Κεφάλαιο 20 ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑΣ, ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΚΑΙ ΜΥΟΧΑΛΑΣΗΣ ΣΤΗ ΜΟΝΑΔΑ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Transcript

1 Κεφάλαιο 20 ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑΣ, ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΚΑΙ ΜΥΟΧΑΛΑΣΗΣ ΣΤΗ ΜΟΝΑΔΑ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Μαρία Ντάγανου, Άννα Κυριακούδη Σύνοψη Η αναλγησία και η καταστολή χρησιμοποιούνται καθημερινά στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), για την καταπολέμηση του πόνου, του άγχους και της διέγερσης, τη βελτίωση του συγχρονισμού ασθενή-αναπνευστήρα, τη μείωση του έργου της αναπνοής και την αντιμετώπιση της ενδοκράνιας υπέρτασης. Αντίθετα, η μυοχάλαση έχει περιορισμένες ενδείξεις. Η αναγνώριση και η αντικειμενική εκτίμηση της έντασης του πόνου σε ασθενείς που δεν μπορούν να επικοινωνήσουν γίνεται με τη χρήση ειδικών κλιμάκων αξιολόγησης της συμπεριφοράς ή με τη δοκιμαστική χορήγηση αναλγητικών. Αναλγητικά φάρμακα εκλογής είναι τα οπιούχα. Τα κατασταλτικά που κυρίως χρησιμοποιούνται στη ΜΕΘ είναι η μιδαζολάμη, η προποφόλη και η δεξμεντετομιδίνη. Η ορθολογική χρήση των φαρμάκων αυτών επιβάλλει τη στοχευμένη, ήπιου βάθους καταστολή, όπως αυτή εκτιμάται με ειδικές κλίμακες. Η πρακτική της «αναλγοκαταστολής», η οποία συνίσταται στην αποτελεσματική αντιμετώπιση του πόνου σε πρώτη φάση, μπορεί να περιορίσει σημαντικά την ανάγκη χορήγησης κατασταλτικών. Ο πόνος, αλλά και άλλοι οργανικοί ή εξωγενείς παράγοντες μπορούν να οδηγήσουν σε εμφάνιση διέγερσης ή/και παραληρήματος, καταστάσεις που παρατείνουν τη διάρκεια μηχανικού αερισμού και νοσηλείας στη ΜΕΘ, αυξάνοντας τον κίνδυνο επιπλοκών, αλλά και τη θνητότητα των ασθενών. Η διάγνωση του παραληρήματος, ιδιαίτερα της ληθαργικής του μορφής, απαιτεί συστηματική αξιολόγηση με ειδικά ερωτηματολόγια. Η θεραπεία με αντιψυχωσικά είναι αμφίβολης αποτελεσματικότητας. Η πρόληψη με την εφαρμογή πρώιμης αφύπνισης και κινητοποίησης, την ορθολογική χρήση βενζοδιαζεπινών και οπιούχων, αποτελεί βασικό στόχο, ιδιαίτερα σε ασθενείς υψηλού κινδύνου εμφάνισης παραληρήματος. Κύρια γνώση Ο πόνος, η διέγερση και το παραλήρημα είναι από τα συχνότερα προβλήματα που εμφανίζονται στη ΜΕΘ, και συνδυάζονται με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα. Η αναλγησία και η καταστολή χρησιμοποιούνται κυρίως για την καταπολέμηση του πόνου, του άγχους και της διέγερσης, και τη βελτίωση του συγχρονισμού ασθενή-αναπνευστήρα. Αναλγητικά φάρμακα εκλογής είναι τα οπιούχα. Τα κατασταλτικά που κυρίως χρησιμοποιούνται στη ΜΕΘ είναι η μιδαζολάμη, η προποφόλη και η δεξμεντετομιδίνη. Ο πόνος, αλλά και άλλοι οργανικοί ή εξωγενείς παράγοντες μπορούν να οδηγήσουν σε εμφάνιση διέγερσης ή/και παραληρήματος, καταστάσεις που παρατείνουν τη διάρκεια μηχανικού αερισμού και νοσηλείας στη ΜΕΘ. Παραλήρημα είναι η οξεία μεταβολή ή διακύμανση της βασικής νοητικής κατάστασης, η οποία χαρακτηρίζεται από δυσκολία στην επικέντρωση της προσοχής, αποδιοργάνωση της σκέψης ή/και διαταραχή της αντίληψης Εισαγωγή Η γνώση των αναλγητικών, κατασταλτικών και μυοχαλαρωτικών φαρμάκων και του τρόπου με τον οποίο πρέπει να χρησιμοποιούνται είναι σημαντική για την έκβαση των ασθενών, όχι μόνο βραχυπρόθεσμα, αλλά και μακροπρόθεσμα. Ο πόνος, η διέγερση και το παραλήρημα είναι από τα συχνότερα προβλήματα που εμφανίζονται στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) και συνδυάζονται με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα. Παρά τη βαρύνουσα σημασία τους, τα ζητήματα αυτά έχουν απασχολήσει την ιατρική βιβλιογραφία μόλις τις τελευταίες δύο δεκαετίες

