διατομής αντανακλώντας τις απαραίτητες αλλαγές για βελτιστοποιημένη τεχνική. Τα ΔΕΑ θα πρέπει επίσης να καθιερώνονται με παρόμοιο τρόπο λαμβάνοντας υπόψη το μέγεθος των ασθενών. Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε τις τιμές αναφοράς για το μέγεθος των ασθενών οι οποίες ορίζονται βάσει ομοιώματος στα 16 cm για κεφάλι ενηλίκου ή κορμό παιδιού και 32 cm για κορμό ενηλίκου. Συγκεκριμένα στις παιδιατρικές εξετάσεις μπορεί να συναντήσουμε μόνο την τιμή αναφοράς των 16 cm ή έναν συνδυασμό τιμών αναφοράς ανάλογα με το πρωτόκολλο λήψης της κάθε εξέτασης και ανάλογα με τον κατασκευαστή του μηχανήματος. Τα ΔΕΑ έχουν ήδη αποδειχθεί χρήσιμο εργαλείο για τη στήριξη του ελέγχου δόσης και την αναθεώρηση πρακτικών με στόχο την βελτίωση της προστασίας των ασθενών. Η εφαρμογή τους από το 1989 στο Ηνωμένο Βασίλειο, μέσα σε ένα συνεκτικό πλαίσιο για τη 28

29 διαχείριση της δόσης του ασθενούς, έχει συμβάλει στην αύξηση της ευαισθητοποίησης σχετικά με τις δόσεις και βοήθησε να μειωθεί η περιττή έκθεση σε ακτίνες Χ. Τα εθνικά ΔΕΑ του Ηνωμένου Βασιλείου, για παράδειγμα, για τις συμβατικές ακτινολογικές εξετάσεις έχουν μειωθεί κατά έναν παράγοντα 2, τα τελευταία 20 χρόνια, χάρη στις βελτιωμένες τεχνικές απεικόνισης. Περαιτέρω εφαρμογή των εθνικών και τοπικών ΔΕΑ για ειδικές εξετάσεις CT και ομάδες ασθενών (ενηλίκων και παιδιών διαφόρων μεγεθών) θα βοηθήσει ώστε να εξασφαλιστεί αποτελεσματική πρακτική απεικόνισης για CT, ειδικά καθώς ο βαθμός χρησιμοποίησης του συνεχίζει να αυξάνεται. [5] 29

