ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ ΑΝΟΙΚΤΑ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΑ ΜΑΘΗΜΑΤΑ. Παθοφυσιολογία Ι

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ ΑΝΟΙΚΤΑ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΑ ΜΑΘΗΜΑΤΑ Παθοφυσιολογία Ι Ανοσολογία - Ρευματολογία Υπεύθυνος μαθήματος: Καθηγητής Παθολογίας/Ρευματολογίας, Αλέξανδρος Α. Δρόσος

2 Άδειες Χρήσης Το παρόν εκπαιδευτικό υλικό υπόκειται σε άδειες χρήσης Creative Commons. Για εκπαιδευτικό υλικό, όπως εικόνες, που υπόκειται σε άλλου τύπου άδειας χρήσης, η άδεια χρήσης αναφέρεται ρητώς.

3 Εξέταση αρθρικού υγρού Φωτεινή Β. Καράσσα Λέκτορας Ρευματολογίας

4 Αρθρώσεις: δομή Σε φυσιολογικές αρθρώσεις ένα λεπτό στρώμα αρθρικού υγρού καλύπτει τις επιφάνειες του αρθρικού υμένα και του χόνδρου

5 Αρθρικό υγρό Το αρθρικό υγρό προέρχεται από το πλάσμα Διήθηση μέσω των θυριδωτών μικροαγγείων του αρθρικού υμένα Το υαλουρονικό οξύ που παράγεται τοπικά καθιστά το αρθρικό υγρό ιξώδες

6 Αρθρικό υγρό Η κύρια δράση του είναι η ανταλλαγή διαλυτών ουσιών με τον αρθρικό χόνδρο, ο οποίος στερείται αιμοφόρων αγγείων

7 Αρθρικό υγρό Μόνο σε παθολογικές καταστάσεις αυξάνεται ο όγκος του υγρού και δημιουργείται μέσα στην άρθρωση συλλογή υγρού, το οποίο είναι κλινικά εμφανές

8 Αρθρικό υγρό Για το λόγο αυτό, οι περισσότερες γνώσεις για το αρθρικό υγρό προέρχονται όχι από φυσιολογικά άτομα αλλά από ασθενείς με αρθροπάθειες

9 Αρθρικό υγρό Το αρθρικό υγρό μπορεί: να αναρροφηθεί και να μελετηθεί

10 Παρακέντηση αρθρώσεων Η εξέταση του αρθρικού υγρού αποτελεί ιδιαίτερα χρήσιμη δοκιμασία στη ρευματολογία και γι αυτό χαρακτηρίζεται ως υγρή βιοψία της άρθρωσης

11 Παρακέντηση αρθρώσεων ΕΝΔΕΙΞΕΙ ΔΙΑΓΝΨΗ Μονοαρθρίτιδας (οξεία/χρόνια) ηπτικής αρθρίτιδας Κρυσταλλογενών αρθριτίδων Υλεγμονώδους/μη φλεγμονώδους αρθρίτιδας υνύπαρξης περισσότερων της μιας αρθριτίδων Αίμαρθρου ΘΕΡΑΠΕΙΑ υμπτωματική ανακούφιση σε μεγάλες αρθρικές συλλογές Ενδαρθρική έγχυση κορτικοστεροειδών

12 Σπάνιες Παρακέντηση αρθρώσεων: επιπλοκές Λοίμωξη: σε < 1/ διαγνωστικές παρακεντήσεις Βλάβη στον χόνδρο Αιμορραγία

13 Παρακέντηση αρθρώσεων: αντενδείξεις Όταν υπάρχει ισχυρή κλινική ένδειξη για την διενέργεια παρακέντησης όπως η υποψία σηπτικής αρθρίτιδας, δεν υφίσταται καμία απόλυτη αντένδειξη

14 Παρακέντηση αρθρώσεων: σχετικές αντενδείξεις Αιμορραγική διάθεση λήψη αντιπηκτικών αιμορροφιλία (απαραίτητη η θεραπεία υποκαταστάσεως) θρομβοπενία Κυτταρίτιδα του δέρματος στην περιοχή παρακέντησης της άρθρωσης

