ΘΕΩΡΙΑ. Εισήγηση 7 - Κατάχρηση ουσιών- δηλητηριάσεις - πρώτες βοήθειες επείγουσα νοσηλευτική φροντίδα. Δηλητηρίαση

Transcript

1 ΘΕΩΡΙΑ Εισήγηση 7 - Κατάχρηση ουσιών- δηλητηριάσεις - πρώτες βοήθειες επείγουσα νοσηλευτική φροντίδα Δρ. Ροβίθης Μιχαήλ, καθ. Εφαρμογών PhD, Mmedsci, MPH Δηλητηρίαση Δηλητηρίαση είναι η κατάσταση κατά την οποία ο οργανισμός εκτίθεται σε μια ή και περισσότερες χημικές ουσίες, που επηρεάζουν δυσμενώς τη λειτουργία του. Η χημική ουσία που εισέρχεται στον οργανισμό μπορεί να αναστείλει ή να τροποποιήσει τη φυσιολογική κυτταρική λειτουργία του και να μεταβάλει τη λειτουργία διαφόρων οργάνων και συστημάτων. Επί πλέον να παρεμποδίσει την πρόσληψη, τη μεταφορά, ή τη χρήση των διαφόρων στοιχείων, τα οποία είναι αναγκαία για τον οργανισμό προκαλώντας έτσι τη δηλητηρίαση. 1

2 Δηλητηρίαση Οι δηλητηριάσεις διακρίνονται σε οξείες και χρόνιες. Ο όρος «οξεία δηλητηρίαση» αναφέρεται στην οξεία και μερικές φορές απειλητική για τη ζωή, διαταραχή μιας ή περισσότερων ζωτικών λειτουργιών ενώ χρόνιες θεωρούνται οι δηλητηριάσεις που προκαλούνται από τη μακροχρόνια χρήση τοξικών ουσιών εκούσια ή ακούσια. Δηλητήρια Ως δηλητήρια χαρακτηρίζονται σταθερές χημικές ενώσεις που σχηματίζονται με τα σπουδαιότερα συστατικά του πρωτοπλάσματος των κυττάρων, επιφέροντας έτσι τον θάνατό τους. Μερικά δηλητήρια σχηματίζουν και καθαρές χημικές ενώσεις, χωρίς να είναι όλα τα συστατικά τους τοξικά. Η τοξική ουσία μπορεί να βρίσκεται με τη μορφή στερεού, υγρού, αερίου, ατμών ή σκόνης. Διάφορα αίτια, επαγγελματικής, περιβαλλοντικής ή και ιατρογενούς φύσεως μπορεί να είναι υπεύθυνα για την έκθεση σε κάποια τοξική ουσία, παράλληλα όμως μπορεί να οφείλεται και σε καταχρήσεις (π.χ. αλκοόλ). Η έκθεση μπορεί να συμβεί διαμέσου διαφόρων «πυλών εισόδου». 2

3 Αίτια δηλητηριάσεων Φάρμακα (28,3%) Είδη οικιακής χρήσης (13,5%) Διάφορες χημικές ουσίες (12,1%) Καλλυντικά (2,9%) Γεωργικά φάρμακα (4,3%) Τροφές Δήγματα ζώων (1,3%) Φυτά (1,1%) Είδη Δηλητηριάσεων - Τροφικές Τροφικές δηλητηριάσεις ονομάζονται οι λοιμώξεις ή τοξικώσεις που προκαλούνται μετά από πολλαπλασιασμό των μικροβίων στα τρόφιμα. Οφείλονται σε ένα μικρό αριθμό ειδών μικροβίων, δεδομένου ότι οι ιοί και τα παράσιτα δεν πολλαπλασιάζονται στα τρόφιμα. Οι κίνδυνοι για την υγεία του ανθρώπου από τα τρόφιμα αποδίδονται σε διάφορα αίτια που μπορεί να ταξινομηθούν στις εξής γενικές κατηγορίες: Χημικές ουσίες Τοξίνες μικροβίων ή μυκήτων ή βιοτοξίνες, από άλλους οργανισμούς π.χ. από θαλάσσιο πλαγκτόν ή τροπικά ψάρια. Μικρόβια και ιοί. Παράσιτα και μύκητες που μπορεί να είναι πρωτόζωα όπως οι αμοιβάδες, οι λάμβλιες ή τα μετάζωα π.χ. ταινίες, εχινόκοκκοι κλπ. 3

4 Είδη Δηλητηριάσεων Τροφικές - Μικρόβια Τα κυριότερα μικρόβια των τροφικών δηλητηριάσεων που παρατηρούνται είναι η σαλμονέλα, ο σταφυλόκοκκος, το κλωστηρίδιο του διαθλαστικού (Clostridium Perfringens), ο βάκιλος των δημητριακών, το κολοβακτηρίδιο, το κλωστηρίδιο της αλλαντίασης και το καμπυλοβακτηρίδιο. Τα συμπτώματα εμφανίζονται μετά από λίγες ώρες και περιλαμβάνουν ναυτία, έμετο, κεφαλαλγία, κοιλιακό άλγος, διάρροιες, ενδεχομένως πυρετό και αν δεν αντιμετωπιστούν έγκαιρα οδηγούν σε αφυδάτωση και καταπληξία (shock). Τροφικές Δηλητηριάσεις Μικρόβια 4

