Υποστηρικτική αγωγή σε ασθενείς με καρκίνο

Transcript

1 Υποστηρικτική αγωγή σε ασθενείς με Παπαξοΐνης Γεώργιος Παθολόγος-Ογκολόγος Επιστημονικός συνεργάτης Β Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική ΓΝΑ «Ιπποκράτειο»

2 GLOBOCAN 2008 Κίνδυνος εμφάνισης υ* (0-74 έτη) Ανεπτυγμένες περιοχές Κίνδυνος θανάτου από * (0-74 έτη) Άνδρες 30,1 % 15,0% Γυναίκες 22,0% 9,1% Κίνδυνος εμφάνισης υ* (0-74 έτη) Αναπτυσσόμενες περιοχές Κίνδυνος θανάτου από * (0-74 έτη) Άνδρες 17,0% 12,7% Γυναίκες 14,0% 9,0% *Εξαιρείται ο επιθηλιακός ς δέρματος 2

3 Νέα περιστατικά υ 3

4 ΔΡΑΜΑΤΙΚΗ ΑΥΞΗΣΗ ΚΑΤΑ 52% ΤΗΣ ΖΗΤΗΣΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΚΑΤΑ ΤΟ ΜΕΣΟΔΙΑΣΤΗΜΑ

5 Η ιστορία της υποστηρικτικής αγωγής Περιγράφεται ως νέα ειδικότητα αν και είναι μια από τις αρχαιότερες Τα παλιότερα χρόνια η υποστηρικτική αγωγή αποτελούσε σημαντικό μέρος της ιατρικής πράξης, αφού οι ριζικές θεραπείες συνήθως απουσίαζαν Υποστηρικτική αγωγή = ολιστική αντιμετώπιση (συμπτώματα, πνευματική, ψυχολογική υποστήριξη) 5

6 Οι νεότερες εξελίξεις Με την εντυπωσιακή εξέλιξη της ιατρικής τον 19 ο - 20 ο αιώνα, δόθηκε μεγαλύτερη σημασία στη ριζική θεραπεία των νόσων Παράλληλα πολλοί ερευνητές περιέγραψαν τις σωματικές, ψυχολογικές και κοινωνικές συνέπειες των ανίατων ασθενειών (πχ ς) 6

7 Υποστηρικτική αγωγή > Ανακουφιστική αγωγή Υποστηρικτική αγωγή (supportive care): Παροχή υποστήριξης έναντι των επιπλοκών που προκαλούνται από την κακοήθη νόσο ή την αντινεοπλασματική θεραπεία Ανακουφιστική αγωγή (palliative care): Παροχή ανακούφισης από τα συμπτώματα της νόσου 7

8 Υποστηρικτική / ανακουφιστική αγωγή Ξεκινά από τη διάγνωση της νεοπλασίας Παράλληλα ή όχι με την αντινεοπλασματική αγωγή Συμμετέχουν διάφορες ιατρικές και μη ειδικότητες Χορηγείται στο νοσοκομείο, σε κλινική, στο σπίτι Αγωγή λαμβάνει και το συγγενικό-φιλικό περιβάλλον του αρρώστου 8

9 Σωματική ανακούφιση Κοινωνική στήριξη Ψυχολογική υποστήριξη Υποστηρικτική αγωγή Πνευματική -ηθική καθοδήγηση Βοήθεια σε πρακτικά ζητήματα 9

10 Συχνότητα των συνηθέστερων συμπτωμάτων προχωρημένης νόσου (Atkinson & Virdee, 2001) Σύμπτωμα % ασθενών με % ασθενών με σοβαρή άλλη πάθηση Πόνος Δύσπνοια Ναυτία/έμετος Διαταραχές ύπνου Σύγχυση Κατάθλιψη Ανορεξία Δυσκοιλιότητα Κατακλίσεις Ακράτεια ούρων Ακράτεια κοπράνων Δυσοσμία

11 Επιπλοκές θεραπειών Οι ογκολογικές χειρουργικές επεμβάσεις συχνά είναι εκτεταμένες και ακρωτηριαστικές Η ακτινοθεραπεία περιλαμβάνει την ακτινοβόληση φυσιολογικών ιστών βλεννογονίτιδα, μυελοτοξικότητα Κυτταροτοξική χημειοθεραπεία μυελοτοξικότητα, ναυτία, έμετος Σχέση δόσης αποτελέσματος, μέγιστη ανεκτή δόση, στενός θεραπευτικός δείκτης Σημαντική επίπτωση στην ποιότητα ζωής Μέτρα μείωσης των παρενεργειών 11

