ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ. Έκδοση του Συλλόγου Αποφοίτων Φαρμακοποιών του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ Ο Άγιος Κοσμάς και ο Άγιος Δαμιανός αναμειγνύοντας φαρμακευτικά βότανα. Ελαιογραφία, έτος 1740, Μουσείο Χρυσού Αετού στην Ουγγαρία Έκδοση του Συλλόγου Αποφοίτων Φαρμακοποιών του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης Συντακτική Επιτροπή Περιοδικού Λένια Ιωαννίδου Βέρα Μίου Γιάννης Κουής Γιαννούλα Αγγελοπούλου Τάκης Αγγελόπουλος Η Συντακτική Επιτροπή του ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗ διατηρεί το δικαίωμα να μη δημοσιεύει ή να περικόβει κατά την κρίση της οποιοδήποτε χειρόγραφο. Ενυπόγραφα άρθρα δεν απηχούν απαραίτητα και τη γνώμη της Συντακτικής Επιτροπής και δημοσιεύονται χωρίς γλωσσική επιμέλεια. Ανυπόγραφες παρουσιάσεις είναι προϊόν συλλογικής δουλειάς. Το Copyright των ενυπογράφων άρθρων ανήκει στους συγγραφείς. Διοικητικό Συμβούλιο ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗ Γιαννούλα Αγγελοπούλου: Πρόεδρος Γιάννης Κουής: Αντιπρόεδρος Χρύσω Πετρίδου: Γραμματέας Χαράλαμπος Κέκκος: Ταμίας Λευτέρης Γεωργίου: Μέλος Χρίστος Πέτρου: Μέλος Ταχ. Θυρ , 1307 Λευκωσία Τηλ: ή Τηλεομοιότυπο: , Διανέμεται δωρεάν σε όλους τους φαρμακοποιούς της Κύπρου Διεκπεραίωση γραφικών & στοιχειοθεσία: Microtype Designs, Καστοριάς 12, 1055 Λευκωσία - Κύπρος. Τηλ , alecs@spidernet.com.cy Εκτύπωση: Tυπογραφεία ΧΡ. ΝΙΚΟΛΑΟΥ ΚΑΙ ΥΙΟΙ ΛΤΔ nicolaouprinters@cytanet.com.cy 1

2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ TA EN OIKΩ... 3 Χρονικό του Αριστοτέλη... 3 Δραστηριότητες των Φαρμακοποιών... 6 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ... 8 Εξέλιξη της ανοσίας από τα ασπόνδυλα στα σπονδυλωτά... 8 Βαριά μυασθένεια ως πρότυπο αυτοάνοσο νόσημα. Αιτιοπαθογένεια και ανάπτυξη αντιγονο-ειδικής θεραπείας ΕΥΡΩΠΑΪΚΑ ΔΡΩΜΕΝΑ...31 Κανονισμός (ΕΚ) αριθ. 658/ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ Συμπλήρωμα φυλλικού οξέος και εγκυμοσύνη Symbicort SMART: Μια νέα στρατηγική στη θεραπεία του άσθματος Οξυγόνο για τους πονοκεφάλους BOO 2 ST OXYGEN ΟΔΟΙΠΟΡΙΚΟ...61 Φαρμακείο Χρυσού Αετού...61 XΟΡΗΓΟΙ

3 ΤΑ ΕΝ ΟΙΚΩ Χρονικό του Αριστοτέλη Βέρα Μίου Φαρμακοποιός Α.Π.Θ. Αγαπητοί συνάδελφοι, αγαπητοί αναγνώστες, έφτασε κιόλας το καλοκαίρι και ενώ όλοι ετοιμάζεστε για τις διακοπές σας, εμείς ετοιμάζουμε το περιοδικό που θα σας κρατήσει συντροφιά, μαζί με το φραπέ σας στην παραλία ή στο βουνό. Σήμερα δε θα σας κουράσω πολύ, θα είμαι σύντομη. Τα νέα του συλλόγου μας το τελευταίο εξάμηνο είναι λιγοστά. Και ξεκινώ αμέσως.. Στις 20 Φεβρουαρίου 2008, τα μέλη του Συλλόγου ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ, συναντήθηκαν στο κέντρο Βασιλική στη Χοιροκοιτία για την Ετήσια Γενική Συνέλευση. Κατά την ημερήσια διάταξη, η πρόεδρος του συλλόγου παρέθεσε την έκθεση των πεπραγμένων του απερχόμενου Δ.Σ και η ταμίας την ταμειακή έκθεση. Ακολούθησαν οι αρχαιρεσίες για την εκλογή του νέου Δ.Σ το οποίο έχει την ακόλουθη σύνθεση: Γιαννούλα Αγγελοπούλου πρόεδρος Γιάννης Κουής - αντιπρόεδρος Χρύσω Πετρίδου γραμματέας Χαράλαμπος Κέκκος ταμίας Λευτέρης Γεωργίου μέλος Χρίστος Πέτρου μέλος Την εξελεκτική επιτροπή απαρτίζουν τα μέλη: Κούλα Πόντου Αριστος Πετρίδης και Τάκης Αγγελόπουλος Το νέο Δ.Σ με την ανάληψη των καθηκόντων του και πιστό στην πορεία που χάραξε από την ίδρυσή του ο Σύλλογος ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ αποφάσισε άμεσα την διοργάνωση της 11 ης Επιστημονικής Ημερίδας, του σημαντικότερου θεσμού που εδώ και έντεκα χρόνια, ενώνει τους συναδέλφους από οποιοδήποτε πανεπιστήμιο κι αν έχουν αποφοιτήσει. Η 11 η Επιστημονική Ημερίδα πραγματοποιήθηκε με επιτυχία, για πρώτη φορά από την καθιέρωση του θεσμού, στην πόλη της Λεμεσού, στις 13 Απριλίου στο ξενοδοχείο ΚΑΝΙΚΑ ΠΑΝΘΕ- ΟΝ. Ο καλεσμένος μας ομιλητής, ήταν ο διακεκριμένος καθηγητής της Ανοσοβιολογίας του Τμήματος Φαρμακευτικής του Πανεπιστημίου Πατρών και Διευθυντής του Τμήματος Βιοχημείας του Ελληνικού Ινστιτούτου Παστέρ Δρ Σωκράτης Τζάρτας, ο οποίος μας παρουσίασε το θέμα «Βαριά Μυασθένεια ως ένα Πρότυπο Αυτοάνοσο νόσημα- Αιτιοπαθογένεια και ανάπτυξη Αντιγονοειδικής θεραπείας». Την ομιλία του κύριου καθηγητή, παρακολούθησαν με πολύ ενδιαφέρον αρκετοί συνάδελφοι απ όλη την Κύπρο, αλλά και μέλη του «Συνδέσμου Ασθενών με Μυασθένεια Gravis. Εδώ θέλω να κάνω μια παρένθεση για να ευχαριστήσω κάποιους από τους συναδέλφους που συμμετείχαν στην 11 η Ημερίδα, όχι μόνο για την συμμετοχή τους, αλλά κυρίως γιατί με τα καλά τους λόγια για τη δύσκολη προσπάθεια που κα- 3

4 ΤΑ ΕΝ ΟΙΚΩ ταβάλλει ο Σύλλογος μας ώστε να συμβάλει στη δια βίου μάθηση του Κύπριου φαρμακοποιού, μας δίνουν τη δύναμη για να δουλεύουμε άοκνοι για την επίτευξη των στόχων μας. Αυτοί οι συνάδελφοι επέδειξαν την επιθυμία να εγγραφούν σαν μέλη του ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗ για να μπορούν να συμβάλλουν και οικονομικά σ αυτή την προσπάθεια. Πραγματικά με συγκίνησαν και θα ήθελα μέσα από αυτή τη στήλη να τους ευχαριστήσω και πάλι και να τους διαβεβαιώσω ότι ο Σύλλογος μας θα συνεχίσει να μεταφέρει τα νέα επιτεύγματα της φαρμακευτικής επιστήμης στα πόδια του φαρμακοποιού. Επίσης θέλω να ευχαριστήσω την εταιρεία Mundipharma Ltd και ιδιαίτερα τον διευθυντή της κον Μένοικο Πέτρου για την επίσημη χορηγία της όλης εκδήλωσης, που χωρίς την οικονομική τους ενίσχυση δε θα μπορούσε να πραγματοποιηθεί η ημερίδα αυτή, όπως βέβαια και όλες οι προηγούμενες. Όμως ο ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ δεν ενδιαφέρεται μόνο για τη συνεχή επιμόρφωση των φαρμακοποιών. Ένας άλλος στόχος του Δ.Σ του συλλόγου μας είναι η σύσφιξη των σχέσεων. Μέσα στα πλαίσια αυτά, μέλη του συλλόγου μασκαρεύτηκαν τις Αποκριές και συμμετείχαν σαν σύλλογος ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ στον καρναβαλίστικο χορό που διοργάνωσε ο Τοπικός Φαρμακευτικός Σύλλογος Λεμεσού και παρακαλώ μαντέψτε τι μπορεί να ντύθηκαν; Μα φυσικά ο φιλόσοφος Αριστοτέλης!!! Παντως διασκεδάσαμε με την καρδιά μας τη βραδιά εκείνη και οφείλω να συγχαρώ το Δ.Σ του Τοπικού Λεμεσού για την διοργάνωση αυτής της τόσο διασκεδαστικής εκδήλωσης. Επίσης πρέπει να ομολογήσω πως μόνο οι Λεμεσιανοί φαρμακοποιοί ξέρουν να διασκεδάζουν! Όταν θα έχετε το 22 ο τεύχος του περιοδικού μας, στα χέρια σας ελπίζω να περνάτε καλά στις διακοπές σας. Εύχομαι επιστροφή στα καθ ημάς ξεκούραστοι και δριμύτεροι το φθινόπωρο.. Η ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΚΑΙ ΤΟ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗ ΕΚΦΡΑΖΟΥΝ ΤΙΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ ΤΟΥΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΦΙΛΟΥΣ ΚΑΙ ΧΟΡΗΓΟΥΣ ΤΟΥ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟΥ 4

5

6 ΤΑ ΕΝ ΟΙΚΩ Δραστηριότητες των Φαρμακοποιών Γιάννα Αγγελοπούλου Φαρμακοποιός Α.Π.Θ. 6 Αγαπητοί συνάδελφοι σας χαιρετώ Αρχίζω την αναφορά μου με δύο εκδηλώσεις της εταιρείας Γρηγόρη Χατζηγρηγορίου Λτδ. Παρουσίασε το νέο αντικαπνιστικό προϊόν Nicopass της Φαρμακευτικής Εταιρείας Pierre Fabre. Η 1 η εκδήλωση έγινε στις 7 Φεβρουαρίου 2008 στο ξενοδοχείο Elias Beach στη Λεμεσό και η 2 η στις 8 Φεβρουαρίου στο ξενοδοχείο Hilton στη Λευκωσία. Μετά το πέρας των εκδηλώσεων ακολούθησε δείπνο. Στις 7 Μαρτίου 2008 ο Σύλλογος μας Αριστοτέλης, μέσα στα πλαίσια της σύσφιξης των σχέσεων μεταξύ των μελών του, συμμετείχε στον Καρναβαλίστικο χορό του Φαρμακευτικού Συλλόγου Λεμεσού. Ο χορός που έγινε στο κέντρο Πέραμα, παραδοσιακό στέκι γλεντζέδων, ήταν άψογα οργανωμένος και οφείλουμε να συγχαρούμε τους συναδέλφους που κοπίασαν γι αυτό. Αρκετοί από εμάς συμμετείχαμε με αμφίεση Αριστοτέλη με μεγάλη επιτυχία σ αυτή τη βραδυά του κεφιού και της διασκέδασης. Αφήνουμε τώρα την διασκέδαση και πάμε στην εκπαιδευτική ενημέρωση. Η εταιρεία Δρογοφάρμα διοργάνωσε εκδήλωση για τους φαρμακοποιούς, την Τετάρτη 12 Μαρτίου, στο Πολιτιστικό και Ερευνητικό Ιδρυμα Αρτος στη Λευκωσία για τα προϊόντα APIVITA. Τα προϊόντα αυτά ευρίσκονται στην Κυπριακή αγορά για 12 χρόνια και ο Κύπριος καταναλωτής τα έχει αγκαλιάσει με πολλή αγάπη και εμείς οι φαρμακοποιοί με εμπιστοσύνη. Στην εκδήλωση παρευρέθη και το ζεύγος Νίκου και Νίκης Κουτσιανά εμπνευστές και ιδρυτές της APIVITA. (Τον Ιανουάριο 2008 η ΑΠΙΒΙΤΑ βραβεύτηκε στο Μέγαρο Μουσικής στην Αθήνα, σε εκδήλωση που διοργάνωσε ο ΣΕΒ, στην παρουσία του Bill Gates της Microsoft, σαν μία από τις τρείς πλέον καινοτόμες εταιρείες της Ελλάδος). Στην Λευκωσία παρουσιάστηκε η νέα ολοκληρωμένη σειρά καλλυντικών προσώπου για ώριμες επιδερμίδες, με βασιλικό πολτό και μέλι Queen Bee καθώς και η αντιηλιακή σειρά Suncare Apivita με φυσική προστασία από ελιά, πρόπολη και φραγκόσυκο. Στις 13 Απριλίου 2008 πραγματοποιή-

7 ΤΑ ΕΝ ΟΙΚΩ θηκε η 11 η Επιστημονική Ημερίδα του ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗ στο ξενοδοχείo ΚΑ- ΝΙΚΑ ΠΑΝΘΕΟN στη Λεμεσό. Θέμα της Ημερίδας: «Βαριά Μυασθένεια ως ένα Πρότυπο Αυτοάνοσο νόσημα. Μίκη Χριστοφίδη και στη Λάρνακα στο ξενοδοχείο Golden Bay με ομιλητή τον Δρα Αγγελο Αχιλλέως-Ουρολόγο. Πραγματοποιήθηκε με μεγάλη επιτυχία, Αιτιοπαθογένεια και ανάπτυξη Αντιγονοειδικής θεραπείας». Ομιλητής ο διακεκριμένος Καθηγητής Ανοσοβιολογίας του Τμήματος Φαρμακευτικής του Πανεπιστημίου Πατρών και Διευθυντής του τμήματος Βιοχημείας του Ελληνικού Ινστιτούτου Παστέρ Δρ. Σωκράτης Τζάρτος. Αρκετοί συνάδελφοι καθώς και μέλη του Συνδέσμου Ασθενών με Μυασθένεια Gravis παρακολούθησαν με ενδιαφέρον τη διάλεξη που τόσο γλαφυρά και τεκμηριωμένα παρουσιάστηκε από τον αξιότιμο Καθηγητή. Η Φαρμακευτική εταιρεία Eli-Lilly και οι αντιπρόσωποι τους στην Κύπρο Phadisco ltd, διοργάνωσαν επιστημονική διάλεξη με θέμα: «Ταδαλαφίλη (Cialis). Τι πρέπει να γνωρίζετε εσείς και οι ασθενείς». Η διάλεξη πραγματοποιήθηκε στις 16 Απριλίου 2008 στο ξενοδοχείο Louis Apollonia Hotel με ομιλητή τον Δρα Σταύρο Πετράκη, Πρόεδρο της Ουρολογικής Εταιρείας Κύπρου. Ακολούθησε δείπνο, δίνοντας έτσι την ευκαιρία στους συναδέλφους να χαλαρώσουν και να τα πουν μεταξύ τους. Αντίστοιχη διάλεξη έγινε στην Λευκωσία στις 16 Απριλίου 2008 στο ξενοδοχείο Hilton με ομιλητή τον δρα την Τετάρτη 16 Απριλίου 2008, από τη Health & Diet Food Center Ltd στο Ξενοδοχείο Κλεοπάτρα στη Λευκωσία, η Επιστημονική Παρουσίαση των νέων προϊόντων της εταιρείας Uriage - Γαλλίας, με ομιλητή τον Dr. Toni Marius A. Ionesco και θέμα: Hyseac-A multi target approach in acne-prone skins, Sunblockers-The philosophy of sunburn. Ακολούθησε κόκτεϊλ και οι παρευρισκόμενοι πέρασαν μια ευχάριστη βραδυά. Αποχαιρετώντας σας σας εύχομαι Καλό Καλοκαίρι και Καλές Διακοπές 7

8 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ Εξέλιξη της ανοσίας από τα ασπόνδυλα στα σπονδυλωτά Λυγερή Χατζηπέτρου Κουρουνάκη Ομότιμη Καθηγήτρια τμήματος Βιολογίας της Ιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ. 8 Εισαγωγή Η απόκτηση του ανοσοβιολογικού συστήματος που σχετίζεται με τη μεγαλύτερη πιθανότητα επιβίωσης ενός ατόμου, επέτρεψε στην εξέλιξη να βοηθήσει οργανισμούς με λιγότερους απογόνους και μεγαλύτερη περίοδο ανάπτυξης παρά εκείνους τους οργανισμούς που έπρεπε να αφιερώσουν ένα μεγάλο μέρος της ενέργειάς τους για την παραγωγή μεγάλων αριθμών απογόνων έτσι ώστε μερικοί να καταφέρουν να επιζήσουν για να αναπαραχθούν. Το 95% όλων των ζωικών ειδών είναι ασπόνδυλα και επιβιώνουν μια χαρά χωρίς το πολύπλοκο ανοσοβιολογικό σύστημα των σπονδυλωτών. Ποια περιβαλλοντική πίεση λοιπόν οδήγησε στην αυξανόμενη πολυπλοκότητα του ανοσοβιολογικού συστήματος των σπονδυλωτών; Ίσως η αυξημένη απειλή μεταλλαγμένων κυττάρων καρκίνου και των ιϊκών λοιμώξεων σε αυτά τα πολύπλοκα μακρόβια ζώα, ήταν σημαντική, γι αυτό και αναπτύχθηκε ένα τέλεια ενορχηστρωμένο ανοσοποιητικό σύστημα. Οι γενετικές προσαρμογές σε ότι αφορά στο ανοσοβιολογικό σύστημα του είδους που βρίσκεται σε εξέλιξη, σε επιδράσεις του εχθρικού περιβάλλοντος είναι η βάση της φυλογένεσης της ανοσοβιολογικής απόκρισης. Η ωρίμανση των ανοσοβιολογικών μηχανισμών μέσα στο άτομο που αναπτύσσεται είναι η βάση της οντογένεσης της ανοσοβιολογικής απόκρισης. Η ύπαρξη ανοσοβιολογικού συστήματος που να περιλαμβάνει ειδική ανοσοαναγνώριση και μνήμη με κυτταρομεσολαβητικές και χημικές ανοσοαποκρίσεις, μέχρι το 1970 πιστεύονταν ότι ήταν ιδιότητα μόνο ορισμένων σπονδυλωτών. Σήμερα υπάρχουν ενδείξεις για την ύπαρξη ανοσοβιολογικής δράσης σε διάφορα επίπεδα της φυλογένεσης και των ασπόνδυλων. Η ανίχνευση της εξελικτικής ανάπτυξης της ανοσοβιολογικής απόκρισης εξαρτάται απόλυτα από είδη που υπάρχουν σήμερα. Επομένως παραμένουν πολλά κενά και πρέπει αυτό να λαμβάνεται υπόψη ιδιαίτερα όσον αφορά στα ασπόνδυλα (σχήμα 1). Η πιο πρωτόγονη διεργασία του αμυντικού μηχανισμού του οργανισμού είναι η φαγοκυττάρωση. Η φαγοκυττάρωση που υπάρχει και στους πιο αρχέγονους μονοκύτταρους οργανισμούς (πρωτόζωα) εξυπηρετούσε στην αρχή κυρίως τη λειτουργία της θρέψης. Στα πιο αναπτυγμένα είδη η φαγοκυττάρωση εξελίχθηκε σε λειτουργία άμυνας αρχικά και μετά στην κυτταρική και χημική (χυμός) απόκριση, χαρακτηριστικά της ειδικής πια ανοσίας. Όπως η κυτταρική ζωή εξελίχθηκε βαθμιαία σε πιο σύνθετες μορφές, με τον ίδιο τρόπο εξελίχθηκε και η εξειδίκευση του συστήματος που αφορούσε στην αναγνώριση του «ξένου». Η φαγοκυττάρωση συνέχιζε να λειτουργεί για τη θρέψη, από τα ενδοδερμικά κύτταρα, των απλών μετάζωων π.χ. των σπόγγων η προσθήκη όμως ενός μεσοδερμικού στρώματος κυττάρων είχε σαν αποτέλεσμα την προσθήκη της λειτουργίας της άμυνας. Η ανάπτυξη και ειδίκευση αυτού του μεσοδερμικού στρώματος κυττάρων στις ανώτερες μορφές ζωής, αρχίζοντας από τα σπονδυλωτά, είχε σαν αποτέλεσμα την εξειδίκευση κυττάρων που προοριζόταν για ειδικές ανοσοβιολογικές διεργασίες. Στα ανώτερα ασπόνδυλα π.χ., αναπτύχθηκε σύστημα αγγείων που επέτρεπε τη φαγοκυττάρωση με κύτταρα που κυκλοφορούσαν ή

9 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ που ήταν προσηλωμένα. Με την εξέλιξη αυτοί η μηχανισμοί άμυνας δεν αντικαταστάθηκαν αλλά συμπληρώθηκαν και επαυξήθηκαν Διαλυτοί παράγοντες φυσικοί Διαλυτοί παράγοντες επαγόμενοι Μη επαρκή στοιχεία Σχήμα 1: Φυλογενετικές σχέσεις στο ζωικό βασίλειο Ενδείξεις για μερικά κυτταρικά και χημικά φαινόμενα σε διάφορα ασπόνδυλα και σπονδυλωτά ζώα που έχουν μελετηθεί Ανοσοκύτταρα Απόρριψη μοσχεύματος Ανοσομνήμη και ειδίκευση Μικτή αντίδραση λευκοκυττάρων (χαρακτηριστικό του συστήματος ιστοσυμβατότητας) Ανοσία άμυνα των ασπόνδυλων ζώων Τα περισσότερα ασπόνδυλα έχουν λευκοκύτταρα αλλά συνήθως δεν έχουν ερυθροκύτταρα. Τα λευκοκύτταρα μπορεί να κυκλοφορούν στα αγγεία, να είναι μόνιμα εγκατεστημένα ή να βρίσκονται σε κοιλότητες του σώματος όπως στα κοιλεντερωτά. Τα πρώτα κύτταρα αίματος εξελίχθηκαν πιθανά από έναν πρόγονο που ζούσε ελεύθερο π.χ. ένα πρωτόζωο. Στα πρωτόγονα 9

10 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ 10 μετάζωα όπως στους σπόγγους, τα κοιλεντερωτά ή τους πλατυέλμινθες υπάρχουν κυκλοφορούντα φαγοκυτταρικά αμοιβαδοκύτταρα που όχι μόνο λειτουργούν στην άμυνα αλλά συμμετέχουν στη θρέψη και στις εκκρίσεις. Στα κοιλεντερωτά των οποίων το σώμα είναι μεγαλύτερο και πιο σύνθετο απαιτείται ένα σύστημα κυκλοφορίας για να μεταφέρει την τροφή και τα άχρηστα υλικά έξω από το σώμα. Τα φαγοκυτταρικά αμοιβαδοκύτταρα πιθανά μεταναστεύουν από τους γύρω συνδετικούς ιστούς στο κυκλοφοριακό σύστημα. Μπορούμε να κατατάξουμε γενικά τα κύτταρα του ανοσοσυστήματος των ασπόνδυλων σε πέντε κατηγορίες που μπορεί να κυκλοφορούν ή να είναι προσηλωμένα: 1) Προγεννητικά, 2) Φαγοκυτταρικά, 3) Κύτταρα θρέψης, 4) Αιμοστατικά και 5) Έγχρωμα. Τα φαγοκυτταρικά είναι τα μόνα κύτταρα που υπάρχουν σε όλο το ζωικό βασίλειο. Αντιστοιχούν με τα φαγοκύτταρα των θηλαστικών αλλά έχουν άλλους και λίγους επιφανειακούς υποδοχείς. Τα ασπόνδυλα δεν έχουν λεμφοκύτταρα και αντισώματα αλλά έχουν άλλους πολύ δραστικούς μηχανισμούς άμυνας. Όπως τα σπονδυλωτά και τα ασπόνδυλα έχουν φυσικοχημικούς φραγμούς ως πρώτη γραμμή άμυνας. Η βλέννα που περιβάλλει το σώμα πολλών κοιλεντερωτών ανελίδων, μαλακίων κ.α. παγιδεύει και σκοτώνει πιθανά παθογόνα. Κελύφοι και όστρακα όταν αυτά σπάσουν τότε οι εισβολείς αντιμετωπίζονται με κυτταρικές και χημικές αντιδράσεις άμυνας όπως πήξη και σχηματισμό θρόμβου με αποτέλεσμα να κλείνει η πληγή. Η φαγοκυττάρωση, η ενθυλάκωση και η παραγωγή έμφυτων ή επαγόμενων αντιμικροβιακών παραγόντων, είναι αντιδράσεις που εξαρτώνται από την αναγνώριση του μη-εαυτού και από μόρια υποδοχέων που υπάρχουν στο αίμα και στην επιφάνεια των κυττάρων. Η διαδικασία πήξης είναι πολύ σημαντική για την αναγνώριση εισβολέων με την αποκοκιοποίηση των αιμοστατικών κυττάρων. Η ζελατινοποίηση περιλαμβάνει το ένζυμο prophenoloxidase το οποίο με τη μετατροπή του σε phenoloxidase (PpO) παράγει παράγοντες ανοσίας. Η φαγοκυττάρωση είναι παρόμοια με των σπονδυλωτών, ενώ η ενθυλάκωση γίνεται με πολυκύτταρα συσσωματώματα που καλούνται οζίδια ή capsules και μοιάζουν με κοκκιώματα. Τα υγρά του σώματος των ασπόνδυλων περιέχουν σειρά έμφυτους επαγόμενους χημικούς παράγοντες άμυνας. Έμφυτοι παράγοντες άμυνας είναι οι συγκολιτίνες, λυσοζύμη και άλλες λυσίνες, βακτηριοσιδίνες, λυσοσωμικά ένζυμα και παράγοντες ακινητοποίησης. Υπάρχουν ενδείξεις για την παρουσία συστατικών του συμπληρώματος. Το σύστημα PpO των αθροπόδων συγκρίνεται με το εναλλακτικό μονοπάτι του συμπληρώματος των σπονδυλωτών και τα δύο ενεργοποιούνται απευθείας από μικρόβια. Επαγόμενοι χημικοί παράγοντες κυρίως σε έντομα είναι αντιμικροβιακά μόρια μετά από ανοσοποίηση με βακτήρια. Οι σωματίνες και κεκροπίνες μοιάζουν κατά 38% με ανοσοσφαιρίνες. Οι κατσαρίδες έχουν μια πρωτεΐνη που μοιάζει πολύ περισσότερο με αντίσωμα. Πρόσφατα οι υποδοχείς σηματοδότησης της οικογένειας Toll δείχθηκε ότι παίζουν σημαντικό ρόλο στην επαγωγή ανοσοαντίδρασης στη φρουτόμυγα. Ο υποδοχέας αυτός που αναγνωρίζει διάφορες μοριακές δομές παθογόνων, παίζει ρόλο και στην έμφυτη ανοσία των θηλαστικών. Αναγνώριση του μη εαυτού και συνεργασία κυττάρων μέσω διαφόρων παραγόντων Τα ασπόνδυλα μπορούν να διακρίνουν διάφορες ξένες ουσίες ή ξένα υλικά. Παράγοντες που υπάρχουν στα υγρά του σώματος των ασπόνδυλων δρουν ως μόρια αναγνώρισης όπως οι συγκολιτίνες. Αυτές υπάρχουν στην επιφάνεια των κυττάρων όπου κολλάνε στα ξένα υλικά όπως στα θηλαστικά. Επίσης το σύστημα προφενόλ και φενολοξιδάσης (PpO) όπου διάφοροι παράγοντες εκκρίνονται και βοηθούν στη φαγοκυττάρωση ή την ενθυλάκωση. Μια συγκολιτίνη από την κατσαρίδα ενεργοποιεί το PpO σύστημα και έχει ομοιότητα με μια λεκτίνη των σπονδυλωτών που ενεργοποιεί το συμπλήρωμα και ανήκει στη μη ειδική ανοσία. Οι αιμολίνες στα έντομα μοιάζουν με αντισώματα και συνδέονται με βακτηριακές επιφάνειες πιθανά είναι σήμα αναγνώρισης του ξένου. Η διεργασία

