Ι ΩΑΝΝΗΣ Χ. Π ΑΠΑΧΡΗΣΤΟΣ Γενικός Αρχίατρος Θωρακοχειρουργός, Διευθυντής Θωρακοχειρ/κού Τµ. 424 ΓΣΝΕ

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Ι ΩΑΝΝΗΣ Χ. Π ΑΠΑΧΡΗΣΤΟΣ Γενικός Αρχίατρος Θωρακοχειρουργός, Διευθυντής Θωρακοχειρ/κού Τµ. 424 ΓΣΝΕ"

Transcript

1 Ι ΩΑΝΝΗΣ Χ. Π ΑΠΑΧΡΗΣΤΟΣ Γενικός Αρχίατρος Θωρακοχειρουργός, Διευθυντής Θωρακοχειρ/κού Τµ. 424 ΓΣΝΕ Κ. Αλεξιάδη ΚΑΛΑΜΑΡΙΑ Τηλ./ Fax: Κινητό: ΟΙΣΟΦΑΓΙΤΙΔΑ, ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ & ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΗ 1. Εισαγωγή ( Πληροφορίες ΓΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ, γραµµένες µε απλά λόγια ) Οισοφάγος είναι ο µυϊκός σωλήνας που ενεργητικά µεταφέρει τις τροφές από τον φάρυγγα προς το στοµάχι. Αυτός έχει συνολικό µήκος περί τα 25 cm (απόσταση του πέρατος του Οισοφάγου cm περίπου από τους τοµείς ή «κοπτήρες» οδόντες: κατά την διάρκεια ενδοσκόπησης). ΜΩΒ βέλη δείχνουν τον Οισοφάγο στο διπλανό σχήµα. Το µεγαλύτερο µέρος του Οισοφάγου (21 cm) βρίσκεται µέσα στον θώρακα (ενδοθωρακική µοίρα Οισοφάγου). Αυτός πορεύεται πίσω από την καρδιά και εµπρός από την σπονδυλική στήλη από πάνω προς τα κάτω (δηλαδή από το κεφάλι προς τα πόδια). Στο κατώτερο σηµείο του ο Οισοφάγος συναντάει το διάφραγµα. Το διάφραγµα είναι ένας πλατύς µυς, που χωρίζει τον θώρακα από την κοιλιά ( περιτοναϊκή κοιλότητα ). ΜΠΛΕ βέλη δείχνουν το διάφραγµα στο διπλανό σχήµα. T διάφραγµα έχει µία οπή (το οισοφάγειο τρήµα ). ΓΑΛΑΖΙΑ βέλη δείχνουν αυτήν την οπή του διαφράγµατος στο διπλανό σχήµα. Μέσα από αυτήν την οπή περνάει ο Οισοφάγος (και µόνον αυτός) προς το εσωτερικό της κοιλιάς. Μέσα στην κοιλιά συνεχίζει ο Οισοφάγος µε µια βραχύτατη πορεία (ενδοπεριτοναϊκή πορεία) περί τα 3-4 cm, που είναι πολύ σηµαντική. Η οπή του διαφράγµατος φυσιολογικά πρέπει είναι τόσο µικρή, στενή και σφιχτή, ώστε µόνον ο ίδιος ο Οισοφάγος ίσα ίσα να χωράει να περάσει µέσα από αυτήν. Μέσα στην κοιλιά πλέον ο Οισοφάγος τελειώνει την δική του πορεία. Εκεί που τελειώνει ο οισοφάγος, αλλάζει όνοµα ο ενιαίος πεπτικός σωλήνας µας και µετατρέπεται πλέον σε «Στόµαχο». ΚΙΤΡΙΝΑ βέλη δείχνουν τον στόµαχο στο άνω-δεξιά σχήµα. Η περιοχή που ο Οισοφάγος γίνεται Στόµαχος, ή αλλιώς το σηµείο συνάντησης Οισοφάγου και Στοµάχου είναι επακριβώς καθορισµένο και ονοµάζεται Οισοφαγο-Γαστρική Συµβολή ( Ο. Γ. Συµβολή ). Το σηµείο αυτό έχει τεράστια σηµασία για την κατάποση και την πέψη. ΜΑΥΡΑ βέλη δείχνουν την Ο. Γ. Συµβολή στο άνω-δεξιά σχήµα. Η Ο-Γ συµβολή λειτουργεί σαν να ήταν βαλβίδα µιας κατεύθυνσης: επιτρέπει στις τροφές να µεταφερθούν µε πορεία από τον οισοφάγο προς το στοµάχι, όµως απαγορεύει στο περιεχόµενο του στοµάχου να παλινδροµήσει. Δηλαδή η Ο-Γ Συµβολή απαγορεύει στο οξύ που βρίσκεται µέσα στο στοµάχι µας να γυρίσει προς τα πίσω, προς τα πάνω, προς τον οισοφάγο. med.gr

