Η πνευμονία στον νοσηλευόμενο ασθενή στη ΜΕΘ

HTML
DOWNLOAD

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Η πνευμονία στον νοσηλευόμενο ασθενή στη ΜΕΘ"

Νέφθυς Αλεξάκης
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Η πνευμονία στον νοσηλευόμενο ασθενή στη ΜΕΘ

2 VAP case study Ανδρας 19 ετών, πολυτραυματίας (τροχαίο ατύχημα ), μεταφέρεται στην Αθήνα από επαρχιακό νοσοκομείο, εισάγεται στην ΜΕΘ CT εγκεφάλου: εγκεφαλικές θλάσεις, ενδοκοιλιακή αιμορραγία, διάχυτο οίδημα Πολλαπλά κατάγματα σπλαχνικού κρανίου: συντριπτικό κάταγμα κάτω γνάθου, κατάγματα ηθμοειδών κυψελών, ιγμορείων άμφω, οφθαλμικών κόγχων άμφω κλίμακα Glasgow: 7 APACHE score: 18 SOFA score: 9

3 VAP case study (συνέχεια) Ο ασθενής φέρει παροχέτευση θλαστικού τραύματος στον κρόταφο Ενδοτραχειακό σωλήνα κεντρική φλεβική γραμμή (υποκλείδιος) Αρτηριακή γραμμή (κερκιδική) Ουροκαθετήρα levin Ενδοκράνιος καθετήρας

4 CXR εισόδου στη ΜΕΘ

5 VAP case study (συνέχεια) Χορηγείται καταστολή, αναλγησία, Λόγω ανθιστάμενης ενδοκράνιας πίεσης εισάγεται σε βαρβιτουρικό κώμα (θειοπεντάλη) Κουβέρτα υποθερμίας λόγω Θ: 38 ο C Χορηγούνται 2 δόσεις Vancomycin 1g Ceftriaxone (Rocephin) 1g x 2

6 VAP case study Ημέρα νοσηλείας: 5 Κυκλοφορική καταπληξία με υψηλές ανάγκες σε υγρά και αγγειοσυσπαστικά Θ: 38.3, WBC count:4.520 mm 3, CRP: 30mg/dl Σοβαρή διαταραχή στην οξυγόνωση: FiO 2 : 100%, PO 2 : 95mmHg, PCO 2 : 34mmHg, ph: 7.46 Πυώδεις βρογχικές εκκρίσεις Λαμβάνονται καλλιέργειες (αίμα, ούρα, βρογχικές εκκρίσεις) Ακτινογραφία θώρακος

7 CXR ημερα νοσηλείας 5

8 CDC διαγνωστικά κριτήρια VAP Ακτινογραφία (τουλάχιστον 1) 2 εν σειρά ακτινογραφίες με: 1. νέο ή επιδεινούμενο και εμμένον διήθημα 2.πύκνωση 3.κοιλότητα Συστηματικά σημεία (τουλάχιστον 1) Πνευμονικά σημεία (τουλάχιστον 2) 1.Πυρετός (> 38 ο C) 2.Λευκοπενία (<4000 WBC/mm 3 ) ή λευκοκυττάρωση ( WBC/mm 3 ) 3.Για ασθενείς 70 ετών μεταβολή επιπεδου συνείδησης χωρίς άλλο αναγνωρίσιμο αίτιο 1.Νέα έναρξη πυωδών εκκρίσεων ή αλλαγή στην ποιότητα ή στην ποσότητα τους ή αύξηση στις ανάγκες αναρρόφησης 2.Επιδείνωση αερίων αίματος ή αύξηση αναγκών αερισμού 3. Έναρξη ή επιδείνωση βήχα ή δύσπνοια ή ταχύπνοια 4.Ακροαστικά ευρήματα

9 Ποια τεχνική λήψης υλικού για μικροβιολογική διάγνωση της VAP θα επιλέγατε 1. Επεμβατικές τεχνικές Βρογχοσκόπιση για λήψη βρογχοκυψελιδικού υγρού (ΒAL, mini BAL, προστατευμένη βούρτσα, washing) και αποστολή για ποσοτικές καλλιέργειες 2. Μη επεμβατικός τρόπος λήψης τραχειοβρογχικών εκκρίσεων και αποστολή για ημιποσοτικές καλλιέργειες

10 Σωστη απάντηση: 2

12 (συνέχεια)

13 2017

14 Διακοπή Rocephin Έναρξη εμπειρικής αντιμικροβιακής αγωγής για VAP και σηπτική καταπληξία

15 ΟΔΗΓΟΣ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ 2017 IDSA/ATS GUIDELINES

