ΑΥΤΟ-ΣΥΓΚΟΛΛΗΤΙΚΕΣ ΡΗΤΙΝΩ ΕΙΣ ΚΟΝΙΕΣ. Ι ΙΟΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ.

Transcript

1 ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2012,69(2): ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΑΥΤΟ-ΣΥΓΚΟΛΛΗΤΙΚΕΣ ΡΗΤΙΝΩ ΕΙΣ ΚΟΝΙΕΣ. Ι ΙΟΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ. Ε. ΠΑΠΠΑ*, Α. ΚΟΥΡΣΟΥΜΗΣ**, Ε. ΠΑΠΑΖΟΓΛΟΥ*** Π Ε Ρ Ι Λ Η Ψ Η Ο ι αύτο-συγκολλητικές ρητινώδεις κονίες εισήχθησαν στην οδοντιατρική την τελευταία δεκαετία και κίνησαν άμεσα το επιστημονικό ενδιαφέρον. Οι κονίες αυτές αναπτύχθηκαν στα πλαίσια της προσπάθειας των κατασκευαστών να μειώσουν τον αριθμό των κλινικών σταδίων που απαιτούνται για τη συγκόλληση των έμμεσων αισθητικών αποκαταστάσεων, και να συνδυάσουν τις αυξημένες μηχανικές ιδιότητες των παραδοσιακών ρητινωδών κονιών με την ευκολία χειρισμού των υαλοϊονομερών κονιών. Σκοπός της παρούσας βιβλιογραφικής ανασκόπησης ήταν η ανακεφαλαίωση όλης της επιστημονικής έρευνας που έχει διεξαχθεί για τις αύτο-συγκολλητικές κονίες και η παρουσίαση όλων των πληροφοριών σχετικά με τις φυσικές και βιολογικές ιδιότητές τους, τη χημική τους σύνθεση και τον τρόπο πήξης, τη συγκολλητική τους ικανότητα σε αδαμαντίνη και οδοντίνη, καθώς και κλινικά χαρακτηριστικά, όπως μικροδιείσδυση και οριακή προσαρμογή. Η διερεύνηση της σχετικής βιβλιογραφίας πραγματοποιήθηκε με τη χρήση του όρου self-adhesive resin cements ή την εκάστοτε εμπορική ονομασία του σκευάσματος στη διαδικτυακή βάση δεδομένων MEDLINE. Αφού ταξινομήθηκαν με βάση την κλινική τους απόδειξη, τα άρθρα που επιλέχθηκαν ανήκουν κυρίως στην κατηγορία των in vitro μελετών, μιας και οι κονίες αυτές αποτελούν νέας γενιάς υλικά και αποτελούν τη θεματολογία ενός σχετικά περιορισμένου αριθμού εργασιών. Συμπερασματικά, παρουσιάζουν ετερογένεια, ως προς τη σύνθεση και τις ιδιότητές τους. Η συγκολλητική ικανότητα των αύτοσυγκολλητικών κονιών με την οδοντίνη και τα περισσότερα επανορθωτικά υλικά είναι ικανοποιητική, προβλέψιμη και συγκρίσιμη με εκείνη των ρητινωδών σκευασμάτων πολλαπλών σταδίων. Στον α- ντίποδα, η συγκόλληση με την αδαμαντίνη αποτελεί την αχίλλειο πτέρνα των υλικών αυτών και περιορίζει το εύρος εφαρμογής τους. Οι κλινικές μελέτες που υπάρχουν είναι λίγες και βραχυχρόνιες, οπότε κρίνεται αναγκαία η αξιολόγηση της μακροπρόθεσμης κλινικής απόδοσής τους, προκειμένου να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα σχετικά με τις ενδείξεις εφαρμογής τους. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η κλινική επιτυχία αλλά και η μακροβιότητα μίας έμμεσης αποκατάστασης εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το υλικό που θα χρησιμοποιηθεί για τη συγκόλλησή της στους οδοντικούς ιστούς, αλλά και από αυτή καθαυτή τη διαδικασία συγκόλλησης. Οι κονίες που έχει ο κλινικός οδοντίατρος στη διάθεσή του, μπορούν να χωριστούν σε κονίες που πήζουν με αντίδραση οξέος-βάσης, σε αυτές που πήζουν με πολυμερισμό ελευθέρων * Μεταπτυχιακή Φοιτήτρια Οδοντικής Χειρουργικής. * Μεταπτυχιακή Φοιτήτρια Οδοντικής Χειρουργικής. ** Οδοντίατρος. *** Επίκουρος Καθηγητής. ΟΡΟΙ ΕΥΡΕΤΗΡΙΑΣΜΟΥ: Αυτό-συγκολλητικές, Ρητινώδεις κονίες, Συγκόλληση. ριζών και σε αυτές που χρησιμοποιούν ένα συνδυασμό των δύο παραπάνω μηχανισμών, όπως φαίνεται στο σχήμα της εικόνας 1. Έτσι υπάρχουν οι εξής βασικές κατηγορίες: οξυφωσφορικές, πολυκαρβοξυλικές, υαλο ονομερείς (πήζουν με αντίδραση οξέος-βάσης), ρητινώδεις (πολυμερισμός ελευθέρων ριζών) και ρητινωδώς τροποποιημένες υαλο ονομερείς, όξινες τροποποιημένες ρητινώδεις και αύτο-συγκολλητικές ρητινώδεις κονίες. Κάθε μία από τις παραπάνω κατηγορίες έχει συγκεκριμένες ενδείξεις-αντενδείξεις, καθώς και πλεονεκτήματα-μειονεκτήματα κατά τη χρήση τους. Για να εξασφαλίσει κανείς το μέγιστο των δυνατοτήτων κάθε κονίας, πρέπει να γνωρίζει καλά τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της και τις ενδείξεις χρήσης της. Το είδος της αποκατάστασης, ο σχεδιασμός της παρασκευής (ανάγκη για συ-

2 48 Ε. ΠΑΠΠΑ, Α. ΚΟΥΡΣΟΥΜΗΣ, Ε. ΠΑΠΑΖΟΓΛΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2012,69 ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΕΣ ΚΟΝΙΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ ΟΞΕΟΣ - ΒΑΣΗΣ ΠΟΛΥΜΕΡΙΣΜΟΣ ΕΛΕΥΘΕΡΩΝ ΡΙΖΩΝ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΡΗΤΙΝΩΔΕΙΣ - Φωσφορικού ψευδαργύρου - Πολυκαρβοξυλικές - Υαλο ονομερείς - Ρητινώδεις, που το συγκολλητικό αφαιρεί τη ζώνη των ξεσμάτων - Ρητινώδεις, που το συγκολλητικό έχει αδροποιητικούς ενεργοποιητές και δεν αφαιρεί τη ζώνη των ξεσμάτων - Ρητινωδώς τροποποιημένες υαλο ονομερείς - Όξινες τροποιημένες ρητινώδεις - Αύτο-συγκολλητικές ρητινώδεις Εικ. 1. Κατηγοριοποίηση των οδοντιατρικών κονιών σύμφωνα με τον τρόπο πήξης τους. γκράτηση ή συγκόλληση), το υπόστρωμα στο οποίο τοποθετείται η αποκατάσταση και η δυνατότητα ελέγχου της υγρασίας είναι οι σημαντικότεροι παράγοντες που καθορίζουν την επιλογή της κατάλληλης κονίας. Η ευρεία χρήση των ρητινωδών κονιών, στην πλειονότητα πλέον των έμμεσων αποκαταστάσεων, είναι αποτέλεσμα της συγκολλητικής τους ικανότητας τόσο με τους οδοντικούς ιστούς -οδοντίνη και αδαμαντίνη- όσο και με τα κεραμικά και πολυμερή υλικά, αλλά και της άριστης αισθητικής τους απόδοσης, ιδιότητα απαραίτητη στις περιπτώσεις των ολοκεραμικών συστημάτων. Οι φυσικομηχανικές τους ιδιότητες είναι βελτιωμένες σε σύγκριση με όλες τις υπόλοιπες κονίες 1. Εμφανίζουν υψηλή αντοχή στη θλίψη, την κάμψη, την αποτριβή, τον εφελκυσμό, μειωμένη διαλυτότητα, καλύτερη οριακή προσαρμογή, μικρότερη μικροδιείσδυση και μικρή απορρόφηση νερού σε σύγκριση με την οξυφωσφορική και τις υαλο ονομερείς κονίες. Αποτε- λούν υλικό εκλογής για τη συγκόλληση κεραμικών ενθέτων και επενθέτων, όψεων πορσελάνης και ολοκεραμικών αποκαταστάσεων ολικής κάλυψης 2. Οι κλασικές ρητινώδεις κονίες χωρίζονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες, ανάλογα με το συγκολλητικό σύστημα που χρησιμοποιείται για την προετοιμασία του δοντιού πριν τη συγκόλληση (εικ. 1). Η πρώτη κατηγορία περιλαμβάνει τις κονίες εκείνες στις οποίες η διαδικασία της συγκόλλησης γίνεται σε ξεχωριστό στάδιο, με την εφαρμογή ενός συγκολλητικού συστήματος που αφαιρεί τη ζώνη ξεσμάτων της οδοντίνης (etchand-rinse adhesive systems). Στην άλλη κατηγορία ανήκουν οι κονίες που χρησιμοποιούν συγκολλητικά συστήματα με αδροποιητικούς ενεργοποιητές (self-etching primers), που αφήνουν τη ζώνη ξεσμάτων της οδοντίνης 3. Σε μία ανάγκη απλούστευσης των κλινικών σταδίων συγκόλλησης των έμμεσων αποκαταστάσεων, συνδυάζοντας παράλληλα τα πλεονε-