5 Είδη Τροφικών Δηλητηριάσεων - Αλλαντίαση Πρόκειται για βαρύτατη δηλητηρίαση που οφείλεται στο βακτήριο clostridium botulinum. Προκαλείται από κατανάλωση τροφών, κυρίως συντηρημένων, στα οποία υπάρχουν τοξίνες που αντέχουν σε υψηλές θερμοκρασίες (80οC ). Οι ασθενείς προσβάλλονται μετά από κατανάλωση αλλαντικών, εντόσθιων, αλλοιωμένων κρεάτων και συντηρημένων τροφών. Η ανεπαρκής αποστείρωση των συντηρημένων τροφών είναι η συχνότερη αιτία εμφάνισης της αλλαντίασης. Τα αλλοιωμένα από την τοξίνη αλλαντικά και συντηρημένα κρέατα εμφανίζουν μελανό χρώμα και υπόξινη γεύση. Tο βακτηρίδιο clostridium botulinum εκκρίνει μια νευροτρόπο τοξίνη ιδιαίτερα τοξική και θανατηφόρα. Συμπτώματα Η εκδήλωση της νόσου εμφανίζεται 24 ώρες, μετά τη λήψη της μολυσμένης τροφής, με παράλυση του φάρυγγα, αφωνία, διπλωπία, μυδρίαση και εντερικές διαταραχές, ενώ σπάνια εκδηλώνεται με εμέτους. Ποσοστό 40% καταλήγει μέσα σε 5-6 μέρες από καταστροφή του κέντρου της αναπνοής και της κυκλοφορίας. Είδη Τροφικών Δηλητηριάσεων - Μανιτάρια Στην Ελλάδα, οι δηλητηριάσεις από μανιτάρια είναι συχνές. Η Καβάλα, ο Βόλος, και η Κρήτη παρουσιάζουν τα περισσότερα κρούσματα, με περίοδο αιχμής τους μήνες Οκτώβριο, Νοέμβριο και Δεκέμβριο. Τα μανιτάρια (μύκητες) είναι ετερότροφοι φυτικοί οργανισμοί που αναπτύσονται σε υγρά και σκοτεινά μέρη. Διακρίνονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες: τα αυτοφυή και τα καλλιεργήσιμα. Οι δηλητηριάσεις προέρχονται από την κατανάλωση ορισμένων τύπων της πρώτης κατηγορίας, ενώ τα καλλιεργημένα είναι ακίνδυνα κάτω από φυσιολογικές συνθήκες. Αντιπροσωπευτικοί τύποι των δηλητηριωδών μανιταριών είναι η Amanita Muscaria και το είδος Falloides. Οι τοξικές ουσίες που περιέχονται σε αυτά ανήκουν στην κατηγορία των αλκαλοειδών. 5

6 Είδη Τροφικών Δηλητηριάσεων - Μανιτάρια Οι δηλητηριάσεις ανάλογα με το χρόνο που μεσολαβεί, από την λήψη μέχρι την εκδήλωση των συμπτωμάτων, διακρίνονται σε α) δηλητηριάσεις των οποίων η συμπτωματολογία αρχίζει λίγα λεπτά μέχρι και 6 ώρες από τη λήψη τους και κατά κανόνα οφείλονται σε μανιτάρια του είδους Amanita Muscaria και β) δηλητηριάσεις που τα συμπτώματα τους εκδηλώνονται καθυστερημένα, από 8-16 ώρες και μερικές φορές 24 ώρες μετά τη λήψη τους. Οφείλονται κυρίως στα μανιτάρια τύπου Falloides. Είδη Τροφικών Δηλητηριάσεων - Μανιτάρια Η κλινική εικόνα ακολουθεί τρία στάδια. Πρώτο στάδιο εμφανίζονται γαστρεντερικά συμπτώματα (στομαχικοί πόνοι, ναυτία, ακατάσχετοι έμετοι, έντονη δίψα, κολικοί του εντέρου και άφθονες υδαρείς κενώσεις) διάρκειας 1-3 ημερών, με κύριο χαρακτηριστικό τη διαταραχή των υγρών και των ηλεκτρολυτών. Δεύτερο στάδιο, στο οποίο υπάρχει παροδική βελτίωση, συνήθως λόγω της αντιμετώπισης με υγρά και ηλεκτρολύτες που διαρκεί 1-2 ημέρες. Τρίτο στάδιο εμφανίζονται συμπτώματα από βλάβη του ήπατος, των νεφρών και του κεντρικού νευρικού συστήματος, δηλαδή ίκτερος, ανουρία, διέγερση ή κώμα. Προγνωστικά, οι δηλητηριάσεις από Amanita Muscaria είναι ηπιότερες από τις δηλητηριάσεις από το είδος Falloides. 6

7 Είδη Τροφικών Δηλητηριάσεων - Κουκκιά Οφείλεται κυρίως στην κατανάλωση χλωρών κυάμων (κουκιά) από άτομα στα οποία απουσιάζει το ένζυμο 6 φωσφορική δευδρογονάση της γλυκόζης (G6PD), το οποίο αποτελεί φυσιολογικό στοιχείο των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Κληρονομείται με υπολειπόμενο φυλοσύνδετο χαρακτηριστικό. Το ένζυμο αυτό λείπει στο 3% του ελληνικού πληθυσμού. Η δηλητηρίαση εμφανίζεται 24 ώρες μετά την κατανάλωση. Εκδηλώνεται με ζάλη, πονοκέφαλο, ωχρότητα, ταχυκαρδία και πυρετό. Στη συνέχεια ο ασθενής παρουσιάζει αιματουρία, ουραιμία και βαριά αναιμία. Το ήπαρ και ο σπλήνας διογκώνονται. Είδη Τροφικών Δηλητηριάσεων Ισταμινική τοξίνωση Είναι η πιο κοινή τοξίνωση από ψάρια. Μεταδίδεται από τους τόνους και άλλα ψάρια της ίδιας οικογένειας, από τα οστρακοειδή και τα θαλασσινά. Πρόκειται για μια δηλητηρίαση όχι σοβαρή. Τα συμπτώματα εκδηλώνονται μία ώρα περίπου μετά τη λήψη με οίδημα στο πρόσωπο, έντονη ερυθρότητα και γενικευμένη αδιαθεσία. Η ερυθρότητα μπορεί να επεκταθεί σε όλο το σώμα με τη μορφή ερυθρών βλατίδων που προκαλούν κνησμό όμοιο με εκείνο της αναφυλαξίας. Η διαταραχή υποχωρεί μέσα σε λίγες ώρες. 7

