Διπλωματική Διατριβή ΒΡΑΧΥ ΟΔΟΝΤΙΚΟ ΤΟΞΟ: ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ, ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΚΑΙ ΑΠΟΨΕΙΣ ΤΩΝ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΩΝ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ. Μπόσνα Συμεωνία

Transcript

1 Διπλωματική Διατριβή ΒΡΑΧΥ ΟΔΟΝΤΙΚΟ ΤΟΞΟ: ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ, ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΚΑΙ ΑΠΟΨΕΙΣ ΤΩΝ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΩΝ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ Μπόσνα Συμεωνία Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Οδοντιατρική Σχολή Εργαστήριο Ακίνητης Προσθετικής και Προσθετικής Εμφυτευματολογίας Διευθυντής: Καθηγητής Π. Γαρέφης Θεσσαλονίκη 2006

2 Επιβλέπον μέλος Δ.Ε.Π. : Γαρέφης Παύλος, Καθηγητής και Διευθυντής του Εργαστηρίου Ακίνητης Προσθετικής και Προσθετικής Εμφυτευματολογίας Α.Π.Θ.

3 στους γονείς μου στο Νίκο 3

4 4

5 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σελίδα Περίληψη Α ΜΕΡΟΣ- ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Σχέδια θεραπείας σε οπίσθια νωδότητα με ελεύθερα άκρα... 9 Βραχύ Οδοντικό Τόξο Β ΜΕΡΟΣ- ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟ Εισαγωγή.21 Υλικά και μέθοδοι Αποτελέσματα Συζήτηση Συμπεράσματα.36 Βιβλιογραφία Αναγνώριση βοήθειας- Ευχαριστίες 47 Παράρτημα...49 Συνοδευτικό γράμμα.51 Ενημερωτικό σημείωμα για το ΒΟΤ...52 Ερωτηματολόγιο Συντομογραφίες 57 5

6 6

7 Περίληψη Σκοπός της εργασίας ήταν να μελετηθούν το επίπεδο ενημέρωσης, οι απόψεις και η εμπειρία των οδοντιάτρων στην Ελλάδα σχετικά με το Βραχύ Οδοντικό Τόξο (ΒΟΤ). Η συλλογή των πληροφοριών έγινε μέσω ερωτηματολογίου, το οποίο μοιράστηκε στο 25 ο Πανελλήνιο Οδοντιατρικό Συνέδριο. Από ένα σύνολο 600 ερωτηματολογίων που μοιράστηκαν, 225 επιστράφηκαν συμπληρωμένα και κατάλληλα για ανάλυση. Το ποσοστό απάντησης ήταν 37.5%. Το 27% των οδοντιάτρων δηλώνει πλήρη άγνοια για την ιδέα του «βραχέως οδοντικού τόξου». Οι οδοντίατροι στην πλειοψηφία τους πιστεύουν πως το βραχύ οδοντικό τόξο έχει θέση στην καθημερινή κλινική πράξη και συμφωνούν με τα κριτήρια και τις αντενδείξεις που πρότεινε ο Käyser για την εφαρμογή του. Η εφαρμογή του ΒΟΤ είναι περιορισμένη σε σχέση με τη θεωρητική αποδοχή του. Το αποτέλεσμα της θεραπείας με βραχύ οδοντικό τόξο κρίνεται ικανοποιητικό από την πλειοψηφία των οδοντιάτρων και των ασθενών. Η καλύτερη ενημέρωση σχετίζεται με μεγαλύτερη συχνότητα πρότασης και εφαρμογής του ΒΟΤ στην κλινική πράξη. Summary The aim of this study was to investigate the knowledge, experience and attitudes of dentists in Greece concerning the Shortened Dental Arch (SDA). Data were collected using a questionnaire, distributed during the 25 th Hellenic Dental Congress. Among 600 questionnaires distributed, 225 were returned in a completed and suitable for analysis form. The response rate was 37.5%. 27% of the dentists had no awareness of SDA. Most of the dentists believe that SDA is a useful clinical modality and agree with the criteria and contraindications for application proposed by Käyser. The application of SDA in clinical practice is limited compared with the theoretical approval of this concept. The outcome of SDA treatment is satisfactory for the majority of dentists and patients. Better knowledge is associated with more frequent proposal and application of SDA in clinical practice. 7

8 8

9 Α ΜΕΡΟΣ Βιβλιογραφική ανασκόπηση ΣΧΕΔΙΟ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΕ ΟΠΙΣΘΙΑ ΝΩΔΟΤΗΤΑ ΜΕ ΕΛΕΥΘΕΡΑ ΑΚΡΑ Ένα σχέδιο θεραπείας που προβληματίζει συχνά τους οδοντιάτρους είναι η αντιμετώπιση της ετερόπλευρης ή αμφοτερόπλευρης οπίσθιας νωδότητας με ελεύθερα άκρα, καθώς τα οπίσθια δόντια, και κυρίως οι γομφίοι, είναι αυτά που χάνονται συχνότερα και σε μικρότερη ηλικία (Battistuzzi και συν., 1987; Cahen και συν. 1985; Gordon και συν., 1994). Οι εναλλακτικές λύσεις σε ένα τέτοιο σχέδιο θεραπείας είναι αρκετές και πολλές φορές οριακές, αφού διάφοροι παράγοντες είναι δυνατό να καθορίσουν την τελική επιλογή. Συγκεκριμένα, το σχέδιο θεραπείας σε περιπτώσεις οπίσθιας νωδότητας με ελεύθερα άκρα εξαρτάται: α) από κλινικούς παράγοντες (αριθμός ελλειπόντων δοντιών, μορφολειτουργική κατάσταση και στρατηγική αξία των υπαρχόντων δοντιών, συγκλεισιακές σχέσεις, κατάσταση του περιοδοντίου, ποιότητα και την ποσότητα του εναπομείναντος οστού), και β) από παράγοντες καταλληλότητας του ασθενή (κοινωνικοί παράγοντες, οικονομικοί παράγοντες, γενική υγεία του ασθενή, ευαισθητοποίηση του ασθενή σχετικά με την ανάγκη διατήρησης των δοντιών του, διάθεση του ασθενή για μια σύνθετη και χρονοβόρα εργασία). Τα δυνατά σχέδια θεραπείας σε οπίσθια νωδότητα με ελεύθερα άκρα είναι: Α) ακίνητη πρόσθεση με πρόβολo/α στηριζόμενη σε δόντια, Β) επιεμφυτευματική αποκατάσταση, Γ) μερική οδοντοστοιχία ΜΟ- και Δ) διατήρηση μιας λειτουργικής, αλλά όχι πλήρους οδοντοφυΐας (Allen και συν., 1995; Jepson και Allen, 1999; Kalk και συν., 1993). Κάθε ένα από τα σχέδια αυτά παρουσιάζει τεκμηριωμένα από τη βιβλιογραφία και την κλινική πράξη πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα που καθιστούν την επιλογή του καταλληλότερου σχεδίου λιγότερο ή περισσότερο δύσκολη ανάλογα με την περίπτωση. Α) Σε ό,τι αφορά τις γέφυρες με πρόβολα, υπάρχουν έρευνες που δείχνουν αυξημένα ποσοστά αποτυχίας (Karlsson και συν., 1989; Randow και συν., 1986) και άλλες που υποστηρίζουν ότι η μακροχρόνια πρόγνωσή τους είναι καλή όταν δίνεται προσοχή στο σχεδιασμό των αποκαταστάσεων και στη σύγκλειση και όταν το περιοδόντιο των δοντιών- στηριγμάτων είναι υγιές (Nyman και Lindhe, 1979). Ως μειονεκτήματα των προβόλων αναφέρονται η θυσία οδοντικών ιστών και η μη ευνοϊκή κατανομή δυνάμεων (Himmel και συν., 1992). Παρά τα πιθανά 9

10 βιολογικά και μηχανικά τους μειονεκτήματα οι γέφυρες με οπίσθια πρόβολα συχνά προτιμώνται από τους οδοντιάτρους και τους ασθενείς προκειμένου να αποφευχθεί κάποια κινητή αποκατάσταση και όταν δεν είναι δυνατή η τοποθέτηση εμφυτευμάτων. Οι Burtz-Jorgensen και Isidor (1987 και 1990) σε κλινική μελέτη τους σε ηλικιωμένους ασθενείς στην οποία συνέκριναν τα αποτελέσματα της προσθετικής θεραπείας με ΜΟ και γέφυρες με πρόβολα διαπίστωσαν την υπεροχή των τελευταίων. Συγκεκριμένα στις περιπτώσεις των γεφυρών με πρόβολα η σύγκλειση διατηρήθηκε περισσότερο σταθερή, το ποσοστό τερηδονισμού των δοντιών ήταν μικρότερο και η ανάγκη για επιδιορθώσεις σπανιότερη από ότι στις περιπτώσεις μερικών οδοντοστοιχιών. Β) Η χρήση οστεοενσωματούμενων εμφυτευμάτων για στήριξη προσθετικών εργασιών έχει ανοίξει νέους ορίζοντες στην οδοντιατρική κλινική πράξη. Στην περίπτωση οπίσθιας νωδότητας με ελεύθερα άκρα η επιλογή μιας επιεμφυτευματικής αποκατάστασης προσφέρει το σημαντικό πλεονέκτημα της προστασίας των δοντιών, που δε χρειάζεται να παρασκευαστούν, αλλά και της υπολειμματικής ακρολοφίας, που φορτίζεται λιγότερο από ότι με μια κινητή αποκατάσταση. Οι Kuboki και συν. (1999) σε έρευνά τους με ερωτηματολόγια βρήκαν ότι οι ασθενείς στους οποίους η οπίσθια νωδότητα είχε αποκατασταθεί με εμφυτεύματα ήταν περισσότερο ικανοποιημένοι από ότι οι ασθενείς χωρίς οπίσθια δόντια ή αυτοί που είχαν μερικές οδοντοστοιχίες με ελεύθερα άκρα. Τα εμφυτεύματα όμως δεν είναι η ενδεικνυόμενη λύση για όλους τους ασθενείς (Bassi και συν., 1996). Για πολλούς είναι μια οικονομικά δυσβάσταχτη και εξεζητημένη λύση. Ακόμα όμως και για τους ασθενείς που τα επιθυμούν τα εμφυτεύματα μπορεί να αντενδείκνυνται λόγω γενικής υγείας ή διαφόρων δυσμενών κλινικών παραμέτρων (Bryant, 1998). Γ) Η αποκατάσταση των οπισθίων δοντιών με μια μερική οδοντοστοιχία μπορεί να προκαλέσει περαιτέρω προβλήματα και απώλεια και άλλων δοντιών (Burtz-Jorgensen και Isidor, 1987; Burtz-Jorgensen και Isidor, 1990). Σύμφωνα με τον Ramford (1974), η αποκατάσταση των ελλειπόντων γομφίων αποτελεί συχνά πηγή «ιατρογενούς» περιοδοντικής νόσου και θα πρέπει να αποφεύγεται εάν δεν είναι απαραίτητη για αισθητικούς και λειτουργικούς λόγους. Οι Chandler και Brudvik (1984) και οι Drake και Beck (1993) υποστηρίζουν ότι οι μερικές οδοντοστοιχίες μπορούν να επιδεινώσουν την υγεία των σκληρών και μαλακών ιστών του στόματος όταν οι ασθενείς δεν εφαρμόζουν σωστή στοματική υγιεινή. 10

