PRAVILNA IN VARNA UPORABA PROTIBOLEČINSKIH ZDRAVIL Gradivo za magistre farmacije -Vprašaj o svojem zdravilu-

Transcript

1 PRAVILNA IN VARNA UPORABA PROTIBOLEČINSKIH ZDRAVIL Gradivo za magistre farmacije -Vprašaj o svojem zdravilu- Bojan Madjar marec 2012 Projekt»Farmacevtska skrb Vprašaj o svojem zdravilu spodbujanje aktivnega sodelovanja pri zdravljenju z zdravili«je na podlagi Javnega razpisa za sofinanciranje projektov za promocijo zdravja v letih 2011 in 2012 finančno podprl Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Aktivnosti projekta farmacevtske skrbi»vprašajte o svojem zdravilu«so namenjene tako končnemu uporabniku zdravila, kot tudi farmacevtu. Prvi je opozorjen na določene vidike, ki pomembno vplivajo na učinkovito in varno zdravljenje z zdravilom, medtem ko drugi lahko utrdi svoje poslanstvo ter ugled strokovnjaka o zdravilih v družbi. Ob uporabi analgetikov se svetovalna vloga farmacevta še pomembneje izraža, saj jih ljudje pogosto nekritično uporabljajo, kar lahko vodi v številne težave povezane z zdravili. Poleg tega so nekatera izmed njih na voljo v lekarnah brez recepta. V gradivu so protibolečinska zdravila predstavljena po vprašanjih, na katera bi bolnik pred uporabo moral poznati odgovore.

2 Kazalo 1. UVOD NABOR OSNOVNIH VPRAŠANJ, NA KATERE MORA BOLNIK POZNATI ODGOVORE... 5 a. ZAKAJ SE ZDRAVILO UPORABLJA?... 5 b. KAKO IN KDAJ GA MORAM UPORABITI?... 6 c. KAKO DOLGO GA MORAM UPORABLJATI?... 9 d. DOKLER SE ZDRAVIM S TEM ZDRAVILOM LAHKO UPRAVLJAM VOZILA ALI STROJE?... 9 e. O KATERIH NEŽELENIH UČINKIH IN TVEGANJIH ZDRAVILA MORAM BITI OBVEŠČEN IN KAJ NAJ STORIM, ČE SE PRI MENI IZRAZIJO? DODATNA VPRAŠANJA, NA KATERE BI BOLNIK TUDI MORAL VEDETI ODGOVORITI a. KAKO SE ZDRAVILO IMENUJE? b. KATERI HRANI, PIJAČI, ZDRAVILOM ALI AKTIVNOSTIM SE MED ZDRAVLJENJEM S TEM ZDRAVILOM MORAM IZOGIBATI? c. KJE LAHKO NAJDEM VEČ PISNIH INFORMACIJ O TEM ZDRAVILU? d. KAKO SHRANJEVATI ZDRAVILA? e. KAJ Z ZDRAVILI NAREDITI, KO JIH VEČ NE RABITE? ZDRAVNIKA ALI FARMACEVTA SEZNANITE Z/S: a. ZDRAVILI, KI JIH UPORABLJATE (TUDI TISTIMI, KI JIH DOBITE BREZ RECEPTA) b. ALERGIJAMI, REAKCIJAMI ALI NEŽELENIMI UČINKI ZDRAVIL, KI SO SE V PRETEKLOSTI PRI VAS IZRAZILI c. MOREBITNO NOSEČNOSTJO ALI DOJENJEM d. TEŽAVAMI, KI VAM JIH POVZROČAJO ZDRAVILA LITERATURA: Stran 2 od 21

3 1. UVOD Konec leta 2011 so mediji objavili novico o smrti 20-letne Britanke zaradi prevelikega odmerka tablet s paracetamolom. Podobni primeri spodbujajo odgovorne o premisleku glede omejitve izdajanja in priporočljivih odmerkov analgetikov. Tako so pri FDA že leta 2009 razmišljali o znižanju vsebnosti paracetamola v peroralnih farmacevtskih oblikah, ki jih je možno dobiti brez recepta iz 500 mg na 325 mg in znižanju najvišjega priporočljivega enkratnega odmerka na 650 mg. Prav tako so razpravljali o znižanju največjega dnevnega odmerka, a na koncu ostali pri dosedanjih priporočilih. Neželeni učinki analgetikov so pogosto posledica nepravilne uporabe, prekomerna poraba poleg drugih zdravstvenih težav lahko povzroči tudi pojav odvisnosti. Nekaj let nazaj je tudi smrt zaradi odpovedi jeter neke Angležinje, ki je več let uporabljala kombinirane analgetične tablete s kodeinom pripeljala do omejitve dostopnosti (manjša pakiranja, dodatna opozorila o tveganjih) takih zdravil. Brez recepta je možno v Veliki Britaniji od leta 2010 dobiti le pakiranja, ki imajo 32 ali manj enot zdravila s kodeinom ali dihidrokodeinom. Napisi na škatlicah zdravil, ki vsebujejo katero izmed teh učinkovin, prav tako vsako oglaševanje, mora vsebovati opozorilo, da tako zdravilo lahko povzroči odvisnost in se lahko uporablja najdlje tri dni. Lekarniški farmacevti moramo ljudi z nevarnostmi povezanih z analgetiki seznaniti, saj se s pravilno uporabo zdravil marsikateri težavi lahko izognemo. Preveliko porabo protibolečinskih zdravil omejuje že njihova dostopnost. Na podlagi 1. odstavka 60. člena Pravilnika o razvrščanju, predpisovanju in izdajanju zdravil za uporabo v humani medicini je omejitev izdaje zdravila, za katerega ni potreben zdravniški recept in katerega izdaja ni dovoljena na podlagi samopostrežne izbire za enega uporabnika največ tri pakiranja z najmanjšim številom enot oziroma eno pakiranje z večjim številom enot. Lekarniški farmacevti imamo na podlagi 3. odstavka omenjenega člena pravico, da lahko ob sumu na zlorabo zavrnemo izdajo zdravila, za katerega ni potreben zdravniški recept. V Sloveniji so se v obdobju med letom 2001 in 2005 med 30 najpogostejših zdravil, s katerimi so se zastrupili odrasli bolniki (večinoma gre za samomorilne namene) uvrstili naslednji analgetiki: na 6. mesto tramadol (81 primerov), na 12. mesto paracetamol (48 primerov), na 13. mesto diklofenak (44 primerov), na 16. mesto naproksen (40 primerov), na 22. mesto ketoprofen (28 primerov) in na 24. mesto acetilsalicilna kislina (26 primerov). Stran 3 od 21