11 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ αναγνώρισης περιλαμβάνει φαγοκύτταρωση μετά τη συνεργασία αιμοστατικών κυττάρων και φαγοκυττάρων. Οι οψωνίνες (μόρια αναγνώρισης) παράγονται μετά την ενεργοποίηση του συστήματος PpO. Οι κυτταρικές και χημικές αντιδράσεις άμυνας των ειδών που μεταφέρουν παράσιτα, επίσης δρουν για την καταστροφή των παράσιτων. Η άμυνα των ασπόνδυλων ρυθμίζεται από δίκτυο κυτοκινών μερικές από τις οποίες μοιάζουν με τις ιντερλευκίνες των σπονδυλωτών π.χ. μια ουσία από ένα πρωτόζωο έχει δομικές και λειτουργικές ιδιότητες με την ιντερλευκίνη -2 (IL-2). Από αννέλιδες, εχινόδερμα και χιτωνοφόρα έχουν απομονωθεί μόρια με δράση ιντερλευκίνης -1 (IL 1a και β), παράγοντα ογκονέκρωδης (ΤΝF) και πολλά άλλα. Τελικά η έρευνα έδειξε ότι εικοσανοειδή και οπιοειδή πεπτίδια επίσης συμμετέχουν στην ανοσοδράση των κυττάρων των ασπόνδυλων. Πολλά ασπόνδυλα μπορούν να απορρίπτουν αλλογενικά και ξενογενικά μοσχεύματα, όπως οι σπόγγοι, ανέλιδα, έντομα, εχινόδερμα και χιτωνοφόρα. Όμοιες αποικίες σπόγγων συγχωνεύονται ενώ «ανόμοιες» δε συγχωνεύονται. Τα κοιλεντερωτά (κοράλια) είναι ικανά όχι μόνο να διακρίνουν μεταξύ «εαυτού» και «μη εαυτού» αλλά μπορεί να παρουσιάζουν και σχεδόν ανοσο-αντιδράσεις που οδηγούν στο θάνατο τα μη συγγενικά κύτταρα. Οι γαιοσκώληκες έχουν την ικανότητα να απορρίπτουν μοσχεύματα από άλλους σκώληκες ή άλλα είδη. (Σχήμα 2). Οι πρωτόγονες αυτές ανοσοβιολογικές αποκρίσεις έχουν ειδικότητα και πιθανόν και κάποιο βαθμό μνήμης μικρής διάρκειας. Οι αποκρίσεις αυτές οφείλονται σε κύτταρα ανάλογα με τα μακροφάγα και σε δραστικά μόρια με σχετικά περιορισμένη ειδικότητα που εξαρτώνται επίσης από τη θερμοκρασία. Η έρευνα σε χιτωνοφόρα έχει δείξει ότι η αλλοαναγνώριση και η γονιμοποίηση ελέγχονται από ένα μονό γονιδιακό τόπο με πολλαπλά αλληλόμορφα. Αυτό το σύστημα των χιτωνοφόρων Σχήμα 2. Πειράματα μεταμόσχευσης στους γαιοσκώληκες α) Αυτομοσχεύματα από ιστούς του ιδίου ζώου στο γαιοσκώληκα Lumbricus, επουλώνεται καλά και δεν φαίνονται σημάδια απόρριψης. β) Ξενομοσχεύματα που αναταλλάχτηκαν μεταξύ ζώων διαφορετικών ειδών (π.χ. Lumbricus και Eisenia) επουλώνονται πρώτα αλλά πάντοτε τελικά καταστρέφονται. γ) Αλλομοσχεύματα που έγιναν μεταξύ ατόμων του ιδίου είδους (π.χ. Lumbricus terrestris) επίσης απορρίπτονται, αλλά στους γαιοσκώληκες ή αλλοανοσο-απόκριση είναι ασθενής και αργή. μοιάζει με το σύστημα ιστοσυμβατότητας των θηλαστικών. Ωστόσο δεν υπάρχουν ενδείξεις δομικές ή λειτουργικές ότι τα κύτταρα των ασπόνδυλων εκφράζουν είτε γλυκοπρωτεΐνες ιστοσυμβατότητας ή κυτταρικούς υποδοχείς για αντιγόνα. Τα κύτταρα των ασπόνδυλων δεν αντιδρούν με μικτή καλλιέργεια ανοσοκυττάρων που είναι ενδεικτική του συστήματος ιστοσυμβατικότητας (MHC). Μερικοί ερευνητές πιστεύουν ότι το σύστημα MHC προήλθε από τις heat-shock πρωτεΐνες. Η ανακάλυψη όμοιου μορίου με τη β-μικροσφαιρίνη (συστατικού του μορίου MHC των σπονδυλωτών) σε σκώληκες, οστρακοειδή και έντομα υποστηρίζει την ιδέα ότι τα προγονικά μόρια του MHC μπορεί να εμφανίστηκαν στα ασπόνδυλα. Μερικά ακόμα μόρια που βρέθηκαν στα έντομα ανήκουν στην ανοσοσφαιρινική (Ig) οικογένεια και άρα μπορεί να μεσολαβούν σε αλληλεπιδράσεις μεταξύ κυττάρων και επομένως να παράγουν ένα σύστημα αναγνώρισης τον μη-εαυτού. Επειδή στα ασπόνδυλα δεν έχει αποδειχθεί η ύπαρξη πραγματικών λεμφοκυττάρων και ανο- 11

12 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ σοσφαιρινών, είναι πολύ πιθανόν ότι η κυτταρική ανοσία αναπτύχθηκε πριν από την εμφάνιση των παραγόντων της χημικής ανοσίας. Ανοσία Σπονδυλωτών Διάφορες μελέτες δείχνουν ότι το θυμοεξαρτημένο σύστημα αναπτύχθηκε σε σχετικά πρώιμο στάδιο της εξέλιξης των σπονδυλωτών. Το πρώτο ίχνος του φαίνεται να έχει εμφανιστεί, κάπου 400 εκατομμύρια χρόνια πριν, στα πρωτόγονα θαλασσινά σπονδυλωτά και ίσως και σε μερικά ασπόνδυλα (σχήμα 3). διασκορπισμένα κοκκία που αποτελούνται από 5-20 λεμφοειδή κύτταρα. Στο ψάρι αυτό εκδηλώνονται οι πέντε αποκρίσεις που σχετίζονται με την ειδική προσαρμοστική ανοσία (adaptive immunity) δηλ. αργοπορημένη υπερευαισθησία, απόρριψη αλλομοσχεύματος (δέρμα ή λέπια), παραγωγή αντισωμάτων (γ-σφαιρίνες) και ανοσοβιολογική μνήμη. Όλες οι αποκρίσεις αυτές δεν είναι ισχυρές π.χ. ενώ τα κύτταρα του θύμου της λάμπραινας ξεχωρίζουν μορφολογικά πολύ δύσκολα από τα κύτταρα του θύμου των θηλαστικών, το ψάρι αυτό αποκρίνεται μόνο σε δύο από τα είκοσι δύο αντίγονα που μελετήθηκαν. Η εμφάνιση του προσαρμοστικού (επίκτητου) ανοσοβιολογικού συστήματος φαίνεται να έγινε σε σχετικά μικρή περίοδο του εξελικτικού χρόνου και θεωρείται ως το big-bang γεγονός, κατά την εμφάνιση των σπονδυλωτών με γνάθο. Η εξέλιξη των υποδοχέων των Τα-κυττάρων (TCR) και των ανοσοσφαιρινών (Igs) πιστεύεται ότι επιτεύχθη από την οριζόντια μεταφορά γονιδίων περιλαμβανομένων στον ανασυνδυασμό του DNA από μικρόβια και μύκητες, επιτρέποντας έτσι τη συνδυαστική ποικιλομορφία να συμβεί μέσα στη μεταβλητή περιοχή (V) σύνδεσης ενός προγονικού μορίου. Εξέλιξη του Μείζονος Συστήματος Ιστοσυμβατικότητας (MHC I και ΙΙ) Σχήμα 3. Φυλογένεση του ανοσοβιολογικού συστήματος Στο μυξίνο (hagfish), σκωληκοειδές ψάρι που είναι από τα πρωτόγονα σπονδυλωτά (άγναθα), βρέθηκαν κύτταρα που μοιάζουν με λεμφοκύτταρα και που φαίνεται να παίρνουν μέρος σε χρόνια φλεγμονή. Δεν έχουν όμως βρεθεί γονίδια υποδοχέων των Τ-λεμφοκυττάρων (TCR) ούτε γονίδια του συστήματος ιστοσυμβατικότητας (MHC). Η λάμπραινα (lamprey), λίγο πιο ανεπτυγμένο είδος από το μυξίνο έχει τον πιο πρωτόγονο θύμο και πρωτόγονο σπλήνα. Ο θύμος δεν υπάρχει σαν όργανο αλλά σαν Όλα τα σπονδυλωτά με γνάθο από τους χονδροιχθύες και πάνω εξελικτικά, έχουν γονίδια και μόρια MHC. Λειτουργικά κριτήρια είναι η μικτή λεμφοκυτταρική δράση (MRL) και η οξεία απόρριψη αλλομοσχεύματος που ρυθμίζονται από πολυμορφική γενετική περιοχή του MHC, όπως και η συνεργασία Τ- και Β-λεμφοκυττάρων, η θυμική εκπαίδευση των Τ-λεμφοκυττάρων και η δημιουργία κυτταροτοξικών Τ-λεμφοκυττάρων. Όλα τα σπονδυλωτά εκφράζουν μόρια MHC I και ΙΙ. Τα MHC τάξης Ι εκφράζονται σε όλα τα εμπύρινα κύτταρα και για τη λειτουργικότητα της χρειάζεται η β-2 μικροσφαιρίνη. Η τάξη ιστοσυμβατότητας ΙΙ εκφράζεται σε ορισμένα κύτταρα, τα Τ- τα β- και τα μακροφάγα. 12

13 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ Εξέλιξη των ισότυπων (τάξεων) των ανοσοσφαιρινών (αντισώματα) Στους καρχαρίες και στα πτερυγιόψαρα (sharks and paddlefish) εμφανίστηκαν τα πρώτα καλοσχηματισμένα πλασματοκύτταρα στο σπλήνα, περικαρδιακό ιστό, νεφρά και γεννητικούς αδένες. Τα ίδια είδη παράγουν επίσης πολυσύνθετες γ-σφαιρίνες και αντισώματα σε πολλά αντιγόνα. Οι ανοσοσφαιρίνες που βρέθηκαν στην κυκλοφορία έχουν μικρό και μεγάλο μ.β., αλλά οι μικρού μ.β. ανοσοσφαιρίνες έχουν τα χαρακτηριστικά ενός μονομερούς των ανοσοσφαιρινών με μεγάλο μ.β. που μοιάζει με την ΙgΜ των θηλαστικών (σχήμα 4). επομένως αυτή η εναλλαγή τάξης γίνεται σε όλα τα πιο εξελιγμένα από τα αμφίβια ζώα. Οι ανοσοσφαιρίνες της λάμπραινας (άγναθα) είναι πολύ διαφορετικά μόρια και αποτελούνται από τέσσερις ισομεγέθεις πολυπετιδικές αλυσίδες. Σε κανένα από τους καρχαρίες, πτερυγιόψαρα η τελεόστεα που έχουν μελετηθεί δε βρέθηκε ανοσοσφαιρίνη παρόμοια της IgG των θηλαστικών. Ωστόσο υπάρχουν αμφιβολίες αν τα πλασματοκύτταρα των ψαριών αυτών, που χαρακτηρίστηκαν με μορφολογικά κριτήρια, παίζουν σημαντικό ρόλο στην παραγωγή των αντισωμάτων. Με τεχνικές που επιτρέπουν την ανίχνευση κυττάρων που παράγουν αντισώματα! Σχήμα 4: Ισότυποι βαριών αλυσίδων αντισωμάτων σε διάφορες ομάδες σπονδυλωτών Τα αμφίβια, οφίδια και πτηνά έχουν βαριά αλυσίδα που καλείται ΙgY είναι θυμοεξαρτημένη και πιστεύεται ότι είναι ο πρόγονος της IgG και IgE των θηλαστικών. Στα αμφίβια βρέθηκε και μια άλλη ανοσοσφαιρίνη η IgX η οποία βρίσκεται στα έντερα και είναι θυμοανεξάρτητη. Επίσης, στα αμφίβια παρατηρείται για πρώτη φορά εναλλαγή τάξης ανοσοσφαιρινών και (σχηματισμός ροδάκων και ανοσοπλακών) βρέθηκε ότι στην πέρκα τα 80% των κυττάρων που παράγουν αντισώματα από το σπλήνα και το πρόνεφρο, μεταξύ τριών και επτά ημερών μετά τη χορήγηση ερυθροκυττάρων προβάτου, ήταν μικρά και μεσαία λεμφοκύτταρα και τα υπόλοιπα ήταν μεγάλα βλαστοκύτταρα και πλασματοκύτταρα. Στο αίμα, στο σπλήνα, στον 13

14 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ πρόνεφρο και στο θύμο πολλά λεμφοκύτταρα παρουσιάζουν επιφανειακές ανοσοσφαιρίνες που σχηματίζουν «σκούφια». Η ύπαρξη και σημασία λεμφοκύτταρων με ανοσοσφαιρινικούς υποδοχείς στο θύμο αδένα στα ψάρια δεν έχει διευκρινιστεί. Στους οστεοϊοχθύες καθώς και στους χονδιχθύες υπάρχουν ενδείξεις για την ύπαρξη συστήματος συμπληρώματος (C). Τα συστατικά του συμπληρώματος των ψαριών είναι λίγο πολύ όμοια σε μοριακό βάρος σε σύγκριση με τα συστατικά του συμπληρώματος των θηλαστικών αλλά το όλο σύστημα του C στα ψάρια είναι λιγότερο σύνθετο. Εξέλιξη του λεμφομυελικού ιστού στα σπονδυλωτά Η απόρριψη μοσχευμάτων στα τελεόστεα φαίνεται να είναι ανεπτυγμένη τόσο καλά όπως και στα θηλαστικά, ενώ απόρριψη μοσχεύματος στα λιγότερο ανεπτυγμένα ακτινοπτερύγια, χονδριχθύες και άγναθα γίνεται πολύ αργοπορημένα. Υπάρχει επομένως ένδειξη φυλογενετικής προοδευτικής μετάβασης από χρόνια σε οξεία απόρριψη. Γενικά φαίνεται, όσον αφορά στην ανοσοβιολογία των αμφίβιων ουροδελών και απόδων, καθώς και στην ανατομία και φυσιολογία τους, τα ουροδελή και πιθανόν και άποδα έμειναν κοντά στην κατασκευή των ιχθυοειδών προγόνων τους. Τα ζώα αυτά παρουσιάζουν αργοπορημένη απόρριψη αλλομοσχευμάτων, περιορισμό στη σύνθεση ανοσοσφαιρινών μόνο της τάξης IgM και σχετική απλότητα των λεμφικών τους οργάνων. Τα νεφρά είναι το κύριο λεμφικό όργανο στα αμφίβια και ψάρια αλλά η λειτουργία αυτή ελαττώνεται στα ερπετά, πτηνά και θηλαστικά. Για τους λόγους αυτούς τα αμφίβια αυτά βρίσκονται σε μεγάλη αντίθεση με τα πιο ανεπτυγμένα άνουρα. Αν και μερικά ουροδελή γίνονται ζώα χερσαία όταν ενηλικιωθούν, τα περισσότερα παραμένουν υδρόβια ζώα. Ως προς το ανοσοβιολογικό τους σύστημα επίσης θεωρούνται σαν ομάδα εξελικτικά συντηρητική. Στα άνουρα τα Β-κύτταρα εκτός του σπλήνα αναπτύσσονται και! Σχήμα 5: Τα λεμφοειδή και μυελοειδή διαμερίσματα είναι ανακατεμένα στα ψάρια και αμφίβια 14

15 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ στα νεφρά και ήπαρ. Τα όργανα αυτά συμμετέχουν στη διαφοροποίηση των ερυθρών, των λεμφικών και μυελικών κυττάρων σε διάφορα σπονδυλωτά. Η ανάδυση από το νερό στην ξηρά ήταν πιθανόν το πιο σημαντικό βήμα στην εξέλιξη των σπονδυλωτών. Περιλάμβανε μεγάλες τροποποιήσεις στο σώμα των σπονδυλωτών και δεν είναι περίεργο που αυτές τις αλλαγές της ακολούθησαν αλλαγές στο ανοσοβιολογικό σύστημα. Έτσι ο ρόλος του νεφρού σαν λεμφικού οργάνου άλλαξε με την εξέλιξη του αμνιοτικού μετανεφρού. Τροποποιήσεις στο σκελετό δημιούργησαν κατάλληλη θέση για το μυελό των οστών και πιθανόν το πιο σπουδαίο, η αποδοτική και γρήγορη κυκλοφορία στα αιμοφόρα αγγεία λόγω υψηλής πίεσης, επέδρασε στη διακίνηση των ανοσοκυττάρων από τα αγγεία στους ιστούς. Δεν είναι ασφαλώς σύμπτωση ότι η ποικιλία των τάξεων των ανοσοσφαιρινών δημιουργείται την περίοδο αυτή, επειδή εξελικτικές αλλαγές στην υδροστατική και κολλοειδή οσμωτική πίεση του αίματος επέδρασαν στην κατανομή των ανοσοσφαιρινών. Η απόκτηση μυελού των οστών σαν τόπος αιμοποίησης των στελεχιαίων κυττάρων πιθανόν σχετίζεται με την απόκτηση του τύπου των οστών με κοιλότητα που εμφανίστηκαν σε σχέση με τις κινήσεις των ζώων αυτών πάνω στην ξηρά. Αν και μερικά ψάρια έχουν αιματοποιητικό ιστό που σχετίζεται με τον κρανιακό σκελετό, τα οστά των ψαριών δεν είναι γενικώς κατάλληλα για το σκοπό αυτό. Στην αρχή ο μυελός των οστών μπορεί να αντιπροσώπευε κατοικία για τους πληθυσμούς των στελεχιαίων κυττάρων που βρίσκονταν κάπου αλλού στο σώμα. Δεν είναι γνωστό πότε ο μυελός των οστών απέκτησε το σπουδαίο ρόλο της πηγής και της διαφοροποίησης των Β-λεμφοκυττάρων στα θηλαστικά. Ωστόσο υπάρχουν ενδείξεις αλληλεπίδρασης θύμου-μυελού-οστών, στο αμφίβιο (Άνουρα) R.pipiens (βάτραχος). Τα άνουρα είναι τα πρώτα σπονδυλωτά που εμφανίζουν λεμφαδένες αλλά που είναι απλοί. Είναι αμφίβολο αν, στο στάδιο αυτό της εξέλιξης, οι λεμφαδένες αυτοί αντιπροσωπεύουν κάτι παραπάνω από επιπλέον όργανα με φλεβική ροή αίματος τα οποία, όπως και το νεφρό, δημιουργούν χώρους όπου τα λεμφοειδή κύτταρα συναθροίζονται και αποκρίνονται στην παρουσία του αντιγόνου. Παρόλα αυτά, ο προνυμφικός αδένας της λέμφου αναπτύσσεται σε σχέση με κάποιο λεμφικό κανάλι και αυτό αντιπροσωπεύει τον τύπο από τον οποίο οι σύνθετοι αδένες των θηλαστικών που διηθούν τη λέμφο μπορεί να προήλθαν. Στα άνουρα, όπως και στα άλλα σπονδυλωτά εκτός της απόρριψης μοσχεύματος και της αντίδρασης μοσχεύματος ενάντια στον ξενιστή, μπορεί να δημιουργηθεί πειραματικά και ανοσοανοχή. Το αποτέλεσμα της έκθεσης του εμβρύου σε αλλομόσχευμα (δηλ. αν το ζώο θα γίνει ανοχικό ή αν θα αποκριθεί) εξαρτάται από το μέγεθος του μοσχεύματος ανοχή δημιουργείται όταν χρησιμοποιηθεί μεγάλη ποσότητα μοσχεύματος (Σχήμα 6). Σχήμα 6. Επίδραση "δόσης" στην επαγωγή ανοχής σε αλλομόσχευμα. Από έμβρυα βατράχων Rana pipiens μεταμοσχεύονται σε άλλα έμβρυα του ίδιου είδους και ίδιας ηλικίας μία (Α) ή δύο (Β) πλάγιες νευρικές πτυχές. Στην πρώτη περίπτωση δεν επιτυγχάνεται ανοχή και σαν συνέπεια μόσχευμα δέρματος από τον ίδιο δότη στο δέκτη μετά τη μεταμόρφωση απορρίπτεται. Στη δεύτερη περίπτωση, αντίθετα, επειδή η "δόση" του αρχικού μοσχεύματος των νευρικών πτυχών είναι διπλή, επιτυγχάνεται ανοχή και το αλλομόσχευμα δέρματος από τον ίδιο δότη δεν απορρίπτεται. Τα δίπνευστα πνευμονόψαρα (μορφές προγονικές των αμφίβιων) και τα αμφίβια έχουν δύο ξεχωριστές τάξεις ανοσοσφαιρινών που μοιάζουν με τις IgM και IgC των θηλαστικών. Άλλο εξελικτικό βήμα στα αμφίβια ήταν η εμφάνιση πλασματοκύτταρων στο βλεννογόνο του εντερικού σωλήνα. Στο βάτραχο Xenopus στο 15

16

17 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ εντερικό επιθύλιο παράγεται η θημοανεξάρτητη ανοσφαιρίνη IgX. Στα θηλαστικά στην ίδια θέση αυτά τα κύτταρα παράγουν IgA, σφαιρίνες που είναι αντισώματα ειδικά για εχθρούς του γαστρεντερικού σωλήνα. Επειδή υπάρχει κάποιος εξελικτικός σύνδεσμος μεταξύ της παρουσίας γνάθου και της επίκτητης γατροσυνδεόμενης ανοσίας, πιστεύεται ότι τροφικά σωματίδια που προκαλούσαν βλάβη στο γαστρεντερικό σύστημα δημιούργησαν την εκλεκτική πίεση ώστε να αναπτυχθεί η επιθυλιακή επίκτητη ανοσία. Μερικά ερπετά σε σύγκριση με τα αμφίβια, παρουσιάζουν καθυστέρηση όσον αφορά την ανοσοδραστικότητα καθώς επίσης και αργή διαφοροποίηση των λεμφικών τους οργάνων. Το γεγονός αυτό μπορεί να σχετίζεται με την εμφάνιση του αμνίου όπου τα έμβρυα αναπτύσσονται σε προφυλαγμένο περιβάλλον (αυγά), πράγμα που μπορεί να σημαίνει ότι δεν υπάρχει πια μεγάλη ανάγκη για ανοσοβιολογικό σύστημα κατά τα πρώτα στάδια της ανάπτυξης του εμβρύου. Σπληνοκύτταρα από χελώνα όταν χορηγηθούν ενδοπεριτοναϊκά σε χελωνάκια του ίδιου είδους που μόλις βγήκαν από το αυγό μπορεί να οδηγήσουν σε αντίδραση μοσχεύματος ενάντια στον ξενιστή και να προκαλέσουν το θάνατο στο δέκτη ζώο (σχήμα 7). Εάν το μόσχευμα και ο δέκτης προέρχονται από μακρινές γεωγραφικές περιοχές όπου δεν υπάρχει πιθανότητα επιμιξίας τότε ο ρυθμός της αντίδρασης είναι υψηλότερος, από ότι αν τα ζώα προέρχονται από την ίδια περιοχή οπότε υπάρχει πιθανότητα συγγένειας, και ο θάνατος έρχεται πιο γρήγορα. Η χρόνια απόρριψη των μοσχευμάτων δέρματος στις χελώνες δείχνει απουσία ισχυρών αντιγόνων ιστοσυμβανότητας. Σχήμα 7. Αντίδραση μοσχεύματος ενάντια στον ξενιστή στη χελώνα. Το νεογέννητο χελωνάκι δεν είναι ανοσοώριμο και γι' αυτό δεν μπορεί να απορρίψει τα "ξένα" σπληνοκύτταρα. Τα σπληνοκύτταρα όμως προέρχονται από ανοσοώριμο ζώο και γι' αυτό αντιδρούν στα "ξένα" αντιγόνα του νεογέννητου ζώου. Η αντίδραση αυτή (GVH) έχει σαν αποτέλεσμα χάσιμο βάρους, μαλάκυνση του όστρακου, σπληνομεγαλία και στις περισσότερες περιπτώσεις γρήγορο θάνατο. Η σύνθεση των ανοσοσφαιρινών σε αντιγονικό ερέθισμα στα ερπετά παρουσιάζεται αργοπορημένα και οι IgM ανοσοσφαιρίνες κυριαρχούν των IgG. Η οργάνωση του λεμφικού συστήματος είναι πιο απλή σε όλες τις ομάδες των ερπετών σε σύγκριση με τα πτηνά και θηλαστικά παρόλο που σε μερικά είδη ερπετών υπάρχον και οι πιο ειδικευμένες κατασκευές όπως οι πλάκες του Peyer και οι λεμφαδένες. Τα τελευταία στάδια αυτής της φυλογενετικής διεργασίας αντιπροσωπεύονται από την εμφάνιση σε ορισμένα ερπετά, στα πτηνά και στα θηλαστικά, θυλακόμορφων ιστών, πραγματικών λεμφαδένων και άλλων συστατικών του θυμοεξαρτημένου και θυμοανεξάρτητου συστήματος. Π.χ. στα πτηνά εμφανίζεται τέλεια θυμοανεξάρτητη ανατομική κατασκευή, που προέρχεται από το πρωτόγονο γαστρεντερικό σύστημα, ο θύλακας του Fabricious (Bursa). Με τον τρόπο αυτό στα πτηνά αναπτύχθηκε τέλεια η διχοτομία του λεμφικού συστήματος, σε δύο κεντρικά λεμφικά όργανα: α) το θύμο που επεξεργάζεται την κυτταρική ανοσία και β) το θύλακα του Fabricious που επεξεργάζεται τη χημική ανοσία. Τα πτηνά (ομοιόθερμα σπονδυλωτά) σε σύγκριση με άλλες τάξεις ομοιόθερμων ζώων (π.χ. θηλαστικών), παρουσιάζουν ομολογίες και συγκλίνουσα εξέλιξη με αυτά καθώς επίσης ειδικές προσαρμογές, αφού βέβαια έχουν περάσει κάπου 30 εκατ. Χρόνια που οι ερπετοειδείς πρόγονοι των πτηνών ξεχώρισαν από αυτούς των θηλαστικών. Η μοναδική εξειδίκευση στα πτηνά, ο θύλακας του Fabricious, μπορεί να είναι πρόσφατη προσαρμογή που δίνει έμφαση ωστόσο στην προϋπάρχουσα δυναμικότητα του 17

