4.1 ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ ΤΟΠΙΚΩΝΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΩΝ

Transcript

1 Κεφάλαιο 4 ο Περιοχική Αναισθησία Φάρμακα & Τεχνικές Αλεξάνδρα Παπαϊωάννου, Ελένη Ασκητοπούλου Θεματικές Περιοχές 4.1 ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ ΤΟΠΙΚΩΝΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΩΝ ΦΥΣΙΚΟΧΗΜΙΚΕΣ IΔΙΟΤΗΤΕΣ ΤΟΠΙΚΩΝ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΩΝ Αναισθητική Ισχύς Τοπικών Αναισθητικών ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ ΤΟΠΙΚΩΝ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΩΝ Απορρόφηση Τοπικών Αναισθητικών στην Αιματική Κυκλοφορία Κατανομή Τοπικών Αναισθητικών στον Οργανισμό Απομάκρυνση των Τοπικών Αναισθητικών από τον Οργανισμό ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ ΤΟΠΙΚΩΝ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΩΝ Πρωτεύων μηχανισμός δράσης Αποκλεισμός καναλιών νατρίου Δευτερεύοντες Μηχανισμοί Δράσης ΕΠΙΜΕΡΟΥΣ ΤΟΠΙΚΑ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΑ Λιδοκαΐνη Μπουπιβακαΐνη Λεβομπουπιβακαΐνη Ροπιβακαΐνη ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΤΟΠΙΚΩΝ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΩΝ Συστημική Τοξικότητα Αντιμετώπιση της Συστημικής Τοξικότητας των Τοπικών Αναισθητικών Νευροτοξικότητα ΠΕΡΙΟΧΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΚΕΝΤΡΙΚΟΙ ΝΕΥΡΑΞΟΝΙΚΟΙ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΙ Στοιχεία Ανατομίας Μηχανισμός Δράσης των Νευραξονικών Αποκλεισμών Φυσιολογικές Επιπτώσεις των Νευραξονικών Αποκλεισμών Ενδείξεις Νευραξονικής Περιοχικής Αναισθησίας Αντενδείξεις Νευραξονικής Περιοχικής Αναισθησίας Διαφορές Ραχιαίας και Επισκληρίδιου Αναισθησίας Πλεονεκτήματα Νευραξονικών Αποκλεισμών Επιπλοκές Νευραξονικών Αποκλεισμών ΡΑΧΙΑΙΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Τεχνική Ραχιαίας Αναισθησίας Παράγοντες που Επηρεάζουν τη Ραχιαία Αναισθησία EΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΟΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Τεχνική Eπισκληρίδιου Αναισθησίας Παράγοντες που Επηρεάζουν την Επισκληρίδιο Αναισθησία ΝΕΥΡΑΞΟΝΙΚΟΙ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΙ ΚΑΙ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Ηπαρίνες Κουμαρινικά Αντιπηκτικά 168

2 Περιοχική Αναισθησία Φάρμακα, Τεχνικές Αναστολείς του Παράγοντα Xa Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα Ιρουδίνες ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΤΟΠΙΚΗ ΔΙΗΘΗΣΗ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΙ ΝΕΥΡΙΚΩΝ ΣΤΕΛΕΧΩΝ ΚΑΙ ΠΛΕΓΜΑΤΩΝ Αποκλεισμός Βραχιονίου Πλέγματος ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΟΣ ΠΕΡΙΟΧΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ 4 ΟΥ ΚΕΦΑΛΑΙΟΥ 174 Σύνοψη Κεφαλαίου Η περιοχική αναισθησία καταστέλλει τη μετάδοση των νευρικών ώσεων είτε στο επίπεδο του νωτιαίου μυελού είτε στο περιφερικό νευρικό σύστημα με την επιλεκτική χορήγηση τοπικών αναισθητικών, προκαλώντας ελεγχόμενη και αναστρέψιμη απώλεια της αντίληψης του επώδυνου ερεθίσματος μόνο σε συγκεκριμένη περιοχή του σώματος. Το κεφάλαιο αυτό αναφέρεται στη φαρμακολογία των τοπικών αναισθητικών, τις ανεπιθύμητες ενέργειές τους καθώς και την αντιμετώπιση της προκαλούμενης από αυτά συστημικής τοξικότητας. Επιπροσθέτως, στο κεφάλαιο γίνεται εκτενής αναφορά στους νευραξονικούς αποκλεισμούς, όσον αφορά την τεχνική, τις ενδείξεις, τις αντενδείξεις και τις επιπλοκές τους, καθώς και τη διαχείριση των ασθενών που είναι σε αγωγή με αντιθρομβωτικούς παράγοντες και υποβάλλονται σε νευραξονικό αποκλεισμό. Επίσης γίνεται αναφορά σε άλλες περιοχικές τεχνικές, όπως η ολική ενδοφλέβια αναισθησία, η τοπική διήθηση και οι αποκλεισμοί περιφερικών νεύρων και πλεγμάτων με τη βοήθεια ή όχι υπερήχων. Προαπαιτούμενη Γνώση Ανατομία σπονδυλικής στήλης και επισκληρίδιου χώρου. Περιεγχειρητική διαχείριση στεφανιαίων ασθενών σε αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (Κεφάλαιο 6.4.2) Πίνακας Μαθησιακών Αντικειμένων Πίνακας 4.1. Φαρμακολογικές ιδιότητες των συχνότερα χρησιμοποιούμενων αμιδικών τοπικών αναισθητικών Πίνακας 4.2. Ταξινόμηση νευρικών ινών κατά Erlander και Gasser ανάλογα με διάμετρο και τη λειτουργία τους Πίνακας 4.3. Φαρμακοκινητικές ιδιότητες των συχνότερα χρησιμοποιούμενων αμιδικών τοπικών αναισθητικών Πίνακας 4.4. Δοσολογία ΤΑ κατά τη ραχιαία αναισθησία ανάλογα με τη χειρουργική επέμβαση και το είδος του ΤΑ (υπερβαρές ή ισοβαρές). [(*) Όταν το ΤΑ ενίεται σε καθιστό ασθενή χρησιμοποιείται η ανώτερη δόση, ενώ στην πλάγια θέση χρησιμοποιείται η κατώτερη δόση, ιδιαίτερα εάν απαιτείται μονόπλευρη αναισθησία. (**) Αντίθετα, οι όγκοι του ΤΑ πρέπει να μειώνονται όταν χρησιμοποιείται το διάστημα Ο 3-4 σε μικρόσωμα άτομα, σε αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση, εγκυμοσύνη και παχυσαρκία.] Πίνακας 4.5. Οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Αναισθησιολογίας για το διάστημα που πρέπει να μεσολαβήσει από τη διακοπή των αντιθρομβωτικών φαρμάκων έως τη διενέργεια νευραξονικού αποκλεισμού ή την αφαίρεση του επισκληρίδιου καθετήρα [12] Εικόνα 4.1. Γενικός χημικός τύπος των τοπικών αναισθητικών Εικόνα 4.2. Α = Είσοδος της βελόνας της ραχιαίας αναισθησίας στον υπαραχνοειδή χώρο (βέλος) με έξοδο εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ). Β = Είσοδος της βελόνας της επισκληρίδιου αναισθησίας στον επισκληρίδιο χώρο (βέλος) έξω από τη σκληρά μήνιγγα αφού τρυπήσει τον ωχρό σύνδεσμο Εικόνα 4.3. Ανατομία οσφυϊκού σπονδύλου (αριστερά σε εγκάρσια όψη και δεξιά σε πλάγια όψη) Εικόνα 4.4. Οβελιαία τομή οσφυϊκής και ιερής μοίρας σπονδυλικής στήλης. [Η διακεκομμένη γραμμή δείχνει το εύρος τερματισμού του νωτιαίου μυελού σε διαφορετικά άτομα] Εικόνα 4.5. Βελόνες για τη χορήγηση ραχιαίας και επισκληρίδιου αναισθησίας. (Α = βελόνα ραχιαίας τύπου Quincke με αμβλύ άκρο, B = βελόνα ραχιαίας τύπου Whitacre με λεπτό και μυτερό άκρο, σαν τη άκρη του μολυβιού με πλάγια οπή χορήγησης του φαρμάκου, Γ = βελόνα επισκληρίδιου τύπου Tuohy με κυρτό άκρο) Εικόνα 4.6. Τοποθέτηση του ασθενούς για τη διενέργεια νευραξονικού αποκλεισμού. (A = καθιστή θέση, Β = πλάγια θέση) Εικόνα 4.7. Επιφανειακά δερματοτόμια για τον έλεγχο του ύψους του αισθητικού αποκλεισμού στην πλάγια, πρόσθια και οπίσθια θέση. [Όπου: C =A (αυχενικό δερματοτόμιο), Τ = Θ (θωρακικό δερματοτόμιο), L = Ο (οσφυϊκό δερματοτόμιο), S = I (ιερό δερματοτόμιο)] Εικόνα 4.8. Τοποθέτηση και προώθηση επισκληρίδιου καθετήρα μέσω της βελόνας Tuhoy στον επισκληρίδιο χώρο Εικόνα 4.9. Κατανομή του αισθητικού αποκλεισμού στα άνω άκρα σε τρεις προσπελάσεις του βραχιονίου πλέγματος

3 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου Εικόνα Προσπελάσεις για τον αποκλεισμό του βραχιονίου πλέγματος με τη βοήθεια υπερήχων. (Α = διασκαληνική, Β = υποκλείδιος, Γ = μασχαλιαία) Εικόνα Ενδοφλέβιος αποκλεισμός του άνω άκρου με τη χρήση tourniquet ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ Οι βασικές πληροφορίες επισημαίνονται με σκίαση Η περιοχική αναισθησία σε αντίθεση με τη γενική αναισθησία καταστέλλει τη μετάδοση των νευρικών ώσεων είτε στο επίπεδο του νωτιαίου μυελού είτε στο περιφερικό νευρικό σύστημα με την επιλεκτική χορήγηση τοπικών αναισθητικών αντίστοιχα. Με αυτόν τον τρόπο προκαλείται ελεγχόμενη και αναστρέψιμη απώλεια της αντίληψης του επώδυνου ερεθίσματος σε συγκεκριμένη περιοχή του σώματος, όπου εκτελείται η χειρουργική επέμβαση και ενώ ο ασθενής διατηρεί τη συνείδησή του. Τις τελευταίες δεκαετίες, αρκετές μελέτες έχουν προσπαθήσει να καθορίσουν εάν η περιοχική αναισθησία προσφέρει πλεονεκτήματα έναντι της γενικής αναισθησίας. Ακόμη, όμως, παραμένει ασαφές εάν η περιοχική αναισθησία μειώνει τη θνησιμότητα. Ωστόσο, έχει διαπιστωθεί ότι η περιοχική αναισθησία προσφέρει ανώτερη αναλγησία σε σύγκριση με την αναλγησία με οπιοειδή καθώς και σημαντική μείωση του μετεγχειρητικού πόνου. Επιπλέον, οι πρόσφατες εξελίξεις στις τεχνικές περιοχικής αναισθησίας παρέχουν σημαντικά πλεονεκτήματα για πολλούς ασθενείς σε όλες τις ηλικιακές ομάδες με βελτίωση σε συγκεκριμένες εκβάσεις της χειρουργικής επέμβασης και της μετεγχειρητικής αναλγησίας. Υπό τον όρο της σωστής διαχείρισής τους, οι διάφορες τεχνικές περιοχικής αναισθησίας αποτελούν πολύτιμα εργαλεία που εξασφαλίζουν σχεδόν τέλεια περιεγχειρητική αντιμετώπιση του πόνου. Η περιοχική αναισθησία διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην περιεγχειρητική ιατρική, δεδομένου ότι μπορεί να επιτύχει την καλλύτερη δυνατή ισορροπία ανάμεσα στις κατάλληλες τεχνικές, την εφαρμογή εξοπλισμού προηγμένης τεχνολογίας, καθώς και τις βέλτιστες δόσεις φαρμάκων [16]. Η ασφαλής και αποτελεσματική χορήγηση περιοχικής αναισθησίας προϋποθέτει τη λεπτομερή γνώση της φαρμακολογίας των τοπικών αναισθητικών (TA), αλλά και των διαφόρων τρόπων παροχής περιοχικής αναισθησίας όσον αφορά την τεχνική, τις ενδείξεις, τις αντενδείξεις και τις επιπλοκές. 4.2 ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ ΤΟΠΙΚΩΝΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΩΝ Τα τοπικά αναισθητικά είναι φάρμακα τα οποία προκαλούν αναστρέψιμη και προβλέψιμη αναστολή της νευρικής μεταβίβασης στην περιοχή στην οποία χορηγούνται, χωρίς να επηρεάζουν τη συνείδηση. Αποτελούνται από μια ετερογενή ομάδα μορίων τα οποία δρουν αποκλείοντας τα κανάλια νατρίου. Το πρώτο τοπικό αναισθητικό που ανακαλύφθηκε ήταν η κοκαΐνη (1884). Την εντόπισαν ιθαγενείς του Περού στο φυτό Erythtixylon coca. Στη συνέχεια απομονώθηκε και χρησιμοποιήθηκε κατ αρχήν σε επεμβάσεις στον οφθαλμό. Λόγω όμως της τοξικής της δράσης και των αθροιστικών ιδιοτήτων της γρήγορα εγκαταλείφθηκε και αντικαταστάθηκε από νεώτερους πιο ασφαλείς παράγοντες. Τα τοπικά αναισθητικά (ΤΑ) διαφέρουν μεταξύ τους ως προς τη χημική σταθερότητα, τις φαρμακοκινητικές ιδιότητες και την αλλεργιογόνο δράση τους [14] ΦΥΣΙΚΟΧΗΜΙΚΕΣ IΔΙΟΤΗΤΕΣ ΤΟΠΙΚΩΝ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΩΝ Τα τοπικά αναισθητικά είναι τεταρτογενείς αμίνες με κοινή δομική κατασκευή που αποτελείται από 3 μέρη (Εικόνα 4.1), το καθένα από τα οποία προσδίδει μια ξεχωριστή ιδιότητα στο μόριο [14]: έναν βενζοϊκό αρωματικό δακτύλιο: ο οποίος καθορίζει τη λιποδιαλυτότητα του φαρμάκου, μια ενδιάμεση αλυσίδα: η οποία συνδέει τις δύο ακραίες ομάδες μέσω ενός αμιδιακού (-CNH-) ή μέσω ενός εστερικού δεσμού (-CO), που συμβάλλει στη σταθερότητα του μορίου ως προς την υδρόλυση μια τελική τριτοταγή αμινική ομάδα: στην οποία οφείλονται οι υδρόφιλες ιδιότητες αυτών των φαρμάκων. 136