11 Υπάρχει βέβαια και η αντίθετη άποψη, σύμφωνα με την οποία οι ΜΟ δεν επιδεινώνουν την κατάσταση των υπαρχόντων δοντιών και μπορούν να εξυπηρετήσουν τους ασθενείς για πολλά χρόνια εφόσον γίνονται τακτικοί επανέλεγχοι και ακολουθείται σωστή στοματική υγιεινή (Berg, 1985; Bergman και συν., 1971; Bergman και συν., 1977; Carlsson και συν., 1976; Chandler και συν., 1984; Drake και Beck, 1993; Schwalm και συν., 1977; Vermeulen και συν., 1996). Δ) Παραδοσιακά, κρίνοντας κυρίως με μορφολογικά και μηχανικά και όχι τόσο με λειτουργικά κριτήρια, η οδοντιατρική κοινότητα θεωρούσε πως όλα τα ελλείποντα δόντια πρέπει να αποκαθίστανται. Αυτή όμως η στρατηγική δεν μπορεί, για κλινικούς και κοινωνικοοικονομικούς λόγους, να εφαρμοστεί σε όλους τους ανθρώπους και σε όλα τα συστήματα υγείας. Πέρα από αυτό, η διατήρηση ενός πλήρους φραγμού εφόρου ζωής αμφισβητείται ως στόχος από πολλούς και για λόγους λειτουργικούς, καθώς δεν έχουν όλοι οι άνθρωποι τις ίδιες ανάγκες και τις ίδιες προσδοκίες από την οδοντιατρική θεραπεία. Σύμφωνα με τον Ettinger (1984) και στους Smith και Sheiham (1980), τα άτομα προχωρημένης ηλικίας δεν χρειάζονται τόσα δόντια όσο τα νεαρά άτομα, καθώς δεν έχουν τις ίδιες λειτουργικές απαιτήσεις. Τα ηλικιωμένα άτομα έχουν επίσης διαφορετικές αισθητικές απαιτήσεις και συχνά αποδέχονται την ύπαρξη κενών διαστημάτων ακόμα και σε αισθητικά κρίσιμες περιοχές (Lieberg και συν., 1991). Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η μεγάλη απόκλιση στον ορισμό των «θεραπευτικών αναγκών» μεταξύ ασθενών και οδοντιάτρων (Battistuzzi και συν., 1987; Leles και Freire, 2004; Lieberg και συν., 1991; Smith και Sheiham, 1980; Steele και συν., 1997). Απόκλιση μεταξύ των οδοντιάτρων και των ασθενών υπάρχει και στις απόψεις για την επιτυχία μιας αποκατάστασης (Knezović Zlatarić και Čelebić, 2001). Η αποδοχή μιας αποκατάστασης από τους ασθενείς εξαρτάται εκτός από κλινικούς και από ψυχολογικούς και κοινωνικοοικονομικούς παράγοντες (Frank και συν., 2000; Silverman και συν., 1976; Van Waas και συν., 1990). Είναι λοιπόν φανερό ότι οι ανάγκες, οι προσδοκίες και οι απαιτήσεις των ασθενών είναι εξατομικευμένες. Προσπαθώντας να περιορίσουν τους θεραπευτικούς στόχους και να τους προσαρμόσουν στις εξατομικευμένες ανάγκες των ασθενών ο Käyser και οι συνεργάτες του (1988) πρότειναν μια θεραπευτική «προσέγγιση προσανατολισμένη στο πρόβλημα» (problem-oriented treatment plan). Η 11

12 προσέγγιση αυτή συνίσταται στην απογραφή των παραπόνων του ασθενούς και στην κατεύθυνση των θεραπευτικών προσπαθειών προς την επίλυση αυτών των παραπόνων. Με βάση αυτή λογική τα οπίσθια ελλείποντα δόντια αποκαθίστανται μόνο όταν δημιουργούν ή είναι πιθανό να δημιουργήσουν προβλήματα στον ασθενή, διαφορετικά υπάρχει κίνδυνος υπερθεραπείας (Käyser και συν., 1987). ΒΡΑΧΥ ΟΔΟΝΤΙΚΟ ΤΟΞΟ Ο Käyser (1981; 1989) και οι συνεργάτες του (Käyser και Witter, 1985; Käyser και συν., 1990) περιέγραψαν το βραχύ οδοντικό τόξο - shortened dental arch-, μια στρατηγική για διατήρηση μιας λειτουργικής οδοντοφυΐας σε ηλικιωμένα άτομα και σε κάποιες ομάδες «υψηλού» κινδύνου (άτομα με μεγαλύτερη επιρρέπεια σε τερηδόνα και περιοδοντίτιδα). Βραχύ Οδοντικό Τόξο (BOT) ονομάζεται η οδοντοφυΐα με ακέραια τα πρόσθια δόντια και με ελλείποντα ζεύγη ανταγωνιστών δοντιών στις πλέον οπίσθιες περιοχές (Käyser, 1981). Σε αυτή τη θεραπευτική προσέγγιση που είναι «προσανατολισμένη στο πρόβλημα» η προσοχή εστιάζεται στη διατήρηση των προσθίων δοντιών και των προγομφίων, καθώς τα δόντια αυτά θεωρούνται ότι είναι απαραίτητα, αλλά και επαρκή για μια αισθητικά και λειτουργικά ικανοποιητική οδοντοφυΐα. Οι εμπνευστές και οι υποστηρικτές του ΒΟΤ θεωρούν ότι ο περιορισμός των θεραπευτικών στόχων δε μειώνει την ικανοποίηση των ασθενών από τη στοματική τους κατάσταση (Allen και συν., 1995; Käyser, 1990; Käyser, 1994; Witter και συν., 1999). Το οδοντικό τόξο μπορεί να βραχυνθεί παθητικά, όταν δεν αντικαθίστανται οπίσθια δόντια που έχουν εξαχθεί ή ενεργητικά, όταν εξάγονται οπίσθια δόντια, συνήθως με εκτεταμένες τερηδονικές βλάβες (Käyser, 1989; Käyser, 1994; Käyser και Witter 1985; Sarita και συν., 2003; Witter και συν., 1999). Σύμφωνα με τον Käyser (1989) για να εφαρμοστεί το ΒΟΤ σαν θεραπευτική λύση πρέπει να ισχύουν τα παρακάτω κριτήρια: α) τερηδονικές κοιλότητες και περιοδοντική νόσος που περιορίζονται κυρίως στους γομφίους, β) καλή μακροπρόθεσμη πρόγνωση για τα πρόσθια δόντια και τους προγομφίους και γ) περιορισμένη οικονομική δυνατότητα. Ως αντενδείξεις εφαρμογής του Βραχέος Οδοντικού Τόξου αναφέρονται οι εξής: α) μη ευνοϊκή σύγκλειση (π.χ τάξη II ή III ή ανεωγμένη δήξη), β) παραλειτουργία, γ) προϋπάρχουσα δυσλειτουργία των ΚΦΓΔ, δ) προχωρημένη παθολογική απώλεια οδοντικής ουσίας, ε) προχωρημένη περιοδοντίτιδα και στ) νεαρή ηλικία. Τα πλεονεκτήματα που 12