15 Δοκιμασίες αρθρικού υγρού Μακροσκοπική εμφάνιση Προσδιορισμός του αριθμού και του τύπου των λευκοκυττάρων Μικροσκοπική εξέταση νωπού αρθρικού υγρού με κοινό μικροσκόπιο και πολωμένο φως για κρυστάλλους Καλλιέργεια

16 Μακροσκοπική εμφάνιση αρθρικού υγρού

17 Δοκιμασίες αρθρικού υγρού Η μακροσκοπική εκτίμηση του αρθρικού υγρού παρέχει άμεσες πληροφορίες κατά την αναρρόφησή του Η διαύγεια του αρθρικού υγρού σχετίζεται ευθέως προς την κυτταροβρίθειά του

18 Αρθρικό υγρό: μακροσκοπική εμφάνιση Υυσιολογικό Μη φλεγμονώδες Υλεγμονώδες ηπτικό Αιμορραγικό Σύπος WBC Ι ΙI III IV < >50.000

19 Αρθρικό υγρό: ταξινόμηση Μειονεκτήματα Πάσχει από έλλειψη ομοιόμορφης ορολογίας και καθιερωμένων κριτηρίων για την κατάταξη από την μια κατηγορία στην άλλη

20 Αρθρικό υγρό: ταξινόμηση Πλεονεκτήματα - Παρέχει το μήνυμα ότι πρέπει να: γίνεται διάκριση της φλεγμονώδους από τη μη φλεγμονώδη αρθρίτιδα καταβάλλεται προσπάθεια για την εξακρίβωση της αιτίας της φλεγμονής επιδεικνύεται επαγρύπνηση για τη διάγνωση σηπτικής αρθρίτιδας

21 Μακροσκοπική εμφάνιση αρθρικού υγρού Το φυσιολογικό και μη φλεγμονώδες αρθρικό υγρό (<2.000/mm³) είναι διαυγές με αχυροκίτρινο ή κίτρινο χρώμα Μπορούν να αναγνωρισθούν τα γράμματα κειμένου, διαμέσου του γυάλινου σωληναρίου

22 Μακροσκοπική εμφάνιση αρθρικού υγρού Το φλεγμονώδες υγρό είναι συνήθως ημιδιαφανές ή αδιαφανές Δεν μπορούν να αναγνωρισθούν τα γράμματα κειμένου, διαμέσου του γυάλινου σωληναρίου Το χρώμα κυμαίνεται από κιτρινωπό έως κιτρινοπράσινο

23 Μακροσκοπική εμφάνιση αρθρικού υγρού Όσο περισσότερο φλεγμονώδες είναι το υγρό, τόσο περισσότερο θολερή ή πυώδης είναι η εμφάνισή του

24 Μακροσκοπική εμφάνιση αρθρικού υγρού Δεν υπάρχει ωστόσο ορισμένη μακροσκοπική εμφάνιση που να διαχωρίζει ένα σηπτικό από ένα μη σηπτικό υγρό

25 Μακροσκοπική εμφάνιση αρθρικού υγρού Κρύσταλλοι χοληστερόλης μπορεί να προσδώσουν μια κιτρινωπή και κρεμώδη μακροσκοπική εμφάνιση στο αρθρικό υγρό

26 Αρθρικό υγρό: μακροσκοπική εμφάνιση Μειονεκτήματα Υποκειμενική εξέταση Λοιμώδεις αρθρίτιδες μπορούν να προσδώσουν λιγότερο θολερή όψη στο αρθρικό υγρό

27 Αρθρικό υγρό: μακροσκοπική εμφάνιση Μειονεκτήματα Κρυσταλλογενείς αρθρίτιδες μπορούν να προσδώσουν ιδιαίτερα θολερή όψη στο αρθρικό υγρό Η θολερότητα του υγρού δεν είναι πάντοτε το αποτέλεσμα παρουσίας μεγάλου αριθμού λευκοκυττάρων Κρύσταλλοι Χόνδρινα σωματίδια Σωματίδια αρθρικού υμένα Μεταλλικά σωματίδια