2 20.2 Αναλγησία Σύμφωνα με τη Διεθνή Ένωση Μελέτης του Πόνου (International Association for the Study of Pain, ΙASP), ο πόνος ορίζεται ως μια δυσάρεστη αισθητική και συναισθηματική εμπειρία, που σχετίζεται με μια πραγματική ή δυνητική βλάβη των ιστών ή περιγράφεται με τους όρους μιας τέτοιας βλάβης. Σε ποσοστό μέχρι και 70% οι ασθενείς αναφέρουν ότι βίωσαν μέτριο έως σοβαρό πόνο στη διάρκεια της νοσηλείας τους στη ΜΕΘ. Οι αιτίες του πόνου είναι προφανείς για τους ασθενείς με τραύματα, εγκαύματα ή τους μετεγχειρητικούς ασθενείς. Ακόμα όμως και μεταξύ των παθολογικών ασθενών, η επίπτωση του πόνου φτάνει στο 50%. Αλγεινά ερεθίσματα αποτελούν ο ενδοτραχειακός σωλήνας, οι καθετηριασμοί, οι νοσηλευτικοί χειρισμοί (π.χ. βρογχοαναρροφήσεις) και οι αλλαγές θέσης. Εκτός από τον πόνο που συνοδεύει διάφορες παρεμβάσεις, σημαντικό ποσοστό ασθενών αναφέρει πόνο και κατά την ηρεμία. Οι άμεσες συνέπειες του πόνου περιλαμβάνουν: διαταραχές ύπνου, άγχος, διέγερση, παραλήρημα, διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, με συνέπεια αυξημένα επίπεδα κατεχολαμινών, που προκαλούν: ταχυκαρδία, υπέρταση, αύξηση της κατανάλωσης οξυγόνου από το μυοκάρδιο, υπερκαταβολισμό με υπεργλυκαιμία, ανοσοκαταστολή. Εξίσου σημαντικές είναι οι μακροπρόθεσμες συνέπειες του μη αντιμετωπιζόμενου πόνου, όπως το σύνδρομο μετατραυματικού stress (Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD), που αναφέρεται σε ποσοστό 27% των ασθενών έπειτα από νοσηλεία στη ΜΕΘ, ο χρόνιος νευροπαθητικός πόνος (38%) και η κατάθλιψη. Η συστηματική αξιολόγηση του πόνου των βαρέως πασχόντων ασθενών είναι επιβεβλημένη, καθώς έχει δειχθεί ότι συνδυάζεται με βράχυνση της διάρκειας μηχανικού αερισμού και νοσηλείας στη ΜΕΘ. Σε ασθενείς με καλή επικοινωνία, η ένταση του πόνου εκτιμάται αντικειμενικά με τη χρήση αριθμητικών κλιμάκων που θεωρούνται αξιόπιστα εργαλεία και στο περιβάλλον της ΜΕΘ (Εικόνα 20.1). Σε ασθενείς που δεν επικοινωνούν, η εκτίμηση του πόνου είναι δύσκολη. Χρησιμοποιούνται ειδικές κλίμακες, που βαθμονομούν τις εκφράσεις του προσώπου, τις κινήσεις του σώματος ή/και των άκρων, και τη συνεργασία του ασθενή με τον αναπνευστήρα και μπορούν να αξιολογήσουν με ακρίβεια την ένταση του πόνου σε μηχανικά αεριζόμενους ασθενείς της ΜΕΘ. Παράδειγμα αποτελεί η κλίμακα BPS (Behavioral Pain Scale) (Πίνακας 20.1). Η αξιολόγηση του πόνου είναι ιδιαίτερα δύσκολη σε ασθενείς που δεν μπορούν να κινηθούν και να μορφάσουν, όπως είναι οι ασθενείς με νευρομυϊκά νοσήματα, οι τετραπληγικοί ή οι ασθενείς που λαμβάνουν μυοχαλαρωτικά. Οι διαταραχές των ζωτικών σημείων (ταχυκαρδία, υπέρταση) έχουν χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα, αλλά η αποκατάστασή τους έπειτα από δοκιμαστική χορήγηση αναλγητικών μπορεί να αποτελεί τη μοναδική ένδειξη παρουσίας πόνου σε αυτές τις περιπτώσεις. Εικόνα 20.1 Αριθμητική κλίμακα εκτίμησης του πόνου. Πηγή: Προσωπικό αρχείο Αντιμετώπιση του πόνου Φάρμακα πρώτης εκλογής για την αντιμετώπιση του πόνου στη ΜΕΘ είναι τα οπιούχα. Ασκούν την αναλγητική τους δράση μέσω διέγερσης των μ-υποδοχέων των οπιοειδών, οι οποίοι βρίσκονται κυρίως στο κεντρικό και περιφερικό νευρικό σύστημα. Eπιπλέον, προκαλούν καταστολή, αγχόλυση και μύση. Τα οπιούχα, κυρίως η μορφίνη, προκαλούν απελευθέρωση ισταμίνης, με αποτέλεσμα περιφερική αγγειοδιαστολή, βρογχόσπασμο και κνησμό. Ως αντίδοτο της δράσης τους, χρησιμοποιείται η ναλοξόνη. Οι κύριες ανεπιθύμητες ενέργειές