30 4 Καθορισμός Διαγνωστικών Επιπέδων Αναφοράς 4.1 Περιγραφή Διαδικασίας λήψης μετρήσεων Ο καθορισμός των Διαγνωστικών Επιπέδων Αναφοράς είναι μία στατιστική έρευνα, άρα το πρώτο βήμα ήταν να συγκεντρωθεί ο αριθμός των μετρήσεων. Οι μετρήσεις αυτές ελήφθησαν την ώρα της πραγματοποίησης των εξετάσεων στο νοσοκομείο Παπαγεωργίου, από το dose report της κάθε μίας εξέτασης. Αυτός ο παράγοντας, δηλαδή το γεγονός ότι οι μετρήσεις πάρθηκαν σε πραγματικό χρόνο εξέτασης, ήταν η πρώτη σημαντική δυσκολία, καθώς για ορισμένες εξετάσεις έπρεπε να περάσει πολύς καιρός μέχρι το δείγμα το μετρήσεων να είναι ικανοποιητικό. Ένας άλλος παράγοντας που δυσχέρανε τη δειγματοληψία ήταν ο περιορισμός στο ύψος και στο βάρος του ασθενούς. Καθώς αυτή η στατιστική είναι ευρείας κλίμακας θα πρέπει το δείγμα της να ανταποκρίνεται στον μέσο άνθρωπο. Ως μέσος άνθρωπος θεωρείται κατά προσέγγιση ένας ύψους cm και βάρους kg. Δυστυχώς οι αποκλίσεις από τις διαστάσεις αυτές ήταν ο κανόνας και η συμβατότητα ήταν η εξαίρεση. Όλα τα παραπάνω εξηγούν γιατί μία πρακτικά εύκολη διαδικασία μετρήσεων μπορεί να είναι τόσο χρονοβόρα, με διάρκεια της τάξης των δύο μηνών. Εκτός από το ύψος και το βάρος, οι υπόλοιπες μετρήσεις είναι τα kv, το CTDI vol, και το DLP της κάθε εξέτασης- σάρωσης. Σε περιπτώσεις εξετάσεων πολλών σαρώσεων, π.χ. με ή χωρίς σκιαστικό, κάθε σάρωση σημειώνεται ξεχωριστά. Ο καθορισμός των Δ.Ε.Α. γίνεται με δύο τρόπους: α) με τον υπολογισμό της μέσης τιμής των μετρήσεων σύμφωνα με τις οδηγίες της Ελληνικής Επιτροπής Ατομικής Ενέργειας, και β) με τον καθορισμό στην τιμή των τριών τετάρτων της αύξουσας κατανομής (3 rd quartile), μέθοδο με την οποία καθορίζονται τα εθνικά Δ.Ε.Α., η οποία όμως φαίνεται πιο αντιπροσωπευτική της πραγματικότητας. Οι εξετάσεις για τις οποίες καθορίστηκαν Διαγνωστικά Επίπεδα Αναφοράς είναι: κεφαλής, θώρακος, άνω και κάτω κοιλίας, θώρακος- κοιλίας, Οσφυικής Μοίρας Σπονδυλικής Στήλης (ΟΜΣΣ). Στη συνέχεια έγινε σύγκριση των τιμών αυτών με τις τιμές Δ.Ε.Α. που προτείνονται από την Ελληνική Επιτροπή Ατομικής Ενέργειας Ε.Ε.Α.Ε. οι οποίες φαίνονται στον παρακάτω πίνακα(πίνακας 4): Πίνακας 4: Προτεινόμενα Δ.Ε.Α. από την Ε.Ε.Α.Ε. 30

31 4.2 Παρουσίαση Διαγνωστικών Επιπέδων Αναφοράς και Σύγκριση με τα προτεινόμενα από την Ε.Ε.Α.Ε. α) κεφαλής: Στις εξετάσεις κεφαλής ο χρόνος περιστροφής είναι 0,75s, η ευθυγράμμιση (collimation) είναι 16x1,5 mm, το pitch είναι 0,563 και το ρεύμα λυχνίας είναι 285 ma. Η τιμή Δ.ΕΑ. που καθορίστηκε με τον υπολογισμό του μέσου όρου των μετρήσεων είναι : CTDI vol = 54,26 mgy και DLP= 952,36 mgy*cm ενώ η τιμή που καθορίστηκε με βάση την τιμή των τριών τετάρτων της κατανομής: CTDI vol = 52,4 mgy και DLP= 1007,2 mgy*cm Briliance16: κεφαλής DLP [mgy cm] ασθενείς Εικόνα 15: Δ.Ε.Α Brilliance16 Κεφαλής Τα προτεινόμενα επίπεδα από την Ελληνική Επιτροπή Ατομικής Ενέργειας είναι : CTDI vol = 67 mgy και DLP= 1055 mgy*cm Επομένως και με τους δύο τρόπους υπολογισμού η τιμή βρίσκεται εντός των επιτρεπτών ορίων. Ακολουθεί ένας πίνακας συνοπτικών αποτελεσμάτων(πίνακας 5): CTDI vol [mgy] DLP [mgy*cm] E [msv] ελάχιστη τιμή 52,4 849,4 1,95 μέγιστη τιμή 52,6 1086,1 2,5 μέση τιμή 52,5 959,15 2,21 τυπική απόκλιση 0,1 55,1 0,13 Πίνακας 5: Συνοπτικά αποτελέσματα εξετάσεων CT κεφαλής 31

