10. Έχουν δοκιμασθεί ή χρησιμοποιηθεί τα σχέδια & τα υλικά σε προηγούμενες κατασκευές ή και δεν θεωρούνται πρωτότυπα;

Transcript

1 ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ & ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΑΝΤΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΥΝΑΡΜΟΛΟΓΗΣΗΣ ΦΩΤΟΒΟΛΤΑΪΚΩΝ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ (E.A.R) Η παρούσα αίτηση περιλαμβάνει τα εξατομικευμένα στοιχεία του Ασφαλιζόμενου και του κινδύνου, όπως αυτά δηλώθηκαν από τον ίδιο, αποτελεί δε, μαζί με το Ασφαλιστήριο, τους Γενικούς και Ειδικούς Όρους, αναπόσπαστο τμήμα της Ασφαλιστικής Σύμβασης. ΚΩΔΙΚΟΣ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗ : ΓΙΑ ΠΡΟΣΦΟΡΑ ΓΙΑ ΕΚΔΟΣΗ Σ/ΛΑΙΟΥ 1. ΤΙΤΛΟΣ ΤΗΣ ΣΥΜΒΑΣΗΣ : (Αν το υπό συναρμολόγηση έργο αποτελείται από διάφορα τμήματα, καθορίστε το υπό ασφάλιση τμήμα) 2. ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΣΥΝΑΡΜΟΛΟΓΗΣΗΣ 3. ΚΥΡΙΟΣ ΤΟΥ ΕΡΓΟΥ 4. ΛΗΠΤΗΣ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΑΦΜ/ΔΟΥ ΑΦΜ/ΔΟΥ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΣ ΑΦΜ-ΔΟΥ ΥΠΕΡΓΟΛΑΒΟΣ 7. ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ 8. ΠΛΗΡΗΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΩΝ ΥΠΟ ΣΥΝΑΡΜΟΛΟΓΗΣΗ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΩΝ (Αναφέροντας ξεχωριστά τα υπό συναρμολόγηση μεταχειρισμένα αντικείμενα) 9. ΠΕΡΙΟΔΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Έναρξη Εργασιών : Διάρκεια Εργασιών : Διάρκεια Δοκιμών : Η/νια Περάτωσης Εργασιών:... ΜΗΝΕΣ /... / Έχουν δοκιμασθεί ή χρησιμοποιηθεί τα σχέδια & τα υλικά σε προηγούμενες κατασκευές ή και δεν θεωρούνται πρωτότυπα; 11. Η παρούσα συναρμολόγηση αποτελεί επέκταση υπάρχουσας εγκατάστασης;

2 Η λειτουργία της παρούσας εγκατάστασης θα συνεχίζεται κατά την διάρκεια της συναρμολόγησης; 12. Οι κτιριακές εγκαταστάσεις και γενικότερα τα έργα Πολιτικού Μηχανικού έχουν περατωθεί ; 13. Αναφέρατε εάν υφίστανται οι κίνδυνοι : Πυρός, έκρηξης Έκρηξης από δυναμίτιδα Κατολίσθησης, Καθίζησης, Μετακίνησης βράχων-γαιών Καταιγίδας, Θύελλας Πλημμύρας, Κατάκλυσης των υδάτων από υπόγεια ύδατα Έχει ληφθεί υπόψη κατά τους υπολογισμούς σας ο ισχύων αντισεισμικός κανονισμός; Άλλοι Κίνδυνοι ; ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΥΠΕΔΑΦΟΥΣ Βραχώδες Αμμώδες Αργιλλώδες Προσχώσεις Μετά χαλικιών Άλλο Πλησιέστερη θάλασσα, ποταμός, λίμνη; Ονομασία/Τοποθεσία : Απόσταση: Ληφθέντα μέτρα κατά της κλοπής Περίφραξη (ύψους τουλάχιστον 2 μέτρων): 24ωρη Φύλαξη : Σύστημα Συναγερμού συνδεδεμένο με εταιρία φύλαξης : ΤΜΗΜΑ Ι - ΥΛΙΚΕΣ ΖΗΜΙΕΣ ΕΡΓΟΤΑΞΙΑΚΟΣ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ Επιθυμείτε να καλύψετε τον εξοπλισμό κατασκευής/συναρμολόγησης (σκαλωσιές, εργαλεία, παραπήγματα, προκάτ οικισμοί, κλπ) ; Είδος: - με μικροκύματα : - με υπέρυθρες : - άλλο... Παρακαλούμε περιγράψτε συνοπτικά και αναφέρατε ασφαλιζόμενη αξία:..