2 2 Μέσα στην Ο.-Γ. Συµβολή δεν υπάρχει κάποια πραγµατική ανατοµική «βαλβίδα» (αντίθετα µε τις πραγµατικές βαλβίδες της καρδιάς), αλλά υπάρχει ένας θαυµαστός πολύπλοκος µηχανισµός, που λειτουργεί σαν να ήταν βαλβίδα µιας κατεύθυνσης. Ο µηχανισµός αυτός λειτουργεί µόνον υπό την προϋπόθεση ότι βρίσκονται ΟΛΑ ΤΑ ΑΝΩΩΤΕΡΩΩ ΟΡΓΑΝΑ στην ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΤΟΥΣ ΘΕΣΗ, όπως περιγράφτηκε παραπάνω ( πρέπει: 1.- όλο το στοµάχι να είναι µέσα στην κοιλιά, 2.- να υπάρχει ένα µέρος Οισοφάγου µέσα στην κοιλιά επίσης, έστω µικρό, µήκους 2 3 cm και 3.- η οπή του διαφράγµατος να είναι στενή, µικρή και «σφιχτή» ). Όταν για οποιονδήποτε λόγο η οπή του διαφράγµατος καταστεί περισσότερο ευρύχωρη (π.χ. χαλάρωση, διεύρυνση, διαστολή της οπής κλπ), τότε τα όργανα της κοιλιάς (σπλάγχνα) τείνουν να µπούνε µέσα στην οπή του διαφράγµατος και, γλυστρώντας δι αυτής, µεταναστεύουν µέσα στον θώρακα, επειδή πιέζονται από την ισχυρή ενδοκοιλιακή πίεση. Στον θώρακα εισροφούνται εξαιτίας και της υποπιέσεως ή κενού ή αρνητικής πιέσεως που επικρατεί εκεί (χάρη στην υποπίεση άλλωστε αυτή εκπτύσσονται οι πνεύµονες, για να αναπνέουµε). Το ενδοκοιλιακό όργανο που συνήθως Πρώτο τείνει να µπει µέσα στον θώρακα (δια της οπής του διαφράγµατος) είναι το ίδιο το στοµάχι και µάλιστα το ανώτερο τµήµα του στοµάχου («θόλος» στοµάχου), επειδή απλούστατα είναι το πιο κοντινό όργανο προς την οπή αυτή. Όταν λοιπόν ο θόλος του στοµάχου «γλυστρήσει» δια της οπής του διαφράγµατος και µεταναστεύσει µέσα στον θώρακα, τότε η κατάσταση αυτή ορίζεται ως «Ολισθαίνουσα Διαφραγµατοκήλη» ή «κατ επολίσθηση Διαφραγµατοκήλη», όπως στο άνω-δεξιά σχήµα (ΜΩΒ βέλη: Οισοφάγος, ΜΑΥΡΑ: η Ο.-Γ. Συµβολή, ΜΠΛΕ: διάφραγµα, ΓΑΛΑΖΙΑ: οπή διαφράγµατος, ΚΙΤΡΙΝΑ: στοµάχι). Υπενθυµίζεται ότι σε φυσιολογική ανατοµία, ολόκληρο το στοµάχι (άρα και ο «θόλος» αυτού) βρίσκονται µέσα στην κοιλιά, Όχι µέσα στον θώρακα. Μια άλλη κατάσταση, η «παρα-οισοφαγική» Διαφραγµατοκήλη είναι σπανιότερη. Αυτή αποτελεί απόλυτη ένδειξη χειρουργικής θεραπείας άµεσα για αποφυγή περισφίγξεως. Σε αυτήν εισχωρεί µέσα στον θώρακα οποιοδήποτε άλλο τµήµα του στοµάχου, εκτός από τον «θόλο» (θόλος: το ανώτερο τµήµα του στοµάχου). Δεν θα ασχοληθούµε περαιτέρω µε αυτήν στο παρόν ενηµερωτικό δελτίο. Όπου αναφέρουµε «Διαφραγµατοκήλη» από εδώ και στο εξής, θα εννοούµε µόνον την (συχνότερη) «Ολισθαίνουσα» Διαφραγµατοκήλη. Η διαφραγµατοκήλη λοιπόν, δηλαδή ο θόλος του στοµάχου που περνάει δια µέσου της οπής του διαφράγµατος, δεν επιτρέπει στις µυϊκές ίνες του διαφράγµατος να συγκλείσουν τον κατώτερο οισοφάγο. Για επιπρόσθετους λόγους, περίπλοκους, που υπερβαίνουν τα όρια του παρόντος κειµένου, το αποτέλεσµα της ύπαρξης διαφραγµατοκήλης είναι ότι: Παύει να λειτουργεί ο βαλβιδικός µηχανισµός στην Ο-Γ Συµβολή, δηλ. στην ένωση οισοφάγου στοµάχου: έτσι το ερεθιστικό περιεχόµενο του στοµάχου (υδροχλωρικό οξύ & πεπτικά ένζυµα) παλινδροµεί προς τον οισοφάγο, όπου προκαλεί ισχυρό ερεθισµό ή φλεγµονή («Οισοφαγίτιδα») λόγω χηµικού εγκαύµατος κάθε φορά που το σώµα του ασθενούς γίνεται οριζόντιο, π.χ. όποτε ξαπλώνει για ύπνο. Αυτό το χηµικό έγκαυµα επαναλαµβάνεται για χρόνια κάθε νύχτα, κάθε φορά που οριζοντιώνεται, οπότε και παλινδροµούν προς τον Οισοφάγο τα οξέα και ένζυµα του στοµάχου. Όσο πιο µακροχρόνια έχει υποστεί επαναλαµβανόµενα χηµικά εγκαύµατα ο Οισοφάγος και όσο πιο εκτεταµένη είναι η βαρύτητά τους, τόσο περισσότερο επιδεινώνε-