18 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ 18 εντερικού επιθηλίου. Μπορεί να υπάρχει ειδική ανάγκη στα πτηνά να επιταχύνουν και να αυξήσουν τη διαφοροποίηση των Β-λεμφοκυττάρων για να προστατεύουν τα θερμόαιμα αλλά σχετικά απροστάτευτα (δε θηλάζουν) νεογέννητα πτηνά. Έτσι τα νεογέννητα πτηνά μπορεί να χρειάζονται αμέσως αμυντικό σύστημα, ιδιαίτερα σε σχέση με ότι εισέρχεται στο γαστρεντερικό τους σύστημα. Το ανοσοβιολογικό σύστημα των θηλαστικών αποτέλεσε το μέτρο σύγκρισης για τη συγκριτική ανοσοβιολογία. Υπάρχουν ωστόσο αρκετά πολύ ενδιαφέροντα εξελικτικά γεγονότα μέσα στην τάξη αυτή. Τα θηλαστικά είναι απόγονοι των ερπετών συναψίδων, μια ομάδα της οποίας η απομάκρυνση από τα άλλα ερπετοειδή έγινε πολύ πριν στη Λιθανθρακοφόρο περίοδο. Τα μαρσιποφόρα και τα πλακουντοφόρα θηλαστικά είναι πιο εξελιγμένα από τα μονοτρήματα. Είναι ζωοτόκα και οι επιπλέον εμβρυακές μεμβράνες, που πρωτοεμφανίστηκαν στα αμνιοτικά αυγά, δημιουργούν μια καινούρια σχέση με τους μητρικούς ιστούς η οποία έχει σημαντικές ανοσοβιολογικές προεκτάσεις. Τα μαρσιποφόρα ξεχώρισαν κάπου 100 εκ. χρόνια πριν από τα προγονικά θηλαστικά. Τα νεογέννητα των μαρσιποφόρων βρίσκονται σε ανώριμο στάδιο ανάπτυξης και γι αυτό είναι πολύ χρήσιμα μοντέλα για μελέτες πάνω στην πρώιμη έκθεση σε διάφορα αντιγόνα και για την επίδραση της θυμεκτομής στα έμβρυα. Τα πλακουντοφόρα θηλαστικά είναι η κυρίαρχη ομάδα των θηλαστικών και είναι τα πιο εξελιγμένα σπονδυλωτά. Τα αντιγόνα μεταμόσχευσης στα θηλαστικά είναι παραδείγματα γενετικού πολυμορφισμού καταπληκτικής πολυπλοκότητας. Αντιδράσεις μεταμόσχευσης δεν έχουν μελετηθεί στα μονοτρήματα. Στα άλλα θηλαστικά η απόρριψη μοσχεύματος είναι οξεία και υπάρχει μνήμη και απόρριψη δευτέρας τάξης (δευτερογενής). Η διεργασία της απόρριψης μοσχεύματος είναι παρόμοια σε όλα τα θηλαστικά. Η παραγωγή αντισωμάτων έχει μελετηθεί στα μονοτρήματα τα οποία συνθέτουν και IgM και IgG ανοσοσφαιρίνες, αλλά η δευτερογενής απόκριση είναι αρκετά πιο ασθενής από τις δευτερογενείς αποκρίσεις των πλακουντοφόρων θηλαστικών. Στα μαρσιποφόρα μερικά χαρακτηριστικά της χημικής ανοσίας παραμένουν ενδιάμεσα μεταξύ των πλακουντοφόρων θηλαστικών και αυτών των ποικιλόθερμων σπονδυλωτών. Οι ανοσοαποκρίσεις μερικών θηλαστικών που πέφτουν σε χειμερία νάρκη εξαρτώνται από τη θερμοκρασία του σώματος τους και στο σημείο αυτό η χημική ανοσία τους μοιάζει με αυτή των ποικιλόθερμων. Εκτός των ανοσοσφαιρινών IgM και IgG ο άνθρωπος και πιθανόν τα περισσότερα πλακουντοφόρα, μπορούν να συνθέτουν IgA, IgD και IgE. Οι ανοσοσφαιρίνες IgA και IgE βρέθηκαν επίσης στα μαρσιποφόρα μαζί βέβαια με τις τάξεις IgM και IgG. Στα μονοτρήματα (έχιδνα) έχουν βρεθεί μόνο IgM και IgG και η IgG μοιάζει πολύ με αυτήν του ανθρώπου. Αντιδράσεις άμεσης υπερευαισθησίας (IgE) έχουν παρατηρηθεί μόνο στα θηλαστικά. Η ανοσοσφαιρίνη IgE είναι η πιο πολύπλοκη εξειδίκευση των θηλαστικών. Τα τελεόστεα ψάρια παρόλο που δεν έχουν IgE (το αντίσωμα που προκαλεί αλλεργία και υπερευαισθησία τύπου 1 στα θηλαστικά) εμφανίζουν υπερευαισθησία τύπου 1 πράγμα που δείχνει ότι κάτι ανάλογο της IgE υπάρχει και σε αυτά. Ακόμη πιο τελευταίες προσθήκες στον άνθρωπο είναι πολύπλοκες σειρές ουσιών που εμπλουτίζουν και αυξάνουν την ικανότητα του πιο αρχαίου ανοσοβιολογικού μηχανισμού της άμυνας και επιτήρησης. Έχουν βρεθεί πάνω από 30 μικρά πεπτίδια που ονομάζονται ιντερλευκίνες (IL) και παράγοντες νέκρωσης (TNF) η αύξησης κυττάρων (growth factors), ιντερφερόνες (IFN) μεταξύ πολλών άλλων παραγόντων (κυτοκινών) με ποικίλες ανοσορυθμιστικές δράσεις. Λεμφικός ιστός Τα μονομετρήματα (έχιδνα) έχουν καλά ανεπτυγμένο λεμφικό σύστημα με θύμο, σπλήνα, σειρές απλών λεμφαδένων, μικρών μεσεντέριων οζιδίων, αμυγδαλές, σκωληκοειδή απόφυση, πλάκες Peyer και μυελό των οστών επίσης έχουν καλά ανεπτυγμένα βλαστικά κέντρα και πλασματοκύτταρα. Τα όργανα αυτά πιθανόν υπήρχαν σε πρώιμο κοινό πρόγονο στα ερπετά,

19 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ Συνάψιδα, επειδή υπάρχουν στα θηλαστικά όλων των τάξεων. Ο θύμος που στα περισσότερα θηλαστικά βρίσκεται στο πάνω τμήμα του θώρακα, έχει μετακινηθεί (προς τα κάτω) από την αρχική θέση που ήταν στα άλλα σπονδυλωτά. Ωστόσο στα μαρσιποφόρα (Κοάλα), σε ένα είδος νυκτερίδας και στα πλακουντοφόρα ινδικά χοιρίδια ο θύμος παρέμεινε στην τραχηλική θέση του. Σε άλλα μαρσιποφόρα (Κοάκκας) σε ένα είδος πλακουντοφόρο (Octodon degu) και σε νυχτερίδες υπάρχει θύμος και στον τράχηλο και στο θώρακα. Στα θηλαστικά ο θύμος προέρχεται από την κεντρική περιοχή του τρίτου και τέταρτου φαρυγγικού θυλακίου. Στα άλλα σπονδυλωτά προέρχεται από την πίσω περιοχή των θυλακίων. Τα δευτερογενή λεμφικά όργανα, όπως ο σπλήνας στα μονοτρήματα εκτός από το σχήμα του που είναι διαφορετικό, λειτουργικά μοιάζει με το σπλήνα των πιο ανεπτυγμένων θηλαστικών. Αντίθετα αυτά έχουν πολύ απλούς λεμφαδένες, που αποτελούνται από ένα (1) λεμφικό οζίδιο. Οι λεμφαδένες όμως των μαρσιποφόρων και των πλακουντοφόρων έχουν πολυσύνθετη δομή που είναι χαρακτηριστική των ανώτερων θηλαστικών. Στα μη θηλαστικά σπονδυλωτά, όπου υπάρχουν λεμφαδένες αυτοί είναι ολιγάριθμοι σε αντίθεση με τα θηλαστικά που είναι άφθονοι (στον άνθρωπο υπάρχουν 450 λεμφαδένες). Μεταξύ των πλακουντοφόρων υπάρχουν ανατομικές διαφορές στους λεμφαδένες π.χ. στους χοίρους η μυελώδης ουσία περιβάλλει τη φλοιώδη ουσία των λεμφαδένων. Από όλες αυτές τις μελέτες φαίνεται η σπουδαιότητα του λεμφικού συστήματος στην επιβίωση των σπονδυλωτών. Ο μυξίνος και πολλά ασπόνδυλα έχουν πολύ λίγο ή καθόλου λεμφικό ιστό και όχι μόνο επιζούν αλλά και ανέχονται πολύ μεγάλη δόση ακτινοβολίας, δέκα φορές μεγαλύτερη από τη λάμπραινα. Αυτό δείχνει ότι κάτι χάθηκε ενώ κάτι άλλο αποκτήθηκε, πράγμα που σημαίνει ότι η πίεση για εξέλιξη που ευνοούσε την ανάπτυξη του λεμφικού συστήματος πρέπει να ήταν τεράστια. Αρκετοί ερευνητές αμφιβάλλουν αν το ανοσοβιολογικό σύστημα πρωταρχικά δημιουργήθηκε για άμυνα ενάντια σε παθογόνους μικροοργανισμούς γιατί ενώ τα ασπόνδυλα δεν έχουν τέτοιου είδους άμυνα επιζούν και συναγωνίζονται επιτυχώς τα σπονδυλωτά σε κάθε οικολογική γωνία. Έγινε η υπόθεση ότι η ανάπτυξη του λεμφικού συστήματος συνδεόταν με την εμφάνιση όλο και πιο πολύπλοκων ειδών κατά τη διάρκεια της εξέλιξης για την επιβίωση του είδους έπρεπε να υπάρχει καλύτερος έλεγχος στην αναπαραγωγή των πολυσύνθετων ιστών. Κατασκευές, όπως ο αιμοποιητικός ιστός και το εντερικό επιθήλιο περιλαμβάνουν κύτταρα που πολλαπλασιάζονται πολύ γρήγορα και επομένως παρουσιάζουν τεράστιες ευκαιρίες για σωματικές μεταλλάξεις αλλά οι σωματικές μεταλλάξεις καταστρέφουν τη γενετική σταθερότητα των ειδών. Δημιουργήθηκε έτσι η ανάγκη να υπάρχει ένα σύστημα ελέγχου που ξεχωρίζει και να καταστρέφει τα «μη εαυτά» (nonself) κύτταρα από τα «εαυτά» (self). Με άλλα λόγια οι λεμφικοί μηχανισμοί πιθανόν να εμφανίστηκαν αρχικά για εσωτερική άμυνα ενάντια σε ανεπιθύμητα ενδογενή κύτταρα που απειλούσαν την ακεραιότητα του ατόμου και τη διατήρηση του είδους και μετά προεκτάθηκε στην άμυνα ενάντια στους εξωτερικούς εισβολείς. Κύτταρα και παράγοντες του έμφυτου (μη προσαρμοστικού) ανοσοσυστήματος Τα κύτταρα φυσικοί φονιάδες (ΝΚ) υπάρχουν στα περισσότερα σπονδυλωτά. Στα θηλαστικά τα ΝΚ βρίσκονται μεταξύ έμφυτης και επίκτητης ανοσίας παρέχοντας μη αντιγονοειδική άμυνα ενάντια σε κύτταρα στόχους που δεν εκφράζουν αντιγόνα-υποδοχείς ιστοσυμβατικότητας τάξης Ι (ΜΗC I) όπως τα καρκινικά κύτταρα και τα κύτταρα που έχουν μολυνθεί από ιούς και που δεν μπορούν να αναγνωριστούν από τα κυτταροτοξικά Τ-λεμφοκύτταρα (CTL, επίκτητη 19

20 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ ανοσία). Τα ΝΚ στα πτηνά και στα θηλαστικά έχουν κάποιους δείκτες που χαρακτηρίζουν τα Τ-λεμφοκύτταρα (θυμοεξαρτημένα) αλλά αυτά προέρχονται εκτός θυμού (θυμοανεξάρτητα). Είναι πολύ σημαντικά για όλα τα σπονδυλωτά. Τα φαγοκύτταρα είναι εξίσου σημαντικά κύτταρα για όλα τα σπονδυλωτά αφού έχουν διατηρηθεί σε όλα τα στάδια της εξέλιξης των ασπόνδυλων και σπονδυλωτών ζώων. Είναι πολύ σημαντικά για τα ψάρια ιδιαίτερα στις υδατοκαλλιέργειες όπου αναπτύσσονται πολλά μικρόβια. Τα φαγοκύτταρα μακροφάγα ενεργοποιούνται από κυτοκίνες των Τ-κυττάρων και παράγουν βακτηριοκτόνες ρίζες (Η 2 Ο 2 ) κ.α. Τα θρομβοκύτταρα υπάρχουν στο αίμα των ψαριών, αμφίβιων και πτηνών και θεωρούνται οι πρόγονοι των αιμοπεταλίων. Τα θρομβοκύτταρα φαγοκυτταρώνουν επίσης και συμμετέχουν στην πήξη του αίματος. Αντιγονοανεξάρτητα μόρια που μοιάζουν με τις πρωτεΐνες του συστήματος του συμπληρώματος έχουν βρεθεί στα άγναθα ψάρια. Από τους καρχαρίες και πάνω εξελικτικά έχει βρεθεί ότι υπάρχει και το κλασσικό και το εναλλακτικό μονοπάτι του συστήματος του συμπληρώματος (C). Κυτοκίνες με λειτουργία ανάλογη αυτών των θηλαστικών έχουν βρεθεί στα κατώτερα σπονδυλωτά και στους οστεοιχθύες, ουροδελή, άνουρα, αμφίβια, ερπετά και πτηνά όπως ιντερλευκίνες, ιντερφερόνες, χημιοκίνες, παράγοντες ογκονέκρωσης, αύξησης των Τ-κυττάρων κ.ά. αντιμικροβιακά πεπτίδια όπως των ασπόνδυλων έχουν βρεθεί και στα σπονδυλωτά. Οι κεκροπίνες παράγονται στο έντερο χοίρων, οι defensins παράγονται από μακροφάγα θηλαστικών, οι magainins από δέρμα βατράχου xenopus ενάντια σε μύκητες, πρωτόζωα και μερικά καρκινικά κύτταρα. Από τους καρχαρίες απομονώθηκε ένα στεροειδές αντιβιοτικό η Σκουαλαμίνη. Συμπερασματικά Φαγοκυττάρωση και ενθυλάκωση είναι σημαντικές διεργασίες για την εξάλειψη μη-εαυτών υλικών στα ασπόνδυλα. Κυκλοφορούντα λευκά κύτταρα διεκπεραιώνουν αυτές τις διεργασίες σε πολλά είδη. Η αναγνώριση των ξένων μοσχευμάτων είναι εμφανής νωρίς στην εξέλιξη αλλά υπάρχουν λίγες ενδείξεις για ειδικότητα. Λεκτίνες και το σύστημα prophenoloxidase (Ρρο) κυρίως συμμετέχουν στην αναγνώριση εαυτού-μη-εαυτού στα ασπόνδυλα. Ανασυνδυασμό των γονιδίων των ανοσοσφαιρινών (αντισωμάτων) δεν γίνεται σε κανένα από τα ασπόνδυλα και άγναθα ψάρια, αν και περιοχές DNA που μοιάζουν με γονίδια ανοσοσφαιρινών έχουν βρεθεί σε πολλά φύλα ασπόνδυλων. Β-κύτταρα και IgM ανοσοσφαιρίνες βρίσκονται σε όλα τα σπονδυλωτά με γνάθο. Έχουν βρεθεί διάφορα πρότυπα οργάνωσης των γονιδίων των ανοσοσφαιρινών κατά τη φυλογένεση των σπονδυλωτών. Πρόσφατα, αναγνωρίστηκε ένα ακόμα νέο πρότυπο γονιδιακών τόπων των Igs σε ένα ζώο (Coelocanths) που βρέθηκε στον Ινδικό ωκεανό και που πιστεύεται ότι είναι το εξελικτικό απομεινάρι που βρέθηκε ζωντανό. Το μείζον σύστημα ιστοσυμβατιότητας (MHC) έχει αναγνωριστεί από τους χονδροιχθύες και πάνω εξελικτικά. Γδ και αβ υποδοχείς των Τ-κυττάρων θεωρείται ότι εμφανίστηκαν στους χονδροιχθύες και στους οστεοιχθύες. Ωστόσο άλλοι χαρακτηριστικοί δείκτες των Τ-(π.χ. CD3, CD5) έχουν μόνο περιγραφεί στο στάδιο εξέλιξης των αμφιβίων. Φυσικοί φονιάδες (ΝΚ) κύτταρα, φαγοκύτταρα, συστατικά του συμπληρώματος και ανοσορυθμιστικές κυτοκίνες αποτελούν έμφυτα μη-επίκτητα συστατικά του ανοσοβιολογικού συστήματος (ΑΣ) των σπονδυλωτών. 20

21

22 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ Βαριά μυασθένεια ως πρότυπο αυτοάνοσο νόσημα. Αιτιοπαθογένεια και ανάπτυξη αντιγονο-ειδικής θεραπείας Σωκράτης Τζάρτος 1,2, Καλλιόπη Κωστελίδου 2, Γεώργιος Λαγουμιντζής 1, Κωνσταντίνος Πουλάς 1, Παρασκευή Ζησιμοπούλου 2 1 Τμήμα Φαρμακευτικής, Πανεπιστήμιο Πατρών, Ρίο Τμήμα Βιοχημείας, Ελληνικό Ινστιτούτο Παστέρ, Βασ. Σοφίας 127, Αθήνα Περίληψη Η βαριά μυασθένεια είναι μια αυτοάνοση νόσος που προκαλείται από αυτοαντισώματα κατά πρωτεϊνών της νευρομυϊκής σύναψης. Περίπου στο 85% των ασθενών ανιχνεύονται αυτοαντισώματα κατά του μυϊκού υποδοχέα της ακετυλοχολίνης (AChR), μιας μεμβρανικής πρωτεΐνης η οποία εντοπίζεται στις νευρο-μυϊκές συνάψεις και διαμεσολαβεί την μεταβίβαση του μηνύματος από τον εγκέφαλο για σύσπαση του σκελετικού μυός. Στο 6% περίπου των μυασθενών ανιχνεύονται αυτοαντισώματα έναντι της πρωτεϊνικής κινάσης MuSK, η οποία δρα έμμεσα στον AChR. Η μυασθένεια απαντά περίπου σε 1 στα 5000 άτομα, συνηθέστερα στις γυναίκες. Στην παρούσα ανασκόπηση συζητούνται η κλινική εικόνα, οι μέθοδοι διάγνωσης, οι μηχανισμοί παθογένειας και οι διαθέσιμες θεραπευτικές παρεμβάσεις για τη βαριά μυασθένεια και γίνεται αναφορά τόσο σε διεθνείς προσπάθειες ανάπτυξης νέων μεθόδων θεραπείας όσο και στις δικές μας προσπάθειες που στοχεύουν στην ανάπτυξη μιας αντιγονοειδικής θεραπείας. Εισαγωγή Η βαριά μυασθένεια (Myasthenia Gravis, MG), ή απλώς μυασθένεια, είναι μια αυτοάνοση νόσος που σχετίζεται κυρίως με απώλεια των νικοτινικών υποδοχέων ακετυλοχολίνης (AChRs) στη νευρομυϊκή σύναψη. Τα κλινικά χαρακτηριστικά της αναγνωρίστηκαν για πρώτη φορά το 1672 από το φυσιολόγο της εποχής Thomas Willis, ενώ περιγράφηκε ως κλινική οντότητα μόλις στα τέλη του 19 ου αιώνα από τον Friedrich Jolly. Η σύνδεσή της με άλλα αυτοάνοσα νοσήματα, όπως η θυρεοειδίτιδα και η ρευματοειδής αρθρίτιδα, καθώς και η εντόπιση ιστολογικών ανωμαλιών στο θύμο αδένα σε ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών, έδωσε σαφείς ενδείξεις για τον αυτοάνοσο χαρακτήρα της. Οι ενδείξεις αυτές επιβεβαιώθηκαν το 1973 όταν οι Patrick και Lindstrom έδειξαν ότι η χορήγηση AChR σε πειραματόζωα προκαλεί πειραματική μυασθένεια. Το ίδιο έτος διαπιστώθηκε ότι οι μυασθενείς έχουν ελαττωμένο αριθμό AChRs στις νευρομυϊκές συνάψεις τους [1]. Στη συνέχεια, γρήγορα κατανοήθηκε ότι η μυασθένεια προκαλείται από αυτοάνοση αντίδραση κατά του AChR στη νευρομυϊκή σύναψη. Συγκεκριμένα, στους περισσότερους ασθενείς (~85%) η νόσος προκαλείται από αυτοαντισώματα που συγκεντρώνονται στη μετασυναπτική περιοχή της νευρομυϊκής σύναψης και ελαττώνουν τους διαθέσιμους AChRs στη μετασυναπτική μεμβράνη με τελική συνέπεια τη διαταραχή της μυϊκής συστολής (Εικόνα 1) [1]. Στον ορό αυτών των ασθενών ανιχνεύονται αντι- AChR αυτοαντισώματα (οροθετικοί ασθενείς), ενώ υπάρχει ένα 15% περίπου των ασθενών με μυασθενικά συμπτώματα, στον ορό των οποίων δεν ανιχνεύονται αντι-achr αυτοαντισώματα (οροαρνητικοί ασθενείς). Ωστόσο, στο 40% περίπου των οροαρνητικών ασθενών (δηλαδή στο 6% του συνόλου των μυασθενών) ανιχνεύονται αυτοαντισώματα κατά της πρωτεΐνης MuSK (Muscle specific tyrosine kinase) η οποία επίσης εντοπίζεται στη νευρομυϊκή σύναψη [2]. 22

23 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ Εικόνα 1. Δομή της νευρομυϊκής σύναψης σε φυσιολογική κατάσταση και στη βαριά μυασθένεια. Τα αντι-achr αυτοαντισώματα καταστρέφουν τους υποδοχείς ακετυλοχολίνης (AChRs), οι οποίοι δέχονται την ακετυλοχολίνη που εκκρύεται από τη νευρική απόληξη, με αποτέλεσμα την παρεμπόδιση της μυϊκής σύσπασης. Επιδημιολογία και Κλινική Εικόνα Η μυασθένεια δεν αποτελεί πολύ σπάνια νοσολογική οντότητα. Οι διεθνείς επιδημιολογικές μελέτες της νόσου, παρουσιάζουν μεγάλη διακύμανση ως προς τις τιμές της ετήσιας επίπτωσης και του επιπολασμού που πιθανόν οφείλεται στα μικρά δείγματα μελέτης και στη συνήθως μη πολυκεντρική δομή των μελετών. Ο αριθμός των μυασθενών παρουσιάζει μια αυξητική τάση, γεγονός που αποδίδεται κυρίως στην ανάπτυξη καλύτερων μεθόδων διάγνωσης και στη μειωμένη θνησιμότητα, λόγω νέων και αποτελεσματικότερων θεραπευτικών παρεμβάσεων, αλλά ενδεχόμενα και στις νέες συνθήκες διαβίωσης στο δυτικό κόσμο. Γενικώς θεωρείται σήμερα ότι περίπου 1 στα 5000 άτομα πάσχουν από μυασθένεια. Αν και η αναλογία μυασθενών γυναικών/ανδρών θεωρείται περίπου 2/1, αυτό φαίνεται ότι οφείλεται κυρίως στη διαφορετική ηλικιακή κατανομή εμφάνισης της νόσου σε άνδρες και γυναίκες: συνήθως εμφανίζεται σε νέες γυναίκες (περίπου ετών) και σε άνδρες μετά το 50 ο έτος της ηλικίας τους. Τουλάχιστον για την Ελλάδα, η αναλογία ανδρών:γυναικών όσον αφορά την εμφάνιση της νόσου (ετήσια επίπτωση) βρέθηκε να είναι 1:1 [3]. Τα κύρια συμπτώματα της μυασθένειας είναι η αδυναμία και ο κάματος των σκελετικών μυών. Η πιο συχνά πρωτοεμφανιζόμενη εκδήλωση της νόσου είναι η προσβολή των οφθαλμικών μυών, που οδηγεί σε πτώση των βλεφάρων και παροδική διπλωπία. Όταν υπάρχει προσβολή των οφθαλμικών και των προσωπικών μυών η εικόνα του ασθενούς είναι χαρακτηριστική και η ομιλία γίνεται ένρινη. Η προσβολή των μυών του φάρυγγα και του λάρυγγα προκαλεί δυσχέρεια στην κατάποση και την ομιλία. Σε επόμενα στάδια της νόσου προσβάλλονται οι μύες του κορμού και των άκρων. Η προσβολή αυτή δεν είναι συμμετρική και ποικίλλει ως προς το χρόνο εμφάνισής της. Είναι επίσης δυνατό σε προχωρημένες καταστάσεις να προσβληθούν οι μύες του αναπνευστικού συστήματος, οπότε ο ασθενής έχει ανάγκη επείγουσας νοσοκομειακής αντιμετώπισης (μυασθενική κρίση). Κατά τη φυσική εξέταση ο ασθενής παρουσιάζει ευρήματα από το κινητικό σύστημα, ενώ δεν υπάρχουν ευρήματα από το αισθητικό ή τυχόν αλλαγή των αντανακλαστικών. Η πτώση των βλεφάρων και η ανέκφραστη εικόνα του προσώπου είναι συνήθη χαρακτηριστικά που προκύπτουν από την αδυναμία των προσωπικών μυών [1]. Η εξέλιξη της νόσου ποικίλει, αλλά συνήθως διαμορφώνεται εντός δύο ετών από την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων. Στο 15% περίπου των ασθενών η νόσος περιορίζεται στους οφθαλμικούς μύες (οφθαλμική μυασθένεια), ενώ στην πλειονότητα παρατηρείται και συμμετοχή των μυών του κορμού και των άκρων. Πολλοί παράγοντες μπορεί να επηρεάσουν προς το δυσμενέστερο την εξέλιξη της νόσου (π.χ. η συναισθηματική φόρτιση, μια συστηματική νόσος, η κύηση κ.λ.π.). Διάγνωση Η θετική διάγνωση της μυασθένειας συνεπάγεται μια μακρόχρονη θεραπευτική αγωγή που συχνά συμπεριλαμβάνει και χειρουργική αντιμετώπιση του ασθενούς (θυμεκτομή). Γι αυτό το λόγο είναι σημαντικό να τεθεί σωστά η διάγνωση, να αποκλειστούν άλλες νόσοι που μπορεί να παραπλανήσουν τον κλινικό ιατρό και να διερευνηθούν καταστάσεις που πιθανόν να επηρεάζουν την εξέλιξη της νόσου. Το ιστορικό και η φυσική εξέταση αποτελούν 23