28 Προσδιορισμός του αριθμού και του τύπου των λευκοκυττάρων

29 Αρθρικό υγρό: αριθμός λευκοκυττάρων Αντανακλά τη βαρύτητα της φλεγμονής στην άρθρωση Μπορεί να βοηθήσει στην εκτίμηση της ταχύτητας της δυνητικής καταστροφής της άρθρωσης Ο απόλυτος αριθμός των λευκών βοηθά στη διάκριση μεταξύ φλεγμονώδους και μη φλεγμονώδους αρθρικού υγρού

30 Αρθρικό υγρό: αριθμός λευκών Υυσιολογικό Μη φλεγμονώδες Υλεγμονώδες ηπτικό Αιμορραγικό Σύπος WBC Ι ΙI III IV < >50.000

31 Αρθρικό υγρό: τύπος λευκών Σύπος αρθρικού υγρού Αριθμός WBC/mm³ % πολυμορφοπύρηνα Υυσιολογικό < 10% Σύπος Ι (μη φλεγμονώδες) < 20% Σύπος ΙΙ (φλεγμονώδες) % Σύπος ΙΙΙ (σηπτικό) > > 70%

32 Αρθρικό υγρό: διαφορική διάγνωση καταστάσεων ανάλογα με τον αριθμό των λευκοκυττάρων Αριθμός λευκών Σύπος Ι WBC /mm³ Οστεοαρθρίτιδα Οστεονέκρωση Σραυματισμός Αρθροπάθεια Charcot Σύπος ΙΙ WBC /mm³ Υλεγμονώδεις αρθρίτιδες RA SLE SpA Κρυσταλλογενείς αρθρίτιδες ηπτική αρθρίτιδα Σύπος ΙΙΙ WBC > /mm³ ηπτική αρθρίτιδα Ουρική αρθρίτιδα RA Αντιδραστική αρθρίτιδα (Reiter s syndrome)

33 Αρθρικό υγρό: Αίμαρθρο Σύπος IV Αιμορραγικό Σραύμα με ή χωρίς κάταγμα Διαταραχές πηκτικότητας Αιμορροφιλία von Willebrand Αντιπηκτική αγωγή Θρομβοπενία Δρεπανοκυτταρική νόσος Μελαγχρωματική λαχνοοζώδης υμενίτιδα Αιμαγγείωμα ύνδρομο Ehlers-Danlos Ανεύρυσμα ιγνυακής αρτηρίας Ελαστικό ψευδοξάνθωμα Θρομβοκυττάρωση

34 Αρθρικό υγρό: αριθμός λευκοκυττάρων-προβληματισμοί (1) Αρθρικά υγρά με αριθμό λευκοκυττάρων > /mm³ πρέπει να θεωρούνται σηπτικά μέχρι να αποδειχθεί το αντίθετο Υγρά με αριθμό λευκοκυττάρων /mm³ ερμηνεύονται δυσκολότερα: Μερικά σηπτικά υγρά μπορεί να εμπίπτουν σε αυτή την ενδιάμεση κλίμακα ή και ακόμη χαμηλότερα

35 Αρθρικό υγρό: αριθμός λευκοκυττάρων-προβληματισμοί (2) Κυρίως αφορά ανοσοκατασταλμένους ασθενείς, γονοκοκκική, φυματιώδη αρθρίτιδα ή βρουκέλλωση Υγρά από ασθενείς με κρυσταλλογενή αρθρίτιδα, RA ή αντιδραστική αρθρίτιδα μπορεί να ανήκουν στην ενδιάμεση κλίμακα από πλευράς αριθμού λευκοκυττάρων ή και ακόμα υψηλότερα

36 Μικροσκοπική εξέταση νωπού αρθρικού υγρού με κοινό μικροσκόπιο και πολωμένο φως για κρυστάλλους

37 Αρθρικό υγρό: εξέταση νωπού επιχρίσματος Εξέταση σε: Κοινό μικροσκόπιο Μικροσκόπιο πολωμένου φωτός Κύτταρα Μορφολογία Κρύσταλλοι Ουρικού μονονατρίου Πυροφωσφορικού Ca Υδροξυαπατίτη Οξαλοξικού Ca Χοληστερόλης Σταγονίδια λίπους Αμυλοειδές Θραύσματα Χόνδρου οστού

