2. ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ ΤΗΣ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΥΓΕΙΑΣ

Transcript

1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Κοινός παρονομαστής των εξελίξεων στον υγειονομικό τομέα τα τελευταία χρόνια είναι ο υψηλός ρυθμός αύξησης των δαπανών του. Στις χώρες του ΟΟΣΑ, οι δαπάνες υγείας κατέχουν τη δεύτερη θέση μεταξύ των κοινωνικών δαπανών και κυμαίνονται περίπου στο 15% του συνόλου των δημοσίων δαπανών. Οι δημόσιες δαπάνες για την υγεία φτάνουν περίπου στο 6% του ΑΕΠ και οι συνολικές δαπάνες υπερβαίνουν το 8%. Ταυτόχρονα έχει διαπιστωθεί ότι η αύξηση αυτή δεν έχει αποφέρει τα αναμενόμενα υγειονομικά αποτελέσματα ούτε έχει οδηγήσει σε αντίστοιχη βελτίωση του επιπέδου υγείας του πληθυσμού. Αντίθετα έχει γίνει κοινή συνείδηση ότι το επίπεδο υγείας σχετίζεται και προσδιορίζεται από παράγοντες που βρίσκονται έξω από το υγειονομικό σύστημα (Κυριόπουλος Ι., Νιάκας Δ., 1994, σ.138). Ο μεγάλος ρυθμός ανόδου των δαπανών υγείας είχε ως αποτέλεσμα την κατανάλωση ενός μεγάλου τμήματος των εθνικών πόρων από τον τομέα της υγείας. Αναλυτικότερα, ο έντονος ρυθμός ανόδου άρχισε κατά τις δεκαετίες του '40 και του '50, που χαρακτηρίζονταν από οικονομική ευημερία και από μεγαλύτερη επάρκεια και αποτελεσματικότητα των προσφερόμενων υπηρεσιών υγείας, εξαιτίας της εδραίωσης του Κράτους Πρόνοιας. Η επικράτηση και η διάδοση της αντίληψης της κοινωνικής αλληλεγγύης οδήγησε σε μια ταχεία αύξηση της ζήτησης υπηρεσιών υγείας κατά τη διάρκεια του '60. Κατά την επόμενη δεκαετία, εξαιτίας των οικονομικών πιέσεων που αντιμετώπιζαν οι χώρες του ΟΟΣΑ, ως αποτέλεσμα των δύο πετρελαϊκών κρίσεων, οι υπεύθυνοι για το σχεδιασμό της πολιτικής υγείας αυτών των χωρών στράφηκαν σε κάποιες προτεραιότητες. Οι προτεραιότητες αυτές απέβλεπαν στην ορθολογική κατανομή, διοίκηση και διαχείριση των υλικών και ανθρώπινων πόρων, για την επίτευξη μεγαλύτερης αποδοτικότητας με τους υπάρχοντες πόρους (Κοντούλη-Γείτονα Μ., 1997, σ.39-40). Από τη διεθνή βιβλιογραφία προκύπτει ότι οι δαπάνες υγείας έχουν αυξητική τάση κατά τις δύο τελευταίες δεκαετίες, εξαιτίας μιας σειράς παραγόντων, μεταξύ των οποίων συμπεριλαμβάνονται: (α) η γήρανση του πληθυσμού, η οποία συνεπάγεται υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιων ασθενών και αναπηρίας, (β) η επέκταση της κάλυψης του πληθυσμού από τα εθνικά συστήματα υγείας, (γ) η τεχνολογική εξέλιξη, (δ) η αύξηση του πραγματικού εισοδήματος, (ε) ο αυξανόμενος αριθμός των γιατρών και ιδιαίτερα των ειδικών, (στ) ο μεγαλύτερος ρυθμός αύξησης του πληθωρισμού του υγειονομικού τομέα

2 - 2 - σε σχέση με το γενικό πληθωρισμό, (ζ) οι φορολογικές ελαφρύνσεις για την ιδιωτική ασφάλιση υγείας, (η) το αυξανόμενο διοικητικό κόστος και (θ) τα συστήματα χρηματοδότησης των προμηθευτών κατά πράξη και περίπτωση (Mossialos E., LeGrand J., 1999, p.53-5). Σήμερα, η προοπτική για συσσώρευση και οικονομική ανάπτυξη είναι μάλλον αρνητική σε σχέση με το απώτερο παρελθόν. Το γεγονός αυτό σημαίνει ότι η αύξηση των δαπανών υγείας οφείλει να ακολουθεί τη γενικότερη αύξηση του παραγόμενου εθνικού πλούτου, δηλαδή του ΑΕΠ. Σε διαφορετική περίπτωση, η συνεχής διόγκωση των δαπανών υγείας, στερεί πόρους για την ικανοποίηση άλλων αναγκών και απαιτήσεων του πληθυσμού. Για παράδειγμα, η αύξηση των δαπανών υγείας πέραν της αύξησης του ΑΕΠ, οδηγεί αυτόματα και νομοτελειακά σε μείωση των δαπανών σε άλλους τομείς, όπως την εκπαίδευση, την πρόνοια, την κατοικία κ.λ.π. Αλλά και η αύξηση των ιδιωτικών δαπανών για την υγεία, επιβαρύνει τον οικογενειακό προϋπολογισμό με άμεσες και έμμεσες επιπτώσεις στην οικονομία στο σύνολό της και στις ίσες ευκαιρίες πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας. Οι παραπάνω λόγοι αναδεικνύουν και καθιστούν προφανή την ανάγκη για πολιτικές συγκράτησης του κόστους και ελέγχου των δαπανών υγείας. Οι πολιτικές αυτές κρίνονται απαραίτητες και έχουν ενσωματωθεί στους στόχους κάθε συστήματος υγείας, από τις αρχές της δεκαετίας του 80. Είναι απαραίτητο, να επισημανθεί ότι η πολιτική συγκράτησης των δαπανών υγείας δεν είναι ένα πρόβλημα περικοπής ή περιστολής αυτών. Είναι κυρίως ζήτημα που σχετίζεται με την παραγωγική και αποδοτική αξιοποίηση των διατιθέμενων πόρων στον υγειονομικό τομέα, οι οποίοι πρέπει να βελτιώνουν το επίπεδο υγείας και γενικότερα την ποιότητα ζωής του πληθυσμού. Με την έννοια αυτή, σε οικονομικούς όρους, ο τελικός στόχος είναι η μεγιστοποίηση της ευημερίας με δεδομένους τους διατιθέμενους πόρους και η κατανομή των πόρων κατά τέτοιο τρόπο, ώστε αυτοί να είναι εξίσου αποδοτικοί για την κοινωνία τόσο στον τομέα υγείας, όσο και στους άλλους τομείς (Κυριόπουλος Ι., Νιάκας Δ., 1994, σ.194). Όσον αφορά ειδικότερα στις δαπάνες για την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, θα πρέπει να επισημανθεί ότι οι περισσότερες χώρες στην προσπάθεια τους για συγκράτηση των ανησυχητικά αυξανόμενων δαπανών υγείας στρέφονται τόσο προς την καθιέρωση εναλλακτικών μορφών νοσηλείας, όσο και ιδιαίτερα στην ανάπτυξη των υπηρεσιών της πρωτοβάθμιας φροντίδας, επιδιώκοντας την ανακατανομή των πόρων από την πολυδάπανη και ενδεχόμενα αναποτελεσματική νοσοκομειακή περίθαλψη, προς την πρωτοβάθμια φροντίδα.

3 - 3 - Παρ' όλες τις προσπάθειες για ανακατανομή των πόρων, στις περισσότερες χώρες του ΟΟΣΑ, η πλειονότητα των πόρων για την υγεία διατίθενται στην νοσοκομειακή περίθαλψη. Οι δαπάνες για νοσοκομειακές υπηρεσίες το 1997 αντιπροσώπευαν κατά μέσο όρο το 42,6% ενώ για πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας το 15,2% των συνολικών δαπανών για την υγεία (Gerard A. et al, 2000, p.151-2). Στο σημείο αυτό θα ήταν σκόπιμος ο εννοιολογικός προσδιορισμός της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (Primary Medical Care) σε αντιδιαστολή προς την εξωνοσοκομειακή ή ανοιχτή φροντίδα υγείας (Outpatient ή Ambulatory Care). H έννοια της εξωνοσοκομειακής φροντίδας αναφέρεται στις υπηρεσίες εκείνες που παρέχονται σε ασθενείς, οι οποίοι δεν είναι απαραίτητο να εισαχθούν και να νοσηλευτούν στο νοσοκομείο προκειμένου να αντιμετωπιστεί το πρόβλημα υγείας τους, ενώ η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας αναφέρεται στην πρώτη επαφή του ασθενή με τους επαγγελματίες της υγείας και δεν είναι απαραίτητο να αφορά την προσφυγή σε γιατρό, αλλά μπορεί να παρέχεται στο επίπεδο της οικογένειας, από οποιονδήποτε εξουσιοδοτημένο επαγγελματία. Σύμφωνα με την κλασική έννοια του όρου είναι " η ιατρική παρέμβαση που στοχεύει στη διάγνωση και θεραπεία κοινών νοσημάτων και τραυματισμών, για την αντιμετώπιση των οποίων δεν είναι απαραίτητη η εισαγωγή και παραμονή στο νοσοκομείο, η οποία παρέχεται στον άρρωστο χωρίς αυτός να πρέπει να απομακρυνθεί από τον τόπο κατοικίας ή εργασίας του" (Μωραΐτης κ.ά, 1995). Στην παρούσα εργασία δεν υφίσταται διάκριση μεταξύ πρωτοβάθμιας και εξωνοσοκομειακής περίθαλψης. Επίσης, τα μέτρα ελέγχου του κόστους που αναφέρονται στη φαρμακευτική και την οδοντιατρική περίθαλψη δεν αποτελούν αντικείμενο μελέτης. Η παρούσα εργασία διαρθρώνεται ως εξής: Αρχικά επιχειρείται η παρουσίαση, η ανάλυση και η αξιολόγηση των μεθόδων αμοιβής των γιατρών στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, με ιδιαίτερη έμφαση στις χώρες της Ε.Ε. Στη συνέχεια καταγράφονται τα μέτρα ελέγχου του κόστους της πρωτοβάθμιας φροντίδας που έχουν εφαρμοστεί διεθνώς τα τελευταία είκοσι χρόνια και παράλληλα γίνεται μια προσπάθεια αξιολόγησης των αποτελεσμάτων τους. Τα μέτρα ελέγχου του κόστους ταξινομούνται σε μέτρα παρέμβασης στην προσφορά, μέτρα παρέμβασης στη ζήτηση και μέτρα που αφορούν στη δομή του συστήματος υγείας. Και εδώ έμφαση δίνεται στις χώρες της Ε.Ε. Τέλος, παρουσιάζονται οι τάσεις των δαπανών υγείας στην Ελλάδα και εξετάζεται κατά πόσον έχουν εφαρμοστεί μέτρα ελέγχου του κόστους της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στη χώρα μας.