3 3 ται η Οισοφαγίτιδα από 1 ου βαθµού (ήπια φλεγµονή), σε 2 ου βαθµού (βαρύτερη φλεγµονή), 3 ου βαθµού (έλκη στον Οισοφάγο, δηλ. ανοικτές πληγές) και 4 ου βαθµού (στένωση, του Οισοφάγου, δηλαδή οριστική πλέον βλάβη). 2. Επιπλοκές Συνήθεις Συνέπειες χρονίας, παραµεληµένης διαφραγµατοκήλης είναι: Συµπτώµατα ενοχλητικά, βασανιστικά, µακροχρόνια, που µειώνουν την ποιότητα ζωής του ασθενούς Χρονία Οισοφαγίτιδα (φλεγµονή του Οισοφάγου) Έλκη στον Οισοφάγο Περίσφιγξη του θόλου του στοµάχου που διέρχεται δια της οπής του διαφράγµατος (διακοπή της τροφοδοσίας του θόλου µε αίµα και νέκρωση αυτού, που απαιτεί Επείγουσα χειρουργική επέµβαση, ακρωτηριαστική, σωστική της ζωής) Στένωση του οισοφάγου από υπέρµετρη προσπάθεια επούλωσης εκ µέρους του οργανισµού µε επακόλουθη δυσκολία κατάποσης (οι µπουκιές των τροφών δυσκολεύονται να περάσουν µέσα από τον στενωµένο Οισοφάγο). «Οισοφάγος του Barrett» (προφέρεται «Μπάρετ»), δηλαδή η παθολογική κατάσταση που: Αλλάζουν εντελώς τα κύτταρα που επαλείφουν εσωτερικά τον κατώτερο οισοφάγο, δηλ. τα κύτταρα του επιθηλίου του Οισοφάγου ( το Επιθήλιο είναι σύνολο κυττάρων. Μπορεί να παροµοιασθεί σαν ένα είδος ζωντανής «εσωτερικής φόδρας ρούχου» ή «ταπετσαρίας που καλύπτει εσωτερικά ένα δωµάτιο» ) Η αλλαγή αυτή των επιθηλιακών κυττάρων από πλακώδη σε κυλινδρικά έχει ενοχοποιηθεί επίσηµα ως «προκαρκινική κατάσταση». Δηλ. ο οισοφάγος του Barrett µπορεί να αυξήσει σηµαντικά τον κίνδυνο εµφάνισης Καρκίνου του Οισοφάγου. Κάποιος κίνδυνος ανάπτυξης Καρκίνου του Οισοφάγου προκαλείται και από την απλή παλινδρόµηση οξέων µέσα σε αυτόν, αν διαρκεί µακροχρόνια (ακόµα και αν απουσιάζει «οισοφάγος του Barrett»). 3. Αιτίες Δεν υπάρχει βεβαιότητα για την γενεσιουργό Αιτία Διαφραγµατοκήλης. Ξέρουµε όµως ότι εµφανιζεται συχνότερα σε: Ηλικίες άνω των 50 χρονών Καπνιστές τσιγάρων κλπ Παχύσαρκους ή υπέρβαρους εγκύους Θεωρείται ότι: ίσως υπέρµετρα εργώδης φυσική προσπάθεια µπορεί να προκαλέσει εκρηκτική ή εξαιρετικά µεγάλη αύξηση της θετικής ενδοκοιλιακής πίεσης και έτσι να εξωθήσει τον θόλο του στοµάχου προς τον θώρακα (ανατοµικό διαµέρισµα µε «υποπίεση») προκαλώντας διαφραγµατοκήλη. Τέτοιες υπέρµετρα εργώδεις φυσικές προσπάθειες είναι ο υπερβολικός βήχας, έµετοι, υπερβολική ή αιφνίδια / εκρηκτική φυσική καταπόνηση.

4 4 Άνθρωποι ηλικίας άνω των 50 χρονών µπορεί να έχουν χαλάρωση των κοιλιακών τοιχωµάτων τους γενικότερα, άρα και του διαφράγµατος. Έτσι µπορεί να χαλαρώσει και η διαφραγµατική οπή δια της οποίας να γλυστρήσει ο θόλος του στοµάχου προς τον θώρακα. Υπάρχει ένα σπάνιο είδος Διαφραγµατοκηλών, που εµφανίζονται σε νεογνά ή βρέφη λόγω της ατελούς ανάπτυξης του διαφράγµατος αυτών: οι συγγενείς διαφραγµατοκήλες µε συχνότερη την πρόσθια ή «Διαφραγµατοκήλη του Mrgagni» ή «του Larrey» (βλ. αριστερή στήλη «Φωτογραφίες» στην Ιστοσελίδα). 4. Συµπτώµατα Τα συµπτώµατα της διαφραγµατοκήλης µπορεί να εκδηλώνονται µε διαφορετική ένταση ή µε διαφορετικό τρόπο σε κάθε µεµονωµένο ασθενή. Δεν παραπονούνται ποτέ όλοι για τα ίδια ακριβώς συµπτώµατα, αλλά για µια ποικιλία συµπτωµάτων. Οι ασθενείς όµως µε ποικίλα συµπτώµατα (ενοχλήµατα) διαφραγµατοκήλης έχουν όλοι Ένα κοινό χαρακτηριστικό: τα όποια συµπτώµατά τους επιδεινώνονται κυρίως κατά την οριζοντίωση του σώµατος (π.χ. κατά την κατάκλιση, το ξάπλωµα για ύπνο κλπ) ή επιτείνονται αµέσως µετά από αυτήν. Επίσης τα συµπτώµατα είναι πιο έντονα ή βασανιστικά όποτε τυχαίνει ο ασθενής να ξαπλώσει / οριζοντιωθεί πολύ σύντοµα µετά από λήψη τροφής ή αλκοολούχου ποτού. Αντίθετα τα συµπτώµατα είναι ηπιότερα αν ο ασθενής ξαπλώσει χωρίς να έχει φάει τις τελευταίες 2 3 ώρες. Αν συµβαίνει η παραπάνω χρονική συσχέτιση όποιων διαφορετικών συµπτωµάτων µε κατάκλιση / οριζοντίωση µετά από λήψη τροφής, τότε αυτό είναι αρκετό για να εγείρει κλινική υπόνοια ύπαρξης Διαφραγµατοκήλης. Σπανιότατα συµβαίνει να διαγνωσθεί διαφραγµατοκήλη ως τυχαίο εργαστηριακό εύρηµα σε ασθενή ασυµπτωµατικό, ο οποίος δηλαδή δεν παραπονείται καθόλου για συµπτώµατα. Πιθανώς όµως αυτός ο άνθρωπος να νιώθει «ενοχλήσεις» τις οποίες τις έχει «συνηθίσει» και τις θεωρεί πλέον αναπόσπαστο µέρος της ζωής του, έχοντας εξοικειωθεί µε αυτές. Η ποικιλία των Συµπτωµάτων, τα οποία οφείλονται στην Οισοφαγίτιδα (δηλ. στην φλεγµονή του Οισοφάγου ή αλλιώς στο «χηµικό έγκαυµα» αυτού), ονοµάζονται «Σύνδροµο Γαστρο-Οισοφαγικής Παλινδρόµησης» ή απλούστερα «Παλινδρόµηση». Συνήθως, περιλαµβάνουν: οπισθοστερνικό Πόνο (συνήθως Σηµαντικό) : Αυτός µπορεί να είναι Τόσο έντονος και Οξύς που να υποδύεται Έµφραγµα του Μυοκαρδίου ή γενικότερα Στεφανιαία Νόσο Αυτός µπορεί να είναι τόσο έντονος, που να προκαλεί διαταραχές του ύπνου ή αϋπνία. Αυτός µπορεί να είναι τόσο ήπιος, που ο ίδιος ο ασθενής να τον χαρακτηρίζει ως απλή «δυσφορία» ή «ενόχληση» οπισθοστερνικά Μπορεί να έχει χαρακτήρα «καύσους», δηλαδή µπορεί να είναι «καυστικός πόνος» (αγγλιστί heartburn ) Η αιτία του πόνου είναι ότι ο Οισοφάγος είναι φτιαγµένος για να προωθεί µπουκιές τροφών µαζί µε σάλιο (βλωµούς) και όχι για να έρχεται σε επαφή µε οξέα & ένζυµα (πεπτικά, πρωτεολυτικά). Για επαφή µε τα οξέα και ένζυµα ο Οισοφάγος δεν διαθέτει καµία προστασία. Όταν λοιπόν παλινδροµεί µέσα στον οισοφάγο

