«Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΛΙΣΤΑΣ ΕΛΕΓΧΟΥ ΣΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ VAP ΣΕ ΜΕΘ»

Transcript

1 ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΣΕ ΣΥΜΠΡΑΞΗ ΜΕ ΤΟ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ Α ΤΟΥ AΤΕΙ ΑΘΗΝΑΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ: ΜΟΝΑΔΕΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΚΑΙ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ: «Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΛΙΣΤΑΣ ΕΛΕΓΧΟΥ ΣΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ VAP ΣΕ ΜΕΘ» ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΦΟΙΤΗΤΡΙΑ: ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ ΘΕΟΔΩΡΑ ΑΘΗΝΑ ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2012 ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 1

2 ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΚΡΙΣΕΩΣ ΤΗΣ ΣΥΝΕΔΡΙΑΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΙΜΕΛΟΥΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Της Μεταπτυχιακής Φοιτήτριας Τσιροπούλου Θεοδώρας Εξεταστική Επιτροπή Νανάς Σεραφείμ H Tριμελής Εξεταστική Επιτροπή η οποία ορίσθηκε από την ΓΣΕΣ της Ιατρικής Σχολής του Παν. Αθηνών Συνεδρίαση της...για την αξιολόγηση και εξέταση της υποψηφίας κας. Τσιροπούλου Θεοδώρας, συνεδρίασε σήμερα... /.../... H Eπιτροπή διαπίστωσε ότι η Διπλωματική Εργασία της Κας Τσιροπούλου Θεοδώρας με τίτλο «Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΛΙΣΤΑΣ ΕΛΕΓΧΟΥ ΣΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ VAP ΣΕ ΜΕΘ», είναι πρωτότυπη, επιστημονικά και τεχνικά άρτια και η βιβλιογραφική πληροφορία ολοκληρωμένη και εμπεριστατωμένη. Η εξεταστική επιτροπή αφού έλαβε υπ όψιν το περιεχόμενο της εργασίας και τη συμβολή της στην επιστήμη, με ψήφους... προτείνει την απονομή στην παραπάνω Μεταπτυχιακή Φοιτήτρια την απονομή του Μεταπτυχιακού Διπλώματος Ειδίκευσης (Μaster's). Στην ψηφοφορία για την βαθμολογία η υποψήφια έλαβε για τον βαθμό «ΑΡΙΣΤΑ» ψήφους..., για τον βαθμό «ΛΙΑΝ ΚΑΛΩΣ» ψήφους..., και για τον βαθμό «ΚΑΛΩΣ» ψήφους... Κατά συνέπεια, απονέμεται ο βαθμός «...». Tα Μέλη της Εξεταστικής Επιτροπής Νανάς Σεραφείμ Επιβλέπων (Υπογραφή) (Υπογραφή) (Υπογραφή) ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 2

3 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ... σελ.4 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... σελ.5 1. ΑΝΑΤΟΜΙΑ - ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ.. σελ ΑΕΡΑΓΩΓΟΙ ΚΑΙ ΑΙΜΟΦΟΡΑ ΑΓΓΕΙΑ... σελ.8 2. ΟΡΙΣΜΟΙ... σελ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ... σελ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ - ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΤΗΣ VAP... σελ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ VAP... σελ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΤΕΣΤ... σελ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ... σελ ΠΡΟΓΝΩΣΗ... σελ ΘΕΡΑΠΕΙΑ... σελ ΜΕΤΡΑ ΠΡΟΛΗΨΗΣ... σελ ΛΙΣΤΕΣ ΕΛΕΓΧΟΥ... σελ.21 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... σελ.25 ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ... σελ.34 ΠΕΡΙΛΗΨΗ... σελ.36 ABSTRACT... σελ.38 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... σελ.39 ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 3

4 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η VAP (Ventilator-Associated Pneumonia) είναι η πιο συχνή από τις ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις. Η εμφάνισή της κυμαίνεται σε ποσοστό από 4% έως 42% σε διασωληνωμένους ασθενείς της ΜΕΘ. Η λοίμωξη αυτή είναι υπεύθυνη για τουλάχιστον 25% του συνόλου των ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων και για παραπάνω από το 50% των χρησιμοποιούμενων αντιβιοτικών. Η θνησιμότητα της VAP κυμαίνεται από 20% μέχρι 70%, ενώ ο αποδοτέος κίνδυνος θνησιμότητας ξεπερνά το 30% των θανάτων στη ΜΕΘ. Εκτός από τις οικονομικές ($ έως $ πρόσθετο κόστος ανά ασθενή) και ανθρώπινες επιπτώσεις έχει ως αποτέλεσμα τη σημαντική αύξηση σε διάρκεια παραμονής στον αναπνευστήρα και νοσηλείας στη ΜΕΘ. Ένας πολύ σημαντικός παράγοντας για τη μείωση της λοίμωξης είναι η συμμόρφωση με τα μέτρα πρόληψης. Στο πλαίσιο ελέγχου και επιτήρησης της εφαρμογής των μέτρων πρόληψης της VAP σημαντικό εργαλείο διεθνώς αποτελούν οι «λίστες ελέγχου». Οι «λίστες ελέγχου» συμπληρώνονται από ιατρούς, νοσηλευτές και φυσιοθεραπευτές που ανήκουν στο προσωπικό της ΜΕΘ και σκοπό έχουν τη συνεχή υπενθύμιση των μέτρων πρόληψης και ελέγχου των λοιμώξεων και την υιοθέτηση τους στην καθημερινή πρακτική φροντίδας των ασθενών. Σκοπός της παρούσας ανασκόπησης είναι η κριτική ανάλυση πρόσφατης βιβλιογραφίας η οποία αναφέρεται στη χρήση «λιστών ελέγχου» για την πρόληψη της VAP σε ΜΕΘ. ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 4

5 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 5

6 1. ΑΝΑΤΟΜΙΑ - ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Το αναπνευστικό σύστημα είναι το σύνολο εκείνων των οργάνων που χρησιμεύουν στην πρόσληψη του ατμοσφαιρικού αέρα από το περιβάλλον, την εισαγωγή του στους πνεύμονες, την παραλαβή του οξυγόνου από αυτόν και την απόδοση σε αυτόν του διοξειδίου του άνθρακα. Η διαδικασία αυτή που τροφοδοτεί τον άνθρωπο με το απαραίτητο για τη ζωή οξυγόνο είναι η αναπνοή. Τα όργανα που απαρτίζουν το αναπνευστικό σύστημα είναι η μύτη ο ρινοφάρυγγας, ο λάρυγγας, η τραχεία, οι βρόγχοι και οι πνεύμονες. Τα όργανα του αναπνευστικού εδράζουν στο κεφάλι, στο λαιμό και στο θώρακα. Οι ανατομικοί αυτοί σχηματισμοί συμμετέχουν επίσης στη λειτουργία του αναπνευστικού συστήματος. Η μύτη, ο ρινοφάρυγγας και ο λάρυγγας αποτελούν την ανώτερη αναπνευστική οδό, ενώ η τραχεία και οι βρόγχοι την κατώτερη αναπνευστική οδό. Οι πνεύμονες είναι το κατ' εξοχήν όργανο της ανταλλαγής των αερίων, όπου ο αέρας έρχεται σε έμμεση επαφή με το αίμα, ενώ τα υπόλοιπα όργανα απαρτίζουν τους αεραγωγούς. 1 Η τραχεία είναι σωλήνας μήκους 13 cm και διαμέτρου 2,5 cm περίπου. Εμφανίζει ινοελαστικό τοίχωμα μέσα στο οποίο βρίσκονται χόνδρινα ημικρίκια που χρησιμεύουν στο να διατηρείται ο αυλός της τραχείας ανοικτός. Η τραχεία αρχίζει εντός του τραχήλου κάτω από τον κρικοειδή χόνδρο, στο ύψος του σώματος του 6 ου αυχενικού σπονδύλου. Καταλήγει μέσα στη θωρακική κοιλότητα στο ύψος της στερνικής γωνίας (στο κάτω χείλος του 4 ου θωρακικού σπονδύλου), όπου και αποσχίζεται σε δεξιό και αριστερό κύριο βρόγχο. 1,2 Οι κύριοι βρόγχοι, διακρίνονται στον δεξιό και τον αριστερό κύριο βρόγχο. Ο δεξιός βρόγχος έχει μήκος 2,5 cm, είναι ευρύτερος, βραχύτερος και πιο κάθετος από τον αριστερό. Πριν εισέλθει από την πύλη του δεξιού πνεύμονα δίδει το βρόγχο του μέσου και το βρόγχο του κάτω λοβού. Ο αριστερός βρόγχος έχει μήκος 5 cm, είναι στενότερος και πιο οριζόντιος από τον δεξιό βρόγχο. Με την είσοδο του στην πύλη του αριστερού πνεύμονα, υποδιαιρείται στον άνω και τον κάτω λοβαίο βρόγχο. 1,3 Οι πνεύμονες ιστολογικά είναι σπογγώδους σύστασης και τόσο ελαστικοί ώστε σε διάνοιξη της θωρακικής κοιλότητας να συρρικνώνονται ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 6