4 K pravilni in varni uporabi zdravil lahko pripomoremo z ustreznim informiranjem bolnika. Prav bi bilo, da bi ta pred uporabo zdravila poznal odgovore na naslednja vprašanja: ZAKAJ SE ZDRAVILO UPORABLJA? KAKO IN KDAJ GA MORAM UPORABITI? KAKO DOLGO GA MORAM UPORABLJATI? DOKLER SE ZDRAVIM S TEM ZDRAVILOM LAHKO UPRAVLJAM VOZILA ALI STROJE? O KATERIH NEŽELENIH UČINKIH IN TVEGANJIH ZDRAVILA MORAM BITI OBVEŠČEN IN KAJ NAJ STORIM, ČE SE PRI MENI IZRAZIJO? Poleg tega je priporočljivo, da pozna uporabnik zdravila tudi naslednje odgovore: KAKO SE ZDRAVILO IMENUJE? KATERI HRANI, PIJAČI, ZDRAVILOM ALI AKTIVNOSTIM SE MED ZDRAVLJENJEM S TEM ZDRAVILOM MORAM IZOGIBATI? KJE LAHKO NAJDEM VEČ PISNIH INFORMACIJ O TEM ZDRAVILU? KAKO SHRANJEVATI ZDRAVILA? KAJ Z ZDRAVILI NAREDITI, KO JIH VEČ NE RABIM? Pred uporabo novega zdravila je priporočljivo, da bolnik zdravnika ali farmacevta seznani z/s: ZDRAVILI, KI JIH UPORABLJA (TUDI TISTIMI, KI JIH DOBI BREZ RECEPTA). ALERGIJAMI, REAKCIJAMI ALI NEŽELENIMI UČINKI ZDRAVIL, KI SO SE V PRETEKLOSTI PRI NJEMU IZRAZILI. MOREBITNO NOSEČNOSTJO ALI DOJENJEM. TEŽAVAMI, KI MU JIH POVZROČAJO ZDRAVILA. Stran 4 od 21

5 2. NABOR OSNOVNIH VPRAŠANJ, NA KATERE MORA BOLNIK POZNATI ODGOVORE a. ZAKAJ SE ZDRAVILO UPORABLJA? Ljudje včasih narobe povezujejo določena protibolečinska zdravila z določenimi bolečinami. Prav jih je opozoriti, da isto zdravilo lahko lajša bolečine različnega izvora in zato ni potrebe po različnih protibolečinskih zdravilih ob različnih bolečinah (glavobol, bolečine v mišicah, boleče menstruacije). Tega se moramo predvsem zavedati ob uporabi različni zdravil pri gripi in prehladu, ki pogosto vsebujejo analgetično učinkovino. Bolnika je smiselno opozoriti tudi, da določena učinkovina (paracetamol, acetilsalicilna kislina ) deluje kot analgetik ter antipiretik. Tako ni potrebno vzeti hkrati enega zdravila zoper bolečino ter drugega zoper povišano telesno temperaturo. Bolečina je lahko kronična. Takrat uporabljamo na recept predpisane analgetike redno, dalj časa. Ob kronični nemaligni bolečini ter ob maligni bolečini ima lahko bolnik predpisani dve vrsti analgetikov: dolgodelujoče, ki blažijo osnovno bolečino in jih je potrebno jemati redno. Po potrebi pa lahko poseže tudi po analgetiku za prebijajočo bolečino. Analgetiki za osnovno bolečino so običajno v obliki, ki počasi in kontinuirano sprošča učinkovino (tablete ali kapsule s podaljšanim sproščanjem, transdermalni obliži). Analgetiki za prebijajočo bolečino so v obliki, ki učinkovino hitro sprosti, učinek nastopi hitro a hitro tudi pojenja. Včasih se pri bolečini uporabljajo zdravila, ki ne sodijo med protibolečinska zdravila. Psihotropni učinek antidepresivov (triciklični antidepresivi) je lahko dobrodošel pri bolnikih z anksioznostjo in depresijo. Antikonvulzivi (karbamazepin, valprojska kislina, fenitoin, lamotrigin, gabapentin) so zaradi stabilizacije nevronskih membran ali drugih učinkov uspešni pri lajšanju nevropatske bolečine. Kortikosteroidi se uporabljajo pri lajšanju bolečine, povezane s kompresijo živca, otekanjem tkiv ali povišanem intrakranialnem pritisku. Zaradi neželenih učinkov nekaterih analgetikov lahko zdravnik sočasno predpiše dodatno terapijo. Primer so antiemetiki ali odvajala pri uporabi opioidnih analgetikov. Podobno pri uporabi nesteroidnih antirevmatikov (NSAR), posebno pri starejših ali ob dolgotrajnejši uporabi, sočasno odmerjamo zdravila za zaščito želodčne sluznice (zaviralci protonskih črpalk). Stran 5 od 21

6 b. KAKO IN KDAJ GA MORAM UPORABITI? Ob akutni bolečini uporabljamo analgetike le krajši čas, dokler težave trajajo, praviloma takrat, ko se bolečina pojavi. Včasih analgetik uporabimo že ob pričakovanju bolečine. Primer so močne menstrualne bolečine, ki jih omilimo z jemanjem analgetika (NSAR, paracetamol), s katerim pričnemo že nekaj dni pred pričakovano menstrualno krvavitvijo. Pri kronični bolečini analgetike jemljemo redno, skozi daljše časovno obdobje. Čas jemanja zdravila glede na obrok hrane je zelo pomemben za doseganje njegovega najboljšega učinka in pri nekaterih analgetikih predvsem za zmanjšanje neželenih učinkov. Če proizvajalec ne določi drugače, pomeni: jemanje zdravila na tešče - zjutraj eno uro pred zajtrkom jemanje zdravila na prazen želodec - eno uro pred jedjo ali dve uri po jedi jemanje zdravila s hrano - tik pred jedjo, med jedjo ali po jedi. Hrana različno vpliva na enako zdravilno učinkovino, vgrajeno v različne farmacevtske oblike. Zato se razlikujejo tudi navodila za jemanje zdravil glede na hrano, ki jih je priporočljivo preveriti v navodilih za uporabo oziroma povzetku temeljnih značilnosti zdravila. Gastrorezistentne tablete in kapsule praviloma vzamemo na prazen želodec. NSAR se zaužijejo med ali po obroku, nikakor na prazen želodec. Tako zmanjšamo možnost škodljivega delovanja na želodčno sluznico, posledica česar so lahko krvavitve. Izjema so farmacevtske oblike z gastrorezistentno oblogo, ki jih lahko zaužijemo na prazen želodec. Stran 6 od 21