24 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ 24 σημαντικά στοιχεία για την ορθή διάγνωση. Στη συνέχεια, η διάγνωση θα επιβεβαιωθεί με διάφορες παρακλινικές και εργαστηριακές εξετάσεις. Η επαναφορά της μυϊκής ισχύος σε σχεδόν φυσιολογικά επίπεδα μετά τη χορήγηση αντιχολινεστερασικών ουσιών ταχείας δράσης (Tensilon test), είναι μια μέθοδος που χρησιμοποιείται ευρέως. Ιδιαίτερης σημασίας είναι τα διάφορα ηλεκτροφυσιολογικά ευρήματα αλλά κυρίως η ανίχνευση αντι-achr ή αντι-musk αυτοαντισωμάτων στον ορό του ασθενούς θέτει και τη τελική διάγνωση. Τα αντι-achr αντισώματα ανιχνεύονται συνήθως με ραδιοανοσοχημικό προσδιορισμό (Radioimmunoassay-RIA). Η μέθοδος αυτή προσδιορισμού των αυτοαντισωμάτων βασίζεται στην κατακρήμνιση AChRs προσημασμένων με ραδιενεργό α-μπουγκαροτοξίνη ( 125 I-bungarotoxin - ισχυρός προσδέτης του AChR) από τα ειδικά για τη νόσο αυτοαντισώματα του ορού του ασθενούς. Από την ποσότητα της ραδιενέργειας στο ίζημα υπολογίζεται η συγκέντρωση των αντι- AChR αυτοαντισωμάτων στον ορό του ασθενούς (Εικόνα 2). Θα πρέπει να σημειωθεί ότι μεταξύ μυασθενών δεν υπάρχει καλή συσχέτιση μεταξύ Εικόνα 2. Διαγνωστικός έλεγχος για αντισώματα κατά του μυϊκού AChR. Ραδιενεργός α-μπουγκαροτοξίνη προσδένεται ειδικά στους AChRs εκχυλίσματος μυϊκών κυττάρων. Κατόπιν προστίθεται ο υπό έλεγχο ορός ασθενούς, επωάζεται, και ακολουθεί προσθήκη ζωικού αντι-ορού έναντι ανθρώπινων ανοσοσφαιρινών. Ο τελευταίος δημιουργεί ίζημα με τις ανθρώπινες ανοσοσφαιρίνες. Σε παρουσία αντι-achr αντισωμάτων στον ασθενή, το ίζημα συμπαρασύρει και προσδεμένους ραδιοσημασμένους AChRs. Το μέγεθος της ραδιενέργειας του ιζήματος αντικατοπτρίζει την ποσότητα των αντι-achr αντισωμάτων στον ορό του ασθενούς. της συγκέντρωσης των αυτοαντισωμάτων και της βαρύτητας της νόσου. Ωστόσο, προκειμένου για τον ίδιο ασθενή οι αυξομειώσεις του τίτλου των αυτοαντισωμάτων είναι συνήθως ενδεικτικές της μεταβολής της κλινικής του κατάστασης. Τα αντι-musk αυτοαντισώματα ανιχνεύονται και αυτά με ραδιοανοσοχημικό προσδιορισμό. Στο Τμήμα Βιοχημείας του Ελληνικού Ινστιτούτου Παστέρ γίνεται από το 1983 η ραδιοανοσοχημική διάγνωση της μυασθένειας η οποία αφορά στην ανίχνευση των αντι-achr αυτοαντισωμάτων, ενώ από το 2004 πραγματοποιείται και η ανίχνευση αντι-musk αυτοαντισωμάτων στους ορούς των μυασθενών. Η παρουσία αντι- AChR ή αντι-musk αυτοαντισωμάτων αποτελεί σαφή ένδειξη ύπαρξης μυασθένειας. Παθοφυσιολογία της νόσου Ι. Αντι-AChR αυτοαντισώματα Όπως ήδη αναφέραμε, η μυασθένεια προκαλείται, στη πλειονότητα των ασθενών, από αυτοαντισώματα κατά του μυϊκού AChR. Ο μυϊκός AChR ανήκει στην οικογένεια των νικοτινικών AChRs. Οι υποδοχείς αυτοί είναι μεγάλες πρωτεΐνες (με μοριακό βάρος περί τις ) βυθισμένες στη πλασματική μεμβράνη των μυϊκών και νευρικών κυττάρων και εντοπισμένες κυρίως στα σημεία επαφής (συνάψεις) αυτών των κυττάρων. Οι AChRs αποτελούνται από 5 υπομονάδες (α 2 βγδ ή α 2 βεδ) οι οποίες συναρμολογούν μεταξύ τους έναν δίαυλο κατιόντων (Εικόνα 3). Ο δίαυλος είναι συνήθως στο κέντρο του κλειστός - αδιαπέραστος από τα ιόντα. Όταν η ακετυλοχολίνη, η οποία εκλύεται από την προσυναπτική πλευρά της σύναψης, προσδεθεί στους υποδοχείς της (AChRs) ανοίγει ο δίαυλος (για ένα χιλιοστό περίπου του δευτερολέπτου) και περνούν κατιόντα στο κύτταρο. Στη περίπτωση της νευρομυϊκής σύναψης, η λειτουργία αυτή του μυϊκού AChR είναι απαραίτητη για την σύσπαση-κίνηση του μυός. Απουσία αρκετών AChRs στη μυϊκή μεμβράνη, ο μυς δεν συσπάται ικανοποιητικά. Τόσο οι AChRs των μυϊκών κυττάρων όσο και αυτοί των νευρικών κυττάρων έχουν μελετηθεί σε μεγάλο βάθος αν και δεν έχει κρυσταλλωθεί ακόμη κανείς AChR για λεπτομερή μελέτη της δομής του [4,5]. Φυσιολογικά ο οργανισμός μας διακρίνει τις ξένες ουσίες (όπως μικροοργανισμούς και μοσχεύματα) από τις δικές του και αναπτύσσει άμυνα (ανοσία) μόνο έναντι των ξένων ουσιών ενώ ανέχεται τις δικές του. Η ανοσία επιτυγχά-

25 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ AChR. Η MIR είναι μια φυλογενετικά συντηρημένη περιοχή, που προβάλλει στην κορυφή του AChR σχηματίζοντας ένα ευκίνητο τμήμα το οποίο εύκολα προσεγγίζεται από τα ανοσοειδικά κύτταρα, γεγονός που συνηγορεί στην ισχυρή αντιγονικότητά της [6]. Είναι πλέον γνωστό ότι η πρόσδεση των αυτοαντισωμάτων στον AChR οδηγεί σε ελάττωση των λειτουργικά διαθέσιμων AChRs στη νευρομυϊκή σύναψη. Έχουν περιγραφεί τρεις κύριοι πιθανοί μηχανισμοί για αυτό το φαινόμενο (Εικόνα 4). Εικόνα 3. Το κύριο αυτοαντιγόνο στη μυασθένεια: ο υποδοχέας ακετυλοχολίνης (AChR). Η δομή που παρουσιάζεται είναι αυτή του ομόλογου AChR από τα ηλεκτρικά όργανα του ελασματοβράγχιου ψαριού Torpedo (μουδιάστρα), λόγω έλλειψης της τριτοταγούς δομής του μυϊκού AChR. Α, κάτοψη του μορίου με τις 5 υπομονάδες: α,β,δ,α,γ οι οποίες δημιουργούν τον δίαυλο κατιόντων ανάμεσά τους. Β, πλάγια όψη, όπου οι υπομονάδες α και γ είναι έγχρωμες. Επάνω αριστερά φαίνεται η θέση της κύριας ανοσογόνου περιοχής (MIR). Η εικόνα προέρχεται από 20-ετείς εξαιρετικές μελέτες ηλεκτρονικού μικροσκοπίου από τον Unwin [4]. νεται με την ενεργοποίηση ειδικών κυττάρων (των λεμφοκυττάρων Β και Τ) και πρωτεϊνών που παράγονται από αυτά τα κύτταρα (κυρίως αντισωμάτων και κυτταροκινών). Στα αυτοάνοσα νοσήματα ο οργανισμός για άγνωστους προς το παρόν λόγους επιτίθεται έναντι ενός ή μερικών δικών του συστατικών, με ειδικά λεμφοκύτταρα ή αντισώματα (τα οποία ονομάζονται και αυτοαντισώματα). Στη μυασθένεια, τα αντι-achr αυτοαντισώματα προσδένονται σε διάφορες περιοχές της εξωκυττάριας περιοχής του AChR. Πολλά από αυτά τα αυτοαντισώματα φαίνεται ότι προσδένονται σε μια περιοχή της α-υπομονάδας του AChR που ονομάζεται Κύρια Ανοσογόνος Περιοχή (Main Immunogenic Region, MIR). Κεντρικό σημείο της περιοχής αυτής αποτελούν 10 αμινοξικά κατάλοιπα (αμινοξέα 67-76) της α-υπομονάδας του AChR. Είναι διαφορετική από τη θέση πρόσδεσης της ακετυλοχολίνης, ενώ δεν εμπλέκεται στη λειτουργία του διαύλου του Εικόνα 4. Μηχανισμοί δράσης των αντισωμάτων κατά του AChR: Οι υποδοχείς διασχίζουν την πλασματική μεμβράνη του κυττάρου και υφίστανται την επίδραση των ειδικών αντισωμάτων από την εξωκυτταρική πλευρά. Οι τρεις γνωστές δράσεις των αντι-achr αντισωμάτων είναι: Α, λειτουργική παρεμπόδιση, Β, αντιγονική τροποποίηση (ενδοκυττάρωση και αποικοδόμηση) και Γ, δράση του συμπληρώματος. α) Λειτουργική παρεμπόδιση: Ένα μικρό κλάσμα των αυτοαντισωμάτων προσδένεται κοντά ή και πάνω στη θέση πρόσδεσης της ακετυλοχολίνης εμποδίζοντας έτσι τη φυσιολογική λειτουργία του AChR. Ωστόσο, αυτή η δράση των αντι-achr αυτοαντισωμάτων δεν φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο στους περισσότερους μυασθενείς β) Αντιγονική τροποποίηση: Επειδή τα αυτοαντισώματα είναι δισθενή, φαίνεται ότι μπορούν και διασυνδέουν γειτονικούς AChRs στην επιφάνεια του κυττάρου, αυξάνοντας έτσι το ρυθμό ενδοκυττάρωσης και καταστροφής τους. γ) Δράση του Συμπληρώματος: Τα μόρια του συμπληρώματος προσδένονται στα σύμπλοκα AChR-αντίσωμα προκαλώντας τη λύση της μεμβράνης που περιέχει τους 25

26 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ 26 AChRs. Όπως προαναφέραμε, αυτοαντισώματα κατά του AChR ανιχνεύονται στο ~85% των μυασθενών (οροθετικοί) και η ανίχνευσή τους είναι διαγνωστική για τη νόσο, ωστόσο υπάρχει ένα ~15% ασθενών, που ενώ έχουν διαγνωστεί κλινικά, δεν εμφανίζουν αντι-achr αυτοαντισώματα. Η ομάδα αυτή των μυασθενών συνιστά την ομάδα των οροαρνητικών μυασθενών. Ο όρος οροαρνητική μυασθένεια είναι πλέον παραπλανητικός, διότι έχει αποδειχθεί πειραματικά ότι το αίτιο και στους οροαρνητικούς ασθενείς είναι κυκλοφορούντα αυτοαντισώματα κατά άλλων πρωτεϊνικών μορίων που βρίσκονται στη νευρομυϊκή σύναψη. Τα πειραματικά και κλινικά ευρήματα που συνηγορούν προς αυτό το συμπέρασμα είναι (α) η παρατηρούμενη βελτίωση και αυτών των ασθενών μετά από πλασμαφαίρεση, και (β) ότι η νόσος μπορεί και μεταφέρεται παροδικά από τη κυοφορούσα μητέρα στο νεογνό. ΙΙ. Αντι-MuSK αυτοαντισώματα Αρχικά, είχε επικρατήσει η αντίληψη ότι ο λόγος μη ανίχνευσης αυτοαντισωμάτων κατά του AChR στους οροαρνητικούς ασθενείς, ήταν λόγω του χαμηλού τίτλου των αυτοαντισωμάτων που καθιστούσε την ανίχνευσή τους με τις υπάρχουσες εργαστηριακές-διαγνωστικές μεθόδους αδύνατη. Ωστόσο, αργότερα οι έρευνες στράφηκαν και στο ενδεχόμενο ύπαρξης αυτοαντισωμάτων κατά άλλων πρωτεϊνικών μορίων κοντά στη νευρομυϊκή σύναψη. Τα τελευταία χρόνια έχει αποδειχθεί ότι ένα σημαντικό ποσοστό οροαρνητικών μυασθενών εμφανίζει αυτοαντισώματα κατά της πρωτεΐνης MuSK [2]. Η MuSK είναι μια κινάση της τυροσίνης, η οποία παίζει ρόλο στη συσσώρευση των AChRs στη μετασυναπτική μεμβράνη σε συνεργασία με την αγγρίνη (μια εκκρινόμενη πρωτεΐνη στη νευρομυϊκή σύναψη). Αποτελείται από μια εξωκυττάρια περιοχή πλούσια σε κυστεΐνες και μια ενδοκυτταρική περιοχή με δράση κινάσης. Αντισώματα κατά της MuSK έχουν ανιχνευθεί στο 40-70% των οροαρνητικών μυασθενών, ενώ δεν εμφανίζονται στους οροθετικούς ή σε μη μυασθενικά άτομα. Η ανίχνευση αντι-musk αυτοαντισωμάτων θεωρείται σαφής ένδειξη μυασθένειας και αρκούντως ικανοποιητική για να θέσει τη διάγνωση της μυασθένειας. Στον Πίνακα Ι περιγράφονται συνοπτικά τα κύρια χαρακτηριστικά της αντι-musk μυασθένειας. Πίνακας Ι: Χαρακτηριστικά αντι-musk μυασθένειας Αδυναμία προμηκικών μυών Συχνά μυϊκή ατροφία (πρόσωπο, γλώσσα) Αδυναμία αναπνευστικού συστήματος Ελαττωμένη απόκριση σε ανοσοκατασταλτικά και θυμεκτομή Μη ύπαρξη υπερπλασίας θύμου αδένα - μη ύπαρξη θυμώματος Σταθερή πορεία της νόσου ΙΙΙ. Μυασθένεια και Θύμος αδένας Ο παθολογικός μηχανισμός που εκκινεί και συντηρεί την ανοσολογική απόκριση στη μυασθένεια παραμένει άγνωστος. Είναι πολύ πιθανό να υπάρχουν διάφοροι μηχανισμοί σε διάφορες ομάδες ασθενών με τελικά κοινή κατάληξη την αυτοάνοση απόκριση. Ο ρόλος του θύμου αδένα είναι αποδεδειγμένα σημαντικός, παρόλο που ο μηχανισμός και ο βαθμός εμπλοκής του στη νόσο δεν έχει ακόμα διευκρινισθεί πλήρως. Περίπου τα 2/3 των μυασθενών με αντι-achr αντισώματα (κυρίως σε αυτούς που εμφανίστηκε η ασθένεια πριν την ηλικία των 40 ετών) έχουν υπερπλασία θύμου (με πολλά βλαστικά κέντρα στα οποία παράγονται αντισώματα) ενώ το 10% των μυασθενών έχουν θύμωμα. Η χειρουργική αφαίρεση του θύμου αδένα θεωρείται από αρκετούς κλινικούς ως μια συχνά αποτελεσματική θεραπευτική αντιμετώπιση των οροθετικών μυασθενών με ένα σημαντικό ποσοστό αυτών να παρουσιάζει κλινική βελτίωση μετά από μερικούς μήνες. Ωστόσο υπάρχουν και πολλές αμφιβολίες για την αποτελεσματικότητά της, και σήμερα γίνεται μία διεθνής και εμπεριστατωμένη μελέτη για να εξακριβωθεί η πραγματική συμβολή της θυμεκτομής στη μυασθένεια. Αντίθετα, σε απουσία αντι-achr αντισωμάτων υπάρχει μάλλον συμφωνία ότι η θυμεκτομή δεν δρα ευεργετικά. Επιπλέον, έχει βρεθεί ότι οι οροαρνητικού τύπου μυασθενείς δεν εμφανίζουν περιστατικά υπερπλασίας του θύμου και/ή θυμώματος.

27 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ Θεραπεία Επιπλέον από την θυμεκτομή, εφαρμόζονται οι ακόλουθες θεραπευτικές αγωγές για τη βαριά μυασθένεια, οι οποίες έχουν επιτύχει να «απομακρύνουν» τον χαρακτηρισμό «βαριά», τουλάχιστον στις περισσότερες περιπτώσεις, και έχουν ουσιαστικά εξαφανίσει τον κίνδυνο θανάτου από μυασθενική κρίση (Εικόνα 5). Εικόνα 5. Σύγχρονες θεραπείες της μυασθένειας. Στην εικόνα αναπαριστάται η αλληλουχία των γεγονότων που προκαλούν τη μυασθένεια (πάνω προς κάτω), από την παρουσίαση του ανοσογόνου (τμήματα του AChR) στα Τ κύτταρα μέχρι την επίθεση των αντισωμάτων στους AChRs, και η πιθανή παρεμβολή των σημερινών θεραπειών. Η θυμεκτομή ενδέχεται να δρα αποκρίνοντας το ανοσογόνο (AChR που βρίσκεται στον θύμο αδένα). Η χορήγηση φαρμάκων με αντιχολινεστερασική δράση, όπως η νεοστιγμίνη και η πυριδοστιγμίνη (Mestinon), έχουν ως αποτέλεσμα τον περιορισμό της υδρόλυσης της ακετυλοχολίνης στη νευρομυϊκή σύναψη και επομένως την παράταση της επίδρασής της στη σύναψη. Έτσι γίνεται καλύτερη αξιοποίηση των σχετικά λίγων AChRs στη σύναψη του μυασθενούς. Αποτελεί μια από τις πιο παλιές μεθόδους που εξακολουθεί να διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη θεραπευτική αντιμετώπισης της νόσου. H χορήγηση κορτικοστεροειδών και ανοσοκατασταλτικών σκευασμάτων αποσκοπεί στην ύφεση των μυασθενικών συμπτωμάτων, ελαττώνοντας την ανοσολογική απόκριση με αποτέλεσμα τη μείωση των κυκλοφορούντων αυτοαντισωμάτων. Το μειονέκτημά τους είναι οι σημαντικές παρενέργειες που συνοδεύουν αυτά τα φάρμακα. Ενδιαφέρουσα θέση στη θεραπευτική στρατηγική έχουν η εφαρμογή της πλασμαφαίρεσης και η ενδοφλέβια χορήγηση μεγάλων δόσεων ανθρώπινων ανοσοσφαιρινών (IVIg). Αυτές οι θεραπευτικές μέθοδοι εφαρμόζονται κυρίως σε σοβαρές καταστάσεις και μυασθενικές κρίσεις και στοχεύουν στην παροδική, αλλά γρήγορη, συχνά σωτήρια, βελτίωση της κλινικής κατάστασης του ασθενή. Με την πλασμαφαίρεση επιτυγχάνεται η άμεση απομάκρυνση της πλειονότητας των κυκλοφορούντων αυτοαντισωμάτων από τον ορό του ασθενούς, ενώ ο μηχανισμός δράσης της IVIg δεν είναι ακόμη σαφής. Στην δημοσίευση [6] ο John Newsom-Davis, του οποίου η συμβολή στη θεραπεία της μυασθένειας υπήρξε καταλυτική, παρουσιάζει μία ενδελεχή περιγραφή των σύγχρονων θεραπευτικών αγωγών της μυασθένειας. Νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις Βασικό μειονέκτημα όλων των παραπάνω θεραπευτικών παρεμβάσεων είναι η έλλειψη ειδικότητας και οι παρενέργειες που εμφανίζονται μετά από παρατεταμένη χορήγηση. Όλες οι θεραπείες που ήδη αναφέρθηκαν είναι συμπτωματικές, στοχεύουν δηλαδή στην εξάλειψη των συμπτωμάτων και στον περιορισμό της θνησιμότητας. Οι έρευνες σήμερα ολοένα και περισσότερο στρέφονται σε ειδικές ή ημιειδικές ανοσοθεραπείες, πιο αποτελεσματικές και με πολύ λιγότερες παρενέργειες των ήδη υπαρχόντων θεραπευτικών σχημάτων [7]. Η προσέγγιση αυτή γίνεται εφικτή καθώς το αυτοαντιγόνο (ο AChR) είναι καλά καθορισμένο και οι λεπτομέρειες για την παθοφυσιολογία της νόσου διευκρινίζονται καθημερινά. Η ιδανική θεραπεία θα είναι αυτή που θα κατευθύνεται στο μηχανισμό εκκίνησης και διατήρησης της αυτοάνοσης απόκρισης. Μερικές από τις προσπάθειες που γίνονται στα διεθνή εργαστήρια συμπεριλαμβάνουν την αναζήτηση κυτταροκινών και χημειοκινών σε 27

28 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ 28 ορισμένους ιστούς, που ενδεχόμενα εμπλέκονται στην πρόκληση της μυασθένειας, την (ημι)- ειδική καταστολή της αυτοάνοσης απόκρισης με πρόκληση ειδικών ρυθμιστικών Τ κυττάρων ή ανώριμων αντιγονοπαρουσιαστικών κυττάρων ή με χορήγηση τμημάτων του AChR από το στόμα ή την μύτη (οδοί που καταστέλλουν την ανοσία), ή με εμβολιασμό με τμήματα υποδοχέων των Τ κυττάρων κ.α. Επίσης γίνονται προσπάθειες για την απομόνωση του θεραπευτικού παράγοντα από την IVIg ώστε να εισάγονται στον ασθενή μόνο πολύ μικρές ποσότητες των ειδικών ανοσοσφαιρινών (αντι-ιδιοτυπικών Ig;), την παρεμπόδιση της δράσης του συμπληρώματος το οποίο ενέχεται στον μηχανισμό καταστροφής των AChRs, την κατασκευή τμημάτων αντι-achr μονοκλωνικών αντισωμάτων που θα δρουν ως προστατευτικά του AChR έναντι των παθογόνων αυτοαντισωμάτων, και άλλες προσπάθειες [7]. Καθώς η μυασθένεια οφείλεται κυρίως στα παραγόμενα αυτοαντισώματα κατά του μυϊκού AChR, η εξωσωματική απομάκρυνση των αυτοαντισωμάτων με ανοσοπροσρόφηση σε AChR ακινητοποιημένο σε αδιάλυτο υπόστρωμα, κατά τη διαδικασία της πλασμαφαίρεσης, θα επέτρεπε την επιστροφή στον ασθενή όλων των άλλων απαραίτητων συστατικών του πλάσματός του (Εικόνα 6). Πράγματι, το σημαντικότερο μειονέκτημα της πλασμαφαίρεσης είναι ότι απορρίπτεται το μεγαλύτερο τμήμα του πλάσματος του ασθενή (επιστρέφονται στον ασθενή μόνο τα κύτταρα του αίματός του) με αποτέλεσμα την αφαίρεση πολύτιμων συστατικών, όπως αντισωμάτων έναντι λοιμογόνων παραγόντων. Ωστόσο, η εφαρμογή ειδικής ανοσοπροσρόφησης των αντι-achr αυτοαντισωμάτων για θεραπεία δυσχεραίνεται από την έλλειψη φυσικού ανθρώπινου AChR σε μεγάλες ποσότητες. Η παραγωγή ανασυνδυασμένων τμημάτων του AChR και η χρήση τους ως ειδικών ανοσοπροσροφητών των αυτοαντισωμάτων των μυασθενών για εφαρμογή σε ειδική θεραπεία της μυασθένειας θα μπορούσε να αποτελέσει ίσως την πρώτη αντιγονοειδική θεραπεία της νόσου. Εικόνα 6. Από την πλασμαφαίρεση στην αντισωμοαφαίρεση. Κατά την πλασμαφαίρεση αφαιρούνται μεγάλοι όγκοι πλάσματος (συμπεριλαμβανομένων και των αντι- AChR αντισωμάτων) του ασθενή και επιστρέφονται μόνο τα έμμορφα συστατικά του αίματος (αριστερή εικόνα) ενώ χάνονται χρήσιμα μόρια. Στην υπό μελέτη αντι-achrαφαίρεση, όλα τα συστατικά του αίματος, πλην των παθογόνων αντι-achr αντισωμάτων, θα επιστρέφονται στον ασθενή (δεξιά εικόνα). Μελέτες στα δύο εργαστήριά μας στοχεύουν προς την παραπάνω κατεύθυνση με ενθαρρυντικά αποτελέσματα [8,9]. Συγκεκριμένα, με τεχνικές μοριακής βιολογίας, εκφράζουμε τις εξωκυτταρικές περιοχές όλων των υπομονάδων του ανθρώπινου μυϊκού AChR σε διάφορα συστήματα έκφρασης (ευκαρυωτικά και προκαρυωτικά) και τις χρησιμοποιούμε ως ανοσοπροσροφητές των αντι-achr αντισωμάτων των μυασθενών (Εικόνα 7). Σε πειραματικό, Εικόνα 7. Χρήση τμημάτων του AChR ως εκλεκτικών ανοσοπροσροφητών των παθογόνων αντισωμάτων. προ-κλινικό στάδιο, η συνδυασμένη χρήση όλων των ανασυνδυασμένων εξωκυτταρικών τμημάτων των υπομονάδων του AChR απομακρύνει την πλειονότητα των αντι-achr αυτοαντισωμάτων από το αίμα πολλών μυασθενών

