Στα πλαίσια του Μεταπτυχιακού ΑΠΘ Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία

Transcript

1 ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Της Κεφάλα Καλομοίρας Παιδιάτρου-Νεογνολόγου Δείκτης μυκοβακτηριδιακής διαμόλυνσης σε παιδιά στο Νομό Θεσσαλονίκης τη δεκαπενταετία Στα πλαίσια του Μεταπτυχιακού ΑΠΘ Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία

2 Τριμελής Συμβουλευτική επιτροπή Ροηλίδης Εμμανουήλ Καθηγητής Παιδιατρικής - Λοιμωξιολογίας ΑΠΘ Ανταχόπουλος Χαράλαμπος Επίκουρος Καθηγητής Παιδιατρικής- Λοιμωξιολογίας ΑΠΘ Μπένος Αλέξανδρος Καθηγητής Υγιεινής, Κοινωνικής Ιατρικής και Πρωτοβάθμιας φροντίδας Υγείας ΑΠΘ

3 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ Θα ήθελα να ευχαριστήσω ιδιαίτερα την τριμελή συμβουλευτική μου επιτροπή, τον Καθηγητή Παιδιατρικής-Λοιμωξιολογίας ΑΠΘ κ.ροηλίδη Εμμανουήλ, τον Επίκουρο Καθηγητή Παιδιατρικής-Λοιμωξιολογίας ΑΠΘ κ.ανταχόπουλο Χαράλαμπο, τον Καθηγητή Υγιεινής, Κοινωνικής Ιατρικής και Πρωτοβάθμιας φροντίδας Υγείας ΑΠΘ κ.μπένο Αλέξανδρο, χωρίς την πολύτιμη βοήθεια των οποίων δεν θα ήταν δυνατή η ολοκλήρωση αυτής της διπλωματικής εργασίας. Θα ήθελα να ευχαριστήσω επίσης τα μέλη του ΔΕΠ για τα μαθήματα που μας πρόσφεραν στη διάρκεια αυτού του μεταπτυχιακού, αλλά και τη γραμματέα του μεταπτυχιακού κ.σμαράγδα Αρβανιτίδου για τη βοήθειά της κατά τη διάρκεια του μεταπτυχιακού. Ιδιαίτερα θέλω να ευχαριστήσω το προσωπικό του Αντιφυματικού Κέντρου Θεσσαλονίκης, που με βοήθησαν στην ολοκλήρωση αυτής της μεταπτυχιακής εργασίας. Θα μου επιτρέψετε, επίσης, να ευχαριστήσω το σύζυγό μου, το μεγάλο μου γιο που πάντα μου έλεγε «θα τα καταφέρεις» και τη μικρή μου κόρη που γεννήθηκε μια εβδομάδα πριν δώσω εξετάσεις για την εισαγωγή μου στο μεταπτυχιακό και σήμερα είναι δύο ετών.

4 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η φυματίωση αποτελεί σοβαρή απειλή για τη διατήρηση της παγκόσμιας υγείας 1. Στην παρούσα μελέτη καταγράφηκε και μελετήθηκε ο δείκτης μυκοβακτηριδιακής διαμόλυνσης σε παιδιά 0-5 και 6-7 ετών στη Βόρεια Ελλάδα κατά τη διάρκεια μιας 15ετίας ( ). Παράλληλα έγινε καταγραφή των νέων περιπτώσεων φυματίωσης σε παιδιά κατά τη 10ετία Μια σημαντική μείωση του ειδικού κατά ηλικία φυματινικού δείκτη βρέθηκε σε παιδιά ηλικίας 6-7 ετών (p=0,008). 59 περιπτώσεις φυματίωσης σε παιδιά καταγράφηκαν κατά τη 10ετία

5 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

6 Η φυματίωση είναι νόσος μεταδοτική και είναι τόσο παλαιά όσο και ο άνθρωπος. Προκαλείται από διάφορα στελέχη μυκοβακτηριδίων, συνήθως το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης (ΜΦ) (ή βάκιλλος του Koch). Η φυματίωση προσβάλλει συνήθως τον πνεύμονα, αλλά μπορεί να προσβάλλει όλα τα όργανα του ανθρώπου. Μετά τη μόλυνση του παιδιού, απαιτούνται εβδομάδες προκειμένου ο βάκιλλος της φυματίωσης να εδραιωθεί στον οργανισμό. Το παιδί είναι δυνατό να νοσήσει τους επόμενους μήνες ή τα επόμενα χρόνια. Ωστόσο, εάν δεν ληφθεί η κατάλληλη προφυλακτική αγωγή, ο κίνδυνος παραμένει για όλη τη ζωή. ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ Η φυματίωση εμφανίζεται στους ανθρώπους από την αρχαιότητα. Η πρώτη ανίχνευση του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης περιλαμβάνει στοιχεία ύπαρξης της ασθένειας σε απομεινάρια βίσωνα που χρονολογούνται έως και χρόνια πριν 2. Σκελετικά απολιθώματα αποδεικνύουν ότι οι προιστορικοί άνθρωποι (4000 π.χ.) είχαν φυματίωση. Σήψη από φυματίωση διαπιστώθηκε στη σπονδυλική στήλη μουμιών από την Αίγυπτο που χρονολογούνται από το π.χ. Το 460 π.χ. ο Ιπποκράτης αναγνώρισε τη φθίση (παλαιότερος όρος για την ελληνική φυματίωση) ως την πιο ευρέως διαδεδομένη ασθένεια της εποχής. Γενετικές έρευνες

7 επισημαίνουν ότι η φυματίωση είχε εμφανιστεί στην Αμερική από το 100 μ.χ. Η πνευμονική μορφή που σχετίζεται με τα φυμάτια εδραιώθηκε ως πάθηση από τον Δρ. Richard Morton το Ο όρος φυματίωση εδραιώθηκε το 1839 από τον Δρ J. L. Schonlein. Το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης περιέγραψε στις 24 Μαρτίου 1882 ο Ρόμπερτ Κοχ και για το λόγο αυτό έλαβε το Νόμπελ το Οι Albert Calmette και Camille Guerin σημείωσαν την πρώτη επιτυχία για την ανοσοποίηση κατά της φυματίωσης το Το εμβόλιο BCG χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1921 σε ανθρώπους στη Γαλλία. Έτυχε, όμως, ευρείας αποδοχής σε ΗΠΑ, Ηνωμένο Βασίλειο και Γερμανία μετά το Β Παγκόσμιο Πόλεμο. ΕΡΕΥΝΑ Το εμβόλιο BCG έχει περιορισμούς και η έρευνα για την ανάπτυξη νέων εμβολίων κατά της φυματίωσης συνεχίζεται 3,4. Το ίδρυμα Aeras Global TB Vaccine Foundation έλαβε δωρεά αξίας άνω των 280εκ. δολαρίων (ΗΠΑ) από το ίδρυμα Bill and Melinda Gates Foundation για την ανάπτυξη και την αδειοδότηση ενός βελτιωμένου εμβολίου κατά της φυματίωσης προς χρήση σε χώρες με υψηλή επιβάρυνση. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Η φυματίωση μετά το 1985 παρουσιάζεται περισσότερο απειλητική σε όλο τον κόσμο. Περιοχές όπου η φυματίωση αποτελεί φλέγον ζήτημα είναι η Αφρική, η Ασία, η Ν.Αμερική, οι Δημοκρατίες της πρώην Σοβιετικής Ένωσης, καθώς και τα περισσότερα από τα κράτη της Ανατολικής Ευρώπης. Η διασπορά της φυματίωσης στις ανεπτυγμένες χώρες γίνεται διεθνώς μέσω της

8 μετανάστευσης νοσούντων ή μολυνθέντων ατόμων τα οποία στη συνέχεια εκδηλώνουν τη νόσο στη χώρα υποδοχής όπου εργάζονται 5-8. Δυστυχώς, οι δυσχερείς συνθήκες διαβίωσης, η σκληρή δουλειά, η κακή διατροφή καθώς και η ψυχική φθορά από την εγκατάλειψη της πατρίδας και την προσπάθεια προσαρμογής στη χώρα υποδοχής, αποτελούν παράγοντες που ευνοούν την εκδήλωση της φυματίωσης 9. Επίσης, το τσιγάρο αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο εκδήλωσης φυματίωσης και θανάτου, καθώς περισσότερο από 20% των περιπτώσεων φυματίωσης σχετίζονται με το κάπνισμα. Η φυματίωση αποτελεί μια «επείγουσα απειλή της παγκόσμιας υγείας» καθώς αποτελεί τη δεύτερη αιτία θανάτου από λοιμώξεις μετά το AIDS. Σύμφωνα με την τελευταία ετήσια έκθεση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας ( WHO ) για τη φυματίωση, εκτιμάται ότι κατά το έτος 2011 τα νέα κρούσματα φυματίωσης σε παγκόσμιο επίπεδο ανήλθαν στα 8,7 εκατομμύρια (13% συνλοίμωξη με HIV) και οι θάνατοι σε 1,4 εκατομμύρια. Μάλιστα, τα κρούσματα φυματίωσης στα παιδιά ανήλθαν σε 0,5 εκατομμύριο και οι θάνατοι στις Η επίπτωση της φυματίωσης στα παιδιά ηλικίας <15 ετών ανήλθε σε 4/ , ενώ συνεχίζει να παρατηρείται προοδευτική μείωση της διαχρονικής τάσης της νόσου στον παιδικό πληθυσμό στην Ευρωπαική Ένωση 10. Δυστυχώς, τουλάχιστον βρέφη και παιδιά νοσούν με φυματίωση κάθε χρόνο σε όλο τον κόσμο, ενώ εκτιμάται πως περίπου εξ αυτών πεθαίνουν από τη νόσο. Μεγαλύτερο κίνδυνο να νοσήσουν διατρέχουν τα παιδιά ηλικίας μικρότερης των 3 ετών, όσα υποσιτίζονται και όσα πάσχουν από διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος 8.

