ΤΜΗΜΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΔΙΠΛΩΜΑ ΕΙΔΙΚΕΥΣΗΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ MARKETING ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ

Transcript

1 ΤΜΗΜΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΔΙΠΛΩΜΑ ΕΙΔΙΚΕΥΣΗΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ MARKETING ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ «ΑΝΤΙ HPV ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ: ΟΙ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΠΡΟΩΘΗΣΗΣ ΚΑΙ Η ΑΠΟΔΟΧΗ ΤΟΥ ΑΠΟ ΤΙΣ ΦΟΙΤΗΤΡΙΕΣ ΕΛΛΗΝΙΚΩΝ ΑΝΩΤΑΤΩΝ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΩΝ ΙΔΡΥΜΑΤΩΝ» ΓΙΑΚΟΥΜΑΤΟΥ ΑΡΕΤΗ Α.Μ. 272 ΠΑΤΡΑ 2013

2 ΤΜΗΜΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΔΙΠΛΩΜΑ ΕΙΔΙΚΕΥΣΗΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ MARKETING ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ «ΑΝΤΙ HPV ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ: ΟΙ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΠΡΟΩΘΗΣΗΣ ΚΑΙ Η ΑΠΟΔΟΧΗ ΤΟΥ ΑΠΟ ΤΙΣ ΦΟΙΤΗΤΡΙΕΣ ΕΛΛΗΝΙΚΩΝ ΑΝΩΤΑΤΩΝ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΩΝ ΙΔΡΥΜΑΤΩΝ» ΓΙΑΚΟΥΜΑΤΟΥ ΑΡΕΤΗ Α.Μ. 272 Τριμελής επιτροπή: Πουλάς Κωνσταντίνος (Επιβλέπων), Επίκουρος Καθηγητής, Τμήμα Φαρμακευτικής, Πανεπιστήμιο Πατρών Σωτήριος Νικολαρόπουλος, Αναπλ. Καθηγητής, Τμήμα Φαρμακευτικής, Πανεπιστήμιο Πατρών Πατρινός Γεώργιος, Επίκουρος Καθηγητής, Τμήμα Φαρμακευτικής, Πανεπιστήμιο Πατρών ΠΑΤΡΑ 2013

3 Ευχαριστίες Αρχικά, θα ήθελα να επισημάνω την πολύτιμη βοήθεια του επιβλέποντος καθηγητή αυτής της εργασίας, κου Κων/νου Πουλά, και να τον ευχαριστήσω θερμά για τη σπουδαία συμβολή του στην επιτυχή αποπεράτωση αυτής. Επίσης, οφείλω ένα μεγάλο ευχαριστώ στον κο Αθανάσιο Βοζίκη, Επίκουρο καθηγητή του Τμήματος Οικονομικής Επιστήμης του Πανεπιστημίου Πειραιώς για την καθοριστική συνεργασία του στη συλλογή του ερευνητικού υλικού, καθώς και στα δύο μέλη της Τριμελούς Εξεταστικής Επιτροπής, κ.κ. Σωτήριο Νικολαρόπουλο και Γεώργιο Πατρινό για τις πολύτιμες υποδείξεις τους. Τέλος, ευχαριστώ ιδιαιτέρως τη Μαίρη Σμαΐλη για την πολύτιμη συνεργασία της στην ολοκλήρωση της έρευνάς μας.

4 Στους γονείς μου

5 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας (ΚΤΜ), αποτελεί παγκοσμίως έναν από τους συχνότερα εμφανιζόμενους καρκίνους στο γυναικείο πληθυσμό. Ο ΚΤΜ επιφέρει σημαντική ψυχολογική, κοινωνική και οικονομική επιβάρυνση στους ασθενείς και στα συστήματα υγείας. Η κυριότερη αιτία εμφάνισης της νόσου συσχετίζεται με τη μόλυνση από τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων HPV (Human papilloma virus). O HPV συγκαταλέγεται στους πιο συχνά σεξουαλικ ώςμεταδιδόμενους ιούς. Ένα από τα μεγαλυτερα βήματα της δημόσιας υγείας για την προφύλαξη του πληθυσμού έναντι του HPV και κατ επέκταση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, είναι η εισαγωγή του εμβολίου στο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού. Στα παρακάτω κεφάλαια (θεωρητικό μέρος) γίνεται εκτενής περιγραφή της ιστοπαθολογίας του ΚΤΜ και της βασικής βιολογίας του HPV, καθώς επίσης και του μηχανισμού δράσης του εμβολίου έναντι του ιού. Εν συνεχεία, στο ειδικό μέρος της παρούσας διπλωματικής εργασίας παρατίθενται στοιχεία που αφορούν την ευαισθητοποίηση και την αποδοσχή του πληθυσμού για τον προληπτικό εμβολιασμό έναντι του ιού HPV.

6 ΘΕΩΡΗΤΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Α. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΤΗΣ ΜΗΤΡΑΣ Α.1 Ο Τράχηλος Ο τράχηλος αποτελεί το κατώτερο, στενό τμήμα της μήτρας το οποίο εισέρχεται στον κολεό και με αυτό τον τρόπο διαιρείται σε υπερκολεϊκό και ενδοκολεϊκό μέρος. Η κοιλότητα του τραχήλου, ο τραχηλικός σωλήνας, έχει σχήμα ατρακτοειδές και επικοινωνεί με την κοιλότητα του σώματος της μήτρας με το έσω στόμιο της μήτρας και με την κοιλότητα του κολεού με το έξω στόμιο της μήτρας 1. Ιστολογικά το στρώμα του τραχήλου αποτελείται από λείες μυϊκές ίνες και ίνες κολλαγόνου των οποίων η αναλογία ποικίλλει με την ηλικία. Ο ενδοτραχηλικός αυλός, επενδύεται από υψηλό μονόστιβο κυλινδρικό βλεννο-εκκριτικό επιθήλιο του οποίου οι πτυχές και οι εσοχές μέσα στο στρώμα σχηματίζουν σύνθετους αδένες και κρύπτες. Η εξωτερική επιφάνεια του τραχήλου που προβάλλει στον αυλό του κόλπου και εφάπτεται με τους κολπικούς θόλους (εξωτράχηλος) καλύπτεται από μη κερατινοποιημένο πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο 2 (Εικόνα 1). Εικόνα 1: Ανατομικά στοιχεία της μήτρας. Το σημείο στο οποίο ενώνονται τα δύο επιθήλια είναι γνωστό ως ζώνη μετασχηματισμού. Στο σημείο αυτό τα κυλινδρικά κύτταρα μετατρέπονται σε πλακώδη, συνεχώς κατά τη διάρκεια της ζωής της γυναίκας. Ως πλακώδης μεταπλασία του τραχήλου ορίζεται η αντικατάσταση ενός τύπου κυττάρων με άλλο

7 ώριμο τύπο κυττάρων. Η περιοχή του τραχήλου όπου το κυλινδρικό επιθήλιο αντικαθίσταται από το νέο μεταπλαστικό πλακώδες επιθήλιο είναι γνωστή ως ζώνη μετάπλασης. Η ζώνη μετάπλασης είναι η περιοχή του τραχήλου όπου λαμβάνει χώρα η διαδικασία βαθμιαίας αντικατάστασης των άωρων κυλινδρικών κυττάρων με νέο ώριμο μεταπλαστικό πλακώδες επιθήλιο. Α.2 Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας (ΚΤΜ) Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας αποτελεί, την τρίτη σε συχνότητα, μορφή κακοήθειας των γυναικών, στις Ηνωμένες πολιτείες, με τον καρκίνο του δέρματος και του στήθους να βρίσκονται στις πρώτες θέσεις όσον αφορά τον αριθμό των περιστατικών 3. Στις αναπτυσσόμενες χώρες, ο ΚΤΜ είναι η πιο κοινή κακοήθεια που προσβάλλει τις γυναίκες και μπορεί να αποτελεί μέχρι και το 25% όλων των περιστατικών κακοήθειας στον γυναικείο πληθυσμό 4. Σε παγκόσμιο επίπεδο υπολείπεται μόνο του καρκίνου του στήθους όσον αφορά τα ποσοστά θνησιμότητας 5. Η πλειονότητα των γυναικών που προσβάλλονται από τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας είναι ηλικίας ετών. Παρ όλ αυτά, εάν γίνει εγκαίρως αντιληπτός, ο ΚΤΜ είναι σχεδόν εξ ολοκλήρου προβλέψιμος και ιάσιμος. Εικόνα 2: Επιπολασμός καρκίνου του τραχήλου της μήτρας παγκοσμίως (Αριστερά), Θάνατοι από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας στην Ευρώπη (Δεξιά) (Πηγή:

8 Παθολογοανατομία Η τραχηλική νεοπλασία προέρχεται συχνότερα από το πλακώδες επιθήλιο και μάλιστα από το πλακώδες μεταπλασθέν κυλινδρικό επιθήλιο. Τα καρκινώματα εκ πλακώδους επιθηλίου αποτελούν το 75% των καρκίνων του τραχήλου της μήτρας και ξεκινούν μέσα στα επίπεδα λεπτά πλακώδη κύτταρα. Τα αδενοκαρκινώματα και τα αδενοπλακώδη καρκινώματα ευθύνονται για το 20% των διηθητικών καρκινωμάτων. Τα αδενοκαρκινώματα προκύπτουν από τα αδενικά κύτταρα του ενδοτραχήλου, ενώ τα αδενοπλακώδη αποτελούνται από μικτά κακοήθη πλακώδη επιθηλιακά και αδενικά στοιχεία και, στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, είναι γνωστό ότι έχουν χειρότερη πρόγνωση από τα πλακώδη και τα αδενοκαρκινώματα. Τέλος ακολουθούν τα μικροκυτταρικά νευροενδοκρινή καρκινώματα με ποσοστό μικρότερο του 5%. Όπως οι πλακώδεις αλλοιώσεις, έτσι και οι αδενικές σχετίζονται με την HPV λοίμωξη, η οποία θα αναλυθεί εκτενέστερα ακολούθως. Οι παραπάνω κακοήθειες φαίνεται να προέρχονται από προκαρκινικές αλλοιώσεις (CIS). Η νόσος θα εξελιχθεί από την προκαρκινική της μορφή, εάν αφεθεί δίχως θεραπεία, σε διηθητική όπως φαίνεται σε κάθετες επιδημιολογικές μελέτες. Εικόνα 3. Ιστολογικές εικόνες τραχήλου. Εν σειρά: Φυσιολογικός τράχηλος, καρκίνωμα εκ πλακώδους επιθηλίου, αδενοκαρκίνωμα, αδενοπλακώδες καρκίνωμα. Η φυσική ιστορία της ανάπτυξης του όγκου βασίζεται στην εξέλιξη μιας μικροσκοπικής διήθησης του στρώματος και επιφανειακής επέκτασης της βλάβης. Η σχηματιζόμενη μάζα κυττάρων διηθεί τοπικά το υποκείμενο στρώμα και στη συνέχεια τους παραμητρικούς και παρατραχηλικούς ιστούς. Σε προχωρημένη μορφή παρατηρείται διήθηση των παρακείμενων οργάνων, της ουροδόχου κύστης, του εντέρου και μεθίσταται σε επιχώριους πυελικούς λεμφαδένες. Η διασπορά των

