«Μοριακοί μηχανισμοί που ενέχονται στην παθογένεια των νεοπλασμάτων των ωοθηκών».

Transcript

1 «Μοριακοί μηχανισμοί που ενέχονται στην παθογένεια των νεοπλασμάτων των ωοθηκών». ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Γιοπάνου Ιωάννα ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΤΙΣ ΒΑΣΙΚΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΠΙΣΤΗΜΕΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΠΑΤΡΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ, ΙΣΤΟΛΟΓΙΑΣ, ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑΣ Επιβλέπουσα καθηγήτρια: Ελένη Πέτρου- Παπαδάκη

2 Λίγα λόγια από καρδιάς Η παρούσα εργασία πραγματοποιήθηκε εν έτη στο εργαστήριο Ανατομίας - Ιστολογίας - Εμβρυολογίας, στα πλαίσια εκπόνησης της διπλωματικής διατριβής για το Μεταπτυχιακό πρόγραμμα σπουδών «Εισαγωγή στις Βασικές Ιατρικές Επιστήμες» του τμήματος Ιατρικής του Πανεπιστημίου Πατρών. Η εκπόνηση αυτής της μελέτης αποτέλεσε για εμένα μία ευκαιρία να έρθω σε επαφή με την έννοια της επιστημονικής έρευνας. Με την ευκαιρία λοιπόν της ολοκλήρωσης της διπλωματικής μου εργασίας θα ήθελα να εκφράσω τις ευχαριστίες μου σε όλους όσους με βοήθησαν και μου συμπαραστάθηκαν στην προσπάθειά μου αυτή. Αρχικά ευχαριστώ θερμά την επιβλέπουσα καθηγήτρια και δασκάλα μου, διευθύντρια του Εργαστηρίου Ανατομικής Αναπληρώτρια Καθηγήτρια κυρία Ελένη Πέτρου-Παπαδάκη για τις πολυτιμότατες συμβουλές της, την αμέριστη και ακούραστη συμπαράσταση και την εμπιστοσύνη που μου έδειξε. Δίπλα της τα τελευταία τρία χρόνια έμαθα να εφαρμόζω την ερευνητική μεθοδολογία με υπομονή αλλά και να εργάζομαι με αυτοπεποίθηση και ορθό επιστημονικό τρόπο στον εργαστηριακό χώρο. Εκφράζω τις ατελείωτες ευχαριστίες μου προς τον Επίκουρο Καθηγητή κύριο Διονύση Παπαχρήστου για την στήριξή του και τις πολύτιμες συμβουλές του οποιαδήποτε στιγμή συνάντησα δυσκολία. Επίσης, θέλω να ευχαριστήσω το προσωπικό του Εργαστηρίου της Ανατομίας για την στήριξη και την ευχάριστη καθημερινότητα που μου παρείχε όλο αυτό το διάστημα και ιδιαίτερα την Παπανικολάου Σοφία για την εκπαίδευση και καθοδήγηση που μου παρείχε στα πρώτα μου βήματα μέσα στο εργαστήριο. Θα ήθελα να ευχαριστήσω ιδιαίτερα τον υποψήφιο Διδάκτορα Λιλή Ιωάννη για την πολύτιμη για μένα στήριξη και βοήθειά του τα τελευταία δύο και όχι μόνο χρόνια. Ήταν και είναι ο άνθρωπος που με βοήθησε σε κάθε δυσκολία και σε κάθε απογοήτευση και τον ευχαριστώ θερμά για αυτό. Υπήρξε δάσκαλος και καθοδηγητής μέσα στο εργαστήριο και πάντα διαθέσιμος να μου λύσει κάθε μου απορία και να μου δώσει δύναμη για να ανταπεξέλθω στις απαιτήσεις των σπουδών μου. Κλείνοντας θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά την οικογένειά μου για την συμπαράστασή τους και την υπομονή τους σε μια περίοδο με πολλές δυσκολίες. Γιοπάνου Ιωάννα - 2 -

3 Άβυσσος βαθιά η καρδιά της μάνας. Στα βάθη της πάντα η συγχώρεση.. Αφιερωμένο στη μητέρα μου! - 3 -

4 Περιεχόμενα Εισαγωγή σελίδα -7- Το αναπαραγωγικό σύστημα του θήλεως σελίδα -8- Ανατομία ωοθηκών σελίδα -8- Μικροσκοπική δομή των ωοθηκών σελίδα -9- Εμβρυολογικά στοιχεία Γεννητικό Σύστημα σελίδα-10- Εμβρυολογική ανάπτυξη ωοθηκών σελίδα-13- Γεννητικοί πόροι σελίδα-14- Νεοπλάσματα ωοθηκών Γενικά στοιχεία σελίδα-15- Κλινικά στοιχεία σελίδα-15- Επιθηλιακοί όγκοι των ωοθηκών σελίδα-16- Ταξινόμηση των όγκων εκ του επιθηλίου επιφανείας των ωοθηκών σελίδα-16- Σταδιοποίηση και βαθμός κακοήθειας των όγκων επιθηλίου επιφανείας των ωοθηκών σελίδα-17- Θεωρίες προέλευσης των επιθηλιακών όγκων των ωοθηκών σελίδα-19- Παραδοσιακή θεωρία σελίδα-19- Θεωρία προέλευσης από το δευτερογενές μυλλεριανό σύστημα secondary müllerian system σελίδα-19- Θεωρία προέλευσης από τα ορώδη ενδοεπιθηλικά καρκινώματα της σάλπιγγος σελίδα-20- Θεωρία προέλευσης ορωδών ενδομητριοειδών και διαυγοκυτταρικών όγκων σελίδα-20- Θεωρία προέλευσης βλεννωδών και όγκων Brenner σελίδα-20- Κακοήθεις όγκοι επιθηλίου επιφανείας των ωοθηκών σελίδα

5 Ορώδη Καρκινώματα Ωοθηκών Βλεννώδη Καρκινώματα Ωοθηκών Ενδομητριοειδή Καρκινώματα Καλοήθεις όγκοι επιθηλίου επιφανείας των ωοθηκών Καλοήθεις Ορώδεις Όγκοι Καλοήθεις βλεννώδεις όγκοι Οριακής κακοήθειας όγκοι επιθηλίου επιφανείας των ωοθηκών Ορώδεις όγκοι οριακής κακοήθειας Βλεννώδεις όγκοι Οριακής Κακοηθείας Εντερικού τύπου όγκος χαμηλού κακοήθους δυναμικού Ενδοτραχηλικού τύπου όγκος χαμηλού κακοήθους δυναμικού Ο NF-κΒ Ο NF-κB και οι IkB πρωτεΐνες Η ενεργοποίηση του NF-κB NF-κΒ και καρκίνος Metadherin NF-κB και MTDH Ειδικό Μέρος Σκοπός Ανοσοϊστοχημεία Αντισώματα και Αντιγόνα Επεξεργασία ιστών για μελέτη με το φωτονικό μικροσκόπιο Μονιμοποίηση Λήψη τομών Ανάκτηση αντιγόνου (Ag Retrieval) σελίδα-21- σελίδα-21- σελίδα-22- σελίδα-23- σελίδα-23- σελίδα-23- σελίδα-24- σελίδα-24- σελίδα-24- σελίδα-24- σελίδα-25- σελίδα-25- σελίδα-26- σελίδα-28- σελίδα-31- σελίδα-33- σελίδα-35- σελίδα-39- σελίδα-40- σελίδα-42- σελίδα-44- σελίδα-46- σελίδα-46- σελίδα-47- σελίδα

6 Blocking Άμεση μέθοδος Έμμεση μέθοδος Η μέθοδος Avidin-Biotin Complex (ABC) Υλικά και μέθοδοι Υλικό Ανοσοϊστοχημική χρώση Ανοσοϊστοχημική εκτίμηση Στατιστική επεξεργασία των αποτελεσμάτων Αποτελέσματα Συζήτηση Συμπεράσματα Περίληψη (summary) Βιβλιογραφία σελίδα-49- σελίδα-49- σελίδα-50- σελίδα-50- σελίδα-51- σελίδα-52- σελίδα-53- σελίδα-55- σελίδα-56- σελίδα-57- σελίδα-67- σελίδα-79- σελίδα-80- σελίδα

7 Εισαγωγή - 7 -

8 ΤΟ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΤΟΥ ΘΗΛΕΩΣ Το γεννητικό σύστημα του θήλεως αποτελείται από τα εσωτερικά και τα εξωτερικά γεννητικά όργανα. Τα εσωτερικά γεννητικά όργανα του θήλεως βρίσκονται μέσα στην ελάσσονα πύελο και αποτελούνται από τις δύο ωοθήκες, την μήτρα και τον κόλπο ή κολεό (εικόνα 1). Το σύνολο των έξω γεννητικών οργάνων ονομάζεται αιδοίο και περιλαμβάνει τα μεγάλα χείλη, τα μικρά χείλη, την κλειτορίδα, τον πρόδομο του κολεού, τους βολβούς του προδόμου, τους αδένες του προδόμου και το εφήβαιο ή όρος της Αφροδίτης. 1 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ Οι ωοθήκες έχουν σχήμα αμυγδάλου με μήκος 2.5 έως 5 εκατοστά, πλάτος 1.5 έως 2 εκατοστά και πάχος 1 εκατοστό. Κάθε ωοθήκη βρίσκεται ενδοπεριτοναϊκά στο πλάγιο τοίχωμα της ελάσσονος πυέλου, στον ωοθηκικό βόθρο, που αφορίζεται μπροστά από την ομφαλική αρτηρία και πίσω από την μητριαία αρτηρία και τον ουρητήρα. Κάθε μια ωοθήκη κρέμεται με μια περιτοναϊκή πτυχή, το μεσωοθήκιο από την οπίσθια επιφάνεια του πλατέος συνδέσμου της μήτρας. Ο άνω (ή σαλπιγγικός) πόλος της ωοθήκης συνδέεται με το πυελικό τοίχωμα μέσω του κρεμαστήρα συνδέσμου της οωθήκης, ο οποίος φέρει τα ωοθηκικά αγγεία και νεύρα. Ο κάτω (ή μητριαίος) πόλος συνδέεται με τη μήτρα μέσω του ίδιου ή μητροωθηκικού συνδέσμου (εικόνα 2). Ο σύνδεσμος αυτός αποτελεί υπόλειμμα του γεννητικοβουβωνικού συνδέσμου του εμβρύου, ο οποίος συνδέει την αναπτυσσόμενη γονάδα με το έδαφος της πυέλου