16 Κατανομή των πολυανθεκτικών παθογόνων στη ΜΕΘ (πηγή : Επιτροπή Νοσοκομειακών Λοιμώξεων, ΓΝΑ Ευαγγελισμός)

17 Ποια εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία θα επιλέγατε 1. Πιπερακιλλίνη/ταζοβακτάμη 2. μεροπενέμη 3. μεροπενέμη + κολιστίνη 4. μεροπενέμη + κολιστίνη + αμινογλυκωσίδη 5. Μεροπενέμη + κολιστίνη + αμινογλυκωσίδη + βανκομυκίνη

18 Ασθενείς με κλινική υποψία VAP σε σηπτική καταπληξία ή με παράγοντες κινδύνου για MDR παθογόνα συνδυασμοί αντιβιοτικών (ΟΔΗΓΟΣ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ 2017)

19 Εμπειρική αντιμικροβιακή αγωγή που χορηγήθηκε: Meropenem 2g x 3 Colistin 9IU φόρτιση, ακολούθως 4.5 ΙU x 2 Garamycin 640mg x1 Vancomycin 1g x 2 + Solucortef 200mg/day (septic shock ανθιστάμενο στα αγγειοσυσπαστικά)

20 Μετά από 3 ημέρες: Βελτίωση της σηπτικής καταπληξίας (μειούμενη δόση αγγειοσυσπαστικών) Μείωση τιμής CRP (8 mg/dl) Θερμοκρασία 38.3 ο C Προοδευτική μείωση των κορτικοειδών Διακοπή Garamycin (3ημερο σχήμα) Αναμένεται παθογόνο και αντιβιόγραμμα

21 ΑΝΤΙΒΙΟΓΡΑΜΜΑ βρογχικές εκκρίσεις: Acinetobacter baumannii Ampicillin/Sulbactam 16 I Astreonam >=64 R Colistin <=0.5 S Ceftriaxone >= 64 R Doripenem >=8 Cefepime >=64 R Cefixime >=4 R Cefuroxime sodium >=64 R Levofloxacin >=8 R Meropenem >=8 R Piperacillin >=128 R Tetracycline >=16 R Tircacillin/clavulanic acid >=128 R Moxifloxacine >=8 R Tigecycline 2 S

22 Μετα από 3 ημέρες (συνέχεια) Στοχευμένη θεραπεία βάσει αντιβιογράμματος: διακοπή Vancomycin προσθήκη Τigecycline 100x2 H θεραπεία διαμορφώνεται σε: Meronem/ Colistin / Tygacil

23 Σχολιο 1 υπήρχε δυνατότητα αποκλιμάκωσης του αρχικού εμπειρικού σχήματος?

24 CXR ημερα νοσηλείας 10

25 Meronem Colistin Διακοπή tygacil Ημέρα νοσηλείας 12 (ημέρα 7 από έναρξη VAP)

27 Σχολιο 2 Επελέγη η συνέχιση του συνδυασμού Colistin / Meronem μετά την θεραπεία της VAP Λόγοι: Μη ελεγχόμενη ενδοκράνια υπέρταση (κίνδυνος εγκολεασμού) Μη επιτρεπόμενη διενέργεια ΟΝΠ αδυναμία αποκλεισμού λοίμωξης ΚΝΣ Όχι εφικτή η χειρουργική επέμβαση για επείγουσα αποκατάσταση των πολλαπλών καταγμάτων σπλαχνικού κρανίου Συνεχιζόμενος πυρετός

28 O ασθενής υπεβλήθη σε ΟΝΠ την 17 η ημέρα νοσηλείας, αποκλείστηκε η λοίμωξη ΚΝΣ και την 20 η ημέρα έγινε η αναμενόμενη χειρουργική επέμβαση αποκατάστασης των δομών του σπλαχνικού κρανίου. Συνεχίζει την νοσηλεία του υπό μηχανικό αερισμό, και παρουσιάζει μικρή νευρολογική βελτίωση (κλίμακα Glasgow 9)

Σχετικά έγγραφα

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΠΕΔΙΟΥ (SSI) ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ (PN) Ρουμπελάκη Μαρία Νοσηλεύτρια PhD,καθηγήτρια ΤΕΙ Ηρακλείου

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΠΕΔΙΟΥ (SSI) ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ (PN) Ρουμπελάκη Μαρία Νοσηλεύτρια PhD,καθηγήτρια ΤΕΙ Ηρακλείου ΛΟΙΜΩΞΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΠΕΔΙΟΥ (SSI) Επιπολής (SSI S) Εν τω βάθει (SSI D) Οργάνου/Χώρου