4 Περιοχική Αναισθησία Φάρμακα, Τεχνικές Εικόνα 4.1. Γενικός χημικός τύπος των τοπικών αναισθητικών. Η δομή αυτή προσδίδει στο μόριο τόσο υδρόφοβες όσο και υδρόφιλες ιδιότητες, ενώ το είδος του δεσμού αποτελεί τη βάση για τη διάκριση των τοπικών αναισθητικών σε: αμινοεστέρες, αμινοαμίδια. Αμινοεστέρες Οι αμινοεστέρες είναι σχετικά ασταθείς ενώσεις που κυκλοφορούν στο εμπόριο ως όξινα διαλύματα. Στους αμινοεστέρες ανήκουν: η προκαΐνη (Novocaine ), η χλωροπροκαΐνη, η τετρακαΐνη, η κοκαΐνη, η βενζοκαΐνη. Αμινοαμίδια Τα αμινοαμίδια είναι σταθερές ενώσεις, οι οποίες δεν προκαλούν αλλεργικές αντιδράσεις. Στα αμινοαμίδια περιλαμβάνονται τα πλέον ευρέως χρησιμοποιούμενα ΤΑ, όπως: η λιδοκαΐνη (Lignocaine ), η ετιδοκαΐνη (Duranest ), η πριλοκαΐνη (Citanest ), η μεπιβακαΐνη (Carbocaine ), η μπουπιβακαΐνη (Marcaine ) και λεβομπουπιβακαΐνη (Chirocaine ), η ροπιβακαΐνη (Naropeine ). Τα αμινοαμίδια με την εξαίρεση της πριλοκαΐνης διαθέτουν μια τεταρτοταγή αμίνη στο υδροφιλικό τους άκρο. Η αμινική ομάδα προσδίδει στο ΤΑ ιδιότητες ασθενούς βάσης που μπορεί να βρίσκεται είτε: σε θετικά ιονισμένη μορφή, η οποία αποτελεί την ενεργή μορφή, σε μη ιονισμένη μορφή. Μετά την έγχυσή του ΤΑ η τεταρτοταγής βάση (Β) απελευθερώνεται στο σχετικά αλκαλικό ph των ιστών σύμφωνα με την εξίσωση [14]: Β-HCl + + HCO 3 B + H 2 CO 3 + Cl - Στο υγρό των ιστών τα τοπικά αναισθητικά υφίστανται είτε σε: μη ιονισμένη λιποδιαλυτή μορφή (Β), ιονισμένη υδατοδιαλυτή μορφή (ΒΗ + ). Η σχετική αναλογία της μιας μορφής έναντι της άλλης εξαρτάται από το ph του διαλύματος και το pk a (σταθερά διάσπασης) του εν λόγω ΤΑ, σύμφωνα με την εξίσωση των Henderson-Hasselbach: pk a ph = log10 [BH+] / [B] Η «κατάσταση» στην οποία βρίσκεται το ΤΑ προσδιορίζει την ταχύτητα με την οποία μπορεί να διαπεράσει τις βιολογικές μεμβράνες. Η μη ιονισμένη μορφή είναι περισσότερο λιπόφιλη και διαπερνά ταχύτατα τις μεμβράνες, επιταχύνοντας την έναρξη δράσης του ΤΑ, ενώ η ιονισμένη μορφή είναι η φαρμακολογικά ενεργή μορφή. Όσο περισσότερο λιποδιαλυτό είναι ένα ΤΑ τόσο μικρότερη είναι η συγκέντρωση που απαιτείται, για να προκληθεί αναισθησία. Η σταθερά διάσπασης (pk a ) του ΤΑ, προσδιορίζει το ποσοστό του φαρμάκου το οποίο βρίσκεται σε μη ιονισμένη μορφή σε δεδομένο ph και επομένως δηλοί την ικανότητα διείσδυσης του ΤΑ στους ιστούς και την ταχύτητα έναρξης δράσης. 137

5 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου Οι φαρμακολογικές ιδιότητες των συχνότερα χρησιμοποιούμενων αμιδικών ΤΑ συνοψίζονται στον Πίνακα 4.1. Χημικό (εμπορικό) όνομα ΤΑ Σχετική Ισχύς Έναρξη δράσης Διάρκεια μετά από διήθηση (min) Μέγιστη δόση ασφάλειας (mg.kg -1 ) Λιδοκαΐνη (Χylocaine ) 1 γρήγορη (μέση) 4 χωρίς αδρεναλίνη 7 με αδρεναλίνη Μπουπιβακαΐνη 4 αργή (μακρά) 2 (Marcain ) Λεβο-μπουπιβακαΐνη 4 αργή (μακρά) 2 (Chirocaine ) Ροπιβακαΐνη (Naropain ) 4 αργή Πίνακας 4.1. Φαρμακολογικές ιδιότητες των συχνότερα χρησιμοποιούμενων αμιδικών τοπικών αναισθητικών. Συμπερασματικά: οι φυσικοχημικές ιδιότητες των τοπικών αναισθητικών που καθορίζουν τη δράση τους είναι: η λιποδιαλυτότητα, που σχετίζεται με την αναισθητική ισχύ, η σταθερά διάσπασης (pk a ), που σχετίζεται με την ταχύτητα της έναρξης δράσης, η σύνδεση με τις πρωτεΐνες, που σχετίζεται με τη διάρκεια δράσης, η πρόκληση αγγειοδιαστολής, που σχετίζεται με τη διάρκεια δράσης και την εμφανή ισχύ, η διείσδυση στους ιστούς, που σχετίζεται με την ταχύτητα της έναρξης δράσης Αναισθητική Ισχύς Τοπικών Αναισθητικών Η αναισθητική ισχύς αντιπροσωπεύεται από την ελάχιστη συγκέντρωση του τοπικού αναισθητικού (Cm, minimum concentration) και σημαίνει την ελάχιστη συγκέντρωση του τοπικού αναισθητικού που χρειάζεται για την αναστολή της νευρικής ώσης. Η Cm επηρεάζεται από: Το μέγεθος των νευρικών ινών και την παρουσία ή όχι μυελίνης. Για τις μεγάλες εμμύελες νευρικές ίνες η Cm του φαρμάκου αυξάνεται. Το ph των ιστών. Σε υψηλό ph η Cm των τοπικών αναισθητικών είναι μικρότερη σε σχέση με το χαμηλό ph των ιστών. Για παράδειγμα, η Cm της λιδοκαΐνης είναι 100 φορές μικρότερη σε ph 7.0 από ό,τι σε ph 5.0. Το όξινο ph στην περιοχή του νεύρου ανταγωνίζεται τον αποκλεισμό, γεγονός που εξηγεί εν μέρει τη μειωμένη αποτελεσματικότητα της περιοχικής αναισθησίας σε φλεγμαίνοντες (οξεωτικούς) ιστούς. Η συχνότητα διέγερσης του νεύρου. Τα ΤΑ συνδέονται κατά προτίμηση με τα κανάλια που βρίσκονται σε ανενεργή κατάσταση (inactivated) ή είναι ανοικτά (open). Οι νευρικές ίνες αποκλείονται με τον ίδιο τρόπο από τα διάφορα ΤΑ, αλλά ανάλογα με τον τύπο και τις φυσιολογικές τους ιδιότητες,. Τη μεγαλύτερη ευαισθησία εμφανίζουν οι μικρότερες ίνες. Η σειρά αποκλεισμού των διαφόρων νευρικών ινών είναι η ακόλουθη (Πίνακας 4.2): Οι συμπαθητικές ίνες (Β εμμύελες ίνες αλλά με μικρή διάμετρο) αποκλείονται πρώτες, με αποτέλεσμα να εμφανίζεται συμπαθητικός αποκλεισμός (αγγειοδιαστολή και υπόταση) πριν επηρεαστεί η αισθητική και η κινητική λειτουργία. Οι αισθητικές ίνες αποκλείονται στη συνέχεια με την εξής σειρά: ίνες για το ψυχρό-θερμό, ίνες για τον πόνο (Αδ, C ίνες), ίνες για την αφή, ίνες για την εν τω βάθει αισθητικότητα (πίεση). Ο αποκλεισμός των κινητικών ινών (Αα εμμύελες με μεγάλη διάμετρο) επιτυγχάνεται πιο δύσκολα και εμφανίζεται τελευταίος. Η ανάνηψη της λειτουργίας των νευρικών ινών συμβαίνει κατά αντίστροφο τρόπο, έτσι ώστε ο συμπαθητικός αποκλεισμός να είναι ο τελευταίος που επανέρχεται. 138

6 Περιοχική Αναισθησία Φάρμακα, Τεχνικές Είδος Ινών Διάμετρος (μ) Λειτουργία Εμμύελες Α Αα σωματικές ίνες κίνηση, ιδιοδεκτικότητα Αβ 12-5 αισθητικές ίνες αφή, πίεση Αγ 6-3 κινητικές ίνες τόνος μυϊκής ατράκτου Αδ 5-2 αισθητικές ίνες πόνος, θερμοκρασία Εμμύελες Β 3 προγαγγλιονικές συμπαθητικές ίνες Αγγειοδιαστολή Αμύελες C αισθητικές ίνες μεταγαγγλιονικές συμπαθητικές ίνες παθολογικός αργός πόνος Πίνακας 4.2. Ταξινόμηση νευρικών ινών κατά Erlander και Gasser ανάλογα με διάμετρο και τη λειτουργία τους. Στην κλινική πράξη ο διαφορικός νευρικός αποκλεισμός σημαίνει ότι ο ασθενής ενώ δεν πονάει (αποκλεισμός Αδ και C ινών), μπορεί να διατηρεί την αίσθηση της αφής (Αβ) και της θέσης του σώματος (Αα) και της τάσης των μυών του. Η διαφορετική αυτή ευαισθησία οφείλεται στα ετερόμορφα χαρακτηριστικά των νευρικών ινών όπως π.χ.: ο βαθμός μυελινοποίησης: οι μεγαλύτερες κινητικές ίνες Αα απαιτούν μεγαλύτερη συγκέντρωση ΤΑ, για να αποκλειστούν, η διάμετρος του νευράξονα: όσο μεγαλύτερη είναι η διάμετρος της νευρικής ίνας, τόσο πιο ανθεκτική είναι στα ΤΑ, η απόσταση μεταξύ των κόμβων του Ranvier, όπου τα ΤΑ αποκτούν πρόσβαση στον νευράξονα των εμμύελων ινών: η απόσταση είναι μεγαλύτερη στις Αα σε σύγκριση με τις Αδ ίνες ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ ΤΟΠΙΚΩΝ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΩΝ Τα τοπικά αναισθητικά, μετά τη χορήγησή τους, κατανέμονται τοπικά με τη ροή της μάζας του διαλύματος του ΤΑ και με τη διάχυση των μορίων του. Η φαρμακολογική δράση τους διαρκεί μέχρι να απομακρυνθούν από τους ιστούς και τον οργανισμό. Η διαδικασία αυτή εξαρτάται από τις φαρμακοκινητικές τους ιδιότητες: την απορρόφησή τους στην αιματική κυκλοφορία, την κατανομή τους στο σώμα ανάλογα με τη σύνδεσή τους με πρωτεΐνες και τη λιποδιαλυτότητά τους, την ταχύτητα απομάκρυνσής τους από το σώμα μέσω του μεταβολισμού [29]. Οι φαρμακοκινητικές ιδιότητες των συχνότερα χρησιμοποιούμενων αμιδικών ΤΑ συνοψίζονται στον Πίνακα 4.3. Χημικό όνομα ΤΑ Όγκος κατανομής (L) pka Λιποδιαλυτότητα Σύνδεση με πρωτεΐνες Λιδοκαΐνη % 1.5 Μπουπιβακαΐνη % 2.7 Λεβομπουπιβακαΐνη % 1.3 Ροπιβακαΐνη % 1.8 Χρόνος ημίσειας ζωής (h) Πίνακας 4.3. Φαρμακοκινητικές ιδιότητες των συχνότερα χρησιμοποιούμενων αμιδικών τοπικών αναισθητικών Απορρόφηση Τοπικών Αναισθητικών στην Αιματική Κυκλοφορία Η απορρόφηση των ΤΑ στην κυκλοφορία και επομένως η πιθανότητα εμφάνισης τοξικότητας εξαρτάται από: Την ολική δόση του φαρμάκου (συγκέντρωση επί τον όγκο του διαλύματος) Η μέγιστη συγκέντρωση ΤΑ στο αίμα σχετίζεται με τη συνολική δόση φαρμάκου που χορηγείται από κάθε οδό χορήγησης. 139

7 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου Τη θέση έγχυσης του ΤΑ Η μεγαλύτερη απορρόφηση παρατηρείται μετά από χορήγηση σε αγγειοβριθή περιοχή. Η ταχύτητα απορρόφησης από τις διάφορες ανατομικές περιοχές είναι κατά σειρά: αγγεία > τραχεία > μεσοπλεύρια νεύρα > παρααυχενικά νεύρα > επισκληρίδιος χώρος > βραχιόνιο πλέγμα > ισχιακό νεύρο > υποδόριο. Την προσθήκη αγγειοσυσπαστικού Συχνά στα διαλύματα ΤΑ προστίθεται αδρεναλίνη σε συγκεντρώσεις 1: (5 mcg.ml -1 ) ώστε να μειωθεί η απορρόφηση στην κυκλοφορία λόγω της τοπικής αγγειοσύσπασης. Την ταχύτητα έγχυσης Γενικά συνιστάται η βραδεία χορήγηση που θα επιτρέψει την έγκαιρη αναγνώριση τυχόν εσφαλμένης ενδοαγγειακής έγχυσης, πριν δοθεί η ολική δόση του φαρμάκου. Τις ενδογενείς αγγειοδραστικές ιδιότητες Τα ΤΑ προκαλούν τοπική αγγειοδιαστολή, η κλνική σημασία της οποίας είναι μικρή. Το μέγεθος της αγγειοδαστολής είναι κατά σειρά: λιδοκαΐνη > μπουπιβακαΐνη > ροπιβακαΐνη Κατανομή Τοπικών Αναισθητικών στον Οργανισμό Μετά την απορρόφηση των ΤΑ από το σημείο έγχυσης, η συγκέντρωσή τους στο πλάσμα εξαρτάται από το ρυθμό κατανομής στους ιστούς και από την αποβολή τους από τον οργανισμό. Το υψηλότερο ποσοστό μιας ενιέμενης δόσης ΤΑ βρίσκεται στους σκελετικούς μυς, που ενώ δεν φαίνεται να έχουν ιδιαίτερη συγγένεια προς τα τοπικά αναισθητικά, εντούτοις συγκεντρώνουν τα μεγαλύτερα ποσοστά. Οι παράγοντες που επηρεάζουν το ρυθμό και την έκταση της ιστικής πρόσληψης είναι οι ακόλουθοι. το ph των ιστών, ο βαθμός σύνδεσης με πρωτεΐνες, ο τελικός χρόνος ημιζωής, ο όγκος κατανομής των ΤΑ, ο οποίος είναι σημαντικά μεγάλος λόγω της μεγάλης σύνδεσής τους με τις πρωτεΐνες του πλάσματος και τους ιστούς, η κάθαρση των ΤΑ, η οποία μεταβάλλεται σε καταστάσεις όπου μεταβάλλεται η ηπατική αιματική ροή (καρδιαγγειακή νόσος, ηπατική κίρρωση, νεογνά). Σύνδεση με πρωτεΐνες Τα ΤΑ αναισθητικά συνδέονται κυρίως με την α 1 -όξινη γλυκοπρωτεΐνη. Το ποσοστό σύνδεσης προσδιορίζει τη διάρκεια δράσης αλλά και την εμφάνιση τοξικών φαινομένων. Η σύνθεση της α 1 -όξινης γλυκοπρωτεΐνης ωριμάζει μετά το πρώτο έτος ζωής, γεγονός που καθιστά τα νεογνά περισσότερο ευαίσθητα στην τοξικότητα των ΤΑ, έτσι ώστε συστήνεται η μείωση κατά 15 % της μέγιστης δόσης στα νεογνά σε σχέση με τα μεγαλύτερα παιδιά. Αντίστοιχα, κατά την κύηση μειώνεται η σύνδεση της μπουπιβακαΐνης με την πρωτεΐνη αυτή, γεγονός που εξηγεί τα τοξικά φαινόμενα που παρουσιάζονταν σε επίτοκες κατά τη χρήση του διαλύματος μπουπιβακαΐνης 0.75 %. Η α 1 -όξινη γλυκοπρωτεΐνη αυξάνεται σε καταστάσεις stress, γεγονός που παρέχει σχετική ασφάλεια κατά την περιεγχειρητική περίοδο. Τα αμίδια ενώνονται με την α 1 - γλυκοπρωτεϊνη σε ποσοστό που κυμαίνεται από 55 έως 95 % με σειρά προτεραιότητας: μπουπιβακαΐνη = ροπιβακαΐνη > λιδοκαΐνη. Λιποδιαλυτότητα Η λιποδιαλυτότητα των ΤΑ προσδιορίζεται από τις υποκαταστάσεις στον αρωματικό δακτύλιο και το μήκος της αμινικής ομάδας. Όσο πιο λιποδιαλυτό είναι ένα ΤΑ τόσο ευκολότερα μπορεί να διαπεράσει κυτταρικές μεμβράνες και επομένως διαθέτει μεγαλύτερη ισχύ. Έτσι η μπουπιβακαΐνη, που είναι εξαιρετικά λιπόφιλη, είναι ισχυρότερη από τη λιδοκαΐνη Απομάκρυνση των Τοπικών Αναισθητικών από τον Οργανισμό Τα τοπικά αναισθητικά απομακρύνονται από τους ιστούς και τον οργανισμό μέσω του μεταβολισμού. 140

