ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ ΜΕ ΗΛΕΚΤΡΟΒΕΛΟΝΙΣΜΟ ΣΕ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΒΟΥΒΩΝΟΚΗΛΗΣ ΜΕ ΠΛΕΓΜΑ

Transcript

1 AΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ ΤΟΜΕΑΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ : Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΒΑΣΙΛΑΚΟΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ ΑΡΙΘΜ.3698 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ ΜΕ ΗΛΕΚΤΡΟΒΕΛΟΝΙΣΜΟ ΣΕ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΒΟΥΒΩΝΟΚΗΛΗΣ ΜΕ ΠΛΕΓΜΑ ΜΑΡΙΑ ΔΑΛΑΜΑΓΚΑ ΙΑΤΡΟΣ - ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2015

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Δημήτριος Βασιλάκος, Κωνσταντίνος Καρακούλας, Βασίλης Γροσομανίδης, Καθηγητής Επίκουρος Καθηγητής Επίκουρος Καθηγητής Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Δημήτριος Βασιλάκος, Κωνσταντίνος Καρακούλας, Βασίλης Γροσομανίδης, Ισαάκ Κεσίσογλου, Βασίλειος Παπαδόπουλος, Αικατερίνη Αμανίτη, Γεωργία Τσαούση, Καθηγητής Επίκουρος Καθηγητής Επίκουρος Καθηγητής Καθηγητής Καθηγητής Επίκουρη Καθηγήτρια Επίκουρη Καθηγήτρια «Η έγκρισης της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωμών του συγγραφέως» (Νόμος 5343/32, άρθρ και ν. 1268/82, αρθρ. 50 8)

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΓΑΡΥΦΑΛΛΟΣ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΚΥΡΚΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ

4

5 Στην οικογένεια μου και στους δασκάλους μου

6

7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 7 ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ. 10 ΠΡΟΛΟΓΟΣ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Α. Εισαγωγή.. 17 Β.Πόνος Β.1. Φυσιολογία - σημασία του πόνου.. 19 Γ. Οξύς Μετεγχειρητικός πόνος.. 23 Γ.1. Γενικά για τη βουβωνοκήλη Γ.2. Οξύς μετεγχειρητικός πόνος από πλέγματα. 28 Γ.3. Ο ενδογενής έλεγχος του πόνου - η θεωρία της πύλης του πόνου.. 30 Γ.4. Νεότερες απόψεις για τη θεωρία της πύλης. 31 Γ.5. Το σύστημα των ενδογενών οπιοειδών του εγκεφάλου Γ.6. Η αναστολή της μετάδοσης πόνου από αισθητικά σήματα αφής.. 35 Γ.7. Η θεραπευτική αντιμετώπιση του πόνου με ηλεκτρικό ερεθισμό 36 Δ. O βελονισμός.. 36 Δ.1. Μεσημβρινοί 38 Δ.2. Συναπτική μετάδοση και βελονισμός. 38 Δ.3. Βελονισμός και Θεωρίες. 39 Δ.4. Η αποτελεσματικότητα του βελονισμού στην αντιμετώπιση του πόνου. 41 Ε. Ηλεκτροθεραπεία.. 43 Ε.1. Διέγερση χαμηλής συχνότητας. 44 Ε.2. Μυϊκή διέγερση 47 Ε.3. Ηλεκτρική αντίσταση 48 Ε.4. Μεσημβρινοί, αγωγιμότητα ιστών, φορτία δέρματος.. 49 Ε.5. Ηλεκτρική γεννήτρια ηλεκτροβελονισμού.. 50 Ε.6. Ηλεκτροβελονισμός και παράμετροι του μηχανήματος ΗΒ Ε.6.1. Τάση μηχανήματος ηλεκτροβελονισμού.. 51 Ε.6.2. Ένταση ρεύματος Ηλεκτροβελονισμού 52 Ε.6.3. Συχνότητες ηλεκτροβελονισμού Ε.6.4. Ρυθμός ηλεκτροβελονισμού 54 Ε.6.5. Εύρος παλμού ηλεκτροβελονισμού. 55 Ε.6.6. Τρόποι εφαρμογής ηλεκτροβελονισμού.. 55 Ε.6.7. Ηλεκτροβελονισμός και ενδογενή οπιοειδή. 56 Ε.6.8. Ο ρόλος της διάρκειας παλμού. 60 Ε.6.9. Το αναλγητικό αποτέλεσμα που σχετίζεται με την ένταση Ε Το μέγεθος των ηλεκτροδίων.. 62 Ε Το βάθος της διέγερσης και ο ρόλος των βελονών.. 63 Ε Προϋποθέσεις και εφαρμογή ηλεκτροβελονισμού Ε Επιλογή σημείων βελονισμού 65 7

8 ΣΤ. Προλακτίνη, ACTH, κορτιζόλη και βελονισμός.. 65 Ζ. Άγχος.. 68 Ζ.1. Νευροενδοκρινολογία του stress. 70 Ζ.2. Κορτικοστεροειδή και προλακτίνη.. 74 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Η. ΥΛΙΚΟ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Η.1. Κριτήρια συμμετοχής και αποκλεισμού από τη μελέτη.. 79 Θ. ΜΕΘΟΔΟΣ 80 Θ.1. Διαχωρισμός των ασθενών σε ομάδες. 80 Θ.2. Προεγχειρητική αναισθησιολογική επίσκεψη Θ.3. Χορήγηση αναισθησίας 81 Θ.4. Μετεγχειρητική αναλγησία.. 82 Θ.5. Πρωτόκολλο μελέτης.. 83 Θ.5.1. Πρωτόκολλο βελονισμού και Placebo ηλεκτροβελονισμός.. 83 Θ.5.2. Ηλεκτροβελονισμός και σημεία επιλογής.. 84 Θ.5.3.Μετεγχειρητική αξιολόγηση.. 86 Θ.5.4.Κλίνικο-εργαστηριακοί δείκτες αξιολόγηση του πόνου 87 Θ.5.5. Φάσεις μέτρησης Θ.6. Στατιστική επεξεργασία.. 90 Ι. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ.. 93 Ι.1. Αξιολόγηση του πόνου. 93 Ι.1.1. Οπτική Αναλογική Κλίμακα.. 93 Ι.1.2. Μετρήσεις Αλγομέτρου. 94 Ι.2. Ορμονικοί Προσδιορισμοί 101 Ι.2.1 Μετρήσεις Κορτιζόλης 101 Ι.2.2. Μετρήσεις Φλοιοεπινεφριδιοτρόπου ορμόνης Ι.2.3. Μετήσεις Προλακτίνης Ι.3. Διερεύνηση άγχους 108 Ι.4. Δευτερεύουσες Κλίμακες Αξιολόγησης Πόνου Ι.4.1. Ερωτηματολόγιο PPI. 109 Ι.4.2. Κλίμακα Ικανοποίησης Ι.4.3. Κλίμακα Εκφράσεων Προσώπου Ι.4.4. Λεκτική Αναλογική Κλίμακα 112 Ι.4.5. Κλίμακα Καταστολής 113 Ι.4.6. Ερωτηματολόγιο ύπνου I.4.7. Μετεγχειρητική αναλγησία και ανεπιθύμητες επιπλοκές οπιοειδών 113 Κ.ΣΥΖΗΤΗΣΗ Κ.1. Σκοπός της μελέτης Κ.2. Κλινικές μελέτες βελονισμού, sham και placebo Κ.2.1. Χειρουργικές επεμβάσεις και κατανάλωση οπιοειδών. 117 Κ.3. Σύγκριση placebo και πραγματικού ηλεκτροβελονισμού

9 Κ.4. Ηλεκτροβελονισμός και συγκεντρώσεις κυκλοφορούντων ορμονών Κ.4.1. Αντιφατικές μελέτες Κ.5. Ηλεκτροβελονισμός και μετεγχειρητικός πόνος Κ.6. Ηλεκτροβελονισμός και stress Κ.7. Πλαστική αποκατάσταση βουβωνοκήλης και βελονισμός Κ.8. Αξιολόγηση του ουδού του πόνου και διεγχειρητικός ηλεκτροβελονισμός 130 Κ.9. Χαμηλής συχνότητας ηλεκροβελονισμός και ωτοβελονισμός. 131 Κ.10. Περιορισμοί μελέτης Λ. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ. 133 Μ. ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ν.SUMMARY 139 Ξ. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Ο. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ο.1. Συμπληρωματικοί πίνακες 157 Ο.1.2. Συμπληρωματικά γραφήματα 168 9

10 ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ VAS: Visual Analogue Scale,οπτική αναλογική κλίμακα VRS: Verbal Rating Scale, λεκτική αναλογική κλίμακα PPI: Present Pain Intensity SS: Satisfaction Scale, κλίμακα ικανοποίησης FS: Continuum of smiling to crying faces, κλίμακα με χαμόγελο έως κλάμα STAI: State- Trait Anxiety Inventory, ερωτηματολόγιο άγχους του Spielberger ΗΒ: Ηλεκτροβελονισμός 10

11 ΠΡΟΛΟΓΟΣ - ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Ο επιστημονικός όρος βελονισμός είναι η ατελής απόδοση της κινέζικης θεραπευτικής μεθόδου Zhen Jiu, που σημαίνει τρύπημα και κάψιμο. Ο βελονισμός έχει ένα πλήρες θεωρητικό πλαίσιο με μεγάλες θεραπευτικές δυνατότητες. Για να γίνει πράξη δε, χρησιμοποιούνται επιλεγμένα ενεργειακά σημεία του δέρματος και των υποκείμενων ιστών. Σύμφωνα με τις ζώνες του Head (1893), υπάρχουν εναλλασσόμενες σχέσεις μεταξύ εσωτερικών οργάνων και δέρματος. Ο Heine (1988) απέδειξε τη μορφολογική δομή των σημείων βελονισμού, καθώς κάθε σημείο βελονισμού αντιστοιχεί στη θέση ενός αγγειονευρικού δεματίου. Ο βελονισμός εκτός από την περιοχική δράση, φαίνεται να εμφανίζει και μια μακρινή επίδραση. Έτσι, κατά τον Pomeranz (1976) η σύνθεση της ενδορφίνης φαίνεται να επηρεάζεται ευμενώς από τον βελονισμό. Η αναβίωση του βελονισμού ξεκίνησε στα τέλη της δεκαετίας του 1950, όταν μια ομάδα χειρουργών στην Κίνα σκέφτηκαν, ότι εάν ο βελονισμός μπορεί να βελτιώσει τον υπάρχοντα πόνο, γιατί να μην χρησιμοποιηθεί για να αποτρέψει αναπόφευκτο πόνο που συνοδεύει τις χειρουργικές επεμβάσεις. Για την μέθοδο αυτή χρησιμοποίησαν τον όρο αναλγησία με βελονισμό (acupuncture analgesia). Η μετέπειτα επίσκεψη του προέδρου των ΗΠΑ Ρίτσαρντ Νίξον, στην Κίνα το 1972 εκτίναξε τη δημοτικότητα του βελονισμού στις ΗΠΑ και σε όλο τον κόσμο. Οι μέθοδοι διέγερσης των σημείων του βελονισμού, εκτός από τον κλασσικό βελονισμό περιλαμβάνουν την εφαρμογή ηλεκτρικού ρεύματος στις βελόνες, οι οποίες εισάγονται στα σημεία βελονισμού (ηλεκτροβελονισμός), ή μέσω ηλεκτροδίων δέρματος, που τοποθετούνται πάνω από τα σημεία βελονισμού 11

12 (διαδερμική ηλεκτρική διέγερση), την έγχυση χημικών ουσιών στα σημεία βελονισμού και το πιεστικό μασάζ σε επιλεγμένα σημεία βελονισμού (acupressure). To 1833 o Guillaume Duchenne de Boulogne, ιδρυτής της σύγχρονης ηλεκτροθεραπείας ξεκινά τη χρήση ηλεκτροβελονισμού. Το 1844 ο Hermel χρησιμοποιεί την ηλεκτρο-παρακέντηση (electro-puncture) για τη θεραπεία της ισχιαλγίας και οσφυοϊερής νευρίτιδας με βελονισμό στην πάσχουσα περιοχή. Το 1955 ο Reinhold Voll καθιερώνει τον ηλεκτροβελονισμό χαμηλής συχνότητας (1-10 Hz). Στα τέλη του 1971 ο Dr. Nguyen Van Ngi και η ομάδα του χρησιμοποίησαν τη μέθοδο της αναλγησίας με βελονισμό (acupuncture analgesia) σε 50 μεγάλες επεμβάσεις με καλά αποτελέσματα. Σκοπός της παρούσας κλινικής μελέτης ήταν η διερεύνηση, με ποικίλους κλινικούς δείκτες, της δράσης του ηλεκτροβελονισμού στην μετεγχειρητική αναλγησία, καθώς και την επίδραση του στις ορμόνες του stress. Σε αυτό το σημείο θα ήθελα να ευχαριστήσω όλους όσους συνέβαλαν με οποιοδήποτε τρόπο στον σχεδιασμό και την ολοκλήρωση αυτής της μελέτης. Πρωταρχικά, στον Καθηγητή Αναισθησιολογίας και διευθυντή της κλινικής αναισθησιολογίας και εντατικής θεραπείας του ΑΠΘ κ. Δημήτριο Βασιλάκο εκφράζω τις θερμότερες ευχαριστίες μου και την απέραντη ευγνωμοσύνη μου, όχι μόνο γιατί μου εμπιστεύτηκε το θέμα και με προέτρεψε στην εκπόνηση αυτής της διατριβής, αλλά και γιατί υπήρξε πολύτιμος αρωγός και στην εκτελεσή της. Οι μοναδικές του γνώσεις και η κλινική του εμπειρία στην αντιμετώπιση του πόνου και στον ηλεκτροβελονισμό στάθηκαν πολύτιμες από τη σύληψη και το σχεδιασμό της μελέτης μέχρι την ολοκλήρωση της. 12

13 Τον Επίκουρο Καθηγητή Αναισθησιολογίας κ. Βασίλειο Γροσομανίδη ευχαριστώ θερμά για την ουσιαστική καθοδήγηση κατά τη διάρκεια της μελέτης και τις εύστοχες παρατηρήσεις του. Η εξαιρετική προθυμία του, η θετική κριτική του και η αμέριστη βοήθεια του σε όλα τα στάδια της προσπάθειας μου, αποτέλεσαν καθοριστικό παράγοντα στη υλοποίηση της μελέτης. Τον Επίκουρο Καθηγητή Αναισθησιολογίας κ. Κωνσταντίνο Καρακούλα ευχαριστώ για την πολύτιμη συμβολή του στην ολοκλήρωση της μελέτης Τον Καθηγητή της χειρουργικής κ. Ισαάκ Κεσίσογλου, τον Αναπληρωτή καθηγητή της Χειρουργικής κ. Βασίλειο Παπαδόπουλο, την Επίκουρη Καθηγήτρια της Αναισθησιολογίας κ. Αικατερίνη Αμανίτη και την Επίκουρη Καθηγήτρια Αναισθησιολογίας κ. Γεωργία Τσαούση, μέλη της επταμελούς εξεταστικής επιτροπής τους ευχαριστώ θερμά για τις εύστοχες παρατηρήσεις και διορθώσεις στο τελικό κείμενο της διδακτορικής διατριβής. Την Διευθύντρια του Αναισθησιολογικού τμήματος Γ.Ν. Λάρισας κ. Μαρία Σαμαρά ευχαριστώ θερμότατα για την εμπιστοσύνη και τη συμπαράσταση που μου έδειξε κατά τη διάρκεια του κλινικού μέρους της μελέτης. Χωρίς την παρουσία της θα ήταν δύσκολη η ολοκλήρωση της μελέτης. Θα ήταν μεγάλη παράλειψη αν δεν εξέφραζα την ευγνωμοσύνη μου στον φίλο και συνάδελφο Αναισθησιολόγο Επιμελητή Α ΕΣΥ κ. Μπάρκα Κωνσταντίνο, για την καταλυτική του συμβολή στη διεκπαιρέωση του κλινικού μέρους της μελέτης. Επίσης, ευχαριστώ ιδιαίτερα τον φίλο και συνάδελφο, Παθολόγο κ. Γεώργιο Κρομμύδα για την ανεκτίμητη βοήθεια που μου προσέφερε στην ανάπτυξη της βάσης δεδομένων, στην δημιουργία των πινάκων και στη απεικόνιση των σχημάτων. Τον 13

14 φίλο και συνάδελφο, Ρευματολόγο κ. Χρήστο Μαυρομάτη ευχαριστώ για την καταλυτική του συμβολή και τις χρήσιμες παρατηρήσεις του. Ευχαριστώ ιδιαίτερα τον ακούραστο φίλο, Χειρουργό Διευθυντή ΕΣΥ Γ.Ν. Λάρισας κ. Χρήστο Σάρρο για την πολύτιμη βοήθεια που μου προσέφερε κατά την ολοκλήρωση του κλινικού μέρους της μελέτης αυτής. Ευχαριστώ θερμά τους νοσηλευτές του Αναισθησιολογικού τμήματος, τους συναδέλφους Αναισθησιολόγους και Χειρουργούς και όλους όσους στην διάρκεια αυτής της προσπάθειας με βοήθησαν, διευκόλυναν και συμπαραστάθηκαν και ο περιορισμένος χώρος ενός προλόγου δεν επιτρέπει να αναφέρω ονομαστικά. 14

15 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 15

16 16

17 Α. Εισαγωγή Το άλγος και η ευχαρίστηση δεν είναι αισθήσεις, αλλά πάθη της ψυχής. Αριστοτέλης Η λέξη άλγος έλκει την προέλευσή της από την ινδοευρωπαϊκή ρίζα aleg που σημαίνει υποφέρω. Η λέξη πόνος είναι μεταγενέστερη και προέρχεται από τη λατινική λέξη «poena» που σημαίνει τιμωρία. Από αρχαιοτάτων χρόνων υπήρχε διαφωνία όσον αφορά την αντίληψη του πόνου και την αξιολόγησή του. Σε αντίθεση με την όραση, την ακοή και την όσφρηση, ο πόνος δε φαίνεται να αποτελεί μια πρωτογενή αίσθηση, αλλά περισσότερο μια συναισθηματική εμπειρία. Οι περισσότεροι ερευνητές του πόνου, θεωρούν το πόνο σαν μια σύνθετη αντίληψη, που επάγεται από επιβλαβή ερεθίσματα. Αν και ο πόνος αποτελεί το συχνότερο σύμπτωμα στην ιατρική και παρά τις τεράστιες προόδους που έχουν συντελεστεί στον τομέα της αναλγησίας και της αναισθησιολογίας, οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που εμπλέκονται στη γένεση και διατήρηση του δεν έχουν πλήρως κατανοηθεί. Ο ορισμός του πόνου δόθηκε το 1979 από την Επιτροπή Ταξινόμησης της Διεθνούς Εταιρείας Μελέτης του Πόνου (IASP) «ως μια δυσάρεστη αισθητική και συναισθηματική εμπειρία, που σχετίζεται με πραγματική ή δυνητική ιστική βλάβη ή περιγράφεται με τους όρους μιας τέτοιας βλάβης». Με άλλα λόγια, αν και η Φυσιολογία και η Ανατομία καθορίζουν ένα ακριβές σημείο αναφοράς για την ανίχνευση και μετάδοση των μηνυμάτων που ερμηνεύονται ως επώδυνα, αυτό που διαφοροποιεί την εμπειρία του πόνου, είναι το γεγονός ότι υπάρχει πάντα μια συναισθηματική διαβάθμιση της εμπειρίας του πόνου. Ο πόνος έχει επιπτώσεις στην καθημερινότητα του ατόμου, στην οικονομική ζωή και στους οικείους του πάσχοντα. Για την όσο το δυνατόν αποτελεσματικότερη 17

18 αντιμετώπισή του, είναι απαραίτητο να υπάρχει η αντίληψη του πόνου, καθώς και να είναι δυνατή η περιγραφή των χαρακτηριστικών του (ένταση, διάρκεια κτλ) από τον ίδιο τον ασθενή. Διάφορες μετρήσιμες βιοχημικές μεταβολές αποτελούν δείκτες της χειρουργικής καταπόνησης και του πόνου, όπου ο αναισθησιολόγος μπορεί να εκμεταλλευτεί για να παρατηρήσει σε βάθος την επίδραση της αναλγησίας και τυχόν επιπλοκές της. Ο βελονισμός αποτελεί μια από τις μεθόδους αντιμετώπισης του πόνου, εφαρμόζεται εδώ και χιλιάδες χρόνια στις παραδοσιακές ιατρικές των ασιατικών χωρών και τις τελευταίες δεκαετίες έχει ενταχθεί στη φαρέτρα των αναισθησιολόγων της κλασικής ιατρικής. Υποστηρίζεται ότι η εφαρμογή του βελονισμού προεγχειρητικά και διεγχειρητικά μπορεί να ελαττώσει την ανάγκη συγχορήγησης αναισθητικών ουσιών, ή ακόμα και να υποκαταστήσει την αναισθησία. Σε μια τέτοια περίπτωση η βελτίωση στην αντιμετώπιση του πόνου μετά τη χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να αντικατοπτρίζεται τόσο στις υποκειμενικές μαρτυρίες των ασθενών, όσο και στους βιοχημικούς δείκτες. Η πρόοδος που έχει συντελεστεί στις τεχνικές του βελονισμού και τα υποσχόμενα αποτελέσματά τους στην αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου αποτέλεσαν το κίνητρο για τη συγγραφή της παρούσης εργασίας. 18

19 Β. Πόνος Φυσιολογία του πόνου Σημασία του πόνου Ο πόνος λειτουργεί ως προστατευτικός μηχανισμός του σώματος, καθώς εξαναγκάζει το άτομο να αντιδρά έτσι ώστε να απομακρύνεται από το αλγογόνο ερέθισμα. Είναι σημαντικός όχι μόνο για τις περιπτώσεις που υφίσταται εκσεσημασμένη βλάβη των ιστών, αλλά και για τις καθημερινές απλές δραστηριότητες. Έτσι, όταν ένα άτομο κάθεται στα ισχία για πολύ χρόνο, είναι δυνατό να προκληθεί βλάβη σε ιστούς εξαιτίας της αναστολής της αιμάτωσης του δέρματος στα σημεία που το δέρμα συμπιέζεται από το βάρος του σώματος. Όταν το δέρμα αρχίζει να πονάει εξαιτίας της ισχαιμίας, το άτομο εντελώς ασυνείδητα αλλάζει θέση. Όταν όμως έχει χαθεί η αίσθηση του πόνου, όπως συμβαίνει μετά από βλάβη στο νωτιαίο μυελό, το άτομο δεν μπορεί να αισθάνεται τον πόνο με αποτέλεσμα να μην αλλάζει θέση. Αυτή η κατάσταση οδηγεί πολύ γρήγορα σε εμφάνιση ελκών στην περιοχή που εξασκείται η πίεση. 1 Το αίσθημα του πόνου δημιουργείται από τον ερεθισμό νευρικών υποδοχέων που βρίσκονται στο δέρμα και τους εν τω βάθει ιστούς. Υπάρχουν δύο διαφορετικά είδη πόνου: ο ταχύς πόνος και ο βραδύς πόνος (ταχύ και βραδύ άλγος). Ο ταχύς πόνος εμφανίζεται μέσα σε 0,1 δευτερολέπτου μετά την εφαρμογή αλγογόνου ερεθίσματος, ενώ ο βραδύς πόνος αρχίζει να γίνεται αισθητός μετά από ένα δευτερόλεπτο ή περισσότερο. Ακολούθως, η ένταση του αυξάνεται βραδέως για πολλά δευτερόλεπτα, και σε πολλές περιπτώσεις ακόμα και για αρκετά λεπτά. Ο ταχύς πόνος περιγράφεται επίσης και ως οξύς πόνος, νυγμώδης πόνος, ηλεκτρικός πόνος, κ.λπ. Ο πόνος αυτού του τύπου γίνεται αισθητός με την εισαγωγή βελόνας μέσα στο δέρμα, είτε κατά την 19

20 τομή του δέρματος με μαχαίρι, καθώς και κατά την επίδραση ηλεκτρικής εκκένωσης στο δέρμα. Ο ταχύς πόνος δεν γίνεται αισθητός από τους περισσότερους εν τω βάθει ιστούς του σώματος. Ο βραδύς πόνος χαρακτηρίζεται ως καυστικός πόνος, βύθιος πόνος, σφύζων πόνος, χρόνιος πόνος κ.λπ. Ο πόνος αυτού του τύπου συνήθως συσχετίζεται με καταστροφή ιστών. Είναι δυνατό να καθίσταται βασανιστικός και μπορεί να οδηγεί σε μακροχρόνια ανυπόφορη απελπιστική αγωνία. Μπορεί να προέρχεται τόσο από το δέρμα όσο και από οποιονδήποτε εν τω βάθει ιστό είτε και όργανο. Οι οδοί για την αγωγή των δύο αυτών τύπων του πόνου είναι διαφορετικές. Οι κεντρομόλες ίνες που άγουν τον ταχύ πόνο είναι λεπτές, εμμύελες τύπου Α-δ, ενώ οι ίνες για τον βραδύ πόνο είναι τύπου C και αμύελες. Το αίσθημα του πόνου που μεταδίδουν χαρακτηρίζεται ως «βραδύς», παρατεταμένος, αμβλύς και διάχυτος πόνος. Όλοι οι υποδοχείς πόνου είναι ελεύθερες νευρικές απολήξεις. Αφθονούν στις επιφανειακές στιβάδες του δέρματος, καθώς και σε ορισμένους εσωτερικούς ιστούς, όπως είναι το περιόστεο, τα τοιχώματα των αρτηριών, οι αρθρικές επιφάνειες, καθώς επίσης το δρέπανο και το σκηνίδιο του θόλου του κρανίου. Οι περισσότεροι άλλοι εν τω βάθει ιστοί δεν είναι πλούσια εξοπλισμένοι με νευρικές απολήξεις πόνου. Μολαταύτα, μια οποιαδήποτε εκτεταμένη ιστική βλάβη είναι δυνατό να προκαλεί άλγος βραδέως τύπου από τις περιοχές αυτές. Οι υποδοχείς πόνου διεγείρονται από μηχανικά, θερμικά και χημικά ερεθίσματα. Αν και οι περισσότερες νευρικές ίνες του πόνου διεγείρονται από πολλαπλά ερεθίσματα, ορισμένες ίνες αντιδρούν περισσότερο σε υπέρμετρη μηχανική διάταση, άλλες σε υπέρμετρα υψηλή ή χαμηλή θερμοκρασία, ενώ άλλες αντιδρούν περισσότερο σε ειδικές χημικές ουσίες μέσα στους ιστούς. Οι νευρικές αυτές απολήξεις ταξινομούνται αντίστοιχα ως μηχανικοί, θερμικοί και χημικοί υποδοχείς πόνου. Ο ταχύς πόνος εκλύεται από μηχανικούς και θερμικούς υποδοχείς, ενώ ο βραδύς πόνος μπορεί να εκλύεται και από τους τρείς τύπους των υ- 20