3 τους είναι: καταστολή αναπνευστικού κέντρου, υπόταση και βραδυκαρδία, ναυτία, έμετος, μείωση της κινητικότητας του γαστρεντερικού συστήματος και ανάπτυξη αντοχής. Τα συνηθέστερα χορηγούμενα οπιούχα στη ΜΕΘ είναι η μορφίνη, η φεντανύλη και η ρεμιφεντανύλη. Στοιχείο Περιγραφή Βαθμός Έκφραση προσώπου Ήρεμη 1 Μερικώς τεταμένη (π.χ. συνοφρύωση) 2 Έντονα τεταμένη (π.χ. σφίξιμο βλεφάρων) 3 Σύσφιξη ολόκληρου του προσώπου 4 Κινήσεις άνω άκρων Καμία 1 Μερική κάμψη 2 Πλήρης κάμψη με σφιγμένα δάκτυλα 3 Μόνιμη σύσπαση 4 Συγχρονισμός με τον αναπνευστήρα Πλήρης 1 Βήχας κατά διαστήματα 2 Ανταγωνισμός 3 Αδυναμία αερισμού 4 Πίνακας 20.1 Κλίμακα εκτίμησης συμπεριφοράς για την αξιολόγηση του πόνου (BPS: Behavioral Pain Scale). Βαθμολογία 6 υποδηλώνει έντονο πόνο Μορφίνη Αλκαλοειδές προερχόμενο από το όπιο, με έναρξη δράσης 5-10 λεπτά μετά την ενδοφλέβια χορήγηση και χρόνο ημιζωής 1-3 ώρες. Χορηγείται σε διακεκομμένες δόσεις, 2-5 mg ανά 2-3 ώρες, ή σε συνεχή ενδοφλέβια έγχυση, με μέγιστη δόση 10 mg/ώρα. Μεταβολίζεται στο ήπαρ σε ενεργούς μεταβολίτες, που στη συνέχεια αποβάλλονται από τους νεφρούς. Η δράση της παρατείνεται σε νεφρική ανεπάρκεια, οπότε και απαιτείται μείωση της δοσολογίας Φεντανύλη Συνθετικό οπιούχο, με ταχεία έναρξη δράσης (1-2 λεπτά) και διάρκεια δράσης λεπτά. Χορηγείται με συνεχή ενδοφλέβια έγχυση, σε δόση μg/ώρα. Μεταβολίζεται στο ήπαρ προς αδρανείς μεταβολίτες, που στη συνέχεια αποβάλλονται από τους νεφρούς. Προκαλεί μικρότερη πτώση αρτηριακής πίεσης από τη μορφίνη, γιατί δεν προκαλεί σημαντική έκλυση ισταμίνης. Γι αυτούς τους λόγους, προτιμάται σε ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια, νεφρική ανεπάρκεια ή βρογχικό άσθμα Ρεμιφεντανύλη Παράγωγο της φεντανύλης, με ταχύτατη έναρξη δράσης (κάτω του ενός λεπτού) και χρόνο ημιζωής μικρότερο των 10 λεπτών που δεν επηρεάζεται από τη διάρκεια έγχυσης. Χορηγείται με συνεχή έγχυση, σε δόση 700 μg/ώρα. Μεταβολίζεται από μη ειδικές εστεράσες του αίματος προς αδρανείς μεταβολίτες, με αποτέλεσμα η δράση της να μην επηρεάζεται σε περίπτωση νεφρικής και ηπατικής ανεπάρκειας. Προκαλεί βραδυκαρδία και υπόταση. Κατά την απόσυρση του φαρμάκου, παρατηρείται αυξημένο αίσθημα άλγους, που μπορεί να απαιτήσει συμπληρωματική χορήγηση άλλου αναλγητικού. Λίγες προοπτικές μελέτες έχουν συγκρίνει την αποτελεσματικότητα των διαφόρων οπιούχων και καμιά δεν έχει δείξει σαφή υπεροχή του ενός έναντι των άλλων, αν και η χρήση ρεμιφεντανύλης έχει συνδυαστεί με βραχύτερη διάρκεια μηχανικού αερισμού και νοσηλείας στη ΜΕΘ, και μικρότερη ανάγκη καταστολής σε σχέση με τη μορφίνη. Η συγχορήγηση άλλης κατηγορίας αναλγητικών, όπως είναι η ακεταμινοφαίνη και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, μπορεί να οδηγήσει στη μείωση της δόσης των οπιούχων. Για την αντιμετώπιση του νευροπαθητικού πόνου, συνιστάται η προσθήκη γκαμπαπεντίνης ή καρβαμαζεπίνης. Μη φαρμακολογικά μέσα, όπως η αλλαγή θέσης, η αφαίρεση επώδυνων σωλήνων, μόλις δεν είναι απαραί

