Άνδρας 35 ετών, κάτοικος Αθηνών, καταγωγή από Θεσσαλία, επάγγελμα: οδηγός σε ιδιωτική εταιρεία Αιτία εισόδου: Πυρετός από μηνός Παρούσα νόσος: Πριν

Transcript

1

2 Άνδρας 35 ετών, κάτοικος Αθηνών, καταγωγή από Θεσσαλία, επάγγελμα: οδηγός σε ιδιωτική εταιρεία Αιτία εισόδου: Πυρετός από μηνός Παρούσα νόσος: Πριν ένα μήνα, εμφάνισε πυρετό ως 40 C με εφιδρώσεις, κακουχία και ξηρό βήχα. Ο πυρετός ήταν καθημερινός και δεν υφίετο με αντιπυρετικά. Πριν μία εβδομάδα, εμφάνισε βύθιο άλγος στο αριστερό υποχόνδριο. Ο ασθενής αναφέρει ότι τον τελευταίο μήνα έχει χάσει βάρος 5 Κg. Λόγω επιμονής των συμπτωμάτων και επιδείνωσης της γενικής του κατάστασης, ο ασθενής εισήχθη στο νοσοκομείο.

3 Πριν 15 έτη διεγνώσθη ψωριασική αρθρίτιδα. Τα τελευταία 5 έτη ελάμβανε κυκλοσπορίνη και τους τελευταίους 3 μήνες άρχισε αντι-τνf παράγοντα (Infliximab 5 mg/kg άπαξ μηνιαίως) ως θεραπεία της ψωριασικής αρθρίτιδας. Η τελευταία έγχυση έγινε 20 μέρες προ της εμφάνισης του πυρετού Έξεις και συνήθειες ζωής: Συνηθίζει να καταναλώνει γαλακτοκομικά από κτηνοτρόφους της περιοχής του. Έχει ένα γατάκι.

4 Όψη πάσχοντος. Θ: 39,5 0, ΑΠ: 135/65 mmηg Σφ:120/min, Αναπνοές: 22/min. Κεφαλή/τράχηλος: Οφθαλμολογική εκτίμηση κφ, Δεν ψηλαφώνται περιφερικοί λεμφαδένες. Καρδία: Δεν υπάρχουν φυσήματα. Πνεύμονες: φυσιολογικό αναπνευστικό ψιθύρισμα. Κοιλία: Ήπαρ μαλακό, ομαλό, ανώδυνο, ψηλαφητό 3-4 εκ κάτωθεν του δεξιού πλευριτικού τόξου. Σπλήνας ψηλαφητός 2-3 εκ, ελαφρά επώδυνος. Λοιπή φυσική εξέταση κ.φ.

5

6 Technician, Pathology Department Newcasctle Royal Infirmary Private Language Argument Η γλώσσα είναι επίκτητη δεξιότητα Διαφορές μεταξύ ομιλητών είναι συχνά το αποτέλεσμα της αδυναμίας τους να συμφωνήσουν σχετικά με το νόημα των όρων που χρησιμοποιούν.

7 Απαραίτητος για να οριοθετηθεί το πρόβλημα Απαραίτητος για επιδημιολογικές μελέτες Απαραίτητος για να καθοριστεί η κλινική προσέγγιση στον ασθενή

8 Petersdorf RB, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report of 100 cases. Medicine 1961;40:1-30. Διάρκεια νόσου τουλάχιστον 3 εβδομάδες Θ>38,3 C, σε αρκετές περιπτώσεις Αδυναμία διάγνωσης μετά από μια εβδομάδα παραμονής στο νοσοκομείο.

9 Durack DT, Street AC. Fever of unknown origin reexamined and redefined. Curr Clin Top Inf Dis 1991:11:35-51 Διάκριση μεταξύ κλασσικού FUO και FUO σε νοσοκομειακούς, ουδετεροπενικούς και ασθενείς με λοίμωξη HIV. Κλασσικός FUO: Μειώνεται η διάρκεια διερεύνησης 3 επισκέψεις σε εξωτερική βάση ή 3 ημέρες νοσηλείας

10 Κλασσικός FUO Πυρετός >38.3 C σε αρκετές περιπτώσεις Διάρκεια νόσου >3 εβδομάδες Διάγνωση αβέβαια μετά 3 ημέρες ενδονοσοκομειακής διερεύνησης ή μετά 3 επισκέψεις σε εξωτερική βάση. Νοσοκομειακός FUO Νοσηλευόμενος ασθενής Πυρετός >38.3 C σε αρκετές περιπτώσεις (ή >3 ημέρες) Απουσία λοίμωξης ή επώασης λοίμωξης κατά την εισαγωγή Διάγνωση αβέβαια μετά 3 ημέρες διερεύνησης (συμπεριλαμβάνεται και η επώαση των καλλιεργειών επί τουλάχιστον 48 ώρες)