9 Ειδικότερα, στην περιοχή της Ευρώπης, κατά το 2010 καταγράφηκαν κρούσματα φυματίωσης σε παιδιά κάτω των 15 ετών. Μείωση της επίπτωσης της παιδικής φυματίωσης παρατηρήθηκε κατά το χρονικό διάστημα από 7,0 σε 6,3 κρούσματα ανά πληθυσμό. Η μείωση της επίπτωσης οφειλόταν κυρίως στη μείωση που παρατηρήθηκε στις 18 χώρες υψηλότερης επίπτωσης. Σε 20 χώρες (κυρίως εκείνες με υψηλότερη επίπτωση) τα κρούσματα στα παιδιά αποτελούσαν περισσότερο από 5% του συνόλου των κρουσμάτων φυματίωσης. Ενδιαφέρον παρουσιάζει, επίσης, το γεγονός πως σε 10 χώρες (Ελλάδα, Σλοβενία, Ελβετία, Ισραήλ, Ισπανία, Βέλγιο, Ιταλία, Λετονία, Γαλλία, Αυστρία), περισσότερα από τα μισά κρούσματα παιδικής φυματίωσης αφορούσαν παιδιά ηλικίας κάτω των 5 ετών 10,11. ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ Το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης (M.tuberculosis) είναι ένας μικρός αερόβιος, ακίνητος βάκιλος. Διατηρεί συγκεκριμένη χρώση ακόμη και μετά από επεξεργασία με όξινο διάλυμα, γι αυτό και ανήκει στην κατηγορία των οξεάντοχων βακίλων. Ανήκει στη μεγάλη οικογένεια των μυκοβακτηριδίων που αριθμεί περίπου 79 στελέχη. Το σύμπλεγμα των μυκοβακτηριδίων της φυματίωσης (MTBC) περιλαμβάνει άλλα τέσσερα μυκοβακτηρίδια που προκαλούν φυματίωση (TB): To M.bovis, το M.africanum, το M.canetti και το M.microti. Το M.africanum δεν είναι ευρέως διαδεδομένο, αλλά αποτελεί σημαντική αιτία φυματίωσης σε περιοχές της Αφρικής 12. Το M.bovis ήταν μια κοινή αιτία φυματίωσης παλαιότερα, αλλά η εισαγωγή του παστεριωμένου

10 γάλακτος έχει περιορίσει σε μεγάλο βαθμό αυτό το μυκοβακτήριο στις ανεπτυγμένες χώρες. Το M.canetti είναι σπάνιο και φαίνεται να περιορίζεται στο κέρας της Αφρικής. Το M.microti είναι επίσης σπάνιο και εμφανίζεται συνήθως σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα. Τα υπόλοιπα, που βρίσκονται στο χώμα, στα νερά, τη σκόνη, τα κόπρανα πουλιών, προκαλούν σοβαρή νόσο μόνο σε άτομα με κατεσταλμένο ανοσοποιητικό σύστημα, ενώ σπάνια προσβάλλουν υγιή παιδιά μικρότερα των 3 ετών, προκαλώντας τραχηλικές λεμφαδενίτιδες που χρήζουν ειδικής αντιμετώπισης. O βάκιλλος του Koch πολλαπλασιάζεται ιδιαίτερα αργά. Για το λόγο αυτό, η αρρώστια δεν εκδηλώνεται αμέσως μετά τη μόλυνση, αλλά πολύ αργότερα. Είναι δυνατό να διατηρηθεί για λίγες ώρες στο έδαφος ή στο πάτωμα του δωματίου ή στα οικιακά σκεύη, εντούτοις η μόλυνση γίνεται κατά 98% μέσω των πνευμόνων, με την αναπνοή σταγονιδίων που αποβάλλει ο ενήλικας πάσχων. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Η φυματιώδης λοίμωξη ξεκινάει όταν τα μυκοβακτηρίδια φτάνουν στις πνευμονικές κυψελίδες, όπου εισέρχονται και αναπαράγονται μέσα στα ενδοσώματα των κυψελιδικών μακροφάγων 13. Η κύρια εστία λοίμωξης στους πνεύμονες, γνωστή ως εστία του Ghon, βρίσκεται είτε στο ανώτερο μέρος του κατώτερου λοβού είτε στο κατώτερο μέρος του ανώτερου λοβού. Η φυματίωση των πνευμόνων είναι δυνατό να εμφανιστεί μέσω μιας λοίμωξης στο αίμα, γνωστής ως εστία του Simon, η οποία συνήθως βρίσκεται στα ανώτερα πνευμονικά πεδία. Αυτή η αιματογενής μετάδοση είναι δυνατό να

11 εξαπλώσει τη λοίμωξη σε πιο απομακρυσμένα μέρη, όπως οι περιφερειακοί λεμφαδένες, τα νεφρά, τον εγκέφαλο και τα οστά. Η φυματίωση είναι δυνατό να επηρεάσει όλα τα μέρη του σώματος, ωστόσο, για άγνωστους λόγους, σπανίως επηρεάζει την καρδιά, τους σκελετικούς μύες, το πάγκρεας, το θυρεοειδή αδένα. Τα μυκοβακτήρια είναι δυνατό να εισχωρήσουν στο αίμα από μια περιοχή κατεστραμένου ιστού. Είναι δυνατό να εξαπλωθούν σε όλο το σώμα και να δημιουργήσουν πολλές εστίες λοίμωξης, που απεικονίζονται σαν μικροσκοπικές εκβλαστήσεις στους ιστούς. Αυτή η μορφή της νόσου είναι βαρύτατη και ονομάζεται κεχροειδής φυματίωση, ενώ απαντάται συχνότερα σε μικρά παιδιά και πάσχοντες από τον ιό HIV. Τα ποσοστά θνησιμότητας φτάνουν το 30%. Τα παιδιά μολύνονται από τους ενήλικες με θετικά πτύελα μέσω σταγονιδίων που αποβάλλονται με το βήχα, το τραγούδι, το φτάρνισμα, την ομιλία. Το ποσοστό των παιδιών που θα μολυνθούν εξαρτάται από τη διάρκεια της επαφής, το πόσο κλειστός είναι ο χώρος, τον αριθμό των μυκοβακτηριδίων που περιέχονται στα πτύελα και την ηλικία του παιδιού. Όταν η επαφή είναι στενή υπολογίζεται ότι το 50% των παιδιών θα μολυνθεί, ενώ όταν η επαφή είναι ευκαιριακή το ποσοστό μειώνεται σε 10%. Τα κλειστά δωμάτια που δεν αερίζονται και δε φωτίζονται επαρκώς, ευνοούν τη μόλυνση του παιδιού. Το 75% των παιδιών μολύνεται από άτομα του οικογενειακού περιβάλλοντος ενώ το 25% μολύνεται ευκαιριακά από φιλικά πρόσωπα, επισκέπτες, μέσα μαζικής μεταφοράς. Στον ασθενή με κλινική και ακτινολογική υποψία πνευμονικής ή λαρυγγικής φυματίωσης πρέπει απαραίτητα να εξετάζονται μικροσκοπικά 3

12 τουλάχιστον δείγματα πρωινών πτυέλων, κατά προτίμηση συνεχόμενων ημερών, για οξεάντοχα μικρόβια και να ακολουθεί καλλιέργεια για μυκοβακτηρίδια. Ο ασθενής όταν ξυπνήσει το πρωί, πρέπει να ξεπλύνει καλά το στόμα του με νερό, να πάρει τρεις βαθιές εισπνοές και αμέσως να βήξει δυνατά προσπαθώντας να αποχρέμψει σε κατάλληλο αποστειρωμένο δοχείο. Κατάλληλο είναι δείγμα τουλάχιστον 5 ml, δηλαδή ένα κουταλάκι του γλυκού. Πρέπει να κλείσει καλά το καπάκι και να μεταφέρει το δοχείο στο ψυγείο του μικροβιολογικού άμεσα για να αποφύγει τυχόν επιμολύνσεις. Οι ασθενείς που δεν έχουν απόχρεμψη, πρέπει να υποβληθούν σε πρόκληση πτυέλων, εισπνέοντας με μάσκα, 3 ml υπέρτονου διαλύματος NaCl. Στην περίπτωση που ο ασθενής πάσχει από βρογχικό άσθμα και ΧΑΠ, για να μην προκληθεί βρογχόσπασμος από την εισπνοή υπέρτονου διαλύματος NaCl, είναι προτιμότερο να προηγείται εισπνοή βρογχοδιασταλτικού φαρμάκου. Αυτό πρέπει να γίνει σε κατάλληλα απομονωμένο χώρο, προκειμένου να αποφευχθεί η μεταδοτικότητα. Στην περίπτωση που ο ασθενής δεν δίνει πτύελα ούτε με πρόκληση, τότε απαραίτητα πρέπει να ληφθεί γαστρικό υγρό νωρίς το πρωί, πριν σηκωθεί από το κρεβάτι του από τον ύπνο. Διαφορετικά, πρέπει να υποβληθεί σε βρογχοσκοπικό έλεγχο και λήψη εκπλύματος βρογχικού δένδρου και brushing ή και ενδοβρογχικής βιοψίας ενδεχομένως.αν η απάντηση της μικροσκοπικής για οξεάντοχα είναι θετική, και υπάρχει σοβαρή υποψία από τα κλινικά και απεικονιστικά ευρήματα, αυτό αποτελεί την πρώτη βακτηριολογική ένδειξη φυματίωσης. Μόνο η θετική καλλιέργεια σε στερεό ή υγρό υλικό και η ταυτοποίηση ότι πρόκειται για μυκοβακτηρίδιο φυματίωσης αποδεικνύει και επισφραγίζει τη διάγνωση. Η καλλιέργεια σε στερεό θρεπτικό υλικό Loewenstein-Jensen απαιτεί 6-8

