Aναπνευστική ανεπάρκεια

Transcript

1 Aναπνευστική ανεπάρκεια ΔΗΜΟΣΘΕΝΗΣ ΜΑΚΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ-ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ ΕΠ ΚΑΘ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕΘ ΠΓΝΛ

2 Aναπνευστική ανεπάρκεια ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΑΝΤΑΛΛΑΓΗΣ ΑΕΡΙΩΝ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

3 28 χρ, Δύσπνοια από 2-3 ώρες Ταχύπνοια δεν μπορεί να μιλήσει -χρησιμοποιεί επικουρικούς μύες στην εκπνοή Κυανωτικά χείλη Διαταραχή συνείδησης ΑΠ 70/40mmHg ταχυκαρδία Συμπτώματα και σημεία απο το αναπνευστικό Αιμοδυναμική διαταραχή Υποξυγοναιμία Αναπνευστική οξέωση γαλακτική οξέωση PaO2=43mmHg (φτ. 95mmHg) PaCO2=45mmHg (φτ. 42mmHg) HCO3=15 (Vφτ. 24mmol/L) ph=7.25 (φτ. 7.40) Acide lactique = 5mmol/L (φτ 0.8) Οξεία αναπνευστική δυσχέρεια Υποξαιμία Υποξία?

4 Aναπνευστική ανεπάρκεια Ανεπάρκεια του αναπνευστικού να διατηρήσει την φυσιολογική ανταλλαγή αερίων Χρειάζεται να παίρνουμε οξυγόνο και να διώχνουμε διοξείδιο άνθρακα 300 L CO2 καθημερινά εφόσον εκπνέεται τόσο CO2 όσο παράγεται ΡCO2, H2CO3 και ph θα είναι σταθερά όταν παράγεται ATP αναερόβια CO2 O2 1 H+ ανά ATP από το μεταβολισμό γλυκόζης Ένας οργανισμός πρέπει να παράγει 72 mmol ATP/λεπτό άρα 72 mmol/min H+ όταν έχουμε ανοξία

5 Αναπνευστική ανεπάρκεια Αναπνευστική δυσχέρεια

6 Αναπνευστική ανεπάρκεια Ανεπάρκεια του αναπνευστικού να διατηρήσει την φυσιολογική ανταλλαγή αερίων Υποξαιμία ή Υποξυγοναιμία Περιεκτικότητας αρτηριακού Αίματος σε Ο2 Υπερκαπνία Aδυναμία να αποβληθεί το CO2 και αύξηση της PCO2

7 Οξεία αναπνευστική δυσχέρεια Κλινικός ορισμός = το σύνολο των κλινικών σημείων που μαρτυρούν την βαρύτητα της διαταραχής του αναπνευστικού συστήματος Ανάγκες που πρέπει να ικανοποιηθούν Δυνατότητα αναπνευστικού συστήματος

8 Αναπνευστική ανεπάρκεια Ανεπάρκεια του αναπνευστικού να διατηρήσει την φυσιολογική ανταλλαγή αερίων B A Υποξαιμία Περιεκτικότητας αρτηριακού Αίματος σε Ο2 Ανεπάρκεια της αναπνευστικής αντλίας = αδυναμία να αποβληθεί το CO2

9 Αναπνευστική ανεπάρκεια Ανεπάρκεια του αναπνευστικού να διατηρήσει την φυσιολογική ανταλλαγή αερίων PO2< 60mmHg SpO2< 90% Πρακτικός ορισμός Υποξαιμία Περιεκτικότητας αρτηριακού Αίματος σε Ο2

10 Αναπνευστική ανεπάρκεια PaO2<60 mmhg Η επιλογή του 60 mmhg δεν είναι τυχαία PO2 100mmHg 60mmHg= -40% SaO2 100% 90% = -10% mmHg 60MMhG PO2 mmhg PO2 60 mmhg SaO2 90% 20mmHg= -40% 37% = -53%

11 Αναπνευστική ανεπάρκεια Ανεπάρκεια του αναπνευστικού να διατηρήσει την φυσιολογική ανταλλαγή αερίων PO2< 60mmHg SpO2< 90% Υποξαιμία Περιεκτικότητας αρτηριακού Αίματος σε Ο2 Πρακτικός ορισμός Ιστική Υποξία Ανεπάρκεια Ο2 στους ιστούς?