8 Περιοχική Αναισθησία Φάρμακα, Τεχνικές Μεταβολισμός αμινοεστέρων Οι αμινοεστέρες (με την εξαίρεση της κοκαΐνης) μεταβολίζονται ταχύτατα από τις εστεράσες του πλάσματος και συνεπώς έχουν μικρό χρόνο ημίσειας ζωής. Ο μεταβολισμός τους οδηγεί στην παραγωγή παρα-άμινο-βενζοϊκού οξέος, το οποίο μπορεί να προκαλέσει αλλεργικές αντιδράσεις. Μεταβολισμός αμινοαμιδίων Τα αμινοαμίδια μεταβολίζονται στο ήπαρ από ένζυμα του κυτοχρώματος P 450. Η διαδικασία αυτή είναι βραδύτερη και μπορεί να εμφανιστούν φαινόμενα συσσώρευσης. Ο τελικός χρόνος ημιζωής των αμιδίων κυμαίνεται από 100 min για τη λιδοκαΐνη έως 160 min για τη μπουπιβακαΐνη. Οι μεταβολίτες των αμινοαμιδίων μπορεί να διαθέτουν ιδιότητες ΤΑ και δεν αποκλείεται να προκαλέσουν τοξικά φαινόμενα, ωστόσο οι ιδιότητες αυτές είναι κατά πολύ ασθενέστερες του αρχικού φαρμάκου ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ ΤΟΠΙΚΩΝ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΩΝ Ο τόπος δράσης των τοπικών αναισθητικών είναι η κυτταρική νευρική μεμβράνη, η οποία έχει λιπιδική δομή, γεγονός που εξηγεί γιατί τα τοπικά αναισθητικά πρέπει να είναι περισσότερο λιποδιαλυτά παρά υδατοδιαλυτά. Παρόμοια δράση εμφανίζουν τα ΤΑ και σε άλλους διεγέρσιμους ιστούς όπως π.χ. το μυοκάρδιο. Οι μηχανισμοί δράσης των ΤΑ διακρίνονται σε: πρωτεύοντα μηχανισμό με παρεμπόδιση της γένεσης και της αγωγής του δυναμικού ενέργειας στα τασεο-ελεγχόμενα κανάλια Na +, δευτερεύοντες μηχανισμούς Πρωτεύων μηχανισμός δράσης Αποκλεισμός καναλιών νατρίου Τα τοπικά αναισθητικά δρουν αποκλείοντας τα εξαρτώμενα από το δυναμικό κανάλια νατρίου (voltage-gated sodium channels) δηλαδή τις ειδικές πρωτεΐνες που εντοπίζονται εντός της κυτταρικής μεμβράνης του άξονα. Στον νευράξονα σε ηρεμία τα κλειστά κανάλια νατρίου στερεοταξικά μπορεί να έχουν διαμόρφωση ηρεμίας (resting), να είναι ανενεργά (inactivated), και να είναι ανοικτά (open) σε πολύ μικρό αριθμό. Με την εκπόλωση του νευράξονα τα κανάλια νατρίου ανοίγουν και μεγαλύτερος αριθμός καναλιών είναι ανοικτά ή σε ανενεργή κατάσταση. Τα ΤΑ συνδέονται κατά προτίμηση με τα κανάλια που βρίσκονται σε ανενεργή κατάσταση (inactivated) ή είναι ανοικτά (open). Το φαινόμενο αυτό εξηγεί γιατί ο αποκλεισμός των νευρικών ινών εξαρτάται από τον ρυθμό εκπόλωσής τους (use dependent block) [18]. Ο αποκλεισμός των καναλιών νατρίου οφείλεται σε δομική μεταβολή και δημιουργία θετικού φορτίου στον αυλό του καναλιού, ενώ για να δράσουν τα ΤΑ πρέπει να εισέλθουν στο νευράξονα και να επιδράσουν με τα κανάλια από την εσωτερική πλευρά του κυττάρου [20]. Η σειρά των δράσεων είναι η ακόλουθη: η λιποδιαλυτή, μη ιονισμένη μορφή της βάσης (Β) διαχέεται στο επινεύριο και τη νευρική μεμβράνη, στο αξόπλασμα γίνεται επανεξισορρόπηση μεταξύ της βάσης και του κατιόντος, η υδατοδιαλυτή, ιονισμένη μορφή του φορτισμένου κατιόντος (ΒΗ + ) συνδέεται με τον υποδοχέα μέσα στο κανάλι νατρίου και εμποδίζει ή ελαττώνει τη μεγάλη παροδική αύξηση της διαπερατότητας στο νάτριο, ως αποτέλεσμα δεν αυξάνεται το δυναμικό της μεμβράνης από 90 mv έως τον κρίσιμο ουδό διέγερσης στα - 50 mv, δεν αναπτύσσεται δυναμικό ενέργειας και δεν προκαλείται εκπόλωση της νευρικής ίνας, η νευρική ίνα παραμένει σε κατάσταση ηρεμίας (αυξάνεται η ανερέθιστη περίοδος) Δευτερεύοντες Μηχανισμοί Δράσης Αποκλεισμός άλλων καναλιών ιόντων και υποδοχέων Αποκλεισμός καναλιών καλίου 141

9 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου Τα αμινοαμίδια αποκλείουν τα κανάλια καλίου, γεγονός που έχει ως αποτέλεσμα την ισχυροποίηση του νευρικού αποκλεισμού. Ο μηχανισμός αυτός εξηγεί και τα διεγερτικά φαινόμενα από το κεντρικό νευρικό σύστημα, όπως οι εμβοές ώτων και οι σπασμοί, που οφείλονται σε εκπόλωση θαλαμοφλοιϊκών νευρώνων [20]. Αποκλεισμός καναλιών ασβεστίου [20] Αποκλεισμός νικοτινικών υποδοχέων ακετυλοχολίνης Τα ΤΑ αποκλείουν τους νικοτινικούς υποδοχείς της ακετυλοχολίνης ενισχύοντας το νευρομυϊκό αποκλεισμό, αλλά η κλινική σημασία αυτού του φαινομένου αυτού είναι μικρή [20]. Αποκλεισμός υποδοχέων συζευγμένων με G πρωτεΐνες (G-protein coupled receptor) Τα ΤΑ μέσω αυτού του μηχανισμού αποκλείουν τους υποδοχείς ΝΚ-1 της ουσίας Ρ (substance P), οι οποίοι παίζουν σημαντικό ρόλο στην παθοφυσιολογία του πόνου [33]. Αποκλεισμός των υποδοχέων NMDA Τα ΤΑ αναστέλλουν τη λειτουργία των υποδοχέων NMDA. Ορισμένοι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι η αναλγησία που παρέχεται κατά τη ραχιαία ή την επισκληρίδιο χορήγηση ΤΑ οφείλεται σε κάποιο βαθμό και στην αναστολή των NMDA υποδοχέων, ενώ παράλληλα αποτρέπεται η ανάπτυξη χρόνιου πόνου [11]. Αντιφλεγμονώδηςδράση Τα ΤΑ έχουν αντιφλεγμονώδη δράση που οφείλεται στους ακόλουθους μηχανισμούς. Αναστολή της συγκόλλησης των λευκοκυττάρων στο ενδοθήλιο των αγγείων και στην περαιτέρω μετανάστευσή τους στα σημεία φλεγμονής, καθώς και στην αναστολή της αποκοκκίωσης και την απελευθέρωση χημειοτακτικών παραγόντων από τα λευκοκύτταρα, με αποτέλεσμα δοσοεξαρτώμενη και ανατρέψιμη αναστολή της φαγοκυττάρωσης [3]. Επίδραση σε διάφορα σημεία του κύκλου του αραχιδονικού οξέος [3], όπου αναστέλλουν: το ένζυμο φωσφολιπάση Α 2 που ευθύνεται για την παραγωγή του αραχιδονικού οξέος από τα φωσφολιπίδια της κυτταρικής μεμβράνης, τη βιοσύνθεση των προσταγλανδινών, μηχανισμός που ενδέχεται να ευθύνεται για την ισχυρή αναλγητική δράση της λιδοκαΐνης σε ασθενείς με εγκαύματα, δεδομένου ότι οι προσταγλανδίνες ενέχονται στην παθοφυσιολογία του φλεγμονώδους πόνου, τη σύνθεση θρομβοξάνης Α 2 και Β 2 με αποτέλεσμα μείωση της συγκόλλησης των αιμοπεταλίων και παράταση του χρόνου πήξης, μηχανισμός στον οποίο πιθανά οφείλεται η μείωση της συχνότητας της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης κατά τη χορήγηση επισκληρίδιου αναισθησίας και αναλγησίας, την απελευθέρωση λευκοτριενίων από διεγερμένα κοκκιοκύτταρα και μονοκύτταρα, μηχανισμό στον οποίο είναι πιθανόν να οφείλεται η μείωση του οιδήματος μετά τη χορήγηση ΤΑ σε διάφορες φλεγμονώδεις καταστάσεις. Αναστολή της απελευθέρωσης ισταμίνης από τα μαστοκύτταρα. Αναστολή της απελευθέρωσης κυτταροκινών (ιντερλευκίνης 1α, 1β, 8 και παράγοντα νέκρωσης του όγκου (tumor necrosis factor, TNF) από τα μονοκύτταρα. Σήμερα η αντιφλεγμονώδης δράση των ΤΑ έχει κλινική εφαρμογή σε μικρό αριθμό περιπτώσεων όπως η αντιμετώπιση της διάμεσης κυστίτιδας, των εγκαυμάτων και της ελκώδους πρωκτίτιδας-κολίτιδας με την τοπική χορήγηση λιδοκαΐνης. Αντικαρκινικές ιδιότητες Η περιεγχειρητική περίοδος σε ασθενείς που υποβάλλονται σε επεμβάσεις για την αφαίρεση νεοπλασμάτων θεωρείται σηματική με την έννοια ότι μπορεί να επιβραδύνει την εξέλιξη του καρκίνου και την εμφάνιση μεταστάσεων. Αναδρομικές μελέτες, με μικρό όμως αριθμό ασθενών, υποστηρίζουν ότι η εφαρμογή περιοχικών τεχνικών μπορεί να βελτιώσει την επιβίωση των ασθενών και να αυξήσει το διάστημα που ο ασθενής είναι ελεύθερος νόσου [10,30]. Τα ευρήματα αυτά υποστηρίζονται και από πολλές πειραματικές μελέτες [6]. Οι αντικαρκινικές δράσεις των ΤΑ πιθανολογείται ότι οφείλονται σε: αλληλεπίδραση με την απελευθέρωση μορίων που επάγουν την αύξηση του όγκου [36], μείωση της μεθυλίωσης του DNA των καρκινικών κυττάρων [19], άμεσες τοξικές επιδράσεις, όταν χορηγούνται με τοπική διήθηση, μείωση του περιεγχειρητικού stress, διατήρηση της ανοσολογικής απάντησης του ασθενούς [7]. 142