9 καρκινικών κυττάρων μέσω του κυκλοφορικού συστήματος συμβαίνει συνήθως σε πιο προχωρημένη μορφή της νόσου και αφορά στους πνεύμονες, στα οστά ή στα ενδοκοιλιακά όργανα. Από τη δεκαετία του 1970 και έπειτα παρατηρείται αύξηση της συχνότητας των αδενοκαρκινωμάτων και ιδιαίτερα μεταξύ γυναικών νεαρής ηλικίας ( 35 ετών). Το παραπάνω γεγονός αντικατοπτρίζει μια απόλυτη αύξηση της συχνότητας της νόσου και όχι σχετική, λόγω μείωσης της συχνότητας των πλακωδών καρκινωμάτων ως απόρροια του αποτελεσματικού πληθυσμιακού ελέγχου. Η λοίμωξη από HPV αποτελεί την πιθανότερη αιτία αυτής της αύξησης της εμφάνισης των αδενοκαρκινωμάτων 6. Αιτιολογία Διάφορες επιδημιολογικές μελέτες φαίνεται να σχετίζουν την νόσο με ποικίλες παραμέτρους όπως είναι η ηλικία της πρώτης σεξουαλικής επαφής, η πολυτοκία, το κάπνισμα καθώς και το κοινωνικοοικονομικό επίπεδο. Από το 1974, όταν για πρώτη φορά αποδείχθηκε ότι οι HPV ιοί αποτελούν σεξουαλικά μεταδιδόμενους παράγοντες που σχετίζονται με τα πλακώδη νεοπλάσματα της γεννητικής οδού, πολλές μελέτες έχουν αποδείξει ότι η HPV λοίμωξη είναι πρόδρομη λοίμωξη για άνω του 95% των καρκίνων του τραχήλου της μήτρας. Η λοίμωξη από τον ιό HPV αποτελεί τον μοναδικό ανεξάρτητο παράγοντα πρόκλησης κακοήθειας 6. Σταδιοποίηση Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας πιστεύεται ότι προκαλείται από πρόδρομες μορφές που ονομάζονται τραχηλικές ενδοεπιθηλιακές νεοπλασίες ( CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia) ή πλακώδεις ενδοεπιθηλιακές βλάβες (SIL Squamous Intraepithelial Lesions). Στο σημείο αυτό, είναι σημαντικό να τονισθεί ότι ενώ όλα τα διηθητικά καρκινώματα εκ πλακώδους επιθηλίου ξεκινούν από CIN, δεν εξελίσσονται όλα σε διηθητικό καρκίνο, ενώ δύναται να παραμένουν αμετάβλητα ή ακόμα και να υποχωρήσουν. Η CIN είναι δυνατόν να ανιχνευθεί κυτταρολογικά αρκετό καιρό πριν γίνει αντιληπτή, μακροσκοπικά, οποιαδήποτε ανωμαλία. Ο τακτικός έλεγχος των γυναικών αυτών αποκάλυψε ότι τραχηλικές ενδοεπιθηλιακές νεοπλασίες, προηγούνται επί πολλά έτη και ορισμένες φορές επί δεκαετίες, της ανάπτυξης εμφανούς καρκίνου. Παρόλα αυτά όπως προαναφέρθηκε, μόνο τμήμα των αλλοιώσεων αυτών εξελίσσονται σε διηθητικό καρκίνωμα.

10 Οι CIN μπορεί να αρχίσουν ως χαμηλού βαθμού και να εξελιχθούν σε υψηλού βαθμού ή μπορεί να ξεκινήσουν εξ αρχής ως υψηλού βαθμού, γεγονός που εξαρτάται από την εντόπιση της λοίμωξης από τον HPV, τον τύπο του HPV αλλά και άλλων παραγόντων που συμμετέχουν. Σύμφωνα με τα ιστολογικά ευρήματα, οι προκαρκινωματώδεις αλλοιώσεις ταξινομούνται ως εξής: CIN I: Ήπια δυσπλασία CIN II: Μέτρια δυσπλασία CINIII: Σοβαρή δυσπλασία και καρκίνωμα insitu Παρόλα αυτά, σε κυτταρολογικά επιχρίσματα, σύμφωνα με το τρέχον σύστημα της Bethesda, οι προκαρκινωματώδεις αλλοιώσεις διακρίνονται σε δύο μόνο ομάδες: χαμηλού και υψηλού βαθμού SIL. Οι χαμηλού βαθμού βλάβες αντιστοιχούν σε CIN I ή επίπεδο κονδύλωμα και οι υψηλού βαθμού βλάβες σε CIN II ή CIN III. Θα πρέπει να αναφερθεί ότι υπάρχει δυνατότητα εξέλιξης από χαμηλότερο σε υψηλότερο βαθμό. Αν και τα αποτελέσματα των μελετών παρουσιάζουν ποικιλομορφία θα μπορούσε να αναφερθεί γενικά ότι η πιθανότητα υποστροφής της CIN I είναι 50-60%, επιμονής της βλάβης 30% και εξέλιξης της σε CIN III 20%. Κατά την εξέλιξη μόνο το 1% έως 5% θα μεταπέσει σε διηθητικό καρκίνωμα. Αντίθετα στη CIN III η πιθανότητα υποστροφής είναι μόνο 33% και εξέλιξης της 60-74%. Όπως γίνεται αντιληπτό από τα ανωτέρω, όσο υψηλότερου βαθμού είναι η CIN, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα της εξέλιξης. Παρόλα αυτά σε πολλές περιπτώσεις ακόμα και οι υψηλού βαθμού βλάβες δεν εξελίσσονται σε καρκίνο 7. Εικόνα 4: Ιστολογικές εικόνες τραχήλου. Εν σειρά. Φυσιολογικός ιστός, ήπια δυσπλασία μέτρια δυσπλασία και σοβαρή δυσπλασία

11 Η σταδιοποίηση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας είναι κλινική και πραγματοποιείται κατά κανόνα με την ασθενή σε γενική νάρκωση για πιο αξιόπιστη εκτίμηση. Η σταδιοποίηση, δηλαδή ο καθορισμός του κλινικού σταδίου νόσου δεν αλλάζει μεταγενέστερα ανεξαρτήτως ευρημάτων (Πίνακας Ι). Οι κλινικές και παρακλινικές εξετάσεις που χρησιμοποιούνται στον καθορισμό του σταδίου της νόσου, εκτός από την κλινική εκτίμηση, είναι ο ακτινολογικός έλεγχος ρουτίνας, αξονική τομογραφία, η κολποσκόπηση, η ενδοφλέβιος πυελογραφία, κυστεοσκόπηση και η πρωκτοσιγμοειδοσκόπηση. Εξετάσεις όπως η λεμφαγγειογραφία, μαγνητική τομογραφία, υστεροσκόπηση και τελευταία το PET-Scan εφαρμόζονται σε πιο εξατομικευμένη βάση, επειδή η διαθεσιμότητα τους από κέντρο σε κέντρο διαφέρει. Η κλινική σταδιοποίηση βελτιώνεται με τη χρήση της ορθοκολπικής εξέτασης, η οποία προσφέρει πληρέστερη ψηλάφηση των παραμητρίων και του δουγλασείου χώρου 6. Πίνακας Ι: Σταδιοποίηση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας (FIGO) Στάδιο 0 Στάδιο Ι Στάδιο Ια Στάδιο Ια 1 Στάδιο Ια 2 Στάδιο Ιβ Στάδιο Ιβ 1 Στάδιο Ιβ 2 Στάδιο ΙΙ Στάδιο ΙΙα Στάδιο ΙΙβ Στάδιο ΙΙΙ Στάδιο ΙΙΙα Στάδιο ΙΙΙβ Καρκίνωμα in situ, ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (CIN). Καρκίνωμα εντοπισμένο στο τράχηλο (ανεξάρτητα επέκτασης στο σώμα της μήτρας). Διηθητικός καρκίνος που ανιχνεύεται μικροσκοπικά. Βάθος διήθησης 0-5mm και εύρος διήθησης 0-7mm *Διήθηση αγγείωνλεμφαγγείων δεν αλλάζει το στάδιο. Μικροδιηθητικό καρκίνωμα τραχήλου (MIC-MIAC). Βάθος διήθησης 3mm και εύρος διήθησης 7mm. Βάθος διήθησης 3-5mm και εύρος διήθησης 7mm. Διηθητικός καρκίνος κλινικά αναγνωρίσιμος. Κλινική νόσος μ. διαμ. < 4cm Κλινική νόσος μ. διαμ. > 4cm Διήθηση παραμητρίων χωρίς επέκταση στο πυελικό τοίχωμα ή διήθηση κόλπου χωρίς συμμετοχή κάτω τριτημορίου. Διήθηση κόλπου χωρίς συμμετοχή παραμητρίων Διήθηση παραμητρίων χωρίς επέκταση στο πυελικό τοίχωμα. Διήθηση κάτω τριτημορίου κόλπου η επέκταση στο πλάγιο πυελικό τοίχωμα (συμπεριλαμβάνονται όλες οι περιπτώσεις υδρονέφρωσης ή μη λειτουργικού νεφρού). Διήθηση κάτω τριτημορίου κόλπου χωρίς διήθηση παραμητρίου και μέχρι και το πυελικό τοίχωμα. Διήθηση μέχρι πυελικού τοιχώματος ή/και υδρονέφρωση ή μη