4 ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ ΤΗΣ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΥΓΕΙΑΣ 2.1. Εισαγωγικές παρατηρήσεις Ο σχεδιασμός συστημάτων αποζημίωσης των γιατρών σημαίνει αναγνώριση των ιδιαίτερων στόχων και περιορισμών που διαμορφώνουν τη συμπεριφορά τους. Ένα στοιχείο κλειδί είναι η αβεβαιότητα και η ασυμμετρία στην πληροφόρηση μεταξύ γιατρού και ασθενή, από τις οποίες πηγάζει μια σχέση αντιπροσώπευσης. Και ενώ αυτή η σχέση σκοπεύει πρωτίστως και κυρίως στην προστασία των συμφερόντων των ασθενών, είναι δυνατόν να δημιουργήσει φαινόμενα προκλητής ζήτησης σύμφωνα με τα οποία οι γιατροί λειτουργώντας ως εκπρόσωποι των ασθενών, αυξάνουν τη ζήτηση για δικές τους υπηρεσίες με σκοπό την μεγιστοποίηση του προσωπικού τους εισοδήματος. Ένα άριστο σύστημα αποζημίωσης των γιατρών πρέπει να επιτυγχάνει μια σειρά στόχων, μεταξύ των οποίων συμπεριλαμβάνονται: α) η αποδοτική χρήση των πόρων β) η προσβασιμότητα γ) η ποιότητα, συμπεριλαμβανομένης της ολοκληρωμένης φροντίδας υγείας και του συντονισμού των υπηρεσιών δ) η σφαιρική προσέγγιση της υγείας και η πρόληψη ε) η δυνατότητα επιλογής του γιατρού από τον ασθενή στ) η επαγγελματική ελευθερία του γιατρού και ζ) η εύκολη εφαρμογή. Υπάρχουν τρεις κύριες μορφές πληρωμής των γιατρών: η αμοιβή κατά πράξη, η αμοιβή με μισθό και η κατά κεφαλήν αμοιβή, παράλληλα με επιχορηγήσεις που ανταμείβουν την καλή πρακτική, οι οποίες μπορούν να συνδυαστούν με κάθε μία από τις παραπάνω μεθόδους. Κάθε απόπειρα κατασκευής μιας τυπολογίας συστημάτων αποζημίωσης των γιατρών η οποία περικλείει το οργανωτικό πλαίσιο άσκησης της ιατρικής, πρέπει να απαντά στα εξής ερωτήματα: 1. Ποιο είναι το αντικείμενο της αποζημίωσης; Τρία διαφορετικά συστήματα πληρωμών είναι δυνατό να διακριθούν σε αυτή την κατηγορία. Το πρώτο είναι η αποζημίωση με μισθό για τον πραγματικό πόρο, π.χ. το χρόνο που δαπανά ο γιατρός. Σε αυτό το σύστημα ο γιατρός εργάζεται με βάση ένα προκαθορισμένο πρόγραμμα και συνδυάζει διάφορες δραστηριότητες, όπως την ιατρική εργασία, τα διοικητικά καθήκοντα και τη διδασκαλία.

5 - 5 - Το δεύτερο σύστημα είναι η αποζημίωση κατά πράξη για τις υπηρεσίες που παράγει αυτός ο πόρος. Τέτοια συστήματα οργανώνονται στη βάση καταλόγων αμοιβών, οι οποίοι ταξινομούν τις δραστηριότητες των γιατρών με διάφορους βαθμούς ακρίβειας. Ο κατάλογος αμοιβών του Κεμπέκ, για παράδειγμα, είναι πολύ λεπτομερής και περιλαμβάνει πάνω από διαδικασίες. Αντίθετα, στη Γαλλία, ο κατάλογος είναι λιγότερο σαφής εφόσον συνδυάζει ένα είδος ιατρικής πράξης, η οποία προσδιορίζεται με ένα γράμμα (π.χ. Κ για τη χειρουργική επέμβαση) και ένα συντελεστή (π.χ. 50 για τη μικροχειρουργική). Σε αυτή την κατηγορία διακρίνονται δύο περιπτώσεις, ανάλογα με το αν περιλαμβάνεται ή όχι το σταθερό κόστος (ο κεφαλαιουχικός εξοπλισμός). Αν περιλαμβάνεται, τότε η αγορά κεφαλαιουχικού εξοπλισμού μπορεί να αποδειχτεί σημαντικός παράγοντας του όγκου των παραγόμενων υπηρεσιών, για παράδειγμα στην ακτινολογία. Το τρίτο σύστημα είναι η κατά κεφαλήν αμοιβή για την ευθύνη της υγείας του ασθενή. Εδώ είναι δυνατόν να διακριθούν δύο είδη ευθύνης: ευθύνη για την υγεία του πληθυσμού η οποία καλύπτεται για ένα συγκεκριμένο χρονικό διάστημα ή για τη φροντίδα ενός περιστατικού, τέτοιου όπως ένα συνολικό ποσό για τη φροντίδα της εγκυμοσύνης. Το δεύτερο είδος ευθύνης βρίσκεται μεταξύ της αμοιβής κατά πράξη και της κατά κεφαλήν αμοιβής. 2. Ποιος καθορίζει το ύψος της αποζημίωσης; Εδώ είναι δυνατόν να προσδιορισθούν τρεις επιλογές. Η πρώτη, "ελεύθερη διαμόρφωση της τιμής" από τους ίδιους τους γιατρούς δεν είναι συνήθης αλλά έχει υιοθετηθεί από τους γιατρούς του Τομέα 2 στη Γαλλία. Η δεύτερη περιλαμβάνει διαπραγματεύσεις μεταξύ των εκπροσώπων των γιατρών και του τρίτου πληρωτή. Οι σχετικοί κατάλογοι είναι δυνατόν να καθορίζουν το ύψος των αμοιβών που μπορούν να απαιτήσουν οι γιατροί αλλά είναι στη διακριτική ευχέρειά τους αν θα τους εφαρμόσουν ή όχι. Σε ένα "κλειστό σύστημα", οι διαπραγματεύσεις καθορίζουν τη συνολική δαπάνη, ενώ σε ένα σύστημα χωρίς όρια στις δαπάνες είναι δυνατό να λάβουν χώρα ποσοτικές ρυθμίσεις και η συνολική δαπάνη γίνεται γνωστή μόνο εκ των υστέρων. Η τρίτη επιλογή είναι ο προσδιορισμός του ύψους της αμοιβής από μια κεντρική υπηρεσία. Σε αυτή την περίπτωση η αμοιβή και η εξέλιξή της στο χρόνο εξαρτάται από τον αριθμό των ετών εργασίας ή σχετίζεται με την πραγματική απόδοση του γιατρού.

6 Ποιος πληρώνει το γιατρό; Υπάρχουν τρεις εναλλακτικές απαντήσεις σε αυτή την ερώτηση: α) ο χρήστης, όπως στη Γαλλία, όπου ο ασθενής πληρώνει όλο το αντίτιμο και αποζημιώνεται μερικώς εκ των υστέρων από την ασφάλιση υγείας, β) ένα τρίτο μέρος, όπως μια ασφαλιστική εταιρία και γ) ο οργανισμός που απασχολεί το γιατρό. Ο συνδυασμός των παραπάνω αποφέρει 15 επιλογές που επιτρέπουν στους σχεδιαστές πολιτικής να εξετάσουν το πλαίσιο (τη σχέση με τον τρίτο πληρωτή και τον ασθενή) στο οποίο οι γιατροί ασκούν το επάγγελμά τους. Εκτός από την τυπολογική της αξία, αυτή η προσέγγιση, μπορεί να βοηθήσει στην πρόβλεψη των πιθανών επιπτώσεων των διάφορων τύπων συστημάτων χρηματοδότησης. Σημαίνει για παράδειγμα ότι μπορεί να έχει κανείς περισσότερες από επτά επιλογές, σε σχέση με το ποιός θέτει το ύψος της αμοιβής και το ποιός πληρώνει, όταν αναλύει τη μέθοδο αμοιβής κατά πράξη. Πράγματι, η πιθανότητα προκλητής ζήτησης αυξάνει ανάλογα με το βαθμό ελευθερίας του γιατρού σε κάθε οργανωτικό σχήμα. Στο ένα άκρο του φάσματος, οι γιατροί έχουν μεγαλύτερη ελευθερία στα συστήματα αμοιβής κατά πράξη, όταν οι ίδιοι καθορίζουν το ύψος των αμοιβών και οι ασθενείς πληρώνουν οι ίδιοι. Στην άλλη άκρη, τα συστήματα αμοιβής κατά πράξη είναι περισσότερο περιοριστικά, όταν οι γιατροί πληρώνονται από τον οργανισμό που τους απασχολεί και το ύψος της αμοιβής τους καθορίζεται από μία κεντρική υπηρεσία (WHO, 1997, p.152-4) Αμοιβή κατά πράξη (fee for service) Πρόκειται για τον παραδοσιακό τρόπο αμοιβής του γιατρού, που στηρίζεται στη μεμονωμένη παραγωγή και διανομή υπηρεσιών υγείας. Η ανοιχτή περίθαλψη παρέχεται από γιατρούς της ελεύθερης επιλογής του χρήστη υπηρεσιών υγείας. Οι γιατροί αυτοί ασκούν ελεύθερο επάγγελμα ή έχουν συμβληθεί με κάποιο ασφαλιστικό φορέα, ο οποίος καλύπτει πλήρως ή μερικώς τη δαπάνη περίθαλψης (Κοντούλη-Γείτονα Μ., 1997, σ.49-50). Ανάλογα με τις ιδιαιτερότητες του κάθε συστήματος και την ασφαλιστική κάλυψη του χρήστη, η πληρωμή του γιατρού γίνεται: Με άμεση καταβολή της αμοιβής από τον ίδιο τον ασθενή στο γιατρό και αντίστοιχη είσπραξη εκ των υστέρων μέρους ή όλου του ποσού από τον ασφαλιστικό του φορέα.