7 Tabela 1: Uporaba peroralnih farmacevtskih oblik z NSAR glede na obrok hrane. (Podatki na osnovi Povzetka temeljnih značilnosti zdravila). učinkovina zdravilo Odmerjanje glede na hrano acetilsalicilna kislina Aspirin (različne oblike) Po jedi. diklofenak Diclo duo 75 mg trde gastrorezistentne kapsule Naklofen duo 75 mg kapsule Naklofen 50 mg gastrorezistentne tablete Naklofen SR 100 mg tablete s podaljšanim sproščanjem Na prazen želodec ali s hrano. Med ali takoj po jedi. Olfen 100 mg trde kapsule s podaljšanim sproščanjem Pred jedjo. Voltaren forte obložene tablete 50 mg Voltaren retard filmsko obložene tablete s podaljšanim sproščanjem Med jedjo. Elderin 300 mg filmsko obložene tablete etodolak Elderin 600 mg filmsko obložene tablete s podaljšanim sproščanjem Med jedjo. indometacin Indometacin Belupo 25 mg trde kapsule Med ali takoj po jedi. meloksikam Movalis tablete (7,5 mg in 15 mg) Ob jedi. deksketoprofen Menadex 25 mg filmsko obložene tablete Vsaj 30 minut pred jedjo. Brufen filmsko obložene tablete (400 mg in 600 mg) S hrano (lahko tudi na prazen želodec). ibuprofen Ibuprofen Belupo filmsko obložene tablete (400 mg in 600 mg) S hrano ali po obroku hrane. Bonifen 200 mg filmsko obložene tablete Po jedi (če ima uporabnik želodčne težave). Ketonal 50 mg trde kapsule ketoprofen Ketonal 100 mg filmsko obložene tablete Ketonal 150 mg tablete s podaljšanim sproščanjem Med jedjo ali po jedi. Nalgesin filmsko obložene tablete (275 mg naproksen in 550 mg) Pred jedjo, med jedjo ali po Naprosyn 375 mg filmsko obložene tablete jedi. Naprosyn 500 mg gastrorezistentne tablete celekoksib Celebrex 200 mg trde kapsule S hrano ali brez nje. etorikoksib Arcoxia filmsko obložene tablete (30mg, 60mg, 90 mg in 120 mg) S hrano ali brez nje. nimesulid Aulin 100 mg tablete Po jedi. Stran 7 od 21

8 Pomemben podatek, ki ga mora bolnik poznati je tudi najvišji enkratni priporočljiv ter dnevni odmerek. Zaužitje dvajsetih 500 mg tablet s paracetamolom pripelje do nastanka toksičnih presnovkov, ki lahko povzročijo življenje ogrožajočo hudo hepatotoksičnost ter poškodbe renalnih tubulov. Na poškodbo jeter nas opozarjajo slabost in bruhanje, zlatenica, mehek trebuh ter hipoglikemija. Zato priporočamo, da se lahko naenkrat vzameta največ dve 500 mg tableti. Med posameznimi odmerki naj bo vsaj 4 do 6 ur premora. Na dan lahko zaužijemo največ osem 500 mg tablet. Povečana nevarnost poškodb jeter s paracetamolom je ob sočasnem uživanju induktorjev encimov (karbamazepin, alkohol, fenitoin, rifampicin) in pri podhranjenih ljudeh. Tabela 2: Najvišji priporočljivi dnevni odmerki učinkovin, ki se dobijo brez recepta in na recept učinkovina Rp BRp paracetamol mg mg acetilsalicilna kislina mg natrijev naproksenat mg 825 mg ibuprofen mg mg Protibolečinska zdravila večinoma zaužijemo skozi usta, a pogosto posežemo tudi po poltrdnih dermalnih farmacevtskih oblikah, namenjenih uporabi na koži, kamor spadajo mazila, kreme, geli Za uporabo dermatikov je zelo pomembna ustrezna higiena. Kožo moramo umiti z blagim, nedražečim milom ter jo nato dobro splakniti in posušiti z nežnim brisanjem (pivnanjem). Dobro si moramo umiti tudi dlani, saj je treba kreme, mazila, gele običajno nanašati oziroma razmazati po koži s konicami prstov in jih vtirati z enakomernimi krožnimi gibi. Tubo začnemo iztiskati pri spodnjem robu, in sicer po širši ploskvi, zato da bi preprečili vdiranje zraka v njeno notranjost (možno mikrobiološko onesnaženje!). Ob uporabi topikalnih NSAR se izogibamo okluzivnim povojem ter izpostavljanja kože sončnim žarkom. V zadnjem času postajajo vse pomembnejši transdermalni obliži, iz katerih učinkovina časovno enakomerno prehaja skozi kožo v telo in navadno deluje sistemsko (razen Versatis). Obliže je treba dobro nalepiti z vso površino, in sicer na neporaščen, nepoškodovan, gladek (ne močno poroženel), čist in suh predel kože. Če gre za poraščen predel kože dlake lahko pristrižemo, nikar jih ne smemo pobriti, saj s tem poškodujemo in vzdražimo kožo. Transdermalnih obližev praviloma (razen Versatis) ne smemo rezati. Paziti je treba, da koža Stran 8 od 21

