Ασθενής με εμπύρετο και πανκυτταροπενία

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Ασθενής με εμπύρετο και πανκυτταροπενία"

Παρασκευή Μιχαλολιάκος
6 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Ασθενής με εμπύρετο και πανκυτταροπενία Περιστατικό Ομάδας Δ Σχόλια: Άγγελος Τόσκας Παρουσίαση: Κων/νος Ρέππας

2 Γυναίκα 65 ετών με παρατεινόμενο εμπύρετο διακομίζεται από το Γ.Ν. Σπάρτης.

3 Η παρούσα νόσος άρχεται από 40 ημερών οπότε η ασθενής παρουσιάζει καθημερινό πυρετό έως 39 C, καλώς ανεκτό, που υφίεται με παρακεταμόλη (3-4 πυρετικά κύματα ημερησίως) καθώς και σημαντική καταβολή δυνάμεων. Την 6 η ημέρα λόγω εμμονής των συμπτωμάτων επισκέπτεται το Γ.Ν. Σπάρτης όπου και εισάγεται στην Παθολογική κλινική για περαιτέρω διερεύνηση.

4 Σε εργαστηριακό έλεγχο που διενεργείται παρουσιάζει πανκυτταροπενία με: WBC = 1600 (ουδετ. 1100, λεμφ. 400) RBC = PLT = αναιμία ορθόχρωμη, ορθοκυτταρική (Hb = 8,7 MCV = 88, MCHC = 32,7) με αυξημένους δείκτες φλεγμονής (CRP = 23 με φ.τ. 0-0,7)

5 Eλήφθησαν καλλιέργειες αίματος και ούρων, ετέθη σε εμπειρική αγωγή με πιπερακιλίνη/ταζομπακτάμη, αμικασίνη και βανκομυκίνη. Κατόπιν απομονώσεως e.coli πανευαίσθητου έγινε αλλαγή αποκλιμάκωση αντιμικροβιακής αγωγής σε σιπροφλοξασίνη. Ο έλεγχος με δείκτες ηπατίτιδας, HIV, Wright, Abs για λεισμάνια, τοξόπλασμα, CMV, EBV ήταν αρνητικός. Υπεβλήθη σε CT εγκεφάλου, θώρακος, άνω και κάτω κοιλίας που ανέδειξε διογκωμένους λεμφαδένες παραορτικούς έως 2,4 cm.

6 Έγινε επίσης mantoux που ήταν αρνητική, ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών και ποσοτικός προσδιορισμός ανοσοσφαιρινών δίχως ιδιαίτερα ευρήματα. Έγινε ΟΜΒ (αποτελέσματα της οποίας εκκρεμούσαν κατά τη διακομιδή) και μυελόγραμμα που ανέδειξε αντιδραστικού τύπου αλλοιώσεις. Ταυτόχρονα συνεχίζονταν τα πυρετικά κύματα (2 ημερησίως) δίχως μεταβολή των χαρακτήρων και για το λόγω αυτό ετέθη σεαγωγή με ιμιπενέμη/σιλαστατίνη, γενταμυκίνη και τεϊκοπλανίνη.

7 Λόγω εμμονής του πυρετού αποφασίστηκε η διακοπή κάθε αντιμικροβιακής αγωγής. Η ασθενής απυρέτησε 2 ημέρες μετά και μόλις για ένα 24ωρο, έτσι κατόπιν επανεμφάνισης του πυρετού την 33 η ημέρα νοσηλείας της αποφασίστηκε διακομιδή στο Γ.Ν.Α. Λαϊκό για περαιτέρω διερεύνηση με το αποτέλεσμα της ΟΜΒ να εκκρεμεί.

8 Ατομικό ιστορικό : Αρτηριακή υπέρταση υπό αγωγή με τελμισαρτάνη 80 mg x1 και νεμπιβολόλη 5 mg x1 Αγχώδης διαταραχή υπό αγωγή με βρωμαζεπάμη 3mg κατ επίκλιση Λοίμωξη από TBC προ 25ετίας Οικογενειακό ιστορικό : Ουδέν

9 Ανασκόπηση συστημάτων : Ήπια κεφαλαλγία που συνοδεύει τα πυρετικά κύματα Κακουχία, καταβολή και μειωμένη όρεξη Έξεις : Ουδέν Επάγγελμα : οικιακά Επίσης δεν αναφέρει την κατανάλωση μη παστεριωμένων γαλακτοκομικών προϊόντων ή επαφή με οικόσιτα ζώα.

10 Κατά την εισαγωγή : ΑΠ = 130/80 mmhg, SpO2 = 96%, Σφ. = 80 bpm, Θ = 36,8 C, Αναπν. = 20/min, GCS = 15/15 Όψη πάσχουσας Δέρμα με ήπια ωχρότητα, φυσιολογική σπαργή Αδρή ΝΕ δίχως παθολογικά ευρήματα, μηνιγγικά (-), δίχως αυχενική δυσκαμψία Βλεννογόνος στόματος δίχως ευρήματα Λεμφαδένες ψηλαφητοί δεν ανευρέθησαν

11 ΑΨ ομότιμο αμφοτερόπλευρα, υποτρίζοντες στο ΑΡ κάτω πνευμονικό πεδίο S1, S2 ευκρινείς, ρυθμικοί, δίχως φυσήματα Κοιλιά μαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη, δίχως παθολογικά ευρήματα Εντερικοί ήχοι φυσιολογικοί Αρθρώσεις με καλή κινητικότητα, δίχως άλγος

12 Αέρια αίματος ε.φ.ο. α/α θώρακος δίχως πθολογικά ευρήματα Υπερηχογράφημα άνω και κάτω κοιλίας επίσης δίχως παθολογικά ευρήματα Εργαστηριακός έλεγχος εισαγωγής : WBC = 4080 (3100 ουδ., 770 λεμφ.), PLT = , Hb = 10,3 (MCV 88, MCHC 33) AST = 58, ALT = 72, ALP = 550, γgt = 545, Bil = 0,5 TKE = 88, CRP = 131, PCT = 1,2, Na = 136, K = 4,0 Fe = 20, φερριτίνη = 3611

13 Σκέψεις; Σχόλια;

15 Πυρετός αγνώστου αιτιολογίας Σύγχρονος ορισμός (De Kleijn, Knockaert, Van Der Meer 2000): Θερμοκρασία άνω ή ίση με 38,3 C (μέτρηση από του στόματος) Μη ανοσοκατεσταλμένος ασθενής (WBC<1000, πολυμορφ.<500, IgG<50%, HIV +, χρήση πρεδνιζολόνης >10mg για >2 weeks) Διάρκεια > 3 εβδομάδων

16 Αβέβαιη διάγνωση έπειτα από την υποχρεωτική διενέργεια των ελάχιστων ακόλουθων εξετάσεων: Πλήρες ιστορικό και φυσική εξέταση Γενική αίματος Γενική ούρων Καλλιέργειες αίματος x 3 Καλλιέργεια ούρων Ηλεκτρολύτες, κρεατινίνη, LDH, AST, ALT, CPK Ηλεκροφόρηση λευκωμάτων ορού

17 TKE, CRP, φερριτίνη ANA, RF Δοκιμασία Mantoux Ακτινογραφία θώρακος Υπερηχογραφημα κοιλίας Επιπλέον εξετάσεις (Mourad 2013) : Ορολογικός έλεγχος για HIV, CMV Coxiella Burnetti (επί παραγόντων κινδύνου) HBV,HCV (επί παθολογικής ηπατικής βιοχημίας)

18 Αίτια ΠΑΑ (με βάση προοπτική πολυκεντρική μελέτη 2007 Bleeker Rovers et al.) 50% διάγνωση : μη λοιμώδη φλεγμονώδη νοσήματα > λοιμώξεις > νεοπλάσματα > διάφορα 50% αδιάγνωστος ΠΑΑ