12 Στάδιο ΙV Στάδιο IVα Στάδιο IVβ λειτουργικός νεφρός. Επέκταση νόσου εκτός γεννητικής οδού. Διήθηση βλεννογόνου ουροδόχου κύστης ή ορθού. Απομακρυσμένες μεταστάσεις εκτός πυέλου. Α.3 Αντιμετώπιση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας Στα αρχικά στάδια της νόσου ο καρκίνος του τραχήλου μπορεί να αντιμετωπισθεί σχετικά εύκολα με την αφαίρεση ή την καταστροφή του καρκινικού ιστού. Όπως είναι φυσικό, επιλέγονται συχνά θεραπευτικές μέθοδοι που στοχεύουν στην όσο το δυνατόν μικρότερη βλάβη στον τράχηλο και τη μήτρα, ώστε να διατηρηθεί η ικανότητα της γυναίκας για τεκνοποίηση. Οι επεμβάσεις που δεν επηρεάζουν τη γονιμότητα και χρησιμοποιούνται, επίσης, στη θεραπεία της CIN, περιλαμβάνουν την κωνοειδή εκτομή του τραχήλου, είτε με κρυοχειρουργική, είτε με laser διοξειδίου του άνθρακα, είτε με ηλεκτροχειρουργική εκτομή αγκύλης (LEEP). Παρόλα αυτά εάν ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί πέραν του τραχήλου στους παρακείμενους ιστούς, μπορεί να απαιτείται υστερεκτομή. Άλλοι τρόποι αντιμετώπισης του ΚΤΜ, πέραν των χειρουργικών επεμβάσεων, αποτελούν οι κλασσικές αντικαρκινικές μέθοδοι, όπως η ακτινοθεραπεία και η χημειοθεραπεία. Α.4 Προληπτικός Έλεγχος: Τεστ Παπανικολάου Το τεστ Παπανικολάου, χρησιμοποιείται για τον εντοπισμό πιθανών προκαρκινικών και καρκινικών ανωμαλιών στον ενδοτραχηλικό αυλό. Οι εντοπιζόμενες προκαρκινικές αλλαγές μπορούν να θεραπευθούν και με τον τρόπο αυτό να προληφθεί η περαιτέρω εξέλιξη της νόσου. Το τεστ επινοήθηκε από τον Έλληνα ιατρό Γεώργιο Παπανικολάου και παραμένει μέχρι και σήμερα μια αποτελεσματική και ευρέως διαδεδομένη μέθοδο πρόληψης του ΚΤΜ. Επιπλέον, το τεστ Παπανικολάου μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό μολύνσεων και ανωμαλιών στον ενδοτράχηλο και το ενδομήτριο. Η λήψη επιχρίσματος γίνεται με τη βοήθεια ενδοσκοπίου, με το οποίο διευκολύνεται το άνοιγμα του κολεού και επιτρέπεται η συλλογή κυττάρων από το εξωτερικό στόμιο του τραχήλου της μήτρας και του ενδοτραχήλου. Τα κύτταρα εξετάζονται με τη βοήθεια φωτονικού μικροσκοπίου για την εντόπιση πιθανών

13 ανωμαλιών στο μεγέθος του πυρήνα των κυττάρων και την αναλογία πυρηνικής προς κυτταροπλασματικής επιφάνειας. Αν τα αποτελέσματα καταδεικνύουν ανωμαλία, κρίνεται απαραίτητη η επανάληψη της εξέτασης και η υποβολή των ασθενών σε συμπληρωματικές εξέτασεις, όπως η ανίχνευση DNA HPV. Γενικά, στις χώρες όπου το τεστ Παπανικολάου αποτελεί διαδικασία ρουτίνας, συστήνεται σε όλες τις γυναίκες που έχουν σεξουαλική επαφή (τακτικός έλεγχος). Η συχνότητα των ελέγχων ποικίλλει ανάμεσα σε τρία και πέντε χρόνια 8. Εικόνα 6: Α. Μικρογραφία Paptest που παρουσιάζει μιας χαμηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακής αλλοίωσης (LSIL) και καλοήθους ενδοτραχηλικού βλεννογόνου. Χρώση Παπανικολάου, Β. Ενδοτραχηλικό αδενοκαρκίνωμα σε test Παπανικολάου, Γ. Υψηλού βαθμού πλακώδης ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση (Από Αριστερά προς δεξιά ) Η διαγνωστική εφαρμογή του Τεστ Παπ για την πρόληψη του ΚΤΜ είναι από τα μεγαλύτερα επιτεύγματα στην ιστορία της δημόσιας υγείας. Ωστόσο, δεν είναι σαφές αν οι γυναίκες καταλαβαίνουν το σκοπό του τεστ Παπανικολάου, παρά τις πρόσφατες εξελίξεις για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Μια μελέτη των Daley et al. 9 επικεντρώθηκε σε γυναίκες τριών κατηγοριών, θετικές στον HPV, φοιτήριες που σπούδαζαν σε κολλέγια και ανήλικες μαθήτριες. Περίπου το ένα τέταρτο των συμμετεχόντων και στα τρία δείγματα δεν ήξερε ότι το τεστ Παπανικολάου είναι μια εξέταση για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Οι συμμετέχοντες, επίσης, λανθασμένα πίστευαν ότι το τεστ Παπανικολάου ανιχνεύει τον ιό HPV (82-91%), τις κολπικές λοιμώξεις (76-92%), τις λοιμώξεις από μυκήτες (65-86%), τη γονόρροια (55-81%), τον έρπητα (53-80%), τον HIV (22-59%) και την εγκυμοσύνη (17-38%).

14 Β. ΙΟΣ ΤΩΝ ΑΝΘΡΩΠΙΝΩΝ ΘΗΛΩΜΑΤΩΝ (HPV-Human Papilloma virus) - ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ Β.1 Στοιχεία φυσιολογίας του HPV ιού Οι ιοί των θηλωμάτων είναι ευρέως διαδεδομένοι και έχουν εντοπισθεί σε μια μεγάλη κατηγορία ζώων, όπως επίσης και στον άνθρωπο, παρουσιάζοντας ειδικότητα στον αντίστοιχο ξενιστή. Ο ιός των ανθρώπινων θηλωμάτων αποτελεί έναν από τους συνηθέστερα σεξουαλικώς μεταδιδόμενους ιούς, τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες. Έχουν αναγνωρισθεί περισσότεροι από 200 τύποι HPV με βάση την DNA αλληλουχία τους. Τουλάχιστον 85 HPV γονότυποι είναι επαρκώς χαρακτηρισμένοι. Επιπλέον 120 απομονωμένες ομάδες έχουν μερικώς χαρακτηρισθεί ως πιθανοί νέοι γονότυποι του ιού. 10 Οι HPV προσβάλλουν τα βασικά επιθηλιακά κύτταρα του δέρματος και των βλεννογόνων και κατηγοριοποιούνται ως δερματικοί βλεννογόνιοι. Οι δερματικοί τύποι του HPV είναι επιδερμιδοτροφικοί προσβάλλουν την επιδερμίδα των χεριών και των πελμάτων. Οι βλεννογόνιοι τύποι μολύνουν τον βλεννογόνο της στοματικής κοιλότητας, του λάρυγγα, της αναπνευστικής οδού και του επιθηλίου του πρωκτού και των γεννητικών οργάνων. Οι HPV σχετίζονται με μια ποικιλία κλινικών καταστάσεων, που ποικίλλουν από ακίνδυνες αλλοιώσεις έως τον καρκίνο (Πίνακας ΙΙ). Οι περισσότερες αλλοιώσεις που οφείλονται σε μόλυνση από τον HPV είναι καλοήθεις. Αρχικά, ο HPV αναγνωρίσθηκε ως η αιτία των δερματικών κονδυλωμάτων (πελματιαία κονδυλώματα, κοινών επίπεδων) στα χέρια και τα πέλματα. Τα κονδυλώματα είναι περιοχές του υπερτροφικού δέρματος, γεμάτα με κερατίνη και αποτελούν αισθητική ενόχληση. Γενικά εξαφανίζονται αυθόρμητα σε χρονικό διάστημα που κυμαίνεται από ένα έως πέντε χρόνια. Στελέχη που προσβάλλουν την περιοχή του προσώπου αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου του δέρματος. Άλλα στελέχη, που προσβάλλουν κυρίως το βλεννογόνο του στόματος, παράγουν μικρά υπερυψωμένα οζίδια που μπορούν να αναπτυχθούν από πλακώδη κύτταρα σε θανατηφόρα καρκινώματα. Η εστιακά εντοπιζόμενη επιθηλιακή υπερπλασία της στοματικής κοιλότητας (ασθένεια του Heck) οφείλεται κατά κύριο λόγο στον HPV-13 και τείνει να υποστρέφει αυθόρμητα. Η παλίνδρομη αναπνευστική θηλωμάτωση είναι μια ασθένεια του λάρυγγα που απαντάται σε μικρά παιδιά με μέση ηλικία τα τρία έτη, αν και είναι δυνατόν να εμφανισθεί και σε ενήλικες. Η νόσος αυτή έχει συσχετιστεί με ιούς HPV, ή και