38 Αρθρικό υγρό: εξέταση νωπού επιχρίσματος Άμεσα παρασκευάσματα από κάθε αρθρικό υγρό καλυμμένα με καλυπτρίδα πρέπει να εξετάζονται για παρουσία κρυστάλλων: πρώτα στο κοινό μικροσκόπιο ακολούθως σε μικροσκόπιο πολωμένου φωτός

39 Αρθρικό υγρό: εξέταση νωπού επιχρίσματος Οι κρύσταλλοι που κυρίως αναζητούνται είναι: ουρικού μονονατρίου (MSU), η παρουσία των οποίων θέτει τη διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας πυροφωσφορικού Ca (CPPD), που είναι διαγνωστικοί ψευδοουρικής αρθρίτιδας

40 Αρθρικό υγρό: εξέταση νωπού επιχρίσματος Αρχικά γίνεται η αναζήτηση κρυστάλλων με κοινό μικροσκόπιο: οι κρύσταλλοι πυροφωσφορικού Ca φαίνονται ευκολότερα στο κοινό παρά στο μικροσκόπιο πολωμένου φωτός λόγω ασθενούς διπλοδιαθλαστικότητας

41 Αρθρικό υγρό: εξέταση νωπού επιχρίσματος Αρχικά γίνεται η αναζήτηση κρυστάλλων με κοινό μικροσκόπιο: επιπλέον ελέγχεται η μορφολογία των κρυστάλλων πολυμορφικοί οι κρύσταλλοι πυροφωσφορικού Ca (ρομβδοειδείς, βελονοειδείς ή σχήματος παραλληλεπίπεδου) βελονοειδείς οι κρύσταλλοι ουρικού μονονατρίου οι περισσότεροι κρύσταλλοι πυροφωσφορικού Ca είναι ενδοκυττάριοι

42 Αρθρικό υγρό: εξέταση νωπού επιχρίσματος Ακολουθεί ο προσδιορισμός των κρυστάλλων με μικροσκόπιο πολωμένου φωτός: οι κρύσταλλοι ουρικού μονονατρίου εμφανίζουν έντονα αρνητική διπλοδιαθλαστικότητα οι περισσότεροι κρύσταλλοι πυροφωσφορικού Ca εμφανίζουν ασθενή διπλοδιαθλαστικότητα

43 Αρθρικό υγρό: εξέταση με πολωμένο φως Κρύσταλλοι Ουρική αρθρίτιδα Ουρικού μονονατρίου Χευδοουρική αρθρίτιδα Πυροφωσφορικού Ca χήμα Βελονοειδείς Πολυμορφικοί (ρομβοειδείς, ορθογώνιοι) Διπλοδιαθλαστικότητα Αρνητική Θετική Φρώμα κρυστάλλων όταν είναι παράλληλοι προς τον άξονα βραδείας δονήσεως του μικροσκοπίου πολωμένου φωτός Κίτρινοι Μπλε

44 Αρθρικό υγρό: κρύσταλλοι Κρύσταλλοι ουρικού μονονατρίου ΟΤΡΙΚΗ ΑΡΘΡΙΣΙΔΑ

49 Αρθρικό υγρό: κρύσταλλοι Κρύσταλλοι πυροφωσφορικού ασβεστίου ΧΕΤΔΟΟΤΡΙΚΗ ΑΡΘΡΙΣΙΔΑ

52 Αρθρικό υγρό: κρύσταλλοι Κρύσταλλοι οξαλοξικού ασβεστίου ΦΝΑ ΤΠΟ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΗ

53 Αρθρικό υγρό: κρύσταλλοι Κρύσταλλοι οξαλοξικού ασβεστίου ΦΝΑ ΤΠΟ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΗ

54 Αρθρικό υγρό: κρύσταλλοι Παρατηρούνται σε: προχωρημένη εκφυλιστική αρθρίτιδα RA οξεία μονοαρθρίτιδα Μικρής κλινικής σημασίας Κρύσταλλοι υδροξυαπατίτη (Φρώση Alizarin S)

55 Αρθρικό υγρό: κρύσταλλοι Κρύσταλλοι υδροξυαπατίτη (Φρώση Alizarin S)