32 β) Θώρακος: Στις εξετάσεις θώρακος ο χρόνος περιστροφής είναι 0,75s, η ευθυγράμμιση (collimation) είναι 16x0,75 mm, το pitch είναι 0,938 και το ρεύμα λυχνίας είναι 240 ma. Η τιμή Δ.ΕΑ. που καθορίστηκε με τον υπολογισμό του μέσου όρου των μετρήσεων είναι : CTDI vol = 10,97 mgy και DLP= 373,16 mgy*cm Brilliance16: ΘΩΡΑΚΟΣ DLP [mgy cm] ασθενείς Εικόνα 16: Δ.Ε.Α Brilliance16 Θώρακος ενώ η τιμή που καθορίστηκε με βάση την τιμή των τριών τετάρτων της κατανομής: CTDI vol = 15,5 mgy και DLP= 487,32 mgy*cm Τα προτεινόμενα επίπεδα από την Ελληνική Επιτροπή Ατομικής Ενέργειας είναι : CTDI vol = 14 mgy και DLP= 480 mgy*cm Επομένως και με τους δύο τρόπους υπολογισμού η τιμή βρίσκεται εντός των επιτρεπτών ορίων. Ακολουθεί ένας πίνακας συνοπτικών αποτελεσμάτων(πίνακας 6): CTDI vol [mgy] DLP [mgy*cm] E [msv] ελάχιστη τιμή 7,1 59,8 1,017 μέγιστη τιμή 17,1 541,99 9,214 μέση τιμή 10,97 373,16 6,344 τυπική απόκλιση 3, ,57 Πίνακας 6: Συνοπτικά αποτελέσματα εξετάσεων CT θώρακος 32

33 γ) Άνω/Κάτω κοιλίας: Στις εξετάσεις άνω/κάτω κοιλίας ο χρόνος περιστροφής είναι 0,75s, η ευθυγράμμιση (collimation) είναι 16x1,5 mm, το pitch είναι 0,938 και το ρεύμα λυχνίας είναι 300 ma. Η τιμή Δ.ΕΑ. που καθορίστηκε με τον υπολογισμό του μέσου όρου των μετρήσεων είναι : CTDI vol = 10,39 mgy και DLP= 478,51 mgy*cm ενώ η τιμή που καθορίστηκε με βάση την τιμή των τριών τετάρτων της κατανομής: CTDI vol = 10,9 mgy και DLP= 583,56 mgy*cm Brilliance16: ΚΟΙΛΙΑΣ DLP[mGy cm] ασθενείς Εικόνα 17: Δ.Ε.Α Brilliance16 Άνω/Κάτω Κοιλίας Τα προτεινόμενα επίπεδα από την Ελληνική Επιτροπή Ατομικής Ενέργειας είναι : CTDI vol = 16 mgy και DLP= 760 mgy*cm Επομένως και με τους δύο τρόπους υπολογισμού η τιμή βρίσκεται εντός των επιτρεπτών ορίων. Ακολουθεί ένας πίνακας συνοπτικών αποτελεσμάτων(πίνακας 7): CTDI vol [mgy] DLP [mgy*cm] ελάχιστη τιμή 5,1 117,8 μέγιστη τιμή 19,5 1108,37 μέση τιμή 10,39 478,51 τυπική απόκλιση 3,6 191,4 Πίνακας 7: Συνοπτικά αποτελέσματα εξετάσεων CT άνω & κάτω κοιλίας 33