9 ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΔΟΜΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ Οι ωοθήκες καλύπτονται επιφανειακά από μονόστιβο κυβοειδές επιθήλιο το οποίο όμως σε ορισμένα σημεία εμφανίζει κύτταρα σχεδόν πλακώδη. Η κυτταροβριθής αυτή στιβάδα γνωστή και ως βλαστικό επιθήλιο συνέχεται με το μεσοθήλιο το οποίο καλύπτει το μεσοωθήκιο. Ο όρος βλαστικό επιθήλιο προέρχεται από μια παλαιότερη άποψη ότι το βλαστικό επιθήλιο ήταν κατά την εμβρυϊκή ζωή η θέση παραγωγής των βλαστικών κυττάρων. Παρόλο που σήμερα γνωρίζουμε ότι αυτό δεν ισχύει ο όρος διατηρείται. Αμέσως κάτω από το επιθήλιο υπάρχει ο ινώδης χιτώνας, μια κάψα αποτελούμενη από πυκνό ακανόνιστο συνδετικό ιστό με ελάχιστα αγγεία του οποίου οι κολλαγόνες ίνες πορεύονται παράλληλα προς την επιφάνεια της ωοθήκης. 5 Μια διατομή της ωοθήκης κατά τον επιμήκη άξονά της αποκαλύπτει μικροσκοπικά δύο διακριτές περιοχές (εικόνα 3,4): Α) Το μυελό ή μυελώδη μοίρα, η οποία εντοπίζεται στο κεντρικό τμήμα της ωοθήκης. Η μοίρα αυτή αποτελείται από αγγειοβριθή ινοελαστικό ιστό, ο οποίος περιέχει κύτταρα του συνδετικού ιστού, διάμεσα κύτταρα και κύτταρα της πύλης. Ο μυελός περιέχει επίσης ευμεγέθη αιμοφόρα αγγεία, λεμφαγγεία και νευρικές ίνες. Στον μυελό των ωοθηκών των προεμμηνορυσιακών γυναικών υπάρχουν λίγες ομάδες επιθηλιοειδών διάμεσων κυττάρων τα οποία εκκρίνουν οιστρογόνα. Τα κύτταρα της πύλης αποτελούν μια άλλη ομάδα επιθηλιοειδών κυττάρων του μυελού της ωοθήκης. Τα κύτταρα αυτά διαθέτουν τα - 9 -

10 6). 9 Γενικά, ο σχηματισμός των ωοθηκών και των όρχεων είναι μια διαδικασία η ίδια οργανίδια στο κυτταρόπλασμα τους με τα κύτταρα Leyding των όρχεων, και εκκρίνουν ανδρογόνα. Β) Το φλοιό ή φλοιώδη μοίρα, η οποία βρίσκεται στην περιφέρεια της ωοθήκης περιβάλλοντας τη μυελώδη μοίρα. Ο φλοιός της ωοθήκης αποτελείται από συνδετικό ιστό, το στρώμα της ωοθήκης, που περιέχει κύτταρα που μοιάζουν με ινοβλάστες, και περικλείει τα ωοθυλάκια τα οποία βρίσκονται σε διάφορα στάδια ανάπτυξης (εικόνα 5). Μέσα στο στρώμα και γύρω από τα ωοθυλάκια υπάρχουν διάσπαρτες λείες μυικές ίνες. Γενικά, τα όρια ανάμεσα στο φλοιό και το μυελό είναι δυσδιάκριτα. 5 ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Εμβρυολογική ανάπτυξη των γονάδων Ως πρωτογενή καθορισμό του φύλου χαρακτηρίζουμε τον καθορισμό των γονάδων, δηλαδή των ωοθηκών και των όρχεων. Οι γεννητικοί αδένες (όρχεις και ωοθήκες) προέρχονται από τρείς πηγές: α) Το μεσοθήλιο (μεσοδερματικό επιθήλιο) που καλύπτει το οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα, β) Το υποκείμενο μεσέγχυμα (εμβρυϊκός συνδετικός ιστός), γ) Τα αρχέγονα γεννητικά κύτταρα. Τα προαναφερόμενα συστατικά σχηματίζουν την «αδιαφοροποίητη γονάδα». Η αδιαφοροποίητη γονάδα μετατρέπεται στη λεγόμενη «διδύναμη γονάδα» (bipotential gonad) μια δομή που αποτελεί κοινό πρόδρομο των ωοθηκών και των όρχεων. Πριν την σεξουαλική διαφοροποίηση και το άρρεν και το θήλυ έμβρυο έχουν διδύναμες γονάδες, καθώς διαθέτουν και τους δύο πόρους, τον πόρο του Wolff και τον πόρο του Müller (εικόνα οποία κατευθύνεται από την έκφραση συγκεκριμένων γονιδίων. Τα γονίδια που συμμετέχουν στην μετατροπή της αδιαφοροποίητης γονάδας σε διδύναμη είναι το LHX9 (LIM homeobox gene Lhx9), το SF1 (steroidogenic factor 1), που είναι πυρηνικός υποδοχέας απαραίτητος για την δημιουργία των γονάδων και το WT1 (The Wilms tumor suppressor) 112 το οποίο ρυθμίζει την πρώϊμη ανάπτυξη των γονάδων μέσω ενεργοποιήσης του SF

11 Για την μετατροπή της «bipotential» γονάδας προς ωοθήκη παίζει βασικό ρόλο το γονίδιο WNT4 καθώς και το DAX1 το οποίο βρίσκεται στο χρωμόσωμα Χ και θεωρείται ανασταλτικός παράγοντας των όρχεων καθώς επίσης και οι υποδοχείς στεροειδών ορμονών. Για να μετατραπεί η διδύναμη γονάδα προς όρχεις ενεργοποιούνται τα γονίδια SRY και SOX9 τα οποία μπορούν να ρυθμίζουν άμεσα ή έμμεσα και την έκφραση του γονιδίου ινοβλαστικού αυξητικού παράγοντα 9 (FGF-9). Ο FGF-9 προκαλεί πολλαπλασιασμό των πρόδρομων κυττάρων sertoli και διεγείρει την διαφοροποίησή τους. Άλλη πρωτεΐνη που άμεσα ή έμμεσα ενεργοποιείται από το γονίδιο SRY είναι ο μεταγραφικός παράγων SF1 (steroidogenic factor 1) o oποίος δρα και στα Sertoli και στα Leyding κύτταρα. Στα sertoli κύτταρα ο SF1 μαζί με τον SOX9 είναι απαραίτητος για την αύξηση των επιπέδων μεταγραφής της Anti-Mullerian Hormone ενώ στα κύτταρα Leyding ο SF1 ενεργοποιεί τα γονίδια που κωδικοποιούν ένζυμα τα οποία συμβάλλουν στην παραγωγή τεστοστερόνης. Η Anti- Mullerian Hormone είναι μέλος της οικογένειας TGF-β και εκκρίνεται από τα κύτταρα Sertoli. Έχει την ικανότητα να δεσμεύεται με τα μεσεγχυματικά κύτταρα που τα περιβάλλουν και προκαλεί έκκριση παρακρινών παραγόντων οι οποίοι επάγουν την απόπτωση του επιθηλίου και την εκφύλιση των πόρων του Muller. Αρχέγονα Γεννητικά Κύτταρα Τα αρχέγονα γεννητικά κύτταρα (άρρενα και θήλεα) έχουν εξωγοναδική προέλευση και μεταναστεύουν από τον εμβρυϊκό λεκιθικό ασκό προς τις γεννητικές ακρολοφίες. Στα ανθρώπινα έμβρυα, τα αρχέγονα γεννητικά κύτταρα προέρχονται από το ενδόδερμα και εμφανίζονται σε ένα πρώιμο στάδιο της ανάπτυξης μεταξύ των ενδοδερμικών κυττάρων στο τοίχωμα του λεκιθικού ασκού, κοντά στην αλλαντοϊδα

12 (εικόνα 7). Μπορεί να αναγνωριστούν στο τοίχωμα του λεκιθικού ασκού την 4 η εβδομάδα της κυήσεως. Κατά την διάρκεια της 5 ης εβδομάδος μια πυκνή περιοχή του μεσοθηλίου αναπτύσσεται στην εσωτερική πλευρά του μεσονέφρου. Ο πολλαπλασιασμός αυτού του επιθηλίου και του υποκείμενου μεσεγχύματος δημιουργεί μια διόγκωση, την γεννητική πτυχή και δακτυλοειδείς επιθηλιακές δοκίδες, τις γεννητικές δοκίδες που γρήγορα αναπτύσσονται μέσα στο υποκείμενο μεσέγχυμα. Σε αυτή την φάση ο αδιαφοροποίητος γεννητικός αδένας αποτελείται από ένα εξωτερικό φλοιό και ένα εσωτερικό μυελό. Στα έμβρυα με καρυότυπο ΧΧ ο φλοιός διαφοροποιείται σε ωοθήκη και ο μυελός υποστρέφει. Στα έμβρυα με ΧΥ καρυότυπο ο μυελός διαφοροποείται σε όρχι και ο φλοιός υποστρέφει. Τα γεννητικά κύταρα κατά την 5 η ή 6 η εβδομάδα μεταναστεύουν κατά μήκος του ραχιαίου μεσεντέριου του οπίσθιου εντέρου, μέσα στους γεννητικούς κρημνούς, που αποτελούν και τη θέση μεταγενέστερης ανάπτυξης του ουρογεννητικού συστήματος (εικόνα 8,9). Η μετανάστευση των αρχέγονων γεννητικών κυττάρων ρυθμίζεται από τα γονίδια stella, fragilis και BMP-4. Για να μετακινηθούν τα αρχέγονα γεννητικά κύτταρα χρησιμοποιούν φιλοπόδια και μονοπάτια εξωκυττάριας ουσίας στρωμένα με φιμπρονεκτίνη για την οποία και διαθέτουν υποδοχείς. Τέτοιοι υποδοχείς είναι οι ιντεγκρίνες που εντοπίζονται στην επιφάνεια αυτών των κυττάρων και δεσμεύονται με την φιμπρονεκτίνη και άλλα μόρια της εξωκυττάριας ουσίας. Τα αρχέγονα γεννητικά κύτταρα που φθάνουν ασφαλή στον προορισμό τους θα πρέπει να περιμένουν εκεί πολλά χρόνια, διότι οι γεννητικές ταινίες πρώτα διαφοροποιούνται σε γονάδες και αργότερα στην εφηβεία αρχίζουν να παράγουν ώριμους γαμέτες (εικόνα 10)