7 - 7 - Με καταβολή της αμοιβής για κάθε πράξη από τον ασφαλιστικό φορέα, αφού έχει προηγηθεί ειδική σύμβαση του γιατρού με αυτόν. Το ύψος της αμοιβής για κάθε συγκεκριμένη πράξη αποτελεί αντικείμενο διαπραγμάτευσης μεταξύ του γιατρού ή των συλλογικών του οργάνων και του ασφαλιστικού φορέα (Μωραΐτης κ.ά., 1995, σ.27). Αυτό το σύστημα εφαρμόζεται σε χώρες όπως ο Καναδάς, η Αυστραλία, η Νέα Ζηλανδία, η Ιαπωνία, η Νότια Κορέα, το Βέλγιο, η Γερμανία και η Νορβηγία. Σε πολλές από αυτές τις χώρες υιοθετήθηκε το συγκεκριμένο σύστημα επειδή οι γιατροί αρνήθηκαν να συμμετέχουν σε ένα σχήμα, στο πλαίσιο του οποίου θα πληρώνονταν σε οποιαδήποτε άλλη βάση. Το πλεονέκτημα για το γιατρό είναι ότι του δίνει την ευχέρεια να αυξάνει το εισόδημά του παρέχοντας επιπλέον υπηρεσίες (Abel-Smith B.,1994, p.195). Αυτή η δύναμη των γιατρών να συστήνουν ή να εισάγουν ζήτηση για δικές τους υπηρεσίες είναι γνωστή ως προκλητή ζήτηση και δεν θα υπήρχε σε μια αγορά πλήρως πληροφορημένων καταναλωτών. Σύμφωνα με τη θεώρηση της σχολής της προκλητής ζήτησης, σε συστήματα αμοιβής κατά πράξη, προβλήματα σχετικά με την ποσότητα της παρεχόμενης φροντίδας προκύπτουν μόνο όταν οι αμοιβές αποκλίνουν από τις ανταγωνιστικές τιμές. Έτσι, αν η αμοιβή είναι υψηλότερη από την πραγματική ανταγωνιστική της τιμή, τότε υπάρχει κίνητρο υπερβολικής παραγωγής. Αντίθετα, αν η αμοιβή είναι χαμηλότερη από την ανταγωνιστική της τιμή, τότε υπάρχει κίνητρο για λιγότερη παραγωγή. Αυτός ο ισχυρισμός γίνεται περισσότερο περίπλοκος από την υπόθεση ότι οι γιατροί έχουν στο μυαλό τους ένα εισόδημα-στόχο (target income), το οποίο προσπαθούν να επιτύχουν. Σε αυτή την περίπτωση, η γενική μείωση της τιμής της αμοιβής είναι δυνατόν να οδηγήσει σε μεγαλύτερη παροχή υπηρεσιών, παρά αν η τιμή ήταν υψηλότερη. Οι γιατροί παρέχοντας περισσότερες υπηρεσίες διατηρούν το εισόδημα που έχουν θέσει ως στόχο τους (Donaldson C., Gerard K., 1993, p.104). Το μειονέκτημα για το γιατρό σχετίζεται με το χρόνο που χρειάζεται για την καταγραφή και την απαίτηση αποζημίωσης για κάθε πράξη καθώς και για την ενασχόληση με τα ερωτήματα που τίθενται από την πλευρά του ασφαλιστικού φορέα. Το πλεονέκτημα αυτής της μεθόδου για τον ασθενή, συνίσταται στην ελευθερία επιλογής γιατρού, τη μεγαλύτερη συνέχεια στη φροντίδα και τη δυνατότητα ανάπτυξης ισχυρής διαπροσωπικής σχέσης μεταξύ γιατρού και ασθενή. Ο ασθενής έχει πλήρη ελευθερία επιλογής γιατρού, γενικού ή ειδικού, για κάθε ασθένεια ή ακόμα κατά τη θεραπεία της ίδιας ασθένειας. Στην πράξη το σύστημα ενθαρρύνει τους ασθενείς να

8 - 8 - προσφεύγουν απευθείας στους ειδικούς γιατρούς, και να επιβαρύνουν οικονομικά το σύστημα, δεδομένου ότι οι ειδικοί γιατροί έχουν την τάση να προβαίνουν σε περισσότερες διαγνωστικές εξετάσεις από τους γενικούς γιατρούς. Αν ο γιατρός έχει πρόσβαση στο νοσοκομείο, ο ασθενής μπορεί να περιθάλπτεται από τον ίδιο γιατρό εντός και εκτός του νοσοκομείου. Ο γιατρός έχει κίνητρα να κάνει την παροχή φροντίδας υγείας άμεση και ελκυστική για τον ασθενή. Επιπλέον, δεν έχει κανένα λόγο να παρέχει λιγότερες υπηρεσίες από όσες πραγματικά απαιτούνται (Abel-Smith B.,1994, p.195). Όσον αφορά στους γιατρούς τους συμβεβλημένους με ασφαλιστικούς οργανισμούς, οι οποίοι έχουν προσυμφωνήσει την εκ των υστέρων πλήρη ή μερική αμοιβή τους από τον ασφαλιστικό οργανισμό, έχει παρατηρηθεί αρκετές φορές χρηματική απόκλιση μεταξύ της ζητούμενης από τον ασθενή και της αποδιδόμενης δαπάνης από τον ασφαλιστικό φορέα με συνέπεια την εμφάνιση εκτεταμένης παραοικονομικής δραστηριότητας από μέρους των γιατρών καθώς επίσης την ανάπτυξη ελεύθερης πελατειακής σχέσης και επιλογής των ασθενών μεταξύ των ασφαλισμένων του εκάστοτε φορέα (Κοντούλη-Γείτονα Μ., 1997, σ.50). Ενώ ο ασφαλιστικός φορέας αντλεί ικανοποίηση από τους ευχαριστημένους χρήστες, το μειονέκτημα για αυτόν είναι η κλιμάκωση του κόστους εξαιτίας της αυξανόμενης χρησιμοποίησης και του διοικητικού κόστους για την παρακολούθηση και τον έλεγχο των απαιτήσεων για τις παρεχόμενες υπηρεσίες. Σε ένα σύστημα με προκαθορισμένες κατόπιν διαπραγμάτευσης αμοιβές, ο μόνος τρόπος για να αυξήσουν οι γιατροί το εισόδημά τους είναι να παρέχουν περισσότερες υπηρεσίες, και αυτό είναι σε θέση να το κάνουν. Στην Ιρλανδία μέχρι πρόσφατα, υπήρχαν μόνο δύο είδη αμοιβών, μία για την κλήση του γιατρού κατ' οίκον και μία για επίσκεψη του ασθενή στο ιατρείο, αλλά ο γιατρός μπορούσε να προκαλεί την επανάληψη των επισκέψεων. Όταν ο κατάλογος αμοιβών περιλαμβάνει περίπου ιατρικές πράξεις, όπως στη Γερμανία και στη Νότια Κορέα, ο γιατρός μπορεί να παρέχει περισσότερες διαδικασίες ιατρικής τεχνολογίας και να επιβάλλει τη διενέργεια περισσότερων διαγνωστικών εξετάσεων. Μερικές διαδικασίες είναι βέβαιο ότι είναι ιδιαίτερα επικερδείς για το γιατρό επειδή απαιτούν λίγο χρόνο, γεγονός που ενθαρρύνει τη χρήση τους. Για παράδειγμα οι διαγνωστικές εξετάσεις θεωρήθηκαν πρόβλημα στη Γερμανία και το Βέλγιο, μέχρι που οι σχετικές αμοιβές γι' αυτές μειώθηκαν. Στις περιπτώσεις που ο γιατρός έχει αγοράσει κάποιες ιατρικές συσκευές έχει ισχυρό οικονομικό κίνητρο να τις χρησιμοποιεί έτσι ώστε να εξοφλήσει το κεφαλαιουχικό κόστος όσο το δυνατό γρηγορότερα.