8 Είδη Τροφικών Δηλητηριάσεων Ιχθυοτοξίνωση Είναι μια σοβαρή τοξίνωση που προκαλείται από συγκεκριμένα μη βρώσιμα ψάρια, τα οποία ενδημούν εκτός της Μεσογείου, κυρίως στη θάλασσα των Αντιλλών, στον Ινδικό και τον Ειρηνικό ωκεανό. Η κατανάλωση τους προκαλεί πολλαπλά συμβάματα, ακόμα και θάνατο, από καρδιαγγειακή ανεπάρκεια. Η δηλητηρίαση εκδηλώνεται λίγα λεπτά μετά την κατανάλωση τους με γενικευμένο κνησμό, αίσθημα καύσου, πόνους, γενική αδιαθεσία, διάρροια κ.α. Είδη Τροφικών Δηλητηριάσεων Φυτά Υπάρχουν χιλιάδες είδη φυτών από τα οποία τα δηλητηριώδη είναι λίγα. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται στα: Βρώσιμα φυτά, λαχανικά και φρούτα τα οποία καταναλώνονται άγουρα ή πολύ ώριμα (μελιτζάνες, ντομάτες, μπανάνες πολύ ώριμες, παλιό σκόρδο κλ π). Διάφορα άγρια χόρτα που μαζεύονται στα βουνά και στους αγρούς. Καρποί. Σε αυτούς οφείλονται πολλές δηλητηριάσεις και μερικές από αυτές θανατηφόρες. Σημειώνονται κάθε χρόνο, με τα περισσότερα θύματα εκδρομείς και μικρά παιδιά. Υπάρχουν τοξικοί έως και θανατηφόροι καρποί, όπως είναι το σολανόν το γλυκόπικρον, τα σκούφια των αγρών, ο κισσός, ο βίκος, το βατόμουρο, το βιβούρνο και η μορίκη. Επίσης το άρον η δρακοντιά, το φιδόχορτο, η μπελαντόνα και το έλατο. 8

9 Φαρμακευτικές Δηλητηριάσεις Οι φαρμακευτικές δηλητηριάσεις αποτελούν ένα σοβαρό πρόβλημα υγείας με κοινωνικές διαστάσεις σε όλες τις προηγμένες χώρες. Αποτελούν τον πιο συχνό εκούσιο ή μη τρόπο απόπειρας αυτοκτονίας Φαρμακευτικές Δηλητηριάσεις Γενικές αρχές Αντιμετώπισης Δεδομένου ότι ειδικά αντίδοτα υπάρχουν μόνο για το 2% περίπου των τοξικών ουσιών, η αντιμετώπιση των περισσότερων δηλητηριάσεων είναι κυρίως συμπτωματική και μη ειδική. Βασίζεται σε γενικά υποστηρικτικά μέτρα τα οποία αποκτούν ιδιαίτερη βαρύτητα για την τελική έκβαση. Τα αρχικά μέτρα αποβλέπουν κυρίως στην σταθεροποίηση της κατάστασης του θύματος με στόχο τη διατήρηση της βατότητας των αεραγωγών και την εξασφάλιση της αναπνοής και της κυκλοφορίας(abcs). Ακολουθεί θεραπεία με σκοπό την απομάκρυνση, την εξουδετέρωση και την επιτάχυνση της αποβολής της τοξικής ουσίας και την γενικότερη υποστήριξη του οργανισμού. 9

10 Φαρμακευτικές Δηλητηριάσεις Αντιμετώπιση στον τόπο του συμβάντος Η προνοσοκομειακή φροντίδα βασίζεται: Στην αναζήτηση πληροφοριών και την παροχή απλών και συγκεκριμένων οδηγιών, από το τηλέφωνο, στο περιβάλλον του θύματος για την άμεση αντιμετώπιση του μέχρι την άφιξη εξειδικευμένης βοήθειας (ΕΚΑΒ). Οι ερωτήσεις από το τηλέφωνο αφορούν: Ηλικία, φύλο, στοιχεία που βοηθούν στην αναγνώριση της τοξικής ουσίας, αν δεν είναι γνωστή, οδό εισόδου, χρόνο έκθεσης στην τοξική ουσία, περιοχή συμβάντος, επίπεδο συνείδησης, χρώμα, ζωτικά σημεία. Στόχος η αναζωογόνηση και υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών του ασθενούς και η ασφαλής μεταφορά του στο νοσοκομείο. Στη συνέχεια λαμβάνονται μέτρα ανάλογα με το είδος του δηλητηρίου Φαρμακευτικές Δηλητηριάσεις Αντιμετώπιση στον τόπο του συμβάντος Δηλητήριο από το στόμα α. Απαγορεύεται η χορήγηση υγρών από το στόμα όπως γάλα, λάδι, ρετσινόλαδο (εξαίρεση στο ρετσινόλαδο αποτελεί η δηλητηρίαση με μανιτάρια ή σαλικυλικά). β. Εάν πρόκειται για καυστικές ουσίες θα πρέπει να δοθούν στον ασθενή μεγάλες ποσότητες νερού βρύσης και να προκληθεί έμετος με χλιαρό αλατόνερο. Απόλυτη αντένδειξη για τα παραπάνω μέτρα αποτελεί η διαταραχή του επιπέδου συνείδησης ή η ηλικία (< 3 ετών). γ. Εάν το δηλητήριο είναι λιποδιαλυτό (π.χ. πετρέλαιο, βενζίνη, βενζόλες, DDT), το φάρμακο επιλογής είναι παραφινέλαιο σε ποσότητα ml. 10