3 ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2012,69 ΑΥΤΟ-ΣΥΓΚΟΛΛΗΤΙΚΕΣ ΡΗΤΙΝΩ ΕΙΣ ΚΟΝΙΕΣ 49 κτήματα των ρητινωδών κονιών, τo 2002 εισήχθησαν στην αγορά οι αύτο-συγκολλητικές ρητινώδεις κονίες (self-adhesive resin cements) με αρχικό εκπρόσωπό τους την κονία RelyX Unicem της 3M ESPE (3M ESPE, St. Paul, MN, USA). Οι αύτοσυγκολλητικές ρητινώδεις κονίες, συνιστούν μία ετερογενή ομάδα υλικών, με διαφορές ως προς τη σύνθεση, τα χαρακτηριστικά, τις ιδιότητές τους, αλλά και τη δυνατότητα συγκόλλησης με τους οδοντικούς ιστούς 4-6. Τα σκευάσματα αυτής της κατηγορίας φαίνονται στον πίνακα 1. Τα υλικά αυτά σχεδιάστηκαν έτσι ώστε να ξεπεράσουν τα μειονεκτήματα τόσο των συμβατικών κονιών, ως προς τις φυσικομηχανικές ιδιότητες, όσο και των συμβατικών ρητινωδών κονιών, ως προς το μεγάλο αριθμό και την πολυπλοκότητα των σταδίων εφαρμογής τους 7. Στην ανασκόπηση αυτή θα παρουσιαστούν τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά και οι ιδιότητες των αύτο-συγκολλητικών ρητινωδών κονιών με βάση τις βιβλιογραφικές αναφορές που έχουν δημοσιευθεί μέχρι σήμερα. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟ ΟΣ Η διερεύνηση της σχετικής βιβλιογραφίας έ- γινε μέσω της διαδικτυακής βάσης δεδομένων MEDLINE. H αναζήτηση έγινε με λέξεις-κλειδιά: self-adhesive resin cements ή με τα εμπορικά σκευάσματα rely x unicem, maxcem, breeze, biscem, g-cem, speedcem, smartcem. ύο ανεξάρτητοι μελετητές, εξέτασαν όλες τις περιλήψεις των άρθρων που εμφανίσθηκαν ως αποτέλεσμα της αναζήτησης, προκειμένου να καθορίσουν εάν συμφωνούν με τα κριτήρια επιλογής. Τα κριτήρια επιλογής της βιβλιογραφίας ήταν τα εξής: α) άρθρα γραμμένα στα αγγλικά, β) άρθρα δημοσιευμένα από το 2003 έως και το 2011, γ) άρθρα δημοσιευμένα σε επιστημονικά οδοντιατρικά περιοδικά, δ) άρθρα τα οποία περιλαμβάνουν τουλάχιστον ένα εμπορικό σκεύασμα αύτο-συγκολλητικής ρητινώδους κονίας στη μελέτη τους, ε) άρθρα που μελετούν και συγκρίνουν τις ιδιότητες των αύτο-συγκολλητικών κονιών με άλλες κονίες και κυρίως με συμβατικές ρητινώδεις κονίες ή κονίες της ίδια κατηγορίας. Στις περιπτώσεις στις οποίες ο έλεγχος των κριτηρίων δεν μπορούσε να πραγματοποιηθεί με τη βοήθεια των περιλήψεων, εξεταζόταν το πλήρες κείμενο του άρθρου. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Τα αποτελέσματα της αναζήτησης στη βάση δεδομένων MEDLINE, βάσει των κριτηρίων επιλογής της βιβλιογραφίας, φαίνονται στον πίνακα 2. Τα άρθρα της αναζήτησης ταξινομήθηκαν με βάση την κλινική απόδειξη και σημασία τους στα επίπεδα που φαίνονται στον πίνακα 3. Μετά την πλήρη εξέταση και ανάγνωση των τίτλων, των περιλήψεων και των κειμένων των άρθρων, και με βάση την κλινική τους απόδειξη, επιλέχθηκαν 55 άρθρα. Σχεδόν όλα ανήκουν στην κατηγορία των εργαστηριακών μελετών, που με τη σειρά τους βρίσκονται στο χαμηλότερο επίπεδο κλινικής απόδειξης. Το γεγονός αυτό ήταν αναπόφευκτο, επειδή οι αύτο-συγκολλητικές ρητινώδεις κονίες είναι νέας γενιάς υλικά και ο αριθμός των εργασιών που τις μελετούν είναι γενικά περιορισμένος. Υπήρχαν όμως και άρθρα που δεν συμπεριλήφθηκαν στην ανασκόπηση, επειδή η θεματολογία και τα συμπεράσματά τους κρίθηκαν πως δεν ήταν σχετικά ή δεν παρείχαν κάποια χρήσιμη πληροφορία σχετικά με την ανασκόπηση ή βρίσκονταν πολύ χαμηλά στα επίπεδα κλινικής α- πόδειξης. Πίνακας 2. Αποτελέσματα αναζήτησης στη βάση δεδομένων «Medline» Αριθ. Ιστορικό αναζήτησης Αποτελέσματα 1 self-adhesive resin cements rely x unicem maxcem 51 4 breeze 6 5 biscem 16 6 g-cem 18 7 speedcem 4 8 smartcem ή 2 ή 3 ή 4 ή 5 ή 6 ή 7 ή 8 304

4 50 Ε. ΠΑΠΠΑ, Α. ΚΟΥΡΣΟΥΜΗΣ, Ε. ΠΑΠΑΖΟΓΛΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2012,69 Πίνακας 1. Εμπορικά σκευάσματα αύτο-συγκολλητικών ρητινωδών κονιών Ονομασία Κατασκευαστής Σύνθεση ρητινώδους κονίας (βάσει του κατασκευαστή) Τρόπος χειρισμού BiFix SE BisCem Breeze Clearfil SA Cement Embrace Wet Bond VOCO, Cuxhaven, Germany Bisco Inc., Schaumburg, IL, USA Pentron, Wallingford, CT, USA Kuraray America, New York, NY, USA Pulpdent, Watertown, MA, USA bis-gma, UDMA, gly-dma, φωσφορικά μονομερή, ενισχυτικοί κόκκοι υάλου, σταθεροποιητές, παράγοντες έναρξης πολυμερισμού, αερόλυμα πυριτίου (Περιεκτικότητα ενισχυτικών ουσιών=70% κ.β. ή 61% κ.ό. Μέσο μέγεθος κόκκων=2μm). Τέτρα-αιθύλενο-γλύκο-διμεθακρυλικό μονομερές, άμορφο πυρίτιο, ενισχυτικοί κόκκοι υάλου, φωσφορικό υδρόξυ-αιθύλενομεθακρυλικό μονομερές. bis-gma, UDMA, TEGDMA, HEMA, 4-MET, σιλανοποιημένοι βάριο-άργιλο-βόριο-πυριτιούχοι κόκκοι υάλου, παράγοντες έναρξης πολυμερισμού, σταθεροποιητές, φωτοκαταλύτης, χρωστικές, ακτινοσκιερές ουσίες, άμορφο πυρίτιο (Περιεκτικότητα ενισχυτικών ουσιών>65% κ.β.). MDP, υδρόφοβα αρωματικά και αλειφατικά διμεθακρυλικά μονομερή, κολλοειδές πυρίτιο, βαριούχοι κόκκοι υάλου (Περιε-κτικότητα ενισχυτικών ουσιών=66% κ.β. ή 45% κ.ό. Μέσο μέγεθος κόκκων=2,5μm). Μονομερή ακρυλικών εστέρων, άμορφο πυρίτιο, ενισχυτικοί κόκκοι υάλου, φωτοκαταλύτες, χημικοί καταλύτες. G-Cem GC, Alsip, IL, USA Σκόνη: φθόριο-άργιλο-πυριτιούχοι κόκκοι υάλου, χρωστικές, παράγοντας έναρξης πολυμερισμού (Περιεκτικότητα ενισχυτικών ουσιών=71,4% κ.β. Μέσο μέγεθος κόκκων=4μm). Υγρό: UDMA, 4-META, διμεθακρυλικά μονομερή, απεσταγμένο νερό, μονομερή όξινων φωσφορικών εστέρων, διοξείδιο του πυριτίου, παράγοντας έναρξης και αναστολέας πολυμερισμού. icem MaxCem Heraeus, Hanau, Germany Kerr, Orange, CA, USA ι-, τρι- και πολυδραστικά ακρυλικά μονομερή, παράγοντες έναρξης πολυμερισμού, σταθεροποιητές (Περιεκτικότητα ενισχυτικών ουσιών=41% κ.ό.). Σκόνη: βάριο-άργιλο-φθόριο-πυριτιούχοι κόκκοι υάλου, νάν0-φθοριούχο ιττέρβιο, νάνο-διοξείδιο του πυριτίου (Περιεκτικότητα ενισχυτικών ουσιών=67% κ.β. Μέσο μέγεθος κόκκων=3,6μm). Υγρό: GPDM μονομερές, μόνο-, δι- και πολυμεθακρυλικά συμμονομερή, οξειδοαναγωγικοί παράγοντες έναρξης πολυμερισμού, φωτοκαταλύτης με βάση τη καμφοροκινόνη. Άσκηση θετικής πίεσης για4 min, έως ότου ολοκληρωθεί ο πολυμερισμός. Άσκηση θετικής πίεσης για 5min. Άσκηση θετικής πίεσης για μερικά δευτερόλεπτα. Φωτοπολυμερισμός των ορίων για 20sec. Άσκηση θετικής πίεσης για 5min. Άσκηση θετικής πίεσης για 2min. Φωτοπολυμερισμός των ορίων για 20-30sec. Ενεργοποίηση της κάψουλας και δόνηση για 10sec. Άσκηση θετικής πίεσης για 5min. Άσκηση θετικής πίεσης για μερικά δευτερόλεπτα. Φωτοπολυμερισμός των ορίων για 20sec. Άσκηση θετικής πίεσης για μερικά δευτερόλεπτα. Φωτοπολυμερισμός των ορίων για 10sec. συνεχίζεται