21 ποδοχέων πόνου. Ορισμένες από τις χημικές ουσίες που διεγείρουν τους χημικού τύπου υποδοχείς του πόνου είναι η βραδυκινίνη, η σεροτονίνη, η ισταμίνη, τα ιόντα καλίου, οξέα, η ακετυλοχολίνη, καθώς και πρωτεολυτικά ένζυμα. Επιπρόσθετα, οι προσταγλαδίνες ενισχύουν την ευαισθησία των νευρικών απολήξεων πόνου, χωρίς όμως να προκαλούν την άμεση διέγερση τους. Οι χημικές αυτές ουσίες είναι ιδιαίτερα σημαντικές για την έκλυση του βραδέος βασανιστικού πόνου που εμφανίζεται μετά από ιστική βλάβη. 2 Παρά το γεγονός ότι όλες οι νευρικές απολήξεις πόνου είναι ελεύθερες νευρικές απολήξεις, χρησιμοποιούνται δύο ξεχωριστές νευρικές οδοί για την αγωγή αυτών των νευρικών ώσεων προς το κεντρικό νευρικό σύστημα. Οι δύο αυτές νευρικές οδοί αντιστοιχούν προς τους δύο τύπους του άλγους, δηλαδή μια οδός για το ταχύ, οξύ άλγος και άλλη οδός για το βραδύ, χρόνιο άλγος. Εξαιτίας αυτού του διπλού συστήματος αγωγής του αισθήματος του πόνου, σε μια απότομη εφαρμογή αλγογόνου ερεθίσματος προκαλείται «διπλό» αίσθημα πόνου: ένας ταχύς - οξύς πόνος, που ακολουθείται μετά ένα περίπου δευτερόλεπτο από έναν βραδύ, καυστικό πόνο. Ο ταχύς πόνος πληροφορεί το άτομο για την επίδραση του βλαπτικού παράγοντα, γι' αυτό, ο πόνος αυτού του τύπου διαδραματίζει σημαντικό ρόλο για την άμεση αντίδραση του ατόμου και την απομάκρυνση του από το ερέθισμα. Επιπλέον, το βραδύ αίσθημα καύσου έχει την τάση να γίνεται, με την πάροδο του χρόνου, ολοένα και περισσότερο οδυνηρό. Τελικά, αυτό το αίσθημα καθίσταται αβάστακτος συνεχής πόνος. 1,2 Μετά την είσοδο τους μέσα στο νωτιαίο μυελό με τις οπίσθιες ρίζες των νωτιαίων νεύρων, οι νευρικές ίνες του πόνου ανέρχονται ή και κατέρχονται για ένα έως τρία νευροτόμια μέσα στην οδό του Lissauer, η οποία βρίσκεται αμέσως πίσω από το 21

22 οπίσθιο κέρας της φαιάς ουσίας του νωτιαίου μυελού, και στη συνέχεια πραγματοποιούν συνάψεις με νευρώνες των οπισθίων κεράτων. Αλλά και σ' αυτό το σημείο υπάρχουν δύο συστήματα για την επεξεργασία των σημάτων του πόνου κατά την πορεία τους προς τον εγκέφαλο. Οι υποδοχείς πόνου του δέρματος ονομάζονται μηχανικοί υποδοχείς και διεγείρονται με την εφαρμογή πίεσης, νυγμού ή υψηλής θερμοκρασίας Οι μηχανικοί υποδοχείς και οι Α-δ ίνες έχουν «ουδό», ενώ οι C ίνες στερούνται αυτού, επειδή μεταφέρουν ποικίλα ερεθίσματα. Η ανοχή όμως του πόνου στο Κ.Ν.Σ καθορίζει και τις απαιτήσεις σε αναλγητικά και όχι ο «ουδός» των περιφερικών νεύρων. Οι ίνες Α-δ και C εισέρχονται στη φαιά ουσία των οπισθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού. Οι ίνες Α-δ καταλήγουν στη ζώνη 1, ενώ οι ίνες C στη ζώνη 2 του Rexed (ζελατινώδης ουσία). Στη συνέχεια συνάπτονται διαμέσου της ανιούσης ουδού με τη νωτιαιοθαλαμική οδό. Η πρώτη και βασική επεξεργασία των επώδυνων ερεθισμάτων γίνεται στο νωτιαίο μυελό διαμέσου ή με τη βοήθεια ανασταλτικών νευρώνων ή κατασταλτικών νευρώνων του κατιόντος σχηματισμού. Ο μηχανισμός αυτό αποτελεί τμήμα της «πύλης του πόνου» όπως προτάθηκε από τους Melzack και Wall. Ένας μικρός αριθμός από τις ίνες της νεονωτιαιοθαλαμικής οδού καταλήγουν στις δικτυωτές περιοχές του εγκεφαλικού στελέχους, οι περισσότερες όμως ίνες φτάνουν ως τον οπτικό θάλαμο και καταλήγουν μέσα στο κοιλιοβασικό σύμπλεγμα, μαζί με τη νευρική οδό των οπισθίων δεσμίδων - έσω λιμνίσκων. Επίσης, ένας μικρός αριθμός από αυτές τις ίνες καταλήγουν στους οπίσθιους πυρήνες του οπτικού θαλάμου. Από τις περιοχές αυτές τα σήματα μεταδίδονται σε άλλες περιοχές στη βάση του εγκεφάλου, καθώς και στη σωματοαισθητική χώρα του εγκεφαλικού φλοιού. 1,3 22

23 Γ. Οξύς Μετεγχειρητικός πόνος Ο οξύς πόνος επέρχεται από ένα επώδυνο ερέθισμα, όπως από επιφανειακούς ή βαθύτερους τραυματισμούς, από μυϊκό σπασμό των γραμμωτών ή των λείων μυϊκών ινών, από κάποια πάθηση των σπλάγχνων ή από παθοψυχολογικούς μηχανισμούς που μπορούν να επιφέρουν μυϊκό σπασμό των γραμμωτών και λείων μυϊκών ινών. Ο οξύς πόνος προκαλεί αλγαισθησία, δηλαδή νευρική απάντηση σε επώδυνα ερεθίσματα. Οι υποδοχείς που μετατρέπουν τα επώδυνα ερεθίσματα σε αντιληπτά ερεθίσματα καλούνται αλγοϋποδοχείς. Οι αλγοϋποδοχείς είναι ελεύθερες νευρικές απολήξεις που μπορούν να αντιληφθούν τη χημική, θερμική και μηχανική βλάβη. Σε φυσιολογικές συνθήκες τα θερμικά, μηχανικά και χημικά ερεθίσματα ενεργοποιούν τους αλγοϋποδοχείς με υψηλό οδό. Οι αλγοϋποδοχείς με τη σειρά τους ενεργοποιούν το νευρώνα πρώτης τάξης στο νωτιαίο μυελό. Τα βλαπτικά ερεθίσματα συνοδεύονται από ιστική βλάβη, η οποία προκαλεί φλεγμονή και οδηγεί σε περαιτέρω διέγερση των αλγοϋποδοχέων. Ο πόνος διαιρείται σε δυο κατηγορίες: στον φυσιολογικό και τον παθοφυσιολογικό. Ο φυσιολογικός πόνος δρα προστατευτικά και προειδοποιεί για περαιτέρω βλάβη, είναι προσωρινός και εντοπισμένος. Ο παθοφυσιολογικός συνοδεύεται από φλεγμονή, νευροπάθεια, απορρέει από κεντρική ή περιφερική ευαισθητοποίηση και επεκτείνεται και σε υγιείς περιοχές. 4 Το χειρουργικό τραύμα δημιουργεί μια απάντηση του οργανισμού, γνωστή ως φλεγμονώδης απάντηση. Η αλγαισθησία στη φλεγμονώδη απάντηση οφείλεται σε έκλυση της ουσίας P, της νευροκινίνης Α και του σχετιζόμενου με την καλσιτονίνη πεπτιδίου (CGRP) στις νευρικές απολήξεις των αλγοϋποδοχέων. Αυτά τα πεπτίδια δρούν στις συμπαθητικές νευρικές ίνες και οδηγούν σε αγγειοδιαστολή, εξαγγείωση των πρωτεϊνών του πλάσματος και έκλυση χημικών διαβιβαστών από τα κύτταρα της 23

24 φλεγμονής. Στη συνέχεια ακολουθεί ένας καταρράκτης ουσιών της φλεγμονής όπως σεροτονίνη, ισταμίνη, βραδυκινίνη, κάλιο, κυτοκίνες, ουσία P, νιτρικό οξείδιο, προϊόντα της κυκλοοξυγενάσης και της λιποοξυγενάσης, που ευαισθητοποιούν τους αλγοϋποδοχείς υψηλού οδού, με αποτέλεσμα περιφερική ευαισθητοποίηση, όπου ερεθίσματα χαμηλής έντασης εκλαμβάνονται ως επώδυνα. Γύρω από το τραύμα δημιουργείται μια περιοχή πρωτογενούς υπεραλγησίας, δηλαδή μια ενισχυμένη αντίληψη του πόνου σε ένα ερέθισμα το οποίο φυσιολογικά είναι επώδυνο. Στην περιοχή των οπισθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού καταλήγουν οι κεντρομόλοι νευρώνες πρώτης τάξης και πιο συγκεκριμένα στο πέταλο I, II και V. Στα οπίσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού, οι κεντρομόλοι νευρώνες πρώτης τάξης συνδέονται με πολλούς νευρώνες δεύτερης τάξης. Ορισμένες ίνες ανέρχονται ή κατέρχονται αρκετά μυελοτόμια εντός του δεματίου του Lissauer, πριν καταλήξουν σε συνάψεις με νευρώνες υψηλότερων ή χαμηλότερων επιπέδων. Στα οπίσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού τα αμινοξέα γλουταμάτη και ασπαρτάτη παίζουν κυρίαρχο ρόλο στη μετάδοση των επώδυνων ερεθισμάτων και επιδρούν στους υποδοχείς NMDA, μη NMDA υποδοχείς και στους υποδοχείς γλουταμάτης. Άλλα πεπτίδια που εκλύονται από τους κεντρομόλους νευρώνες πρώτης τάξης είναι η ουσία P, η νευροκινίνη Α που δρουν στους υποδοχείς της νευροκινίνης, και η ουσία CGRP (σχετιζόμενο με την καλσιτονίνη πεπτίδιο). Και άλλοι υποδοχείς όπως των οπιοειδών, του γ-αμινοβουτυρικού οξέος (GABA), της σεροτονίνης, α-αδρενεργικοί και της αδενοσίνης, συμμετέχουν στη μετάδοση και τροποποίηση των επώδυνων ερεθισμάτων στα οπίσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού. Μετά τον τραυματισμό προκαλείται αλλοδυνία, δηλαδή μια αυξημένη απάντηση σε μηχανικά ανώδυνα ερεθίσματα σε μια περιοχή γύρω από τη ζώνη του τραύματος (περιοχή δευτερογενούς υπεραλγησίας). Αυτό το φαινόμενο καλείται κεντρική ευαισθητοποίηση, στα πλαίσια της «πλαστικότητας» 24

25 του Κ.Ν.Σ, με αποτέλεσμα την τροποποίηση του πόνου. Μετά τη μετάδοση των ερεθισμάτων στο οπίσθιο κέρας του νωτιαίου μυελού εκλύονται ανασταλτικοί μηχανισμοί, μέσω των τοπικών ανασταλτικών νευρώνων και των κατερχόμενων ινών από τον εγκέφαλο. Ο οξύς πόνος προέρχεται από επιδερμικές, εν τω βάθει σωματικές ή από σπλαχνικές περιοχές. Ο οξύς επιφανειακός πόνος χαρακτηρίζεται ως τέμνων, καυστικός, νυγμώδης, παλλόμενος, διαξιφιστικός και είναι εντοπισμένος. Ο εν τω βάθει σωματικός πόνος είναι αμβλύς, βύθιος και λιγότερο καλά εντοπισμένος. Ο σπλαχνικός πόνος είναι διάχυτος, με ασαφή εντόπιση, αμβλύς, βύθιος και σε επιδείνωση του πόνου εμφανίζεται ναυτία, έμετος, ιδρώτας. Επίσης συνοδεύεται από υπερδραστηριότητα του συμπαθητικού συστήματος, υπεραλγησία και αντανακλαστικό μυϊκό σπασμό. 1,2,4 Ο οξύς πόνος συχνά σχετίζεται με νευροτομιακές και υπερ-νευροτομιακές αντανακλαστικές απαντήσεις, που βοηθούν στη ομοιοστασία των οργάνων του οργανισμού. 1) Τα τοπικά νωτιαία νευροτομιακά αντανακλαστικά, όπως κατά τη διέγερση των προ-γαγγλιακών συμπαθητικών νευρώνων στο προσθιοπλάγιο κέρας του νωτιαίου μυελού προκαλούν ταχυκαρδία, υπέρταση, αύξηση του όγκου παλμού, αύξηση του καρδιακού έργου, του μεταβολισμού, της μυοκαρδιακής κατανάλωσης οξυγόνου και μπορούν να οδηγήσουν ακόμη σε ειλεό, κατακράτηση ούρων και αρρυθμίες επί επιδείνωση του πόνου. Αυξημένος μυοσκελετικός τόνος μπορεί να εμφανιστεί επί διέγερσης των σωματοκινητικών κυττάρων με αποτέλεσμα μυϊκός σπασμός στον κορμό και ελάττωση της ευενδοτότητας του θωρακικού τοιχώματος, αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης και πιθανή υποξαιμία. 2) Τα υπερ-νευροτομιακά αντανακλαστικά εμφανίζονται στα προμηκικά κέντρα αναπνοής, στη κυκλοφορία και στον υποθάλαμο. Μπορούν να επηρεάσουν τον συμπαθητικό τόνο του υποθαλάμου με έκλυση κατεχολαμινών με αποτέλεσμα αύξηση της καρδιακής παροχής, της 25

26 αρτηριακής πίεσης, των περιφερικών αντιστάσεων, της κατανάλωσης οξυγόνου και αύξηση της παραγωγής ενδοκρινών ουσιών όπως κορτιζόλης, γλουκαγόνου, φλοιοεπινεφριδιοτρόπου ορμόνης (ACTH), της αυξητικής ορμόνης, της ρενίνης, της αγγειοτενσίνης II και της αλδοστερόνης. Μετά από στρες, ο καταρράκτης αυτών των ενδοκρινών ουσιών οδηγεί σε: υπεργλυκαιμία, ανοχή στη γλυκόζη, αντίσταση στην ινσουλίνη, πρωτεϊνικό μυϊκό καταβολισμό, αυξημένη λιπόλυση και οξείδωση, κατακράτηση ύδατος και νατρίου, καθώς και αυξημένη αποβολή καλίου, λόγω αύξησης αλδοστερόνης, κορτιζόλης και ADH. Μέσω φλοιϊκής διέγερσης, το άγχος και ο φόβος αυξάνουν την απάντηση του υποθαλάμου στο στρες. Η κορτιζόλη και οι κατεχολαμίνες εκλυόμενες και λόγω έντονου άγχους, μπορούν να επιδράσουν στον υποθάλαμο. Το έντονο άγχος μέσω του φλοιού μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση του ιξώδους του αίματος, του χρόνου πήξεως, ινωδογονόλυση και συγκόλληση αιμοπεταλίων. Ο φόβος και το άγχος είναι οι κύριοι ψυχολογικοί συνοδοί παράγοντες του οξέος πόνου, με αποτέλεσμα δημιουργείται ένας φαύλος κύκλος, όπου ο πόνος και το άγχος ενισχύουν το ένα το άλλο. 5,6 Η αναστολή της αντίδρασης στο stress, μέσω της αναλγητικής αγωγής, μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση της έκβασης των χειρουργικών ασθενών. Ο θεραπευτικός στόχος είναι μια κλίμακα VAS (οπτική αναλογική κλίμακα) κάτω από 4, τόσο σε ηρεμία, όσο και κατά την κινητοποίηση, σταθερή αιμοδυναμική κατάσταση, ικανοποιητικός αναπνευστικός ρυθμός, απουσία σημαντικής καταστολής και έλεγχος ανεπιθύμητων αντιδράσεων όπως ναυτία, έμετος, κνησμός, κατακράτηση ούρων και διαταραχή της κινητικότητας του εντέρου. 7 26

27 Γ.1. Γενικά για τη βουβωνοκήλη Η βουβωνοκήλη είναι η συχνότερη μορφή κήλης, ιδιαίτερα στους άνδρες. Οφείλεται στην πρόπτωση κάποιας εντερικής έλικας ή ενδοκοιλιακού οργάνου με τους εξής τρόπους: διαμέσου του έσω στομίου του βουβωνικού πόρου (λοξή βουβωνοκήλη), η οποία σε παραμελημένες καταστάσεις καταλήγει σε δημιουργία οσχεοκήλης. Σπανιότερα, από σημείο το οποίο βρίσκεται κοντά στο έσω στόμιο (ευθεία βουβωνοκήλη). ακόμη σπανιότερα μπορεί να συνυπάρχουν και λοξή και ευθεία βουβωνοκήλη (κήλη δίκην παντελονιού). Περίπου το 9% των ασθενών εμφανίζουν αμφοτερόπλευρη (δεξιά και αριστερή) βουβωνοκήλη. Ορισμένες φορές η κήλη είναι ασυμπτωματική και διαγιγνώσκεται εντελώς τυχαία κατά την κλινική εξέταση από τον χειρουργό και άλλοτε εμφανίζει ήπιο πόνο ή και διόγκωση της περιοχής. Εάν όμως η κήλη παρουσιάσει επιπλοκή (περίσφιξη ή φλεγμονή) τότε η κλινική εικόνα επιδεινώνεται και εμφανίζεται έντονος πόνος, μερικές φορές με πυρετό και μπορεί να καταλήξει σε νέκρωση του εντέρου. Η οριστική αντιμετώπιση της βουβωνοκήλης, όπως και όλων των μορφών κήλης του κοιλιακού τοιχώματος γίνεται χειρουργικά, καθώς δεν υπάρχει συντηρητική θεραπεία. Προσωρινή χρήση κηλεπιδέσμου συνίσταται μόνο σε περιπτώσεις, όπου επιβάλλεται η καθυστέρηση της χειρουργικής αντιμετώπισης, καθώς υπάρχει ο κίνδυνος σχηματισμού ουλώδους ιστού γύρω από την κήλη, ο οποίος καθιστά δυσκολότερη τη μετέπειτα χειρουργική αντιμετώπιση. 27

28 Η χειρουργική θεραπεία λοιπόν στην αντιμετώπιση της βουβωνοκήλης είναι μονόδρομος. Ακόμη και κήλες μικρού μεγέθους, με ελάχιστα ή και καθόλου συμπτώματα απαιτείται χειρουργική θεραπεία, διότι υπάρχει κίνδυνος σοβαρών επιπλοκών. Η λογική της χειρουργικής αντιμετώπισης της βουβωνοκήλης βασίζεται στην ενίσχυση των κοιλιακών τοιχωμάτων κατά τέτοιο τρόπο, ώστε η κήλη όχι μόνο να διορθωθεί, αλλά και να μην ξαναεμφανιστεί. Το υλικό του πλέγματος, που χρησιμοποιείται είναι πολυπροπυλένιο χαμηλού μοριακού βάρους, καθότι δημιουργεί τις λιγότερες αντιδράσεις, ως ξένο σώμα. Η καθήλωση του πλέγματος γίνεται στο ηβικό φύμα, στον κοινό καταφυτικό τένοντα και στον ποπάρτιο ή βουβωνικό σύνδεσμο. Ιδιαίτερη σημασία πρέπει να δίδεται στην αποφυγή στραγγαλισμού του σπερματικού τόνου και των στοιχείων αιμάτωσης των όρχεων. Γ.2. Οξύς μετεγχειρητικός πόνος από πλέγματα Οι επεμβάσεις αποκατάστασης των κηλών της κοιλιακής χώρας ακολουθούνται συνήθως από ταχεία ανάρρωση. Ωστόσο, υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν ότι τόσο ο πόνος, όσο και άλλες αισθητικές διαταραχές (π.χ γενετήσια δυσλειτουργία) μπορεί αν είναι επίμονες να παρουσιάζονται στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο. Στην περίπτωση της βουβωνοκήλης, περισσότεροι από το 30% των ασθενών αναφέρουν ποικίλου βαθμού χρόνιο πόνο που επιμένει για διάστημα μεγαλύτερο του έτους μετά την επέμβαση. Ο πόνος αυτός σε ποσοστό 6-20% των ασθενών επηρεάζει σημαντικά 28

29 τις καθημερινές τους δραστηριότητες. Σημειώνεται ότι το ποσοστό των ασθενών που αναφέρουν σοβαρού βαθμού πόνο κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο ανέρχεται σύμφωνα με μελέτες στο 66% κατά το πρώτο 24ωρο και σε 33% μετά από επτά ημέρες. Το ποσοστό αυτό υποχωρεί σε 10-30% μετά από τέσσερις εβδομάδες. Μετά την παρέλευση ενός έτους, 2-4% των ασθενών υποφέρουν από χρόνιο πόνο που συνοδεύεται από άλλοτε άλλου βαθμού ανικανότητα στην εκτέλεση βασικών δραστηριοτήτων τους. Μετά το πέρας δύο ετών, η επίπτωση οιουδήποτε είδους πόνου κυμαίνεται μεταξύ 6-8%, χωρίς να παρατηρούνται διαφορές μεταξύ της λαπαροσκοπικής και της ανοιχτής τεχνικής. Ωστόσο φαίνεται πως οι ασθενείς που υπεβλήθησαν σε ανοιχτή επέμβαση για υποτροπιάζουσα βουβωνοκήλη παρουσίασαν αυξημένη επίπτωση μετεγχειρητικού πόνου Αναφορικά με την αιτιολογία και τη παθοφυσιολογία του πόνου κατά τις επεμβάσεις αποκατάστασης του κοιλιακού τοιχώματος σε περίπτωση βουβωνοκήλης, η ευθύνη φαίνεται πως ανήκει στους χειρουργικούς χειρισμούς, στη μέθοδο που επιλέγεται, αλλά και στην τοποθέτηση του προπεριτοναϊκού πλέγματος. Πιο συγκεκριμένα, το αιδοιομηρικό, το λαγονοϋπογάστριο και το λαγονοβουβωνικό νεύρο είναι ευάλωτα σε κακώσεις κατά την επέμβαση, με αποτέλεσμα αντίστοιχη κατανομή νευροπαθητικού πόνου στο μηρό και στη γεννητική περιοχή. Η δυσφορία και ο οξύς μετεγχειρητικός πόνος του ασθενούς παρουσιάζονται σημαντικά ελαττωμένα στην περίπτωση λαπαροσκοπικής τεχνικής με τοποθέτηση πλέγματος, όπως αποκάλυψε πρόσφατη μεταανάλυση Η ορθή τοποθέτηση πλέγματος στον προπεριτοναϊκό χώρο ελαττώνει την τάση των ιστών και γι αυτό επιτρέπει αφενός την αποσυμπίεση των νεύρων και αφετέρου οδηγεί σε χαμηλότερη επίπτωση μετεγχειρητικού πόνου. Παρόλα αυτά, αν το πλέγμα 29

30 δεν καθηλωθεί σωστά, μπορεί να αναδιπλωθεί σχηματίζοντας meshoma που οδηγεί σε ερεθισμό αγγείων και νεύρων καθώς και ίνωση τοπικά. Επίσης η τοποθέτηση συνδετήρων και ραμμάτων κατά περίπτωση, όπως συμβαίνει κατά την οπίσθια προσπέλαση της ολικής εξωπεριτοναϊκής κηλοπλαστικής, μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την πρόκληση πόνου κατά τη μετεγχειρητική περίοδο. Αν χρησιμοποιηθεί έμφραξη με ινική αντί ραμμάτων, πιθανολογείται μια ευεργετική επίπτωση στα ποσοστά του μετεχγειρητικού πόνου, ο οποίος και ελαττώνεται μετά το πρώτο έτος Γ.3. Ο ενδογενής έλεγχος του πόνου Η Θεωρία της πύλης του πόνου Προτάθηκε το 1965 από τους Melzack και Wall σε μια προσπάθεια να ερμηνεύσουν τους ενδογενείς μηχανισμούς ελέγχου του πόνου. Έχει σχέση με τον τρόπο με τον οποίο ένα ερέθισμα μπορεί να διαφοροποιηθεί στο επίπεδο του νωτιαίου μυελού. Οι Melzack και Wall υπέθεσαν ότι το επώδυνο ερέθισμα για να φτάσει στον εγκέφαλο πρέπει να περάσει από μια «πύλη». Η πύλη βρίσκεται στη πηκτωματώδη ουσία του οπίσθιου κέρατος του νωτιαίου μυελού. Στα οπίσθια κέρατα υπάρχουν διαβιβαστικοί (ευοδωτικοί) νευρώνες ή κύτταρα «Τ» και ανασταλτικοί ενδονευρώνες ή κύτταρα «Ι». Διέγερση των Τ κυττάρων μεταβιβάζει τον πόνο σε ανώτερα επίπεδα του Κ.Ν.Σ. Τα κύτταρα Ι διεγειρόμενα αναστέλλουν τα κύτταρα Τ. Οι Αβ ίνες διεγείρουν τα κύτταρα Ι, ενώ οι Αδ και C ίνες τα αναστέλλουν. Χαμηλής έντασης ερέθισμα διεγείρει τις Αβ ίνες και κλείνει η πύλη εισόδου στις επώδυνες ώσεις που μεταφέρονται από τις Αδ και C ίνες. Αν το ερέθισμα συνεχιστεί δραστηριοποιούνται οι Αδ και C ίνες, η πύλη εισόδου ανοίγει και το ερέθισμα γίνεται επώδυνο. Η πύλη 30