12 ΜΕΤΑΦΟΡΑ Ο2 ΣΤΟΥΣ ΙΣΤΟΥΣ PO2 SaO2 περιεκτικότητα του αίματος σε Ο2 Hb SaO2=80% PO2= 45mmHg Το Ο2 ενώνεται με Ηb O2 O2 PO2= 100mmHg Hb SaO2=100% PvO2=45mmHg Η μεγάλη πλειοψηφία του O2 μεταφέρεται με Hb

13 ΜΕΤΑΦΟΡΑ Ο2 ΣΤΟΥΣ ΙΣΤΟΥΣ Συνδεδεμένη μορφή διαλυμένο ΜΕΤΑΦΟΡΑ Ο2 DO2 = CaO2 X ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΠΑΡΟΧΗ

14 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΙΣΤΙΚΗΣ ΥΠΟΞΙΑΣ O2 1 CO2 ΥΠΟΞΑΙΜΙΑ καρδιά 2 ΚΛΟΑ καρδιογενές σοκ 3 Διαταραχή μεταφοράς O2 Αναιμία Δηλητηρίαση με CO O2 κύτταρο 4 CO2 Διαταραχή χρήσης στους ιστούς Σηπτικό choc Δηλητηρίαση με κυανιούχα

15 Αναπνευστική ανεπάρκεια Ανεπάρκεια του αναπνευστικού να διατηρήσει την φυσιολογική ανταλλαγή αερίων PO2< 60mmHg SpO2< 90% Υποξαιμία Περιεκτικότητας αρτηριακού Αίματος σε Ο2 Πρακτικός ορισμός Ιστική Υποξία Ανεπάρκεια Ο2 στους ιστούς -Υποξαιμία -Κυκλοφορική αν. -Πρόβλημα μεταφοράς/ διάθεσης στους ιστούς

16 ΥΠΟΞΑΙΜΙΑ - ΥΠΟΞΙΑ ΠΧ: Πνευμονία και καρδιακή ανεπάρκεια - Καπνιστής, 72 έτη, ΣΔ II, ΣΝ -PaO2 από 80 mmhg (SaO2 = 98%) σε 58 mmhg (SaO2 = 89%) -(Hb= 14 g/dl) - Καρδ. Παροχή(Q)= L/min (50% (100%της τηςφτ) ΦΤ) - Καρδ. Παροχή(Q)= 2,55 L/min - Γαλακτικό οξύ mmol/l (φτ. =0,8mmol/l) - Γαλακτικό οξύ == 41 mmol/l (φτ. =0,8mmol/l) avant 10 après 8 6 CaO2 = Hb (gm/dl) x 1.34 ml O2/gm Hb x SaO2 + (PaO2 x ml O2/mm Hg/dl) DO2 = CaO2 x Q CaO2 ml/dl

17 ΥΠΟΞΙΑ ΧΩΡΙΣ ΥΠΟΞΑΙΜΙΑ ΠΧ: Αιμοραγία χωρίς πρόβλημα στον πνεύμονα 44 έτη - Αιματέμεση καρκίνος πεπτικού - Hb από 14 g/dl σε 8 g/dl Υπεραρισμός και SaO2 = 100% - PO2 105 mmhg - Καρδ. Παροχή (Q)= 5 L/min (κφ) -Γαλακτικό οξύ = 4 mmol/l (φτ. =0,8mmol/l) CaO2 = Hb (gm/dl) x 1.34 ml O2/gm Hb x SaO2 + PaO2 x (0.003 ml O2/mm Hg/dl) 10 avant 8 après CaO2 ml/dl Υπάρχει ιστική υποξία - Χωρίς υποξαιμία

18 28 χρ, Δύσπνοια από 2-3 ώρες Ταχύπνοια δεν μπορεί να μιλήσει -χρησιμοποιεί επικουρικούς μύες στην εκπνοή Κυανωτικά χείλη Διαταραχή συνείδησης ΑΠ 70/40mmHg ταχυκαρδία Συμπτώματα και σημεία απο το αναπνευστικό Αιμοδυναμική διαταραχή Υποξυγοναιμία Αναπνευστική οξέωση γαλακτική οξέωση PaO2=43mmHg (φτ. 95mmHg) PaCO2=45mmHg (φτ. 42mmHg) HCO3=15 (Vφτ. 24mmol/L) ph=7.25 (φτ. 7.40) Acide lactique = 5mmol/L (φτ 0.8) Οξεία αναπνευστική δυσχέρεια Υποξαιμία Υποξία?

19 Νόμοι της Φυσικής και δεδομένα που μας βοηθούν να κατανοήσουμε καλύτερα την Παθοφυσιολογία της Αναπνευστικής Ανεπάρκειας

20 Φυσική των αερίων Ιδιότητες αερίων: - ασκούν μια πίεση - τα μοριά τους κινούνται συνέχεια - επηρεάζονται από θερμοκρασία - δυνάμεις έλξεως μεταξύ των μορίων τους (μηδαμινές σε σχέση με αυτές των υγρών)

21 A ΑΤΜΟΣΦΑΙΡΙΚΟΣ ΑΕΡΑΣ : - 78 % ΑΖΩΤΟ (ΔΕΝ ΕΠΗΡΕΑΖΕΙ ΤΗΝ ΑΝΑΠΝΟΗ) - 21 % O2-0.03% CO2

22 A Η συνολική πίεση μίγματος αερίων = άρθροισμα των πιέσεων του κάθε αερίου του (Dalton) Στον ατμ. Αέρα Patm = 760 mmhg: 78% της συνολικής πίεσης =N2 21% «=O2 Η μερική πίεση ενός αερίου του ατμ. Αέρα = Patm x % αερίου στην ατμόσφαιρα Αλλά, οι μερικές πιέσεις των αερίων στον αέρα διαφέρουν ανάλογα με την ποσότητα των υδρατμών επειδή η πίεση των υδρατμών μειώνει αναλογικά την συμμετοχή των διαφόρων αερίων στην συνολική πίεση