5 ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2012,69 ΑΥΤΟ-ΣΥΓΚΟΛΛΗΤΙΚΕΣ ΡΗΤΙΝΩ ΕΙΣ ΚΟΝΙΕΣ 51 Πίνακας 1. Εμπορικά σκευάσματα αύτο-συγκολλητικών ρητινωδών κονιών (συνέχεια) Ονομασία Κατασκευαστής Σύνθεση ρητινώδους κονίας (βάσει του κατασκευαστή) Τρόπος χειρισμού MonoCem Multilink Sprint RelyX Unicem set Smart Cem 2 Shofu, Kyoto, Japan Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein 3M ESPE, St. Paul, MN, USA SDI, Victoria, Australia DentSply, Konstanz, Germany Speed Cem Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein Μόνο-, δι- και πολυδραστικά ακρυλικά μονομερή, ενισχυτικοί κόκκοι υάλου, διπλού συστήματος παράγοντες έναρξης πολυμερισμού (Περιεκτικότητα ενισχυτικών ουσιών=60% κ.β.). ιμεθακρυλικά μονομερή, όξινα μονομερή, βαριούχοι κόκκοι υάλου, τρι-φθοριούχο ιττέρβιο, διοξείδιο του πυριτίου, παράγοντες έναρξης πολυμερισμού (Περιεκτικότητα ενισχυτικών ουσιών=57% κ.β. Μέσο μέγεθος κόκκων=5μm). Σκόνη: πυριτιούχοι ενισχυτικοί κόκκοι υάλου, υδροξείδιο του ασβεστίου, αύτοπολυμεριζόμενοι και φώτοπολυμεριζομενοι παράγοντες έναρξης πολυμερισμού, χρωστικές (Περιεκτικότητα ενισχυτικών ουσιών=72% κ.β. Μέσο μέγεθος κόκκων<9,5μm). Υγρό: μεθακρυλικοί φωσφορικοί εστέρες, bis-gma, TEGDMA, σταθεροποιητές, αύτοπολυμεριζόμενοι και φώτοπολυμεριζομενοι παράγοντες έναρξης πολυμερισμού, εστέρες. Φθόριο-άργιλο-πυριτιούχοι κόκκοι υάλου, UDMA, καμφοροκινόνη (<1%), όξινα μονομερή (Περιεκτικότητα ενισχυτικών ουσιών=60-70% κ.β.). UDMA, δι- και τρι-μεθακρυλικά μονομερή, ακρυλική ρητίνη τροποποιημένη με φωσφορικό οξύ, φθόριο-άργιλο-πυριτιούχοι κόκκοι υάλου, παράγοντες έναρξης πολυμερισμού, επιταχυντές, σταθεροποιητές, βουτυλιωμένο υδρόξυ-τολουένιο, διοξείδιο τιτανίου, υδρόφοβο διοξείδιο πυριτίου (Περιεκτικότητα ενισχυτικών ουσιών=69% κ.β. ή 46% κ.ό. Μέσο μέγεθος κόκκων=3,8μm και 16nm αερόλυμα πυριτίας). ιμεθακρυλικά μονομερή, μεθακρυλικοί φωσφορικοί εστέρες, συμπολυμερή, καταλύτες, παράγοντες έναρξης πολυμερισμού, σταθεροποιητές, βαριούχοι κόκκοι υάλου, τριφθοριούχο ιττέρβιο, διοξείδιο του πυριτίου σε υψηλή διασπορά (Περιεκτικότητα ενισχυτικών ουσιών=40% κ.ό. Μέσο μέγεθος κόκκων=0,1-7μm). Άσκηση θετικής πίεσης για 2min. Άσκηση θετικής πίεσης για 5min. Ενεργοποίηση της κάψουλας για 2sec και δόνηση για 10sec με τη συσκευή Rotomix (3M ESPE). Άσκηση θετικής πίεσης για 5min. Άσκηση θετικής πίεσης για 30sec. Άσκηση θετικής πίεσης για 2min. Άσκηση θετικής πίεσης για 5min. HEMA: 2-υδροξυαίθυλο μεθακρυλικό οξύ; UDMA: διμεθακρυλική ουρεθάνη; MDP: ισόξινο φωσφορικό 10- μεθακρυλο λοξυδεκύλιο; TEGDMA: διμεθακρυλική τρι-αιθυλενογλυκόλη; bis-gma: διγλυκιδιλικός διμεθακρυλικός αιθέρας της διφαινόλης Α; 4-MET: 4 - μεθάκρυλο-όξυ-αίθυλ-τριμελλιτικό οξύ; 4-META: ανυδρίτης 4 - μεθάκρυλο-όξυ-αίθυλ-τριμελλιτικού οξέως; gly-dma: γλυκιδικό διμεθακρυλικό οξύ; GPDM: φωσφορική γλυκερόλη διμεθακρυλικού οξέος.

6 52 Ε. ΠΑΠΠΑ, Α. ΚΟΥΡΣΟΥΜΗΣ, Ε. ΠΑΠΑΖΟΓΛΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2012,69 Πίνακας 3. Επίπεδα κλινικής απόδειξης* Επίπεδο Τύπος μελέτης Αριθ. 1Α Τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη κλινική μελέτη (randomized control trial - RCT) Συστηματική ανασκόπηση τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών ελέγχου (systematic review of RCTs) 1Β Ελεγχόμενη κλινική μελέτη (controlled clinical trial - CCT) 1 Συστηματική ανασκόπηση ελεγχόμενων κλινικών μελετών (systematic review of CCTs) 2 Προοπτική κλινική μελέτη (cohort study - CS) Συστηματική ανασκόπηση προοπτικών κλινικών μελετών (systematic review of CSs) 3 Μελέτη ελέγχου κλινικών περιστατικών (case control study - CCS) Συστηματική ανασκόπηση μελετών ελέγχου κλινικών περιστατικών (systematic review of CCSs) 4 Σειρά κλινικών περιστατικών (case series) 5 Γνώμη ειδικού (expert s opinion) Περιγραφική ανασκόπηση (narrative review) 5 ιασταυρούμενες μελέτες (cross sectional) Αναφορά περιστατικών (case report) 5 Μελέτες με ζώα (animal studies) Εργαστηριακές μελέτες (laboratory or in-vitro studies) 250 Μη έγκυρο Λόγω γλωσσικών περιορισμών 7 * Από: (τροποποιημένο). 43 ΣΥΖΗΤΗΣΗ Το μεγάλο πλεονέκτημα, με το οποίο έκαναν την εμφάνισή τους οι αύτο-συγκολλητικές ρητινώδεις κονίες στην αγορά, είναι ότι δεν απαιτούν προετοιμασία της οδοντικής επιφάνειας πριν την εφαρμογή τους για συγκόλληση 8. Αρκεί η ανάμειξη της κονίας, η τοποθέτηση της απαιτούμενης ποσότητας στην εσωτερική επιφάνεια της αποκατάστασης και η έδραση αυτής στο παρασκευασμένο δόντι. ίνεται έτσι στον οδοντίατρο η δυνατότητα εφαρμογής της κονίας σε ένα μόλις στάδιο, γεγονός που εξηγεί το πόσο γρήγορα έγιναν δημοφιλείς οι κονίες αυτές στην κλινική πράξη, χωρίς μάλιστα να έχουν δημοσιευθεί μέχρι σήμερα μακροπρόθεσμες κλινικές μελέτες που να αφορούν σε αυτές. Οι πληροφορίες και τα στοιχεία που υπάρχουν, είναι από invitro έρευνες επάνω στις ιδιότητές τους 7-9. Σύμφωνα με τους κατασκευαστές, η χρήση των κονιών αυτών για συγκόλληση μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης μετεμφρακτικής ευαισθησίας, καθώς δεν απαιτείται η αφαίρεση της ζώνης ξεσμάτων (smear layer) 10. Αντίθετα με τιςοξυφωσφορικές, τις πολυκαρβοξυλικές και τις ρητινώδεις κονίες, οι αύτο-συγκολλητικές θεωρούνται λιγότερο ευαίσθητες στην υγρασία 5,11, ενώ οι κατασκευαστές τους ισχυρίζονται ότι α- πελευθερώνουν ιόντα φθορίου με τρόπο ανάλογο με αυτόν των υαλο ονομερών κονιών 12. Μέχρι στιγμής όμως, δεν υπάρχει κάποια κλινική επιβεβαίωση που να αποδεικνύει τη δυνατότητα απελευθέρωσης φθορίου 13. Όπως προαναφέρθηκε, είναι εξαιρετικά εύχρηστες και ακριβώς επειδή συνδυάζουν τα πλεονεκτήματα των ρητινωδών κονιών (φυσικομηχανικές ιδιότητες, αισθητική, σταθερότητα διαστάσεων, μικρομηχανική συγκράτηση) και των υαλο ονομερών κονιών (απελευθέρωση φθορίου, άμεση εφαρμογή χωρίς προπαρασκευαστικά βήματα), προτείνεται η χρήση τους εκ μέρους των κατασκευαστών για τη συγκόλληση κάθε είδους έμμεσης αποκατάστασης, όπως μεταλλικών, κεραμικών και πολυμερών ενθέτωνεπενθέτων, στεφανών, γεφυρών αλλά και ενδορριζικών αξόνων. Μία από τις αντενδείξεις χρήσης τους είναι η συγκόλληση όψεων, μία διαδικασία για την οποία προτείνεται η χρήση

7 ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2012,69 ΑΥΤΟ-ΣΥΓΚΟΛΛΗΤΙΚΕΣ ΡΗΤΙΝΩ ΕΙΣ ΚΟΝΙΕΣ 53 φωτοπολυμεριζόμενων ρητινωδών κονιών, λόγω δυνατότητας ελέγχου του χρόνου εργασίας (για ταυτόχρονη έδραση πολλαπλών όψεων), αλλά και λόγω καλύτερης χρωματικής σταθερότητας, σε σύγκριση με τα διπλού πολυμερισμού σκευάσματα 7,8. Βέβαια, όπως έχει δειχθεί μέσα από τη μελέτη των Viotti και συν. 5, οι αύτο-συγκολλητικές ρητινώδεις κονίες θα πρέπει να αποφεύγονται σε οδοντικές παρασκευές μειωμένης συγκράτησης που βασίζουν την παραμονή τους στο στόμα στη συγκόλληση επί αδαμαντινικών ορίων, όπως τα ένθετα-επένθετα και φυσικά οι όψεις. Ένας επιπλέον λόγος για τον οποίο θα πρέπει να α- ποφεύγονται σε τέτοιου είδους περιπτώσεις, και κυρίως όταν τα όρια της παρασκευής βρίσκονται επί της μασητικής επιφάνειας (ένθετα, επένθετα, όψεις), είναι η μειωμένη αντίσταση στην αποτριβή που εμφανίζουν, συγκριτικά με τις συμβατικές ρητινώδεις κονίες 13. Οι πληροφορίες για τη σύσταση και τις ιδιότητες των σχετικά νέων αυτών υλικών είναι περιορισμένες 14. Για κάποια υλικά γίνεται ακόμη λόγος για το αν θα πρέπει να εντάσσονται σε αυτή τη κατηγορία κονιών ή σε κάποια άλλη. Για πάραδειγμα, ορισμένοι συγγραφείς υποστηρίζουν πως κάποια εμπορικά σκευάσματα, όπως το G-Cem (GC, Alsip, IL, USA), θα πρέπει να εντάσσονται στην κατηγορία των ρητινωδώς τροποποιημένων υαλο ονομερών κονιών και όχι σε εκείνη των αύτο-συγκολλητικών κονιών. Μόνο για την RelyX Unicem υπάρχουν επαρκή δεδομένα, τόσο από την κατασκευάστρια ε- ταιρεία (3M ESPE product profile; RelyX Unicem), όσο και από in-vitro μελέτες. Η RelyX Unicem διατίθεται στο εμπόριο σε δύο μορφές, τη RelyX U100, η οποία χρειάζεται αυτόματο σύστημα α- νάμειξης και εφαρμογής, και τη RelyX Unicem, της οποίας η ανάμειξη μπορεί να γίνει με το χέρι επάνω σε γυάλινη πλάκα. Αυτές οι μορφές κατασκευάζονται από την ίδια εταιρεία και σε πολλές χώρες κυκλοφορούν κάτω από την ίδια ο- νομασία. Η χημική τους σύνθεση είναι πανομοιότυπη χωρίς καμία διαφορά 5. Το βασικό χαρακτηριστικό της συγκεκριμένης κονίας είναι τα πολυδύναμα μονομερή με όξινες φωσφορικές ομάδες που αποτελούν την οργανική μήτρα, και στα ο- ποία αποδίδεται η απομεταλλικοποίηση με ταυτόχρονη διείσδυση σε αδαμαντίνη και οδοντίνη 11,15. Η περιεκτικότητά της σε ανόργανες ενισχυτικές ουσίες είναι 70% κ.β. 14. Η κυρίαρχη αντίδραση πήξης της κονίας αυτής είναι η αντί- δραση πολυμερισμού ελευθέρων ριζών που ε- νεργοποιείται είτε με χημικό, είτε με φωτοχημικό τρόπο (διπλού πολυμερισμού υλικά). Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα τη δημιουργία πολυμερών μεγάλου μοριακού βάρους. Μία αξιοσημείωτη παράμετρος, στην οποία θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη έμφαση, είναι ο χρόνος φωτοπολυμερισμού και η επίδρασή του στη μικροσκληρότητα (microhardeness). Βάσει των συμπερασμάτων πρόσφατης ερευνητικής μελέτης 16, οι αύτο-συγκολλητικές ρητινώδεις κονίες εμφανίζουν μεγάλη ετερογένεια ως προς τη μικροσκληρότητα, αναλόγως της εμπορικής συσκευασίας. Στην περίπτωση που δεν φωτοπολυμεριστούν, οι αύτο-συγκολλητικές κονίες παρουσιάζουν μικρότερες τιμές μικροσκληρότητας, ανεξαρτήτως αν πρόκειται για διπλού ή μονού πολυμερισμού. Το γεγονός αυτό υποδεικνύει, πως είναι πολύ πιθανό η συγκέντρωση του παράγοντα έναρξης πολυμερισμού να είναι ανεπαρκής 16. Επίσης, η αύξηση του χρόνου πολυμερισμού, και μάλιστα στο διπλάσιο βαθμό, από 40s σε 80s, οδηγεί σε σημαντική αύξηση της μικροσκληρότητας. Βέβαια, ο πολυμερισμός αυτών των κονιών δεν είναι μόνο φωτοεξαρτώμενος, αλλά απαιτεί και την παρουσία οδοντικής ουσίας 16. Εκτός από την αντίδραση ουδετεροποίησης, τα μεθακρυλικά φωσφορικά μονομερή της οργανικής μήτρας αντιδρούν και με τον υδροξυαπατίτη των οδοντικών ιστών 17. Κατά τη διάρκεια αυτών των αντιδράσεων οξέος-βάσης παράγεται νερό, που θεωρείται ότι συμβάλλει στην αρχική υδροφιλικότητα της κονίας 5,11. Αυτή η υ- δροφιλικότητα δίνει στην κονία τη δυνατότητα βελτιωμένης προσαρμογής (adaptation) στους οδοντικούς ιστούς, μεγαλύτερης ευκολίας κατά τη συγκόλληση πολυμερών ενδορριζικών αξόνων, λόγω του δυσκολότερου ελέγχου της υ- γρασίας στις ακρορριζικότερες περιοχές, και σχετίζεται με την ανοχή στην υγρασία (moisture tolerance) που εμφανίζει το υλικό, σύμφωνα με τους κατασκευαστές. Βέβαια, το μέγεθος της υδροφιλικότητας ελέγχεται μέσω της συγκεντρώσεως των όξινων μονομερών, προκειμένου να μην οδηγεί σε έντονη μεταβολή διαστάσεων, η οποία είναι καταστροφική για τη μηχανική α- ντοχή και την οριακή προσαρμογή 13. Η συγκόλληση που τελικά επιτυγχάνεται οφείλεται τόσο στη μικρομηχανική συγκράτηση, όπως συμβαίνει σε κάθε ρητινώδη κονία, όσο και στο χημικό δεσμό μεταξύ των όξινων μονομερών ομάδων και του υδροξυαπατίτη του δοντιού 7,8,12,18,19.