11 Ουδετεροπενικός FUO ( ή FUO σε ανοσοκατασταλμένους) Ουδετερόφιλα<500/μL Πυρετός >38.3 C σε αρκετές περιπτώσεις (ή για >3 ημέρες) Διάγνωση αβέβαια μετά 3 ημέρες διερεύνησης (συμπεριλαμβάνεται και η επώαση των καλλιεργειών επί τουλάχιστον 48 ώρες) FUO σε λοίμωξη HIV Επιβεβαιωμένη λοίμωξη HIV Πυρετός >38.3 C σε αρκετές περιπτώσεις Διάρκεια >4 εβδομάδες σε εξωτερικούς ασθενείς ή >3 ημέρες σε νοσηλευόμενους Διάγνωση αβέβαια μετά 3 ημέρες διερεύνησης (συμπεριλαμβάνεται και η επώαση των καλλιεργειών επί τουλάχιστον 48 ώρες)

12 Η διάκριση του FUO σε υποομάδες εξυπηρετεί πρακτικούς σκοπούς Ασθενείς με ουδετεροπενικό FUO πρέπει να λαμβάνουν άμεσα αντιμικροβιακή αγωγή Σε ασθενείς με νοσοκομειακό FUO και σε ασθενείς με FUO σε λοίμωξη HIV πρέπει επίσης να εξετάζεται σοβαρά το ενδεχόμενο άμεσης έναρξης αντιμικροβιακής αγωγής.

13 Χρησιμοποιείται ώστε οι αυτοπεριοριζόμενες λοιμώξεις να μην θεωρούνται FUO. Υπάρχει σχεδόν απόλυτη ομοφωνία σχετικά με τις τρεις εβδομάδες. Ελάχιστοι συγγραφείς προτείνουν η διάρκεια νόσου για τον ορισμό ενός συνδρόμου σαν FUO να είναι δύο εβδομάδες Whitehead TC. Curr Opin Infect Dis 1997;10:134 Konecny P. Br J Hosp Med 1996;56:214.

14 Δεν καθορίζεται η θέση λήψης της θερμοκρασίας (μασχάλη, ορθό, στόμα) Δεν καθορίζεται ο χρόνος λήψης της θερμοκρασίας (πρωί, απόγευμα συνήθως η πρωινή θερμοκρασία είναι χαμηλότερη από την απογευματινή) Παρατεταμένος χαμηλού ύψους πυρετός που συνοδεύεται από σημεία φλεγμονής εμφανίζει αιτιολογία σε ένα βαθμό κοινή με τον FUO. Παρατεταμένος χαμηλού ύψους πυρετός χωρίς σημεία φλεγμονής και με διατήρηση του κιρκαδιανού κύκλου συνήθως οφείλεται σε ιδιοσυστασιακή υπερθερμία, σύνδρομο χρόνιας κοπώσεως και ινομυαλγία. The Netherlands FUO Study Group: προτείνεται η ένταξη στο φάσμα του FUO περιπτώσεων χαμηλού ύψους πυρετού με σημεία φλεγμονής ( ΤΚΕ ή CRP).

15 Ο διαγνωστικός έλεγχος που γίνεται στο διάστημα που προβλέπει ο ορισμός του FUO εξαρτάται από την εμπειρία του ιατρού, τα διαθέσιμα διαγνωστικά μέσα και από διαφορές μεταξύ χωρών ή και μεταξύ νοσοκομείων. The Netherlands FUO Study Group: προτείνεται η αντικατάσταση του κριτηρίου της διάρκειας διερεύνησης με ένα συγκεκριμένο σύνολο διαγνωστικών δοκιμασιών. Eur J Intern Med 2000;11:1, J Intern Med 2003;253:263

16 Πλήρες ιστορικό Πλήρης αντικειμενική εξέταση Συνήθης εργαστηριακός έλεγχος Καλλιέργειες Ακτινογραφία θώρακος Υπερηχογράφημα κοιλίας ANA, ANCA, RF Δοκιμασία φυματίνης Ορολογικές δοκιμασίες ανάλογα με τα τοπικά επιδημιολογικά δεδομένα Περαιτέρω διερεύνηση ανάλογα με τα αρχικά αποτελέσματα: Αντισώματα HIV Αντισώματα EBV, CMV Αξονική τομογραφία Υπερηχοκαρδιογράφημα Eur J Intern Med 2000;11:1, J Intern Med 2003;253:263

17 Το κριτήριο της διάρκειας ή της ποιότητας της διαγνωστικής διερεύνησης δεν βασίζεται σε επιστημονικά δεδομένα αλλά σε παράγοντες που δεν σχετίζονται με το υποκείμενο νόσημα. Τάση διερεύνησης σε εξωτερική βάση Εξελίξεις στις διαγνωστικές τεχνικές Επομένως το κριτήριο αυτό τροποποιεί το φάσμα των νοσημάτων που θεωρούνται FUO Οι Vanderschueren et al προτείνουν μια νέα κατηγορία τον παρατεταμένο πυρετό. Arch Intern Med 2003;163:1033

