Θεραπεία αναπνευστικής αλκάλωσης. Ελένη Μάνου, νεφρολόγος, Γ.Ν.Παπαγεωργίου

HTML
DOWNLOAD

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Θεραπεία αναπνευστικής αλκάλωσης. Ελένη Μάνου, νεφρολόγος, Γ.Ν.Παπαγεωργίου"

Ξάνθη Σπανός
9 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Θεραπεία αναπνευστικής αλκάλωσης Ελένη Μάνου, νεφρολόγος, Γ.Ν.Παπαγεωργίου

2 σαν εισαγωγή... παραγωγή CO2 αποβολή CO2 παραγωγή CO2 αποβολή CO2 µερική πίεση του διοξειδίου του άνθρακα στο αίµα (PaCO2) µείωση της PaCO2 στο αίµα = υποκαπνία PaCO2 είναι ανάλογη του λόγου: παραγωγή CO2 / αποβολή CO2 + εισπνεόµενο CO2 µειωµένη παραγωγή: σπάνιο αίτιο υποκαπνίας αµελητέο ποσό βασική αιτία της πρωτοπαθώς µειωµένης PaCO2: αυξηµένη αποβολή του CO2 λόγω αύξησης του κυψελιδικού αερισµού

3 καλοήθης διαταραχή: σωστό ή λάθος αντισταθµιστική µείωση των ΗCO3 χαµηλή PaCO2 υψηλό ph οντότητα της αναπνευστικής αλκάλωσης (ΑΑ) η πλέον συνήθης οξεοβασική διαταραχή σε νοσοκοµειακούς ασθενείς η υποκαπνία, ακόµα και εκσεσηµασµένη, είναι καλά ανεκτή από τους πάσχοντες θεωρείται, όχι πάντα ορθά, ως η πιο καλοήθης διαταραχή πολλά τα αίτια της ΑΑ, µε σηµαντικότερο την ένδεια οξυγόνου - υποξυγοναιµία, το οποίο χρήζει και επείγουσας αντιµετώπισης

4 πότε θεραπεύεται η ΑΑ ; το πότε και πώς θεραπεύουµε την ΑΑ δεν είναι πάντα σαφές ο χαρακτηρισµός της AA ως καλοήθης πρακτικά σηµαίνει ότι δεν είναι συνήθως απειλητική για τη ζωή των ασθενών βασικό στοιχείο για τους θεραπευτικούς χειρισµούς αποτελούν: ο χρόνος εγκατάστασης της διαταραχής το γενεσιουργό αίτιο η έκδηλη ή µη συµπτωµατολογία ο βαθµός υποκαπνίας και αλκαλιαιµίας

5 µορφές ΑΑ οξεία ΑΑ (εγκατάσταση σε λιγότερο από 6 ώρες) εξουδετερωτικός µηχανισµός µείωσης των HCO3, µέσω ρυθµιστικών διαλυµάτων µείωση της PCO2 κατά 10 mmhg µείωση των HCO3 κατά 2 meq/l χρόνια ΑΑ (όταν έχουν περάσει πάνω από 8ώρες) νεφρική αντιρρόπηση µείωση απέκκρισης Η+, µείωση σύνθεσης HCO3, απώλεια ΗCO3 (bicarbonaturia) µείωση της PCO2 κατά 10 mmhg µείωση των HCO3 κατά 5 meq/l

6 µορφές ΑΑ οξεία ΑΑ (εγκατάσταση σε λιγότερο από 6 ώρες) paco2< mmhg ph> 7.55 συπµτωµατολογία από ευγενή όργανα: ΚΝΣ, καρδιαγγειακό χρήζει θεραπευτικής παρέµβασης χρόνια ΑΑ (όταν έχουν περάσει πάνω από 8ώρες) νεφρική αντιρρόπηση µείωση απέκκρισης Η+, µείωση σύνθεσης HCO3, απώλεια ΗCO3 (bicarbonaturia) πλήρης αποκατάσταση της τιµής του ph έλλειψη σηµαντικής αλκαλιαιµίας (ph< 7.55) δεν χρήζει θεραπευτικής παρέµβασης

7 στόχος θεραπείας ΑΑ σοβαρές επιπλοκές εξαιτίας της αλκαλιαιµίας ισχαιµία µυοκαρδίου (αγγειοσύσπαση στα στεφανιαία αγγεία), οξύ στεφανιαίο επεισόδιο, κοιλιακές αρρυθµίες µεγάλη µείωση της εγκεφαλικής ροής (4% για κάθε mmhg µείωσης της paco2) διάγνωση και θεραπεία του υποκείµενου νοσήµατος