8 54 Ε. ΠΑΠΠΑ, Α. ΚΟΥΡΣΟΥΜΗΣ, Ε. ΠΑΠΑΖΟΓΛΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2012,69 Ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της RelyX Unicem που εξαίρεται από τους κατασκευαστές της, είναι η ταχεία ουδετεροποίηση της αρχικής της οξύτητας, με ένα μηχανισμό που προσομοιάζει με αυτόν των υαλο ονομερών κονιών. Έτσι, η αρχική τιμή ph 1 φτάνει σε σύντομο χρονικό διάστημα στην τιμή 6-7 μέσω αντίδρασης οξέοςβάσης των όξινων φωσφορικών ομάδων με τις βασικές ενισχυτικές ουσίες (alkaline fillers) 5. Η αύξηση της τιμής του pη επιτυγχάνεται μέσα σε 15 λεπτά, όταν η αντίδραση πολυμερισμού γίνεται με την επίδραση φωτός, και μέσα σε 1 ώρα όταν η κονία αφήνεται να πολυμεριστεί χημικά. Η ουδετεροποίηση όμως της τιμής του pη σε τιμές 6-7, επέρχεται μετά τη πάροδο ω- ρών 13. Η παρατεταμένη οξύτητα, ιδιαίτερα όταν οι τιμές ph κυμαίνονται σε επίπεδα <3, έχει συσχετιστεί με την ευαισθησία που συχνά παρατηρείται σε δόντια με ζωντανό πολφό μετά τη συγκόλληση. Ακριβώς σε αυτό το σημείο φαίνεται να υπερτερεί η συγκεκριμένη κονία σε σχέση με τα υπόλοιπα σκευάσματα της κατηγορίας των αύτο-συγκολλητικών ρητινωδών κονιών. Οι Maxcem (Kerr, Orange, CA, USA), Embrace Wetbond (Pulpdent, Watertown, MA, USA), Smartcem 2 (DentSply, Konstanz, Germany) και set (SDI, Victoria, Australia), διατηρούν χαμηλές τιμές ph για μεγαλύτερο διάστημα, ειδικά σε περίπτωση που ο πολυμερισμός τους γίνει μόνο χημικά 20, γεγονός που σύμφωνα με τους Viotti και συν. 5 επηρεάζει αρνητικά τη συγκόλληση με τους οδοντικούς ιστούς. Τέλος, όπως φάνηκε μέσα από μία πρόσφατη μελέτη, οι αύτο-συγκολλητικές ρητινώδεις κονίες βρίσκονται στο ίδιο ή σε λίγο υποδεέστερο επίπεδο σε σύγκριση με τις συμβατικές ρητινώδεις κονίες, σε θέματα αντοχής, σκληρότητας και αποτριβής. Συμπεριφέρονται όμως ανώτερα από τις πολυκαρβοξυλικές, τις ψευδαργυροφωσφορικές και τις υαλο ονομερείς κονίες 13. ΒΙΟΣΥΜΒΑΤΟΤΗΤΑ Σχετικά με τη βιοσυμβατότητα που εμφανίζουν οι αύτο-συγκολλητικές κονίες, τα δεδομένα που υπάρχουν από τη σχετική βιβλιογραφία είναι αρκετά περιορισμένα και τις περισσότερες φορές αντικρουόμενα. Σύμφωνα με κάποιες μελέτες 21, όλα τα διαθέσιμα εμπορικά σκευάσματα αύτο-συγκολλητικών ρητινωδών κονιών με διπλό σύστημα πολυμερισμού, είναι λιγότερο τοξικά για τον πολφό, συγκριτικά με εκείνα που είναι χημικού πολυμερισμού μόνο, και επίσης οι αύτοσυγκολλητικές ρητινώδεις κονίες είναι περισσότερο κυτταροτοξικές από τις συμβατικές ρητινώδεις κονίες, που απαιτούν τη χρήση συγκολλητικών συστημάτων 21. Τα αποτελέσματα άλλων μελετών δεν βρίσκονται σε συμφωνία με όσα αναφέρθηκαν προηγουμένως, και πιο συγκεκριμένα αναφέρουν πως η φλεγμονώδης αντίδραση του πολφού είναι ελάχιστη για τις νέες αυτές κονίες, λόγω του υψηλότερου ιξώδους και της μικρότερης διείσδυσης εντός των οδοντινοσωληναρίων. Το τελευταίο είναι απόρροια του μη απαραίτητου σταδίου της αδροποίησης και της εφαρμογής τροποποιητικών και συγκολλητικών παραγόντων. ΣΥΓΚΟΛΛΗΣΗ ΜΕ ΤΗΝ Α ΑΜΑΝΤΙΝΗ Η αντοχή δεσμού που επιτυγχάνεται μεταξύ αδαμαντίνης και αύτο-συγκολλητικών ρητινωδών κονιών έχει μελετηθεί σε αρκετές in-vitro μελέτες, είτε με δοκιμασία διάτμησης (shear bond strength test), είτε με δοκιμασία μικροεφελκυσμού (microtensile bond strength test - μtbs). Κοινό εύρημα των εργαστηριακών μελετών που εξέτασαν την αντοχή δεσμού των κονιών αυτών με την αδαμαντίνη, είναι οι χαμηλές τιμές αντοχής, ανεξάρτητα από το αν η αδαμαντίνη ήταν ή όχι εκτροχισμένη 3,18, Το γεγονός αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό, λόγω των αρνητικών επιπτώσεων, όσον αφορά στον οριακό αποχρωματισμό και την αυξημένη οριακή μικροδιείσδυση 4. Στη δοκιμασία διάτμησης, οι τιμές της αντοχής δεσμού για τη RelyX Unicem κυμαίνονται από 14,5 μέχρι 23 MPa 22,23 και είναι σε κάθε περίπτωση μικρότερες σε βαθμό στατιστικά σημαντικό από την αντοχή του δεσμού μεταξύ αδαμαντίνης και συμβατικών ρητινωδών κονιών, όπως η Panavia F2.0 (Kuraray, Osaka, Japan) και η Variolink II (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein). Αντίθετα, η αντοχή του δεσμού της RelyX Unicem με την αδαμαντίνη βρέθηκε σημαντικά μεγαλύτερη σε σύγκριση με την αντοχή δεσμού της υαλο ονομερούς κονίας Ketac Cem (3M ESPE, St. Paul, MN, USA), πριν και μετά τη διαδικασία θερμικής κυκλικής φόρτισης (thermocycling) 23. Αντίστοιχα, στη δοκιμασία μικροεφελκυσμού, οι τιμές αντοχής δεσμού για την RelyX Unicem εμφανίζονται σημαντικά μικρότερες από αυτές της Panavia F2.0 και άλλων ρητινωδών κονιών (10,7-19,6 MPa για την πρώτη και ΜPa για τη δεύτερη). Εδώ να σημειωθεί ότι οι τιμές παρατίθενται ενδεικτικά και σύγκριση αυτών δεν μπορεί να γίνει μεταξύ των διαφόρων μελε-