15 που είναι παρόμοιοι με αυτούς που προκαλούν κονδυλώματα στον πρωκτό και τα γεννητικά όργανα. Η θετική συσχέτιση της νόσου με το ιστορικό HPV μολύνσεων των μητέρων, πιθανόν υποδηλώνει ότι η μόλυνση στα παιδιά μεταδίδεται διαμέσου του μολυσμένου γεννητικού σωλήνα. Παρόλα αυτά, υπάρχει και η πρόταση ότι μπορεί να μεταδοθεί μέσα στη μήτρα, καθώς έχουν παρατηρηθεί κλινικές περιπτώσεις ύστερα από καισαρική τομή. Η συσχέτιση των HPV μολύνσεων των γεννητικών οργάνων και του ΚΤΜ δείχθηκε για πρώτη φορά τη δεκαετία του 1980 από τον Haroldzur Hausen, έναν Γερμανό ιολόγο 10. Η σπουδαιότητα της σχέσης αυτής είναι μεγαλύτερη από την αντίστοιχη του καπνίσματος με τον καρκίνο του πνεύμονα 11. Το 1996, οι οργανισμοί, World Health Association, European Research Organization on Genital Infection and Neoplasia, και National Institutes of Health Consensus Conference on Cervical Cancer, αναγνώρισαν τον HPV ως σημαντική αιτία πρόκλησης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Οι επιστήμονες έχουν εντοπίσει περίπου 30 HPV τύπους που μεταδίδονται μέσω σεξουαλικής επαφής και προσβάλλουν κυρίως τον τράχηλο, τον κόλπο, το αιδοίο, το πέος και τον πρωκτό. Με βάση τη συσχέτισή τους με τον ΚΤΜ και τις πρόδρομες αλλοιώσεις, οι HPV ταξινομούνται περαιτέρω σε χαμηλού και υψηλού κινδύνου. Οι τύποι χαμηλού κινδύνου συμπεριλαμβάνουν τους HPV 6, 11, 42, 43 και 44, ενώ οι υψηλού κινδύνου HPV συμπεριλαμβάνουν τους τύπους 16, 18, 31, 33, 34, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 και 70. Επιπροσθέτως, στην ομάδα υψηλού κινδύνου περιλαμβάνονται και κάποια στελέχη που δεν ανευρίσκονται συχνά σε καρκίνους αλλά αποτελούν κοινό εύρημα σε πλακώδεις ενδοεπιθηλιακές βλάβες (SILs), χαρακτηρίζοντάς τους μερικοί συγγραφείς ως ενδιάμεσου κινδύνου (Πίνακας ΙΙ). Θα πρέπει επίσης, να αναφερθεί ότι οι υπότυποι χαμηλού κινδύνου σποραδικά ανευρίσκονται σε καρκινώματα του τραχήλου

16 Πίνακας ΙΙ. Τύπος HPV και σχετιζόμενες ασθένειες Ασθένεια Τύπος HPV Πελματιαίο κονδύλωμα 1,2,4,63 Κοινό κονδύλωμα 2,1,7,4,26,27,29,41,57,65,77,1,3,4,10,28 Επίπεδο κονδύλωμα 3,10,26,27,28,38,41,49,75,76 Άλλες δερματικές αλλοιώσεις 6,11,16,30,33,36,37,38,41,48,60,72,73 Epidermodysplasia verruciformis 2,3,10,5,8,9,12,14,15,17,19,20,21,22,23,24,25,36,37,38,47,50 Παλίνδρομη αναπνευστική 6,11 θηλωμάτωση Ασθένεια του Heck 13,32 Θηλώματα καρκινώματα του 6,11,16 Επιπεφυκότα Οξυτενές κονδύλωμα 6,11,30,42,43,45,51,54,55,70 Τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία Απροσδιόριστη 30,34,39,40,53,57,59,61,62,64,66,67,68,69 Χαμηλού κινδύνου 6,11,16,18,31,34,33,35,42,43,44,45,51,52,74 Υψηλού κινδύνου 16,18,6,11,31,34,33,35,39,42,44,45,51,52,56,58,66 Καρκίνος τραχήλου 16,18,31,45,33,35,39,51,52,56,58,66,68,70 Η σειρά των τύπων HPV φανερώνει τη σχετική συχνότητα. Η έντονη γραμματοσειρά προσδιορίζει τη συχνότερη συσχέτιση Βασική Ιολογία Οι ιοί των θηλωμάτων είναι μέλη της οικογένειας Papovaviridae, η οποία περιλαμβάνει, επίσης, τους polyomaviruses και τους simian vacuolating viruses. Ο HPV είναι σχετικά μικρός ιός, διαμέτρου 55 nm και χαρακτηρίζεται από την απουσία φακέλου. Έχει ένα εικοσάεδρο καψίδιο, που αποτελείται από 72 καψομερή, τα οποία περιέχουν τουλάχιστον δύο πρωτεΐνες τις L1 και L2. Κάθε καψομερές περιέχει, ουσιαστικά, ένα πενταμερές της κύριας καψιδιακής πρωτεΐνης, L1 14 και αρκετά αντίγραφα (12 περίπου ανά ιοσωμάτιο) της μικρότερης καψιδιακής πρωτεΐνης L2 15. Το γονιδίωμα του HPV αποτελείται από ένα δίκλωνο κυκλικό μόριο DNA 7,9 kbp. Οι ανοιχτού πλαισίου ανάγνωσης (ORF) αλληλουχίες που κωδικοποιούν πρωτεΐνες περιορίζονται στον ένα κλώνο. Το γονιδίωμα χωρίζεται λειτουργικά σε τρεις περιοχές (Εικόνα 7): (i) Η πρώτη είναι μια μη κωδική ανοδική ρυθμιστική περιοχή 400 έως 1000 ζευγών βάσεων που αναφέρεται ως η μη κωδική περιοχή, μεγάλη ρυθμιστική περιοχή LCR, ή άνω ρυθμιστική περιοχή. Αυτή η περιοχή περικλείει τον p97 core υποκινητή, έναν ενισχυτή και έναν καταστολέα που

17 ρυθμίζουν την αντιγραφή του DNA ελέγχοντας την μεταγραφή των ORFs. Αυτή η περιοχή επίσης εμπερικλείει το μεγαλύτερο βαθμό ποικιλομορφίας στο ιικό γονιδίωμα. (ii) Η δεύτερη είναι μια πρώιμη περιοχή, που συνίσταται από τις ORFs E1, E2, E4, E5, E6 και E7, οι οποίες εμπλέκονται στον ιικό αναδιπλασιασμό και την ογκογένεση (iii) Η τρίτη είναι μια όψιμη περιοχή, η οποία κωδικοποιεί τις L1 και L2 δομικές πρωτεΐνες από τις οποίες αποτελείται το ιικό καψίδιο Εικόνα 7. Σχηματική αναπαράσταση του κυκλικού DNA του HPV Εξ ορισμού, η νουκλεοτιδικές αλληλουχίες των ORFs E6, E7 και L1 ενός νέου HPV τύπου δεν μπορεί να είναι παραπάνω από 90% ομόλογες με τις αντίστοιχες αλληλουχίες γνωστών HPV τύπων 18. Οι HPV έχουν κατηγοριοποιηθεί περαιτέρω σε υπότυπους όταν παρουσιάζουν 90 με 98% ομοιότητα στην αλληλουχία τους με τον αντίστοιχο τύπο και ποικιλίες όταν δεν παρουσιάζουν μεγαλύτερη ομολογία από 98% στην αλληλουχία τους σε σχέση με το πρωτότυπο. Μερικές φυσικά απαντόμενες ποικιλίες παρουσιάζουν διαφορετικές βιολογικές και βιοχημικές ιδιότητες, σημαντικές όσον αφορά την επικινδυνότητα πρόκλησης καρκίνου. Εικόνα 8. Ο ιός HPV

18 Β.2 Κλινικές εκδηλώσεις HPV μόλυνσης Οι σεξουαλικώς μεταδιδόμενες HPV μολύνσεις οδηγούν σε τρία πιθανά αποτελέσματα, ανάλογα με τον τύπο του HPV που εμπλέκεται 19. Η πρώτη είναι τα οξυτενή κονδυλώματα (condylomaacuminatum) πάνω ή γύρω από τα γεννητικά όργανα και τον πρωκτό τόσο σε άνδρες, όσο και σε γυναίκες. Τα οξυτενή κονδυλώματα γενικά σχετίζονται με τον HPV-6 και τον HPV-11 και δεν οδηγούν σε καρκίνο. Τα περισσότερα είναι ασυμπτωματικά και μπορεί να υποχωρήσουν αυθόρμητα σε διάστημα 3-4 μηνών, να παραμείνουν τα ίδια, ή να αυξηθούν σε μέγεθος και αριθμό. Οι επιλογές ίασης περιλαμβάνουν την εκτομή και τη χορήγηση τοπικών παραγόντων όπως είναι η ποδοφυλλίνη (0,5% Podocon ή Aldara). Όταν τα οξυτενή κονδυλώματα είναι κεχρωσμένα κόκκινο-καφέ θα πρέπει να υποβάλλονται σε βιοψία μιας και μπορεί να πρόκειται για Bowenoidpapulosis που μπορεί να οφείλεται στον HPV-16 ή στον HPV-18 και ιστολογικά παρουσιάζει κονδυλωματώδη αρχιτεκτονική με ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία 20. Οι αλλοιώσεις αυτές μπορεί σπανίως να εξελιχθούν σε in situ καρκίνωμα 20. Το δεύτερο αποτέλεσμα είναι μια λανθάνουσα ή ανενεργή μόλυνση, κατά την οποία ελάχιστοι άνθρωποι γνωρίζουν ότι μολύνθηκαν, έως ότου να εμφανισθούν τυχαία αισθητά συμπτώματα και η περιοχή παραμένει κυτταρολογικά φυσιολογική. To DNA του HPV είναι παρόν σε περίπου 10% των γυναικών με κυτταρολογικά φυσιολογικό τραχηλικό επιθήλιο. Το DNA του HPV που ανιχνεύθηκε άνηκε κυρίως σε τύπους χαμηλού κινδύνου όπως ο HPV-6,-11 και άλλων. (Πίνακας ΙΙ). Το τρίτο αποτέλεσμα είναι μια ενεργή μόλυνση, η οποία κυρίως σχετίζεται με τύπους HPV υψηλού κινδύνου. Στην περίπτωση αυτή, ο ιός προκαλεί μεταβολές στα μολυσμένα κύτταρα οι οποίες μπορεί να καταλήξουν σε νεοπλασία του πέους, της ουρήθρας, της κύστης, του κόλπου, του αιδοίου, ή του τραχήλου. Οι HPV τύποι υψηλού κινδύνου περιλαμβάνουν τύπους που σχετίζονται με αλλοιώσεις υψηλού βαθμού και ΚΤΜ καθώς και τύπους που κατηγοριοποιούνται ως ενδιάμεσου κινδύνου και είναι λιγότερο συχνοί σε περιπτώσεις καρκινωμάτων στο τράχηλο, αλλά απαντώνται συχνά σε περιπτώσεις SIL. Οι μολύνσεις αυτές μπορεί να οδηγήσουν σε ΚΤΜ. Μελέτες έχουν δείξει ότι 15 έως 28% των γυναικών στις οποίες ανιχνεύθηκε DNA HPV ανέπτυξαν SIL μέσα σε δύο χρόνια συγκρινόμενες με το μόλις 1 έως 3% των γυναικών, στις οποίες δεν ανιχνεύθηκε DNA HPV. Συγκεκριμένα ο κίνδυνος

