ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Transcript

1 ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Ελένη Ζαμπά-Παπανικολάου Ανώτερη Νευρολόγος 3 Η ΠΟΛΥΘΕΜΑΤΙΚΗ ΗΜΕΡΙΔΑ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ 28 ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΥ ΛΕΥΚΩΣΙΑ

2 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Αύξηση των περιστατικών καρκίνου Πρόοδος στην θεραπεία Θεραπευμένους ασθενείς Περισσότεροι άνθρωποι να ζουν με τον καρκίνο για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα Περισσότεροι άνθρωποι να έχουν επιπλοκές/ παρενέργειες από την θεραπεία 2

3 ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ Οι ογκολογικοί ασθενείς πρέπει να λάβουν τις πιο αποτελεσματικές (δραστικές) θεραπείες. Για να το πετύχουμε αυτό συνήθως χρειάζεται συνδυασμός χειρουργικής αφαίρεσης, χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας. Παρόλο που προσπαθούμε για στοχευμένες θεραπείες, η χρήση νευροτοξικών φαρμάκων αυξάνεται και η εμφάνιση παρενεργειών αποτελεί σημαντικό παράγοντα περιορισμού της θεραπείας. 3

4 Η πιο συχνή νευρολογική επιπλοκή της χημειοθεραπείας είναι η περιφερική νευροπάθειεα (Chemotherapy Induced Peripheral Neuropathy) CIPN συχνότητα 0-70% (30-40%) ΟΡΙΣΜΟΣ: Περιφερική αισθητική, κινητική και του αυτονόμου καταστροφή των νευρικών ινών ΣΥΝΕΠΕΙΑ: Επίμονο άλγος, μείωση της λειτουργικότητας και της ποιότητας ζωής ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΣ ΣΤΗ ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Πολύ περιορισμένη η πρόληψη και η αντιμετώπιση 4

5 CIPN Εξαρτάται από τη δοσολογία (εξαίρεση oxaliplatin και taxanes) Πιο συχνές ουσίες που προξενούν CIPN είναι Vinca alkaloids Taxanes Platin παράγωγα Bortezomib και Thalidomide Φυσικά χαρακτηριστικά (ηλικία, φυσική κατάσταση, αλκοολισμός, διαβήτης, άλλη νευροπάθεια) 5

6 ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΑ ΝΕΥΡΑ 6

7 ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΑ ΝΕΥΡΑ 7

8 8

9 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ/ΥΠΟΘΕΣΗ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ Καταστροφή των νευρώνων στα ραχιαία γάγλια Τοξικότητα στον Νευράξονα (Απομυελίνωσης και μειωμένης μεταφοράς) Δυσλειτουργία της αξονικής μεμβράνης και διαταραχή των καναλιών ιόντων (Na + ) Καταστροφή μιτοχονδρίων και φλεγμονή Αγγειακές βλάβες Φλεγμονή μέσω κυτοκίνης Έλλειψη του αυξητικού παράγοντα των νεύρων (nerve growth factor) 9

10 ΘΕΩΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥΣ ΤΟΥ ΑΛΓΟΥΣ Βλάβη σε πολλαπλά επίπεδα Αισθητικούς υποδοχής στο δέρμα Νεύρα Περιοχές του εγκεφάλου όπου γίνεται η αντίληψη του πόνου (κύριος νευρομεταβιβαστής στις αμύελες ίνες είναι η γλουταμίνη) Εξωγενείς παράγοντες Εθνολογικές διαφορές και κουλτούρα 10

11 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ/ΕΙΚΟΝΑ Κατά μήκος εξαρτώμενη τα νεύρα προσβάλλονται από τις απολήξεις die-back Κατανομή κάλτσα/γάντι Αισθητικά συμπτώματα Παραισθησίας Δυσαισθησίας Υπεραλγίας στο κρύο Αλλοδυνία Lhermitte s, Tinel (platin) Κινητικά συμπτώματα (vinca alkaloids, suramin) Αδυναμία των μυών (περιφερικά) Ατροφία των μυών (περιφερικά) Κράμπες Συμπτώματα του αυτονόμου Γαστρεντερικό (παραλυτικό ειλεό) Κατάργηση των αντανακλάσεων Διαταραχές αισθητικότητας (αστάθεια) 11

12 Πιο σπάνιες παρενέργειες της χημειοθεραπείας από το μυϊκό σύστημα Ραβδομυόλυση (Cytarabine) Κεντρομελική αδυναμία (Taxanes) Φαινόμενο ανάκλησης της ακτινοβολίας (Gemcitabine) (Radiation Recall Phenomenon) Νεκρωτική μυοπάθεια (Vincristine) Μυαλγίες (Taxanes, Gemcitabine, κλπ.) Κράμπες μικρών μυών (Vinca alkaloids) 12

13 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Νευρολογική εξέταση (κλίμακες αξιολόγησης) Νευροφυσιολογικός έλεγxος Ταχύτητες αγωγής κινητικές και αισθητικές (NCV) Ποσοτικός αισθητικός προσδιορισμός (Quantitative Sensory Testing QST) 13