34 δ) Θώρακος & Άνω/Κάτω Κοιλίας: Στις εξετάσεις θώρακος & άνω/κάτω κοιλίας ο χρόνος περιστροφής είναι 0,75s, η ευθυγράμμιση (collimation) είναι 16x1,5 mm, το pitch είναι 0,938 και το ρεύμα λυχνίας είναι 300 ma. Η τιμή Δ.ΕΑ. που καθορίστηκε με τον υπολογισμό του μέσου όρου των μετρήσεων είναι : CTDI vol = 10,59 mgy και DLP= 628,84 mgy*cm ενώ η τιμή που καθορίστηκε με βάση την τιμή των τριών τετάρτων της κατανομής: CTDI vol = 12,1 mgy και DLP= 841,01 mgy*cm Brilliance16: ΘΩΡΑΚΟΣ-ΚΟΙΛΙΑΣ DLP [mgy cm] ασθενείς Εικόνα 18: Δ.Ε.Α Brilliance16 Θώρακος και Άνω/Κάτω Κοιλίας Τα προτεινόμενα επίπεδα από την Ελληνική Επιτροπή Ατομικής Ενέργειας είναι : CTDI vol = 17 mgy και DLP= 1020 mgy*cm Επομένως και με τους δύο τρόπους υπολογισμού η τιμή βρίσκεται εντός των επιτρεπτών ορίων. Ακολουθεί ένας πίνακας συνοπτικών αποτελεσμάτων(πίνακας 8): CTDI vol [mgy] DLP [mgy*cm] ελάχιστη τιμή 5,9 169,73 μέγιστη τιμή 22,4 1499,68 μέση τιμή 10,59 682,84 τυπική απόκλιση 3,6 266,21 Πίνακας 8: Συνοπτικά αποτελέσματα εξετάσεων CT θώρακος-κοιλίας 34

35 ε) ΟΜΣΣ: Στις εξετάσεις ΟΜΣΣ ο χρόνος περιστροφής είναι 0,75s, η ευθυγράμμιση (collimation) είναι 16x0,75 mm, το pitch είναι 0,938 και το ρεύμα λυχνίας είναι 400 ma. Η τιμή Δ.ΕΑ. που καθορίστηκε με τον υπολογισμό του μέσου όρου των μετρήσεων είναι : CTDI vol = 16,81 mgy και DLP= 389,16 mgy*cm Brilliance16:OMΣΣ DLP [mgy cm] ασθενείς Εικόνα 19: Δ.Ε.Α Brilliance16 ΟΜΣΣ ενώ η τιμή που καθορίστηκε με βάση την τιμή των τριών τετάρτων της κατανομής: CTDI vol = 23,2 mgy και DLP= 546,2 mgy*cm Τα προτεινόμενα επίπεδα από την Ελληνική Επιτροπή Ατομικής Ενέργειας είναι : CTDI vol = 17 mgy και DLP= 1020 mgy*cm Επομένως και με τους δύο τρόπους υπολογισμού η τιμή βρίσκεται εντός των επιτρεπτών ορίων. Ακολουθεί ένας πίνακας συνοπτικών αποτελεσμάτων(πίνακας 9): CTDI vol [mgy] DLP [mgy*cm] ελάχιστη τιμή 4,4 85,6 μέγιστη τιμή 23,2 617,1 μέση τιμή 16,81 389,16 τυπική απόκλιση 6,4 174,5 Πίνακας 9: Συνοπτικά αποτελέσματα εξετάσεων CT ΟΜΣΣ 35