7 στο 1/3 και λιγότερο του όγκου τους. Βρίσκονται δεξιά και αριστερά του μεσοπνευμονίου και χωρίζονται ο ένας από τον άλλο με τη καρδιά, τα μεγάλα αγγεία και άλλα όργανα του μεσοπνευμονίου. Έχουν σχήμα κωνικό και καλύπτονται από περισπλάχνιο υπεζωκότα. Ο δεξιός πνεύμονας είναι ελαφρός μεγαλύτερος από τον αριστερό και υποδιαιρείται σε τρεις λοβούς, τον άνω, το μέσο και τον κάτω λοβό. Ο αριστερός πνεύμονας υποδιαιρείται σε δυο λοβούς τον άνω και τον κάτω λοβό. 1,3 Η αγγείωση των πνευμόνων περιλαμβάνει όσον αφορά στους βρόγχους και τους κλάδους τους, τις βρογχικές αρτηρίες, οι οποίες αρδεύουν επίσης το συνδετικό ιστό του πνεύμονα και τον περισπλάχνιο υπεζωκότα. Οι βρογχικές φλέβες εκβάλλουν στην άζυγο και τις ημιάζυγες φλέβες. Οι κυψελίδες παίρνουν φλεβικό αίμα από τους τελικού κλάδους των πνευμονικών αρτηριών. Το οξυγονωμένο αίμα που προέρχεται από τα κυψελιδικά τριχοειδή περνά μέσα από τις πνευμονικές φλέβες, οι οποίες ακολουθούν το συνδετικό ιστό που βρίσκεται μέσα στα βρογχοπνευμονικά τμήματα ως τη ρίζα του πνεύμονα σημείο από το οποίο εξέρχονται οι πνευμονικές φλέβες. 1,3 Όσον αφορά στη νεύρωση των πνευμόνων, στη ρίζα κάθε πνεύμονα βρίσκεται το πνευμονικό πλέγμα αποτελούμενο από φυγόκεντρες και κεντρομόλες αυτόνομες νευρικές ίνες. Το πλέγμα αυτό σχηματίζεται από κλάδους του συμπαθητικού στελέχους και δέχεται παρασυμπαθητικές ίνες από το πνευμονογαστρικό νεύρο. Οι συμπαθητικές φυγόκεντρες νευρικές ίνες προκαλούν βρογχοδιαστολή και αγγειοδιαστολή, ενώ οι παρασυμπαθητικές συστολή των βρόγχων, αγγειοδιαστολή και αύξηση της έκκρισης των αδένων. Κεντρομόλα ερεθίσματα που ξεκινούν από το βλεννογόνο των βρόγχων και από τασεούποδοχείς των κυψελιδικών τοιχωμάτων φέρονται προς το κεντρικό νευρικό σύστημα μέσω των συμπαθητικών και των παρασυμπαθητικών νεύρων. 1,3,4 ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 7

8 1.1 Αεραγωγοί και αιμοφόρα αγγεία Κατά την φάση της εισπνοής ο αέρας εισέρχεται, είτε μέσω της μύτης είτε μέσω του στόματος, στο φάρυγγα, που αποτελεί κοινή οδό στη διέλευση τροφής και αέρα, για να περάσει έπειτα στο λάρυγγα. Ο λάρυγγας καταλήγει στη τραχεία, έναν επιμήκη σωλήνα, ο οποίος διακλαδίζεται σε δυο βρόγχους, ο καθένας εκ των οποίων καταλήγει στο σύστοιχο πνεύμονα. Εντός των πνευμόνων εντοπίζονται περισσότερες από 20 γενεές διακλαδώσεων του βρογχικού δένδρου. Η καθεμία εξ αυτών καταλήγουν σε στενότερους, βραχύτερους και πολυπληθέστερους αεραγωγούς. Τα τοιχώματα της τραχείας και των βρόγχων περιέχουν χόνδρο, οι πρώτες διακλαδώσεις που δεν περιέχουν λέγονται βρογχιόλια. Οι κυψελίδες εμφανίζονται στα αναπνευστικά βρογχιόλια στων οποίων τα τοιχώματα είναι προσκολλημένες. Ο αριθμός των κυψελίδων αυξάνεται στους κυψελιδικούς πόρους και οι αεραγωγοί καταλήγουν τελικά σε συναθροίσεις που ομοιάζουν με τσαμπί σταφυλιού και αποτελούνται αποκλειστικά από κυψελίδες. Η κυψελιδική αυτή περιοχή στην οποία πραγματοποιείται η ανταλλαγή των αερίων είναι γνωστή ως αναπνευστική ζώνη. 1,3 Κατά τη διάρκεια της εισπνοής, ο όγκος της θωρακικής κοιλότητας αυξάνεται και ο αέρας εισέρχεται μέσα στους πνεύμονες. Η αύξηση αυτή του όγκου δημιουργείται κυρίως από την κάθοδο του διαφράγματος και μερικώς από τη δράση των μεσοπλεύριων μυών. Ο εισπνέομενος αέρας εισέρχεται μέσα από τους πνεύμονες μέχρι τα τελικά βρογχιόλια με μαζική ροή. Πέρα από το σημείο αυτό η συνολική επιφάνεια διατομής των αεραγωγών οδών είναι τεράστια, με αποτέλεσμα η ταχύτητα ροής του αέρα να ελαττώνεται τόσο πολύ ώστε ο κυρίαρχος μηχανισμός ανταλλαγής αερίων να είναι η διάχυση. Κατά την εκπνοή οι πνεύμονες λόγω της ελαστικότητας επανέρχονται παθητικά και φτάνουν στο προεισπνευστικό τους όγκο κατά τη διάρκεια της αναπνευστικής παύσης. 1,2,3,4,5 Οι αεραγωγοί μετά το λάρυγγα διαιρούνται σε δυο ζώνες : α. την ζώνη αγωγής που εκτείνεται από την κορυφή της τραχείας έως την αρχή των αναπνευστικών βρογχιολίων, και β. την αναπνευστική ζώνη η οποία εκτείνεται πέρα από τα αναπνευστικά βρογχιόλια και αποτελεί τη θέση που συντελείται η ανταλλαγή των αερίων στο αίμα. Η επιφάνεια του επιθηλίου ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 8

9 των αεραγωγών, μέχρι και τα αναπνευστικά βρογχιόλια, περιλαμβάνουν κροσσούς, που εμφανίζουν συνεχή κίνηση προς τον φάρυγγα, όπως επίσης αδένες και μεμονωμένα επιθηλιακά κύτταρα που εκκρίνουν βλέννα. Στην βλέννα προσκολλώνται ουσίες που αποτελούνται από σωματίδια (π.χ. σκόνη) που περιέχονται στον εισπνεόμενο αέρα, και μέσω των κροσσών μεταφέρονται προς τον φάρυγγα, όπου κατόπιν καταπίνονται. 1,3,5 Θέση ανταλλαγής των αερίων: Οι κυψελίδες. Οι κυψελίδες είναι μικροί κοίλοι σάκοι, τα άκρα των οποίων επικοινωνούν με τους αυλούς των αεραγωγών. Τυπικά, ο αέρας μέσα σε δυο γειτονικές κυψελίδες διαχωρίζεται από ένα μόνο κυψελιδικό τοίχωμα. Το μεγαλύτερο μέρος της επιφάνειας του τοιχώματος που έρχεται σε επαφή με αέρα καλύπτεται με μια συνεχή στιβάδα, από κυψελιδικά κύτταρα τύπου Ι. Ανάμεσα στα κύτταρα αυτά βρίσκονται διάσπαρτα μεγαλύτερα εξειδικευμένα κύτταρα, τα κυψελιδικά κύτταρα τύπου ΙΙ, από τα οποία παράγεται ο επιφανειοδραστικός παράγοντας. 1,3,5 ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 9

10 2. ΟΡΙΣΜΟΙ Το 2005 η κοινή επιτροπή της Αμερικάνικης Εταιρίας Θώρακα και της Αμερικάνικης Εταιρίας Λοιμώξεων (ATS/IDSA) μέσα από την θέσπιση κατευθυντηρίων οδηγιών για την διάγνωση και θεραπεία της νοσοκομειακής πνευμονίας (Hospital Acquired Pneumonia), της σχετιζόμενης με τον αναπνευστήρα πνευμονίας (Ventilator Associated Pneumonia) και της σχετιζόμενης με το σύστημα υγείας πνευμονίας (HealthCare Associated Pneumonia), κατέληξε στους παρακάτω ορισμούς 6,7,8,9 : Νοσοκομειακή πνευμονία (HAP), είναι πνευμονία που εμφανίζεται τουλάχιστον 48 ώρες μετά την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο και χωρίς να φαίνεται να έχει επωαστεί κατά την εισαγωγή. Η σχετιζόμενη με τον αναπνευστήρα πνευμονία (VAP), είναι ένας τύπος της HAP η οποία αναπτύσσεται σε περισσότερο από 48 με 72 ώρες μετά την ενδοτραχειακή διασωλήνωση του ασθενούς. Η σχετιζόμενη με το σύστημα υγείας πνευμονία (HCAP), χαρακτηρίζεται ως η πνευμονία που εμφανίζεται σε ασθενείς που δεν νοσηλεύονται σε νοσοκομείο αλλά κάνουν χρήση των υπηρεσιών υγείας με έναν από τους παρακάτω τρόπους: - Ενδοφλέβια θεραπεία, περιποίηση τραύματος ή ενδοφλέβια χημειοθεραπεία, εντός των 30 προηγούμενων από την εμφάνιση της πνευμονίας - ημερών. - Διαμονή σε γηροκομείο ή σε άλλο ίδρυμα μακροχρόνιας νοσηλείας. - Νοσηλεία σε νοσοκομείο ή κέντρο τεχνητού νεφρού εντός των 30 προηγούμενων ημερών. - Νοσηλεία σε νοσοκομείο για 2 ή παραπάνω ημέρες εντός των προηγούμενων 90 ημερών. ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 10