19 Επιδημιολογική ταξινόμηση αιτιών (Κλασικός ΠΑΑ) 1. Μη λοιμώδη φλεγμονώδη νοσήματα: Συχνά: ΓΚΑ, νόσος Still των ενηλίκων Λιγότερο συχνά: ΣΕΛ, ANCA-θετικές αγγειίτιδες (ΟΠΑ, ΜΠΑ), ΡΑ Σπάνια: ΑΦΣ, Ουρική αρθρίτιδα, Ψευδοαρθρίτιδα, νόσος Behcet, Σαρκοείδωση, σύνδρομο Felty,αρτηρίτιδα Takayasou, νόσος Kikuchi, Περιοδικά αυτοφλεγμονώδη νοσήματα

20 2. Λοιμώξεις : Συχνά: Φυματίωση, Πυρετός Q, Βρουκέλλωση Λιγότερο συχνά: HIV, Ενδοκοιλιακά αποστήματα, νόσος αμυχής γαλής (Μπαρτονέλλωση), Τυφοειδής πυρετός, Μονοπυρήνωση (EBV, CMV), Τοξοπλάσμωση, Εξωπνευμονική φυματίωση Σπάνια: Υποξεία βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα (από δύσκολα καλλιεργήσιμους ΜΟΓ π.χ. Coxiella, HACEK), οδοντικά αποστήματα, χρόνια ρινικολπιτιδα, χρόνια προστατίτιδα, Σπονδυλοδισκίτιδα, λοιμώξεις αγγειακών μοσχευμάτων, νόσος Whipple, πολυκεντρική νόσος Castleman, αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα

21 3. Νεοπλάσματα : Συχνά: Λέμφωμα, Καρκίνος νεφρού Λιγότερο συχνά: Μυελοϋπερπλαστικά νεοπλάσματα, ΟΜΛ Σπάνια: ΠΜ, Καρκίνος παχέος/παγκρέατος/ήπατος/μαστού, μύξωμα, μεταστατικός καρκίνος ήπατος/εγκεφάλου, ιστιοκυττάρωση

22 4. Διάφορα : Συχνά: Κίρρωση, Φάρμακα Λιγότερο συχνά: Θυρεοειδίτιδα, Νόσος Crohn (περιοχική εντόπιση στο λεπτό έντερο) Σπάνια: ΠΕ, Κυκλική ουδετεροπενία, Πλασματικός πυρετός (επαγγελματίες υγείας!)

24 Ιστορικοί ορισμοί Petersdorf & Beeson (1961): Θερμοκρασία άνω ή ίση με 38,3 C (μέτρηση από του στόματος) Διάρκεια > 3 εβδομάδων Αβέβαιη διάγνωση έπειτα από 7 ημέρες νοσηλείας

25 Durack & Street (1991) : 1. Κλασικός ΠΑΑ : Θερμοκρασία άνω ή ίση με 38,3 C (μέτρηση από του στόματος) Διάρκεια > 3 εβδομάδων Αβέβαιη διάγνωση έπειτα από διερεύνηση σε 3 επισκέψεις στο εξωτερικό ιατρείο ή 3 ημέρες νοσηλείας. Αίτια: λοιμώξεις > νεοπλάσματα > μη λοιμώδη φλεγμονώδη νοσήματα > διάφορα

26 2. Νοσοκομειακός ΠΑΑ : Θερμοκρασία άνω ή ίση με 38,3 C (μέτρηση από του στόματος) Νοσηλευόμενος ασθενής για > 24 ώρες Απουσία ενεργού ή επωαζόμενης λοίμωξης κατά την εισαγωγή Αβέβαιη διάγνωση έπειτα από διερεύνηση σε 3 ημέρες νοσηλείας Αίτια: θρομβοφλεβίτιδα, λοιμώξεις (C.difficile, ρινοκολπίτιδα, ουρολοίμωξη), ΠΕ, φάρμακα