13 Εμβρυολογική ανάπτυξη ωοθηκών Στα θήλεα έμβρυα τα X χρωμοσώματα φέρουν γονίδια για την ανάπτυξη των ωοθηκών. Η ωοθήκη δεν είναι ιστολογικά αναγνωρίσιμη μέχρι περίπου την 10 η εβδομάδα. Οι αρχέγονες γεννητικές δοκίδες που επεκτείνονται στον μυελό διασπώνται σε ακανόνιστες συναθροίσεις κυττάρων. Αυτές οι κυτταρικές συναθροίσεις περιέχουν ομάδες αρχέγονων γεννητικών κυττάρων και καταλαμβάνουν την περιοχή του μυελού της ωοθήκης. Αργότερα εξαφανίζονται και αντικαθίστανται από αγγειοβριθές στρώμα το οποίο θα σχηματίσει τον μυελό της ωοθήκης. Το επιθήλιο επιφανείας της ωοθήκης συνεχίζει να πολλαπλασιάζεται και κατά την 7 η εβδομάδα δίνει γένεση σε μια δεύτερη γενεά επιθηλιακών δοκίδων ή χορδών στην περιοχή του φλοιού (δευτερογενείς φλοιώδεις δοκίδες) οι οποίες πάλι διηθούν το υποκείμενο μεσέγχυμα αλλά παραμένουν πολύ κοντά στην επιφάνεια της ωοθήκης. Τον τρίτο μήνα της κύησης αυτές οι επιθηλιακές χορδές η δοκίδες διασπώνται σε ομάδες κυττάρων τα οποία πολλαπλασιάζονται και κάθε κυτταρικός σωρός αρχίζει να περιβάλλει ένα ή περισσότερα αρχέγονα γεννητικά κύτταρα. Στη συνέχεια τα αρχέγονα γεννητικά κύτταρα θα εξελιχθούν σε ωογόνια ενώ τα επιθηλιακά κύτταρα που τα περιβάλλουν και προέρχονται από το επιθήλιο επιφανείας

14 κόλπου. 9 Η πρώτη περιγραφή των παραμεσονεφρικών πόρων του Muller χρονολογείται της ωοθήκης σχηματίζουν τα θυλακιώδη κύτταρα Τα ωογόνια μαζί με τα θυλακιώδη κύτταρα αποτελούν ένα πρωτογενές ωοθυλάκιο. Γεννητικοί πόροι Αρχικά και τα άρρενα και τα θήλεα εμβρυα έχουν δυο ζεύγη γεννητικών πορων : τους μεσονεφρικούς (Wollfian) και τους παραμεσονεφρικούς (Mullerian), (εικόνα 11). Στο θήλυ λόγω απουσίας του MIS (Mullerian Inhibiting Substance) το σύστημα των παραμεσονεφρικών πόρων σχηματίζει το μεγαλύτερο μέρος του γεννητικού συστήματος του θήλεως. Οι ωαγωγοί αναπτύσσονται από τα μη συνενωμένα κεφαλικά άκρα αυτών των πόρων ενώ τα ουραία άκρα των συνενωμένων τμημάτων των πόρων σχηματίζουν τον μηροτροκολεϊκό σωλήνα απ όπου προέρχεται η μήτρα και το εγγύς τμήμα του από το Ο παραμεσονεφρικός πόρος δημιουργείται από το κοιλωματικό επιθήλιο το οποίο καταδύεται στο υποκείμενο μεσέγχυμα και δημιουργεί ένα βλάστημα από επιθηλιακά κύτταρα το οποίο ακολουθεί πορεία από το κεφαλικό προς το ουραίο άκρο παράλληλη με τον πόρο του Wolff. Καθώς το επιθηλιακό βλάστημα του παραμεσονεφρικού πόρου αναπτύσσεται δημιουργείται στο κέντρο της επιθηλιακής αυτής μάζας αυλός με κεφαλοουραία επίσης κατεύθυνση. Ο παραμεσονεφρικός πόρος εκβάλλει κεφαλικά με χωνοειδές στόμιο στο σπλαγχνικό κοίλωμα ενώ προς τα κάτω χιάζεται με τον πόρο του Wolff, φέρεται προς την μέση γραμμή του εμβρύου και ενώνεται με τον αντίθετο παραμεσονεφρικό πόρο σχηματίζοντας ενιαίο σωλήνα τον μητροκολεϊκό η μητροκολπικό (προέρχεται η μήτρα και το εγγύς τμήμα του κόλπου). Οι παραμεσονεφρικοί πόροι τελικά ως προερχόμενοι από το κοιλωματικό επιθήλιο σχηματίζουν το επιθηλιακό επένδυμα των ωαγωγών, της μήτρας και του ανώτερου τμήματος του κολεού ενώ το ινομυώδες τοίχωμα αυτών των οργάνων σχηματίζεται από το παρακείμενο μεσέγχυμα

15 ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΩΟΘΗΚΩΝ ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Η πλειονότης των νεοπλασμάτων των ωοθηκών (περίπου το 80%) είναι καλοήθη και εμφανίζονται σε νέες γυναίκες ηλικίας έτη. Τα κακοήθη νεοπλάσματα των ωοθηκών αποτελούν το 3% όλων των καρκίνων στις γυναίκες και είναι η πέμπτη συχνότερη αιτία θανάτου στις γυναίκες στις Η.Π.Α. H παραδοσιακή άποψη της προέλευσης των όγκων των ωοθηκών είναι ότι προέρχονται από ένα εκ των τριών συστατικών της ωοθήκης (εικόνα 12): 1. Το επιθήλιο επιφανείας το οποίο προέρχεται από το κοιλωματικό επιθήλιο του εμβρύου. 2. Από τα αρχέγονα γεννητικά κύτταρα τα οποία μεταναστεύουν στις ωοθήκες από τον λεκιθικό ασκό και τα οποία είναι πολυδύναμα αρχέγονα κύτταρα 3. Από το στρώμα της ωοθήκης Άλλη μια κατηγορία νεοπλασμάτων των ωοθηκών είναι οι δευτεροπαθείςμεταστατικοί όγκοι π.χ όγκοι Krukenberg οι οποίοι έχουν πρωτοπαθή εντόπιση κυρίως στο γαστρεντερικό σύστημα. 11,15 ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Αν και κάποιοι συγκεκριμένοι όγκοι έχουν διακριτά χαρακτηριστικά και είναι ορμονικά ενεργοί οι περισσότεροι είναι μη λειτουργικοί και τείνουν να μη δίνουν συμπτώματα μέχρι να μεγαλώσουν σε μέγεθος. Οι κακοήθεις όγκοι συνήθως εξαπλώνονται εκτός της ωοθήκης πριν τεθεί η ιστολογική διάγνωση. Ένα ποσοστό αυτών των όγκων που είναι κατά βάση επιθηλιακοί όγκοι τείνουν να είναι αμφοτερόπλευροι. Τα πιο κοινά συμπτώματα είναι κοιλιακός πόνος και διόγκωση, συμπτώματα από το ουροποιητικό και γαστρεντερικό σύστημα λόγω συμπίεσης παρακείμενων οργάνων από τον όγκο ή καρκινική διήθηση και κολπική αιμοραγία. Οι καλοήθεις όγκοι μπορεί να μην εμφανίζουν καθόλου συμπτώματα και μπορεί να αποτελέσουν τυχαίο μη αναμενόμενο εύρημα κατά την εξέταση της κοιλιακής κοιλότητας ή της πυέλου ή κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης

16 ΕΠΙΘΗΛΙΑΚΟΙ ΟΓΚΟΙ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ Ο επιθηλιακός καρκίνος της ωοθήκης, τρίτη σε σειρά κακοήθεια του γυναικείου γεννητικού συστήματος μετά τον καρκίνο του ενδομητρίου και του τραχήλου, προκαλεί περισσότερους θανάτους απ όσους και οι δύο προαναφερθέντες μαζί. Τούτο οφείλεται στο ότι η πρόληψη και η έγκαιρη διάγνωση του δεν είναι εφικτή, λόγω μη ύπαρξης πρώιμων χαρακτηριστικών συμπτωμάτων και προληπτικής διαγνωστικής εξέτασης. Η προέλευση των επιθηλιακών όγκων των ωοθηκών επί μακρόν είναι θέμα διαφωνίας. Θεωρίες προτείνουν ότι η πλειονότητα των επιθηλιακών όγκων των ωοθηκών προέρχονται από εξωωοθηκικές θέσεις και προσβάλλουν την ωοθήκη δευτεροπαθώς, ωστόσο καμία από αυτές δεν εξηγεί επαρκώς την προέλευσή τους. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΟΓΚΩΝ ΕΚ ΤΟΥ ΕΠΙΘΗΛΙΟΥ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΣ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ Η ταξινόμηση των όγκων εκ του επιθηλίου επιφανείας της ωοθήκης στηρίζεται και στην διαφοροποίηση του επιθηλιου και στον κυτταρικό πολλαπλασιασμό του επιθηλίου (πίνακας 1). Με βάση την διαφοροποίηση του νεοπλασματικού επιθηλίου διακρίνονται τρείς κύριοι ιστολογικοί τύποι: ορώδεις, βλεννώδεις και ενδομητριοειδείς όγκοι. Με βάση τον βαθμό κυτταρικού πολλαπλασιασμού, την κυτταρική ατυπία, την μιτωτική δραστηριότητα και την παρουσία διήθησης ταξινομούνται σε: 1. Καλοήθεις (ελάχιστος επιθηλιακός κυτταρικός πολλαπλασιασμός), 2. Οριακής κακοηθείας (μέτριος επιθηλιακός κυτταρικός πολλαπλασιασμός), 3. Κακοήθεις (εκσεσημασμένος κυτταρικός πολλαπλασιασμός με διήθηση στρώματος). 15,16 Ανεξάρτητα από το κύτταρο προέλευσης τα επιθηλιακά καρκινώματα των ωοθηκών μπορούν επίσης να ταξινομηθούν σε δυο διαφορετικούς τύπους με βάση την παθογένεια τους :