11 Φαρμακευτικές Δηλητηριάσεις Αντιμετώπιση στον τόπο του συμβάντος Εισπνεόμενο δηλητήριο α. Μεταφορά του ασθενή σε καλά αεριζόμενο χώρο, β. χορήγηση οξυγόνου εάν κριθεί απαραίτητο και γ. άμεση μεταφορά στο νοσοκομείο. Δηλητήριο από το δέρμα Αφαίρεση των ρούχων του θύματος, πλύσιμο με ζεστό σαπουνόνερο και λήψη μέτρων για προστασία του διασώστη (γάντια). Δηλητήριο στα μάτια Πλύση με συνεχή ροή νερού από τον έσω προς τον έξω κανθό για δέκα λεπτά περίπου και με ανοικτά τα βλέφαρα. Ενέσιμη είσοδος δηλητηρίου Ήπια φλεβική στάση με περίδεση και τοποθέτηση κρύου επιθέματος (παγάκια) στο σημείο της ένεσης. Φαρμακευτικές Δηλητηριάσεις Αντιμετώπιση στο ΤΕΠ 1. Υποστήριξη καρδιοαναπνευστικού και νευρικού συστήματος. 2.Γαστρική πλύση ή πρόκληση εμετού μπορεί να είναι χρήσιμη, ειδικά εάν η λήψη του δηλητηρίου συνέβη έως 4 ώρες πριν. Ο χρόνος μπορεί να αυξάνει έως τις 12 ώρες σε περίπτωση δηλητηρίασης από σαλικυλικά και τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά. Η γαστρική πλύση: Είναι ωφέλιμη στην οξεία φάση (<1 ώρα). Σε ασθενείς με διαταραχές του επιπέδου συνείδησης ή και μειωμένα φαρυγγικά αντανακλαστικά. Σε ασθενείς με διαταραγμένο επίπεδο συνείδησης, υπάρχει κίνδυνος εισρόφησης και το ενδεχόμενο της διασωλήνωσης πρέπει να εξεταστεί πριν την γαστρική κένωση. Για την μείωση της απορρόφησης του δηλητηρίου χορηγείται ενεργός άνθρακας από το στόμα ή μέσω ρινογαστρικού σωλήνα σε δόση 50g αρχικά και στη συνέχεια 50g ανά ώρα, αν ενδείκνυται. Αντενδείκνυται σε δηλητηριάσεις με στοιχειώδη μέταλλα (σίδηρος, λίθιο, βόριο), φυτοφάρμακα (μαλαθείο, οργανοφοσφωρικά, DDT, καρβαμικά), ισχυρά οξέα ή αλκάλεα, κυανίδιο και στην καθυστερημένη λήψη δηλητηρίου (> 4-6 ώρες). Τέλος, η αποβολή των ουσιών επιταχύνεται με την χορήγηση διουρητικών. Σε επηρεασμένη νεφρική λειτουργία δυνατόν να απαιτηθεί αιμοκάθαρση. Σε κάποιες περιπτώσεις απαιτείται η εισαγωγή στη ΜΕΘ 11

12 Τοξικά Σύνδρομα ή σύνδρομα δηλητηρίασης Τοξικό σύνδρομο Οπιοειδή Συμπαθομιμητι κά Κύρια ουσία Κύρια συμπτώματα Άλλα σημεία & Αντιμετώπιση συμπτώματα Ηρωίνη καταστολή ΚΝΣ, Αερισμός, Μορφίνη Χορήγηση Πεθιδίνη ναλοξόνης Κοκαΐνη Αμφεταμίνες μύση, καταστολή αναπνευστικού κέντρου Καταστολή, Υποθερμία, Βραδυκαρδία, θάνατος από αναπν. Ανακοπή, πνευμ. οίδημα Ψυχοκινητική Σπασμοί, διέγερση μυδρίαση, ραβδομυόλυση, υπερθερμία, έμφραγμα, θάνατος εφίδρωση, από σπασμούς, ταχυκαρδία, καρδιακή ανακοπή, υπέρταση υπερθερμία Ενυδάτωση, αντιμετώπιση υπερθερμίας, καταστολή με βενζοδιαζεπίνες Τοξικά Σύνδρομα ή σύνδρομα δηλητηρίασης Τοξικό σύνδρομο Χολινεργικά Αντιχολινεργικά Κύρια ουσία Κύρια συμπτώματα Άλλα σημεία & συμπτώματα Οργανοφωσφορικά Καρβαμιδικές ενώσεις Ατροπίνη Σκοπολαμίνη Αντϊσταμινικά Σιελόρροια, δακρύρροια, βρογχική υπερέκκριση, ναυτία, έμετος, αδυναμία, εφίδρωση, απώλεια ούρων- κοπράνων, μυϊκή αδυναμία Διαταραχή επιπέδου συνείδησης, μυδρίαση, ξηρότητα δέρματος και βλεννογόνων, flushing, υπερθερμία, επίσχεση ούρων, ειλεός Βραδυκαρδία, μύση/μυδρίαση, σπασμοί, παράλυση, θάνατος από αναπν. ανακοπή ή σπασμούς Σπασμοί, ραβδομυόλυση, θάνατος υπερθερμία δυσρυθμίες από και Αντιμετώπιση Μηχανικός αερισμός, Ατροπίνη, Πραλιδοξίμη Φυσοστιγμίνη, καταστολή με βενζοδιαζεπίνες, αντιμετώπιση υπερθερμίας 12

13 Τοξικά Σύνδρομα ή σύνδρομα δηλητηρίασης Τοξικό σύνδρομο Κύρια ουσία Κύρια συμπτώματα Άλλα σημεία & συμπτώματα Σαλικυλικά Ασπιρίνη Διαταραχή επιπέδου συνείδησης, μεταβολική οξέωση, υπέρπνοια,ταχυκαρ δία, εφίδρωση, ναυτία, έμετος Υπογλυκαιμικό κώμα Σεροτονινεργικ ό σύνδρομο Σουλφονυλουρίες, Ινσουλίνη Αντικαταθλιπτικά Διαταραχή επιπέδου συνείδησης, εφίδρωση, ταχυκαρδία Διαταραχή επιπέδου συνείδησης, αύξηση μυϊκού τόνου και αντανακλαστικών Πυρετός, κετονουρία, θάνατος από πνευμονικό οίδημα, καρδιακή ανακοπή Παράλυση, διαταραχές λόγου και συμπεριφοράς, σπασμοί, κώμα Μυϊκός τρόμος διαλείπων, θάνατος από υπερθερμία Αντιμετώπιση Άνθρακας, αλκαλοποίηση ούρων, αιμοδιάλυση, ενυδάτωση Γλυκόζη ενδοφλέβια, σίτιση από το στόμα Κυπροεπταδίνη, αντιμετώπιση υπερθερμίας, καταστολή με βενζοδιαζεπίνες Εργαστηριακός έλεγχος Αίμα Γενική αίματος, ομάδα αίματος, Rh, ηλεκτρολύτες (υπολογισμός χάσματος ανιόντων), γλυκόζη, ουρία (υπολογισμός ωσμωτικού χάσματος), κρεατινίνη, CPK, τοξικολογικές εξετάσεις. Ούρα Γενική ούρων, μυοσφαιρίνη ούρων, ανίχνευση τοξικής ουσίας. Ηλεκτροκαρδιογράφημα Ακτινογραφία Θώρακος και κοιλίας Ανίχνευση και ποσοτικός προσδιορισμός τοξικών ουσιών: Ανίχνευση: μπορεί να ανιχνευθεί το σύνολο σχεδόν των τοξικών ουσιών ακόμα και σε ελάχιστες ποσότητες Ποσοτικός προσδιορισμός στο αίμα: προσδιορίζονται επίπεδα της τοξικής ουσίας, σε σπάνιες περιπτώσεις και αποτελούν οδηγό για τη θεραπευτική αντιμετώπιση. Μείζονος σημασίας ο χρόνος λήψης του δείγματος σε σχέση με τη δηλητηρίαση διότι καθορίζει τη βαρύτητα της. 13