36 4.3 Υπολογισμός ενεργών δόσεων Στο επόμενο βήμα υπολογίστηκε η ενεργός δόση με χρήση του λογισμικού ImPACT CT Patient Dosimetry Calculator Version Για κάθε εξέταση επιλέχθηκε το πλέον αντιπροσωπευτικό DLP. Σκοπός αυτών των υπολογισμών δεν είναι η ακριβής εξαγωγή της ενεργού δόσης που δέχτηκε ο κάθε ασθενής, αλλά μία προσέγγιση της τάξης μεγέθους της ενεργού δόσης που αποδίδει κάθε εξέταση σε συγκεκριμένα DLP. Επιπλέον το λογισμικό αυτό υπολογίζει και τη δόση κάθε οργάνου, έτσι μπορούμε να διαπιστώσουμε ποιο όργανο επιβαρύνεται περισσότερο σε κάθε εξέταση. Ακολουθούν οι υπολογισμοί: α) κεφαλής: Η τιμή DLP για την οποία έγινε υπολογισμός της ενεργού δόσης είναι 1007 mgy cm. Το εύρος σάρωσης φαίνεται παρακάτω: Εικόνα 20: Εύρος σάρωσης εξέτασης CT κεφαλής Στον πίνακα που ακολουθεί παρουσιάζονται οι δόσεις των οργάνων-ιστών που υπολογίστηκαν και η συνολική ενεργός δόση: 36

37 Όργανο w TwT H T w T.H TwT.H T Γονάδες 0, Μυελός οστών 0,12 3,7 0,45 Παχύ έντερο 0,12 0, , Πνεύμονας 0,12 0,28 0,034 Στομάχι 0,12 0,01 0,0012 Ουροδόχος κύστη 0,04 0, , Μαστός 0,12 0,066 0,008 Ήπαρ 0,04 0,021 0,00083 Οισοφάγος (Θύμος) 0,04 0,26 0,01 Θυροειδής 0,04 7,3 0,29 Δέρμα 0,01 3,6 0,036 Επιφάνεια οσ των 0, ,14 Εγκέφαλος 0, ,42 Σιελογόνοι αδένες 0, ,42 Υπόλοιπο 0,01 4,1 0,5 Συνολική Ενεργός Δόση (msv) 2,3 Πίνακας 10: Δόσεις οργάνων-ιστών και συνολική ενεργός δόση για εξέταση CT κεφαλής Από τον παραπάνω πίνακα παρατηρούμε ότι σε μία εξέταση αξονικής τομογραφίας κεφαλής τα όργανα-ιστοί που επιβαρύνονται περισσότερο είναι ο μυελός των οστών και ο εγκέφαλος με τους σιελογόνους αδένες. Αντίθετα, τα όργανα που επηρεάζονται ελάχιστα είναι η ουροδόχος κύστη, το ήπαρ και το παχύ έντερο. β)θώρακος: Η τιμή DLP για την οποία έγινε υπολογισμός της ενεργού δόσης είναι 451 mgy cm. Το εύρος σάρωσης φαίνεται παρακάτω: Εικόνα 21: Εύρος σάρωσης εξέτασης CT θώρακος Στον πίνακα που ακολουθεί παρουσιάζονται οι δόσεις των οργάνων-ιστών που υπολογίστηκαν και η συνολική ενεργός δόση: 37

38 Όργανο w TwT H T w T.H TwT.H T Γονάδες 0, ,2 Μυελός οστών 0, ,2 Παχύ έντερο 0, ,6 Πνεύμονας 0, ,9 Στομάχι 0, ,8 Ουροδόχος κύστη 0, ,61 Μαστός 0, ,5 Ήπαρ 0, ,57 Οισοφάγος (Θύμος) 0, ,69 Θυροειδής 0, ,77 Δέρμα 0,01 8,8 0,088 Επιφάνεια οσ των 0, ,17 Εγκέφαλος 0,01 0,34 0,0034 Σιελογόνοι αδένες 0,01 0,34 0,0034 Υπόλοιπο 0, ,6 Συνολική Ενεργός Δόση (msv) 14 Πίνακας 11: Δόσεις οργάνων-ιστών και συνολική ενεργός δόση για εξέταση CT θώρακος Από τον παραπάνω πίνακα παρατηρούμε ότι σε μία εξέταση αξονικής τομογραφίας θώρακος τα όργανα-ιστοί που επιβαρύνονται περισσότερο είναι ο πνεύμονας και το στομάχι ενώ επίσης πολύ σημαντική επιβάρυνση εμφανίζουν οι γονάδες και ο μυελός των οστών. Αντίθετα, τα όργανα που επηρεάζονται ελάχιστα είναι ο εγκέφαλος και οι σιελογόνοι αδένες και το δέρμα. γ)άνω/κάτω κοιλίας Η τιμή DLP για την οποία έγινε υπολογισμός της ενεργού δόσης είναι 570 mgy cm. Το εύρος σάρωσης φαίνεται παρακάτω: Εικόνα 22: Εύρος σάρωσης εξέτασης CT άνω/κάτω κοιλίας 38