17 1. Ογκοι που αναπτύσσονται επι εδάφους όγκων οριακής κακοηθείας 2. Όγκοι που αναπτύσσονται de novo Κλινικοπαθολογοανατομικές μελέτες έχουν δείξει ότι καλά διαφοροποιημένοι κακοήθεις όγκοι ορώδεις, βλεννώδεις και ενδομητριοειδείς περιέχουν συχνά περιοχές όγκων οριακής κακοηθείας ίδιου επιθηλιακού κυτταρικού τύπου ενώ δεν παρατηρείται αυτό το φαινόμενο στα καρκινώματα μέτριας ή χαμηλής διαφοροποίησης. Σταδιοποίηση και βαθμός κακοήθειας των όγκων επιθηλίου επιφανείας των ωοθηκών Η σταδιοποίηση των νεοπλασμάτων επιθηλίου επιφανείας των όγκων των ωοθηκών γίνεται κατά FIGO (International Federation Of Gynecology And Obstetrics) και AJCC (American Joint Committee on Cancer). Η AJCC σταδιοποίηση είναι ίδια με την FIGO και περιγράφει την έκταση του όγκου (Τ) την παρουσία ή απουσία μετάστασης στους λεμφαδένες (Ν) και την ύπαρξη απομακρυσμένης μετάστασης (Μ). 19 Και οι δύο περιγράφονται στον παρακάτω πίνακα (εικόνα 13):

18 Ο βαθμός κακοηθείας του όγκου (GRADE), βασίζεται στα αρχιτεκτονικά χαρακτηριστικά (αδενική διαφοροποίηση), στην κυτταρική ατυπία και στον αριθμό των μιτώσεων. Δεν είναι τόσο σημαντικός όσο το στάδιο και δεν έχει τόση προγνωστική σημασία όσο ο ιστολογικός τύπος του όγκου

19 ΘΕΩΡΙΕΣ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗΣ ΤΩΝ ΕΠΙΘΗΛΙΑΚΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ Παραδοσιακή θεωρία Η παραδοσιακή άποψη είναι ότι όλοι οι τύποι του επιθηλιακού καρκίνου της ωοθήκης προέρχονται από το επιθήλιο επιφανείας της ωοθήκης (μεσοθήλιο) το οποίο υφίσταται εν συνεχεία μεταπλαστικές αλλαγές που οδηγούν στην ανάπτυξη των ενδομητριοειδών, διαυγοκυτταρικών, ορωδών, βλεννωδών όγκων και όγκων από μεταβατικό επιθήλιο (Brenner). Οι όγκοι αυτοί μορφολογικά ομοιάζουν με το επιθήλιο της σάλπιγγας, του ενδομητρίου, του γαστρεντερικού σωλήνα, του ενδοτραχήλου και της ουροδόχου κύστεως. Όμως η φυσιολογική ωοθήκη δεν έχει στοιχεία που να μοιάζουν με αυτούς τους όγκους και γι αυτό το λόγο πιστεύεται σήμερα ότι το κύτταρο προέλευσης των περισσότερων επιθηλιακών όγκων των ωοθηκών δεν προέρχεται από την ωοθήκη. 4 Θεωρία προέλευσης από το δευτερογενές μυλλεριανό σύστημα secondary müllerian system Μια εναλλακτική θεωρία είναι αυτή που προτείνει ότι οι όγκοι με φαινότυπο του τύπου των πόρων του Müller (ορώδεις, ενδομητριοειδείς και διαυγοκυτταρικοί) προέρχονται από ιστούς του τύπου των πόρων του Müller και όχι από το μεσοθήλιο δεδομένου ότι το επιθήλιο του τραχήλου, του ενδομητρίου και των ωαγωγών προέρχεται από τους πόρους του Müller ενώ οι ωοθήκες προέρχονται από το μεσοδερματικό επιθήλιο των γεννητικών ακρολοφιών χωριστά από τους μυλλεριανούς πόρους. Αυτοί οι ιστοί του τύπου των πόρων του Müller (κυλινδρικό επιθήλιο και συχνά κροσσωτό) επενδύουν κύστεις που βρίσκονται σε παρασαλπιγγικές και παραωοθηκικές θέσεις και έχουν αναφερθεί συλλογικά ως secondary Müllerian system. Σύμφωνα με αυτή την θεωρία οι όγκοι αυτοί προέρχονται από τις προαναφερθείσες κύστεις

20 Θεωρία προέλευσης από τα ορώδη ενδοεπιθηλικά καρκινώματα της σάλπιγγος Πρόσφατες μελέτες σε σχέση με την προέλευση των επιθηλιακών όγκων της ωοθήκης στρέφουν την προσοχή σε πρόδρομες βλάβες στην σάλπιγγα οι οποιες μορφολογικά και μοριακά ομοιάζουν με υψηλού βαθμού κακοηθείας ορώδη καρκινώματα των ωοθηκών και ονομάζονται ορώδη ενδοεπιθηλιακά καρκινώματα της σάλπιγγος serous intraepithelial tubal carcinoma (STIC). Έτσι προτείνεται ότι η πλειονότητα των όγκων της ωοθήκης δεν αναπτύσσεται de novo από την ωοθήκη αλλά από το κροσσωτό άκρο της σάλπιγγας και διασπείρεται στην ωοθήκη. Θεωρία προέλευσης ορωδών ενδομητριοειδών και διαυγοκυτταρικών όγκων Με βάση τη θεωρία αυτή οι ορώδεις όγκοι προέρχονται από εμφύτευση του επιθηλίου της σάλπιγγος (müllerian-type) στην ωοθήκη και όχι από μεταπλασία του επιθηλίου επιφανείας (μεσοθηλίου). Οι ενδομητριοειδείς όγκοι και οι διαυγοκυτταρικοί το πιθανότερο να προέρχονται από μη ωοθηκικό ιστό αλλά από μυλλεριανού τύπου ιστό όπως είναι ο ιστός της ενδομητρίωσης. Θεωρία προέλευσης βλεννωδών και όγκων Brenner Αυτή η άποψη υποστηρίζει την πιθανή προέλευση και κοινή ιστογένεση και των δυο τύπων από τις φωλεές κυττάρων Walthard οι οποίες αποτελούνται από καλόηθες επιθήλιο μεταβατικού τύπου και συχνά εντοπίζονται σε παραωοθηκικές και παρασαλπιγγικές θέσεις

21 ΜΟΡΙΑΚΗ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΕΠΙΘΗΛΙΑΚΩΝ ΟΓΚΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ Κακοήθεις όγκοι επιθηλίου επιφανείας των ωοθηκών Ορώδη Καρκινώματα Ωοθηκών Τα ορώδη καρκινώματα αφορούν το 35% του συνόλου των ορωδών νεοπλασμάτων των ωοθηκών και σχεδόν το 75% των καρκινωμάτων του επιθηλίου επιφανείας. Τα ορώδη καρκινώματα των ωοθηκών μπορούν να υποδιαιρεθούν σε δυο κατηγορίες : σε καλά διαφοροποιημένα και σε μετρίως η χαμηλής διαφοροποίησης νεοπλάσματα. 24 Μοριακές μελέτες ανέδειξαν σαφείς διαφορές μεταξύ αυτών των δυο κατηγοριών όγκων. Οι χαμηλού βαθμού κακοηθείας όγκοι οι οποίοι προέρχονται από ορώδεις όγκους οριακής κακοηθείας εμφανίζουν μεταλλάξεις στα ογκογονίδια KRAS ή BRAF και σπάνια στο p53. Αντίθετα τα περισσότερα καρκινώματα υψηλού βαθμού κακοηθείας εμφανίζονται σε γυναίκες που έχουν μεταλλάξεις στα γονίδια BRCA1 και BRCA2 και συχνά και στο p Το ορώδες καρκίνωμα είναι πολύ κοινό σε γυναίκες μικρότερες των 20 ετών, αλλά και κατά την 6 η ή 7 η δεκαετία ζωής (μέσος όρος 56 χρόνια). Στις περισσότερες περιπτώσεις η νόσος διαγιγνώσκεται σε προχωρημένα στάδια (εικόνα 15). 24 Βλεννώδη Καρκινώματα Ωοθηκών Παρά τις εκτεταμένες έρευνες ελάχιστες γενετικές μοριακές αλλοιώσεις έχουν ταυτοποιηθεί στα βλεννώδη καρκινώματα των ωοθηκών. Η πλέον συχνή διαταραχή είναι η παρουσία μεταλλάξεων στο πρωτοογκογονίδιο KRAS. Μεταλλάξεις στο πρωτοογκογονίδιο KRAS έχουν παρατηρηθεί και στα καλοήθη βλεννώδη