13 φαίνεται να προσφέρει το ΒΟΤ είναι η απλότητα, το μικρό κόστος, η διευκόλυνση της διατήρησης ικανοποιητικής στοματικής υγιεινής και η βελτίωση της πρόγνωσης για τα εναπομείναντα δόντια, όταν ο ασθενής είναι ευαισθητοποιημένος σχετικά με τη διατήρηση των δοντιών του. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO, 1982 και 1992) ορίζει σαν σκοπό για τη στοματική υγεία «τη διατήρηση μιας λειτουργικής, αισθητικής, φυσικής οδοντοφυΐας με όχι λιγότερα από 20 δόντια, η οποία δε χρειάζεται προσθετική αποκατάσταση». Σύμφωνα με την παραπάνω δήλωση το ΒΟΤ είναι δυνατό να αποτελέσει θεραπευτική λύση που προάγει τη στοματική υγεία. Παρόλα αυτά υπάρχουν προβληματισμοί των οδοντιάτρων σχετικά με την αξία του ΒΟΤ που αφορούν: α) στην αποτελεσματικότητα της μάσησης και την ικανότητα μάσησης των ατόμων με βραχύ φραγμό, β) στις διαιτητικές συνήθειες των ατόμων αυτών, γ) στη σταθερότητα της σύγκλεισης, δ) στη σχέση ΒΟΤ και περιοδοντικής νόσου, ε) στη σχέση ΒΟΤ και συμπτωμάτων ή σημείων από τις κροταφογναθικές διαρθρώσεις (ΚΦΓΔ) και στ) στην αισθητική. Τα δεδομένα σχετικά με τους παραπάνω προβληματισμούς και το κατά πόσο αυτοί είναι βάσιμοι προέρχονται δυστυχώς από ολιγάριθμες μελέτες και μάλιστα στη μεγάλη τους πλειοψηφία από τη ίδια ομάδα ερευνητών. Χωρίς να αμφισβητείται η εγκυρότητα των μελετών και η αντικειμενικότητα των ερευνητών, μιας και πρόκειται για μελέτες καλά σχεδιασμένες, δεν μπορεί παρά να σημειωθεί το γεγονός αυτό προκειμένου να αποφευχθούν επιπόλαιες γενικεύσεις. Τα αποτελέσματα των υπαρχουσών μελετών για το ΒΟΤ αναφέρονται συγκεντρωτικά παρακάτω. Α. Αποτελεσματικότητα- Ικανότητα μάσησης Η αποτελεσματικότητα της μάσησης -masticatory performance/ efficiencyείναι το αποτέλεσμα μιας αντικειμενικής και επαναλήψιμης εργαστηριακής δοκιμασίας (Feldman και συν., 1984), ενώ η ικανότητα μάσησης -masticatory ability- είναι η υποκειμενική εκτίμηση των ατόμων σχετικά με την ικανότητα μάσησης και την άνεση κατά τη μάσηση, που εκτιμάται με ερωτηματολόγιο ή συνέντευξη (Agerberg 1988; Agerberg και Carlsson, 1981; Bates και συν., 1976). Η σχέση της μασητικής λειτουργίας με τον αριθμό των ελλειπόντων δοντιών είναι ένα θέμα αμφιλεγόμενο. Κάποιες έρευνες υποστηρίζουν ότι τόσο η αποτελεσματικότητα της μάσησης (Wayler και Chauncey, 1983) όσο και η μασητική ικανότητα (Ow και συν., 1997) είναι ανάλογες του αριθμού των δοντιών. 13

14 Οι μελέτες πάντως για την επίδραση του μήκους του τόξου στη μασητική λειτουργία δεν καταλήγουν πάντα στα ίδια συμπεράσματα. Οι Al-Ali και συν. (1998), αφαιρώντας τα οπίσθια δόντια στις επένθετες οδοντοστοιχίες 10 ατόμων, διαπίστωσαν ότι η μείωση της επιφάνειας συγκλεισιακών επαφών συνοδεύεται από μείωση της αποτελεσματικότητας της μάσησης. Σε μια μελέτη διατομής σε 118 άτομα (Käyser, 1981) βρέθηκε ότι οι ασθενείς με 4 τουλάχιστον συμμετρικά κατανεμημένες συγκλεισιακές μονάδες δεν αντιμετωπίζουν πρόβλημα προσαρμογής της μασητικής τους λειτουργίας. Ένα ζεύγος ανταγωνιστών προγομφίων αντιστοιχεί σε μία συγκλεισιακή μονάδα, ενώ ένα ζεύγος γομφίων σε σύγκλειση αντιστοιχεί σε 2 συγκλεισιακές μονάδες (Käyser, 1981). Σύμφωνα με τους Witter και συν. (1990) σε περιπτώσεις ΒΟΤ όπου παραμένουν μόνο τα πρόσθια δόντια τόσο η αποτελεσματικότητα της μάσησης όσο και η ικανότητα μάσησης κρίνονται ανεπαρκείς. Σύμφωνα με τους Aukes και συν. (1988) σε ΒΟΤ η λειτουργία της μάσησης παρακωλύεται, αλλά σε αποδεκτό βαθμό. Οι Sarita και συν. (2003) υποστηρίζουν ότι η ικανότητα της μάσησης σε άτομα με ΒΟΤ εξαρτάται τόσο από την έκταση όσο και από τη συμμετρία του τόξου. Συγκεκριμένα αναφέρουν ότι: α) ΒΟΤ με όλους τους προγομφίους ακέραιους και τουλάχιστον ένα ζεύγος ανταγωνιστών γομφίων παρέχουν επαρκή μασητική ικανότητα, β) ΒΟΤ με 3-4 ζεύγη ανταγωνιστών προγομφίων καθώς και μη συμμετρικά τόξα (ένα τουλάχιστον ζεύγος γομφίων από τη μία πλευρά και 0-1 ζεύγος προγομφίων από την άλλη) παρέχουν ελαττωμένη μασητική ικανότητα, γ) σε ακραία ΒΟΤ με 0-2 ζεύγη προγομφίων σε σύγκλειση μειώνεται σημαντικά η μασητική ικανότητα. Μεγαλύτερη συχνότητα προβλημάτων στη μάσηση στα άτομα με 0-2 συγκλεισιακές μονάδες βρήκαν και οι Leake και συν. (1994) σε μια μελέτη διατομής σε 338 ασθενείς. Οι Jepson και συν. (2003) σε μια κλινική μελέτη σε 60 άτομα στα οποία το ΒΟΤ αποκαταστάθηκε είτε με μερικές οδοντοστοιχίες είτε με γέφυρες με πρόβολα, προσκολλούμενες με ρητινώδεις κονίες βρήκε ότι η μασητική ικανότητα βελτιώθηκε και στις δύο ομάδες των ασθενών. Ανάλογα ήταν και τα αποτελέσματα της μελέτης του Kapur (1991), στην οποία διαπιστώθηκε βελτίωση της μασητικής ικανότητας μετά την προσθετική αποκατάσταση ατόμων με νωδότητα τύπου Kennedy I και II με ΜΟ ή ακίνητες γέφυρες. Οι Van Waas και συν. (1994) βρήκαν ότι όταν οι ΜΟ αυξάνουν τον αριθμό των συγκλεισιακών 14

15 μονάδων αυξάνουν και το επίπεδο ικανοποίησης των ασθενών από τη μασητική τους λειτουργία. Αντίθετα με τους προηγούμενους ερευνητές οι Witter και συν. (1989; 1990) συγκρίνοντας τη μασητική λειτουργία ασθενών με ΒΟΤ και ασθενών με ΜΟ με ελεύθερα άκρα διαπίστωσαν ότι δεν υπάρχουν διαφορές στις δύο ομάδες ασθενών και ότι η ΜΟ δε βελτιώνει την μασητική λειτουργία σε ασθενείς με ΒΟΤ. Παρόλο που οι ΜΟ φαίνεται να αυξάνουν την αποδοτικότητα της μάσησης, αυτό δε σημαίνει ότι αυξάνουν και την ικανότητα/ άνεση μάσησης (Witter και συν., 1990). Μόνο στην περίπτωση ακραίων ΒΟΤ οι ΜΟ με ελεύθερα άκρα έχουν θετική επίδραση στην ικανότητα μάσησης. Στο συμπέρασμα ότι οι ΜΟ δεν αλλάζουν σημαντικά τη γενικότερη μασητική λειτουργία των ατόμων που προηγουμένως είχαν ΒΟΤ κατέληξαν και οι Jemt και συν.(1983). Σύμφωνα με τους Lieberg και συν. (2005) η μασητική λειτουργία με τις ΜΟ είναι ανάλογη ή και κατώτερη αυτής με 20 φυσικά δόντια στο φραγμό. Ένα στοιχείο ενισχυτικό αυτής της άποψης είναι ότι πολλά από τα άτομα που έχουν ΜΟ με ελεύθερα άκρα δεν τις χρησιμοποιούν (Carlsson και συν., 1976; Chandler και συν., 1984; Cowan και συν., 1991; Jepson και συν., 1995; Jepson και συν., 2003; Witter και συν., 1989; Witter και συν., 1990; Witter και συν., 1999). Συμπερασματικά, από τη βιβλιογραφία φαίνεται ότι η αποτελεσματικότητα της μάσησης μειώνεται με την ελάττωση της έκτασης του οδοντικού τόξου, ενώ η ικανότητα μάσησης κρίνεται επαρκής όταν παραμένουν στο φραγμό 20 ή περισσότερα συμμετρικά κατανεμημένα δόντια. Β. Διαιτητικές συνήθειες Όσον αφορά στις διαιτητικές συνήθειες των ατόμων με ΒΟΤ, ο Kapur (1991) βρήκε ότι η προσθετική αποκατάσταση ατόμων με νωδότητα τύπου Kennedy I και II με ΜΟ ή ακίνητες γέφυρες επηρεάζει θετικά τη δυνατότητά τους να επιλέγουν περισσότερες τροφές. Αντίθετα, οι Aukes και συν. (1988) διαπίστωσαν ότι οι διατροφικές συνήθειες δε διαφέρουν σημαντικά μεταξύ των ατόμων με βραχύ και αυτών με πλήρες οδοντικό τόξο. Οι Sarita και συν. (2003) βρήκαν ότι ένα ΒΟΤ με 20 δόντια -ακέραια τα πρόσθια δόντια και 4 ζεύγη ανταγωνιστών οπισθίων δοντιών- παρέχει ικανοποιητική μασητική ικανότητα για τη μαλακή, όχι όμως και για τη σκληρή τροφή. Γενικά, οι έρευνες που μελετούν τη σχέση μεταξύ της κατάστασης της οδοντοφυΐας και της διατροφής δείχνουν ότι μόνο η μεγάλης έκτασης οπίσθια 15