31 ελέγχεται επίσης από ώσεις, που οδεύουν προς το νωτιαίο μυελό από ανώτερα κέντρα (στέλεχος). Η ύπαρξη των μηχανισμών αυτών φαίνεται να εξηγεί τον τρόπο με τον οποίο επιτυγχάνεται η αναλγησία με βελονισμό, με διαδερμικό ηλεκτρικό νευρικό ερεθισμό, με πίεση και τρίψιμο της περιοχής. Στόχος είναι η ενεργοποίηση των Αβ ινών και το κλείσιμο της πύλης. Η διήθηση του τραύματος με τοπικά αναισθητικά έχει σαν στόχο να διακοπεί η δραστηριότητα των Αδ και C ινών για να δοθεί η ευκαιρία στις Αβ ίνες να κλείσουν την πύλη. 19 Γ.4. Νεότερες απόψεις για τη θεωρία της πύλης Μια επώδυνη ώση απελευθερώνει διεγερτικούς νευροδιαβιβαστές (ουσία P) από τις Αδ ή C ίνες και ενεργοποιεί νευρώνες β τάξης, οι οποίοι στη συνέχεια μεταφέρουν την πληροφορία στα ανώτερα κέντρα. Διάμεσοι νευρώνες της πηκτωματώδους ουσίας μπορούν να τροποποιήσουν την απελευθέρωση των νευροδιαβιβαστών ενεργοποιώντας ανασταλτικούς προσυναπτικούς υποδοχείς. Πιστεύεται ότι οι ανασταλτικοί νευροδιαβιβαστές είναι οι εγκεφαλίνες. Με τον ίδιο τρόπο δρουν και τα ενδογενή οπιοειδή. Η σεροτονίνη και η νορεπινεφρίνη τροποποιούν την απελευθέρωση διεγερτικών νευροδιαβιβαστών στη πηκτωματώδη ουσία μετά από ενεργοποίηση των κατιουσών ανασταλτικών οδών. Η δραστηριότητα των Αβ ινών επίσης καταστέλλει την απάντηση στην επώδυνη διέγερση με απελευθέρωση GABA. Τα οπίσθια κέρατα θεωρείται ότι αποτελούν την πύλη για την ολοκλήρωση και τροποποίηση της αγωγής των επώδυνων ερεθισμάτων. Έτσι η αντίληψη ότι τα οπίσθια κέρατα είναι μια πύλη η οποία μπορεί να κλείσει με τις διαδικασίες της μετατροπής, της μεταβίβασης και της τροποποίησης, διαμορφώνει το αξίωμα που αποτελεί τη βάση για την αποτελεσματική αντιμετώπιση του πόνου. Ο 31

32 προτεινόμενος μηχανισμός της πύλης του πόνου αποτελεί τμήμα του ενδογενούς συστήματος αναλγησίας, που διαθέτει το νευρικό σύστημα και που ερμηνεύει μεταξύ άλλων και τις διαφορές όσον αφορά την αντίδραση στον πόνο από άτομο σε άτομο. Το σύστημα αναλγησίας αποτελείται από τρία κύρια τμήματα: (1) Τη φαιά ουσία, που βρίσκεται γύρω από τον υδραγωγό του Silvius στο μεσεγκέφαλο και την άνω γέφυρα. Νευρώνες από την περιοχή αυτή αποστέλλουν νευρικές ώσεις προς (2) τον μεγάλο πυρήνα της ραφής, ένα λεπτό πυρήνα που βρίσκεται στη μέση γραμμή, στο ύψος του κάτω μέρους της γέφυρας και του άνω μέρους του προμήκους. Από αυτό το σημείο οι νευρικές ώσεις μεταδίδονται προς τα κάτω με τις πλαγιοπίσθιες δέσμες του νωτιαίου μυελού προς (3) ένα σύμπλεγμα αναστολής του πόνου που βρίσκεται στα οπίσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού. Σε αυτή τη θέση, το σύστημα της αναλγησίας αποκλείει τον πόνο πριν από τη διοχέτευση του προς τον εγκέφαλο. Με την ηλεκτρική διέγερση της φαιάς ουσίας γύρω από τον υδραγωγό ή του μεγάλου πυρήνα της ραφής μπορεί να καταστέλλονται σχεδόν πλήρως πολυάριθμα, αλλά και πολύ ισχυρά σήματα πόνου, τα οποία εισέρχονται στο νευρικό σύστημα με τις οπίσθιες ρίζες του νωτιαίου μυελού. Επίσης, με την διέγερση περιοχών που βρίσκονται σε ακόμα υψηλότερα επίπεδα του εγκεφάλου, τα οποία με τα σειρά τους διεγείρουν τη φαιά ουσία γύρω από τον υδραγωγό και ιδιαίτερα των περικοιλιακών πυρήνων του υποθαλάμου, που βρίσκονται δίπλα από την τρίτη κοιλία και σε μικρότερο βαθμό της έσω προσεγκεφαλικής δεσμίδας, που βρίσκεται επίσης στον υποθάλαμο μπορεί να καταστέλλεται ο πόνος, αν και πιθανώς σε μικρότερο βαθμό. 20 Ανάμεσα στις ποικίλες διαβιβαστικές ουσίες που συμμετέχουν σ' αυτό το σύστημα αναλγησίας, ξεχωρίζουν ιδιαίτερα η εγκεφαλίνη και η σεροτονίνη. Πολλές από τις νευρικές ίνες που προέρχονται, τόσο από τους περικοιλιακούς πυρήνες όσο και από τη φαιά ουσία γύρω από τον υδραγωγό εκκρίνουν εγκεφαλίνη από τις απο- 32

33 λήξεις τους. Έτσι, οι απολήξεις πολλών νευρικών ινών μέσα στον μεγάλο πυρήνα της ραφής εκκρίνουν εγκεφαλίνη. Οι νευρικές ίνες που αρχίζουν από αυτό τον πυρήνα και καταλήγουν στα οπίσθια κέρατα της φαιάς ουσίας του νωτιαίου μυελού εκκρίνουν στις απολήξεις τους σεροτονίνη. Η σεροτονίνη με τη σειρά της επιδρά σε μια άλλη ομάδα από νευρώνες του νωτιαίου μυελού, οι οποίοι εκκρίνουν εγκεφαλίνη. Η εγκεφαλίνη προκαλεί προσυναπτική αναστολή, τόσο στις προσαγωγές νευρικές ίνες πόνου του τύπου C, όσο και στις ίνες του τύπου Αδ, κατά τα σημεία της σύναψης τους μέσα στα οπίσθια κέρατα. Πιθανώς αυτό να γίνεται με τον αποκλεισμό διαύλων ασβεστίου στην κυτταρική μεμβράνη των νευρικών απολήξεων. Επειδή τα ιόντα ασβεστίου είναι εκείνα που προκαλούν την απελευθέρωση της διαβιβαστικής ουσίας στη σύναψη, ο αποκλεισμός των διαύλων ασβεστίου είναι προφανές ότι οδηγεί σε προσυναπτική αναστολή. Επιπρόσθετα, ο αποκλεισμός αυτός φαίνεται ότι διατηρείται για μεγάλο χρονικό διάστημα, διότι μετά την ενεργοποίηση του συστήματος αναλγησίας, η αναλγησία συνήθως διατηρείται για πολλά λεπτά, ή ακόμη και για ο- λόκληρες ώρες. Έτσι, με το σύστημα αναλγησίας, τα σήματα πόνου μπορούν να αποκλείονται κατά το αρχικό σημείο εισόδου τους στο νωτιαίο μυελό. Είναι πιθανόν ότι αυτό το σύστημα αναλγησίας μπορεί επίσης να αναστέλλει τη μετάδοση του πόνου και σε άλλα σημεία της οδού για τον πόνο, και ιδιαίτερα στους δικτυωτούς πυρήνες του εγκεφαλικού στελέχους και στους ενδοπεταλιακούς πυρήνες του οπτικού θαλάμου

34 Γ.5. Το σύστημα των ενδογενών οπιοειδών του εγκεφάλου Οι ενδορφίνες και οι εγκεφαλίνες Έχει βρεθεί ότι η ένεση εξαιρετικά μικρών ποσών μορφίνης στον περικοιλιακό πυρήνα γύρω από την τρίτη κοιλία στο διεγκέφαλο, είτε στη φαιά ουσία γύρω από τον υδραγωγό στο εγκεφαλικό στέλεχος προκαλεί εξαιρετικού βαθμού αναλγησία. Έχει διαπιστωθεί επίσης ότι η μορφίνη ασκεί δράσεις και σε πολλές άλλες θέσεις του συστήματος αναλγησίας, στα οποία περιλαμβάνονται και τα οπίσθια κέρατα της φαιάς ουσίας του νωτιαίου μυελού. Επειδή τα περισσότερα φάρμακα που μεταβάλλουν τη διεγερσιμότητα των νευρώνων επενεργούν επάνω σε υποδοχείς των συνάψεων, διατυπώθηκε η άποψη ότι οι «υποδοχείς μορφίνης» του συστήματος αναλγησίας θα πρέπει στην πραγματικότητα να αποτελούν υποδοχείς για κάποια νευροδιαβιβαστική ουσία που μοιάζει με τη μορφίνη, και η οποία εκκρίνεται φυσιολογικά από τον εγκέφαλο. Μια δωδεκάδα περίπου οπιοειδών ουσιών έχουν βρεθεί μέχρι σήμερα σε διάφορα σημεία του νευρικού συστήματος, που όλες αποτελούν προϊόντα διάσπασης τριών μεγάλων πρωτεϊνικών μορίων: της προοπιομελανοκορτίνης, της προ-εγκεφαλίνης και της προδυνορφίνης. Επιπρόσθετα, σε πολλά σημεία του εγκεφάλου αποδείχθηκε η παρουσία υποδοχέων για τα οπιοειδή, και ιδιαίτερα στις περιοχές που περιλαμβάνονται στο σύστημα αναλγησίας. Μεταξύ των περισσότερο σημαντικών από τις οπιοειδείς ουσίες είναι η β-ενδορφίνη, η μετεγκεφαλίνη, η leu-εγκεφαλίνη (λευκίνη-εγκεφαλίνη) και η δυνορφίνη. Οι δύο εγκεφαλίνες βρίσκονται στα τμήματα του συστήματος αναλγησίας που περιγράφονται παραπάνω, ενώ η β-ενδορφίνη βρίσκεται τόσο στον υποθάλαμο όσο και στην υπόφυση. Η δυνορφίνη, αν και βρίσκεται σε ελάχιστα μόνο ποσά στο νευρικό ιστό, αποτελεί σημαντική ουσία γιατί είναι ένα εξαιρετικά ισχυρό οπιοειδές, με αναλγητική 34

35 επίδραση 200 φορές ισχυρότερη από εκείνη της μορφίνης, όταν ενίεται κατευθείαν μέσα στο σύστημα αναλγησίας. Έτσι, αν και όλες οι λεπτομέρειες του συστήματος οπιοειδών του εγκεφάλου δεν κατανοούνται ακόμα πλήρως, εντούτοις η ενεργοποίηση του συστήματος αναλγησίας, είτε με νευρικές ώσεις που φέρονται προς τη φαιά ουσία γύρω από τον υδραγωγό, είτε με μορφινοειδή φάρμακα, είναι δυνατό να καταστέλλει πολλά σήματα πόνου, τα οποία εισέρχονται προς το κεντρικό νευρικό σύστημα με τα περιφερικά νεύρα. 5,22,23 Γ.6. Η αναστολή της μετάδοσης του πόνου από αισθητικά σήματα αφής Η διέγερση μεγάλων αισθητικών νευρικών ινών, οι οποίες άγουν νευρικές ώσεις από απτικούς υποδοχείς της περιφέρειας, προκαλεί καταστολή της μετάδοσης των σημάτων πόνου από την ίδια περιοχή του σώματος, ή ακόμα και από άλλες περιοχές που βρίσκονται κατά πολλά δερμοτόμια μακριά. Αυτή η επίδραση οφείλεται σε ένα είδος τοπικής παράπλευρης αναστολής. Έτσι ερμηνεύεται γιατί απλοί χειρισμοί, όπως είναι η εντριβή του δέρματος γύρω από αλγογόνες περιοχές, είναι δυνατό να ανακουφίσουν σημαντικά από τον πόνο. Και πιθανό να εξηγείται επίσης γιατί τα διάφορα σκευάσματα για εντριβές στο δέρμα είναι συχνά χρήσιμα για την ανακούφιση από τον πόνο. Ο μηχανισμός αυτός, καθώς και η σύγχρονη ψυχογενής διέγερση του κεντρικού συστήματος αναλγησίας αποτελούν πιθανώς τη βάση της ανακούφισης από τον πόνο που επιτυγχάνεται με το βελονισμό

36 Γ.7. Η θεραπευτική αντιμετώπιση του πόνου με ηλεκτρικό ερεθισμό Διάφορες κλινικές μέθοδοι έχουν αναπτυχθεί για την καταστολή του πόνου με διέγερση με ηλεκτρικό ρεύμα μεγάλων αισθητικών νευρικών ινών. Τα ηλεκτρόδια διέγερσης τοποθετούνται σε ειδικά σημεία του δέρματος, ή σε μερικές περιπτώσεις εμφυτεύονται σε σημεία πάνω από τον νωτιαίο μυελό για τη διέγερση των νωτιαίων αισθητικών δεσμίδων. Επίσης, σε λίγους ασθενείς, ηλεκτρόδια έχουν τοποθετηθεί με στερεοταξική μέθοδο στους ενδοπεταλοειδείς πυρήνες του οπτικού θαλάμου, στην περικοιλιακή περιοχή ή στην περιοχή γύρω από τον υδραγωγό στον διεγκέφαλο. Στις περιπτώσεις αυτές ο ίδιος ο ασθενής μπορεί να ελέγχει το βαθμό του ηλεκτρικού ερεθισμού. Σε ορισμένες από τις περιπτώσεις αυτές τα αποτελέσματα υπήρξαν θεαματικά. Επίσης, η ανακούφιση από τον πόνο συχνά διαρκεί ακόμα και για 24 ώρες μετά από εφαρμογή του ερεθίσματος για λίγα μόνο λεπτά. 25, 26 Δ. O βελονισμός Ο βελονισμός περιλαμβάνει την ενεργοποίηση συγκεκριμένων σημείων του δέρματος, συνήθως με την εισαγωγή βελονών. Ο βελονισμός βασίστηκε στις αρχές της κινέζικης παραδοσιακής Ιατρικής. Οι παραδοσιακοί βελονιστές αντιλαμβάνονταν την υγεία με τους όρους μιας ζωτικής βίας ή ενέργειας, η οποία καλείται «Qi» και η οποία κυκλοφορεί ανάμεσα στα όργανα κατά μήκος καναλιών, τα οποία ονομάζονται μεσημβρινοί. Η ροή της ενέργειας «Qi» πρέπει να έχει τη σωστή δύναμη και ποιότητα σε καθέναν από αυτούς τους μεσημβρινούς και τα όργανα, έτσι ώστε να διατηρείται η υγεία. Τα σημεία του βελονισμού βρίσκονται κατά μήκος των μεσημβρινών και μπορούν να μεταβάλλουν τη ροή της ενέργειας και φαίνεται να αντιστοιχούν στις τελικές νευρικές απολήξεις. Υπάρχει μια διακριτή διαφορά 36

37 ανάμεσα στο παραδοσιακό και δυτικό βελονισμό, αλλά οι δύο προσεγγίσεις επικαλύπτονται σημαντικά. Επίσης, ο παραδοσιακός βελονισμός δεν είναι μια θεραπεία καταγεγραμμένη κάποια στιγμή στην ιστορία, αλλά υπάρχουν σημαντικές αποκλίσεις ανάμεσα σε διαφορετικές σχολές βελονισμού. Δύο βελονιστές μπορεί να επιλέξουν διαφορετικά σημεία, βάθος εισχώρησης της βελόνας και διαφορετική διάρκεια παραμονής των βελονών. Όσον αφορά τις δυτικές θεωρίες, ο βελονισμός επάγει σήματα σε κεντρομόλα νεύρα τα οποία τροποποιούν τη μεταβίβαση διαμέσου του νωτιαίου μυελού, καθώς και την αντίληψη του πόνου στον εγκέφαλο. Το 1987 ο Pomeranz πρότεινε τη θεωρία, ότι η διέγερση μέσω του βελονισμού ενεργοποιεί τις ίνες Α-δ και C στους μυς, γεγονός το οποίο οδηγεί στη μετάδοση σημάτων στο νωτιαίο μυελό και αυτό με τη σειρά του οδηγεί σε τοπική απελευθέρωση δυνορφίνης και εγκεφαλινών. Οι τοπικές αυτές διεργασίες μεταδίδονται μέσω κεντρομόλων οδών στο μεσεγκέφαλο, όπου δραστηριοποιούν μια σειρά από διεγερτικούς και ανασταλτικούς διαβιβαστές στο νωτιαίο μυελό. Η τελική απελευθέρωση νευροδιαβιβαστών, όπως σεροτονίνη, ντοπαμίνη και νορεπινεφρίνη στο νωτιαίο μυελό οδηγεί σε προ- και μετασυναπτική αναστολή και παρεμπόδιση στη μετάδοση του πόνου. Όταν αυτά τα σήματα φθάσουν στον υποθάλαμο και την υπόφυση, επάγουν την απελευθέρωση φλοιοεπινεφριδιοτρόπου ορμόνης και ενδορφινών. Η θεωρία του Pomeranz επιβεβαιώθηκε από πολυάριθμα πειράματα στο ερευνητικό του εργαστήριο, αλλά και από άλλους ερευνητές. Αυτή η θεμελιώδη αρχή για την επαγόμενη διαμέσου του βελονισμού αναλγησία, έχει διερευνηθεί τις τελευταίες τρείς δεκαετίες και με μια σειρά από νευροφυσιολογικές και απεικονιστικές μελέτες

38 Δ.1. Μεσημβρινοί Μεσημβρινοί ονομάζονται οι ενεργειακοί δρόμοι (King). Οι μεσημβρινοί είναι οι νοητές γραμμές επάνω στο σώμα, που ενώνουν συγκεκριμένα σημεία του βελονισμού. Υπάρχουν 12 μεσημβρινοί μέσα στους οποίους η ενέργεια κυκλοφορεί με ένα συγκεκριμένο ρυθμό ασταμάτητα. Κατά τη διάρκεια δυο ωρών σε κάθε μεσημβρινό υπάρχει μια κατάσταση μέγιστης παροχής ενέργειας. Οι 12 μεσημβρινοί είναι διαταγμένοι κατά ζεύγη, πράγμα που σημαίνει ότι είναι ακριβώς συμμετρικοί δεξιά και αριστερά, ως προς τη μέση γραμμή του σώματος. Κάθε μεσημβρινός είναι υπεύθυνος για ένα όργανο ή για μια ομάδα λειτουργιών. Αυτοί οι 12 μεσημβρινοί στη συνέχεια χωρίζονται σε 6 Yang και σε 6 Yin μεσημβρινούς, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι κάθε κατηγορία έχει μόνο Yang ή ενδεχομένως μόνο Yin ενέργεια που κυκλοφορεί. Αυτή η ονομασία έχει σχέση με τη λειτουργία του συγκεκριμένου οργάνου για το οποίο είναι υπεύθυνοι. Έτσι είναι δυνατόν να διακρίνουμε παθήσεις Yang και Yin. Πρόκειται δηλαδή για παθήσεις που έχουν υπερλειτουργία Yang ή έλλειψη Yin ή υπέρ (Yang) ή υπό (Yin) λειτουργία. Αυτοί οι δρόμοι, οι βασικές γραμμές όπου κυκλοφορεί η ενέργεια πρέπει να τονισθεί ότι δεν έχουν καμία σχέση με την κυκλοφορία του αίματος. 27 Δ.2. Συναπτική μετάδοση και βελονισμός Έχει αποδειχθεί ότι η μετάδοση της πληροφορίας μεταξύ δυο νευρώνων είναι ηλεκτροχημική και είναι δυνατόν να επηρεαστεί από το βελονισμό εξαιτίας της μεταλλικής κατασκευής των βελονών. Η χημική μετάδοση του ερεθίσματος συγχρόνως ελέγχει και επηρεάζει τη μετάδοση διαφορετικών πληροφοριών στον ίδιο νευρώνα. Στο κεντρικό νευρικό σύστημα χημικοί διαβιβαστές, όπως η νορεπινεφρίνη, 38

39 η ντοπαμίνη και η ακετυλοχολίνη δρούν διεγερτικά, ενώ κάποιοι άλλοι όπως η σεροτονίνη δρουν ανασταλτικά. Οι ώσεις στους τελικούς άξονες συγκεντρώνονται από διάφορες περιοχές και μπορούν να εκλυθούν διεγερτικοί ή ανασταλτικοί νευροδιαβιβαστές, οι οποίοι έχουν αντίστοιχα αγωνιστικά ή ανταγωνιστικά αποτελέσματα στον ίδιο μετασυναπτικό νευρώνα. Ο βελονισμός είναι δυνατόν να επηρεάσει τους νευρώνες, διευκολύνοντας τη μετάδοση του ερεθίσματος μέσω των συνάψεων. 28 Δ.3. Βελονισμός και Θεωρίες Το 1997 το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας των ΗΠΑ αποδέχτηκε το γεγονός ότι υπάρχουν επαρκή αποδεικτικά στοιχεία για τη δράση του βελονισμού, έτσι ώστε να επεκταθεί η χρήση του στη συμβατική Ιατρική. Ο βελονισμός έχει χρησιμοποιηθεί ως τρόπος υγειονομικής περίθαλψης για πάνω από 3000 χρόνια. Οι ασκούντες την ιατρική πράξη του βελονισμού έχουν παρουσιάσει κλινική επιτυχία σε ποικίλα προβλήματα υγείας. Σήμερα ο βελονισμός απολαμβάνει ευρείας αποδοχής σε κλινικό επίπεδο. Οι περισσότεροι άνθρωποι έχουν συνδέσει το βελονισμό με τον έλεγχο του πόνου. Παρόλα αυτά, ο βελονισμός έχει ένα αποδεδειγμένο ιστορικό, όσον αφορά την αντιμετώπιση ενδοκρινικών, κυκλοφορικών και συστηματικών παθήσεων. Ο βελονισμός και η σύγχρονη Ιατρική έχουν τη δυνατότητα να στηρίξουν και να ενδυναμώσουν την υγεία και την ευεξία των ασθενών. Τι είναι γνωστό όσον αφορά τις επιδράσεις του βελονισμού; Τις τελευταίες δεκαετίες η έρευνα προσπάθησε να εξηγήσει πως λειτουργεί ο βελονισμός και που έχει ένδειξη. 29 Το 1997 το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας (NIH) αναφέρει ότι: «οι μελέτες έχουν δείξει πως ο βελονισμός μπορεί να προκαλέσει βιολογικές αντιδράσεις με τη 39

40 διαμεσολάβηση κυρίως αισθητικών νευρώνων σε πολλές δομές του κεντρικού νευρικού συστήματος. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε ενεργοποίηση οδών που δρούν σε ποικίλα φυσιολογικά συστήματα στον εγκέφαλο, καθώς επίσης και στην περιφέρεια.» Το NIH επίσης προτείνει ότι ο βελονισμός μπορεί να ενεργοποιεί τον υποθάλαμο και την υπόφυση και να οδηγεί σε ένα ευρύ φάσμα συστηματικών επιδράσεων. Έχουν τεκμηριωθεί μεταβολές στη έκκριση των νευροδιαβιβαστών και των ορμονών και αλλαγές στη ρύθμιση της ροής του αίματος. Υπάρχουν επίσης επαρκή στοιχεία για τις παρατηρούμενες μεταβολές στη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος, επαγόμενες από το βελονισμό. Στη συνέχεια παρουσιάζονται οι τρέχουσες θεωρίες όσον αφορά το μηχανισμό δράσης του βελονισμού: Α) Η Θεωρία των νευροδιαβιβαστών: ο βελονισμός δρα σε υψηλότερες περιοχές του εγκεφάλου, ενεργοποιώντας την έκκριση των β-ενδορφινών και εγκεφαλινών στον εγκέφαλο και στο νωτιαίο μυελό. Η απελευθέρωση των νευροδιαβιβαστών επηρεάζει το ανοσοποιητικό σύστημα και τους «αντι-αλγαισθητικούς» μηχανισμούς για τη διακοπή του πόνου. Β) Η Θεωρία του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος: ο βελονισμός διεγείρει την απελευθέρωση νορεπινεφρίνης, ακετυλοχολίνης καθώς και διαφόρων τύπων οπιοειδών, οδηγώντας σε εξισορρόπηση του αυτόνομου νευρικού συστήματος και σε μείωση του πόνου. Γ) Η Θεωρία της Πύλης του πόνου (Gate Control Theory): ο βελονισμός ενεργοποιεί τους «αντι-αλγαισθητικούς υποδοχείς», που εμποδίζουν τη μετάδοση των αλγαισθητικών σημάτων στο ραχιαίο κέρας και με αυτό τον τρόπο αποκλείει τα επιβλαβή ερεθίσματα. Δ) Αγγειακή - Διάμεση Θεωρία (Vascular- Interstitial Theory): ο βελονισμός διαχειρίζεται την ηλεκτρική ενέργεια του οργανισμού με τη δημιουργία κλειστού κυκλώματος μεταφοράς στους ιστούς. Η διαδικασία αυτή διευκολύνει την επούλωση, επιτρέποντας τη μεταφορά της ηλεκτρικής ενέργειας μεταξύ των φυσιολογικών και τραυματισμένων ιστών. Ε) Η 40