18 Arch Intern Med 2003;163:1033

19

20 Iikuni et al. Current fever on unknown origin Intern Med 1994;33:67 To 2,9% των ασθενών που νοσηλεύθηκαν στο Παθολογικό τμήμα Πανεπιστημιακού νοσοκομείου είχαν FUO. Kazanjian et al. Fever on unknown origin: review of 86 patients treated in community hospitals. Clin Infect Dis 1992:15;968. Το 1,4% των ασθενών για τους οποίους ζητήθηκε εκτίμηση από λοιμωξιολόγο είχαν FUO.

21 Στις περισσότερες σειρές ασθενών τα αίτια FUO ταξινομούνται κατά κατηγορίες Λοιμώδη νοσήματα Νεοπλασματικά νοσήματα Μη λοιμώδη φλεγμονώδη νοσήματα (NIID) Διάφορα άλλα νοσήματα Αδιάγνωστοι ασθενείς Προβλήματα ταξινόμησης υπάρχουν με τα «κοκκιωματώδη» νοσήματα που ταξινομούνται είτε σαν NIID ή σαν «διάφορα» Ορισμένα νοσήματα έχουν αλλάξει κατηγορία Νόσος Whipple: σε παλιότερες σειρές ταξινομούταν στα «διάφορα» ενώ τώρα στα λοιμώδη.

22 Lancet 1997;350:575

23 : 11 σειρές ασθενών με πάνω από 1000 ασθενείς συνολικά. Λοιμώξεις 28% Νεοπλάσματα 17% Φλεγμονώδη νοσήματα 21% Διάφορα νοσήματα 15% Αδιάγνωστοι ασθενείς 19% Arch Intern Med 2003;163:545

24 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ (%) Έτος n Συγγραφέας Λοιμώξεις Νεοπλάσματα NIID Διάφορα Αδιάγνωστα Alt Petersdorf Barbado Kazanjian Knockaert Iikuni Shoji De Kleijn

25 Ασθενείς, % Λοιμώξεις Νεοπλάσματα Φλεγμονώδη Διάφορα Αδιάγνωστα 1960s s 30,8 23,9 15, ,2 1980s 29 15,6 25,4 12,7 17,3 1990s 25,5 14,5 23,5 7, s

26 Medicine 2007;86:26

27 Η συχνότητα λοιμώξεων φαίνεται να μειώνεται εξαιτίας των νεώτερων διαγνωστικών μεθόδων (PCR, ανίχνευση αντιγόνων) Η συχνότητα των νεοπλασμάτων μειώνεται εξαιτίας της ευρείας χρήσης απεικονιστικών μεθόδων όπως η αξονική τομογραφία που επιτρέπουν τη γρήγορη διάγνωση των όγκων. Εξαιτίας της ταχείας διάγνωσης των λοιμώξεων και των νεοπλασμάτων αυξάνεται η συχνότητα αδιάγνωστων περιπτώσεων. Ένα ενδοκοιλιακό απόστημα που αποκαλύπτεται με CT τη 3 η ημέρα νοσηλείας, δεν θεωρείται πλέον FUO. Οι λοιμώξεις παραμένουν το κυριότερο αίτιο FUO, επομένως η αναζήτησή τους αποτελεί προτεραιότητα.

28 Φυματίωση Η συχνότερη λοίμωξη στις περισσότερες σειρές Εξωπνευμονική, κεγχροειδής, πνευμονική σε ασθενείς με υποκείμενη πνευμονική νόσο Η δοκιμασία φυματίνης θετική σε <50% ασθενών με φυματίωση που εκδηλώνεται σαν FUO. Η καλλιέργεια πτυέλων για M. Tuberculosis είναι θετική μόνο στο 25% των ασθενών με φυματίωση που εκδηλώνεται σαν FUO. Ενδοκοιλιακά αποστήματα Οστεομυελίτιδα

29 Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα: η διάγνωση καθυστερεί σε Προηγούμενη λήψη αντιβιοτικών Μικροοργανισμούς που καλλιεργούνται δύσκολα (HACEK group, Brucella, Bartonella, Coxiella Burnetii) Λοίμωξη δεξιών κοιλοτήτων σε χρήστες εξαρτησιογόνων ουσιών IV. Στην υποξεία ενδοκαρδίτιδα μπορεί να λείπουν οι περιφερικές εκδηλώσεις.