13 εβδομάδες ενώ σε υγρό υλικό BACTEC MGIT εβδομάδες. Η καλλιέργεια είναι απαραίτητη για την ταυτοποίηση και τον έλεγχο ευαισθησίας στα αντιφυματικά φάρμακα. Ψευδώς θετική απάντηση σε μικροσκοπική εξέταση πτυέλων παρατηρείται σε 1) λάθη του εργαστηρίου όπως: επιμολύνσεις, λάθος στις τεχνικές, artifacts και από πρόσμιξη τροφών και επιμολυσμένου νερού από άτυπα μυκοβακτηρίδια και 2) σε ενεργοποίηση μικρής και παλαιάς φυματικής εστίας από νεόπλασμα ή οξεία λοίμωξη. Ψευδώς αρνητική απάντηση μπορεί να παρατηρηθεί όταν το κλινικό δείγμα είναι ακατάλληλο, ο αριθμός των μυκοβακτηριδίων είναι μικρός, υπάρχει έλλειψη εμπειρίας και λάθη στις τεχνικές. Ενήλικας με πνευμονική φυματίωση και αρνητικά πτύελα μεταδίδει τη νόσο πολύ δυσκολότερα. Για το λόγο αυτό τα Εθνικά Προγράμματα κατά της Φυματίωσης εστιάζουν περισσότερο σε ενήλικες με θετικά πτύελα 14. Από την άλλη μεριά, οι ασθενείς με εξωπνευμονική μορφή φυματίωσης δεν είναι σχεδόν ποτέ μεταδοτικοί. Τα παιδιά που τελικά μολύνονται θετικοποιούν τη δερμοαντίδραση mantoux μετά από 6 εβδομάδες-3 μήνες. Τα παιδιά αυτά ως επί το πλείστον παρουσιάζουν ήπια συμπτωματολογία ή παραμένουν ασυμπτωματικά. Παιδιά που διαπιστώνεται πως έχουν εκτεθεί σε ενήλικα με θετικά πτύελα θα πρέπει να εξετάζονται λεπτομερώς για συμπτωματολογία φυματίωσης 15. Όσα εξ αυτών παρουσιάζουν συμπτωματολογία θεωρείται πως έχουν φυματιώδη νόσο έως αποδείξεως του εναντίου. Αν διαπιστωθεί πως πάσχουν από φυματίωση θα πρέπει να λάβουν θεραπεία. Όλα τα υπόλοιπα παιδιά ( τα

14 ασυμπτωματικά και αυτά που ο έλεγχος δεν κατέδειξε φυματίωση ) θα πρέπει να λάβουν χημειοπροφύλαξη λόγω του υψηλού κινδύνου εμφάνισης της νόσου. Περισσότερα από 50% των παιδιών είναι ασυμπτωματικά, με εξαίρεση τα βρέφη που κατά κανόνα νοσούν. Τα συμπτώματα που απαντώνται συχνότερα στα παιδιά 16 : Χρόνιος βήχας διάρκειας τουλάχιστον 3 εβδομάδων ο οποίος δεν βελτιώνεται, κυρίως μάλιστα αν παραμένει ίδιος μετά τη λήψη αντιβίωσης Πυρετός υψηλότερος από 38,8 C διάρκειας μεγαλύτερης των 14 ημερών που δεν είναι δυνατό να αποδοθεί σε άλλη αιτία. Απώλεια βάρους ή αδυναμία πρόσληψης βάρους Σημεία φυματίωσης που είναι δυνατό να διαπιστωθούν στα παιδιά: Αιφνίδια εμφάνιση κύφωσης Διόγκωση λεμφαδένων χωρίς συνοδό ευαισθησία, ιδιαίτερα τραχηλικών Πνευμονία που δεν ανταποκρίνεται στη χορήγηση αντιβίωσης Πλευριτική συλλογή Κοιλιακή διάταση και ασκίτης Μηνιγγίτιδα που παρουσιάστηκε ύπουλα σε διάστημα αρκετών ημερών Τα περισσότερα παιδιά με νόσο έχουν παθολογική ακτινογραφία.

15 Στοιχεία που πρέπει να λαμβάνονται υπ όψιν κατά την εκτίμηση της ακτινογραφίας: Συνηθέστερο εύρημα είναι η ανεύρεση ετερόπλευρα διογκωμένων πυλαίων-παρατραχειακών λεμφαδένων με σκίαση στα σύστοιχα πνευμονικά πεδία. Η ακτινογραφία πρέπει να συνοδεύεται από αποδείξεις φυματιώδους μόλυνσης και από συνοδό συμπτωματολογία προκειμένου να τεθεί η διάγνωση της νόσου. Εξαίρεση στον κανόνα αποτελεί η κεγχροειδής φυματίωση, η οποία πρέπει να θεραπεύεται ευθύς μόλις τεθεί η υποψία. Σχετικές οδηγίες για την αξιολόγηση των ακτινογραφικών ευρημάτων της φυματίωσης έχουν δημοσιευτεί στο Diagnostic atlas of intrathoracic tuberculosis in children. A guide for low income countries. Η εξέταση πτυέλων στα παιδιά είναι συνήθως αρνητική λόγω της δυσχερούς λήψης και του ασθενέστερου μυκοβακτηριδιακού φορτίου στα παιδιά. Ωστόσο, τα θετικά πτύελα επιβεβαιώνουν τη διάγνωση, επιβάλλουν τη θεραπεία και δρομολογούν την αναζήτηση άλλων μολυσμένων ατόμων του περιβάλλοντος του παιδιού. Παιδιά που παρουσιάζουν κάποιο/α από τα ακόλουθα συμπτώματα πρέπει να παραπέμπονται σε ειδικό ιατρό: Ηπατική ή σπληνική διόγκωση (ένδειξη διάσπαρτης φυματίωσης )

16 Αυχενική δυσκαμψία ή διαταραχές συνείδησης (ένδειξη φυματιώδους μηνιγγίτιδας) Αναπνευστική δυσχέρεια ή ετερόπλευρους συρίττοντες (συμπίεση βρόγχου από διογκωμένο λεμφαδένα ) Καρδιακή ανεπάρκεια ( ένδειξη περικαρδιακής συλλογής ) Παιδιά με HIV μόλυνση παρουσιάζουν διαγνωστικές δυσκολίες καθώς: Οι γονείς τους είναι πιθανότερο να αναπτύξουν φυματίωση, αυξάνοντας τον κίνδυνο μόλυνσης του παιδιού Η εξέλιξη της μόλυνσης σε νόσο είναι πιθανότερη και ταχύτερη Τα συμπτώματα και τα ακτινογραφικά ευρήματα της φυματίωσης συχνά είναι παρόμοια με εκείνα άλλων πνευμονικών νοσημάτων που εμφανίζονται επίσης σε ασθενείς με HIV μόλυνση H φυματινοαντίδραση συχνά είναι ψευδώς αρνητική Τα παιδιά που πάσχουν από φυματίωση δεν μεταδίδουν την αρρώστια και συνεπώς δεν απαιτείται λήψη μέτρων προστασίας των άλλων παιδιών με τα οποία μπορούν να παίζουν, να τρώνε ή να κοιμούνται μαζί. Τα παιδιά θεωρείται ότι έχουν φυματιώδη νόσο αν παρουσιάζουν: Ενδείξεις φυματιώδους μόλυνσης (θετική αντίδραση mantoux) ή διαπιστωμένη επαφή με μεταδοτικό ασθενή.

17 Συμπτώματα ή σημεία φυματίωσης Ακτινογραφικές αλλοιώσεις χαρακτηριστικές φυματίωσης Όσα παιδιά πληρούν και τα τρία κριτήρια θεωρούνται ότι έχουν φυματιώδη νόσο, πρέπει να δηλωθούν και να τους χορηγηθεί ανάλογη αγωγή. Η διάγνωση της φυματίωσης είναι δυνατό να στηρίζεται και σε: Κλινικά ευρήματα συμβατά με τη νόσο, που δεν είναι όμως παθογνωμονικά της νόσου είναι: ανώδυνη λεμφαδενίτιδα, μηνιγγίτιδα με ύπουλη εισβολή, οζώδες ερύθημα, φλυκταινώδης κερατοεπιπεφυκίτιδα Ιστολογικά ευρήματα από βιοψία λεμφαδένα, δέρματος, οστού ή υπεζωκότα που είναι ενδεικτικά φυματίου Υλικό για καλλιέργεια από τα παιδιά λαμβάνεται μόνο όταν: Δεν είναι διαθέσιμο το άτομο που αποτελεί την πηγή μόλυνσης Αν πρόκειται για ανοσοκατεσταλμένο παιδί Εξωπνευμονική εντόπιση Σε αναμενόμενη Tb λήψη γαστρικού υγρού για: Kαλλιέργεια σε υλικό Lowenstein-Jensen PCR ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η διάγνωση της TB στα παιδιά χαρακτηρίζεται από την απουσία ενός πρακτικά και ομόφωνα αποδεκτού κριτηρίου (gold standard). H βακτηριολογική επιβεβαίωση, το κλασικό κριτήριο των ενηλίκων σπάνια