41 Θεωρία της χημείας του αίματος (Blood Chemistry Theory): Ο βελονισμός επηρεάζει τις συγκεντρώσεις στο αίμα των τριγλυκεριδίων, της χοληστερόλης και των φωσφολιπιδίων, οδηγώντας στο συμπέρασμα ότι ο βελονισμός μπορεί να αυξήσει ή να μειώσει τα συστατικά του περιφερικού αίματος, έτσι ώστε να ρυθμίσει την ομοιόσταση του οργανισμού. 29 Δ.4. Η αποτελεσματικότητα του βελονισμού στην αντιμετώπιση του πόνου Σύμφωνα με μελέτη που δημοσιεύτηκε στο Archives of Internal Medicine, το 51% των ιατρών αντιλαμβάνονται την αποτελεσματικότητα του βελονισμού, και οι περισσότεροι κλινικοί γιατροί παραπέμπουν ασθενείς τους σε βελονιστές, περισσότερο από οποιαδήποτε άλλο εναλλακτικό φορέα παροχής φροντίδας (Astin 1998). 30 Το NIH επισημαίνει ότι η κλινική εμπειρία η οποία βασίστηκε πάνω σε ερευνητικά δεδομένα δικαιολογεί τη χρήση του βελονισμού σε μια σειρά κλινικών παθήσεων. Θετικές κλινικές δοκιμές υπήρξαν επίσης, όσον αφορά τον εθισμό, την αποκατάσταση μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο, το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, την οστεοαρθρίτιδα και τη κεφαλαλγία. Επίσης, αναφέρεται ότι η θεραπεία με βελονισμό μπορεί να είναι χρήσιμη και σε άλλες καταστάσεις όπως σε άσθμα, σε μετεγχειρητικό πόνο, σε οσφυαλγία. Πράγματι, ο βελονισμός έχει χρησιμοποιηθεί στην αντιμετώπιση πολλών επώδυνων καταστάσεων, όπως είναι η οσφυαλγία, ο χρόνιος πόνος στον ώμο και στον αυχένα, η οστεοαρθρίτιδα του γόνατος, η ημικρανία, η δυσμηνόρροια, και οξύς μετεγχειρητικός πόνος. Οι Sun και συν (2008) διεξήγαγαν μια συστηματική ανασκόπηση προκειμένου να αξιολογήσουν την αποτελεσματικότητα του βελονισμού και των σχετικών με αυτόν τεχνικών στην αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου. 41

42 Κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι ο προεγχειρητικός βελονισμός μπορεί να αποτελέσει ένα χρήσιμο, πρόσθετο εργαλείο, στην αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου. Σημειώνεται ότι υπό την «ομπρέλα» του βελονισμού τίθενται συχνά πλήθος ετερόκλητων τεχνικών και ότι οι σχετικές μελέτες δεν είναι πάντοτε μεθοδολογικά άρτιες. Ως συνέπεια, αν και τα αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά, η γενίκευση τους πρέπει να γίνεται με επιφύλαξη. 31 Αναφορικά με τους φυσιολογικούς μηχανισμούς σε βιοχημικό και γονιδιακό επίπεδο έχει βρεθεί ότι ο βελονισμός (παραδοσιακός και ηλεκτροβελονισμός) ενεργοποιεί τον υποθάλαμο και πυρήνες του εγκεφάλου, όπως και τον πρωτοταγή αισθητικό φλοιό, ενώ απενεργοποιεί μέρος του φλοιού της έλικας του προσαγωγίου. Σε γονιδιακό επίπεδο αυτό μεταφράζεται σε ενεργοποίηση γονιδίων παραγωγής ενδορφινών. Ένα από τα πλεονεκτήματα του βελονισμού είναι ότι η πιθανότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών είναι αισθητά χαμηλότερη, από εκείνη πολλών φαρμάκων και ιατρικών μεθόδων που χρησιμοποιούνται για τις ίδιες καταστάσεις. Για παράδειγμα μυοσκελετικές παθήσεις, όπως ινομυαλγία, επικονδυλίτιδα, tennis elbow (αγκώνα αντισφαίρισης) και αλγεινό σύνδρομο μυϊκής περιτονίας είναι καταστάσεις στις οποίες ο βελονισμός μπορεί να είναι χρήσιμος. Αυτές οι επώδυνες καταστάσεις αντιμετωπίζονται συχνά με αντιφλεγμονώδη φάρμακα (aspirin, ibuprofen) ή με ενέσεις στεροειδών. Και οι δυο ιατρικοί μέθοδοι έχουν τη δυνατότητα δυσμενών παρενεργειών, αλλά χρησιμοποιούνται ευρέως, ως αποδεκτές θεραπείες. Τα στοιχεία που υποστηρίζουν αυτές τις θεραπείες δεν είναι καλύτερα από εκείνα που αναφέρονται στο βελονισμό. Συνοψίζοντας, η θεραπεία με βελονισμό λοιπόν έχει άμεση σχέση με τα σωματοαισθητικά νεύρα και το Αυτόνομο Νευρικό Σύστημα. Η τοποθέτηση μιας βελόνας σε ένα αυστηρά επιλεγμένο σημείο και σε μια συγκεκριμένη περιοχή, αναστέλλει τη μετάδοση ερεθισμάτων στα σωματοαισθητικά 42

43 νεύρα. Ο βελονισμός δρα προκαλώντας το κλείσιμο της πύλης του πόνου και αποκλείοντας με αυτόν τον τρόπο τη μετάδοση ερεθισμάτων προς το κεντρικό νευρικό σύστημα. Ταυτόχρονα οδηγεί σε έκκριση ενδογενών οπιοειδών (ενδορφινών), το οποίο ερμηνεύει και την αναλγητική επίδραση του βελονισμού στη χειρουργική. Ο βελονισμός λειτουργεί ως μια αποτελεσματική εναλλακτική και συμπληρωματική μέθοδο θεραπείας. Είναι μια ασφαλής, αποτελεσματική και φυσική προσέγγιση, που βοηθάει στη επανάκτηση και διατήρηση της υγείας και της ψυχικής ευεξίας. 32,33 Ε. Ηλεκτροθεραπεία «Το φαινόμενο του ηλεκτρισμού και οι νόμοι που το διέπουν αποτελούν ένα αξιοθαύμαστο επίτευγμα, όπως γίνονται εμφανή στην ανόργανη ύλη, δεν μπορεί όμως να υπάρξει καμία απολύτως σύγκριση, όταν η εφαρμογή τους επεκτείνεται στο νευρικό σύστημα και κατά επέκταση στην ίδια τη ζωή» (Michael Faraday). Ο ηλεκτροβελονισμός έχει τις ρίζες του στη Δυτική ηλεκτροθεραπεία καθώς επίσης και στις Ανατολικές παραδόσεις. Μετά από δυόμιση αιώνες, πολλά παραμένουν ακόμη άγνωστα όσον αφορά τον τρόπο που μας επηρεάζει τόσο το άμεσο, όσο και το χαμηλής συχνότητας ρεύμα. Σε γενικές γραμμές έχουν τρείς δράσεις: χημική (όπως στην ηλεκτρόλυση), φυσική ή διεγερτική και θερμική δράση. Αυτές οι δράσεις μπορούν να επηρεάσουν το σώμα σε διάφορα επίπεδα όπως: σε κυτταρικό, σε ιστικό, σε τμηματικό και σε συστηματικό επίπεδο. Σε κυτταρικό επίπεδο, μπορεί να έχουμε επιδράσεις στην κυτταρική χημεία (όπως για παράδειγμα στην ενζυματική ή πρωτεϊνική σύνθεση), σε ινοβλάστες, οστεοβλάστες ή μιτοχόνδρια, μεταβολές στη διαπερατότητα των κυτταρικών μεμβρανών, καθώς και στη διέγερση περιφερικών 43

44 νεύρων και μυϊκών ινών και τέλος μεταβολές στη μικροκυκλοφορία (αρτηριακή, φλεβική ή λεμφική). Οι δράσεις στους ιστούς περιλαμβάνουν τη μυϊκή σύσπαση, την αναγέννηση των ιστών και την αναδιαμόρφωση και αλλαγές στη συνολική θερμική και χημική ισορροπία. Τμηματικά η σύσπαση των μυϊκών ομάδων, μπορεί με τη σειρά της να παράγει μια δράση αντλίας στις μεγαλύτερες αρτηρίες, φλέβες και λεμφαγγεία. Η διέγερση με συνεχές ρεύμα υπήρξε η πρώτη μορφή ηλεκτροθεραπείας, μετά από μια σύντομη αρχική φάση, όπου χρησιμοποιήθηκαν οι στατικές ηλεκτρικές εκκενώσεις. Εξαιτίας της ηλεκτρολυτικής της δράσης, χρησιμοποιείται πλέον ελάχιστα στη διέγερση των νεύρων και των μυών (αν και η υψηλής τάσης μονοφασική διέγερση με πολύ σύντομη διάρκεια παλμού μπορεί ενδεχομένως να έχει κάποια χρήση). 34 Ε.1. Διέγερση χαμηλής συχνότητας (low frequency stimulation) Η ηλεκτροθεραπεία οδηγεί σε διέγερση των αισθητικών και κινητικών νεύρων και χρησιμοποιείται ιδιαίτερα στην αντιμετώπιση του πόνου. Ο ηλεκτροβελονισμός χρησιμοποιεί κυρίως διαδερμική διέγερση. Τόσο η διαδερμική ηλεκτρική νευρική διέγερση (TENS) όσο και ο ηλεκτροβελονισμός οφείλουν τη δράση τους κυρίως στην αισθητική διέγερση, χρησιμοποιώντας χαμηλής συχνότητας διφασικά ρεύματα με χαμηλή ισχύ (λιγότερο από 5 W) και με σχετικά σύντομη διάρκεια παλμού (γενικά μεταξύ 0.01 και 0.4 ms). Με αυτές τις παραμέτρους, τυχόν θερμότητα που παράγεται κατά τη μεταφορά της ηλεκτρικής ενέργειας προς τους ιστούς, εύκολα διαχέεται και η οξειδωτική και ηλεκτρολυτική δράση είναι ελάχιστη. Υπάρχει βέβαια μια μικρή πιθανότητα τα ιοντικά προϊόντα που απελευθερώνονται σε έναν παλμό, να μην ανακτώνται απαραίτητα στην ηλεκτροχημική αντίδραση, που παράγεται από τον 44

45 αντίστροφο παλμό. Αυτό είναι αδύνατο να συμβεί αν το μεσοδιάστημα μεταξύ των παλμών είναι μικρό. Η ηλεκτρική διέγερση ενός νεύρου πάνω από τον ουδό (κατώτατο όριο) της αποπόλωσης οδηγεί στη παραγωγή ενός δυναμικού ενέργειας, όμοιο με εκείνο που παράγεται φυσιολογικά, μόνο που η πορεία του κατά μήκος των νεύρων περιλαμβάνει και τις δυο κατευθύνσεις, ορθόδρομα (κατά τη φορά αγωγής του νεύρου) και κατά την αντίθετη κατεύθυνση. Ο ουδός για κάθε ίνα εξαρτάται από τον εφαρμοζόμενο παλμό, δηλαδή από το εύρος και τη διάρκεια του. Μόλις ο ουδός της διέγερσης οδηγήσει στη γένεση του δυναμικού ενέργειας τότε η εφαρμογή ισχυρότερης διέγερσης δεν αλλάζει το δυναμικό ενέργειας, αλλά ενεργοποιεί περισσότερες ίνες. Σε ένα μικρής διάρκειας παλμό, το ρεύμα πρέπει να είναι ισχυρό για να οδηγήσει σε ένα δυναμικό ενέργειας. Όσο μεγαλύτερη είναι η διάρκεια παλμού, τόσο λιγότερο ρεύμα απαιτείται (διάρκεια παλμού μεγαλύτερη από περίπου 5 ms για τις κινητικές και αισθητικές ίνες). Η έναρξη διέγερσης των αλγαισθητικών ινών πραγματοποιείται σε διάρκεια παλμού της τάξεως του 1 ms, τόσο σε υγιή άτομα, όσο και σε ασθενείς με χρόνιο πόνο. Επομένως δεν υπάρχει πλεονέκτημα στη χρησιμοποίηση μεγαλύτερης διάρκειας παλμού. Χρησιμοποιώντας συρμό παλμών (trains of pulses), το ποσό του ρεύματος ανά παλμό, που απαιτείται για να ενεργοποιήσει το δυναμικό ενέργειας είναι μικρότερο συγκριτικά με αυτό που απαιτείται για ένα μοναδικό παλμό. Έτσι οι συρμοί παλμών μπορούν να αποτελέσουν μια αποτελεσματική και ευχάριστη μορφή διέγερσης. Τα κινητικά (Αα) νεύρα είναι βαθύτερα από τα δερματικά αισθητικά (Αβ) νεύρα, έτσι απαιτείται μεγαλύτερη διέγερση για να ενεργοποιηθούν διαδερμικά (παρότι είναι παχύτερες και έτσι έχουν χαμηλότερο ουδό και μικρότερη ηλεκτρική αντίσταση σε εξωτερικό ερέθισμα). Οι αλγαισθητικές (Αδ και C) δερματικές ίνες, που είναι λεπτότερες χρειάζονται περισσότερη διέγερση για να πυροδοτηθούν. Ο ουδός διαφέρει στα διάφορα μέρη του 45

46 σώματος, έτσι για παράδειγμα είναι υψηλότερος στη διαδερμική διέγερση για τα κάτω άκρα σε σχέση με το αντιβράχιο. Υπάρχει ένα φάσμα ανταπόκρισης για τα διαφορετικά είδη ινών, έτσι η ελάχιστη διάρκεια παλμού που οδηγεί στη γένεση του δυναμικού ενέργειας για τις Αβ, Αδ και C ίνες είναι 0.20 ms, 0.45 ms και 1.50 ms αντίστοιχα. Διάρκεια παλμού της τάξης των 200 μs είναι αδύνατο να προκαλέσουν πόνο. Περισσότερο ρεύμα μπορεί να φθάσει σε πλησιέστερες λεπτές ίνες, από ότι σε παχύτερες πιο απομακρυσμένες. Για να αποφευχθεί η κατά λάθος διέγερση των C ινών, είναι σημαντικό τα ηλεκτρόδια να τοποθετούνται όσο το δυνατό πιο πλησιέστερα στο ιστό στόχο. Εκτός από το εύρος και τη διάρκεια παλμού, εξίσου σημαντικά είναι ο χρόνος ανόδου και η μορφή του παλμού. Ο Emil DuBois Reymond παρατήρησε ότι προσαρμογή στο ερέθισμα υπάρχει μόνο όταν η αλλαγή γίνεται σταδιακά. Αν ένας παλμός δηλαδή αυξάνεται σταδιακά, ο ουδός πυροδότησης αυξάνει αυτόματα. Εξαιτίας της μεγαλύτερης χωρητικότητας των εξ επαφής ηλεκτροδίων, αυτή η επίδραση είναι ιδιαίτερα έντονη με τη διαδερμική διέγερση, παρά με τη διέγερση διαμέσω βελονών. Για να πυροδοτηθεί η ταχεία εκπόλωση σε μια νευρική ίνα, απαιτείται ένας χρόνος ανόδου μικρότερος των 60 μs, με ορθογώνιες ή κυματομορφές σχήματος ακίδας, αλλά όχι τριγωνικές. Οι πιο παχιές νευρικές ίνες έχουν μικρότερη ανερέθιστη περίοδο, καθώς και χαμηλότερο ουδό, έτσι ένα δυναμικό ενέργειας παράγεται προς απάντηση κάθε παλμού, με χαρακτηριστικά ρεύματος όπως υψηλή συχνότητα, χαμηλή ένταση και μικρή διάρκεια παλμών. Ελάχιστο ρεύμα απαιτείται στις συχνότητες Hz για τις μεσαίες και μεγάλες εμμύελες ίνες. Στις πιο λεπτές ίνες με τη μεγαλύτερη ανερέθιστη περίοδο, απαιτείται διέγερση χαμηλής συχνότητας, με υψηλή ένταση και μεγαλύτερη διάρκεια παλμού

47 Ε.2. Μυϊκή διέγερση Η ηλεκτρική διέγερση σε κινητικό επίπεδο ενεργοποιεί τους κινητικούς και αισθητικούς νευρώνες, οδηγεί σε μυϊκή συστολή, ανιχνεύσιμη δια της ψηλάφησης και έπειτα ορατή με τη κίνηση των μυϊκών ομάδων. Ωστόσο η απάντηση σε εξωτερική διέγερση είναι εκ διαμέτρου αντίθετη με τη φυσιολογική και χαρακτηρίζεται με γρήγορη, εύκολη κόπωση των κινητικών μονάδων και με τους παχύτερους νευρώνες τους να πυροδοτούνται γρήγορα. Η ηλεκτρική χωρητικότητα των μυϊκών ινών είναι δέκα φορές μεγαλύτερη από αυτή των νευρικών ινών, και για το λόγο αυτό χρειάζεται περισσότερος χρόνος για την επίτευξη του οδού πυροδότησης (περίπου 35 ms).το αποτέλεσμα είναι ότι για τους μυς που φυσιολογικά δέχονται νεύρωση, η ηλεκτρική διέγερση γίνεται πάντα δια του κινητικού νευρώνα. Σε απονευρωμένους μυς, όπου η κατανομή του νεύρου έχει διακοπεί, ενεργοποιείται η ίδια η μυϊκή ίνα. Όσον αφορά τη δράση που έχουν πάνω στους μυς οι συνεχόμενοι παλμοί και ο καταιγισμός παλμών (παλμοί που διακόπτονται μεταξύ τους με λίγα χιλιοστά του δευτερολέπτου), στη δεύτερη περίπτωση το διακοπτόμενο ρεύμα δίνει τη δυνατότητα στους μυς να χαλαρώσουν μεταξύ των συστολών και έτσι επέρχεται μικρότερη κόπωση των μυών. Λόγος (έναρξη/παύση) της τάξης 1:3 και 1:5 οδηγούν σε μικρότερη κόπωση, σε σχέση με μια αναλογία 1:1 ή 1:2. Η διέγερση σε κινητικό επίπεδο μπορεί να οδηγήσει σε ενδυνάμωση των μυών, διευκόλυνση του μυϊκού ελέγχου, ελάττωση της σπαστικότητας, ευεργετική δράση στη μικροκυκλοφορία και ταχύτερη επούλωση των ιστών. Η κινητοποίηση των μυών είτε είναι φυσική είτε τεχνητή, ασκεί μια δράση αντλίας για την κυκλοφορία του αίματος και της λέμφου, ενισχύοντας την οξυγόνωση και απομακρύνοντας το γαλακτικό οξύ και τα άλλα μεταβολικά προϊόντα

48 Ε.3. Ηλεκτρική αντίσταση Το δέρμα μοιάζει με αγωγό ηλεκτρολυτών πλούσιο σε εξωκυττάρια και ενδοκυττάρια ιόντα. Η ύπαρξη ιόντων στην εξωτερική κυτταρική επιφάνεια (δυναμικό επιφανείας) προκαλεί την εμφάνιση ηλεκτρομαγνητικού πεδίου. Οι παράγοντες που επηρεάζουν τις παθητικές ηλεκτρικές δραστηριότητες του δέρματος είναι: η αιμάτωση του δέρματος, το πάχος επιδερμίδας, η τριχοφυϊα στην περιοχή, η διαφορά των ηλεκτροδίων επί του δέρματος, ο ιδρώτας, ο ψυχισμός, τα έντονα οπτικά και ακουστικά φαινόμενα και η επιφάνεια επαφής των ηλεκτροδίων. Η ιστική ηλεκτρική αντίσταση στη δίοδο ρεύματος εξαρτάται από διάφορους παράγοντες. Τα υγρά του σώματος έχουν ηλεκτρολυτικές ιδιότητες. Η πορεία που κινείται το ηλεκτρικό ρεύμα εντός του σώματος αφού φύγει από τις βελόνες, έχει σχέση με το ρεύμα ιόντων, το οποίο και ακολουθεί τα σημεία του σώματος με τη μικρότερη ηλεκτρική αντίσταση. Εσωτερικά το σώμα είναι ένας καλός αγωγός ηλεκτρισμού. Εφαρμόζοντας δυο ηλεκτρόδια εντός του δέρματος με ηλεκτρική τάση, το ρεύμα τείνει να ρέει στον εξωκυττάριο χώρο, επειδή οι κυτταρικές μεμβράνες έχουν υψηλή αντίσταση. Τα ιόντα φθάνουν αντίστοιχα στα ηλεκτρόδια και ανάλογα με το βαθμό ιονισμού τους, χορηγούν ή παίρνουν ηλεκτρόνια. Η κυτταρική μεμβράνη αποτελεί ένα βιολογικό προστατευτικό φράγμα σε ρεύματα από εξωτερικές πηγές. Η μεγάλη ηλεκτρική αντίσταση (μικρή αγωγιμότητα) της εξωτερικής στιβάδας του δέρματος είναι ηλεκτρικό φράγμα προστασίας του σώματος σε εξωγενείς ηλεκτρικές αντιδράσεις. Τα μεγάλης έντασης ηλεκτρικά ρεύματα, αν μπορέσουν να διασχίσουν την κυτταρική μεμβράνη επιφέρουν μόνιμες ή μη βλάβες. Τα μικρής έντασης ηλεκτρικά ρεύματα που διαπερνούν την απόσταση των δυο ηλεκτροδίων, διασχίζουν το δρόμο με τη μικρότερη ηλεκτρική αντίσταση. Η δίοδος του μικρής έντασης ηλεκτρικού ρεύματος 48

49 στο δέρμα δεν ταυτίζεται με γνωστές ανατομικές οδούς. Είναι όμως, η ίδια με το 75% περίπου της επιπολής πορείας των κινέζικων μεσημβρινών. 34 Ε.4. Μεσημβρινοί - Αγωγιμότητα ιστών - Φορτία δέρματος Τα σημεία βελονισμού έχουν χαμηλότερες ηλεκτρικές αντιστάσεις ως προς το γύρω περιβάλλον τους και για αυτό το λόγο το ρεύμα περνά πολύ ευκολότερα από αυτά τα σημεία. Οι μεσημβρινοί είναι κανάλια ενέργειας, διότι το ρεύμα που παράγεται από τη φυσική ηλεκτρική δραστηριότητα των κυττάρων, καθώς πορεύεται εντός των ιστών, ακολουθεί τη συγκεκριμένη πορεία με τη μικρότερη ηλεκτρική αντίσταση. Η εφαρμογή δύο ηλεκτροδίων σε διαφορετικά σημεία στο δέρμα προκαλεί ηλεκτρικό ρεύμα μεταξύ αυτών, το οποίο σχηματίζεται από τα ιόντα που διατάσσονται στο εξωκυττάριο υγρό και ένα μέρος του διασχίζει και τα κύτταρα, τα οποία και διεγείρονται. Η απάντηση διαμορφώνεται ανάλογα με το είδος του κυττάρου που διεγείρεται, οπτική εικόνα (κύτταρα ίριδος), μυϊκή σύσπαση (μυϊκό κύτταρο), ακουστικό σήμα (ακουστικά κύτταρα). Ο ανθρώπινος ιστός είναι ένας καλός αγωγός του ηλεκτρισμού. Η αγωγιμότητα είναι διαφορετική από άτομο σε άτομο, αλλά και στο ίδιο άτομο υπάρχουν διαφορές μεταξύ των περιοχών του σώματος. Τα σημεία βελονισμού δεν βρίσκονται μόνο στο δέρμα, αλλά και στους υποκείμενους ιστούς. Η αντίσταση του ρεύματος επηρεάζεται από την απόσταση ανάμεσα από τα σημεία βελονισμού, όπως και από την περιεκτικότητα του δέρματος σε λίπος. Η κίνηση του ηλεκτρικού φορτίου (Q) προς ορισμένη κατεύθυνση ονομάζεται ηλεκτρικό ρεύμα. Εάν το ηλεκτρικό ρεύμα έχει την ίδια φορά ονομάζεται συνεχές, 49

50 ενώ αν αλλάζει διαρκώς φορά τότε ονομάζεται εναλλασσόμενο. Η επιφάνεια του δέρματος φέρει θετικά φορτία επιφανειακά και αρνητικά φορτία φέρουν οι αδένες. Η βασική στιβάδα του δέρματος φέρει θετικά φορτία. Από τις συνεχείς αλλαγές ιόντων μεταξύ εξωτερικής και εσωτερικής στιβάδας του δέρματος, δημιουργείται μια αλλαγή στην πολικότητα των δερματικών στιβάδων, με πιθανή τελική εκδήλωση κάποιας παθολογίας. Η ηλεκτρική δραστηριότητα του δέρματος ελέγχεται από τις μεταγαγγλιακές ίνες του συμπαθητικού συστήματος, τους υποδόριους αδένες, την αγγειακή αιμάτωση και τις μυοεπιθηλιακές ίνες των αδένων. Διεγείροντας τα σημεία του βελονισμού με ηλεκτρικό ρεύμα, αυξάνουμε τα αποτελέσματα του βελονισμού. Με τη βοήθεια του ηλεκτροβελονισμού έχουμε έντονη τοπική διέγερση των ιστών, με αποτέλεσμα τη βελτίωση της κυκλοφορίας του αίματος και της λέμφου τοπικά, αύξηση του ιστικού μεταβολισμού, ταχύτερη επούλωση των ιστών και ιδιαίτερη επίδραση σε μυϊκό και νευρικό επίπεδο. 34 Ε.5. Ηλεκτρική γεννήτρια ηλεκτροβελονισμού Η ηλεκτρική γεννήτρια του μηχανήματος Η/Β δημιουργεί την κατάλληλη τάση (V), την οποία αποστέλλει με συγκεκριμένης μορφής παλμούς. Στη συνέχεια με τη βοήθεια δυο ηλεκτροδίων διοχετεύεται το ηλεκτρικό ρεύμα επάνω στις αντίστοιχες βελόνες, οι οποίες έχουν προηγουμένως τοποθετηθεί σε συγκεκριμένα σημεία βελονισμού. Οι επιφανειακοί και οι εν τω βάθει ιστοί της περιοχής εμφανίζουν μια αντίσταση (R) κατά τη διέλευση του ρεύματος. Σύμφωνα με το γνωστό νόμο του Ohm (I= V/R), όπου αναφέρεται η σχέση έντασης (I), τάσης (V) και αντίστασης (R) του ηλεκτρικού ρεύματος, όταν αυξάνει η ένταση τότε αυξάνει και η τάση, καθώς αυτοί οι δυο παράμετροι είναι ευθέως ανάλογοι. Έτσι, αντίστοιχα το ρεύμα που θα 50