16 νωδότητα λιγότερα από 20 δόντια, μη συμμετρικά κατανεμημένα στο φραγμόεπηρεάζει την επιλογή της τροφής (Witter και συν., 1990). Γ. Σταθερότητα της σύγκλεισης Η σταθερότητα της σύγκλεισης εκτιμάται με κριτήρια όπως η μετανάστευση ή η υπερέκφυση των δοντιών. Στο ΒΟΤ συμβαίνει μετανάστευση των δοντιών, ιδιαίτερα σε άτομα μικρότερα των 40 ετών, αλλά η μετανάστευση αυτή κυμαίνεται σε αποδεκτά όρια (Witter και συν., 1987). Σε ΒΟΤ συναντούμε συχνά οπίσθια δόντια χωρίς ανταγωνιστές. Το ερώτημα που τίθεται είναι εάν πρέπει να αποκαθιστούμε τα εξαχθέντα οπίσθια δόντια προκειμένου να προλάβουμε την υπερέκφυση των ανταγωνιστών τους. Οι Kiliaridis και συν. (2000) μελέτησαν γομφίους χωρίς ανταγωνιστές και βρήκαν ότι τα ¾ των γομφίων αυτών μετακινήθηκαν λιγότερο από 2mm πέρα από το μασητικό επίπεδο μετά από περισσότερα από 10 χρόνια. Συμπέραναν λοιπόν ότι δεν υπερεκφύονται όλοι οι γομφίοι χωρίς ανταγωνιστές, ακόμα και μετά από παραμονή σε αυτή την κατάσταση για μεγάλο χρονικό διάστημα. Παρατήρησαν επίσης ότι οι γομφίοι που έχασαν τους ανταγωνιστές τους όταν τα άτομα ήταν ενήλικες παρουσιάζουν μειωμένη πιθανότητα να υπερεκφυθούν σε σχέση με αυτούς που έχασαν τους ανταγωνιστές τους κατά την περίοδο ανάπτυξης του ατόμου. Στα οδοντικά τόξα που διακόπτονται από ελλείποντα δόντια η πιθανότητα υπερέκφυσης δοντιών χωρίς ανταγωνιστές είναι μεγαλύτερη από ότι στα ΒΟΤ. Πιθανόν αυτό να οφείλεται στο ότι στα ΒΟΤ η γλώσσα καταλαμβάνει τους κενούς χώρους και δεν επιτρέπει την υπερέκφυση. Ο ρόλος αυτός της γλώσσας παρεμποδίζεται σε μικρά κενά διαστήματα που αφορίζονται από δόντια (Witter και συν., 1999). Παρόλα αυτά οι Sarita και συν. (2003) παρατήρησαν σημαντική υπερέκφυση -τουλάχιστον 3mm- σε μεγάλο ποσοστό (88%) των ατόμων με ΒΟΤ και οπίσθια δόντια χωρίς ανταγωνιστές. Σύμφωνα με τους ίδιους ερευνητές (Sarita και συν., 2003), σε ακραίες περιπτώσεις βραχέως οδοντικού τόξου -πρόσθια δόντια και 0-2 ζεύγη ανταγωνιστών προγομφίων- υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για τη σταθερότητα της σύγκλεισης, ενώ δεν υπάρχουν τέτοιες ενδείξεις για τις περιπτώσεις βραχέων τόξων που περιλαμβάνουν τα πρόσθια δόντια και 3-4 ζεύγη προγομφίων. Οι Witter και συν. (1994a) βρήκαν ότι το ΒΟΤ μπορεί να προσφέρει επαρκή συγκλεισιακή σταθερότητα. Σημαντικό είναι το εύρημά τους ότι οι ΜΟ δεν 16

17 αυξάνουν τη συγκλεισιακή σταθερότητα σε άτομα με ΒΟΤ. Οι Witter και συν. (2001) σε μια 9ετή μελέτη τους συμπέραναν ότι μετά από μια περίοδο μικρών αλλαγών στη σύγκλειση των ατόμων με ΒΟΤ παρατηρείται μια νέα ισορροπία, σταθερή για τα επόμενα χρόνια. Δ. Σχέση ΒΟΤ και περιοδοντικής νόσου Σύμφωνα με τους Witter και συν. (1991) τα άτομα με ΒΟΤ έχουν περισσότερα δόντια με κινητικότητα και χαμηλότερα επίπεδα οστικής στήριξης συγκριτικά με άτομα με πλήρες τόξο, οι διαφορές όμως δεν είναι μεγάλες. Ο συνδυασμός υπάρχουσας περιοδοντικής νόσου και αυξημένου συγκλεισιακού φορτίου αποτελεί δυνητικό παράγοντα κινδύνου για την απώλεια των δοντιών (Lindhe, 1989). Στα άτομα με ΒΟΤ και περιοδοντικά δόντια παρατηρείται συνεχιζόμενη περιοδοντική καταστροφή (Witter και συν., 1994a). Για το λόγο αυτό είναι σημαντικό τα άτομα με ΒΟΤ να διατηρούν τους περιοδοντικούς ιστούς στην καλύτερη δυνατή κατάσταση. Ε. Σημεία και συμπτώματα κροταφογναθικών διαταραχών Κάποιοι συγγραφείς πιστεύουν πως η απώλεια οπίσθιων δοντιών μπορεί να έχει αρνητική επίδραση στις ΚΦΓΔ (Applegate, 1954; Christensen και Ziebert, 1986). Οι απόψεις τους στηρίζονται σε κλινικές παρατηρήσεις ( Applegate, 1954), ιστοπαθολογικές μελέτες σε πτώματα (Hansson και Oberg, 1977; Hansson και συν., 1979) και πειραματόζωα (Christensen και Ziebert, 1986; Furstman, 1965) καθώς και σε κλινικές μελέτες (Barghi και συν., 1987; Franks, 1967). Σε άλλες μελέτες δε βρέθηκε σχέση μεταξύ αριθμού δοντιών και λειτουργίας του στοματογναθικού συστήματος (Battistuzzi και συν., 1987). Οι Holmlund και Axelsson (1994), σε μια κλινική μελέτη σε 60 ασθενείς με χρόνιο επώδυνο «κλείδωμα» της ΚΦΓΔ, δε διαπίστωσαν σχέση μεταξύ της απώλεια των γομφίων και της συχνότητας εμφάνισης οστεοαρθρίτιδας. Οι Hattori και συν. (2003), μελέτησαν ηλεκτρομυογραφικά και χρησιμοποιώντας ένα μοντέλο πεπερασμένων στοιχείων τη φόρτιση που δέχονται τα δόντια και οι ΚΦΓΔ σε άτομα με «πειραματικό» ΒΟΤ. Συμπέραναν πως το ΒΟΤ δεν προκαλεί υπερφόρτιση των ΚΦΓΔ και των δοντιών. Φαίνεται πως νευρομυϊκοί ρυθμιστικοί μηχανισμοί ελέγχουν τη μέγιστη δύναμη δήξης σε διάφορες συγκλεισιακές καταστάσεις. Οι κλινικές μελέτες που διερευνούν τον επιπολασμό των κροταφογναθικών διαταραχών σε άτομα με ΒΟΤ είναι ελάχιστες. Οι Sarita και συν. (2003) 17

18 συνέκριναν άτομα με ΒΟΤ (με 0 έως 8 συγκλεισιακές μονάδες) με άτομα με πλήρη φραγμό ως προς τα σημεία και τα συμπτώματα από το στοματογναθικό σύστημα. Οι μόνες διαφορές που βρήκαν μεταξύ των δύο ομάδων ήταν η αυξημένη συχνότητα εμφάνισης ήχων από τις ΚΦΓΔ και αποτριβής των δοντιών σε περιπτώσεις ολικής, ετερόπλευρης ή αμφοτερόπλευρης, απουσίας οπίσθιας στήριξης. Οι Witter και συν. (1990) δε βρήκαν σημαντική διαφορά στα συμπτώματα από τις ΚΦΓΔ -πόνος, θόρυβοι, περιορισμένη κινητικότητα της κάτω γνάθου- μεταξύ των ατόμων με ΒΟΤ, των ατόμων με ΒΟΤ και Μ.Ο με ελεύθερα άκρα και εκείνων με πλήρη φραγμό. Ανάλογα είναι και τα αποτελέσματα άλλων μελετών. Οι Witter και συν. (1988) δε βρήκαν πειστικές αποδείξεις ότι το ΒΟΤ προκαλεί κροταφογναθικές διαταραχές. Σύμφωνα με τους Witter και συν. (1994b) το ΒΟΤ δεν αυξάνει τον κίνδυνο για κροταφογναθικές διαταραχές και παρέχει άνεση μακροχρόνια. ΣΤ. Αισθητική Κατά το χαμόγελο είναι συχνή η έκθεση των προγομφίων και σπάνια των γομφίων (Kapagiannidis και συν., 2005; Tjan και συν., 1984). Η ικανοποίηση των ασθενών με την εμφάνισή τους μειώνεται όταν λείπουν πρόσθια δόντια και όταν υπάρχουν πολλές τερηδονικές και περιοδοντικές βλάβες (Steele και συν., 1997). Άτομα που έχουν τα πρόσθια δόντια και 3 ζεύγη προγομφίων είναι ικανοποιημένα με τη στοματική τους κατάσταση (Elias και Sheiham, 1999). Η επιθυμία των ασθενών να αποκαταστήσουν τις νωδότητές τους σχετίζεται με τη θέση των ελλειπόντων δοντιών (Elias και Sheiham, 1999; Jepson και συν., 1995). Οι Witter και συν. (1990) βρήκαν ότι το 11% των ατόμων με ΒΟΤ είχαν παράπονα λόγω έλλειψης του δεύτερου προγομφίου ή του πρώτου γομφίου της άνω γνάθου. Από τις υπάρχουσες μελέτες σχετικά με το Βραχύ Οδοντικό Τόξο προκύπτουν τα εξής συμπεράσματα: Δεν είναι δυνατό να καθοριστεί με απόλυτο τρόπο ο ελάχιστος αριθμός δοντιών που ικανοποιούν τις λειτουργικές και αισθητικές ανάγκες των ασθενών, γιατί οι ανάγκες αυτές διαφέρουν από άτομο σε άτομο. Για να οριστεί η ακριβής σχέση μεταξύ μήκους του τόξου και ικανοποιητικής λειτουργίας χρειάζονται περισσότερες και προοπτικές μελέτες, που όμως είναι δύσκολο να διεξαχθούν λόγω ηθικών προβληματισμών. 18