10 Περιοχική Αναισθησία Φάρμακα, Τεχνικές Οι αντικαρκινικές ιδιότητες των ΤΑ μένει να αποδειχθούν με μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες. Πρέπει να αναφερθεί ότι, όσον αφορά τους μηχανισμούς δράσης των ΤΑ, μικρή μόνο ποσότητά τους δρα μέσω αναστολής των καναλιών νατρίου, ενώ οι υπόλοιπες δράσεις οφείλονται στην απορρόφησή τους στην κυκλοφορία [20] ΕΠΙΜΕΡΟΥΣ ΤΟΠΙΚΑ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΑ Από τη μέγιστη δόση ασφάλειας (Πίνακας 4.1) των τοπικών αναισθητικών και την απαιτούμενη συγκέντρωση για κάθε μορφή περιοχικής τεχνικής μπορεί να υπολογιστεί σε κάθε περίπτωση ο μέγιστος ασφαλής όγκος του διαλύματος, το οποίο μπορεί να χορηγηθεί χωρίς κίνδυνο τοξικών φαινομένων λόγω υπερδοσολογίας Λιδοκαΐνη Η λιδοκαΐνη (Χylocaine ) ανήκει στα αμινοαμίδια με ευρεία εφαρμογή για πολλές δεκαετίες λόγω της ταχείας έναρξης δράσης και της προβλέψιμης διάρκειας της δράσης της. Η μέγιστη δόση ασφάλειας της λιδοκαΐνης είναι: 4 mg.kg -1 απλού διαλύματος χωρίς αγγειοσυσπαστικό, 7 mg.kg -1 διαλύματος με 1: αδρεναλίνη. Κλινικές χρήσεις λιδοκαΐνης: επισκληρίδιος αναισθησία, συνεχής επισκληρίδιος αναλγησία, ενδοφλέβια περιοχική αναισθησία, επιφανειακή χρήση σε βλενογόνους σε μορφή κρέμας, ως εύτηκτο μίγμα 2.5 % λιδοκαΐνης με 2.5 % πριλοκαΐνη (EMLA ) σε αναλογία 1:1, για επιφανειακή εφαρμογή στο δέρμα με κάλυψη της περιοχής τουλάχιστον μια ώρα πριν την επώδυνη διεργασία, ως spray για εφαρμογή στον βλεννογόνο της μύτης, του στόματος, του λάρυγγα και της τραχείας κατά την ινοοπτική διασωλήνωση σε ασθενή εν εγρηγόρσει, ως αντιαρρυθμικό φάρμακο, Οι αναφορές παροδικής ριζοπάθειας μετά ραχιαία χορήγηση υπέρβαρου διαλύματος οδήγησαν να απαγορευθεί η υπαραχνοειδής χορήγηση υπέρβαρης λιδοκαΐνης Μπουπιβακαΐνη Η μπουπιβακαΐνη (Marcain ) είναι ένα μακράς διάρκειας τοπικό αναισθητικό με 4 φορές μεγαλύτερη δραστικότητα σε σύγκριση με τη λιδοκαΐνη και με υψηλή λιποδιαλυτότητα (Πίνακες 4.1 και 4.3). Η μέγιστη δόση ασφάλειας της μπουπιβακαΐνης είναι 2 mg.kg -1. Κλινικές χρήσεις μπουπιβακαΐνης: επισκληρίδιος αναισθησία, ραχιαία αναισθησία, συνεχής επισκληρίδιος αναλγησία, μαιευτική αναλγησία, αποκλεισμοί περιφερικών νεύρων, τοπική διήθηση. Διαλύματα μπουπιβακαΐνης για κλινική χρήση: Η μπουπιβακαΐνη χορηγείται στις ακόλουθες μορφές: ισοβαρή ενέσιμα διαλύματα: σε συγκέντρωση % για επισκληρίδιο μαιευτική αναλγησία και για μετεγχειρητική επισκληρίδιο αναλγησία (γιαπροκειμένου να αποφεύγεται ο κινητικός αποκλεισμός), σε συγκέντρωση 0.5 % για επισκληρίδιο αναισθησία, υπερβαρές ή ισοβαρές διάλυμα 5 % για ραχιαία αναισθησία. Καρδιοτοξικότητα Η μπουπιβακαΐνη θεωρείται ως το πλέον καρδιοτοξικό ΤΑ, γιατί επηρεάζει τόσο τους διαύλους Να + όσο και τους διαύλους Ca 2+ και K

11 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου Η μπουπιβακαΐνη προδιαθέτει σε αρρυθμίες επανεισόδου, που ευωδόνονται από την παρουσία υποξίας, οξέωσης, υπερκαλιαιμίας, έτσι ώστε η καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση να καθίσταται εξαιρετικά δύσκολη μετά από τοξική δόση μπουπιβακαΐνης Λεβομπουπιβακαΐνη Η λεβομπουπιβακαΐνη (Chirocaine ) είναι το αριστερόστροφο εναντιομερές της ρακεμικής μπουπιβακαΐνης. Όπως και το ρακεμικό μίγμα (μπουπιβακαΐνη) είναι ένα μακράς διάρκειας δράσης τοπικό αναισθητικό, αλλά με μικρότερη καρδιοτοξικότητα και λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες στο ΚΝΣ σε σύγκριση με τη μπουπιβακαΐνη. Η συνιστώμενη μέγιστη εφάπαξ δόση είναι 2 mg.kg -1 και η μέγιστη δόση 24 ωρών 400 mg. Κλινικές χρήσεις λεβο-μπουπιβακαΐνης: Αποκλεισμός περιφερικών νεύρων (οφθαλμικά, λαγονοβουβωνικό, λαγονοϋπογάστριο, βραχιόνιο πλέγμα κλπ). Επισκληρίδιος αναισθησία/ αναλγησία Ραχιαία αναισθησία. Τοξικότητα λεβομπουπιβακαΐνης: Η λεβομπουπιβακαΐνη εμφανίζει μικρότερη καρδιοτοξικότητα και νευροτοξικότητα από την μπουπιβακαΐνη: σε ίση δόση με την μπουπιβακαΐνη παρουσιάζει λιγότερες αρρυθμίες, οι οποίες εμφανίζονται πιο όψιμα, η μέση δόση που προκαλεί θανατηφόρες αρρυθμίες είναι σχεδόν υπερδιπλάσια από εκείνη της μπουπιβακαΐνης. Διαλύματα για κλινική χρήση: Η λεβομπουπιβακαΐνη χορηγείται στις ακόλουθες μορφές: σε συγκέντρωση 0.25 % για τοπική διήθηση, επισκληρίδιο μαιευτική αναλγησία, μετεγχειρητική επισκληρίδιο αναλγησία, σε συγκέντρωση % για αποκλεισμό περιφερικών νεύρων, σε συγκέντρωση 0.5 % για διεγχειρητική επισκληρίδιο χορήγηση σε καισαρική τομή σε συγκέντρωση % για διεγχειρητική επισκληρίδιο αναισθησία, σε συγκέντρωση 0.75 % για περιβολβικό αποκλεισμό, Επί του παρόντος δεν κυκλοφορεί υπερβαρές διάλυμα λεβομπουπιβακαΐνης Ροπιβακαΐνη Η ροπιβακαΐνη (Naropain ) είναι το νεότερο αμινοαμίδιο τοπικό αναισθητικό. Παρασκευάσθηκε στην προσπάθεια να δημιουργηθεί ένα τοπικό αναισθητικό με την ίδια μακρά διάρκεια δράσης με αυτήν της μπουπιβακαΐνης αλλά χωρίς την καρδιοτοξικότητά της. Η ροπιβακαΐνη είναι λιγότερο δραστική σε σχέση με τη μπουπιβακαΐνη και κατά 4 φορές δραστικότερη από τη λιδοκαΐνη. Ο προκαλούμενος κινητικός αποκλεισμός έχει βραδύτερη έναρξη από ισοδύναμη δόση μπουπιβακαΐνης, λιγότερη ένταση και μικρότερη διάρκεια με χαμηλότερη όμως τοξικότητα. Η συνιστώμενη μέγιστη εφάπαξ δόση ασφάλειας για περιοχική αναισθησία είναι 3 mg.kg -1. Κλινικές χρήσεις ροπιβακαΐνης: Αποκλεισμός περιφερικών νεύρων (οφθαλμικά, λαγονοβουβωνικό, λαγονοϋπογάστριο σε παιδιά, βραχιόνιο πλέγμα κλπ). Επισκληρίδιος αναισθησία/ αναλγησία Διαλύματα για κλινική χρήση: Η ροπιβακαΐνη χορηγείται στις ακόλουθες μορφές: σε συγκέντρωση 0.75 % για διεγχειρητική επισκληρίδιο αναισθησία, σε συγκέντρωση 0.2 % για συνεχή επισκληρίδιο αναλγησία, παρέχοντας ικανοποιητική αναλγησία και περιορισμένο κινητικό αποκλεισμό. 144

12 Περιοχική Αναισθησία Φάρμακα, Τεχνικές ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΤΟΠΙΚΩΝ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΩΝ Συστημική Τοξικότητα Τα τοπικά αναισθητικά αποκλείουν τα κανάλια νατρίου όχι μόνον στις νευρικές ίνες αλλά σε όλα τα κύτταρα που εμφανίζουν διεγερσιμότητα, με αποτέλεσμα να εμφανίζουν συστημικές τοξικές επιδράσεις από την εκσεσημασμένη δράση του φαρμάκου στον εγκέφαλο και στο σύστημα αγωγιμότητας της καρδιάς [8,24]. Επίδραση στο ΚΝΣ Τα ΤΑ διαπερνούν εύκολα τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό και ασκούν διφασική επίδραση στο ΚΝΣ: Αρχική διεγερτική δράση Οφείλεται σε καταστολή των ανασταλτικών νευρώνων του εγκεφαλικού φλοιού, που επιτρέπει στους ευοδωτικούς νευρώνες να λειτουργήσουν απρόσκοπτα, με αποτέλεσμα αύξηση της διεγερτικής δραστηριότητας και σπασμούς. Μεταγενέστερη καταστολή (σε υψηλές δόσεις ΤΑ) Οφείλεται σε αναστολή της αγωγής τόσο στις ανασταλτικές όσο και στις ευοδωτικές οδούς. Σε μερικούς ασθενείς παρουσιάζεται καταστολή του ΚΝΣ χωρίς να έχει προηγηθεί η φάση της διέγερσης, ειδικά αν έχουν χορηγηθεί άλλα κατασταλτικά του ΚΝΣ φάρμακα. Τα συμπτώματα από το ΚΝΣ εμφανίζονται πολύ πριν την εμφάνιση καρδιοτοξικότητας και ποικίλλουν ανάλογα με τη δόση. Αρχικά σε χαμηλές συγκεντρώσεις του ΤΑ στο πλάσμα εμφανίζονται: αιμωδία της γλώσσας και της περιστοματικής περιοχής που είναι το πρωιμότερο σύμπτωμα συστημικής τοξικότητας, εμβοές ώτων, ζάλη, αίσθημα ναυτίας, θάμβος όρασης και δυσκολία εστίασης, διαταραχές προσανατολισμού. Σε μεγαλύτερες συγκεντρώσεις του ΤΑ στο πλάσμα εμφανίζονται: ρίγος, μυϊκές συσπάσεις, που αρχικά αφορούν τους μυς του προσώπου και των άκρων, τρόμος, ανησυχία και ασυνάρτητος λόγος, γενικευμένοι τονικοκλονικοί σπασμοί, κώμα και άπνοια. Σε περίπτωση εκ λάθους ενδοαγγειακής έγχυσης του ΤΑ στις σπονδυλικές αρτηρίες ή τις καρωτίδες (κατά τον αποκλεισμό του αυχενικού πλέγματος) τα πρώτα σημεία είναι γενικευμένοι σπασμοί. Οι διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας ελαττώνουν τον ουδό εμφάνισης των σπασμών, επειδή: μειώνεται η δέσμευση του ΤΑ από τις πρωτεΐνες του πλάσματος, με αποτέλεσμα αύξηση της αναλογίας του ελεύθερου φαρμάκου που διαχέεται στον εγκέφαλο, η αύξηση του PaCO 2 προκαλεί αύξηση της εγκεφαλικής αιματικής ροής, έτσι ώστε περισσότερο αναισθητικό φτάνει στον εγκέφαλο, η διάχυση του CO 2 διαμέσου της νευρικής μεμβράνης παρουσία υπερκαπνίας προκαλεί ενδοκυττάρια οξέωση που αυξάνει τη μετατροπή της βασικής μορφής του ΤΑ σε κατιονική μορφή, η οποία δεν διαχέεται εύκολα διά μέσου της νευρικής μεμβράνης και αυξάνει την τοξικότητα του ΤΑ στο ΚΝΣ. Επιδράσεις στο καρδιαγγειακό Οι υψηλές δόσεις ΤΑ μπορεί να προκαλέσουν σημαντική καρδιοτοξικότητα, που οφείλεται κυρίως στην άμεση επίδραση στους διαύλους Νa + στο μυοκάρδιο (η μπουπιβακαΐνη επηρεάζει επιπρόσθετα και τους διαύλους Ca 2+ και Κ + ). Η βασική δράση των τοπικών αναισθητικών στο μυοκάρδιο είναι αντιαρρυθμική, λόγω «σταθεροποίησης» των μεμβρανών του συστήματος αγωγιμότητας, η οποία προκαλεί: μείωση της ταχύτητας αγωγής του δυναμικού ενέργειας στις ίνες του Purkinje και τις κοιλίες, παράταση του διαστήματος PR και του συμπλέγματος QRS του ΗΚΓραφήματος, αύξησητης ανερέθιστης περιόδου, 145