56 Αρθρικό υγρό: κρύσταλλοι ταγονίδια λίπους Οστικά έμφρακτα (σε ασθενή με δρεπανοκυτταρική νόσο και οξεία μονοαρθρίτιδα ΑΡ γόνατος

57 Αρθρικό υγρό Μακροφάγα που έχουν φαγοκυτταρώσει PMNs (Reiter s cell) πονδυλοαρθροπάθειες

58 Αρθρικό υγρό: κρύσταλλοι; Θραύσματα γυαλιού από την κόνη από τα γάντια καλυπτρίδα

59 Καλλιέργεια αρθρικού υγρού

60 Καλλιέργεια και χρώσεις αρθρικού υγρού Σε περιπτώσεις όπου υπάρχει υποψία σηπτικής αρθρίτιδας, το αρθρικό υγρό πρέπει να αποστέλλεται για κ/α και για χρώση Gram

61 Σηπτική αρθρίτιδα: Gram χρώσηκαλλιέργειες αρθρικού υγρού Gram χρώση Καλλιέργεια Μη γονοκοκκική 50-75% 70-90% Γονοκοκκική <25% 20-50% Καλλιέργεια ουροποιογεννητικού υλικού: 70-90%

62 Αρθρικό υγρό: χρώσεις Gram (-) διπλόκοκκοι Gram (+) κόκκοι

63 Καλλιέργεια αρθρικού υγρού Σε περιπτώσεις επίμονης μονοαρθρίτιδας ή ολιγοαρθρίτιδας, το αρθρικό υγρό πρέπει να αποστέλλεται για κ/α για μύκητες ή/και β. Koch

64 Αρθρικό υγρό: Δοκιμασίες περιορισμένης ή αβέβαιης αξίας Γλυκόζη Λεύκωμα Γαλακτικό οξύ Γλοιότητα Θρόμβος βλεννίνης Ανοσολογικές δοκιμασίες (ΑΝΑ, συμπλήρωμα, ανοσοσυμπλέγματα, RF)

65 Αρθρικό υγρό: Δοκιμασίες περιορισμένης ή αβέβαιης αξίας Η μέτρηση της γλυκόζης του αρθρικού υγρού και του γαλακτικού οξέος μπορεί να είναι χρήσιμη σε υποψία σηπτικής αρθρίτιδας: η γλυκόζη είναι πολύ ελαττωμένη το γαλακτικό οξύ είναι αυξημένο Ωστόσο οι μεταβολές αυτές αντανακλούν το βαθμό φλεγμονής στην άρθρωση και όχι την αιτιολογία της

66 Αρθρικό υγρό: Δοκιμασίες περιορισμένης ή αβέβαιης αξίας Γλοιότητα: ο σχηματισμός μακράς ίνας σημαίνει υψηλή γλοιότητα ο σχηματισμός βραχείας ίνας σημαίνει χαμηλή γλοιότητα η εκτίμησή της συμβάλλει στη διαφορική διάγνωση μεταξύ φλεγμονώδους (χαμηλή γλοιότητα) και μη φλεγμονώδους αρθρικού υγρού

67 Αρθρικό υγρό: Δοκιμασίες περιορισμένης ή αβέβαιης αξίας Με τη δοκιμασία του θρόμβου βλεννίνης εκτιμάται η πυκνότητα του ιζήματος που σχηματίζεται όταν μια μικρή ποσότητα αρθρικού υγρού προστίθεται σε διάλυμα οξεικού οξέος Ένας καλός θρόμβος βλεννίνης σημαίνει την ύπαρξη υαλουρονικού οξέος υψηλού μοριακού βάρους και φυσιολογικές αλληλεπιδράσεις μεταξύ αυτού και πρωτεϊνών Ένας πτωχός θρόμβος βλεννίνης σημαίνει φλεγμονώδη αρθρίτιδα

68 Αρθρικό υγρό: Δοκιμασίες περιορισμένης ή αβέβαιης αξίας Γλυκόζη Λεύκωμα Γαλακτικό οξύ Γλοιότητα Θρόμβος βλεννίνης Ανοσολογικές δοκιμασίες (ΑΝΑ, συμπλήρωμα, ανοσοσυμπλέγματα, RF)