11 3. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Η σχετιζόμενη με τον αναπνευστήρα πνευμονία (VAP) αποτελεί την πιο συχνά εμφανιζόμενη νοσοκομειακή λοίμωξη στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Στη μελέτη EPIC II, που κατέγραψε τον επιπολασμό λοιμώξεων σε ευρωπαϊκές μονάδες εντατικής θεραπείας, οι λοιμώξεις του αναπνευστικού αντιπροσώπευαν το 64% του συνόλου των λοιμώξεων. 10 Η επίπτωση της νοσοκομειακής πνευμονίας κυμαίνεται μεταξύ 5 και 10 επεισοδίων ανά 1000 εισαγωγές και είναι πολλαπλάσια (6-20 φορές) σε διασωληνωμένους ασθενείς. 5 Παραμένει μια νόσος με υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα (αδρή 10-40% και αποδιδόμενη 5-27%), 3 ενώ επίσης προκαλεί αύξηση του χρόνου παραμονής στη Μ.Ε.Θ., αύξηση του χρόνου σε μηχανικό αερισμό και προφανώς σημαντική αύξηση του κόστους νοσηλείας. Στον ελληνικό χώρο η επίπτωση κυμαίνεται μεταξύ 3-36 επεισοδίων ανά 1000 ημέρες μηχανικού αερισμού και αναπτύσσεται στο 30% των νοσηλευομένων στη Μ.Ε.Θ. 7,8,9 4. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ - ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΤΗΣ VAP Η παθοφυσιολογία της VAP σχετίζεται με τον αριθμό και τη λοιμογόνο δράση των μικροοργανισμών που εισέρχονται στο κατώτερο αναπνευστικό όπως επίσης και με την άμυνα του ξενιστή (π.χ. μηχανική, χημική και κυτταρική άμυνα του ξενιστή). Οι μικροοργανισμοί αποκτούν πρόσβαση στο κατώτερο αναπνευστικό με ένα από τους παρακάτω μηχανισμούς: 1) μέσω εισρόφησης, είτε απευθείας μέσω της στοματοφαρυγγικής κοιλότητας, είτε δευτερευόντως, μέσω αντανακλαστικού από το στομάχι μέσα στον στοματοφάρυγγα και έπειτα στο κατώτερο αναπνευστικό, 2) μέσω απευθείας εξάπλωσης μιας μεταδοτικής λοίμωξης, 3) δια μέσω εισπνοής μολυσμένου αέρα ή ιατρικών αερίων, και 4) μέσω αιματογενούς μεταφοράς φορτίου μικροοργανισμών στους πνεύμονες από απομακρυσμένες εστίες λοίμωξης, όπως από καθετήρες φλεβικούς, αρτηριακούς ή καθετήρα ουροδόχου κύστης. 6,7,8,9 Οι ασθενείς συχνά αποικίζονται με μικροοργανισμούς προερχόμενους από το νοσοκομειακό περιβάλλον, με περίπου - το 75% των βαρέως πασχόντων να αποικίζονται εντός των πρώτων 48 ωρών. Ο πιο κοινός ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 11

12 μηχανισμός της μόλυνσης σε ασθενείς υπό μηχανικό αερισμό, είναι οι μικροοισροφήσεις στοματοφαρυγγικού περιεχομένου εντός των απομεμακρυσμένων βρόγχων ακολουθούμενη από πολλαπλασιασμό των βακτηρίων και προσβολή του παρεγχύματος. 6,7,8,9 Τα παθογόνα τα οποία δύνανται να οδηγήσουν στη VAP, μπορεί να είναι μέρος της ενδογενούς χλωρίδας του ασθενούς κατά την εισαγωγή του, είτε να είναι επίκτητα μετά την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο, μέσω των χεριών, των εξοπλισμών των επαγγελματιών υγείας, το νοσοκομειακό περιβάλλον και την χρήση επεμβατικών ιατρικών μηχανημάτων (Σχ. 1). 6,7,8,9 Οι παθογόνοι μικροοργανισμοί που απομονώνονται πιο συχνά σε ασθενείς με VAP είναι οι Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii και ανθεκτικοί σταφυλόκοκκοι. 11 Σπανιότερα συναντώνται οι Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae και Escherichia coli. 12 Σχήμα 1: Τρόποι εγκατάστασης της VAP: Η αποίκηση μπορεί να είναι ενδογενής (Α&Β) ή εξωγενής (C-F). 13 ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 12

13 5. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ VAP Η κλινική διάγνωση της VAP, εν μέρει, θεωρείται δύσκολη λόγω των μη ειδικών κλινικών ευρημάτων. Οι κατευθυντήριες οδηγίες του 2005 ATS/IDSA, για την αντιμετώπιση της VAP, μπορεί να μην θέσπισαν συγκεκριμένα κριτήρια για τη διάγνωση της VAP, αλλά περιελάμβαναν οδηγίες που αναφέρουν πως η υποψία VAP τίθεται σε ασθενείς που παρουσιάζουν νέα ή προοδευτικά αυξανόμενη διήθηση στον ακτινολογικό έλεγχο των πνευμόνων, όπως επίσης και κλινικά χαρακτηριστικά όπως ο πυρετός, η λευκοκυττάρωση και οι πυώδεις βρογχικές εκκρίσεις. 6,8 Τα πιο συχνά εμφανιζόμενα κριτήρια για τη διάγνωση της VAP περιλαμβάνουν την παρουσία νέας πνευμονικής διήθησης στην ακτινογραφία θώρακος και την παρουσία τουλάχιστον δυο εκ των παρακάτω συμπτωμάτων: πυρετό (>38 ο C), λευκοκυττάρωση ή λευκοπενία και πυώδεις εκκρίσεις. 6,8 Στη διάγνωση της VAP έχουν χρησιμοποιηθεί διεθνώς, αλγόριθμοί που λαμβάνουν υπόψιν κλινικά και μικροβιολογικά δεδομένα. Ένας διεθνής αλγόριθμός που περιλαμβάνει τόσο τα κλινικά στοιχεία όσο και τα αποτελέσματα των μικροβιολογικών εξετάσεων, χρησιμοποιείται από το National Nosocomial Infection Suveillance System (NNIS). 6,8 Ένας άλλος αλγόριθμός το Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) που χρησιμοποιεί μόνο μικροβιολογικά δεδομένα, ή το τροποποιημένο CPIS που δε χρησιμοποιεί μικροβιολογικά δεδομένα, έχουν επίσης προταθεί για τη διάγνωση της VAP. 6,8 5.1 Διαγνωστικά τεστ. Υπάρχουν πολλές αιτίες (ατελεκτασία, πνευμονική εμβολή, πνευμονία από εισρόφηση, ARDS,κτλ) που μπορούν να προκαλέσουν πνευμονικές διηθήσεις και πυρετό και να είναι δύσκολο να διαφοροποιηθούν από τη VAP. Η λευκοκυττάρωση, οι πυώδεις βρογχικές εκκρίσεις ή διαταραχές στην οξυγόνωση του ασθενούς, συχνά συνδέονται με τις περισσότερες από αυτές τις διαγνώσεις. Για το λόγο αυτό χρειάζονται διαγνωστικά τεστ, τα οποία θα επιβεβαιώσουν τη διάγνωση της VAP και θα ταυτοποιήσουν το πιθανό αίτιο. Τα διαγνωστικά τεστ περιλαμβάνουν τον ακτινολογικό έλεγχο, την ανάλυση των εκκρίσεων του κατώτερου αναπνευστικού, ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 13

14 συμπεριλαμβανόμενων και την καλλιέργεια και χρώση κατά Gram. Η βιοψία πνεύμονα επίσης μπορεί να είναι διαγνωστική αλλά χρησιμοποιείται σπάνια λόγω της επεμβατικότητάς της ως εξέταση. 6,8 Σε όσους ασθενείς υπάρχει υποψία VAP θα πρέπει να γίνεται ακτινογραφία θώρακος, η οποία θα βοηθήσει τόσο στη διάγνωσή της όσο και στον καθορισμό της σοβαρότητας της νόσου (πολυλοβώδης ή μονολοβώδης) και την ανεύρεση επιπλοκών όπως οι πλευριτικές διαχύσεις και την σπιλαιοποιήση των πνευμόνων. Οι όποιες αλλαγές στην ακτινογραφία θώρακος από μόνες τους δεν είναι ικανές να θέσουν τη διάγνωση της VAP και θα πρέπει να συνεκτιμώνται με τη κλινική και εργαστηριακή εικόνα του ασθενούς. 6,14,15 6. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Αναμφίβολα ο πιο σημαντικός παράγοντας κινδύνου στην ανάπτυξη της VAP είναι η διασωλήνωση και ο μηχανικός αερισμός του ασθενούς. Η διασωλήνωση του ασθενούς αυξάνει τον κίνδυνο πνευμονίας 6 με 21 φορές. Όσον αφορά άλλους παράγοντες κινδύνου που δύνανται να οδηγήσουν στη VAP, μπορούν να υπαχθούν σε τρεις κατηγορίες 8,9 : 1. Παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή: η ηλικία άνω των 70 ετών, οι προϋπάρχουσες ασθένειες, η ανοσοκαταστολή, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, η χειρουργική επέμβαση στο θώρακα, η θέση του ασθενούς, το επίπεδο συνείδησης, ο αριθμός των επαναδιασωληνώσεων, η προηγούμενη λήψη αντιβιοτικών όπως κεφαλοσπορινών β γενεάς, και η φαρμακευτική αγωγή που λαμβάνει (π.χ. αντιόξινα φάρμακα). 6,8,9 2. Παράγοντες που σχετίζονται με τον εξοπλισμό της ΜΕΘ: ο ενδοτραχειακός σωλήνας, το κύκλωμα του αναπνευστήρα και η ύπαρξη ρίνο/στοματοφαρυγγικού σωλήνα. 6,8,9,16,17,18 3. Παράγοντες που σχετίζονται με το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό: η μετάδοση μικροβίων από ασθενή σε ασθενή εξαιτίας του μη ορθού πλυσίματος των χεριών και τις μη χρήσης γαντιών και προστατευτικού ρουχισμού. 6,8,9,16,17,18 ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 14