18 είναι θετικό στα παιδιά (<30%-40%) και το άμεσο επίχρισμα <10%, ακόμη και για χώρες που πλήττονται από ΤΒ 17. Η δυνατότητα διάγνωσης σταδιακά εμπλουτίστηκε με τις νεότερες απεικονιστικές μεθόδους, την αξονική τομογραφία ( CT ), ή την HRCT ( CT υψηλής ευκρίνειας) και τη μαγνητική τομογραφία (ΜRI). Τις δυνατότητες αυτές ενισχύουν οι σύγχρονες μοριακές τεχνικές εντόπισης και τυποποίησης του M.tuberculosis σε επίπεδο γονιδίων (genotyping). Mεταξύ αυτών η RFLP (Restriction Fragment Length Polymorphism) εντοπίζει την αλληλουχία IS6110 και τις MIRU (Mycobacterial Interspersed Repeat Units) ενώ η Spacer Oligonucleotide Typing ή Spoligotyping εντοπίζει ταυτόχρονα και τυποποιεί το μυκοβακτηρίδιο είτε σε άμεσο επίχρισμα είτε σε καλλιέργεια 18. Η χρήση των τεχνικών αυτών συμβάλλει στην τυποποίηση και εντόπιση στελεχών Mtb τα οποία είναι ανθεκτικά στα αντιφυματικά φάρμακα, στην ανίχνευση και αξιολόγηση επιδημιών αλλά και στη διευκρίνιση περιπτώσεων όπου δεν ήταν εφικτό να διευκρινιστεί αν επρόκειτο για αναζωπύρωση ή επαναλοίμωξη. Με τη χρήση των τεχνικών αυτών εντοπίζονται και στελέχη που προέρχονται από άλλες χώρες. Η πιθανότητα να εκδηλώσει τη νόσο ένα παιδί που μολύνθηκε και δε λάβει αγωγή κυμαίνεται ανάλογα με την ηλικία (εφόσον δεν υπάγεται στις ομάδες υψηλού κινδύνου, οπότε ο κίνδυνος είναι ακόμη μεγαλύτερος ): Σε παιδιά έως 12 μηνών: 45-50% Από 12 μηνών έως 5 ετών: 25%

19 Από 6 ετών έως 10 ετών: 10-15% Από 11 ετών έως 15 ετών: 15-20% Παιδιά που μολύνονται σε ηλικία μικρότερη των 5 ετών και ιδίως μικρότερη των 12 μηνών βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο να παρουσιάσουν φυματίωση και μάλιστα τις βαριές μορφές της νόσου, όπως φυματίωση νευρικού συστήματος (μηνιγγίτιδα), οστών, νεφρών, διασπορά σε όλα τα όργανα (κεγχροειδής). Τα βρέφη που έχουν μολυνθεί έχουν πιθανότητα να 10-20% εμφάνισης φυματιώδους μηνιγγίτιδας ή διάσπαρτης νόσου, λόγω του ανώριμου ανοσοποιητικού τους συστήματος. Το δεύτερο χρόνο της ζωής το ποσοστό μειώνεται σε 2-5%, ενώ είναι ακόμη μικρότερο σε παιδιά 2-5 ετών και πολύ μικρότερο σε παιδιά 5-12 ετών. Στους εφήβους τα ποσοστά είναι αντίστοιχα των ενηλίκων. Ευτυχώς, οι εξωπνευμονικές μορφές φυματίωσης στην Ελλάδα (συνολικά) αντιπροσωπεύουν μόνο το 6%. Η φυματίωση των πνευμόνων και των λεμφαδένων των πνευμόνων αντιπροσωπεύει το υπόλοιπο 64% των περιπτώσεων. Η αναζήτηση του αρρώστου με φυματίωση που μόλυνε το παιδί πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη επιμέλεια και μεθοδικότητα Ένας φυματικός είναι δυνατό να μεταδίδει τη φυματίωση 6-8 μήνες πριν αρρωστήσει και παρουσιάσει κλινική συμπτωματολογία. Συνεπώς, πρέπει να ελέγχονται όλοι όσοι ήρθαν σε επαφή με το πάσχον παιδί, οι ενήλικες με ακτινογραφία θώρακα και οι έφηβοι με mantoux και ακτινογραφία. Όλα τα παιδιά του περιβάλλοντος του παιδιού που μολύνθηκε ή νοσεί πρέπει να κάνουν mantoux και όσα έχουν αρνητικό αποτέλεσμα πρέπει να επαναλάβουν τη δοκιμασία σε 3 μήνες διότι είναι δυνατόν να μολύνθηκαν από τον ίδιο

20 πάσχοντα, αλλά μεταγενέστερα. Εκτός από τα άτομα του οικογενειακού περιβάλλοντος, ελέγχουμε και τους φίλους και συγγενείς, που έχουν στενότερη σχέση με το παιδί. Η άμεση θεραπεία των ενηλίκων με φυματίωση οδηγεί συνήθως σε διακοπή της μετάδοσης εντός 2-3 εβδομάδων. Σχετικά με τη χορήγηση χημειοπροφύλαξης, σήμερα στα παιδιά Συστήνεται η αύξηση της δόσης ισονιαζίδης (ΙΝΗ) σε 10mg/kg/H καθώς οι παλαιότερα χορηγούμενες δόσεις αποδείχτηκαν υποθεραπευτικές 23. Επιπρόσθετα, η προσθήκη ριφαμπικίνης (RIF) στη χημειοπροφύλαξη έχει τα ακόλουθα πλεονεκτήματα: ελαττώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης μονοανθεκτικότητας στην INH, συμβάλλει στην ευκολότερη εκρίζωση του MΦ, βραχύνει τη διάρκεια θεραπείας, και βελτιώνει τη συμμόρφωση. Υποστηρίζεται, ακόμη πως 3μηνα σχήματα ΙΝΗ+RIF που δοκιμάστηκαν στους ενήλικες είχαν εφάμιλλη αποτελεσματικότητα με τα 9μηνα σχήματα με ΙΝΗ. Σχετικά με τη θεραπεία της φυματίωσης στα παιδιά: Λόγω εμφάνισης αντοχής από το ΜΦ στα φάρμακα in vivo, οι περισσότερες μορφές ΤΒ, εκτός της λανθάνουσας φυματικής μόλυνσης (ασυμπτωματική μορφή της ΦΑ), θεραπεύονται το λιγότερο με δύο φάρμακα, στα οποία το ΜΦ είναι ευαίσθητο, και το ένα εξ αυτών είναι πάντοτε η ΙΝΗ 24. Σε μυκοβακτηριδιακό πληθυσμό που αναπτύσσεται ταχύτατα (μηνιγγίτιδα, σπήλαιο) ή όταν επιβάλλεται ταχεία εξόντωση του ΜΦ (κεχροειδής) ή όταν ο ασθενής κατοικεί σε περιοχή με ανθεκτικά στα αντιφυματικά φάρμακα στελέχη, πρέπει να προστίθεται στο

21 θεραπευτικό σχήμα και τέταρτο φάρμακο όπως η Στρεπτομυκίνη (STM) ή η Εθαμβουτόλη (ΕΜΒ). Η Στρεπτομυκίνη δεν πρέπει να χορηγείται για διάστημα μεγαλύτερο από 3 μήνες. Η Πυραζιναμίδη (PΖΑ) δεν πρέπει να χορηγείται για διάστημα μεγαλύτερο από 2 μήνες Η μέγιστη δόση της Ισονιαζίδης και Ριφαμπικίνης σε ταυτόχρονη χορήγηση είναι ΙΝΗ 10mg/kg/H (μέγιστη δόση 300 mg) και RIF mg/kg/h ( μέγιστη δόση 600 mg) Πριν την έναρξη της θεραπείας είναι σκόπιμο να προσδιορίζονται τα ηπατικά ένζυμα, ώστε να μπορεί να παρακολουθηθεί η ηπατική λειτουργία κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Η παρακολούθηση των ασθενών βασίζεται κυρίως σε κλινικά κριτήρια (ανορεξία, ίκτερος, απώλεια βάρους, διόγκωση ήπατος). ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ Η άμυνα στην ΤΒ στηρίζεται στον περιορισμό του μυκοβακτηριδίου στα κοκκιώματα 25,26. Τα μακροφάγα, τα Τ λεμφοκύτταρα, τα Β λεμφοκύτταρα, και οι ινοβλάστες είναι μεταξύ των κυττάρων που συγκεντρώνονται για να σχηματίσουν κοκκιώματα. Τα λεμφοκύτταρα περικυκλώνουν τα μολυσμένα μακροφάγα. Το κοκκίωμα εμποδίζει τη διάδοση των μυκοβακτηριδίων και παρέχει ένα τοπικό περιβάλλον για την αλληλεπίδραση των κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος. Τα βακτήρια μέσα στο κοκκίωμα μπορεί να γίνουν αδρανή, κάτι που οδηγεί σε λανθάνουσα λοίμωξη. Ένα ακόμη χαρακτηριστικό του κοκκιώματος είναι η εμφάνιση ασυνήθους θανάτου του

22 κυττάρου (νέκρωση) στο κέντρο του βλαστήματος. Με γυμνό οφθαλμό, αυτή η νέκρωση έχει υφή μαλακού, λευκού τυριού και λέγεται τυρώδης νέκρωση. Όσο επικρατεί η Τh-1 απάντηση, τα κοκκιώματα σχηματίζονται και διατηρούνται, ενώ σε αντίθετη περίπτωση τυροειδοποιούνται και η νόσος διασπείρεται 27,28. Στα παιδιά, εξάλλου, η ευκολότερη μόλυνση και η ταχύτερη εξέλιξη της μόλυνσης σε νόσο αποδίδεται στην ανωριμότητα της μη ειδικής ανοσίας ( τόσο όσον αφορά τη χημειοταξία των λεμφοκυττάρων, όσο και των μονοκυττάρων και μακροφάγων). Συνεπώς, η στράτευση ενεργοποιημένων κυττάρων παρατηρείται με καθυστέρηση τόσο στην πρωτολοίμωξη όσο και μετά την εγκατάσταση του ΜΦ στον πνευμονικό ιστό. Τελευταία, αναπτύχθηκε μια νέα δοκιμασία ανίχνευσης της φυματικής μόλυνσης η Quantiferon και η Elispot που αντίθετα από τη mantoux δεν επηρεάζεται από προηγηθέντα BCG εμβολιασμό ή από μόλυνση από περιβαλλοντικά (άτυπα ) μυκοβακτηρίδια αλλά ούτε και από διαταραχή της κυτταρικής ανοσίας, όπως σε λοίμωξη από HIV 29. Επηρεάζονται, όμως από τα μυκοβακτηρίδια M.szulgai, M.marinum, M.kansasii. Στηρίζεται στη μέτρηση της ΙNF-γ (μέθοδοι IGRA) η οποία παράγεται από προευαισθητοποιημένα Τ-κύτταρα ατόμων που ήρθαν σε επαφή με το MΦ, όταν αυτά επωασθούν με συνθετικά πεπτίδια αντιπροσωπευτικά 2 πρωτεινικών αντιγόνων του MΦ: του ESAT-6 (Early Secretory Antigenic Target-6) καθώς και της CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10). Tα αντιγόνα αυτά έχουν ανάλογη αν όχι και καλύτερη ευαισθησία συγκριτικά με την κεκαθαρμένη πρωτείνη (PPD) 30. Ωστόσο, ούτε αυτή η δοκιμασία δεν μπορεί να διακρίνει τη φυματική μόλυνση από τη νόσο. Οι μέθοδοι IGRA μπορούν να αυξήσουν την ευαισθησία αν εφαρμοστούν παράλληλα με τη δερματική