9 ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2012,69 ΑΥΤΟ-ΣΥΓΚΟΛΛΗΤΙΚΕΣ ΡΗΤΙΝΩ ΕΙΣ ΚΟΝΙΕΣ 55 τών, καθώς υπάρχουν διαφορές στα μεγέθη των δοκιμίων και στην εντόπιση της επιφάνειας του δοντιού απ όπου αυτά συγκεντρώνονταν κάθε φορά 22. ύο τρόποι παρουσιάζονται σε μελέτες για βελτίωση της αντοχής δεσμού των κονιών αυτών με την αδαμαντίνη. Ο πρώτος αφορά στην αδροποίησή της με ορθοφωσφορικό οξύ (εκλεκτική αδροποίηση - selective acid etch) πριν τη συγκόλληση με αύτο-συγκολλητικές ρητινώδεις κονίες. Χάνεται βέβαια το πλεονέκτημα της ε- φαρμογής της κονίας σε ένα στάδιο, όμως οι τιμές αντοχής δεσμού στη δοκιμασία μικροεφελκυσμού φτάνουν στα επίπεδα των ρητινωδών κονιών (RelyX Unicem: 32,9-35,3 ΜPa) 3,18,25. Η αύξηση αυτή αποδίδεται στη μικρομηχανική διαπλοκή με διείσδυση της ρητίνης μεταξύ κρυστάλλων και πρισμάτων της αδαμαντίνης, σε συνδυασμό με το χημικό δεσμό με τον υδροξυαπατίτη 3. Ωστόσο η εφαρμογή του αδροποιητικού πρέπει να γίνεται απόλυτα ελεγχόμενα στην αδαμαντίνη, λόγω της αρνητικής επίδρασης που έχει η αδροποίηση της οδοντίνης στο δεσμό με τις κονίες αυτές, όπως θα αναφερθεί και στη συνέχεια. Με την πειραματική τους μελέτη, οι Benetti και συν. οδηγούνται ένα βήμα παρακάτω και καταλήγουν στο συμπέρασμα πως η συγκολλητική ικανότητα με την αδαμαντίνη αυξάνεται σε μεγαλύτερο βαθμό με την εφαρμογή συγκολλητικού παράγοντα, σε συνδυαμό πάντοτε με εκλεκτική αδροποίηση 27. Σε πρόσφατη όμως ερευνητική μελέτη, οι Peumans και συν. 28, καταλήγουν στο συμπέρασμα πως η εκλεκτική αδροποίηση δεν έχει καμία σημαντική επίδραση στην οριακή ακεραιότητα και προσαρμογή, στην ακεραιότητα του δοντιού και των αποκαταστάσεων, στις επιπλοκές, καθώς και στην πολφική ευαισθησία, ακόμη και μετά την πάροδο χρονικού διαστήματος 24 μηνών. Ο δεύτερος τρόπος βελτίωσης του δεσμού με την αδαμαντίνη είναι η άσκηση πίεσης, μεγαλύτερης δύναμης από τη δακτυλική πίεση, κατά την έδραση της αποκατάστασης, μέχρι την ολοκλήρωση του πολυμερισμού της κονίας. Η άσκηση πίεσης έχει σαν αποτέλεσμα την ενίσχυση της ομοιογένειας και την καλύτερη προσαρμογή του υλικού στα τοιχώματα του παρασκευασμένου δοντιού, γεγονός με ιδιαίτερη σημασία στα αύτο-συγκολλητικά σκευάσματα που παρουσιάζουν υψηλό ιξώδες και θιξοτροπική συμπεριφορά κατά την άσκηση πίεσης 12,18. ΣΥΓΚΟΛΛΗΣΗ ΜΕ ΤΗΝ Ο ΟΝΤΙΝΗ ΤΗΣ ΜΥΛΗΣ Αντίθετα με ό,τι συμβαίνει στην αδαμαντίνη, στην οδοντίνη οι τιμές της αντοχής δεσμού των αύτο-συγκολλητικών ρητινωδών κονιών, και ειδικά όταν αυτές φωτοπολυμερίζονται, είναι συγκρίσιμες με τις τιμές των συμβατικών ρητινωδών κονιών 15,25. Ειδικά για την RelyX Unicem, μελέτες της αντοχής δεσμού, τόσο με δοκιμασία διάτμησης όσο και με τη δοκιμασία μικροεφελκυσμού (μtbs), έδωσαν τιμές που δεν διέφεραν σε στατιστικά σημαντικό βαθμό με την Panavia F2.0 7,18, Ωστόσο, στη βιβλιογραφία υπάρχουν και αναφορές που έρχονται σε αντίθεση με τα παραπάνω, καθώς in-vitro μελέτες δείχνουν μικρότερη αντοχή δεσμού για τις αύτοσυγκολλητικές ρητινώδεις κονίες σε σύγκριση με τις ρητινώδεις κονίες Panavia F2.0, Multilink (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein), Variolink II 13,22,29. Ο μηχανισμός συγκόλλησης των κονιών αυτών δεν είναι ακόμη πλήρως κατανοητός. Σε κάθε περίπτωση, οι ερευνητές συμφωνούν ότι η διαφορά που παρατηρείται στο δεσμό μεταξύ αύτο-συγκολλητικών ρητινωδών κονιών και ο- δοντίνης, σε σχέση με το δεσμό κλασικών ρητινωδών κονιών και οδοντίνης, μορφολογικά σχετίζεται με τη δημιουργία ή όχι υβριδικής ζώνης. Κατά την παρατήρηση των μορφολογικών χαρακτηριστικών της μεσόφασης οδοντίνης και κονίας δεν παρατηρείται ξεκάθαρη και σαφής απομεταλλικοποίηση και δημιουργία υβριδικής ζώνης, ενώ παράλληλα η ζώνη των ξεσμάτων (smear layer) δεν αφαιρείται, αλλά τροποποιείται και ενσωματώνεται στη μεσόφαση 4,15,19. Ο De Munck 18, με παρατήρηση σε ΤΕΜ (Transmission Electron Microscopy), αναφέρει επιφανειακή μόνο αλληλεπίδραση κονίας και υποκείμενης οδοντίνης, χωρίς μάλιστα να δημιουργείται υβριδική ζώνη ή ρητινώδεις προσεκβολές (resin tags). Μία ερμηνεία αυτών των ευρημάτων αποτελεί το μεγάλο ιξώδες καθώς και η υψηλή φόρτιση της RelyX Unicem σε κόκκους υάλου (70%-74% κ.β.), που ποικίλουν σε διάμετρο από 1 έως 5 μm, αλλά δεν ξεπερνούν τα 12,5 μm 14,18. Η αδροποίηση της οδοντίνης είναι καταστροφική για την αντοχή δεσμού με τις κονίες αυτές, καθώς η πυκνή και συμπαγής μάζα αφαλατωμένου κολλαγόνου εμποδίζει τη διείσδυση της παχύρευστης κονίας στα βαθύτερα στρώμα-

10 56 Ε. ΠΑΠΠΑ, Α. ΚΟΥΡΣΟΥΜΗΣ, Ε. ΠΑΠΑΖΟΓΛΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2012,69 τα της άθικτης οδοντίνης. Η μάζα αυτή του κολλαγόνου αποτελεί και την αδύναμη ζώνη μεταξύ κονίας και οδοντίνης, και ευθύνεται για το μεγάλο αριθμό των συγκολλητικού τύπου αποτυχιών (adhesive failure) που παρατηρήθηκαν στα συγκεκριμένα δοκίμια 13,18,25. Στον αντίποδα, σε διαφορετικό συμπέρασμα καταλήγει η μελέτη των Pisani-Proença και συν. 30, σύμφωνα με την οποία απαιτείται αδροποίηση της οδοντινικής επιφάνειας με την εφαρμογή ορθοφωσφορικού οξέος (H 3 PO 4 ) για 15sec. Με τον τρόπο αυτό αυξάνεται ακόμη περισσότερο η συγκολλητική ικανότητα με την οδοντίνη, ενώ υποστηρίζουν ακόμη, πως οι οδηγίες των κατασκευαστών, πιθανώς να μην αποτελούν την καλύτερη προσέγγιση όσον αφορά στη συγκόλληση με την οδοντίνη. Στην ερευνητική τους μελέτη, οι Viotti και συν. 5 υποστηρίζουν πως οι αύτο-συγκολλητικές κονίες παρουσιάζουν κυρίως συγκολλητικού τύπου αποτυχίες, λόγω του γεγονότος ότι ο δεσμός τους με τους οδοντικούς ιστούς στηρίζεται σε μεγάλο ποσοστό στη χημική αλληλεπίδραση με τον υδροξυαπατίτη και όχι στη μικρομηχανική διαπλοκή. Βέβαια, οι Flury και συν. στη μελέτη τους επισημαίνουν πως η RelyX Unicem, σε αντίθεση με τις υπόλοιπες αύτο-συγκολλητικές ρητινώδεις κονίες, αποτυγχάνει κυρίως στη μεσόφαση κεραμικής επιφάνειας και ρητινώδους κονίας 4. Σε άλλες όμως μελέτες 22, οι ερευνητές επισημαίνουν πως και η Rely X Unicem παρουσιάζει συγκολλητικού τύπου αποτυχίες, όπως και οι υ- πόλοιπες αύτο-συγκολλητικές ρητινώδεις κονίες. Τελικά, τα δεδομένα φαίνεται να δείχνουν πως οι αποτυχίες, σε επίπεδο αδαμαντίνης, είναι συγκολλητικού τύπου, ενώ στην οδοντίνη είναι είτε συγκολλητικού είτε μεικτού τύπου (mixedmode) 13. Επιπροσθέτως, έχει φανεί μέσα από ερευνητικές μελέτες πως όταν συνδυάζονται οι αύτοσυγκολλητικές ρητινώδεις κονίες με συστήματα συγκόλλησης, και ειδικότερα με τα συστήματα πέμπτης και έβδομης γενιάς, τα αποτελέσματα δείχνουν υποδεέστερης αντοχής δεσμό, συγκριτικά με την περίπτωση που οι αύτοσυγκολλητικές κονίες εφαρμόζονται απ ευθείας, σε ένα μόνο στάδιο 11. Ακόμη, υπάρχουν εργασίες που υποστηρίζουν πως η αδροποίηση της ο- δοντίνης με τη χρήση πολυακρυλικού οξέος, βελτιώνει τη συγκόλληση καθώς και την αντοχή στον εφελκυσμό των αύτο-συγκολλητικών κονιών 31. Το ίδιο συμβαίνει και όταν εφαρμοστεί αρκετά μεγάλη πίεση κατά τη συγκόλληση. Αυτό συμβαίνει γιατί πιθανώς το υψηλό ιξώδες που χαρακτηρίζει τη νέα αυτή κατηγορία κονιών, έ- χει σαν αποτέλεσμα την ανεπαρκή διείσδυση επί των οδοντινοσωληναρίων 24. ΣΥΓΚΟΛΛΗΣΗ ΜΕ ΤΗΝ Ο ΟΝΤΙΝΗ ΤΟΥ ΡΙΖΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ Σε ό,τι αφορά στην αντοχή δεσμού των κονιών αυτών με την οδοντίνη του ριζικού σωλήνα, τα μέχρι τώρα αποτελέσματα από τις in-vitro μελέτες είναι ενθαρρυντικά. Οι τιμές που μετρήθηκαν για την RelyX Unicem σε δοκιμασία push out, αλλά και σε δοκιμές συγκράτησης για τη συγκόλληση αξόνων τιτανίου ή πολυμερών από υαλονήματα, φαίνεται να μη διαφέρουν σε στατιστικά σημαντικό βαθμό από τις αντίστοιχες τιμές των ρητινωδών κονιών με αδροποιητικούς ενεργοποητές και των ρητινωδών κονιών με συγκολλητικά συστήματα τριών σταδίων 9,32. Ωστόσο, σύμφωνα με τους Goracci και συν., η Variolink II σε συνδυασμό με αδροποίηση και διπλού πολυμερισμού συγκολλητικό παράγοντα υπερτερεί ως προς την αντοχή δεσμού με την οδοντίνη του ριζικού σωλήνα, σε σύγκριση με τις Panavia F2,0 και RelyX Unicem 33. Όπως παρατηρήθηκε και στην οδοντίνη της μύλης, η RelyX Unicem δεν δημιουργεί υβριδική ζώνη με την οδοντίνη του ριζικού σωλήνα και δεν την αδροποιεί δημιουργώντας ζώνη ξεσμάτων (smear layer). Η αλληλεπίδρασή της με την οδοντίνη είναι μόνο επιφανειακή. Σε αντίθεση με τις συμβατικές ρητινώδεις κονίες, για τις οποίες έχει προταθεί η επεξεργασία της επιφάνειας των αξόνων και επακόλουθη σιλανοποίηση για την ενίσχυση της αντοχής του δεσμού, η τεχνική αυτή δεν βελτιώνει την αντοχή του δεσμού μεταξύ των αύτο-συγκολλητικών ρητινωδών κονιών και των πολυμερών ενδορριζικών αξόνων από υαλονήματα 28. Επιπλέον, στις περιπτώσεις των διαφανών ενδορριζικών αξόνων από υαλονήματα, οι αύτο-συγκολλητικές κονίες παρουσιάζουν την ίδια αντοχή δεσμού με τις συμβατικές ρητινώδεις κονίες στο ακρορριζικό τριτημόριο. Αντιθέτως, στο μέσο και αυχενικό τριτημόριο παρουσιάζουν υποδεέστερο δεσμό συγκριτικά με τις συμβατικές ρητινώδεις κονίες 34. Σε ό,τι αφορά στις κονίες που χρησιμοποιούν συγκολλητικά συστήματα με αυτόαδροποιητικούς ενεργοποιητές, αυτές παρουσιάζουν το πρόβλημα της ασυμβατότητας με τους τροποποιητικούς παράγοντες (primers), λόγω των όξινων μονομερών που αναστέλλουν τη λειτουργία των τεταρτοταγών αμινών και συνε-