13 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου αρνητική ινότροπη δράση στον μεμονωμένο καρδιακό ιστό, με αποτέλεσμα δοσοεξαρτώμενη καταστολή της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου, που είναι ανάλογη της αναισθητικής ισχύος, όπως και μείωση της καρδιακής παροχής. Το ρακεμικό μίγμα μπουπιβακαΐνης είναι το πιο καρδιοτοξικό ΤΑ ενώ το αριστερόστροφο ισομερές της (η λεβομπουπιβακαΐνη) και η ροπιβακαΐνη εμφανίζουν σημαντικά μικρότερη καρδιοτοξικότητα Αντιμετώπιση της Συστημικής Τοξικότητας των Τοπικών Αναισθητικών Η πρόληψη των τοξικών φαινομένων των ΤΑ έχει ιδιαίτερα μεγάλη σημασία. Επιτυγχάνεται είτε με την αργή ή τμηματική χορήγηση του ΤΑ, ώστε να παρέχεται χρόνος ανίχνευσης πιθανής τοξικής επίδρασης, είτε με τη χορήγηση της μικρότερης δυνατής ποσότητας του ΤΑ, η οποία μπορεί να επιτύχει ικανοποιητικό αποτέλεσμα. Παράλληλα, κατά το αρχικό διάστημα μετά τη χορήγηση του ΤΑ πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά τα ζωτικά σημεία του ασθενούς από ειδικευμένο προσωπικό και με τη βοήθεια monitors. Η αντιμετώπιση των συστημικών τοξικών φαινομένων των τοπικών αναισθητικών βασίζεται στις παρακάτω ενέργειες [24]. Ταχεία εξασφάλιση του αεραγωγού και χορήγηση Ο 2 Εάν εμφανιστούν σημεία και συμπτώματα τοξικότητας από τα ΤΑ, είναι αποφασιστικής σημασίας η ταχεία εξασφάλιση του αεραγωγού και του αερισμού, προκειμένου να αποφευχθεί η υποξία και η οξέωση που επιδεινώνουν την τοξικότητα. Αντιμετώπιση σπασμών Εάν εμφανιστούν σπασμοί, πρέπει αυτοί να ελεγχθούν γρήγορα με: ενδοφλέβια χορήγηση βενζοδιαζεπινών (μιδαζολάμης ή διαζεπάμης), χορήγηση μικρών δόσεων θειοπεντάλης ή προποφόλης εφόσον βενζοδιαζεπίνες δεν είναι διαθέσιμες. Εντούτοις, αν και η προποφόλη μπορεί να ελέγξει τους σπασμούς, η χορήγησή της σε υψηλές δόσεις μπορεί να προκαλέσει σημαντική καταστολή του μυοκαρδίου και πρέπει να αποφεύγεται εάν υπάρχουν σημεία δυσλειτουργίας του μυοκαρδίου, χορήγηση μικρής δόσης σουκινυλοχολίνης ή άλλου νευρομυϊκού αποκλειστή ώστε να περιοριστεί η υποξία και η οξέωση, εφόσον οι σπασμοί επιμένουν παρά τη χορήγηση βενζοδιαζεπινών. Η πρώιμη χορήγηση γαλακτώματος λιπιδίων δεν είναι αποδεδειγμένο ότι βοηθά στην αντιμετώπιση των σπασμών, αν και στο μέλλον πιθανά να υπάρξουν δεδομένα που να τη συστήνουν. Αντιμετώπιση καρδιακής ανακοπής Σε περίπτωση καρδιακής ανακοπής ο ασθενής πρέπει να αντιμετωπίζεται σύμφωνα με τα πρωτόκολλα Εξειδικευμένης Υποστήριξης της Ζωής αλλά με τις εξής τροποποιήσεις: να χορηγείται η αδρεναλίνη σε χαμηλότερη δόση ( mcg στον ενήλικα), ενώ δεν συνιστάται η χορήγηση βασοπρεσσίνης, να αποφεύγονται οι αναστολείς των καναλιών ασβεστίου και οι β-αδρενεργικοί αποκλειστές, να αντιμετωπίζονται οι κοιλιακές αρρυθμίες με αμιοδαρόνη, ενώ δεν συνιστάται η χορήγηση τοπικών αναισθητικών (λιδοκαΐνης ή προκαϊναμίδης). Χορήγηση γαλακτώματος λιπιδίων Το γαλάκτωμα λιπιδίων 20 % πρέπει να χορηγείται αμέσως μόλις εμφανιστούν τα πρώτα σημεία τοξικότητας και μόλις εξασφαλιστεί ο αεραγωγός. Η προτεινόμενη δοσολογία του γαλακτώματος λιπιδίων 20 % είναι αρχική δόση 1.5 ml.kg -1, στη συνέχεια έγχυση 0.25 ml.kg -1.min -1 και για τουλάχιστον 10 min μετά τη σταθεροποίηση της κυκλοφορίας, επαναχορήγηση της αρχικής δόσης με αύξηση της έγχυσης στα 0.5 ml.kg -1.min -1 εάν δεν επιτευχθεί αιμοδυναμική σταθερότητα, μέγιστη δόση του γαλακτώματος λιπιδίων είναι τα 10 ml.kg -1 εντός 30 min. Η προποφόλη δεν πρέπει να θεωρείται υποκατάστατο του γαλακτώματος λιπιδίων. Ο μηχανισμός δράσης του γαλακτώματος δεν έχει αποσαφηνιστεί πλήρως και τρεις είναι οι επικρατέστερες θεωρίες [20,8]: Θεωρία της «δεξαμενής λιπιδίων», σύμφωνα με την οποία τα λιπίδια αφενός δεσμεύουν το ελεύθερο ΤΑ από το πλάσμα, αφετέρου εξάγουν το ΤΑ από τους ιστούς. Η θεωρία αυτή εξηγεί 146

14 Περιοχική Αναισθησία Φάρμακα, Τεχνικές γιατί το intralipid είναι αποτελεσματικότερο στην αντιμετώπιση της τοξικότητας της ιδιαίτερα λιπόφιλης μπουπιβακαΐνης σε σχέση με τη λιδοκαΐνη. Αναστολή της μεταφοράς λιπαρών οξέων στην εσωτερική μεμβράνη των μιτοχονδρίων από τη μπουπιβακαΐνη, φαινόμενο που αναστέλλεται από τη χορήγηση των λιπιδίων, με αποτέλεσμα το intralipid να βελτιώνει τη λειτουργία των μιτοχονδρίων. Αύξηση της συγκέντρωσης ιόντων Ca 2+ στα μυοκύτταρα της καρδιάς από το intralipid, με αποτέλεσμα άμεση θετική ινότροπη δράση. Το intralipid δεν πρέπει να θεωρείται, όμως, ως ειδικό αντίδοτο των ΤΑ. Αντίθετα πρέπει να λαμβάνονται όλα τα μέτρα προκειμένου να προληφθεί η εμφάνιση τοξικότητας από τα ΤΑ. Καρδιοπνευμονική παράκαμψη Εάν δεν υπάρξει απάντηση στη χορήγηση γαλακτώματος και αγγειοσυσπαστικών, το επόμενο βήμα στην αντιμετώπιση της τοξικότητας είναι η εφαρμογή καρδιοπνευμονικής παράκαμψης Νευροτοξικότητα Ιππουριδική συνδρομή Τη δεκαετία του 1990 εμφανίστηκαν οι πρώτες αναφορές για την ιππουριδική συνδρομή έπειτα από εφαρμογή συνεχούς ραχιαίας αναισθησίας. Για αυτή την επιπλοκή ενοχοποιήθηκαν [20,8]: οι μικροκαθετήρες που χρησιμοποιήθηκαν για τη συνεχή ραχιαία αναισθησία, καθώς η χορήγηση του ΤΑ μέσω του μικροκαθετήρα οδηγεί τοπικά σε πολύ αυξημένη συγκέντρωσή του, η θέση του ασθενούς, δεδομένου ότι τα περισσότερα περιστατικά αφορούσαν επεμβάσεις που έγιναν με τον ασθενή σε θέση λιθοτομής, η οποία δεν επιτρέπει την ομοιόμορφη εξάπλωση του ΤΑ στον υπαραχνοειδή χώρο, η λιδοκαΐνη, που ήταν το ΤΑ στην πλειονότητα των περιπτώσεων που παρουσίασαν αυτή την επιπλοκή. Παροδικό νευρολογικό σύνδρομο Η χορήγηση λιδοκαΐνης για ραχιαία αναισθησία έχει ενοχοποιηθεί και για την εμφάνιση του παροδικού νευρολογικού συνδρόμου (transient neurological syndrome). Το σύνδρομο αυτό χαρακτηρίζεται από σοβαρό πόνο χαμηλά στη ράχη, τους γλουτούς και την οπίσθια επιφάνεια των μηρών. Δεν παρατηρούνται κινητικά ελλείμματα, ενώ ο πόνος υποχωρεί αφ εαυτού μέσα σε 72 ώρες [8]. Φαίνεται ότι η εφαρμογή ΤΑ και ειδικά της λιδοκαΐνης σε αυξημένη συγκέντρωση είναι νευροτοξική και προκαλεί ιστολογικές βλάβες οι οποίες μπορεί να είναι μόνιμες. 4.3 ΠΕΡΙΟΧΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Η περιοχική αναισθησία, σε αντίθεση με τη γενική αναισθησία, καταστέλλει, όπως προαναφέρθηκε, τη μετάδοση των νευρικών ώσεων στο περιφερικό νευρικό σύστημα με την επιλεκτική χορήγηση τοπικών αναισθητικών. Η περιοχική αναισθησία επιφέρει ελεγχόμενη και αναστρέψιμη απώλεια της αντίληψης του επώδυνου ερεθίσματος μόνον σε ορισμένη περιοχή του σώματος, π.χ. στο μέρος της χειρουργικής επέμβασης και ενώ το άτομο μπορεί να μην παρουσιάζει απώλεια συνείδησης. Κατά την περιοχική αναισθησία ο αποκλεισμός του νευρικού ερεθίσματος και κατ επέκταση της αντίληψης του πόνου, της κίνησης, καθώς και του αυτόνομου νευρικού συστήματος μπορεί να γίνει σε διάφορα επίπεδα του περιφερικού νευρικού συστήματος από το νωτιαίο μυελό μέχρι τις νευρικές απολήξεις, όπως: το νωτιαίο μυελό ή τις νωτιαίες ρίζες είτε με: επισκληρίδιο αναισθησία, ραχιαία αναισθησία, τα μεγάλα νευρικά πλέγματα με: αποκλεισμό τους, όπως π.χ. του βραχιονίου πλέγματος, τα περιφερικά νεύρα με: αποκλεισμό τους, όπως π.χ. του ισχιακού νεύρου, τις νευρικές απολήξεις είτε με: τοπική αναισθησία, επιφανειακή αναισθησία. 147

15 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου Το μεγαλύτερο πλεονέκτημα της περιοχικής αναισθησίας είναι η εξαιρετική αναλγησία που στις περισσότερες περιπτώσεις μπορεί να επεκταθεί και στη μετεγχειρητική περίοδο, χωρίς ταυτόχρονη καταστολή του κεντρικού νευρικού συστήματος. Συνδυασμένη γενική και περιοχική αναισθησία Σε ορισμένες περιπτώσεις πολύωρων επεμβάσεων ιδιαίτερα στην άνω κοιλιά ή το θώρακα, οι περιοχικές τεχνικές μπορούν να συνδυαστούν με ελαφρά γενική αναισθησία, η οποία περιορίζει τις ανάγκες σε αναλγητικά και νευρομυϊκούς αποκλειστές. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται η ταχεία αφύπνιση του ασθενούς, με μικρότερη επιβάρυνση της καρδιάς και των πνευμόνων σε πολύωρες ή πολύ αιματηρές επεμβάσεις. Monitoring κατά τις περιοχικές τεχνικές Για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε περιοχικές τεχνικές αναισθησίας απαιτούνται οι ίδιες προδιαγραφές υποδομής και monitoring που ισχύουν και για τη γενική αναισθησία. Κατά την περιοχική αναισθησία, εκτός από το ελάχιστο διεγχειρητικό monitoring, απαιτείται και συνεχής παρακολούθηση για σημεία ενδεχόμενης συστημικής τοξικότητας των ΤΑ, όπως π.χ. μεταβολές του επιπέδου συνείδησης. Ο αναισθησιολόγος πρέπει: να έχει συνεχή λεκτική επικοινωνία με τον ασθενή, να παρακολουθεί τυχόν μεταβολές του νοητιτικού επιπέδου ή σύγχυση της ομιλίας. Το απαραίτητο ελάχιστο διεγχειρητικό monitoring περιλαμβάνει: μη επεμβατική μέτρηση της αρτηριακής πίεσης, η οποία είναι ουσιώδης ιδιαίτερα για τη ραχιαία και επισκληρίδιο αναισθησία, δεδομένου ότι πριν την έναρξη του συμπαθητικού αποκλεισμού πρέπει να έχει επιτευχθεί ένα σταθερό επίπεδο αρτηριακής πίεσης με χορήγηση υγρών, σφυγμική οξυμετρία, η οποία αποδεικνύεται ιδιαίτερα χρήσιμη κατά τις περιοχικές τεχνικές που συνδυάζονται με ενδοφλέβια καταστολή, η οποία συνοδεύεται απο κίνδυνο αναπνευστικής καταστολής, την παρακολούθηση του ύψους του αποκλεισμού, το οποίο πρέπει να ελέγχεται κάθε 3-5 min για τα πρώτα 15 min, ιδιαίτερα όταν προκαλείται συμπαθεκτομή. Είδη περιοχικής αναισθησίας Τα είδη της περιοχικής αναισθησίας που επιτυγχάνονται με την επιλεκτική χορήγηση τοπικών αναισθητικών σε διάφορα επίπεδα του περιφερικού νευρικού συστήματος είναι: επιφανειακή αναισθησία, τοπική διήθηση, κεντρικοί νευραξονικοί αποκλεισμοί, ενδοφλέβιος περιοχική αναισθησία, αποκλεισμοί νευρικών στελεχών και πλεγμάτων. Εικόνα 4.2. Α = Είσοδος της βελόνας της ραχιαίας αναισθησίας στον υπαραχνοειδή χώρο (βέλος) με έξοδο εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ). Β = Είσοδος της βελόνας της επισκληρίδιου αναισθησίας στον επισκληρίδιο χώρο (βέλος) έξω από τη σκληρά μήνιγγα αφού τρυπήσει τον ωχρό σύνδεσμο. 148

16 Περιοχική Αναισθησία Φάρμακα, Τεχνικές ΚΕΝΤΡΙΚΟΙ ΝΕΥΡΑΞΟΝΙΚΟΙ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΙ Οι κεντρικοί νευραξονικοί αποκλεισμοί επιτυγχάνονται στο επίπεδο του νωτιαίου μυελού, με τη χορήγηση τοπικού αναισθητικού (Εικόνα 4.2): είτε στον υπαραχνοειδή χώρο (ραχιαία ή υπαραχνοειδής αναισθησία), είτε στον επισκληρίδιο χώρο (επισκληρίδιος αναισθησία ή αναλγησία) Στοιχεία Ανατομίας Σπονδυλική στήλη Εικόνα 4.3. Ανατομία οσφυϊκού σπονδύλου (αριστερά σε εγκάρσια όψη και δεξιά σε πλάγια όψη). Σπόνδυλοι Η σπονδυλική στήλη αποτελείται από σπονδύλους (7 αυχενικοί, 12 θωρακικοί, 5 οσφυϊκοί, 5 συνοστεωμένοι ιεροί και 4-5 συνοστεωμένοι κοκκυγικοί) και τους μεσοσπονδύλιους δίσκους. Κάθε σπόνδυλος (με την εξαίρεση του πρώτου αυχενικού) αποτελείται από (Εικόνα 4.3): το σώμα του σπονδύλου (στο πρόσθιο μέρος), το οποίο συνδέεται με τα δύο προσκείμενα σώματα (πάνω και κάτω) με τον μεσοσπονδύλιο δίσκο, δύο αυχένες (δεξιά και αριστερά), όπου βρίσκονται: η άνω και η κάτω σπονδυλική εντομή, μέσω της οποίας εξέρχονται τα νωτιαία νεύρα, οι ανάντεις και κατάντεις αρθρικές αποφύσεις, το πέταλο, που ενώνει τους αυχένες και από το οποίο εκφύονται: οι δύο εγκάρσιες αποφύσεις (προς τα πλάγια δεξιά και αριστερά), η ακανθώδης απόφυση. Οι δομές αυτές σχηματίζουν το νωτιαίο κανάλι μέσα στο οποίο βρίσκεται ο νωτιαίος μυελός, ο υπαραχνοειδής και ο επισκληρίδιος χώρος και τα νωτιαία νεύρα. Σύνδεσμοι Οι σπόνδυλοι σταθεροποιούνται από 5 συνδέσμους: τον υπερακάνθιο, ο οποίος εκτείνεται από το ινιακό όγκωμα στη βάση του κρανίου μέχρι το ιερό οστό και συμφύεται στις ακανθώδεις αποφύσεις, τον μεσακάνθιο, ο οποίος ενώνει τις ακανθώδεις αποφύσεις, τον ωχρό σύνδεσμο, ο οποίος: είναι ένας ισχυρός σύνδεσμος με σφηνοειδές σχήμα που αποτελείται από ελαστίνη, διατρέχει την πρόσθια επιφάνεια των σπονδυλικών πετάλων, είναι περισσότερο αναπτυγμένος στην οσφυϊκή και λιγότερο στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, είναι παχύτερος στη μέση γραμμή όπου έχει και τη μεγαλύτερη απόσταση από τις μήνιγγες του νωτιαίου μυελού, με αποτέλεσμα στη μέση προσπέλαση κατά την επισκληρίδιο αναισθησία (βλέπε 4.3.3) να είναι λιγότερο πιθανό να προκληθεί τρώση της σκληράς μήνιγγας, τον πρόσθιο και τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο, οι οποίοι διατρέχουν αντίστοιχα την πρόσθια και οπίσθια επιφάνεια των σπονδυλικών σωμάτων. 149