23 Μερικές πιέσεις αερίων στον ατμ. αέρα % στον αέρα Ν2 78% P στον α.α σε 25 C P στον α.α σε 25 C και 100% Υγρασία P στον α.α σε 37 C και 100% Υγρασία 593 mmhg 574 mmhg 556 mmhg O2 21% 160 mmhg 155 mmhg 150 mmhg CO2 0,033% 0,25 mmhg 0,24 mmhg 0,235 mmhg Yδρατμοί 0 mmhg 24 mmhg 47 mmhg

24 ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΚΥΨΕΛΙΔΙΚΟΥ Ο2 Εισπνεόμενο Ο2 PιO2 = 0.21 x (760-47) = 149mmHg PιO2 = 0.21 x ( ) = 19.8KPa O2 CO2 Κυψελιδικό Ο2 PAO2 = PiO2 VO2 RQ=VCO2/VO2=PCO2/VO2 και VO2=VCO2/RQ VCO2=PaCO2 PAO2 = 149 (40 /0.8) = 100mmHg 'Ψιλά γράμματα Inspired gas contains no carbon dioxide (CO2) or water Nitrogen (and any other gases except oxygen) in the inspired gas and blood are in equilibrium Inspired and alveolar gases obey the ideal gass law Carbon dioxide (CO2) in the alveolar gas is in equilibrium with the arterial blood The alveolar gas is saturated with water

25 ΛΑΡΙΣΑ 0,21/ PO2=150mmHg Eισπνεόμενος αέρας PιO2 =150 mmhg PCΟ2 =0,03 mmhg Φλεβ. αίμα PO2 =40 mmhg PCΟ2 =46 mmhg Κυψελιδικός αέρας PO2 =105 mmhg PCΟ2 =40 mmhg Αρτηρ. αίμα PO2 =95 mmhg PCΟ2 =40 mmhg

26 NEJM 2009

27 Χαμηλά εισπνεόμενο Po2 Everest FiO2 = 0,21 PιO2 =53mmHg Eισπνεόμενος αέρας PιO2 =53 mmhg Κυψελιδικός αέρας PO2 =30 mmhg PCO2= 9 mmhhg Αρτηριακό αίμα PO2 =24 mmhg PCO2=13mmHg

28 Β Αν ο όγκος μιας κοιλότητας που περιέχει ένα αέριο αλλάξει τότε η πίεση του αερίου θα αλλάξει (ισχύει και το αντίθετο) (Boyle) Η πίεση που ασκεί ένα μίγμα αερίων σε ένα δοχείο-κοιλότητα δημιουργείται από τις συγκρούσεις των μορίων του αερίου μεταξύ τους και με τα τοιχώματα του δοχείου Αν ο όγκος του δοχείου κοιλότητας μειωθεί τότε οι συγκρούσεις είναι πιο συχνές και η πίεση αυξάνει P1 V1 = P2 V2 V1 = 1,0 L P1 = 100 mmhg V2 = 0,5 L P2 = 200 mmhg

29 Β Αν ο όγκος μιας κοιλότητας που περιέχει ένα αέριο αλλάξει τότε η πίεση του αερίου θα αλλάξει και το ανάποδο (Boyle) P1 V1 = P2 V2 O2 V1 = 1,0 L P1 = 100 mmhg O2 V2 = 0,5 L P2 = 200 mmhg

30 Τα αέρια, είτε μόνα τους είτε σε μίγμα, κινούνται από Γ ζώνες υψηλής πίεσης προς ζώνες χαμηλής πίεσης Στο αναπνευστικό σύστημα : Patm=0 όταν ο όγκος των πνευμόνων αυξηθεί (εισπνοή), η κυψελιδική πίεση θα μειωθεί και ο αέρας θα κινηθεί από την ατμόσφαιρα μέσα στους πνεύμονες Palv=-10 όταν ο όγκος μειωθεί (εκπνοή), η κυψελιδική πίεση θα αυξηθεί και ο αέρας θα κινηθεί από τους πνεύμονες προς την ατμόσφαιρα Palv=+10

31 Mηχανική Αναπνευστικού συστήματος Airways Pres=V I x Rrs (Resistive pressure) Alveoli ΔV Palv Pel = ΔV x Ers (Elastic pressure) Pmus

32 Γ Τα αέρια, είτε μόνα τους είτε σε μίγμα, κινούνται από ζώνες υψηλής πίεσης προς ζώνες χαμηλής πίεσης Επομένως και το Οξυγόνο θα κινηθεί από τις ζώνες υψηλής πίεσης (κυψελίδες) προς ζώνες χαμηλότερης Πίεσης (τριχοειδή πνεύμονα) Patm=0 Palv Το αντίθετο θα συμβεί στο CO2