15 7. ΠΡΟΓΝΩΣΗ Η VAP σχετίζεται με υψηλά ποσοστά θνησιμότητας, γεγονός το οποίο όσον αφορά στους βαρέως πάσχοντες - δεν οφείλεται μόνο στην πνευμονία αλλά και στην υποκείμενη νόσο. Παράμετροι που σχετίζονται με κακή πρόγνωση και με υψηλά ποσοστά θνησιμότητας περιλαμβάνουν: σοβαρή νόσο την στιγμή της διάγνωσης της VAP (π.χ. υψηλό APACHE II score, shock, κώμα, αναπνευστική ανεπάρκεια και ARDS), βακτηριαιμία, σοβαρή υποκείμενη νόσος, λοίμωξη οφειλόμενη σε πολυανθεκτικό παθογόνο (π.χ. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.) καθυστέρηση στην εφαρμογή κατάλληλου θεραπευτικού σχήματος. 6,19,20 8. ΘΕΡΑΠΕΙΑ Οι αρχές που αναφέρονται στη ενδεδειγμένη θεραπεία της VAP περιλαμβάνουν τη γνώση των πιθανών παθογόνων οργανισμών, τους τοπικούς παράγοντες αντοχής των μικροβίων στη ΜΕΘ, και την ενδεδειγμένη αντιβιοτική αγωγή. Παρόλο που οι θεράποντες ενδέχεται να γνωρίζουν τους παθογόνους οργανισμούς και την ευαισθησία τους, πριν την ανάπτυξη της VAP, υπάρχει πιθανότητα το γεγονός αυτό να είναι αρκετό. Η έγκαιρη αποτελεσματική θεραπεία της VAP έχει συσχετιστεί με μείωση της θνησιμότητας. 6 Οι Luna et al. στην ερευνά τους παραθέτουν πως η ανεπαρκής θεραπεία κατά τις πρώτες 48 ώρες από τη διάγνωση της VAP, παρόλο που αποφασίσθηκε κατόπιν διενέργειας BAL, συσχετίσθηκε με υψηλό ποσοστό θνησιμότητας (91%). Σε αντίθεση, όταν ακολουθήθηκε εμπειρική θεραπεία η θνησιμότητα έπεσε στο 38%. Η σημαντικότητα της έγκαιρης θεραπείας τονίζεται μέσω των αποτελεσμάτων μιας έρευνας που τονίζουν πως η καθυστέρηση εφαρμογής της κατάλληλης θεραπείας συσχετίστηκε με 69,7% θνησιμότητα, σε σχέση με την έγκαιρη θεραπεία με ποσοστό 28,4% (p<0,001). 21 Συνεπώς αμέσως μόλις διαγνωσθεί η VAP πρέπει άμεσα να τεθεί θεραπευτικό πλάνο. Όταν καθορισθεί το θεραπευτικό πλάνο, στη χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής θα πρέπει να συνυπολογισθούν οι παράγοντες κινδύνου για MDR ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 15

16 παθογόνα, η πρόσφατη χορήγηση αντιβιοτικών (εάν υπήρχε), η χλωρίδα του νοσοκομείου και της ΜΕΘ, η παρουσία υποκείμενης νόσου και τα αποτελέσματα των καλλιεργειών. Για τους ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για MDR παθογόνα αρχικά συνιστάται σχήμα αντιβιώσεων και μόλις είναι διαθέσιμα τα αποτελέσματα των καλλιεργειών, η θεραπεία θα εστιασθεί βάσει της ευαισθησίας των παθογόνων που αναγνωρίσθηκαν. 6,21 9. ΜΕΤΡΑ ΠΡΟΛΗΨΗΣ Η VAP είναι μια νοσοκομειακή λοίμωξη η οποία εμφανίζεται 48 ώρες μετά τη διασωλήνωση του ασθενούς. Η VAP είναι λοίμωξη που μπορεί και πρέπει να προληφθεί, μιας και αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου - από λοίμωξη - στη ΜΕΘ. Παρατείνει τη διάρκεια της μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής, τις ημέρες παραμονής του ασθενούς στη ΜΕΘ, οπότε και το κόστος νοσηλείας. Συνεπώς η λήψη και η βελτιστοποίηση των μέτρων πρόληψης της VAP αποτελεί επιτακτική ανάγκη. 6,8,9,16,17,18,22,23 Στις γενικές υποδείξεις πρωταρχική παρέμβαση πρόληψης, όπως και για κάθε άλλη ενδονοσοκομειακής λοίμωξη, αφορά το πλύσιμο των χεριών. Ένας από τους πιο σημαντικούς παράγοντες που συμβάλουν στην ανάπτυξη της VAP είναι οι μικροεισροφήσεις εκκρίσεων κυρίως προερχόμενες από τον στοματοφάρυγγα. Συνοπτικά τα μέτρα πρόληψης ταξινομούνται στις κάτωθι κατηγορίες 6,8,9,16,17,18,22,23 : 1. Μέτρα πρόληψης εισρόφησης: διατήρηση της πίεσης στο cuff του ενδοτραχιακού σωλήνα πάνω από 20 cmh 2 O. αποφυγή περιττών αλλαγών στα κυκλώματα του αναπνευστήρα. χρήση συνεχούς υπογλωττιδικής αναρρόφησης. τοποθέτηση του ασθενούς σε ημι-πλάγια θέση με ανυψωμένη την κεφαλή του κρεβατιού τουλάχιστον 30 ο, εκτός και αν αντεδείκνυται αυστηρά. 2. Μέτρα που στοχεύουν στη μείωση του αποικισμού: στοχευόμενη στοματοφαρυγγική απολύμανση. ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 16

17 καθημερινά, χρήση διαλύματος chlorexidine για την απολύμανση της στοματικής κοιλότητας. αποφυγή κατάχρησης γαστροπροστασίας. χορήγηση εντερικής διατροφής. αφαίρεση του ρίνο-στόματο-γαστρικού σωλήνα, το συντομότερο δυνατό. αναρρόφηση, να γίνεται μόνο όταν απολύτως απαραίτητο. Συχνές αναρροφήσεις είναι πιθανό, να εισάγουν μικροοργανισμούς στο κατώτερο αναπνευστικό. να μην χρησιμοποιείται υγροποίηση σε ασθενείς με αιμόπτυση ή υπερβολικές εκκρίσεις, και καθημερινά, διακοπή της καταστολής και έλεγχος της δυνατότητας του ασθενούς για αποσωλήνωση. Στη διεθνή βιβλιογραφία, τα μέτρα που αφορούν την πρόληψη της VAP αναφέρονται συχνά ως «δέσμη μέτρων». Η «δέσμη μέτρων» είναι ένα σύνολο μέτρων, το καθένα από τα οποία μειώνει το ποσοστό της VAP και όταν χρησιμοποιηθούν μαζί η μείωση αυτή γίνεται ακόμη μεγαλύτερη. Η δέσμη μέτρων είχε αρχικά σχεδιαστεί ώστε να βελτιώσει τη γενικότερη περίθαλψη των διασωληνωμένων ασθενών και όχι αποκλειστικά να μειώσει τα ποσοστά της VAP. Παρόλα αυτά πολλά νοσοκομεία αναφέρουν μείωση της λοίμωξης 45% κατά μέσο όρο όταν χρησιμοποιούν τη δέσμη αυτή. Σε περιπτώσεις που εφαρμοζόταν συστηματικά, η εμφάνιση της VAP ήταν μηδενική για πολύ μεγάλα διαστήματα. Σύμφωνα με την πλειοψηφία των μελετών, 24,25,26 η βασική δέσμη μέτρων περιλαμβάνει 4 στοιχεία: i) Κλίση της κεφαλής του κρεβατιού 30º έως 45º. ii) Καθημερινή διακοπή της καταστολής και έλεγχος δυνατότητας για αποσωλήνωση. iii) Προφύλαξη από πεπτικά έλκη. iv) Προφύλαξη από την εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση. Η συμμόρφωση με τη δέσμη μέτρων είναι ένας σημαντικός παράγοντας για τη μείωση της λοίμωξης. Στο πλαίσιο ελέγχου και επιτήρησης της εφαρμογής των μέτρων πρόληψης της VAP σημαντικό εργαλείο διεθνώς αποτελούν οι «λίστες ελέγχου». Οι «λίστες ελέγχου» συμπληρώνονται από ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 17