19 ανάπτυξης της ασθένειας αυξανόταν για τους τύπους HPV-16 και HPV-18 (κατά 40%) σε σχέση με άλλους τύπους. Παθογένεση Τα βασικά κύτταρα του πολύστιβου πλακώδους επιθηλίου είναι δυνατόν να προσβληθούν από τον HPV. Άλλοι κυτταρικοί τύποι εμφανίζουν μεγαλύτερη ανθεκτικότητα. Έχει προταθεί ότι, ο κύκλος αναδιπλασιασμού ξεκινά με την εισβολή του ιού στα κύτταρα της βασικής στιβάδας του επιθηλίου. Είναι πιθανό, η μόλυνση με HPV της βασικής στιβάδας να απαιτεί την ύπαρξη ενός ήπιου τραύματος της επιδερμίδας. Έχει επίσης προταθεί ότι, το μόριο της ιντεγκρίνης α 6 αποτελεί τον υποδοχέα για τον HPV-6 στα επιθηλιακά κύτταρα. Το παραπάνω μόριο δεν είναι απαραίτητο για την πρόσδεση άλλων τύπων του HPV, όπως του HPV-11 και HPV Από τη στιγμή που ο ιός θα εισέλθει στο κύτταρο ξενιστή, το DNA του ιού HPV αντιγράφεται, καθώς τα βασικά κύτταρα διαφοροποιούνται και προωθούνται στην επιφάνεια του επιθηλίου. Στις βασικές στιβάδες, ο πολλαπλασιασμός του ιικού DNA θεωρείται μη παραγωγικός και ο ιός εγκαθίσταται σαν ένα μικρού αριθμού αντιγράφων επίσωμα χρησιμοποιώντας τον μηχανισμό αντιγραφής του DNA του ξενιστή του για να συνθέσει το δικό του DNA με συχνότητα περίπου ενός αντιγράφου σε κάθε κυτταρικό κύκλο 22,24. Στα διαφοροποιημένα κερατινοκύτταρα και τις υπερκείμενες στιβάδες των βασικών κυττάρων του επιθηλίου, ο ιός περνά σε μια κατάσταση έντονης αντιγραφής του γονιδιώματος του, πολλαπλασιάζοντας το σε ένα μεγάλο αριθμό αντιγράφων, συνθέτει τις καψιδιακές του πρωτεΐνες, και ξεκινά η ιική συγκρότηση 25. Μιας και οι HPVs κωδικοποιούν μόνο 8 με 10 πρωτεΐνες, πρέπει να χρησιμοποιήσουν παράγοντες του κυττάρου ξενιστή για να ρυθμίσουν την ιική μεταγραφή και τον αναδιπλασιασμό τους. Ο αναδιπλασιασμός των HPV ξεκινά με τους παράγοντές του κυττάρου ξενιστή που αλληλεπιδρούν με την LCR περιοχή του HPV γονιδιώματος και την έναρξή της μεταγραφής των ιικών γονιδίων Ε6 και Ε7. Τα παράγωγα των Ε6 και Ε7 απορρυθμίζουν τον κύκλο ανάπτυξης του κυττάρου ξενιστή με την πρόσδεση και απενεργοποίηση των ογκοκατασταλτικών πρωτεϊνών, των κυτταρικών κυκλινών και των εξαρτωμένων από τις κυκλίνες κινασών 26 (Εικόνα 9). Η λειτουργία των Ε6 και Ε7 γονιδιακών προϊόντων κατά τη διάρκεια μιας παραγωγικής HPV λοίμωξης, έγκειται στην καταστολή των κυτταρικών ρυθμιστικών αναπτυξιακών μονοπατιών, και την τροποποίηση του κυτταρικού περιβάλλοντος, με

20 σκοπό τη διευκόλυνση του ιικού αναδιπλασιασμού σε ένα κύτταρο το οποίο είναι διαφοροποιημένο και έχει εξέλθει από τον κυτταρικό κύκλο 26. Εικόνα 9. Παθογένεση του ογκογόνου HPV. Τα γονίδια Ε6 και Ε7 του HPV κωδικοποιούν πρωτεΐνες που προσδένονται κυρίως στο κυτταρικό p53 και τις prb πρωτεΐνες διαταράσσουν τις λειτουργίες τους, και μεταβάλλουν τα ρυθμιστικά μονοπάτια του κυτταρικού κύκλου, οδηγώντας με αυτό τον τρόπο στον κυτταρικό μετασχηματισμό. Επιπολασμός της HPV μόλυνσης Η μετάδοση του HPV πραγματοποιείται, μέσω της δερματικής επαφής. Επιδημιολογικές μελέτες υποδεικνύουν ότι ο κίνδυνος μόλυνσης των γεννητικών οργάνων από τον ιό και η ανάπτυξη ΚΤΜ επηρεάζονται από τη σεξουαλική δραστηριότητα, με μεγαλύτερο κίνδυνο τον επιπολασμό της νόσου στο φοιτητικό πληθυσμό 27. Η πολυγαμική στάση του ενός ή και των δύο ερωτικών συντρόφων και η έναρξη σεξουαλικής δραστηριότητας από μικρή ηλικία αυξάνουν τον κίνδυνο μόλυνσης. Προληπτικά μέτρα, όπως για πράδειγμα η χρήση προφυλακτικού, δεν είναι επαρκώς προστατευτικά, μιας και ο ιός μπορεί να μεταδοθεί μέσω επαφής με μολυσμένους χειλικούς, οσχεϊκούς ή πρωκτικούς ιστούς, (περιοχές που δεν προστατεύονται από το προφυλακτικό). Έχει παρατηρηθεί, επίσης πως η παρατεταμένη έκθεση σε μολυσμένο ρουχισμό, μπορεί να αποτελέσει παράγοντα μετάδοσης του ιού. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα πολυκεντρικής μελέτης 11 χωρών (Νιγηρία, Ινδία, Βιετνάμ, Ταϊλάνδη, Κορέα, Κολομβία, Αργεντινή, Χιλή, Ολλανδία, Ιταλία και Ισπανία), ο επιπολασμός της HPV-λοίμωξης ήταν μεγαλύτερος στη Νιγηρία (25,6%)

21 και μικρότερος στην Ισπανία (1,4%) 28. Στις ΗΠΑ, ο οργανισμός NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), διεξήγαγε έρευνα το , για τον επιπολασμό της HPV μόλυνσης στο γυναικείο πλυθυσμό. Το δείγμα της μελέτης ήταν γυναίκες ηλικίας ετών. Τα αποτελέσματα έδειξαν πως ο επιπολασμός ήταν 26,8%, με μεγαλύτερο ποσοστό (44,8%) στις ηλικίες ετών 29. Αργότερα, το 2011 δημοσιεύθηκε μια ακόμα έρευνα με το ίδιο αντικείμενο μελέτης, εξετάζοντας τη χρονική περίοδο , σε δείγμα 5178 γυναικών. Τα απότελέσματα, σε αυτήν την μελέτη, έδειξαν πως ο συνολικός επιπολασμός οποιουδήποτε τύπου HPV άγγιζε το 42,5%, μεταξύ των ηλικιών Το μεγαλύτερο ποσοστό παρατηρήθηκε και πάλι, σε γυναίκες ηλικίας ετών (53,8%) (Εικόνα 10) 30. Τα ευρήματα μπορούν να εξηγηθούν, αφενός λόγω της έντονης σεξουαλικής δραστηριότητας, αφ ετέρου λόγω φυσιολογικής παθολογονατομίας. Οι περισσότεροι καρκίνοι του τραχήλου προέρχονται από την ζώνη μετασχηματισμού μεταξύ του κυλινδρικού επιθηλίου του ενδοτραχήλου και του πλακώδους επιθηλίου του εξωτραχήλου. Στο σημείο αυτό, παρατηρούνται συνεχείς μεταπλαστικές αλλαγές. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος για μόλυνση με HPV συμπίπτει με τη μεταπλαστική δραστηριότητα, διαδικασία που λαμβάνει χώρα κατά την εφηβεία και την πρώτη εγκυμοσύνη, ενώ φθίνει μετά την εμμηνόπαυση. Για αυτό το λόγο, η HPV μόλυνση είναι συχνότερη στις σεξουαλικά ενεργές γυναίκες, από το δέκατο όγδοο έως το τριακοστό έτος της ηλικίας τους, παρουσιάζοντας αξιοσημείωτη μείωση έπειτα από αυτή την ηλικία. Εικόνα 10. Επιπολασμός των χαμηλού και υψηλού κινδύνου τύπων HPVανάμεσα σε γυναίκες ηλικίας ετών 30