17 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου Νωτιαίος μυελός Ο νωτιαίος μυελός (ΝΜ) εκτείνεται από το ινιακό τρήμα μέχρι: στο νεογνό, τον 3 ο οσφυϊκό σπόνδυλο (Ο 3 ), στον ενήλικα, τον 1 ο οσφυϊκό σπόνδυλο (Ο 1 ). Μυελικός κώνος: είναι το τελευταίο τμήμα του ΝΜ. Νωτιαία νεύρα: από τον ΝΜ εκφύονται 31 ζεύγη νωτιαίων νεύρων τα οποία προέρχονται από τη συννένωση της πρόσθιας (κινητικής) και της οπίσθιας (αισθητικής) ρίζας. Νευροτόμιο: καλείται το τμήμα του νωτιαίου μυελού με τις ρίζες ενός ζεύγους νωτιαίων νεύρων. Δερμοτόμιο: καλείται το τμήμα του δέρματος που νευρώνεται από τις ρίζες ενός ζεύγους νωτιαίων νεύρων. Ιππουρίδα: σχηματίζεται από τα οσφυϊκά νεύρα, που βρίσκονται κάτω από το επίπεδο του Ο 1, και τα οποία εξέρχονται από τον σπονδυλικό σωλήνα μακρυά από το αντίστοιχο νευροτόμιο. Μήνιγγες: ο ΝΜ περιβάλλεται από τρεις μήνιγγες, οι οποίες αποτελούν συνέχεια των μηνίγγων του εγκεφάλου: τη χοριοειδή μήνιγγα, την αραχνοειδή μήνιγγα, τη σκληρά μήνιγγα. Τελικό νημάτιο: είναι μια προέκταση της χοριοειδούς μήνιγγας. Ξεκινά από τον μυελικό κώνο, διαπερνά τη σκληρά μήνιγγα και προσκολλάται στο περιόστεο του κόκκυγα (Εικόνα 4.5). Υπαραχνοειδής χώρος: είναι ο χώρος μεταξύ της αραχνοειδούς και της χοριοειδούς μήνιγγας, όπου κυκλοφορεί το εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ), και εγχύεται το ΤΑ κατά τη διενέργεια της ραχιαίας αναισθησίας (Εικόνα 4.5). Επισκληρίδιος χώρος: είναι ο χώρος έξω από τη σκληρά μήνιγγα, όπου χορηγείται το ΤΑ κατά την επισκληρίδιο αναισθησία (Εικόνα 4.5). Εικόνα 4.4. Οβελιαία τομή οσφυϊκής και ιερής μοίρας σπονδυλικής στήλης. [Η διακεκομμένη γραμμή δείχνει το εύρος τερματισμού του νωτιαίου μυελού σε διαφορετικά άτομα]. Επισκληρίδιος χώρος Ο επισκληρίδιος χώρος βρίσκεται μεταξύ της σκληράς μήνιγγας και του οστέινου τοιχώματος του σπονδυλικού σωλήνα (Εικόνα 4.4). Επεκτείνεται από το ινιακό τρήμα, όπου η σκληρά μήνιγγα συμφύεται με το ινιακό οστό, έως το ιερό τρήμα όπου καλύπτεται από τους ιεροκοκκυγικούς συνδέσμους. Τα ανατομικά όρια του επισκληρίδιου χώρου είναι: 150

18 Περιοχική Αναισθησία Φάρμακα, Τεχνικές ο οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος, το περιόστεο του αυχένα, των αρθρικών αποφύσεων και των πετάλων των σπονδύλων, οι ρίζες των νωτιαίων νεύρων, ο ωχρός σύνδεσμος, που καλύπτει οπισθιοπλάγια τον χώρο μεταξύ των πετάλων και συνδέει τα ανώτερα και κατώτερα χείλη των οστέινων πετάλων του σπονδυλικού τόξου. Ο επισκληρίδιος χώρος περιέχει: λίπος, ινώδη ιστό, αρτηρίες, φλέβες, λεμφαγγεία, τμήματα των νωτιαίων νεύρων. Η επικοινωνία του επισκληρίδιου χώρου με τους παρακείμενους ιστούς γίνεται μέσω των σπονδυλικών τρημάτων. Το πρόσθιο τμήμα του επισκληρίδιου χώρου είναι στενό, ενώ το οπίσθιο τμήμα του είναι ευρύτερο. Το εύρος του οπισθίου επισκληρίδιου χώρου, όπου χορηγείται το ΤΑ κατά την επισληρίδιο αναισθησία/αναλγησία διαφέρει ανάλογα με το ύψος της ΣΣ και είναι: mm στην αυχενική μοίρα της ΣΣ, mm στη θωρακική της ΣΣ, 5-6 mm στην οσφυϊκή μοίρα της ΣΣ. Πίεση στον επισκληρίδιο χώρο Η πίεση στον επισκληρίδιο χώρο θεωρείται ότι είναι αρνητική, φαινόμενο που βοηθά στην αναγνώριση του χώρου από τον αναισθησιολόγο με την τεχνική «της απώλειας της αντίστασης». Η δημιουργία της αρνητικής πίεσης πιστεύεται ότι οφείλεται στην απότομη απώθηση της σκληράς μήνιγγας από τη βελόνα Tuohy κατά την αρχική είσοδο στο χώρο, την επαναφορά του ωχρού συνδέσμου στη θέση του μετά την είσοδο της βελόνας ή τις δυνάμεις του νόμου του Starling σχετικά με την πίεση στο διάμεσο χώρο [35] Μηχανισμός Δράσης των Νευραξονικών Αποκλεισμών Παρά το γεγονός ότι οι νευραξονικοί αποκλεισμοί εφαρμόζονται από τις αρχές του προηγούμενου αιώνα ο ακριβής μηχανισμός δράσης τους δεν έχει αποσαφηνιστεί πλήρως. Γενικά πιστεύεται ότι ο νευραξονικός αποκλεισμός πραγματοποιείται στο επίπεδο των νωτιαίων ριζών. Κατά τη ραχιαία αναισθησία, η άμεση χορήγηση του ΤΑ στο ΕΝΥ επιτρέπει τον αποκλεισμό των ριζών με σχετικά μικρή δόση ΤΑ. Κατά την επισκληρίδιο αναισθησία, αντίθετα, απαιτείται υψηλότερη δόση φαρμάκου Φυσιολογικές Επιπτώσεις των Νευραξονικών Αποκλεισμών Κατά τους νευραξονικούς αποκλεισμούς εμφανίζεται: αρχικά, ο αποκλεισμός των νευρώνων του αυτόνομου νευρικού συστήματος, στη συνέχεια, ο αισθητικός αποκλεισμός, και τέλος, ο κινητικός αποκλεισμός. Οι ίνες του συμπαθητικού νευρικού συστήματος φτάνουν στην περιφέρεια με τα νωτιαία νεύρα, ενώ οι ίνες του παρασυμπαθητικού μεταφέρονται στην περιφέρεια: κυρίως με το πνευμονογαστρικό νεύρο (παρασυμπαθητική νεύρωση καρδιάς, πνευμόνων, οισοφάγου, στομάχου, λεπτού εντέρου, ήπατος, χοληδόχου κύστης, παγκρέατος και άνω επιφάνεια μήτρας), το οποίο δεν επηρεάζεται από τον νευραξονικό αποκλεισμό, με τα ιερά νεύρα στα πυελικά σπλάγχνα. Οι φυσιολογικές επιπτώσεις του νευραξονικού αποκλεισμού εξαρτώνται από το επίπεδο του συμπαθητικού αποκλεισμού ο οποίος εντοπίζεται: δύο νευροτόμια υψηλότερα από το επίπεδο του αισθητικού αποκλεισμού, τέσσερα νευροτόμια υψηλότερα από το επίπεδο του κινητικού αποκλεισμού. 151

19 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου Καρδιαγγειακό σύστημα Υπόταση Η ραχιαία αναισθησία προκαλεί μείωση της αρτηριακής πίεσης λόγω αποκλεισμού των συμπαθητικών ινών που μεταδίδουν ώσεις στις λείες μυϊκές ίνες των περιφερικών αγγείων. Δύο είναι οι επικρατέστερες θεωρίες για τον ακριβή μηχανισμό με τον οποίο επηρεάζεται η αρτηριακή πίεση επί υψηλής ραχιαίας. Το φαινόμενο αποδίδεται είτε: στη μείωση των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων, που είναι ανάλογη με το ύψος του αισθητικού και του συμπαθητικού αποκλεισμού, στη μείωση του προφορτίου, λόγω της φλεβικής αγγειοδιαστολής και της απώλειας του τόνου των φλεβών και των φλεβιδίων. Η εμφάνιση και η σοβαρότητα της υπότασης εξαρτάται από: τον βαθμό της αφυδάτωσης ή αιμορραγίας του ασθενούς, καθώς η φυσιολογική αγγειοσυσπαστική αντίδραση στην αιμορραγία έχει σταματήσει να συμβαίνει, και ως εκ τούτου η απώλεια αίματος κατά την εγχείρηση να μην εμφανίζεται πλέον, τη θέση του σώματος, το ύψος του συμπαθητικού αποκλεισμού, την ηλικία και τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Η υπόταση εκδηλώνεται στα πρώτα min ύστερα από τη χορήγηση της ραχιαίας. Βραδυκαρδία Η ραχιαία προκαλεί μείωση της καρδιακής συχνότητας λόγω: αποκλεισμού του καρδιο-επιταχυντικού νεύρου, που συμβαίνει όταν το αισθητικό επίπεδο της ραχιαίας φθάνει στο Θ 4, καθώς το νεύρο ξεκινά από τα ανώτερα τέσσερα θωρακικά νευροτόμια, μείωσης της φλεβικής επιστροφής, που προκαλεί μείωση της πίεσης στον δεξιό κόλπο και αντανακλαστική μείωση της καρδιακής συχνότητας προκειμένου να αυξηθεί η διαστολική περίοδος πλήρωσης της καρδιάς [3]. Οι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση βραδυκαρδίας κατά τη ραχιαία αναισθησία είναι: η βασική τιμή της καρδιακής συχνότητας < 60 σφ.min -1, ASA physical status I (σε σχέση με ασθενείς ASA III ή IV), η αγωγή με β-αδρενεργικούς αποκλειστές, το επίπεδο του αισθητικού αποκλεισμού πάνω από το Θ 6, η ηλικία < 50 ετών, η παράταση του διαστήματος PR στο ΗΚΓράφημα [28], η λειτουργική κατάσταση του μυοκαρδίου και η ήπια μείωση της συσταλτικότητας. Αναπνευστικό σύστημα Οι επιδράσεις στο αναπνευστικό σύστημα εξαρτώνται από το επίπεδο του κινητικού αποκλεισμού και μπορεί να είναι: ήπια μείωση της ζωτικής χωρητικότητας (vital capacity, VC), ήπια μείωση του όγκου βίαιης εκπνοής το πρώτο δευτερόλεπτο (forced vital capacity in 1 sec, FEV 1 ), παρά τον θεωρητικό κίνδυνο βρογχόσπασμου λόγω του συμπαθητικού απολεισμού, δεν παρατηρείται αύξηση της αντιδραστικότητας των αεραγωγών, μείωση των μετεγχειρητικών αναπνευστικών επιπλοκών και ιδιαίτερα της μετεγχειρητικής πνευμονίας, λόγω της εξαιρετικής μετεγχειρητικής αναλγησίας που παρέχει η επισκληρίδια χορήγηση τοπικών αναισθητικών [13], εμφάνιση, σε σπάνιες περιπτώσεις, άπνοιας μετά από υψηλή ραχιαία αναισθησία, λόγω υποάρδευσης του προμήκη, η οποία αντιμετωπίζεται με την αποκατάσταση της αιμοδυναμικής σταθερότητας. Η άπνοια δεν οφείλεται σε αποκλεισμό του φρενικού νεύρου που νευρώνει το διάφραγμα και εκφύεται από τα αυχενικά νεύρα Α 3-5. Ο αποκλεισμός του φρενικού νεύρου είναι εξαιρετικά δύσκολος ακόμα και σε περιπτώσεις υψηλής ραχιαίας αναισθησίας. Επιδράσεις στο γαστρεντερικό σύστημα Σύσπαση του εντέρου και διατήρηση του περισταλτισμού του λόγω αποκλεισμού του συμπαθητικού και επικράτησης του παρασυμπαθητικού. Διατήρηση της άρδευσης των σπλάγχνων εφόσον έχει διατηρηθεί η αιμοδυναμική σταθερότητα. 152

20 Περιοχική Αναισθησία Φάρμακα, Τεχνικές Επιδράσεις στο ουροποιητικό σύστημα Επίσχεση των ούρων λόγω απώλειας του τόνου της ουροδόχου κύστης, η οποία γι αυτόν τον λόγο πρέπει να κενώνεται Ενδείξεις Νευραξονικής Περιοχικής Αναισθησίας Η νευραξονική περιοχική αναισθησία (ραχιαία και επισκληρίδιος) ενδείκνυται για χειρουργικές επεμβάσεις κάτω από τον ομφαλό, όπως: η καισαρική τομή, η χειρουργική των κάτω άκρων, η χειρουργική του περινέου, η χειρουργική της κάτω κοιλίας. Εκτός από αυτές τις κοινές ενδείξεις, η επισκληρίδιος αναισθησία/αναλγησία εφαρμόζεται σε πολλές άλλες περιπτώσεις, όπως: στη μαιευτική, για την παροχή αναλγησίας κατά τον φυσιολογικό τοκετό, σε συνδυασμό με τη γενική αναισθησία, με στόχο να μειωθούν οι απαιτήσεις σε οπιοειδή και μυοχαλαρωτικά αλλά και για να παραμείνει ο επισκληρίδιος καθετήρας για την παροχή μετεγχειρητικής αναλγησίας στις: επεμβάσεις της άνω και κάτω κοιλίας, αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις, θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις, ασθενείς υψηλού κινδύνου, αντιμετώπιση της οσφυαλγίας, με την έγχυση αναλγητικών και στεροειδών στον επισκληρίδιο χώρο, αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου, για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα με συνεχή έγχυση Αντενδείξεις Νευραξονικής Περιοχικής Αναισθησίας Οι αντενδείξεις των νευραξονικών αποκλεισμών διακρίνονται σε απόλυτες και σχετικές. Οι σχετικές αντενδείξεις είναι πιο δύσκολο να αξιολογηθούν και ως εκ τούτου παραμένουν οι πλέον αμφισβητούμενες. Οι απόλυτες αντενδείξεις περιλαμβάνουν: έλλειψη συναίνεσης και άρνηση του ασθενούς, μη συνεργάσιμος ασθενής, διαταραχές πηκτικότητας ή θεραπευτική αντιπηκτική αγωγή (βλέπε 4.3.4), φλεγμονή κοντά στο σημείο της παρακέντησης, σοβαρή υποογκαιμία, αυξημένη ενδοκράνια πίεση λόγω κινδύνου εγκολεασμού του εγκεφαλικού στελέχους, σοβαρή στένωση της αορτικής ή μιτροειδούς βαλβίδας. Στις σχετικές αντενδείξεις περιλαμβάνονται: σήψη, προϋπάρχοντα νευρολογικά ελλείμματα, απομυελινωτική νόσος του κεντρικού νευρικού συστήματος, στένωση της αορτικής ή της μιτροειδούς βαλβίδας ή υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια με απόφραξη του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας, σοβαρή δυσμορφία ή προηγούμενη επέμβαση στη σπονδυλική στήλη. Στις σχετικές αντενδείξεις περιλαμβάνονται επίσης οι επεμβάσεις που αναμένεται να έχουν μεγάλη διάρκεια ή να επιπλακούν με σημαντική απώλεια αίματος ή που θα απαιτήσουν χειρισμούς που είναι πιθανόν να επηρεάσουν τον αερισμό του ασθενούς Διαφορές Ραχιαίας και Επισκληρίδιου Αναισθησίας Οι διαφορές μεταξύ ραχιαίας και επισκληρίδιου αναισθησίας αφορούν: το επίπεδο της παρακέντησης, την τεχνική, τη δοσολογία των φαρμάκων, 153