9 - 9 - Οι επαναλαμβανόμενες επισκέψεις είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε υπερβολική συνταγογράφηση. Υπάρχουν στοιχεία που αποδεικνύουν ότι οι γιατροί που αμείβονται κατά πράξη έχουν την τάση να συνταγογραφούν περισσότερα φάρμακα. Αυτός είναι ένας από τους λόγους για τους οποίους η Ιταλία αντικατέστησε αυτό το σύστημα με την κατά κεφαλήν αμοιβή για όλους τους γενικούς γιατρούς. Αν ο γιατρός εκτελεί τις συνταγές, όπως στην Ιαπωνία, έχοντας κέρδος από κάθε φάρμακο και ιδιαίτερα αν πληρώνεται επιπλέον για τις ενέσεις, έχει σημαντικά κίνητρα να υπερσυνταγογραφεί και να κάνει ενέσεις. Το σύστημα αμοιβής κατά πράξη είναι περισσότερο ευάλωτο στην απάτη από άλλα συστήματα. Είναι δυνατόν να απαιτηθεί απόδοση δαπανών για υπηρεσίες που ποτέ δεν παρασχέθηκαν. Μερικές φορές αυτό γίνεται μετά από συνεννόηση του γιατρού με τον ασθενή, με τον οποίο μοιράζεται την αμοιβή. Διαφορετικά οι γιατροί χρησιμοποιούν τον αριθμό ασφαλιστικού μητρώου ασθενών, τους οποίους είχαν περιθάλψει στο παρελθόν και απλά απαιτούν αμοιβές για επιπλέον υπηρεσίες. Αν δεν ασκηθεί ο κατάλληλος έλεγχος είναι δυνατόν να απαιτηθούν αμοιβές για ασθενείς που είναι νεκροί ή δεν υπήρξαν ποτέ, "ασθενείς φαντάσματα" όπως αποκαλούνται στην Λατινική Αμερική. Σε μερικές περιπτώσεις είναι δυνατόν να προκύψουν ζητήματα ποιότητας. Οι ασθενείς που επισκέπτονται διάφορους γιατρούς για τη θεραπεία μιας ασθένειας και λαμβάνουν φάρμακα από τον καθένα, κινδυνεύουν να βλάψουν την υγεία τους από την αλληλεπίδραση των διαφόρων ουσιών (Abel-Smith B.,1994, p.195-6). Δύο άλλα προβλήματα που συνδέονται με τα συστήματα αμοιβής κατά πράξη είναι η μεγέθυνση των αμοιβών (fee creep) και η υποκατάσταση των εισροών (input substitution). Η μεγέθυνση των αμοιβών αναφέρεται στο χειρισμό του τιμοκαταλόγου από το γιατρό με σκοπό την αύξηση του εισοδήματός του. Δεδομένης της ατελούς πληροφόρησης του χρηματοδότη, η διαδικασία της διαπραγμάτευσης είναι πιθανόν να οδηγήσει σε μη αντικειμενική δομή της αμοιβής, με μερικές διαδικασίες να γίνονται πιο κερδοφόρες από άλλες. Η υποκατάσταση των εισροών αναφέρεται στο γεγονός ότι στα συστήματα χρηματοδότησης κατά πράξη, οι γιατροί δεν εξουσιοδοτούν άλλους προμηθευτές φροντίδας υγείας (ιδιαίτερα νοσηλευτές) τόσο εύκολα, όσο όταν αμείβονται με μισθό ή κατά κεφαλήν (WHO, 1997, p.159). Προκειμένου να περιορίσουν αυτά τα προβλήματα, οι ασφαλιστικοί φορείς χρειάζεται να παρακολουθούν και να ελέγχουν στενότερα τις απαιτήσεις πληρωμών που επικαλούνται οι γιατροί και να τηρούν στατιστικά στοιχεία της κατανάλωσης πόρων από κάθε γιατρό (ιατρικό προφίλ) ώστε να εξακριβώνουν ποιοί έχουν υψηλές απαιτήσεις και

10 από ποιά άποψη. Στους γιατρούς που έχουν υψηλές απαιτήσεις θα μπορούσε να επιβληθούν κυρώσεις. Οι απαιτήσεις για πληρωμές θα μπορούσαν να τεθούν υπό αμφισβήτηση, αν αποκαλυφθεί ότι οι παρεχόμενες διαδικασίες είναι ασυνεπείς με τη διάγνωση. Πέραν τούτου υπάρχει πάντα η πιθανότητα της απάτης είτε από την πλευρά των ασθενών (π.χ. εξαργύρωση των συνταγών στο φαρμακείο για καλλυντικά), είτε από την πλευρά των γιατρών (π.χ. συμφωνία με κάποιο διαγνωστικό κέντρο να μοιραστούν το κέρδος από διαγνωστικές εξετάσεις που δεν διενεργήθηκαν ποτέ). Ένας εναλλακτικός τρόπος για να περιορίσει ο ασφαλιστικός φορέας την υπερβολική χρήση υπηρεσιών είναι να απαιτεί προηγουμένως έγκριση για εισαγωγή στο νοσοκομείο ή για χειρουργική επέμβαση. Όλα αυτά τα μέτρα συνεπάγονται υψηλό διοικητικό κόστος. Επίσης, ενώ η αμοιβή κατά πράξη εκ πρώτης όψεως φαίνεται να παρεμβαίνει ελάχιστα στην κλινική ελευθερία των γιατρών, τελικά καταλήγει να παρεμβαίνει πολύ περισσότερο από άλλες μεθόδους αμοιβής (Abel-Smith B.,1994, p.196). Οι αμοιβές κατά πράξη αντιπροσωπεύουν μία χρήσιμη μορφή αποζημίωσης για συγκεκριμένες υπηρεσίες. Για παράδειγμα, αν ο στόχος είναι ο εμβολισμός όλου του πληθυσμού, η αμοιβή για κάθε εμβολιασμό θα αποτελούσε οικονομικό κίνητρο για την επίτευξη του συγκεκριμένου στόχου (Donaldson C., Gerard K., 1993, 107-8) Αμοιβή με μισθό (salary) Αποτελεί τον απλούστερο στην εφαρμογή του τρόπο αμοιβής, σύμφωνα με τον οποίο ο γιατρός αμείβεται με πάγια αντιμισθία για το σύνολο των ιατρικών φροντίδων και υπηρεσιών που παρέχει, κυρίως σε πολυϊατρεία ασφαλιστικών οργανισμών, εξωτερικά ιατρεία νοσοκομείων, αγροτικά ιατρεία, κέντρα υγείας ή και στο ιδιωτικό του ιατρείο. Συνήθως η αμοιβή προσδιορίζεται με βάση τις ώρες απασχόλησης του γιατρού, το είδος των προσφερόμενων υπηρεσιών, την εμπειρία του και τους επιστημονικούς του τίτλους, το αν η σχέση εργασίας του είναι αποκλειστικής ή μερικής απασχόλησης, διατηρώντας ή όχι το δικαίωμα άσκησης ιδιωτικού έργου κ.λ.π. Το ύψος της αμοιβής αποτελεί αντικείμενο διαπραγμάτευσης μεταξύ του εργοδότη και του γιατρού ή των συλλογικών οργάνων στα οποία ανήκει (Μωραΐτης κ.ά., 1995, σ.26-7). Αυτό το σύστημα αμοιβής των γιατρών έχει κάποια εμφανή πλεονεκτήματα. Είναι βέβαιο ότι προφυλάσσει τους ασφαλιστικούς οργανισμούς από πιθανή υπερπροσφορά

11 υπηρεσιών υγείας και καταχρήσεις, εφόσον ο γιατρός δεν έχει κίνητρο να επαυξήσει τη ζήτηση. Η απουσία του φαινομένου της προκλητής ζήτησης αποτελεί το βασικό πλεονέκτημα της αποζημίωσης των γιατρών με πάγια αντιμισθία (Κοντούλη-Γείτονα Μ., 1997, σ.51). Οι Maynard et al (1986) υποστήριξαν ότι τα πλεονεκτήματα της αμοιβής με μισθό είναι το γεγονός ότι διευκολύνει τον υγειονομικό σχεδιασμό, καθώς οι αμοιβές των γιατρών είναι γνωστές εκ των προτέρων και ότι η προαγωγή θα μπορούσε να συσχετιστεί με την απόδοση (Donaldson C., Gerard K., 1993, 108). Θεωρητικά τουλάχιστον, οι γιατροί μπορούν να απασχολούνται εκεί που υπάρχει ανάγκη, να εκπαιδεύονται έτσι ώστε να χρησιμοποιούν τους πόρους αποδοτικά και να προσανατολίζονται στην παροχή προληπτικών υπηρεσιών. Το σύστημα αυτό είναι σχεδιασμένο για ιδανικές συνθήκες και στις περισσότερες χώρες που εφαρμόστηκε, στην πράξη δεν λειτούργησε όπως αναμενόταν (Abel-Smith B.,1994, p.193). Ένα μειονέκτημα της μεθόδου αυτής είναι η ύπαρξη προβλημάτων υποκίνησης των γιατρών που βρίσκονται στην κορυφή της ιεραρχίας. Παραβλέποντας τις μη οικονομικές αμοιβές, ένας γιατρός με εγγυημένο μισθό και χωρίς προοπτική αύξησης του δεν έχει λόγο να αποδώσει στο μέγιστο των δυνατοτήτων του για τους ασθενείς του. Το πιθανότερο είναι να τους παραπέμπει άσκοπα σε άλλα τμήματα ή σε άλλους γιατρούς προκειμένου να ελαχιστοποιήσει το χρόνο που τους αφιερώνει. Για να ξεπεραστεί αυτό το πρόβλημα θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν ηθικές αμοιβές (merit awards) συνδεδεμένες με κάποιους δείκτες απόδοσης. Εντούτοις, το σύστημα των ηθικών αμοιβών δεν σχετίζεται συνήθως με την απόδοση και τείνει να ευνοεί τις πιο εντυπωσιακές ειδικότητες (Donaldson C., Gerard K., 1993, 108-9). Σε πολλές χώρες της Λατινικής Αμερικής καθώς επίσης της Κεντρικής και Ανατολικής Ευρώπης, οι γιατροί φθάνουν στην εργασία τους αργά και αποχωρούν νωρίς. Εξαιτίας της πρακτικής αυτής και της κακής διαχείρισης του χρόνου, παρατηρείται συχνά μακρά αναμονή των ασθενών. Οι γιατροί επιμένουν να εξετάζουν μόνο τρεις ή τέσσερις ασθενείς την ώρα και να παραπέμπουν ίσως το ένα τρίτο από αυτούς στους γιατρούς ειδικοτήτων μέσα στη μονάδα υγείας, το οποίο συνεπάγεται επιπλέον μακρά αναμονή. Οι προαναφερόμενες καθυστερήσεις κάνουν την υπηρεσία όχι μόνο δυσάρεστη για τους χρήστες αλλά και ακριβή για τους χρηματοδότες. Στις περιπτώσεις που οι γιατροί χρησιμοποιούν την υπηρεσία για να στρατολογήσουν εύπορους ασθενείς για τα νόμιμα ή παράνομα ιδιωτικά ιατρεία τους μετά τη λήξη του ωραρίου τους, η λήψη ικανοποιητικής φροντίδας υγείας συνεπάγεται για τον ασθενή επιπλέον χαμένο χρόνο το απόγευμα.