5 5 γαστρικό περιεχόµενο (δηλ. υδροχλωρικό οξύ και ισχυρά ένζυµα), τότε ο οισοφάγος παθαίνει χηµικό έγκαυµα. Αυτό εκδηλώνεται µε πόνο. Η παλινδρόµηση επαναλαµβάνεται µε κάθε νέα οριζοντίωση του σώµατος του ασθενούς (π.χ. κατά τον ύπνο). Τότε το οξύ χύνεται µέσα στον οισοφάγο χωρίς να το συγκρατεί στο στοµάχι, κανένας βαλβιδικός µηχανισµός, σαν να χυνόταν το περιεχόµενο ενός κουβά που «ξάπλωσε». Το ήδη προκληθέν έγκαυµα στον οισοφάγο δεν προλαβαίνει να επουλωθεί και ξανα-προκαλείται νέο έγκαυµα καθηµερινά. Έτσι προκύπτει µια έντονη φλεγµονή του Οισοφάγου, που την ονοµάζουµε Οισοφαγίτιδα. Αυτή µπορεί να είναι τόσο πολύ βαριά, που να προκληθούν έλκη ή στενώσεις σε περιπτώσεις ασθενών παραµεληµένες για πολλά χρόνια. Όξινες ερυγές («ρέψιµο» µε γεύση / οσµή όξινη) Ανάρροια ή αναγωγή: επιστροφή γαστρικού περιεχοµένου στο στόµα, αλλά µε ελάχιστη προσπάθεια ή χωρίς καθόλου προσπάθεια. Συµβαίνει πολύ «εύκολα», χωρίς κόπο εκ µέρους του ασθενούς και συχνά χωρίς καµιά κατανοητή αιτία. διαφέρει από τον εµετό: στον τελευταίο ο ασθενής καταβάλλει προσπάθεια, παρόλο που αυτή είναι ακούσια, κάθε εµετός είναι λιγότερο ή περισσότερο «εργώδης» ενώ οι ανάρροιες και οι αναγωγές όχι. Δυσκολία κατάποσης ή δυσκαταποσία: Μετά από χρονία και παραµεληµένη Οισοφαγίτιδα, επέρχεται τόσο υπέρµετρη προσπάθεια του οργανισµού να «επουλώσει» την διαρκή φλεγµονή, που τελικά η ίδια η υπέρµετρη επούλωση προκαλεί µόνιµη και ανατοµική οριστική στένωση του Οισοφάγου. Μέσα από την στένωση δυσκολεύονται να περάσουν ακόµα και οι µπουκιές των τροφών. Πρόκειται για προχωρηµένη παραµεληµένη χρονία Νόσο. Συµπτώµατα Άσθµατος : από εισρόφηση γαστρικού περιεχοµένου µέσα στους αεραγωγούς (βρόγχους) και τελικά και µέσα στους πνεύµονες. Αυτό παλινδροµεί προς τον Οισοφάγο και προς τον φάρυγγα τραχεία κατά την νυκτερινή οριζοντίωση (ύπνο). 5. Διάγνωση Υπάρχουν δύο κυρίως τρόποι για να διαγνωσθεί µε βεβαιότητα, δηλαδή για να τεκµηριωθεί, η διάγνωση Διαφραγµατοκήλης: Ενδοσκόπηση ή αλλιώς Οισοφαγο-γαστρο-(δωδεκαδακτυλο-) σκόπηση. Αυτή: Είναι η πιο συχνά χρησιµοποιούµενη εξέταση από όλες Προβλέπει την κατάποση ενός µαλακού, εύκαµπτου οπτικού εργαλείου µε το οποίο ο ενδοσκόπος βλέπει µέσα στον πεπτικό σωλήνα Τελείται µε τοπική αναισθησία και, συνήθως, µε επιπρόσθετη ενδοφλέβια καταστολή, δηλαδή χορήγηση φαρµάκου που προκαλεί ηρεµία και ήπια µέθη Έχει τα εξής Πλεονεκτήµατα: Είναι µοντέρνα, σύγχρονη µέθοδος που µπορεί να αναδείξει ακόµα και µικρού µεγέθους διαφραγµατοκήλες, όταν τελείται από πεπειραµένο Ενδοσκόπο. προσφέρει τη δυνατότητα λήψεως ιστοτεµαχίων κατά την διάρκειά της (αντίθετα από την ακτινολογική µέθοδο) είτε για βιοψία είτε για εξέταση ανίχνευσης λοίµωξης από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού ( CLO test για Helicbacter pylri).