18 ιατρούς, νοσηλευτές και φυσιοθεραπευτές που ανήκουν στο προσωπικό της ΜΕΘ και σκοπό έχουν τη συνεχή υπενθύμιση των μέτρων πρόληψης και ελέγχου των λοιμώξεων και την υιοθέτηση τους στην καθημερινή πρακτική φροντίδας των ασθενών. 9.1 ΛΙΣΤΕΣ ΕΛΕΓΧΟΥ Το ανθρώπινο λάθος είναι αναπόφευκτο ιδιαίτερα σε καταστάσεις έντονου stress. Έχει αποδειχθεί ότι η γνωστική λειτουργία μειώνεται όσο τα επίπεδα της κούρασης και του stress αυξάνονται, πράγμα που συμβαίνει σε ορισμένα εργασιακά περιβάλλοντα όπως αυτό της ΜΕΘ. Ένα πολύ σημαντικό εργαλείο για την αποφυγή λαθών σε τέτοιες καταστάσεις είναι η «λίστα ελέγχου». Ως «λίστα ελέγχου» ορίζουμε ένα σύνολο ενεργειών ή κριτηρίων που επιτρέπουν στο χρήστη να καταγράψει την απουσία ή παρουσία τους ώστε να επιβεβαιώσει το γεγονός ότι όλα εφαρμόστηκαν. 27 Οι «λίστες ελέγχου» μπορούν να έχουν διάφορους σκοπούς όπως επαναφορά μνήμης, τυποποίηση και ρύθμιση διαδικασιών ή μεθοδολογιών παρέχοντας ένα πλαίσιο για αξιολόγηση ή ένα διαγνωστικό εργαλείο. Ωστόσο ο κύριος σκοπός της εφαρμογής τους είναι συνήθως η μείωση της συχνότητας του λάθους ή η συμμόρφωση στην καλύτερη πρακτική. 27 Πολλοί επαγγελματίες χρησιμοποιούν τέτοιες λίστες για να παρέχουν καθοδήγηση και συγκεκριμένες υπενθυμίσεις σε δραστηριότητες υψηλού κινδύνου. Παρόλα αυτά όμως η αξία και η χρήση τους συχνά παραβλέπεται. Η σύλληψή τους προήλθε από την αεροπορική βιομηχανία η οποία χρησιμοποίησε τις «λίστες ελέγχου» για πολλούς λόγους όπως λίστες απογείωσης, προσγείωσης, πτήσης και συντήρησης αεροσκαφών. Η πιο γνωστή μεταξύ αυτών είναι η «λίστα προ πτήσης» η οποία αναπτύχθηκε από την Αμερικανική Αεροπορία Στρατού πριν το Β παγκόσμιο πόλεμο σε απάντηση της συντριβής ενός Boeing ,29 Αυτό το συγκεκριμένο αεροσκάφος ήταν τεχνολογικά ανώτερο από τους ανταγωνιστές του και είχε καλύτερες επιδόσεις, αλλά στην τελευταία επίδειξη πτήσης που θα αποφασιζόταν η ανάθεση της σύμβασης για την παράδοση εκατοντάδων αεροσκαφών, οι πιλότοι ξέχασαν μια καίρια συνιστώσα για την απογείωση ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 18

19 του αεροσκάφους και το αεροπλάνο συνετρίβη κατά την απογείωση. Η σύμβαση για τα εκατοντάδες αεροσκάφη υπεγράφη με την ανταγωνιστική εταιρεία «Douglas Aircraft» η οποία κατασκεύαζε αεροπλάνα όχι τόσο προηγμένα, τα οποία όμως θεωρήθηκαν πιο αξιόπιστα. Η Αεροπορία Στρατού αγόρασε λίγα Boeing και ήταν εκείνη η οποία καθιέρωσε τη «λίστα ελέγχου» για να αποφευχθούν παρόμοια γεγονότα στο μέλλον. Αυτή η πρακτική γρήγορα έγινε κατεστημένο για το στρατό και όλη την αεροπορία και υιοθετήθηκε κι από άλλους, όπως o κατασκευαστικός τομέας και η βιομηχανία. 27 Ωστόσο πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η χρήση αυτών των λιστών μπορεί να βελτιώσει τη φροντίδα και την έκβαση του ασθενούς και μπορεί να επηρεάσει σημαντικές πτυχές της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας. Στη μελέτη των Hall et al, μετά την εφαρμογή μιας «λίστας ελέγχου» για την τυποποίηση της διαδικασίας απόσυρσης της μηχανικής υποστήριξης της ζωής στις ΜΕΘ δύο τριτοβάθμιων νοσοκομείων, περίπου το 80% των νοσηλευτών πιστεύουν ότι η λίστα οδήγησε στη βελτίωση της φροντίδας των ασθενών τελικού σταδίου και την απόσυρση της μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής. 30 Φάνηκε επίσης ότι σημαντικά λιγότεροι ασθενείς λάμβαναν μη επαρκή μέτρα οξυγόνωσης ή παρηγορητική θεραπεία 12 ώρες πριν το θάνατο. Η μελέτη των Walsh et al, περιέγραψε ότι η χρήση μιας «λίστας ελέγχου» που αξιολογεί συγκεκριμένα κριτήρια σε μηχανικά αεριζόμενους ασθενείς μπορεί να βοηθήσει στην πρόβλεψη επιτυχούς απογαλακτισμού από τον αναπνευστήρα και να οδηγήσει σε γρηγορότερη απελευθέρωση από το μηχανικό αερισμό. 31 Με τη χρήση μιας τέτοιας λίστας προσυμπτωματικού ελέγχου για παραλήρημα (delirium) οι Bergeron et al, απέδειξαν την αποτελεσματικότητά της στον εντοπισμό ασθενών που θα έπεφταν σε παραλήρημα. Από τους ασθενείς της μελέτης, 93% αυτών που έπεσαν σε παραλήρημα είχαν σημαντικά υψηλό σκορ στη λίστα ενώ 13% αυτών που δεν ανέπτυξαν είχαν παρόμοιο αποτέλεσμα. 32 Στη ΜΕΘ οι «λίστες ελέγχου» βελτιώνουν τη συμμόρφωση στις τεκμηριωμένες πρακτικές όπως η διαχείριση κεντρικών γραμμών και μηχανικά αεριζόμενων ασθενών και οδηγούν σε μείωση των λοιμώξεων. 23,33 Στη μελέτη των Berenholtz et al, η επίπτωση των ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 19

20 βακτηριαιμιών από κεντρικές γραμμές μειώθηκε από 11.3/1000 ημέρες καθετήρα σε 0/1000 ημέρες καθετήρα με τη χρήση μεταξύ άλλων μέτρων μιας λίστας εντοπισμένης στην εισαγωγή της κεντρικής γραμμής. 34 Επίσης η χρήση «λίστας ελέγχου» έχει αναφερθεί στην εφαρμογή μόνιμων καθετήρων ουροποιητικού (Foley) με αποτέλεσμα τη μειωμένη διάρκεια χρήσης καθώς και τις λιγότερες σχετιζόμενες με το ουροποιητικό λοιμώξεις. 35 Η χρήση της «λίστας ελέγχου» ως μέρος μιας πολύπλευρης παρέμβασης για τη βελτίωση της συνολικής φροντίδας μηχανικά αεριζόμενων ασθενών οδήγησε σε 66% βελτίωση στη χρήση των καλύτερα τεκμηριωμένων πρακτικών όταν τα αποτελέσματα συγκρίθηκαν με αυτά προ της μελέτης. 36 Μελέτη σε μια χειρουργική ΜΕΘ στο Hartford Hospital έδειξε μείωση στα ποσοστά θνησιμότητας από 11.4% σε 8.3% με την εφαρμογή μιας «λίστας ελέγχου» καθώς και μείωση στο μέσο όρο παραμονής στη ΜΕΘ (1.5 ημέρα) και παραμονής στον αναπνευστήρα (1 ημέρα). 37 Σε αυτή τη λίστα βασίστηκε και η ομάδα του Pronovost et al, η οποία έδειξε 50% μείωση στη διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ και 85% βελτίωση στην κατανόηση από τους κλινικούς ιατρούς των καθημερινών στόχων για κάθε ασθενή. 38 Επιπρόσθετα, έχει δειχθεί ότι οι λίστες ενισχύουν την επικοινωνία μεταξύ νοσηλευτών και γιατρών και βοηθούν στη συνοχή της παρεχόμενης φροντίδας. Μελέτες που αφορούν ιατρικά λάθη συστήνουν ότι δομημένες επικοινωνίες και διεκπεραίωση της εργασίας είναι το θεμέλιο για επιτυχημένη φροντίδα του ασθενή. 33 Υπάρχουν πολλά ακόμη παραδείγματα στα οποία οι «λίστες ελέγχου» συνέβαλλαν αποκλειστικά ή εν μέρει στη βελτίωση της έκβασης των ασθενών της ΜΕΘ, περιλαμβάνοντας λίστες για αποτελεσματική μεταφορά ασθενών με τραυματισμό νωτιαίου μυελού εκτός ΜΕΘ, 39 λίστες για το άνοιγμα ΜΕΘ 40 και λίστες για αποτελεσματική διάγνωση εγκεφαλικού θανάτου. 41 ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 20