8 προσοχή! προσοχή στην πιθανή ύπαρξη µικτής οξεοβασικής διαταραχής µε συχνή διαφοροποίηση των αερίων αίµατος από τις αναµενόµενες τιµές µεταβολική οξέωση + αναπνευστική αλκάλωση δηλητηρίαση µε σαλικυλικά βαρέως πάσχοντες ασθενείς µε σηψαιµικό shock γαλακτική οξέωση σε έδαφος ηπατικής ανεπάρκειας µεταβολική + αναπνευστική αλκάλωση 2ο τρίµηνο κύησης και υπερεµεσία βαρέως πάσχοντες ασθενείς µε πολλές µεταγγίσεις πολλαπλοί έµετοι σε έδαφος ηπατικής ανεπάρκειας οξεία αναπνευστική αλκάλωση σε έδαφος χρονίας κιρρωτικοί ασθενείς µε επιδεινούµενη ταχύπνοια άλλης αιτιολογίας

9 ταξινόµηση της θεραπευτικής προσέγγισης ΑΑ σε ασθενείς µε βαρύ υποκείµενο νόσηµα οξεία εγκατάσταση ΑΑ ψυχογενούς αιτιολογίας δηλητηρίαση µε σαλικυλικά φαρµακευτική ή άλλη αντιµετώπιση σοβαρής ΑΑ

10 ΑΑ σε ασθενείς µε βαρύ υποκείµενο νόσηµα η ΑΑ εµφανίζεται συχνά σε βαρέως πάσχοντες νοσοκοµειακούς ασθενείς PaCO2< mmhg: κακό προγνωστικό στοιχείο το συχνότερο αίτιό της, σε τέτοιους ασθενείς, είναι η ένδεια οξυγόνου (υποξαιµία ή κακή ιστική παροχή - shock) συνοδεύει πολλές βαριές καταστάσεις σοβαρή καρδιακή ή πνευµονική νόσο κρανιοεγκεφαλικές βλάβες σήψη - σηπτικό shock ηπατική ανεπάρκεια όλα τα υποκείµενα νοσήµατα οδηγούν, για διαφορετικούς λόγους, σε ταχύπνοια (40 αναπν./λεπτό) - υπεραερισµό - ΑΑ θεραπεία ΑΑ = θεραπεία υποκείµενου αίτιου

11 ένδεια οξυγόνου - ΑΑ θεραπευτικά το συχνότερο αίτιο της ΑΑ είναι η ένδεια οξυγόνου (υποξαιµία ή κακή ιστική παροχή - shock) ταχύπνοια = όπλο του οργανισµού απέναντι στην υποξαιµία είναι λάθος να γίνεται πυρoσβεστικά προσπάθεια καταστολής της αναπνοής µε φαρµακευτικά µέσα επαρκής χορήγηση οξυγόνου, εµπλουτισµός του εισπνέοµενου αέρα (FiO2: 100%)

12 οξεία εγκατάσταση ΑΑ ψυχογενούς αιτιολογίας σύνδροµο υπεραερισµού - διέγερση του αναπνευστικού κέντρου εθελοντικά άγχος - διαταραχή πανικού (σύνδροµο da Costa) ψύχωση πόνος θεραπευτικά οξεία ΑΑ (έντονη αλκαλιαιµία - υποκαπνία) pαco2< mmhg ph> 7.55 υποχρεωτική εισπνοή - εκπνοή µέσα σε χάρτινη σακκούλα αύξηση της pαco2 -βελτίωση της συµπτωµατολογίας συπµτωµατολογία από ευγενή όργανα: ΚΝΣ, καρδιαγγειακό

13 ΑΑ στη δηλητηρίαση από σαλικυλικά µοντέλο ποικίλων οξεοβασικών διαταραχών πρωιµότερη διαταραχή είναι η ΑΑ, λόγω απευθείας διέγερσης του αναπνευστικού κέντρου από τα σαλικυλικά το αλκαλωτικό ph παγιδεύει τα ανιόντα σαλικυλικά στο αίµα και δεν επιτρέπει τη διόδο τους στον αιµατοεγκεφαλικό φραγµό η ίδια η ΑΑ µπορεί να αποβεί σωτήρια για τη µείωση της τοξικότητας του ΚΝΣ από το φάρµακο το σκέλος της µεταβολικής οξέωσης (ΜΟ) µε υψηλό χάσµα ανιόντων (ΧΑ) σχετίζεται µε την παρουσία του ίδιου του σαλικυλικού οξέος και µε την ενδοκυττάρια αύξηση κετονοσωµάτων και γαλακτικού ο βαθµός της ΑΑ ή της ΜΟ εξαρτάται από την ηλικία των ασθενών θεραπευτικά γενικά µέτρα αποµάκρυνσης του φαρµάκου από το πεπτικό (ενεργός άνθρακας, πλύσεις), χορήγηση γλυκόζης επιθυµητή η αλκαλοποίηση ορού και ούρων µε i.v χορήγηση NaHCO3 προσοχή στην πρόκληση σοβαρής αλκαλιαιµίας εκβίαση της διούρησης ( ml/h) στόχος ph ορού: (όχι>7.6) και ph ούρων: σε βαριά κλινική εικόνα και επίπεδα σαλικυλικών> mg/dl συστήνεται εξωνεφρική κάθαρση αποφύγη, αν γίνεται, της διασωλήνωσης του ασθενή