51 διοχετευτεί στον ασθενή θα είναι περισσότερο έντονο, όταν αυξηθεί η ένταση του ηλεκτρικού ρεύματος. Η αντίσταση (R) εξαρτάται από την απόσταση μεταξύ των ηλεκτροδίων. Όταν μεγαλώνει η απόσταση, τότε αυξάνεται η αντίσταση με αποτέλεσμα να ελαττώνεται η ένταση. Τα μηχανήματα του ηλεκτροβελονισμού συνήθως είναι χαμηλής τάσης ( V) και μπορούν να προκαλούν την κατάλληλη ηλεκτρική διέγερση σε μύες και νεύρα. Σε αυτό βοηθά ιδιαίτερα η τοποθέτηση των βελονών σε στρατηγικά σημεία διέγερσης των μυών και νεύρων, πολύ κοντά στην αντίστοιχη περιοχή δράσης, με αποτέλεσμα να είναι απαραίτητο μόνο μικρής τάσης ρεύμα. 34 Ε.6. Ηλεκτροβελονισμός και παράμετροι του μηχανήματος ΗΒ Ε.6.1. Τάση μηχανήματος ηλεκτροβελονισμού Σε άμεση επαφή με το μυ, σύσπαση μυός παρατηρείται σε τάση 1-3 V, ενώ σε άμεση επαφή με το νεύρο, σύσπαση μυός παρατηρείται σε τάση Volts. Ο ασθενής γενικά αισθάνεται το ρεύμα σε τάση από V. Αυξάνοντας σταδιακά το ρεύμα εμφανίζονται ορατές μυϊκές συσπάσεις, καθώς το ουδοτικό δυναμικό για μυϊκή σύσπαση κυμαίνεται από V. Θα πρέπει να προσέχουμε ιδιαίτερα κατά τη ρύθμιση του μηχανήματος, διότι σε συνεχόμενη αύξηση τάσης εμφανίζεται πόνος. Ας σημειωθεί εδώ, ότι το ουδοτικό δυναμικό για την αίσθηση του πόνου είναι 7-14 Volts, εφόσον βέβαια οι άλλες παράμετροι του ρεύματος είναι σταθερές. Το ηλεκτρικό ρεύμα στον ηλεκτροβελονισμό είναι συνήθως εναλλασσόμενο ρεύμα με ασύμμετρη κυματομορφή. Συνήθως η κατεύθυνση της ροής των ηλεκτρονίων 51

52 αντιστρέφεται σταθερά και περιοδικά. Το μέγεθος της ροής ρεύματος αλλάζει σταθερά, υπάρχει όμως η δυνατότητα αλλαγής διάρκειας της ροής. Υπάρχουν πολλές μορφές παλμών από τα μηχανήματα ηλεκτροβελονισμού. Συνήθως επικρατεί ο οξύκορφος ή ο τετράγωνος παλμός. Με τη χρήση του οξύκορφου παλμού επέρχεται τόνωση, ενώ με την εφαρμογή του τετράγωνου παλμού επέρχεται χάλαση. 34 Ε.6.2. Ένταση ρεύματος Ηλεκτροβελονισμού Η ένταση του ρεύματος, που χορηγείται κατά τον ηλεκτροβελονισμό είναι σε ιδιαίτερα χαμηλά επίπεδα. Όταν εφαρμόζεται ηλεκτροβελονισμός στο σημείο βελονισμού σε βάθος 1 cm με αιχμηρή κυματομορφή με συχνότητα 20 Hz, τότε στα μα αρχίζει η αίσθηση του ρεύματος, στα μα ο ασθενής πονάει και στα 900 μα δεν ανέχεται το ρεύμα του ηλεκτροβελονισμού. Άρα η ιδανική ένταση κατά την εφαρμογή του ηλεκτροβελονισμού είναι μα την οποία ανέχεται άνετα ο ασθενής. Μετά από λίγα λεπτά εφαρμογής του ρεύματος, συνήθως ελαττώνεται η αίσθηση του ηλεκτροβελονισμού και τότε αυξάνουμε την ένταση περίπου κλιμακωτά κατά 50 μα. Εδώ εμφανίζεται το φαινόμενο εθισμού ή προσαρμογής, κατά το οποίο οι αισθητικές και μυϊκές ίνες εθίζονται στη διέγερση από το ρεύμα, διότι επέρχεται άνοδος του βαλβιδικού ερεθίσματος. Βαλβιδικό ερέθισμα στη φυσιολογία καλείται η μικρότερη δυνατή τιμή ενός ερεθίσματος που απαιτείται για τη διέγερση μιας ίνας. Δηλαδή παρατηρείται αναστολή της διέγερσης των αντιστοίχων ινών, διότι εθίζονται στη συγκεκριμένη ένταση του ηλεκτροβελονιστικού ρεύματος. Η εφαρμογή ρεύματος στα σημεία βελονισμού ή στα κινητικά σημεία των μυών σε περίπτωση, που η ένταση ανέλθει στο επίπεδο του βαλβιδικού ερεθίσματος των 40 μα επιφέρει μυϊκή διέγερση, η οποία είναι συνήθως ορατή. Βασικό είναι ότι η ένταση του ρεύματος πρέπει να αυξάνεται από το ποτενσιόμετρο του ηλεκτροβελονιστικού μηχανήματος αργά και 52

53 σταδιακά, έτσι ώστε ο ασθενής να ανέχεται καλά την αυξανόμενη ένταση. Σε περίπτωση απότομης ανόδου της έντασης του ηλεκτροβελονιστικού μηχανήματος, ο ασθενής θα αναφέρει ξαφνικό οξύ πόνο. Όταν αυξάνεται η ένταση του ρεύματος μέχρι το σημείο όπου οι μυϊκοί σπασμοί να είναι ορατοί και αισθητοί, τότε έχουμε τόνωση. 34 Ε.6.3. Συχνότητες ηλεκτροβελονισμού Οι συχνότητες λειτουργίας των ηλεκτροβελονιστικών μηχανημάτων είναι από τις κύριες ηλεκτρικές παραμέτρους, διότι από αυτές εξαρτώνται τα ευεργετικά αποτελέσματα του βελονισμού. Η συχνότητα μετριέται σε Hz, δηλαδή σε κύκλους ανά 1 sec. Οι κατηγορίες των συχνοτήτων διακρίνονται σε α) χαμηλές συχνότητες Hz οι οποίες είναι οι καλύτερες συχνότητες για ερεθισμό του συμπαθητικού συστήματος, β) μεσαίες συχνότητες Hz οι οποίες είναι οι καλύτερες συχνότητες για ερεθισμό του παρασυμπαθητικού συστήματος, γ) υψηλές συχνότητες Hz, δ) πολύ υψηλές συχνότητες μεγαλύτερες των 1000 Hz, οι οποίες δεν χρειάζονται στην καθημερινή πράξη παρά μόνο για την επίτευξη αναλγησίας σε χειρουργικές επεμβάσεις, ε) Για την πρόκληση αναλγησίας κατά την αναισθησία με ηλεκτροβελονισμό χρησιμοποιούνται υψηλές συχνότητες της τάξης των 2000 Hz πλησίον της περιοχής, όπου γίνεται η εγχείρηση, ενώ συγχρόνως διεγείρονται απομακρυσμένα σημεία με χαμηλές συχνότητες των 5-15 Hz. Γενικά για τη διέγερση των κινητικών νευρικών ινών εφαρμόζονται συνήθως συχνότητες 1-35 Hz. Οι χαμηλές συχνότητες του ηλεκτροβελονισμού, 2-4 Hz με μέτριας έντασης ρεύμα είναι οι πλέον συνηθισμένες στην καθημερινή πράξη και προκαλούν αναλγησία με απελευθέρωση ενδορφινών. Αυτό αναφέρεται ως το οπιο-εξαρτώμενο σύστημα καταστολής του πόνου με ηλεκτροβελονισμό. Οι υψηλότερες συχνότητες Hz 53

54 έχουν παρόμοιο αποτέλεσμα με έκλυση σεροτονίνης και δυνορφίνης. Αυτό αναφέρεται ως το μη οπιο-εξαρτώμενο σύστημα καταστολής του πόνου με ηλεκτροβελονισμό. Όταν εφαρμόσουμε ηλεκτρικό ρεύμα με συχνότητα μέχρι 10 Hz επάνω σε βελόνες, οι οποίες είναι κοντά σε κινητικά σημεία μυών, τότε έχουμε ορατές μυϊκές συσπάσεις. Σε περίπτωση που η συχνότητα ανέλθει στα 20 Hz, τότε οι μυϊκές συσπάσεις δεν είναι πλέον ορατές, αλλά επέρχεται μυϊκή τετανία. 34 Ε.6.4. Ρυθμός ηλεκτροβελονισμού Το ρεύμα των ηλεκτροβελονιστικών συσκευών χαρακτηρίζεται επίσης από το ρυθμό εκπομπής του. Διαχωρίζεται σε συνεχή ή διακοπτόμενο ρυθμό. Ο ρυθμός του ρεύματος, όταν είναι συνεχής αλλά σταθερά διακοπτόμενος, με συχνότητα μικρότερη από 4 Hz διαρκείας 4 sec, ενώ η ανενεργός περίοδος του είναι 4 sec, επιφέρει τόνωση. Στην περίπτωση όμως που η συχνότητα είναι μεγαλύτερη από 30 Hz διαρκείας 4 sec, ενώ η ανενεργός περίοδος είναι 4 sec, επιφέρει διασπορά. Ο πιο επιτυχής ρυθμός ηλεκτροβελονισμού είναι αυτός της σάρωσης (Dens-disperse). Σε αυτή την περίπτωση, ο ρυθμός είναι εναλλασσόμενος-διακοπτόμενος, με δυο διαφορετικές συχνότητες, μια χαμηλή 1-8 Hz και μια υψηλή Hz με ενδιάμεσες παύσεις του 1-4 sec. Κύρια ένδειξη του είναι η επίτευξη αναλγησίας. Με τη σάρωση που επιτυγχάνει μπορεί να αποφεύγεται το φαινόμενο ανοχής, που συχνά παρατηρείται στον ηλεκτροβελονισμό

55 Ε.6.5. Εύρος παλμού ηλεκτροβελονισμού Εύρος παλμού είναι η χρονική διάρκεια παλμού της κάθε κυματομορφής, που εκπέμπεται από τα μηχανήματα του ηλεκτροβελονισμού. Το εύρος παλμού κυμαίνεται από μsec και δύναται να ενεργοποιήσει τις νευρικές και κινητικές ίνες, ενώ παράλληλα είναι καλά ανεκτό από τους ασθενείς. Όταν ελαττώνουμε τη συχνότητα του ηλεκτροβελονιστικού μηχανήματος, τότε με αυτόματο τρόπο αυξάνεται το εύρος παλμού. Δηλαδή όσο χαμηλότερη είναι η συχνότητα του ηλεκτροβελονιστικού μηχανήματος, τόσο μεγαλύτερο είναι το εύρος παλμού. Όταν αυξάνεται το εύρος παλμού, εμφανίζεται μεγαλύτερη μυοχάλαση εξαιτίας της ιδιαίτερα έντονης επίδρασης του επί των μυών. Αντίθετα όταν ελαττώνουμε το εύρος παλμού, επιτυγχάνεται μεγαλύτερη επίδραση στα αισθητικά νεύρα με αποτέλεσμα την επίτευξη αναλγησίας. 34 Ε.6.6. Τρόποι εφαρμογής ηλεκτροβελονισμού Α) Εφαρμόζουμε τα ηλεκτρόδια του ηλεκτροβελονιστικού μηχανήματος επάνω σε δυο βελόνες που έχουν τοποθετηθεί σε συμμετρικά βελονιστικά σημεία, αμφοτερόπλευρα δηλαδή αριστερά και δεξιά. Η περιοχή του σώματος, που διεγείρεται βρίσκεται ανάμεσα από τα δυο σημεία, δηλαδή διέρχεται ηλεκτρικό ρεύμα στην αντίστοιχη περιοχή των 2 συμμετρικών μεσημβρινών. Η μια βελόνα λαμβάνει αρνητικό φορτίο και η άλλη θετικό φορτίο από το μηχάνημα του ηλεκτροβελονισμού. Β) Τοποθετούμε τα ηλεκτρόδια του ηλεκτροβελονισμού επάνω σε δυο βελόνες που έχουν τοποθετηθεί σε δυο σημεία από την ίδια πλευρά του σώματος και στον ίδιο 55

56 μεσημβρινό. Συνήθως μπαίνει και μια τρίτη βελόνα στον ίδιο μεσημβρινό ανάμεσα από τις άλλες δυο, με σκοπό την ενίσχυση του ρεύματος τοπικά, επειδή μπορεί και συγκεντρώνει τα ιόντα του ηλεκτρικού ρεύματος σαν ενδιάμεσος σταθμός και στη συνέχεια τα μεταδίδει με μεγαλύτερη ταχύτητα και ακρίβεια στην επόμενη βελόνα. Αυτό το σημείο που τοποθετείται η τρίτη βελόνα είναι συνήθως ένα κυρίαρχο σημείο πόνου. Έτσι το τελευταίο σημείο (όπου δηλαδή τοποθετείται η τρίτη βελόνα) με αυτό τον τρόπο λαμβάνει μεγάλα ποσά ρεύματος, καθώς βρίσκεται στη δίοδο διέλευσης του ρεύματος και μάλιστα επάνω στον ίδιο μεσημβρινό ομόπλευρα. Γ) Σε συγκεκριμένες περιοχές που θέλουμε να εφαρμόσουμε ηλεκτροβελονισμό τοπικά σε κοντινά σημεία, χρησιμοποιούμε ηλεκτρικά ρεύματα κατά δυο ζεύγη. Δηλαδή δημιουργείται ένα ηλεκτρικό πεδίο ανάμεσα από συγκεκριμένα ζεύγη βελονών, τα οποία και διεγείρονται με ηλεκτροβελονιστικό ρεύμα. 34. Ε.6.7. Ηλεκτροβελονισμός και ενδογενή οπιοειδή Η παραδοσιακή μορφή του βελονισμού περιλαμβάνει την επιλογή των βελονιστικών σημείων (acupoints), σύμφωνα με τις αρχές της κινέζικης Ιατρικής, εισάγοντας λεπτές βελόνες στα επιλεγμένα σημεία και χειραγωγώντας τις βελόνες με ορισμένες τεχνικές, όπως στρίψιμο και άρση, για να επιτευχθεί η De Qi αίσθηση (άφιξη της ζωτικής ενέργειας Τσι ), η οποία περιλαμβάνει αίσθημα βάρους, μούδιασμα, διάταση ή ζεστασιά. Το «Τσι» είναι μια από τις βασικές έννοιες στην Κινέζικη Ιατρική και θεωρείται ότι είναι η μεταφυσική αντίληψη του ανθρώπινου σώματος και των λειτουργιών του σώματος. Σύμφωνα με την παραδοσιακή κινέζικη Ιατρική, το Τσι συντηρεί την ανθρώπινη ζωή και η κίνηση του Τσι επιτρέπει φυσιολογικές και ψυχολογικές λειτουργίες. Οι συνήθεις λειτουργίες εξαρτώνται από την ομαλή κίνηση 56

57 του Τσι. Τα σημεία του βελονισμού είναι ο τόπος, όπου το Τσι είναι μέσα και έξω από το σώμα με σκοπό τη σύνδεση με τη φύση. Τα σημεία του βελονισμού είναι επίσης ο χώρος όπου το Τσι του σώματος μπορεί να ρυθμιστεί με τη εφαρμογή θεραπείας όπως βελονισμό, μόξα και μασάζ πάνω σε αυτά τα σημεία. Τα βιβλία της παραδοσιακής κινέζικης Ιατρικής αναφέρουν 365 σημεία πάνω στο ανθρώπινο σώμα. Το κάθε σημείο φαίνεται να έχει συγκεκριμένες λειτουργίες. Με την εισαγωγή της σύγχρονης τεχνολογίας και των νευροφυσιολογικών μελετών πάνω στο βελονισμό, μερικές τεχνικές του βελονισμού έγιναν αντικείμενο αμφισβήτησης και τροποποιήθηκαν. Ο Ηλεκτροβελονισμός είναι ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα και για πρώτη φορά εφαρμόστηκε στη Ιαπωνία και τη Γαλλία μεταξύ του Αντί να χειρίζονται τις βελόνες με το χέρι, εφαρμόζουν ηλεκτρόδια επάνω στα βελονιστικά σημεία είτε άμεσα είτε αποδίδουν την έξοδο του σε μια ηλεκτρονική συσκευή με τη λαβή μιας βελόνας, επιτρέποντας έτσι το ηλεκτρικό ρεύμα να περάσει μέσω αυτών των επιλεγμένων σημείων. Προφανώς, υπάρχουν πολλά πλεονεκτήματα με τη χρήση του Ηλεκτροβελονισμού. Πρώτον σε αντίθεση με το χειρισμό της βελόνας με το χέρι, η ηλεκτρική διέγερση μπορεί να ελεγχθεί εύκολα και να επαναληφθεί με αξιόπιστο τρόπο. Δεύτερον, ένα ηλεκτρικό ρεύμα έχει μια σειρά από παραμέτρους, τις οποίες μπορούμε εύκολα να αλλάξουμε. Διαφορετικό σύνολο παραμέτρων μπορεί να οδηγήσει σε διαφορετικές φυσιολογικές επιδράσεις και η θεραπεία να είναι πιο ειδική. Για παράδειγμα, ο Ηλεκτροβελονισμός διαφορετικών συχνοτήτων (2 Hz, 15 Hz, 200 Hz) έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει την απελευθέρωση των τριών τύπων οπιοειδών πεπτιδίων (ενδορφίνες, εγκεφαλίνες, δυνορφίνες) αντίστοιχα. Στην κλινική πράξη έχει προταθεί η χρήση εναλλασσόμενων συχνοτήτων, όπως 2/15 Hz, ή 2/100 Hz για να μειωθεί η ανοχή των οπιοειδών και να ενισχυθεί η αναλγησία. Τέλος έχει αναφερθεί ότι ο ηλεκτροβελονισμός οδηγεί σε καλύτερο αναλγητικό αποτέλεσμα, σε 57

58 σχέση με τον κλασικό βελονισμό. Ο ηλεκτροβελονισμός μπορεί να επιτελεσθεί με ή χωρίς βελόνες, ενεργοποιώντας τα παραδοσιακά βελονιστικά σημεία ή επιλέγοντας σημεία, που έχουν νευρικό υπόβαθρο, όπως σημεία πυροδότησης (trigger points) ή σημεία ευαισθησίας (tender points). Ο τύπος του ηλεκτροβελονισμού μπορεί επίσης να ποικίλλει ανάλογα με τις ηλεκτρικές παραμέτρους όπως συχνότητα, ένταση, διάρκεια παλμού και μέγεθος ηλεκτροδίων. 33, Η ηλεκτροθεραπεία οδηγεί σε διέγερση των αισθητικών και κινητικών νεύρων, και χρησιμοποιείται ιδιαίτερα στην αντιμετώπιση του πόνου. Ο ηλεκτροβελονισμός χρησιμοποιεί κυρίως διαδερμική διέγερση. Η δράση του οφείλεται κυρίως στην αισθητική διέγερση, χρησιμοποιώντας χαμηλής συχνότητας διφασικά ρεύματα με χαμηλή ισχύ (λιγότερο από 5 W) και με σχετικά σύντομη διάρκεια παλμού (γενικά μεταξύ 0.01 και 0.4 ms). Με αυτές τις παραμέτρους, τυχόν θερμότητα που παράγεται κατά τη μεταφορά της ηλεκτρικής ενέργειας προς τους ιστούς, εύκολα διαχέεται και η οξειδωτική και ηλεκτρολυτική δράση είναι ελάχιστη. Η αυξημένη απελευθέρωση των οπιοειδών θεωρείται ο υποκείμενος μηχανισμός για την αναλγητική δράση του βελονισμού και για τη διαδερμική ηλεκτρική νευρική διέγερση (TENS). Τα ενδογενή οπιοειδή χωρίζονται σε ενδορφίνες, εγκεφαλίνες και δυνορφίνες. Οι τρεις αυτοί τύποι των οπιοειδών έχουν διαφορετική συγγένεια με τους τρεις τύπους υποδοχέων, δηλαδή μ, δ και κ. 38 Ο ηλεκτροβελονισμός μπορεί να αυξήσει την απελευθέρωση και των τριών τύπων των ενδογενών οπιοειδών, ο τύπος δε του ενδογενούς οπιοειδούς πεπτιδίου που απελευθερώνεται εξαρτάται από τη συχνότητα της ηλεκτρικής διέγερσης. 58

59 πεπτίδιο θέση Υποδοχέας οπιοειδών Συχνότητα(Hz) Β-ενδορφίνη εγκέφαλος μ, αποκλεισμός με χαμηλή δόση 2 & 15 ναλοξόνης (1mg/Kg) εγκεφαλίνες Εγκέφαλος και δ, αποκλεισμός με υψηλή δόση 2 νωτιαίος μυελός ναλοξόνης (10-20 mg/kg) δυνορφίνες Νωτιαίος κ, αποκλεισμός με υψηλή δόση 100 μυελός ναλοξόνης Σε αρουραίους, η αναλγησία που εκλύεται μετά από ηλεκτροβελονισμό με συχνότητα 2Ηz στα σημεία Στ 6 και Σπ 6 καταργήθηκε μετά από χορήγηση ναλοξόνης σε δόση 1mg/Kg, ενώ η αναλγησία που εκλύεται από τη συχνότητα των 100 Hz, καταργείται με τη χορήγηση δεκαπλάσιας της προαναφερθείσας δόσης ναλοξόνης. Η συσχετιζόμενη συχνότητα απελευθέρωσης των οπιοειδών έχει επίσης επιβεβαιωθεί και στους ανθρώπους. Το επίπεδο της ανοσοδραστικής μετεγκεφαλίνης και της ανοσοδραστικής δυνορφίνης Α αυξάνεται κατά 36% και 49% μετά από την εφαρμογή TENS στα επιλεγμένα σημεία με συχνότητες 2 Hz και 100Hz αντίστοιχα. Μια πρόσφατη μελέτη εξέτασε τη συχνότητα του ηλεκτροβελονισμού σε κλινικό επίπεδο. Η υποδόρια έγχυση φορμαλίνης σε αρουραίους προκαλεί μια διφασική απάντηση, μια πρώιμη απάντηση που οφείλεται σε άμεση διέγερση των αλγοϋποδοχέων, η οποία διαρκεί 5 λεπτά και μια όψιμη φλεγμονώδη αντίδραση, η οποία λαμβάνει χώρα 20 λεπτά μετά την έγχυση και διαρκεί λεπτά. Διέγερση του ισχιακού νεύρου με 2 ή 15 Hz παράγει ένα αναλγητικό αποτέλεσμα και στις δυο φάσεις. Αντίθετα διέγερση με 100 Hz παράγει ένα ισχυρό αναλγητικό αποτέλεσμα μόνο στην όψιμη φάση. Τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής επιβεβαιώνουν ότι το 59

60 εξαρτώμενο από τη συχνότητα αναλγητικό αποτέλεσμα της ηλεκτρικής διέγερσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί και σε κλινικό επίπεδο για την αντιμετώπιση του πόνου. Επιπλέον, σε σύγκριση που έγινε μεταξύ της μετεγχειρητικής μόνο εφαρμογής ηλεκτροβελονισμού και αυτής που συνδυάζεται και με προεγχειρητική εφαρμογή ηλεκτροβελονισμού με 2 Hz, η δεύτερη οδήγησε σε καλύτερο αναλγητικό αποτέλεσμα στη όψιμη φάση. 39,40 Ε.6.8. Ο ρόλος της διάρκειας του παλμού. Η διάρκεια παλμού είναι μια άλλη παράμετρος της αναλγησίας με ηλεκτροβελονισμό. Σε μια μελέτη η Romita και οι συνεργάτες (1997) της εξέτασαν τις επιδράσεις των παραμέτρων του ηλεκτροβελονισμού, και πιο συγκεκριμένα το αντανακλαστικό απόσυρσης μετά από επιβλαβή θερμική ακτινοβολία σε αρουραίους. Λανθάνουσα κατάσταση απόσυρσης θεωρείται ότι είναι το κατώτατο όριο του πόνου, με μια αυξημένη λανθάνουσα περίοδο, που υποδεικνύει αναλγησία. Αν δοθεί μια συγκεκριμένη συχνότητα (4Hz) και ένταση (20 φορές το κατώτατο όριο, 20Τ), ηλεκτρική διέγερση με 0.2 ms, 2 ms και 5 ms μειώνουν τη λανθάνουσα περίοδο. Ωστόσο, μόνο ηλεκτρική διέγερση με 2 ms ή 5 ms παράγει αναλγησία, που διαρκεί έως και μια ώρα. Ο υποκείμενος μηχανισμός, που συνδέει την αναλγησία με τη διάρκεια παλμού, μπορεί να εξαρτάται από την ενεργοποίηση διαφορετικών κεντρομόλων ινών. Ηλεκτρική διέγερση με διάρκεια παλμού 2-50 μs κάνει αντιληπτή την αίσθηση της διέγερσης, αλλά δεν προκαλεί πόνο (αισθητικό επίπεδο). Ηλεκτρική διέγερση πάνω από 0.15 ms μπορεί να προκαλέσει μυϊκή σύσπαση και περαιτέρω ενεργοποίηση των Αδ κεντρομόλων ινών στους μυς (κινητικό επίπεδο). Ηλεκτρική διέγερση για πάνω από 1.0 ms ενεργοποιεί τις ίνες C και οδηγεί σε επώδυνη αίσθηση 60