30 Νεοπλάσματα Λεμφώματα, νόσος Hodgkin Ca νεφρού: μπορεί να απουσιάζει η αιματουρία. Φλεγμονώδη νοσήματα Νόσος Still των ενηλίκων Κροταφική αρτηρίτιδα ANCA(+) αγγειίτιδες Μικτή κρυοσφαιριναιμία ΣΕΛ

31 Πυρετός που συμπίπτει με τη χορήγηση ενός φαρμάκου και υποχωρεί με τη διακοπή του φαρμάκου. Ο πυρετός μπορεί να είναι χαμηλός ή υψηλός με ρίγος. Ο ασθενής μπορεί να εμφανίζεται επηρεασμένος. Ο διάμεσος χρόνος εμφάνισης είναι 8 ημέρες μετά την χορήγηση του φαρμάκου (24 ώρες μήνες) Ο πυρετός υποχωρεί 3-4 ημέρες μετά τη διακοπή του φαρμάκου. Ηωσινοφιλία και εξάνθημα υπάρχουν μόνο στο 25% των περιπτώσεων φαρμακευτικού πυρετού. Ο φαρμακευτικός πυρετός παρατείνει τη νοσηλεία κατά 8,7 ημέρες και προκαλεί κατά μέσο όρο τη λήψη 5 επιπλέον αιμοκαλλιεργειών και 2,85 ακτινολογικών εξετάσεων.

32 Αντιμικροβιακά (πενικιλλίνες, σουλφοναμίδες, ανθελονοσιακά) Αντιισταμινικά, Η2 αναστολείς Αντιεπιληπτικά (φαινυτοΐνη) NSAID (+ σαλικυλικά) Αντιυπερτασικά (μεθυλντόπα, υδραλαζίνη) Αντιαρρυθμικά (κινιδίνη, προκαϊναμίδη) Αντιθυρεοειδικά Κοκαΐνη ή ηρωΐνη νοθευμένη με κινίνη

33

34 Βακτηριακές λοιμώξεις 51% Λοιμώξεις ουροποιητικού 18% Πνευμονία 12% Μικροβιαιμία 10% Αγγειακή λοίμωξη (φλεβίτιδα) 4% Άλλες λοιμώξεις 7% Μη βακτηριακές λοιμώξεις 5% Λοιμώξεις αναπνευστικού 2% Pneumocystic carinii pneumonia 1% AIDS 1% Άσηπτη μηνιγγίτιδα 1% Μη λοιμώδης αιτιολογία 25% Επεμβατικές μέθοδοι 5% Φαρμακευτικός πυρετός 5% Παγκρεατίτιδα 3% Αιμάτωμα 2% Δρεπανοκυτταρική κρίση 2% Πνευμονική εμβολή 2% Κακόηθες νεόπλασμα 2% Κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο 1% Υπαραχνοειδής αιμορραγία 1% Νόσημα συνδετικού ιστού 1% Οξεία ουρική αρθρίτιδα 1% Am J Med 1993;95:505 Μη εμφανής αιτία 19%

35 Am J Med 1993;95:505 Προγνωστικός παράγοντας Odds ratio 95% CI Κλινικοί παράγοντες Ηλικία >60 ετών 2,44 1,01-5,93 Σακχαρώδης διαβήτης 5,23 1,63-19,51 Υπέρταση 2,56 0,90-7,69 Ημέρες νοσηλείας >10 3,00 0,96-10,30 Μέγιστη Θ>38,7 C 3,17 1,30-7,84 Ουροκαθετήρας 2,80 0,99-8,34 Εργαστηριακά ευρήματα WBC>10.000/μL 3,30 1,33-8,27 Ουδετερόφιλα>75% 2,46 1,02-5,96

36 Principles & Practice of Infectious Diseases 7 th ed; 2010:51:779

37 Οι ηλικιωμένοι έχουν χαμηλότερη βασική θερμοκρασία και μικρότερη ημερήσια διακύμανση Οι ηλικιωμένοι μπορεί να εμφανίζουν αμβλυμένη πυρετική απόκριση σε λοιμώξεις 20-30% των ηλικιωμένων με σοβαρές λοιμώξεις θα εμφανίζουν χαμηλό ή και καθόλου πυρετό. Βακτηριαιμία, ενδοκαρδίτιδα, πνευμονία και μηνιγγίτιδα παρουσιάζονται με χαμηλότερη θερμοκρασία στους ηλικιωμένους. Μόνο 8% των ηλικιωμένων που νοσηλεύονταν με πυρετό σε γηριατρική μονάδα είχαν Θ>38,5 C. Η αιτιολογία του FUO στους ηλικιωμένους είναι διαφορετική Το ποσοστό των αδιάγνωστων περιπτώσεων FUO στους ηλικιωμένους είναι μικρότερο

38 Διάγνωση Knockaert Barrier Esposito Λοιμώξεις Όγκοι Πολυσυστηματικά νοσήματα Διάφορα νοσήματα Χωρίς διάγνωση JAGS 1993;41:1187, Concours Med 1982;104:4679, Arch Intern Med 1979;139:575

