Τηλ. κέντρο: Fax: Tηλ. κέντρο: Fax:

Transcript

1 VICTORIA Ανώνυµη Ασφαλιστική Εταιρία Ζηµιών Βασ. Σοφίας 97, Αθήνα Τηλ. κέντρο: Fax: Α.Φ.Μ.: Ο.Υ.:ΦΑΕΕ Αθηνών Α.Μ.Α.Ε.: 20264/05/Β/89/008 Υποκατάστηµα Β.Ελλάδος Τσιµισκή 21, Θεσσαλονίκη Tηλ. κέντρο: Fax: victoria@victoria.gr ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ & ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΚΑΤΑ Π Α ΝΤΟ Σ Κ ΙΝ Υ ΝΟΥ ΕΡΓΟΛΑ Β ΩΝ C..A.. R. ΠΡΑΚΤΟΡΕΙΟ ΚΩ. ΕΝΤ/ΧΟΣ ΚΩ. ΙΚΑΙΟΥΧΟΣ ΚΩ. ΠΕΡ. ΜΟΝ. ΚΩ. 1.Τίτλος της Σύµβασης: (Αν το υπό κατασκευή έργο αποτελείται από διάφορα τµήµατα, καθορίστε το τµήµα που πρόκειται να ασφαλιστεί). 2.Τοποθεσία κατασκευής του έργου : Χώρα/ Νοµός/ Περιοχή: Πόλη/ Κωµόπολη/ Χωριό: 3.Επωνυµία & διεύθυνση του Κυρίου του Έργου : Α.Φ.Μ. 4.Επωνυµία & διεύθυνση του(ων) Εργολάβου(ων):.Ο.Υ. Α.Φ.Μ. 5. Επωνυµία & διεύθυνση του(ων) Υπεργολάβου(ων):.Ο.Υ. 6. Επωνυµία & διεύθυνση του Συµβούλου Μηχανικού : 7. Περιγραφή των εργασιών της Σύµβασης. Α. ιαστάσεις (Τετραγ.Μέτρα, Υψος, Βάθος, Αριθµό Ορόφων) : 1

2 Β. Θεµέλια (Ειδος θεµελίωσης και βάθος εκσκαφής: Γ. Μέθοδος Κατασκευής /Υλικά Κατασκευής : (Παράκληση να δοθεί µία λεπτοµερής περιγραφή) 7.1 Κατεδάφιση υπαρχόντων κτισµάτων : ΝΑΙ ΟΧΙ (Εάν υπάρχουν) α. Εφάπτονται µε διπλανά ακίνητα β. Προστατευτικά µέτρα κατά την κατεδάφιση: 7.2 Τα πιο πάνω αναφερόµενα αποτελούν επέκταση υπάρχουσας εγκατάστασης/ εργοστασίου ; 7.3 Θα συνεχίσει η εγκατάσταση/ εργοστάσιο να λειτουργεί κατά τη διάρκεια των εργασιών ; 7.4 Έχουν ολοκληρωθεί οι εργασίες φύσεως Πολιτικού Μηχανικού; 8. Έχετε ως Εργολάβος προηγούµενη εµπειρία από παρόµοια έργα ή κατασκευαστικές µεθόδους ; ΝΑΙ ΟΧΙ Αναφέρατε έτη εµπειρίας και έργα που έχετε εκτελέσει: 9. Εργασίες που θα εκτελεστούν από τους Υπεργολάβους : 10. Περίοδος ασφάλισης: 2

3 Ηµεροµηνία Εναρξης : ιάρκεια Κατασκευής: ιάρκεια οκιµών : Είδος : ιάρκεια Συντήρησης : Απλή Εκτεταµένη 11. Ιδιαίτεροι κίνδυνοι : Πυρκαγιά-έκρηξη Πληµµύρα Χρήση εκρηκτικών Κατολίσθηση, καθίζηση εδάφους Θύελλα Ηφαιστειακή έκρηξη, παλιρροιακά κύµατα Άλλοι κίνδυνοι : Έχουν σηµειωθεί σεισµοί στην περιοχή ; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ναι, αναφέρατε ένταση και µέγεθος (Richter) : Η µελέτη του Έργου έγινε µε βάση των προβλεπόµενους κανονισµούς αντισεισµικών κατασκευών ΝΑΙ ΟΧΙ Κατά την µελέτη προβλέφθηκε µεγαλύτερη αντοχή για το έργο από τους κανονισµούς που ισχύουν ΝΑΙ ΟΧΙ 12. Κατάσταση υπεδάφους: Βραχώδες Αµµοχάλικο Αµµώδες Αργιλώδες Προσχωµατικό Άλλου είδους: Στην περιοχή υφίστανται γεωλογικά ελαττώµατα ; ΝΑΙ ΟΧΙ 13. Στάθµη των υπογείων υδάτων : 14. Πλησιέστερος ποταµός, λίµνη, θάλασσα, κ.λ.π. Ονοµασία : Απόσταση από το Έργο : Στάθµες : Κατώτερη : Μεσαία : Μέγιστη : 15. Μετεωρολογικές συνθήκες : Περίοδος βροχοπτώσεων από : µέχρι : Ανώτατο βροχοµετρικό ύψος (σε χιλιοστά): ανά ώρα : ανά ηµέρα : ανά µήνα : Κίνδυνος από θύελλα : 3 Ασήµαντος Μέτριος