4 τητοι κ.ά., μπορούν να συμβάλουν στην καταπολέμηση του πόνου. Τέλος, τοπική ή συστηματική αναλγησία πρέπει να εφαρμόζεται πριν από κάθε επώδυνη παρέμβαση Καταστολή Η χορήγηση κατασταλτικών είναι συνήθης πρακτική στη ΜΕΘ και αποσκοπεί κυρίως στην άμβλυνση του άγχους που βιώνουν οι διασωληνωμένοι ασθενείς και στην επίτευξη του βέλτιστου συγχρονισμού τους με τον αναπνευστήρα. Άλλες ενδείξεις περιλαμβάνουν: την ανάγκη ελάττωσης της κατανάλωσης οξυγόνου από τους αναπνευστικούς μυς (π.χ. σε έντονη αναπνευστική δυσχέρεια, σε ασθενείς με κυκλοφορική καταπληξία), την καταστολή του βήχα που προκαλείται από τον τραχειοσωλήνα, την ανάγκη μείωσης της ενδοκράνιας πίεσης, στο πλαίσιο αντιμετώπισης του εγκεφαλικού οιδήματος, την επιληπτική κατάσταση (status epilepticus), τα σύνδρομα στέρησης (αλκοόλης ή άλλων ουσιών), την αντιμετώπιση της διέγερσης. Τα κατασταλτικά φάρμακα που συνήθως χρησιμοποιούνται στη ΜΕΘ είναι οι βενζοδιαζεπίνες, η προποφόλη και, πιο πρόσφατα, η δεξμεντετομιδίνη Κατασταλτικά φάρμακα Βενζοδιαζεπίνες Δρουν μέσω διέγερσης των ανασταλτικών υποδοχέων του γ-αμινοβουτυρικού οξέος (Gamma AminoButyric Acid, GABA), που βρίσκονται στον εγκέφαλο και προκαλούν καταστολή, αγχόλυση, ύπνο, αμνησία, μυοχάλαση, ενώ έχουν και αντιεπιληπτική δράση. Μεταβολίζονται στο ήπαρ προς ενεργούς μεταβολίτες, που απεκκρίνονται από τους νεφρούς. Σε ασθενείς με ηπατική ή/και νεφρική ανεπάρκεια παρατείνεται η διάρκεια δράσης τους. Το ίδιο παρατηρείται και σε ηλικιωμένους, σε συγχορήγηση με άλλα φάρμακα και ύστερα από παρατεταμένη ενδοφλέβια έγχυση. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν καταστολή του αναπνευστικού κέντρου, υπόταση, ανάπτυξη αντοχής και εμφάνιση συνδρόμου απόσυρσης κατά τη διακοπή. Αντίδοτο στη δράση τους είναι η φλουμαζενίλη. Ένα σημαντικό μειονέκτημα των βενζοδιαζεπινών είναι ότι συμβάλλουν στην εμφάνιση παραληρήματος. Οι βενζοδιαζεπίνες που κυρίως χρησιμοποιούνται είναι η μιδαζολάμη και η λοραζεπάμη. Η τελευταία δεν κυκλοφορεί στη χώρα μας σε ενδοφλέβιο σκεύασμα. Η μιδαζολάμη είναι η πλέον λιπόφιλη βενζοδιαζεπίνη. Έχει ταχεία έναρξη δράσης (κάτω του ενός λεπτού) και διάρκεια 15 λεπτά. Χορηγείται σε δόσεις 2-5 mg κάθε 15 λεπτά, ή στάγδην ενδοφλεβίως. Ύστερα από συνεχή χορήγηση πέραν των 48 ωρών, ο χρόνος αφύπνισης παρατείνεται, ιδιαίτερα σε ασθενείς με παχυσαρκία ή υπολευκωματιναιμία. Το γεγονός αυτό, σε συνδυασμό με τον αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης παραληρήματος, έχει καταστήσει τις βενζοδιαζεπίνες φάρμακο τελευταίας επιλογής για την καταστολή στη ΜΕΘ Προποφόλη Δρα στους GABA, αλλά και σε άλλους ανασταλτικούς υποδοχείς του κεντρικού νευρικού συστήματος, που δεν είναι επακριβώς γνωστοί, και προκαλεί καταστολή και ύπνο, ενώ έχει και αντιεπιληπτική δράση. Χαρακτηρίζεται από ταχύτατη έναρξη (κάτω του ενός λεπτού) και βραχεία διάρκεια δράσης (2-8 λεπτά). Η ταχεία αφύπνιση μετά τη διακοπή της αποτελεί σημαντικό πλεονέκτημα έναντι της μιδαζολάμης. Παρασκευάζεται ως γαλάκτωμα σογιέλαιου και περιέχει λεκιθίνη αυγού, με αποτέλεσμα να μπορεί να προκαλέσει αλλεργικές αντιδράσεις σε άτομα με ευαισθησία. Σε παρατεταμένη χορήγηση, προκαλεί υπερτριγλυκεριδαιμία και αυξάνει τον κίνδυνο λοιμώξεων. Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η καταστολή του αναπνευστικού κέντρου, η υπόταση λόγω περιφερικής αγγειοδιαστολής, αλλά και αρνητικής ινότροπης δράσης στο μυοκάρδιο, και η εμφάνιση του «συνδρόμου έγχυσης προποφόλης», το οποίο χαρακτηρίζεται από μεταβολική οξέωση, βραδυκαρδία και ραβδομυόλυση. Για την αποφυγή του συνδρόμου, το οποίο είναι σπάνιο (1%), αλλά έχει θνητότητα που φτάνει το 30%, συνιστάται ο ρυθμός της ενδοφλέβιας έγχυσης της προποφόλης να μην υπερβαίνει τα 4 mg/kg/ώρα και η διάρκεια χορήγησης τις 7 ημέρες. Δεν υπάρχει αντίδοτο

5 Δεξμεντετομιδίνη Δρα ως α 2 -αγωνιστής και προκαλεί καταστολή, ύπνο, αναλγησία και αμνησία. Δεν έχει αντιεπιληπτική δράση και δεν καταστέλλει το αναπνευστικό κέντρο. Η δράση της αρχίζει ύστερα από 15 λεπτά και κορυφώνεται ύστερα από 1 ώρα συνεχούς ενδοφλέβιας έγχυσης. Η συνήθης δόση είναι 0,2-0,7 μg/kg/ώρα. Οι κύριες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η βραδυκαρδία και η υπόταση, ενώ η απότομη διακοπή της μπορεί να προκαλέσει σύνδρομο απόσυρσης. Αρκετές μελέτες έχουν συγκρίνει την επίδραση των διαφόρων κατασταλτικών φαρμάκων στην τελική έκβαση των ασθενών της ΜΕΘ. Η χρήση προποφόλης συνδυάζεται με ταχύτερη αποδέσμευση από τον μηχανικό αερισμό και βραχύτερη διάρκεια νοσηλείας σε σχέση με τις βενζοδιαζεπίνες. Αρκετά βιβλιογραφικά δεδομένα υποστηρίζουν ότι η δεξμεντετομιδίνη συνδυάζεται με μικρότερο κίνδυνο εμφάνισης παραληρήματος σε σχέση με τις βενζοδιαζεπίνες. Επιπλέον, η αναλγητική της δράση συμβάλλει στη μείωση των δόσεων των οπιούχων, τα οποία επίσης προδιαθέτουν στην εμφάνιση παραληρήματος Στρατηγικές καταστολής Η εφαρμογή της κατασταλτικής αγωγής στην κλινική πράξη πρέπει να είναι ορθολογική και εξατομικευμένη. Τόσο η ανάγκη χορήγησης, όσο και η κατάλληλη δοσολογία των φαρμάκων πρέπει να εκτιμώνται συχνά και με αντικειμενικό τρόπο. Η βαθιά καταστολή προκαλεί καθυστέρηση της αφύπνισης, παρατείνει τη διάρκεια του μηχανικού αερισμού και της νοσηλείας στη ΜΕΘ, αυξάνοντας έτσι τον κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών (όπως λοιμώξεις, φλεβοθρομβώσεις, έλκη κατακλίσεως). Επιπλέον, η βαθιά και παρατεταμένη καταστολή συνδυάζεται με μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης παραληρήματος, αλλά και μετατραυματικού συνδρόμου. Παρόμοιες συνέπειες έχει και η ανεπαρκής καταστολή, η οποία δυσχεραίνει τη φροντίδα του ασθενή και ενέχει κινδύνους για την ασφάλειά του, ιδιαίτερα όταν αυτός παρουσιάζει διέγερση. Για την τιτλοποίηση της δόσης των κατασταλτικών φαρμάκων, απαιτείται η συστηματική εκτίμηση του βάθους της καταστολής, που γίνεται κυρίως με την κλίμακα RASS (Richmond Agitation Sedation Scale), η οποία περιγράφεται στον Πίνακα Η κλίμακα αυτή έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως στη ΜΕΘ και, εκτός από το βάθος καταστολής, εκτιμά και τη σοβαρότητα της διέγερσης. Στόχος μας πρέπει να είναι ένα RASS score μεταξύ 0 και 2, εφόσον, βεβαίως, η βαρύτητα της κατάστασης του ασθενή το επιτρέπει. Εναλλακτικά, η καθημερινή διακοπή της καταστολής μέχρις αφυπνίσεως του ασθενή (αν δεν υπάρχει αντένδειξη) επιτρέπει την εκτίμηση της δυνατότητας αποσωλήνωσης και έχει βρεθεί ότι μειώνει τη συνολική διάρκεια μηχανικού αερισμού. Μια άλλη στρατηγική που βοηθά στον περιορισμό της χρήσης των κατασταλτικών φαρμάκων είναι η λεγόμενη «αναλγοκαταστολή», η οποία συνίσταται σε αρχική