29 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ (Εικόνα 8), προσφέροντας έτσι τη δυνατότητα Εικόνα 8. In vitro ανοσοπροσρόφηση 7 ορών μυασθενών από στήλες Sepharose με ακινητοποιημένα τα εξωκυτταρικά τμήματα τεσσάρων υπομονάδων του AChR καθώς και του μείγματος των υπομονάδων. σχεδιασμού και εφαρμογής μιας νέας, αποτελεσματικής, αντιγονο-ειδικής θεραπείας για τη μυασθένεια. Μελέτες πειραματικής μυασθένειας σε αρουραίους έδειξαν ότι επιλεγμένοι οροί μυασθενών και τα καθαρά αντι-achr αυτοαντισώματα (απομονωμένα με τους παραπάνω ανοσοπροσροφητές) προκαλούν εύκολα πειραματική μυασθένεια στα ζώα αυτά, ενώ αντίθετα οι οροί που τους είχαν αφαιρεθεί τα αντι-achr αυτοαντισώματα δεν ήσαν ικανοί να προκαλέσουν μυασθένεια στα ζώα. Η παρατήρηση αυτή αφενός αποδεικνύει με άμεσο τρόπο ότι τα συμπτώματα της μυασθένειας πράγματι οφείλονται στα αντι-achr αυτοαντισώματα και αφετέρου συνιστά ότι η κλινική εφαρμογή της ειδικής αφαίρεσης των αυτοαντισωμάτων από τον ορό θα έχει ευεργετικά αποτελέσματα στην κλινική κατάσταση του ασθενούς [10]. Βιβλιογραφία 1. Drachman D. Myasthenia gravis. In: Rose N, Mackay I, eds. The Autoimmune Diseases, Third Edition, Academic Press, 1998; 31: Vincent A, Bowen J, Newsom-Davis J, McConville J Seronegative generalized myasthenia gravis: clinical features, antibodies, and their targets. Lancet Neurol. 2(2): Poulas K, Tsibri E, Papanastasiou D, Tsouloufis T, Marinou M, Tsantili P, Papapetropoulos T, Tzartos SJ Equal male and female incidence of myasthenia gravis. Neurology 54: Unwin N (2005) Refined structure of the nicotinic acetylcholine receptor at 4 Angstrom resolution. J Mol Biol 346, Kalamida, D., Poulas, K., Avramopoulou, V, Fostieri, E., Lagoumintzis, G., Lazaridis, K., Sideri A., Zouridakis M. and Tzartos, S.J. (2007). Muscle and neuronal nicotinic acetylcholine receptors: structure, function and pathogenicity. FEBS J. 274, Newsom-Davis, J. (2003) Therapy in myasthenia gravis and Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Seminars in Neurology. 23: Fostieri, E., Kostelidou, K, Poulas K., and Tzartos S.J. (2006) Recent advances in the understanding and therapy of myasthenia gravis. Future Neurology, 1, Psaridi-Linardaki, L., Mamalaki, A., Trakas, N. and Tzartos, S.J. (2005) Specific immunoadsorption of the autoantibodies from myasthenic patients using the extracellular domain of the human muscle acetylcholine receptor α-subunit. Development of an antigen-specific therapeutic strategy. J. Neuroimmunol. 159: Kostelidou, K., Trakas,N. and Tzartos, S.J. (2007) Extracellular domains of the β, γ and ε subunits of the human acetylcholine receptor as immunoadsorbents for myasthenic autoantibodies: a combination of immunoadsorbents results in increased efficiency. J. Neuroimmmunol. 190: Zisimopoulou, P., Lagoumintzis, G., Kostelidou, K., Bitzopoulou, K., Kordas, G., Trakas, N., Poulas, K. and Tzartos, S.J. (2008) Towards antigen-specific apheresis of pathogenic autoantibodies as a further step in the treatment of myasthenia gravis by plasmapheresis, J. Neuroimmmunol., in press. 29

30

31 ΕΥΡΩΠΑΪΚΑ ΔΡΩΜΕΝΑ Κανονισμός (ΕΚ) αριθ. 658/2007 της Επιτροπής σχετικά με τις οικονομικές κυρώσεις λόγω παράβασης ορισμένων υποχρεώσεων επιβαλλομένων στο πλαίσιο αδειών κυκλοφορίας που χορηγούνται δυνάμει του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 726/2004 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου Συνεργάτης Η ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΤΩΝ ΕΥΡΩΠΑΪΚΩΝ ΚΟΙ- ΝΟΤΗΤΩΝ, τη συνθήκη για την ίδρυση της Ευρωπαϊκής Κοινότητας, τον κανονισμό (ΕΚ) αριθ. 726/2004 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 31ης Μαρτίου 2004, για τη θέσπιση κοινοτικών διαδικασιών χορήγησης άδειας και εποπτείας όσον αφορά τα φάρμακα που προορίζονται για ανθρώπινη και για κτηνιατρική χρήση και για τη σύσταση Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων [1], και ιδίως το άρθρο 84 παράγραφος 3, Εκτιμώντας τα ακόλουθα: (1) Προκειμένου να εξασφαλιστεί η τήρηση ορισμένων υποχρεώσεων επιβαλλομένων στο πλαίσιο αδειών κυκλοφορίας φαρμάκων οι οποίες έχουν χορηγηθεί σύμφωνα με τον κανονισμό (ΕΚ) αριθ. 726/2004, το άρθρο 84 του εν λόγω κανονισμού εξουσιοδοτεί την Επιτροπή να επιβάλλει, αιτήσει του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων, εφεξής ο Οργανισμός, οικονομικές κυρώσεις στους κατόχους αδειών κυκλοφορίας. (2) Οι παραβάσεις υποχρεώσεων που επιβάλλονται στο πλαίσιο αδειών κυκλοφορίας που χορηγούνται σύμφωνα με τον κανονισμό (ΕΚ) αριθ. 726/2004, οι οποίες μπορούν να οδηγήσουν στην επιβολή οικονομικών κυρώσεων, πρέπει να αφορούν στο περιεχόμενο μιας άδειας κυκλοφορίας και στους συνδεόμενους με ορισμένη άδεια κυκλοφορίας όρους, μετά την κυκλοφορία του προϊόντος, συμπεριλαμβανομένων των επιταγών της κοινοτικής νομοθεσίας σχετικά με την φαρμακοεπαγρύπνηση και την επιτήρηση της αγοράς. (3) Επιπλέον, δεδομένης της διάταξης του άρθρου 84 παράγραφος 1 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 726/2004, σύμφωνα με την οποία τα κράτη μέλη καθορίζουν το σύστημα των κυρώσεων που εφαρμόζονται για τις παραβάσεις των διατάξεων του εν λόγω κανονισμού ή των κανονισμών που εκδίδονται βάσει αυτού και λαμβάνουν κάθε αναγκαίο μέτρο εφαρμογής τους, πρέπει να λαμβάνονται μέτρα σε κοινοτικό επίπεδο μόνον στις περιπτώσεις στις οποίες επηρεάζονται τα συμφέροντα της Κοινότητας. Εξασφαλίζεται έτσι, η αποτελεσματική εφαρμογή του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 726/2004, με τη σωστή διαχείριση των πόρων που διατίθενται σε κοινοτικό και εθνικό επίπεδο. (4) Ως συνέπεια των παράλληλων εποπτικών και εκτελεστικών αρμοδιοτήτων που διαθέτουν η Κοινότητα και τα κράτη μέλη σε θέματα αδειών κυκλοφορίας που χορηγούνται σύμφωνα με τον κανονισμό (ΕΚ) αριθ. 726/2004, οι διατάξεις του παρόντος κανονισμού μπορούν να τεθούν αποτελεσματικά σε εφαρμογή μόνον στο πλαίσιο στενής συνεργασίας, σύμφωνα με το άρθρο 10 της συνθήκης, μεταξύ των κρατών μελών, του Οργανισμού και της Επιτροπής. Για το σκοπό αυτό είναι απαραίτητο να καθοριστούν οι λεπτομέρειες της μεταξύ τους διαβούλευσης και συνεργασίας. (5) Για τους σκοπούς της κίνησης και διεξαγωγής διαδικασίας επί παραβάσει και του προσδιορισμού του ποσού των οικονομικών κυρώσεων, ενδείκνυται ο Οργανισμός και η Επιτροπή να λαμβάνουν υπόψη κάθε ενδεχόμενη διαδικασία κράτους μέλους κατά του ίδιου κατόχου άδειας κυκλοφορίας και με βάση τους ίδιους νομικούς λόγους και τα ίδια πραγματικά περιστατικά. (6) Για να εξασφαλίζεται η καλή διεξαγωγή των ερευνών σχετικά με τις πιθανολογούμενες 31

32 ΕΥΡΩΠΑΪΚΑ ΔΡΩΜΕΝΑ παραβάσεις, ο Οργανισμός και η Επιτροπή πρέπει να προσφεύγουν στις αρμόδιες αρχές των κρατών μελών, τις διορισμένες ως εποπτικές αρχές των φαρμάκων στα οποία χορηγείται άδεια μέσω της κεντρικής διαδικασίας του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 726/2004, για την υλοποίηση των αναγκαίων μέτρων έρευνας και για την απόκτηση πληροφοριών σχετικά με τις παραβάσεις που εμπίπτουν στο πεδίο εφαρμογής του εν λόγω κανονισμού. Προς το σκοπό αυτό, ενδείκνυται οι εποπτικές αρχές να αναλαμβάνουν την εκτέλεση των δραστηριοτήτων επιθεώρησης και εποπτείας για τις οποίες είναι αρμόδιες σύμφωνα με τις διατάξεις του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 726/2004, της οδηγίας 2001/82/ΕΚ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 6ης Νοεμβρίου 2001, περί κοινοτικού κώδικος για τα κτηνιατρικά φάρμακα [2] και της οδηγίας 2001/83/ΕΚ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 6ης Νοεμβρίου 2001, περί κοινοτικού κώδικος για τα φάρμακα που προορίζονται για ανθρώπινη χρήση [3], και τις εκτελεστικές διατάξεις τους. (7) Η εκπλήρωση των υποχρεώσεων που επιβάλλονται στο πλαίσιο των αδειών κυκλοφορίας που χορηγούνται σύμφωνα με τον κανονισμό (ΕΚ) αριθ. 726/2004, και οι οποίες εμπίπτουν στο πεδίο εφαρμογής του παρόντος κανονισμού, πρέπει να εξασφαλίζεται με την επιβολή δύο ειδών οικονομικών κυρώσεων: προστίμων και χρηματικών ποινών. Για αμφότερες τις κατηγορίες καθορίζονται ανώτατα όρια ποσών. (8) Η απόφαση για την κίνηση διαδικασίας επί παραβάσει σύμφωνα με τον παρόντα κανονισμό λαμβάνεται από τον Οργανισμό, ο οποίος οφείλει πρώτα να ενημερώσει την Επιτροπή και τα κράτη μέλη. Στη διάρκεια μιας έρευνας, ο Οργανισμός εξουσιοδοτείται να ζητήσει κάθε πληροφορία που είναι αναγκαία για την εξιχνίαση οποιασδήποτε παράβασης και πρέπει να μπορεί να υπολογίζει στη συνεργασία των αρμόδιων εθνικών αρχών. Όλες οι εποπτικές εξουσίες που έχουν ανατεθεί στον Οργανισμό από την κοινοτική νομοθεσία όσον αφορά τις άδειες κυκλοφορίας φαρμάκων που χορηγούνται σύμφωνα με τον κανονισμό (ΕΚ) αριθ. 726/2004, μπορούν να ασκούνται από αυτόν στη διάρκεια της έρευνας μιας παράβασης. (9) Οι αποφάσεις της Επιτροπής που επιβάλλουν κυρώσεις πρέπει να βασίζονται στην έρευνα που διεξήγαγε ο Οργανισμός, στις παρατηρήσεις του κατόχου άδειας κυκλοφορίας κατά του οποίου στρέφεται η διαδικασία επί παραβάσει και, κατά περίπτωση, σε άλλες πληροφορίες που της έχουν υποβληθεί. Όλες οι εποπτικές εξουσίες που έχουν ανατεθεί στην Επιτροπή από την κοινοτική νομοθεσία όσον αφορά τις άδειες κυκλοφορίας φαρμάκων που χορηγούνται σύμφωνα με τον κανονισμό (ΕΚ) αριθ. 726/2004, μπορούν να ασκούνται από αυτήν στη διάρκεια της έρευνας μιας παράβασης. (10) Είναι σκόπιμο, οι αποφάσεις επιβολής κυρώσεων να βασίζονται αποκλειστικά σε αιτιάσεις τις οποίες ο ενδιαφερόμενος κάτοχος άδειας κυκλοφορίας είχε τη δυνατότητα να σχολιάσει. (11) Οι επιβαλλόμενες κυρώσεις πρέπει να είναι αποτελεσματικές, αναλογικές και αποτρεπτικές, λαμβανομένων υπόψη των περιστάσεων της συγκεκριμένης υπόθεσης. (12) Κρίνεται ενδεδειγμένο να προβλεφθεί συγκεκριμένη διαδικασία σε περιπτώσεις στις οποίες η Επιτροπή σκοπεύει να επιβάλει πρόστιμο σε κάτοχο άδειας κυκλοφορίας, εναντίον του οποίου έχει κινηθεί διαδικασία επί παραβάσει, λόγω μη συμμόρφωσής του σε αίτηση του Οργανισμού ή της Επιτροπής για παροχή πληροφοριών. (13) Κατά τη διεξαγωγή της διαδικασίας επί παραβάσει, ο Οργανισμός και η Επιτροπή οφείλουν να εξασφαλίζουν το σεβασμό των δικαιωμάτων υπεράσπισης και της αρχής της εμπιστευτικότητας σύμφωνα με τις γενικές αρχές του δικαίου και τη νομολογία του Δικαστηρίου των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων. Ειδικότερα, ο κάτοχος άδειας κυκλοφορίας εναντίον του οποίου έχει κινηθεί διαδικασία επί παραβάσει πρέπει να έχει το δικαίωμα ακρόασής του από τον Οργανισμό στη διάρκεια του σταδίου έρευνας, και από την Επιτροπή όταν του έχουν κοινοποιηθεί οι αιτιάσεις, καθώς και δικαίωμα πρόσβασης στο φάκελο που έχουν καταρτίσει ο Οργανισμός και η Επιτροπή. Αν και η Επιτροπή δικαιούται να υποχρεώνει τους κατόχους αδειών κυκλοφορίας φαρμάκων να παρέχουν 32

33 ΕΥΡΩΠΑΪΚΑ ΔΡΩΜΕΝΑ τις αναγκαίες πληροφορίες και τα έγγραφα σχετικά με πιθανολογούμενη παράβαση, πρέπει επίσης να είναι σεβαστό το δικαίωμα σιωπής, όπως καθιερώθηκε από το Δικαστήριο, σε περιπτώσεις στις οποίες ο κάτοχος θα μπορούσε να εξαναγκαστεί να δώσει απαντήσεις οι οποίες ενδεχομένως να αποτελούν από πλευράς του παραδοχή της ύπαρξης παράβασης. (14) Για την εξασφάλιση της ασφάλειας δικαίου κατά τη διεξαγωγή της διαδικασίας επί παραβάσει, είναι αναγκαίο να καθοριστούν λεπτομερείς κανόνες για τον υπολογισμό των προθεσμιών και των χρονικών ορίων επιβολής και εκτέλεσης των κυρώσεων. (15) Οι αποφάσεις που επιβάλλουν κυρώσεις πρέπει να εκτελούνται σύμφωνα με το άρθρο 256 της συνθήκης και υπόκεινται στον έλεγχο του Δικαστηρίου. (16) Με τον παρόντα κανονισμό επιδεικνύεται σεβασμός των θεμελιωδών δικαιωμάτων και τηρούνται οι αρχές που αναγνωρίζονται, ειδικότερα, από τον Χάρτη Θεμελιωδών Δικαιωμάτων της Ευρωπαϊκής Ένωσης. (17) Τα μέτρα που προβλέπονται στον παρόντα κανονισμό είναι σύμφωνα με τη γνώμη της μόνιμης επιτροπής φαρμάκων που προορίζονται για τον άνθρωπο και της μόνιμης επιτροπής κτηνιατρικών φαρμάκων, ΕΞΕΔΩΣΕ ΤΟΝ ΠΑΡΟΝΤΑ ΚΑΝΟΝΙΣΜΟ: ΚΕΦΑΛΑΙΟ I ΓΕΝΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΞΕΙΣ Άρθρο 1 Αντικείμενο και πεδίο εφαρμογής Ο παρών κανονισμός καθορίζει κανόνες σχετικά με την εφαρμογή οικονομικών κυρώσεων στους κατόχους αδειών κυκλοφορίας φαρμάκων, οι οποίες χορηγούνται σύμφωνα με τον κανονισμό (ΕΚ) αριθ. 726/2004, λόγω παραβάσεως των ακόλουθων υποχρεώσεων, σε περιπτώσεις στις οποίες η εν λόγω παράβαση μπορεί να έχει σημαντικές επιπτώσεις για τη δημόσια υγεία στην Κοινότητα ή όταν προσλαμβάνει κοινοτική διάσταση επειδή διαπράχθηκε ή επειδή παράγει αποτελέσματα σε περισσότερα από ένα κράτη μέλη ή στις οποίες διακυβεύονται συμφέροντα της Κοινότητας: 1) η πληρότητα και η ακρίβεια των λεπτομερειακών πληροφοριών και εγγράφων που περιέχονται στην αίτηση άδειας κυκλοφορίας σύμφωνα με τον κανονισμό (ΕΚ) αριθ. 726/2004, ή άλλων εγγράφων και στοιχείων που υποβλήθηκαν στον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων, ο οποίος συστάθηκε με τον εν λόγω κανονισμό, εφεξής ο Οργανισμός, κατ εκτέλεση των υποχρεώσεων που προβλέπονται στον κανονισμό αυτόν 2) οι όροι ή περιορισμοί που περιέχονται στην άδεια κυκλοφορίας και αφορούν στην προμήθεια ή τη χρήση του φαρμάκου, όπως αναφέρονται στο άρθρο 9 παράγραφος 4 στοιχείο β), στο άρθρο 10 παράγραφος 1 δεύτερο εδάφιο, στο άρθρο 34 παράγραφος 4 στοιχείο γ) και στο άρθρο 35 παράγραφος 1 δεύτερο εδάφιο του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 726/2004 3) οι όροι ή περιορισμοί που περιέχονται στην άδεια κυκλοφορίας όσον αφορά την ασφαλή και αποτελεσματική χρήση του φαρμάκου, όπως αναφέρεται στο άρθρο 9 παράγραφος 4 στοιχείο γ), στο άρθρο 10 παράγραφος 1, στο άρθρο 34 παράγραφος 4 στοιχείο δ) και στο άρθρο 35 παράγραφος 1 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 726/2004 4) η εισαγωγή οποιωνδήποτε αναγκαίων τροποποιήσεων στους όρους της άδειας κυκλοφορίας ώστε να λαμβάνονται υπόψη οι τεχνικές και επιστημονικές πρόοδοι και να μπορούν τα φάρμακα να παρασκευάζονται και να ελέγχονται σύμφωνα με γενικώς παραδεκτές επιστημονικές μεθόδους, όπως αναφέρεται στο άρθρο 16 παράγραφος 1 και στο άρθρο 41 παράγραφος 1 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 726/2004 5) η παροχή κάθε νέας πληροφορίας, η οποία ενδεχομένως συνεπάγεται τροποποίηση των όρων της άδειας κυκλοφορίας, η κοινοποίηση απαγόρευσης ή περιορισμού που επιβάλλεται από τις αρμόδιες αρχές κάποιας χώρας στην αγορά της οποίας διατίθεται το φάρμακο ή η 33

34 ΕΥΡΩΠΑΪΚΑ ΔΡΩΜΕΝΑ υποβολή κάθε πληροφορίας η οποία επηρεάζει ενδεχομένως την αξιολόγηση των κινδύνων και των ωφελειών του προϊόντος, όπως αναφέρεται στο άρθρο 16 παράγραφος 2 και στο άρθρο 41 παράγραφος 4 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 726/2004 6) η παροχή στον Οργανισμό, κατόπιν αιτήσεως, όλων των δεδομένων που αποδεικνύουν ότι διατηρείται ευνοϊκή η σχέση κινδύνου-οφέλους, όπως αναφέρεται στο άρθρο 16 παράγραφος 2 και στο άρθρο 41 παράγραφος 4 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 726/2004 7) η ανίχνευση της παρουσίας καταλοίπων στην περίπτωση κτηνιατρικών φαρμάκων, όπως αναφέρεται στο άρθρο 41 παράγραφοι 2 και 3 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 726/2004 8) η διάθεση στην αγορά σύμφωνα με το περιεχόμενο της σύνοψης χαρακτηριστικών του προϊόντος, της επισήμανσης και του φύλλου οδηγιών όπως αναφέρονται στην άδεια κυκλοφορίας 9) οι ειδικές υποχρεώσεις που αναφέρονται στο άρθρο 14 παράγραφος 7 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 726/2004 και σε κάθε άλλη διάταξη που εκδόθηκε σύμφωνα με αυτόν 10) οι ειδικές διαδικασίες που αναφέρονται στο άρθρο 14 παράγραφος 8 και στο άρθρο 39 παράγραφος 7 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 726/ ) η κοινοποίηση στον Οργανισμό των ημερομηνιών της πραγματικής διάθεσης του φαρμάκου στην αγορά και της ημερομηνίας διακοπής της διάθεσης του προϊόντος στην αγορά και η παροχή των στοιχείων στον Οργανισμό για τον όγκο των πωλήσεων και τον όγκο της συνταγογράφησης του προϊόντος, όπως αναφέρεται στο άρθρο 13 παράγραφος 4 ή στο άρθρο 38 παράγραφος 4 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 726/ ) το πρόσωπο με κατάλληλη ειδίκευση, υπεύθυνο για θέματα φαρμακοεπαγρύπνησης, όπως αναφέρεται στο άρθρο 23 ή στο άρθρο 48 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 726/ ) η καταγραφή και η δήλωση κάθε εικαζόμενης σοβαρής και ανεπιθύμητης ενέργειας φαρμάκου και, στην περίπτωση των κτηνιατρικών φαρμάκων, κάθε ανεπιθύμητης ενέργειας στον άνθρωπο, όπως αναφέρεται στο άρθρο 24 παράγραφος 1 ή στο άρθρο 49 παράγραφος 1 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 726/ ) η καταγραφή και η δήλωση κάθε εικαζόμενης σοβαρής και απροσδόκητης ανεπιθύμητης ενέργειας φαρμάκου, κάθε εικαζόμενης μετάδοσης μολυσματικού παράγοντα και, στην περίπτωση των κτηνιατρικών φαρμάκων, κάθε ανεπιθύμητης ενέργειας στον άνθρωπο, όπως αναφέρεται στο άρθρο 24 παράγραφος 2 ή στο άρθρο 49 παράγραφος 2 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 726/ ) η λεπτομερής καταγραφή κάθε εικαζόμενης ανεπιθύμητης ενέργειας και η υποβολή των στοιχείων αυτών υπό μορφή περιοδικής επικαιροποιημένης έκθεσης, όπως αναφέρεται στο άρθρο 24 παράγραφος 3 ή στο άρθρο 49 παράγραφος 3 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 726/ ) η κοινοποίηση στο ευρύ κοινό πληροφοριών για θέματα φαρμακοεπαγρύπνησης, όπως αναφέρεται στο άρθρο 24 παράγραφος 5 ή στο άρθρο 49 παράγραφος 5 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 726/ ) η συλλογή και αξιολόγηση ειδικών στοιχείων φαρμακοεπαγρύπνησης, όπως αυτά αναφέρονται στο άρθρο 26, τέταρτο εδάφιο και στο άρθρο 51 τέταρτο εδάφιο του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 726/2004. Άρθρο 2 Συμπληρωματικότητα των διαδικασιών Για τους σκοπούς της κίνησης και της διεξαγωγής διαδικασίας επί παραβάσει που προβλέπεται στο κεφάλαιο ΙΙ, ο Οργανισμός και η Επιτροπή λαμβάνουν υπόψη ενδεχόμενη διαδικασία επί παραβάσει κράτους μέλους κατά του ίδιου κατόχου άδειας κυκλοφορίας και με βάση τους ίδιους νομικούς λόγους και τα ίδια πραγματικά περιστατικά. 34

35

36 ΕΥΡΩΠΑΪΚΑ ΔΡΩΜΕΝΑ 36 Άρθρο 3 Συνεργασία με τις αρμόδιες αρχές των κρατών μελών 1. Οι αρμόδιες αρχές των κρατών μελών συνεργάζονται με τον Οργανισμό και την Επιτροπή ώστε να καθιστούν δυνατή την από πλευράς τους εκπλήρωση των καθηκόντων που επιφορτίζονται δυνάμει του παρόντος κανονισμού. 2. Οι πληροφορίες που παρέχουν οι αρμόδιες εθνικές αρχές ανταποκρινόμενες σε αίτηση του Οργανισμού ή της Επιτροπής στο πλαίσιο του παρόντος κανονισμού χρησιμοποιούνται από τον Οργανισμό και την Επιτροπή για τους ακόλουθους μόνον σκοπούς: α) ως αποδείξεις για την εφαρμογή του παρόντος κανονισμού β) για την εκπλήρωση των καθηκόντων που τους έχουν ανατεθεί στον τομέα της χορήγησης άδειας και εποπτείας των φαρμάκων κατ εφαρμογή του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 726/2004. Άρθρο 4 Βάρος απόδειξης Στις διαδικασίες επί παραβάσει δυνάμει του παρόντος κανονισμού, το βάρος απόδειξης φέρει η Επιτροπή. ΚΕΦΑΛΑΙΟ II ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΕΠΙ ΠΑΡΑΒΑΣΕΙ ΤΜΗΜΑ 1 Έρευνα Υποτμήμα 1 - Κίνηση διαδικασίας Άρθρο 5 Κίνηση της διαδικασίας επί παραβάσει 1. Ο Οργανισμός δύναται να κινήσει τη διαδικασία επί παραβάσει με δική του πρωτοβουλία ή κατόπιν αιτήσεως της Επιτροπής ή κράτους μέλους. Ο Οργανισμός ενημερώνει την Επιτροπή ότι προτίθεται να κινήσει διαδικασία επί παραβάσει. 2. Ο Οργανισμός κινεί τη διαδικασία επί παραβάσει μόνον αφού ενημερώσει σχετικά τα κράτη μέλη. Άρθρο 6 Αίτηση παροχής πληροφοριών Πριν από την κίνηση διαδικασίας επί παραβάσει ο Οργανισμός δύναται να ζητήσει από τον κάτοχο άδειας κυκλοφορίας πληροφορίες σχετικά με την πιθανολογούμενη παράβαση. Ο Οργανισμός αναφέρει το σκοπό του αιτήματος, διευκρινίζει το γεγονός ότι υποβάλλεται στο πλαίσιο του παρόντος κανονισμού και τάσσει την προθεσμία υποβολής της απάντησης από τον κάτοχο της άδειας κυκλοφορίας, η οποία είναι διάρκειας τεσσάρων εβδομάδων τουλάχιστον. Όταν η αίτηση αυτή αποτελεί ανταπόκριση σε αίτηση κράτους μέλους βάσει του άρθρου 5 παράγραφος 1, το εν λόγω κράτος μέλος ενημερώνεται από τον Οργανισμό. Άρθρο 7 Κοινοποίηση Ο Οργανισμός κοινοποιεί γραπτώς την κίνηση της διαδικασίας επί παραβάσει στον ενδιαφερόμενο κάτοχο άδειας κυκλοφορίας, στα κράτη μέλη και στην Επιτροπή. Στην κοινοποίηση παρατίθενται τα καταγγελλόμενα εις βάρος του κατόχου άδειας κυκλοφορίας, με διευκρίνιση της φερόμενης ως παραβιασθείσας διάταξης και των αποδεικτικών στοιχείων επί των οποίων βασίζονται οι αιτιάσεις. Ο Οργανισμός ειδοποιεί τον κάτοχο της άδειας κυκλοφορίας για το ενδεχόμενο να του επιβληθούν πρόστιμα ή χρηματικές ποινές. Υποτμήμα 2 - Μέτρα έρευνας