12 Οι ασθενείς συχνά παραπονούνται για έλλειψη επαγγελματικού ζήλου των γιατρών σε αυτό το σύστημα πληρωμής. Αυτό μπορεί να οφείλεται τόσο στο χαμηλό ηθικό των γιατρών, όσο και στη βιασύνη τους να σχολάσουν ώστε να ασχοληθούν με την άσκηση ιδιωτικής ιατρικής την οποία αντιλαμβάνονται ως "πραγματική τους δουλειά". Σε πολλές χώρες οι ασθενείς δεν έχουν τη δυνατότητα επιλογής γιατρού. Δεν είναι πολύ ικανοποιητικό επαγγελματικά για τους γιατρούς να αφιερώνουν το χρόνο τους σε ασθενείς που δεν πρόκειται να ξαναδούν. Είναι επομένως αναμενόμενο ότι πολλοί γιατροί καταλήγουν να βλέπουν τους εαυτούς τους να εργάζονται πρωτίστως για τη διεύθυνση της υπηρεσίας στην οποία έχουν τοποθετηθεί, παρά για τον ασθενή. Επίσης, και αυτό συνήθως ισχύει στις χώρες της Ανατολικής Ευρώπης, είθισται να δίνονται πρόσθετες αμοιβές όχι μόνο στους γιατρούς αλλά και στο νοσηλευτικό προσωπικό. Αυτές οι πληρωμές, οι οποίες είναι πολύ μεγάλες για να θεωρηθούν φιλοδωρήματα, έχουν διαφορετική ονομασία από χώρα σε χώρα. Αυτή ποικίλλει από "πληρωμές ευγνωμοσύνης" στην Ουγγαρία μέχρι "το πάνω αριστερό συρτάρι" ή "ο καφέ φάκελος" σε άλλες χώρες. Τα χρήματα καταβάλλονται από ασθενείς που είναι αποφασισμένοι να τύχουν της καλύτερης φροντίδας, για μια υπηρεσία που κατ' όνομα είναι δωρεάν. Τέτοιου είδους πρακτικές θέτουν αναπόφευκτα σε δυσχερή θέση τους φτωχότερους ασθενείς. Πράγματι, πολλοί από αυτούς δεν έχουν τη οικονομική δυνατότητα να καταβάλλουν τα επιπλέον χρήματα για να χρησιμοποιήσουν τις "δωρεάν" υπηρεσίες που τους παρέχονται. Εξαιτίας της διαφθοράς των υπόγειων πληρωμών και του γεγονότος ότι αυτές οι υπηρεσίες απέχουν πολύ από το να είναι φιλικές για το χρήστη, όλες οι χώρες της Ανατολικής Ευρώπης είναι αποφασισμένες να απαλλαγούν από αυτό το σύστημα όσο το δυνατό γρηγορότερα. Όσον αφορά την εμπειρία από τη Δυτική Ευρώπη, οι τρεις χώρες που έχουν έμμισθους γιατρούς στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας Ισπανία, Πορτογαλία και Ελλάδα, αντιμετωπίζουν μερικά από τα προαναφερθέντα προβλήματα σε διαφορετικό βαθμό. Οι γιατροί της πρωτοβάθμιας φροντίδας στη Βόρεια Ευρώπη δεν αμείβονται με μισθό, με εξαίρεση τη Σουηδία. Οι προγραμματιστές της πολιτικής υγείας σε αυτή τη χώρα εξεπλάγησαν αρνητικά όταν ανακάλυψαν ότι οι υψηλότερες και οι μεσαίες εισοδηματικά ομάδες του πληθυσμού αρνούνταν να χρησιμοποιήσουν τις υγειονομικές υπηρεσίες των κέντρων υγείας, ενώ αντίθετα άρχισαν να επισκέπτονται τα ιδιωτικά ιατρεία των τοπικών γιατρών, πληρώνοντας οι ίδιοι το αντίτιμο των υπηρεσιών που τους παρείχαν. Ένα μειονέκτημα των κέντρων υγείας ήταν ότι ο ασθενής σπάνια έβλεπε τον

13 ίδιο γιατρό για δεύτερη φορά. Αυτό συνέβαινε γιατί κάθε φορά που ο γιατρός εργαζόταν νύχτα έπαιρνε δύο ημέρες άδεια. Ένα σύστημα που πρέπει να αποφεύγεται είναι η αμοιβή με μισθό των γιατρών της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας που εργάζονται σε σχήματα μερικής απασχόλησης. Οι χώρες που το εφάρμοσαν ανακάλυψαν ότι ήταν επιρρεπές σε ευρείας έκτασης καταχρήσεις. Οι γιατροί μπαίνουν στον πειρασμό να αναλαμβάνουν τετράωρη εργασία σε διάφορα κέντρα υγείας και να συμπιέζουν την εργασία τους στα πλαίσια αυτού του ωραρίου. Επίσης, βρίσκονται υπό ιδιαίτερη πίεση να φτάνουν στην δουλειά τους αργά και να αποχωρούν νωρίς (Abel-Smith B.,1994, p.193-4). Από την παραπάνω ανάλυση προκύπτει ότι τα σημαντικότερα μειονεκτήματα αυτής της μεθόδου αμοιβής των γιατρών είναι η απουσία του δικαιώματος του ασθενή για ελεύθερη επιλογή γιατρού και η υπαλληλοποίηση των γιατρών, με πιθανό επακόλουθο τη χαλάρωση της επαγγελματικής ευθύνης και της αποθάρρυνσης της ανάπτυξης διαπροσωπικών σχέσεων με τους ασθενείς τους. Τέλος, αξίζει να επισημανθεί ότι η πάγια αντιμισθία συνήθως ταυτίζεται με χαμηλή αμοιβή των γιατρών, δεν εξασφαλίζει πάντα την προσέλευση των ικανότερων, ενώ ταυτόχρονα συντείνει στη διόγκωση της ιδιωτικής δαπάνης για την υγεία με επιπρόσθετη επιβάρυνση των ατομικών εισοδημάτων των ασθενών και κατ επέκταση της παραοικονομίας (Κοντούλη-Γείτονα Μ., 1997, σ.51-2) Κατά κεφαλήν αμοιβή (capitation) Σε αυτό το σύστημα χρηματοδότησης, η αμοιβή του γιατρού καθορίζεται εκ των προτέρων και εξαρτάται από τον αριθμό των ασφαλισμένων. Ειδικότερα, ο γιατρός εισπράττει από τον ασφαλιστικό φορέα, δημόσιο ή ιδιωτικό, ή από οποιονδήποτε τρίτο φορέα μεσολαβητή/διαπραγματευτή, την κατά κεφαλήν ασφαλισμένου αμοιβή για συγκεκριμένο χρονικό διάστημα (συνήθως ένα έτος). Η εκ των προτέρων καθορισμένη αμοιβή του γιατρού από τον ασφαλιστικό φορέα είναι ανεξάρτητη από τον αριθμό των επισκέψεων ή τον όγκο και το είδος των προσφερόμενων υπηρεσιών και γι' αυτό αποτρέπει τα φαινόμενα προκλητής ζήτησης (Κοντούλη-Γείτονα Μ., 1997, σ.51-2). Το βασικό πλεονέκτημα που προβάλλεται για αυτή τη μέθοδο είναι ότι παρέχει κίνητρα στους γιατρούς της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας να ασκούν την ιατρική με τέτοιο τρόπο ώστε να ενθαρρύνουν τους ασθενείς να εγγραφούν στη λίστα τους, αν και