14 14

15 MEASUREMENT OF MOTOR NERVE CONDUCTION VELOCITY A shock is applied through a proximal (S2) OR distal (S1) stimulating electrode, and the extracellular action potential is measured by the recording electrode. The time it takes the action potential to propagate from S2 to the muscle (t s2 ) is the proximal latency; the time form S1 to the muscle (t s1 ) is the distal latency. The distance between S1 and S2 divided by (t s2 t s1 ) gives the conduction velocity. 15

16 MOTOR CONDUCTION STUDY SETUP Median motor study, recording the abductor pollicis brevis muscle, stimulating the median nerve at the wrist. In motor studies, the bellytendon method is used for recording. The active recording electrode (G1) is placed on the center of the muscle, and the reference electrode (G2) is placed distally over the tendon. 16

17 COMPOUND MUSCLE ACTION POTENTIAL (CMAP) The CMAP represents the summation of all the underlying muscle fiber action potentials. With recording electrodes properly placed, the CMAP is a biphasic potential with an initial negative deflection. Latency is the time from the stimulus to the initial negative deflection from baseline. Amplitude is most commonly measured from baseline to negative peak, but can also be measured peak t peak. Duration is measured from the initial deflection from baseline to the first baseline crossing (i.e., negative peak duration). In addition, negative CMAP area (i.e., the area above the baseline) is calculated by most modern computerized EMG machines. Latency reflects only the fastest conducting motor fibers. All fibers contribute to amplitude and area. Duration is primarily a measure of synchrony. 17

18 SENSORY CONDUCTION STUDY SETUP Median sensory study, antidromic technique. Ring electrodes are placed over the index finger, 3-4 cm apart. The active recording electrode (G1) is placed more proximally, closest to the stimulator. Although the entire median nerve is stimulated at the wrist, only the cutaneous sensory fibers are recorded over the finger. 18

19 SENSORY NERVE ACTION POTENTIAL (SNAP) The SNAP represents the summation of all the underlying sensory fiber action potentials. The SNAP is usually biphasic or triphasic in configuration. Onset latency is measured from the stimulus to the initial negative deflection for biphasic SNAPs (as above) or to the initial positive peak for triphasic SNAPs. Onset latency represents nerve conduction time from the stimulus site to the recording electrodes for the largest cutaneous sensory fibers. Amplitude is most commonly measured from baseline to negative peak, but can also be measured from peak to peak. Duration is measured from the initial deflection from baseline to the first baseline crossing (i.e., negative peak duration). Only one stimulation site is required to calculate a sensory conduction velocity, because sensory onset latency represents only nerve conduction time. 19

20 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ Δοσο-εξαρτώμενη 1-3 κύκλους (έναρξη) 3-4 κύκλους (ανάπτυξη συμπτωμάτων) 4-5 κύκλους (μέγιστα συμπτώματα) Άμεση τοξικότητα μετά την 1 η δόση έχει παρατηρηθεί Oxaliplatin (channelopathy-like) Taxanes (μιτοχόνδρια, μικρές ίνες) Εν εξελίξει (coasting phenomenon) Platinum Vinca alkaloids 20

21 ΠΡΟΓΝΩΣΗ Βελτίωση με μείωση της δόσης Δεν είναι πάντα αναστρέψιμη Μήνες μέχρι χρόνια 21

22 ΝΕΥΡΟΤΟΞΙΚΗ ΔΟΣΗ 22

23 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Παρανεπλαστικό φαινόμενο (SSN) Μικροκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα Πολλαπλούν μυέλωμα (Νευροπάθεια) POEMS Guillain-Barre Syndrome, CIDP Ασθενείς με λέμφωμα, νόσο Hodgkin Μηνιγγική καρκινωμάτωση Ιππουριδική συνδρομή Πολυριζοπάθεια Νευρολεμφωμάτωση CIDP Συμμετρική Νευρολευκωμείωση (Neuroleukaemiosis) Πολυεστιακή νευροπάθεια Ιππουριδική συνδρομή Από ενδοθηκική χορήγηση (cytosine arabinoside) 23

24 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Άμεση θεραπεία σε οξεία τοξικότητα με oxaliplatin Χορήγηση Ca και Mg (μειώνει την υπερδιεργερσιμότητα των νευρώνων Χορήγηση καρβαμαζεπίνης ή οξκαρβαμαζεπίνης Συμπτωματική θεραπεία Αποκατάσταση (φυσιοθεραπεία, εργοθεραπεία) 24

25 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΠΟΛΥΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑΣ Shakher and Stevens,

26 ΜΕΛΛΟΝ Γενετική Άλλες θεραπείες 26

27 ΓΕΝΕΤΙΚΗ GALGB ,000 genes in 119 pts Genes EPHA5, ARHGEF10, PRX play significant roles in the development of CIPN 27

28 ΓΕΝΕΤΙΚΟ ΥΠΟΣΤΡΩΜΑ Αντίληψη του άλγους Γονίδιο που κωδικοποιεί πρωτεΐνη καναλιών νατρίου στη μεμβράνη αισθητικών γαγγλιακών νευρώνων Επίδραση των φαρμακευτικών ουσιών Γονίδιο που κωδικοποιεί CONT (μεταβολίζει ντοπαμίνη & ΝΑ) ή ηπατικό ένζυμο CYP2D6 (μεταβολίζει κωδεΐνη) 28

29 29

30 ΥΠΕΝΘΥΜΙΣΗ 30

31 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ 31