6 6 Έχει τα εξής Μειονεκτήµατα: Είναι ελαφρώς δυσάρεστη Εµπειρία για τον εξεταζόµενο, όµως όχι επώδυνη. Είναι Υποκειµενική µέθοδος. Δηλ. εξαρτάται απόλυτα από την Ικανότητα του ενδοσκόπου. Το µόνο που αποµένει µετά από την ολοκλήρωσή της είναι το Πόρισµα αυτής, που το συντάσσει ο ενδοσκόπος που την τέλεσε. Δηλαδή δεν αποµένουν ισχυρά αποδεικτικά τεκµήρια προς µελλοντική εκτί- µηση ή σύγκριση. Αυτό δεν αίρεται από την συνήθη πρακτική λήψης φωτογραφιών κατά την διάρκειά της (πιθανώς να υπήρχαν ανωµαλίες που διέλαθαν = ξέφυγαν της προσοχής του ενδοσκόπου, οι οποίες ούτε καν ανιχνεύθηκαν και, εποµένως, δεν φωτογραφήθηκαν κιόλας). Ακτινολογική µέθοδος. Αυτή: Σπανιότατα τυχαίνει να απεικονίσει (να χαρτογραφήσει ) χωρίς κατάποση «σκιαστικού» µέσου σε απλή ακτινογραφία θώρακα την «γαστρική φυσαλλίδα» του θόλου µέσα στον θώρακα (συνήθως κρυµµένη πίσω από την καρδιακή σιλουέτα). Συχνότερα τελείται µε κατάποση ενός λευκού γαλακτώµατος (εναιωρήµατος), που περιέχει κοκκία αδιάλυτου θειικού βαρίου. Ονοµάζεται «Οισοφαγογραφία µε βάριο» και «Βαριούχο Γεύµα». Την ώρα που ο εξεταζόµενος καταπίνει το βάριο, απεικονίζεται ( χαρτογραφείται ) ακτινολογικά ο πεπτικός σωλήνας. Μπορεί να καταγραφεί σε films (ακίνητες, στατικές εικόνες) και / ή σε vide (κινούµενες εικόνες, δυναµικές πληροφορίες). Έχει τα εξής Πλεονεκτήµατα: Η κατάποση του γαλακτώµατος βαρίου είναι συνήθως ευκολότερα ανεκτή από τον εξεταζό- µενο συγκριτικά µε την περισσότερο δυσάρεστη ενδοσκόπηση. Αφήνει µετά από την ολοκλήρωσή της αναλλοίωτα Αποδεικτικά Τεκµήρια (εικόνες ή vide). Πάνω στα τελευταία µπορεί οποιοσδήποτε άλλος µελλοντικός γιατρός από µόνος του και ανεξάρτητα να στηριχτεί για να θέσει διάγνωση ή να την αµφισβητήσει ή να την επιβεβαιώσει. Μπορεί ακόµα να την χρησιµοποιήσει για να εκτιµήσει εξέλιξη της Διαφραγµατοκήλης κλπ. Άρα είναι Αντικειµενική µέθοδος, σε αντίθεση µε την Υποκειµενική Ενδοσκόπηση Έχει τα εξής Μειονεκτήµατα: Θεωρείται συµβατική µέθοδος, κατά πολύ παλαιότερη της ενδοσκόπησης. Ορισµένοι την θεωρούν αδίκως παρωχηµένη. Έχει όµως ακόµη την θέση της στην Διαγνωστική. Δεν µπορεί να απεικονίσει µια µικρού µεγέθους διαφραγµατοκήλη (αν η ποσότητα βαρίου που παλινδροµεί στον Οισοφάγο είναι ελάχιστη, τότε αυτή ενδεχοµένως να µην ανιχνευθεί καν) προσφέρει µόνον εικόνες (ακίνητες ή κινούµενες = vide), αλλά όχι ιστοτεµάχια προς βιοψίες. Είναι ευθύνη του θεράποντος γιατρού η επιλογή της καταλληλότερης διαγνωστικής µεθόδου για συγκεκριµένο ασθενή. Η αποδεικτική αξία καθεµίας από αυτές θεωρείται στην κλινική πρακτική βεβαία επί τυχόν «θετικού» ευρήµατος, δηλ. επί παρουσίας παθολογικού ευρήµατος. Χρειάζεται όµως προσοχή σε περίπτωση «αρνητικού» αποτελέσµατος, δηλ σε απουσία παθολογικών ευρηµάτων, διότι µπορεί να είναι «ψευδώς αρνητικά»: µπορεί δηλαδή να υπάρχει πράγµατι διαφραγµατοκήλη την οποία απέτυχε να