37 ΕΥΡΩΠΑΪΚΑ ΔΡΩΜΕΝΑ Άρθρο 8 Αιτήσεις του Οργανισμού 1. Ο Οργανισμός δύναται να ζητήσει από τον κάτοχο άδειας κυκλοφορίας να υποβάλει γραπτώς ή προφορικώς διευκρινίσεις, λεπτομερειακά στοιχεία και έγγραφα. Οι αιτήσεις απευθύνονται γραπτώς στον κάτοχο άδειας κυκλοφορίας. Ο Οργανισμός δηλώνει τη νομική βάση και το αντικείμενο του αιτήματός του, τάσσει την προθεσμία, διάρκειας τουλάχιστον τεσσάρων εβδομάδων, εντός της οποίας πρέπει να κοινοποιηθούν τα πληροφοριακά στοιχεία, και ενημερώνει τον κάτοχο της άδειας κυκλοφορίας σχετικά με τα πρόστιμα που προβλέπονται στο άρθρο 19 παράγραφος 1 στοιχεία α) και β) σε περίπτωση μη συμμόρφωσης με το αίτημα ή παροχής ανακριβών ή παραπειστικών στοιχείων. 2. Ο Οργανισμός δύναται να ζητήσει από τις εθνικές αρμόδιες αρχές να συνεργαστούν στην έρευνα με τους ακόλουθους τρόπους: α) με την εκτέλεση όλων των καθηκόντων που έχουν ανατεθεί στις εποπτικές αρχές σύμφωνα με το άρθρο 19 παράγραφος 1 και το άρθρο 44 παράγραφος 1 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 726/2004 β) με τη διενέργεια επιθεωρήσεων ή άλλων εποπτικών μέτρων σύμφωνα με τα άρθρα 111 έως 115 της οδηγίας 2001/83/ΕΚ και τα άρθρα 80, 81 και 82 της οδηγίας 2001/82/ΕΚ. Οι σχετικές αιτήσεις απευθύνονται γραπτώς και περιέχουν αναφορά της νομικής βάσης και του σκοπού τους. Η προθεσμία για την κοινοποίηση της απάντησης ή την εκτέλεση του μέτρου έρευνας καθορίζεται με συμφωνία μεταξύ του Οργανισμού και της αρμόδιας εθνικής αρχής στην οποία απευθύνεται το αίτημα, λαμβανομένων υπόψη των ιδιαιτέρων περιστάσεων της υπόθεσης. 3. Ο Οργανισμός μπορεί να ζητήσει από κάθε φυσικό ή νομικό πρόσωπο να καταθέσει πληροφοριακά στοιχεία σχετικά με την καταγγελλόμενη παράβαση. Οι αιτήσεις απευθύνονται γραπτώς, περιέχουν αναφορά της νομικής βάσης και του σκοπού τους και τάσσουν την προθεσμία, διάρκειας τουλάχιστον τεσσάρων εβδομάδων, εντός της οποίας πρέπει να κοινοποιηθούν τα πληροφοριακά στοιχεία. Άρθρο 9 Δικαίωμα υποβολής παρατηρήσεων Πριν από την έγκριση της έκθεσης που προβλέπεται στο άρθρο 10, ο Οργανισμός καλεί τον κάτοχο άδειας κυκλοφορίας να υποβάλει γραπτές παρατηρήσεις. O Οργανισμός απευθύνεται γραπτώς υποδεικνύοντας την προθεσμία, διάρκειας τεσσάρων εβδομάδων τουλάχιστον, για την υποβολή των εν λόγω παρατηρήσεων. Υποτμήμα 3 Έκθεση Άρθρο 10 Περιεχόμενο και προθεσμίες 1. Ο Οργανισμός υποβάλει στην Επιτροπή, στα κράτη μέλη και στον κάτοχο άδειας κυκλοφορίας έκθεση με σύνοψη των πορισμάτων που προέκυψαν από τη έρευνα που πραγματοποιήθηκε σύμφωνα με το παρόν τμήμα. 2. Εάν ο Οργανισμός θεωρεί ότι ο κάτοχος άδειας κυκλοφορίας διέπραξε παράβαση περιγραφόμενη στο άρθρο 1, στην έκθεση περιλαμβάνεται επίσης εκτίμηση των περιστάσεων της συγκεκριμένης υπόθεσης σύμφωνα με τα κριτήρια που ορίζονται στο άρθρο 18 παράγραφος 2 και αίτημα προς την Επιτροπή για την εφαρμογή οικονομικών κυρώσεων. 3. Ο Οργανισμός εγκρίνει την έκθεσή του το αργότερο εντός διαστήματος 18 μηνών από την κοινοποίηση της κίνησης της διαδικασίας σύμφωνα με το άρθρο 7 ή εντός ενός έτους από την κοινοποίηση της επιστροφής του φακέλου από 37

38 ΕΥΡΩΠΑΪΚΑ ΔΡΩΜΕΝΑ την Επιτροπή σύμφωνα με το άρθρο 15. ΤΜΗΜΑ 2 Στάδιο λήψης αποφάσεων Υποτμήμα 1 Διαδικασία Άρθρο 11 Κοινοποίηση των αιτιάσεων 1. Εάν, κατόπιν αιτήσεως που υπέβαλε ο Οργανισμός σύμφωνα με το άρθρο 10 παράγραφος 2, η Επιτροπή αποφασίσει να συνεχίσει τη διαδικασία επί παραβάσει, διαβιβάζει γραπτώς στον κάτοχο άδειας κυκλοφορίας ανακοίνωση αιτιάσεων, η οποία περιέχει τα ακόλουθα: α) τα προσαπτόμενα στον κάτοχο της άδειας κυκλοφορίας, με επακριβή ένδειξη της φερόμενης ως παραβιασθείσας διάταξης και των αποδείξεων επί των οποίων βασίζονται οι εν λόγω ισχυρισμοί β) γνωστοποίηση του ενδεχομένου να του επιβληθούν πρόστιμα ή χρηματικές ποινές. 2. Εάν, εντός 18 μηνών από την παραλαβή της αιτήσεως του Οργανισμού, η Επιτροπή δεν έχει κοινοποιήσει ανακοίνωση αιτιάσεων στον κάτοχο άδειας κυκλοφορίας, του κοινοποιεί σχετική αιτιολογική έκθεση. Άρθρο 12 Δικαίωμα απάντησης 1. Με την κοινοποίηση της ανακοίνωσης αιτιάσεων, η Επιτροπή ορίζει προθεσμία εντός της οποίας ο κάτοχος άδειας κυκλοφορίας δύναται να της υποβάλει εγγράφως τις παρατηρήσεις του σχετικά με την εν λόγω κοινοποίηση. Η προθεσμία είναι διάρκειας τεσσάρων εβδομάδων τουλάχιστον. Η Επιτροπή δεν υποχρεούται να λάβει υπόψη της τις γραπτές παρατηρήσεις που της περιέρχονται μετά τη λήξη της εν λόγω προθεσμίας. 2. Ο κάτοχος άδειας κυκλοφορίας δύναται να επισυνάψει στις γραπτές παρατηρήσεις του δηλώσεις άλλων προσώπων που μπορούν να στηρίξουν οποιαδήποτε πτυχή των εν λόγω γραπτών παρατηρήσεων. Άρθρο 13 Διαδικασία ακρόασης 1. Η Επιτροπή παρέχει στον κάτοχο άδειας κυκλοφορίας, εφόσον το ζητήσει στις γραπτές παρατηρήσεις του, τη δυνατότητα να αναπτύξει τα επιχειρήματά του προφορικώς στο πλαίσιο διαδικασίας ακρόασης. Η ημερομηνία διεξαγωγής της ακρόασης ορίζεται από την Επιτροπή. 2. Εάν είναι αναγκαίο, η Επιτροπή δύναται να προσκαλέσει τις αρμόδιες εθνικές αρχές ή άλλα πρόσωπα να λάβουν μέρος στην ακρόαση. 3. Η ακρόαση δεν είναι δημόσια. Η ακρόαση καθενός γίνεται χωριστά ή με παρουσία άλλων προσώπων που έχουν κληθεί να παραστούν, λαμβάνοντας υπόψη το έννομο συμφέρον των κατόχων άδειας κυκλοφορίας και των άλλων προσώπων για την προστασία των επιχειρηματικών τους απορρήτων και λοιπών εμπιστευτικών πληροφοριών. Άρθρο 14 Αιτήσεις παροχής πληροφοριών 1. Μετά από την παραλαβή αιτήσεως του Οργανισμού σύμφωνα με το άρθρο 10 παράγραφος 2, και πριν από την έγκριση της απόφασης που αναφέρεται στο άρθρο 16, η Επιτροπή δύναται οποτεδήποτε να ζητήσει από τον κάτοχο της άδειας κυκλοφορίας να υποβάλει γραπτές ή προφορικές διευκρινίσεις, λεπτομερειακά στοιχεία ή έγγραφα, σχετικά με την καταγγελλόμενη παράβαση. Οι αιτήσεις απευθύνονται γραπτώς στον κάτοχο άδειας κυκλοφορίας. Η Επιτροπή δηλώνει τη νομική βάση και το αντικείμενο του αιτήματός 38

39 ΕΥΡΩΠΑΪΚΑ ΔΡΩΜΕΝΑ της, τάσσει την προθεσμία, διάρκειας τουλάχιστον τεσσάρων εβδομάδων, εντός της οποίας πρέπει να κοινοποιηθούν τα πληροφοριακά στοιχεία, και ενημερώνει τον κάτοχο της άδειας κυκλοφορίας σχετικά με τα πρόστιμα που προβλέπονται στο άρθρο 19 παράγραφος 1 στοιχεία γ) και δ) σε περίπτωση μη συμμόρφωσης με το αίτημα ή παροχής ανακριβών ή παραπειστικών στοιχείων. 2. Η Επιτροπή δύναται να ζητήσει από τον Οργανισμό, τις αρμόδιες εθνικές αρχές, ή κάθε άλλο φυσικό ή νομικό πρόσωπο να καταθέσει στοιχεία σχετικά με την καταγγελλόμενη παράβαση. Οι σχετικές αιτήσεις απευθύνονται γραπτώς και περιέχουν αναφορά της νομικής βάσης και του αντικειμένου τους. Όταν η αίτηση απευθύνεται στον Οργανισμό ή στην αρμόδια εθνική αρχή, την προθεσμία εντός της οποίας πρέπει να κατατεθούν οι πληροφορίες ορίζει η Επιτροπή κατόπιν συνεννόησης με τον Οργανισμό ή την αρμόδια εθνική αρχή στην οποία απευθύνεται η αίτηση, λαμβανομένων υπόψη των ειδικών περιστάσεων της υπόθεσης. Στην περίπτωση που η αίτηση απευθύνεται σε άλλα φυσικά ή νομικά πρόσωπα, τάσσεται προθεσμία, διάρκειας τουλάχιστον τεσσάρων εβδομάδων, εντός της οποίας πρέπει να υποβληθούν οι πληροφορίες. Άρθρο 15 Νέα περίοδος έρευνας 1. Η Επιτροπή, εάν, έχοντας υπόψη την έκθεση του Οργανισμού, τις παρατηρήσεις του κατόχου άδειας κυκλοφορίας και, ανάλογα με την υπόθεση, άλλες πληροφορίες που της έχουν υποβληθεί, θεωρήσει ότι απαιτούνται επιπλέον πληροφοριακά στοιχεία για τη συνέχιση της διαδικασίας, δύναται να επιστρέψει το φάκελο της υπόθεσης στον Οργανισμό για νέα περίοδο έρευνας. Η Επιτροπή επισημαίνει με σαφήνεια στον Οργανισμό τα σημεία που απαιτούν περαιτέρω εξέταση εκ μέρους του και προτείνει, κατά περίπτωση, τα ενδεχόμενα μέτρα έρευνας προς το σκοπό αυτό. 2. Τα υποτμήματα 2 και 3 του τμήματος 1 εφαρμόζονται κατά τη διεξαγωγή της νέας περιόδου έρευνας. Υποτμήμα 2 Απόφαση και οικονομικές κυρώσεις Άρθρο 16 Μορφές οικονομικών κυρώσεων και μέγιστα ποσά 1. Εάν, μετά τη διαδικασία που προβλέπεται στο υποτμήμα 1, η Επιτροπή διαπιστώσει ότι ο κάτοχος άδειας κυκλοφορίας έχει διαπράξει, εσκεμμένα ή από αμέλεια, παράβαση περιγραφόμενη στο άρθρο 1, δύναται να αποφασίσει την επιβολή προστίμου που δεν υπερβαίνει το 5 % του κύκλου εργασιών του κατόχου στην Κοινότητα κατά την προηγούμενη εταιρική χρήση. 2. Εάν ο κάτοχος άδειας κυκλοφορίας δεν έχει τερματίσει την παράβαση, η Επιτροπή δύναται, με την απόφαση που αναφέρεται στην παράγραφο 1, να επιβάλει την πληρωμή ημερήσιων χρηματικών ποινών οι οποίες δεν υπερβαίνουν το 2,5 % του μέσου κύκλου εργασιών του κατόχου στην Κοινότητα κατά την προηγούμενη εταιρική χρήση. Χρηματικές ποινές μπορούν να επιβάλλονται για το διάστημα που εκτείνεται από την ημερομηνία κοινοποίησης της εν λόγω απόφασης μέχρι τον τερματισμό της παράβασης. 3. Για τους σκοπούς των παραγράφων 1 και 2, ως προηγούμενη εταιρική χρήση νοείται η χρήση που προηγείται της ημερομηνίας της απόφασης που αναφέρεται στην παράγραφο 1. Άρθρο 17 Απόφαση 1. Η απόφαση που προβλέπεται στο άρθρο 16 βασίζεται αποκλειστικά σε λόγους επί των οποίων ο κάτοχος της άδειας κυκλοφορίας ήταν σε 39

40 ΕΥΡΩΠΑΪΚΑ ΔΡΩΜΕΝΑ θέση να υποβάλει σχόλια. 2. Η Επιτροπή ενημερώνει τον κάτοχο άδειας κυκλοφορίας σχετικά με τα ένδικα μέσα που διαθέτει. 3. Η Επιτροπή γνωστοποιεί την έκδοση της απόφασής της στον Οργανισμό και στα κράτη μέλη. 4. Η Επιτροπή, όταν δημοσιεύει λεπτομέρειες της απόφασής της σύμφωνα με το άρθρο 84 παράγραφος 3 δεύτερο εδάφιο του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 726/2004, λαμβάνει υπόψη της το νόμιμο συμφέρον των κατόχων άδειας κυκλοφορίας και των άλλων προσώπων για προστασία των επιχειρηματικών τους απορρήτων. Άρθρο 18 Αρχές που διέπουν την εφαρμογή και τον προσδιορισμό των οικονομικών κυρώσεων 1. Η Επιτροπή, όταν αποφασίζει κατά πόσον θα επιβάλει οικονομική κύρωση και όταν προσδιορίζει την ενδεδειγμένη οικονομική κύρωση, βασίζεται στις αρχές της αποτελεσματικότητας, της αναλογικότητας και της αποτρεπτικότητας. 2. Σε κάθε περίπτωση, η Επιτροπή λαμβάνει υπόψη της, εφόσον είναι δυνατόν, τις ακόλουθες περιστάσεις: α) τη σοβαρότητα και τις συνέπειες της παράβασης και, ειδικότερα, τα ακόλουθα: i) με ποιο τρόπο η παράβαση θίγει τα δικαιώματα, την ασφάλεια ή την ευεξία των ασθενών, ii) τις συνέπειες της παράβασης στην υγεία και τις συνθήκες διαβίωσης των ζώων καθώς και τις επιπτώσεις της στους ιδιοκτήτες των ζώων, iii) εάν αποτελεί ή ενδέχεται να αποτελέσει κίνδυνο για τη δημόσια υγεία, την υγεία των ζώων ή το περιβάλλον, iv) τη σοβαρότητα της παράβασης σε σχέση με τη δημόσια υγεία, την υγεία των ζώων και το περιβάλλον β) αφενός, την καλή πίστη του κατόχου άδειας κυκλοφορίας κατά την ερμηνεία και την εκπλήρωση των υποχρεώσεων που συνδέονται με τις άδειες κυκλοφορίας που χορηγούνται δυνάμει του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 726/2004 ή, αφετέρου, ενδεχόμενες ενδείξεις εσκεμμένης παραπλάνησης εκ μέρους του κατόχου άδειας κυκλοφορίας γ) αφενός το βαθμό επιμέλειας και συνεργασίας που επέδειξε ο κάτοχος άδειας κυκλοφορίας κατά τη διερεύνηση της παράβασης και την εφαρμογή διορθωτικών μέτρων ή κατά τη διάρκεια της διαδικασίας επί παραβάσει, ή αφετέρου ενδεχόμενη παρεμπόδιση εκ μέρους του της διερεύνησης της παράβασης και της διεξαγωγής διαδικασίας επί παραβάσει ή ενδεχόμενη μη συμμόρφωσή του προς αιτήματα του Οργανισμού, της Επιτροπής ή της εθνικής αρμόδιας αρχής κατ εφαρμογή του παρόντος κανονισμού δ) τον κύκλο εργασιών του σχετικού φαρμάκου ε) την ανάγκη να ληφθούν προσωρινά μέτρα από την Επιτροπή ή επείγουσα δράση από το κράτος μέλος σύμφωνα με τα άρθρα 20 ή 45 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 726/2004 ως αποτέλεσμα της παράβασης στ) την επανάληψη, τη συχνότητα ή τη διάρκεια της παράβασης από τον κάτοχο άδειας κυκλοφορίας ζ) τις κυρώσεις, συμπεριλαμβανομένων των οικονομικών κυρώσεων, που έχουν προηγουμένως επιβληθεί στον ίδιο κάτοχο άδειας κυκλοφορίας. 3. Κατά τον προσδιορισμό του ποσού της οικονομικής κύρωσης, η Επιτροπή λαμβάνει υπόψη της τις ενδεχόμενες κυρώσεις που έχουν ήδη επιβληθεί στον κάτοχο άδειας κυκλοφορίας σε εθνικό επίπεδο για τους ίδιους νομικούς λόγους και για τα ίδια πραγματικά περιστατικά. 40

41

42 ΕΥΡΩΠΑΪΚΑ ΔΡΩΜΕΝΑ ΤΜΗΜΑ 3 Απουσία συνεργασίας Άρθρο 19 Οικονομικές κυρώσεις 1. Η Επιτροπή δύναται με απόφασή της να επιβάλλει στους κατόχους αδειών κυκλοφορίας φαρμάκων πρόστιμα που δεν υπερβαίνουν το 0,5 % του κύκλου εργασιών τους στην Κοινότητα κατά την προηγούμενη εταιρική χρήση, σε περίπτωση που αυτοί, εσκεμμένα ή από αμέλεια: α) δεν συμμορφώνονται με μέτρο έρευνας που εγκρίθηκε σύμφωνα με το άρθρο 8 παράγραφος 1 β) παρέχουν πληροφορία η οποία είναι ανακριβής ή παραπειστική, ανταποκρινόμενοι σε μέτρο έρευνας που εγκρίθηκε σύμφωνα με το άρθρο 8 παράγραφος 1 γ) δεν συμμορφώνονται με αίτημα παροχής πληροφοριών σύμφωνα με το άρθρο 14 δ) παρέχουν πληροφορία η οποία είναι ανακριβής ή παραπειστική, ανταποκρινόμενοι σε αίτημα παροχής πληροφοριών σύμφωνα με το άρθρο Εάν ο κάτοχος της άδειας κυκλοφορίας εξακολουθεί να μη συνεργάζεται, η Επιτροπή δύναται, με την απόφαση που αναφέρεται στην παράγραφο 1, να επιβάλει την πληρωμή ημερήσιων χρηματικών ποινών που δεν υπερβαίνουν το 0,5 % του μέσου κύκλου εργασιών του κατόχου στην Κοινότητα κατά την προηγούμενη εταιρική χρήση. Χρηματικές ποινές μπορούν να επιβάλλονται για το διάστημα που εκτείνεται από την ημερομηνία κοινοποίησης της απόφασης αυτής μέχρι τον τερματισμό της μη συνεργασίας. 3. Για τους σκοπούς των παραγράφων 1 και 2, ως προηγούμενη εταιρική χρήση νοείται η χρήση που προηγείται της ημερομηνίας της απόφασης που αναφέρεται στην παράγραφο 1. Άρθρο 20 Διαδικασία Όταν η Επιτροπή προτίθεται να εκδώσει απόφαση σύμφωνα με το άρθρο 19 παράγραφος 1, ενημερώνει πρώτα γραπτώς τον κάτοχο άδειας κυκλοφορίας, ορίζοντας την προθεσμία εντός της οποίας ο κάτοχος άδειας κυκλοφορίας δύναται να υποβάλει στην Επιτροπή τις γραπτές παρατηρήσεις του. Η εν λόγω προθεσμία είναι διάρκειας τεσσάρων εβδομάδων τουλάχιστον. Η Επιτροπή δεν υποχρεούται να λάβει υπόψη της τις γραπτές παρατηρήσεις που της περιέρχονται μετά τη λήξη της εν λόγω προθεσμίας. ΚΕΦΑΛΑΙΟ III ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΤΟ ΦΑΚΕΛΟ, ΝΟΜΙΜΗ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΕΥΣΗ, ΑΠΟΡΡΗΤΟ ΚΑΙ ΔΙΑ- ΤΑΞΕΙΣ ΠΕΡΙ ΠΡΟΘΕΣΜΙΩΝ Άρθρο 21 Πρόσβαση στο φάκελο Μετά από την κοινοποίηση σύμφωνα με το άρθρο 7, ο κάτοχος άδειας κυκλοφορίας έχει το δικαίωμα πρόσβασης, κατόπιν αίτησης, στα έγγραφα και στο λοιπό υλικό που έχουν συγκεντρώσει ο Οργανισμός και η Επιτροπή, τα οποία χρησιμεύουν ως αποδείξεις της καταγγελλόμενης παράβασης. Τα κατ αυτόν τον τρόπο λαμβανόμενα έγγραφα χρησιμοποιούνται μόνον για τους σκοπούς των δικαστικών ή διοικητικών διαδικασιών εφαρμογής του παρόντος κανονισμού. Άρθρο 22 Νόμιμη αντιπροσώπευση Ο κάτοχος άδειας κυκλοφορίας έχει το δικαίωμα νόμιμης αντιπροσώπευσής του κατά τη διάρκεια της διαδικασίας επί παραβάσει. 42

43 ΕΥΡΩΠΑΪΚΑ ΔΡΩΜΕΝΑ Άρθρο 23 Εμπιστευτικότητα και επαγγελματικό απόρρητο 1. Με την επιφύλαξη της ανταλλαγής και της χρήσης των πληροφοριών που προβλέπονται στο άρθρο 3, η διαδικασία επί παραβάσει διεξάγεται με βάση τις αρχές της εμπιστευτικότητας και του επαγγελματικού απορρήτου. Ο Οργανισμός και η Επιτροπή, οι υπάλληλοί τους, το λοιπό προσωπικό και άλλα πρόσωπα που εργάζονται υπό την εποπτεία τους δεν κοινολογούν πληροφορίες τις οποίες έχουν συγκεντρώσει ή έχουν ανταλλάξει κατ εφαρμογή του παρόντος κανονισμού και οι οποίες, λόγω της φύσεώς τους, καλύπτονται από την υποχρέωση επαγγελματικού απορρήτου και εμπιστευτικότητας. 2. Με την επιφύλαξη του δικαιώματος πρόσβασης στο φάκελο της υπόθεσης, ο κάτοχος της άδειας κυκλοφορίας δεν έχει πρόσβαση σε επιχειρηματικά απόρρητα, εμπιστευτικές πληροφορίες ή εσωτερικά έγγραφα που βρίσκονται στην κατοχή του Οργανισμού, της Επιτροπής ή κράτους μέλους. 3. Κάθε πρόσωπο που υποβάλλει πληροφορίες ή παρατηρήσεις σύμφωνα με τα άρθρα 8, 9, 12 και 14 προσδιορίζει σαφώς, και με σχετική αιτιολόγηση, κάθε στοιχείο το οποίο θεωρεί εμπιστευτικό και παρέχει το σχετικό υλικό σε άλλη, μη εμπιστευτική, μορφή πριν από την ημερομηνία που έχει ορίσει ο Οργανισμός ή η Επιτροπή. 4. Με την επιφύλαξη της παραγράφου 3, ο Οργανισμός και η Επιτροπή δύνανται να ζητήσουν από πρόσωπα που υποβάλλουν πληροφορίες ή παρατηρήσεις σύμφωνα με τον παρόντα κανονισμό να προσδιορίσουν τα έγγραφα ή τα μέρη των εγγράφων που θεωρούν ότι περιέχουν επιχειρηματικά απόρρητα και άλλες εμπιστευτικές πληροφορίες που τους ανήκουν. Ο Οργανισμός και η Επιτροπή μπορούν επίσης να ζητήσουν από τους κατόχους άδειας κυκλοφορίας και άλλα πρόσωπα να προσδιορίσουν κάθε τμήμα έκθεσης του Οργανισμού, ανακοίνωσης αιτιάσεων ή απόφασης της Επιτροπής που θεωρούν ότι περιέχει επιχειρηματικά απόρρητα. Ο Οργανισμός και η Επιτροπή δύνανται να ορίσουν προθεσμία εντός της οποίας ο κάτοχος της άδειας κυκλοφορίας και άλλα πρόσωπα οφείλουν: α) να τεκμηριώσουν το αίτημά τους για εμπιστευτικότητα ως προς κάθε επιμέρους έγγραφο ή μέρος εγγράφου β) να καταθέσουν στην Επιτροπή μη εμπιστευτική απόδοση των εγγράφων, στην οποία να έχουν απαλειφθεί τα εμπιστευτικά αποσπάσματα γ) να υποβάλουν συνοπτική περιγραφή κάθε απαλειφθείσας πληροφορίας. Η προθεσμία που αναφέρεται στο τρίτο εδάφιο είναι δύο εβδομάδων τουλάχιστον. 5. Εάν ο κάτοχος της άδειας κυκλοφορίας ή άλλο πρόσωπο δεν τηρήσουν τις διατάξεις των παραγράφων 3 και 4, η Επιτροπή δύναται να συμπεράνει ότι οι εν λόγω πληροφορίες ή παρατηρήσεις δεν περιέχουν εμπιστευτικά στοιχεία. Άρθρο 24 Εφαρμογή των προθεσμιών 1. Οι προθεσμίες που ορίζονται στον παρόντα κανονισμό αρχίζουν να τρέχουν από την επομένη της ημέρας παραλαβής ή ιδιόχειρης παράδοσης της κοινοποίησης. Σε περίπτωση κοινοποίησης εκ μέρους του κατόχου άδειας κυκλοφορίας, αρκεί, στο πλαίσιο των σχετικών προθεσμιών, η κοινοποίηση να αποσταλεί με συστημένη επιστολή πριν από τη λήξη της σχετικής προθεσμίας. 2. Η προθεσμία που λήγει ημέρα Σάββατο, Κυριακή ή ημέρα επίσημης αργίας, παρατείνεται μέχρι το τέλος της επόμενης εργάσιμης ημέρας. 43