33 Δ Διάχυση αερίων Η διάχυση του O2 και του CO2 μεταξύ των κυψελίδων και των τριχοειδών και των κυττάρων περιγράφεται από το νόμο του Fick: επιφάνεια x διαφορά πίεσης x διαπερατότητα τοιχώματος/μεμβράνης Διάχυση = Πάχος τοιχώματος/μεμβράνης

34 V gas = Επιφάνεια x D* x (Palv-Pv) Πάχος μεμβράνης Surfactant Κυψελιδικό επιθήλιο Βασικές μεμβράνες Ενδοθήλιο

35 Ε Νομος HENRY : Σε σταθερή θερμοκρασία η ποσότητα ενός αερίου διαλυμένου σε ένα υγρό είναι ανάλογη της μερικής πίεσης που ασκεί το αέριο στο υγρό Όταν τα αέρια είναι σε επαφή με υγρά Και υπάρχει μια διαφορά πίεσης τότε τα μόρια του αερίου κινούνται από τη μια φάση στην άλλη με βάση τη διαφορά πίεσης Η ευκολία του αερίου να κινηθεί μέσα σε ένα υγρό αποτελεί την διαλυτότητά του. Αν ένα αέριο είναι πολύ διαλυτό, πολλά μοριά του θα βρεθούν εντός του υγρού ακόμη και όταν η μερική πίεση του αερίου είναι μικρή. Με τα αέρια που είναι λίγο διαλυτά, ακόμη και με μια αυξημένη μερική πίεση του αερίου, λίγα μόνο μόρια θα διαλυθούν στο υγρό

36 Προσοχή!!! Καθε αέριο έχει ένα συντελεστή διαλυτότητας O2 PO2 = 100 mmhg [O2] = 5,2 mmol/l PO2 = 100 mmhg PO2 = 100 mmhg [O2] = 0,15 mmol/l PO2 = 0 mmhg Καθόλου Ο2 στο υγρό Διάλυση του 02 Ισορροπία, η PO2 μέσα στον αέρα = PO2 στο υγρό αλλά οι συγκεντρώσεις είναι πολύ διαφορετικές επειδή το Ο2 είναι λίγο διαλυτό CO2 PCO2 = 100 mmhg [CO2] = 5,2 mmol/l Το CO2 τον μεγαλύτερο!!!! PCO2 = 100 mmhg [CO2] = 3,0 mmol/l

37 Αναπνευστική ανεπάρκεια Μηχανισμοί

38 Μηχανισμοί Υποξαιμίας Kυψελιδικός υπoαερισμός Διαταραχή της επιφάνειας ανταλλαγής αερίων 3. VA/Q διαταραχές Αληθές Shunt Τύπου shunt

39 1- Kυψελιδικός Υποαερισμός

40 1- Kυψελιδικός υποαερισμός Γενικευμένος Kυψελιδικός Υποαερισμός = απουσία ανανέωσης του κυψελιδικού αέρα και άρα, ελάττωση κυψελιδικού ΡO2, άυξηση ΡCO2 Κυψελιδικός αερισμός (VA) και (PAO2) φυσιολογικά (VA) και (PAO2) Περιεκτικότητα αίματος σε O2 (CaO2) και καρδιακή παροχή (Q) φυσιολογικά PaCO2 CaO2 Πνευμονική αρτηρία Πνευμονική φλέβα

41 1- Kυψελιδικός υποαερισμός Kυψελιδικός αερισμός

42 1- Kυψελιδικός υπαερισμός Υποξαιμία + αναλογική αύξηση PaCO2 Επί «καθαρού» κυψελιδικού υποαερισμού : PaO2 + PaCO2 > 120 mm Hg PvO2 =40 mmhg PvCΟ2 =46 mmhg PaO2= 100mmHg PaCO2= 42mmHg PO2 =40 mmhg PCΟ2 =46 mmhg PaO2 =70 mmhg PaCO2= 65 mmhg

43 Σημεία όπου η ασθένεια μπορεί να προκαλέσει υποαερισμό (ή άπνοια) Στέλεχος Αεραγωγός Πνεύμονας Νωτιαίος μυελός Πορεία νεύρου Νεύρο Υπεζωκότας Νευρομυική σύναψη Θωρακικό τοίχωμα Διάφραγμα

44 2. Διαταραχή της επιφάνειας ανταλλαγής αερίων

45 2. Διαταραχή της επιφάνειας ανταλλαγής αερίων Κυψελιδικός αερισμός (VA) και (PAO2) φυσιολογικά VA και PAO2 φυσιολογικά CaO2 και Q φυσιολογικά Πνευμονική αρτηρία Πνευμονική φλέβα

46 2. Διαταραχή της επιφάνειας ανταλλαγής αερίων V gas = Επιφάνεια x D* x (Palv-Pv) Πάχος μεμβράνης Φλεβικό αίμα Αρτηριακό αίμα