61 (επίπεδο του επιβλαβούς ερεθίσματος). Η αναλγησία που προκαλείται από τη διέγερση στα πλαίσια του αισθητικού επιπέδου, δεν διαρκεί περισσότερο από την ηλεκτρική διέγερση, ενώ η αναλγησία που επάγεται στα επίπεδα του κινητικού και του επιβλαβούς ερεθίσματος (noxious level) διαρκεί για ώρες. Έτσι η Romita και οι συνεργάτες της (1997) με την ηλεκτρική διέγερση των 2 ή 5 ms είναι προφανές ότι διεγείρουν τις C προσαγωγές ίνες και περαιτέρω ενεργοποιούνται τα ενδογενή συστήματα αναστολής του πόνου και παράγεται αυτό το παρατεινόμενο αναλγητικό αποτέλεσμα. Αντίθετα ηλεκτρική διέγερση με 0.2 ms μπορεί να ενεργοποιήσει τις Αδ ίνες. Ωστόσο ο συγγραφέας δεν αναφέρει αν αυτό το είδος της διέγερσης προκαλούσε μυϊκή σύσπαση. Επιπλέον η διέγερση είχε διάρκεια μόνο 20 λεπτά, πολύ λιγότερο δηλαδή από τον απαιτούμενο χρόνο διέγερσης, ο οποίος είναι λεπτά για το κινητικό επίπεδο διέγερσης (motor level). Έτσι η παροδική αναλγησία μπορεί να προκληθεί μέσω τμηματικού ελέγχου του πόνου. 41 Ε.6.9. Το αναλγητικό αποτέλεσμα που σχετίζεται με την ένταση Η ένταση ίσως είναι η πιο σημαντική παράμετρος στη αναλγησία με ηλεκτροβελονισμό. Ο υψηλής έντασης ηλεκτροβελονισμός που προκαλεί «ισχυρή αλλά ανεκτή» ή «ισχυρή αλλά μη δυσάρεστη» αίσθηση οδηγεί σε πιο ικανοποιητική αναλγησία σε σχέση με τον χαμηλής έντασης ηλεκτροβελονισμό. Στους αρουραίους, ηλεκτρική διέγερση με 4 Hz, και 10 φορές πάνω από το κατώτατο όριο το οποίο μπορεί να προκαλέσει μυϊκή σύσπαση (10 Τ), προκαλεί μόνο μια σύντομη αύξηση στη λανθάνουσα κατάσταση απόσυρσης, ενώ ηλεκτρική διέγερση 20 φορές πάνω από το κατώτατο όριο προκαλεί αναλγησία που διαρκεί μέχρι και μια ώρα.. Η χρήση του ηλεκτροβελονισμού στον έλεγχο του μετεγχειρητικού πόνου, έδειξε ότι 61

62 ηλεκτροβελονισμός με υψηλή ένταση (9-12 mα) ελάττωσε τις απαιτήσεις σε PCA υδρομορφίνης (patient controlled analgesia, ελεγχόμενη από τον ασθενή αναλγησία), καθώς και τις ανεπιθύμητες δράσεις των οπιοειδών μετά τη χειρουργική επέμβαση. Αντίθετα η επίδραση του PCA και του ηλεκτροβελονισμού με χαμηλή ένταση (4-5 mα) δεν ήταν στατιστικά σημαντική, σε σχέση με αυτή που προκαλείται από τη PCA και τον sham ηλεκτροβελονισμό (ο sham ηλεκτροβελονισμός αποτελεί την εφαρμογή βελονών σε διαφορετικά σημεία από εκείνα που ορίζονται ως τα αυστηρά επιλεγμένα βελονιστικά σημεία). 41, 42 Ε Το μέγεθος των ηλεκτροδίων Όταν ο ηλεκτροβελονισμός εφαρμόζεται με βελόνες, μια ηλεκτρική συσκευή συνδέεται με τη λαβή των βελονών και έτσι ο ηλεκτροβελονισμός είναι πιο αξιόπιστος, καθώς δεν υπάρχουν ηλεκτρόδια που να μεταβάλλουν το αποτέλεσμα. Όταν εφαρμόζεται TENS οι βελόνες αντικαθίστανται από ηλεκτρόδια και σε αυτή την περίπτωση το μέγεθος και το σχήμα των ηλεκτροδίων επηρεάζει τη αναλγησία με ηλεκτροβελονισμό. Όσο μικρότερο είναι το μέγεθος του ηλεκτροδίου τόσο μεγαλύτερη είναι η πυκνότητα του ρεύματος κάτω από το ηλεκτρόδιο. Επίσης ένα μικρότερο ηλεκτρόδιο απαιτεί μικρότερη ποσότητα ρεύματος για την τόνωση ορισμένου ιστού (Robinson 1988). Μια μελέτη από τον Ishimaru και συν εξέτασε τρεις τύπους ηλεκτροδίων TENS: ένα κωνικό μεταλλικό ηλεκτρόδιο διαμέτρου 13mm, ένα ελαστικό ηλεκτρόδιο διαμέτρου 13mm, και ένα ζελατινώδη ηλεκτρόδιο με μέγεθος 50 /150mm. Ο ουδός του πόνου (το κατώτατο όριο του πόνου) ελέγχθηκε πριν και μετά από 30 λεπτά εφαρμογής σε ανθρώπους. Η εφαρμογή TENS (100 Hz και ένταση λίγο πιο κάτω από την ανοχή του πόνου) με τα δυο μικρότερα ηλεκτρόδια 62

63 αύξησε τον ουδό του πόνου στο δέρμα και τη περιτονία, ενώ η διαδερμική ηλεκτρική νευρική διέγερση με το μεγαλύτερο ηλεκτρόδιο αύξησε τον ουδό του πόνου μόνο στο δέρμα. Το σχήμα του ηλεκτροδίου μπορεί να μην είναι σημαντικό, ωστόσο ένα μικρότερο ηλεκτρόδιο μπορεί να παράγει αναλγησία σε βαθύτερους ιστούς. 43 Ε Το βάθος της διέγερσης και ο ρόλος των βελονών Τα πλεονέκτημα της διαδερμικής ηλεκτρικής νευρικής διέγερσης (TENS) είναι προφανές, δεν είναι επεμβατική, δεν υπάρχει η πιθανότητα μόλυνσης και αργής επούλωσης από τη χρήση των βελονών, γίνεται εύκολα αποδεκτή και είναι εύκολα εφαρμόσιμη. Έχει ειπωθεί επίσης ότι ο ηλεκτροβελονισμός χωρίς βελόνες είναι εξίσου δραστικός όσο και αυτός με την εφαρμογή βελονών (Wang at al. 1997). Ωστόσο η εφαρμογή βελονών έχει τα δικά της πλεονεκτήματα, όπως για παράδειγμα το βάθος της διέγερσης. Ο Ishimaru και οι συνεργάτες του (1995) εξέτασαν την αναλγητική δράση της TENS και του ηλεκτροβελονισμού με βελόνες, όσον αφορά τον πόνο στα τέσσερα στρώματα, στο δέρμα, την περιτονία, τους μυς και το περιόστεο. Το βάθος των βελονών ήταν 30mm και συνδέθηκαν σε μια ηλεκτρική συσκευή (100 Hz, 1ms, και ένταση λίγο πιο κάτω από την ανοχή του πόνου). Η TENS αύξησε τον ουδό του πόνου στο δέρμα και την περιτονία, ενώ ο ηλεκτροβελονισμός με μονωμένες βελόνες αύξησε τον ουδό του πόνου έως και τους μυς και το περιόστεο. Αυτά τα αποτελέσματα αποδεικνύουν ότι υπάρχει άμεση σχέση 42, 43 ανάμεσα στο βάθος της διέγερσης και στο βαθμό της συνολικής αναλγησίας. 63

64 Ε Προϋποθέσεις και εφαρμογή ηλεκτροβελονισμού Ο ηλεκτροβελονισμός με στόχο την αναλγησία μπορεί να εφαρμοστεί στις εξής περιπτώσεις: α) Σε ασθενείς με πόνο που θα ήθελαν να υποβληθούν σε βελονισμό β) Σε ασθενείς που χρειάζονται αναλγησία για μια μικρή επέμβαση, η οδοντιατρική επέμβαση, αλλά δεν μπορούν να πάρουν συμβατικά αναλγητικά. Έχει αναφερθεί ότι ο ηλεκτροβελονισμός οδήγησε σε ικανοποιητική αναλγησία σε έναν ασθενή που υποβλήθηκε σε οδοντιατρική επέμβαση και ο οποίος είχε έντονη αλλεργική προδιάθεση (Gerchman and Wikstrom 1984). 44 γ) Σε ασθενείς που θέλουν ή έχουν ανάγκη μείωσης των ανεπιθύμητων ενεργειών των ναρκωτικών αναλγητικών. Μια μελέτη έδειξε ότι η εφαρμογή ηλεκτροβελονισμού σε συνδυασμό με ναρκωτικά αναλγητικά, μπορεί να μειώσει τη δόση των αναλγητικών και να εξαλείψει τις παρενέργειες αυτών των φαρμάκων (Kho et al. 1991; Wang et al ). 45, 46 Κατά την εφαρμογή ηλεκτροβελονισμού δίνονται ειδικά διαμορφωμένα διακοπτόμενα ηλεκτρικά ερεθίσματα επάνω στις βελόνες, που χαρακτηρίζονται από συγκεκριμένη ένταση, συχνότητα και διάρκεια. Τόσο οι υψηλές (100 Hz ), όσο και οι χαμηλές συχνότητες (2Hz) έχουν αναλγητικό αποτέλεσμα. Η εναλλασσόμενη συχνότητα μπορεί να αυξήσει την απελευθέρωση διαφόρων τύπων ενδογενών οπιοειδών και να μειώσει τον κίνδυνο της ανοχής στα οπιοειδή, που συχνά παρατηρείται κατά την αντιμετώπιση του πόνου με ναρκωτικά αναλγητικά. Εφαρμογή ηλεκτροβελονισμού με 2 Hz πριν από μια χειρουργική επέμβαση μπορεί να οδηγήσει σε καλύτερο έλεγχο του μετεγχειρητικού πόνου. Η ένταση της διέγερσης συνίσταται να διατηρείται σε υψηλό αλλά ανεκτό επίπεδο, για να επιτευχθεί καλύτερο και μεγαλύτερης διάρκειας αναλγητικό αποτέλεσμα. Για την επίτευξη αναλγησίας σε βαθύτερους ιστούς απαιτείται ηλεκτροβελονισμός με την 64

65 εφαρμογή βελονών. Τα παραδοσιακά βελονιστικά σημεία μπορούν να προσφέρουν καλύτερο αναλγητικό αποτέλεσμα. Έτσι γίνεται φανερό πως η ηλεκτρική διέγερση μεγιστοποιεί τα αποτελέσματα του κλασικού βελονισμού. Έχει ανευρεθεί ότι ο ηλεκτροβελονισμός αναστέλλει την αυξημένη δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος και την ανεξέλεγκτη παραγωγή των αδρενεργικών ορμονών, που επάγονται από το χειρουργικό stress. Έτσι έχει τη τάση να μειώνει την απάντηση στο stress του χειρουργείου και να οδηγεί σε καλύτερο έλεγχο του μετεγχειρητικού άλγους Ε Επιλογή σημεiων ηλεκτροβελονισμού Η επιλογή σημείων κατά την εφαρμογή ηλεκτροβελονισμού, περιλαμβάνει σημεία που βρίσκονται κατά μήκος του αντίστοιχου νεύρου, τοπικά σημεία, επώδυνα σημεία, καθώς και τα σπουδαιότερα περιφερικά σημεία του σώματος. Επιπλέον στη θεραπεία με ηλεκτροβελονισμό εκτός από τα τοπικά σημεία, μπορεί να χρησιμοποιηθούν και περιφερικά σημεία κατά μήκος των μεσημβρινών, τα οποία διατρέχουν τη συγκεκριμένη περιοχή, η οποία και χρειάζεται θεραπεία. ΣΤ. Προλακτiνη, ACTH, κορτιζόλη και βελονισμός Έχει προταθεί ότι ο βελονισμός προκαλεί ενδογενή απελευθέρωση ενδορφινών και αυτό με τη σειρά του οδηγεί σε αναλγησία. Το ενδογενές σύστημα οπιοειδών και ο άξονας υπόφυση επινεφριδίων έχουν μια στενή φυσιολογική σχέση. Η β-ενδορφίνη και η φλοιοεπινεφριδιοτρόπος ορμόνη (ACTH) έχουν μια κοινή πρόδρομη ουσία, τη Proopiomelanocortin (POMC). Μια μελέτη έδειξε ότι ο παράγοντας απελευθέρωσης της κορτικοτροπίνης (CRF), που παράγεται εντός του υποθαλάμου, μπορεί να 65

66 προκαλέσει από κοινού απελευθέρωση ACTH και β-ενδορφίνης. Μια άλλη ανεξάρτητη ομάδα διαπίστωσε ότι η β-ενδορφίνη η οποία απελευθερώνεται φυσιολογικά, συνδέεται χρονικά με την απελευθέρωση της κορτιζόλης. Αφ ετέρου η επίδραση του βελονισμού στα επίπεδα της κορτιζόλης στο πλάσμα, δεν είναι πολύ σαφή. Μερικές μελέτες έχουν δείξει ότι τα επίπεδα της κορτιζόλης στο πλάσμα θα εμφανίσουν πτώση, ως απάντηση στο βελονισμό, ενώ σε κάποιες άλλες μελέτες παρατηρείται αύξηση στα επίπεδα της εν λόγω ορμόνης μετά από θεραπεία με βελονισμό. Αυτό μπορεί να υποδηλώνει ότι η εφαρμογή του βελονισμού ως θεραπεία στο χρόνιο πόνο, μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση των επιπέδων των ενδορφινών αλλά και της κορτιζόλης, υποδηλώνοντας μια αντιφλεγμονώδη δράση. Μεταβολές στα επίπεδα κορτιζόλης και προλακτίνης στον ορό παρατηρήθηκαν μετά από βελονισμό, σε γυναίκες που υποβλήθηκαν σε εξωσωματική γονιμοποίηση. Στη μελέτη παρατηρήθηκε μια ευεργετική ρύθμιση της κορτιζόλης και της προλακτίνης στη ομάδα του βελονισμού (Magarelli 2009). 47 Σε μια ελεγχόμενη διπλή τυφλή μελέτη (Kotani 2001), εξέτασαν την υπόθεση ότι η προεγχειρητική εφαρμογή βελονισμού, οδηγεί σε ικανοποιητική μετεγχειρητική αναλγησία. Στη μελέτη συμμετείχαν ασθενείς, που ήταν προγραμματισμένοι για επέμβαση στη άνω ή κάτω κοιλία. Οι ασθενείς χωρίσθηκαν σε δυο ομάδες: ομάδα ελέγχου και ομάδα βελονισμού. Η μετεγχειρητική αναλγησία διατηρήθηκε με επισκληρίδια χορήγηση μορφίνης και ενδοφλέβια χορήγηση μορφίνης. Καταγράφηκε η ενδοφλέβια χορήγηση μορφίνης. Τα αποτελέσματα της μελέτης ήταν τα εξής: καλύτερος έλεγχος του μετεγχειρητικού πόνου στην ομάδα του βελονισμού, συγκρινόμενη με την ομάδα ελέγχου(p<0.05).η κατανάλωση της συμπληρωματικής χορήγησης μορφίνης μειώθηκε κατά 50%, η συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητικής ναυτίας μειώθηκε κατά 20-30% στην ομάδα του βελονισμού (p<0.01). Τα επίπεδα 66

67 κορτιζόλης και επινεφρίνης στον ορό μειώθηκαν κατά 30-50% στην ομάδα του βελονισμού, τις πρώτες μετεγχειρητικές ώρες και την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα (p<0.01). Ο βελονισμός δηλαδή μειώνει την ενεργοποίηση του συμπαθητικοαδρενεργικού συστήματος, που συνήθως συνοδεύουν τη χειρουργική επέμβαση. 48 O Feng (2010) και συν αξιολόγησαν την επίδραση της παράλληλης εφαρμογής ηλεκτροβελονισμού και επισκληριδίου αναισθησίας σε γυναικολογικές επεμβάσεις με τη χρήση του διφασματικού δείκτη (BIS). Οι 60 ασθενείς που είχαν προγραμματιστεί να υποβληθούν σε γυναικολογική επέμβαση με επισκληρίδιο αναισθησία τυχαιοποιήθηκαν σε τρείς ομάδες: στην ομάδα Α έγινε επισκλήριδιος έγχυση μιδαζολάμης (0.04 mg/kg), στην ομάδα Β εφαρμόστηκε συνεχής ηλεκτροβελονισμός ( Hz στα βελονιστικά σημεία Στ.36 και Σπ.6) και στην ομάδα Γ έγινε συνδυασμός επισκληριδίου έγχυσης και ηλεκτροβελονισμού, όμοια με τις ομάδες Α και Β. Ο διφασματικός δείκτης μειώθηκε μετά την επέμβαση σε όλες τις ομάδες, ενώ τη χρονική στιγμή της τομής του δέρματος η υψηλότερη τιμή αφορούσε την ομάδα Β και η μικρότερη τιμή την ομάδα Γ. Επιπλέον, η οπτική αναλογική κλίμακα στις 8 και 24 ώρες μετεγχειρητικά είχε υψηλότερες τιμές στην ομάδα Α συγκριτικά με τις άλλες δυο ομάδες. Έτσι συμπεραίνουν οι συγγραφείς ότι ο ηλεκτροβελονισμός έχει αναλγητικές και κατασταλτικές δράσεις και μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη μετεγχειρητική αναλγησία. 49 Ο Stas Gavronsky (2010) και συν εξέτασαν την επίδραση του παραδοσιακού βελονισμού συγκριτικά με το βελονισμό με διαδερμική ηλεκτρική νευρική διέγερση (PENS) στη μετεγχειρητική αναλγησία σε 20 γυναικολογικούς ογκολογικούς ασθενείς. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε δυο ομάδες και η παρέμβαση ξεκίνησε 24 67

68 ώρες μετά την επέμβαση. Οι ασθενείς σε κάθε ομάδα υποβλήθηκαν σε τέσσερις συνεδρίες βελονισμού μέσα σε 48 ώρες, με ένα μεσοδιάστημα 12 ωρών μεταξύ κάθε συνεδρίας. Αν και η ομάδα με PENS παρουσίασε μια σταθερή ελάττωση του πόνου μετά από κάθε εφαρμογή του συγκριτικά με την ομάδα του παραδοσιακού βελονισμού, παρόλα αυτά μετά την παρέλευση 48 ωρών και οι δυο ομάδες εμφάνισαν έναν ισοδύναμο έλεγχο του πόνου. 50 Ζ. Άγχος Περισσότεροι από 40 ορισμοί του stress υπάρχουν στην βιβλιογραφία. Αυτή η σύγχυση προκύπτει, καθότι το άγχος συνήθως εξισώνεται με τη συνολική διαδικασία της προσαρμογής, χωρίς αυτή η διαδικασία να αναλύεται ιδιαίτερα. Μετά την ανάλυση τρείς όροι φαίνεται να είναι σημαντικοί, η φόρτιση (load), η ένταση (strain) και το άγχος ή καταπόνηση (stress). Στη βιολογία, η διαδικασία της προσαρμογής εφαρμόζεται ιδιαίτερα στην ομοιοστασία του οργανισμού. Η φόρτιση περιλαμβάνει οποιοδήποτε παράγοντα, χημικό, σωματικό, ψυχικό, ή κοινωνικό, ο οποίος είναι ικανός να διαταράξει την ομοιοστασία του οργανισμού. Η ένταση αποτελεί τότε κάθε μεταβολή στην ομοιοστασία του οργανισμού, σαν αποτέλεσμα της φόρτισης. Και το άγχος είναι κάθε αντίδραση του οργανισμού, που προκαλείται από την ένταση και χρησιμεύει στη αποκατάσταση της αρχικής ισορροπίας. Σε αυτούς τους ορισμούς, είναι σημαντικό ότι όλες οι φορτίσεις (ερεθίσματα) πρέπει να μετατρέπονται σε μεταβολές στον οργανισμό (ένταση), πριν αποκτήσουν οποιαδήποτε σημασία για τον οργανισμό. Ο Selye έχει περιγράψει το σύνδρομο γενικής προσαρμογής (general adaptation syndrome) ως μια διαδικασία προσαρμογής που πραγματοποιείται σε τρείς φάσεις: δηλαδή τη φάση της ενεργοποίησης ή πυροδότησης (alarm phase), της 68

69 προσαρμογής και της κόπωσης. Σε αυτό το πλαίσιο το άγχος ορίζεται ως «μη ειδική αντίδραση του σώματος στις διάφορες απαιτήσεις». Αυτός είναι στην πραγματικότητα ένας πολύ ευρύς ορισμός (Selye 1980). Μάλιστα είχε ξεκινήσει την έρευνα του με τη μελέτη του «συνδρόμου ασθενείας». Είχε παρατηρήσει ότι όλοι οι ασθενείς, ανεξαρτήτως της ειδικής διαταραχής τους, είχαν πολλά κοινά χαρακτηριστικά, όπως όψη κόπωσης, έλλειψη ενέργειας, αδυναμία, ανορεξία, δηλαδή μια κατάσταση ασθενείας. Είναι σημαντικό ότι στη φάση κόπωσης του γενικού συνδρόμου προσαρμογής, τα αποθέματα ενέργειας του άγχους έχουν εξαντληθεί και σε αυτή τη φάση ο κίνδυνος πρόκλησης ειδικών διαταραχών είναι μέγιστος. Επιπλέον, κατά τη διάρκεια της συναισθηματικής φόρτισης, στη φάση πυροδότησης, η παροδική ένταση μπορεί να γίνει τόσο έντονη και μέσω του συμπαθητικού νευρικού συστήματος να προκαλέσει π.χ. καρδιακό επεισόδιο. Ο Selye προσδιόρισε το άγχος σαν μια «μη ειδική αντίδραση», δηλαδή σαν ένα αριθμό χαρακτηριστικών αλλαγών στον οργανισμό μετά τη φόρτιση του, π.χ. η κλασική τριάδα της υπερπλασίας του φλοιού των επινεφριδίων, της ατροφίας του θύμου και του έλκους στομάχου. Παραβλέπει εντελώς τη φύση του ερεθίσματος. Ο Selye διαχωρίζει την απάντηση σε ευνοϊκές και δυσμενείς επιπτώσεις για τον οργανισμό. Ονομάζει τις ευνοϊκές επιπτώσεις ως «αποδοτικό stress» και τις δυσμενείς ως υπερένταση. Ο ορισμός του άγχους κατά Selye διαιρείται σε δυο συνιστώσες: το άγχος και την ένταση. Για όσο χρονικό διάστημα το άγχος μπορεί να κρατήσει την ένταση σε μια ισορροπία, η κατάσταση είναι επιθυμητή. Στη φάση συναγερμού μπορεί να υπάρξει μια προσωρινή διαταραχή, αλλά στη φάση προσαρμογής ο οργανισμός έχει αποκαταστήσει την ισορροπία του. Άλλα αν η φόρτιση διαρκεί μεγάλο χρονικό διάστημα ή αν αυτή είναι τόσο έντονη, τότε ο οργανισμός χρησιμοποιεί τα αποθέματα της ενέργειας του για να διατηρήσει την ομοιοστασία του. Όταν αυτό συμβεί, τότε 69

70 βρισκόμαστε στη φάση της κόπωσης. Στη συνέχεια η ένταση αναλαμβάνει κυρίαρχο ρόλο. Ο κίνδυνος παθολογικών εκδηλώσεων υφίσταται κατά συνέπεια στη φάση συναγερμού και τη φάση προσαρμογής και είναι μέγιστος στη φάση κόπωσης. Όταν η πίεση είναι κυρίαρχη μπορεί κανείς να μιλήσει για αδιαθεσία. Η ισορροπία μεταξύ πίεσης και άγχους είναι συνυφασμένες με τη ζωή. Η ζωή είναι αδιανόητη χωρίς τα διάφορα ερεθίσματα που θα οδηγήσουν σε φόρτιση. Όσο η ισορροπία μεταξύ έντασης και άγχους διατηρείται, ασκείται η διαδικασία προσαρμογής και αυτό είναι ευνοϊκό. Αυτό αποτελεί μια προϋπόθεση για να είμαστε καλά. Σύμφωνα με τον Selye η κατανάλωση ενέργειας συνδέεται με το άγχος, με μοναδικό λόγο τη διατήρηση της λειτουργικότητας του μηχανισμού της ομοιοστασίας. Η ζωή είναι γεμάτη φορτίσεις. Όταν προκύψει η φόρτιση, η ένταση και το άγχος ενεργοποιούνται. Η άσκηση της αλληλεπίδρασης μεταξύ πίεσης και άγχους είναι θετική, διότι οδηγεί τον οργανισμό σε μια επαρκή κατανάλωση ενέργειας, όπως η λειτουργία της προσαρμογής. Όσο πιο θετικό άγχος ασκείται, τόσο περισσότερο μπορεί να αντιρροπιστεί η ένταση, και τόσο μικρότερος είναι ο κίνδυνος να οδηγήσει σε παθολογικές εκδηλώσεις. 51,52,53 Ζ.1. ΝΕΥΡΟΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ STRESS Το νευροενδοκρινικό και το ανοσοποιητικό σύστημα παίζουν σημαντικό ρόλο στην προσαρμογή του οργανισμού στις περιβαλλοντικές συνθήκες και τελικά στην επιβίωση του. Κάθε στρεσογόνος παράγοντας ή απειλή στη σταθερότητα ή και την ομοιοστασία στο εσωτερικό περιβάλλον αντιμετωπίζονται με ένα σύνολο προσαρμοστικών εκδηλώσεων του οργανισμού, που αποκαλείται απόκριση προσαρμογής (adaptive response). Ο διαμεσολαβητής αυτής της απόκρισης στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (ΚΝΣ) είναι το σύστημα του stress, με κύρια συστατικά 70