19 Δεν υπάρχουν αποδείξεις ότι το αποτέλεσμα της θεραπείας με ΒΟΤ υστερεί όσον αφορά στη διατήρηση της υγείας του στοματογναθικού συστήματος συγκριτικά με την προσθετική αποκατάσταση της οπίσθιας νωδότητας. Το ΒΟΤ μπορεί να ικανοποιήσει τις απαιτήσεις των ασθενών για αισθητική, ικανότητα μάσησης και συγκλεισιακή σταθερότητα για μεγάλο χρονικό διάστημα. Σε περιπτώσεις οπίσθιας νωδότητας δεν είναι πάντα απαραίτητη η προσθετική αποκατάσταση. 19

20 20

21 Β ΜΕΡΟΣ Εισαγωγή Εργασίες που διερευνούν την αποδοχή της ιδέας του Βραχέως Οδοντικού Τόξου (ΒΟΤ) και τη συχνότητα εφαρμογής του από τους οδοντιάτρους έχουν διεξαχθεί στην Αγγλία, την Ολλανδία και την Τανζανία (Allen και συν., 1996; Allen και συν., 1998; Sarita και συν., 2003;Witter και συν., 1997). Στις εργασίες αυτές διαπιστώθηκε ευρεία αποδοχή, αλλά περιορισμένη εφαρμογή του ΒΟΤ. Οι οδοντίατροι που συμμετείχαν στις μελέτες αυτές είναι είτε ευρωπαίοι ειδικευμένοι στην αποκαταστατική οδοντιατρική (Allen και συν., 1996; Allen και συν., 1998; Witter και συν., 1997) είτε γενικοί οδοντίατροι στην Τανζανία (Sarita και συν., 2003), σε μια χώρα όπου το επίπεδο οδοντιατρικής φροντίδας είναι πολύ διαφορετικό από το αντίστοιχο στην Ελλάδα. Συνεπώς δεν μπορεί να θεωρηθεί ότι οι απόψεις τους αντιπροσωπεύουν τις απόψεις του μέσου Έλληνα οδοντιάτρου. Θα είχε λοιπόν ενδιαφέρον να εξεταστεί η γνώμη και η εμπειρία των οδοντιάτρων σχετικά με το βραχύ οδοντικό τόξο και στην Ελλάδα. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι να μελετηθούν το επίπεδο ενημέρωσης, οι απόψεις και η εμπειρία των οδοντιάτρων στην Ελλάδα σχετικά με το βραχύ οδοντικό τόξο (ΒΟΤ). Επιμέρους στόχοι είναι οι εξής: Α) Να καταγραφεί το επίπεδο ενημέρωσης των οδοντιάτρων της Ελλάδας σχετικά με το ΒΟΤ. Β) Να διερευνηθεί το επίπεδο αποδοχής της ιδέας του ΒΟΤ από τους οδοντιάτρους στην Ελλάδα. Γ) Να διερευνηθεί η συχνότητα εφαρμογής του ΒΟΤ και η συχνότητα που προτείνεται ως σχέδιο θεραπείας. Δ) Να ελεγχθεί εάν οδοντίατροι ενημερωμένοι για το ΒΟΤ το προτείνουν συχνότερα σαν σχέδιο θεραπείας και το εφαρμόζουν συχνότερα στην κλινική πράξη από οδοντιάτρους μη ενημερωμένους. Η ερευνητική υπόθεση (Ηο) είναι ότι η ενημέρωση σχετικά με το ΒΟΤ δε σχετίζεται με τη συχνότητα που προτείνεται ως σχέδιο θεραπείας και τη συχνότητα που εφαρμόζεται στην κλινική πράξη. 21

22 Υλικά και μέθοδος Η συγκεκριμένη έρευνα είναι μια εμπειρική (non experimental) μελέτη διατομής με σχέδιο έρευνας διερευνητικό και δειγματοληψία διευκόλυνσης. Η συλλογή των πληροφοριών έγινε μέσω ερωτηματολογίου με ανοικτού και κλειστού τύπου ερωτήσεις (Williams και συν., 2004), το οποίο μοιράστηκε χέρι με χέρι στο 25 ο Πανελλήνιο Οδοντιατρικό Συνέδριο. Το ερωτηματολόγιο (βλέπε Παράρτημα) ήταν ανάλογο με των Αllen και συν. (1996) και περιελάμβανε ερωτήσεις σχετικά με την ενημέρωση των οδοντιάτρων για το βραχύ οδοντικό τόξο, την αποδοχή του ΒΟΤ και τη σχετική εμπειρία των οδοντιάτρων. Συγκεκριμένα, οι ερωτήσεις αφορούσαν: σε προσωπικά στοιχεία: φύλο, ηλικία, χρόνια κλινικής εμπειρίας, τόπο εργασίας, σχολή αποφοίτησης, επίπεδο εκπαίδευσης (πτυχίο Οδοντιατρικής, ειδίκευση στην Προσθετική ή σε άλλο τομέα ) στην ενημέρωση για το ΒΟΤ: πηγή ενημέρωσης, επίπεδο ενημέρωσης στις απόψεις για το ΒΟΤ (αποδοχή, πιθανά πλεονεκτήματα ή μειονεκτήματα, συμφωνία ή όχι με τα κριτήρια βράχυνσης και τις αντενδείξεις εφαρμογής του ΒΟΤ) στη σχετική εμπειρία των οδοντιάτρων: πόσο συχνά το προτείνουν, πόσο συχνά το εφαρμόζουν, ποιες είναι οι αντιδράσεις των ασθενών όταν τους προτείνουν το ΒΟΤ, πόσο ικανοποιημένοι είναι από την έκβαση αυτής της θεραπείας οι ίδιοι και οι ασθενείς τους- λειτουργικά και αισθητικά-. Το ερωτηματολόγιο συνοδευόταν α) από σύντομο ενημερωτικό σημείωμα σχετικά με το ΒΟΤ (ορισμός, κριτήρια, αντενδείξεις) και β) από γράμμα στο οποίο παρουσιάζονταν οι ερευνητές, δίνονταν τηλέφωνο και ηλεκτρονική διεύθυνση ( ) επικοινωνίας για πιθανές απορίες, δίνονταν γενικές οδηγίες για τη συμπλήρωση των ερωτηματολογίων και εξηγούνταν οι στόχοι της μελέτης. Στο γράμμα διευκρινιζόταν ότι η συμμετοχή είναι εθελοντική και βεβαιωνόταν η ανωνυμία των συμμετεχόντων. Αρχικά το ερωτηματολόγιο δόθηκε σε 10 επιλεγμένους οδοντιάτρους (διερευνητική- πιλοτική μελέτη) προκειμένου να εντοπιστούν πιθανά προβλήματα κατανόησης των ερωτήσεων. Οι συμμετέχοντες στη μελέτη ήταν 600 οδοντίατροι 22

23 κλινικά ενεργοί που εργάζονται στην Ελλάδα και συμμετείχαν στο 25 ο Πανελλήνιο Οδοντιατρικό Συνέδριο, επιλεγμένοι με τυχαίο τρόπο. Ως καταληκτική ημερομηνία για την επιστροφή των ερωτηματολογίων ορίστηκε προφορικά το πέρας του Συνεδρίου. Το τελικό δείγμα προέκυψε από τα ερωτηματολόγια που συγκεντρώθηκαν από το Συνέδριο καθώς και από αυτά που επιστράφηκαν στους ερευνητές τις επόμενες ημέρες είτε ταχυδρομικώς είτε χέρι με χέρι. Η στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων (Williams και συν., 2004) έγινε από ειδικό στατιστικολόγο. Χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πακέτο SPSS. Τα δεδομένα που συγκεντρώθηκαν -συχνότητες, ποσοστά- ήταν περιγραφικά και συνεπώς κατάλληλα για παρουσίαση μέσω πινάκων και γραφημάτων. Ο έλεγχος της ύπαρξης σχέσης μεταξύ ενημέρωσης- πρότασης ως σχεδίου θεραπείας και ενημέρωσης- εφαρμογής του ΒΟΤ (ποιοτικές μεταβλητές) έγινε με τη δοκιμασία χ 2 έλεγχος ανεξαρτησίας (chi-square test for independence). Ως μέγιστη αποδεκτή πιθανότητα σφάλματος ορίστηκε το 5% (p=0.05). 23