40 Κροταφική αρτηρίτιδα: πιθανώς η συχνότερη συνολικά αιτία FUO Αν η βιοψία κροταφικής είναι αρνητική αλλά παραμένει ισχυρή κλινική υποψία πρέπει να γίνεται βιοψία και της άλλης αρτηρίας Φυματίωση: η συχνότερη λοιμώδης αιτία FUO σε ηλικιωμένους Πολλές φορές δεν υπάρχουν τυπικά ευρήματα Φαρμακευτικός πυρετός: σημαντικά συχνότερος σε ηλικιωμένους

41

42 Οι ασθενείς με FUO συχνότερα έχουν ένα σύνηθες νόσημα που εκδηλώνεται με ασυνήθιστο τρόπο παρά ένα ασυνήθιστο νόσημα. Σε ασθενείς με FUO η συνηθισμένη διαγνωστική λογική μπορεί να μην είναι αποτελεσματική επειδή οι pre-test probabilities είναι πολύ χαμηλές (<10%). Ακόμα και δοκιμασίες με υψηλή LR(+) δίνουν ψευδώς θετικά αποτελέσματα στην περίπτωση FUO.

43 Likelihood ratio(+)= Ευαισθησία / 1- ειδικότητα Pre-test odds= επίπτωση νοσήματος Post-test odds= Pre-test odds x LR(+) Odds vs Probability

44 Η διάγνωση μπορεί να καθυστερήσει εξαιτίας αποτυχίας αξιοποίησης τυχόν ευρημάτων, καθυστέρησης στην εκτέλεση των κατάλληλων διαγνωστικών δοκιμασιών και λανθασμένης ερμηνείας αποτελεσμάτων.

45 Χρήση φύλου ιστορικού / αντικειμενικής εξέτασης Διακοπή όσων φαρμάκων είναι δυνατόν για να αποκλειστεί ο φαρμακευτικός πυρετός Σε ασθενείς χωρίς παθολογικά κλινικά ή εργαστηριακά ευρήματα πρέπει να αποκλεισθεί ο προκλητός πυρετός Ο αρχικός έλεγχος μπορεί να αποκαλύψει πιθανά διαγνωστικά στοιχεία (potential diagnostic clues PDCs)

46 Ιδιαίτερη προσοχή σε Φάρμακα Ταξίδια Επαφή με κατοικίδια ή άλλα ζώα Επαγγελματική έκθεση Οικογενειακό ιστορικό Σχολαστική ανασκόπηση συστημάτων για την ανεύρεση ενοχλημάτων που εντοπίζονται σε ένα σύστημα Μορφή πυρετού: βοηθάει μόνο στην περίπτωση της ελονοσίας (τριταίος, τεταρταίος), της κυκλικής ουδετεροπενίας (ανά 21 ημέρες) και πιθανώς στην περίπτωση της ν. Hodgkin (Pel-Ebstein).

47 Mackowiak PA, ed. Fever. Basic Mechanisms and Management. 2nd ed; 1997:

51 Πρέπει να είναι πλήρης και να επαναλαμβάνεται σε τακτική βάση μέχρι να τεθεί η διάγνωση. Καθημερινή εξέταση του δέρματος, των νυχιών, των λεμφαδένων, της κοιλιάς και της καρδιάς. Τα εξανθήματα είναι σημαντικά ιδιαίτερα της ν. Still των ενηλίκων που είναι παροδικά Η εξέταση των ματιών μπορεί να αποκαλύψει πρόπτωση, επιπεφυκίτιδα, ξηροφθαλμία, ραγοειδίτιδα. Δεν πρέπει να ξεχνιέται η εξέταση των όρχεων και του προστάτη και των κροταφικών αρτηριών. Πρέπει να γίνεται πάντα έλεγχος για τυχόν αποστήματα

52 Αντικειμενικά ευρήματα: Τυπικά ευρήματα αλλά άτυπη παρουσίαση συνήθους νοσήματος Σπάνια ευρήματα παθογνωμονικά για ορισμένα νοσήματα Ευρήματα που εύκολα παραβλέπονται στην αντικειμενική εξέταση Συνήθη ευρήματα συνήθων αιτίων FUO Ο στόχος του ιστορικού και της κλινικής εξέτασης είναι να ανακαλύψει πιθανά διαγνωστικά στοιχεία

53

54

55

57 Κάθε κλινικό σημείο ή σύμπτωμα ή εργαστηριακό εύρημα το οποίο μπορεί να υποδεικνύει τη διάγνωση. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν σαν οδηγοί για το πρώτο στάδιο της διερεύνησης. Σε μια προοπτική μελέτη του FUO το 97% των ασθενών εμφάνιζε ένα ή περισσότερα PDCs * Potential diagnostic clues (PDCs)