14 έχουν συμφέρον να προσελκύσουν μόνο τα άτομα εκείνα που έχουν χαμηλό κόστος. Σε σχέση με την αμοιβή κατά πράξη, η αμοιβή κατά κεφαλήν είναι δυνατόν να ενθαρρύνει περισσότερο τις προληπτικές δραστηριότητες διότι το μελλοντικό εισόδημα του ιατρού δεν εξαρτάται από τις επιπλέον επισκέψεις του ασθενή. Παρά ταύτα, η εγγυημένη αποζημίωση είναι δυνατόν να ωθήσει κάποιους γενικούς γιατρούς στη μείωση του οικονομικού και του προσωπικού τους κόστους, περικόπτοντας το χρόνο της επίσκεψης, συνταγογραφώντας περισσότερο ή αυξάνοντας τις παραπομπές στα νοσοκομεία (Donaldson C., Gerard K., 1993, 108-9). Το πλεονέκτημα για τους ασθενείς, σε σχέση με την παρακολούθηση από έναν έμμισθο γιατρό σε ένα κέντρο υγείας, είναι ότι έχουν τον προσωπικό τους γιατρό, τον οποίο έχουν επιλέξει (μέχρι του ορίου που επιτρέπει το μέγεθος της λίστας τους). Αυτός ο γιατρός έχει τη συνεχή ευθύνη για τη φροντίδα του ασθενή εκτός νοσοκομείου. Όταν ο ασθενής εισάγεται στο νοσοκομείο, ο γενικός γιατρός λαμβάνει μια αναφορά με συστάσεις για την μετέπειτα φροντίδα του. Το μειονέκτημα για τους ασθενείς είναι ότι δεν μπορούν να επισκεφτούν απευθείας κάποιον ειδικό γιατρό και ότι άλλος γιατρός αναλαμβάνει τη φροντίδα τους σε περίπτωση παραπομπής τους στο νοσοκομείο. Σε ένα αμιγές σύστημα κατά κεφαλήν αμοιβής που οι γιατροί είναι υποχρεωμένοι να πληρώνουν οι ίδιοι τα έξοδα συντήρησης των ιατρείων τους, είναι δυνατόν να παρατηρηθούν ελλείψεις στον τεχνολογικό και το λοιπό εξοπλισμό τους. Το πλεονέκτημα για το γιατρό είναι η δυνατότητά που έχει να λειτουργεί το ιατρείο του με τον τρόπο που αυτός θεωρεί καλύτερο. Η μόνη διοικητικής υφής εργασία του, πέραν της διατήρησης των ιατρικών φακέλων, είναι να αναφέρει τις εγγραφές και τις διαγραφές ασθενών από τη λίστα του. Ο μόνος περιορισμός της κλινικής του ελευθερίας είναι η δυνατότητα παρακολούθησης και ελέγχου της συνταγογραφικής του δραστηριότητας από τον ασφαλιστικό φορέα. Αν ο γιατρός είναι μέλος μιας κοινοπραξίας γιατρών, αυτό γίνεται κατόπιν δικής του επιλογής και τα μέλη της έχουν συμφωνήσει να δουλεύουν μαζί, όπως έχουν συμφωνήσει σε θέματα που αφορούν στο βοηθητικό προσωπικό που θα απασχολούν και στον τρόπο αμοιβής του. Το μειονέκτημα για τους γιατρούς είναι ότι το μέγιστο επιτρεπόμενο μέγεθος της λίστας τους επιτυγχάνεται στα τριάντα τους χρόνια και έπειτα, αντίθετα από άλλους επαγγελματίες, δεν μπορούν να αυξήσουν το εισόδημά τους, παρά μόνο μέσα από διαδικασίες διαπραγματεύσεων που επηρεάζουν όλους τους γιατρούς. Το πλεονέκτημα για τον ασφαλιστικό φορέα είναι ότι το κόστος μπορεί να προσδιοριστεί εκ των προτέρων, όχι όμως το κόστος της χορήγησης ιατρικών συνταγών,

15 αν αυτές πληρώνονται ξεχωριστά. Επίσης, η αμοιβή κατά κεφαλή παρέχει κάποια κίνητρα στους γιατρούς ώστε να διαχέονται ομοιόμορφα σε σχέση με τον πληθυσμό και να υιοθετούν μια προληπτική προσέγγιση της ασθένειας, στις περιπτώσεις που θεωρούν ότι με αυτό τον τρόπο θα εξοικονομήσουν χρόνο μακροπρόθεσμα. Τόσο οι ασθενείς όσο και οι γιατροί φαίνεται να είναι ικανοποιημένοι από αυτή τη μέθοδο αμοιβής, αφού οι δυσαρεστημένοι από τις παρεχόμενες υπηρεσίες ασθενείς έχουν τη δυνατότητα επιλογής άλλου γιατρού. Το διοικητικό κόστος είναι χαμηλό, καθώς το μόνο που απαιτείται είναι η τήρηση αρχείου για το ποιοί γιατροί πρέπει να πληρωθούν και για ποιούς ασθενείς καθώς και η εφαρμογή μιας διαδικασίας αντιμετώπισης των παραπόνων ή επιβολής κυρώσεων στους γιατρούς που παραβιάζουν τον κανόνα που τους απαγορεύει να βλέπουν τους εγγεγραμμένους στη λίστα τους ασθενείς σε ιδιωτική βάση. Είναι δυνατόν να υπάρξουν παράπονα για φτωχά εξοπλισμένα ιατρεία, για υπερβολική χρήση αναπληρωτών ή για εκτεταμένες παραπομπές στους ειδικούς γιατρούς. Η εμπειρία όμως από τις χώρες που εφαρμόζεται το σύστημα δείχνει ότι το τελευταίο δεν αποτελεί μείζον πρόβλημα στην πράξη. Το αμιγές σύστημα αμοιβής κατά κεφαλή μπορεί να τροποποιηθεί, λαμβάνοντας υπόψη του ειδικά προβλήματα. Για παράδειγμα είναι δυνατόν να θεσπιστούν υψηλότερες αμοιβές για ηλικιωμένους ασθενείς, να προστεθούν επιδόματα για τους αρχαιότερους γιατρούς, για εκείνους που εργάζονται σε δυσπρόσιτες περιοχές ή παρακολουθούν προγράμματα συνεχιζόμενης εκπαίδευσης. Μπορεί ακόμα να αποζημιώνεται το ενοίκιο, προκειμένου να ενθαρρυνθεί η χρήση ευρύχωρων ιατρείων, τα οποία θα υπόκεινται σε επιθεώρηση. Μπορεί επίσης να καταβάλλονται αμοιβές ή επιδόματα επιπλέον για συγκεκριμένες εργασίες προληπτικής φύσης, όπως στη Μ.Βρετανία, ή για κάθε επίσκεψη των ασθενών, όπως συμβαίνει στη Δανία (Abel-Smith B., 1994, p.197-8). Η κυβέρνηση της Μ.Βρετανίας προσπάθησε να μετριάσει μερικά από τα προβλήματα της κατά κεφαλήν αμοιβής, προτείνοντας ένα σύστημα ανάθεσης προϋπολογισμών στους γενικούς γιατρούς, από τους οποίους γίνονται πληρωμές για διαγνωστικές εξετάσεις και χειρουργικές επεμβάσεις που διενεργούνται στα νοσοκομεία. Άλλος τρόπος για να αποφευχθούν οι άσκοπες παραπομπές είναι η επέκταση των καινοτομιών της βρετανικής κυβέρνησης, δηλαδή η ενοποίηση της αμοιβής για πρωτοβάθμια και νοσοκομειακή περίθαλψη, όπως συμβαίνει στους Οργανισμούς Διατήρησης της Υγείας στην Αμερική. Με αυτό το σύστημα οι προμηθευτές λαμβάνουν εκ των προτέρων ετήσια αποζημίωση για κάθε εγγεγραμμένο και αναλαμβάνουν να του

16 προσφέρουν ολοκληρωμένη φροντίδα υγείας, αγοράζοντας νοσοκομειακή φροντίδα όταν αυτό είναι αναγκαίο. Έτσι μειώνεται το δέλεαρ των καταχρηστικών παραπομπών και της αλόγιστης συνταγογράφησης (Donaldson C., Gerard K., 1993, p.111). Η κατά κεφαλή αμοιβή συναντάται σήμερα στα συστήματα υγείας των βιομηχανικά ανεπτυγμένων χωρών και ενσωματώνεται σχεδόν σε όλες τις οργανωτικές μεταρρυθμίσεις των συστημάτων υγείας, οι οποίες αποβλέπουν στην εισαγωγή μηχανισμών ανταγωνισμού με σκοπό τη συγκράτηση των δαπανών υγείας και την ορθολογική κατανομή των πόρων. Τα αντιπροσωπευτικότερα παραδείγματα από τη διεθνή εμπειρία αναφέρονται στους Οργανισμούς Οργανωμένης Φροντίδας Υγείας στις ΗΠΑ, στο γενικό γιατρό στη Μ.Βρετανία και στα Δίκτυα Συντονισμένων Φροντίδων στη Γαλλία (Κοντούλη-Γείτονα Μ., 1997, σ.53) Οι μέθοδοι αποζημίωσης των γιατρών στην Ε.Ε. Στον πίνακα 1 παρουσιάζονται οι μέθοδοι αμοιβής των γιατρών της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στις χώρες της Ε.Ε. Σε τρεις χώρες (Ιρλανδία, Ιταλία και Μ.Βρετανία) οι γιατροί πληρώνονται με κατά κεφαλή αμοιβή, σε τέσσερις με αμοιβή κατά πράξη (Βέλγιο, Γερμανία, Γαλλία και Λουξεμβούργο), ενώ στη Γαλλία υπάρχουν περίπου κέντρα υγείας με έμμισθους γιατρούς. Η Πορτογαλία επρόκειτο να εισάγει ένα σχήμα αμοιβής κατά κεφαλήν, μέσα στο Στη Γαλλία, η ένωση των ιδιωτών γιατρών της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας εισήγε ένα εθελοντικό σχήμα το 1987, το οποίο έδωσε τη δυνατότητα στους γιατρούς να γίνουν "medecin referants". Οι ασθενείς που εντάχθηκαν στο σχήμα ανέλαβαν την ηθική υποχρέωση να μην επισκέπτονται απευθείας τους ειδικούς γιατρούς. Οι γιατροί έπρεπε να τηρούν λεπτομερή φάκελο των ασθενών τους και το 10% των συνταγογραφούμενων φαρμάκων έπρεπε να είναι γενόσιμα. Οι εντεταγμένοι στο σχήμα γιατροί λαμβάνουν μια επιπρόσθετη ετήσια αμοιβή για κάθε εγγεγραμμένο ασθενή. Μέχρι το τέλος του 1997, μόνο 12,5% των γιατρών είχαν ενταχθεί στο σχήμα. Οι περισσότεροι ήταν διστακτικοί από φόβο ότι θα ελέγχονταν περισσότερο από το σύστημα της ασφάλισης υγείας επειδή ήταν υποχρεωμένοι να τηρούν λεπτομερή φάκελο των ασθενών.