21 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου τη διάρκεια δράσης του αποκλεισμού. Επίπεδο της παρακέντησης Η επισκληρίδιος μπορεί να χορηγηθεί σε οποιοδήποτε επίπεδο της σπονδυλικής στήλης: θωρακικό, οσφυϊκό, ιεροκοκκυγικό. Η ραχιαία μπορεί να χορηγηθεί μόνον κάτω από το Ο 2-3 διάστημα: πάνω από αυτό το επίπεδο υπάρχει ο κίνδυνος τραυματισμού του νωτιαίου μυελού, ο οποίος συνήθως σταματάει στο ύψος του Ο 1 σπονδύλου. Τεχνικές Η ραχιαία: είναι η πιο εύκολη τεχνική, προκαλεί άμεση έναρξη του αποκλεισμού, επιτυγχάνει ευκολότερο έλεγχο του ύψους της αναισθησίας, ο νευρικός αποκλεισμός είναι έντονος. Η επισκληρίδιος: απαιτεί μεγαλύτερη επιδεξιότητα, χρειάζεται συνήθως min, για να επιτευχθεί πλήρης αισθητικός και κινητικός αποκλεισμός, μπορεί να αφήσει περιοχές στο χειρουργικό πεδίο με ανεπαρκή αναισθησία, μπορεί να μην επιτύχει έντονο κινητικό αποκλεισμό. Δοσολογία φαρμάκων Ο επισκληρίδιος χώρος είναι μεγαλύτερος και για τον λόγο αυτόν απαιτείται η χορήγηση υψηλών δόσεων ΤΑ, συνήθως ml. Στη ραχιαία αναισθησία απαιτούνται μόνον ml ΤΑ. Διάρκεια δράσης αποκλεισμού Η ραχιαία διαρκεί μόνο 1-3 ώρες, ανάλογα με το ΤΑ που χρησιμοποιείται, και επομένως δεν ενδείκνυται για πολύωρες επεμβάσεις. Η επισκληρίδιος μπορεί να διαρκέσει πολλές ώρες με την τοποθέτηση καθετήρα στον επισκληρίδιο χώρο και τη χορήγηση επαναληπτικών δόσεων Πλεονεκτήματα Νευραξονικών Αποκλεισμών Η εφαρμογή των νευραξονικών αποκλεισμών έχει πολλά πλεονεκτήματα για τον ασθενή, όπως: μειωμένη απώλεια αίματος μετά από ορθοπεδικές και ουρολογικές επεμβάσεις, μείωση της συχνότητας της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης, μείωση της εμφάνισης μετεγχειρητικής νοητικής δυσλειτουργίας σε γηριατρικούς ασθενείς, μείωση της θνησιμότητας κατά 2.5 %. Η μετεγχειρητική επισκληρίδιος αναλγησία σχετίζεται με επιπλέον πλεονεκτήματα πέραν των γενικών πλεονεκτημάτων των νευραξονικών αποκλεισμών, όπως: εξαιρετική ποιότητα αναλγησίας χωρίς να απαιτείται η συστημική χορήγηση οπιοειδών, καλύτερη αναλγησία που επιτρέπει στον ασθενή να αναπνέει καλύτερα με αποτέλεσμα: αύξηση της FRC (λειτουργικής υπολειπόμενης ικανότητας), βελτιωμένη ικανότητα για βήχα και αποβολή των εκκρίσεων, μειωμένο ποσοστό ατελεκτασίας και πνευμονικών λοιμώξεων, μείωση της μετεγχειρητικής αναπνευστικής ανεπάρκειας, μείωση της συχνότητας περιεγχειρητκών καρδιαγγειακών συμβαμάτων (ισχαιμικών επεισοδίων και αρρυθμιών) επειδή μειώνεται η δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος και το περιεγχειρητικό stress, θετικές επιδράσεις στο γαστρεντερικό από τη θωρακική επισκληρίδιο, εφόσον διατηρηθεί η αιμοδυναμική σταθερότητα του ασθενούς, όπως: βελτίωση της άρδευσης του εντέρου, μείωση της συχνότητας των αναστομωτικών διαφυγών, μείωση της συχνότητας μετεγχειρητικού ειλεού. 154

22 Περιοχική Αναισθησία Φάρμακα, Τεχνικές Οι νευραξονικοί αποκλεισμοί με την εφαρμογή της ραχιαίας ή επισκληρίδιου αναισθησίας στην καισαρική τομή έχουν μειώσει σημαντικά τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα στη μαιευτική αναισθησία Επιπλοκές Νευραξονικών Αποκλεισμών Οι επιπλοκές των νευραξονικών αποκλεισμών οφείλονται σε: επίδραση στο καρδιαγγειακό, τραυματισμό ή κάκωση, λοιμώξεις, χορήγηση αντιπηκτικών ή αντιαμοπεταλιακών, Άμεσες επιπλοκές από τον συμπαθητικό αποκλεισμό Ο αποκλεισμός του συμπαθητικού νευρικού συστήματος μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική υπόταση και βραδυκαρδία. Υπόταση Η υπόταση μπορεί να ελεγχθεί με τη χορήγηση υγρών ενδοφλεβίως και αγγειοσυσπαστικών ή ινότροπων φαρμάκων, τα οποία αυξάνουν την καρδιακή παροχή και τον τόνο των περιφερικών αγγείων. Κατά συνέπεια, η συνεχής και προσεκτική παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης είναι ιδιαίτερα σημαντική κατά τους νευραξονικούς αποκλεισμούς. Βραδυκαρδία Αν και οι επιδράσεις του συμπαθητκού αποκλεισμού στον καρδιακό ρυθμό είναι συνήθως ήπιες, παρ όλα αυτά έχουν αναφερθεί περιστατικά σημαντικής βραδυκαρδίας όταν το επίπεδο του συμπαθητικού αποκλεισμού φτάνει στο Θ 4 δερματοτόμιο. Υπάρχουν αναφορές ότι μετά από ραχιαία αναισθησία: ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός 1 ου βαθμού εξελίχθηκε σε αποκλεισμό 2 ου βαθμού, εμφανίστηκε σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου, εμφανίστηκε πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός ή ανακοπή, που αποτελούν τη σοβαρότερη μορφή βραδυαρρυθμίας από τη ραχιαία αναισθησία. Για την αντιμετώπιση της βραδυκαρδίας χορηγείται: ατροπίνη ( mg), εφεδρίνη (25-50 mg) αδρεναλίνη ( mg), εάν απαιτηθεί. Υψηλή ραχιαία αναισθησία Εάν από σφάλμα τεχνικής, μεγάλος όγκος τοπικού αναισθητικού χορηγηθεί στον υπαραχνοειδή αντί στον επισκληρίδιο χώρο, είναι πιθανό να προκληθεί βαριά υπόταση και γενικευμένη παράλυση, η οποία απαιτεί άμεση διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό [28]. Η αντιμετώπιση της υψηλής ή ολικής ραχιαίας απαιτεί: υποστήριξη του αεραγωγού και χορήγηση 100% Ο 2, υποστήριξη της κυκλοφορίας με γρήγορη χορήγηση κρυσταλλοειδών υγρών, τοποθέτηση του ασθενούς στη θέση Trendelemburg, επιθετική χορήγηση αγγειοσυσπαστικών, όπως η εφεδρίνη, που είναι το φάρμακο επιλογής και, επί μεγάλης υπότασης, η αδρεναλίνη, χορήγηση αντιχολινεργικών (για τη βραδυκαρδία), υποστήριξη του αερισμού με ενδοτραχειακή διασωλήνωση (επί άπνοιας ή απώλειας συνείδησης), ελεγχόμενο αερισμό των πνευμόνων για όσο χρόνο διαρκεί η επίδραση της ραχιαίας. Κεφαλαλγία μετά από ραχιαία αναισθησία Η Κεφααλαλγία αποτελεί σχετικά σπάνια επιπλοκή (0.2-3 %) εμφανίζεται ιδιαίτερα μετά από ραχιαία αναισθησία ενώ η συχνότητα και η έντασή του σχετίζονται άμεσα με τη διάμετρο της βελόνας της ραχιαίας και είναι μικρότερη με βελόνες πάνω από 25 G. Η κεφαλαλγία: εμφανίζεται σε h μετά τη ραχιαία αναισθησία αλλά μερικές φορές και μετά από λίγες h, είναι συχνότερος στους νεαρότερους ασθενείς και στις γυναίκες και μάλιστα κατά τον τοκετό, εντοπίζεται στη μετωπιαία ή ινιακή χώρα με συχνή επέκταση στον αυχένα και τους ώμους, εμφανίζεται όταν ο ασθενής καθίσει ή σηκωθεί όρθιος, λόγω διαρροής ΕΝΥ από την τρύπα που δημιούργησε η βελόνα στη σκληρή μήνιγγα, 155

23 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου συνοδεύεται από ναυτία, φωτοφοβία, διαταραχές της ακοής, εμβοές των ώτων και ενίοτε από κατάθλιψη, σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να προκαλέσει διπλωπία και παράλυση εγκεφαλικών νεύρων. Χαρακτηριστικό της επιπλοκής είναι η άμεση υποχώρησή της μετά την κατάκλιση του ασθενούς. Η Κεφαλαλγία αποδίδεται στην τάση που ασκεί η σκληρά μήνιγγα στα εγκεφαλικά αγγεία και νεύρα. Η θεραπεία της κεφαλαλγίας περιλαμβάνει: κατάκλιση, ενυδάτωση, χρήση αναλγητικών και ηρεμιστικών, παρακέντηση του επισκληρίδιου χώρου, εάν Η κεφααλαλγία επιμένει ή είναι πολύ σοβαρός, και χορήγηση ml διαλύματος NaCl 0.9 % τμηματικά σε ποσότητες των 10 ml τη φορά έως ότου ο ασθενής αναφέρει ότι αισθάνθηκε πίεση στη βάση του κρανίου, παραμονή του ασθενούς σε οριζόντια θέση για min, επανάληψη της παρακέντησης μετά 24 h, εάν Η κεφααλαλγία επανέλθει, και χορήγηση ml ομολόγου αίματος (bloody patch) από τον ασθενή, μέθοδος που θεωρείται ως η πλέον αποτελεσματική. Οσφυαλγία Η οσφυαλγία στο σημείο της ένεσης αποτελεί επιπλοκή η συχνότητά της οποίας κυμαίνεται από 2-25 %. Επίσης, μπορεί να είναι παροδική διάρκειας περίπου 48 ωρών ή να διαρκέσει μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Η οσφυαλγία αποδίδεται σε: τραυματική κάκωση στον μεσοσπονδύλιο δίσκο από τη βελόνα, επιπέδωση της φυσιολογικής λόρδωσης της οσφυϊκής μοίρας της ΣΣ από την τάση που προκαλείται στους θυλάκους των αρθρώσεων, στους συνδέσμους και στους μυς, η οποία όταν υπερβεί τα φυσιολογικά όρια οδηγεί σε πόνο. Η τελευταία θεωρείται ως πιθανότερη αιτία της οσφυαλγίας. Τραυματισμός νωτιαίου μυελού Το τραύμα του νωτιαίου μυελού μπορεί να οφείλεται σε: μηχανική κάκωση που προκαλούν στον νωτιαίο μυελό οι επισκληρίδιοι καθετήρες, αλλά, συχνότερα, οι πολύ λεπτοί υπαραχνοειδείς καθετήρες, χημική κάκωση από τα έκδοχα των φαρμάκων, τα αντισηπτικά, κλπ. Η συχνότητα του τραυματισμού ανέρχεται σε περίπου 1: και εκδηλώνεται συνήθως με παραισθησίες που επιμένουν για εβδομάδες ή μήνες. Μηνιγγίτιδα Η μηνιγγίτιδα ενδέχεται να είναι: χημική (άσηπτη), που μπορεί να οδηγήσει σε χρόνια συμφυτική αραχνοϊδίτιδα, με προοδευτική και ενίοτε καταστροφική βλάβη στις κατώτερες νευρικές ρίζες, για την οποία έχουν ενοχοποιηθεί τα αντισηπτικά (κυρίως η χλωρεξιδίνη 2 %) που χρησιμοποιούνται για την ασηψία στην περιοχή της παρακέντησης [1,16], φλεγμονώδης, από βακτηριακή επιμόλυνση (σε ποσοστό ανά ραχιαίες αναισθησίες) [23], η οποία συνήθως προκαλείται από το μικρόβιο του στρεπτόκοκκου [31]. Σύνδρομο ιππουρίδος "cauda equina syndrome" Το σύνδρομο της ιππουρίδος χαρακτηρίζεται από: διαταραχές της λειτουργίας του εντέρου και της κύστης, ορισμένες φορές και από άλλα αισθητικά και κινητικά ευρήματα, όπως πάρεση ή ανομοιογενή αισθητικά ελλείμματα στην περιοχή κατανομής ενός νεύρου, ενδεχομένως πόνο από την πίεση κάποιου νεύρου. Το σύνδρομο αυτό σχετίζεται με τη χορήγηση υπέρβαρης λιδοκαΐνης κατά τη διάρκεια συνεχούς ραχιαίας αναισθησίας με χρήση μικρού διαμετρήματος υπαραχνοειδών καθετήρων, γεγονός που έχει οδηγήσει στην απαγόρευση της υπαραχνοειδούς χορήγησης υπέρβαρης λιδοκαΐνης. Κάκωση νωτιαίου μυελού νεύρων Κάκωση νωτιαίου μυελού Η κάκωση του νωτιαίου μυελού αποτελεί πολύ σπάνια επιπλοκή. Έχει αναφερθεί: 156