24 Αποτελέσματα Από ένα σύνολο 600 ερωτηματολογίων που μοιράστηκαν, 227 επιστράφηκαν συμπληρωμένα. Τα 2 από αυτά δεν συμπεριλήφθηκαν στο τελικό δείγμα, γιατί είχαν απαντηθεί από προπτυχιακούς φοιτητές και όχι από οδοντιάτρους. Το τελικό δείγμα αποτέλεσαν 225 ερωτηματολόγια. Το ποσοστό απάντησης ήταν 37.5%. Το 47% των συμμετεχόντων (105 άτομα) ήταν άνδρες και το 53% (120) γυναίκες. Η κατανομή των συμμετεχόντων ανάλογα με την ηλικία και τα χρόνια κλινικής εργασίας φαίνεται αντίστοιχα στους Πίνακες Ι και ΙΙ αντίστοιχα. Πίνακας Ι. Κατανομή των συμμετεχόντων ανάλογα με την ηλικία Ηλικία <= Σύνολο n n% Πίνακας ΙΙ. Κατανομή των συμμετεχόντων με βάση τα χρόνια κλινικής εμπειρίας Χρόνια εργασίας >30 Σύνολο n n% Η μεγάλη πλειοψηφία των συμμετεχόντων (n= 166, 73%) εργάζονται σε ιδιωτικά ιατρεία. Οι 33 (15%) εργάζονται ως υπάλληλοι σε ιατρείο άλλου οδοντιάτρου. Λιγότεροι είναι αυτοί που εργάζονται σε νοσοκομεία/ κέντρα υγείας (4%) και στο Πανεπιστήμιο (1%). Ανάμεσα στους συμμετέχοντες υπάρχουν και άτομα που δουλεύουν παράλληλα σε ιδιωτικό ιατρείο και στο Πανεπιστήμιο (5%) ή σε ιατρείο άλλου οδοντιάτρου και στο Πανεπιστήμιο (2%). Τα παραπάνω παρουσιάζονται στο Διάγραμμα 1. Από τους συμμετέχοντες 13 άτομα έχουν ειδίκευση (μεταπτυχιακό ή/ και διδακτορικό) στην Προσθετική και 25 άτομα σε άλλο τομέα (Πίνακας ΙΙΙ). 24

25 Διάγραμμα 1. Χώρος εργασίας των συμμετεχόντων 5% 2% Ιδιωτικό ιατρείο 1% 4% 15% 73% Νοσοκομείο/ κέντρο υγείας Πανεπιστήμιο Ιατρείο άλλου οδοντιάτρου Iδιωτικό ιατρείο + Πανεπιστήμιο Πανεπιστήμιο +ιατρείο άλλου οδοντιάτρου Πίνακας IΙΙ. Κατανομή κατόχων μεταπτυχιακού ή διδακτορικού διπλώματος ανάλογα με την ειδίκευση Ειδίκευση n Προσθετική 13 Ενδοδοντία 2 Περιοδοντολογία 7 Οδοντική Χειρουργική 3 Χειρουργική Στόματος 5 Ορθοδοντική 2 Παθολογία Στόματος 1 Παιδοδοντία 1 Προληπτική και Κοινωνική Οδοντιατρική 3 MBA (Διοίκηση Επιχειρήσεων) 1 Το 27% των οδοντιάτρων δηλώνουν πως δεν είναι ενημερωμένοι για την ιδέα του ΒΟΤ, ενώ το 28% θεωρούν ότι έχουν επαρκή ενημέρωση. Το υπόλοιπο 45% δηλώνει πως δεν έχει επαρκή ενημέρωση (Διάγραμμα 2). Η όποια ενημέρωση υπάρχει προέρχεται από συνέδρια/ σεμινάρια σε ποσοστό 48%, από την προπτυχιακή εκπαίδευση σε ποσοστό 36%, από περιοδικά, βιβλία ή το διαδίκτυο 25

26 σε ποσοστό 21%, από άλλους οδοντιάτρους σε ποσοστό 12% και από την εκπαίδευση μετά το πτυχίο σε ποσοστό 10%. Οι ειδικευμένοι στην Προσθετική οδοντίατροι είναι όλοι επαρκώς ενημερωμένοι για την ιδέα του ΒΟΤ. Οι υπόλοιποι ειδικευμένοι οδοντίατροι εμφανίζουν ανάλογο επίπεδο ενημέρωσης με τους γενικούς οδοντιάτρους. Και στις δύο αυτές ομάδες οι μη ενημερωμένοι αποτελούν το 28%. Το φύλο και η ηλικία δε βρέθηκε να σχετίζονται σημαντικά με το επίπεδο ενημέρωσης για το ΒΟΤ (χ 2 =1.673; df=2; p=0.433 και χ 2 =13; df=2; p=0.112 αντίστοιχα). Διάγραμμα 2. Απαντήσεις στην ερώτηση " Eίστε ενημερωμένος/ η για την ιδέα του ΒΟΤ;" ναι 27% 45% 28% ναι, αλλά όχι επαρκώς όχι Όσον αφορά στην άποψη των οδοντιάτρων σχετικά με το αν το ΒΟΤ έχει θέση στην καθημερινή κλινική πράξη θετικά απάντησε το 69% και αρνητικά το 10%, ενώ ένα 21% δεν είχε άποψη. Στην ερώτηση για το ποιά κατά τη γνώμη τους είναι τα κυριότερα πλεονεκτήματα του ΒΟΤ -συνδυασμός κλειστής και ανοικτής ερώτησης με δυνατότητα επιλογής μίας ή περισσότερων απαντήσεων- 158 οδοντίατροι (70%) απάντησαν «το μικρό κόστος», 143 (64%) απάντησαν «η απλότητα», 71 (32%) «η διευκόλυνση της διατήρησης ικανοποιητικής στοματικής υγιεινής» και 57 (25%) «η βελτίωση της πρόγνωσης για τα εναπομείναντα δόντια». Τέσσερις οδοντίατροι συμπλήρωσαν σαν πλεονέκτημα στο ανοικτό σκέλος της ερώτησης την «αποφυγή της κινητής εργασίας». Τέλος, εφτά άτομα (3%) πιστεύουν πως το ΒΟΤ δεν έχει κανένα πλεονέκτημα. Τα ποσοστά των απαντήσεων των οδοντιάτρων στην ερώτηση το ποιά κατά τη γνώμη τους είναι τα κυριότερα μειονεκτήματα του ΒΟΤ - συνδυασμός κλειστής και ανοικτής ερώτησης με δυνατότητα επιλογής μίας ή περισσότερων απαντήσεων- φαίνονται στον Πίνακα ΙV. Στο ανοικτό σκέλος της ερώτησης ένας 26

27 οδοντίατρος απάντησε πως το ΒΟΤ «απαιτεί κάποιο χρόνο προσαρμογής, ιδίως σε ασθενείς μικρότερης ηλικίας», ένας πως «επιφέρει μασητική αποτριβή» και ένας άλλος ότι «δεν ικανοποιεί αρκετά τον ασθενή». Πίνακας ΙV. Απαντήσεις στην ερώτηση «Ποιά πιστεύετε ότι είναι τα κυριότερα μειονεκτήματα του ΒΟΤ;» Απαντήσεις Αριθμός % απαντήσεων Δεν προσφέρει αποτελεσματική μάσηση Περιορίζει στις διαιτητικές συνήθειες των ασθενών Δεν προσφέρει σταθερότητα στη σύγκλειση Μπορεί να επιβαρύνει υπάρχουσα περιοδοντική νόσο Μπορεί να συντελέσει στην εμφάνιση περιοδοντικής νόσου στα εναπομείναντα δόντια Μπορεί να συντελέσει στην εμφάνιση κροταφογναθικών διαταραχών Δημιουργεί αισθητικό πρόβλημα Δε συμφέρει επαγγελματικά 17 7 Άλλο μειονέκτημα (ανοιχτό σκέλος ερώτησης) Δεν έχει κανένα μειονέκτημα 21 9 Το 71% των οδοντιάτρων συμφωνούν με όλα τα κριτήρια βράχυνσης του τόξου, όπως αυτά παρουσιάστηκαν στο εισαγωγικό ενημερωτικό σημείωμα που διανεμήθηκε με κάθε ερωτηματολόγιο (βλέπε Παράρτημα). Το 5% εκφράζει απόλυτη διαφωνία, ενώ το 24% μερική διαφωνία (Διάγραμμα 3). Στο μεγαλύτερο ποσοστό (37%) η διαφωνία αφορά στο πρώτο κριτήριο (τερηδονικές κοιλότητες και περιοδοντική νόσος που περιορίζονται κυρίως στους γομφίους), ενώ ακολουθούν το τρίτο κριτήριο (καλή μακροπρόθεσμη πρόγνωση για τα πρόσθια δόντια και τους προγομφίους) με ποσοστό 28% και το δεύτερο κριτήριο (περιορισμένη οικονομική δυνατότητα) σε ποσοστό 22%. Μόνο 2 άτομα διαφωνούν με το τέταρτο κριτήριο (μη ύπαρξη κάποιας αντένδειξης από αυτές 27

28 που αναφέρονται στο ενημερωτικό σημείωμα), ενώ 5 οδοντίατροι διαφωνούν με περισσότερα του ενός κριτήρια. Διάγραμμα 3. Επίπεδο συμφωνίας με τα κριτήρια βράχυνσης του τόξου που όρισε ο Kayser 24% 5% 71% Απόλυτη συμφωνία Μερική διαφωνία Απόλυτη διαφωνία Το 82% των οδοντιάτρων συμφωνούν με όλες τις αντενδείξεις εφαρμογής του ΒΟΤ που πρότεινε ο Käyser, όπως διατυπώθηκαν στο εισαγωγικό ενημερωτικό σημείωμα που διανεμήθηκε με κάθε ερωτηματολόγιο (βλέπε Παράρτημα). Το 6% εκφράζει απόλυτη διαφωνία, ενώ το 16% μερική διαφωνία (Διάγρμμα 4). Από αυτούς που διαφωνούν μερικώς οι περισσότεροι (n= 27, 73%) σημειώνουν τη διαφωνία τους με την έκτη «αντένδειξη» (ηλικία μικρότερη των 50 χρόνων), ενώ αρκετοί (n=12, 32%) είναι και όσοι διαφωνούν με την πέμπτη αντένδειξη (προχωρημένη περιοδοντίτιδα). Διάγραμμα 4. Επίπεδο συμφωνίας με τις αντενδείξεις εφαρμογής του ΒΟΤ που πρότεινε ο Kayser 2% 16% 82% Απόλυτη συμφωνία Μερική διαφωνία Απόλυτη διαφωνία 28