23 φυματινοαντίδραση. Αν εφαρμοστούν μεμονωμένα μπορεί να έχουν μειωμένη ευαισθησία συγκριτικά με τη δερματική φυματινοαντίδραση 31. Επιγραμματικά, οι όροι που συχνά χρησιμοποιούνται σχετικά με τη φυματίωση στα παιδιά έχουν ως εξής: Φυματινοαντίδραση (ΦΑ) Πρόκειται για αντίδραση υπερευαισθησίας επιβραδυνόμενου τύπου (IV τύπου αλλεργική αντίδραση) έναντι του ΜΦ, η οποία ελέγχεται μετά από ώρες. Σήμερα, για τη διάγνωση της φυματινοαντίδρασης χρησιμοποιείται η δόση των 2 TU (Tuberculin Units) που περιέχονται σε 0,1 ml του διαλύματος (Tuberculin PPD RT23 SS1), η οποία ενίεται ενδοδερμικά στο εσωτερικό του πήχη. Θετική Φυματινοαντίδραση Η θετική φυματινοαντίδραση δείχνει πιθανή λοίμωξη από μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης (ΜΦ). Θετικοποιείται σε 1-12 εβδομάδες (διάμεση τιμή 3-4 εβδομάδες ) μετά την αρχική λοίμωξη. Εκτίμηση ΦΑ σε σχέση με το BCG Σε ανεμβολίαστα παιδιά με BCG η ΦΑ θεωρείται θετική όταν η διήθηση είναι > 10 mm Σε εμβολιασμένα με BCG παιδιά η ΦΑ θεωρείται αρνητική όταν η διήθηση είναι μέχρι: 15 mm σε εμβολιασμό προ έτους 12 mm σε εμβολιασμό προ 1-3 ετών 10 mm σε εμβολιασμό προ 3 ετών και άνω

24 Παράγοντες που ελαττώνουν την απαντητικότητα της ΦΑ (ψευδώς αρνητική) Κεραυνοβόλος λοίμωξη από ΜΦ Πρόσφατη λοίμωξη από ΜΦ Ιογενείς λοιμώξεις ( ιλαρά, πολυομυελίτιδα ) Εμβολιασμός με ζώντες ιούς ( ιλαρά, πολυομυελίτιδα ) Μικρά βρέφη-ηλικιωμένοι Μεταβολικές διαταραχές-διαταραχές θρέψης Νοσήματα λεμφαδένων (Νόσος Hodgkin) Στρες Θεραπεία με κορτικοστεροειδή ή ανοσοκατασταλτικά Λοίμωξη από HIV/AIDS Πότε συνιστάται να ελέγχεται ένα παιδί με μικρή πιθανότητα μόλυνσης (φυματιώδης λοίμωξη) από ΜΦ; 12o-15o μήνα 4 ο -6 ο έτος 11 ο -16 ο έτος Πότε ελέγχεται με ΦΑ το παιδί με HIV; Kάθε χρόνο Έκθεση στη Φυματίωση Ένα παιδί θεωρείται ότι έχει εκτεθεί στο ΜΦ, όταν πρόσφατα ήλθε σε επαφή με ενήλικα που είναι πιθανό ή βέβαιο ότι πάσχει από μεταδοτική πνευμονική φυματίωση και

25 η Mantoux είναι αρνητική, Φυσιολογική ακτινογραφία θώρακα Φυσιολογική κλινική εξέταση Ορισμένα από τα παιδιά που εκτέθηκαν έχουν προσβληθεί (και η mantoux θα θετικοποιηθεί), ενώ άλλα όχι. Στη χρονική αυτή στιγμή δεν μπορεί να γίνει διάκριση μεταξύ των δύο κατηγοριών. Λανθάνουσα φυματιώδης μόλυνση ( ή φυματιώδης λοίμωξη) 32 Πρόκειται για τη λοίμωξη σε παιδί που Έχει θετική Mantoux αλλά Δεν εμφανίζει κλινικές εκδηλώσεις της νόσου και η ακτινογραφία θώρακα είναι φυσιολογική ή εμφανίζει μικρά αποτιτανωμένα κοκκιώματα ή αποτιτανώσεις στους πνεύμονες ή/και στους επιχώριους λεμφαδένες Φυματίωση ή Φυματιώδης νόσος Όταν το παιδί με φυματιώδη μόλυνση παρουσιάζει κλινικά σημεία και συμπτώματα καθώς και ευρήματα προσβολής από το ΜΦ. Η εντόπιση μπορεί να είναι πνευμονική ή/και εξωπνευμονική ΣΤΟΧΟΙ ΤΗΣ ΠΑΓΚΟΣΜΙΑΣ ΟΡΓΑΝΩΣΗΣ ΥΓΕΙΑΣ Προκειμένου να ελέγξει την παγκόσμια αυτή απειλή υγείας, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ( WHO ), στο πιο πρόσφατο πρόγραμμα που εξέδωσε για τον έλεγχο της φυματίωσης (The Global Plan to Stop TB ) έχει

26 θέσει τους εξής στόχους: Μέχρι το 2015, ο επιπολασμός και η συχνότητα των θανάτων από φυματίωση να έχουν μειωθεί στο 50% των επιπέδων του Μέχρι το 2050 η φυματίωση να έχει πάψει να αποτελεί πρόβλημα δημόσιας υγείας, δηλαδή η επίπτωση της νόσου να είναι μικρότερη από ένα κρούσμα ανά ένα εκατομμύριο πληθυσμό. Ο στόχος της παγκόσμιας εξάλειψης της φυματίωσης μέχρι το 2050 είναι δυνατό να επιτευχθεί μόνο εφ όσον κάθε μία χώρα ξεχωριστά θέσει τη νόσο υπό έλεγχο. Στην Ελλάδα, τα παιδιά με φυματίωση αντιστοιχούν περίπου στο 7-8% της συνολικής επίπτωσης που θεωρείται ότι είναι χαμηλό. Ο έλεγχος με mantoux που ξεκίνησε να εφαρμόζεται στη χώρα μας το 1982, πιθανότατα συμβάλλει στην έγκαιρη διάγνωση και τον έλεγχο της νόσου. Στην προσπάθεια ελέγχου της νόσου στη χώρα μας προσπαθεί να συμβάλει και η παρούσα μεταπτυχιακή εργασία.

27

28 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

29 ΣΚΟΠΟΣ Nα καταγραφεί η θετικότητα της Μantoux (ενδοδερμικής αντίδρασης) σε παιδιά στο Νομό Θεσσαλονίκης προσχολικής (0-5 ετών) και σχολικής (6-7 ετών) ηλικίας σε χρονικό διάστημα μιας 15ετίας ( ). Να καταγραφεί ο δείκτης φυματινικής διαμόλυνσης σε παιδιά προσχολικής και σχολικής ηλικίας στη διάρκεια της 15ετίας καθώς και οι τυχόν μεταβολές του. Στο χρονικό διάστημα να καταγραφούν και οι νέες περιπτώσεις φυματίωσης σε παιδιά στο Νομό Θεσσαλονίκης καθώς και ο αριθμός εξ αυτών των παιδιών που έλαβαν συνδυασμένη αντιφυματική αγωγή είτε μονή χημειοπροφύλαξη. Να διερευνηθεί στη βιβλιογραφία η ύπαρξη ανάλογων μελετών. Να συσχετιστούν τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης με τυχόν υπάρχοντα αποτελέσματα παλαιότερων μελετών με σκοπό την εξαγωγή συμπερασμάτων σχετικά με την τάση που παρουσιάζει ο δείκτης φυματινικής διαμόλυνσης στα παιδιά που κατοικούν στο Νομό Θεσσαλονίκης.