22 κυσταδενώματα (58%) και στους βλεννώδεις όγκους οριακής κακοηθείας (75-86%) και στα βλεννώδη καρκινώματα (85%) γεγονός που υποδηλώνει ότι οι μεταλλάξεις του KRAS μπορεί να συμβαίνουν πρώϊμα κατά την διαδικασία ανάπτυξης αυτών των όγκων Το βλεννώδες αδενοκαρκίνωμα αποτελεί λιγότερο από το 15% όλων των ωοθηκικών βλεννωδών νεοπλασμάτων και λιγότερο από το 10% όλων των ωοθηκικών καρκινωμάτων επιθηλίου επιφανείας (εικόνα 16). Η ηλικία εμφάνισης είναι παρόμοια με αυτή των ασθενών με βλεννώδη όγκο οριακής κακοήθειας εντερικού τύπου (μέσος όρος 45 χρόνια). Οι ασθενείς είναι είτε ασυμπτωματικοί ή παρουσιάζουν κοιλιακή μεγένθυνση ή πόνο, και λιγότερο συχνά διαταραχές στη λειτουργία του έντερου ή της ουροδόχου κύστης. Το στάδιο είναι βασικής προγνωστικής σημασίας σε ασθενείς με βλεννώδες αδενοκαρκίνωμα. Οι περισσότεροι όγκοι ανήκουν στο στάδιο 1 κατά την διάγνωση και οι ασθενείς αυτοί έχουν εξαιρετική πρόγνωση. Ενδομητριοειδή Καρκινώματα Τα ενδομητριοειδή καρκινώματα αφορούν σχεδόν στο 10% των καρκινωμάτων των ωοθηκών και τα περισσότερα από αυτά διαγιγνώσκονται στο στάδιο Ι ή ΙΙ (FIGO). 23 Παλαιότερα πολλά ορώδη καρκινώματα υψηλού βαθμού κακοηθείας αναγνωρίζονταν ως ενδομητριοειδή εξαιτίας ομοιοτήτων που παρουσίαζαν στο ανοσολογικό τους προφίλ. Τα περισσότερα ενδομητριοειδή καρκινώματα είναι βαθμού 1 ή 2 και υπάρχει ισχυρή συσχέτιση με την ενδομητρίωση. Έχουν παρατηρηθεί μεταλλάξεις στο ογκοκατασταλτικό γονίδιο PTEN (οι οποίες πιθανόν να προηγούνται της ανάπτυξης του καρκίνου) στο KRAS, στην β-catenin, καθώς επίσης έχει παρατηρηθεί και μικροδορυφορική αστάθεια. Όπως και στο καρκίνωμα του ενδομητρίου συχνά παρατηρούνται μεταλλάξεις στο γονίδιο p

23 Καλοήθεις όγκοι επιθηλίου επιφανείας των ωοθηκών Καλοήθεις Ορώδεις Όγκοι Τα κυσταδενώματα περιλαμβάνουν το 50% όλων των ορωδών νεοπλασμάτων των ωοθηκών και σχεδόν πάντα περιορίζονται στην ωοθήκη (εικόνα 17). Ως προς τα κλινικά χαρακτηριστικά τους εμφανίζονται σε ένα μεγάλο εύρος ηλικιών, αλλά είναι περισσότερο συχνοί στην αναπαραγωγική ηλικία. Συχνά είναι αμφοτερόπλευροι. Οι γυναίκες μπορεί να εμφανίσουν διόγκωση στην κοιλιακή χώρα, πόνο ή κολπική αιμοραγία, αλλά οι πιό πολλοί καλοήθεις όγκοι είναι ασυμπτωματικοί και ανακαλύπτονται τυχαία. 26 Καλοήθεις βλεννώδεις όγκοι Οι καλοήθεις βλεννώδεις όγκοι αφορούν στο 80% όλων των νεοπλασμάτων των ωοθηκών. Εμφανίζονται σε μια ευρεία ηλικιακή κλίμακα αλλά συνήθως διαγιγνώσκονται στην αναπαραγωγική ηλικία. Σχεδόν το 5% των νεοπλασμάτων αυτών είναι αμφότεροπλευρα και οι γυναίκες συνήθως παρουσιάζουν ως συμπτώματα κοιλιακή διόγκωση ή πόνο (εικόνα 18). Αποτελούνται από πολλαπλές πολύχωρες κύστεις ποικίλου μεγέθους που πληρούνται από βλεννώδες υλικό. Το βλεννώδες κυσταδένωμα διακρίνεται από τις άλλες καλοήθεις κύστεις στα εξής: 1) στον τύπο του επιθηλίου το οποίο αποτελείται από κύτταρα υψηλά κυλινδρικά, βλεννοπαραγωγά, χωρίς κροσσούς, 2) ο πυρήνας είναι βασικά τοποθετημένος και περιβάλλεται από διαυγές κυτταρόπλασμα, ενώ 3) δεν παρατηρείται εμφανής

24 θηλώδης διαμόρφωση. Η κύρια διαφορική διάγνωση θαπρέπει να γίνει ανάμεσα στο καλόηθες βλεννώδες κυσταδένωμα και στον βλεννώδη όγκο οριακής κακοήθειας. 28 Οριακής κακοήθειας όγκοι επιθηλίου επιφανείας των ωοθηκών Ορώδεις όγκοι οριακής κακοήθειας Οι ορώδεις όγκοι οριακής περιλαμβάνουν σχεδόν το 15% του συνόλου των ωοθηκικών ορωδών όγκων (εικόνα 19). Είναι πιο συχνά αμφοτερόπλευροι και μεγαλύτεροι από άλλους καλοήθεις ορώδεις όγκους. Εμφανίζονται σε σχετικά νεαρότερη ηλικία από ότι το ορώδες καρκίνωμα (μέσος όρος 45 έναντι 60 ετών). Οι ορώδεις όγκοι οριακής κακοήθειας τείνουν να σχηματίσουν αμφοτερόπλευρες κυστικές μάζες με άφθονες θηλώδεις προεκβολές. Δεν διηθούν το ωοθηκικό στρώμα. Τα επιθηλιακά κύτταρα είναι υψηλά κυλινδρικά με ή χωρίς κροσσούς παρουσιάζουν ήπια έως μέτρια πυρηνική ατυπία και μικρό αριθμό μιτώσεων. 28 Βλεννώδεις όγκοι Οριακής Κακοηθείας Οι βλεννώδεις όγκοι οριακής κακοήθειας αφορούν σχεδόν το 15% του συνόλου των ωοθηκικών βλεννωδών νεοπλασμάτων και μπορούν να υποκατηγοριοποιηθούν σε εντερικού τύπου και ενδοτραχηλικού τύπου (εικόνα 20). 29 Εντερικού τύπου όγκος χαμηλού κακοήθους δυναμικού Ο μέσος όρος ηλικίας εμφάνισης αυτού του τύπου νεοπλάσματος (9 70 έτη) είναι τα 35 έτη. Ένας μικρός αριθμός τέτοιων όγκων μπορεί να προέρχεται από βλαστικά κύτταρα (κυστικά τερατώματα). Οι υπόλοιποι πιθανολογείται ότι προέρχονται από μεταπλασία του βλεννώδους μυλλεριανού επιθηλίου. Περίπου το 75% των όγκων πιθανόν να δώσουν μεταστάσεις. Αυτοί οι όγκοι συνήθως εντοπίζονται στην μια ωοθήκη με μέγιστη διάμετρο κατά μέσο όρο

25 cm. Εμφανίζουν στιβαδοποιημένο επιθήλιο (μεχρι τρεις στιβάδες) με κυτταρική ατυπία και λίγες μιτώσεις. Το επιθήλιο αυτών των όγκων μπορεί να περιέχει ποικίλο πληθυσμό βλεννωδών κυττάρων όπως αυτά που βρίσκονται στο επιθήλιο του εντέρου, του στομάχου, του ενδοτραχήλου ακόμη και αργυρόφιλα κύτταρα ή και κύτταρα Paneth. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει μεταστατικά καρκινώματα στην ωοθήκη. 15 Ενδοτραχηλικού τύπου όγκος χαμηλού κακοήθους δυναμικού Αυτή η κατηγορία νεοπλασμάτων αναπαριστά σχεδόν το 5 14% όλων των όγκων οριακής κακοηθείας και είναι ο δεύτερος τύπος σε συχνότητα εμφάνισης. Είναι συχνά αμφοτερόπλευροι μικροί σχετικα σε μέγεθος και μονόχωροι. Ιστολογικά το επιθήλιό τους αποτελείται από ψηλά κυλινδρικά κύτταρα του τύπου του ενδοτραχήλου τα οποία εναλλάσσονται συχνά με πολυγωνικά ηωσινόφιλα και κροσσωτά κυτταρα (οροβλεννώδη). Το επιθήλιο του όγκου συχνά είναι στιβαδοποιημένο και τα κύτταρα εμφανίζουν ήπια έως μέτρια κυτταρική ατυπία που εκδηλώνεται μεταξύ άλλων με την παρουσία πλειόμορφων υπερχρωματικών πυρήνων. 15 Ο μεταγραφικός παράγοντας NF-κΒ και νεοπλάσματα ωοθηκών Υπάρχουν ενδείξεις ότι ο NF-κΒ συμμετέχει στην παθογένεια των νεοπλασμάτων των ωοθηκών κάτι που προκύπτει κυρίως ως το αποτέλεσμα διαφόρων αλλαγών που μπορούν να προκύψουν σε διαφορετικά σημεία του σηματοδοτικού του μονοπατιού. Ο NF-κΒ: Γενικά στοιχεία Η οικογένεια μεταγραφικών παραγόντων NF-κΒ (nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells) εκφράζεται σε πολλούς τύπους ιστών και έχει μελετηθεί εκτενώς στην ανάπτυξη του λεμφικού ιστού και σε κακοήθειες του