29 Η συνήθης αντίδραση των ασθενών όταν τους προτείνεται σαν σχέδιο θεραπείας το ΒΟΤ φαίνεται στον Πίνακα V. Οι περισσότεροι οδοντίατροι (n= 102, 45.5%) απάντησαν πως συνήθως δεν προτείνουν το ΒΟΤ σαν σχέδιο θεραπείας. Όπως φαίνεται στο διάγραμμα, αυτοί που το προτείνουν στις μισές σχεδόν περιπτώσεις (n= 64, 29%) αντιμετωπίζουν αρχικά την άρνηση των ασθενών, η οποία όμως μετά από λεπτομερειακή εξήγηση καταλήγει σε συμφωνία. Τα ποσοστά των περιπτώσεων στις οποίες οι ασθενείς είναι αρνητικοί, θετικοί ή αδιάφοροι είναι ίσα (n=19, 8.5%). Πίνακας V. Απαντήσεις στην ερώτηση «Πώς αντιδρούν συνήθως οι ασθενείς όταν τους προτείνετε σαν σχέδιο θεραπείας το ΒΟΤ;» Απαντήσεις n n% Είναι αρνητικοί 19 8,5 Αρχικά αρνούνται, μετά από λεπτομερειακή εξήγηση, συμφωνούν Είναι αδιάφοροι 19 8,5 Είναι θετικοί 19 8,5 Δεν προτείνω το ΒΟΤ σαν σχέδιο θεραπείας ,5 Η συχνότητα με την οποία οι οδοντίατροι προτείνουν το σχέδιο θεραπείας σε ασθενείς με τερηδονικές και περιοδοντικές βλάβες που περιορίζονται στα οπίσθια δόντια παρουσιάζεται στο Διάγραμμα 5, ενώ η συχνότητα με την οποία το εφαρμόζουν παρουσιάζεται στο Διάγραμμα 6. Οι οδοντίατροι που δηλώνουν ενημερωμένοι για το ΒΟΤ το προτείνουν ως σχέδιο θεραπείας συχνότερα από τους μη ενημερωμένους. Η διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων (ενημερωμένοι/ μη ενημερωμένοι) είναι στατιστικώς σημαντική (χ 2 =49.5; df=8; p=0.000). Επίσης στατιστικώς σημαντική διαφορά υπάρχει μεταξύ των ενημερωμένων και μη οδοντιάτρων και όσον αφορά στην εφαρμογή του ΒΟΤ σε ασθενείς με τερηδονικές και περιοδοντικές βλάβες που περιορίζονται στα οπίσθια δόντια (χ 2 =39.17; df=8; p=0.000). Η καλύτερη ενημέρωση σχετίζεται με μεγαλύτερη συχνότητα πρότασης και μεγαλύτερη συχνότητα εφαρμογής του ΒΟΤ (απόρριψη της μηδενικής υπόθεσης). 29

30 Διάγραμμα 5. Συχνότητα με την οποία οι οδοντίατροι προτείνουν το ΒΟΤ σαν σχέδιο θεραπείας σε ασθενείς με τερηδοντικές και περιοδοντικές βλάβες που περιορίζονται στα οπίσθια δόντια. Αριθμός οδοντιάτρων Ποτέ 10% 11-25% 26-50% >50% Ποσοστό περιπτώσεων επί τις εκατό Διάγραμμα 6. Συχνότητα εφαρμογής του ΒΟΤ σε ασθενείς με τερηδονικές και περιοδοντικές βλάβες που περιορίζονται στα οπίσθια δόντια Αριθμός οδοντιάτρων Ποτέ 10% 11-25% 26-50% >50% Ποσοστό περιπτώσεων επί τις εκατό Στους Πίνακες VI και VII φαίνεται το επίπεδο ικανοποίησης των οδοντιάτρων και των ασθενών αντίστοιχα από την έκβαση της θεραπείας με ΒΟΤ. Οι περισσότεροι οδοντίατροι δηλώνουν πως δεν έχουν ανάλογη εμπειρία. Από όσους έχουν αντιμετωπίσει ανάλογα περιστατικά και παρακολούθησαν την έκβαση της θεραπείας 48 (21%) δεν είναι ικανοποιημένοι και από αυτούς μόνο 5 (2%) δεν θεωρούν το ΒΟΤ αποδεκτή λύση. Όσον αφορά στους ασθενείς στη μεγάλη τους πλειοψηφία είναι ικανοποιημένοι, τόσο από λειτουργικής όσο και από αισθητικής απόψεως. 30

31 Πίνακας VΙ. Επίπεδο ικανοποίησης των οδοντιάτρων από την έκβαση της θεραπείας με βραχύ οδοντικό τόξο. Απαντήσεις n % Δεν είμαι ικανοποιημένος/ η και δεν το θεωρώ αποδεκτή λύση 5 2 Δεν είμαι ικανοποιημένος/ η, αλλά το θεωρώ αποδεκτή λύση Είμαι αρκετά ικανοποιημένος/ η Είμαι πολύ ικανοποιημένος/ η 11 5 Δεν έχω ανάλογη εμπειρία Σύνολο Πίνακας VΙI. Επίπεδο ικανοποίησης ασθενών στους οποίους έχει εφαρμοστεί το βραχύ οδοντικό τόξο- απαντήσεις των οδοντιάτρων Άνεση Μάσηση Αισθητική Απαντήσεις n % n % n % Δεν είναι ικανοποιημένοι Είναι αρκετά ικανοποιημένοι Είναι πολύ ικανοποιημένοι Δεν έχω ανάλογη εμπειρία 113 (50%). 31

32 Συζήτηση Για τη συλλογή των δεδομένων χρησιμοποιήθηκε ερωτηματολόγιο ανάλογο με αυτό που είχε χρησιμοποιηθεί σε προηγούμενες αντίστοιχες μελέτες σε άλλες χώρες (Allen και συν., 1996; Allen και συν., 1998; Sarita και συν., 2003; Witter και συν., 1997) έτσι ώστε να μπορούν να γίνουν συγκρίσεις των αποτελεσμάτων. Οι προσθήκες και τροποποιήσεις που έγιναν είχαν σκοπό τη συγκέντρωση περισσότερων στοιχείων και την καλύτερη κατανόηση των ερωτήσεων από τους αναγνώστες. Η διανομή του ερωτηματολογίου χέρι με χέρι στο 25 ο Πανελλήνιο Οδοντιατρικό Συνέδριο επιλέχθηκε έναντι της ταχυδρομικής αποστολής ως πιο γρήγορος και οικονομικός τρόπος συλλογής πληροφοριών από ένα δείγμα Ελλήνων οδοντιάτρων τυχαία επιλεγμένο. Επιπλέον η παρουσία των ερευνητών στο χώρο διανομής των ερωτηματολογίων διευκόλυνε την επίλυση πιθανών αποριών των συμμετεχόντων και θεωρήθηκε πως θα απέδιδε μεγαλύτερο αριθμό απαντημένων ερωτηματολογίων. Το Πανελλήνιο Οδοντιατρικό Συνέδριο επιλέχθηκε ως χώρος διεξαγωγής της έρευνας ως η μαζικότερη ετήσια επιστημονική εκδήλωση των Ελλήνων οδοντιάτρων, για την οποία όλοι ενημερώνονται γραπτώς από την Ελληνική Οδοντιατρική Ομοσπονδία και στην οποία όλοι μπορούν να συμμετέχουν. Παρόλα αυτά ο πληθυσμός των συνέδρων του 25 ου ΠΟΣ δεν μπορεί να θεωρηθεί αντιπροσωπευτικός όλων των οδοντιάτρων της Ελλάδας, καθώς υπάρχουν οδοντίατροι που δεν παρακολουθούν τέτοιες εκδηλώσεις λόγω αδιαφορίας ή αδυναμίας προσέλευσης. Χαρακτηριστικό είναι ότι στο ερωτηματολόγιο απάντησαν κυρίως νέοι οδοντίατροι (76% ήταν 40 ετών), στοιχείο που αποτελεί αδυναμία της μελέτης. Αυτό μπορεί να οφείλεται στο ότι: α) κυρίως νέοι οδοντίατροι παρακολουθούν τα συνέδρια, β) οι νέοι ενδιαφέρονται περισσότερο να συμμετέχουν σε έρευνες, γ) οι μεγαλύτερης ηλικίας οδοντίατροι δεν είναι τόσο ενημερωμένοι και για αυτό δε θεώρησαν χρήσιμο να απαντήσουν. Το ποσοστό απαντημένων ερωτηματολογίων ήταν 37.5%. Το μικρό αυτό ποσοστό είναι πιθανό να οφείλεται στο ότι το θέμα της έρευνας δεν ενδιέφερε την πλειοψηφία των συνέδρων και στο ότι πολλοί δεν είχαν ακούσει προηγουμένως τίποτα για αυτό. Τα μεγαλύτερα ποσοστά απαντήσεων σε προηγούμενες 32