69 Αρθρικό υγρό: Δοκιμασίες περιορισμένης ή αβέβαιης αξίας Η μέτρηση των επιπέδων του λευκώματος στο αρθρικό υγρό προήλθε από την αξιολόγησή τους σε άλλες κοιλότητες Ουδεμία διαγνωστικά χρήσιμη διαφορά δεν παρατηρείται ως προς τα επίπεδα του λευκώματος μεταξύ των κύριων μορφών αρθρίτιδας

70 Αρθρικό υγρό: Δοκιμασίες περιορισμένης ή αβέβαιης αξίας Δεν υπάρχει πειστικός λόγος για τη χρησιμότητα ανοσολογικών δοκιμασιών στο αρθρικό υγρό Ως εκ τούτου, δεν χρησιμοποιούνται στην καθημερινή κλινική πρακτική

71 υμπεράσματα (1) Η κύρια ένδειξη για αρθροκέντηση είναι ο αποκλεισμός ή η επιβεβαίωση σηπτικής αρθρίτιδας Η μακροσκοπική εμφάνιση του αρθρικού υγρού παρέχει άμεση πληροφορία για το αν πρόκειται για φλεγμονώδες ή μη φλεγμονώδες, αν και αδρή Ο απόλυτος αριθμός των λευκοκυττάρων παρέχει σημαντική πληροφορία για την ποσοτικοποίηση της φλεγμονής στην άρθρωση

72 υμπεράσματα (2) Η αναζήτηση κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου και πυροφωσφορικού Ca πρέπει να γίνεται με κοινό μικροσκόπιο και μικροσκόπιο πολωμένου φωτός Οι κρύσταλλοι πυροφωσφορικού Ca αναδεικνύονται καλύτερα με το κοινό μικροσκόπιο Οι κρύσταλλοι ουρικού μονονατρίου εμφανίζουν έντονη διπλοδιαθλαστικότητα και ως εκ τούτου πρέπει να αναζητούνται και με μικροσκόπιο πολωμένου φωτός

73 Τέλος Ενότητας

74 Χρηματοδότηση Το παρόν εκπαιδευτικό υλικό έχει αναπτυχθεί στα πλαίσια του εκπαιδευτικού έργου του διδάσκοντα. Το έργο «Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων» έχει χρηματοδοτήσει μόνο τη αναδιαμόρφωση του εκπαιδευτικού υλικού. Το έργο υλοποιείται στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» και συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς πόρους.

75 Σημειώματα

76 Σημείωμα Ιστορικού Εκδόσεων Έργου Το παρόν έργο αποτελεί την έκδοση 1.0. Έχουν προηγηθεί οι κάτωθι εκδόσεις: Έκδοση 1.0 διαθέσιμη εδώ.

77 Σημείωμα Αναφοράς Copyright Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων, Διδάσκοντες: Βούλγαρη Παρασκευή, Γουδέβενος Ιωάννης, Δαλαβάγκα Γιοβάννα, Δρόσος Αλέξανδρος, Ελισάφ Μωυσής, Καράσσα Φωτεινή, Κατσούρας Χρήστος, Κοραντζόπουλος Παναγιώτης, Κουλούρας Βασίλειος, Κωλέττης Θεόφιλος, Κωνσταντινίδης Αθανάσιος, Λιάμης Γεώργιος, Λυμπερόπουλος Ευάγγελος, Μηλιώνης Χαράλαμπος, Μιχάλης Λάμπρος, Νάκα Αικατερίνη, Νάκος Γεώργιος, Τσιμιχόδημος Βασίλης. Υπεύθυνος μαθήματος: Αλέξανδρος Α. Δρόσος, Καθηγητής Παθολογίας/Ρευματολογίας «Παθοφυσιολογία Ι. Ανοσολογία - Ρευματολογία». Έκδοση: 1.0. Ιωάννινα Διαθέσιμο από τη δικτυακή διεύθυνση:

78 Σημείωμα Αδειοδότησης Το παρόν υλικό διατίθεται με τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Αναφορά Δημιουργού - Παρόμοια Διανομή, Διεθνής Έκδοση 4.0 [1] ή μεταγενέστερη. [1]