12 ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Πολύ σημαντική γιατί: Βελτιώνεται η ποιότητα ζωής αυξάνονται οι ώρες εργασίας Εξασφαλίζεται η συμμόρφωση με τη θεραπεία Μειώνεται η συχνότητα και διάρκεια νοσηλειών Προλαμβάνονται επικίνδυνες για τη ζωή παρενέργειες Αποφεύγονται οι απώτερες επιπλοκές 12

13 ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ (1) Πόνος: το συχνότερο σύμπτωμα, αφορά στο 64% των ασθενών με προχωρημένο. Μορφές πόνου: σωματικός, σπλαχνικός, νευροπαθητικός. Αναλγητικά: Παρακεταμόλη, ΜΣΑΦ Τραμαδόλη, κωδεΐνη Μορφίνη, φαιντανύλη Νευροπαθητικός πόνος: Αντικαταθλιπτικά (TCA, SSRI, SNRI) Αντιεπιληπτικά (gabapentin, pregabalin) 13

14 ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ (2) ΙΣΟΑΝΑΛΓΗΤΙΚΕΣ ΔΟΣΕΙΣ ΟΠΙΟΕΙΔΩΝ Κωδεΐνη Μορφίνη i.m. Μορφίνη p.os. Fentanyl TTS 200 mg/d 20 mg/d 60 mg/d 25 μg/h 400 mg/d 40 mg/d 120 mg/d 50 μg/h 600 mg/d 60 mg/d 180 mg/d 75μg/h 800 mg/d 80 mg/d 240 mg/d 100 μg/h Fentanyl Fentanyl Fentanyl Fentanyl TTS 24 h 14

15 ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ (3) 1 στους 2 ογκολογικούς αρρώστους δε λαμβάνουν επαρκή αναλγητική αγωγή Συχνότερες παρενέργειες οποιοειδών: Δυσκοιλιότητα: δίαιτα, καθαρτικά, methylnaltrexone (Relistor) Ναυτία έμετος: διαρκεί 1 η εβδ, μετοκλοπραμίδη, ονδασετρόνη Υπνηλία: διαρκεί 3-5 ημέρες ΟΧΙ απότομη διακοπή οποιοειδών Επί αποτυχίας: επισκληρίδιος αναισθησία, νευρόλυση, νευροχειρουργική (ριζοτομή, μυελοτομή, υποφυσεκτομή) Οστικές μεταστάσεις: Διδωσφωνικά, τοπική ακτινοθεραπεία, συστηματικά ραδιοϊσότοπα 15

16 16

17 ΑΝΤΙΕΜΕΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η ναυτία και ο έμετος είναι οι συχνότερες παρενέργειες της χημειοθεραπείας (70-80% των αρρώστων που λαμβάνουν χμθ) Οξεία έμεση (1 ο 24ωρο): αναστολείς 5-ΗΤ3 δεξαμεθαζόνη (8-20mg) μετοκλοπραμίδη Όψιμη έμεση (ημέρες 2-5): αναστολείς 5-ΗΤ3 δεξαμεθαζόνη (8-16mg) μετοκλοπραμίδη aprepitant (Emend) Έμεση εξ αναμνήσεως (πριν τη χμθ): βενζοδιαζεπίνες 17

18 Διάρροια σε ασθενείς με >3 μη σχηματισμένων κενώσεων μέσα σε 24 h Αιτιολογία: Χμθ (ιρινοτεκάνη, 5FU, Xeloda, 5-φθοριοουρακίλη) Στοχεύουσα θεραπεία (Iressa, Tarceva, Vectibix, Sutent, Nexavar) Μετεγχειρητική, μετακτινική Λοιμώξεις (ψευδομεμβρανώδης, ουδετεροπενική κολίτιδα) Διήθηση από Καρκινοειδές ΓΕΣ, γαστρίνωμα, VIPωμα, μυελοειδές Ca θυρεοειδούς, συστηματική μαστοκυττάρωση Αντιμετώπιση: αιτιολογική, ενυδάτωση, λοπεραμίδη, αντιβιοτικά 18