47 2. Διαταραχή της επιφάνειας ανταλλαγής αερίων V gas = Επιφάνεια x D* x (Palv-Pv) Πάχος μεμβράνης Surfactant Κυψελιδικό επιθήλιο Βασικές μεμβράνες Ενδοθήλιο

48 2. Διαταραχή της επιφάνειας ανταλλαγής αερίων Αν η ταχύτητα διάχυσης είναι φυσιολογική χρόνος επαφής μικτό φλεβικό αίμα Χρόνος κυκλοφορίας στα τριχοειδή (sec) Η ΡO2 του φλεβικού αίματος θα αυξηθεί και θα φθάσει την κυψελιδική PO2 τη στιγμή που το ερυθροκύτταρο θα βρίσκεται στο 1/3 της διαδρομής του στα τριχοειδή -Yπο φυσιολογικές λοιπόν συνθήκες υπάρχει μεγάλη εφεδρεία

49 2. Διαταραχή της επιφάνειας ανταλλαγής αερίων χρόνος επαφής Παθολογικά παχυσμένη μεμβράνη μικτό φλεβικό αίμα Χρόνος κυκλοφορίας στα τριχοειδή (sec) Αν η ταχύτητα διάχυσης δεν είναι φυσιολογική τότε ο ρυθμός αύξησης της συγκέντρωσης μορίων Ο2 (και επομένως και της ΡΟ2) στο τριχοειδικό αίμα καθυστερεί και το ερυθροκύταρο δεν προλαβαίνει να κορεστεί με Ο2 κατα τη διαδρομή του στα τριχοειδή

50 2. Διαταραχή της επιφάνειας ανταλλαγής αερίων Στην ηρεμία λοιπόν ένα πρόβλημα διάχυσης θα 'κρυφθεί' από τη σημαντική εφεδρεία του συστήματος Στην προσπάθεια άσκησης ωστόσο θα 'αποκαλυφθεί' επειδή θα αυξηθεί η καρδιακή παροχή και θα μειωθεί ο χρόνος διέλευσης των αιμοσφαιρίων από τα τριχοειδή και άρα ο διαθέσιμος χρόνος να κορεσθεί η αιμοσφαιρίνη Η χορήγηση σε αυτές τις περιπτώσεις Ο2 μπορεί να διορθώσει την υποξυγοναιμία Για ποιο λόγο? V gas = Επιφάνεια x D* x (Palv-Pv) Πάχος μεμβράνης

51 Με το CO2 τι συμβαίνει όσον αφορά τη διάχυση Θα έχουμε υπερκαπνία?

52 H ταχύτητα διάχυσης ενός αερίου δια μέσου ενός υγρού: ανάλογη του συντελεστή διαλυτότητας του αερίου αντιστρόφως ανάλογη της τετραγωνικής ρίζας του μοριακού του βάρους CO2 PCO2 = 100 mmhg [CO2] = 5,2 mmol/l PCO2 = 100 mmhg [CO2] = 3,0 mmol/l

53 2. Διαταραχή της επιφάνειας ανταλλαγής αερίων παράδειγμα V gas = Επιφάνεια x D* x (Palv-Pv) Πάχος μεμβράνης Πάχυνση μεμβράνης (ARDS) Μείωση επιφάνειας διάχυσης (εμφύσημα)

54 3. Διαταραχή VA/Q: η πιο συχνή!

55 3. Διαταραχή VA/Q: η πιο συχνή! Πνευμονική αρτηρία Πνευμονική φλέβα

56 3. Διαταραχή VA/Q: σε φυσιολογικό πνεύμονα Η επίπτωση αυτής της ετερογένειας είναι μικρή (PO2 < 5-10 της θεωρητικής ιδανικής τιμής)

57 A shunt VA, PAO2 κφ VA, PAO2 κφ CaO2 Πνευμονική αρτηρία Πνευμονική φλέβα

58 A shunt Φυσιολογικό shunt= 5% KΛΟΑ Παθολογικό shunt ενδοπνευμονικό αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες εξωπνευμονικό -ενδοκαρδιακό -περιφερικές αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες poumon Κύτταρο

59 Χορήγηση Ο2 σε shunt

60 B διαταραχή τύπου shunt Ø αεραγωγών VA και PAO2 κφ Va και PAO2 CaO2 και Q κφ CaO2 και Q κφ CaO2

61 - 62 χρ, καπνιστής 20 πακέτα/χρόνο, - Έξαρση χρόνιας δύσπνοιας - PaO2 60 mmhg (SaO2 = 90%) ΧΑΠ

62 shunt C effet διαταραχή τύπου shunt απόφραξη ατελεκτασία) VA και PAO2 κφ VA = 0 PAO2 = 0 CaO2 και Q κφ CaO2 CaO2