9 ni vzdražena (npr. zaradi sončenja) in da se njena stična površina z obližem ne spreminja npr. v kožnih gubah ob/na sklepih, saj bi bilo v takih primerih prehajanje zdravila v telo neenakomerno, oziroma neustrezno. Mesta prilepljanja transdermalnih obližev s sistemskim delovanjem menjavamo (po zrcalni shemi, izmenično na levi ali desni strani telesa). Na isto mesto smemo drugi obliž nalepiti šele po nekaj dneh, s čimer bomo preprečili preobčutljivostno reakcijo. Upoštevajmo, da se poln učinek po prvi aplikaciji obliža pojavi šele čez nekaj časa (nekaj ur ali čez dan, dva). c. KAKO DOLGO GA MORAM UPORABLJATI? Analgetike, razen če gre za kronično bolečino, uporabljamo le krajši čas, dokler je prisotno stanje (poškodba), ki povzroča bolečino. Samozdravljenje bolečine praviloma ne sme trajati dlje kot 3 do 7 dni. Pri bolečini, ki jo zdravimo z zdravili na recept pa moramo upoštevati navodila zdravnika, ki tudi določi dolžino terapije. d. DOKLER SE ZDRAVIM S TEM ZDRAVILOM LAHKO UPRAVLJAM VOZILA ALI STROJE? Zdravila, ki vplivajo na sposobnost upravljanja z vozili in stroji, imenujemo trigoniki, ker so označena s trikotnikom na zunanji ovojnini (trigonum trikotnik). Glede na jakost vpliva na zmanjšanje psihofizičnih sposobnosti bolnika jih razdelimo v dve skupini: - upravljanje z vozili in delo s stroji je povsem prepovedano (absolutna prepoved) Δ - upravljanje z vozili in delo s stroji je relativno prepovedano (relativna prepoved) Tako šibki kot močni opioidi spadajo v skupino z absolutno prepovedjo upravljanja vozil in strojev. Opozarjanje farmacevta glede vpliva zdravil na sposobnost upravljanja vozil in strojev je potrebno predvsem ob uvajanju novega zdravila. V pomoč nam je lahko komunikacijski protokol med farmacevtom in osebo v lekarni pri svetovanju OB PRVI IZDAJI zdravil, ki zmanjšajo psihofizično sposobnost bolnika za upravljanje vozil in strojev. Stran 9 od 21

10 Ukrepanje farmacevta: 1. Bolnika OPOZORIMO NA NEŽELENI UČINEK ZDRAVILA upoštevajoč jakost vpliva na zmanjšanje psihofizične sposobnosti in SVETUJEMO ABSOLUTNO PREPOVED upravljanja, ko je upravljanje z vozili in delo s stroji povsem prepovedano. RELATIVNO PREPOVED upravljanja, ko je upravljanje z vozili in delo s stroji relativno prepovedano. 2. Bolniku NAVEDEMO MOŽNE NEŽELENE UČINKE, ki lahko zmanjšajo njegove psihofizične sposobnosti. 2. a. Bolnika opozorimo, da so zaspanost, pomirjajoči in drugi neželeni učinki zdravila pogosteje močneje izraženi ob začetku jemanja zdravila, sčasoma pa za bolnika niso več tako moteči. 2. b. Bolniku svetujemo, da OB POJAVU MOTEČIH NEŽELENIH UČINKOV pri zdravilih z relativno prepovedjo upravljanja vozil in strojev, vozil in strojev ne upravlja in se o tem posvetuje z zdravnikom ali farmacevtom. Neželene učinke zdravil se lahko zmanjša s prilagoditvijo odmerka, spremenjenim režimom jemanja zdravila ali z zamenjavo zdravila s takšnim, ki ima manj vplivov na psihofizične sposobnosti bolnika. 3. Bolniku svetujemo naj ob jemanju teh zdravil NE UŽIVA ALKOHOLA ALI ZDRAVIL, KI VSEBUJEJO ALKOHOL, saj alkohol poveča omenjene neželene učinke. 4. Bolnika opozorimo, da ga na omenjeni neželeni učinek zdravila opozarja tudi POSEBNA OZNAKA NA ZUNANJI OVOJNINI ZDRAVILA in tudi POSEBNO POGLAVJE V PRILOŽENEM NAVODILU ZA UPORABO. Stran 10 od 21

11 e. O KATERIH NEŽELENIH UČINKIH IN TVEGANJIH ZDRAVILA MORAM BITI OBVEŠČEN IN KAJ NAJ STORIM, ČE SE PRI MENI IZRAZIJO? Zdravila poleg želenih lahko povzročajo tudi neželene učinke. To velja tako v primeru kronične, kakor tudi akutne rabe. Pri NSAR se najbolj bojimo škodljivega delovanja na želodčno sluznico z možnimi krvavitvami. Zato priporočamo, da se zaužijejo med ali po obroku, nikakor na prazen želodec, razen če gre za farmacevtsko obliko z gastrorezistentno oblogo. Neselektivne NSAR ne dajemo ljudem, ki so imeli ali še imajo razjedo na želodcu ali dvanajstniku, perforacijo ali krvavitev iz prebavil. Kljub prvotnim predvidevanjem se tudi pri selektivnih COX-2 inhibitorjih lahko izražajo neželeni učinki na želodčno sluznico. NSAR lahko povzročijo še diarejo, slabost, izpuščaje, fotosenzitivne reakcije ter zadrževanje natrija in vode v telesu, kar lahko pripelje do poslabšanje hipertenzije in kronične odpovedi srca. Poslabšajo lahko tudi delovanje ledvic. Zaradi tega pride do edemov in povišanja krvnega tlaka. Posebno pri bolnikih z veliko ogroženostjo (srčno-žilno obolenje, sladkorni bolniki, bolniki z okvaro ledvic) lahko uporaba NSAR poveča nevarnost srčno-žilnih zapletov, kot je srčni infarkt. To velja predvsem pri visokih odmerkih NSAR. Zaradi tega je pri bolnikih z okvaro ledvic, kakor tudi pri srčnih bolnikih paracetamol analgetik izbire. Pri 15 % bolnikov z astmo lahko NSAR izzovejo astmatični napad. Ob pojavu prebavnih težav, piskanja v prsih ali kožnih izpuščajev se morajo bolniki takoj posvetovati z zdravnikom. Evropska komisija je na podlagi poročil o neželenih učinkih leta 2010 izdala sklep, ki je zavezujoč za vse države članice. Izdaja zdravil za zunanjo uporabo, ki vsebujejo ketoprofen, je od takrat možna le na recept. Zdravniki in farmacevti morajo bolnike, ki uporabljajo zdravila s ketoprofenom za zunanjo uporabo, opozoriti na pomen izvajanja ukrepov za preprečevanje pojava preobčutljivosti na svetlobo, kot so: Po vsakem nanašanju zdravila je treba roke temeljito umiti. Med uporabo zdravila in dva tedna po prenehanju uporabe zdravila se ne sme izpostavljati sončni svetlobi, tudi v oblačnem vremenu ne, in UVA svetlobi (npr. v solariju) tistih predelov kože, na katere je bilo zdravilo naneseno. Stran 11 od 21