58 De Kleijn et al The Netherlands FUO Study Group Fever of unknown origin I. A prospective multicenter study of 167 patients with FUO, using fixed epidemiologic entry criteria. Medicine 1997;76:392 II. Diagnostic procedures in a prospective multicenter study of 167 patients. Medicine 1997;76:401

59 Medicine 1997;76:392 Στοιχεία από το ατομικό αναμνηστικό Απώλεια βάρους Προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις Κεφαλαλγία Μυαλγία Διάρροια Ίλιγγος Αρθραλγία Καρδιακό φύσημα Πνευμονικές ανωμαλίες Οσφυαλγία Φαρυγγαλγία Κοιλιακά ενοχλήματα Δυσουρικά ενοχλήματα Αισθητικές διαταραχές Αρθρίτιδα Ηπατομεγαλία Μορφώματα μαστού Επαφή με ΤΒ Οπτικές διαταραχές Πρόσφατο τροπικό ταξίδι Βρογχοκήλη Σπληνομεγαλία Δυσανεξία στο ψύχος Νευρολογικές ανωμαλίες Ιστορικό ικτέρου Οδοντιατρικές εργασίες Μείωση ακοής Δυσανεξία στη ζέστη Τραχηλική λεμφαδενοπάθεια Άφθες στο στόμα Γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια

60 Αρχική προσέγγιση Αναζήτηση PDCs PDCs (+) PDCs (-) Διερεύνηση ανάλογα με τα PDCs Διαγνωστικές εξετάσεις φάσης 1 Διάγνωση Διαγνωστικές εξετάσεις φάσης 2

61 ΤΚΕ Γενική αίματος Πλήρης βιοχημικός έλεγχος Λευκωματίνη/σφαιρίνες Ρευματοειδής παράγων Γενική ούρων Hb κοπράνων Φυματινοαντίδραση Καλλιέργειες αίματος Καλλιέργειες ούρων, κοπράνων και πτυέλων όταν ενδείκνυται Ακτινογραφία θώρακος Υπερηχογράφημα άνω κοιλίας

62 Μέτρηση θερμοκρασίας υπό παρακολούθηση Βυθοσκόπηση από οφθαλμίατρο FT4, TSH ANCA, anti-dsdna, ASO, κρυοσφαιρίνες, C3, C4, CH50 Ορολογικές δοκιμασίες για CMV, EBV, Mycoplasma, Brucella, Toxoplasma,Borrelia, Coxiella, Treponema, Yersinia. Επώαση καλλιεργειών αίματος για >εβδομάδα Καλλιέργειες αίματος, γαστρικού και ούρων για φυματίωση Παρασιτολογική κοπράνων Καλλιέργειες μυελού για Μycobacteria, Brucella, Yersinia Σπινθηρογράφημα με In-111- IgG Ακτινογραφίες παραρρινίων, γνάθων Υπερηχογράφημα πυέλου

63 Ορολογικός έλεγχος για HBV Δοκιμασίες ανεργίας Επανάληψη Α/α θώρακος IgD ορού Βιοψία ήπατος και καλλιέργεια για κοινά βακτήρια, μύκητες και Mycobacteria Οστεομυελική βιοψία και καλλιέργεια για Μycobacteria, Brucella και κοινά βακτήρια Υπερηχοκαρδιογράφημα CT θώρακος και κοιλίας Βιοψία κροταφικής σε ασθενείς άνω των 55 Βαριούχος υποκλυσμός

64 Απώλεια βάρους Μυική αδυναμία Δερματικές βλάβες Δύσπνοια Θωρακικό άλγος Κοιλιακό άλγος Αρθραλγία Πρωϊνή δυσκαμψία Ευρήματα από την ακρόαση των πνευμόνων Αυξημένη LDH Αναιμία Λευκοκυττάρωση Παθολογική γενική ούρων Παθολογική ακτινογραφία θώρακος * <75% παραπλανητικά, παρόντα σε >10 ασθενείς

65 Συνήθεις βιοχημικές εξετάσεις Μπορεί να βοηθήσουν στην εντόπιση της νόσου αλλά σπάνια οδηγούν άμεσα στη διάγνωση Ανωμαλίες ηπατικών ενζύμων υπήρχαν στο 50% των ασθενών αλλά μόνο στο 4% το αίτιο του FUO ήταν ηπατικό νόσημα. Οι ανοσολογικές δοκιμασίες (ΑΝΑ, ANCA, RF) επίσης δεν βοηθούν αν δεν υπάρχουν σχετικά πιθανά διαγνωστικά στοιχεία Η μικτή κρυοσφαιριναιμία ήταν συχνό αίτιο FUO και πιθανώς ενδείκνυται ο έλεγχος ακόμα και σε ασθενείς χωρίς τα κατάλληλα διαγνωστικά στοιχεία