44 ΕΥΡΩΠΑΪΚΑ ΔΡΩΜΕΝΑ 3. Ο Οργανισμός και η Επιτροπή, για να ορίσουν τις προθεσμίες που προβλέπονται στο άρθρο 6, στο άρθρο 8 παράγραφος 1, στο άρθρο 12 παράγραφος 1 και στο άρθρο 14 παράγραφος 1, λαμβάνουν υπόψη τους, ανάλογα με την περίπτωση, τον απαιτούμενο χρόνο προετοιμασίας του εγγράφου και το βαθμό επείγοντος της υπόθεσης. 4. Οι προθεσμίες μπορούν, κατά περίπτωση και κατόπιν αιτιολογημένης αίτησης που υποβάλλεται πριν από τη λήξη της αρχικής προθεσμίας, να παραταθούν. Άρθρο 25 Προθεσμίες για την επιβολή οικονομικών κυρώσεων 1. Η προθεσμία άσκησης του δικαιώματος της Επιτροπής να εκδώσει απόφαση επιβολής οικονομικών κυρώσεων δυνάμει του άρθρου 16 εκπνέει μετά την παρέλευση πενταετίας. Στην περίπτωση των προβλεπόμενων στο άρθρο 19 οικονομικών κυρώσεων, η προθεσμία άσκησης του δικαιώματος της Επιτροπής να εκδώσει απόφαση επιβολής των κυρώσεων αυτών εκπνέει μετά την παρέλευση τριετίας. Οι εν λόγω αποκλειστικές προθεσμίες αρχίζουν να τρέχουν από την ημέρα που διαπράχθηκε η παράβαση. Ωστόσο, στην περίπτωση διαρκούς και επαναλαμβανόμενης παράβασης, η προθεσμία αρχίζει να τρέχει από την ημέρα που τερματίστηκε η παράβαση. 2. Κάθε ενέργεια του Οργανισμού ή της Επιτροπής για τους σκοπούς της έρευνας ή της διαδικασίας επί παραβάσει διακόπτει τις προθεσμίες που προβλέπονται στην παράγραφο 1. Η διακοπή υπολογίζεται από την ημερομηνία κοινοποίησης της ενέργειας στον κάτοχο της άδειας κυκλοφορίας. προθεσμίας χωρίς η Επιτροπή να έχει επιβάλει οικονομική κύρωση. Η προθεσμία παρατείνεται κατά το χρονικό διάστημα της αναστολής της σύμφωνα με την παράγραφο Η αποκλειστική προθεσμία επιβολής οικονομικών κυρώσεων αναστέλλεται για όσο διάστημα εκκρεμεί κατά της αποφάσεως της Επιτροπής διαδικασία ενώπιον του Δικαστηρίου των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων. Άρθρο 26 Προθεσμία είσπραξης των οικονομικών κυρώσεων 1. Η προθεσμία άσκησης του δικαιώματος κίνησης της διαδικασίας ανάκτησης ποσών εκπνέει ένα έτος αφότου η απόφαση που ελήφθη δυνάμει του άρθρου 16 ή του άρθρου 19 κατέστη οριστική. 2. Η προθεσμία για την ανάκτηση των ποσών των οικονομικών κυρώσεων διακόπτεται από κάθε ενέργεια της Επιτροπής ή κράτους μέλους που ενεργεί κατόπιν αιτήσεως της Επιτροπής, η οποία αποσκοπεί στην αναγκαστική εκτέλεση της κύρωσης. 3. Μετά από κάθε διακοπή αρχίζει να τρέχει νέα προθεσμία. 4. Η προθεσμία για την ανάκτηση των ποσών των οικονομικών κυρώσεων αναστέλλεται για το χρονικό διάστημα κατά το οποίο: α) επιτρέπεται η διενέργεια της πληρωμής β) η αναγκαστική εκτέλεση της πληρωμής έχει ανασταλεί δυνάμει αποφάσεως του Δικαστηρίου των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων. 3. Μετά από κάθε διακοπή αρχίζει να τρέχει νέα προθεσμία. Ωστόσο, η προθεσμία λήγει το αργότερο την ημερομηνία κατά την οποία έχει παρέλθει διάστημα ίσο με το διπλάσιο της 44

45 ΕΥΡΩΠΑΪΚΑ ΔΡΩΜΕΝΑ ΚΕΦΑΛΑΙΟ IV ΤΕΛΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΞΕΙΣ Άρθρο 27 Μεταβατική διάταξη Στην περίπτωση παραβάσεων που άρχισαν να διαπράττονται πριν από την έναρξη ισχύος του, ο παρών κανονισμός εφαρμόζεται στο μέρος της παράβασης που διαπράχθηκε μετά την ημερομηνία αυτή. Άρθρο 28 Έναρξη ισχύος Ο παρών κανονισμός αρχίζει να ισχύει την εικοστή ημέρα από τη δημοσίευσή του στην Επίσημη Εφημερίδα της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Ο παρών κανονισμός είναι δεσμευτικός ως προς όλα τα μέρη του και ισχύει άμεσα σε κάθε κράτος μέλος. Βρυξέλλες, 14 Ιουνίου Για την Επιτροπή Günter Verheugen Αντιπρόεδρος [1] ΕΕ L 136 της , σ. 1. Κανονισμός όπως τροποποιήθηκε με τον κανονισμό (ΕΚ) αριθ. 1901/2006 (ΕΕ L 378 της , σ. 1). [2] ΕΕ L 311 της , σ. 1. Οδηγία όπως τροποποιήθηκε με την οδηγία 2004/28/ΕΚ (ΕΕ L 136 της , σ. 58). [3] ΕΕ L 311 της , σ. 67. Οδηγία όπως τροποποιήθηκε τελευταία με τον κανονισμό (ΕΚ) αριθ. 1901/

46

47 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ Συμπλήρωμα φυλλικού οξέος και εγκυμοσύνη Νατάσα Παπαηρακλέους Διαιτολόγος, Κλινική-Διατροφολόγος Απαραίτητη καθίσταται η λήψη συμπληρωμάτων φυλλικού οξέος από τις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας που δεν διατρέφονται σωστά εφόσον 50-70% των διαταραχών του νευρικού συστήματος θα μπορούσαν να προληφθούν εάν οι γυναίκες λάμβαναν πριν από την εγκυμοσύνη αλλά και κατά τη διάρκεια των 3 πρώτων μηνών φυλλικό οξύ όπως επισημαίνει ο Heather Hamner, επιδημιολόγος της διατροφής του Κέντρου Ελέγχου Ασθενειών, CDC. Τι είναι το φυλλικό οξυ? Το φυλλικό οξύ ανήκει στο σύμπλεγμα υδατοδιαλυτών βιταμινών Β και πρέπει να καταναλώνεται καθημερινά. Υπάρχει μέσα στα τρόφιμα φυσικά και σε συνθετική μορφή σε εμπλουτισμένα τρόφιμα και στα πολυβιταμινούχα συμπληρώματα (1). Η πιο απορροφήσιμη και σταθερή του μορφή είναι η συνθετική! Το φυλλικό οξύ μέσα στα τρόφιμα μπορεί εύκολα να καταστραφεί για αυτό και δεν θεωρείται και τόσο σταθερή μορφή. Ποιος χρειάζεται φυλλικό οξύ και γιατί? Το χρειάζονται όλοι, ιδιαιτέρα όμως οι γυναίκες που βρίσκονται σε αναπαραγωγική ηλικία και πιο συγκεκριμένα αυτές που σχεδιάζουν να αποκτήσουν παιδί. Το φυλλικό οξύ διαδραματίζει σημαντικό ρόλο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης διότι εμπλέκεται στη σύνθεση, διόρθωση και λειτουργία του DNA και του RNA, στις βασικές μονάδες ζωής καθώς και στη κυτταρική διαίρεση (1,2).Τόσο οι ενήλικες όσο και τα παιδιά χρειάζονται φυλλικό οξύ για να δημιουργήσουν φυσιολογικά ερυθρά αιμοσφαίρια και να αποτρέψουν την εμφάνιση αναιμίας (2). Πώς μπορώ να αυξήσω τη πρόσληψη φυλλικού οξέος Καταναλώνοντας τρόφιμα πλούσια σε φυλλικό οξύ όπως χυμό πορτοκαλιού, σκούρα πράσινα φυλλώδη λαχανικά, φιστίκια, φασόλια, όσπρια και εντόσθια. Η πρόληψη είναι επαρκής όταν κάποιος καταναλώνει 5 μερίδες φρούτων και λαχανικών την ημέρα (2,11). Παίρνοντας συμπλήρωμα βιταμινών το οποίο περιέχει φυλλικό οξύ. (11) Πότε προκαλείται ανεπάρκεια? Όταν οι γυναίκες δεν καταναλώνουν επαρκή ποσότητα φυλλικού οξέος, καπνίζουν, χρησιμοποιούν αντισυλληπτικά χάπια και πίνουν αλκοόλ (2). Γενικά είναι δύσκολο μια γυναίκα να προσλαμβάνει επαρκή πρόσληψη μόνο από τη διατροφή της (11,12,13). Ποιες είναι οι επιπτώσεις? Μειωμένη πρόσληψη φυλλικού οξέος κατά την εγκυμοσύνη αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης ανωμαλιών στο νευρικό σωλήνα του νεογνού, προεκλαμψίας, πρόωρης αποκόλλησης του πλακούντα, πρόωρου τοκετού και γέννησης ελλιποβαρών νεογνών (2,3,4,5,6,7). Η πρόσληψη είναι απαραίτητη για την πρόληψη της εμφάνισης ανωμαλιών στο νευρικό σύστημα. Οι κυριότερες 47

48 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ 48 είναι η ανεγκεφαλία και η δισχιδής ράχη. Στην πρώτη περίπτωση τα παιδιά δεν αναπτύσσουν μυαλό και γεννιούνται νεκρά ή πεθαίνουν λίγο μετά τη γέννα. Στη δεύτερη περίπτωση ο νευρικός σωλήνας αποτυγχάνει να κλείσει σωστά εφάπτοντας στο κατώτερο σημείο και αυτό οδηγεί σε παράλυση των κάτω άκρων ή σε απόληξη των εντέρων και της ουροδόχου κύστης (8). Μπορεί να προλάβει όλες τις επιπτώσεις? Παίρνοντας τα συμπληρώματα φυλλικού μειώνεται ο κίνδυνος αλλά δεν σημαίνει ότι θα προλάβει όλες τις περιπτώσεις. (1) Πότε συστήνεται η λήψη συμπληρωμάτων? 2 μήνες πριν την κ ύ η σ η π ρ έ π ε ι να λαμβάνονται 400μg και κατά τη διάρκεια της κύησης 600μg μέχρι τη 12 η εβδομάδα κύησης(10,11,12,13). Η ανάπτυξη του μωρού είναι γρηγορότερη στις πρώτες εβδομάδες της ζωής και οι ανωμαλίες του νευρικού συστήματος εμφανίζονται πριν ακόμη καταλάβει η γυναίκα ότι είναι έγκυος καθώς και ότι το 50% των κυήσεων δεν είναι προγραμματισμένες γυναίκες που βρίσκονται σε αναπαραγωγική ηλικία συστήνεται να λαμβάνουν συμπληρώματα ώστε να μειωθεί η πιθανότητα το νεογνό να προσβληθεί από νευρολογικές διαταραχές (8). Σε ποιες περιπτώσεις αυξάνεται ο κίνδυνος εμφάνισης νευρολογικών διαταραχών? Σε γυναίκες που ήδη εμφάνισαν πρόβλημα με την προηγούμενη γέννα τους ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος επανεμφάνισης.!"#$%$& '()*(%+*%,+-+$& +)./"µ0# 1( /233*%,.45 6),/*µ.!.1,+-+$!"µ"#$%&'( )$*+,-µ&#*. 1/2-1 1/2 /0%#1(2% Σε έφηβες εγκύους, Σε κλινικά παχύσαρκες γυναίκες Σε γυναίκες με διαβήτη Σε γυναίκες με πρόωρη γέννα Σε γυναίκες που παρουσίασαν πυρετό κατά την γέννα Σ ε π ε -!.1,+-+$ 1( /233*%, (mg) %7µ()81*$ '.1,+-+$* &'4. 1/2 /0%#1(2% ,678%& 1/2 /0%#1(2% )&$(++%& 1/2 /0%#1(2% )&2('% 1/2 /0%#1(2% :*;6%( 1/2 /0%#1(2% <&'&$=2%& > /0%#1(2% &?=0%& 1/2 /0%#1(2% µ)($& &?=0%& +7+&2#,. 1/2 /0%#1(2% % 3/4 #*; /0%#1&2%* B#*µ&#*C;µ=. 1 /0%#1(2% D*$#*'(0% 1 µ4#$%* <)$='*0* 1/2 /0%#1(2% * E&?%?µ42*?#"2 "µ,$f?%& )*?=#"#& #G2 400 micrograms (D"+F: D*?=#"#,. #$*/7µG2 )*; C$"?%µ*)*%*-2#&%?;C2(, 16 " 4'@*?") ρ ι π τ ώ σ ε ι ς μ ε πολλαπλά έμβρυα καθώς και σε γυναίκες που κάνουν χρήση αλκοόλ, αντιεπηλιπτικών φαρμάκων, ναρκωτικά και σε καπνίστριες (1,14). Υπάρχουν παρενέργειες από τη λήψη των συμπληρωμάτων? Υψηλές δόσεις φυλλικού οξέος δεν έχουν συσχετιστεί με τυχόν παρενέργειες. Εφόσον είναι υδατοδιαλυτή βιταμίνη, περίσσεια του φυλλικού οξέος θα απεκκριθεί στα ούρα. Ο Καναδάς και οι ΗΠΑ έχουν υποχρεωτικό νόμο για εμπλουτισμό των δημητριακών και του ψωμιού με φυλλικό οξυ και έχει βρεθεί ότι είναι ένας αποτελεσματικός τρόπος μείωσης των νευρικών διαταραχών (16). Τι πρέπει να προσέχουμε όταν παίρνουμε τα συμπληρώματα? Η λήψη συμπληρώματος δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 1000μg λόγω της αλληλεπίδρασης του φυλλικού οξέος με τη βιταμίνη Β12. Εάν προκληθεί ανεπάρκεια της βιταμίνης Β12 επομένως και βλάβη στο νευρικό σύστημα, υπερβολική πρόσληψη φυλλικού οξέος θα αποκρύψει τη βλάβη (16). Ποια φάρμακα μπορεί να οδηγήσουν στην ανε-

49 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ πάρκεια φυλλικού οξέος? Ασπιρίνη Βαρβιτουρικά Χολικό μαγνήσιο και σαλικυλικά Κορτικοστερεοειδή Αντισυλληπτικά Πριμιδόνη Ρανιτιδίνη (Tritec) (16) Ποια είναι τα επιλέον οφέλη που προσφέρει η λήψη φυλλικού οξέος? Η επαρκής πρόσληψη φυλλικού οξέος οδηγεί στη μείωση της ομοκυστείνης στο αίμα. Αυξημένα επίπεδα ομοκυστείνης στο αίμα είναι παράγοντας κινδύνου για καρδιαγγειακές ασθένειες και εγκεφαλικά.(17) Συμπερασματικά, όσες γυναίκες σκοπεύουν να αποκτήσουν σύντομα παιδί, ή προσπαθούν να μείνουν έγκυες, συτήνεται η εντάξη στη διατροφή τους τρόφιμων πλούσιων σε φυλλικό οξύ και παράλληλα λήψη συμπληρώματος φυλλικού οξέος, για να είστε όσο το δυνατόν βέβαιες ότι το μωρό τους θα χαίρει άκρας υγείας! Σε μια έρευνα των ΗΠΑ μόνο το 7% των γυναικών γνώριζαν ότι πρέπει να λαμβάνουν φυλλικό οξύ πριν την εγκυμοσύνη οπότε κρίνεται απαραίτητα η ενημερώση τους! Μικρές αλλαγές στη διατροφή για την αύξηση φυλλικού οξέος Κατανάλωση σαλάτας με ωμά φυλλώδη λαχανικά 2 φορές την ημέρα. Βράσιμο των λαχανικών στον ατμό και κόψιμο 20 λεπτά πριν φαγωθούν. Κατανάλωση ενός φρέσκου χυμού πορτοκαλιού ημερησίως. Κατανάλωση ενός μπολ με δημητριακά ολικής με φράουλες για πρωινό. Επιλογή καρυδιών ως ενδιάμεσο γεύμα. Έλεγχος των ετικέτων για να είναι κανείς βέβαιος ότι λαμβάνει τη προτεινομένη ποσότητα. Συμβουλές για το μαγείρεμα Το φυλλικό οξύ καταστρέφεται εύκολα με το πολύ ψήσιμο, για αυτό μαγειρεύετε σε καλυμμένο τηγάνι με όσο πιο λίγο νερό γίνεται. Το μαρούλι και το λάχανο να είναι ψιλοκομμένα, έτσι ώστε το φυλλικό και οι υπόλοιπες βιταμίνες να απελευθερώνονται από το κέλυφος και να μπορούν να απορροφηθούν από το έντερο. Βιβλιογραφία The European Food Information Council 3. Wen SW, Chen XK, Rodger M, White RR, Yang Q, Smith GN, Sigal RJ, Perkins SL, Walker MC (2008) Folic acid in early second trimester reduce risk of preeclampsia Am J Obstet Gynecol. Jan;198(1):45. e Harshman R, Aldoori W (2008) Folic acid and prevention of neural tube defects.can Fam Physician 54(1), Wilson RD, Johnson JA, Wyatt P, Allen V, Gagnon A, Langlois S, Blight C, Audibert F, Désilets V, Brock JA, Koren G, Goh I, 49

50 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ Nguyen P, Kapur B; Genetics Committee of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada and The Motherrisk Program.(2007) Pre-conceptional vitamin/folic acid supplementation 2007: the use of folic acid in combination with a multivitamin supplement for the prevention of neural tube defects and other congenital anomalies. J Obstet Gynaecol Can. Dec;29(12): Folic acid: influence on the outcome of pregnancy. (2000) Theresa O Scholl and William G Johnson American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 71, No. 5, 1295S- 1303s 7. Adverse outcomes in pregnancy: the role of folate and related B-vitamins 2004). Scott, J., McNulty, H. Public health nutrition, Food standards agency American Dietetic Association British Nutrition Foundation Department of Health and Human Services Centers for disease control and prevention 14. US Food and drug administration FSANZ%20Folic%20Acid.pdf Food standards agency National Institutes of Health /Office of dietary supplements 17 Folic acid, homocysteine, and cardiovascular disease: judging causality in the face of inconclusive trial evidence David S Wald, Nicholas J Wald, Joan K. Morris BMJ 2006;333:

51

52 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ Symbicort SMART: Μια νέα στρατηγική στη θεραπεία του άσθματος Αλέκος Σολωμονίδης Εισαγωγή Τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (ICS) αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο της θεραπείας του άσθματος. Σε ασθενείς με ήπιο, μέτριο και σοβαρό επιμένον άσθμα η προσθήκη ενός μακράς διάρκειας β 2 διεγέρτη (LABA) όπως είναι η φορμοτερόλη και η σαλμετερόλη, επιφέρει καλύτερο έλεγχο του άσθματος, σε σύγκριση με αύξηση της δόσης του κορτικοστεροειδούς. Η διαπίστωση αυτή οδήγησε στην ανάπτυξη συσκευών με σταθερούς συνδυασμούς ICS και LABA, όπως το Seretide (φλουτικαζόνη/ σαλμετερόλη) και το Symbicort (βουδεσονίδη/φορμοτερόλη) που χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο στη θεραπεία του άσθματος. Οι συσκευές αυτές είναι εύκολες στη χρήση, ελέγχουν το άσθμα με χαμηλότερες δόσεις κορτικοστεροειδών, διασφαλίζουν ότι το κορτικοστεροειδές δεν διακόπτεται όταν προστίθεται το LABA και έχουν καλή σχέση κόστουςαποτελεσματικότητας. Επίσης, βελτιώνουν τη συνήθως πτωχή συμμόρφωση των ασθενών προς τη μακροχρόνια θεραπεία, βοηθώντας έτσι στη μείωση του ποσοστού των ασθενών που παραμένουν συμπτωματικοί παρά την ύπαρξη αποτελεσματικών θεραπειών. Πρόσφατα, εγκρίθηκε από τις ευρωπαϊκές φαρμακορυθμιστικές αρχές ένας νέος τρόπος χορήγησης του Symbicort ως θεραπείας συντήρησης αλλά και ανακούφισης, καταργώντας την ανάγκη για ξεχωριστό ανακουφιστικό φάρμακο. Το Symbicort είναι ο μοναδικός σταθερός συνδυασμός που μπορεί να χρησιμοποιηθεί με αυτό τον τρόπο, που απλοποιεί τη θεραπεία του άσθματος. H χρήση των συσκευών σταθερού συνδυασμού ICS-LABA Αποτελεί συνήθη κλινική πρακτική να χορηγούνται συσκευές σταθερών συνδυασμών μια ή δύο φορές ημερησίως σε δόση ανάλογη με την βαρύτητα του άσθματος και κατ επίκληση βραχείας δράσης β 2 διεγέρτες (SABA), όπως είναι η σαλβουταμόλη, για ανακούφιση των συμπτωμάτων. Η συχνή χρήση των SABA υποδηλώνει είτε πτωχή συμμόρφωση με τα ICS ή την ανάγκη για υψηλότερη δόση συντήρησης με σταθερό συνδυασμό. Η χρήση των σταθερών συνδυασμών είναι πιο αποτελεσματική από την χρήση μόνο των ICS. Μια πρόσφατη μεγάλη διεθνής μελέτη 1 στόχευσε τον καλύτερο και, ει δυνατόν, πλήρη έλεγχο του άσθματος με την προοδευτική αύξηση της δόσης συντήρησης. Ο έλεγχος επιτυγχάνετο ταχύτερα και ευκολότερα με τον σταθερό συνδυασμό σε σύγκριση με μόνο ICS και με μικρότερη συνολική δόση ICS. Ωστόσο, μερικοί ασθενείς χρειάστηκαν ψηλές δόσεις του σταθερού συνδυασμού για να πετύχουν ικανοποιητικό έλεγχο του άσθματος και ένα ποσοστό ασθενών εξακολουθούσαν να είναι συμπτωματικοί παρά το γεγονός ότι έπαιρναν μέγιστες θεραπευτικές δόσεις. Σε μια διαφορετική προσέγγιση, το Symbicort χρησιμοποιήθηκε τόσο ως θεραπεία συντήρησης όσο και για ανακούφιση των συμπτωμάτων, στη θέση των παραδοσιακών SABA (σαλβουταμόλη, τερβουταλίνη). Η στρατηγική αυτή ονομάστηκε SMART (Single inhaler Maintenance And Reliever Therapy), δηλαδή θεραπεία συντήρησης και ανακούφισης με μια μόνο συσκευή. 52

53 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ Η κλινική τεκμηρίωση της στρατηγικής SMART Η στρατηγική SMART δοκιμάστηκε σε ένα μεγάλο πρόγραμμα κλινικών μελετών 2-7 σε περισσότερους από 14,000 ασθενείς με επιμένον άσθμα. Οι μελέτες αυτές έδειξαν ότι η στρατηγική αυτή, ανεξαρτήτως της βαρύτητας του άσθματος, προσφέρει ουσιαστικά οφέλη σε σύγκριση με τις παραδοσιακές θεραπευτικές προσεγγίσεις: Μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο των απειλητικών για τη ζωή παροξύνσεων 3-7 Μειώνει σημαντικά τα συμπτώματα και τις αφυπνίσεις λόγω άσθματος 3,6,7 Βελτιώνει την πνευμονική λειτουργία 4,6,7 Μειώνει σημαντικά την ανάγκη για λήψη στεροειδών από το στόμα και το συνολικό φορτίο στεροειδών 3-7 Μειώνει τη χρήση ανακουφιστικού φαρμάκου 5-7 Μειώνει σημαντικά τις επισκέψεις στο τμήμα επειγόντων περιστατικών 4-5 Η στρατηγική SMART είναι κατάλληλη για ενήλικες ασθενείς με άσθμα που είναι υποψήφιοι για θεραπεία με συνδυασμό ICS/LABA και μπορεί να εφαρμοστεί μόνο με το Symbicort και αυτό οφείλεται στα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά των δύο συστατικών του, της βουδεσονίδης και της φορμοτερόλης. Η δράση της φορμοτερόλης στις παροξύνσεις του άσθματος Προηγούμενες μελέτες κατέδειξαν ότι η φορμοτερόλη είναι μια αποτελεσματική ανακουφιστική θεραπεία του άσθματος, με ταχεία έναρξη δράσης και μακράς διάρκειας βρογχοδιαστολή, ενώ η συστηματική της δράση είναι παρόμοια με εκείνη των SABA. Η επαναλαμβανόμενη δοσολόγηση της φορμοτερόλης μέσω του Symbicort σε οξεία κρίση σοβαρού άσθματος είναι εξίσου αποτελεσματική με την σαλβουταμόλη και με παρόμοιο προφίλ ασφάλειας 2. Συγκριτικά με τη φορμοτερόλη, η σαλμετερόλη, έχει παρόμοια βρογχοδιασταλτική δράση, αλλά βραδύτερη έναρξη και πιο παρατεταμένη συστηματική δράση. Επίσης, η φορμοτερόλη αναστέλλει την διαρροή πλάσματος στους αεραγωγούς (που συμβάλλει στη δημιουργία οιδήματος) και το βρογχόσπασμο που προκαλούν οι μεσολαβητές που απελευθερώνονται από τα μαστοκύτταρα κατά την διάρκεια μιας παρόξυνσης. Επιπρόσθετα, η φορμοτερόλη μειώνει την απελευθέρωση των ουδετερόφιλων που πιστεύεται ότι έχουν επιβλαβή δράση. Τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή στις παροξύνσεις του άσθματος Η κατ επίκληση επιπρόσθετη χρήση της βουδεσονίδης μέσω του Symbicort, δηλαδή για ανακούφιση των συμπτωμάτων, παίζει επίσης σημαντικό ρόλο στη μείωση των παροξύνσεων και στη βελτίωση του ελέγχου του άσθματος. Ενώ, παραδοσιακά, επιστεύετο ότι τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή έχουν βραδεία έναρξη δράσης (πολλές μέρες/εβδομάδες), σήμερα υπάρχει μαρτυρία ότι καταστέλλουν τη φλεγμονή σχετικά γρήγορα (μέσα σε 6 ώρες) και η δράση τους διαρκεί αρκετές ώρες. Έτσι, το Symbicort ως ανακουφιστικό φάρμακο μπορεί να προλάβει την εξέλιξη μιας παρόξυνσης καταστέλλοντας τη φλεγμονή. Αλληλεπίδραση μεταξύ β 2 διεγερτών και κορτικοστεροειδών Η θετική αλληλεπίδραση μεταξύ β 2 διεγέρτη και κορτικοστεροειδούς που συμβάλλει στην αποτελεσματικότητα του συνδυασμού ως θεραπείας συντήρησης και ανακούφισης οφείλεται σε δύο μηχανισμούς: (α) Τα κορτικοστεροειδή αυξάνουν την αντιγραφή του γονιδίου για τους β 2 υποδοχείς, με αποτέλεσμα την αύξηση, μέσα σε μερικές ώρες, των β 2 υποδοχέων στην επιφάνεια των λείων μυικών κυττάρων, και την ενίσχυση της βρογχοδιασταλτικής ανταπόκρισης στους β 2 διεγέρτες. 53