71 του, την ορμόνη απελευθέρωσης της κορτικοτροπίνης (CRΗ), την αργινίνηβαζοπρεσίνη (AVP) και τον υπομέλανα τόπο με την νορεπινεφρίνη (LC-NE), και αυτόνομους (συμπαθητικούς) νευρώνες του υποθαλάμου και του στελέχους. Αυτά, αντίστοιχα, ρυθμίζουν τις περιφερικές δραστηριότητες του υποθάλαμο-υποφυσιακούεπινεφριδικού (ΥΥΕ) άξονα και το συστηματικό/επινεφριδικό-μυελικό συμπαθητικό νευρικό σύστημα (ΣΝΣ). Ενεργοποίηση του ΥΥΕ άξονα και του (LC-NE) αυτόνομου συστήματος καταλήγουν σε συστηματικές αυξήσεις των γλυκοκορτικοειδών και των κατεχολαμινών αντίστοιχα, που δρουν συνεργικά στη διατηρήση της ομοιόστασης. Ο ΥΥΕ άξονας και το ΣΝΣ είναι τα περιφερικά σκέλη του συστήματος του stress των οποίων η κύρια λειτουργία είναι η διατήρηση της βασικής και της σχετιζόμενης με το stress ομοιόστασης. Αντίστοιχα, τα κεντρικά συστατικά του συστήματος εντοπίζονται στο μεταιχμιακό σύστημα, τον υποθάλαμο και το εγκεφαλικό στέλεχος. Αυτά περιλαμβάνουν μικροκυτταρικούς νευρώνες των παρακοιλιακών πυρήνων του υποθαλάμου, που εκκρίνουν CRH και AVP, τους CRH νευρώνες των παραγιγαντοκυτταρικών και παραβραγχιακών πυρήνων του προμήκη και τους Α1, Α2, Α3 και Α6 (LC), κυρίως νοραδρενεργικούς κυτταρικούς σχηματισμούς, στον προμήκη και τη γέφυρα. Καθένας από τους παρακοιλιακούς πυρήνες έχει 3 μικροκυτταρικές διαιρέσεις: ένα μέσο σχηματισμό, που παράγει κυρίως CRH, που προβάλλει και εκκρίνει στο υποφυσιακό πυλαίο σύστημα ένα ενδιάμεσο σχηματισμό, που παράγει κυρίως AVP και επίσης προβάλλει στο υποφυσιακό πυλαίο σύστημα και έναν πλάγιο σχηματισμό, που κυρίως παράγει CRH και εννευρώνει νοραδρενεργικούς και άλλους νευρώνες του συστήματος του stress, στο στέλεχος. Μερικοί μικροκυτταρικοί νευρώνες περιέχουν και εκκρίνουν αμφότερα CRH και AVP. Άλλοι παρακοιλιακοί CRH νευρώνες προβάλλουν και εννευρώνουν νευρώνες του κεντρικού συστήματος του stress, που περιέχουν προοπιομελανινοκορτίνη 71

72 (POMC), στον τοξοειδή πυρήνα του υποθαλάμου, καθώς και νευρώνες σε περιοχές ελέγχου του πόνου στο ρομβοειδή εγκέφαλο. Ενεργοποίηση του συστήματος του stress προκαλεί, μέσω της CRH, έκκριση POMC και άλλων οπιοειδών πεπτιδίων που στοχεύουν στην αναλγησία. Αυτά τα πεπτίδια ταυτόχρονα δρουν ανασταλτικά στο σύστημα του stress με την καταστολή της έκκρισης CRH και νοραδρεναλίνης. Η CRH, ακόμα, διεγείρει την έκκριση φλοιοτρόπου ορμόνης (ACTH) των φλοιοτρόπων κυττάρων στην πρόσθια υπόφυση. Κάθε ώρα, οι μικροκυτταρικοί νευρώνες εκκρίνουν 2 3 σύγχρονες ώσεις CRH και AVP στο υποφυσιακό φλεβικό σύστημα. Νωρίς το πρωί, όταν οι ώσεις είναι στην κορύφωσή τους, αυξάνεται η εκκρινόμενη ποσότητα ACTH και κορτιζόλης. Ανάλογα με τον τύπο του stress, άλλοι παράγοντες όπως η AVP μακροκυτταρικής προέλευσης, η αγγειοτενσίνη II, διάφορες κυτταροκίνες και λιπιδιακοί παράγοντες της φλεγμονής εκκρίνονται και λειτουργούν στο επίπεδο της υπόφυσης, του υποθαλάμου ή/και των επινεφριδίων του ΥΥΕ άξονα ενισχύοντας τη δραστηριότητά του. Η κυκλοφορούσα ACTH υποφυσιακής προέλευσης είναι το κλειδί ρυθμιστής της έκκρισης γλυκοκορτικοειδών από τα επινεφρίδια. Άλλες ορμόνες (όπως οι κατεχολαμίνες, το νευροπεπτίδιο Y και η CRH που προέρχεται από το μυελό των επινεφριδίων) επηρεάζουν επιπρόσθετα την έκκριση των γλυκοκορτικοειδών. Το ΣΝΣ, που εξορμάται από πυρήνες στο εγκεφαλικό στέλεχος, αναπτύσσει προγαγγλιακές φυγόκεντρες ίνες που καταλήγουν στα γάγγλια που εντοπίζονται αμφοτερόπλευρα παρασπονδυλικά. Από αυτά τα γάγγλια, μεταγαγγλιακές συμπαθητικές ίνες εξορμώνται, διατρέχουν και εννευρώνουν τους ιστούς. Αν και οι περισσότερες μεταγαγγλιακές συμπαθητικές ίνες εκκρίνουν νοραδρεναλίνη, υπάρχουν επιπλέον υποπληθυσμοί νευρώνων που εκκρίνουν άλλες ενεργές ουσίες, όπως το νευροπεπτίδιο Y και τη CRH. Λειτουργικά, τα CRH και LC-NE συστήματα φαίνεται να συμμετέχουν σε ένα θετικό, αμοιβαία 72

73 ελεγχόμενο σύστημα ανάδρασης έτσι ώστε η ενεργοποίηση του ενός συστήματος τείνει να ενεργοποιεί και το άλλο. Αυτό περιλαμβάνει προβολές των νευρώνων που περιέχουν CRH, από τους πλάγιους παρακοιλιακούς πυρήνες στο κεντρικό συμπαθητικό σύστημα και αντίστροφα, προβολές από κατεχολαμινεργικές ίνες από το LC-NE σύστημα, διαμέσου του ανιόντος νοραδρενεργικού δεματίου, στον παρακοιλιακό πυρήνα του υποθαλάμου. Αυτορρυθμιστικά υπερβραχέα αρνητικά αναδραστικά συστήματα, επίσης, είναι παρόντα σε αυτούς τους νευρώνες, με τις CRH και νοραδρενεργικές παράπλευρες ίνες να δρουν με ανασταλτικό τρόπο στους προσυναπτικούς CRH και α 2 -νοραδρενεργικούς υποδοχείς, αντίστοιχα. Ενεργοποίηση του συστήματος του stress οδηγεί σε προσαρμοστικές συμπεριφορικές και σωματικές αλλαγές. Κεντρικά, οι συμπεριφορικές αλλαγές περιλαμβάνουν βελτιωμένη εγρήγορση και επιταχυμένα κινητικά αντανακλαστκά, βελτίωση της προσοχής και άλλων γνωστικών λειτουργιών, μειωμένη ανάγκη για πρόσληψη τροφής και σεξουαλικής συμπεριφοράς και αυξημένη ικανότητα για ανοχή στον πόνο. Περιφερικά, η ενεργοποίηση του συστήματος του stress καταλήγει σε αυξημένη συμπαθητική δραστηριότητα που σχετίζεται με αλλαγές στην καρδιαγγειακή λειτουργία, το μεταβολισμό και την τροποποίηση της ανοσιακής και φλεγμονώδους αντίδρασης. Η υπερβολική απάντηση του ΥΥΕ άξονα στη φλεγμονή μπορεί να μιμηθεί την κατάσταση stress ή να προκαλέσει υπερκορτιζολαιμία. Έτσι, μπορεί να αυξηθεί η ευαλωτότητα σε λοιμώδεις παράγοντες και όγκους αλλά και να αυξηθεί η αντίσταση σε αυτοάνοσες ή φλεγμονώδεις παθήσεις. Αντίστροφα, ελαττωματική (μειωμένη) απάντηση του άξονα μπορεί να προκαλέσει έλλειψη γλυκοκορτικοειδών και έτσι να οδηγήσει σε αντίσταση σε λοιμώξεις και νεοπλασίες, αλλά και σε αυξημένη ευαλωτότητα σε αυτοάνοσες ή φλεγμονώδεις παθήσεις. 54,55 73

74 Ζ.2. ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ KAI ΠΡΟΛΑΚΤΙΝΗ Οι κορτικοστεροειδείς ορμόνες εκκρίνονται από το φλοιό των επινεφριδίων και αποτελούνται από το γλυκοκορτικοειδές κορτιζόλη, το αλατοκορτικοειδές αλδοστερόνη και τα πρόδρομα φυλετικά στεροειδή. Τα επινεφρίδια είναι όργανα που εδράζονται στους άνω πόλους των νεφρών. Κάθε επινεφρίδιο αποτελείται από την εσωτερική ζώνη (μυελός) και την εξωτερική ζώνη (φλοιός). Ο φλοιός των επινεφριδίων εκκρίνει τα κορτικοστεροειδή, ενώ ο μυελός τις κατεχολαμίνες. Ο φλοιός των επινεφριδίων, εξαιτίας της διαφορετικής διάταξης και εμφάνισης των κυττάρων του, υποδιαιρείται σε 3 συγκεντρωτικές στοιβάδες: α) Σπειροειδής ζώνη, εκκρίνει αλατοκορτικοειδή και κυρίως αλδοστερόνη συμμετέχοντας έτσι στη διατήρηση των ηλεκτρολυτών και του ισοζυγίου ύδατος, β) Στηλιδωτή ζώνη, εκκρίνει τα γλυκοκορτικοειδή κορτιζόλη και κορτιζόνη. Οι ορμόνες αυτές συμμετέχουν στη ρύθμιση του μεταβολισμού των υδατανθράκων, πρωτεϊνών και λιπών και ταυτόχρονα διαδραματίζουν πρωτεύοντα ρόλο στην προσαρμογή στο στρες, γ)δικτυωτή ζώνη, εκκρίνει τα πρόδρομα φυλετικά στεροειδή, που συμμετέχουν στη διατήρηση των δευτερευόντων χαρακτηριστικών του φύλου. Πρόδρομο μόριο όλων των ορμονών του φλοιού είναι η χοληστερόλη, η οποία προσλαμβάνεται από το πλάσμα με τη βοήθεια ενός ειδικού, για τις λιποπρωτείνες χαμηλής πυκνότητας, μεμβρανικού υποδοχέα. Μετά τη μεταφορά μέσα στο κύτταρο, η χοληστερόλη εστεροποιείται και εναποτίθεται σε κυστίδια μέσα στο κυτταρόπλασμα. Μετά τη διέγερση προς παραγωγή ορμόνης, η χοληστερόλη κινητοποιείται και μεταφέρεται στα μιτοχόνδρια, για το πρώτο στάδιο της σύνθεσης. Οι περισσότερες αντιδράσεις της σύνθεσης καταλύονται από ένζυμα του κυτοχρώματος P450. Η έκκριση κορτιζόλης από το 74

75 φλοιό των επινεφριδίων βρίσκεται κάτω από τον έλεγχο της υπόφυσης και του υποθαλάμου. Η αδρενοκορτικοτρόπος ορμόνη (ACTH, Adrenocorticotropic Hormone), που εκκρίνεται από τον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης (αδενοϋπόφυση), διεγείρει την έκκριση κορτιζόλης. Αντιστοίχως η κορτικοεκλυτίκη (CRH, Corticotropin Releasing Hormone, ορμόνη εκλυτική της έκκρισης ACTH) διεγείρει την έκκριση ACTH από την αδενοϋπόφυση. Η κορτιζόλη, από την άλλη πλευρά ασκεί ανασταλτικό έλεγχο στην έκκριση CRH. Με τον τρόπο αυτό, ο υποθάλαμος έχει την ικανότητα να αντιλαμβάνεται τα επίπεδα της κορτιζόλης και να προσαρμόζει ανάλογα τη λειτουργία του (αρνητική ανατροφοδότηση ή feedback). Ο ρυθμός έκκρισης κορτιζόλης παρουσιάζει ημερήσιες διακυμάνσεις. Η μέγιστη συγκέντρωση κορτιζόλης παρατηρείται τις πρώτες πρωινές ώρες, ενώ η ελάχιστη συγκέντρωση κορτιζόλης παρατηρείται στο μέσο περίπου της νύκτας. Σε αρκετές καταστάσεις αυξάνει η έκκριση κορτιζόλης, κοινό χαρακτηριστικό των οποίων είναι το stress. Παραδείγματα αποτελούν η ασθένεια, η μυϊκή εξάντληση, ο πυρετός, ο πόνος, η χειρουργική επέμβαση και η υπογλυκαιμία. Η κορτιζόλη καταστέλλει το ανοσοποιητικό σύστημα, και κυρίως τα λεμφοκύτταρα, ενώ περιορίζει την εκδήλωση της φλεγμονώδους απάντησης. Με τον τρόπο αυτό, αυξάνεται η επιρρέπεια του οργανισμού απέναντι στις λοιμώξεις. Λόγω κατακράτησης χλωριούχου νατρίου, αυξάνεται και η αρτηριακή πίεση. Όταν υπάρχει υπερέκκριση κορτιζόλης, μπορεί να παρατηρηθούν ψυχικές διαταραχές. Τέλος, η κορτιζόλη μπορεί να προκαλέσει νέο έλκος στο γαστρεντερικό σύστημα ή να αναζωπυρώσει παλαιό έλκος. 56,57 Η προλακτίνη είναι μια πεπτιδική ορμόνη που παράγεται από τα λακτοτρόπα κύτταρα του προσθίου λοβού της υπόφυσης (αδενοϋπόφυση). Παρουσιάζει παρόμοια χημική δομή με την αυξητική ορμόνη (GH) και την πλακουντική γαλακτογόνο ορμόνη (hpl). Η έκκριση προλακτίνης βρίσκεται κάτω από τον έλεγχο του υποθαλάμου. Η 75

76 υποθαλαμική ορμόνη θυρεοεκλυτίκη (TRH) διεγείρει την έκκριση προλακτίνης. Αντίθετα, η έκκριση προλακτίνης αναστέλλεται από μια υποθαλαμική ορμόνη με άγνωστη χημική σύσταση, που ονομάζεται PIF παράγοντας αναστολής προλακίνης (Prolactin Inhibiting Factor). Στη δράση του παράγοντα αυτού πρέπει να μεσολαβεί η ντοπαμίνη, διότι βρέθηκε πως η ντοπαμίνη ασκεί ανασταλτικό ρόλο στην έκκριση προλακτίνης. Φάρμακα που διαθέτουν αντιντοπαμινεργική δράση μπορούν να προκαλέσουν υπερπρολακτιναιμία. Και αντίστροφα, φάρμακα με ντοπαμινεργική δράση καταστέλλουν την έκκριση προλακτίνης. Η έκκριση προλακτίνης αυξάνει επίσης κατά τη διάρκεια του ύπνου και σε καταστάσεις stress. Η υπερπρολακτιναιμία δρα ανασταλτικά και στην έκκριση γοναδοτροπινών (FSH και LH) από την υπόφυση, επηρεάζει τη λειτουργία των όρχεων και των ωοθηκών και συγκαταλέγεται στα κυριότερα αίτια στειρότητας

77 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 77

78 78

79 Η. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΕΣ Η.1. Κριτήρια συμμετοχής και αποκλεισμού από τη μελέτη Οι συμμετέχοντες, υγιείς εθελοντές αντρικού φύλου και ASA I-II, οι οποίοι και θα υποβάλλονταν σε πλαστική αποκατάσταση βουβωνοκήλης με πλέγμα, επιλέγησαν τυχαία, κατά τη χρονική περίοδο 2008 έως 2010 από τη Χειρουργική Κλινική του Γενικού Νοσοκομείου Λάρισας. Η μελέτη εγκρίθηκε από την Επιστημονική Επιτροπή του Γενικού Νοσοκομείου Λάρισας και την Επιτροπή Δεοντολογίας του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης. Από τους 187 ασθενείς με διάγνωση βουβωνοκήλης δεξιά ή αριστερά, οι οποίοι και ενημερώθηκαν για τη μελέτη, οι 41 ασθενείς αποφάσισαν να μην συμμετέχουν. Από τους υπόλοιπους 146 ασθενείς, οι 54 πληρούσαν τα κριτήρια συμμετοχής και συμπεριλήφθησαν στη μελέτη. Από αυτούς, οι 31 ασθενείς ήσαν με βουβωνοκήλη δεξιά και οι 23 ασθενείς με βουβωνοκήλη αριστερά. Η κάθε ομάδα αποτελούνταν από 18 ασθενείς. Τα κριτήρια αποκλεισμού περιλάμβαναν: υποτροπιάζουσα ή κήλη άμφω, σημαντική καρδιαγγειακή, πνευμονική, νεφρική, ηπατική, νευρολογική ασθένεια, ψυχιατρικό ιστορικό, λήψη οπιοειδών μέχρι και τον προηγούμενο μήνα, δείκτη μάζας σώματος μεγαλύτερο από 30, αγωγή με β-αποκλειστές, ηλικία άνω των 75 ετών, προηγηθείσα εμπειρία βελονισμού, γνωστή υπερευαισθησία στα οπιοειδή και ασθενείς υπό αγωγή με αναστολείς της μονοαμινόξειδάσης και εκλεκτικούς αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης: αναστολείς ΜΑΟ (Μοκλοβεμίδη- Aurorix), εκλεκτικοί ανστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (παροξετίνη Seroxat, noprilex, paxinol, Σερτραλίνη Zoloft, Σιταλοπράμη Seropram, Φλουοξετίνη υδροχλωρική Dagrilan, Dinalexin, Exostrept, Flonital, Fluocalm, Fluoxetine, Fluxadir, Fokeston, Hapilux, Ladose, Orthon, Sartuzin, Stephadilat-S, Sofelin, 79

80 Thiramil, Zinovat, Φλουβοξαμίνη Dumirox, Myroxine), αναστολείς επαναπρόσλήψης της σεροτονίνης και της νοραδρεναλίνης (Βενλαφαξίνη υδροχλωρική Efexor), νοραδρενεργικά και ειδικά σεροτονινεργικά φάρμακα (Μιρταζαπίνη Azapin, Depreram, Mitrazapine, Remeron), καθώς και ασθενείς με βηματοδότη. Θ. ΜΕΘΟΔΟΣ Θ.1. Διαχωρισμός των ασθενών σε ομάδες Ο διαχωρισμός των ασθενών στις τρεις ομάδες έγινε μετά από τυχαιοποίηση με τη χρήση computer- generated blocks με 3 ομάδες θεραπείας (ομάδα I, II και III) και 18 ασθενείς σε κάθε ομάδα. Οι ασθενείς δεν γνώριζαν τον τύπο του βελονισμού, που θα τους εφαρμοστεί. Ομάδα I (Ομάδα ελέγχου- placebo ) Εφαρμογή placebo ηλεκτροβελονισμού. Πραγματοποιούνταν μια ήπια πλήξη με τον πλαστικό σωλήνα των βελονών και στη συνέχεια οι βελόνες στερεώνονταν στα βελονιστικά σημεία με μη διαφανή κολλητική ταινία, χωρίς να υπάρχει διείσδυση αυτών (Θ.5.2.), για 40 λεπτά πριν από την εισαγωγή στη γενική αναισθησία και άμεσα μετεγχειρητικά για 60 λεπτά με την άφιξη του ασθενούς στο χώρο της ανάνηψης και την προϋπόθεση ότι ο ασθενής ήταν σε πλήρη εγρήγορση. Ομάδα II Εφαρμογή ηλεκτροβελονισμού προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά. Εφαρμογή ηλεκτροβελονισμού για 40 λεπτά πριν από την εισαγωγή στη γενική αναισθησία, και 60 λεπτά άμεσα μετεγχειρητικά με την άφιξη του ασθενούς στο χώρο της ανάνηψης και εφόσον ο ασθενής ήταν σε πλήρη εγρήγορση. 80

81 Ομάδα III Εφαρμογή ηλεκτροβελονισμού προεγχειρητικά, διεγχειρητικά και μετεγχειρητικά. Εφαρμογή ηλεκτροβελονισμού για 40 λεπτά πριν από την εισαγωγή στη γενική αναισθησία, διακοπή (αλλά παραμονή των βελονών στη θέση τους), επασύνδεση μετά την εισαγωγή στη γενική αναισθησία και διενέργεια ΗΒ σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης, διακοπή πριν την αφύπνιση, επανασύνδεση στην ανάνηψη και διενέργεια ΗΒ για 60 λεπτά. Θ.2. Προεγχειρητική αναισθησιολογική επίσκεψη Η προεγχειρητική αναισθησιολογική επίσκεψη γινόταν τη προηγούμενη ημέρα της χειρουργικής επέμβασης και περιελάμβανε τη λήψη ιστορικού, την κλινική εξέταση και αξιολόγηση του ασθενούς, την αξιολόγηση των εργαστηριακών και παρακλινικών εξετάσεων, την ενημέρωση του ασθενούς για την αναισθησία και την λήψη ενυπόγραφης συναίνεσης. Στον ίδιο χρόνο γινόταν αναλυτική ενημέρωση των ασθενών για το πρωτόκολλο και εφόσον συμφωνούσαν υπέγραφαν το ειδικά διαμορφωμένο έντυπο συμμετοχής στη μελέτη. Μετά την προεγχειρητική αναισθησιολογική εκτίμηση, οι ασθενείς οδηγούνταν σε μια απομωνομένη από θορύβους αίθουσα με ικανοποιητικό φωτισμό και ελεγχόμενη θερμοκρασία περιβάλλοντος, όπου ελάμβαναν χώρα οι προεγχειρητικές δοκιμασίες της μελέτης. Θ.3. Χορήγηση αναισθησίας Η εισαγωγή στη γενική αναισθησία έγινε με χορήγηση 3 mg/kg προποφόλης ενδοφλεβίως, ρεμιφαιντανύλης 1μg/Kg και ροκουρόνιου 0.15 mg/kg. Για την εξασφλάλιση του αεραγωγού τοποθετήθηκε λαρυγγική μάσκα, ενώ η μηχανική 81

82 υποστήριξη της αναπνοής έγινε με το μηχάνημα αναισθησίας (Primus Anaesthetic Workstation, Drager). Το μοντέλο αερισμού ήταν ελεγχόμενου όγκου (volume control) με αναπνεόμενο όγκο 8ml/Kg βάρους σώματος, με στόχο τη διατήρηση νορμοκαπνίας (τιμές τελοεκπνευστικού διοξειδίου του άνθρακα (EtCO mmhg) και εισπνεόμενη συγκέντρωση οξυγόνου (FiO 2 ) 0.5. H διατήρηση της αναισθησίας έγινε με δεσφλουράνιο 4 5% και Ν 2 Ο 50%, ενώ για αναλγησία γινόταν συνεχής χορήγηση ρεμιφαιντανύλης ενδοφλεβίως με ρυθμό έγχυσης 0.05 μg/kg/min. Επιπλέον bolus χορήγηση 25 μg ρεμιφαιντανύλης δινόταν σε περίπτωση υπέρτασης και ταχυκαρδίας από επώδυνα χειρουργικά ερεθίσματα Το επίπεδο της αναισθησίας ελεγχόταν με την χρήση του διφασματικού δείκτη (BIS) με στόχο οι τιμές του να κυμαίνονται μεταξύ Με το τέλος της επέμβασης 5min πριν την αποδιασωλήνωση όλοι οι ασθενείς έλαβαν ενδοφλεβίως 1gr παρακεταμόλης. Μετά την αποδιασωλήνωση όλοι οι ασθενείς μεταφέρθηκαν στην αίθουσα ανάνηψης όπου και παρέμειναν 3 ώρες. Η συνεχής παρακολούθηση των ζωτικών λειτουργιών έγινε με την βοήθεια του monitor (Envoy Patient Monitor, Mennen Medical Ltd, Rehorot, Israel) και περιελάμβανε ΗΚΣκόπιο (απαγωγές II και V5), τη μέτρηση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης με μη επεμβατικό τρόπο και παλμικό οξυγονόμετρο. Συνεχής μέτρηση του τελοεκπνευστικού διοξειδίου του άνθρακα γινόταν με την βοήθεια του μηχανήματος αναισθησίας, και του βάθους αναισθησίας με την χρήση του BIS. Η αναπλήρωση του ελλείμματος νηστείας και η διατήρηση του ενδοαγγειακού όγκου γινόταν με χορήγηση διαλύματος γαλακτικού Ringer. Η χειρουργική τεχνική ήταν Lichtenstein Tension-Free ενώ σε όλες τις επεμβάσεις συμμετείχε η ίδια χειρουργική ομάδα και ο ίδιος αναισθησιολόγος. 82

83 Θ.4. Μετεγχειρητική αναλγησία Άμεσα μετεγχειρητικά σε όλους τους ασθενείς χορηγήθηκαν 15 mg πεθιδίνης. Στα 90 λεπτά μετεγχειρητικά, αν η τιμή στην Οπτική Αναλογική Κλίμακα (VAS) ήταν μεγαλύτερη ή ίση των 3cm γινόταν προφόρτιση με 5 mg πεθιδίνης και ακολούθως συνδεόταν αντλία συνεχούς έγχυσης πεθιδίνης με ρυθμό 10mg/h. Το σύστημα έγχυσης διακρατούνταν μέχρι 12 ώρες (σύνολο 120 mg). Αν παρόλα αυτά τα επίπεδα αναλγησίας δεν ήσαν σε ικανοποιητικά επίπεδα, υπήρχε η δυνατότητα χορήγησης ως θεραπεία διάσωσης παρεκοξίμπης (Dynastat) 40 mg. Επίσης σε περίπτωση ναυτίας και εμέτου χορηγούνταν οντασετρόνη 8 mg. Θ.5. Πρωτόκολλο μελέτης Θ.5.1. Πρωτόκολλο βελονισμού και Placebo ηλεκτροβελονισμός Ο ΗΒ προεγχειρητικά εφαρμόστηκε για 40 λεπτά πριν από την εισαγωγή στη γενική αναισθησία, ο διεγχειρητικός ΗΒ από την αρχή της επέμβασης και μέχρι την ολοκλήρωση αυτής, και η εφαρμογή ΗΒ μετεγχειρητικά διήρκησε 60 λεπτά (και αφού ο ασθενής ήταν σε πλήρη εγρήγορση). Η αντιμετώπιση στην ομάδα ελέγχου ήταν ταυτόσημη με τις πραγματικές ομάδες ΗΒ, αλλά με τις ακόλουθες εξαιρέσεις. Πραγματοποιήθηκε μια ήπια πλήξη (χτύπημα) του πλαστικού σωλήνα στην περιοχή των οστών δίπλα από τα βελονιστικά σημεία, για να προκληθεί μια ευδιάκριτη αίσθηση. Οι βελόνες στη συνέχεια τοποθετήθηκαν στο δέρμα (χωρίς να υπάρχει διείσδυση στο δέρμα) με μη διαφανή κολλητική ταινία. 83

