Παρουσίαση περιστατικού 27 ο Πανελλήνιο Συνέδριο AIDS Νοεμβρίου 2015

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Παρουσίαση περιστατικού 27 ο Πανελλήνιο Συνέδριο AIDS Νοεμβρίου 2015"

Νανα Βονόρτας
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Παρουσίαση περιστατικού 27 ο Πανελλήνιο Συνέδριο AIDS Νοεμβρίου 2015 Μαρία Α. Λαγκαδινού Παθολόγος-Εξειδ/νη στη Λοιμωξιολογία Μονάδα Λοιμώξεων Π.Π.Γ.Ν.Πατρών

2 Παρούσα Νόσος Ασθενής 34 ετών, αλβανικής καταγωγής, αγρότης, εισήχθη σε επαρχιακό νοσοκομείο λόγω ξηρού βήχα, εμπυρέτου, νυκτερινών εφιδρώσεων και προοδευτικά επιδεινούμενης δύσπνοιας. Απώλεια βάρους, περίπου 10kg, σε διάστημα 6 μηνών. Ο έλεγχος για HIV απέβει θετικός οπότε ο ασθενής διεκομίσθη στην παθολογική κλινική του νοσοκομείου μας.

3 Κατά την εισαγωγή του, ο ασθενής είχε όψη πάσχοντος, θ:38,3 ο C,110σφ/λ, 30αναπνοές/λ,ΑΠ:110/75mmHg Από τη φυσική εξέταση: μειωμένο αναπνευστικό ψιθύρισμα στους πνεύμονες άμφω, ενώ βλάβες συμβατές με σάρκωμα Kaposi βρέθηκαν στο βλεννογόνο τουστόματοςκαιτακάτωάκρα Από τον εργαστηριακό έλεγχο: Hct: 33%, Hb: 11gr/dl, WBCs:6.130, CRP:7.00(<0.5), TKE:50mm, Αέρια αίματος PO2:77, PCO2:33, PH:7.46, CD4: 4 /mm 3, HIVRNA: c/ml

4 Η ακτινογραφία θώρακος και η CT θώρακος κατά την εισαγωγή του στην παθολογική κλινική ανέδειξε πυκνωτικές αλλοιώσεις άμφωμε συνοδό παρουσία κοιλότητας αριστερά

5 Ποια είναι κατά τη γνώμη σας η πιο πιθανή διάγνωση 1. Πνευμονία από Pneumocystis Jeroveci 2. Ιογενής πνευμονία 3. Πνευμονία από κοινά 4. Πνευμονική φυματίωση 5. Άλλο

6 Η εξέταση των πτυέλων ήταν θετική για ανίχνευση οξεοάντοχων μικροοργανισμών (Z-N θετική) H κυτταρολογική εξέταση αυτών ήταν αρνητική για κακοήθεια Από τον ορολογικό έλεγχο βρέθηκε CMV IgG(+), ενώ ο λοιπός ιολογικός έλεγχος ήταν αρνητικός

7 Με αυτά τα δεδομένα τι αγωγή θα ξεκινούσατε τον ασθενή; 1. Αντιφυματική αγωγή 2. Ganciclovir 3. Και τα δυο 4. Κανένα από τα δύο

8 Ο ασθενής μας ξεκίνησε: 1. 4πλή αντι-tb αγωγή και 2. Εμπειρική αντιμικροβιακή αγωγή με ceftriaxone/moxifloxacin 3. Χημειοπροφύλαξη με TMP/SMX, αζιθρομυκίνη Μετά από 5 ημέρες αγωγής, λόγω αύξησης ηπατικών ενζύμων, τροποποιήθηκε η αντιφυματική αγωγή με διακοπή της ριφαμπικίνης.

9 Σε συνδυασμό με την υπόλοιπη αγωγή θα ξεκινούσατε HAARTάμεσα; 1. Ναι 2. Όχι

10 Ο ασθενής μας ξεκίνησε ΑRT (λόγω των πολύ χαμηλών CD4) μέσα σε διάστημα 2 εβδομάδων από την εισαγωγή του Το σχήμα περιελάμβανε: FTC/TDF/EFV

11 Έναρξη HAART σε ασθενή που λαμβάνει αντιφυματική αγωγή ΗμελέτηSAPiTστηΝότιαΑφρικήκαιηACTG5221STRIDE στην Αφρική και τη Βόρεια Αμερική, έδειξαν ότι η πρώιμη έναρξη της HAART (εντός 2-4 εβδομάδων μετά την έναρξη αντι-τβ θεραπείας) μπορεί να μειώσει τα κρούσματα AIDS και τους θανάτους σε ασθενείς με αριθμό CD4 50 κύτ/mm3 Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικά οφέλη όμως, σε ασθενείς με υψηλότερο αριθμό CD4 + λεμφοκυττάρων Η μελέτη CAMELIA, στην Καμπότζη, έδειξε ότι η πρώιμη έναρξη της HAART μπορεί να μειώσει τη θνητότητα ακόμα καιστουςασθενείςμεαριθμόcd4 200κύτταρα/mm3 Η TIME στην Ταϊλάνδη, από την άλλη πλευρά, έδειξε ότι πρώιμη έναρξη της HAART, δεν συνδέθηκε με πλεονεκτήματα στην επιβίωση