17 Πίνακας 1: Συστήματα αμοιβής των γιατρών της ΠΦΥ στα Κράτη-Μέλη της Ε.Ε. Βέλγιο Δανία Γερμανία Ελλάδα Ισπανία Αμοιβή κατά πράξη Μικτό: αμοιβή κατά κεφαλή και αμοιβή κατά πράξη. Επιπλέον πληρωμές για τους ασθενείς της Ομάδας 2 των ασθενών (2,5% του πληθυσμού). Ομάδα 1 των ασθενών (97,5% του πληθυσμού)- σύστημα παραπομπής- Δεν απαιτείται παραπεμπτικό για τους ΩΡΛ και τους οφθαλμίατρους. Αμοιβή κατά πράξη Μισθός (γιατροί ΕΣΥ), αμοιβή κατά πράξη (ιδιώτες γιατροί) 60% των γενικών γιατρών αμοιβή με μισθό και κατά κεφαλήν αμοιβή. 40% των γενικών γιατρών κατά κεφαλήν αμοιβή, σύστημα παραπομπής. Γαλλία Αμοιβή κατά πράξη. Επιπλέον αμοιβή για τους γιατρούς της Ομάδας 2 (26% των ιδιωτών γιατρών). Το 12% των γιατρών έχουν ενταχθεί στο σχήμα του "medecin referant". Ιρλανδία Ιταλία Λουξεμβούργο Ολλανδία Αυστρία Πορτογαλία Φιλανδία Σουηδία Αμοιβή κατά κεφαλήν συν αμοιβή κατά πράξη για ειδικές υπηρεσίες, (GMS-το 1/3 του πληθυσμού), σύστημα παραπομπής, αμοιβή κατά πράξη για την κατηγορία 2. Αμοιβή κατά πράξη συν αμοιβή κατά κεφαλή για ειδικές υπηρεσίες, σύστημα παραπομπής. Αμοιβή κατά πράξη. Αμοιβή κατά κεφαλή για τις ασθενείς οικονομικά ομάδες και αμοιβή Κατά πράξη για τις εύπορες, σύστημα παραπομπής. Αμοιβή κατά πράξη σε συνδυασμό με κατά κεφαλήν αμοιβή. Μισθός, σύστημα παραπομπής. Δεν απαιτείται παραπεμπτικό για τους δημοσίους υπαλλήλους, τους στρατιωτικούς και τους τραπεζικούς. Μισθός, αμοιβή κατά πράξη, σύστημα παραπομπής. Δεν απαιτείται παραπεμπτικό για ειδική φροντίδα σε ιδιώτες γιατρούς που καλύπτεται από την Εθνική Ασφάλιση Υγείας. Μισθός, αμοιβή κατά πράξη κατόπιν ρύθμισης για τους ιδιώτες γιατρούς. Μικτό σύστημα για τους οικογενειακούς γιατρούς σε κάποιες περιφέρειες. Το σύστημα παραπομπής δεν είναι υποχρεωτικό. Υπάρχει απευθείας πρόσβαση στους ειδικούς σε πολλές περιφέρειες με προσαυξημένη αμοιβή. Μ.Βρετανία Αμοιβή κατά κεφαλή, μερικά έξοδα αποζημιώνονται απευθείας. Οι γενικοί γιατροί λαμβάνουν επιπλέον αμοιβή για την κάλυψη του παιδικού εμβολιασμού και την εξέταση του τραχήλου της μήτρας. Σύστημα παραπομπής. Πηγή: Mossialos E., LeGrand J., 1999.

18 Η Δανία έχει ένα μικτό σύστημα αμοιβής (κατά κεφαλήν και κατά πράξη) για όλους τους γενικούς γιατρούς. Στην Ισπανία το 60% των γενικών γιατρών πληρώνονται κατά κεφαλή και το 40% με μισθό. Στην Αυστρία από τον Ιανουάριο του 1995, η αμοιβή των γιατρών βασίζεται εν μέρει στην κατά κεφαλή αμοιβή. Οι γιατροί λαμβάνουν ανά τρίμηνο ένα συνολικό ποσό βάσει των ασθενών που εξέτασαν. Στην Ολλανδία, για τους ασθενείς χαμηλού εισοδήματος, οι γιατροί αμείβονται κατά κεφαλήν, ενώ για τους εύπορους, κατά πράξη. Για τους ειδικούς γιατρούς, οι αμοιβές που καταβάλλονται σε ιδιωτική βάση είναι διπλάσιες από τις αμοιβές που καταβάλλουν οι ασφαλισμένοι στα δημόσια ταμεία υγείας. Οι περισσότεροι ειδικοί γιατροί αμείβονται κατά πράξη, ανεξάρτητα από το είδος του ασφαλιστικού ταμείου που τους αποζημιώνει. Με βάση το νόμο του 1980 για τις τιμές στην φροντίδα υγείας (Health Care Price Act) μια ειδική αυτόνομη αρχή, το Κεντρικό Γραφείο για τις Τιμές στην Φροντίδα Υγείας (Central Office on Health Care Prices) θέτει τις κατευθυντήριες γραμμές για τη σύνθεση και τον υπολογισμό των τιμών. Αυτές οι κατευθυντήριες γραμμές, αφού εγκριθούν από την κυβέρνηση, χρησιμοποιούνται από τις οργανώσεις των προμηθευτών και των ασφαλιστικών φορέων στην διαπραγμάτευση των πραγματικών αμοιβών, οι οποίες με τη σειρά τους πρέπει να εγκριθούν από το Κεντρικό Γραφείο για τις Τιμές στην Φροντίδα Υγείας. Οι ενώσεις των γενικών και των ειδικών γιατρών, από τη μία πλευρά και εκείνες των ταμείων υγείας και των ιδιωτικών ασφαλιστικών εταιριών από την άλλη ορίζονται με νόμο ως διαπραγματευτές. Οι γιατροί είναι υποχρεωμένοι να δεχθούν τη διαπραγματευθείσα τιμή της αμοιβής τους σε όλα τα Κράτη-Μέλη εκτός της Γαλλίας, όπου το 26% των γιατρών που ασκούν την ιατρική σε ιατρεία έχουν επιλέξει να μπορούν να επιβάλλουν υψηλότερες αμοιβές. Οι ασθενείς τους αποζημιώνονται μόνο με ένα σταθερό ποσοστό της διαπραγματευθείσης αμοιβής, ενώ ο γιατρός υποχρεούται να πληρώνει τις συνταξιοδοτικές του εισφορές και να τηρεί τους άλλους όρους. Στην Δανία υπάρχει επιπλέον χρέωση (extra billing) για τους ασθενείς της Ομάδας II (2,5% του πληθυσμού). Στα συστήματα αμοιβής κατά πράξη οι γιατροί είναι δυνατόν να αντιμετωπιστούν με αλλαγή της Κλίμακας Σχετικών Αξιών, όπως στη Γερμανία. Στη Γερμανία και τη Γαλλία, οι γιατροί πληρώνονται λιγότερο για τις διαγνωστικές εξετάσεις, με στόχο τη μείωση της προκλητής ζήτησης. Μια αδυναμία της Κλίμακας Σχετικών Αξιών είναι ότι καταγράφει μόνο υπηρεσίες και όχι τις ενδείξεις που δικαιολογούν αυτές τις υπηρεσίες. Αυτός ο μηχανισμός έχει προστατεύσει το υψηλό επίπεδο της κλινικής ελευθερίας των γερμανών γιατρών, οι οποίοι περιορίζονται μόνο από τους εσωτερικούς μηχανισμούς ελέγχου των