12 Predele kože, na katere je bilo zdravilo naneseno, je treba pred sončno svetlobo zaščititi z oblačili. Zdravil s ketoprofenom za zunanjo uporabo se ne sme uporabljati pod okluzivnim povojem. Če se med uporabo zdravila pojavi kakršnakoli kožna reakcija, je treba zdravljenje takoj ustaviti. Salicilati lahko povzročijo Reyev sindrom (encefalitis ter okvara jeter) pri mlajših od 12 let ter mlajših od 15 let z vročino in/ali virusno okužbo. Zato acetilsalicilno kislino mlajšim od 16 leta starosti odsvetujemo. Tramadol poseduje opioidne učinke, poleg tega pa poveča učinek serotonina. Izkazuje redkeje za opioide značilne neželene učinke (slabost in bruhanje, zaprtje, toleranca in odvisnost, bronhokonstrikcija, hipotenzija, bradikardija) in s tem tudi manjšo verjetnost nastanka zasvojenosti. Lahko pa povzroči psihiatrične neželene učinke, kot so halucinacije in zmedenost. Tramadolu se izogibamo pri bolnikih z epilepsijo, saj lahko povzroči epileptični napad, posebno ob kombinaciji z določenimi zdravili (kinoloni, triciklični antidepresivi, selektivni zaviralci privzema serotonina (SSRI), baklofen, teofilin). Predvsem pri močnih opioidih se pogosto pojavi zaprtje, zaradi česar zdravniki že preventivno svetujejo oziroma predpišejo odvajala. Obnese se predvsem kombinacija drsljivcev in stimulativnih odvajal. Zaradi upočasnjene motalitete se ne priporoča uporaba voluminoznih odvajal. Močni opioidi povzročajo hudo sedacijo, slabost in bruhanje, razvoj tolerance in odvisnost. Slabost in bruhanje se predvsem ob uvajanju pogosto pojavita, zato zdravnik predpiše antiemetik (metoklopramid). Sčasoma se razvije toleranca na nekatere učinke (analgetičen, emetičen, evforičen), ne pa na zaprtje in zoženje zenic. Odvisnost je lahko fizična, ki se kaže z odtegnitvenimi simptomi in psihična. Nevarnost razvoja zadnje pri zdravljenju močnih bolečin je relativno majhna. Visoki odmerki lahko povzročijo hipotenzijo in depresijo dihanja, zato moramo odmerek skrbno titrirati. Ostali neželeni učinki opioidov: bradikardija, pruritus in imunosupresija. Ob uporabi predvsem kombiniranih analgetikov, ki vsebujejo kodein ali kofein moramo biti pozorni na možnost zlorab. Ob dalj časa trajajoči rabi takih zdravil se lahko pojavi psihična ter fizična odvisnost, kar se pokaže z odtegnitvenimi simptomi ob prenehanju uporabe. Stran 12 od 21

13 Pretirana raba analgetikov lahko pripelje do z analgetiki povzročenega glavobola. Tak glavobol pogosto občutimo kot topo generalizirano bolečino, ki je najhujša zjutraj, ko se zbudimo. Pojav so opazili pri jemanju različnih analgetikov, čeprav je večja verjetnost nastanka v primeru uporabe kombiniranih analgetikov. Na to možnost pomislimo pri osebi, ki ima glavobole vsaj 10 dni v mesecu. Da bo lajšanje bolečin z analgetiki varno, posredujemo bolnikom naslednja priporočila oziroma opozorila: Ne prekoračite priporočenega dnevnega odmerka. Izogibajte se večjim količinam alkoholnih pijač. V primeru, če težave trajajo več kot tri dni se posvetujte z zdravnikom. Zdravilo zaužijte s kozarcem vode, najbolje po jedi (NSAR). Nepravilna redna uporaba kodeina lahko vodi v nastanek psihične in fizične odvisnosti. Ob uporabi kodeina se pogosto pojavi zaprtje ter slabost z bruhanjem. Ob nepravilni uporabi se lahko razvije z analgetiki povzročen glavobol. Ljudje se navadno ne zavedajo določenih omejitev, recimo pri srčno-žilnih boleznih (kongestivna srčna odpoved, hipertenzija ali ishemično srčno obolenje), astmi ali želodčnočrevesnih težavah, zato moramo biti pri izdaji previdni ter zagotoviti varno rabo analgetikov. V ta namen je treba najprej ugotoviti, če se pri bolniku niso morebiti prisotni dejavniki za nastanek neželenega učinka. Poleg tega jih je treba seznaniti s stanji, ki lahko povečajo nevarnost pojava neželenih učinkov. Analgetike, ki vsebujejo kofein bolnikom s srčno-žilnimi težavami odsvetujemo. Kofein lahko deluje kot srednje močan stimulans ter tako poveča srčni utrip in poslabša ishemično srčno obolenje in hipertenzijo. Pri bolnikih z okvaro jeter obstaja dilema glede izbire analgetika. Uporaba paracetamola lahko pripelje do poslabšanja stanja. Uporaba NSAR v priporočenih odmerkih pri teh bolnikih sicer ne predstavlja povečane nevarnosti za hepatotoksičnost, a je večja nevarnost krvavitev iz prebavil. Pri alkoholikih zadeva prav tako ni dorečena. Uporaba paracetamola poveča nevarnost poškodbe jeter. Pri uporabi NSAR pa sočasno uživanje alkohola dodatno poveča nevarnost pojava krvavitev iz prebavil. Zato ljudem, ki jemljejo NSAR odsvetujemo pitje alkoholnih pijač v količinah, večjih od 3 enot alkohola dnevno. V primeru, ko je kronični Stran 13 od 21