11 ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2012,69 ΑΥΤΟ-ΣΥΓΚΟΛΛΗΤΙΚΕΣ ΡΗΤΙΝΩ ΕΙΣ ΚΟΝΙΕΣ 57 πώς αναστέλλουν το χημικό πολυμερισμό της κονίας στη μεσόφαση ρητίνης-συγκολλητικού συστήματος. Επίσης, πρόβλημα αποτελεί και η υδροφιλικότητα των μονομερών αυτών που δρουν σαν διαπερατές μεμβράνες. Συμπερασματικά, φαίνεται πως ο πλέον προβλέψιμος δεσμός με την οδοντίνη του ριζικού σωλήνα μέχρι σήμερα επιτυγχάνεται με την εφαρμογή του αδροποιητικού οξέος σε ξεχωριστό στάδιο στα σκευάσματα που αφαιρείται η ζώνη ξεσμάτων (etch and rinse) 35,36. ΣΥΓΚΟΛΛΗΣΗ ΜΕ ΤΑ ΥΛΙΚΑ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Οι αύτο-συγκολλητικές ρητινώδεις κονίες βρίσκουν εφαρμογή στη συγκόλληση μεταλλικών, κεραμικών και πολυμερών αποκαταστάσεων, όπως αξόνων από υαλονήματα 32, στεφανών και γεφυρών 8, καθώς παρουσιάζουν τιμές συγκόλλησης συγκρίσιμες με τις συμβατικές ρητινώδεις κονίες. Είναι γεγονός πως τα δεδομένα που υπάρχουν για τη συγκόλληση των αύτο-συγκολλητικών κονιών με τα κράματα που χρησιμοποιούνται στην προσθετική είναι πολύ λίγα. Ω- στόσο, υπάρχει ένας μικρός αριθμός εργασιών, όπως εκείνης των Wolfart και συν. 37, η οποία μελέτησε τη συγκράτηση στεφανών από ευγενή μέταλλα σε διαβλεννογόνια στηρίγματα τιτανίου, και κατέληξε στο συμπέρασμα πως η συγκρατητική τους ικανότητα είναι παραπλήσια εκείνης των πολυκαρβοξυλικών κονιών και ανώτερη εκείνης των ψευδαργυροφωσφορικών, υαλο ονομερών και οξειδίου του ψευδαργύρου και ευγενόλης κονιών. Υπάρχουν επίσης και μελέτες 38 που εξετάζουν τη συγκόλληση ορθοδοντικών αγκίστρων (brackets) με τη χρήση αύτο-συγκολλητικών κονιών. Στις περιπτώσεις αυτές, η αποτυχία του δεσμού ήταν κυρίως συγκολλητικού τύπου, στη μεσόφαση κονίας και αδαμαντίνης, ενώ ο δεσμός στη μεσόφαση κονίας-μεταλλικής επιφάνειας ήταν αρκετά ισχυρός. Όπως φαίνεται, βάσει των Ferracane και συν. 13, η συγκολλητική ι- κανότητα με τα βασικά κράματα (Ni-Cr) είναι μεγαλύτερη εκείνης των ευγενών κραμάτων. Αυτό οφείλεται στο στρώμα των οξειδίων που σχηματίζεται στην επιφάνεια των βασικών κραμάτων και το οποίο ενισχύει τη συγκόλληση. Η αντοχή δεσμού της RelyX Unicem έχει μελετηθεί σε διάφορους τύπους κεραμικών: κεραμικά ενισχυμένου πυρήνα αλουμίνας ή ζιρκονίας, ενισχυμένα με λευκίτη, κεραμικά διπυριτικού λιθίου και πορσελάνες αστρίου. Από τις διαθέσιμες in-vitro μελέτες προκύπτει ότι οι αύτοσυγκολλητικές ρητινώδεις κονίες δίνουν τιμές συγκρίσιμες με τις συμβατικές ρητινώδεις κονίες, τόσο σε δοκιμή διάτμησης όσο και σε δοκιμασία μικροεφελκυσμού. Μάλιστα, οι Piwowarczyk και συν. 26 έδειξαν, μελετώντας τη συγκόλληση 10 κονιών διαφορετικών κατηγοριών με τη ζιρκονία (Lava/3Μ ΕSPE), ότι μόνο η RelyX Unicem έδωσε υψηλές τιμές στη δοκιμασία διάτμησης μετά από 14 ημέρες διατήρησης στο νερό και μετά από διαδικασία θερμικής κυκλικής φόρτισης. Σε ανάλογο συμπέρασμα κατέληξαν και οι Miraqaya και συν. 39, μελετώντας την αντοχή του δεσμού μεταξύ ζιρκονίας ενισχυμένης με ύττριο, και δύο κονιών, τη συμβατική ρητινώδη κονία RelyX ARC (3M-ESPE, St. Paul, MN, USA) και τη RelyX Unicem. Σύμφωνα με τα αποτελέσματά τους, οι τιμές α- ντοχής δεσμού είναι υψηλότερες για τη RelyX Unicem συγκριτικά με τη RelyX ARC. Αντίθετα, οι Κumbuloglu και συν. 40 έδειξαν χαμηλότερες τιμές της κονίας αυτής σε κεραμικό υπόστρωμα διπυριτικού λιθίου σε σχέση με άλλες ρητινώδεις κονίες. Θα πρέπει όμως εδώ να σημειωθεί, ότι δεν είχε προηγηθεί κάποια προετοιμασία της ε- πιφάνειας του κεραμικού (στη συγκεκριμένη περίπτωση αδροποίηση και εφαρμογή σιλανίου), όπως συστήνουν οι οδηγίες του κατασκευαστή για τη RelyX Unicem 33, Ακόμη, με βάση την ερευνητική μελέτη των D Archangelo και συν. 43, οι αύτο-συγκολλητικές κονίες, και συγκεκριμένα η RelyX Unicem, παρουσιάζουν καλύτερη απόδοση και αντοχή στον εφελκυσμό όταν χρησιμοποιούνται για τη συγκόλληση υαλοκεραμικών αποκαταστάσεων (glass ceramics restorations), συγκριτικά με τις ρητινώδεις αποκαταστάσεις (resin-based restorations). Το γεγονός αυτό ί- σως να αποτελεί μία ακόμη ένδειξη των εφαρμογών τους στην κλινική πράξη. Συγκεκριμένα, για τη συγκόλληση της ζιρκονίας γίνεται ιδιαίτερη αναφορά στη βιβλιογραφία για το ρόλο των αύτο-συγκολλητικών ρητινωδών κονιών που περιέχουν τα μονομερή MDP (Clearfil SA/ Kuraray America, NY, USA), 4-META (G Cem) αλλά και μεθακρυλικά μονομερή με όξινες φωσφορικές ομάδες (RelyX Unicem). Στις παραπάνω ενώσεις αποδίδονται οι υψηλές τιμές αντοχής δεσμού που παρουσιάζουν τα συγκεκριμένα σκευάσματα με τη ζιρκονία. Οι ενώσεις MDP και 4-META συμβάλλουν στη χημική αντίδραση του δοντιού με τη ζώνη μεταλλικών οξειδίων των κεραμικών υλικών ενώ τα όξινα μεθα-