21 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 21

22 Σκοπός: της παρούσας μελέτης είναι η κριτική ανάλυση πρόσφατης βιβλιογραφίας η οποία αναφέρεται στη χρήση «λιστών ελέγχου» για την πρόληψη της VAP σε ΜΕΘ. Στρατηγική αναζήτησης: Έγινε διεξοδική έρευνα μελετών που δημοσιεύθηκαν σε αγγλική γλώσσα στο Pubmed από το 2005 έως το Αναζητήθηκαν πρωτογενείς μελέτες οι οποίες διεξήχθησαν σε ΜΕΘ ενηλίκων και στόχευαν στη μείωση του ποσοστού της VAP κάνοντας χρήση - εκτός των άλλων μέτρων «λιστών ελέγχου». Οι λέξεις κλειδιά που χρησιμοποιήθηκαν ήταν: checklist, VAP, ICU, prevention, bundle και οι συνδυασμοί τους. Συνολικά βρέθηκαν 9 άρθρα τα αποτελέσματα των οποίων παρουσιάζονται στον πίνακα 1. Οι Dubose et al, 42 στη μελέτη τους εξέτασαν την αποτελεσματικότητα μιας «λίστας ελέγχου» η οποία ονομάστηκε QRC (Quality Rounds Checklist) και η οποία στόχευε στη συμμόρφωση 16 συνολικά προληπτικών μέτρων για τη VAP, την εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, την πνευμονική εμβολή, τις λοιμώξεις από κεντρικές γραμμές και άλλων επιπλοκών που απαντώνται στη ΜΕΘ. Η συμμόρφωση αξιολογήθηκε 1 μήνα πριν την εφαρμογή της λίστας QRC και τους επόμενους 3 μήνες καταγράφηκε από διεπιστημονική ομάδα η συμμόρφωση για τις συγκεκριμένες παρεμβάσεις. Η εφαρμογή αυτής της λίστας βελτίωσε τη συμμόρφωση στις παρεμβάσεις που είχαν λιγότερο από 95% συμμόρφωση όπως κλίση κεφαλής κρεβατιού >30º, διακοπές της καταστολής, προφύλαξη από έλκος στομάχου και από την εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση. Επίσης παρατηρήθηκε μείωση στο μηνιαίο μέσο όρο του ποσοστού της VAP από 16.3 σε 8.9/1000 ημέρες αναπνευστήρα, στις λοιμώξεις από κεντρικές γραμμές από 11.3 σε 5.8/1000 ημέρες καθετήρα και στην αυτο-αποσωλήνωση από 7.8 σε 2.2/1000 ημέρες διασωλήνωσης. Σε μια ακόμη μελέτη των DuΒose et al, 43 παρατάθηκε η χρήση της λίστας για διάστημα άνω του έτους με σκοπό να εξεταστεί η σχέση μεταξύ της συμμόρφωσης στα συγκεκριμένα 16 προληπτικά μέτρα και της βελτίωσης της έκβασης των ασθενών. Η καταγραφή της λίστας QRC γινόταν σε καθημερινή βάση ενώ γινόταν μηνιαία αξιολόγηση των ποσοστών της ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 22

23 συμμόρφωσης για την ανάπτυξη στρατηγικών βελτίωσής της. Μετά από πολυπαραγοντική ανάλυση το ποσοστό της VAP ήταν στατιστικά μικρότερο μετά τη χρήση της λίστας (p=0.008). Κατά τη διάρκεια αυτού του έτους, 3% των ασθενών στους οποίους υπήρχε πλήρης συμμόρφωση στα προληπτικά μέτρα κατά τη διάρκεια παραμονής τους στη ΜΕΘ ανέπτυξε VAP σε αντίθεση με το 14% αυτών με μερική συμμόρφωση (p=0.04). Συγκρίνοντας τα αποτελέσματά τους με αυτά του προηγούμενου έτους παρατήρησαν 24% μείωση στον αριθμό των πνευμονιών, υπολογιζόμενο κέρδος $. Με βάση την υπόθεση ότι οι «λίστες ελέγχου» μπορούν να μειώσουν λάθη παράλειψης για τους ασθενείς στη ΜΕΘ, οι Weiss et al, 44 σχεδίασαν μια μελέτη κοόρτης με δύο ομάδες. Οι γιατροί της ομάδας παρέμβασης ήταν υποχρεωμένοι να προωθούν και να ελέγχουν την εφαρμογή 6 προληπτικών μέτρων από τη καθημερινή «λίστα ελέγχου», μέρος των οποίων αφορούσε στη VAP. Στην ομάδα ελέγχου χρησιμοποιήθηκε η ίδια λίστα, χωρίς όμως τον έλεγχο της εφαρμογής των 6 αυτών μέτρων πρόληψης. 140 ασθενείς στην ομάδα παρέμβασης συγκρίθηκαν με 125 της ομάδας ελέγχου και παρατηρήθηκε μείωση της διάρκειας παραμονής στον αναπνευστήρα, μείωση της εμπειρικής αντιβιοτικής αγωγής και της διάρκειας χρήσης κεντρικής γραμμής και αύξηση των ποσοστών προφύλαξης από την εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση και το πεπτικό έλκος. Η ομάδα παρέμβασης είχε χαμηλότερη θνησιμότητα στη ΜΕΘ (p=0,05) και χαμηλότερη νοσοκομειακή θνησιμότητα (p=0.014) συγκρινόμενη με την ομάδα ελέγχου. Ωστόσο η χρήση αυτής της λίστας στην ομάδα παρέμβασης, από μόνη της, δε φάνηκε να βελτιώνει τη θνησιμότητα ή τη διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ σε σύγκριση με την ομάδα προ παρέμβασης. Οι Bird et al, 45 στη μελέτη τους εξέτασαν τη συνεισφορά της συμμόρφωσης σε μια δέσμη μέτρων στη μείωση των ποσοστών της VAP σε δύο χειρουργικές MEΘ. Η συμμόρφωση ελεγχόταν με μια λίστα ελέγχου που περιελάμβανε τα πέντε σημεία της δέσμης μέτρων για κάθε ασθενή, συγκεκριμένα κλίση κεφαλής κρεβατιού, δοκιμασία αποσωλήνωσης, διακοπές της καταστολής, προφύλαξη από το πεπτικό έλκος και προφύλαξη από την εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση. Πριν την έναρξη της μελέτης το ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 23

24 ποσοστό της VAP στις δύο ΜΕΘ ήταν 10.2/1000 ημέρες αναπνευστήρα. Μετά την παρέμβαση το ποσοστό συμμόρφωσης στη δέσμη μέτρων αυξήθηκε από 53% και 63%, σε 91% και 81% αντίστοιχα στις δύο ΜΕΘ. Το ποσοστό της VAP μειώθηκε σε 3.4/1000 ημέρες αναπνευστήρα, μεταφραζόμενο κόστος πάνω από 1.08 εκατομ.$. Η επιτυχία της εφαρμογής αυτής της δέσμης ήταν καθαρά αποτέλεσμα της υψηλής συμμόρφωσης. Η σημασία της «λίστας ελέγχου» στη μείωση του ποσοστού της VAP φάνηκε ξεκάθαρα και στη μελέτη των Cocanour et al. 46 Το ποσοστό της κυμαινόταν από 22.3 έως 32.7/1000 ημέρες αναπνευστήρα. Μετά την εφαρμογή μιας «δέσμης μέτρων» που δεν περιελάμβανε έλεγχο της συμμόρφωσης το ποσοστό έπεσε στο 22.3 έως 23.4/1000 ημέρες αναπνευστήρα. Σημαντική μείωση παρατήρησαν όταν παράλληλα με τη δέσμη μέτρων εφαρμόστηκε καθημερινή «λίστα ελέγχου» για κάθε ασθενή. Παρόλο που η συμμόρφωση δεν ήταν η επιθυμητή το ποσοστό της VAP έπεσε και κυμάνθηκε για το διάστημα εφαρμογής της λίστας από 0 έως 12.8/1000 ημέρες αναπνευστήρα. Στη μελέτη τους, οι Berriel-Cass et al, 47 στην προσπάθειά τους να μειώσουν το ποσοστό της VAP στο νοσοκομείο τους, εφάρμοσαν πέρα από τη «δέσμη μέτρων» και καθημερινές «λίστες ελέγχου» στόχων για κάθε ασθενή. Το ποσοστό της VAP μειώθηκε από 8.3/1000 ημέρες αναπνευστήρα σε 3.3/1000 (p=0.02) ημέρες αναπνευστήρα. Επίσης μειώθηκε ο μέσος όρος παραμονής στη ΜΕΘ από 8 σε 4.9 ημέρες. Σε μια άλλη μελέτη 48 που συνέκρινε την έκβαση ασθενών με τραύμα, η χρήση «λίστας ελέγχου» μεταξύ άλλων παραγόντων βοήθησε στη μείωση του ποσοστού της VAP από 7.9 σε 1/1000 ημέρες αναπνευστήρα (p=0.04) σε ΜΕΘ 15 κλινών. Επίσης παρατηρήθηκε στατιστικά μικρότερη διάρκεια παραμονής των ασθενών στον αναπνευστήρα την περίοδο εφαρμογής των μέτρων πρόληψης (p=0.05) καθώς και αύξηση των ποσοστών συμμόρφωσης με τη χρήση της λίστας από 45% σε 91%. Έρευνα που πραγματοποιήθηκε σε δύο νοσοκομεία της Aμερικής που εφαρμόστηκε υποχρεωτική «δέσμη μέτρων», κατάφερε να μειώσει το ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 24