3 18. ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ Επιθυμείτε να καλύψετε τα μηχανήματα κατασκευής / συναρμολόγησης (εκσκαφείς, γερανούς,κλπ) ; Παρακαλούμε αναφέρετε την συνολική ασφαλιζόμενη αξία και επισυνάψτε λίστα των μηχανημάτων με την τιμή αντικατάστασης σε αξία καινούργιου, κάθε μηχανήματος : 19. ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΗ ΣΥΝΤΡΙΜΜΑΤΩΝ Επιθυμείτε, σε περίπτωση ζημιάς, να καλυφθούν έξοδα για την εκκαθάριση συντριμμάτων; Εάν ναι, συμπληρώστε όριο στον Πίνακα 20. ΠΑΡΑΚΕΙΜΕΝΗ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑ Υπάρχει ακίνητη περιουσία στο χώρο του εργοταξίου που ανήκει στον Κύριο του Έργου ή φυλάσσεται ή/και ελέγχεται από αυτόν ή τον Εργολάβο ή/και Υπεργολάβο, και η οποία επιθυμείτε να ασφαλισθεί στο ΤΜΗΜΑ Ι για υλικές ζημιές προερχόμενες αποκλειστικά από την εκτέλεση των προς ασφάλιση εργασιών ; Εάν ναι, περιγράψτε την ακίνητη περιουσία : 21. Επιθυμείτε επιπρόσθετα να περιληφθούν στην κάλυψη : - Οι δαπάνες για υπερωρίες, για εργασία κατά τις ημέρες αργίας, επείγοντα ναύλο (εκτός Αεροπορικού) σε περίπτωση ζημιάς: - Ο αεροπορικός ναύλος σε περίπτωση ζημιάς ΤΜΗΜΑ ΙΙ - ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ Επιθυμείτε την κάλυψη Αστικής Ευθύνης προς Τρίτους κατά την διάρκεια της κατασκευαστικής περιόδου σαν συνέπεια των εκτελούμενων εργασιών; Μήπως έχετε συνάψει τέτοιο Ασφαλιστήριο Αστικής Ευθύνης προς τρίτους; Υπάρχουν εφαπτόμενα κτίρια; - Εάν ναι, Μονοκατοικία : Πολυώροφο : - Κατασκευή : παλαιότερη 25ετών : παλαιότερη 50ετών :

4 24. Παρακαλούμε με την υποβολή του παρόντος να μας προσκομίσετε απαραίτητα και τα εξής συμπληρωματικά στοιχεία : Α. Σύμβαση Έργου Δ. Γενική Διάταξη Έργου (lay out) Β. Τεχνική Περιγραφή Έργου E. Αναλυτικό πίνακα ασφαλιζόμε- Γ. Χρονοδιάγραμμα εργασιών με τις νων αξιών αντίστοιχες αξίες ΣΤ. Εδαφολογική μελέτη 25. Παρακαλούμε συμπληρώστε απαραίτητα προς ασφάλιση ποσά: ΤΜΗΜΑ Ι - ΥΛΙΚΕΣ ΖΗΜΙΕΣ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΑ ΠΟΣΑ - Αξία Σύμβασης :... - Έργα Πολιτικού Μηχανικού συμπεριλαμβανόμενα στην αξία σύμβασης :... - Εργοταξιακός Εξοπλισμός :... - Μηχανικός Εξοπλισμός :... - Ανώτατο όριο εκκαθάρισης συντριμμάτων :... - Ανώτατο όριο Παρακείμενης Περιουσίας :... ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟ ΠΟΣΟ (ΤΜΗΜΑ Ι)... ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΑ ΤΜΗΜΑΤΟΣ Ι (Κωδικοί: 18008,18060) 001 ΚΑΛΥΨΗ ΟΧΛΑΓΩΓΙΩΝ, ΑΠΕΡΓΙΩΝ ΚΑΙ ΠΟΛΙΤΙΚΩΝ ΤΑΡΑΧΩΝ (Κωδικός:18061) 004 ΚΑΛΥΨΗ ΕΚΤΕΤΑΜΕΝΗΣ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗΣ (3 ΜΗΝΕΣ) (Κωδικός:18019) 008 ΕΓΓΥΗΣΗ ΠΟΥ ΑΦΟΡΑ ΚΑΤΑΣΚΕΥΕΣ ΣΕ ΣΕΙΣΜΟΓΕΝΕΙΣ ΠΕΡΙΟΧΕΣ(Κωδικός:18024) 161 ΥΠΟΒΙΒΑΣΜΟΣ ΥΔΡΟΦΟΡΟΥ ΟΡΙΖΟΝΤΑ (Κωδικός:18052) 200 ΚΑΛΥΨΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΚΑΤΑΣΚΕΥΑΣΤΗ (Κωδικός:18070) 206 ΕΓΓΥΗΣΗ ΠΟΥ ΑΦΟΡΑ ΤΑ ΜΕΣΑ ΠΥΡΟΣΒΕΣΗΣ ΚΑΙ ΤΗΝ ΠΥΡΑΣΦΑΛΕΙΑ ΣΤΑ ΕΡΓΟΤΑΞΙΑ (Κωδικός:18076) 209 ΕΞΑΙΡΕΣΗ ΖΗΜΙΩΝ ΣΕ ΣΟΔΕΙΕΣ, ΔΑΣΗ, ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ ΚΑΙ ΑΡΧΑΙΟΤΗΤΕΣ (Κωδικός:18080) 221 ΕΙΔΙΚΟΙ ΟΡΟΙ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΜΕΤΡΑ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΑΠΟ ΟΜΒΡΙΑ ΥΔΑΤΑ, ΠΛΗΜΜΥΡΑ ΚΑΙ ΚΑΤΑΚΛΥΣΜΟ(Κωδικός:18085) ΤΜΗΜΑ ΙΙ - ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ ΠΡΟΣ ΤΡΙΤΟΥΣ Α) ΓΕΝΙΚΗ ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ ΣΩΜΑΤΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ : - Μεμονωμένο Ατύχημα : - Ομαδικό Ατύχημα : ΥΛΙΚΕΣ ΖΗΜΙΕΣ Για ένα έκαστο ατύχημα : Β) ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ ΕΡΓΟΔΟΤΗ ΓΙΑ ΠΕΡΑΝ ΤΟΥ ΙΚΑ ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΣΩΜΑΤΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ : - Μεμονωμένο Ατύχημα : - Ομαδικό Ατύχημα : , ,00 ΑΝΩΤΑΤΟ ΟΡΙΟ ΕΥΘΥΝΗΣ ΤΗΣ ΕΤΑΡΙΑΣ ΓΙΑ ΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΙ ΓΙΑ ΟΛΗ ΤΗΝ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ,00

5 Δηλώνουμε ότι όλα τα ανωτέρω στοιχεία είναι πλήρη και αληθή και συμφωνούμε ότι αυτό το ερωτηματολόγιο θα αποτελέσει αναπόσπαστο κομμάτι του Ασφαλιστηρίου. Επίσης, συνομολογούμε ότι οποιαδήποτε ψευδής δήλωση ή ανακρίβεια στα παρεχόμενα στο παρόν στοιχεία θα εκτιμηθεί ανάλογα σε περίπτωση ζημιάς. ΠΡΟΣΟΧΗ : Η κατάθεση αυτής της πρότασης στην Ασφαλιστική Εταιρία, σε καμιά περίπτωση δεν αποτελεί και βεβαίωση κάλυψης από αυτή. Η βεβαίωση αυτή παρέχεται μόνο με την έκδοση σχετικού εγγράφου. Οι αναγραφόμενοι ΚΩΔΙΚΟΙ αφορούν στους κωδικούς των όρων, όπως αναφέρονται στο «Βιβλίο Τεχνικών Σημειωμάτων, Τιμολογίων και Όρων» της Εταιρίας, σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία. Με βάση τα στοιχεία που δήλωσα και τους γενικούς και ειδικούς όρους που διάβασα και αποδέχομαι αιτούμαι να εκδοθεί Ασφαλιστήριο Συμβόλαιο για τα παραπάνω ακίνητα ή / και κινητά. Συμφωνώ η ασφάλιση να ισχύει μετά από την αποδοχή αυτής της αίτησής μου από την Εταιρία σας και αφού προηγουμένως θα έχω εξοφλήσει τα ασφάλιστρα ή την πρώτη δόση τους, εφόσον συμφωνηθεί τμηματική καταβολή των ασφαλίστρων. Η πιο πάνω αίτησή μου, μαζί με τις έγγραφες συμπληρωματικές πληροφορίες και προϋποθέσεις, θα αποτελεί αναπόσπαστο μέρος του Ασφαλιστηρίου Συμβολαίου. Οι παραπάνω δηλώσεις μου ισχύουν για κάθε ανανέωση του Ασφαλιστηρίου και κάθε πρόσθετης πράξης, εκτός και αν τροποποιηθούν με έγγραφό μου, το περιεχόμενο του οποίου θα γίνει γραπτά αποδεκτό από την Εταιρία σας. Επίσης, δηλώνω ότι έλαβα γνώση του Ενημερωτικού Εντύπου Πληροφοριών (Άρθρο 4 - Παρ.2 Περ. Ή Ν.