22 Στην Ελλάδα, σε μελέτη που διεξήχθη στο Ογκολογικό Νοσοκομείο Αθηνών με τη συμμετοχή γυναικών ηλικίας ετών, βρέθηκε ότι ο επιπολασμός της HPV λοίμωξης ήταν 75,4% σε γυναίκες με παθολογικά κυτταρολογικά ευρήματα και 24,6% σε γυναίκες χωρίς παθολογικό κυτταρολογικό εύρημα 31. Σε μια δεύτερη μελέτη, που πραγματοποιήθηκε στο Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, με τη συμμετοχή 225 γυναικών που παρακολουθούνταν στα τακτικά εξωτερικά ιατρεία του Δημόσιου Μαιευτηρίου της Αθήνας, βρέθηκε πως το 22,7% του εξεταζόμενου πληθυσμού ήταν θετικές στο HPV, με το 57, 1 να αφορά νεαρές γυναίκες ετών. Παράγοντες που παίζουν ρόλο στον επιπολασμό του ΚΤΜ σε συσχέτιση με τον ιό HPV Μια επίμονη μόλυνση από υψηλού κινδύνου (ογκογόνο) HPV αποτελεί σημαντικό παράγοντα ανάπτυξης του ΚΤΜ, αλλά όχι απαραίτητη συνθήκη για την εκδήλωση της νόσου. Διάφορες μελέτες προτείνουν ότι για την ανάπτυξη ΚΤΜ θα πρέπει να δράσει και μια πληθώρα παραγόντων. Η πρωτογενής ανοσολογική απόκριση στη μόλυνση με HPV διαμεσολαβείται από κύτταρα, για το λόγο αυτό, συνθήκες, οι οποίες εξασθενούν την κυτταρική, ανοσία, όπως η μεταμόσχευση νεφρού ή ο HIV, αυξάνουν τον κίνδυνο προσβολής και της ανάπτυξης του ιού 32,33. Η ανοδική ρυθμιστική περιοχή του HPV περιέχει αλληλουχίες παρόμοιες με τα στοιχεία απόκρισης γλυκοκορτικοειδών, τα οποία επάγονται από στεροειδείς ορμόνες, όπως η προγεστερόνη (το ενεργό συστατικό κάποιων αντισυλληπτικών) και η δεξαμεθαζόνη. Η χρήση αντισυλληπτικών για μεγάλο χρονικό διάστημα επιτείνει το κίνδυνο για υψηλού βαθμού τραχηλική ασθένεια, αν και μερικές μελέτες το αμφισβητούν 34. Ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του τραχήλου φαίνεται να επηρεάζεται από ανεξάρτητους παράγοντες όπως το κάπνισμα και ο τοκετός. Έχει περιγραφεί, η τοπική ανοσοκαταστολή που επάγεται από το κάπνισμα και η μεταλλαξιγόνος δράση των συστατικών του τσιγάρου στα κύτταρα του τραχήλου και υπάρχει περίπτωση συνεισφοράς τους στην ανθεκτικότητα του HPV, ή την κακοήθη εξαλλαγή παρόμοια με αυτή που παρατηρείται στον πνεύμονα Φαίνεται ότι το κάπνισμα αποτελεί τον σημαντικότερο ανεξάρτητο παράγοντα, μετά την μόλυνση με HPV, που επάγει υψηλότερου βαθμού τραχηλικών ασθενειών 35. Οι πολλαπλές εγκυμοσύνες αποτελούν

23 σημαντικό ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου ανάμεσα σε γυναίκες με ιστοπαθολογικές αποδείξεις ύπαρξης του ιού καθώς και σε γυναίκες με μεσαίου και υψηλού βαθμού ασθένειες του τραχήλου. Έχει προταθεί ότι το ιικό φορτίο συσχετίζεται άμεσα με τη σοβαρότητα της νόσου. Μελέτες στις οποίες χρησιμοποιήθηκε ποσοτική PCR για τους υψηλού κινδύνου τύπους HPV 16, 18, 31, 33 και 45 καθώς και για τους χαμηλού κινδύνου τύπους 6 και 11 έδειξαν ότι ο HPV 16 μπορεί να φθάσει σε πολύ υψηλότερα ιικά φορτία σε σχέση με τους άλλους τύπους, και ότι μόνο για τον τύπο 16 το αυξημένο ιικό φορτίο σχετίζεται με αυξημένη σοβαρότητα της νόσου του τραχήλου 38,39. Οι υψηλού κινδύνου HPV όλων των τύπων είναι ικανοί να επάγουν την ανάπτυξη κακοηθών όγκων ακόμα και όταν η παρουσία τους βρίσκεται σε χαμηλά επίπεδα 40. Ένας σημαντικός αναδυόμενος παράγοντας για την ανάπτυξη της τραχηλικής νεοπλασίας, είναι ό ρόλος που παίζουν οι διάφοροι HPV τύποι 41. Οι HPV τύποι διαφέρουν στις βιολογικές και χημικές ιδιότητες τους καθώς και στην παθογονικότητα 42,43. Βασισμένη στην ποικιλότητα των αλληλουχιών των L1, L2 και LCR περιοχών του HPV-16, προκύπτουν πέντε φυλογενετικές ομάδες του ιού: Η Ευρωπαϊκή (Ε), η Ασιατική (As), η Ασιατική-Αμερικανική (ΑΑ), Αφρικανική-1 (Af1) και Αφρικανική-2 (Af2). Ενδοτυπική ποικιλομορφία στην αλληλουχία έχει επίσης παρατηρηθεί στα Ε2, Ε4, Ε5, Ε6 και Ε7 γονίδια του HPV-16. Επειδή η LCR περιέχει αρκετές θέσεις πρόσδεσης στο Ε2, επιπροσθέτως των περιοχών πρόσδεσης των αρκετών μεταγραφικών παραγόντων, η ποικιλομορφία στη νουκλεοτιδική αλληλουχία των LCR, Ε2, Ε6 και Ε7 γονιδίων μπορεί να αντικατοπτρίζει λειτουργική σημαντικότητα. Η ογκογενετικότητα των ειδικών τύπων HPV φαίνεται να ποικίλλει όχι μόνο γεωγραφικά, αλλά και ανάλογα με την εθνική προέλευση των μελετημένων πληθυσμών. Μια εργασία προτείνει ότι εξαιτίας της αυξημένης μεταγραφικής δραστηριότητας και των αλλαγών στην απόκριση στα στοιχεία προγεστερόνης, οι Ασιατικοί- Αμερικανικοί τύποι μπορεί να ενισχύουν την ογκογόνο δράση σε σχέση με τις Ευρωπαϊκές απομονωμένες ομάδες. Οι Ευρωπαϊκοί HPV τύποι με σημειακές μεταλλάξεις στις LCR περιοχές πρόσδεσης φαίνεται να ενισχύουν την μεταγραφική ενεργότητα σε σχέση με το Ευρωπαϊκό πρωτότυπο 44. Η γενετική προδιάθεση στον ορθοκολικό καρκίνο, στον καρκίνο του πνεύμονα και το μελάνωμα έχει παρατηρηθεί εδώ και καιρό και είναι πλέον κοινώς αποδεκτή. Στον καρκίνο του τραχήλου, η γενετική προδιάθεση φαίνεται να παίζει ακόμα σημαντικότερο ρόλο σύμφωνα με μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί 45.Η

24 κληρονομικότητα μπορεί να επηρεάζει πολλούς παράγοντες που συνεισφέρουν στην ανάπτυξη του ΚΤΜ, συμπεριλαμβανομένης της επιδεκτικότητας στην μόλυνση με HPV, της ικανότητας για ίαση από τη μόλυνση και του χρόνου που αναπτύσσεται η ασθένεια. Μελέτες παρουσιάζουν ότι υπάρχει πιθανότητα να προκύψουν μολύνσεις με πολλαπλούς τύπους HPV Οι πολλαπλές μολύνσεις μπορούν να φθάσουν και το 39%. Η παρουσία πολλαπλών HPV γονοτύπων τείνει να αυξάνεται ανάλογα με την σοβαρότητα των τραχηλικών ασθενειών. Πολλαπλοί γονότυποι, με τουλάχιστον ενός τύπου HPV υψηλού κινδύνου βρέθηκαν στο 11,8% των ασθενών με φυσιολογική κυτταρολογία ή ASCUS και στο 34,5% των ασθενών με ήπια ή μέτρια δυσκαρύωση 47. Παρόλα αυτά η διάδοση πολλαπλών γενοτύπων ήταν πολύ μικρότερη στην περίπτωση δειγμάτων ιστών με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας (4,4%). Η πλειονότητα των πολλαπλών μολύνσεων περιλαμβάνει δύο HPV γενότυπους, αν και παρατηρήθηκαν δείγματα με τρείς τέσσερις ή και πέντε γενότυπους. 47,48 Η μόλυνση μαζί με αδενο-σχετιζόμενους ιούς σχετίζεται με σημαντικά μειωμένο κίνδυνο τραχηλικής νεοπλασίας 50. Το γονιδιακό παράγωγο αναδιπλασιασμού Rep78 των αδενο-σχετιζόμενων ιών παρεμποδίζει τη μεταγραφή των ογκογονιδίων E6 και E7 του HPV-16 παρεμβαίνοντας στην πρόσδεση της ΤΑΤΑ πρωτεΐνης πρόσδεσης στον υποκινητή p97 στην LCR περιοχή του γονιδιώματος του HPV. Η παρεμβολή αυτή δεν απαιτεί γονιδιακά παράγωγα του HPV. Β.3 Εμβολιασμός για τον HPV Ο εμβολιασμός έναντι του HPVείναι από τις σημαντικότερες παρεμβάσεις για την καταπολέμηση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Έως τώρα η πρόληψη του ΚΤΜ είχε προσανατολισμό στην ανίχνευση βλαβών στο επιθήλιο του τραχήλου, με το τεστ Παπανικολάου και την θεραπεία αυτών πριν εξελιχθούν σε κακοήθεις νεοπλασίες. Με το εμβόλιο γίνεται δυνατή, για πρώτη φορά, η πρωτογενής πρόληψη της ασθένειας. Η ευκαιρία για την πρόληψη, από τη λοίμωξη με HPV, παρουσιάστηκε το 2006 με την έγκριση για κλινική χρήση ενός HPV εμβολίου στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής. Το τετραδύναμο HPV εμβόλιο (HPV4; Gardasil, Merck, Whitehouse Station, New Jersey) εγκρίθηκε για νεαρές γυναίκες από 9 έως 26 ετών. Ο εμβολιασμός ρουτίνας με μια σειρά τριών δόσεων συστήνεται σε κορίτσια 11 έως 12