19 Δυσκοιλιότητα Αιτιολογία: Φαρμακευτική (οπιοειδή, αντιεμετικά, χμθ) Κατάκλιση, δραστηριότητα, αφυδάτωση, δίαιτα Μεταβολικές, ενδοκρινικές, νευρολογικές διαταραχές Δομικές ανωμαλίες κυρίως του ορθοσιγμοειδούς- επώδυνη περιεδρική περιοχή Αντιμετώπιση: Αιτιολογική Υπακτικά, μαλακτικά, υπόθετα, υποκλυσμοί, δίαιτα Μεθυλ-ναλτρεξόνη (Relistor) 19

20 ΑΝΑΙΜΙΑ Πολύ συχνή στον ογκολογικό άρρωστο Αίτια: απώλεια αίματος, αιμόλυση, διατροφή, ΧΝΑ, κληρονομικά αίτια, χρονίας νόσου, μυελοτοξική θεραπεία Η repo ενδείκνυται στην αναιμία σχετιζόμενη με μυελοτοξική θεραπεία σε αρρώστους με συμπαγείς όγκους Hb <11g/dL ή συμπτωματική αναιμία και μη ιάσιμος ς repo: επιβίωση? εξέλιξη όγκου? EPO-R στους όγκους? Fe: όταν φερριτίνη 800 και κορεσμός τρανσφερρίνης <20% Η ανταπόκριση στην repo δεν είναι άμεση Μετάγγιση όταν απαιτείται άμεση διορθωση Επιπλοκές: θρομβοεμβολικά, Α.Υ., σπασμοί 20

21 ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΓΙΑ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Ουδετεροπενία (Neut<500): χμθ, ακθ, μεγαθεραπεία, αλλογενής μεταμόσχευση μυελού, διήθηση μυελού κυτταρική ανοσία: ν.hodgkin, ΧΛΛ, ΟΛΛ, αλλογενής μεταμόσχευση μυελού, ανάλογα πουρίνης, κορτικοειδή, ανοσοκατασταλτικά, τεμοζολαμίδη, Mabthera, Campath χυμική ανοσία: ΠΜ, μ.wandenstrom, ΧΛΛ, σπληνεκτομή Αποφράξεις οργάνων (αναπνευστικό, ουροποιητικό, χοληφόρα), νεκρώσεις ιστών, βλεννογονίτιδα Ξένα σώματα: ουροκαθετήρας, νεφροστομίες, κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες 21

22 22

23 ΕΜΠΥΡΕΤΗ ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΑ Έλεγχος ζωτικών σημειών υποστήριξη Ιστορικό, λεπτομερής κλινική εξέταση (εστία λοίμωξης?) Αιμοκαλλιέργειες ή και άλλες εξετάσεις αναλόγως Χρειάζεται νοσηλεία? Κλίμακα MASCC 21/26 G-CSF + Τυφλή αντιβιοτική αγωγή: Πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη ή καρβαπενέμη +βανκομυκίνη, αν κεντρικός καθετήρας, βλεννογονίτιδα (VRE?) +βανκομυκίνη+αμινογλυκοσίδη +/-αντιμυκητιασικό, αν ασταθής Λεβοφλοξασίνη σε εξωτερική βάση Τροποποίηση αναλόγως αποτελεσμάτων καλλιεργειών και άλλων εξετάσεων, σημείων, συμπτωμάτων Παρατεταμένο εμπύρετο (>4-7 ημ): μυκητιασική λοίμωξη? 23

24 ΚΛΙΜΑΚΑ MASCC Χαρακτηριστικά Βαρύτητα συμπτωμάτων Score Χωρίς ή ήπια συμπτώματα 5 Μέτρια συμπτώματα 3 Απουσία υπότασης 5 Απουσία ΧΑΠ 4 Συμπαγής όγκος ή αιματολογική κακοήθεια χωρίς ιστορικό μυκητίασης Απουσία αφυδάτωσης 3 Εξωτερικός άρρωστος 3 Ηλικία < 60 ετών 2 Σύνολο

25 ΑΥΞΗΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΤΩΝ ΛΕΥΚΩΝ Η ουδετεροπενία (<500) είναι πολύ συχνή Η εμπύρετη ουδετεροπενία εμφανίζεται στο ~25% Οι G-CSF χορηγούνται για την πρόληψη της εμπύρετης ουδετεροπενίας και όχι της ουδετεροπενίας Ένδειξη: ασθενείς με πιθανότητα εμπυρέτου ουδετεροπενίας >10-20% ασθενείς με προηγηθείσα εμπ.ουδετεροπενία εμπύρετη ουδετεροπενία? Ανεπιθύμητες ενέργειες: οστικά άλγη, αλλεργία, ARDS, ρήξη σπληνός, δρεπανοκυτταρική κρίση 25