39 Στον πίνακα που ακολουθεί παρουσιάζονται οι δόσεις των οργάνων-ιστών που υπολογίστηκαν και η συνολική ενεργός δόση: Όργανο w TwT H T w T.H TwT.H T Γονάδες 0, ,82 Μυελός οστών 0,12 8,5 1 Παχύ έντερο 0, ,3 Πνεύμονας 0,12 2,7 0,33 Στομάχι 0, ,9 Ουροδόχος κύστη 0,04 9,8 0,39 Μαστός 0,12 0,77 0,093 Ήπαρ 0, ,88 Οισοφάγος (Θύμος) 0,04 0,54 0,022 Θυροειδής 0,04 0,062 0,0025 Δέρμα 0,01 5,7 0,057 Επιφάνεια οσ των 0, ,11 Εγκέφαλος 0,01 0,0036 0, Σιελογόνοι αδένες 0,01 0,0036 0, Υπόλοιπο 0, ,6 Συνολική Ενεργός Δόση (msv) 10 Πίνακας 12: Δόσεις οργάνων-ιστών και συνολική ενεργός δόση για εξέταση CT άνω/κάτω κοιλίας Από τον παραπάνω πίνακα παρατηρούμε ότι σε μία εξέταση αξονικής τομογραφίας άνω/κάτω κοιλίας τα όργανα-ιστοί που επιβαρύνονται περισσότερο είναι το στομάχι και το παχύ έντερο με σημαντική διαφορά σε σύγκριση με τις δόσεις των άλλων οργάνων. Ακολουθεί ο μυελός των οστών.αντίθετα, τα όργανα που επηρεάζονται ελάχιστα είναι ο εγκέφαλος και οι σιελογόνοι αδένες και ο θυροειδής. δ)θώρακος και Άνω/Κάτω κοιλίας Πρόκειται για εξέταση με ξεχωριστό πρωτόκολλο και όχι για συνδυασμό πρωτοκόλλων. Η τιμή DLP για την οποία έγινε υπολογισμός της ενεργού δόσης είναι 1118 mgy cm. Το εύρος σάρωσης φαίνεται παρακάτω: 39

40 Εικόνα 23: Εύρος σάρωσης εξέτασης CT θώρακος και άνω/κάτω κοιλίας Στον πίνακα που ακολουθεί παρουσιάζονται οι δόσεις των οργάνων-ιστών που υπολογίστηκαν και η συνολική ενεργός δόση: Όργανο w TwT H T w T.H TwT.H T Γονάδες 0, ,2 Μυελός οστών 0, ,2 Παχύ έντερο 0, ,6 Πνεύμονας 0, ,9 Στομάχι 0, ,8 Ουροδόχος κύστη 0, ,61 Μαστός 0, ,5 Ήπαρ 0, ,57 Οισοφάγος (Θύμος) 0, ,69 Θυροειδής 0, ,77 Δέρμα 0,01 8,8 0,088 Επιφάνεια οσ των 0, ,17 Εγκέφαλος 0,01 0,34 0,0034 Σιελογόνοι αδένες 0,01 0,34 0,0034 Υπόλοιπο 0, ,6 Συνολική Ενεργός Δόση (msv) 14 Πίνακας 13: Δόσεις οργάνων-ιστών και συνολική ενεργός δόση για εξέταση CT θώρακος και άνω/κάτω κοιλίας 40