12 ΤΒ-ΗΙV συλλοίμωξη-οδηγίες Οι ασθενείς με HIV/TB συλλοίμωξη πρέπει να ξεκινούν ART ανεξάρτητα από τον αριθμό των CD4 CD4<50: έναρξη HAART κατά το δυνατό συντομότερα, μέσα σε διάστημα 2 εβδομάδων από την έναρξη της αντιφυματικής αγωγής CD4>50: έναρξη HAART εντός 8-12 εβδομάδων από την έναρξη της anti-tb αγωγής, ειδικά όταν υπάρχουν δυσκολίες σχετικά με αλληλεπιδράσεις, θέματα συμμόρφωσης και τοξικότητας Προτεινόμενα σχήματα: TDF/FTC+RAL or TDF/FTC/EFV (1 ης εκλογής), εναλλακτικά PΙs, DTG EACS Guidelines 2015

13 Παρά την αγωγή, ο ασθενής συνέχισε να πυρέσσει παρουσιάζοντας παράλληλα επιδείνωση της κλινικής και ακτινολογικής εικόνας:

14 Ακτινογραφία θώρακος κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του ασθενή που δείχνει την σημαντική επιδείνωση παρά την έναρξη θεραπευτικής αγωγής

15 Στην εικόνα αυτή φαίνεται και στην αξονική θώρακος η επιδείνωση της εικόνας παρά την έναρξη θεραπευτικής αγωγής

16 Τι από τα παρακάτω μπορεί να ισχύει; 1. Ανθεκτική φυματίωση 2. IRΙS 3. Άλλη λοίμωξη 4. Κανένα από τα παραπάνω

17 Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS) όρος: «φλεγμονώδες σύνδρομο ανοσοδιέγερσης» (IRIS) περιγράφει ένα σύνολο διαταραχών που αφορούν σε μια παράδοξη επιδείνωση μιας προϋπάρχουσας φλεγμονώδους κατάστασης, μετά την έναρξη αντιρετροϊκής θεραπείας (ART) σε άτομα με HIV. O ΠαρόλοπουτοIRISπεριγράφηκεαρχικάστοHIV, είναι πλέον γνωστό ότι σχετίζεται και με άλλες καταστάσεις όπως: μεταμόσχευση οργάνων, σε ασθενείς μετά την διακοπή αγωγής με(tnf) α αναστολείς,...

18 Παθογενετικός μηχανισμός: η ανάκαμψη του ανοσοποιητικού συστήματος Αν το ανοσοποιητικό σύστημα βελτιώνεται γρήγορα μετά την έναρξη της HAART, συστηματικές ή τοπικές φλεγμονώδεις αντιδράσεις μπορεί να εμφανιστούν στο χώρο ή τους χώρους της προϋπάρχουσας λοίμωξης. Η φλεγμονώδης αντίδραση είναι συνήθως αυτοπεριοριζόμενη, ειδικά εάν η προϋπάρχουσα λοίμωξη αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά.

19 ΤΒ-IRIS Το Mycobacterium tuberculosis (TB) είναι ένα από τα πιο συχνά παθογόνα που σχετίζεται με IRIS (άλλα: Myc. avium, Cryp. neoformans, κυτταρομεγαλοϊός και ιοί ηπατίτιδας). Οι συχνότερες κλινικές εκδηλώσεις: πυρετός, λεμφαδενοπάθεια, επιδείνωση των αναπνευστικών συμπτωμάτων (δύσπνοια, συριγμός) ενώ νέες πνευμονικές διηθήσεις, πνευμονικά αποστήματα και υπεζωκοτική συλλογή είναι επίσης συχνά Μπορεί να διαγνωστεί με: κλινικά κριτήρια και επιδείνωση της ακτινογραφίας θώρακα (είναι σημαντικό να υπάρχουν παλιές ακ/ες για σύγκριση) Κοιλιακό TB-IRIS μπορεί να παρουσιαστεί με μη ειδικό κοιλιακό άλγος και αποφρακτικό ίκτερο

20 IRIS-ΘΕΡΑΠΕΙΑ Δεδομένου ότι η παθογένεια του συνδρόμου είναι μια φλεγμονώδης διεργασία συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών ή μη στεροειδών αντι-φλεγμονωδών φαρμάκων(μσαφ) σε συνδυασμό με συμπτωματική θεραπεία Θεραπεία με κορτικοστεροειδή: πρεδνιζολόνη ενδοφλεβίως 1-2mg/kg για 1-2 εβδομάδες με σταδιακή μείωση δόσης Σε περίπτωση που μπορεί να προκληθεί σοβαρή, μη αναστρέψιμη βλάβη(ηπατική ανεπάρκεια ή CMV αμφιβληστροειδίτιδα, ΚΝΣ) η HAARTίσωςναπρέπειναδιακοπείέωςότουτοIRISναελεγχθεί.