12 58 Ε. ΠΑΠΠΑ, Α. ΚΟΥΡΣΟΥΜΗΣ, Ε. ΠΑΠΑΖΟΓΛΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2012,69 κρυλικά μονομερή θεωρείται ότι διευκολύνουν τη συγκόλληση, καθώς οδηγούν στο σχηματισμό δεσμών υδρογόνου με την κεραμική επιφάνεια, ενώ παράλληλα αντιδρούν με τον υδροξυαπατίτη της οδοντικής επιφάνειας 33. Αν βέβαια έχει προηγηθεί αμμοβολή της επιφάνειας της ζιρκονίας με Al 2 O 3, η αντοχή του δεσμού αυξάνεται σημαντικά, λόγω αύξησης της επιφάνειας επαφής και ευκολότερης διείσδυσης των όξινων μονομερών 3. Με αυτόν τον τρόπο δημιουργείται μικρομηχανική συγκράτηση 44. Σε μία μάλιστα εργασία, η RelyX Unicem παρουσίασε μεγαλύτερη σταθερότητα δεσμού σε σύγκριση με την Calibra (Dentsply Caulk) 44. Τέλος, έχει αναφερθεί πως η χρήση αύτο-συγκολλητικών ρητινωδών κονιών, σε συνδυασμό με τη χρήση αμμοβολής και τροποποιητικών παραγόντων (primers) που περιέχουν MDP ή με τη χρήση του συστήματος Rocatec, οδηγεί στην επίτευξη αξιόπιστου και μακροπρόθεσμου δεσμού με τη ζιρκονία 13,39,45. ΜΙΚΡΟ ΙΕΙΣ ΥΣΗ ΚΑΙ ΟΡΙΑΚΗ ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ Ένας μεγάλος αριθμός in-vitro μελετών ε- ξετάζει τη μικροδιείσδυση των αύτοσυγκολλητικών ρητινωδών κονιών μετά από συγκόλληση κεραμικών όψεων, ενθέτων, επενθέτων και ολοκεραμικών στεφανών. Όπως αναμενόταν από όσα έχουν ήδη αναφερθεί, ως προς τη συγκόλληση των κονιών αυτών με τους οδοντικούς ιστούς οι τιμές της μικροδιείσδυσης διαφέρουν ανάλογα με το υπόστρωμα που κάθε φορά εξετάζεται. Έτσι, στην οδοντίνη οι αύτοσυγκολλητικές κονίες παρουσιάζουν μικροδιείσδυση συγκρίσιμη με αυτή των ρητινωδών κονιών Variolink II και Panavia F , ενώ υπάρχουν και μελέτες στις οποίες οι τιμές μικροδιείσδυσης για τη RelyX Unicem είναι μικρότερες σε σύγκριση με τη Variolink II, κατά τη συγκόλληση ολοκεραμικών στεφανών 49. Όσον αφορά στην οδοντίνη των ριζικών σωλήνων και τη συγκόλληση ενδορριζικών αξόνων, οι αύτοσυγκολλητικές κονίες παρουσιάζουν μεγαλύτερη μικροδιείσδυση συγκριτικά με την Panavia 21 (Kuraray, Tokyo, Japan), τη Variolink II και την Clearfil Esthetic Cement (Kuraray, Tokyo, Japan), αλλά την ίδια αντοχή δεσμού με τη Variolink II και την Panavia 21, όπως φάνηκε σε μία μελέτη 50. Η υψηλή μικροδιείσδυση είναι αποτέλεσμα της επιφανειακής αλληλεπίδρασης με την οδοντίνη, την παρουσία ατελούς υβριδικής ζώνης και την αυξημένη παρουσία πόρων στη διεπιφάνεια οδοντίνης-κονίας 50. Στην αδαμαντίνη οι κονίες αυτές παρουσιάζουν μεγαλύτερες τιμές μικροδιείσδυσης, σε σύγκριση με τις ρητινώδεις κονίες με συγκολλητικά συστήματα τριών σταδίων ή αυτές με αδροποιητικούς ενεργοποιητές. Ένας αριθμός ερευνητικών εργασιών υποστηρίζει ότι η διαφορά αυτή παύει να υπάρχει όταν προηγηθεί αδροποίηση της αδαμαντίνης με ορθοφωσφορικό οξύ ή προετοιμασία της με κάποιον ισχυρό αυτόαδροποιητικό συγκολλητικό παράγοντα (Prompt-L-Pop, Single Bond) 18,25,27,47. Στον αντίποδα, υπάρχουν ερευνητικές μελέτες, σύμφωνα με τις οποίες η εφαρμογή εκλεκτικής αδροποίησης δεν βελτιώνει σημαντικά τη μικροδιείσδυση και οριακή προσαρμογή 28. Σε ό,τι αφορά στην οριακή προσαρμογή που παρουσιάζουν οι αύτο-συγκολλητικές ρητινώδεις κονίες κατά τη συγκόλληση έμμεσων αποκαταστάσεων στην οδοντίνη, η RelyX Unicem παρουσιάζει συμπεριφορά συγκρίσιμη με της Panavia F2.0 46,51,52, δίνοντας σημαντικά καλύτερη προσαρμογή, μετά από διατήρηση σε νερό και μηχανική και θερμική φόρτιση, σε σχέση με τη Maxcem και Multilink Sprint (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) που ανήκουν στην ίδια κατηγορία. Η προβληματική συμπεριφορά της Multilink Sprint μπορεί να αποδοθεί στην παρουσία ισχυρών όξινων μονομερών που δεν ουδετεροποιούνται στα αρχικά στάδια πολυμερισμού της κονίας. Επηρεάζουν έτσι την αντίδραση πολυμερισμού, ενώ ταυτόχρονα αποτελούν και μία αδύναμη φάση που απορροφά νερό κατά τη διατήρηση σε υδάτινο περιβάλλον 51. Όσο για την αδαμαντίνη, η καλύτερη οριακή προσαρμογή ακόμη και σήμερα επιτυγχάνεται με τα συγκολλητικά που αφαιρούν τη ζώνη ξεσμάτων (etch and rinse) σε συνδυασμό με τις συμβατικές ρητινώδεις κονίες 52. Πάντως, οι αύτο-συγκολλητικές ρητινώδεις κονίες παρουσιάζουν αποδεκτά επίπεδα συστολής πολυμερισμού και πάχος κονίας που είναι συμβατό με την οδηγία των 25μm κατά ISO 53,54. Στο σημείο αυτό θα πρέπει να σημειωθούν τα αποτελέσματα μίας πρόσφατης πειραματικής μελέτης, σύμφωνα με τα οποία τόσο η μικροδιείσδυση όσο και η οριακή προσαρμογή στην αδαμαντίνη ήταν ανώτερη σε σχέση με την ο- δοντίνη, ειδικά για τις αύτο-συγκολλητικές κονίες set, icem και Clearfil SA. Οι ερευνητές της εν λόγω μελέτης, θεωρούν πως το γεγονός αυτό οφείλεται στη μεταβλητότητα της τιμής του ph των κονιών αυτών. Το συμπέρασμα στο οποίο

13 ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2012,69 ΑΥΤΟ-ΣΥΓΚΟΛΛΗΤΙΚΕΣ ΡΗΤΙΝΩ ΕΙΣ ΚΟΝΙΕΣ 59 καταλήγουν, που είναι και το πιο σημαντικό, είναι ότι η βελτίωση της συγκολλητικής ικανότητας επί της αδαμαντίνης δεν εξασφαλίζει το ίδιο και για την οδοντίνη. Η εξεύρεση αυτής της ι- σορροπίας είναι το αδύνατο σημείο και ταυτόχρονα το σημείο-κλειδί για την επιτυχία των αύτο-συγκολλητικών κονιών 55. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 1. Οι αύτο-συγκολλητικές ρητινώδεις κονίες είναι μία ετερογενής ομάδα υλικών, ως προς τη χημική σύνθεση και τις ιδιότητές τους, κάτι που θα πρέπει να λαμβάνεται υπ όψη στην επιλογή της κατάλληλης κονίας, με βάση τη φύση της εκάστοτε περίπτωσης. 2. Ως προς τη χημική σύνθεση, αλλά και τις ι- διότητες, κατατάσσονται μεταξύ των ρητινωδών κονιών πολλαπλών σταδίων και των ρητινωδώς τροποποιημένων υαλο ονομερών κονιών. Η σύνθεσή τους είναι παραπλήσια εκείνης των compomers, με ειδοποιό διαφορά την περιεκτικότητα των όξινων μονομερών και των ενισχυτικών ουσιών. 3. Η αρχική συγκόλληση με την οδοντίνη είναι συγκρίσιμη με εκείνη των συμβατικών ρητινωδών κονιών, ενώ με την αδαμαντίνη α- ποτελεί το αδύνατο σημείο των αύτοσυγκολλητικών ρητινωδών κονιών. Βελτίωση της συγκόλλησης με τους οδοντικούς ι- στούς επέρχεται με τον παρατεταμένο φωτοπολυμερισμό στο διπλάσιο του χρόνου που προτείνουν οι κατασκευαστές, την ά- σκηση πίεσης και την αδροποίηση των αδαμαντινικών ορίων. 4. Με βάση τα λιγοστά βιβλιογραφικά δεδομένα, οι αύτο-συγκολλητικές ρητινώδεις κονίες είναι καλά ανεκτές από τον πολφό, με προ πόθεση την παρουσία επαρκούς πάχους οδοντίνης. 5. Αποτελούν μία πολλά υποσχόμενη νέα κατηγορία ρητινωδών κονιών, με μεγάλη ευκολία στο χειρισμό, στην κλινική εφαρμογή και με ολοένα μεγαλύτερη αποδοχή από τους κλινικούς. 6. Τα μέχρι στιγμής δεδομένα βασίζονται αποκλειστικά σε in-vitro μελέτες, με αναγκαία την περαιτέρω αξιολόγηση των ιδιοτήτων των υλικών αυτών, μέσα από μακρόχρονη μελέτη και παρακολούθηση της κλινικής τους συμπεριφοράς. SUMMARY Ε. PAPPA, Α. KOURSOUMIS, Ε. PAPAZOGLOU SELF-ADHESIVE RESIN CEMENTS. PROPERTIES AND CLINICAL APPLICATIONS. STOMATOLOGIA 2012,69(2): Self-adhesive resin cements were introduced to dentistry within the past decade and gained rapid popularity. The major benefit of these materials, according to manufactures, is the simplicity of clinical application and procedures. The goal of development of selfadhesive resin cements was to combine the easy handling of glass ionomer luting cements, without the necessity of any tooth-surface pretreatment, with the increased mechanical properties of traditional multistep resin luting agents. The purpose of this literature review was the summarization and the presentation of the scientific knowledge and information regarding their physical and biological properties, the chemical composition and its effect on the setting reaction and adhesion to enamel and dentin, as well as clinical characteristics, such as microleakage and marginal adaptation. Literature search was undertaken using the terms self-adhesive resin cements and the several names of the available commercial products using the search engine of the data base MEDLINE. All selected articles were classified according to clinical evidence. All articles selected belong mostly in the in vitro study category since these are a newly developed group of materials. In conclusion, self-adhesive cements present heterogeneity in their composition and properties. Adhesion to dentin and various restorative materials is satisfactory and comparable to other multistep resin cements. Adhesion to enamel appears to be a weak link in their bonding properties. Clinical evaluations and in vitro studies are few and short-term; therefore, long-term clinical studies are necessary in order to evaluate the in vivo performance and clinical indications of selfadhesive resin cements. KEY WORDS: Self-adhesive resin cements, Adhesion, Cementation.