30 ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟΔΟΙ Παιδιά σχολικής και προσχολικής ηλικίας στο Νομό Θεσσαλονίκης κατά τη διάρκεια της δεκαπενταετίας αποτέλεσαν τον πληθυσμό της μελέτης. Τα στοιχεία της μελέτης συλλέχτηκαν μέσα από τη μελέτη των στοιχείων που καταγράφονται στο Αντιφυματικό κέντρο Θεσσαλονίκης, το οποίο εδρεύει στην οδό Ολύμπου και υπάγεται στο Νοσοκομείο Γ. Παπανικολάου Θεσσαλονίκης. Το Αντιφυματικό κέντρο Θεσσαλονίκης διενεργεί ετήσιο μαζικό έλεγχο (screening) με τη διενέργεια mantoux (φυματινικής ενδοδερμικής αντίδρασης) σε παιδιά δημοτικών σχολείων του Νομού Θεσσαλονίκης και στη συνέχεια τα εμβολιάζει με το εμβόλιο BCG ανάλογα με το αποτέλεσμα της mantoux. O έλεγχος γίνεται σε παιδιά πρώτης δημοτικού, συνήθως 6-7 ετών. Είναι δυνατό να περιλαμβάνονται και παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας, τα οποία λόγω μαθησιακών δυσκολιών ή μετανάστευσης φοιτούν στην τάξη αυτή σε μεγαλύτερη ηλικία. Ο έλεγχος με mantoux, μπορεί να γίνει όμως, και σε παιδιά μεγαλύτερων τάξεων στα οποία δεν διενεργήθηκε ο εν λόγω έλεγχος το προηγούμενο έτος είτε λόγω απουσίας τους, είτε λόγω ασθένειας είτε λήψης φαρμάκων για άλλο αίτιο (πχ κορτιζόνη), είτε λόγω πρόσφατης ανοσοποίησης (MMR εμβόλιο ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας). Είναι επίσης δυνατό να γίνει σε παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας μετά από αίτημα για έλεγχο λόγω αναφερόμενου κρούσματος φυματίωσης σε συμμαθητή ή προσωπικό του σχολείου. Ο έλεγχος διενεργείται επιτόπου στα σχολεία με προσωπικό του Αντιφυματικού κέντρου που μεταβαίνει στα εκπαιδευτήρια μετά από ενημέρωση του κάθε σχολείου και των μαθητών του. Η φυματινοαντίδραση

31 γίνεται ενδοδερμικά με τη χρήση φυματίνης 10 γραμμών σύριγγας ινσουλίνης. Πριν από τη διενέργεια της φυματινοαντίδρασης, στους μαθητές δίδεται έντυπο προκειμένου να συμπληρωθεί από τους γονείς του/της μαθητή/τριας στην οποία έχει διενεργηθεί η φυματινοαντίδραση. Το έντυπο περιλαμβάνει ερωτήσεις σχετικά με το ιστορικό του μαθητή. Ζητείται να διευκρινιστεί αν έχει διενεργηθεί BCG (στη γέννηση ή αργότερα), αν έχει προηγηθεί mantoux η οποία βρέθηκε να είναι θετική και σε ποια ηλικία. Ζητείται επίσης το παλαιότερο και πρόσφατο αναμνηστικό του κάθε μαθητή/τριας (χρόνιο νόσημα, εμπύρετο νόσημα, πρόσφατη ανοσοποίηση, λήψη φαρμάκων και για πόσο χρονικό διάστημα). Στο έντυπο ζητείται επίσης η γραπτή συγκατάθεση του γονέα προκειμένου να διενεργηθεί η mantoux. Το έντυπο συμπληρώνεται από τους γονείς του μαθητή και προσκομίζεται στην επισκέπτρια υγείας του αντιφυματικού κέντρου, προκειμένου να διενεργηθεί η mantoux. Σε περίπτωση που δεν έχει προσκομιστεί το έντυπο, η mantoux δεν διενεργείται. H επισκέπτρια υγείας επιστρέφει στο σχολείο μετά από 48 ώρες από τη διενέργεια της φυματινοαντίδρασης προκειμένου να ελέγξει το αποτέλεσμα της mantoux και να το καταγράψει στο βιβλιάριο υγείας. Το αποτέλεσμα θεωρείται θετικό αν παρατηρείται διήθηση μεγαλύτερη είτε ίση με 10 mm σε παιδιά τα οποία δεν έχουν εμβολιαστεί στο παρελθόν. Σε περίπτωση που το αποτέλεσμα της mantoux ήταν ύποπτο (>6mm) σε ανεμβολίαστα παιδιά, ζητείτο από τα παιδιά να επαναλάβουν τη mantoux μετά από χρονικό διάστημα περίπου δύο μηνών αφού γινόταν λεπτομερής έλεγχος για το ιστορικό της οικογένειας προκειμένου να αποκλειστεί η πιθανότητα νοσούντος ατόμου στην οικογένεια. Τα παιδιά με ύποπτη mantoux παρακολουθούντο

32 προκειμένου να αποφευχθεί η πιθανότητα θετικοποίησης στη συνέχεια της φυματινοαντίδρασης. Αυξημένη επαγρύπνηση υπήρχε σε περίπτωση μαθητών με ύποπτη mantoux, τα οποία είχαν πρόσφατα έρθει στη χώρα και προέρχονταν από χώρα με αυξημένη επίπτωση φυματίωσης. Το εμβόλιο BCG διενεργείτο μόνο στα παιδιά με αρνητική mantoux. Σε περίπτωση που κάποιος μαθητής απουσίαζε κατά τον έλεγχο της mantoux, γινόταν ενημέρωση προκειμένου να επισκεφτεί παιδίατρο την ίδια κατά προτίμηση ημέρα προκειμένου να καταγραφεί το αποτέλεσμα της mantoux. Κάποιοι μαθητές που απουσίαζαν κατά τη διενέργεια της φυματινοαντίδρασης, προσέρχονταν, μετά από σχετική ενημέρωση, στο Αντιφυματικό κέντρο για τη διενέργεια της φυματινοαντίδρασης και του αντιφυματικού εμβολιασμού. Το Αντιφυματικό κέντρο διενεργεί έλεγχο με φυματινοαντίδραση χωρίς αντιφυματικό εμβολιασμό και σε νήπια σε βρεφονηπιακούς σταθμούς στο Νομό Θεσσαλονίκης. Ο έλεγχος γίνεται συστηματικά σε όλους τους βρεφονηπιακούς σταθμούς μετά από το 1997, μετά από μια μικρή επιδημία που παρουσιάστηκε μετά από νόσηση μιας βρεφονηπιοκόμου και την επακόλουθη νόσηση 10 νηπίων. Καθώς, βέβαια, το προσωπικό του Αντιφυματικού κέντρου δεν επαρκεί πάντα, δίδεται προτεραιότητα στον έλεγχο των δημοτικών σχολείων. Ωστόσο, είναι εφικτός στο μεγαλύτερο ποσοστό ο έλεγχος και των βρεφονηπιακών σταθμών. Μετά από ανάλογη οδηγία των παιδιάτρων, στο Αντιφυματικό κέντρο ελέγχονται πολλά νήπια που προσκομίζονται από τους γονείς τους συνήθως πριν από τον εμβολιασμό με το εμβόλιο ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας. Στη δική μας μελέτη, προκειμένου να αποφύγουμε στατιστικά bias, η

33 εκτίμηση του φυματινικού δείκτη έγινε κατά ηλικία. Στην εκτίμηση του φυματινικού δείκτη σχολικής ηλικίας συμπεριλήφθησαν μόνο τα παιδιά ηλικίας 6-7 χρόνων τα οποία ελέγχθησαν στο σχολείο και στο Αντιφυματικό κέντρο. Από τη μελέτη αποκλείστηκαν όσα παιδιά είχαν εμβολιαστεί με BCG στη γέννηση είτε μετέπειτα καθώς και τα παιδιά που είχαν νοσήσει και είχαν λάβει αντιφυματική αγωγή συνδυασμένη ή χημειοπροφύλαξη. Eπίσης, αποκλείστηκαν όσα παιδιά ανέφεραν πρόσφατο εμβολιασμό (MΜR) ή λήψη φαρμάκων (κορτιζόνη) που μπορεί να επηρέαζαν το αποτέλεσμα της mantoux. Ανάλογα εκτιμήθηκε ο δείκτης φυματινικής διαμόλυνσης σε βρέφη και νήπια 0-5 ετών. Στην εν λόγω ομάδα προκειμένου να αποφευχθούν ανάλογα στατιστικά bias, κρίθηκε σκόπιμο να υπολογιστούν τελικά μόνο τα παιδιά που ελέγχθηκαν στους βρεφονηπιακούς σταθμούς από τις επισκέπτριες του Αντιφυματικού κέντρου και όχι τα παιδιά που προσκομίστηκαν στο Αντιφυματικό κέντρο για έλεγχο μετά από οδηγία παιδιάτρων, αν και καταγραφή και έλεγχος των στοιχείων έγινε και για εκείνα τα παιδιά που ελέγχθηκαν μετά από οδηγία του παιδιάτρου. Επίσης, στην ηλικιακή αυτή ομάδα αποκλείστηκαν τα παιδιά που είχαν εμβολιαστεί στη γέννηση, είχαν νοσήσει και είχαν λάβει αντιφυματική αγωγή, είχαν πρόσφατο εμβολιασμό ή λήψη φαρμάκων που μπορεί να επηρεάσει το αποτέλεσμα της mantoux. Ελέγχθηκαν συνολικά, 148,348 παιδιά ηλικίας 6-7 ετών και 24,668 βρέφη και νήπια ηλικίας 0-5 ετών. Η καταγραφή των περιπτώσεων φυματίωσης σε παιδιά και βρέφη στο Νομό Θεσσαλονίκης, αφορά το χρονικό διάστημα γιατί για το

34 χρονικό αυτό διάστημα υπήρχε γιατρός στο Αντιφυματικό κέντρο Θεσσαλονίκης και το αρχείο των ασθενών με φυματίωση διατηρείτο στο Αντιφυματικό κέντρο. Μετά από αυτό το διάστημα, οι ασθενείς δεν παρακολουθούντο πλέον στο Αντιφυματικό κέντρο.

35 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Η καταγραφή του φυματινικού δείκτη έγινε σε excel κατά ηλικία και κατά έτος. Στη συνέχεια, προκειμένου να γίνει εξομάλυνση των στοιχείων, έγινε καταγραφή και σύγκριση του μέσου όρου 3ετίας της φυματινικής διαμόλυνσης για τις ηλικιακές ομάδες που εξετάσαμε. Στη συνέχεια υπολογίστηκε ο βαθμός στατιστικής σημαντικότητας ( p ) της τυχόν διαφοράς που υπήρξε ανάμεσα στο μέσο όρο 3ετίας της φυματινικής διαμόλυνσης.