Δ. 400/70). Δηλώνω υπεύθυνα ότι τα εν λόγω στοιχεία είναι αληθή, πλήρη και ακριβή και δεν έχω να αναφέρω επιπροσθέτως, ούτε αποκρύπτω από την εταιρία, κάποιο άλλο στοιχείο, περιστατικό ή συμβάν (ενδεικτικά αναφέρεται τυχόν ήδη επελθών κίνδυνος) απαραίτητο για την εκτίμηση και τιμολόγηση των άνω υπό ασφάλιση κινδύνων από την εταιρία, αποδεχόμενος στην αντίθετη περίπτωση τις συνέπειες του νόμου περί ψευδούς δηλώσεως, όπως και του δικαιώματος της εταιρίας να ακυρώσει το τυχόν ήδη εκδοθέν ασφαλιστήριο συμβόλαιο ή/και να απαλλαχθεί, έναντι εμού, από την καταβολή ασφαλίσματος αλλά και την υποχρέωσή μου να αποκαταστήσω κάθε της σχετική ζημία από τη αναλήθεια, ανακρίβεια, έλλειψη, μη αναφορά ή την απόκρυψη αυτή. Ρητά δηλώνω, αποδέχομαι και κατανοώ ότι η παραλαβή της αίτησης με οποιοδήποτε μέσο και τυχόν είσπραξη προκαταβολής δε δεσμεύουν σε καμία περίπτωση την εταιρία για την έκδοση συμβολαίου και η παρούσα δεν συνιστά σε καμία περίπτωση βεβαίωση ή πιστοποιητικό ασφάλισης, δεδομένου ότι η ισχύς της ασφάλισης αρχίζει μόνο αν η αίτηση γίνει αποδεκτή και εφόσον εκδοθεί ασφαλιστήριο συμβόλαιο, επιφυλασσόμενης της εταιρίας όλων των δικαιωμάτων της από την εκ μέρους μου μη εκπλήρωση των νομίμων και απορρεουσών από την ασφαλιστική σύμβαση υποχρεώσεών μου. Αναφορικά με την επεξεργασία των προσωπικών δεδομένων μου που περιέχονται στην παρούσα αίτηση ή θα περιέλθουν στην Εταιρία σας κατά τη διάρκεια της συμβατικής μας σχέσης, ο υπογράφων το παρόν: Α. Συμφωνώ και αποδέχομαι ότι: α) Η Εταιρία θα διατηρεί Αρχείο και θα επεξεργάζεται τα Προσωπικά μου Δεδομένα με σκοπό την υποστήριξη, προώθηση και εκτέλεση της συναλλακτικής μας σχέσης. β) Η Εταιρία είναι εξουσιοδοτημένη να διαβιβάζει τα Προσωπικά μου Δεδομένα στα συνεργαζόμενα με αυτή διαμεσολαβούντα πρόσωπα, σε Δημόσιες ή Δικαστικές Αρχές και σε άλλες ασφαλιστικές εταιρίες κατόπιν αιτήματός τους, καθώς επίσης και στην Υ.Σ. Β. Δηλώνω ότι μου γνωστοποιήθηκαν τα δικαιώματα μου εκ των Άρθρων 11 έως 13 του ν.2472/97 και συγκεκριμένα ότι: έναντι του χρηματικού ποσού που καθορίζει η Αρχή Προστασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα δικαιούμαι τόσο να έχω πρόσβαση στα παραπάνω δεδομένα όσο και να υποβάλλω έγγραφη αντίρρηση για την επεξεργασία τους. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ Ο ΑΙΤΩΝ Ο ΣΥΝΕΡΓΑΤΗΣ (Υπογραφή) (Υπογραφή- Ονομ/νο)... /... / ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ (Άρθρου 4 - παρ. 2 περ. Ή Ν.Δ.400/70) 1) ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΙΣΗΣ - ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΔΡΑΣ ΣΥΝΕΤΑΙΡΙΣΤΙΚΗ Α.Ε.Ε.Γ.Α. Λ. ΣΥΓΓΡΟΥ Π. ΦΑΛΗΡΟ ΤΗΛ.: (210) FAX: (210) Α.Φ.Μ.: Δ.Ο.Υ.: Φ.Α.Ε. ΠΕΙΡΑΙΑ - Α ρ. Γ. Ε. ΜΗ. : Η έδρα της εταιρείας είναι αυτή που αναφέρεται πιο πάνω. Το ασφαλιστήριο θα εκδοθεί από το κεντρικό κατάστημα που είναι στην έδρα της εταιρείας. 2) ΕΦΑΡΜΟΣΤΕΟ ΔΙΚΑΙΟ Εφαρμοστέο δίκαιο είναι το ελληνικό. Τα αιτήματα και τα παράπονα του λήπτη της ασφάλισης (υπό την επιφύλαξη της δυνατότητας άσκησης ενδίκου μέσου) θα υποβάλλονται γραπτά από τον ασφαλισμένο και εφ' όσον είναι βάσιμα θα επιλύονται από την ασφαλίστρια εταιρεία μέσα σε ένα δεκαήμερο. Η απόδειξη της παρέλευσης της ανωτέρω προθεσμίας βαρύνει τον ίδιο τον λήπτη της ασφάλισης.