21 Ο ασθενής μας ξεκίνησε αγωγή με κορτιζόνη, χωρίς να παρουσιάσει βελτίωση Στομεταξύ,απότις αιμοκαλλιέργειες, απομονώθηκε gram(+)βακτήριο με διάταξη κοκκοβάκιλλου και 24h μετά από ενοφθαλμισμό σε ΜacConkey, αιματούχο άγαρ, αναπτύχθηκαν μικρές αποικίες

22 Ποιο θεωρείτε πιο πιθανό παθογόνο 1. C.diphtheriae 2. Listeria Monocytogenes 3. Nocardia 4. Άλλο

23 Μετά 24 ώρες, η ταυτοποίηση του μικροβίου, έδειξε Rhodococcus equi Η οριστική ταυτοποίηση έγινε με PCR(98% συμβατότητα με το γονιδίωμα του ροδόκοκκου)

24 Rhodococcus equi Είναι Gram-θετικός κοκκοβάκιλλος. Απομονώθηκε για πρώτη φορά το 1923 από τους πνεύμονες μικρών αλόγων στη Σουηδία. Βρίσκεται στο έδαφος στο 50% -95% των αγροκτημάτων. Οι συγκεντρώσεις είναι υψηλές σε περιττώματα αλόγων Ημετάδοσημπορείναγίνει:είτεμεεισπνοήείτεμεάμεσηεπαφή με περιοχή λύσης της συνέχειας του δέρματος ή τους βλεννογόνους ήμετηνκατάποσηκαιτηδιέλευσημέσωτηςπεπτικήςοδού. Ξενιστές: χοίροι, άλογα, πρόβατα, αίγες Προκαλεί νόσο σε εξημερωμένα ζώα όπως άλογα και αίγες (πιο συχνά στα μικρά άλογα), η συχνότητα της οποίας μπορεί να φτάσει το 60%.

25 Rhodococcus equi Η πρώτη περίπτωση λοίμωξης από Rhodococcus equi σε άνθρωπο έχει αναφερθεί το 1967 Περισσότερες από 100 περιπτώσεις λοίμωξης από Rhodococcus equi έχουν αναφερθεί μετά από την περιγραφή της πρώτης. Η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών που έχουν μολυνθεί με τον R. equi είναι ανοσοκατεσταλμένοι(2/3 αυτών είχαν λοίμωξη από τον ιό ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας).

26 Rhodococcus equi Σε 80% των περιπτώσεων υπάρχει συμμετοχή των πνευμόνων. Η λοίμωξη από Rhodococcus equi, σε αυτούς τους ασθενείς, έχει πολλές ομοιότητες με την πνευμονική φυματίωση. Μπορεί να εμφανισθεί βακτηριαιμία σε >80% των ανοσοκατεσταλμένων(κυρίως) ασθενών Η διάρκεια θεραπείας είναι μακροχρόνια(απαιτείται τουλάχιστο 2 εβδομ. ενδοφλέβια αγωγή) Η παρουσία, μυκολικού οξέος στο κυτταρικό τοίχωμα του Rhodococcus equi, έχει σαν αποτέλεσμα ψευδώς θετική αντίδραση Ζ-Ν

27 Μικροοργανισμοί που δίνουν θετική αντίδραση για οξεοάντοχα

28 Το απομονωθέν στέλεχος ήταν: ευαίσθητο σε: gentamicin, rifampicin, kanamycin, tetracycline, ciprofloxacin, vancomycin MIC: 0.75μg/mL teicoplanin MIC:0.5μg/mL linezolid MIC:0.125μg/mL Imipenem MIC:0.19μg/mL tigecycline MIC:0.094μg/ml daptomycinmic:0.19μg/ml ανθεκτικό σε: ampicillin cefoxitin clindamycin sulfamethox

29 Με αυτά τα δεδομένα, ο ασθενής ξεκίνησε αγωγή με meropenem και ciprofloxacin και εμφάνισε σημαντική βελτίωση σε διάστημα 15 ημερών Παρά τις συστάσεις μας, ο ασθενής εξήλθε βελτιωμένος. Επανήλθε όμως μετά δυο εβδομάδες με βαριά δύσπνοια και την ακόλουθη α/α θώρακος:

30 Ακτινογραφία θώρακος κατά την επανεισαγωγή του ασθενή

31 Από τον επιπλέον έλεγχο, το ΡΡ 65 αντιγόνο ήταν θετικό Ξεκίνησε αγωγή με gancyclovir Απεβίωσε όμως, τρεις ημέρες μετά την εισαγωγή

32 Ευχαριστώ για την προσοχή σας

Σχετικά έγγραφα

Παρουσίαση περιστατικών Φυματίωσης

Παρουσίαση περιστατικών Φυματίωσης Δ. Πολυζωγόπουλος 21-02-2018 45 ετών Ρουμάνος χρήση αλκοόλ πυρετός (38 C) καταβολή απώλεια βάρους (1 μήνα) πλευριτικού τύπου πόνος εισαγωγή παρακέντηση (2 lt) αγωγή με