36 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Στη διάρκεια της 15ετίας ελέγχθηκαν με φυματιναντίδραση στα πλαίσια του ετήσιου σχολικού screening από το Αντιφυματικό κέντρο Θεσσαλονίκης 148,348 παιδιά ηλικίας 6-7 ετών. Υπολογίσθηκε ο φυματινικός δείκτης ανά έτος και στη συνέχεια ο μέσος φυματινικός δείκτης για ολόκληρη τη 15ετία υπολογίστηκε βάσει του κυλιόμενου μέσου όρου 3ετίας. Στο σύνολο των 148,348 παιδιών που ελέγχθηκαν, 137,839 παιδιά παρουσίασαν αρνητική mantoux, ενώ 503 παιδιά παρουσίασαν θετική mantoux στο σύνολο της 15ετίας (πίνακας 1). Τα υπόλοιπα 10,006 παιδιά συναποτέλεσαν παιδιά που είτε δεν εμφανίστηκαν για την τελική εκτίμηση της φυματινοαντίδρασης, είτε παρουσίαζαν αμφίβολη mantoux, είτε παρουσίασαν εμπύρετο νόσημα, είτε είχαν ήδη εμβολιαστεί με BCG είτε νοσήσει με φυματίωση και είχαν λάβει αγωγή συνδυασμένη ή χημειοπροφύλαξη και αποκλείστηκαν από τη μελέτη. Ο φυματινικός δείκτης ανά έτος κυμάνθηκε από 0,33 (1998) έως 0,19 (2012) (πίνακας 2). Ο κυλιόμενος μέσος όρος του φυματινικού δείκτη ανά 3ετία κυμάνθηκε από 0,42 ( μέσος όρος για τα έτη ) έως 0,31 (μέσος όρος για τα έτη ) ( διάγραμμα 2 ). H απεικόνιση της μεταβολής του φυματινικού δείκτη για την ηλικία 6-7 έτη απεικονίζεται στο διάγραμμα 1. Διαπιστώθηκε, συνεπώς, μια μείωση του φυματινικού δείκτη κατά τη διάρκεια της περιόδου της μελέτης η οποία βρέθηκε να είναι στατιστικά σημαντική ( p = 0,008 ). Επιπλέον, στη διάρκεια της 15ετίας ελέγχθηκαν από το Αντιφυματικό κέντρο Θεσσαλονίκης στους βρεφονηπιακούς σταθμούς, 24,668

37 βρέφη και νήπια 0-5 ετών. Διαπιστώθηκαν 18,640 αρνητικά παιδιά με αρνητική mantoux και 66 παιδιά με θετική φυματινοαντίδραση ( πίνακας 3 ). Η διαφορά των 5,962 παιδιών περιλαμβάνει παιδιά που με όμοιο τρόπο είτε δεν εμφανίστηκαν για την τελική εκτίμηση της φυματινοαντίδρασης, είτε παρουσίαζαν αμφίβολη mantoux, είτε παρουσίασαν εμπύρετο νόσημα, είτε είχαν ήδη εμβολιαστεί με BCG είτε νοσήσει με φυματίωση και είχαν λάβει αγωγή συνδυασμένη ή χημειοπροφύλαξη και αποκλείστηκαν από τη μελέτη. Ο φυματινικός δείκτης για την ηλικία 0-5 έτη κυμάνθηκε από 0,28 ( 1998 ) έως 0,24 ( 2012 ) ( διάγραμμα 3 ). Ο μέσος όρος του δείκτη φυματινικής διαμόλυνσης για τη 15ετία βρέθηκε πως είναι 0,28. Ενώ αν χρησιμοποιήσουμε τον κυλιόμενο μέσο όρο 3ετίας και το μέσο όρο του φυματινικού δείκτη που εξάγεται από τη χρήση του κυλιόμενου μέσου όρου, βλέπουμε πως κυμαίνεται στα ίδια επίπεδα, με τιμή 0,29. Η διακύμανση του κυλιόμενου μέσου όρου 3ετίας για την ηλικία 0-5 για τη 15ετία απεικονίζεται στο διάγραμμα 4. Η συσχέτιση της διακύμανσης των δεικτών φυματινικής διαμόλυνσης για τις ηλικίες 0-5 και 6-7 έτη απεικονίζεται στο διάγραμμα 5. Οι παιδιατρικές περιπτώσεις φυματίωσης διατηρήθηκαν σε μικρή αριθμητικά τιμή, εκτός από το έτος 2000, οπότε αναφέρθηκε μια μικρή επιδημία σε ένα βρεφονηπιακό σταθμό ( διάγραμμα 6 ). Συγκεκριμένα, 59 περιπτώσεις φυματίωσης σε παιδιά αναφέρθηκαν κατά τη διάρκεια όλης της περιόδου /59 περιπτώσεις φυματίωσης αναφέρθηκαν το Οι περισσότερες περιπτώσεις αφορούν την ηλικιακή ομάδα 6-7 έτη, αν και η διαφορά δεν είναι σημαντική καθώς 27/59 περιπτώσεις φυματίωσης αφορούν

38 την ηλικιακή ομάδα 0-5 έτη ( πίνακας 4 ). Ωστόσο, μόνο 7/59 περιπτώσεις φυματίωσης αναφέρονται σε παιδιά ηλικίας > 7 έτη. Αναλυτικότερα, 385 παιδιά έλαβαν χημειοπροφύλαξη με ισονιαζίδη, ενώ 145 παιδιά έλαβαν συνδυασμένη αγωγή με ισονιαζίδη και ριφαμπικίνη, κατά τη διάρκεια της δεκαετίας ( διάγραμμα 7,8,9 και πίνακας 5 ). 155 παιδιά ήταν σε στενή παρακολούθηση κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, προκειμένου να διασφαλιστεί ότι δεν θα εξελίσσονταν σε φυματίωση. Επρόκειτο για παιδιά που παρουσίαζαν αποτέλεσμα φυματινοαντίδρασης οριακό ή αμφίβολο, ενώ μπορεί να είχαν και συνυπάρχοντες παράγοντες κινδύνου, όπως γονείς που υποφέρουν ήδη από φυματίωση.

39 Πίνακας 1: mantoux σε παιδιά 6-7 ετών στο Νομό Θεσσαλονίκης τη 15ετία

40 ΔΜΔ/έτος παιδιά 6-7 έτη ΕΤΟΣ ΔΜΔ , , , , , , , , , , , , , ,34 Πίνακας 2: ,19 ΔΜΔ/έτος σε παιδιά 6-7 ετών στο Νομό Θεσσαλονίκης

41 0,5 0,45 0,4 ΔΜΔ ανά έτος για παιδιά 6-7 έτη 0,42 0,47 0,4 0,35 0,3 0,25 0,33 0,37 0,33 0,28 0,32 0,27 0,36 0,3 0,32 0,25 0,34 0,2 0,19 0,15 0,1 0, ΔΜΔ ανά έτος για παιδιά 6-7 έτη διάγραμμα 1:ΔΜΔ/έτος παιδιά 6-7 έτη

42 κυλιόμενος μέσος όρος 3ετίας ΔΜΔ 6-7 έτη 0,45 0,4 0,42 0,39 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,33 0,32 0,31 0,31 0,31 0,32 0,32 0,33 0,31 0,29 0,29 κυλιόμενος μέσος όρος 3ετίας ΔΜΔ 6-7 έτη 0,1 0,05 0 διάγραμμα 2: κυλιόμενος ΜΟ 3ετίας ΔΜΔ σε παιδιά 6-7 ετών στο Νομό Θεσσαλονίκης

43 πίνακας 3: mantoux σε παιδιά 0-5 ετών στο Νομό Θεσσαλονίκης τη 15ετία

44 0,7 ΔΜΔ ανά έτος για παιδιά 0-5 έτη 0,64 0,6 0,5 0,47 0,48 0,4 0,42 0,37 0,36 0,3 0,28 0,27 0,2 0,22 0,24 0,17 0,14 0,1 0,09 0, ΔΜΔ ανά έτος για παιδιά 0-5 έτη διάγραμμα 3: ΔΜΔ ανά έτος σε παιδιά 0-5 ετών στο Νομό Θεσσαλονίκης τη 15ετία

45 ,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 κυλιόμενος μέσος όρος 3ετίας ΔΜΔ σε παιδιά 0-5 ετών τη 15ετία στο Νομό Θεσσαλονίκης 0,39 0,38 0,35 0,32 0,33 0,27 0,28 0,27 0,24 0,24 0,25 0,23 0,19 0,1 0,05 0 κυλιόμενος μέσος όρος 3ετίας ΔΜΔ παιδιά 0-5 έτη διάγραμμα 4: κυλιόμενος ΜΟ 3ετίας ΔΜΔ σε παιδιά 0-5 ετών τη 15ετία στο Νομό Θεσσαλονίκης

46 0,35 0,3 0,33 0,32 0,27 0,31 0,28 0,33 0,29 0,31 0,27 0,25 0,24 0,2 0,15 0,1 0, κυλιόμενος δείκτης 3ετίας ΔΜΔ παιδιά 6-7 έτη κυλιόμενος δείκτης 3ετίας ΔΜΔ παιδιά 0-5 έτη διάγραμμα 5: κυλιόμενος ΜΟ 3ετίας ΔΜΔ σε παιδιά 6-7 & 0-5 ετών

47 διάγραμμα 6:παιδιά με ΤΒ τη δεκαετία στο Νομό Θεσσαλονίκης

48 διάγραμμα 7:παιδιά που έλαβαν χημειοπροφύλαξη τη 10ετία στο Νομό Θεσσαλονίκης

49 διάγραμμα 8:παιδιά που έλαβαν διπλή αγωγή για ΤΒ τη 10ετία στο Νομό Θεσσαλονίκης

50 διάγ.9:σύνολο παιδιών που -νόσησαν με φυματίωση -έλαβαν αντι- ΤΒ/αγωγή είτε -χημειοπροφύλαξη και -παρακολουθήθηκαν τη 10ετία