27 3. Ουδετεροπενικός ΠΑΑ : Θερμοκρασία άνω ή ίση με 38,3 C (μέτρηση από του στόματος) Απόλυτος αριθμός ουδετεροφίλων μικρότερος ή ίσος με 500/mm3 Αβέβαιη διάγνωση έπειτα από διερεύνηση σε 3 ημέρες νοσηλείας Αίτια: λοιμώξεις (ευκαιριακές), υποτροπή νοσήματος

28 4. HIV σχετιζόμενος ΠΑΑ : Θερμοκρασία άνω ή ίση με 38,3 C (μέτρηση από του στόματος) Επιβεβαιωμένη HIV λοίμωξη Διάρκεια > 4 εβδομάδες σε εξωτερικό ασθενή ή 3 ημέρες σε νοσηλευόμενο Αίτια : λοιμώξεις (ευκαιριακές), HIV σχετιζόμενα νεοπλάσματα

29 Σημαντική επισήμανση : Οι περισσότερες περιπτώσεις ΠΑΑ με τελική διάγνωση οφείλονται σε συχνά νοσήματα με άτυπες εκδηλώσεις (διαπίστωση των Petersdorf & Beeson, στην μελέτη ορόσημο του 1961)

31 Πορεία νόσου : Κατά την εισαγωγή ελήφθησαν καλλιέργειες αίματος, ούρων, όλες αρνητικές, ενώ αποφασίστηκε διαγνωστικά να γίνει ΟΝΠ, που δεν ανέδειξε παθολογικά ευρήματα. Η ασθενής δεν καλύφθηκε με κάποια αντιμικροβιακή αγωγή, συνέχιζε με δύο πυρετικά κύματα ημερησίως, καλώς ανεκτά. Ζητήθηκε εκ νέου ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων, επίχρισμα περιφερικού αίματος, ποσοτικός προσδιορισμός ανοσοσφαιρινών, που δεν ανέδειξαν παθολογικά ευρήματα.

32 Εστάλη έλεγχος με αντισώματα για toxoplasma λεϊσμανίαση, αντιγόνα πνευμονιόκοκκου και legionella στα ούρα, Wright coombs, καλλιέργειες πτυέλων για κοινά και B. Koch, καλλιέργειες κοπράνων, έλεγχος για CMV, EBV, HSV, HIV, HBsAg, anti- HBs, anti-hcv, καθώς και ανοσολογικός έλεγχος, όπως και quantiferon που δεν ανέδειξαν παθολογικά ευρήματα.

33 Ζητήθηκε εκ νέου υπερηχογράφημα άνω και κάτω κοιλίας δίχως ευρήματα. Η ασθενής εν τω μεταξύ παρουσίαζε εκ νέου επιδείνωση εργαστηριακή των πενιών και ο πυρετός παρέμενε. Ελήφθη νέα ΟΜΒ. Αποφασίσαμε να ζητήσουμε βιοψία ήπατος λόγω της επηρεασμένης ηπατικής βιοχημίας και ενώ δεν είχα αναδειχθεί εύρημα από τον παρακλινικό έλεγχο που θα βοηθούσε τη διάγνωση.

34 Ηπατικά κοκκιώματα Διαφορική διάγνωση : Σαρκοείδωση Πρωτοπαθής χολική κίρρωση Φυματίωση Κοκκιωμάτωση Wegener s AIDS related (M. tuberculosis, Cryptococcus neoformans, CMV, αγωγή της νόσου: σουλφοναμίδες, ισονιαζίδη) Μυκητιάσεις Πυρετός Q Βρουκέλλωση

35 Κακοήθειες (π.χ. λέμφωμα Hodgkin) Φάρμακα (π.χ αλλοπουρινόλη, κινιδίνη) Ιδιοπαθής

36 Η βιοψία ήπατος ανέδειξε μυκοβακτηρίδια στη χρώση Ziehl Neelsen. Ετέθη η διάγνωση εξωπνευμονικής φυματίωσης.