26 λεμφικού συστήματος. 30 Ο NF-κΒ είναι ένας μεταγραφικός παράγοντας που παίζει βασικό ρόλο στην ενεργοποίηση συγκεκριμένων ανοσολογικών και φλεγμονωδών αποκρίσεων σε περιβαλλοντικές αλλαγές. Ο NF-κB ενεργοποιεί την κυτταρική συμπεριφορά με πολλούς τρόπους. Για παράδειγμα αναστέλει την απόπτωση (προγραμματισμένος κυτταρικός θάνατος), επάγει την αύξηση του κυτταρικού πολλαπλασιασμού, αυξάνει την φλεγμονή και την ανοσο-απόκριση. Η ενεργοποίηση του σηματοδοτικού μονοπατιού του NF-κB έχει παρατηρηθεί σε επιθηλιακούς όγκους συμπεριλαμβανομένων του καρκίνου του μαστού, του παχέος εντέρου, του πνεύμονα και των ωοθηκών. 31 Ο NF-κB και οι IkB πρωτεΐνες Ο NF-κB υπάρχει στο κυτταρόπλασμα της πλειονότητας των κυτταρικών τύπων ως ομο- ή ετεροδιμερές μιας οικογένειας δομικά σχετιζόμενων πρωτεϊνών. Κάθε μέλος αυτής της οικογένειας περιέχει ένα συντηρημένο Ν-τελικό άκρο που αποκαλείται Relhomology domain (RHD) όπου και εδράζονται οι περιοχές πρόσδεσης του στο DNA, οι θέσεις διμερισμού και το πυρηνικό σήμα τοποθέτησης (NLS- Nuclear Localization Signal). Σήμερα έχουν ταυτοποιηθεί σε κύτταρα θηλαστικών 5 πρωτεΐνες που ανήκουν στην NF- kb οικογένεια (πίνακας 3). Αυτές είναι οι : p65, c- Rel, RelB, p50/p105 και p52/p Οι p65, c-rel, RelB παράγονται εξ αρχής ως μεταγραφικά ενεργείς πρωτεΐνες οι οποίες διαθέτουν ένα ενεργό μεταγραφικά C- τελικό άκρο. 33 Οι NF-κΒ1/p105 και NF-κΒ2/p100 είναι τα ανενεργά πρόδρομα μόρια των p50 και p52 πρωτεϊνών, αντίστοιχα. Σε μη ενεργοποιημένη κατάσταση αυτές οι πρωτεΐνες εντοπίζονται στο κυτταρόπλασμα. Μετά από πρωτεόλυση απομακρύνονται οι C-τελικές περιοχές αναστολής, επιτρέποντας έτσι στις πρωτεΐνες που παράγονται να εισέλθουν στον πυρήνα. 34 Η p50 και p52 συνήθως σχηματίζουν ομοδιμερή ή ετεροδιμερή με μια από τις 3 πρωτεΐνες (εικόνα 21). Οι RelA και p50 βρίσκονται σε μια μεγάλη ποικιλία κυτταρικών τύπων ενώ η έκφραση του c-rel

27 επιβεβαιώνεται κυρίως σε αιμοποιητικά κύτταρα και λεμφοκύτταρα. Η έκφραση των RelB περιορίζεται σε υψηλής ειδικότητας θέσεις όπως ο θύμος αδένας, λεμφοζίδια και πλάκες Peyer s. Αν και κάθε διμερές του NF-κΒ έχει διαφορετική συγγένεια πρόσδεσης στο DNA για τις kb θέσεις οι οποίες φέρουν την αλληλουχία GGGRNNYYCC (R, purine : Y, pyrimidine : N, any base), οι λειτουργίες τους συχνά επικαλύπτονται. 35,36 Τα διμερή του NF-κΒ συνδέονται στο κυτταρόπλασμα μη διεγερμένων κυττάρων με μη ομοιοπολικές αλληλεπιδράσεις με μια κατηγορία πρωτεϊνών- αναστολέων που αποκαλούνται IkBs. Αυτές οι πρωτεΐνες αποτελούνται από μια δομικά και λειτουργικά σχετιζόμενη οικογένεια μορίων. Μέχρι σήμερα έχουν ταυτοποιηθεί τα εξής 7 IkB μόρια : IkB-a, IkB-b, IkB-g, IkB-e, Bcl-3, p100 and p105. Όλες οι γνωστές IkB πρωτεΐνες περιέχουν πολλαπλά αντίγραφα μιας ακολουθίας αμινοξέων που αποκαλούνται «επαναλήψεις αγκυρίνης». Η συγκεκριμένη αλληλεπίδραση μεταξύ των επαναλήψεων αγκυρίνης και της RHD είναι το βασικό χαρακτηριστικό της σχέσης μεταξύ NF-κΒ και IkBs. Μέσω αυτών των αλληλεπιδράσεων, τα IkB μόρια καλύπτουν το NLS του NF-κΒ (εικόνα 22) και αποτρέπουν την πυρηνική του μετατόπιση. Τα σήματα που επάγουν την ενεργότητα του NF-κΒ προκαλούν τον διαχωρισμό και επακόλουθα την αποικοδόμηση των IkB πρωτεϊνών, επιτρέποντας στα NF-κΒ διμερή να εισέλθουν στον πυρήνα και να επάγουν την γονιδιακή έκφραση. Η λειτουργία του NF-κΒ μπορεί επομένως να παρομοιαστεί με αυτή ενός μορίου-δεύτερου αγγελιοφόρου μέσω της ικανότητάς του

28 να μεταφέρει σήματα από το κυτταρόπλασμα στον πυρήνα σε ενεργοποιημένα κύτταρα. Δεδομένης της εκτεταμένης έκφρασης του NF-κΒ, δεν προκαλεί έκπληξη το γεγονός ότι παίζει σημαντικό ρόλο στην έκφραση ενός μεγάλου αριθμού γονιδίων. 37 Πολλά από αυτά τα γονίδια είναι σημαντικά για την κυτταρική απόκριση στο στρες, τον τραυματισμό και την φλεγμονή. Πιθανοί ενεργοποιητές του NF-κΒ είναι: κυτοκίνες όπως η ιντερλευκίνη 1 (IL-1), ο tumor necrosis factor (TNF), βακτηριακά και ιικά προιόντα όπως λιποπολυσακχαρίτες, σφιγγομυελινάση, δίκλωνο RNA και η πρωτεΐνη Tax από τον ιό-1 λευχαιμίας των ανθρώπινων Τ-λεμφοκυττάρων (HTLV- 1). Με παρόμοιο τρόπο επιδρούν επίσης προαποπτωτικοί και νεκρωτικοί διεγέρτες όπως ελεύθερες χημικές ρίζες οξυγόνου, η UV ακτινοβολία και γ-ακτινοβολία (εικόνα 23, 25). 38 Η ενεργοποίηση του NF-κB Όπως αναφέρθηκε προηγούμενα, η ενεργοποίηση του NF-κB μπορεί να είναι το αποτέλεσμα διαφορετικών σηματοδοτικών μονοπατιών που διεγείρονται από κυτοκίνες, αυξητικούς παράγοντες, κινάσες τυροσίνης κ.λ.π. Η ενισχυμένη έκφραση διαφόρων υποδοχέων, όπως του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα και του tumor necrosis factor, ίσως είναι υπεύθυνη για την ενεργοποίηση του NF-κB. Επιπλέον η ενεργοποίηση άλλων σηματοδοτικών μονοπατιών όπως Ras/MAPK και PI3K/Akt, επίσης εμπλέκονται στην ενεργοποίηση του NF-κΒ. Έχουν προταθεί διάφοροι μηχανισμοί ενεργοποίησης του NF-κB (εικόνα 24). Στο κανονικό ή κλασικό μονοπάτι του NF-κB τα διμερή περιέχουν είτε RelA ή c-rel, μαζί με p Τα διμερή κρατούνται ανενεργά στο κυτταρόπλασμα μέσω της αλληλεπίδρασης τους με τις IkB πρωτεΐνες. Αυτό το μονοπάτι ενεργοποιείται τυπικά από προ-φλεγμονώδεις κυτοκίνες και ιικές μολύνσεις. Κατά την ενεργοποίηση, η IKKβ υπομονάδα είναι κυρίως υπεύθυνη για την φωσφορυλίωση των κατάλοιπων σερίνης σε συγκεκριμένες θέσεις (ισοδύναμα στη Ser32 και Ser36 της IkBa). Μετά την φωσφορυλίωση, οι IkB πρωτεΐνες υφίστανται ουβικουϊτίνωση στις θέσεις Lys21 και Lys22 της IkBa και τέλος αποικοδόμηση από το 26S πρωτεάσωμα με αποτέλεσμα την απελευθέρωση των διμερών του NF-κB και τελικά την μετατόπισή του στον πυρήνα όπου δρα σαν πυρηνικός μεταγραφικός παράγοντας. 40,

29 Στο πρόσφατα αναγνωρισμένο εναλλακτικό μονοπάτι ενεργοποίησης του NFκΒ, επαγωγική κινάση NIK ενεργοποιεί ένα IKKa ομοδιμερές. Ο NF-κΒ2/p100 φωσφορυλιώνεται σε 2 C-τελικά άκρα από το ομοδιμερές IKKa και ακολούθως υφίσταται ουβικουϊτινίωση. 45 Αυτή η τροποποίηση στοχοποιεί το C-τελικό αναστολέα για την πρωτεασωμική αποικοδόμηση, παράγοντας έτσι την p52 υπομονάδα. Αυτά τα 2 μονοπάτια ενεργοποίησης του NF-κΒ συχνά ενεργοποιούνται παράλληλα. Ωστόσο, έχουν ξεχωριστές ρυθμιστικές λειτουργίες. Το κλασικό μονοπάτι ενεργοποιείται κυρίως από έναν συνδέτη ο οποίος προσδένεται σε υποδοχείς τύπου 1/2 του tumor necrosis factor (TNFR1/2), T-cell υποδοχείς (TCR), B-cell υποδοχείς (BCR), Toll-like υποδοχείς (TLR) ή μέλη της υπεροικογένειας υποδοχέων interleukin-1 (IL-1R). Αυτό το μονοπάτι τερματίζει την αυξημένη μεταγραφή γονιδίων στόχων τα οποία κωδικοποιούν χημειοκίνες, κυτοκίνες και μόρια προσκόλλησης, διαιωνίζοντας φλεγμονώδεις αποκρίσεις και προάγωντας την κυτταρική επιβίωση (εικόνα 34)