14 Αντιμετώπιση στο ΤΕΠ Απομάκρυνση της τοξικής ουσίας (αναφέρθηκε στην προνοσοκομειακή αντιμετώπιση) Κένωση του στομάχου: επιτυγχάνεται με την πρόκληση εμετού ή πλύση στομάχου. Ο έμετος, προκλητός ή αυτόματος, θεωρείται αποτελεσματικότερος από τη πλύση, γιατί το στομάχι συσπάται ομοιόμορφα με αποτέλεσμα την πληρέστερη κένωση (αποβάλλεται το 20-30% της τοξικής ουσίας). Επιπλέον απομακρύνονται τεμάχια ουσιών (τμήματα φυτών ή δισκίων κλπ) που δύσκολα αποβάλλονται με την πλύση. Η πλύση στομάχου γίνεται με την τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα, τοποθετώντας τον ασθενή σε αριστερή πλάγια θέση με το κεφάλι κεκαμένο και χρησιμοποιώντας νερό ή φυσιολογικό ορό ίδιας θερμοκρασίας με το σώμα, ως υγρό πλύσης. Η πλύση όπως και η πρόκληση του εμετού, είναι αποτελεσματικά όταν διενεργούνται μέσα σε 30 λεπτά από τη λήψη ρευστής ή μέσα σε 1 ώρα από τη λήψη στερεάς τοξικής ουσίας (απομακρύνεται το 20-40% της τοξικής ουσίας. Για την απομάκρυνση ουσιών που έχουν προωθηθεί στο έντερο μπορούν να χρησιμοποιηθούν και καθαρτικές ουσίες, όπως σαρβιτόλη, κιτρικό ή θειικό Μαγνήσιο. Εξουδετέρωση τοξικής ουσίας - αντίδοτα Αντίδοτα Τοξική ουσία Αντίδοτο Δόση & σχόλια Οπιοειδή Ναλοξόνη Δόση έναρξης: 2mg, πιθανές επαναληπτικές δόσεις ή έγχυση (μεγαλύτερη για ορισμένα συνθετικάοπιοειδή, μικρότερη σε χρόνιους χρήστες) Βενζοδιαζεπίνες Φλουμαζενίλη 0.2 mg σε 30sec, επαναληπτικές δόσεις mg ανά 30sec μέχρι συνόλου 3mg Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά Μεθανόλη Αιθυλενογλυκόλη Διττανθρακικά 1-2mmol/kg σε σοβαρές αρρυθμίες, τιτλοποίηση σε ph Αιθανόλη Δόση φόρτισης: 10ml/kg ΒΣ δ/τος 10% δόση διατήρησης: 0.15 ml/kg/hτιτλοποίηση σε επίπεδα 100mg/dl 14

15 Εξουδετέρωση τοξικής ουσίας - αντίδοτα Αντίδοτα Τοξική ουσία Αντίδοτο Δόση & σχόλια Αντιχολινεργικά Φυσοστιγμίνη 1-2 mg σε 5min, μόνο σε delirium (ίσως αποτελεσματική σε σπασμούς ή ταχυαρρυθμίες) Οργανοφωσφορικά Καρβαμιδικές ενώσεις Ατροπίνη Δοκιμαστική δόση 2mg, επαναληπτικές μεγαλύτερες δόσεις ή έγχυση μέχρι ξηρότητας βρογχικών εκκρίσεων Ακεταμινοφαίνη Ν-ακετυλοκυστείνη Δόση φόρτισης : 140mg/kg, δόση διατήρησης: 70mg/kg ανά 4h (17 δόσεις) Ισονιαζίδη Υδραζίνη (σε μανιτάρια) Πυριδοξίνη Σε αναλογία 1g:1g προς τη ληφθείσα δόση αν είναι άγνωστη: 5mg Εξουδετέρωση τοξικής ουσίας - αντίδοτα Αντίδοτα Τοξική ουσία Αντίδοτο Δόση & σχόλια Διγοξίνη Fab ειδικό αντίσωμα Διγοξίνης β-αποκλειστές Γλουκαγόνο Αρχική δόση: 5-10mg (τιτλοποίηση) δόση διατήρησης : 2-10 mg/h Αποκλειστές διαύλων Ca ++ Fluoride, hydrofluoricacid Ασβέστιο 1g CaCI2 σε 5min, επανάληψη σε καταστάσεις απειλητικές για τη ζωή 15

16 Επιτάχυνση αποβολής τοξικής ουσίας Προκλητή διούρηση Μέθοδοι εξωσωματικής θεραπείας: διαλείπουσα αιμοκάθαρση, αιμοδιήθηση, αιμοπροσρόφηση, πλασμαφαίρεση, περιτοναϊκή κάθαρση (σπάνια σε παιδιά). Επιχειρείται μόνο όταν οι τοξικές ουσίες μπορούν να προκαλέσουν ιστική βλάβη και όταν υπάρχει υποκείμενο νόσημα. Η μέθοδος επιλέγεται ανάλογα με τον όγκο κατανομής, το μοριακό βάρος, το βαθμό σύνδεσης με τις πρωτεΐνες και τη διαλυτότητα της τοξικής ουσίας στον ορό. Τρικυκλικά Αντικαταθλιπτικά Ουσίες: αμιτριπτιλίνη, δοξεπίνη, νορτρυπτιλίνη, ιμιπραμίνη Μηχανισμός δράσης: αντιμουσκαρινική δράση, αποκλεισμός α 1-υποδοχέων, αποκλεισμός διαύλων νατρίου Συμπτώματα: ξηροστομία, ταχυκαρδία, υπόταση, δυσρυθμίες, μυοκλονίες, διέγερση, σπασμοί, κώμα, αναπν.καταστολή, υπερθερμία Ευρήματα: Χαρακτηριστικό ΗΚΓ : (Δε) στροφή άξονα, παράταση PR, QT, QRS (συνδέεται με σπασμούς, σοβαρή τοξικότητα) Αντιμετώπιση: Πλύση στομάχου, άνθρακας, NaHCO3 για ph , καταστολή με βενζοδιαζεπίνες ή φαινοβαρβιτάλη, αγγειοσυσπαστικά (AdrhNorAdr, λιδοκαίνη (όχι αντιαρρυθμικά IA, IC, III, β-αποκλειστές) Σχόλια : Ταχεία επιδείνωση, το ΗΚΓ δεν αποκλείει την τοξικότητα τις πρώτες 6h. Σε ποσοστό 70% συνυπάρχει και άλλος τοξικός παράγοντας. Αποφυγή φυσοστιγμίνης, φλουμαζενίλης 16