25 ποσοστό της VAP στο μεν από 6.1 σε 2.7/1000 ημέρες αναπνευστήρα και στο δε από 2.66 σε 0/1000 ημέρες αναπνευστήρα. 49 Τέλος, στη μελέτη των Crunden et al. 50, η εφαρμογή «δέσμης μέτρων» και η επιτήρηση της συμμόρφωσης με αυτή οδήγησε σε μείωση της μέσης διάρκειας παραμονής στη ΜΕΘ από 13.75±19.11 σε 8.36±20.21(p<0.05) και σε μείωση της μέσης διάρκειας παραμονής στον αναπνευστήρα από 0.8±15.58 σε 6.1±8.88 (p<0.05). ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 25

26 Πίνακας 1. Περίληψη των ερευνών που μελετήθηκαν. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΛΙΣΤΑΣ ΕΛΕΓΧΟΥ ΣΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ VAP ΣΕ ΜΕΘ Συγγραφείς Παρεμβάσεις Παράγοντες αξιολόγησης Έκβαση DuBose et al. (2008) Διεπιστημονική ομάδα Καθημερινή συμπλήρωση «λίστας ελέγχου» Καθημερινός έλεγχος συμμόρφωσης με άμεση διόρθωση παραλείψεων Εκπαίδευση προσωπικού Μηνιαία επανεξέταση των ελλείψεων Ορατές υπενθυμίσεις Ποσοστό Vap/1000 ημέρες αναπνευστήρα Ποσοστό αυτό-αποσωλήνωσης Διάρκεια παραμονής στον αναπνευστήρα >72h Συμμόρφωση (%) Από 16.3 σε 8.9/1000 ημέρες αναπνευστήρα Από 7.8 σε 2.2/1000 ημέρες διασωλήνωσης 74% % Κλίση κεφαλής κρεβατιού >30 : % (p<0.05) Διακοπές καταστολής: 78 86% (p<0.05) Προφύλαξη από το πεπτικό έλκος: % (p<0.05) Προφύλαξη από την εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση: % (p=0.3) DuΒose et al. (2010) Διεπιστημονική ομάδα Καθημερινή συμπλήρωση «λίστας ελέγχου» Καθημερινός έλεγχος συμμόρφωσης με άμεση διόρθωση παραλείψεων Μηνιαία επανεξέταση των ελλείψεων και ανάπτυξη στρατηγικών βελτίωση Ποσοστό Vap/1000 ημέρες αναπνευστήρα Ομάδες πλήρους και μερικής συμμόρφωσης: Ποσοστό Vap (%) Διάρκεια παραμονής στον αναπνευστήρα Διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ Διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο Κόστος $ Από σε 8.74/1000 ημέρες αναπνευστήρα (p=0.008) % (p= 0.04) 6.2± ±13.5 (p<0.001)* 9.4±7.7-18±12.5 (p<0.001)* 16.1± ±31.7 (p<0.001)* ± ± (p<0.001)* Weiss et al. (2011) Καθημερινή συμπλήρωση «λίστας ελέγχου» Χρήση υποκινητή Συζητήσεις με το προσωπικό Ομάδες με και χωρίς χρήση υποκινητή: Ημέρες εκτός αναπνευστήρα Προφύλαξη από την εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση Προφύλαξη από το πεπτικό έλκος Xρήση εμπειρικής αντιβιοτικής αγωγής Θνησιμότητα ΜΕΘ% Νοσοκομειακή Θνησιμότητα % 22 (14-26) 16 (0-21.5) (p=0.028) 0.96± ±0.35 (p<0.001)* 0.93± ±0.31 (p<0.001)* 0.77± ±0.29 (p<0.001) * % (p=0.05) % (p=0.014) * =μέση τιμή ± τυπική απόκλιση, = διάμεσος (ενδοτεταρτημοριακό εύρος) ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 26

27 Bird et al. (2010) Διεπιστημονική ομάδα Καθημερινή συμπλήρωση «λίστας ελέγχου» Καθημερινός έλεγχος των στόχων της «δέσμης μέτρων» Ποσοστό Vap/1000 ημέρες αναπνευστήρα Μέση τιμή συμμόρφωσης στις 2 ΜΕΘ (%) Κόστος $ Από 10.2 σε 3.4/1000 ημέρες αναπνευστήρα (p=0.004) %(TICU) %(SICU) $ ( $) Μηνιαίος έλεγχος της συμμόρφωσης Χρήση υπεύθυνων νοσηλευτριών γι ενημέρωση του προσωπικού Cocanour et al. (2006) Καθημερινή συμπλήρωση «λίστας ελέγχου» Εβδομαδιαίος έλεγχος της Ποσοστό Vap/1000 ημέρες αναπνευστήρα Μέση τιμή κόστους Κυμάνθηκε από σε /1000 ημέρες αναπνευστήρα $ συμμόρφωσης Χρήση εξειδικευμένου γιατρού για τη διάγνωση, καταγραφή των λοιμώξεων και ελέγχου εφαρμογής της «δέσμης μέτρων» Berriel-Cass et al. (2006) Διεπιστημονική ομάδα Καθημερινή συμπλήρωση «λίστας Ποσοστό Vap/1000 ημέρες αναπνευστήρα Μέση τιμή διάρκειας παραμονής στη ΜΕΘ Από 8.2 σε 3.3/1000 ημέρες αναπνευστήρα (p=0.02) ημέρες ελέγχου» Καθημερινή επιτήρηση και μηνιαία επανεξέταση Εκπαίδευση προσωπικού Cachelo and Dobkin (2012) Διεπιστημονική ομάδα Καθημερινή συμπλήρωση «λίστας Ποσοστό Vap/1000 ημέρες αναπνευστήρα Συμμόρφωση(%) Από 7.9 σε 1/1000 ημέρες αναπνευστήρα (p<0.05) 45-91% (p=0.0001) ελέγχου» και έλεγχος της συμμόρφωσης Εκπαίδευση προσωπικού Πλαστικοποιημένες κάρτες με τη «δέσμη μέτρων» = διάμεσος (ενδοτεταρτημοριακό εύρος) ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 27

28 Youngquist et al. (2007) Διεπιστημονική ομάδα Καθημερινή συμπλήρωση «λίστας ελέγχου» και έλεγχος της συμμόρφωσης Γραπτές αναφορές για τη συμμόρφωση με τη «δέσμη μέτρων» Ορατές υπενθυμίσεις Ποσοστό Vap/1000 ημέρες αναπνευστήρα Μέση τιμή διάρκειας παραμονής στη ΜΕΘ Συμμόρφωση (%) Νοσοκομείο Mercy: /1000 ημέρες αναπνευστήρα Νοσοκομείο Unity: /1000 ημέρες αναπνευστήρα Νοσοκομείο Mercy: p=ns Νοσοκομείο Unity: p= % Χρήση ενημερωτικών δελτίων Crunden et al. (2005) Διεπιστημονική ομάδα Καθημερινή συμπλήρωση «λίστας ελέγχου» Επιτήρηση της συμμόρφωσης και μηνιαία επανεξέταση Μαθήματα εκπαίδευσης Ημέρες στον αναπνευστήρα Διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ Συμμόρφωση (%) 10.8± ±8.88 (p<0.05)* 13.75± ±10.21 (p<0.05)* % Κλίση κεφαλής κρεβατιού >30 : 71 83% Διακοπές καταστολής: 29 63% Προφύλαξη από το πεπτικό έλκος: % Προφύλαξη από την εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση: % *=μέση τιμή ± τυπική απόκλιση ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 28

29 Στο πλαίσιο της προσπάθειας μείωσης του ποσοστού της VAP σε μεγάλο νοσοκομείο της χώρας μας, χρησιμοποιήθηκε «λίστα ελέγχου» για τον έλεγχο της συμμόρφωσης του προσωπικού στη βασική «δέσμη μέτρων». Η λίστα συμπληρώθηκε από ιατρούς, νοσηλευτές και φυσιοθεραπευτές και τα αποτελέσματα παρουσιάζονται στα παρακάτω σχήματα (Σχ. 1 4). Σχήμα 1: Αποτελέσματα από τη συμπλήρωση της «λίστας ελέγχου» σχετικά με την ανύψωση της κεφαλής του κρεβατιού του ασθενούς άνω των 30. Σχήμα 2: Αποτελέσματα από τη συμπλήρωση της «λίστας ελέγχου» σχετικά με τη χορήγηση αντιόξινων. ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 29

30 Σχήμα 3: Αποτελέσματα από τη συμπλήρωση της «λίστας ελέγχου» σχετικά με την καθημερινή διακοπή της καταστολής του ασθενούς. Σχήμα 4: Αποτελέσματα από τη συμπλήρωση της «λίστας ελέγχου» σχετικά με τη χρήση προστασίας από την εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση. ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 30