54 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ 54 (β) Ασφάλεια Οι β 2 διεγέρτες (περισσότερο οι LABA, λιγότερο οι SABA) αυξάνουν τη δράση των κορτικοστεροειδών με την μετακίνηση των υποδοχέων κορτικοστεροειδών μέσα στον πυρήνα των λείων μυικών κυττάρων. Έτσι εξηγείται η χρησιμότητα της μακράς διάρκειας δράσης για ένα β 2 διεγέρτη. H χρήση του Symbicort, με την στρατηγική SMART, αποδείχθηκε ότι είναι μια καλά ανεκτή θεραπεία. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν στο κλινικό πρόγραμμα ήταν παρόμοιες με εκείνες των παραδοσιακών θεραπειών. Διαψεύσθηκαν, επίσης, οι αρχικές ανησυχίες για πιθανή υπερβολική χρήση του Symbicort από κάποιους ασθενείς και για ψηλές δόσεις εισπνεόμενου κορτικοστεροειδούς. Ο μέσος αριθμός των επιπρόσθετων κατ επίκληση δόσεων ήταν μόνο μια την ημέρα και πολύ μικρός αριθμός ασθενών χρειάστηκαν ψηλές δόσεις. Οι κατευθυντήριες οδηγίες για τη θεραπεία του άσθματος Αυτή η νέα προσέγγιση στη θεραπεία του άσθματος αναγνωρίσθηκε από τη Διεθνή Πρωτοβουλία για το Άσθμα (GINA, 2006) της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας 8, ως μια αποτελεσματική προσέγγιση για μείωση των παροξύνσεων του άσθματος σε ασθενείς κατάλληλους για συνδυασμένη θεραπεία. Οι κατευθυντήριες οδηγίες αναφέρουν:... οι συσκευές που περιέχουν φορμοτερόλη και βουδεσονίδη μπορούν να χρησιμοποιηθούν για ανακούφιση και συντήρηση. Και τα δύο συστατικά βουδεσονίδη-φορμοτερόλη χορηγούμενα κατ επίκληση συνεισφέρουν σε αυξημένη προστασία από σοβαρές παροξύνσεις σε ασθενείς που λαμβάνουν συνδυασμένη θεραπεία για συντήρηση και βελτιώνουν τον έλεγχο του άσθματος με σχετικά χαμηλές δόσεις... Το όφελος της πρόληψης των παροξύνσεων φαίνεται να είναι συνέπεια της έγκαιρης παρέμβασης σε πολύ πρώιμο στάδιο μιας επαπειλούμενης παρόξυνσης. Συμπεράσματα Με την στρατηγική SMART, οι ασθενείς λαμβάνουν εισπνεόμενο κορτικοστεροειδές και μακράς διάρκειας βρογχοδιασταλτικό με κάθε εισπνοή, θεραπεύοντας την υποκείμενη φλεγμονή με κάθε εισπνοή, ακόμα και όταν χρησιμοποιείται για ταχεία ανακούφιση των συμπτωμάτων, καθιστώντας την έτσι μια πιο αποτελεσματική προσέγγιση στη θεραπεία του άσθματος. Οι ασθενείς δεν χρειάζονται πλέον ξεχωριστό ταχείας δράσης βρογχοδιασταλτικό. Κατ αυτό τον τρόπο αποφεύγεται η υπερβολική εξάρτηση των ασθενών από το ανακουφιστικό φάρμακο και η καθυστέρηση στην προσαρμογή της θεραπείας συντήρησης. Οι ασθενείς που χρησιμοποιούν τη στρατηγική SMART με το Symbicort παίρνουν μια δόση συντήρησης (1 εισπνοή το πρωί και 1 εισπνοή το βράδυ) σύμφωνα με την συνήθη πρακτική για έλεγχο του άσθματος και ενδιάμεσα επιπρόσθετες εισπνοές όποτε έχουν συμπτώματα, για ταχεία ανακούφιση από τα συμπτώματα και καλύτερο έλεγχο του άσθματος μακροχρόνια. Η στρατηγική SMART απλουστεύει την θεραπεία του άσθματος και έχει την δυνατότητα να βελτιώσει την ζωή πολλών ασθματικών γιατί παρέχει στιγμιαία ανακούφιση και θεραπεία της υποκείμενης φλεγμονής με κάθε εισπνοή. Αυτό είναι ένα σημαντικό βήμα προόδου για τους ασθματικούς ασθενείς γι αυτό και αναγνωρίστηκε από Διεθνή Πρωτοβουλία για το Άσθμα (GINA 2006). Βιβλιογραφία 1. Am J Respir Crit Care Med 2004;170: Pulm Pharmacol Ther 2006;19(2): Lancet 2006;368: Intern J Clin Pract 2007; Eur Respir J 2005;26: Am J Crit Care Med 2005;171: Curr Med Res Opin 2004;20(9): Eur Respir J 2008;31:

55

56 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ Οξυγόνο για τους πονοκεφάλους BOO 2 ST OXYGEN Του George H. Sands. M.D. Beth Israel Medical Center New York 56 H οξυγονοθεραπεία για τους πονοκεφάλους αναφέρθηκε για πρώτη φορά στην ιατρική βιβλιογραφία το O r. Charles E. Rhein, της Linde Air Products Co., ανέφερε στον Dr. Alvarez στην Κλινική Mayo, στο Rochester, MN, την πρώτη επιτυχημένη θεραπεία σοβαρών κρίσεων «ημικρανίας» με την εισπνοή καθαρού οξυγόνου. Ακολούθως, ο Dr. Alvarez παρατήρησε ότι η θεραπεία με 100 τοις εκατό οξυγόνο σε ροή από έξι έως οκτώ λίτρα το λεπτό, συχνά προκαλούσε ανακούφιση. Ορισμένες φορές, οι ασθενείς δεν καθίστατο δυνατό να αντλήσουν ανακούφιση από αυτή τη θεραπεία, ενώ κάποιες άλλες φορές το κατάφερναν. Το 1940, ο Dr. Alvarez ανέφερε τη θεραπεία περισσότερων από 100 ατόμων που υπέφεραν από κρίσεις πονοκεφάλου. Τους χορηγήθηκε οξυγόνο με μια μάσκα ρινικού τύπου και με ροή από έξι έως οκτώ λίτρα το λεπτό. Διαπίστωσε ότι το 80 τοις εκατό των «ημικρανιών» ανακουφίστηκαν πλήρως ή σε σημαντικό βαθμό. Ο Dr. Alvarez παρατήρησε επίσης, ότι οι ασθενείς με πονοκεφάλους άλλου είδους, ωφελούνταν συχνά από τη χρήση της εισπνοής οξυγόνου και ότι η άμεση εφαρμογή αυτής της θεραπείας είχε καλύτερα ανακουφιστικά αποτελέσματα από ο, τι όταν εφαρμοζόταν με καθυστέρηση. Η πρώτη σημαντική μελέτη στις εισπνοές οξυγόνου πραγματοποιήθηκε από τον Dr. Kudrow, ο οποίος εξέτασε ασθενείς με ισταμινικές κεφαλαλγίες. Πενήνταδύο εξωτερικοί ασθενείς έλαβαν θεραπεία με 100 τοις εκατό οξυγόνο σε ροή εφτά λίτρων το λεπτό. Το 75 τοις εκατό αυτών των ασθενών παρουσίασε «πλήρη ή σχεδόν πλήρη υποχώρηση του πονοκεφάλου μέσα σε 15 λεπτά σε τουλάχιστον εφτά από τις δέκα κρίσεις.» Ο Dr. Kudrow διαπίστωσε, ότι οι εισπνοές οξυγόνου έχουν καλύτερα αποτελέσματα σε ασθενείς με κρίσεις ισταμινικής κεφαλαλγίας και ότι οι ασθενείς κάτω των 50 ετών φάνηκε να έχουν καλύτερη ανταπόκριση από εκείνους άνω των 50. Εν τούτοις, αυτό το φαινόμενο δεν θεωρήθηκε σημαντικό από στατιστικής άποψης. Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός, ότι στο 62 τοις εκατό των ασθενών που ανταποκρίθηκαν στο οξυγόνο, οι κρίσεις υποχώρησαν μέσα σε εφτά λεπτά από την έναρξη της θεραπείας. Ο Dr. Kudrow πραγματοποίησε ένα δεύτερο πείραμα με τη μέθοδο της αντιπαράθεσης, συγκρίνοντας το υπογλώσσιο ταρταρικό εργοταμίνης και την εισπνοή οξυγόνου στην ανεπιτυχή θεραπεία του συμπλεγματικού πονοκεφάλου. Πενήντα ασθενείς, επιλεγμένοι στην τύχη, χρησιμοποίησαν είτε 100 τοις εκατό οξυγόνο είτε την εργοταμίνη για να θεραπεύσουν τον πονοκέφαλο τους. Μετά τη θεραπεία 10 συμπλεγματικών πονοκεφάλων με τη μία μέθοδο, οι ασθενείς χρησιμοποίησαν την άλλη θεραπεία για 10 πονοκεφάλους. Ογδόντα-δύο τοις εκατό των ασθενών διαπίστωσαν, ότι τουλάχιστον 7 από τις δέκα ισταμινικές κεφαλαλγίες τους ανακουφίστηκαν με επιτυχία με το οξυγόνο, ενώ 70 τοις εκατό αντιμετώπισαν με επιτυχία τους πονοκεφάλους τους με εργοταμίνη. Αυτά τα αποτελέσματα δεν θεωρήθηκαν διαφορετικά από στατιστική άποψη. Ο Dr. Fogan μελέτησε τις περιπτώσεις 19 ασθενών με ισταμινική κεφαλαλγία χρησιμοποιώντας την πιο πειθαρχημένη δυνατή μέθοδο με μια διπλή τυφλή αντιπαραθετική μελέτη, συγκρίνοντας το οξυγόνο με την εισπνοή αέρος. Διαπίστωσε ότι υπήρξε σημαντική διαφορά στην ανακούφιση που έβρισκαν οι ασθενείς που εισέπνεαν οξυγόνο, έναντι εκείνων που εισέπνεαν αέρα. Κάνοντας αυτή τη σύγκριση ο Dr. Fogan μπόρεσε να επιβεβαιωθεί, ότι το οξυγόνο ήταν ο σημαντικός παράγοντας για την επιτυχημένη

57 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ θεραπεία των ισταμινικών κεφαλαλγιών. Περιόρισε τους υπόλοιπους παράγοντες που εμπλέκονται στην εισπνοή ενός αερίου, όπως είναι, το δοχείο του αερίου και η μάσκα οξυγόνου. Ο τρόπος με τον οποίο η εισπνοή οξυγόνου μειώνει τον πονοκέφαλο είναι άγνωστος. Διάφοροι ερευνητές έχουν δείξει, ότι υπάρχει αυξημένη ροή αίματος στον εγκέφαλο, τόσο στην ισταμινική κεφαλαλγία, όσο και στις ημικρανίες, παρόλο που τα δύο είδη πονοκεφάλου δεν παρουσιάζουν αυτή την αύξηση ροής στον ίδιο βαθμό. Έχει αποδειχθεί, ότι το οξυγόνο προκαλεί αξιοσημείωτη μείωση στη ροή αίματος στον εγκέφαλο, γεγονός που συμπίπτει με τη μείωση της έντασης του πόνου στην ισταμινική κεφαλαλγία. Παρόλο που είναι σαφές, ότι το οξυγόνο αποτελεί μια πολύ ωφέλιμη θεραπεία στις ισταμινικές κεφαλαλγίες, η αποτελεσματικότητα του στις ημικρανίες δεν είναι τόσο καλά ντοκουμενταρισμένη. Δεν φαίνεται πιθανόν, η ιατρική βιβλιογραφία της δεκαετίας του 30 και του 40 να μπορούσε να κάνει διάκριση ανάμεσα στην ημικρανία και τις ισταμινικές κεφαλαλγίες. Έτσι, κάθε πεποίθηση που αποδίδετο στις ημικρανίες εκείνη την εποχή, πιθανόν να συνέχεε τους ασθενείς με ισταμινική κεφαλαλγία με εκείνους που έπασχαν από ημικρανία. Ορισμένοι ερευνητές, ωστόσο, θεώρησαν χρήσιμο, να χρησιμοποιούν τη θεραπεία με οξυγόνο σε ασθενείς με ημικρανία. Προσωπικά διαπίστωσα, ότι το 50 τοις εκατό των ασθενών μου που πάσχουν από ημικρανία, θα μπορέσουν να βρουν κάποια ανακούφιση με την οξυγονοθεραπεία. Χρησιμοποιούν 100 τοις εκατό οξυγόνο με ροή οκτώ και εννιά λίτρα το λεπτό, για 30 λεπτά. Εάν καθ όλη αυτή τη διάρκεια δεν επέλθει κάποιο αποτέλεσμα, αυτό σημαίνει ότι μάλλον δεν θα έχουμε καθόλου αποτέλεσμα. Οι παρενέργειες της εισπνοής οξυγόνου είναι σπάνιες. Οι ασθενείς με ισταμινικές κεφαλαλγίες είναι πολύ συχνά καπνιστές και αν κάποιος απ αυτούς τύχει να ανάψει τσιγάρο, ενώ το δοχείο του οξυγόνου είναι ανοιχτό, μπορεί να προκληθεί έκρηξη. Μια άλλη παρενέργεια της χρήσης οξυγόνου, ανακαλύφθηκε από τον Dr. Kudrow, ο οποίος παρατήρησε ότι το 25 τοις εκατό των υπό μελέτη ασθενών του είχε αντιδραστικές ισταμινικές κεφαλαλγίες μετά από τη θεραπεία με εισπνοή οξυγόνου. Άλλες παρενέργειες δεν έχουν αναφερθεί και, ως εκ τούτου, η οξυγονοθεραπεία είναι ασφαλής. Πρέπει να προτιμούμε το οξυγόνο έναντι της χρήσης της εργοταμίνης, εφόσον η εργοταμίνη συχνά προκαλεί ναυτία και εμετό, κράμπες στα πόδια, καθώς και μια αίσθηση σύγχυσης της πραγματικότητας. Η εργοταμίνη δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με υπέρταση, περιφερειακές αγγειακές βλάβες ή φλεγμονές, ενώ το οξυγόνο προφανώς μπορεί. Έχει γίνει η εισήγηση, ότι η οξυγονοθεραπεία όταν εφαρμοστεί σε συνδυασμό με την εργοταμίνη θα προσφέρει μεγαλύτερη ανακούφιση από το άθροισμα των αποτελεσμάτων, με τη χρήση των δύο μεθόδων χωριστά. Η οξυγονοθεραπεία δεν είναι μια πολύ γνωστή μέθοδος για όσους πάσχουν από πονοκεφάλους. Πολλοί γιατροί αγνοούν τα πλεονεκτήματα της θεραπείας με οξυγόνο, και διστάζουν να χρεωθούν την ευθύνη της χρήσης της. Κάποτε αυτό μπορεί να ξεπεραστεί με την επιστολή ενός θεράποντος ιατρού. Εφόσον, περίπου το 50 τοις εκατό των ασθενών ανταποκρίνεται στην οξυγονοθεραπεία, αξίζει τον κόπο να τη δοκιμάσουμε, πριν μπούμε στον κόπο και τα έξοδα που απαιτούνται για να έχει κανείς μια φιάλη οξυγόνου στο σπίτι του. ASO ΟΞΥΓΟΝΟΥΧΟ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΟ ΣΥ- ΜΠΛΗΡΩΜΑ Το οξυγόνο είναι το κλειδί που διευκολύνει την παραγωγή ενέργειας στα κύτταρα. Η ενέργεια χρειάζεται για την αφομοίωση και την αξιοποίηση θρεπτικών ουσιών, όπως είναι τα αμινοξέα, οι βιταμίνες, τα μεταλλικά στοιχεία, οι πρωτεΐνες και οι υδατάνθρακες. Χωρίς ικανοποιητική παροχή οξυγόνου, τα κύτταρα και ο εγκέφαλος δεν μπορούν να χρησιμοποιήσουν αυτά τα θρεπτικά συστατικά αποδοτικά και αποτελεσματικά. Αυτό μπορεί να επηρεάσει την υγεία των κυττάρων και μπορεί με βεβαιότητα να αναχαιτίσει την παραγωγή ενέργειας που είναι υπεύθυνη για όλες τις λειτουργίες των 57

58 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ κυττάρων. Το ASO Activated Oxygen είναι το πρωταρχικό και εξειδικευμένο εμπλουτισμένο με οξυγόνο διατροφικό συμπλήρωμα του προϊόντος BIO2. Είναι απόλυτα φυσικό, εξισορροπημένο σε ph, απόλυτα μη τοξικό και ασφαλές για εσωτερική και εξωτερική χρήση. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί υπογλώσσια, καθώς επίσης και να προστεθεί στο νερό. Η φόρμουλα του είναι ισχυρά επαγγελματική. ΤO ASO/ BOOST (ACTIVATED OXYGEN) ΕΙΝΑΙ ΕΝΑ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΟ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑ ΕΛΕΓΜΕΝΟ ΑΠΌ ΟΛΟΥΣ ΤΟΥΣ ΝΟΜΟΥΣ ΠΟΥ ΔΙΕΠΟΥΝ ΤΑ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΑ ΣΥΜΠΉΡΩΜΑΤΑ ΒΑΣΗ ΤΗΣ FDA (ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΡΟΦΙΜΩΝ ΦΑΡΜΑ- ΚΩΝ ΚΑΙ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΩΝ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΩΝ) ΤΩΝ Η.Π.Α. ΤΟ ΠΡΟΙΟΝ ASO/BOOST ΕΧΕΙ ΕΞΑΣΦΑΛΙΣΕΙ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΕΛΕΥΘΕΡΗΣ ΠΩΛΗΣΗΣ ΑΠΌ ΤΟ ΓΡΑΦΕΙΟ ΕΙΔΙΚΩΝ ΔΙΑΤΡΟΦΙ- ΚΩΝ ΠΡΟΙΟΝΤΩΝ, ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΑΝΘΡΩΠΙΝΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ, ΤΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΤΡΟΦΙΜΩΝ ΚΑΙ ΠΟΤΩΝ ΤΩΝ Η.Π.Α. Solgar AC-11 Το βιβλικό "Δέντρο της Ζωής" Επιτέλους ΣΕ 30 ΧΡΟΝΙΑ ΘΑ ΓΙΝΩ 20 ΧΡΟΝΩΝ Είναι κοινά αποδεκτό στον επιστημονικό κόσμο ότι η βιολογική γήρανση: 1) είναι μια άμεση συνέπεια συσσωρευμένης ζημιάς στο DNA από την δράση των ελευθέρων ριζών. 2) Όταν το ποσοστό ζημίας του DNA ξεπερνά το ποσοστό επισκευής του, το αποτέλεσμα στον ανθρώπινο οργανισμό είναι το γήρας. Το γήρας που σαν αποτέλεσμα δημιουργείται, επιδεινώνει περαιτέρω την ικανότητα επισκευής του DNA. To AC-11 επιστημονικά αποδεδειγμένα βοηθά στην ενίσχυση και την επισκευή του DNA - αυτή είναι η κύρια του ιδιότητα-ενισχύει επίσης το ανοσοποιητικό σύστημα και έχει ισχυρή αντιφλεγμονώδη δράση. Αυξάνει τα ένζυμα επισκευής του DNA - αυτά τα ένζυμα καλούνται σε δράση κάθε φορά που υπάρχει μια επίθεση ελεύθερων ριζών που οδηγεί στη ζημία του DNA. Δεδομένου ότι γερνάμε, η δραστηριότητα αυτών των ενζύμων συνεχώς ελαττώνεται. Επιπλέον σαν αποτέλεσμα της συσσωρευμένης ζημιάς στο DNA δημιουργούνται σοβαρές αρνητικές επιπτώσεις στην υγειά όπως είναι οι φλεγμονές και η κυτταρικές μεταλλάξεις με αποτέλεσμα το ΑC-11 να είναι πολύ χρήσιμο για σοβαρές ασθένειες όπως αυτές του ανοσοποιητικού και σε όγκους. Στις περισσότερες έρευνες χρησιμοποιήθηκαν 350mg ημερησίως - όπως τις περισσότερες δοσολογίες των προϊόντων της Solgar (δηλ. ένα καψάκιο ανά ημέρα). Με τα αντιοξειδωτικά συμπληρώματα διατροφής επιτυγχάνεται η εξουδετέρωση των ελεύθερων ριζών. Εντούτοις, τα κύτταρα δέχονται περίπου επιθέσεις οξείδωσης κάθε ημέρα, έτσι κάποια ζημία είναι πολύ πιθανό να εμφανιστεί σε αυτά. Το AC - 11 βοήθα με την επισκευή των κυττάρων ( συσσωρευμένης ζημιάς στο DNA δηλαδή, δρα σε συνεργασία με τα αντιοξειδωτικά και όχι σαν αντικατάστατο τους.) L. K. BIOSEARCH PRODUCTS LTD Λεωφ. Σπύρου Κυπριανού 14, 1075 Λευκωσία τηλ φαξ

59 sanofi-aventis SoloSTAR sanofi-aventis Lantus Apidra sanofi-aventis Athenaeum (GOOD DESIGN Award) 2007 SoloSTAR 1 2. «LANTUS SoloSTAR APIDRA SoloSTAR,,,» Paul Jansen, sanofi-aventis. «SoloSTAR» Gilles Lhernould, sanofi-aventis.,. «SoloSTAR» Christian K. Narkiewicz-Laine, Athenaeum. «SoloSTAR».,,,.,. SoloSTAR. SoloSTAR,,. LANTUS SoloSTAR, 2000 (16% 15% ), 95% SoloSTAR,. Sanofi-aventis : info.greece@sanofi-aventis.com

60

61 ΟΔΟΙΠΟΡΙΚΟ Φαρμακείο Χρυσού Αετού Βερας Μίου Φαρμακοποιός Τα ταξίδια για μένα εκτός από ξεκούραση και αναψυχή είναι μια ευκαιρία αναζήτησης νέων εμπειριών και γνώσεων άρρηκτα συνδεδεμένων με το επάγγελμα μου. Συνηθίζω να ψάχνω στους τουριστικούς οδηγούς της πόλης που επισκέπτομαι, οτιδήποτε έχει σχέση με την ιστορία της φαρμακευτικής. ήταν το ιδανικό μέρος για να εγκατασταθούν οι πρώτοι κάτοικοι. Η συνοικία του Πύργου όπου βρίσκεται το Μουσείο Φαρμακολογίας, αναπτύχθηκε τον ίδιο αιώνα από εύπορους Γερμανούς εμπόρους, για να εξυπηρετούν την Αυλή. Το 15 ο αιώνα επί βασιλείας του Ματθία Κορβίνου, η Βούδα έφτασε στο ζενίθ της ακμής της, τότε ήταν που χτίστηκε το κτίριο όπου στεγάζεται το μουσείο και του οποίου η αρχική χρήση ήταν σαν αλχημιστικό εργαστήριο. Δυστυχώς τον επόμενο αιώνα, όταν οι Τούρκοι κατέλαβαν την Ουγγαρία, ανακύρρηξαν τη Βούδα πρωτεύουσα της οθωμανικής αυτοκρατορίας και παρέμειναν εκεί για 150 χρόνια, η περιοχή παράκμασε. Στη συνέχεια, οι Αψβούργοι στην προσπάθειά τους να ανακαταλάβουν την πόλη, επέφεραν και άλλες καταστροφές και το 1686, όταν ο χριστιανικός στρατός, με επικεφαλής τον πρίγκιπα Ευγένιο της Σαβοιάς, τη βρήκε ισοπεδωμένη. Το 1740, ο φαρμακοποιός Hinger Janos ξαναλειτούργησε το φαρμακείο με το όνομα «Arany Τέχνη, ιστορία και χημεία παντρεύτηκαν δίπλα από τα ανάκτορα της Βούδας, στο πρόσφατο μου ταξίδι στο «Μικρό Παρίσι» της Κεντρικής Ευρώπης, την Βουδαπέστη. Εκεί είχα την ευκαιρία να επισκεφθώ το Μουσείο Φαρμακολογίας του Χρυσού Αετού. Πριν ξεκινήσω την ξενάγηση, οφείλω μια σύντομη ιστορική αναδρομή στον αναγνώστη. Το 13 ο, αιώνα έπειτα από την εισβολή των Μογγόλων, ο βασιλιάς Μπέλα Δ μετέφερε την πρωτεύουσα της Ουγγαρίας στη Βούδα, της οποίας η στρατηγική θέση στο λόφο δυτικά της όχθης του Δούναβη και με τις φυσικές πηγές 61

62 ΟΔΟΙΠΟΡΙΚΟ Sas» που σημαίνει «Κάτω από το Χρυσό Αετό». Παρέμεινε σαν φαρμακείο μέχρι τον Α Παγκόσμιο Πόλεμο, οπότε η μοναρχία κατέρρευσε και η Ουγγαρία έχασε τα 2\3 των εδαφών της. Στο Μουσείο Φαρμακολογίας, σε ειδικές βιτρίνες εκτίθεται συλλογή από βιβλία με συνταγές του Ιπποκράτη και του Γαληνού, η πρώτη Ουγγρική Φαρμακοποιία του 18 ου αιώνα, το βιβλίο του Άραβα αλχημιστή Geber, ένα μεγάλο βιβλίο με αντίδοτα του 16 ου αιώνα, με λατινικά κείμενα σε γοτθική γραφή, το Taxa Book σε 4 γλώσσες (λατινικά-γερμανικά-σλοβάκικα και ουγγρικά) και άλλα με βότανα και συνταγές για ανθρώπους και ζώα. Επίσης εκτίθενται φαρμακευτικές ύλες από τον Paracelsus, φαρμακευτικά σκέυη και πήλινα δοχεία διαφόρων εποχών. Το αλχημιστικό εργαστήριο σώζεται στο χώρο του μουσείου. Ζυγαριές, μικροσκόπια και φαρμακευτικά ιγδία του 18 ου αιώνα, και η συσκευή αποστειρωμένου νερού, ηλικίας 300 χρόνων, συμπληρώνουν την ιστορική αναδρομή στη φαρμακευτική. Τα τελευταία 35 χρόνια, το φαρμακείο «Arany Sas», στον αριθμό 18 της οδού Τάρνοκ, λειτουργεί σαν μουσείο,που μαζί με το μουσείο Ιστορίας της Ιατρικής «Semmelweis» (το σπίτι που γεννήθηκε το 1818 ο δρ Ίγκνατς Ζέμελβαις ο γιατρός που ανακάλυψε τη θεραπεία του επιλόχιου πυρετού, βασισμένης στην αντισηψία) μας παρουσιάζουν την ιστορία της ιατρικής και της φαρμακευτικής από την αρχαία Αίγυπτο μέχρι σήμερα αλλά και της Ουγγαρίας των νεότερων χρόνων. Τα δύο πανέμορφα τραπεζάκια με τα λιοντάρια και οι πίνακες ζωγραφικής του Ιταλού ζωγράφου Girardini παντρεύουν τη τέχνη με την επιστήμη και μας ταξιδεύουν σε άλλες εποχές. 62