14 alkoholizem očiten so jetra verjetno vsaj deloma okvarjena, zato jim, zaradi nevarnosti jetrne encefalopatije, odsvetujemo uporabo kodeina. 3. DODATNA VPRAŠANJA, NA KATERE BI BOLNIK TUDI MORAL VEDETI ODGOVORITI a. KAKO SE ZDRAVILO IMENUJE? Četudi bolnik zdravilo uporablja le kratek čas je dobro, da ve kako se imenuje. Tako bo naslednjič ob morebitnih podobnih težavah lahko zdravniku ali farmacevtu podal pomembne informacije o prenosljivosti zdravila. Poleg imena zdravila je priporočljivo, da pozna tudi ime učinkovine. Ista učinkovina se lahko pojavlja v različnih zdravilih, poleg tega dodatno nevarnost predstavljajo tako imenovana zdravila proti gripi in prehladu, ki pogosto vsebujejo tudi protibolečinsko učinkovino (paracetamol, acetilsalicilna kislina). Če bolnik ne preveri vsebnosti lahko vzame istočasno dve zdravili, ki vsebujeta isto učinkovino, posledica česar je lahko predoziranje, kar poveča možnost nastanka neželenih ali celo toksičnih učinkov. b. KATERI HRANI, PIJAČI, ZDRAVILOM ALI AKTIVNOSTIM SE MED ZDRAVLJENJEM S TEM ZDRAVILOM MORAM IZOGIBATI? Pri učinkovinah, ki lahko povzročajo fotosenzitivne reakcije (NSAR) se moramo izogibati izpostavljanju sončnim žarkom. Tramadol in močni opioidi lahko povzroča zaspanost ali vrtoglavico, ki jo lahko še dodatno okrepijo alkohol ali zdravila, ki delujejo pomirjevalno na centralni živčni sistem. Če ima tramadol omenjen vpliv, bolnik ne sme voziti ali upravljati s stroji. Če kombiniramo tramadol z drugimi zdravili, ki znižujejo prag za nastanek krčev (bupropion, antidepresivi tipa zaviralcev ponovnega privzema serotonina, triciklični antidepresivi in nevroleptiki) lahko povzroči epileptični napad. Uživanje NSAR skupaj z alkoholom poveča možnost škodljivega delovanja na želodčno sluznico (krvavitve). Kronično uživanje alkohola lahko poveča hepatotoksične učinke paracetamola, ki se pojavijo že pri odmerkih nižjih od priporočenih najvišjih. Sočasno uživanje alkohola ob zdravljenju z opioidi povečuje zaviralni učinek na CŽS. Stran 14 od 21

15 c. KJE LAHKO NAJDEM VEČ PISNIH INFORMACIJ O TEM ZDRAVILU? Bolnika je potrebno opozoriti, da je vsaki škatlici zdravila priložen listič»navodilo za uporabo«. V njem bodo našli informacije, ki opisujejo pravilno in varno uporabo zdravila. Zato priporočamo, da priloženega lističa, dokler zdravilo uporabljajo, ne zavržejo. Informacijo o zdravilih lahko dobijo tudi na spletni strani ( ali povprašajo farmacevta v lekarni. Opozorimo jih na pasti pri iskanju informacij na spletu (razni forumi, prikrito oglaševanje zdravil, prehranskih dopolnil, ). d. KAKO SHRANJEVATI ZDRAVILA? Bolnikom svetujemo, naj imajo zdravila shranjena na enem mestu, a je bolje, da so tista, ki jih uporablja en član družine ločena (druga polica, predal) od ostalih, denimo tistih, ki spadajo v priročno domačo lekarno in so namenjena zdravljenju blažjih zdravstvenih težav. V stanovanju naj izberejo prostor za hranjenje zdravil, kjer bo vpliv temperature, vlage in svetlobe čim manjši. Ljudje pogosto shranjujejo zdravila v kopalnici ali kuhinji, ki pa s tega vidika nista najbolj priporočljiva prostora. Pravzaprav gre za najmanj priporočljivi mesti, namenjeni shranjevanju zdravil, saj v obeh prostorih pogosto naraste vlažnost (kuhanje, sopara), poleg tega je temperatura višja od priporočljive (dodatni viri toplote - štedilnik). Vse to vpliva na zdravilo, pospeši njegovo razgradnjo ter s tem zmanjša učinkovitost. To velja tudi za farmacevtske oblike, kot so tablete in kapsule, katerih izpostavljanje višji vlažnosti in temperaturi od priporočljive povzroči izgubo učinkovitosti še pred iztekom roka uporabnosti. Izberejo naj relativno hladno in suho mesto za shranjevanje zdravil, stran od oken ali prostora, kjer je možen zunanji vpliv vremena. Prostor namenjen zdravilom (predal, omarica) naj bo višje ležeč ter pod ključem, da se prepreči neželen dostop (otroci, mladostniki). Zdravila je vedno treba hraniti v originalni ovojnini. S tem so zaščitena pred zunanjimi vplivi (svetloba), poleg tega pa zmanjšamo nevarnost zamenjav. To je še posebej nevarno, če prenesemo različna zdravila v isti vsebnik. Če moramo zdravilo iz kakršnega koli razloga preložiti drugam (npr. v dozirne posodice za starejše), embalažo z navodilom vedno shranimo, da ne bi prišlo do kakšne pomote. Če vsebuje steklenička kosem vate le tega po odprtju odstranimo, saj lahko veže nase vlago ter tako poškoduje zdravilo. Stran 15 od 21