4 Μεγάλος Υψηλός 16. Επιθυµείτε να συµπεριληφθεί στην ασφάλιση κάλυψη εξόδων για υπερωρίες, νυκτερινή εργασία και εργασία κατά τις επίσηµες αργίες ; Αν ναι, µέχρι ποιου ορίου αποζηµίωσης ; 16.1 Επιθυµείτε να συµπεριληφθεί στην ασφάλιση κάλυψη αεροπορικού ναύλου; Αν ναι, µέχρι ποιου ορίου αποζηµίωσης ; 16.2 Παρακαλούµε αναφέρατε τυχόν ειδικές ασφαλιστικές καλύψεις που ενδεχοµένως επιθυµείτε : 17. Επιθυµείτε να συµπεριληφθεί στην ασφάλιση και η κάλυψη της Αστικής Ευθύνης προς Τρίτους ; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ναι-συµπληρώσατε τα ποσά ασφάλισης για: Σωµατικές βλάβες κατ άτοµο Σωµατικές βλάβες οµαδικό ατύχηµα Υλικές ζηµιές ανά συµβάν Ανώτατο όριο, αθροιστικά για όλη την περίοδο ασφάλισης Εργοδοτικής Ευθύνης ; Σωµατικές βλάβες κατ άτοµο Σωµατικές βλάβες οµαδικό ατύχηµα Ανώτατο όριο, αθροιστικά για όλη την περίοδο ασφάλισης Αν όχι- έχετε συνάψει ξεχωριστό ασφαλιστήριο συµβόλαιο Αστικής Ευθύνης έναντι Τρίτων ; Ποιο είναι το όριο αποζηµίωσης (αθροιστικό) ; Ασφαλιστική Εταιρία : 18. ώστε λεπτοµερή στοιχεία για υπάρχουσες οικοδοµές, κατασκευές, επί του υφιστάµενου εργοταξίου ιδιοκτησίας ή ευρισκόµενες υπό τη φυλαξη, φροντίδα, έλεγχο του εργολάβου ή του Κυρίου του Εργου και για τις οποίες επιθυµείτε κάλυψη για ζηµιές που θα υποστούν από εργασίες που θα γίνουν : Υψος Ασφαλιζόµενου Κεφαλαίου : Αναλυτική Περιγραφή 19. ώστε λεπτοµερή στοιχεία για υπάρχουσες οικοδοµές, κατασκευές, ή για παρακείµενα περιουσιακά στοιχεία ( ΟΜΟΡΑ) τα οποία δύναται να επηρεασθούν από τις εργασίες του Έργου, όπως είναι η εκσκαφή, η τοποθέτηση υπογείων σωληνώσεων, η οικοδόµηση, η δόνηση, η άντληση υφισταµένων υπόγειων υδάτων, κ.λ.π 20. Αναφέρατε τα προς ασφάλιση ποσά του Τµήµατος Ι-Υλικές Ζηµίες του Έργου: 4

5 1. Εργασίες Σύµβασης (µόνιµα και προσωρινά έργα, περιλαµβανοµένων και των υλικών που θα ενσωµατωθούν) : 1.1. Αξία Σύµβασης : 1.2. Υλικά ή αντικείµενα παρεχόµενα από τον κύριο του Έργου : 2. Οικοδοµικός εξοπλισµός (ξυλότυποι, σκαλωσιές) : 3. Μηχανικός εξοπλισµός (παρακαλούµε επισυνάψτε αναλυτική κατάσταση µε ακριβή περιγραφή των µηχανηµάτων, την µάρκα, τον τύπο, το έτος κατασκευής και τις αξίες: πραγµατική και αντικατάστασης) : 4. Εργοταξιακός εξοπλισµός (εγκαταστάσεις που εξυπηρετούν το έργο, π.χ. τροχόσπιτα) : 5. Αποκοµιδή συντριµµάτων : 6. Υφιστάµενη περιουσία : ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟ ΠΟΣΟ ΤΜΗΜΑΤΟΣ Ι : 21. Παρακαλούµε να µας επισυνάψετε : Προκήρυξη του διαγωνισµού και προσφορά σας. Τεχνική περιγραφή του έργου. Συµφωνητικό της σύµβασης του έργου-ασφαλιστικές υποχρεώσεις. Ανάλυση αξιών. Οριζοντιογραφία του έργου. Χρονοδιάγραµµα εργασιών. Σχέδια/ σκαριφήµατα και οποιοδήποτε άλλο στοιχείο κρίνετε χρήσιµο να µας δοθεί. Βεβαιούµε την ακρίβεια των πιο πάνω στοιχείων και συµφωνούµε όπως το παρόν ερωτηµατολόγιο µαζί µε τα συµπληρωµατικά στοιχεία που το συνοδεύουν (π.χ. σχέδια, σκαριφήµατα κλπ) να αποτελέσουν αναπόσπαστο µέρος του ασφαλιστηρίου συµβολαίου σε περίπτωση που δοθεί εντολή/ ανάθεση της ασφαλιστικής κάλυψης. Ηµεροµηνία : (Υπογραφή-σφραγίδα) (Ονοµατεπώνυµο του συµπληρώσαντος την πρόταση) 5