7 7 ανιχνεύσει οποιαδήποτε από τις 2 εξεταστικές µεθόδους (συνήθως µικρού µεγέθους διαφραγµατοκήλη είναι δύσκολο να ανιχνευθεί). Υπάρχουν επιπρόσθετες εξετάσεις της λειτουργικότητας του ανώτερου πεπτικού, όπως Οισοφαγοµανοµετρία, 24-ωρη παρακολούθηση της οισοφαγικής οξύτητας ( ph ) κλπ. Αυτών τα αποτελέσµατα πάντοτε συν-εκτιµώνται όλα µαζί από τον κλινικό γιατρό, προκειµένου να τεθεί η διάγνωση της Διαφραγµατοκήλης. Τονίζουµε µε έµφαση ότι είναι επιτακτική ανάγκη η διάγνωση Διαφραγµατοκήλης να τίθεται αδιαµφισβήτητα και τεκµηριω- µένα σε κάθε περίπτωση ασθενούς. Ο λόγος είναι ότι η διάγνωση αυτή επιφέρει θεραπευτικές µεθόδους ιδιαίτερα «περίπλοκες» και, σε µερικές περιπτώσεις, Ισόβιας ή µακροχρόνιας διαρκείας. Δεν νοείται στον 21 ο αιώνα να θέτουµε οποιονδήποτε ασθενή σε τόσο επίπονες µακρόχρονιες θεραπευτικές αγωγές («συντηρητική» αγωγή της Διαφραγµατοκήλης) µόνο και µόνο για απλή «κλινική Υπόνοια» διαφραγµατοκήλης. Από την άλλη µεριά, αν κάποιος ασθενής έχει πράγµατι Διαφραγµατοκήλη και αν αυτή παραµείνει αδιάγνωστη, τότε τα συµπτώµατά της θα απόδοθούν σε «δυσπεψία» µε επακόλουθο να µην αντιµετωπισθεί θεραπευτικά η υποκειµένη Νόσος (η Διαφραγµατοκήλη). ΜΠΛΕ βέλη δείχνουν την διαφραγµατοκήλη, δηλ. τµήµα στοµάχου που εισήλθε µέσα στον θώρακα δια του οισοφαγείου τρήµατος. ΠΡΑΣΙΝΑ βέλη δείχνουν τον Οισοφάγο, (περιβρογχισµένο) ΚΙΤΡΙΝΑ βέλη δείχνουν το αριστ. ηµιδιάφραγµα (ΑΡ θωρακοτοµή) Αν όµως η Διαφραγµατοκήλη παραµείνει µακροχρόνια αδιάγνωστη και αθεράπευτη, δηλ. κατάστεί «παραµεληµένη», τότε µπορεί να οδηγήσει στις ανωτέρω επιπλοκές, που συµπεριλαµβάνουν ακόµα και Καρκίνο Οισοφάγου. Η «Θεραπευτική Αντιµετώπιση Διαφραγµατοκήλης» αποτελεί µοναδικό θέµα άλλου Ενηµερωτικού Φυλλαδίου. ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΑΝΑΘΕΩΩΡΗΣΗ: Μάϊ 2014 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΕΝΗ ΕΠΟΜΕΝΗ ΑΝΑΘΕΩΩΡΗΣΗ: Νοέ 2015

Κατανοώντας τα Ιδιοπαθή Φλεγμονώδη Νοσήματα του Εντέρου. Ευρωπαϊκή Ομοσπονδία των Συλλόγων Ασθενών με Νόσο Crohn & Ελκώδη Κολίτιδα (EFCCA)

Κατανοώντας τα Ιδιοπαθή Φλεγμονώδη Νοσήματα του Εντέρου. Ευρωπαϊκή Ομοσπονδία των Συλλόγων Ασθενών με Νόσο Crohn & Ελκώδη Κολίτιδα (EFCCA) Κατανοώντας τα Ιδιοπαθή Φλεγμονώδη Νοσήματα του Εντέρου Ευρωπαϊκή Ομοσπονδία των Συλλόγων Ασθενών με Νόσο Crohn & Ελκώδη Κολίτιδα (EFCCA) Με την ευγενική χορηγία της Κατανοώντας τα Ιδιοπαθή Φλεγμονώδη

Διαβάστε περισσότερα

Κατανοώντας τα Ιδιοπαθή Φλεγμονώδη Νοσήματα του Εντέρου. Ευρωπαϊκή Ομοσπονδία των Συλλόγων Ασθενών με Νόσο Crohn & Ελκώδη Κολίτιδα (EFCCA)

Κατανοώντας τα Ιδιοπαθή Φλεγμονώδη Νοσήματα του Εντέρου. Ευρωπαϊκή Ομοσπονδία των Συλλόγων Ασθενών με Νόσο Crohn & Ελκώδη Κολίτιδα (EFCCA) Κατανοώντας τα Ιδιοπαθή Φλεγμονώδη Νοσήματα του Εντέρου Ευρωπαϊκή Ομοσπονδία των Συλλόγων Ασθενών με Νόσο Crohn & Ελκώδη Κολίτιδα (EFCCA) Με την ευγενική χορηγία της Κατανοώντας τα Ιδιοπαθή Φλεγμονώδη

Διαβάστε περισσότερα

Διάγνωση και θεραπεία του συνδρόμου του ευερέθιστου εντέρου

Διάγνωση και θεραπεία του συνδρόμου του ευερέθιστου εντέρου Διάγνωση και θεραπεία του συνδρόμου του ευερέθιστου εντέρου Απόστολος Μαντίδης Πλοίαρχος (ΥΙ), Γαστρεντερολόγος, Διευθυντής Γαστρεντερολογικής Κλινικής Ναυτικού Νοσοκομείου Αθηνών, Διδάκτωρ του Πανεπιστημίου

Διαβάστε περισσότερα

www.bolanis.gr Χειρουργός Ιωάννης Κ. Μπολάνης Νόσος Crohn Επιμέλεια Ιωάννης Κ. Μπολάνης Χειρουργός.

www.bolanis.gr Χειρουργός Ιωάννης Κ. Μπολάνης Νόσος Crohn Επιμέλεια Ιωάννης Κ. Μπολάνης Χειρουργός. Επιμέλεια. Μετάφραση από την Αγγλική έκδοση του NACC Ίλια Δαούση. Τηλ.: 210 72.10.000, Κιν.: 6945 588 540, Περιεχόμενα Περιεχόμενα... 2 Τι είναι η Νόσος του Crohn;... 3 Πως λειτουργεί το πεπτικό σύστημα;...

Διαβάστε περισσότερα

ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ. Γενικά Τι είναι η ρευµατολογία και τι ο ρευµατισµός

ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ. Γενικά Τι είναι η ρευµατολογία και τι ο ρευµατισµός ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ Γενικά Τι είναι η ρευµατολογία και τι ο ρευµατισµός Η ρευµατολογία είναι ο κλάδος (ειδικότητα) της ιατρικής επιστήµης που ασχολείται µε την παθολογία των νοσηµάτων (αρθρίτιδα και ρευµατισµός)

Διαβάστε περισσότερα

Πως δουλεύουν τα γονίδια;

Πως δουλεύουν τα γονίδια; Τι είναι τα γονίδια; Τα γονίδια είναι οι ενεργές υποµονάδες του DNA. Το DNA είναι µια απέραντη βάση δεδοµένων χηµικών πληροφοριών που περιέχει όλες τις απαραίτητες οδηγίες για την δηµιουργία όλων των πρωτεϊνών