63 D effet διαταραχή shunt τύπου shunt VA και PAO2 κφ Πνευμονική πύκνωση VA = 0 και PAO2 = 0 CaO2 και Q κφ CaO2 CaO2

64 55 χρ Οξεία δύσπνοια Κυάνωση στα χείλη Ταχύπνοια T 38.9 C SpO2 : 85%, PaO2 58 mmhg (O2 3l/min) Πνευμονία

65 Μηχανισμοί υποξαιμίας 1 Κυψελιδικός Υποαερισμός 3 2 Διαταραχή διάχυσης Διαταραχή VA/Q

66 Αναπνευστική ανεπάρκεια Μηχανισμοί Υπερκαπνίας 1. Κυψελιδικός Υπο-αερισμός 1. Διαταραχή VD/VT = φαινόμενο «νεκρού χώρου»

67 1.1- Κυψελιδικός αερισμός Ότι ισχύει και στη υποξυγοναιμία ανανέωση αέρα το CO2 δεν αποβάλλεται Πρόβλημα Κεντρικής αιτιολογίας Περιφερική μετάδοση νευρικής ώσης και μύες PaCO2 = k x VCO2 VA VCO2 = παραγωγή CO2 VA = κυψελιδικός αερισμός

68 Μηχανισμοί Υπερκαπνίας 1. Διαταραχή VD/VT = «νεκρός χώρος»

69 Διαταραχή VD/VT = «νεκρός χώρος» ένα μερος του αέρα που αναπνέουμε φθάνει στις κυψελίδες και συμμετέχει στην ανταλλαγή αερίων ένα μέρος μένει στον ανατομικό «νεκρό χώρο» Συνολικός αερισμός/ κυψελιδικός αερισμός Νεκρός χώρος Κυψελιδικός χώρος φυσιολογικός VD = ανατομικός «νεκρός» χώρος VT = αναπνεόμενος όγκος

70 Διαταραχή VD/VT = «νεκρός χώρος» 250 ml 20/min x 1 L 20/min x 1 L 15L/min 750 ml 500 ml 10L/min PaCO2 = k x VCO2 500 ml - Κύριος μηχανισμός της υπερκαπνίας = ζώνες πνεύμονα αεριζόμενες αλλά όχι καλά αιματούμενες VA

71 Διαταραχή VD/VT = «νεκρός χώρος» Φυσιολογικά : 0,2 < VD/VT < 0,4 Άρα κάθε φορά που που αναπνέουμε ένα μέρος του αέρα απλά γεμίζει το χώρο χωρίς να συμμετέχει στην ανταλλαγή αερίων ΧΑΠ : 0,4 < VD/VT < 0,8 άρα μέχρι 80% του αναπνεόμενου αέρα γεμίζει το χώρο χωρίς να συμμετέχει στην ανταλλαγή αερίων

72 Παράδειγμα 65 χρ ΧΑΠ πυρετός Υποξυγοναιμία (παρόξυνση) 1. Χρονίως PCO2 φυσιολογικό MV διατηρημένο αλλά VD/VT (A) 2. Υποξαιμία ή πυρετός Πολύπνοια ρηχή αναπνοή VD/VT και υπερκαπνία (B) A B

73 Αναπνευστική ανεπάρκεια : παθοφυσιολογία Διαταραχή τύπου shunt Γενικευμένος Υποαερισμός Γενικευμένος Υποαερισμός Μείωση του κατά λεπτού αερισμού Μείωση του κατά λεπτού αερισμού Διαταραχή Διάχυσης Κυψελιδικός υποαεριαμός Αναπνευστικό Κέντρο ΚΝΣ Υπεραερισμός Αυξημένος νεκρός χώρος Υπερκαπνία Σύνδρομο Κυψελιδικού υποαερισμού Υποκαπνία Σύνδρομο Κυψελιδικού Υπεραερισμού λόγω Υποξυγοναιμίας Τα δύο διακριτά σύνδρομα διαταραχής αερίων επί οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας

74 Θεραπευτικές αρχές Οξυγονοθεραπεία Διορθώνουμε μια σοβαρή και απειλητική για τη ζωή υποξυγοναιμία

75 Πότε να χορηγήσουμε O2 σε υποξυγοναιμία ή αναπνευστική δυσχέρεια? Πάντα (σχεδόν) Eπι παρουσία των κλινικών σημείων αναπνευστική δυσχέρεια με: Κυάνωση ή SpO2 < 90% Γρήγορα γιατί η υποξαιμία μπορεί να σκοτώσει Αν υποπτέυεσθε υποξαιμία τότε Είτε PaO2 Είτε έμμεσα SpO2 - αιτία θανάτου καρδιακή ανακοπή -οι επιπτώσεις σε ΚΝΣ είναι μη αναστρέψιμες

76 Οξυγονοθεραπεία Τι προσφέρει: Aύξηση της συγκέντρωσης του εισπνεόμενου Ο2 (FiΟ2) Συστήματα χορήγησης όπου η οξυγονοθεραπεία εξαρτάται από τις προσπάθειες του ασθενή -χαμηλής ροής / ρινικός καθετήρας («γυαλάκια») - αυξημένης ροής με η χωρίς réservoir (μάσκα υψηλής συγκέντρωσης) Συστήματα όπου η χορήγηση δεν εξαρτάται από τις προσπάθειες του ασθενή -ρινικός καθετήρας υψηλής ροής -κυκλώματα αναισθησίας Ρινικός καθετήρας -«γυαλάκια» μάσκα Μάσκα «επανεισπνοής»