66 Ορολογικές δοκιμασίες για λοιμώξεις Όταν δεν υπάρχουν τα σχετικά διαγνωστικά στοιχεία η απόδοση των ορολογικών δοκιμασιών είναι πολύ χαμηλή. Πρέπει να αξιολογούνται με πολλή προσοχή επειδή υπάρχουν πολλά ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Ορμονολογικές εξετάσεις Έχουν χαμηλή απόδοση όταν λείπουν τα κατάλληλα διαγνωστικά στοιχεία

67 Υπερηχογράφημα vs Αξονική τομογραφία 1 μελέτη: όμοια ικανότητα διάγνωσης εντοπισμένης φλεγμονής (Radiology 1981;139:647 ). Υπερηχογράφημα: φθηνότερο, χωρίς ακτινοβολία, καλύτερα ανεκτό από τον ασθενή. Μια συστηματική ανασκόπηση συνιστά αξονική τομογραφία σαν εξέταση πρώτης γραμμής (Arch Intern Med 2003;163:545) Ικανότητα διάγνωσης δύο συχνών αιτίων FUO: ενδοκοιλιακά αποστήματα και λέμφωμα Διαγνωστική απόδοση 19%

68 Doppler φλεβών κάτω άκρων Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση: αιτία FUO στο 2%. Λόγω της ασφάλειάς του μπορεί να γίνεται σε ασθενείς με FUO Υπερηχοκαρδιογράφημα Το διοισοφάγειο έχει μεγαλύτερη ευαισθησία από το διαθωρακικό στη διάγνωση της ενδοκαρδίτιδας (63% vs 98%).

69 Υπάρχουν 10 μελέτες που αξιολογούν ισοτοπικές δοκιμασίες στον FUO Technetium 99m: ευαισθησία 40%-70%, ειδικότητα 93%, LR+ 5,7-12,5 Indium 111 IgG, Indium 111 WBC: Ευαισθησία 45%-82%, ειδικότητα 69%-86% Gallium 67: Ευαισθησία 67%, ειδικότητα 78% Μόνο τα μισά παθολογικά scan συνεισέφεραν στη διάγνωση

70 Λίγες μελέτες, όχι όλες προοπτικές Το FDG-PET/CT βοήθησε στη διάγνωση σε 25-69% των ασθενών Διαγνωστική απόδοση ανώτερη των κλασσικών απεικονιστικών και των ραδιοϊσοτοπικών μεθόδων Yπερέχει της CT σε ευαισθησία, κυρίως στην ανίχνευση κακοήθων νεοπλασμάτων (38.5 vs %) Μετα-ανάλυση (2013): ευαισθησία 85%, AUC-ROC: 0.88

71 Thyroiditis Uterine rhabdomyosarcoma Colon adenocarcinoma Vascular graft infection

72 Large vessel vasculitis

73 Sarcoidosis

74 Βιοψία ήπατος: διαγνωστική απόδοση 14-17%. Η ηπατομεγαλία ή οι ανωμαλίες των ηπατικών ενζύμων δεν προβλέπουν τις διαγνωστικές βιοψίες. Βιοψία κροταφικής: Απαραίτητη σε ασθενείς >55 ετών (Αιτία FUO σε 16%). Αναρρόφηση/Βιοψία μυελού οστών: Πρέπει να γίνεται μόνο όταν υπάρχουν ενδείξεις νόσου στο μυελό. Η αναιμία μόνο δεν είναι επαρκής ένδειξη. Καλλιέργεια μυελού οστών: Διαγνωστική απόδοση 0-2%. Δεν συνιστάται στη διαγνωστική προσέγγιση του FUO.

75 Βιοψία δέρματος-μυός: διαγνωστική απόδοση 35%, όταν γίνεται σε ασθενείς με δερματικές αλλοιώσεις ή παθολογικό ΗΜΓ. Βιοψία λεμφαδένος: όταν η λεμφαδενοπάθεια είναι εντοπισμένη η διαγνωστική απόδοση μειώνεται. Στη γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια η διαγνωστική απόδοση είναι μεγάλη.

76 Ερευνητική λαπαρατομία Οι σχετικές μελέτες είναι μεθοδολογικά πτωχές και έγιναν πριν την εισαγωγή της αξονικής τομογραφίας. Εμπειρική αγωγή (αντιμικροβιακά, κορτικοειδή, αντιφυματικά) Αν και δεν υπάρχουν μελέτες στην καθημερινή πράξη εφαρμόζεται

77 Arch Intern Med 2003;163:1033

78 Σχολαστική επανάληψη ιστορικού και αντικειμενικής εξέτασης. Επανάληψη της βασικής διερεύνησης. Αναμονή για την εμφάνιση διαγνωστικών στοιχείων υποστηρίζοντας τον ασθενή με NSAIDs. Δεν συνιστάται να γίνουν νέες διαγνωστικές δοκιμασίες με τη μορφή screening tests.