25 ετών, καθώς και επαναληπτικός εμβολιασμός σε κορίτσια και γυναίκες 13 έως 26 ετών 51. Το 2009 πήρε έγκριση προς κλινική χρήση ένα διδύναμο HPV εμβόλιο (HPV2; Cervarix, GlaxoSmithKline, Philadelphia, Pennsylvania) σε γυναίκες ηλικίας 10 έως 25 ετών. Τόσο το HPV2, όσο και το HPV4 αποτελούνται από ιόμορφα σωματίδια χωρίς το γενετικό υλικό του ιού, επομένως δεν είναι λοιμώδη. Το HPV2 προλαμβάνει τη λοίμωξη από δύο ογκογόνους τύπους HPV (16 και 18) οι οποίοι είναι υπεύθυνοι για το 70% των περιστατικών του καρκίνου του τραχήλου. Το HPV4 έχει σχεδιαστεί για 2 ογκογόνους τύπους HPV τους 16 και 18 (όπως και το cervarix), αλλά και για δύο μη ογκογόνους τύπους, οι οποίοι όμως σχετίζονται με την εμφάνιση οξυτενών κονδυλωμάτων (HPV 6 και HPV 11). Και τα δύο εμβόλια παρουσιάζουν υψηλή αποτελεσματικότητα εναντίον των σχετιζόμενων με τους HPV16 και HPV18 καρκίνους του τραχήλου, του αιδοίου, του κόλπου καθώς και των προκαρκινικών αλλοιώσεων 51. Πρόσφατα το Gardasil πήρε έγκριση για τη χρήση σε άνδρες από 9 έως 26 ετών για την πρόληψη της πρωκτικής ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας, του καρκίνου του πρωκτού και των κονδυλωμάτων 52. Στο σημείο αυτό, πρέπει να αναφερθεί ότι τόσο το δυδύναμο όσο και το τετραδύναμο εμβόλιο είναι ικανά να παρέχουν διασταυρούμενη προστασία έναντι και άλλων τύπων HPV, πέραν των προαναφερθέντων. Με βιολογικούς όρους, η διασταυρούμενη προστασία/αντίδραση (cross-protection, cross-reactivity) 53 αναφέρεται στην ανάπτυξη αντισωμάτων, τα οποία παράγονται μετά τον εμβολιασμό με έναν συγκεκριμένο τύπο ιού και μπορούν να συνδεθούν με επιτόπους άλλων τύπων ιών. Σήμερα, είναι γνωστό ότι και τα δύο εμβόλια παρέχουν διασταυρούμενη προστασία στην πρόληψη ανάπτυξης κλινικής βλάβης από άλλους τύπους HPV που δεν περιλαμβάνονται στο εμβόλιο και ευθύνονται για ένα επιπλέον 16% καρκίνων τραχήλου μήτρας. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι τα αποτελέσματα αυτά έχουν υποβληθεί στον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (ΕΜΕΑ) και στον Αμερικάνικο Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) προς έγκριση.

26 Μηχανισμός δράσης του τετραδύναμου εμβολίου (Gardasil) Οι ιοί των ανθρώπινων θηλωμάτων στο σύνολο τους διαθέτουν καψίδιο, το οποίο αποτελείται από τις καψιδιακές πρωτεΐνες, L1 και L2. Κάθε καψομερές είναι ένα πενταμερές της κύριας καψιδιακής πρωτεΐνης, L1. Το Gardasil αποτελείται από ιόμορφα σωματίδια ( VLPs) τα οποία ουσιαστικά είναι άδεια κελύφη του ιού, που μπορούν να επάγουν την ανοσολογική απόκριση όταν χρησιμοποιηθούν ως εμβόλιο. Τον Απρίλιο του 1991, οι Jian Zhou και Ian Frazer, προσπαθούσαν να παράγουν HPV VLP για πιθανή χρήση ως εμβόλιο. Άλλοι προσπάθησαν να το κάνουν χρησιμοποιώντας τεχνολογία ανασυνδυασμένου DNA και το γονίδιο HPVL1 αλλά απέτυχαν. Οι Zhou και Frazer ανακάλυψαν έναν πρωτοποριακό τρόπο παραγωγής της L1 πρωτεΐνης του HPV, έτσι ώστε η πρωτεΐνη L1 αναδιπλωνόταν αυτόματα για τον σχηματισμό πενταμερών (αποτελούνται από πέντε HPVL1 πρωτεΐνες, γνωστά επίσης και ως καψομερίδια). Τα VLPs περιέχουν την L1 πρωτεΐνη, αλλά στερούνται ιικού DNA, οπότε δεν είναι λοιμώδη. Το παραπάνω γεγονός σημαίνει ότι τα VLP δεν μπορούν να μολύνουν παραγωγικά τα κύτταρα ή να εξαπλωθούν σε γειτονικά κύτταρα. Επιπλέον, αντίθετα με τον ιό των ανθρωπίνων θηλωμάτων, επειδή τα VLP δεν περιέχουν τα γονίδια Ε6 και Ε7, δεν έχουν τη δυνατότητα να προκαλέσουν δυσπλασίες, καρκίνο του τραχήλου του αιδοίου ή του κόλπου καθώς και γεννητικά κονδυλώματα. Επειδή ο HPV στη φυσική του μορφή περιέχει ογκογονίδια και δεν υπάρχει αξιόπιστο σύστημα κυτταρικής καλλιέργειας για τον HPV, δεν θα ήταν συνετό ούτε δυνατό να αναπτυχθεί ζωντανό εξασθενημένο εμβόλιο για τον HPV. Εντούτοις, κατέστει δυνατόν να κλωνοποιηθούν τα γονιδιώματα ιών HPV με τη χρήση τεχνολογίας ανασυνδυασμένου DNA. Με τον τρόπο αυτό υιοθετήθηκε τμηματική, πρωτεϊνικής βάσης προσέγγιση στην ανάπτυξη εμβολίου για τον HPV. Τα HPV VLP είναι μοναδικά επειδή φέρουν την ίδια επιφανειακή δομή, σχήμα και μέγεθος (διάμετρος ~ 55nm) όπως ο μολυσματικός φυσικός ιός του HPV. Το εμβόλιο περιέχει επίσης «ανοσοενισχυτικό» (άμορφο θειϊκό υδροξυφωσφορικό αργίλιο) για την εντονότερη απόκριση του οργανισμού Όταν τα HPV VLP χορηγούνται ως εμβόλιο, επάγουν το σχηματισμό εξουδετερωτικών αντισωμάτων έναντι αυτών. Μετά τον εμβολιασμό, το ανοσοποιητικό σύστημα είναι σε θέση να παράγει με μεγάλη ταχύτητα τα αντισώματα όταν εκτεθεί σε πραγματικούς ιούς.

27 Εικόνα 12. Μέθοδος παραγωγής HPV L1 VLP: Το γονίδιο L1 για κάθε τύπο HPV απομονώνεται από το γονιδίωμα HPV DNA με τεχνολογία ανασυνδυασμένου DNA. Τα γονίδια L1 μεταφέρονται σε κύτταρα ζύμης ή κύτταρα εντόμων χρησιμοποιώντας πλασμίδιο ξενιστή. Τα κύτταρα παράγουν στη συνέχεια πρωτεΐνη L1, η οποία απομονώνεται και αυτοσυναρμολογείται σε VLP. Τα HPVL1 VLP καθαρίζονται και απορροφώνται σε ανοσοενισχυτικό, και μπορούν να χορηγηθούν ως εμβόλιο Η διάρκεια της προστασίας που παρέχουν τα εμβόλια αποτελεί κρίσιμο σημείο της χρησιμότητας τους για τη δημόσια υγεία. Ορισμένα εμβόλια επάγουν μακράς διάρκειας ανοσία, ενώ άλλα απαιτούν αναμνηστικές δόσεις. Τα εμβόλια, τα οποία επάγουν μακράς διάρκειας προστασία συνήθως χαρακτηρίζονται από την επαγωγή ανοσολογικής μνήμης. Οι μελέτες, που έχουν πραγματοποιηθεί, όσον αφορά το τετραδύναμο εμβόλιο Gardasil έναντι του ιού των ανθρώπινων θηλωμάτων, έχουν δείξει υψηλή αποτελεσματικότητα στα 5 χρόνια παρακολούθησης. Συνολικά 552 γυναίκες, ηλικίας από 16 έως 23 ετών, συμμετείχαν σε μια διπλή τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο, μελέτη. Κατά την εισαγωγή στη μελέτη, τα άτομα τυχαιοποιήθηκαν με αναλογία 1:1 για να λάβουν τρείς δόσεις του τετραδύναμου εμβολίου ή του placebo, ορίζοντας ως χρόνο παρακολούθησης τα 3 χρόνια. Σε μια υποομάδα 241 ατόμων (114 άτομα στην ομάδα του τετραδύναμου HPV εμβολίου και 127 άτομα στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου), η παρακολούθηση συνεχίστηκε για 2 χρόνια ακόμα Τα αποτελέσματα τις έρευνας ήταν αρκετά εντυπωσιακά. Τα επίπεδα του αντί HPV ορού μειώθηκαν μετά τον εμβολιασμό, αλλά έφτασαν σε ένα πλατώ τον εικοστό τέταρτο μήνα, το οποίο και παρέμεινε σταθερό μέχρι τον εξηκοστό. Η χορήγηση μιας δόσης-