17 Αντιψυχωτικά Ουσίες: Φαινοθειαζίνες, βουτυροφαινόνες Μηχανισμός δράσης Ανταγωνισμός ντοπαμινεργικών, α1-ανδρενεργικών, μουσκαρινικών υποδοχέων Συμπτώματα: Διαταραχές επιπέδου συνείδησης, σπασμοί, ταχυκαρδία, υπόταση, εξωπυραμιδικά, κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο Ευρήματα : Παράταση QT, κοιλιακές αρρυθμίες, torsadedepointes Αντιμετώπιση : Άνθρακας, αγγειοσυσπαστικά (α1δράση), λιδοκαϊνη, διφαινυδραμίνη, αιμοδιάλυση Σχόλια : Πιθανή τοξικότητα Βενζοδιαζεπίνες Ουσίες : Διαζεπάμη, λοραζεπάμη, τεμαζεπάμη, αλπραζολάμη κλπ. Συμπτώματα: Πτώση επιπέδου συνείδησης, αναπνευστική καταστολή, αμνησία, ζάλη, αταξία, διαταραχές λόγου, παράδοξη διέγερση Αντιμετώπιση: Πλύση στομάχου, άνθρακας, φλουμαζενίλη (προσοχή σε χρόνια χρήση, επιληψία, ταυτόχρονη λήψη τρικυκλικών) Σχόλια : Άριστη πρόγνωση (δεν έχουν καθοριστεί θανατηφόρες δόσεις) συχνός συνδυασμός με άλλους παράγοντες (αθροιστικά συμπτώματα) Οπιοειδή Ουσίες : Μορφίνη, πεθιδίνη ηρωίνη, μεθαδόνη, κωδεϊνη κλπ Συμπτώματα: Αναπνευστική καταστολή, μύση, κώμα, υποθερμία, κυάνωση, ειλεός, κατακράτηση ούρων, βραδυκαρδία, μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα Αντιμετώπιση : Ναλοξόνη (πιθανή εμφάνιση συνδρόμου στέρησης) Σχόλια: Πιθανή ταυτόχρονη λήψη και άλλων τοξικών ουσιών (βενζοδιαζεπίνες, αλκοόλη, αναλγητικά κ.α. ) κίνδυνος μετάδοσης λοίμωξης (HIV, ηπατίτιδα B) 17

18 Διεγερτικά του ΚΝΣ Ουσίες : Μηχανισμός Δράσης : Συμπτώματα: Ευρήματα: Αντιμετώπιση : Σχόλια : Κοκαΐνη (crack), αμφεταμίνες (ice) Διέγερση ΚΝΣ και συμπαθητικού μέσω αύξησης της συγκέντρωσης νευροδιαβιβαστών μετασυναπτικά Ταχυκαρδία, υπέρταση, υπερθερμία, εφίδρωση, μυδρίαση, ισχαιμία μυοκαρδίου, τρόμος, χοριοαθετωσικές, κινήσεις διέγερση, σπασμοί, πνευμονικό οίδημα, πνευμοθώρακας Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία, παράταση QRS/QT, αύξηση CPK/CPK-MB, ραβδομυόλυση Άνθρακας, καταστολή με βενζοδιαζεπίνες, αντιμετώπιση υπερθερμίας, επιθετική ενυδάτωση, νιτροπρωσσικό ή φαιντολαμίνη (όχι β- αποκλειστές),nahco 3 για ph Μεγαλύτερη τοξικότητα διαρρινικά και σε ταυτόχρονη λήψη αλκοόλης (αιφνίδιος θάνατος), μεγαλύτερη διάρκεια τοξικότητας αμφεταμινών συγκριτικά με κοκαΐνη Παραισθησιογόνα Ουσίες: Διαιθυλαμίδιο του λυσεργικού οξέως (LSD), Μεθυλενεδιοξυμεθαμφεταμίνη (Ecstasy), Μηχανισμός Δράσης : Αγωνιστές 5-HT2 σεροτονινεργικών υποδοχέων Συμπτώματα: LSD: συμπαθομιμητικό σύνδρομο, αναπνευστική καταστολή, ψυχεδελικές αντιδράσεις, ευχάριστες ή δυσάρεστες έως επικίνδυνη συμπεριφορά, κώμα Ecstasy : συμπαθομιμητικό/σεροτονινεργικό σύνδρομο, τριγμός δοντιών και κάτω γνάθου, διαταραχές χρωμάτων, αυξημένη κοινωνικότητα σεξουαλικότητα, ευφορία Αντιμετώπιση : LSD : ήσυχο περιβάλλον, ψυχολογική υποστήριξη, βενζοδιαζεπίνεςαλοπεριδόλη Ecstasy: άνθρακας, ενυδάτωση, αντιμετώπιση υπερθερμίας, βενζοδιαζεπίνες, φαιντολαμίνη (όχι β-αποκλειστές) Σχόλια : Διπλάσια διάρκεια δράσης LSD (8-12h) 18