79 Περίπου 30% των ασθενών με FUO παραμένουν αδιάγνωστοι μετά την πρώτη νοσηλεία τους. 50% εμφάνισαν ύφεση των συμπτωμάτων στη διάρκεια της νοσηλείας τους ή λίγο μετά την έξοδό τους. 20% διαγιγνώσθηκαν τους επόμενους μήνες (οι περισσότεροι τους πρώτους δύο μήνες). 10% πέθαναν αλλά η αιτία θανάτου ήταν σχετική με τον FUO στο 3%. Οι υπόλοιποι εμφάνισαν υποτροπιάζοντα πυρετό, και έλαβαν κορτικοειδή ή NSAID. Arch Intern Med 1996;156:618

80

81 Λευκά: 11640/μ1 (Π: 75%, Λ: 15%, Μ: 10%) ΗεΙ:34.1%, Η6:11.4 g/dl, Αιμ: Χολερυθρίνη 3 mg/dl (άμεση 2.30mg/dl), ΑLP: 1110 U/L, γgτ:1235 U/L, SGOT:137 U/L, SGPΤ:197 U/L, LDH:484 U/L CΡΚ:189 U/L, Πρωτεΐνες: 6.1 g/dl, Αlbumin=3.1 g/dl, Ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών κφ, Γενική ούρων: κφ, CRP:179, ΤΚΕ: 65 mm/h. Ορολογικός έλεγχος για βρουκέλλα, λεϊσμάνια, ρικέτσιες, Bartonella, HBV, ΗCV, και HIV ήταν αρνητικός, VDRL (-), ΑΝΑ (-), Ra test (-). ΟΝΠ: 11 κύτταρα, Glu:62, Πρωτ: 42mg/dl Αντιγόνο κρυπτοκόκκου (-). Καλλιέργειες αίματος x 6 αρνητικές, καλλιέργεια ούρων αρνητική. Mantoux 8 mm, εξέταση πτυέλων για οξεάντοχα X 3 αρνητική, PCR για Μ. Tb πτυέλων, γαστρικού και ούρων αρνητική. Καλλιέργεια πτυέλων για Μ. Tb αναμένεται. Ακτινογραφία θώρακος:κφ, CT θώρακος, άνω και κάτω κοιλίας: διόγκωση λεμφαδένων μεσοθωρακίου, διόγκωση μεσεντερίων λεμφαδένων και ηπατοσπληνομεγαλία με πολλαπλές υπόπυκνες εστίες στο σπλήνα. Διαθωρακικό ΕCΗΟ καρδίας κφ. Μυελόγραμμα κφ. Βιοψία ήπατος: Κοκκιώματα με νέκρωση, Ζiehl-Neelsen χρώση για οξεάντοχα (-), PCR για Β.Κoch(-).

82 Ο ασθενής ετέθη σε αντιφυματική αγωγή (ριφαμπικίνη, ισονιαζίδη, εθαμβουτόλη και πυραζιναμίδη). Δύο εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας ο ασθενής είχε κλινική και εργαστηριακή βελτίωση.

83 Δώσατε τους ορισμούς των κάτωθι τύπων πυρετού: συνεχής, υφέσιμος, διαλείπων, κυματοειδής. Αναφέρατε τα πιο συχνά νοσήματα από τις 4 ομάδες νοσημάτων (λοιμώδη, νεοπλάσματα, αυτοάνοσα, διάφορα) που προκαλούν ΠΑΑ. Αναφέρατε τα συνήθη αίτια ΠΑΑ σε ασθενείς που η διάρκεια του πυρετού είναι μεγαλύτερη από 6 μήνες. Τι ορίζουμε ως εμπύρετο ουδετεροπενία; Ποια είναι τα πιο συχνά αίτια ΠΑΑ σε HIV ασθενείς;

84 Συνεχής πυρετός: Θ>38 C με διακυμάνσεις <1 C εντός του 24ώρου Υφέσιμος πυρετός: θερμοκρασίας >1 C εντός του 24ώρου χωρίς να φθάνει σε φυσιολογικά επίπεδα Διαλείπων πυρετός: Γρήγορη άνοδος της θερμοκρασίας και πτώση σε φυσιολογικά επίπεδα Διαλείπων αμφημερινός ή σηπτικός: καθημερινοί παροξυσμοί πυρετού Διαλείπων τριταίος ή τεταρταίος: παροξυσμοί πυρετού ανά 48 ή 72 ώρες Κυματοειδής πυρετός: Πυρετικά κύματα διαρκείας 8-15 ημερών εναλλάσσονται με διαστήματα απυρεξίας ανάλογης ή μικρότερης διάρκειας

85