84 Οι βελόνες συνδέθηκαν με τον ηλεκτρικό διεγέρτη με τον ίδιο τρόπο όπως και στον πραγματικό ΗΒ. Μια ενδεικτική λυχνία αναβόσβηνε στη ίδια συσκευή βελονισμού ηλεκτρικής διέγερσης, για να δημιουργεί την εντύπωση ότι η συσκευή δουλεύει, αλλά δεν υπήρχε ροή ρεύματος. Στους ασθενείς ειπώθηκε ότι ενδέχεται να μην αισθάνονται το ηλεκτρικό ρεύμα, λόγω της υψηλής του συχνότητας. Οι ασθενείς δεν γνώριζαν τον τύπο του βελονισμού, που θα τους εφαρμοστεί. Θ.5.2. Ηλεκτροβελονισμός και σημεία επιλογής Ο ΗΒ εφαρμόστηκε από τον ίδιο ιατρό (ειδικευμένο στο βελονισμό) ο ποίος και επέλεξε τα σημεία εφαρμογής του βελονισμού. Οι βελόνες (μιας χρήσης, αποστειρωμένες, με μήκος 30 mm και διάμετρο 0.30 mm) εισήχθησαν, αφού ασκήθηκε πίεση σε αυτές μέσω πλαστικού σωλήνα στα επιλεγόμενα σημεία βελονισμού διμερώς: 1. Σπ 6: στο πίσω χείλος της κνήμης, 2. Σ36: μεταξύ του προσθίου κνημιαίου μυός και του μακρού εκτείνοντος τους δακτύλους, 3. Π.Ε4: κεντρικά της γωνίας μεταξύ του πρώτου και δεύτερου μετακαρπίου, 4. Περ 6: βρίσκεται στην εσωτερική πλευρά στη μέση γραμμή του αντιβραχίου, 5. Ο.Κ. 60: βρίσκεται στ μέσο της νοητής ευθείας του έξω σφυρού και του αχίλλειου τένοντα, 6. Ν3: στο μέσο της νοητής ευθείας που ενώνει το υψηλότερο σημείο του έσω σφυρού με τον αχίλλειο τένοντα, 7. Θάλαμος: στην εσωτερική πλευρά του αντίτραγου, προς τη μεριά της κάτω ημικόγχης. 8. Shenmen: βρίσκεται στη γωνία που σχηματίζεται από τα δυο σκέλη της ανθέλικας, 9. Πνεύμονας: περιοχή γύρω από το σημείο της καρδιάς. Τα σημεία βελονισμού επιβεβαιώθηκαν με τη συσκευή ανίχνευσης σημείων βελονισμού (Body Clock Stimplus Pro Electro-acupuncture, Tens Machines, UK). 84

85 Η συσκευή αυτή εντοπίζει τα σημεία του βελονισμού (acupoints), τα οποία υποδεικνύονται μέσω ηχητικών και οπτικών σημάτων. Στη συνέχεια μπορεί να προκαλέσει διέγερση στα επιλεγόμενα σημεία χρησιμοποιώντας μια από τις τρείς προκαθορισμένες συχνότητες (5 Hz, 10 Hz ή 20 Hz) και η ένταση είναι μεταβλητή στο επιθυμητό επίπεδο. Στη μελέτη χρησιμοποιήθηκε μόνο ως συσκευή ανίχνευσης για τον ακριβή προσδιορισμό των βελονιστικών σημείων. Επίσης κάποια σημεία επαληθεύτηκαν και με το αίσθημα τε τσι (Te Qi), όπου το ήπιο στρίψιμο των βελονών κατά την προώθηση τους όλο και πιο βαθιά στα βελονιστικά σημεία μπορεί να προκαλέσει ένα χαρακτηριστικό χτύπημα, μούδιασμα ή αίσθηση ηλεκτρικού ρεύματος. Η ηλεκτρική διέγερση πραγματοποιήθηκε με τη συσκευή ηλεκτρικής διέγερσης των σημείων βελονισμού (Agistim Duo SEDATELEC, France), η οποία έχει τα εξής χαρακτηριστικά: είναι διπλός ηλεκτρικός διεγέρτης, εξοπλισμένος με 4 ανεξάρτητα κανάλια, χορηγεί ρεύμα εναλλασσόμενο, παλλόμενο σε μια μέση μηδενική τιμή, η μορφή του κύματος είναι ασύμμετρη ορθογώνια και ο παλμικός χρόνος είναι 0.5 ms. Ο τρόπος διέγερσης διακρίνεται σε συνεχόμενο, μικρό χρόνο ανάπαυλας, μεγάλο χρόνο ανάπαυλας και συχνότητα σάρωσης. Στη μελέτη χρησιμοποιήθηκε συχνότητα 2 Hz και προτιμήθηκε παλμός σάρωσης ( frequency scanning mode ). H ακριβής συχνότητα εκπομπής κυμαίνεται μεταξύ 1 Hz και της επιλεγμένης συχνότητας των 2 Hz. Ο ηλεκτροβελονισμός (ηλεκτρικά ρεύματα κατά ζεύγη) εφαρμόστηκε σε κάθε ασθενή αμφοτερόπλευρα στα ζεύγη σημείων: Σπ6- Σ36 και σύστοιχα της βλάβης στα ζεύγη σημείων: Π.Ε4- Περ 6, Shenmen- Θάλαμος. 85

86 Θ.5.3. Μετεγχειρητική αξιολόγηση Οι ασθενείς παρέμειναν στο χώρο της ανάνηψης για περίπου 2 ώρες. Για την αξιολόγηση του μετεγχειρητικού πόνου προσδιορίστηκε η βαθμολογία (score) στην οπτική αναλογική κλίμακα, στην κλίμακα PPI, λεκτική αναλογική κλίμακα στην κλίμακα εκφράσεων προσώπου, στην κλίμακα Ικανοποίησης, στην κλίμακα Καταστολής, καθώς και στο ερωτηματολόγιο άγχους του Spielberger στα 30 λεπτά, 90 λεπτά, στις 10 ώρες και 24 ώρες μετά το τέλος της επέμβασης. H Trait Anxiety, η οποία υποδηλώνει το μόνιμο άγχος χρησιμοποιήθηκε μόνο προεγχειρητικά, έτσι ώστε να υπάρχει μια ομοιογένεια όσον αφορά την ψυχική υγεία των ασθενών. Η State Anxiety, που φανερώνει το παροδικό άγχος δεδομένων των συνθηκών χρησιμοποιήθηκε μετεγχειρητικά όπως οι υπόλοιπες κλίμακες πόνου, δηλαδή στα 30 λεπτά, 90 λεπτά, στις 10 ώρες και 24 ώρες μετά το τέλος της επέμβασης. Ένας ανεξάρτητος παρατηρητής χωρίς οποιαδήποτε προηγούμενη συμμετοχή στη μελέτη πραγματοποίησε όλες τις αξιολογήσεις. Ο ουδός του πόνου (PPT) ορίζεται ως η ελάχιστη πίεση που προκαλεί πόνο και η ανοχή του πόνου (PT) ως η μέγιστη πίεση που είναι ανεκτή από τον ασθενή. Η πίεση ασκήθηκε στην πλευρά της βλάβης (5 εκατοστά από την τομή, στο μαλακούς ιστούς της κοιλίας) και στην υγιή πλευρά. Ο ουδός και η ανοχή του πόνου (ψηφιακό αλγόμετρο, Wagner) αξιολογήθηκαν προεγχειρητικά πριν και μετά ΗΒ και μετεγχειρητικά στα 30 λεπτά, 90 λεπτά, 10 ώρες και 24 ώρες μετά την επέμβαση. Ακόμη, πραγματοποιήθηκε μέτρηση της κορτιζόλης, της φλοιοεπινεφριδιοτρόπου ορμόνης και της προλακτίνης και στις τρείς ομάδες, στις εξής χρονικές στιγμές: προεγχειρητικά πριν την εφαρμογή ηλεκτροβελονισμού, μετά την εφαρμογή ηλεκτροβελονισμού και μετεγχειρητικά προσδιορίστηκαν οι τιμές τους στα 30 λεπτά, 86

87 90 λεπτά και στις 10 ώρες μετά το τέλος της επέμβασης. Καταγράφηκε επίσης η συχνότητα επιπλοκών από την κατανάλωση οπιοειδών (καταστολή, κνησμός, ναυτία, έμετος). Θ.5.4. Κλίνικο-εργαστηριακοί δείκτες αξιολόγησης του πόνου Οπτική αναλογική κλίμακα (Visual Analogue Scale, VAS), διαβάθμιση του πόνου που αντιστοιχεί σε αριθμητική αξιολόγηση από το mm ή 0-10 cm. Η κλίμακα αυτή αποτελείται από μια ευθεία γραμμή μήκους δέκα εκατοστά της οποίας το ένα άκρο αντιστοιχεί στο καθόλου πόνος και το άλλο άκρο στο χειρότερο πόνο που μπορεί να υπάρξει. Ο ασθενής σημειώνει πάνω στη γραμμή το σημείο που προσεγγίζει καλύτερα την ένταση του πόνου του. Κλίμακα PPI (Present Pain Intensity) ζητείται από τον ασθενή να περιγράψει την ένταση του πόνου, επιλέγοντας έναν από τους τέσσερεις χαρακτηρισμούς οι οποίοι εκφράζουν αυξανόμενη ένταση πόνου, καθόλου πόνος, ήπιος πόνος, ανήσυχος, φρικτός, βασανιστικός. Λεκτική αναλογική κλίμακα (Verbal Rating Scale, VRS) ο ασθενής εκτιμά τον πόνο χαρακτηρίζοντας τον με λέξεις από μια κλίμακα 4 βαθμίδων, καθόλου, ήπιος, μέτριος, έντονος. Κλίμακα εκφράσεων προσώπου (Faces Scale FS). Αλγόμετρο (PAIN TEST - MODEL FPI, Wagner, USA), με το οποίο εφαρμόζεται πίεση στην πάσχουσα πλευρά (5εκατοστά από το σημείο της τομής, στους ιστούς της κοιλίας), καθώς και στη υγιή πλευρά αντίστοιχα. Η δοκιμασία 87

88 δηλαδή πραγματοποιείται αμφοτερόπλευρα και μετράται ο oυδός του πόνου (pressure pain threshold - PPT), που ορίζεται ως το ελάχιστο ποσό πίεσης το οποίο παράγει πόνο (ο πόνος έχει συνήθως τιμές μικρότερες από 2.5 Kg/cm 2 ), καθώς και η ανοχή του πόνου (pain tolerance) το μέγιστο δηλαδή ποσό πίεσης το οποίο δύναται να ανεχτεί ο ασθενής. Ερωτηματολόγιο άγχους του Spielberger (State Trait Anxiety Inventory STAI). Η κλίμακα χωρίζεται σε δυο υποκλίμακες, η πρώτη (State Anxiety) αναφέρεται στο παροδικό άγχος, δηλαδή στο άγχος που μπορεί να χαρακτηρίζει το άτομο λόγω της παρούσας κατάστασης που βιώνει και η οποία γίνεται αντιληπτή από τις υποκειμενικές εκδηλώσεις ψυχικής έντασης και τις αντιδράσεις του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Η δεύτερη υποκλίμακα (Trait Anxiety) αναφέρεται στο άγχος που βιώνει το άτομο ως μόνιμη κατάσταση ή στην «ετοιμότητα» του ατόμου να εκδηλώνει άγχος, όταν αντιμετωπίζει απειλητικές καταστάσεις, και το οποίο αποτελεί χαρακτηριστικό της προσωπικότητάς του. Πρόκειται για ένα ερωτηματολόγιο αυτοαναφοράς, που αποτελείται από 40 ερωτήσεις. Οι συμμετέχοντες δηλώνουν το βαθμό (καθόλου, κάπως, μέτρια και πάρα πολύ), που τους χαρακτηρίζει για τη κάθε ερώτηση. Οι πρώτες 20 ερωτήσεις αφορούν το πώς αισθάνεται κανείς τη στιγμή που απαντά στο ερωτηματολόγιο (το άγχος ως κατάσταση), ενώ οι υπόλοιπες 20 ερωτήσεις απαντώνται με βάση το πώς το άτομο αισθάνεται γενικά (το άγχος ως χαρακτηριστικό της προσωπικότητας του). Κλίμακα ικανοποίησης (Satisfaction Scale SS) ζητείται από τον ασθενή να εκφράσει την ικανοποίηση του, επιλέγοντας τις ακόλουθες εκδοχές, καθόλου ευχαριστημένος, πολύ λίγο ευχαριστημένος, μερικώς ευχαριστημένος, πολύ ευχαριστημένος, απόλυτα ευχαριστημένος. 88

89 Κλίμακα καταστολής (Sedation Scale) σημειώνεται σε ποια από τις 4 δυνατές περιπτώσεις ανήκει ο ασθενής, ξύπνιος ή νυσταγμένος που μόλις του μιλήσεις απαντά κοιμισμένος που ξυπνάει αμέσως σε λεκτικό ερέθισμα κοιμισμένος που δεν ξυπνάει σε λεκτικό ερέθισμα, αλλά μόνο σε φυσικό ερέθισμα κοιμισμένος, που δεν ξυπνάει ούτε με φυσικό ερέθισμα. Ερωτηματολόγιο ασθενούς αν κοιμήθηκε καλά ή όχι. Εργαστηριακός έλεγχος ορμονών του stress, κορτιζόλη, κορτικοτροπίνη και προλακτίνη. Χρησιμοποιήθηκε ανοσολογική μέθοδος για τον «in vitro» ποσοτικό προσδιορισμό της κορτιζόλης και της προλακτίνης σε ορό ή πλάσμα. Για τη Φλοιοεπινεφριδιοτρόπος ορμόνη (ACTH) χρησιμοποιήθηκε ανοσολογική μέθοδος για τον «in vitro» ποσοτικό προσδιορισμό σε πλάσμα ανθρώπου με EDTA. Η ανοσολογική μέθοδος ηλεκτροχημειοφωταύγειας ECLIA προορίζεται για χρήση στους ανοσολογικούς αναλυτές Elecsys και cobas.(αναλυτές MODULAR ANALYTICS E170, Elecsys 2010 και cobas). Θ5.5. Φάσεις μέτρησης Η οπτική αναλογική κλίμακα, η κλίμακα PPI, η λεκτική αναλογική κλίμακα, η κλίμακα εκφράσεων προσώπου, η κλίμακα Ικανοποίησης, η κλίμακα Καταστολής, καθώς και το ερωτηματολόγιο άγχους του Spielberger ελέγχθησαν στα 30 λεπτά, 90 λεπτά, στις 10 ώρες και 24 ώρες μετά το τέλος της επέμβασης. Ο ουδός και η ανοχή του πόνου (ψηφιακό αλγόμετρο) αξιολογήθηκαν 89

90 προεγχειρητικά πριν και μετά ΗΒ και μετεγχειρητικά στα 30 λεπτά, 90 λεπτά, 10 ώρες και 24 ώρες μετά την επέμβαση. Η μέτρηση της κορτιζόλης, της φλοιοεπινεφριδιοτρόπου ορμόνης και της προλακτίνης πραγματοποιήθηκε προεγχειρητικά πριν την εφαρμογή ηλεκτροβελονισμού, μετά την εφαρμογή ηλεκτροβελονισμού και μετεγχειρητικά στα 30 λεπτά, 90 λεπτά και στις 10 ώρες μετά το τέλος της επέμβασης ΦΑΣΗ Α ΦΑΣΗ Β ΦΑΣΗ Γ ΦΑΣΗ Δ Μετεγχειρητικά στα 30 Μετεγχειρητικά στα 90 Μετεγχειρητικά στις 10 Μετεγχειρητικά στις 24 λεπτά λεπτά ώρες ώρες ΦΑΣΗ 1 ΦΑΣΗ 2 ΦΑΣΗ 3 ΦΑΣΗ 4 ΦΑΣΗ 5 ΦΑΣΗ 6 Προ-εγχειρητικά Προ-εγχειρητικά Μετεγχειρητικά Μετεγχειρητικά Μετεγχειρητικά Μετεγχειρητικά προ ΗΒ μετά ΗΒ στα 30 λεπτά στα 90 λεπτά στις 10 ώρες στις 24 ώρες Θ.6. Στατιστική Επεξεργασία Για τη στατιστική επεξεργασία των αποτελεσμάτων χρησιμοποιήθηκε το λογισμικό SPSS Οι συγκρίσεις μεταξύ των ομάδων πραγματοποιήθηκαν με τη μέθοδο one way ANOVA σε συνδυασμό με τα post hoc test κατά Bonferroni προκειμένου για ποσοτικές μεταβλητές. Η διερεύνηση ύπαρξης τυχόν παραγόντων που επηρεάζουν το αποτέλεσμα έγινε με την εφαρμογή two way ANOVA ANCOVA (Analysis of Covarience) για τις ποσοτικές μεταβλητές. Προκειμένου για επαναληπτικές μετρήσεις εφαρμόστηκε η δοκιμασία Repeated measures analysis, μαζί με τη δοκιμασία Holm s για τον έλεγχο των διαφορών μεταξύ των διαφόρων χρονικών στιγμών. Στην περίπτωση των ποιοτικών ή τακτικών μεταβλητών εφαρμόστηκαν η μη παραμετρική μέθοδος Kruskal Wallis, για συγκρίσεις μεταξύ περισσότερων των δύο ομάδων, μαζί με τη δοκιμασία Dunn για τον post-hoc έλεγχο μεταξύ των ομάδων. Ονομαστικές μεταβλητές εξετάστηκαν με τη μέθοδο Likelihood ratio test, καθώς οι συχνότητες 90

91 ήταν κάτω των πέντε σε κάποια κελιά. Η στατιστική σημαντικότητα ορίστηκε στο p=0.05. Πόνος και επίπεδα άγχους, ισχύς=0.95 (Gpower 3.1). Επίπεδα ορμονών, ισχύς=0.83 (Gpower 3.1). 91

92 92

93 Ι. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Τα αποτελέσματα της μελέτης παρουσιάζονται στους παρακάτω πίνακες και γραφήματα. I.1. Αξιολόγηση του πόνου Ι.1.1. Οπτική Αναλογική Κλίμακα (Visual Analogue Scale VAS) Πίνακας 1: Περιγραφική στατιστική και διαφορές των επιμέρους ομάδων για την Οπτική Αναλογική Κλίμακα VAS scale ΟΜΑΔΑ 1 (Ν=18) ΟΜΑΔΑ 2 (Ν=18) ΟΜΑΔΑ 3 (Ν=18) P value Anova ΦΑΣΗ Α 7.20± % CI [ ] ΦΑΣΗ Β 4.47± % CI [ ] ΦΑΣΗ Γ 3.07± % CI [ ] 5.89±0.32 * 95% CI [ ] 2.28±1.07 ** 95%CI [ ] 1.68±0.79** 95% CI [ ] 5.17±0.79 ** 95% CI [ ] 2.33±0.97 ** 95% CI [ ] 1.61±0.78 * 95% CI [ ] <0.05 <0.01 <0.05 ΦΑΣΗ Δ 1.13± % CI [ ] 0.78± % CI [ ] 0.89± % CI [ ] Όλα τα δεδομένα αντιπροσωπεύουν τη Μέση τιμή ± Τυπική απόκλιση, 95%CI: Διάστημα Εμπιστοσύνης. *p < 0.05 vs ομάδα 1 **p < 0.01 vs ομάδα 1 NS: no significant Διαφορές μεταξύ των ομάδων στην αξιολόγηση με την κλίμακα VAS. Στατιστικά σημαντικές διαφορές παρατηρήθηκαν στη ΦΑΣΗ Α, στη ΦΑΣΗ Β και στη ΦΑΣΗ Γ, με την ομάδα 1 να έχει υψηλότερη βαθμολογία. NS Γράφημα 1: Μεταβολή της βαθμολογίας στην κλίμακα VAS στις διάφορες χρονικές στιγμές ΦΑΣΗ Α ΦΑΣΗ Β ΦΑΣΗ Γ ΦΑΣΗ Δ Ομάδα 1-Placebo Ομάδα 2 Ομάδα 3 93

94 Ι.1.2. Μετρήσεις αλγομέτρου Χειρουργηθέντες για βουβωνοκήλη δεξιά (31 άτομα) και αριστερά (23 άτομα) Αλγόμετρο ΦΑΣΗ 1 PPT 2.37± %CI [ ] Πίνακας 2: Περιγραφική στατιστική και διαφορές των επιμέρους ομάδων Χειρουργηθέντες για βουβωνοκήλη αριστερά ΟΜΑΔΑ 1 ΟΜΑΔΑ 2 ΟΜΑΔΑ 3 F (ANOVA) BETWEEN GROUPS 2.39± % CI [ ] 2.32± % CI [ ] P NS PT 3.45± % CI [ ] 3.23± % CI [ ] 3.07± % CI [ ] NS ΦΑΣΗ 2 PPT 3.05± % CI [ ] 3.50± % CI [ ] 3.60± % CI [ ] NS PT 3.91± % CI [ ] 4.41±0.44 * 95% CI [ ] 4.24±0.56 * 95% CI [ ] <0.001 ΦΑΣΗ 3 PPT 2.19± % CI [ ] 2.34± % CI [ ] 3.56± % CI [ ] NS PT 2.90± % CI [ ] 3.11± % CI [ ] 3.21± % CI [ ] NS ΦΑΣΗ 4 PPT 2.90± % CI [ ] 3.48± % CI [ ] 3.80± % CI [ ] NS PT 3.65± % CI [ ] 4.20± % CI [ ] 4.54± % CI [ ] NS ΦΑΣΗ 5 PPT 3.25± % CI [ ] 4.07± % CI [ ] 4.25± % CI [ ] NS PT 3.98± % CI [ ] 4.76± % CI [ ] 4.75± % CI [ ] NS ΦΑΣΗ 6 PPT 3.33± % CI [ ] 4.39± % CI [ ] 4.55± % CI [ ] NS PT 4.11± % CI [ ] 4.95± % CI [ ] 5.00± % CI [ ] NS Όλα τα δεδομένα αντιπροσωπεύουν τη Μέση τιμή ± Τυπική απόκλιση, 95%CI: Διάστημα Εμπιστοσύνης *P < vs group 1, Bonferroni test **P < 0.05 vs group 1, Bonferroni test NS: no significant PPT: Pressure Pain Threshold, ουδός πόνου, PT: Pain Tolerance, ανοχή πόνου. Μετρήσεις αλγομέτρου για τους χειρουργηθέντες αριστερά - διαφορές μεταξύ των ομάδων. Ανάλυση διακύμανσης για τις τιμές του αλγομέτρου. 94

95 Αλγόμετρο ΦΑΣΗ 1 PPT 2.38± %CI [ ] Πίνακας 3: Περιγραφική στατιστική και διαφορές των επιμέρους ομάδων Χειρουργηθέντες για βουβωνοκήλη δεξιά ΟΜΑΔΑ 1 ΟΜΑΔΑ 2 ΟΜΑΔΑ ± %CI [ ] 2.45± % CI [ ] F (ANOVA) BETWEEN GROUPS NS PT 3.19± % CI [ ] 3.51± % CI [ ] 3.17± % CI [ ] NS ΦΑΣΗ 2 PPT 2.57± % CI [ ) 3.87±0.76 ** 95% CI [ ] 3.76±0.66 ** 95% CI [ ] <0.05 PT 3.43± % CI [ ] 4.64±0.37 ** 95% CI [ ] 4.39±0.74 ** 95% CI [ ] NS ΦΑΣΗ 3 PPT 1.79± % CI [ ] 2.47±0.52 * 95% CI [ ] 2.55±0.57 * 95% CI [ ] <0.001 PT 2.54± % CI [ ] 3.28±0.57 * 95% CI [ ] 3.36±0.63 * 95% CI [ ] <0.001 ΦΑΣΗ 4 PPT 2.45± % CI [ ] 3.61±0.65 * 95% CI [ ] 3.80±0.80 * 95% CI [ ] <0.001 PT 3.17± % CI [ ] 4.45±0.63 * 95% CI [ ] 4.47± % CI [ ] <0.001 ΦΑΣΗ 5 PPT 2.80± % CI [ ] 4.20±0.56 * 95% CI [ ] 4.24±0.71 * 95% CI [ ] <0.001 PT 3.56± % CI [ ] 4.88±0.47 * 95% CI [ ] 4.75±0.56 * 95% CI [ ] <0.001 ΦΑΣΗ 6 PPT 3.11± % CI [ ] 4.43±0.45 * 95% CI [ ] 4.49±0.53 * 95% CI [ ] <0.001 PT 3.92± % CI [ ] 5.12±0.45 * 95% CI [ ] 4.96±0.40 * 95% CI [ ] <0.001 Όλα τα δεδομένα αντιπροσωπεύουν τη Μέση τιμή ± Τυπική απόκλιση, 95%CI: Διάστημα Εμπιστοσύνης. *P < vs group 1, Bonferroni test **P < 0.05 vs group 1, Bonferroni test NS: no significant PPT: Pressure Pain Threshold, ουδός πόνου, PT: Pain Tolerance, ανοχή πόνου. Μετρήσεις αλγομέτρου για τους χειρουργηθέντες δεξιά - διαφορές μεταξύ των ομάδων. Ανάλυση διακύμανσης για τις τιμές του αλγομέτρου. 95

96 Γράφημα 2: Διαφορές μεταξύ πάσχουσας και υγιούς πλευράς στις διάφορες χρονικές στιγμές και στην ομάδα 1 (επέμβαση Δεξιά). Γράφημα 3: Διαφορές μεταξύ πάσχουσας και υγιούς πλευράς στις διάφορες χρονικές στιγμές και στην ομάδα 2 (επέμβαση Δεξιά) 96

97 Γράφημα 4: Διαφορές μεταξύ πάσχουσας και υγιούς πλευράς στις διάφορες χρονικές στιγμές και στην ομάδα 3 (επέμβαση Δεξιά). Γράφημα 5: Διαφορές μεταξύ πάσχουσας και υγιούς πλευράς στις διάφορες χρονικές στιγμές και στην ομάδα 1 (επέμβαση Αριστερά) 97

98 Γράφημα 6: Διαφορές μεταξύ πάσχουσας και υγιούς πλευράς στις διάφορες χρονικές στιγμές και στην ομάδα 1 (επέμβαση Αριστερά). Γράφημα 7: Διαφορές μεταξύ πάσχουσας και υγιούς πλευράς στις διάφορες χρονικές στιγμές και στην ομάδα 3 (επέμβαση Αριστερά). 98