14 φαρµακευτική ή άλλη αντιµετώπιση σοβαρής ΑΑ σε σοβαρή αλκαλιαιµία (ph>7.6) και έκδηλη συµπτωµατολογία µπορεί να χρειασθεί η χορήγηση φαρµάκων ή η µετατροπή παραµέτρων στο µηχανικό αερισµό θεραπευτικά χορήγηση του αναστολέα της καρβονικής ανυδράσης, ακεταζολαµίδης (Diamox), µε στόχο την επίτευξη ΜΟ, είτε αναστέλλοντας τη µετατροπή του CO2 σε HCO3, είτε προάγοντας την αποβολή HCO3 από τους νεφρούς υπάρχει εµπειρία από την προφυλακτική χορήγηση του φαρµάκου στα νοσήµατα από άνοδο σε µεγάλο υψόµετρο (acute mountain sickness) σε ασθενείς µε δυσανεξία στη σουλφοναµίδη µπορεί να χορηγηθεί δεξαµεθαζόνη η χρήση β-αναστολέων σε ασθενείς που χρήζουν καταστολής του συµπαθητικού (ΣΝΣ), π.χ ψυχογενής υπέρπνοια σε ασθενείς υπό µηχανικό αερισµό µπορεί να γίνει τροποίηση των στοιχείων του αναπνευστήρα χωρίς να παραβλάπτεται η οξυγόνωσή τους: µείωση του κατά λεπτό αερισµού (tidal volume), αύξηση του νεκρού χώρου ή και χορήγηση µορφίνης που δρα κατασταλτικά σε υπέρπνοια κεντρικής αιτιολογίας (cenral drive)

15 η θεραπεία της ΑΑ ή η ΑΑ ως θεραπεία: προκλητή υποκαπνία (permissive hypocapnia): παλαιότερη θεραπευτική αντιµετώπιση σε ασθενείς µε υψηλή ενδοκράνια πίεση, κώµα ή κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, λόγω της επίτευξης µειωµένης εγκεφαλικής ροής σήµερα, µε βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες, υποκαπνία τέτοιου είδους µπορεί να εφαρµοσθεί µόνο για µικρό χρονικό διάστηµα (π.χ µέχρι την είσοδο του ασθενή στο χειρουργείο) και στην αντιµετώπιση της πνευµονικής υπέρτασης των νεογνών

16 τελειώνοντας... η αντίληψη ότι οι ασθενείς µε ΑΑ δεν κινδυνεύουν δεν είναι πάντα ορθή τόσο η αλκαλιαιµία, όσο και η υποκαπνία συνοδεύονται από πλήθος συµπτωµάτων µερικά από τα οποία µπορεί να είναι επικίνδυνα για τη ζωή των ασθενών η ταχύτητα εµφάνισης, ο βαθµός της διαταραχής και η βαρύτητα του υποκείµενου νοσήµατος αποτελούν καθοριστικά στοιχεία στην εξέλιξη των ασθενών...η θεραπεία είναι κυρίως συµπτωµατική και πρέπει να στραφεί στην αναγνώριση και αντιµετώπιση της υποκείµενης αιτίας που οδήγησε στην ΑΑ. Αν η αιτία αυτή µπορέσει να αρθεί τότε µόνο θα υποστραφεί και η πρωτοπαθής υπέρπνοια που οδήγησε τον ασθενή στη διαταραχή της ΑΑ.

Σχετικά έγγραφα

Θεραπεία αναπνευστικής αλκάλωσης

Θεραπεία αναπνευστικής αλκάλωσης Αναπνευστική αλκάλωση Ελένη Μάνου Νεφρoλόγος, Επιμελήτρια Β Νεφρολογικού Τμήματος Γενικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης «Παπαγεωργίου» 1. Εισαγωγή Η μερική πίεση του διοξειδίου