30 Το εναλλακτικό μονοπάτι, ενεργοποιείται από μέλη της οικογένειας του tumor necrosis factor (TNF), όπως lymphotoxin B και BAFF. Τα διμερή περιλαμβάνουν τις RelB και p100 υπομονάδες. Αυτό το μονοπάτι κυρίως ενεργοποιεί το IKKα ομοδιμερές, το οποίο φωσφορυλιώνει τον NF-κΒ2/p100 σε δύο C-τελικά άκρα, ο οποίος επακόλουθα πρωτεολύεται για να παράγει την p52 ώριμη μορφή. Τότε τα διμερή μετατοπίζονται στον πυρήνα όπου μπορούν να ενεργοποιήσουν την μεταγραφή συγκεκριμένων γονιδίων-στόχων. Αν και τα διμερή που προκύπτουν από το κανονικό και εναλλακτικό μονοπάτι είναι τα πιο κοινά παραγόμενα (RelA-p50, c- Rel-p50, RelB-p52), άλλοι τύποι ετεροδιμερών (π.χ c-rel-rela, c-rel-c-rel) ή ομοδιμερών (π.χ p50 p50 and p52 p52) μπορούν επίσης να παραχθούν (εικόνα 34). 48,50,35 Η ενεργοποίηση του NF-κB πρέπει να είναι ένα αυστηρά ρυθμιζόμενο γεγονός. Σε φυσιολογικά κύτταρα, ο NF-κB γίνεται ενεργός μόνο μετά από την κατάλληλη ενεργοποίηση και ρυθμίζει ανοδικά την μεταγραφή των γονιδίων-στόχων, όπως έχει ήδη αναφερθεί. Κατόπιν ρυθμιστικοί μηχανισμοί μετατρέπουν τον NF-κB στην ανενεργή του κατάσταση. Στα καρκινικά κύτταρα, διαφορετικοί τύποι μοριακών τροποποιήσεων μπορεί να οδηγήσουν σε εξασθενημένη ρύθμιση της ενεργοποίησης του NF-κB. Σε αυτή την περίπτωση ο NF-κΒ χάνει την ικανότητα επαγωγής και γίνεται σημαντικά ανενεργός. Αυτό οδηγεί στην απορρυθμιζόμενη έκφραση γονιδίων που βρίσκονται υπό τον έλεγχο του NF-κB. Μεταξύ αυτών υπάρχουν γονίδια που σχετίζονται με την ρύθμιση της απόπτωσης, του κυτταρικού κύκλου, της προσκόλλησης και της μετανάστευσης

31 NF-κΒ και καρκίνος Υπάρχουν αρκετές μελέτες που αναδεικνύουν την σχέση του NF-κB με την εμφάνιση ή εξέλιξη καρκίνου. Για παράδειγμα, πολλές ιικές ογκοπρωτεΐνες μπορεί να αλληλεπιδράσουν με το σύμπλοκο IKK, και να προκαλέσουν την ενεργοποίηση του NF-κΒ. Ο ιός Epstein Barr που εμπλέκεται στο λέμφωμα Burkitt s και στο Hodgkin lymphoma, είναι επίσης ικανός να ενισχύσει την ενεργοποίηση του NF-κB. 52 Ακόμα, χρωμοσωματικές αναδιατάξεις ή απώλειες που επηρεάζουν τον NF-κB2 στο χρωμόσωμα 10q24, έχουν ως αποτέλεσμα την έλλειψη των επαναλήψεων αγκυρίνης για το p100 και την παραγωγή ενεργητικής p52 πρωτεΐνης, και έχουν συσχετισθεί με

32 λεμφώματα Β-κυττάρων ή Τ-κυττάρων και πολλαπλά μυελώματα. 53 Επίσης, μερικά λευχαιμικά Β-λεμφοκύτταρα μπορεί να παρουσιάζουν μετατόπιση (14;19)(q32;q13). Για παράδειγμα η Bcl-3 εντοπίζεται στο ανθρώπινο χρωμόσωμα 19q13 και μετατοπίζεται κοντά στο χρωμοσωματικό σημείο θραύσης. Αυτή η μετατόπιση έχει ως αποτέλεσμα την αυξημένη έκφραση του Bcl-3. Από τη στιγμή που ο Bcl-3 λειτουργεί ως μεταγραφικός συνενεργοποιητής για τα ομοδιμερή p50 ή p52 η υπερέκφραση του οδηγεί στην αυξημένη ενεργότητα του NF-κΒ. Επίσης γονιδιακές μεταλλαγές στις IkB πρωτεΐνες μπορεί να επηρεάσουν την ικανότητα τους να ενισχύουν τον NF-κΒ, κάτι που μπορεί να οδηγήσει σε συνεχή λειτουργία του. Μεταλλάξεις που οδηγούν σε απώλεια λειτουργίας στις IkBα, έχουν ως αποτέλεσμα υψηλή πυρηνική ενεργότητα για τον NF-κΒ, κάτι που εμφανίζεται έντονα στα Reed Sternberg κύτταρα στο λέμφωμα Hodgkin. 54,55 Αυτό το γεγονός μαρτυρά μια ογκοκατασταλτική λειτουργία για τις IkBs, οι οποίες έχουν βρεθεί να είναι μονίμως ενεργές σε κάποιους τύπους νεοπλασμάτων όπως είναι ο καρκίνος του ορθού. Επίσης μελέτες έχουν δείξει ότι η ογκογενετική πρωτεΐνη σύντηξης BCR- ABL, η οποία εντοπίζεται στο χρωμόσωμα Φιλαδέλφεια στην χρόνια μυελογενή λευχαιμία μπορεί να ενεργοποιήσει τον NF-κB. 56 Αξιοσημείωτο είναι ότι και άλλες υπομονάδες του NF-κΒ έχουν παρατηρηθεί με υψηλή έκφραση σε νεοπλάσματα όπως για παράδειγμα η c-rel η οποία έχει εντοπισθεί σε καρκινώματα πνευμόνων 57 και μαστού. 58 Η ενεργοποίηση του NF-κB έχει αναγνωρισθεί και σε άλλους τύπους καρκίνου όπως του εγκεφάλου, του φάρυγγα, κ.λ. παν και οιμεταλλάξεις στα RelA, RelB και NF-κΒ1 θεωρούνται σπάνιες στον ανθρώπινο καρκίνο αυτές οι υπομονάδες συνεχώς ενεργοποιούνται σε μια μεγάλη ποικιλία ανθρώπινων όγκων. Η αυξημένη πυρηνική εντόπιση ή ενεργοποίηση του RelA είναι παρούσα σε πολλούς όγκους και σχετίζεται με την πρόοδο και την εξέλιξη του όγκου. Για παράδειγμα το 2003, ο Nair και οι συνεργάτες του παρουσίασαν αυξημένη ανοσοϊστοχημική εντόπιση των p65 p50 στον πυρήνα η οποία συσχετίσθηκε με την πρόοδο των καρκινικών κυττάρων του πλακώδους επιθηλίου του κόλπου. 60 Παρομοίως στο καρκίνο του στομάχου εμφανίζεται αυξημένη πυρηνική μετατόπιση του RelA σε σύγκριση με παρόμοια φυσιολογικά επιθηλιακά κύτταρα.. 61 Οι προαναφερόμενες αλλαγές φαίνεται να επηρεάζουν σημαντικά σηματοδοτικά μονοπάτια. Ως αποτέλεσμα στις περισσότερες των περιπτώσεων προκαλείται η ανάπτυξη ή/και η εξέλιξη ενός όγκου. Το γεγονός αυτό

33 δημιουργεί ισχυρές ενδείξεις ότι υπάρχει μια καθαρή σύνδεση μεταξύ του NF-κB και της καρκινογένεσης. Η ΜTDH (μεταστατική πρωτεΐνη προσκόλλησης) και τα νεοπλάσματα των ωοθηκών Λίγα στοιχεία είναι γνωστά για τη συμμετοχή της MTDH στην ανάπτυξη των νεοπλασμάτων των ωοθηκών

34 Metadherin: Γενικά στοιχεία Η μετατχερίνη (MTDH), γνωστή και ως μεταστατική πρωτεΐνη προσκόλλησης (metastasis adhesion protein) αναγνωρίστηκε για πρώτη φορά από τους Brown και Ruoslahti το 2004 (εικόνα 26). 62 Πρόκειται για μια επιφανειακή πρωτεΐνη μυϊκών κυττάρων η οποία εντοπίζεται στο κυτταρόπλασμα, το ενδοπλασματικό δίκτυο, τις περιπυρηνικές περιοχές και τον πυρήνα. 63 Η μετατχερίνη διαθέτει μια διαμεμβρανική περιοχή στο Ν τελικό ήμισυ και μια «lung-homing domain» στο C τελικό ήμισυ άκρο. Έχει βρεθεί ότι επάγει την μετάσταση καρκινικών κυττάρων του μαστού στους πνεύμονες. Μάλιστα, η μελέτη των Brown και Ruoslahti, 62 έδειξε ότι ένεση ανθρώπινων εμβρυονικών κυττάρων νεφρού που εξέφραζαν την μετατχερίνη σε ποντικό προκάλεσε τη συσσώρευση αυτών των κυττάρων στους πνεύμονες. Αυτό το αποτέλεσμα μειώθηκε παρουσία αντισωμάτων που αντιδρούν με την lung-homing domain της μετατχερίνης ενώ επίδραση με sirna κυττάρων ποντικού θετικών στη μετατχερίνη μειώθηκε η μετάσταση στους πνεύμονες κατά 80% χωρίς επίδραση στην ζωτικότητα του κυττάρου ή το ρυθμό ανάπτυξης. Η MTDH, είναι επίσης γνωστή ως Lyric και ως AEG-1. Η Lyric (Lysine rich CEACAMI co-isolated) αναγνωρίστηκε από τους Britt et al το Θεωρείται ότι εκφράζεται ευρέως και ότι είναι ιδιαίτερα συντηρημένη μεταξύ των ειδών. Η Lyric μπορεί να αποτελεί μέρος ενός συμπλόκου αποφρακτικής σύνδεσης στο οποίο έχει συνδεθεί κατά τη διάρκεια ωρίμανσης του και φαίνεται ότι δημιουργεί σύμπλοκο με τις πρωτεΐνες των αποφρακτικών ζωνών ZO-1 αλλά και με οκλουδίνες σε πολωμένα επιθηλιακά κύτταρα (π.χ επιθηλιακά κύτταρα προστάτη αρουραίου). 63 Σε κύτταρα στα οποία απουσιάζουν οι αποφρακτικές συνδέσεις η πρωτεΐνη εντοπίζεται στο κυτταρόπλασμα. Οι Kang et al. το 2005 κλωνοποίησαν το γονίδιο της μετατχερίνης το οποίο και ονόμασαν AEG-1 (Astrocyte elevated gene-1). Η έκφραση αυτού του γονιδίου σε αστροκύτταρα επάγεται μετά από μόλυνση με HIV-1, επίδραση με gp120 ή έκθεση στον TNF-alpha. Μετάγραφα αυτής απαντώνται σε πολλούς ιστούς και η έκφραση