77 Ρινικός καθετήρας («γυαλάκια») Μάσκα «επανεισπνοής»

78 Ρινικός καθετήρας -«γυαλάκια») αέρας αέρας O2 4L/min? Σε ροή>6it/min η ροή γίνεται μη γραμμική -Και η οξυγονοθεραπεία λιγότερο αποτελεσματική -Μικροαιμορραγίες βλενογόννων «γυαλάκια»

79 Παράδειγμα 1: αυτό που συμβαίνει σε ένα ασθενή με πολύπνοια (που αναπνέει με αυξημένη εισπνευστική ροή) και που παίρνει O2 σε χαμηλή ροή (με γυαλάκια) 26 l/min αέρα Αυτό που αντιστοιχεί σε ροή O2 = 5,49 l/min (δεδομένου του FiO2) O2 που λαμβάνει = 4 + 5,49 = 9,49 l/min δηλ FiO2 30% 4 l/ min 100 % O2 Εισπνευστική ροή = 30 l/min FiO2 Περιορισμένο άγνωστο ασταθές

80 Παράδειγμα 2: αυτό που συμβαίνει σε ένα ασθενή με πολύπνοια (που αναπνέει με αυξημένη εισπνευστική ροή) και που παίρνει O2 με υψηλότερη ροή με μάσκα 20 l/min αέρα Αυτό που αντιστοιχεί σε ροή O2 = 4,2 l/min (δεδομένου του FiO2) O2 που λαμβάνει = ,2 = 14,2 l/min δηλαδή FiO2 50% 10 l/ min 100 % O2 FiO2 Περιορισμένο άγνωστο ασταθές Εισπνευστική ροή = 30 l/min

81 Eπνοή βαλβίδα κλειστή Εισπνοή Βαλβίδα ανοικτή βαλβίδα κλειστή βαλβίδες Εκπνεόμενος αέρας Βαλβίδα ανοικτή βαλβίδες Ο2

82 περιληπτικά 2-6 l/min Σίτηση 5-10 l/min l/min μέχρι μέχρι μέχρι Που πραγματικά θα πάρει Δύσκολο να υπολογιστεί ακριβώς Δυνατότητες Οξυγόνωσης Δύσκολο να υπολογιστεί ακριβώς Περιορισμένες Άνεση - ανοχή στη θεραπεία Καλή Συχρονισμός σίτισης-ομιλίας κατά τη θεραπεία Ναί Διαφέρει από ασθενή σε ασθενή Όχι

83 Στόχος οξυγονοθεραπείας 88% < SpO2 < 92% αντιστοιχεί περίπου σε PaO2 60 mmhg σχέση SaO2 - PaO2

84 Στόχος οξυγονοθεραπείας Απώλεια Εγκεφαλική συνείδησης διαταραχή Σχέση SaO2 - PaO2

85 Στόχος οξυγονοθεραπείας Σε απουσία υπερκαπνίας (ή σε απουσία κινδύνου υπερκαπνίας) Ο2 για SpO2 > 90% Πρακτικά 94 % < SpO2 < 98% Παρουσία υπερκαπνίας Πιθανή χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια Αποφεύγουμε να ελατώσουμε το υποξικό ερέθισμα κίνδυνος = αύξηση PaCO2 κατά 20 mmhg σε 60 min στόχος = 88% < SpO2 < 92% Επι αμφιβολίας για ύπαρξη χρόνιας αναπνευστικής ανεπάρκειας Δίνουμε Ο2 για να έχουμε περίπου 88% < SpO2 < 92%

86 Μηχανικός αερισμός Στόχος : Να διορθώσουμε ένα σοβαρό υποαερισμό Πρακτικά σε : Παράδοξη αναπνοή Ανθεκτική σε θεραπεία οξυγονοθεραπεία Διαταραχές συνείδησης Αναπνευστική οξέωση (υπερκαπνία και ph< 7.35)

87 Μηχανικός αερισμός Κανόνας : Χορηγούμε αέρα (+ O2) υπό θετική πίεση Κατά την εισπνοή Η εκπνοή παραμένει παθητική Με τη βοήθεια αναπνευστήρα Τι μέσα χρησιμοποιούμε: Θετική πίεση που δημιουργείται από ένα μηχάνημα αναπνευστήρα Η σύνδεση του ασθενή με τον αναπνευστήρα μπορεί να είναι: Επεμβατική τραχειοσωλήνας Mέσω μάσκας