19 Αλκοόλες : Λιθανόλη Συμπτώματα : Ευφορία, διαταραχές βάδισης/λόγου/ συμπεριφοράς, νυσταγμός, διέγερση καταστολή ΚΝΣ, υπογλυκαιμία, υποθερμία, υπόταση Αντιμετώπιση : Ενυδάτωση, αντιμετώπιση υποθερμίας, υπογλυκαιμίας χορήγηση θειαμίνης σε χρόνιους αλκοολικούς Σχόλια : Συχνή λήψη και άλλων τοξικών ουσιών, συνυπάρχουσες κακώσεις Αλκοόλες : Μεθανόλη Προέλευση : Αντιψυκτικά, χρώματα, βερνίκια, ουίσκι Μηχανισμός Δράσης : Παραγωγή τοξικών μεταβολιτών από το ήπαρ (φορμαλδεΰδη και φορμικό οξύ) Συμπτώματα : Διαταραχές όρασης, φωτοφοβία, νυσταγμός, τύφλωση, μυδρίαση, ναυτία/έμετος, σύγχυση, σπασμοί, κώμα Ευρήματα: Υπεραιμία οπτικού δίσκου, οίδημα θηλής μεταβολική οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων Αντιμετώπιση : Αιθανόλη, φολλικό οξύ, αιμοδιάλυση Σχόλια : Καθυστέρηση εκδήλωσης συμπτωμάτων > 10h ο καλύτερος προγνωστικός δείκτης της βλάβης του ΚΝΣ και της θνητότητας είναι ο βαθμός της μεταβολικής οξέωσης Αλκοόλες : Αιθυλενογλυκόλη Προέλευση: Αντιψυκτικά, βερνίκια,, απορρυπαντικά Μηχανισμός δράσης: Παραγωγή τοξικών μεταβολιτών Συμπτώματα: 1-12h: καταστολή ΚΝΣ, δυσαρθρία, αταξία, σπασμοί, κώμα. >12h: τοξικότητα από καρδιαγγειακό, αναπνευστικό, νεφρούς Ευρήματα: Κρυσταλλουρία, φθορίζοντα ούρα, μεταβολική οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων Αντιμετώπιση: Αιθανόλη, θειαμίνη, πυριδοξίνη, αιμοδιάλυση Σχόλια: Απουσία απόπνοιας αλκοόλης 19

20 Αναλγητικά: Ακεταμινοφαίνη Μηχανισμός δράσης: Εξάντληση γλουταθειόνης οδηγεί σε ηπατική βλάβη, τοξική δόση: 140 mg/kg ΒΣ Συμπτώματα: 12-24h: ανορεξία, έμετος, κακουχία, 24-72h: άλγος και ευαισθησία (Δε) υποχονδρίου, 72-96h: διέγερση, κώμα, κεραυνοβόλος ηπατική ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια, εγκεφαλοπάθεια Ευρήματα: Αύξηση ηπατικών ενζύμων, μέτρηση επιπέδων ακεταμινοφαίνης στο πλάσμα (νορμόγραμμα) Αντιμετώπιση: Άνθρακας, Ν-ακετυλοκυστείνη (μεγάλη αποτελεσματικότητα αν χορηγηθεί στις πρώτες 8h) Σχόλια: Ηπατική βλάβη επέρχεται πριν την εκδήλωση κλινικών συμπτωμάτων Αναλγητικά: Ακετυλοσαλικυλικό οξύ Συμπτώματα: 150mg/kg: ναυτία/έμετος, γαστρεντερικές διαταραχές mg/kg: ταχύπνοια, υπερθερμία, εφίδρωση, εμβοές, κώφωση, μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα, >300mg/kg: βραδύπνοια, σπασμοί, κώμα Ευρήματα: Πρωτεΐνουρία, παράταση PT, αναπνευστική αλκάλωση, μεταβολική οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων Αντιμετώπιση: Άνθρακας, ολική πλύση εντέρου, αλκαλοποίηση ούρων, αιμοδιάλυση Σχόλια: Αιμορραγία σπάνια, υπερθερμία κακό προγνωστικό σημείο ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ δηλητηριάσεις από οργανικές/ ανόργανες ουσίες Υδρογονάνθρακες Πτητικές ουσίες Ουσίες : Αλειφατικές (μεθάνιο, προπάνιο, βουτάνιο, κηροζίνη, βενζίνη), σε γυαλιστικά, καύσιμα, σπρέι αρωματικές, ( βενζόλιο, τολουόλιο, ξυλόλιο), σε κόλλες, βαφές, καθαριστικά Αλογονωμένες (τρίχλωροτετραχλωροαιθυλαίνιο, χλωροφόρμιο) σε διαλύτες, αναψυκτικά, βαφές, καθαριστικά Συμπτώματα: Αναπνευστικό : βήχας, πνιγμονή, δύσπνοια, εισρόφηση, χημική πνευμονίτιδα, πνευμοθώρακας, ARDS, ΚΝΣ : ευφορία, διέγερση, παραισθήσεις, ναυτία/έμετος αταξία, λήθαργος κώμα, αναπνευστική καταστολή Καρδιαγγειακό : θανατηφόρες αρρυθμίες, ευαισθητοποίηση μυοκαρδίου στις κατεχολαμίνες Δέρμα: ερύθημα, βλατίδες, κνησμός, οστρακοειδές εξάνθημα Αντιμετώπιση : Απολύμανση δέρματος οφθαλμών, επιθετική ενυδάτωση, εισπνεόμενοι β2-αγωνιστές, CPAP Σχόλια : Μερικά χρησιμοποιούνται για τις ευφορικές τους ιδιότητες, αποτελούν το 35-60% των παιδικών δηλητηριάσεων στις αναπτυσσόμενες χώρες 20