35 της είναι υψηλότερη σε μυϊκά όργανα, όπως σκελετικοί μύες, καρδιά, γλώσσα, στο λεπτό έντερο και σε ενδοκρινείς αδένες όπως ο θυρεοειδής. Ολόκληρο το ανθρώπινο γονίδιο της μετατχερίνης κλωνοποιήθηκε πρώτα από τον Kang και τους συνάδελφούς του 65 και μάλιστα βρέθηκε ότι κωδικοποιεί μια διαμεμβρανική πρωτεΐνη 64 KDa, η οποία περιέχει 12 εξώνια και 11 ιντρόνια με συνολικό μήκος 86,082 ζ.β, και cdna μήκους 3,611 ζ.β.( χωρίς την πολυ-α ουρά). Η AEG-1 είναι πλούσια σε κατάλοιπα λυσίνης (12.3%) και σερίνης (11.6%) τα οποία λειτουργούν σαν στόχοι για μετα-μεταφραστικές τροποποιήσεις όπως ακετυλίωση και ουβικουϊτινίωση των λυσινών και φωσφορυλίωση των σερινών και θρεονίνης. Ο τρόπος με τον οποίο επηρεάζουν αυτές οι τροποποιήσεις τη λειτουργία και εντόπιση της πρωτεΐνης είναι ακόμα άγνωστος. 66 Το γονίδιο αυτής της πρωτεΐνης έχει εντοπιστεί στο 8q22 χρωμόσωμα και έχει αναφερθεί ότι ενισχύεται σε πολλές κακοήθειες όπως το κακοήθες, το ηπατοκυτταρικό, καρκίνος του μαστού 69,70,71 και ότι εκφράζεται επίσης έντονα στους νευρώνες Purkinje, στην πρώιμη μετεμβρυϊκή παρεγκεφαλίδα αλλά και στην παρεγκεφαλίδα του ενήλικα. Οι Emdad et al το 2009, 72 ανέφεραν ότι η AEG-1 λειτουργεί ως ογκογονίδιο και ρυθμίζει την αγγειογένεση. Συγκεκριμένα, η υπερέκφραση της AEG-1 αυξάνει την έκφραση μοριακών δεικτών αγγειογένεσης όπως η αγγειοποιητίνη-1, η ΜΜΡ-2 και ο παράγοντας 1- alpha αύξησης της υποξίας. Οι Kikuno et al το αναφέρουν ότι κατόπιν υπερέκφρασης της πρωτεΐνης σε κnock-down καρκινικά κύτταρα του προστάτη αυξήθηκε ο κυτταρικός θάνατος μέσω απόπτωσης ενώ παράλληλα αυξήθηκε η ικανότητα διήθησης. Επιπλέον οι Lee et al το ανέφεραν ότι η AEG-1 ως καθοδικό μόριο-στόχος του Ha-ras και c-myc, επάγει την ικανότητα αυτών των μορίων για ογκογένεση. NF-κB και MTDH Επιπλέον οι Emdad et al, το έδειξαν ότι η πρωτεΐνη αυτή ενεργοποιεί το μονοπάτι του NF-κΒ και αυξάνει την ικανότητα των κυττάρων να αναπτύσσονται σε μη στερεό υπόστρωμα (anchorage-independed growth), την ικανότητα εισβολής των κυττάρων του όγκου και την έκφραση των μορίων προσκόλλησης. Η MTDH έχει φανεί ότι παίζει ρόλο σε αρκετά στάδια κατά την εξέλιξη του όγκου όπως είναι η εξαλλαγή των κυττάρων, η απόπτωση, η διήθηση, η μετάσταση, η αντίσταση στη

36 χημειοθεραπεία και η αγγειογένεση. Επίσης πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει τη συμμετοχή της σε διάφορα σηματοδοτικά μονοπάτια (εικόνα 27) όπως το PI3K/Akt, το μονοπάτι του nuclear factor kb (NFkB), το Wnt/b-catenin κ.λ.π Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η συνέργεια της υπερεκφραζόμενης MTDH/AEG-1 με το ογκογόνο Ha-Ras, γεγονός που έχει αντίκτυπο σε φαινόμενα όπως η κυτταρική ανάπτυξη, η επιβίωση, η απόκριση στο στρες ή η αναδιοργάνωση του κυτταροσκελετού μέσω ενεργοποίησης μονοπατιών όπως Raf/MAPK (κυτταρικός πολλαπλασιασμός), PI3K-Akt (κυτταρική επιβίωση), το Rac-Rho (αναδιοργάνωση κυτταροσκελετού) και Rac-JNK/p38 (απόκριση το στρες)

37 Συνολικά τα αποτελέσματα πολλών ερευνών έχουν δείξει ότι η υπερέκφραση της AEG-1 οδηγεί στην ανάπτυξη και εξέλιξη καρκίνων όπως του κακοήθους γλοιώματος. Οι Devanand Sarkar, Eun Sook Park, Luni Emdad, et al. ανέστειλαν την AEG-1 με χρήση sirna σε κακοήθες γλοίωμα και παρατήρησαν ότι υπήρξε αναστολή της διήθησης. Ένας μοριακός μηχανισμός με τον οποίο ο AEG-1 αυξάνει τη διηθητική ικανότητα όπως φάνηκε και στην περίπτωση των κυττάρων των γλοιωμάτων είναι η ενεργοποίηση του σηματοδοτικού μονοπατιού του μεταγραφικού παράγοντα NF-κB. Η αναστολή της λειτουργίας του NF-κB αναστέλλει την επαγωγή της «anchorage-independed growth» και της διήθησης από την AEG Όπως έχει ήδη αναφερθεί η AEG-1 είναι μια διαμεμβρανική πρωτεΐνη που εντοπίζεται κατά κύριο λόγο στο ενδοπλασματικό δίκτυο και στον περι-πυρηνικό χώρο. 63 Ωστόσο περιέχει 3 σήματα πυρηνικού εντοπισμού (NLS) και κατόπιν θεραπείας με τον TNF-a ή κατόπιν υπερέκφρασης, η πρωτεΐνη AEG-1 μετατοπίζεται στον πυρήνα όπου αλληλεπιδρά με την p65 υπομονάδα του NF-κΒ. Έχει ήδη αναφερθεί ότι το ενεργό σύμπλοκο των υπομονάδων p50-p65 συγκρατείται στο κυτταρόπλασμα από την IkB και κατόπιν επίδρασης κατάλληλου ερεθίσματος όπως μια φωσφορυλίωση και μια ουβικουιτινίωση, η IkB αποικοδομείται και το σύμπλοκο p50-p65 μεταναστεύει στον πυρήνα όπου συνδέεται με αλληλουχίες που αναγνωρίζει στον υποκινητή διαφόρων γονιδίων-στόχων, επάγωντας έτσι την μεταγραφή τους. Αυτή η ενεργοποίηση της μεταγραφής απαιτεί μεταγραφικές συνενεργοποιητικές πρωτεΐνες όπως η histone acetyltransferase (HAT). Ο NF-κΒ αλληλεπιδρά με αρκετές HATs πρωτεΐνες όπως η CBP και η ομόλογη της p300 (p300/cbp-παράγοντας). 79 Αυτές οι πρωτεΐνες ακετυλιώνουν μεταξύ άλλων και τις υπομονάδες p50-p65 του NFκΒ ενεργοποιώντας έτσι την εξαρτώμενη από αυτόν γονιδιακή έκφραση. Έχει βρεθεί ότι η AEG-1 εντοπίζεται στην περιοχή πρόσδεσης του NF-κΒ στον υποκινητή IL-8 μαζί με τις υπομονάδες p50-p65 και ότι αλληλεπιδρά με τον παράγοντα CBP. Έτσι η AEG-1 μπορεί να λειτουργήσει ως γέφυρα για την αλληλεπίδραση μεταξύ p50/p65 του NF-κΒ, της CBP, και της βασικής μεταγραφικής μηχανής και επομένως λειτουργεί ως συνενεργοποιητής για τη μεταγραφή. Επιπλέον μιας και η μετατχερίνη είναι πλούσια σε λυσίνη, όπως έχει ήδη αναφερθεί μπορεί να ακετυλιώνεται από τον TNF-a και σε κατάσταση συνεχούς έκφρασης όπως παρατηρείται σε κύτταρα του γλοιώματος να ρυθμίζει την μεταγραφή. Πρόσφατες μελέτες έχουν αποδείξει αυτή την υπόθεση. Συγκεκριμένα, η AEG-1 μετατοπίζεται στον πυρήνα κατόπιν θεραπείας με τον TNF-a ή/ και όταν υπερεκφράζεται και αλληλεπιδρά με την p65 του NF-κΒ. Η