51 πίνακας 4:περιπτώσεις ΤΒ ανά ηλικία

52 πίνακας 3: παιδιά με ΤΒ και αγωγή που χορηγήθηκε/έτος

53 ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ Ο δείκτης φυματινικής διαμόλυνσης σε παιδιά ηλικίας 6-7 ετών στο Νομό Θεσσαλονίκης παρουσιάζει τάση μείωσης στη δεκαετία Το Αντιφυματικό κέντρο Θεσσαλονίκης αποτελεί κέντρο αναφοράς σχετικά με τη φυματίωση στη Βόρεια Ελλάδα, οπότε αν και ο έλεγχος αφορά παιδιά του Νομού Θεσσαλονίκης, τα αποτελέσματα είναι δυνατό να αναχθούν στην ευρύτερη περιοχή της Βόρειας Ελλάδας. Τα αποτελέσματα αυτά θα πρέπει να συσχετιστούν με αποτελέσματα ανάλογων μελετών που προηγήθησαν για να εξαχθούν ασφαλέστερα συμπεράσματα 33. Ο δείκτης φυματινικής διαμόλυνσης σε παιδιά 0-5 ετών κυμαίνεται σε σταθερά αλλά χαμηλότερα επίπεδα σε σχέση με τον αντίστοιχο δείκτη των παιδιών ηλικίας 6-7 ετών. Το γεγονός ότι 27/59 περιστατικά φυματίωσης που καταγράφηκαν σε παιδιά κατά το διάστημα , αφορά παιδιά ηλικίας 0-5 ετών, επισημαίνει τη σημασία που απαιτείται να δείχνουμε σε αυτή την ηλικιακή ομάδα. Κατά συνέπεια επισημαίνει την ανάγκη ελέγχου μέσω του δείκτη φυματινικής διαμόλυνσης παιδιών ηλικίας 0-5 ετών. Τα ιδιαίτερα υψηλά νούμερα των παιδιών που αποτέλεσαν το έμψυχο υλικό της μελέτης διασφαλίζουν τη σημαντικότητα των αποτελεσμάτων της μελέτης αυτής.

54 ΣΥΖΗΤΗΣΗ Στη μελέτη μας ελέγχθηκαν 148,348 παιδιά ηλικίας 6-7 ετών κατά τη διάρκεια της δεκαπενταετίας Ο αριθμός είναι αρκετά υψηλός ώστε να μας εξασφαλίζει την εξαγωγή αξιόπιστων συμπερασμάτων. Κατά τη διάρκεια της 15ετίας διαπιστώθηκε μια σταθερή μείωση του ειδικού κατά ηλικία δείκτη φυματινικής διαμόλυνσης, από 0,42 ( μέσος όρος των ετών ) σε 0,31 ( μέσος όρος των ετών ). Η χρησιμοποίηση του κυλιόμενου μέσου όρου 3ετίας βοήθησε στην εξομάλυνση των αποτελεσμάτων. Η μείωση του δείκτη φυματινικής διαμόλυνσης βρέθηκε να είναι στατιστικά σημαντική ( p=0.008 ). H μείωση αυτή ακολουθεί τη μείωση που διαπιστώθηκε σε παλαιότερη μελέτη στην ίδια ηλικιακή ομάδα στο Νομό Θεσσαλονίκης 33. Το εφησυχαστικό αυτό αποτέλεσμα έρχεται σε αντίθεση με τα αναμενόμενα βάσει των πρόσφατων ανακατατάξεων λόγω των οικονομικών μεταναστών. Ωστόσο, η τάση που καταγράφηκε σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να μας καθησυχάζει, δεδομένου του κύματος οικονομικής μετανάστευσης αλλά και των περικοπών σε νοσηλευτικό προσωπικό και φαρμακευτικό υλικό. Ο συστηματικός έλεγχος παιδιών σχολικής ηλικίας μέσω της φυματινοαντίδρασης συνεχίζει να αποτελεί αξιόπιστο μέσο ανίχνευσης κρουσμάτων φυματίωσης, καθώς οδήγησε στην εξακρίβωση 32 νέων περιπτώσεων λανθάνουσας ή ενεργού νόσου φυματίωσης σε αυτή την ηλικιακή ομάδα και την αποτελεσματική τους κάλυψη με χημειοπροφύλαξη ή συνδυασμένη αντιφυματική αγωγή. Ωστόσο, μόνο 7/59 νέες περιπτώσεις φυματίωσης παρατηρήθηκαν σε

55 παιδιά ηλικίας μεγαλύτερης από 7 έτη. Το γεγονός αυτό υποσημειώνει πιθανώς την έγκαιρη πρώιμη ανίχνευση των νέων περιπτώσεων σε μικρότερη ηλικία. Είναι, όμως, δυνατό να δυσχεραίνεται η διάγνωση νέων περιπτώσεων φυματίωσης σε μεγαλύτερη ηλικία, λόγω του εμβολιασμού των μαθητών με BCG στην ηλικία των 6-7 ετών. Καθώς υπάρχουν αναφορές για μειωμένη ανίχνευση των περιστατικών φυματίωσης στη Δυτική Ελλάδα 34, ενώ μάλιστα η Ελλάδα αναφέρεται στην Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας ( WHO ), ως η χώρα με το χαμηλότερο ποσοστό ανίχνευσης περιπτώσεων φυματίωσης στην Ευρώπη, οι προσπάθειές μας θα πρέπει να εστιάζονται στην έγκαιρη και έγκυρη ανίχνευση των περιστατικών φυματίωσης σε παιδιά. Στην προσπάθεια αυτή είναι δυνατό να συνεισφέρει θετικά ο συστηματικός έλεγχος με mantoux παιδιών ηλικίας 0-5 ετών. Στη μελέτη μας ελέγχθηκαν με φυματινοαντίδραση 24,668 παιδιά ηλικίας 0-5 ετών κατά τη διάρκεια της 15ετίας Ο μέσος όρος του ειδικού για την ηλικία 0-5 δείκτη φυματινικής διαμόλυνσης, για τη 15ετία που εξετάζουμε, βρέθηκε να είναι 0,28. Διακυμάνθηκε από 0,24 ( 3ετία ) σε 0,27 ( 3ετία ) με ένα ενδιάμεσο peak στο 0,33 ( ). Συνεπώς, είναι σαφώς μικρότερος από τον ειδικό για την ηλικία 6-7 δείκτη φυματινικής διαμόλυνσης στο ίδιο χρονικό διάστημα, αλλά δεν είναι μηδενικός. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον φέρει το γεγονός πως το screening αυτό οδήγησε στη διάγνωση 27 νέων περιπτώσεων φυματίωσης στην ηλικιακή αυτή ομάδα, σε σύνολο 59 που διαγνώστηκαν σε όλες τις ηλικίες κατά το διάστημα , διάστημα στο οποίο διατηρείτο αρχείο των ασθενών στο Αντιφυματικό

56 κέντρο Θεσσαλονίκης. Η διάγνωση των νέων περιστατικών φυματίωσης στην ηλικιακή αυτή ομάδα επισημαίνει την πιθανώς ιδιαίτερη αξία / αναγκαιότητα του screening με φυματινοαντίδραση παιδιών αυτής της ηλικιακής ομάδας. Προσπάθειες σχετικά με την εδραίωση ενός ενιαίου συστήματος ελέγχου της φυματίωσης στα παιδιά της Ευρωπαικής Ένωσης, υπάρχουν ήδη 17 έτη πριν, όταν συστάσεις για ενιαία αναφορά των περιστατικών φυματίωσης δημοσιεύτηκαν από μια ομάδα ειδικών, από 37 χώρες 7. Στη συνέχεια, η επιδημιολογία της φυματίωσης σε παιδιά στις χώρες της Ευρωπαικής Κοινότητας, διερευνήθηκε ιδιαίτερα από τους Sandgren et al 8. Eπεξεργασία δεδομένων 10ετίας διασαφήνισε πως περίπου μισές από τις περιπτώσεις φυματίωσης σε παιδιά, αφορούσαν παιδιά ηλικίας μικρότερης των 5 ετών 7,8,35,36. Η επίπτωση σε αυτή την ηλικιακή ομάδα βρέθηκε να είναι υψηλότερη σε σχέση με την αντίστοιχη επίπτωση της νόσου σε παιδιά ηλικίας 5-14 ετών. Συνεπώς, η ανά ηλικία ανάλυση της επιδημιολογίας της φυματίωσης, είναι δυνατό να οδηγήσει στην εξαγωγή ασφαλέστερων συμπερασμάτων σχετικά με το προς ποια κατεύθυνση θα πρέπει να εστιαστούν οι προσπάθειες προκειμένου να επιτευχθεί η καταπολέμηση της νόσου. Άλλωστε, η πρώιμη ανίχνευση νέων κρουσμάτων της νόσου είναι πάντοτε το ζητούμενο, γεγονός που μπορεί να επιτευχθεί με το κατά το δυνατό πιο πρώιμο screening του νοσήματος. Η τάση για μείωση του φυματινικού δείκτη δεν πρέπει να μας καθησυχάζει, καθώς αυξημένη επαγρύπνηση είναι απαραίτητη, δεδομένων

57 των πρόσφατων τάσεων μετανάστευσης και οικονομικών αναταραχών που επικρατούν στην περιοχή μας.

58 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ο δείκτης φυματινικής διαμόλυνσης για την ηλικιακή ομάδα 6-7 έτη σε παιδιά του Νομού Θεσσαλονίκης βρέθηκε πως παρουσιάζει τάση μείωσης στη 15ετία Ο δείκτης φυματινικής διαμόλυνσης για την ηλικιακή ομάδα 0-5 έτη σε παιδιά του Νομού Θεσσαλονίκης βρέθηκε να διατηρείται σε σχετικά σταθερά επίπεδα, χαμηλότερα σε σχέση με το δείκτη φυματινικής διαμόλυνσης της ηλικιακής ομάδας 6-7 έτη. Τα περιστατικά φυματίωσης σε παιδιά που καταγράφηκαν στο Νομό Θεσσαλονίκης στη δεκαετία αφορούν περίπου κατά το ήμισυ την ηλικιακή ομάδα 0-5 έτη και κατά το δεύτερο ήμισυ την ηλικιακή ομάδα 6-7 έτη με μικρή υπεροχή της δεύτερης ηλικιακής ομάδας.