21 Μονοξείδιο του άνθρακα Μηχανισμός Δράσης : Άοσμο, διαυγές, συνδέεται με αιμοσφαιρίνη, μυοσφαιρίνη, κυτόχρωμα, Ρ450 και ΑΑ3 προκαλώντας «χημική αναιμία» Συμπτώματα: Ήπια : αδυναμία, ναυτία, ζάλη, κεφαλαλγία, θολή όραση Βαριά: απώλεια συνείδησης, ταχύπνοια, ταχυκαρδία, υπόταση, ισχαιμία μυοκαρδίου, σπασμοί, κώμα Δευτερογενώς: μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα, ραβδομυόλυση, MOFS, DIC Ευρήματα: Ψευδώς υψηλές τιμές SpO 2, έλεγχος ανθρακυλαιμοσφαιρίνης, μεταβολική οξέωση Αντιμετώπιση: Ήπια : 100% Ο 2, Βαριά: υπερβαρικό O 2 (100% 02σε 2.5Atm) Σχόλια : Έλεγχος για συνυπάρχουσα δηλητηρίαση από κυανιούχα, θερμικό έγκαυμα ανωτέρου αεραγωγού, μεγαλύτερη τοξικότητα για το έμβρυο (αυξημένη συγγένεια με HbF) Καυστικές Ουσίες Ουσίες: Αλκάλεα: χλωρίνη (50% του συνόλου), καθαριστικά φούρνωναποχετεύσεων, τσιμέντο, αερόσακοι Μηχανισμός Δράσης: Αλκάλεα : προκαλούν βλάβη των ιστών σε βάθος, από την τήξη Οξέα: προκαλούν τοπική νέκρωση από την τήξη-δημιουργία εσχαρών και συστηματική τοξικότητα Συμπτώματα: Βλάβη οφθαλμών: έγκαυμα κερατοειδούς. Βλάβη στοματοφάρυγγα: έγκαυματα, σιελλόροια. Λαρυγγοτραχειακή βλάβη: δυσφωνία, εισπνευστικός συριγμός, σιελλόροια, αναπνευστική δυσχέρεια. Βλάβη γαστρεντερικού: δυσφαγία, οδυνοφαγία, επιγαστραλγία, έμετος, διάτρηση οισοφάγου/στομάχου/κοίλου σπλάχνου, αιμορραγία, shock Ευρήματα: Οξέα: μεταβολική οξέωση, αιμόλυση, νεφρική ανεπάρκεια Αντιμετώπιση : Έγκαιρη εξασφάλιση αεραγωγού (ανάπτυξη τοπικού οιδήματος), απολύμανση οφθαλμών δέρματος (και σε μη εμφανή βλάβη) ενδοσκοπική εκτίμηση βλαβών Αλκάλεα: αραίωση με 5ml/10kg νερό ή γάλα από το στόμα Οξέα : κένωση στομάχου με ρινογαστρικό καθετήρα 21

22 Εντομοκτόνα : Οργανοφωσφορικές ενώσεις Μηχανισμός Δράσης : Parathion, Diazinon, Malathion, Sarin: μη αναστρέψιμη αναστολή της αληθούς και ψευδούς χολινεστεράσης Συμπτώματα: Μουσκαρινικά: μύση, σιελόρροια, εφίδρωση, βρογχόρροια, βρογχόσπασμος, βραδυκαρδία, διάρροια, έμετος Νικοτινικά: μυϊκοί ινιδισμοί, αδυναμία- παράλυση αναπνευστικών μυών Κ.Ν.Σ.: άγχος, τρόμος, σύγχυση delirium, κώμα Ευρήματα: Φυσιολογική τιμή ψευδοχολινεστεράσης ορού αποκλείει τη δηλητηρίαση Αντιμετώπιση: Απολύμανση δέρματος, πλύση στομάχου, άνθρακας, ατροπίνη, παραλιδοξίμη (1griv. εντός 24h., επαναληπτικές δόσεις για 48h ή ύφεση συμπτωμάτων) Σχόλια: Οσμή σκόρδου Αντενδείκνυται: σουκκινυλοχολίνη, β- αποκλειστές Η συχνότερη αιτία αποτυχίας της θεραπείας είναι ο ανεπαρκής ατροπινισμός Μέτρα προφύλαξης ιατρικού / νοσηλευτικού προσωπικού Ζιζανιοκτόνα Μηχανισμός δράσης: Συμπτώματα: Ευρήματα: Αντιμετώπιση: Σχόλια: Paraquat: με εισπνοή ή κατάποση αθροίζεται στα κεψελιδικά κύτταρα, όπου μετατρέπεται σε ανιόν υπεροξειδίου, προκαλώντας τοπικές βλάβες και ίνωση Βήχας, δύσπνοια, αιμόπτυση, πνευμονικό οίδημα, αίσθημα καύσου, κοιλιακό άλγος, διαβρώσεις/αιμορραγία, ΓΕΣ, σπασμοί, κώμα Επίπεδα paraquat σε αίμα/ούρα είναι διαγνωστικά Έγκαιρη έναρξη (και σε ασυμπτωματικούς), απολύμανση δέρματοςοφθαλμών, πλύση στομάχου, άνθρακας, σορβιτόλη, Fullersearth, επιθετική ενυδάτωση, κορτικοστεροειδή Μέτρα προφύλαξης ιατρικού/νοσηλευτικού προσωπικού Θνητότητα έως 75% Η «θεραπευτική υποξυγοναιμία» (FiO 2 > 0,21 μόνο αν PaO 2 < 40mmHg) μειώνει την πνευμονική βλάβη 22

23 Βιβλιογραφία Ρούσος Χ.Εντατική Θεραπεία (2009) εκδόσεις Πασχαλίδης σελ & Βερονίκη Φ. Παπαδόπουλος Α.Δηλητηριάσεις, Θέματα Αναισθησιολογίας και Εντατικής Ιατρικής (2009) Τζουβελέκης Γ. Δαμιανίδου Λ. Εμποριάδου Μ. Αντιμετώπιση Δηλητηριάσεων (2009) Ασκητοπούλου Ε. Επείγουσα και Εντατική Ιατρική (2005) εκδόσεις Λίτσας σελ Atkinson P. Kendall R. Rensburgvan L. Επείγουσα Ιατρική (2012) εκδόσεις Παρισιάνου σελ Moghadamnia Akbar Ali, An update on toxicology of aluminum phosphide, (2012), DARU Journal of Pharmaceutical Sciences Gosselin S., Juurlink D.N., Kielstein J.T., Ghanoum M., Lavergne V., Nolin T.D., Hoffman R.S., Extracorporeal treatment for acetaminophen poisoning: Recommendations from the EXTRIP workgroup, (2014), Journal of Clinical Toxicology Guo F., Lu X., Xu Q., Diagnosis and treatment of organotin poisoned patients, (2010), World Journal Emergency Medicine Blain P., Organophosphorus poisoning (acute), (2010), Journal of Clinical Evidence Pilay VV., Current views on antidotal therapy in managing cases of poisoning and overdose,(2008), Journal of the Association of Physicians of India MacMahon D., Weat K., Winstead S., Ethylene glycol and methanol poisoning treatment, (2009), University of Kentucky 23