37 Εξωπνευμονική φυματίωση Φυματίωση μπορεί να αναπτυχθεί σε οποιοδήποτε όργανο και ιστό, καθώς ένα από τα χαρακτηριστικά του Mycobacterium tuberculosis είναι η διασπορά στο ανθρώπινο σώμα είτε κατά συνέχεια ιστού σε γειτονικά όργανα είτε αιματογενώς/ λεμφογενώς σε απομακρυσμένα όργανα. Παρά το γεγονός ότι η πνευμονική φυματίωση είναι η πιο κοινή εκδήλωση δεν πρέπει να παραβλέπεται η σημασία της εξωπνευμονικής φυματίωσης.

38 Επιδημιολογικά δεδομένα : Αναφερόμενη συχνότητα 30-53% Μεταξύ HIV (-) ενηλίκων 15-20% Snider DE, Roper WL. N Eng J Med 1992 Fanning A. CMAJ 1999 Sharma SK, Mohan A. Ind J Med Res 2004

39 ΗΠΑ: Αναλογία της εξωπνευμονικής φυματίωσης σε όλα τα περιστατικά φυματίωσης: 7% (1963) 18% (1987) 20% (2008) Αίτια αύξησης της επίπτωσης : Αύξηση των περιστατικών AIDS Βελτίωση των δυνατοτήτων διάγνωσης, ακόμη και σε πολύ χαμηλό φορτίο βακίλων Βελτίωση των συστημάτων καταγραφής της νόσου Mehta JB et al. Chest 1991

40 Συνηθέστερες θέσεις εντόπισης

41 Διάγνωση Η διάγνωση τίθεται με καλλιέργεια, από την οποία θα γίνει η ταυτοποίηση και ο έλεγχος αντοχής στα αντιφυματικά, όμως συχνά είναι δύσκολη η λήψη υλικού. Η διάγνωση ενισχύεται με ιστοπαθολογική εξέταση. Συχνά η mantoux είναι αρνητική ακόμη και σε HIV (-) ασθενείς. Steingart, et al. Postgrad Med J 2007

42 Θεραπεία Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας και η IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) προτείνουν το ίδιο θεραπευτικό σχήμα τόσο για πνευμονική, όσο και για εξωπνευμονική φυματίωση (6 μήνες) International Union Against Tuberculosis and Lung Disease 2000 World Health Organization 2010

43 Εξαίρεση : φυματιώδης μηνιγγίτιδα (9-12 μήνες) φυματίωση οστών και αρθρώσεων (9 μήνες)

45 Θεραπεία Ισονιαζίδη Ριφαμπικίνη Πυραζιναμίδη Εθαμβουτόλη Στρεπτομυκίνη (2 ης γραμμής)

46 Η ασθενής ετέθη σε αγωγή με ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, πυραζιναμίδη και εθαμβουτόλη. Τις επόμενες ημέρες απυρέτησε με ταυτόχρονη βελτίωση των πενιών. Στα ακόλουθα διαγράμματα παρουσιάζεται η πορεία της θερμοκρασίας καθώς και των εργαστηριακών τιμών σε σχέση με το χρόνο.

53 Ευχαριστώ για την προσοχή

Σχετικά έγγραφα

Γ.Ν.Α «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ» Γ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΤΜΗΜΑ Συν/τής /ντής ρ. ΜουσούληςΓ. ΕΜΠΥΡΕΤΟΣ ΗΠΑΤΟΣΠΛΗΝΟΜΕΓΑΛΙΑ ΜΠΑΪΡΑΜ ΤΖΙΧΑΤ ΕΙ ΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΙΑΤΡΟΣ ΑΘΗΝΑ 20 ΝΟΕΜΒΡΙΟΥ 2013 Παρούσα νόσος: Γυναίκα, 57 ετών, διακοµίζεται