33 αντίστοιχες μελέτες (Allen και συν., 1996; Allen και συν., 1998; Witter και συν., 1997) μπορούν να αποδοθούν στο ότι οι συμμετέχοντες ήταν περισσότερο ενημερωμένοι και είχαν μεγαλύτερο ενδιαφέρον για την Προσθετική (ειδικευμένοι στην Αποκαταστατική Οδοντιατρική ή μέλη της Ευρωπαϊκής Προσθετολογικής Εταιρείας). Το 28% των συμμετεχόντων στην έρευνα δηλώνει πλήρη άγνοια για την ιδέα του «βραχέως οδοντικού τόξου». Θα μπορούσε να υποτεθεί ότι στο γενικό πληθυσμό τα ποσοστά ενημέρωσης είναι ακόμα μικρότερα αφού τα συνέδρια παρακολουθούνται από όσους ενδιαφέρονται να ενημερωθούν και επειδή από αυτούς που δεν απάντησαν το πιο πιθανό είναι οι περισσότεροι να μην ήταν ενημερωμένοι. Πάντως, το επίπεδο ενημέρωσης στην Ελλάδα είναι ανώτερο αυτού των οδοντιάτρων στην Τανζανία, που δηλώνουν πλήρη άγνοια σε ποσοστό 43% (Sarita και συν., 2003). Ανάλογη σύγκριση δεν είναι δυνατό να γίνει με τις μελέτες των Allen και συν. (1996 και 1998) και Witter και συν. (1997), γιατί στις περιπτώσεις αυτές το δείγμα αποτελούνταν από ειδικευμένους οδοντιάτρους και δεν υπήρχαν ερωτήσεις ελέγχου του επιπέδου ενημέρωσης αυτών, που εκ των προτέρων θεωρούνταν υψηλό. Από την έρευνα αυτή, όπως και από αντίστοιχες προηγούμενες (Allen και συν., 1996; Allen και συν., 1998; Sarita και συν., 2003; Witter και συν., 1997), φαίνεται πως η θεραπεία με ΒΟΤ είναι ευρέως αποδεκτή από τους οδοντιάτρους. Το 69% των οδοντιάτρων πιστεύει πως το βραχύ οδοντικό τόξο έχει θέση στην καθημερινή κλινική πράξη. Τα αντίστοιχα ποσοστά στις προηγούμενες μελέτες είναι ακόμα μεγαλύτερα και κυμαίνονται από 89% (Sarita και συν., 2003) έως 97.5% (Witter και συν., 1997). Στην παρούσα έρευνα το 71% των οδοντιάτρων συμφωνεί απολύτως με τα κριτήρια για την εφαρμογή του ΒΟΤ που όρισε ο Kayser, ενώ το 24% διαφωνεί με κάποιο/ α από αυτά. Η συμφωνία με τα κριτήρια βράχυνσης του τόξου ξεπερνάει το 80% στις μελέτες των Allen και συν. (1996), των Allen και συν. (1998) και των Witter και συν. (1997). Παρά την ευρεία αποδοχή, η εφαρμογή του ΒΟΤ είναι σπάνια. Σε ποσοστό 44% οι οδοντίατροι δεν το εφαρμόζουν ποτέ και σε ποσοστό 44% το εφαρμόζουν σε λιγότερους από 10% των ασθενών με τερηδονικές και περιοδοντικές βλάβες που περιορίζονται στα οπίσθια δόντια. Η εξήγηση για αυτό μπορεί να είναι ότι λίγοι ασθενείς εκπληρώνουν τα κριτήρια βράχυνσης του τόξου ή ότι παρά τη θεωρητική αποδοχή οι οδοντίατροι δεν έχουν επαρκή εξοικείωση ώστε να το 33

34 εφαρμόσουν πρακτικά. Περιορισμένη εφαρμογή παρά την ευρεία αποδοχή καταγράφηκε και στις προηγούμενες μελέτες για την εμπειρία των οδοντιάτρων με το ΒΟΤ. Ενδιαφέρον παρουσιάζει το εύρημα ότι από τα άτομα που δηλώνουν άγνοια για την ιδέα του ΒΟΤ λιγότεροι από τους μισούς δεν το έχουν προτείνει και δεν το έχουν εφαρμόσει ποτέ. Αυτό καταδεικνύει ότι η παθητική ή ενεργητική βράχυνση του τόξου είναι συχνά επιλογή ή αναγκαία λύση που υπαγορεύεται από κοινωνικο-οικονομικούς και όχι από αμιγώς επιστημονικούς παράγοντες. Από τους οδοντιάτρους που προτείνουν το ΒΟΤ σαν σχέδιο θεραπείας οι μισοί περίπου αντιμετωπίζουν συνήθως αρχική άρνηση των ασθενών, που μετά από λεπτομερειακή εξήγηση καταλήγει σε συμφωνία. Η αντίδραση αυτή σημαίνει ότι η αποδοχή της βράχυνσης του τόξου εκ μέρους των ασθενών σχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με την ενημέρωσή τους. Δείχνει ακόμα την ανάγκη αναλυτικής επεξήγησης στους ασθενείς των πλεονεκτημάτων, των μειονεκτημάτων και της πρόγνωσης κάθε προτεινόμενης θεραπείας πριν να καθοριστεί το σχέδιο θεραπείας έτσι ώστε τελικά αυτό να καλύπτει τις πραγματικές τους ανάγκες. Στις ερωτήσεις που αφορούν στην ικανοποίηση των οδοντιάτρων και των ασθενών από την έκβαση της θεραπείας με ΒΟΤ ένα μεγάλο ποσοστό οδοντιάτρων (περίπου 50%) δηλώνουν πως δεν έχουν ανάλογη εμπειρία. Αυτό το ποσοστό είναι ανάλογο του ποσοστού των ιατρών που δεν το έχουν προτείνει και δεν το έχουν εφαρμόσει ποτέ (46% και 44% αντίστοιχα). Η διαφορά των ποσοστών μπορεί να αποδοθεί στις περιπτώσεις των οδοντιάτρων που έχουν εφαρμόσει το ΒΟΤ, αλλά δεν είχαν την ευκαιρία μέσω επανελέγχων και μακροχρόνιας παρακολούθησης να κρίνουν το αποτέλεσμά του. Γενικά, το αποτέλεσμα της θεραπείας με βραχύ οδοντικό τόξο κρίνεται ικανοποιητικό από την πλειοψηφία των οδοντιάτρων και των ασθενών. Το εύρημα αυτό έρχεται σε συμφωνία τόσο με τις αντίστοιχες μελέτες που διερευνούν τις απόψεις των οδοντιάτρων για το ΒΟΤ (Allen και συν., 1996; Allen και συν., 1998; Sarita και συν., 2003; Witter και συν., 1997) όσο και με μελέτες που ελέγχουν την επίδραση της βράχυνσης του τόξου στη μάσηση (Aukes και συν., 1988; Sarita και συν., 2003), την άνεση (Witter και συν., 1987; Witter και συν., 1990) και την αισθητική (Witter και συν., 1990). Οι έρευνες αυτές δείχνουν πως το ΒΟΤ μπορεί να ικανοποιήσει τις απαιτήσεις των ασθενών για ικανότητα μάσησης, συγκλεισιακή σταθερότητα και αισθητική για μεγάλο χρονικό διάστημα. 34

35 Ένα βασικό εύρημα της συγκεκριμένης μελέτης είναι ότι η καλύτερη ενημέρωση σχετίζεται με μεγαλύτερη συχνότητα πρότασης και μεγαλύτερη συχνότητα εφαρμογής του ΒΟΤ στην κλινική πράξη. Αυτό υποστηρίζεται έμμεσα και από τη σύγκριση των αποτελεσμάτων προηγούμενων μελετών. Συγκεκριμένα, στην Τανζανία (Sarita και συν., 2003), όπου οι οδοντίατροι είναι λιγότερο εξοικειωμένοι με την ιδέα του ΒΟΤ, η εφαρμογή του είναι μικρότερη συγκριτικά με την Αγγλία και την Ολλανδία (Allen και συν., 1996; Witter και συν., 1997). Τα στοιχεία λοιπόν συγκλίνουν στο ότι η άγνοια των αρχών του ΒΟΤ σχετίζεται με μικρότερη εφαρμογή του. Με δεδομένο ότι στην πλειοψηφία τους οι συμμετέχοντες στη μελέτη είναι θεωρητικά θετικοί απέναντι στην ιδέα του ΒΟΤ -αφού αναγνωρίζουν πως έχει θέση στην κλινική πράξη, συμφωνούν με τα κριτήρια εφαρμογής του και δηλώνουν ικανοποιημένοι με την έκβαση της θεραπείας- είναι φανερό ότι η περαιτέρω ενημέρωση θα είχε σαν αποτέλεσμα την αύξηση της συχνότητας εφαρμογής του στην πράξη και την αποφυγή υπερθεραπείας σε μεγάλο αριθμό ασθενών. Η δυσαναλογία αποδοχής- εφαρμογής που διαπιστώθηκε και σε αυτή, όπως και στις προηγούμενες σχετικές μελέτες, χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση, καθώς είναι πιθανό άλλοι παράγοντες εκτός από την ενημέρωση ή τις απόψεις για το ΒΟΤ -για παράδειγμα οικονομικοί ή ψυχολογικοί εκ μέρους των ασθενών ή επαγγελματικοί εκ μέρους των οδοντιάτρων- να συντελούν στη διαμόρφωση των αντίστοιχων τάσεων. Εξάλλου, η ενασχόληση και άλλων μελετητών με το συγκεκριμένο θέμα πέραν αυτών που το υπερασπίζονται χρόνια τώρα χωρίς ουσιαστικό αντίλογο θα συμβάλλει στην αντικειμενικότητα της σχετικής έρευνας και στην κάλυψη του αντίστοιχου βιβλιογραφικού κενού. Ενδιαφέρον θα είχε ο σχεδιασμός μιας πολυκεντρικής μελέτης που να διερευνά τις απόψεις και τις εμπειρίες τόσο των οδοντιάτρων όσο και των ασθενών για το ΒΟΤ ώστε να διαμορφωθεί σαφέστερη εικόνα για το επίπεδο αποδοχής και εφαρμογής του στην κλινική πράξη. 35