24 Περιοχική Αναισθησία Φάρμακα, Τεχνικές σε ασθενείς στους οποίους ο νωτιαίος μυελός κατέληγε κατά παρέκκλιση πολύ χαμηλά, κάτω από τον Ο 1 σπόνδυλο, επί ατελούς ανάπτυξης του ωχρού συνδέσμου στη μέση γραμμή, οπότε δεν παρατηρείται απώλεια της αντίστασης για τον εντοπισμό του επισκληρίδιου χώρου, με αποτέλεσμα η βελόνα να προωθείται και άλλο και να τραυματίζει το νωτιαίο μυελό. Η βλάβη που προκαλείται από την είσοδο της βελόνας στον νωτιαίο μυελό οφείλεται είτε: σε διακοπή της συνέχειας των ιστών με συνοδό αιμορραγία η οίδημα, στη δημιουργία συριγγίου από την έγχυση του ΤΑ, σε τοξικότητα του ΤΑ. Οι μόνιμες νευρολογικές βλάβες συνήθως οφείλονται στην έγχυση του ΤΑ, ενώ η απλή είσοδος της βελόνας στο νωτιαίο μυελό μπορεί και να μην προκαλέσει βλάβη. Κάκωση νεύρων Κάκωση νωτιαίου νεύρου μπορεί να συμβεί από την είσοδο της βελόνας στο περινεύριο και την έγχυση στο σημείο αυτό του ΤΑ. Η βλάβη οφείλεται περισσότερο στην αύξηση της πίεσης εντός του ελύτρου του νεύρου και σε τοξικότητα του ΤΑ, παρά στη βελόνα αυτή καθ εαυτή [26]. Σύνδρομο πρόσθιας νωτιαίας αρτηρίας Το σύνδρομο της πρόσθιας νωτιαίας αρτηρίας οφείλεται σε έμφρακτο του νωτιαίου μυελού. Η αιμάτωση του νωτιαίου μυελού παρέχεται από μία πρόσθια και δύο οπίσθιες αρτηρίες που διατρέχουν κατά μήκος τον νωτιαίο μυελό και λαμβάνουν αίμα από τις μεσοπλεύριες αρτηρίες στον θώρακα και τις οσφυϊκές αρτηρίες στην κοιλιά. Η κυριότερη οσφυϊκή αρτηρία είναι η αρτηρία του Adamkiewitz, η οποία εκφύεται από την αορτή και παρέχει αίμα στα κατώτερα 2/3 του νωτιαίου μυελού. Βλάβη αυτής της αρτηρίας είναι υπεύθυνη για το σύνδρομο της πρόσθιας νωτιαίας αρτηρίας. Το σύνδρομο αυτό είναι πολύ σπάνιο (υπολογιζόμενη συχνότητα 4.1 in ), ενώ ακόμα παραμένει ασαφές κατά πόσο μπορεί να υπάρχει αιτιολογική σχέση μεταξύ του συνδρόμου αυτού και του νευραξονικού αποκλεισμού ή αν τα σχετικά περιστατικά οφείλονται σε σύμπτωση. Οι ασθενείς εμφανίζουν: μυϊκή χαλάρωση, απώλεια της λειτουργίας του εντέρου και της κύστης, μερική απώλεια της αίσθησης ψυχρού-θερμού και νυγμού, ενώ παραμένουν άθικτες οι οπίσθιες κολώνες που μεταφέρουν την ιδιοδεκτικότητα και την αισθητικότητα. Η συνεχής επισκληρίδιος αναλγησία μπορεί να οδηγήσει σε καθυστερημένη αναγνώριση του συνδρόμου αυτού, ενώ απαιτείται εγρήγορση σε περιπτώσεις ασθενών με παρατεταμένο αποκλεισμό μετά από ραχιαία ή επισκληρίδιο αναισθησία [23]. Επισκληρίδιο απόστημα Η επισκληρίδιος αναισθησία αποτελεί επεμβατική τεχνική και κατά συνέπεια ο κίνδυνος λοιμώξεων είναι υπαρκτός. Η συχνότητα επισκληρίδιου αποστήματος κυμαίνεται από 1: : Ο μηχανισμός πρόκλησης πιστεύεται ότι οφείλεται είτε σε ιατρογενή ενοφθαλμισμό είτε σε αιματογενή αποικισμό του καθετήρα. Το απόστημα μπορεί να εμφανιστεί πρώιμα, από την 2 η μετεγχειρητική ημέρα, αλλά συνηθέστερα εμφανίζεται κατά την 4 η ημέρα. Τα σημεία και τα συμπτώματα του ασθενούς είναι συνήθως μη ειδικά, με αποτέλεσμα να καθυστερεί η διάγνωση, γεγονός που καθιστά αναγκαία τη στενή παρακολούθηση των ασθενών [5]. Το 50 % των ασθενών με απόστημα αναρρώνουν χωρίς μόνιμες νευρολογικές βλάβες. Αιμάτωμα νωτιαίου μυελού Το αιμάτωμα στο νωτιαίο σωλήνα αποτελεί μια σπάνια μεν, πολύ σοβαρή δε, επιπλοκή των νευραξονικών αποκλεισμών η οποία μπορεί να οδηγήσει σε μόνιμη παραπληγία του ασθενούς. Η συχνότητα του νωτιαίου αιματώματος έχει αυξηθεί από τη δεκαετία του 1990 και μετά, οπότε εισήχθη στην κλινική πράξη ως ρουτίνα η χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους για την πρόληψη της μετεγχειρητικής εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης. Σε μια σχετικά πρόσφατη μελέτη από τη Σουηδία αναφέρεται ότι η συχνότητα του αιματώματος μετά από ραχιαία αναισθησία κυμάνθηκε από 1: στον γενικό πληθυσμό και μέχρι 1: σε γυναίκες με κατάγματα ισχίου [22]. 157

25 Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου Η επιπλοκή ήταν συχνότερη μετά από επισκληρίδιο (1: στον μαιευτικό πληθυσμό, μέχρι 1:3.600 σε γυναίκες που υποβλήθηκαν σε ολική αρθροπλαστική ισχίου). Το 50% των αιματωμάτων μετά από επισκληρίδιο συνέβησαν κατά την αφαίρεση του επισκληρίδιου καθετήρα. Τα συμπτώματα των ασθενών αφορούσαν παράλυση ή «μούδιασμα» των κάτω άκρων και διαταραχές της λειτουργίας της κύστης και του εντέρου [34,22]. Οι παράγοντες κινδύνου για την πρόκληση αιματώματος είναι [22]: γυναίκες μεγάλης ηλικίας, η επισκληρίδιος αναισθησία με τοποθέτηση καθετήρα, δυσκολία κατά την προσπέλαση του χώρου, διαταραχές αιμόστασης, συστημική χορήγηση αντιπηκτικών, νεφρική δυσλειτουργία [23]. Οι ασθενείς που λαμβάνουν μετεγχειρητική επισκληρίδιο αναλγησία πρέπει να παρακολουθούνται στενά για την εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων. Σε περίπτωση εμφάνισης κινητικού αποκλεισμού, ακόμα και μονόπλευρου, πρέπει να διακόπτεται η αναλγησία. Εάν ο ασθενής δεν βελτιωθεί πρέπει άμεσα να γίνει απεικονιστικός έλεγχος με μαγνητική τομογραφία για διερεύνηση της αιτίας του αποκλεισμού. Η νευρολογική έκβαση του ασθενούς εξαρτάται από την ταχεία (< 8 h από το συμβάν) χειρουργική εκκένωση του αιματώματος ΡΑΧΙΑΙΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Η ραχιαία ή υπαραχνοειδής αναισθησία είναι η περιοχική τεχνική χορήγησης τοπικού αναισθητικού στον υπαραχνοειδή χώρο (στο ΕΝΥ) της οσφυϊκής περιοχής, όπου αποκλείεται η νευρική μεταβίβαση στις νωτιαίες ρίζες της συγκεκριμένης περιοχής προκαλώντας κινητικό, αισθητικό και συμπαθητικό αποκλεισμό Τεχνική Ραχιαίας Αναισθησίας Οποτεδήποτε επιχειρείται προσπέλαση στον υπαραχνοειδή ή τον επισκληρίδιο χώρο πρέπει να τηρούνται συγκεκριμένες προδιαγραφές: η τεχνική να είναι απόλυτα άσηπτη (αποστειρωμένη μπλούζα και γάντια), η προετοιμασία τόσο του ασθενούς, όσο και οι σχετικές με την αναισθησία συνθήκες, πρέπει να είναι ίδιες με αυτές που επικρατούν κατά τη γενική αναισθησία, γιατί μπορεί: είτε να χρειαστεί να χορηγηθεί και γενική αναισθησία. εάν παρέλθει η δράση της περιοχικής αναισθησίας πριν από το τέλος της επέμβασης, είτε να πρέπει να διασωληνωθεί ο ασθενής σε περίπτωση εμφάνισης επιπλοκών. Ο χώρος πρέπει να είναι πλήρως εξοπλισμένος: για monitoring του ασθενούς, να έχει μηχάνημα αναισθησίας για χορήγηση γενικής αναισθησίας εάν χρειαστεί, να έχει διαθέσιμο τον απαιτούμενο εξοπλισμό για: χορήγηση οξυγόνου, υποστήριξη του αεραγωγού, διασωλήνωση της τραχείας, τεχνητό αερισμό των πνευμόνων, αναζωογόνηση. Εκτός από τις τεχνικές αυτές προδιαγραφές, πρέπει ο ασθενής: να είναι νηστικός, να έχει ενδοφλέβια γραμμή για τη χορήγηση υγρών και αγγειοσυσπαστικών, εάν χρειαστεί, να παρακολουθούνται (monitoring) τα ζωτικά του σημεία, όπως και κατά τη γενική αναισθησία. Εξοπλισμός Για τη χορήγηση ραχιαίας αναισθησίας απαιτείται ένας δίσκος ραχιαίας αναισθησίας, ο οποίος πρέπει να περιέχει: 158

26 Περιοχική Αναισθησία Φάρμακα, Τεχνικές τα απαραίτητα υλικά για τον αντισηπτικό καθαρισμό του δέρματος, αποστειρωμένα πεδία για την κάλυψη τη περιοχής του σώματος, όπου θα γίνει η παρακέντηση, σύριγγες για την τοπική διήθηση των ιστών και τη χορήγηση του τοπικού αναισθητικού, βελόνες για την αναρρόφηση φαρμάκων και για τη διήθηση του δέρματος, ειδικές βελόνες ραχιαίας αναισθησίας (Εικόνα 4.5), οι οποίες: έχουν μήκος συνήθως 9-12 cm, έχουν εύρος 22 έως 27 G, δεν πρέπει να παρουσιάζουν επιφανειακές ανωμαλίες, φέρουν στειλεό που αποκλείει τελείως τον αυλό τους, αλλά αφαιρείται εύκολα, έτσι ώστε να αποκλείεται να παρασύρουν τμήματα ιστών από την επιδερμίδα, τους συνδέσμους, το λίπος, ενώ επιτρέπουν την εισαγωγή στον υπαραχνοειδή χώρο, έχουν διαμορφωμένο το άκρο τους, εις τρόπον ώστε να μην προκαλείται κάκωση της σκληράς μήνιγγας, το οποίο μπορεί να είναι (Εικόνα 4.5): είτε αμβλύ άκρο (Εικόνα 4.5-Α, βελόνα Quincke), είτε λεπτό και μυτερό άκρο, σαν τη άκρη του μολυβιού με πλάγια οπή χορήγησης του φαρμάκου (Εικόνα 4.5-Β, βελόνα Whitacre), σχεδιασμένο να διαχωρίζει τις ίνες της σκληράς μήνιγγας και να βοηθά στη μείωση της εμφάνισης κεφαλαγίας μετά την παρακέντηση της σκληράς μήνιγγας. Εικόνα 4.5. Βελόνες για τη χορήγηση ραχιαίας και επισκληρίδιου αναισθησίας. (Α = βελόνα ραχιαίας τύπου Quincke με αμβλύ άκρο, B = βελόνα ραχιαίας τύπου Whitacre με λεπτό και μυτερό άκρο, σαν τη άκρη του μολυβιού με πλάγια οπή χορήγησης του φαρμάκου, Γ = βελόνα επισκληρίδιου τύπου Tuohy με κυρτό άκρο). Θέση ασθενούς Για τη χορήγηση ραχιαίας αναισθησίας ο ασθενής τοποθετείται σε καθιστή ή πλάγια θέση και με κάμψη της πλάτης ή του αυχένα, έτσι ώστε να διευρύνονται το μεσοσπονδύλια διαστήματα. Η καθιστή θέση είναι προτιμότερη, ιδιαίτερα σε παχύσαρκα άτομα και γι αυτό χρησιμοποιείται συχνότερα. Σ αυτήν τη θέση ο/η ασθενής πατάει τα πόδια του/της σε βάθρο ή κάθισμα, κάμπτει την κεφαλή και το πάνω μέρος του κορμού προς τα εμπρός και στηρίζει τα χέρια του/της στους μηρούς του/της (-Α) με χρήση ενός ή δύο μαξιλαριών. Για την ανεύρεση του κατάλληλου μεσοσπονδυλίου διαστήματος φέρεται μια νοητή γραμμή μεταξύ των δύο λαγόνιων ακρολοφιών, η οποία διέρχεται από το διάστημα Ο 3-4 ή Ο 4-5 ανάλογα με τις ανατομικές συνθήκες της περιοχής (Εικόνα 4.6-Α). Η περιοχή παρασκευάζεται με άσηπτη τεχνική όπως στις νευροχειρουργικές επεμβάσεις. Η πλάγια θέση προτιμάται όταν ο ασθενής δεν μπορεί να παραμείνει καθιστός. Ο ασθενής τοποθετείται σε πλάγια εμβρυϊκή θέση με τα γόνατα λυγισμένα προς την κοιλιά του (Εικόνα 4.6-Β). Ακολουθείται η ίδια τεχνική όπως και στην καθιστή θέση. Αντισηψία του δέρματος Για τους κεντρικούς νευραξονικούς αποκλεισμούς απαιτείται άσηπτη τεχνική η οποία, σύμφωνα με τις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της Αγγλικής και Αμερικανικής Εταιρείας Αναισθησιολογίας, πρέπει να περιλαμβάνει [1,16]: ενδελεχές πλύσιμο και τρύψιμο των χεριών με χειρουργικό αντισηπτικό διάλυμα, προφυλάξεις με χρήση: σκούφιας, 159