14 60 Ε. ΠΑΠΠΑ, Α. ΚΟΥΡΣΟΥΜΗΣ, Ε. ΠΑΠΑΖΟΓΛΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2012,69 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. ATTAR N, TAM LE, McCOMB D. Mechanical and physical properties of contemporary dental luting agents. J Prosthet Dent 2003,89: SHEN C. Dental Cements. In: ANUSAVICE KJ. Phillips Science of Dental Materials. 11th ed. Saunders Publ Co, St Louis, 2003: DUARTE S Jr, BOTTA AC, MEIRE M, SADAN A. Microtensile bond strengths and scanning electron microscopic evaluation of selfadhesive and self-etch resin cements to intact and etched enamel. J Prosthet Dent 2008,100: FLURY S, LUSSI A, PEUTZFELDT A, ZIMMERLI B. Pushout bond strength of CAD/CAM-ceramic luted to dentin with self-adhesive resin cements. Dent Mater 2010,26: VIOTTI RG, KASAZ A, PENA CE, ALEXANDRE RS, ARRAIS CA, REIS AF. Microtensile bond strength of new self-adhesive luting agents and conventional multistep systems. J Prosthet Dent 2009,102: DONOVAN TE, ANDERSON M, BECKER W, CAGNA DR, HILTON TJ, ROUSE J. Annual review of selected scientific literature: report of the Committee on Scientific Investigation of the American Academy of Restorative Dentistry. J Prosthet Dent 2009,102: BEHR M, ROSENTRITT M, REGNET T, LANG R, HANDEL G. Marginal adaptation in dentin of a selfadhesive universal resin cement compared with a well-tried systems. Dent Mater 2004,20: RADOVIC I, MONTICELLI F, GORACCI C, VULICEVIC ZR, FERRARI M. Self-adhesive resin cements: a literature review. J Adhes Dent 2008,10: BALBOSH A, LUDWIG K, KERN M. Comparison of titanium dowel retention using four different luting agents. J Prosthet Dent 2005,94: Van MEERBEEK B, De MUNCK J, YOSHIDA Y, INOUE S, VARGAS M, VIJAY P et al. Buonocore memorial lecture. Adhesion to enamel and dentin: current status and future challenges. Oper Dent 2003,28: ERDEMIR U, MUMCU E, TOPCU FT, YILDIZ E, YAMANEL K, AKYOL M. Micro push-out bond strengths of 2 fiber post types luted using different adhesive strategies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010,110: CANTORO A, GORACCI C, CARVALHO CA, CONIGLIO I, FERRARI M. Bonding potential of self-adhesive luting agents used at different temperatures to lute composite onlays. J Dent 2009,37: FERRACANE JL, STANSBURY JW, BURKE FJ. Selfadhesive resin cements - chemistry, properties and clinical considerations. J Oral Rehabil 2011,38: GOOD ML, MITCHELL CA, PINTADO MR, DOUGLAS WH. Quantification of all-ceramic crown margin surface profile from try-in to 1-week postcementation. J Dent 2009,37: VROCHARI AD, ELIADES G, HELLWIG E, WRBAS KT. Curing efficiency of four self-etching, selfadhesive resin cements. Dent Mater 2009,25: GIRALDEZ I, CEBALLOS L, GARRIDO MA, RODRIGUEZ J. Early hardness of self-adhesive resin cements cured under indirect resin composite restorations. J Esthet Restor Dent 2011,23: GERTH HU, DAMMASCHKE T, ZUCHNER H, SCHAFER E. Chemical analysis and bonding reaction of RelyX Unicem and Bifix composites - a comparative study. Dent Mater 2006,22: De MUNCK J, VARGAS M, Van LANDUYT K, HIKITA K, LAMBRECHTS P, Van MEERBEEK B. Bonding of an auto-adhesive luting material to enamel and dentin. Dent Mater 2004,20: HIRAISHI N, YIU CK, KING NM, TAY FR. Effect of pulpal pressure on the microtensile bond strength of luting resin cements to human dentin. Dent Mater 2009,25: SASKALAUSKAITE E, TAM LE, McCOMD D. Flexural strength, elastic modulus, and ph profile of self-etch resin luting cements. J Prosthodont 2008,17: SCHMID-SCHWAP M, FRANZ A, KONIG F, BRISTELA M, LUCAS T, PIEHSLINGER E et al. Cytotoxicity of four categories of dental cements. Dent Mater 2009,25: LUHRS AK, GUHR S, GUNAY H, GEURTSEN W. Shearbond strength of self-adhesive resins compared to resin cements with etch and rinse adhesives to enamel and dentin in vitro. Clin Oral Investig 2010,14: ABO-HAMAR SE, HILLER KA, JUNG H, FEDERLIN M, FRIEDL KH, SCHMALZ G. Bond strength of a new universal self-adhesive resin luting cements to dentin and enamel. Clin Oral Investig 2005,9:

15 ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2012,69 ΑΥΤΟ-ΣΥΓΚΟΛΛΗΤΙΚΕΣ ΡΗΤΙΝΩ ΕΙΣ ΚΟΝΙΕΣ GORACCI C, CURY AH, CANTORO A, PAPACCHINI F, TAY FR, FERRARI M. Microtensile bond strength and interfacial properties of self-etching and self-adhesive resin cements used to lute composite onlays under different seating forces. J Adhes Dent 2006,8: HIKITA K, Van MEERBEEK B, De MUNCK J, IKEDA T, Van LANDUYT K, MAIDA T et al. Bonding effectiveness of adhesive luting agents to enamel and dentin. Dent Mater 2007,23: PIWOWARCZYK A, LAUER HC, SORENSEN JA. In vitro shear bond strength of cementing agents to fixed prosthodontic restorative materials. J Prosthet Dent 2004,92: BENETTI P, FERNANDES VV, TORRES CR, PAGANI C. Bonding efficacy of new self-etching, selfadhesive dual-curing resin cements to dental enamel. J Adhes Dent 2011,13: PEUMANS M, De MUNCK J, Van LANDUYT K, POITEVIN A, LAMBRECHTS P, Van MEERBEEK B. Two-year clinical evaluation of a self-adhesive luting agent for ceramic inlays. J Adhes Dent 2010,12: ESCRIBANO N, De La MACORRA JC. Microtensile bond strength of self-adhesive luting cements to ceramic. J Adhes Dent 2006,8: PISANI-PROENÇA J, ERHARDT MC, AMARAL R, VALANDRO LF, BOTTINO MA, Del CASTILLO- SALMERÓN R. Influence of different surface conditioning protocols on microtensile bond strength of self-adhesive resin cements to dentin. J Prosthet Dent 2011,105: PAVAN S, Dos SANTOS PH, BERGER S, BEDRAN- RUSSO AK. The effect of dentin pretreatment on the microtensile bond strength of selfadhesive resin cements. J Prosthet Dent 2010,104: BITTER K, MEYER-LUECKEL H, PRIEHN K, KANJUPARAMBIL JP, NEUMANN K, KIELBASSA AM. Effects of luting agent and thermocycling on bond strengths to root canal dentine. Int Endod J 2006,39: BLATZ MB, PHARK JH, OZER F, MANTE FK, SALEH N, BERGLER M et al. In vitro comparative bond strength of contemporary self-adhesive resin cements to zirconium oxide ceramic with and without air-particle abrasion. Clin Oral Investig 2010,14: GIACHETTI L, GRANDINI S, CALAMAI P, FANTINI G, SCAMINACI RUSSO D. Translucent fiber post cementation using light- and dual-curing adhesive techniques and a self-adhesive material: push-out test. J Dent 2009,37: RADOVIC I, MAZZITELLI C, CHIEFFI N, FERRARI M. Evaluation of the adhesion of fiber posts cemented using different adhesive approaches. Eur J Oral Sci 2008,116: MONTICELLI F, FERRARI M, TOLEDANO M. Cement system and surface treatment selection for fiber post luting. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008,13: WOLFART M, WOLFART S, KERN M. Retention forces and seating discrepancies of implantretained castings after cementation. Int J Oral Maxillofac Impl 2006,21: BISHARA SE, OSTBY AW, AJLOUNI R, LAFFOON JF, WARREN JJ. Early shear bond strength of a one-step self-adhesive on orthodontic brackets. Angle Orthod 2006,76: MIRAGAYA L, MAIA LC, SABROSA CE, De GOES MF, Da SILVA EM. Evaluation of self-adhesive resin cement bond strength to yttria-stabilized zirconia ceramic (Y-TZP) using four surface treatments. J Adhes Dent 2011,13: KUMBULOGLU O, LASSILA LV, USER A, TOKSAVUL S, VALLITTU PK. Shear bond strength of composite resin cements to lithium disilicate ceramics. J Oral Rehabil 2005,32: ERNST CP, COHNEN U, STENDER E, WILLERSHAUSEN B. In vitro retentive strength of zirconium oxide ceramic crowns using different luting agents. J Prosthet Dent 2005,93: PALACIOS RP, JOHNSON GH, PHILLIPS KM, RAIGRODSKI AJ. Retention of zirconium oxide ceramic crowns with three types of cement. J Prosthet Dent 2006,96: D' ARCHANGELO C, De ANGELIS F, D' AMARIO M, ZAZZERONI S, CIAMPOLI C, CAPUTI S. The influence of luting systems on the microtensile bond strength of dentin to indirect resin-based composite and ceramic restorations. Oper Dent 2009,34: OYAGUE RC, MONTICELLI F, TOLEDANO M, OSORIO E, FERRARI M, OSORIO R. Effect of water aging on microtensile bond strength of dual-cured resin cements to pre-treated sintered zirconiumoxide ceramics. Dent Mater 2009,25: YANG B, BARLOI A, KERN M. Influence of airabrasion on zirconia ceramic bonding using an adhesive composite resin. Dent Mater 2010,26: FABIANELLI A, GORACCI C, BERTELLI E, MONTICELLI F, GRANDINI S, FERRARI M. In vitro wall-to-wall adaptation of a self-adhesive resin cement used for luting gold and ceramic inlays. J Adhes Dent 2005,7: 33-40

16 62 Ε. ΠΑΠΠΑ, Α. ΚΟΥΡΣΟΥΜΗΣ, Ε. ΠΑΠΑΖΟΓΛΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2012, IBARRA G, JOHNSON GH, GEURTSEN W, VARGAS MA. Microleakage of porcelain veneer restorations bonded to enamel and dentin with a new selfadhesive resin-based dental cement. Dent Mater 2007,23: TRAJTENBERG CP, CARAM SJ, KIAT-AMNUAY S. Microleakage of all-ceramic crowns using selfetching resin luting agents. Oper Dent 2008,33: MÖRMANN W, WOLF D, ENDER A, BINDL A, GÖHRING T, ATTIN T. Effect of two self-adhesive cements on marginal adaptation and strength of esthetic ceramic CAD/CAM molar crowns. J Prosthodont 2009,18: ZICARI F, COUTHINO E, De MUNCK J, POITEVIN A, SCOTTI R, NAERT I et al. Bonding effectiveness and sealing ability of fiber-post bonding. Dent Mater 2008,24: BEHR M, HANSMANN M, ROSENTRITT M, HANDEL G. Marginal adaptation of three self-adhesive resin cements vs a well-tried adhesive luting agents. Clin Oral Investig 2009,13: FRANKENBERGER R, LOHBAUER U, SCHAIBLE RB, NIKOLAENKO SA, NAUMANN M. Luting of ceramic inlays in vitro: marginal quality of self-etch and etch-and-rinse adhesives versus self-etch cements. Dent Mater 2008,24: SPINELL T, SCHEDLE A, WATTS DC. Polymerization shrinkage kinetics of dimethacrylate resincements. Dent Mater 2009,25: KIOUS AR, ROBERTS HW, BRACKETT WW. Film thicknesses of recently introduced luting cements. J Prosthet Dent 2009,101: ASCHENBRENNER CM, LANG R, HANDEL G, BEHR M. Analysis of marginal adaptation and sealing to enamel and dentin of four self-adhesive resin cements. Clin Oral Investig 2011 [Epub ahead of print]. ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ: Ευστράτιος Παπάζογλου Περικλέους Νέο Ψυχικό ΑΘΗΝΑ