19 ενώσεών τους. Οι γιατροί που προβαίνουν σε περισσότερες υπηρεσίες από τους συναδέλφους τους πρέπει να δικαιολογούν τις αποφάσεις τους, προκειμένου να αποφύγουν τις οικονομικές κυρώσεις. Αυτό το σχήμα λειτούργησε μέχρι τις αρχές του 1997 σε συνδυασμό με αυστηρούς προϋπολογισμούς για την εξωνοσοκομειακή φροντίδα για τις περιφερειακές ενώσεις των γιατρών. Τότε, οι αυστηροί προϋπολογισμοί αντικαταστάθηκαν από στόχους με βάση τον όγκο δραστηριοτήτων (volume targets). Οι ειδικοί γιατροί που εξυπηρετούν εξωνοσοκομειακούς ασθενείς με υποχρεωτική κοινωνική ασφάλιση αμείβονται με μισθό στην Ισπανία, την Ελλάδα, την Πορτογαλία, τη Μ.Βρετανία, τη Φιλανδία και τη Σουηδία και όσοι είναι εντεταγμένοι στο σχήμα υπηρεσιών γενικής ιατρικής (General Medical Service) στην Ιρλανδία. Στα υπόλοιπα Κράτη-Μέλη, κάποιοι ή όλοι αμείβονται κατά πράξη (Mossialos E., LeGrand J., 1999, p.24-6) Συμπεράσματα Κανένα σύστημα αμοιβής δεν μπορεί να επιτύχει όλους τους επιθυμητούς στόχους. Σε γενικές γραμμές, οι μελέτες υποδηλώνουν ότι τα μικτά συστήματα αμοιβής επιτυγχάνουν περισσότερο στο να συνδυάζουν στόχους του μάκρο- και μικρο-επιπέδου. Παρά ταύτα, όταν επιχειρείται η μεταρρύθμιση ενός συστήματος χρηματοδότησης των γιατρών πρέπει να λαμβάνονται υπόψη πολλά ζητήματα. Τα μικτά συστήματα πληρωμής επιτρέπουν την επίτευξη περισσότερων στόχων αλλά οι υπαλλακτικές σχέσεις (trade-offs) είναι αναπόφευκτες και πρέπει να καθίστανται σαφείς. Η πιο δύσκολη υπαλλακτική σχέση προέρχεται από τη διπλή σχέση αντιπροσώπευσης π.χ. τη σύγκρουση ατομικών και συλλογικών προτιμήσεων. Ανάλογα με την έμφαση που δίνεται σε διαφορετικούς στόχους και κίνητρα, οι γιατροί τείνουν να δίνουν μεγαλύτερο βάρος είτε στις προτιμήσεις των ασθενών είτε στα συμφέροντα του τρίτου πληρωτή. Η υπαλλακτική σχέση μεταξύ ισότητας στην προσβαση και ελευθερίας επιλογής είναι πιο εύκολο να αναλυθεί. Οι ασθενείς σε χώρες όπως η Γαλλία, δεν είναι πρόθυμοι να παραιτηθούν από το δικαίωμα τους να επισκέπτονται απευθείας τους ειδικούς γιατρούς. Όμως, το κόστος που συνεπάγεται αυτή η προτίμηση είναι η ανάγκη συγκράτησης της συμμετοχής των χρηστών στο κόστος, η οποία είναι γνωστό ότι έχει ανοδικές τάσεις, ως ένας τρόπος μείωσης της ηθικής βλάβης τόσο από την πλευρά του

20 γιατρού, όσο και από την πλευρά του ασθενή. Υπάρχει ακόμα μια πιθανή υπαλλακτική σχέση μεταξύ απλών και μικτών μεθόδων πληρωμής. Η αύξηση της ελευθερίας μέσα από τη χρήση μικτών συστημάτων αμοιβής μπορεί να απολεσθεί μέσα στην πολυπλοκότητα της εφαρμογής τους. Τα κίνητρα παρουσιάζουν έναν αριθμό χαρακτηριστικών που τα καθιστούν αμφιλεγόμενα εργαλεία για τους λήπτες των αποφάσεων. Πρώτον, τα κίνητρα είναι δυνατόν να γίνουν αντικείμενο χειρισμού από εκείνους, τους οποίους προσπαθούν να επηρεάσουν, σε μια προσπάθεια είτε να αποκτήσουν την αμοιβή είτε να αποφύγουν την τιμωρία χωρίς να υιοθετήσουν την επιθυμητή συμπεριφορά. Δεύτερον, δεν συντονίζονται μεταξύ τους, κάνοντας δύσκολη την τυποποίηση της συμπεριφορά μεταξύ των διάφορων τομέων. Τρίτον, συχνά έχουν απρόβλεπτες συνέπειες ή δημιουργούν αποτελέσματα αρκετά αντίθετα από τα επιδιωκόμενα. Τέλος, τα κίνητρα είναι πιθανόν να αποδειχθούν ακριβά στην εφαρμογή τους καθώς απαιτείται κάποιο είδος παρακολούθησης και ελέγχου. Η αλήθεια είναι ότι οι πολιτικές επιλογές που αφορούν στην αμοιβή των γιατρών πρέπει να αναγνωρίσουν ότι δεν είναι δυνατόν να ικανοποιηθούν όλοι οι στόχοι και ότι μερικοί, καθώς και κάποιες προτιμήσεις ορισμένων ομάδων, αναγκαστικά θα επικρατήσουν έναντι κάποιων άλλων. Επομένως είναι σημαντικό να ευρεθεί ένας πολιτικά εύλογος τρόπος που θα καταστήσει σαφείς αυτές τις επιλογές και να αναγνωριστεί ότι οι επιλογές κάποιων συστημάτων πληρωμής δημιουργούν επιπλοκές στις επακόλουθες αποφάσεις. Για παράδειγμα, η υιοθέτηση της αμοιβής κατά πράξη θα προσδιορίσει τα χαρακτηριστικά του μελλοντικού συστήματος: κάποιες μορφές ορίων στις δαπάνες θα είναι αναγκαίες για τη συγκράτηση του κόστους, και οι ίδιες πληρωμές ίσως αποβούν αναπόφευκτες. Επίσης, συγκεκριμένες επιλογές είναι δυσκολότερο να μεταβληθούν από άλλες. Για παράδειγμα, η μετάβαση από ένα σύστημα αμοιβής κατά πράξη σε ένα μικτό σύστημα είναι δύσκολη. Τέλος, πρέπει να προσδιοριστούν λύσεις σε εθνικό επίπεδο που θα αναγνωρίζουν ότι η ιστορία και οι πολιτισμικοί παράγοντες επηρεάζουν πολύ την συμπεριφορά των γιατρών και γι' αυτό πρέπει να λαμβάνονται υπόψη. Επίσης, πρέπει να τονιστεί ότι τα συστήματα πληρωμής είναι μόνο ένας από τους πολλούς παράγοντες που επηρεάζουν την συμπεριφορά των γιατρών. Το επίπεδο της ιατρικής δεοντολογίας, η πρόσβαση στην επιμόρφωση, το επαγγελματικού κύρος, η αξιολόγηση των γιατρών από συναδέλφους τους σε τοπικό επίπεδο (local peer review), η πολιτική των επιλεκτικών συμβολαίων και οι προσδοκίες των γιατρών αποτελούν

21 σημαντικούς πρόσθετους παράγοντες. Όσον αφορά στο τελευταίο, αν οι αμοιβές των γιατρών είναι χαμηλότερες από αυτές που οι ίδιοι πιστεύουν ότι αξίζουν σε σχέση με άλλους επαγγελματίες του χώρου τους, είναι πιο πιθανό να συμπεριφέρονται ωφελιμιστικά με σκοπό την αύξηση του εισοδήματός τους. Τέλος, το ιδανικό σύστημα αμοιβής των γιατρών δεν υπάρχει: "σε κάθε σύστημα πληρωμής η ηθική δεοντολογία και η κοινωνική δέσμευση των γιατρών είναι εκείνη που έχει τη μεγαλύτερη σημασία. Όπου το επίπεδο είναι χαμηλό από αυτή την άποψη καμία οικονομική δομή δεν μπορεί να παρακινήσει τους γιατρούς να γίνουν αυτό που δεν είναι" (WHO, 1997, p.162-3).

22 ΜΕΤΡΑ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΟΥ ΚΟΣΤΟΥΣ ΣΤΗΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ 3.1. Εισαγωγικές παρατηρήσεις Η επιθυμία για έλεγχο του κόστους της φροντίδας υγείας απετέλεσε το μοχλό των μεταρρυθμίσεων στο χώρο, κατά τις δεκαετίες του '80 και του '90. Οι πολιτικές συγκράτησης του κόστους επιχειρούν να επιτύχουν τον έλεγχο αυτό περιορίζοντας τις δαπάνες υγείας σε προκαθορισμένα όρια. Η συγκράτηση του κόστους συχνά συγχέεται εσφαλμένα με την περικοπή των εξόδων ή με τη βελτιωμένη αποδοτικότητα. Οι περικοπές των εξόδων είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθούν για την συγκράτηση του κόστους, αλλά σε συγκεκριμένες περιπτώσεις η συγκράτηση του κόστους μπορεί να συσχετιστεί με αύξηση των εξόδων, εφόσον αυτή είναι μέσα στα προκαθορισμένα όρια. Συνεπώς, η συγκράτηση του κόστους στοχεύει στον έλεγχο των εξόδων και όχι στην περικοπή τους. Παρομοίως, τα μέτρα αύξησης της αποδοτικότητας είναι δυνατό να ιδωθούν ως προσπάθειες επίτευξης της συγκράτησης του κόστους. Και ενώ η βελτιωμένη αποδοτικότητα μειώνει το κόστος για ένα δεδομένο επίπεδο εκροών των υπηρεσιών υγείας, η συγκράτηση του κόστους δεν συνεπάγεται απαραίτητα μεγαλύτερη αποδοτικότητα. Υπάρχει ένας βαθμός σύγκλισης στα μέτρα που έχουν πάρει οι διάφορες χώρες προκειμένου να ελέγξουν το κόστος της φροντίδας υγείας. Οι μέθοδοι που έχουν χρησιμοποιηθεί διαφέρουν ανάλογα με τον τρόπο οργάνωσης και χρηματοδότησης των συστημάτων υγείας τους. Όπου η κυβέρνηση ή οι κύριοι φορείς ασφάλισης είναι ιδιοκτήτες των υπηρεσιών υγείας και απασχολούν έμμισθους επαγγελματίες υγείας, η αλλαγή είναι πιο γρήγορη παρά όταν οι προμηθευτές υπηρεσιών υγείας είναι συμβεβλημένοι με την κυβέρνηση ή τους ασφαλιστικούς φορείς. Τα περισσότερα μέτρα συγκράτησης του κόστους έχουν εφαρμογή μόνο στις δημόσιες δαπάνες υγείας. Εφόσον μερικά από αυτά μετατοπίζουν ένα μέρος του κόστους στον ασθενή, είναι δυνατό το σύνολο των δαπανών υγείας μιας χώρας (δημόσιες και ιδιωτικές) να παραμείνει ανεπηρέαστο από τέτοιες μεταρρυθμίσεις, ή ακόμα να αυξηθεί, αν οι επιπρόσθετες ιδιωτικές δαπάνες ξεπεράσουν τις δημόσιες δαπάνες που εξοικονομήθηκαν (WHO, 1997, P.79).