26 Οστική νόσος Αιτιολογία: Μεταστατική νόσος Οστεοπόρωση Επιπτώσεις: Κατάγματα, άλγος Συμπιέσεις Υπερασβεστιαιμία Αντιμετώπιση: Vit D, Ca Διφωσφονικά (Zometa), Denosumab (Prolia, Xgeva) Ακτινοθεραπεία 26

27 Θρομβοεμβολικά επεισόδια (αντιμετώπιση) LMWH (200 U/Kg/day 150 U/Kg/day) / 6 μήνες ή χωρίς διακοπή σε μη ιάσιμη νόσο και πιθανότητα υποτροπής Θρομβόλυση όταν απειλητικές επιπλοκές (μαζική πνευμονική εμβολή, κίνδυνος ισχαιμίας άκρου) Φίλτρο κάτω κοίλης φλέβας (υποτροπιάζουσες DVT ή αντένδειξη χορήγησης αντιπηκτικής αγωγής) 27

28 Θρομβοεμβολικά επεισόδια (πρόληψη) Μετεγχειρητικά: Νοσηλευόμενοι: LMWH / 1 μήνα LMWH ή fondaparinux Κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες: Ασθενείς υπό adjuvant χμθ: όχι προφύλαξη όχι προφύλαξη Ασθενείς υπό χμθ για προχωρημένη νόσο: θα μπορούσε να χορηγηθεί αν υψηλός κίνδυνος DVT 28

29 Κίνδυνος θρομβοεμβολικών επεισοδίων (προχωρημένη νόσος υπο χμθ) Πρωτοπαθής εστία Μονάδες επικινδυνότητας Πάγκρεας, στόμαχος 2 Πνεύμονας, ουροδόχος κύστη, όρχις, γυναικολογικά όργανα, λέμφωμα 1 Αριθμός αιμοπεταλίων αίματος (πρό χημειοθεραπείας) 350x10 9 /L 1 Επίπεδα αιμοσφαιρίνης αίματος <10g/dL ή χρήση ερυθροποιητινών 1 Αριθμός λευκών αιμοσφ αίματος (πρό χημειοθεραπείας) >11x10 9 /L 1 Δείκτης μάζας σώματος 35Kg/m 2 1 Άθροισμα μονάδων επικινδυνότητας Επίπεδο επικινδυνότητας Κίνδυνος συμπτωματικού θρομβοεμβολικού επεισοδίου 0 Χαμηλό 0,8-3% 1-2 Ενδιάμεσο 1,8-8,4% 3 Υψηλό 7,1-41% 29

30 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟΥ ΑΡΡΩΣΤΟΥ Η συσχέτιση των συμπτωμάτων με τη νόσο ή τη θεραπεία πρέπει να διερευνάται. Ο ογκολογικός άρρωστος δικαιούται να νοσήσει και από άλλη ασθένεια. Πρέπει να συνεκτιμάται το κόστος (ταλαιπωρία αρρώστου - συνοδών, αγωνία, οικονομικό κόστος) σε σχέση με το πιθανό όφελος 30

31 ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η συχνότητα και διάρκεια των ελέγχων εξαρτάται από τη φυσική ιστορία της νόσου Πολλές φορές η 5ετία δεν αρκεί Ιδιαίτερη προσοχή στις απώτερες επιπλοκές: Καρδιακή ανεπάρκεια (ανθρακυκλίνες, Herceptin, ΑΚΘ θώρακος) Πνευμονική ίνωση (μπλεομυκίνη, μιτομυκίνη, γεμσιταμπίνη) Νευροτοξικότητα, ωτοτοξικότητα (πλατίνα, ταξάνες, αλκ.vinca) Νεφρική ανεπάρκεια (πλατίνα, στρεπτοζοτοκίνη, ιφωσφαμίδη) Μεταβολικό σύνδρομο Στειρότητα (κυκλοφωσφαμίδη, αδριαμυκίνη, πλατίνα, ARA-C) 2 α πρωτοπαθή Ca (κυκλοφωσφαμίδη, ετοποσίδη, ανθρακυκλίνες) 31

32 ΑΠΩΤΕΡΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΚΘ ΣΥΣΤΗΜΑ Ερειστικό Καρδιαγγειακό Αναπνευστικό ΚΝΣ Αιμοποιητικό Ενδοκρινικό Ουροποιογεννητικό Στοματική κοιλότητα Γαστρεντερικό ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ Οστεονέκρωση Περικαρδίτιδα, βαλβιδοπάθεια, ΣΝ Πνευμονική ίνωση Άνοια, ψυχιατρικές διαταρ., μυελοπάθεια Μυελοδυσπλασία, κυτταροπενίες Υποθυρεοειδισμός Ίνωση ουροδόχου κύστης, συμφύσεις, στειρότητα Ξηροστομία, τερηδόνα, οστεονέκρωση γνάθου Στενώσεις, συμφύσεις, δυσαπορρόφηση, πρωκτίτιδα Δεύτερα νεοπλάσματα 32

33 ΨΥΧΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ Κατάθλιψη η πιο συχνή: 25% Δυσφορία ή ανηδονία για τουλάχιστον 2 εβδ Παρατηρούνται 3 συμπτώματα: Διαταραχές της όρεξης Διαταραχές ύπνου Ψυχοκινητική επιβράδυνση ή εναλλαγή με διέγερση Κόπωση Αίσθημα ενοχής ή αναξιότητας Αδυναμία συγκέντρωσης Αυτοκτονικός ιδεασμός 33

34 ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΚΑΧΕΞΙΑ Όλοι οι ασθενείς με προχωρημένο μη ιάσιμο κατά την εξέλιξη της νόσου τους θα εμφανίσουν ανορεξία Η ανορεξία οφείλεται είτε στη νόσο ή στη θεραπεία της Αιτιολογία καχεξίας: Διαταραχές μεταβολισμού (αντίσταση στην ινσουλίνη, νεογλυκογένεση, απόκριση β-κυττάρων, καταβολισμός πρωτεϊνών) κατανάλωση γλουταμίνης από τον όγκο πρωτεόλυση Κυτταροκίνες υπερκαταβολικό σύνδρομο Διαταραχές πεπτικής οδού (απόφραξη, δυσαπορρόφηση, κλπ) Ενδείξεις διατροφικής υποστήριξης: Σε απόφραξη πεπτικού, εγχείρηση ή ακθ στο πεπτικό Όταν υπάρχει προσδόκιμο επιβίωσης. 34

35 ΕΝΑ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ ΔΙΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗΣ ΟΜΑΔΑΣ 35

36 ΤΥΠΟΙ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΩΝ ΑΡΡΩΣΤΩΝ 1. Ασθενής με ιάσιμο ανεγχείρητο νεόπλασμα 2. Ασθενής με πλήρως εξαιρεθέν χημειοευαίσθητο / ακτινοευαίσθητο νεόπλασμα 3. Ασθενής με πλήρως εξαιρεθέν χημειοανθεκτικό / ακτινοανθεκτικό νεόπλασμα 4. Ασθενής με προχωρημένο χημειοευαίσθητο νεόπλασμα 5. Ασθενής με προχωρημένο χημειοανθεκτικό νεόπλασμα 6. Κλινήρης ασθενής με προχωρημένο μη ιάσιμο νεόπλασμα 7. Θνήσκων ασθενής 36

37 ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ C L A S S Context Listening skills Acknowledgement Strategy Summary 37

38 ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗ ΔΥΣΑΡΕΣΤΩΝ ΝΕΩΝ S P I K E S Setting Patient s perception of situation Invitation to share news Knowledge adressing Emotions Strategy and Summary 38

39 ΤΕΛΙΚΟ ΣΤΑΔΙΟ ΖΩΗΣ 1 ΕΛΠΙΔΑ ΙΑΣΗΣ ΕΛΠΙΔΑ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ ΜΕ ΝΟΣΟ 3 2 ΣΥΝΕΙΔΗΤΟΠΟΙΗΣΗ ΘΑΝΑΤΟΥ Φάσεις συνειδητοποίησης κατά το τελικό στάδιο: Άρνηση Απομόνωση Θυμός Διαπραγμάτευση Κατάθλιψη Αποδοχή Ελπίδα 39

40 ΣΥΝΔΡΟΜΟ BURN OUT Πρόληψη: Ενασχόληση με ποικίλα αντικείμενα στο χώρο εργασίας Ανάπτυξη ενδιαφερόντων και δραστηριοτήτων εκτός εργασίας Συνεχιζόμενη εκπαίδευση Επαγγελματική ανέλιξη Ειδικές άδειες Καθορισμός αρμοδιοτήτων ανάλογα με ικανότητες και προσδοκίες Σύγκληση τακτικών συναντήσεων Ελευθερία κινήσεων στα μέλη της ομάδας Δημοκρατική διοίκηση 40

41