16 e. KAJ Z ZDRAVILI NAREDITI, KO JIH VEČ NE RABITE? Zdravila, ki jih več ne potrebujemo in jih nameravamo odvreči imenujemo odpadna zdravila. Večina odpadnih zdravil sodi med nevarne odpadke, zato jih ne smemo zavreči med običajne odpadke. Tudi Uredba o ravnanju z odpadnimi zdravili določa, da končni uporabnik ne sme prepuščati odpadnih zdravil izvajalcu javne službe kot mešani komunalni odpadek, pač pa jih mora prepustiti: izvajalcu javne službe v zbirnih centrih, imetniku dovoljenja za opravljanje prometa z zdravili na drobno (lekarne, specializirane prodajalne), zbiralcu odpadnih zdravil ob kampanjah prepuščanja odpadnih zdravil. Tako zbrana zdravila se potem predajo v uničenje, ki minimalno obremeni okolje. Zavedati se moramo, da predvsem v transdermalnih obližih, ki lahko vsebujejo močan opioid tudi po uporabi ostane precej učinkovine, zato je treba s takim uporabljenim zdravilom še toliko previdneje rokovati. Od skladno z Uredbo o ravnanju z odpadnimi zdravili lekarne sprejemajo vsa odpadna zdravila (razen izjem, kot so radiofarmacevtski izdelki in zdravila, ki so izdelana iz krvi iz plazme). Ljudi, ki bodo prinesli odpadna zdravila v lekarno naprošamo, da predhodno odstranijo ovojnino, ki ni bila neposredno v stiku z zdravilom in v zabojnik odvržejo samo zdravila s stično ovojnino. Prav tako jih opozorimo, da odpadnih zdravil nikakor ne odvržejo med gospodinjske odpadke ali splahnejo skozi školjko, saj bi s tem ogrozili okolje ter družbo. Raziskave so namreč dokazale, da čistilne naprave nekaterih spojin ne zadržijo oziroma izločijo iz sistema. Te tako končajo v odpadnih vodah ter podtalnici, kjer ogrozijo vodne živali. Ne smemo pa zanemariti niti vpliva izpostavljenosti ljudi določenim snovem. Stran 16 od 21

17 4. ZDRAVNIKA ALI FARMACEVTA SEZNANITE Z/S: a. ZDRAVILI, KI JIH UPORABLJATE (TUDI TISTIMI, KI JIH DOBITE BREZ RECEPTA). Ljudje se ponavadi ne zavedajo, da lahko zdravila pod različnimi imeni vsebujejo zelo podobne ali celo enake učinkovine. V tem primeru bi prišlo do podvajanja odmerkov, kar lahko pripelje do pojava neželenih ali celo toksičnih učinkov na organizem. Sočasna uporaba NSAR peroralnih oblik dosegljivih brez recepta in dermalnih oblik ni prepovedana, saj zaradi nižjih odmerkov (per os) ni verjetnost pojava predoziranja. Se je pa pred sočasno uporabo dermalnih in peroralnih farmacevtskih oblik NSAR potrebno posvetovati z zdravnikom, če se uporabljajo peroralne oblike NSAR, ki so dosegljive na recept (višji odmerki). Drug pomemben razlog, zakaj je treba zdravnika ali farmacevta opozoriti na zdravila, ki jih bolnik uporablja pa je medsebojno delovanje zdravil. Stran 17 od 21

18 Tabela 3 nekatere najpomembnejše interakcije analgetikov (Vir: Randall M D. Neil K E. Disease Management A Guide to clinical pharmacology. 2 nd edition. PhP, 2009): Analgetik Zdravilo Posledica Ukrepanje zmanjšan NSAR ACEI ledvične okvare antihipertenzivni učinek, spremljamo krvni tlak ter povečana nevarnost ledvično funkcijo NSAR (razen ASK) NSAR NSAR paracetamol NSAR NSAR NSAR NSAR NSAR NSAR diklofenak, ibuprofen meloksikam tramadol tramadol litij varfarin alkohol varfarin alendronat kortikosteroidi SSRI diuretiki zanke ciklosporin metotreksat holestiramin holestiramin SSRI, triciklični antidepresivi kinoloni, triciklični antidepresivi, SSRI, baklofen, teofilin povišane serumske koncentracije litija, intoksikacija povečan antikoagulacijski učinek, nevarnost želodčne krvavitve povečano draženje želodčne sluznice dolgotrajna uporaba visokih odmerkov paracetamola lahko poveča antikoagulacijski učinek nevarnost hudega ezofagitisa povečana nevarnost želodčnih krvavitev in razjed povečana nevarnost želodčnih krvavitev in razjed zmanjšan antihipertenzivni in diuretični učinek zmanjšanje ledvične funkcije, nefrotoksičnost, in/ali povišane vrednosti ciklosporina zmanjšano izločanje metotreksata zmanjšana absorpcija diklofenaka in ibuprofena povečano izločanje meloksikama serotoninski sindrom Možnost nastanka epileptičnega napada izogibamo se sočasni uporabi dodatna pozornost, posebno pri starejših, pri ibuprofenu je najmanjša nevarnost izogibamo se uporabi alkohola spremljamo terapijo (INR), po potrebi prilagodimo odmerek izogibamo se sočasni uporabi ob naproksenu uporabi manjši odmerek kortikosteroidov izogibamo se sočasni uporabi spremljamo bolnika; manjša nevarnost pri uporabi ibuprofena, meloksikama ali ketoprofena spremljanje ledvične funkcije; uporaba nizkih odmerkov NSAR prilagoditev odmerka metotreksata med odmerjanjem naj bo vsaj 2 uri razmika med odmerjanjem naj bo vsaj 2 uri razmika spremljamo terapijo Spremljanje bolnika, izogibanje pri epileptikih. Stran 18 od 21