28 πρόκλησης του εμβολίου επήγαγε μια κλασσική αναμνηστική απάντηση, με τα επίπεδα αντι-hpv, μια εβδομάδα μετά την ανοσολογική πρόκληση, να φθάνουν τα επίπεδα που παρατηρήθηκαν ένα μήνα μετά την ολοκλήρωση των τριών αρχικών δόσεων. Σε ένα μήνα, μετά την ανοσολογική πρόκληση, οι αντί-hpv απαντήσεις ήταν υψηλότερες από αυτές που παρατηρήθηκαν ένα μήνα μετά τη τρίτη δόση. Εικόνα 11. Το εμβόλιο GARDASIL Μηχανισμός δράσης του διδύναμου εμβολίου (Cervarix) Όπως αναφέρθηκε και προηγουμένως, το 2009 πήρε έγκριση προς κλινική χρήση ένα διδύναμο HPV εμβόλιο (HPV2; Cervarix, Glaxo SmithKline, Philadelphia, Pennsylvania) σε γυναίκες ηλικίας από 10 έως 25 ετών. Όπως και το Gardasil, έτσι και το Cervarix είναι ένα ανοσοενισχυμένο μη λοιμογόνο ανασυνδυασμένο εμβόλιο, που παρασκευάζεται από υψηλής καθαρότητας σωματίδια (VLPs) που προσομοιάζουν της μείζονος καψιδιακής πρωτεΐνης L1 των ογκογόνων τύπων 16 και 18 του HPV. Επειδή τα VLPs δεν περιέχουν DNA του ιού, δεν μπορούν να μολύνουν τα κύτταρα, να αναπαραχθούν ή να προκαλέσουν νόσο. Οι ογκογόνοι τύποι HPV (16 και 18) είναι υπεύθυνοι για το 70% των περιστατικών του καρκίνου του τραχήλου. Η αποτελεσματικότητα του προφυλακτικού εμβολίου Cervarix για τον HPV αξιολογήθηκε σε δύο ελεγχόμενες, διπλά τυφλές, τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές φάσης ΙΙ και ΙΙΙ, στις οποίες συμμετείχαν συνολικά γυναίκες ηλικίας 15 έως 25 ετών.

29 Στη δοκιμή φάσης ΙΙ (μελέτη 001/007) εντάχθηκαν μόνο γυναίκες, οι οποίες παρουσίαζαν τα παρακάτω χαρακτηριστικά. Βρέθηκαν αρνητικές για DNA των ογκογόνων τύπων 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 και 68 του HPV. Ήταν οροαρνητικές για τον HPV-16 και HPV-18 και τέλος Είχαν φυσιολογική κυτταρολογική εικόνα Σε αντίθεση με την επιστημονική ομάδα του Gardasil που έθεσε ως καταλληλότερο τελικό κλινικό σημείο του κλινικού προγράμματος τις προκαρκινικές τραχηλικές βλάβες CIN 2/3, ως πρωτεύον τελικό σημείο αποτελεσματικότητας του Cervarix ορίστηκε η παροδική λοίμωξη από HPV-16 και/ή HPV-18. Η δωδεκάμηνη εμμένουσα λοίμωξη αξιολογήθηκε ως επιπρόσθετο τελικό σημείο αποτελεσματικότητας. Στην δοκιμή φάσης ΙΙΙ (μελέτη 008) εντάχθηκαν γυναίκες χωρίς να προηγηθεί προκαταρκτική διαλογή ανάλογα με την παρουσία λοίμωξης από HPV. Συγκεκριμένα, η διαλογή ήταν ανεξάρτητη της κυτταρολογικής εικόνας, της οροθετικότητας και της παρουσίας DNA του HPV κατά την αρχική αξιολόγηση. Το πρωτεύον τελικό σημείο αποτελεσματικότητας στην μελέτη αυτή ορίστηκε η παρουσία CIN2+ που να σχετίζεται με τον HPV-16 και/ή HPV-18 (HPV-16/18). Η Τραχηλική Ενδοεπιθηλιακή Νεοπλασία (CIN) βαθμού 2 και 3 (CIN2/3) και το αδενοκαρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας in situ (AIS) χρησιμοποιήθηκαν στις κλινικές δοκιμές ως υποκατάστατοι δείκτες για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Τα δευτερεύοντα τελικά σημεία περιλάμβαναν την 6-μηνη και τη 12μηνη εμμένουσα λοίμωξη. Όπως έχει δειχθεί εμμένουσα λοίμωξη που διαρκεί τουλάχιστον 6 μήνες είναι ένας ουσιώδης και σχετικός υποκατάστατος δείκτης για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Οι γυναίκες (Ν=1.113) εμβολιάσθηκαν κατά τη μελέτη 001 και αξιολογήθηκαν για την αποτελεσματικότητα έως τον μήνα 27. Μία υποομάδα γυναικών (N=776) που εμβολιάσθηκε στη μελέτη 001 παρακολουθήθηκε στη μελέτη 007 έως για 6,4 έτη (περίπου 77 μήνες) μετά την πρώτη δόση (μέση παρακολούθηση 5.9 έτη). Υπήρξαν πέντε περιστατικά 12μηνης εμμένουσας λοίμωξης HPV-16/18 (4 HPV-16, 1 HPV-18) στην ομάδα ελέγχου και ένα περιστατικό HPV-16 στην ομάδα του εμβολίου στη μελέτη 001. Στη μελέτη 007 η αποτελεσματικότητα του Cervarix έναντι της 12μηνης εμμένουσας λοίμωξης από HPV-16/18 ήταν 100% (95% CI: 80,5

30 - 100). Υπήρξαν δεκαέξι περιστατικά εμμένουσας λοίμωξης από HPV-16 και πέντε περιστατικά εμμένουσας λοίμωξης από HPV-18, όλα στην ομάδα ελέγχου. Στην μελέτη HPV-008, οι πρωτεύουσες αναλύσεις αποτελεσματικότητας που πραγματοποιήθηκαν έδωσαν τα αποτελέσματα που παρουσιάζονται στους δυο πίνακες που ακολουθούν. Πίνακας. Αποτελεσματικότητα του εμβολίου έναντι υψηλού βαθμού τραχηλικών βλαβών που συνδέονται με HPV-16/18 Καταληκτικό σημείο HPV- Ομάδα συνολικά εμβολιασθέντος πλυθυσμού (TVC) (1) Ανάλυση του τέλος της μελέτης (2) 16/18 Cervarix (N = 8694) Ομάδα ελέγχου (N = 8708) % Αποτελεσματικότητα (95% CI) n n CIN % (49.6;69.5) CIN % (22.9;62.2) N = αριθμός ασθενών που συμπεριελήφθησαν σε κάθε ομάδα n = αριθμός περιστατικών (1) TVC: συμπεριλαμβάνονται όλες οι εμβολιασμένες ασθενείς (που έλαβαν τουλάχιστον μία δόση του εμβολίου) ανεξάρτητα από την κατάσταση του HPV DNA, την κυτταρολογία και την ορολογική τους κατάσταση στην έναρξη της μελέτης. (2) μέσος χρόνος παρακολούθησης 44 μήνες μετά τη δόση 1 Πίνακας. Αποτελεσματικότητα του εμβολίου έναντι ιολογικών καταληκτικών σημείων που συνδέονται με τους HPV-16/18 (TVC ) Καταληκτικό (TVC) (1) σημείο HPV- 16/18 Ανάλυση του τέλος της μελέτης (2) Cervarix Ομάδα ελέγχου % Αποτελεσματικότητα (95% CI) n/ν n/ν 6-μηνη 504/ / % (56.6;64.8) εμμένουσα

31 λοίμωξη 12-μηνη 335/ / % (51.7;62.8) εμμένουσα λοίμωξη N = αριθμός ασθενών που συμπεριελήφθησαν σε κάθε ομάδα n = αριθμός περιστατικών (1) TVC: συμπεριλαμβάνονται όλες οι εμβολιασμένες ασθενείς (που έλαβαν τουλάχιστον μία δόση του εμβολίου) ανεξάρτητα από την κατάσταση του HPV DNA, την κυτταρολογία και την ορολογική τους κατάσταση στην έναρξη της μελέτης. (2) μέσος χρόνος παρακολούθησης 44 μήνες μετά τη δόση 1 Η διασταυρούμενη προστασία που παρέχει το Cervarix έναντι ιστοπαθολογικών και ιολογικών τελικών σημείων (εμμένουσα λοίμωξη) αξιολογήθηκε στη μελέτη HPV- 008 για 12 ογκογόνους τύπου του HPV που δεν περιλαμβάνονται στο εμβόλιο. Η μελέτη δεν διεξήχθη για να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα έναντι της νόσου που προκαλείται από μεμονωμένους τύπους του HPV. Η ανάλυση έναντι του πρωτεύοντος τελικού σημείου επηρεάστηκε από πολλαπλές συνλοιμώξεις στις CIN2- βλάβες. Θα πρέπει να αναφερθεί ότι σε αντίθεση με τα ιστοπαθολογικά τελικά σημεία, τα ιολογικά τελικά σημεία επηρεάζονται λιγότερο από πολλαπλές λοιμώξεις. Οι HPV-31, 33 και 45 έδειξαν σταθερή διασταυρούμενη προστασία για τα τελικά σημεία της 6-μηνης εμμένουσας λοίμωξης και C1N2+ σε όλες τις ομάδες της μελέτης. Η αποτελεσματικότητα του εμβολίου στο τέλος της μελέτης έναντι 6-μηνης εμμένουσας λοίμωξης και CIN2+ που συνδέεται με μεμονωμένους ογκογόνους τύπους του HPV που δεν περιλαμβάνονται στο εμβόλιο, παρουσιάζεται στον παρακάτω πίνακα. Πίνακας. Αποτελεσματικότητα του Cervarix για ογκογόνους τύπους του HPV που δεν περιλαμβάνονται στο εμβόλιο ATP (1) Τύπος HPV 6-μηνη εμμένουσα λοίμωξη CIN2+ Cervarix Ομάδα % Cervarix Ομάδα %