88 Ventilation non invasive Μηχανικός αερισμός Μη επεμβατικός αερισμός 1 2

89

90

91 L Her AJRCCM 2005

92 Μηχανικός αερισμός Μη επεμβατικό αερισμό νοσοκομειακών λοιμώξεων Αλλά εφόσον: Μόνο αναπνευστική δυσχέρεια Χωρίς καραπληξία χωρίς οξεία κοιλία Χωρίς ανεπάρκεια άλλων οργάνων Και εφόσον ο ασθενής μπορεί να συνεργαστεί

93 Μηχανικός αερισμός Επεμβατικός αερισμός 1 2 3

94

95 Κλινική υποψία Επιβεβαίωση εργαστηριακή Εκτίμηση της υποκείμενης αιτίας και παράλληλα θεραπεία ΑΑ Ιστορικό και Κλινική εξέταση Πχ ΚΑ στα πλαίσια ιστορικού ΣΝ ή βαλβιδοπάθειας με ιστορικό ορθόπνοιας

96 Φυσική εξέταση Συμπτώματα σημεία υποξαιμίας- υπερκαπνίας δύσπνοια, κυάνωση - η αιμοσφαιρίνη είναι μπλε όταν δεν δεσμεύει οξυγόνο (δεοξυαιμοσφαιρίνη) = 5 g/dl, ταχυκαρδία, αρρυθμίες ~ σύγχυση, υπνηλία, τρόμος άκρων ~ πολυκυτταιμία, ΔΚΑ, περιφερικό οίδημα Εντοπισμένα ευρήματα πχ πνευμονίας στην ακρόαση Ταχύπνοια, Τρίζοντες ήχοι, Κακή ευενδοτότητα Ευρήματα απομακρυσμένα από τον πνεύμονα πχ σε ARDS

97 Διαφορική διάγνωση Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας Στηθάγχη Πνευμονίτιδα και πνευμονία Άσθμα Ατελεκτασία Βακτηριακή πνευμονία Καρδιογενές πνευμονικό οίδημα Καρδιογενές σοκ Πνευμονία της κοινότητας Διαφραγματική Παράλυση Διατατική μυοκαρδιοπάθεια Σοκ κατανομής Εμφύσημα Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια Ιδιοπαθής Πνευμονική Ίνωση Διάμεση Πνευμονική Ίνωση Έμφραγμα μυοκαρδίου Νευρογενές πνευμονικό οίδημα Υπνική Άπνοια Πνευμοθώρακα Πρωτοπαθής πνευμονική υπέρταση Πνευμονική εμβολή Περιοριστικά πνευμονοπάθεια Δευτεροπαθής Πνευμονική Υπέρταση

98 Διαγνωστική προσπέλαση ABGs CXR US/Echo - Αρ. κοιλότητες, Δεξ. κοιλότητες, Βαλβίδες, Περικάρδιο, Πνευμοθώρακας, Πλευρ. συλλογές, ατελεκτασία, πνευμονία, πνευμ. οίδημα ECG RHC

99 Εργαστηριακά ΓΑ ΒΙΟΧΗΜΙΚΑ CPK TSH

100 CXR ARDS

101 44-Xρ. ARDS - Ουροσήψη

102

103 Πνευμονίτιδα ΣΕΛ

104 Δοκιμασίες Φυσιολογίας Αναπνευστικού

105 0 FEV1 Normal COPD 1 Liter 2 FVC FEV1/ FVC % % FEV1 3 Λειτουργική αποφρακτική διαταραχή COPD 4 FVC FEV1 ΧΑΠ Normal Άσθμα FVC Seconds ATS-ERS 2006

106 Restrictif Normal Obstructif 106

107 Volume (L) VEMS DEM25-75 CVF Temps (s) 107

108 C1 x V1 = C2 x V2 108

109 PI max, PE max, SNIFF test PImax PEmax 109

110 32 χρ Γυναίκα Ελεύθερο ΑΑ Δύσπνοια, Βήχας, Αιμόπτυση - έλαβε κάποια αγωγή αντιβιοτικών εκτός νοσοκομείου χωρίς αποτέλεσμα Καλή συνείδηση, θερμό δέρμα, κυάνωση, ταχύπνοια 34/min 94b/min 140/82 mmhg Oxygen saturation 70%. Τρίζοντες άμφω στους πνεύμονες 110

111 Hb of 10 g/dl, wbc 12,000/uL, 84% neutrophils 20% lymphocytes. PLTs 120,000 Oυρία 40 IU Κρεατινίνη 1.2 mg/dl Na = 143, Κ = 3.5 ph 7.34, po2 = 40 mmhg, pco2 = 45 mmhg, Hco3 = 22 meq/l, ECG ΦΒΚ, Po2/FiO2 =

112 MV Abx ευρέως φάσματος Influenza, Ιοί αρνητικός έλεγχος Κ/ες αίματος ούρων, αρνητικός έλεγχος Εcho κφ Βρογχικές εκκρίσεις M. tuberculosis, Monteux test αρνητικός έλεγχος 112

113 Αντιφυματική αγωγή Κες για M. tuberculosis σε 2/7 Φυματίωση με εμφάνιση ARDS 113