19 b. ALERGIJAMI, REAKCIJAMI ALI NEŽELENIMI UČINKI ZDRAVIL, KI SO SE V PRETEKLOSTI PRI VAS IZRAZILI. O vsakršnih težavah, ki so se morebiti ob prejšnjem zdravljenju pojavile z zdravilom, ki je bilo namenjeno podobni težavi je potrebno obvestiti zdravnika. Na ta način se lahko izognemo ponovitvi težavam, povezanih z zdravili. c. MOREBITNO NOSEČNOSTJO ALI DOJENJEM. Vsako zdravilo lahko, razen če se prej ne razgradi ali mu to zaradi prevelike molekulske mase ali slabe maščobne topnosti ne uspe, preide posteljico. Zdravila lahko škodljivo delujejo na zarodek (embriotoksično delovanje) ali na plod (fetotoksično delovanje). Kadar je rezultat tega delovanja prirojena telesna napaka ali spremenjeno delovanje organa, govorimo o teratogenem učinku. Zaradi možnega teratogenega ali drugače škodljivega delovanja na plod je uvedena klasifikacija zdravil, ki le-ta razvršča v več skupin glede razpoložljivih podatkov o škodljivih učinkih. Zdravila lahko v večji ali manjši meri tudi prehajajo v materino mleko, kar moramo prav tako upoštevati ob uvajanju zdravil doječi materi. Pred uvedbo zdravila nosečnici je treba skrbno pretehtati koristi in tveganja. Če se uvedbi zdravila ne uspemo izogniti, poskušamo znotraj skupine izbrati najvarnejšo učinkovino. Podoben napotek velja v primeru dojenja, čeravno je tukaj več manevrskega prostora. Seveda tudi v tem primeru izberemo najvarnejšo učinkovino (paracetamol namesto acetilsalicilne kisline). Mater seznanimo z možnimi znaki toksičnosti pri otroku, ko mora z dojenjem prenehati ter obiskati zdravnika. Obenem lahko materi svetujemo, da zdravilo vzame neposredno po dojenju ali pred otrokovim spanjem. Lahko ji priporočimo tudi začasno prekinitev dojenja (z rednim izbrizgavanjem mleka iz dojk), dokler se zdravilo ne izloči iz materinega organizma. Paracetamol je praviloma najvarnejša protibolečinska učinkovina med nosečnostjo in dojenjem. Izogibamo se višjim odmerkom. NSAR uporabljamo, če korist pretehta tveganje. Uporabljamo najnižje učinkovite odmerke (ibuprofen je prvi izbor). Uporaba v zadnjem trimesečju lahko povzroči pljučno hipertenzijo pri novorojenčku, zamakne in podaljša trajanje poroda. Poveča tudi pogostost in trajanje krvavitve. Zaradi podobnih razlogov se med nosečnostjo izogibamo acetilsalicilni kislini, prav tako med dojenjem zaradi Reyevega sindroma. Ostali NSAR se v majhnih količinah lahko izločajo v mleko, a je uporaba med Stran 19 od 21

20 dojenjem dokaj varna. Ob uporabi opioidov med nosečnostjo se pri novorojenčku lahko pojavi depresija dihanja in odtegnitveni simptomi. Tabela 4 - razvrstitev nekaterih analgetikov za uporabo v nosečnosti in med dojenjem (Briggs G G. Freeman R K. Yaffe S J. Drugs in Pregnancy and Lactation. 8 th edition. Lippincott Wilkins&Wilkins in Geršak K. Bratanič B. Zdravila v nosečnosti in med dojenjem. Pliva, maj 2005): Učinkovina Nosečnost Dojenje acetilsalicilna kislina C, III/3 D L3 diklofenak I/3 B, III/3 D L2 etodolak rizično v 1. in 3. trimesečju verjetno toksično etorikoksib kontraindicirano ni podatkov ne jemati fentanil C L2 ibuprofen B, III/3 D L1 indometacin B L3 ketoprofen rizično v 1. In 3. Trimesečju verjetno kompatibilno kodein C, III/3 D L3 meloksikam C/D verjetno kompatibilno metamizol kontraindicirano kontraindicirano morfin C, III/3 D L3 naproksen B/C, III/3 D L3, L4 nimesulid III/3-kontraindicirano kontraindicirano paracetamol B L1 tramadol C L3 Legenda: Razvrstitev zdravil glede na tveganje za dojenega otroka (Hale 2004) L1 najvarnejša zdravila brez dokazanih učinkov na dojenega otroka. L2 na splošno varna zdravila, z majhnim tveganjem za dojenega otroka. L3 dokaj varna zdravila, ni kontroliranih raziskav, možni so zelo majhni, malo nevarni učinki na dojenem otroku. L4 tvegana zdravila z dokazanim neugodnim učinkom na laktacijo ali dojenega otroka, indicirana le s posebno pozornostjo. L5 običajno kontraindicirana zdravila. Klasifikacija zdravil glede škodljivega delovanja na plod (FDA) A kontrolirane raziskave pri nosečnicah niso dokazale, da bi snov škodovala plodu. B raziskave na živalih niso dokazale škodljivosti, vendar kontroliranih raziskav na ljudeh niso opravili ali so raziskave na živalih pokazale škodljivost, ki jih kontrolirane raziskave pri ljudeh niso potrdile. C raziskave so pokazale škodljivost pri živalih, kontroliranih raziskav pri ljudeh ni ali ni raziskav niti za ljudi niti za živali. D obstaja pozitiven dokaz za škodljivost za plod, vendar dobrobit za mater vseeno odtehta tveganje v določenih primerih. X raziskave pri živalih in ljudeh so dokazale škodljivost. Dobrobit ne odtehta tveganja, zato so zdravila iz te skupine prepovedana v nosečnosti. Seznam okrajšav: I/3 prvo trimesečje nosečnosti. II/3 drugo trimesečje nosečnosti. III/3 tretje trimesečje nosečnosti. Stran 20 od 21

21 d. TEŽAVAMI, KI VAM JIH POVZROČAJO ZDRAVILA. Nekateri ljudje imajo težave s požiranjem tablet ali kapsul. Dobro bi bilo, da zdravnika o tem seznanijo, saj se z drobljenjem nekaterih tablet ali odpiranjem kapsul izniči učinek zdravila ali poveča možnost nastanka neželenih učinkov. Nekatere tablete so namreč obložene z zelo tenko oblogo (filmsko obložene tablete), katere naloga je lahko tudi prirejeno oziroma zakasnjeno sproščanje. Takih tablet, razen če so označene z zarezo, praviloma ne delimo. Podobno poznamo tudi kapsule s prirejenim sproščanjem (gastrorezistentne kapsule), ki jih prav tako ne odpiramo, pač pa jih zaužijemo cele. Namen obloge je postopno in nadzorovano sproščanje (denimo v črevesju). Gastrorezistentna obloga zaščiti zdravilno učinkovino pred kislim želodčnim sokom, ki bi jo sicer razgradil in zdravilo ne bi bilo učinkovito. Taka obloga zmanjša neželene učinke zdravilne učinkovine na želodčno sluznico. 5. Literatura: Dickman A. Personalising OTC analgesia. The Pharmaceutical Journal 2008; 281: Dickman A. Choosing over-the-counter analgesics. The Pharmaceutical Journal 2008; 281: Tršinar M. Samozdravljenje glavobola. Farm Vestn 2007; 58:45-57.). Randall M D. Neil K E. Disease Management A Guide to clinical pharmacology. 2 nd edition. PhP, 2009: Brvar M. Možina M. Zastrupitve z zdravili v Sloveniji. Zdrav Vestn 2008;77: Rang H P. Dale M M. Pharmacology. 7 th edition. Elsevier. London Stran 21 od 21