αντιμετώπιση του πόνου με οπιούχα και στη συνέχεια χορήγηση καταστολής, αν κριθεί απαραίτητο. Η τακτική αυτή μπορεί να οδηγήσει σε επίσπευση της αποσωλήνωσης και συνιστάται επίσης από τις κατευθυντήριες οδηγίες. Βαθμός Κατάταξη Περιγραφή +4 Βίαιος Φανερά επιθετικός, επικίνδυνος για το προσωπικό +3 Πολύ διεγερτικός Τραβάει ή αφαιρεί σωλήνες και καθετήρες ή γίνεται επιθετικός με το προσωπικό +2 Διεγερτικός Κάνει συχνές άσκοπες κινήσεις ή ανταγωνίζεται τον αναπνευστήρα +1 Ανήσυχος Αγχώδης ή φοβισμένος με κινήσεις που δεν είναι επιθετικές ή έντονες 0 Ήρεμος και σε εγρήγορση -1 Υπνηλικός Όχι σε πλήρη εγρήγορση αλλά με παρατεταμένη αφύπνιση στα λεκτικά ερεθίσματα (ανοίγει μάτια και εστιάζει για > 10 sec) -2 Ελαφρά καταστολή Σύντομη αφύπνιση στα λεκτικά ερεθίσματα (ανοίγει μάτια και εστιάζει για < 10sec) -3 Μέτρια καταστολή Κινείται ή ανοίγει μάτια στα λεκτικά ερεθίσματα (χωρίς να εστιάζει) -4 Βαθιά καταστολή Χωρίς αντίδραση στα λεκτικά ερεθίσματα, αλλά κινείται ή ανοίγει μάτια στα απτικά ερεθίσματα -5 Μη αφυπνίσιμος Καμία αντίδραση στα λεκτικά ή απτικά ερεθίσματα Πίνακας 20.2 Κλίμακα RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale)

6 20.4 Μυοχάλαση Τα μυοχαλαρωτικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη ΜΕΘ προκαλούν νευρομυϊκό αποκλεισμό. Διακρίνονται σε αποπολωτικά και μη αποπολωτικά. Τα πρώτα μιμούνται τη δράση της ακετυλοχολίνης (Ach) στους χολινεργικούς υποδοχείς. H διάρκεια δράσης τους είναι βραχεία. Oι μη αποπολωτικοί νευρομυϊκοί αποκλειστές καταλαμβάνουν τους χολινεργικούς υποδοχείς και εμποδίζουν την αποπόλωση της μετασυναπτικής μεμβράνης από την Ach (συναγωνιστικός ανταγωνισμός). Δρουν, επίσης, και προσυναπτικά, ελαττώνοντας την απελευθέρωση της Ach στο συναπτικό χάσμα. Τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα στη ΜΕΘ μυοχαλαρωτικά είναι τα μη αποπολωτικά ροκουρόνιο, βεκουρόνιο, ατρακούριο και cis-ατρακούριο. Οι ενδείξεις της χορήγησής τους είναι σήμερα περιορισμένες και περιλαμβάνουν κυρίως τη βαριά αναπνευστική ανεπάρκεια με δυσκολία αερισμού, την υποθερμία με εμφάνιση ρίγους και τους ασθενείς με τέτανο. Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθούν για την αντιμετώπιση της ενδοκράνιας και της ενδοκοιλιακής υπέρτασης, εφόσον όλα τα άλλα μέτρα έχουν αποτύχει. Ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η παρατεταμένη μυϊκή αδυναμία, εξαρθρήματα κατά τις μετακινήσεις των ασθενών, βλάβες των περιφερικών νεύρων, εξελκώσεις κερατοειδούς, έλκη κατακλίσεως, εν τω βάθει φλεβοθρομβώσεις και αυξημένος κίνδυνος πνευμονίας του αναπνευστήρα. Επειδή τα μυοχαλαρωτικά φάρμακα δεν έχουν ούτε αναλγητική, ούτε κατασταλτική δράση και δεν προκαλούν αμνησία, πρέπει πάντα να προηγείται η χορήγηση επαρκούς αναλγησίας και καταστολής. Για την εκτίμηση του βάθους καταστολής σε μυοχαλαρωμένους ασθενείς, απαιτούνται ειδικές τεχνικές παρακολούθησης της εγκεφαλικής λειτουργίας, όπως ο διφασματικός δείκτης (Bispectral Index, BIS), που αποτελεί μια επεξεργασμένη παράμετρο του ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος Κύρια νευροψυχιατρικά σύνδρομα στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Διέγερση Πρόκειται για μια κατάσταση που χαρακτηρίζεται από αυξημένη ψυχοκινητική δραστηριότητα, η οποία εκδηλώνεται με ανησυχία, ευερεθιστότητα, επαναλαμβανόμενες φαινομενικά άσκοπες κινήσεις και αποδιοργάνωση σκέψης. Μπορεί να θέσει σε κίνδυνο την ασφάλεια τόσο του ασθενή όσο και του προσωπικού. Συχνά αποτελεί σύμπτωμα άγχους ή παραληρήματος. Στα συνηθέστερα αίτια διέγερσης συγκαταλέγονται ο πόνος, οι μεταβολικές διαταραχές (π.