31 ΣΥΖΗΤΗΣΗ Σε όλες τις μελέτες που αναλύθηκαν παρατηρήθηκε μείωση του ποσοστού της VAP. Δεν χρησιμοποιήθηκε η ίδια ακριβώς «δέσμη μέτρων» και σε κάθε μια έγιναν διαφορετικές παρεμβάσεις. Όμως ο συνδυασμός της χρήσης «λίστας ελέγχου» με την επιτήρηση και τη συμμόρφωση με τα μέτρα πρόληψης κατάφεραν πέρα από το να μειώσουν το ποσοστό της VAP να μειώσουν τη διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ και κατά συνέπεια το κόστος νοσηλείας. Πρέπει σαφώς να σημειωθεί πως η «λίστα ελέγχου» από μόνη της δεν βοηθά στη μείωση του ποσοστού της VAP. Αυτό που κάνει είναι να βοηθά και προτρέπει το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό να θυμάται και να εφαρμόζει τα σημεία εκείνα που χρειάζονται για τη μείωση της VAP (συνήθως την εκάστοτε δέσμη μέτρων) 44. Είναι δηλαδή ένα πολύτιμο εργαλείο που αυξάνει τη συμμόρφωση στη «δέσμη μέτρων». Η ύπαρξη αυτών των λιστών στην ιατρική και ιδίως στη ΜΕΘ είναι ευρέως διαδεδομένη, καθώς η πολυπλοκότητα των ιατρικών πράξεων φαίνεται να αυξάνεται σε αυτό το περιβάλλον, παρόλα αυτά όμως δεν αξιοποιούνται επαρκώς. Οι λόγοι γι αυτήν την ανεπαρκή αξιοποίηση είναι πολυπαραγοντικοί. Υπάρχουν προβληματισμοί για το χρόνο συμπλήρωσης μιας τέτοιας λίστας, την πρακτικότητα χρήσης μιας ενιαίας «λίστας ελέγχου» όταν ο κάθε ασθενής έχει ξεχωριστές ανάγκες και την πειθαρχημένη καθημερινή συμπλήρωσή τους, λόγοι οι οποίοι εμποδίζουν την αποδοχή τους. 33 Υπάρχουν ακόμη περιπτώσεις όπου ο υπερβολικός αριθμός των απαραίτητων λιστών αποτελεί εμπόδιο αντί για βοήθεια. Σε τέτοιες περιπτώσεις οι λίστες αντί να βοηθούν τους γιατρούς μειώνουν την ποιότητα και την ταχύτητα των απαραίτητων διεργασιών. Οι χρήστες μπορεί επίσης να γίνουν απόλυτα εξαρτώμενοι από αυτά τα εργαλεία κάτι που παρεμβαίνει αρνητικά στην επαγγελματική τους κρίση και στην αντικειμενικότητα των αποφάσεών τους. Είναι λοιπόν σημαντικό η ανάπτυξη και χρήση «λιστών ελέγχου» σε ένα περιβάλλον να ελέγχεται συνεχώς για την ποιότητα και την αναγκαιότητά τους. 27 ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 31

32 Ένας ακόμη προβληματισμός για τη χρήση των «λιστών ελέγχου» αφορά το ποιος καλείται να τις συμπληρώσει και να τις ελέγξει: να επιβαρυνθούν οι ήδη επιβαρυμένοι γιατροί ή/και νοσηλευτές, ή θα ήταν καλύτερο να υπάρχει υπάλληλος επιφορτισμένος με αυτό το καθήκον μόνο; Αυτό το τελευταίο θα ήταν ιδανικό, το κόστος του όμως το καθιστά απαγορευτικό για τα περισσότερα νοσοκομεία. 51 Οι «λίστες ελέγχου» μπορούν επίσης να βελτιώσουν την επικοινωνία μεταξύ του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού: το νοσηλευτικό προσωπικό μπορεί πολύ εύκολα να δει τι έχει ζητήσει ο γιατρός να γίνει και αντίστοιχα ο γιατρός μπορεί πολύ γρήγορα να δει τι έχει γίνει μέχρι εκείνη την ώρα. Είναι ένας τρόπος να βελτιωθεί η επικοινωνία μεταξύ του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού και των συγγενών του ασθενή. 52 Από τα παραπάνω έχει φανεί ότι η αξία τέτοιων λιστών στην ιατρική και ιδίως στη ΜΕΘ είναι πολύ μεγάλη. Ωστόσο θα πρέπει να υπάρχει σύνεση στη χρήση τους ώστε να μην αποτελούν εμπόδιο στα καθήκοντα του ήδη βεβαρυμμένου ιατρονοσηλευτικού προσωπικού. ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 32

33 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή: Η VAP είναι η πιο συχνή από τις ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις. Η εμφάνισή της κυμαίνεται σε ποσοστό από 4% έως 42% σε διασωληνωμένους ασθενείς της ΜΕΘ. Ένας πολύ σημαντικός παράγοντας για τη μείωση της λοίμωξης είναι η συμμόρφωση με τα μέτρα πρόληψης. Στο πλαίσιο ελέγχου και επιτήρησης της εφαρμογής των μέτρων πρόληψης της VAP σημαντικό εργαλείο διεθνώς αποτελούν οι «λίστες ελέγχου». Σκοπός: Σκοπός της παρούσας ανασκόπησης είναι η κριτική ανάλυση πρόσφατης βιβλιογραφίας η οποία αναφέρεται στη χρήση «λιστών ελέγχου» για την πρόληψη της VAP σε ΜΕΘ. Μέθοδολογία: Έγινε διεξοδική έρευνα μελετών που δημοσιεύθηκαν σε αγγλική γλώσσα στο Pubmed από το 2005 έως το Αναζητήθηκαν πρωτογενείς μελέτες οι οποίες διεξήχθησαν σε ΜΕΘ ενηλίκων και στόχευαν στη μείωση του ποσοστού της VAP κάνοντας χρήση - εκτός των άλλων μέτρων «λιστών ελέγχου». Αποτελέσματα: Εξαιτίας των περιορισμών της αναζήτησης βρέθηκαν 9 συνολικά μελέτες που στόχευαν στη μείωση του ποσοστού της VAP. Στις μελέτες που αναλύθηκαν δε χρησιμοποιήθηκε η ίδια ακριβώς «δέσμη μέτρων» και σε κάθε μια έγιναν διαφορετικές παρεμβάσεις. Όμως ο συνδυασμός της χρήσης «λίστας ελέγχου» με την επιτήρηση και τη συμμόρφωση με τα μέτρα πρόληψης κατάφεραν πέρα από το να μειώσουν το ποσοστό της VAP να μειώσουν τη διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ και κατά συνέπεια το κόστος νοσηλείας. Συμπεράσματα: Η «λίστα ελέγχου» από μόνη της δεν βοηθά στη μείωση του ποσοστού της VAP. Είναι όμως ένα πολύτιμο εργαλείο που αυξάνει τη συμμόρφωση στη δέσμη μέτρων, μειώνει τη συχνότητα του λάθους και βελτιώνει την επικοινωνία μεταξύ του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού. Ωστόσο θα πρέπει να υπάρχει σύνεση στη χρήση τέτοιων λιστών ώστε να μην αποτελούν εμπόδιο στα καθήκοντα του ήδη βεβαρυμμένου προσωπικού. ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 33

34 ABSTRACT Introduction: VAP is the most common hospital infection. Its incidence ranges from 4% to 24 % among intubated ICU patients. A very important factor for the reduction of VAP incidence is the compliance with the prevention measures. In the framework of VAP surveillance and prevention, checklists are a very useful tool internationally. Aim: The aim of the present review is the critical analysis of recent bibliography regarding checklists for the prevention of VAP in ICU. Methods: Search was conducted in PubMed for English language studies published between 2005 and Research articles that were conducted in adult ICUs and aimed at the reduction of VAP utilizing, among other measures, checklists, were used. Results: Due to the limits put on the search, 9 articles were found in total. Analyzed articles did not use the same bundle and did not follow the same interventions. The use of the checklist together with the compliance and surveillance had as a result the decrease in VAP rates, ICU length of stay and effectively, hospitalization costs. Conclusions: A checklist on its own cannot decrease VAP rates. However, it is a very important tool that helps increase compliance to bundles, reduces error rates and improves hospital staff communication. It is important to use such checklists wisely so as not to pose an extra burden on the already congested schedule of the hospital staff. ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 34

35 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Rishard S. Snell. Κλινική Ανατομική. Τόμος ΙΙ. Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας, Αθήνα Goldman: Cecil Medicine, 23 th ed Saunders, An Imprint of Elsevier. 3. Mason: Murray & Nadel s Textbook of Respiratory Medicine, 4 th ed Saunders. An Imprint of Elsevier. 4. Rubin, Raphael; Strayer, David S. Rubin s Pathology: Clinicopathologic foundations of Medicine, 5 th ed Lippincott Williams & Wilkins. 5. John B. West, Φυσιολογία της αναπνοής. Εκδόσεις Παρισιάνος, Αθήνα American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine. 2005;171: Paterson DL. The epidemiological profile of infections with multidrugresistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter species. Clinical Infectious Disease. 2006;43 Suppl 2:S Craven DE, Palladino R, McQuillen DP. Healthcare-associated pneumonia in adults: management principles to improve outcomes. Infectious Disease Clinics of North America. 2004;18: Scheld WM. Developments in the pathogenesis, diagnosis and treatment of nosocomial pneumonia. Surgery Gynecology & Obstetrics. 1991;172 Suppl: Vincent JL, Rello J, Marshall J. International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units. Journal of American Medical Association. 2009;302(21): Pawar M. Ventilator-Associated Pneumonia: Incidence, Risk Factors, Outcome, and Microbiology. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2003;17(1): ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θ. ΤΣΙΡΟΠΟΥΛΟΥ 35