Διαβάστε περισσότερα

Στραβισμός: χειρουργικές επιλογές και ενδείξεις. Ιστορική αναδρομή

Στραβισμός: χειρουργικές επιλογές και ενδείξεις. Ιστορική αναδρομή Στραβισμός: χειρουργικές επιλογές και ενδείξεις Ιστορική αναδρομή Αρχίζοντας από τις πρώτες αναφορές ελεύθερης τενοντοτομίας των εξοφθάλμιων μυών στο Μεσαίωνα, η χειρουργική του στραβισμού άρχισε να αναπτύσσεται

Διαβάστε περισσότερα

Μια ασφαλής χειρουργική επέμβαση: Καισαρική τομή της Κων/νας Γιαννιώτη, Συντονίστριας της Ομάδας Υποστήριξης Μητρικού Θηλασμού & Μητρότητας Ζακύνθου

Μια ασφαλής χειρουργική επέμβαση: Καισαρική τομή της Κων/νας Γιαννιώτη, Συντονίστριας της Ομάδας Υποστήριξης Μητρικού Θηλασμού & Μητρότητας Ζακύνθου Μια ασφαλής χειρουργική επέμβαση: Καισαρική τομή της Κων/νας Γιαννιώτη, Συντονίστριας της Ομάδας Υποστήριξης Μητρικού Θηλασμού & Μητρότητας Ζακύνθου Τις τελευταίες δεκαετίες το ποσοστό των καισαρικών τομών

Διαβάστε περισσότερα

Τζανάκης. Φαξ::2810-542650. Εισαγωγή. που. της νόσου) tests). κλινικούς. Ειδικά. σαν διαφορική. διαδικασία. γνωστή. περιπτώσεις. λίγες.

Τζανάκης. Φαξ::2810-542650. Εισαγωγή. που. της νόσου) tests). κλινικούς. Ειδικά. σαν διαφορική. διαδικασία. γνωστή. περιπτώσεις. λίγες. Εργαστήριο Επιδημιολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστήμιο Κρήτης Επίκουρος Καθηγητής Νίκος Τζανάκης Τηλ.: 2810-392224 ή 392433 Φαξ::2810-542650 Email: tzanakis@med.uoc.gr Web Site: Epidemiology Δ ΙΙΑΓΝΩ ΩΣΗ

Διαβάστε περισσότερα

Μελέτες κοορτών Μελέτες πρόγνωσης. Νίκος Τζανάκης Επίκουρος Καθηγητής

Μελέτες κοορτών Μελέτες πρόγνωσης. Νίκος Τζανάκης Επίκουρος Καθηγητής Εργαστήριο Επιδηµιολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστήµιο Κρήτης Επίκουρος Καθηγητής Νίκος Τζανάκης Τηλ.: 2810-392224 ή 392433 Φαξ::2810-542650 Email: tzanakis@med.uoc.gr Μελέτες κοορτών Μελέτες πρόγνωσης Νίκος

Διαβάστε περισσότερα

Κατευθυντήριες Οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESC) για τη Διάγνωση και Θεραπεία της Οξείας και της Χρόνιας Καρδιακής Ανεπάρκειας

Κατευθυντήριες Οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESC) για τη Διάγνωση και Θεραπεία της Οξείας και της Χρόνιας Καρδιακής Ανεπάρκειας Κατευθυντήριες Οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESC) για τη Διάγνωση και Θεραπεία της Οξείας και της Χρόνιας Καρδιακής Ανεπάρκειας ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Πρόλογος. Εισαγωγή Ορισµός και διάγνωση Διαγνωστική

Διαβάστε περισσότερα

ΣΑΗΕΝΤΟΛΟΓΙΑ. ηµιουργώντας έναν καλύτερο κόσµο

ΣΑΗΕΝΤΟΛΟΓΙΑ. ηµιουργώντας έναν καλύτερο κόσµο ΣΑΗΕΝΤΟΛΟΓΙΑ ηµιουργώντας έναν καλύτερο κόσµο Η Σαηεντολογία, που ιδρύθηκε και αναπτύχθηκε από τον Λ. Ρον Χάµπαρντ, είναι µια εφαρµοσµένη θρησκευτική φιλοσοφία η οποία προσφέρει έναν ακριβή δρόµο µέσω

Διαβάστε περισσότερα

Τι είναι τα ηλεκτρομαγνητικά πεδία;

Τι είναι τα ηλεκτρομαγνητικά πεδία; ΜΕΤΑΦΡΑΣΗ Τι είναι τα ηλεκτρομαγνητικά πεδία; Ορισμοί και πηγές Τα ηλεκτρικά πεδία δημιουργούνται από διαφορές της τάσης: όσο μεγαλύτερη είναι η τάση, τόσο ισχυρότερο είναι το πεδίο που δημιουργείται.

Διαβάστε περισσότερα

ΒΙΤΑΜΙΝΗ Β ΠΗΓΕΣ- Ι ΙΟΤΗΤΕΣ- ΧΗΜΕΙΑ

ΒΙΤΑΜΙΝΗ Β ΠΗΓΕΣ- Ι ΙΟΤΗΤΕΣ- ΧΗΜΕΙΑ ΑΛΕΞΑΝ ΡΕΙΟ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΟ Ι ΡΥΜΑ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΑΙΣΘΗΤΙΚΗΣ - ΚΟΣΜΗΤΟΛΟΓΙΑΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΒΙΤΑΜΙΝΗ Β ΠΗΓΕΣ- Ι ΙΟΤΗΤΕΣ- ΧΗΜΕΙΑ ΣΠΟΥ ΑΣΤΡΙΕΣ: ΠΑΝΤΕΛΑΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΘΕΣΕΙΣ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ, ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΗΣ ΕΛΚΩΔΟΥΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑΣ

ΘΕΣΕΙΣ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ, ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΗΣ ΕΛΚΩΔΟΥΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑΣ ΘΕΣΕΙΣ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ, ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΗΣ ΕΛΚΩΔΟΥΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑΣ (Hellenic Society of Gastroenterology Position Statement on Ulcerative Colitis)

Διαβάστε περισσότερα

Τι πρέπει να γνωρίζω

Τι πρέπει να γνωρίζω Τι πρέπει να γνωρίζω Ευάγγελος Λυμπερόπουλος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Ιατρικής Σχολής Παν/μίου Ιωαννίνων Μωυσής Ελισάφ Καθηγητής Παθολογίας Ιατρικής Σχολής Παν/μίου Ιωαννίνων Δ/ντής Β Πανεπιστημιακής

Διαβάστε περισσότερα

Μη επεμβατική αξιολόγηση του σοβαρού άσθματος

Μη επεμβατική αξιολόγηση του σοβαρού άσθματος Ειδικά Άρθρα για το Άσθμα Μη επεμβατική αξιολόγηση του σοβαρού άσθματος Παρασκευή Κατσαούνου 1, Ανδρέας Ασημάκος 2, Peter J. Barnes 3 1 Λέκτορας Πνευμονολογίας, Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό

Διαβάστε περισσότερα

Επίμονος πόνος στα παιδιά

Επίμονος πόνος στα παιδιά ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΙΑΤΡΟΥΣ ΚΑΙ ΝΟΣΗΛΕΥΤΕΣ ΚΑΙ oλουσ ΤΟΥΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΕΣ ΥΓΕΙΑΣ ΠΟΥ NoΣΗΛΕΥΟΥΝ Ή ΦΡΟΝΤΙΖΟΥΝ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΠΟΝΟ Επίμονος πόνος στα παιδιά Κύρια σημεία για ιατρούς και νοσηλευτές από τις

Διαβάστε περισσότερα

«Οι μη λεκτικές επικοινωνιακές δεξιότητες των νοσηλευτών και η εφαρμογή τους στους ασθενείς»

«Οι μη λεκτικές επικοινωνιακές δεξιότητες των νοσηλευτών και η εφαρμογή τους στους ασθενείς» ΤΕΙ ΗΠΕΙΡΟΥ ΣΧΟΛΗ Ε.Υ.Π. ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ Πτυχιακή Εργασία: «Οι μη λεκτικές επικοινωνιακές δεξιότητες των νοσηλευτών και η εφαρμογή τους στους ασθενείς» Υπεύθυνη Εκπαιδευτικός: Ε. Παπαγιαννοπούλου Φοιτήτρια:

Διαβάστε περισσότερα

ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΗΛΕΚΤΡΙΚΟΥ ΡΕΥΜΑΤΟΣ ΣΤΟΝ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟ ΗΛΕΚΤΡΟΠΛΗΞΙΑ

ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΗΛΕΚΤΡΙΚΟΥ ΡΕΥΜΑΤΟΣ ΣΤΟΝ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟ ΗΛΕΚΤΡΟΠΛΗΞΙΑ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΗΛΕΚΤΡΙΚΟΥ ΡΕΥΜΑΤΟΣ ΣΤΟΝ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟ ΗΛΕΚΤΡΟΠΛΗΞΙΑ Εισαγωγή Στη σύγχρονη εποχή μας, αυξάνεται ραγδαία ο αριθμός των ηλεκτρικών και ηλεκτρονικών συσκευών που χρησιμοποιούνται στον οικιακό

Διαβάστε περισσότερα

ΗΜΟΣΙΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗ ΗΛΕΚΤΡΙΣΜΟΥ Α.Ε. ΑΠΟΨΕΙΣ ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΟ ΚΕΙΜΕΝΟ ΙΑΒΟΥΛΕΥΣΗΣ ΜΕ ΘΕΜΑ: ΑΡΧΕΣ ΡΥΘΜΙΣΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ

ΗΜΟΣΙΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗ ΗΛΕΚΤΡΙΣΜΟΥ Α.Ε. ΑΠΟΨΕΙΣ ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΟ ΚΕΙΜΕΝΟ ΙΑΒΟΥΛΕΥΣΗΣ ΜΕ ΘΕΜΑ: ΑΡΧΕΣ ΡΥΘΜΙΣΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΗΜΟΣΙΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗ ΗΛΕΚΤΡΙΣΜΟΥ Α.Ε. ΑΠΟΨΕΙΣ ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΟ ΚΕΙΜΕΝΟ ΙΑΒΟΥΛΕΥΣΗΣ ΜΕ ΘΕΜΑ: ΑΡΧΕΣ ΡΥΘΜΙΣΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΣΤΟΝ ΤΟΜΕΑ ΙΑΝΟΜΗΣ ΗΛΕΚΤΡΙΚΗΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ ΝΟΕΜΒΡΙΟΣ 2006 ΣΥΝΟΨΗ ΚΥΡΙΟΤΕΡΩΝ ΑΠΟΨΕΩΝ Η διατύπωση

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΠΟΥ ΘΑ ΕΝΤΑΧΘΟΥΝ ΣΕ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ

ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΠΟΥ ΘΑ ΕΝΤΑΧΘΟΥΝ ΣΕ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ Σας προτείνουμε να διαβάσετε ολόκληρο το φυλλάδιο όσο πιο σύντομα μπορείτε, σημειώνοντας ερωτήσεις στα κενά, για κάθε σημείο για το οποίο έχετε απορίες. Καθώς πλησιάζετε χρονικά στο κάθε βήμα, σας προτείνουμε

Διαβάστε περισσότερα

Οι Μαθησιακές Δυσκολίες στη δευτεροβάθµια εκπαίδευση

Οι Μαθησιακές Δυσκολίες στη δευτεροβάθµια εκπαίδευση Οι Μαθησιακές Δυσκολίες στη δευτεροβάθµια εκπαίδευση Παραγωγή / Σχεδιασμός / DTP: adaction A.E. Διαφήμιση Μάρκετινγκ Δημόσιες Σχέσεις Πλατεία Ιπποδρομίου 21, 546 21 Θεσσαλονίκη τηλεφωνικό κέντρο/τηλεομοιότυπο:

Διαβάστε περισσότερα