χ. υπογλυκαιμία, υπονατριαιμία), η υπερπυρεξία, η σήψη, η έλλειψη ύπνου, η αδυναμία επικοινωνίας, το σύνδρομο απόσυρσης από αλκοόλ ή άλλες ουσίες, αλλά και εξωγενείς παράγοντες, όπως ο θόρυβος ή ο συνεχής φωτισμός. Ορισμένα φάρμακα που χρησιμοποιούνται συχνά στη ΜΕΘ έχουν επίσης ενοχοποιηθεί για την εμφάνιση διέγερσης ή/και παραληρήματος (βενζοδιαζεπίνες, οπιούχα, αντιχολινεργικά, αντιισταμινικά, Η 2 αναστολείς, κορτικοστεροειδή, μετοκλοπραμίδη). Η έντονη διέγερση μπορεί να οδηγήσει σε ατυχηματική αποσωλήνωση και αυτοτραυματισμούς, προκαλεί ασυγχρονισμό με τον αναπνευστήρα, με αποτέλεσμα την αύξηση του έργου της αναπνοής, διαταραχή της ανταλλαγής αερίων και κίνδυνο βαροτραύματος, αυξάνει την κατανάλωση O 2 και την παραγωγή CO 2, με αποτέλεσμα την οξέωση, δυσχεραίνει την περιποίηση του ασθενή, τη φυσικοθεραπεία και την κινητοποίηση, αυξάνει τον κίνδυνο λοιμώξεων, παρατείνει τη διάρκεια μηχανικού αερισμού και νοσηλείας στη ΜΕΘ, και συνοδεύεται από υψηλότερη θνητότητα Αντιμετώπιση της διέγερσης Η αντιμετώπιση της διέγερσης περιλαμβάνει φαρμακολογικά (χορήγηση κατασταλτικών) και μη φαρμακολογικά μέτρα. Το πρώτο βήμα είναι η αναζήτηση και διόρθωση υποκείμενων καταστάσεων. Για παράδειγμα, η επαρκής αναλγητική αγωγή έχει βρεθεί ότι μειώνει ή/και αποτρέπει την ανάγκη χορήγησης κατασταλτικών φαρμάκων σε σημαντικό ποσοστό των ασθενών. Ο καθησυχασμός του ασθενή, η ενημέρωσή του για το τι συμβαίνει γύρω του, η δημιουργία ήρεμου περιβάλλοντος, η επαφή με τους συγγενείς και η εξασφάλιση του ύπνου βοηθούν στην καταπολέμηση του άγχους

7 Παραλήρημα Παραλήρημα (Delirium) είναι η οξεία μεταβολή ή διακύμανση της βασικής νοητικής κατάστασης, η οποία χαρακτηρίζεται από δυσκολία στην επικέντρωση της προσοχής, αποδιοργάνωση της σκέψης (διαταραχές μνήμης, προσανατολισμού, ομιλίας) ή/και διαταραχή της αντίληψης. Μπορεί να συνυπάρχουν διαταραχές ύπνου, συναισθήματος (φόβος, θυμός, απάθεια, ευφορία), παραισθήσεις, καθώς και ψυχοκινητικές διαταραχές. Η αναφερόμενη συχνότητα του παραληρήματος στη ΜΕΘ ποικίλλει μεταξύ 20% και 80%, ανάλογα με τη μέθοδο διάγνωσης. Η εμφάνισή του συνδυάζεται με παρατεταμένη νοσηλεία και αυξημένο κίνδυνο θανάτου. Μάλιστα, για κάθε επιπλέον 24ωρο με παραλήρημα, ο κίνδυνος θανάτου αυξάνεται κατά 10%. Παρατεταμένο παραλήρημα έχει συνδυαστεί με έκπτωση γνωσιακών λειτουργιών, ακόμα και ένα χρόνο μετά την έξοδο των ασθενών από τη ΜΕΘ. Τα αίτια του παραληρήματος είναι τα ίδια με αυτά της διέγερσης. Τα οπιούχα, οι βενζοδιαζεπίνες και, πιθανώς, η προποφόλη συμπεριλαμβάνονται στα φάρμακα που έχουν ενοχοποιηθεί. Αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης παραληρήματος έχουν οι ηλικιωμένοι (> 70 ετών), οι ασθενείς με ιστορικό υπέρτασης, κατάθλιψης, άνοιας, κατάχρησης αλκοόλ ή άλλων ουσιών. Ανάλογα με την ψυχοκινητική συμπεριφορά, διακρίνονται δύο μορφές παραληρήματος: η διεγερτική (hyperactive delirium) και η ληθαργική, η οποία εκδηλώνεται με απόσυρση (hypoactive delirium). Η ληθαργική μορφή είναι η συνηθέστερη και έχει τη χειρότερη πρόγνωση. Πολύ συχνά πάντως, οι δύο μορφές εναλλάσσονται στον ίδιο ασθενή. Η διάγνωση του παραληρήματος, ιδιαίτερα της ληθαργικής μορφής του, είναι δύσκολη. Πολύτιμα διαγνωστικά εργαλεία αποτελούν ειδικά ερωτηματολόγια/λίστες, προσαρμοσμένα για χρήση στη ΜΕΘ (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit, CAM-ICU, Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC), η καθημερινή εκτίμηση των οποίων επιτρέπει την πρώιμη αναγνώριση των παραληρηματικών ασθενών. Συγκεκριμένες και λεπτομερείς οδηγίες για την εφαρμογή τους στην κλινική πράξη παρέχονται στο διαδίκτυο ( Αντιμετώπιση παραληρήματος Η αντιμετώπιση του παραληρήματος γίνεται με χορήγηση αντιψυχωσικών φαρμάκων, κυρίως αλοπεριδόλης, αλλά και νεότερων, όπως είναι η κουετιαπίνη, η ρισπεριδόνη ή η ολανζαπίνη. Η αποτελεσματικότητά τους δεν είναι επαρκώς τεκμηριωμένη βιβλιογραφικά. Μια επικίνδυνη επιπλοκή των αντιψυχωσικών φαρμάκων είναι η πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία (Torsades de pointes), λόγω παράτασης του διαστήματος QT. Τα φάρμακα αυτά πρέπει να αποφεύγονται ή να χρησιμοποιούνται με μεγάλη προσοχή σε ασθενείς με παρατεταμένο QT, καθώς και σε ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν άλλα φάρμακα, που παρατείνουν το QT, όπως οι κινολόνες, οι μακρολίδες, η σισαπρίδη, η κετοκοναζόλη, η πενταμιδίνη κ.ά. Πρωταρχικής σημασίας είναι η πρώιμη διάγνωση, που επιτυγχάνεται με τη συστηματική αξιολόγηση των ασθενών, και η εφαρμογή προληπτικών μέτρων σε όσους παρουσιάζουν προδιαθεσικούς παράγοντες, για την εμφάνιση παραληρήματος. Τα μέτρα αυτά περιλαμβάνουν την πρώιμη αφύπνιση και κινητοποίηση, την περιορισμένη χρήση βενζοδιαζεπινών και οπιούχων, και την προτίμηση της δεξμεντετομιδίνης ως φαρμάκου καταστολής. Η προληπτική χορήγηση αντιψυχωσικών δεν συνιστάται

8 Προτεινόμενη βιβλιογραφία Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit. Care Med. 2013; 41: Patel SB, Kress JP. Sedation and analgesia in the mechanically ventilated patient. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2012; 185: Payen JF, Bosson JL, Chanques G, Mantz J, Labarere J, DOLOREA Investigators. Pain assessment is associated with decreased duration of mechanical ventilation in the intensive care unit: a post Hoc analysis of the DOLOREA study. Anesthesiology 2009; 111: Dahaba AA, Grabner T, Rehak PH, List WF, Metzler H. Remifentanil versus morphine analgesia and sedation for mechanically ventilated critically ill patients: a randomized double blind study. Anesthesiology 2004; 101: Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 166: Breen D, Karabinis A, Malbrain M, et al. Decreased duration of mechanical ventilation when comparing analgesia-based sedation using remifentanil with standard hypnotic-based sedation for up to 10 days in intensive care unit patients: a randomised trial. Crit. Care 2005; 9: R Strøm T, Martinussen T, Toft P. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. Lancet 2010; 375: Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA 2009; 301: Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, et al. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. JAMA 2012; 307: Lonardo NW, Mone MC, Nirula R, et al. Propofol is associated with favorable outcomes compared with benzodiazepines in ventilated intensive care unit patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2014; 189: