ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ ΣΤΟ ΟΞΥ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΑΕΕ: ΑΠΟ ΤΗ ΘΕΩΡΙΑ ΣΤΗΝ ΠΡΑΞΗ

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ ΣΤΟ ΟΞΥ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΑΕΕ: ΑΠΟ ΤΗ ΘΕΩΡΙΑ ΣΤΗΝ ΠΡΑΞΗ"

Transcript

1 REVIEW ARTICLE ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ 17 ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ ΣΤΟ ΟΞΥ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΑΕΕ: ΑΠΟ ΤΗ ΘΕΩΡΙΑ ΣΤΗΝ ΠΡΑΞΗ Γεώργιος Tσιβγούλης, Αθηνά Μήτσογλου, Μαρία Φλαμουρίδου, Σουλτάνα Τσακαλδήμη, Παύλος Νταλός, Κωνσταντίνος Χαραλαμπόπουλος, Σουλτάνα Μπουτζώνη, Διονυσία Δελλαπόρτα, Αντώνιος Ταρτανής, Κωνσταντίνος Βαδικόλιας, Ιωάννης Ηλιόπουλος, Χαριτωμένη Πιπερίδου Πανεπιστημιακή Νευρολογική Κλινική, Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης ΠΕΡΙΛΗΨΗ Tα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (ΑΕΕ) αποτελούν επείγοντα ιατρικά περιστατικά με υψηλά ποσοστά θνητότητας, συνοδό μόνιμη αναπηρία και σημαντικό κοινωνικοοικονομικό κόστος. Η ενδοφλέβια θρομβόλυση με ιστικό ενεργοποιητή του πλασμινογόνου αποτελεί την πλέον ενδεδειγμένη και αποτελεσματική θεραπευτική αντιμετώπιση του οξέος ισχαιμικού ΑΕΕ (ΙΑΕΕ). Η χορήγησή της εντός 3 ωρών από την εγκατάσταση του ΙΑΕΕ βελτιώνει σημαντικά τη συνολική έκβαση και αυξάνει τα ποσοστά λειτουργικής ανεξαρτησίας των ασθενών αυτών. Η θρομβολυτική θεραπεία πρέπει να χορηγείται όσο το δυνατόν συντομότερα από την εγκατάσταση της νευρολογικής συμπτωματολογίας του ασθενούς, προκειμένου να μειωθεί η έκταση της εγκεφαλικής βλάβης. Η αντιμετώπιση πρέπει να γίνεται σε Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας, σε Στεφανιαία Μονάδα ή Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Η πιο σημαντική επιπλοκή της θρομβόλυσης είναι η συμπτωματική ενδοκράνια αιμορραγία (ΣΕΑ), ο κίνδυνος της οποίας μπορεί να προληφθεί με τη σαφή τήρηση των κριτηρίων επιλογής ασθενών για θρομβόλυση καθώς και του προτεινόμενου αλγορίθμου ενεργειών κατά τη διάρκεια της θρομβόλυσης. Παρά την τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητά της, η ενδοφλέβια θρομβόλυση τείνει να υποχρησιμοποιείται. Στην παρούσα ανασκόπηση περιγράφονται αναλυτικά τα δεδομένα από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες κλινικές μελέτες και μελέτες φάσης IV, οι κατευθυντήριες οδηγίες εφαρμογής της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης, οι σημαντικότερες επιπλοκές της και οι δυνατότητες πρόληψης και αντιμετώπισής τους, καθώς και οι εφαρμογές της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης σε ειδικές υπο-ομάδες ασθενών (π.χ. υπερήλικες, ασθενείς με συνυπάρχουσα απόφραξη έσω καρωτίδας, ασθενείς με ΙΑΕΕ μικρής νευρολογικής βαρύτητας). Παρουσιάζονται επίσης τα τρέχοντα ερευνητικά στοιχεία για τη δυνατότητα εφαρμογής της σε συγκεκριμένες πληθυσμιακές ομάδες και πέραν του θεραπευτικού παραθύρου των 3 ωρών, για το ρόλο της νευροαπεικόνισης στη διαδικασία επιλογής των κατάλληλων υποψηφίων, καθώς και τα δεδομένα της ελληνικής πραγματικότητας, με στόχο την ευαισθητοποίηση κοινού και ειδικών πάνω στην αναγκαιότητα της ευρύτερης εφαρμογής της θρομβολυτικής αγωγής στη θεραπεία της οξείας εγκεφαλικής ισχαιμίας. Λέξεις Ευρετηρίου: ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, ενδοφλέβια θρομβόλυση, ιστικός ενεργοποιητής του πλασμινογόνου INTRAVENOUS THROMBOLYTIC THERAPY IN ACUTE ISCHEMIC STROKE Georgios Tsivgoulis, Athina Mitsoglou, Maria Flamouridou, Soultana Tsakaldimi, Paulos Dalos, Konstantinos Charalampopoulos, Soultana Mpoutzoni, Dionisia Dellaporta, Antonios Tartanis, Konstantinos Vadikolias, Ioannis Heliopoulos, Charitomeni Piperidou Department of Neurology, Democritus University of Thrace, Alexandroupolis, Greece Abstract Stroke is a medical emergency, associated with a high rate of mortality, a significant residual handicap and a considerable socio-economic cost. Clinical evidence indicates that intravenous thrombolysis with tissue plasminogen activator (alteplase) is the most efficient therapeutic approach of acute ischemic stroke (AIS). Performing thrombolysis within 3 hours of AIS symptom onset significantly improves global outcome and increases the probability of patient s functional independence. Thrombolytic treatment should be administered as soon as possible following the onset of patient s neurological symptoms, in order to

2 18 Γ. ΤΣΙΒΓΟΥΛΗΣ minimize the extent of ischemic necrosis. The patient should be monitored in an intensive care or treatment unit. The most serious complication of thrombolysis is symptomatic intracranial haemorrhage, the frequency of which can be minimized by keeping standard selection criteria and by avoiding protocol violations. Although its efficacy is unequivocally proven, this life-saving, disability-reducing drug is still underused. In this review we present data from the main randomized controlled clinical trials of thrombolysis in AIS, the guidelines of thrombolytic treatment, the main complications of thrombolysis, their prevention and their management. We highlight the potentials and failures of thrombolysis in specific AIS subgroups including the oldest old, patients presenting with minor stroke or patients with concomitant internal carotid artery occlusion. We also discuss recent evidence concerning the potential benefit of thrombolysis beyond the 3-hour therapeutic window and the role of neuroimaging in patient selection. Finally we report data from Greek stroke clinics in order to underline the need for a wider implementation of thrombolysis in the management of AIS. Key-words: ischemic stroke, intravenous thrombolysis, tissue plasminogen activator ΕΙΣΑΓΩΓΗ Tα Ισχαιμικά Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια (ΙΑΕΕ) οφείλονται στην οξεία απόφραξη των μεγάλων ή μεσαίου μεγέθους αρτηριών της εγκεφαλικής κυκλοφορίας (αθηροθρομβωτικά ή καρδιοεμβολικά ΙΑΕΕ ή έμφρακτα αδιευκρίνιστης αιτιολογίας) είτε των τελικών διατιτραινόντων αρτηριολίων (κενοχωριώδη ΙΑΕΕ) 1. Η περιοχή της ισχαιμίας αποτελείται από μία κεντρική εστία (core), όπου έχει επέλθει ήδη η πλήρης, οριστική και μη αναστρέψιμη νέκρωση των νευρώνων, και την περιφερική «λυκοφωτική» περιοχή (penumbra) γύρω από τον πυρήνα του εμφράκτου, όπου η ισχαιμία δεν είναι πλήρης, αλλά διατηρείται μια μειωμένη παροχή αίματος. Οι νευρώνες της περιοχής αυτής εμφανίζουν μια λειτουργική διαταραχή η οποία είναι δυνητικά αναστρέψιμη 2. Η λειτουργική αποκατάσταση των νευρώνων της λυκοφωτικής ζώνης εξαρτάται αποκλειστικά από την αποκατάσταση της αιματικής ροής (reperfusion) στην ισχαιμούσα περιοχή και την επανακαναλοποίηση (recanalization) του αρχικώς αποφραχθέντος αγγείου. Η δυνατότητα αναστροφής της δυσλειτουργίας των νευρώνων της «λυκοφωτικής ζώνης» περιορίζεται με την πάροδο του χρόνου και το «θεραπευτικό παράθυρο» για την επιτυχή αναστροφή της ισχαιμίας και την κλινική βελτίωση κλείνει οριστικά μέσα σε λίγες ώρες από την εγκατάσταση του οξέος ΙΑΕΕ 3. Στόχος της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης είναι η επανακαναλοποίηση του αποφραχθέντος αγγείου και η αποκατάσταση της αιματικής παροχής στην υποαιματούμενη περιοχή της εγκεφαλικής ισχαιμίας γύρω από τον πυρήνα του ισχαιμικού εμφράκτου 4. Πιο συγκεκριμένα, η θρομβολυτική θεραπεία με την ενδοφλέβια χορήγηση ανασυνδυασμένου ιστικού ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (rtpa, αλτεπλάση, «Actilyse») ενισχύει τη δράση του ενδογενώς απελευθερούμενου ιστικού ενεργοποιητή του πλασμινογόνου. Η αλτεπλάση δρα ενεργοποιώντας το πλασμινογόνο για να σχηματισθεί πλασμίνη, η οποία αποδομεί το ινώδες και διαλύει τους θρόμβους 5. Στην Ελλάδα η θρομβολυτική θεραπεία έχει ξεπεράσει το στάδιο των μελετών και αποτελεί εγκεκριμένη (και την πλέον ενδεδειγμένη) θεραπεία από τον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων (Ε.Ο.Φ.) για την αντιμετώπιση ασθενών με οξύ ΙΑΕΕ. Η χορήγησή της εντός 3 ωρών από την εγκατάσταση του ΙΑΕΕ βελτιώνει σημαντικά τη συνολική έκβαση των ασθενών, παρά τον κίνδυνο αιμορραγικής μετατροπής, βελτιώνει το νευρολογικό έλλειμμα του ασθενούς (NNT=4), ελαττώνει την αναπηρία και αυξάνει την πιθανότητα οι ασθενείς να είναι λειτουργικά ανεξάρτητοι 3 μήνες μετά την εγκατάσταση του επεισοδίου (NNT=8) 6-9. Φαίνεται ότι οι ασθενείς που λαμβάνουν γρήγορα τη θρομβολυτική αγωγή (εντός 90 λεπτών από την εγκατάσταση του ΙΑΕΕ) και οι ασθενείς με ήπιας έως μέτριας βαρύτητας ΑΕΕ [βαθμολογία στην κλίμακα National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) 5-20, εύρος κλίμακας 0-42 βαθμούς] και χωρίς συνυπάρχουσα απόφραξη της εξωκράνιας μοίρας της έσω καρωτίδας έχουν τη μεγαλύτερη πιθανότητα ευνοϊκής πρόγνωσης 10,11. Ωστόσο, παρά τα αποδεδειγμένα οφέλη, η χρήση της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης παραμένει απογοητευτικά χαμηλή στις περισσότερες χώρες. Περίπου 1%-8% των δυνητικά υποψηφίων ασθενών λαμβάνουν θρομβολυτική αγωγή στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής (Η.Π.Α.) ή στην Ευρώπη. Η ενδοφλέβια θρομβόλυση τείνει να υποχρησιμοποιείται ακόμα, κυρίως λόγω του στενού χρονικού παραθύρου που ενδείκνυται η χορήγηση της αγωγής (time window), της πιθανότητας αιμορραγικής μετατροπής, της αμφιβολίας όσον αφορά στην αποτελεσματικότητά της και του μικρού αριθμού νοσοκομειακών μονάδων στις οποίες δύναται να εφαρμοσθεί σε 24ωρη βάση. Απαιτείται συνεχής προσπάθεια εκπαίδευσης του κοινού στο ότι το ΙΑΕΕ αποτελεί δυνητικώς ιάσιμη επείγουσα νοσολογική οντότητα.

3 Θρομβόλυση στα ΙΑΕΕ 19 Ι. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΜΕΛΕΤΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ Α. ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης στο οξύ ΙΑΕΕ έχει τεκμηριωθεί μέσα από πολλαπλές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες κλινικές μελέτες Οι πρώτες κλινικές μελέτες που αξιολόγησαν τη χρήση της στρεπτοκινάσης χρησιμοποίησαν 1,5x10 6 IU στρεπτοκινάσης έως 6 ώρες μετά την έναρξη του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου 13, Και οι 3 ανωτέρω μελέτες διακόπηκαν πρώιμα λόγω της αυξημένης θνησιμότητας και του υψηλού ποσοστού συμπτωματικής ενδοκράνιας αιμορραγίας. Η πρώτη αναφερόμενη κλινική μελέτη του ανασυνδυασμένου ιστικού ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (αλτεπλάση) ήταν η ECASS I (European Cooperative Acute Stroke Study), η οποία ανέδειξε σημαντική αύξηση του ποσοστού συμπτωματικής ενδοκράνιας αιμορραγίας στην ομάδα που έλαβε αλτεπλάση (19,8%) έναντι της ομάδας ελέγχου (6,5%), με αύξηση του ποσοστού θνησιμότητας εντός 30 ημερών στην πρώτη ομάδα 14. Η μελέτη αυτή υπογράμμισε για πρώτη φορά τη σημασία της απεικόνισης πρώιμων ισχαιμικών αλλοιώσεων στην αξονική τομογραφία εγκεφάλου, οδηγώντας στην αύξηση της ασφάλειας των επόμενων μελετών. Στην ECASS-II, η αυστηρότερη εφαρμογή ρύθμισης των επιπέδων αρτηριακής πίεσης και των κριτηρίων της αξονικής τομογραφίας εγκεφάλου οδήγησαν σε χαμηλότερα ποσοστά συμπτωματικής ενδοκράνιας αιμορραγίας (8,8% στην ομάδα που έλαβε αλτεπλάση έναντι 3,4% στην ομάδα ελέγχου). Αν και το αρχικό αποτέλεσμα δεν ανέδειξε σημαντικό θεραπευτικό όφελος, κάποιες κλινικές παράμετροι (8,3% μείωση του αριθμού των ασθενών με βαθμολογία 3-6 στην τροποποιημένη κλίμακα Rankin, δηλαδή των ασθενών με σημαντική λειτουργική αναπηρία ή θάνατο) υποδείκνυαν πιθανό όφελος 17. Η κλινική μελέτη που αποτέλεσε ορόσημο για την έγκριση της αλτεπλάσης από τον FDA βασίσθηκε στις ερευνητικές προσπάθειες του Εθνικού Ινστιτούτου Νευρολογικών Διαταραχών και της Ομάδας Μελέτης των Aγγειακών Eγκεφαλικών Nοσημάτων (ΝΙΝDS, National Institute of Neurological Disorders and Stroke Study Group) 12. Η κλινική μελέτη ΝΙΝDS rt-pa Stroke Study (μέρη Α και Β) τεκμηρίωσε το όφελος της ενδοφλέβιας θεραπείας με αλτεπλάση στο οξύ ΙΑΕΕ. Παρά το αυξημένο ποσοστό συμπτωματικής ενδοκράνιας αιμορραγίας (6.4%), περίπου 12% περισσότεροι ασθενείς έγιναν λειτουργικά ανεξάρτητοι στους 3 μήνες συγκριτικά με αυτούς που έλαβαν εικονικό φάρμακο, ενώ 1 στους 5 (20%) παρουσίασαν εντυπωσιακή κλινική βελτίωση (14 βαθμοί στην κλίμακα NIHSS) κατά το 1ο 24ωρο (ενώ το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών που έλαβαν εικονικό φάρμακο ήταν 4%) 22. Το σημαντικότερο κλινικό εύρημα της ΝΙΝDS δοκιμής ήταν η συσχέτιση της άμεσης χρονικής εφαρμογής της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης με την αυξημένη αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Συγκεκριμένα, η χορήγηση της θρομβολυτικής αγωγής εντός 90 λεπτών από την έναρξη συσχετίσθηκε με πολύ μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα, τόσο στις 24 ώρες όσο και στους 3 μήνες 23. Αργότερα η μελέτη ΑTLANTIS διερεύνησε τη χρήση της αλτεπλάσης εντός 3-5 ωρών από την έναρξη του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου σε μια προσπάθεια επέκτασης του θεραπευτικού παραθύρου πέραν του 3ώρου 18. Δυστυχώς δεν ανεδείχθη στατιστικά σημαντικό όφελος (λόγω του μικρού δείγματος των ασθενών), ενώ το ποσοστό συμπτωματικής ενδοκράνιας αιμορραγίας ήταν σημαντικά υψηλότερο συγκριτικά με αυτό της ομάδας ελέγχου (7% έναντι 1,1%). Η μετα-ανάλυση των 4 ανωτέρω κλινικών δοκιμών κατέδειξε τη θεραπευτική ωφέλεια του φαρμάκου όχι μόνο εντός του θεραπευτικού παραθύρου των 3 ωρών αλλά και έως 4,5 ωρών μετά την έναρξη του επεισοδίου 11. Το 2008 δημοσιεύθηκε η μελέτη ECASS III η οποία μελέτησε την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της χορήγησης ενδοφλέβιας θρομβόλυσης με αλτεπλάση στο χρονικό παράθυρο των ωρών σε 821 ασθενείς με ΙΑΕΕ. 20 Στα κριτήρια αποκλεισμού της μελέτης συμπεριλαμβανόταν η ηλικία άνω των 80 ετών, η νευρολογική βαρύτητα του ΙΑΕΕ που ξεπερνούσε τους 25 βαθμούς στην κλίμακα NIHSS (Νational Institutes of Health Stroke Scale), το ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη, προηγούμενου ΙΑΕΕ και λήψης αντιπηκτικής αγωγής (ανεξαρτήτως των τιμών των χρόνων πήξης) κατά την εγκατάσταση του ΙΑΕΕ. Η μελέτη κατέδειξε ότι η ενδοφλέβια θρομβόλυση συσχετίσθηκε με μια στατιστικώς σημαντική απόλυτη αύξηση της λειτουργικής ανεξαρτησίας στους 3 μήνες κατά 7.2% (η αντίστοιχη σχετική αύξηση ήταν 34%), παρά την αύξηση των συμπτωματικών ενδοκράνιων αιμορραγιών με την ενδοφλέβια θρομβόλυση (από 0.2% με το εικονικό φάρμακο σε 2.4%). Τα παραπάνω αποτελέσματα σηματοδότησαν και την επέκταση του χρονικού παραθύρου για χορήγηση ενδοφλέβιας θρομβόλυσης στις 4.5 ώρες. Πρόσφατα διενεργήθηκε εκ νέου μια συγκεντρωτική ανάλυση (pooled analysis) όλων των δεδομένων των κλινικών μελετών της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης αφού προστέθηκαν στις προηγούμενες 6 μελέτες και δεδομένα από άλλες 2 πιο πρόσφατες μελέτες (ECASS III και ΕPITHET). 24 Μελετήθηκαν συνολικά 3670 ασθενείς με οξύ ΙΑΕΕ οι οποίοι τυχαιοποιήθηκαν είτε σε ενδοφλέβια θρομβόλυση είτε σε εικονικό φάρμακο εντός 6 ωρών από την εγκατάσταση της νευρολογικής του συμπτωματολογίας. Σε όλες τις κλινικές μελέτες η επιλογή των ασθενών έγινε με βάση τη νευρολογική εξέταση και τα ευρήματα στην Αξονική Τομογραφία Εγκεφάλου. Η λειτουργική ανεξαρ-

4 20 Γ. ΤΣΙΒΓΟΥΛΗΣ τησία στους 3 μήνες μετά το ΙΑΕΕ είχε υπολογισθεί και στις 8 κλινικές μελέτες με βάση την τροποποιημένη κλίμακα Rankin. Τα ευρήματα της ανωτέρω ανάλυσης συνοψίζονται παρακάτω: 1. Όσο αύξανε το χρονικό διάστημα που μεσολαβούσε ανάμεσα στην εγκατάσταση της νευρολογικής συμπτωματολογίας και στην έναρξη της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης τόσο μειωνόταν η πιθανότητα λειτουργικής ανεξαρτησίας στους 3 μήνες. H ενδοφλέβια θρομβόλυση αύξανε τη λειτουργική ανεξαρτησία στους 3 μήνες συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο κατά 155% αν χορηγούνταν εντός των πρώτων 90 λεπτών από τη έναρξη του ΙΑΕΕ, κατά 64% αν χορηγούνταν εντός του χρονικού διαστήματος ωρών από την έναρξη του ΙΑΕΕ και κατά 34% αν χορηγούνταν εντός του χρονικού διαστήματος ωρών από την έναρξη του ΙΑΕΕ. 2. H χορήγηση της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης (ΕΘ) στο χρονικό διάστημα των ωρών δεν συσχετίσθηκε με αύξηση της λειτουργικής ανεξαρτησίας στους 3 μήνες σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο. 3. Δεν υπήρχε συσχέτιση ανάμεσα στον κίνδυνο μεγάλης ενδοπαρεγχυματικής αιμορραγίας και στο χρονικό διάστημα που μεσολαβούσε ανάμεσα στην εγκατάσταση της νευρολογικής συμπτωματολογίας και στην έναρξη ενδοφλέβιας θρομβόλυσης. Δηλαδή, η καθυστερημένη χορήγηση ΕΘ πέραν των 3 ωρών δεν συσχετίσθηκε με αυξημένο κίνδυνο εκδήλωσης μεγάλης ενδοπαρεγχυματικής αιμορραγίας μετά την ΕΘ. 4. Η χορήγηση ενδοφλέβιας θρομβόλυσης πέραν των 4.5 ωρών (χρονικό διάστημα ωρών) συσχετίσθηκε με αύξηση της θνησιμότητας στους 3 μήνες σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο κατά 49% (95% όρια εμπιστοσύνης 0%-221%). Συμπερασματικά η παρούσα ανάλυση κατέδειξε την αποτελεσματικότητα της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης στην αύξηση της λειτουργικής ανεξαρτησίας σε ασθενείς με οξύ ΙΑΕΕ (όπως αυτό διαπιστώνεται με βάση τη νευρολογική εξέταση και τον αποκλεισμό ενδοκράνιας αιμορραγίας στην αξονική τομογραφία εγκεφάλου) εφόσον η εν λόγω θεραπεία χορηγηθεί εντός των πρώτων 4.5 ωρών από την εγκατάσταση της συμπτωματολογίας. Προκειμένου να αυξηθεί η αποτελεσματικότητα της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης θα πρέπει η χορήγηση της να γίνεται όσο το δυνατόν γρηγορότερα. Πέραν των 4.5 ωρών οι ενδεχόμενοι κίνδυνοι της ενδοφλέβιας θρομβολυτικής αγωγής είναι πιθανόν να υπερβαίνουν τα ενδεχόμενα οφέλη. Πριν από μερικούς μήνες δημοσιεύθηκε η μελέτη IST 3 (International Stroke Trial III) 21 καθώς και μια επικαιροποιημένη μετα-ανάλυση όλων των τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών ενδοφλέβιας θρομβόλυσης 25. Η μελέτη IST 3 (πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη μελέτη ασθενών μαρτύρων) αφορούσε τη διεύρυνση του θεραπευτικού παραθύρου πέραν των 4.5 ωρών (έως τις 6 ώρες) και τη χρήση της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης σε ασθενείς άνω των 80 ετών. Συμπεριέλαβε 3035 ασθενείς με ΙΑΕΕ από 156 νοσοκομεία σε 12 χώρες. Το 75% των ασθενών τυχαιοποιήθηκαν μετά τις πρώτες 3 ώρες από την εμφάνιση της νευρολογικής συμπτωματολογίας. Το 53% των ασθενών ήταν μεγαλύτεροι των 80 ετών. Όπως κατέδειξε η συγκεκριμένη μελέτη, η εφαρμογή της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης εντός 6 ωρών από την εμφάνιση της συμπτωματολογίας βελτιώνει τη λειτουργική έκβαση των ασθενών στους έξι μήνες, ακόμη και όσων έχουν υπερβεί το 80 0 έτος της ηλικίας, ενώ δεν συσχετίζεται με αύξηση της θνησιμότητας. Η επικαιροποιημένη μετα-ανάλυση των κλινικών μελετών επιβεβαίωσε ότι η άμεση και ταχεία χορήγηση της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης αυξάνει την αποτελεσματικότητα της (πιθανώς να επεκτείνεται και στο χρονικό παράθυρο των ωρών), η οποία δεν φαίνεται να εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς. 25 Β. ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΦΑΣΗΣ ΙV Τη δημοσίευση των τυχαιοποιημένων μελετών αποτελεσματικότητας ακολούθησαν πολυάριθμες κλινικές μελέτες φάσης IV, που σκιαγράφησαν το προφίλ του περισσότερο ή λιγότερο κατάλληλου υποψηφίου για αγωγή με ιστικό ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (αλτεπλάση) (Πίνακας 1). Η Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study (CASES), μια προοπτική μελέτη ελέγχου της αποτελεσματικότητας της αλτεπλάσης στην κλινική πράξη είχε παρόμοια αποτελέσματα με την NINDS μελέτη 26. Στην πολυπαραγοντική ανάλυση, τα υψηλά επίπεδα γλυκόζης ορού πριν τη θεραπεία και το μεγάλο χρονικό διάστημα μεταξύ της έναρξης του επεισοδίου και της θρομβολυτικής αγωγής αποτελούσαν ανεξάρτητους προγνωστικούς παράγοντες της συμπτωματικής ενδοκράνιας αιμορραγίας. Παρομοίως, η μελέτη SITS-MOST κατέδειξε την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της αλτεπλάσης στη συνήθη κλινική πρακτική κατά τη χρήση της εντός 3 ωρών από την έναρξη της συμπτωματολογίας. Η προαναφερθείσα μελέτη, με βάση την οποία η αλτεπλάση πήρε την οριστική έγκριση για τη θεραπεία του οξέος ΙΑΕΕ στην Ευρωπαϊκή Ένωση, περιελάμβανε περισσότερους από 6400 ασθενείς από 285 κέντρα σε 14 χώρες οι οποίοι έλαβαν θρομβολυτική αγωγή με αλτεπλάση. Τα ποσοστά συμπτωματικής ενδοκράνιας αιμορραγίας ήταν χαμηλά (1,7%-7,3% αναλόγως ορισμού), ενώ τα ποσοστά που προέρχονταν από κέντρα χωρίς προηγούμενη εμπειρία στη θρομβολυτική θεραπεία δεν ήταν υψηλότερα των κέντρων με προηγούμενη εμπειρία στην ενδοφλέβια θρομβόλυση 27. ΙΙ. ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΤΗΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ Τα κριτήρια εισόδου και αποκλεισμού για τη διενέργεια ενδοφλέβιας θρομβόλυσης στις χώρες της Ευρω-

5 Θρομβόλυση στα ΙΑΕΕ 21 Πίνακας 1. Επιλογή ιδανικών υποψηφίων ασθενών με ΙΑΕΕ για χορήγηση ενδοφλέβιας θρομβόλυσης ΥΠΟΨΗΦΙΟΙ ΜΕ ΜΙΚΡΟ ΚΙΝΔΥΝΟ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ ΕΠΙ- ΠΛΟΚΩΝ ΥΠΟΨΗΦΙΟΙ ΜΕ ΜΕΓΑΛΟ ΚΙΝΔΥΝΟ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ <90 λεπτά από την έναρξη των συμπτωμάτων >180 λεπτά από την έναρξη των συμπτωμάτων επίπεδα αρτηριακής πίεσης <160/90mmHg πριν και κατά τη διάρκεια της θρομβόλυσης φυσιολογική γλυκόζη πλάσματος πριν τη θρομβόλυση απουσία ή ελάχιστες πρώιμες ισχαιμικές αλλοιώσεις στην αξονική τομογραφία εγκεφάλου απουσία λευκοαραίωσης στην αξονική τομογραφία εγκεφάλου μέτριο/σοβαρό νευρολογικό έλλειμμα (5-20 βαθμοί στην κλίμακα NIHSS) μικρό μέγεθος/έκταση θρόμβου (απόφραξη περιφερικών κλάδων μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας, πρόσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας, οπίσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας, σπονδυλικής ή διατιτραινόντων κλάδων των αγγείων του κύκλου του Willis) πολύ υψηλή αρτηριακή πίεση (>180/100mmHg) πριν και κατά τη διάρκεια της θρομβόλυσης πολύ υψηλή γλυκόζη πλάσματος (>200mg/dL) πριν τη θρομβόλυση εκτεταμένες πρώιμες ισχαιμικές αλλοιώσεις στην αξονική τομογραφία εγκεφάλου σοβαρού βαθμού λευκοαραίωση στην αξονική τομογραφία εγκεφάλου πολύ σοβαρό νευρολογικό έλλειμμα (>20 βαθμοί στην κλίμακα NIHSS) μεγάλο μέγεθος/έκταση θρόμβου (συνυπάρχουσα απόφραξη εξωκράνιας μοίρας έσω καρωτίδας, απόφραξη τελικής ενδοκράνιας μοίρας έσω καρωτίδας, στελέχους μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας, βασικής αρτηρίας) καμία παραβίαση πρωτοκόλλου μελέτης NINDS 12 παραβίαση πρωτοκόλλου μελέτης NINDS 12 NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale NINDS: National Insitute of Neurological Disorders and Stroke Πίνακας 2. Ενδείξεις ενδοφλέβιας θρομβόλυσης σε ασθενείς με οξύ ΙΑΕΕ με βάση τις συστάσεις του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων (European Medicines Agency). Οι ενδείξεις αυτές έχουν υιοθετηθεί από το πρωτόκολλο της μελέτης SITS-MOST Ηλικία έτη. 2. Κλινική διάγνωση ισχαιμικού ΑΕΕ (Νευρολογικό έλλειμμα αιφνίδιας εγκατάστασης το οποίο δύναται κλινικά να διαφοροδιαγνωσθεί από μια κρίση «Ε», μια ημικρανική κρίση ή ένα συγκοπτικό επεισόδιο). 3. Απουσία ενδοκράνιας αιμορραγίας στη CT εγκεφάλου που διενεργήθηκε μετά την εγκατάσταση της κλινικής συμπτωματολογίας και κατά την προσέλευση του ασθενούς στο Νοσοκομείο. 4. Χρονικό διάστημα που μεσολαβεί από την εγκατάσταση των συμπτωμάτων μέχρι την έναρξη της θρομβόλυσης μικρότερο ή ίσο των 4.5 ωρών* (ασθενείς που ξύπνησαν με συμπτωματολογία ΑΕΕ ή στους οποίους δεν γνωρίζουμε το χρόνο εγκατάστασης της συμπτωματολογίας τους εξαιρούνται της θρομβόλυσης). 5. Η διάρκεια της εστιακής νευρολογικής συμπτωματολογίας του ασθενούς να ξεπερνά τα 30 λεπτά (ασθενείς που εντός των 30 λεπτών παρουσιάζουν σημαντική βελτίωση της κλινικής του εικόνας εξαιρούνται της θρομβόλυσης). *στις αρχικές συστάσεις και στη μελέτη SITS-MOST το χρονικό παράθυρο ήταν 3 ώρες. Επεκτάθηκε στις 4.5 ώρες στις αναθεωρημένες συστάσεις που αφορούν την σύνοψη των χαρακτηριστικών του προϊόντος (Summary of Product Characteristics, SPC). Το SPC της αλτεπλάσης (actilyse) είναι διαθέσιμο στα γερμανικά (http://www.boehringer-ingelheim.nl/content/ dam/internet/opu/nl_nl/documents/pm1btekst/spc%20actilyse.pdf) και στα αγγλικά (http://www.medicines.org.uk/emc/document.aspx?documentid=308#indications) στο διαδίκτυο.

6 22 Γ. ΤΣΙΒΓΟΥΛΗΣ Πίνακας 3. Αντενδείξεις ενδοφλέβιας θρομβόλυσης σε ασθενείς με οξύ ΙΑΕΕ με βάση τις συστάσεις του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων (European Medicines Agency). Οι αντενδείξεις αυτές έχουν υιοθετηθεί από το πρωτόκολλο της μελέτης SITS-MOST Παρουσία αίματος στη CT εγκεφάλου που διενεργήθηκε μετά την εγκατάσταση της κλινικής συμπτωματολογίας και κατά την προσέλευση του ασθενούς στο Νοσοκομείο. 2. Χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 4.5 ωρών από την εγκατάσταση της συμπτωματολογίας. 3. Άγνωστο το χρονικό σημείο εγκατάστασης της νευρολογικής συμπτωματολογίας. 4. Ηλικία άνω των 80 ετών ή κάτω των 18 ετών. 5. Ιστορικό ΑΕΕ εντός του τελευταίου τριμήνου. 6. Κλινική σημειολογία συμβατή με υπαραχνοειδή αιμορραγία (ή που θέτει την υπόνοια της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας) και απουσία αίματος στη CT εγκεφάλου. 7. Μεγάλη νευρολογική βαρύτητα του ισχαιμικού ΑΕΕ [ > 25 βαθμούς στην ΝΙΗSS (κλίμακα αξιολόγησης της νευρολογικής βαρύτητας του ΑΕΕ)]. 8. Κρίση «Ε» κατά την εγκατάσταση του ΙΑΕΕ. 9. Ιστορικό λήψης αντιπηκτικών από το στόμα ανεξαρτήτως της τιμής του INR. 10. Τιμή χρόνου προθρομβίνης (PT) μεγαλύτερη των 15 sec ή INR >1.7 σε ασθενείς που δε λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή. 11. Χορήγηση ηπαρίνης τις προηγούμενες 48 ώρες και τιμή aptt που υπερβαίνει την ανώτερη φυσιολογική τιμή του εργαστηρίου. 12. Αιμοπετάλια < /mm Σάκχαρο αίματος > 400 mg/dl ή <50 mg/dl. 14. Συστολική αρτηριακή πίεση >185mmHg ή διαστολική αρτηριακή πίεση > 110 mmhg πριν από την έναρξη της θεραπείας. 15. Γνωστό ιστορικό ενδοκράνιας αιμορραγίας. 16. Ιστορικό ΑΕΕ και ιστορικό Σακχαρώδους Διαβήτη. 17. Νεοπλασία με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας. 18. Ιστορικό χειρουργείου στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (Κρανιακή Κοιλότητα και Σπονδυλική Στήλη). 19. Πρόσφατη (<10 ημέρες) διενέργεια παρακέντησης, φυσιολογικού τοκετού ή καισαρικής τομής ή τοποθέτηση υποκλειδίου ή σφαγιτιδικού καθετήρα. 20. Βακτηριακή ενδοκαρδίτις ή περικαρδίτις. 21. Οξεία παγκρεατίτις. 22. Μεγάλη χειρουργική επέμβαση ή σημαντικά τραύματα (π.χ. ρήξη σπληνός, πολλαπλά κατάγματα) τους τελευταίους 3 μήνες. 23. Ενεργό έλκος του Γαστρεντερικού Σωλήνα τους τελευταίους 3 μήνες, κιρσοί οισοφάγου, ανεύρυσμα ή αρτηριοφλεβώδης δυσπλασία τους τελευταίους 3 μήνες. 24. Ιστορικό σοβαρής ηπατικής ανεπάρκειας (πυλαία υπέρταση, κίρρωση, κιρσοί οισοφάγου) ή ενεργού ηπατίτιδος. 25. Ιστορικό γνωστής αιμορραγικής διάθεσης. NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale INR: International Normalized Ratio ΑPTT: Activated Partial Thromboplastin Time παϊκής Ένωσης (και στην Ελλάδα) συνοψίζονται στους Πίνακες 2 και 3 και βασίζονται στα κριτήρια της μελέτης SITS-MOST (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study) 27. Η συνιστώμενη δοσολογία χορήγησης είναι 0,9mg/kg Β.Σ. με μέγιστη δόση τα 90mg (10% της συνολικής δόσης χορηγείται εφάπαξ

7 Θρομβόλυση στα ΙΑΕΕ 23 Πίνακας 4. Αλγόριθμος ενεργειών κατά τη χορήγηση ενδοφλέβιας θρομβόλυσης σε ασθενείς με οξύ ΙΑΕΕ της Νευρολογικής Κλινικής του Δημοκριτείου Πανεπιστημίου Θράκης. Ο αλγόριθμος αυτός βασίζεται στις κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικάνικης Καρδιολογικής Εταιρείας και του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Αγγειακών Εγκεφαλικών Νοσημάτων 6,7. 1. Εκτίμηση της νευρολογικής βαρύτητας του οξέος ΙΑΕΕ χρησιμοποιώντας την Κλίμακα ΝΙΗSS. 2. Έλεγχος κριτηρίων εισόδου και αποκλεισμού για ενδοφλέβια θρομβόλυση. 3. Τοποθέτηση 2 φλεβικών γραμμών (1 για ορό Ν/S 1000cc και 1 για Actilyse). 4. Διενέργεια αιμοληψίας (Γενική αίματος, σάκχαρο, INR, αptt). 5. Προγραμματισμός αξονικής τομογραφίας εγκεφάλου σε επείγουσα βάση. 6. Εκτίμηση της CT εγκεφάλου μέσα σε 5-10 λεπτά από τη διενέργεια της για αποκλεισμό ενδοκράνιας αιμορραγίας. Η παρουσία υπόπυκνης περιοχής στη CT εγκεφάλου συμβατής με οξύ ΙΑΕΕ θα πρέπει να μας κάνει να επανεξετάσουμε την ώρα εγκατάστασης της συμπτωματολογίας του ασθενούς. 7. Συνεννόηση με Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας, Στεφανιαία Μονάδα ή Μονάδα Εντατικής Θεραπείας για ανεύρεση διαθέσιμης κλίνης στα πλαίσια νοσηλείας του ασθενούς το πρώτο 24ωρο μετά την έναρξη της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης. 8. Τοποθέτηση ουροκαθετήρα ή ρινογαστρικού σωλήνα επί κλινικών ενδείξεων πριν από την έναρξη της θρομβολυτικής θεραπείας. 9. Μέτρηση Α.Π. πριν από την έναρξη χορήγησης θρομβολυτικής αγωγής. Αν ΣΑΠ 185mmHg ή ΔΑΠ 110mmHg γίνεται ενδοφλέβια χορήγηση λαβεταλόλης bolus σε δόση 10-20mg (2-4ml). H ίδια δόση λαβεταλόλης μπορεί να επαναληφθεί κάθε λεπτά (μέγιστη δόση μέσα σε ένα 24ωρο: 300mg). Αν ΣΑΠ<185mmHg ή ΔΑΠ<110mmHg προχωρούμε στο επόμενο βήμα. 10. Υπολογισμός δόσης χορήγησης αλτεπλάσης (Actilyse) με βάση το σωματικό βάρος του ασθενούς (δόση χορήγησης: 0.9mg/kg B.Σ). Η αλτεπλάση έχει περιεκτικότητα 1mg ανά ml ενώ το κάθε flacon περιέχει 50ml ή 50mg. Η μέγιστη επιτρεπτή δόση είναι τα 90mg, ακόμη και αν ο ασθενής είναι πάνω από 100Kg (π.χ. σε ασθενή με 80 kg θα δώσουμε 72mg, ενώ σε ασθενή με 120 kg θα δώσουμε 90mg). 11. Χορήγηση Bolus 10% από τη συνολική δόση (π.χ. σε ασθενή με 80Κg θα χορηγήσουμε bolus 7.2ml ή 7.2mg) μέσα σε 1 λεπτό. 12. Εν συνεχεία θα χορηγηθεί το υπόλοιπο της δόσης σε στάγδην ενδοφλέβια έγχυση μέσα σε 1 ώρα. Κατά τη διάρκεια της χορήγησης της αλτεπλάσης αποφεύγουμε την τοποθέτηση καθετήρων ή φλεβικών γραμμών. 13. Κατά τη διάρκεια της 1ης ώρας που χορηγούμε το φάρμακο μετράμε ανά 15 λεπτά ΝΙΗSS, ΑΠ και σφύξεις. 14. Αν ΣΑΠ 180mmHg ή ΔΑΠ 105mmHg γίνεται ενδοφλέβια χορήγηση λαβεταλόλης (Trandate) bolus σε δόση 10-20mg (2-4ml). H ίδια δόση λαβεταλόλης μπορεί να επαναληφθεί κάθε λεπτά (μέγιστη δόση μέσα σε ένα 24ωρο: 300mg). Αν ΣΑΠ<180mmHg ή ΔΑΠ<105mmHg προχωρούμε στο επόμενο βήμα. 15. Αν κατά τη διάρκεια της έγχυσης ή τις πρώτες ώρες μετά το πέρας της έγχυσης ο ασθενής παρουσιάσει στοματογλωσσικό ή στοματοφαρυγγικό αγγειο-οίδημα το οποίο δυσχεραίνει την αναπνοή του, άμεση διασωλήνωση του ασθενούς και χορήγηση αντιϊσταμινικών και υδροκορτιζόνης. 16. Κατά τις επόμενες έξι ώρες μετά το πέρας της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης μετράμε ανά 30 λεπτά, ΑΠ, και σφύξεις και εκτιμούμε τη νευρολογική βαρύτητα του ασθενούς. 17. Κατά τις επόμενες δεκαοκτώ ώρες μετά το πέρας της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης μετράμε ανά 60 λεπτά ΑΠ, σφύξεις και εκτιμούμε τη νευρολογική βαρύτητα του ασθενούς. 18. Αν ο ασθενής παρουσιάσει τις πρώτες 24 ώρες επιδείνωση της NIHSS κατά 4 ή περισσότερες μονάδες ή επιδείνωση του επιπέδου συνείδησης ή έντονη κεφαλαλγία ή ανισοκορία ζητάμε άμεση διενέργεια CT εγκεφάλου. Σε περίπτωση που δεν συμβεί τίποτα από τα παραπάνω προχωρούμε στο επόμενο βήμα.

8 24 Γ. ΤΣΙΒΓΟΥΛΗΣ 19. Ο ασθενής απαγορεύεται να λάβει αντιαιμοπεταλιακή ή αντιπηκτική αγωγή μέσα στις πρώτες 24 ώρες από την έναρξη της θρομβολυτικής αγωγής. 20. Διενέργεια νέας CT εγκεφάλου στις ώρες μετά την έναρξη θρομβόλυσης στα πλαίσια αποκλεισμού ενδοκράνιας αιμορραγίας. ΑΠ: Αρτηριακή Πίεση NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale INR: International Normalized Ratio aptt: Activated Partial Thromboplastin Time ως bolus και το υπόλοιπο 90% στάγδην εντός 60 λεπτών). Η θρομβολυτική θεραπεία πρέπει να χορηγείται μόνο από ιατρούς εξειδικευμένους στη θεραπεία του ΑΕΕ, ενώ πριν την έναρξη της θρομβόλυσης συνιστάται η εισαγωγή του ασθενούς σε Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας ΑΕΕ ( Stroke Unit ), Στεφανιαία Μονάδα ή Μονάδα Εντατικής Θεραπείας 6,7. Σύμφωνα με τα διεθνή δεδομένα, οι ασθενείς που θρομβολύονται χρειάζονται τακτική νευρολογική παρακολούθηση (ανά 30 λεπτά τις πρώτες 6 ώρες μετά τη θρομβόλυση και ανά 60 λεπτά τις επόμενες 18 ώρες) προκειμένου να αναγνωρισθεί έγκαιρα και να αντιμετωπισθεί τυχόν επιπλοκή της θρομβολυτικής αγωγής. Επίσης, κατά τη διάρκεια της θρομβόλυσης (1 ώρα), απαιτείται συνεχής παρουσία ειδικού ιατρού εκπαιδευμένου στη θεραπεία των ΑΕΕ. O προτεινόμενος αλγόριθμος ενεργειών κατά τη χορήγηση ενδοφλέβιας θρομβόλυσης με βάση τις διεθνείς ισχύουσες οδηγίες 6,7 παρουσιάζεται αναλυτικά στον Πίνακα 4. Οι κατευθυντήριες οδηγίες 6,7 αλλά και οι γνώμες ειδικών 28,29 υπογραμμίζουν με τη σειρά τους ότι όσο νωρίτερα χορηγηθεί η θρομβολυτική αγωγή, τόσο μεγαλύτερη η αποτελεσματικότητά της. Για κάθε λεπτό που περνά χωρίς ένας ασθενής με οξύ ΙΑΕΕ (στην περιοχή κατανομής της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας) να λαμβάνει ενδοφλέβια θρομβολυτική αγωγή χάνονται 1.9 εκατομμύρια νευρώνες 30. Επιπλέον, πρόσφατες μελέτες 20,24,25,33 καταδεικνύουν ότι η ενδοφλέβια χορήγηση αλτεπλάσης μπορεί να ωφελήσει τους ασθενείς με ΙΑΕΕ και μετά την πάροδο των πρώτων 3 ωρών από την εγκατάσταση του ΑΕΕ (στο χρονικό διάστημα των ωρών μετά την έναρξη της νευρολογικής σημειολογίας). Με βάση τα ανωτέρω έχει πλέον εγκριθεί η χορήγηση ενδοφλέβιας θρομβόλυσης και στο χρονικό διάστημα των ωρών από την έναρξη της συμπτωματολογίας από την Ευρωπαϊκή Επιτροπή Φαρμάκων (European Medicines Agency, EMEA). Επιπλέον οι κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικάνικης Καρδιολογικής Εταιρείας (American Heart Association) 32 και του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Αγγειακών Εγκεφαλικών Νοσημάτων (European Stroke Association, ESO) 7 έχουν αναθεωρηθεί και συστήνουν τη χορήγηση ενδοφλέβιας θρομβόλυσης εντός 4.5 ωρών από την εγκατάσταση του οξέος ΙΑΕΕ. ΙΙΙ. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ ΕΙΚΟΝΑ 1. Παραδείγματα ασθενών της μελέτης ΝΙΝDS rt-pa Stroke Study με συμπτωματική ενδοκράνια αιμορραγία μετά τη χορήγηση ενδοφλέβιας θρομβόλυσης. Οι επιπλοκές της θρομβολυτικής αγωγής περιλαμβάνουν αντιδράσεις υπερευαισθησίας και αιμορραγικές εκδηλώσεις. Σχετικά σπάνια (2%), αλλά δυνητικά θανατηφόρα επιπλοκή είναι η εκδήλωση αναφυλακτικής αντίδρασης ή στοματογλωσσικού αγγειο-οιδήματος (orolingual angioedema) 6-9,33. Πρόκειται για εντοπισμένο οίδημα γλώσσας, χειλέων ή/και στοματοφάρυγγα, που εμφανίζεται εντός 6 ωρών από την έναρξη της ενδοφλέβιας έγχυσης, είναι δε συχνότερο σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιϋπερτασική αγωγή με αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης και ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτενσίνης II 33. Συ-

9 Θρομβόλυση στα ΙΑΕΕ 25 νιστάται διενέργεια προφυλακτικής διασωλήνωσης, χορήγηση αντιϊσταμινικών (50 mg υδροχλωρικής διφαινυδραμίνης ενδοφλεβίως) και κορτικοστεροειδών (100mg υδροκορτιζόνης ενδοφλεβίως) 6-9. Η πιο σημαντική επιπλοκή της θρομβόλυσης σε ασθενή με οξύ ΙΑΕΕ είναι η συμπτωματική ενδοκράνια αιμορραγία (εικόνα 1), δηλαδή η παρουσία αίματος στην κρανιακή κοιλότητα (στο εγκεφαλικό παρέγχυμα, στον υπαραχνοειδή χώρο ή στον υπο-/επι-σκληρίδιο χώρο) εντός ωρών μετά την έναρξη της αγωγής και η οποία συσχετίζεται με την κλινική επιδείνωση του ασθενούς (που συνήθως ποσοτικοποιείται με την αύξηση κατά 4 μονάδες της βαθμολογίας της κλίμακας NIHSS). Η συχνότητα της συμπτωματικής ενδοκράνιας αιμορραγίας κυμαίνεται από 1.7% στο 6.4% στις διάφορες φάσης ΙΙΙ και ΙV κλινικές μελέτες ενδοφλέβιας θρομβόλυσης 12,18-21,27,31. Στις περισσότερες μελέτες, ως συμπτωματική ενδοκράνια αιμορραγία (ΣΕΑ) ορίζεται κάθε αιμορραγία που συσχετίζεται με κλινική επιδείνωση κατά 4 ή περισσότερους βαθμούς στην κλίμακα NIHSS. Ωστόσο, στις μελέτες ECASS Ι και ΙΙ, η ενδοεγκεφαλική αιμορραγία διακρινόταν, με βάση την εμφάνιση της στην αξονική τομογραφία, σε αιμορραγική μετατροπή εμφράκτου ή ενδοπαρεγχυματικό αιμάτωμα 14,17. Ως αιμορραγική μετατροπή εμφράκτου ορίζεται κάθε πετεχειώδης αιμορραγία εντός του εμφράκτου χωρίς συμπτωματολογία χωροκατακτητικής βλάβης, ενώ το ενδοπαρεγχυματικό αιμάτωμα περιγράφεται ως συρρέον υπέρπυκνο αιμάτωμα με συμπτωματολογία χωροκατακτητικής βλάβης. Σε όλες τις μελέτες θρομβόλυσης το ενδοπαρεγχυματικό αιμάτωμα συσχετίσθηκε με αυξημένη θνησιμότητα και πτωχή έκβαση των ασθενών, ενώ η αιμορραγική μετατροπή του εμφράκτου δεν επηρέασε την πρόγνωση των ασθενών 8,9,14,17,34. Ο κίνδυνος ΣΕΑ μπορεί να προληφθεί με τη σαφή τήρηση των κριτηρίων επιλογής ασθενών για θρομβόλυση (Πίνακες 2&3) καθώς και του προτεινόμενου αλγόριθμου ενεργειών κατά τη διάρκεια της θρομβόλυσης (Πίνακας 4) 8,9,34,35. Σε μία μεγάλη μελέτη 29 νοσοκομείων της πόλης Κλίβελαντ των Η.Π.Α. το ποσοστό της συμπτωματικής ενδοκράνιας αιμορραγίας ήταν 16% όταν η παραβίαση των κριτηρίων επιλογής ασθενών για θρομβόλυση ήταν συχνή (50%). Με μείωση του ποσοστού παραβίασης των κριτηρίων επιλογής στο 19%, το ποσοστό της συμπτωματικής ενδοκράνιας αιμορραγίας ελαττώθηκε στο 6% 36,37. Σε μια άλλη μελέτη από την Ινδιανάπολη των Η.Π.Α τα ποσοστά της συμπτωματικής ενδοκράνιας αιμορραγίας ήταν 38% στους ασθενείς στους οποίους παραβιάστηκαν τα κριτήρια επιλογής του NINDS πρωτοκόλλου έναντι 5% σε ασθενείς που τα πληρούσαν 38. Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δοθεί στην ελάττωση των αυξημένων τιμών αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) σε επίπεδα κάτω των 185/110 mmhg πριν από τη χορήγηση θρομβολυτικής θεραπείας και κάτω από 180/105mmHg κατά τη διάρκεια της χορήγησης της θεραπείας 6,7,35, διότι οι πολύ αυξημένες τιμές ΑΠ πριν και κατά τη διάρκεια της θρομβόλυσης αυξάνουν τον κίνδυνο συμπτωματικής ενδοκράνιας αιμορραγίας, 39,40 ενώ ταυτόχρονα ελαττώνουν και την πιθανότητα επανακαναλοποίησης του αρχικά αποφραχθέντος αγγείου 41 (πιθανώς μέσω ελάττωσης των επιπέδων του ενδογενούς ιστικού ενεργοποιητή του πλασμινογόνου). Επίσης η βαρύτητα της κλινικής συμπτωματολογίας του ΙΑΕΕ συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο συμπτωματικής ενδοκράνιας αιμορραγίας 42. Επιπλέον, έχει αναδειχθεί σαφής συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων σακχάρου ορού ή/και του σακχαρώδους διαβήτη και της ενδοκράνιας αιμορραγίας μετά από θρομβόλυση με αλτεπλάση 34. H εκσεσημασμένη υπεργλυκαιμία έχει επιβλαβή αποτελέσματα στη μικροαγγειακή κυκλοφορία με αυξημένα ποσοστά οιδήματος και αιμορραγικής μετατροπής μετά από επαναιμάτωση. Συγκεκριμένα σε μία μελέτη επίπεδα γλυκόζης ορού >11,1mmol/L (>200mg/dL) πριν από την έναρξη της θρομβόλυσης συσχετίσθηκαν με πολύ υψηλό (25%) ποσοστό συμπτωματικής ενδοκράνιας αιμορραγίας 43. Οι ασθενείς με συμπτωματική ενδοκράνια αιμορραγία μετά από θρομβόλυση έχουν θνησιμότητα που φθάνει το 50% 8,9,34. Η θεραπεία είναι εμπειρική και περιλαμβάνει τη χορήγηση αιμοπεταλίων (6-8 μονάδες) και κρυοκαθιζήματος (4-6 μονάδες) στα πλαίσια της ταχείας διόρθωσης των παραγόντων του ινωδολυτικού συστήματος (το οποίο έχει ενεργοποιηθεί από την αλτεπλάση). Η χειρουργική παροχέτευση του αιματώματος και η αποσυμπιεστική κρανιοτομή αποτελούν θεραπευτικές επιλογές μόνο εφόσον έχει σταθεροποιηθεί η αιμορραγία μετά από τη χορήγηση αιμοπεταλίων και κρυοκαθιζήματος 6-9,34 ΙV. H ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ ΣΕ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΕΣ ΥΠΟ-ΟΜΑΔΕΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΙΑΕΕ A. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΗΠΙΑ Η ΠΟΛΥ ΜΕΓΑΛΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΙΑΕΕ H βαρύτητα της νευρολογικής σημειολογίας του ΙΑΕΕ πριν από την έναρξη της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης (όπως αυτή εκτιμάται από την κλίμακα NIHSS), αποτελεί σταθερό ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα ενδοκράνιας αιμορραγίας μετά από θεραπεία με rt-pa 34,42. Στη μελέτη NINDS, οι ασθενείς με βαθμολογία >20 στην κλίμακα NIHSS είχαν 11 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να παρουσιάσουν ΣΕΑ από τους ασθενείς με βαθμολογία<5. 42 Ωστόσο, οι ασθενείς αυτοί δεν θα έπρεπε να εξαιρούνται από τη θρομβολυτική αγωγή καθώς είναι αυτοί που τείνουν να ωφεληθούν περισσότερο διότι έχουν τη μεγαλύτερη πιθανότητα να έχουν άσχημη έκβαση αν δεν λάβουν ενδοφλέβια θρομβόλυση 8,9,42. Το κλινικό όφελος σε ήπιας νευρολογικής βαρύτητας ισχαιμικά ΑΕΕ είναι πολύ πιο αμφιλεγόμενο εξαι-

10 26 Γ. ΤΣΙΒΓΟΥΛΗΣ ΕΙΚΟΝΑ 2. Άνδρας 68 ετών με αιφνίδιας εγκατάστασης αφασικές διαταραχές και σύγχυση προσέρχεται στο ΤΕΠ. Η επείγουσα αξονική τομογραφία εγκεφάλου διενεργήθηκε χωρίς έγχυση σκιαγραφικού και δεν κατέδειξε παθολογικά ευρήματα. Ο ασθενής υπεβλήθηκε σε ενδοφλέβια θρομβόλυση (<3 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων). τίας της υψηλής πιθανότητας καλής έκβασης σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με εικονικό φάρμακο. Ωστόσο, η πρόγνωση των ασθενών με ήπιο νευρολογικό έλλειμμα δεν είναι αναγκαστικά ευνοϊκή. Το 1/3 περίπου των ασθενών με ήπιο νευρολογικό έλλειμμα κατά την άφιξή τους στο νοσοκομείο παρουσιάζουν σοβαρή νευρολογική επιδείνωση και κακή λειτουργική έκβαση στους 3 μήνες Οι ασθενείς με ήπια νευρολογική σημειολογία κατά την εγκατάσταση του ΙΑΕΕ συχνά έχουν υποκείμενη απόφραξη μεγάλης ενδοκράνιας αρτηρίας, που μπορεί να προκαλέσει περαιτέρω νευρολογική επιδείνωση τις επόμενες ημέρες νοσηλείας. 8,9. Στους ασθενείς αυτούς, η απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου ή με διακρανιακό υπερηχογράφημα μπορεί να βοηθήσει στην ανάδειξη ενδοκρανιακών στενώσεων και να κατευθύνει την περαιτέρω επιλογή θεραπευτικής αγωγής με αλτεπλάση 47,48. Β. ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Σε μια πρόσφατη μελέτη που συνδύασε τα δεδομένα πολλαπλών ηλεκτρονικών αρχείων ασθενών που τυχαιοποιήθηκαν σε μελέτες ενδοφλέβιας θρομβόλυσης (σύνολο ασθενών, εκ των οποίων οι ηλικίας μεγαλύτερης των 80 ετών), αξιολογήθηκε η επίδραση της ηλικίας στην αντιμετώπιση του οξέος ισχαιμικού ΑΕΕ 49. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης, η αυξημένη ηλικία σχετίζεται με φτωχότερη πρόγνωση τόσο στην ομάδα της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης όσο και στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Η λειτουργική έκβαση των ασθενών με ηλικία μεγαλύτερη των 80 ετών (όπως καθορίζεται βάσει του αποτελέσματος της τροποποιημένης κλίμακας Rankin) είναι σημαντικά καλύτερη στην ομάδα της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης σε σύγκριση με αυτή ΕΙΚΟΝΕΣ 3. Επαναληπτική αξονική τομογραφία εγκεφάλου στον ασθενή της εικόνας 2 (24 ώρες μετά την ενδοφλέβια θρομβόλυση και μετά από επιδείνωση της νευρολογικής του σημειολογίας) καταδεικνύει 3 φλοιϊκές αιμορραγίες. Μετά την ολοκλήρωση του παρακλινικού ελέγχου ο ασθενής διαγνώσθηκε με εγκεφαλικές μεταστάσεις στα πλαίσια μελανώματος. Οι εγκεφαλικές αυτές μεταστάσεις ήταν ισόπυκνες στην αρχική αξονική τομογραφία εγκεφάλου που διενεργήθηκε χωρίς την ενδοφλέβια έγχυση σκιαγραφικού. του εικονικού φαρμάκου. Τα αποτελέσματα αυτά ενισχύονται από την πρόσφατα δημοσιευμένη τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη IST 3 21 σύμφωνα με την οποία κάθε ασθενής με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ θα πρέπει να θεωρείται υποψήφιος για θρομβόλυση και να αντιμετωπίζεται σε επείγουσα βάση, ανεξάρτητα από την ηλικία και τη βαρύτητα της κλινικής εικόνας. Πολλοί ειδικοί υποστηρίζουν ότι ο ρόλος του ιατρού που αντιμετωπίζει ασθενείς με οξύ ΙΑΕΕ είναι να προσπαθεί να χορηγήσει ενδοφλέβια θρομβόλυση σε όσο το δυνατό περισσότερους ασθενείς (ανεξαρτήτως ηλικίας και νευρολογικής βαρύτητας του ΙΑΕΕ) και να αναγνωρίσει έγκαιρα τους λίγους ασθενείς με σοβαρή αντένδειξη στη χορήγηση αλτεπλάσης 50. Γ. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΠΟΥ ΜΙΜΟΥΝΤΑΙ ΤΑ ΙΣΧΑΙΜΙΚΑ ΑΕΕ Το όφελος της εφαρμογής της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης στο οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ, όπως έχει ήδη αναφερθεί, αυξάνεται όσο μειώνεται το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί από την αρχική εκδήλωση της κλινικής συμπτωματολογίας. Στην προσπάθεια μείωσης αυτού του χρόνου ελοχεύει ο κίνδυνος χρήσης της αλτεπλάσης σε ασθενείς που προσέρχονται στο ΤΕΠ με παθήσεις που μιμούνται την οξεία εγκεφαλική ισχαιμία (Stroke Mimics, SMs). Οι πιο συχνές παθήσεις που μιμούνται ΙΑΕΕ είναι η αντίδραση μετατροπής, η επιπεπλεγμένη ημικρανία, η επιληπτική κρίση, οι όγκοι του ΚΝΣ και οι αιθουσαίες διαταραχές. 51 Σε πρόσφατη μελέτη με συνοδό ανασκόπηση της υπάρχουσας βιβλιογραφίας, οι ερευνητές ανέφεραν ότι σε σύνολο 1706 ασθενών με ΙΑΕΕ που θρομβο-

11 Θρομβόλυση στα ΙΑΕΕ 27 λύθηκαν σε πέντε κέντρα της Ευρώπης και της Βορείου Αμερικής οι 147 (9%) είχαν υποκείμενες παθήσεις που μιμούνται την εγκεφαλική ισχαιμία. Σχεδόν όλοι (96%) οι παραπάνω ασθενείς ήταν λειτουργικά ανεξάρτητοι κατά το έξοδο τους από το νοσοκομείο ενώ και τα ποσοστά ανεπιθύμητων ενεργειών της θρομβόλυσης ήταν πολύ χαμηλά (0% στοματογλωσσικό οίδημα, 0% συμπτωματική ενδοκράνια αιμορραγία) 52. Τα παραπάνω δεδομένα όπως και αυτά άλλων μελετών 53,54 υπογραμμίζουν την ασφάλεια της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης σε παθήσεις που μιμούνται τα ΙΑΕΕ. Ωστόσο θα πρέπει ο θεράπων ιατρός να είναι ιδιαίτερα προσεκτικός στον αποκλεισμό παθήσεων οι οποίες έχουν αυξημένο κίνδυνο συμπτωματικής ενδοκράνιας αιμορραγίας αν λάβουν λανθασμένα αγωγή με ενδοφλέβια θρομβόλυση όπως οι όγκοι του ΚΝΣ 55 και το υποσκληρίδιο αιμάτωμα σε υποξεία φάση. Αναφέρουμε χαρακτηριστικά το παράδειγμα άνδρα 68 ετών, που προσήλθε στο ΤΕΠ της Νευρολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου της Πολιτείας της Αλαμπάμα στην Πόλη του Μπίρμιγχαμ λόγω αιφνίδιας εγκατάστασης αφασικών διαταραχών και σύγχυσης. Η αξονική τομογραφία εγκεφάλου που διενεργήθηκε σε επείγουσα βάση χωρίς ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού δεν ανέδειξε παθολογικά ευρήματα (εικόνα 2). Ο ασθενής έλαβε ενδοφλέβια θρομβόλυση εντός του θεραπευτικού παραθύρου των 3 ωρών. Ο επαναληπτικός απεικονιστικός έλεγχος 24 ώρες μετά τη θρομβόλυση ανέδειξε τρείς φλοιϊκές εστίες αιμορραγίας (εικόνα 3). Η τελική διάγνωση ήταν μελάνωμα με εγκεφαλικές μεταστάσεις, οι οποίες ήταν ισόπυκνες στην αρχική αξονική τομογραφία εγκεφάλου. ΕΙΚΟΝΑ 4. Διαφορική διάγνωση οξέος ΙΑΕΕ (στην περιοχή της νήσου του Reil δεξιά) από επιληπτική κρίση σε ασθενή με ιστορικό παλαιού ΙΑΕΕ στην περιοχή κατανομής της δεξιάς μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας με βάση τις ακολουθίες διάχυσης της μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου. Το οξύ ΙΑΕΕ απεικονίζεται με αυξημένη ένταση σήματος στις ακολουθίες διάχυσης ενώ το παλαιό ΙΑΕΕ απεικονίζεται ως μια περιοχή χαμηλής έντασης σήματος. Δ. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΕΠΙΛΗΠΤΙΚΗ ΚΡΙΣΗ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ ΤΟΥ ΙΑΕΕ Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας 6 η θρομβόλυση μπορεί να εφαρμοστεί σε ασθενείς οι οποίοι παρουσίασαν επιληπτική κρίση κατά την εγκατάσταση του οξέος ΙΑΕΕ αρκεί η εστιακή νευρολογική σημειολογία να μην θεωρείται ότι οφείλεται σε μετακριτική κατάσταση. Τα απεικονιστικά ευρήματα θα πρέπει να συνηγορούν υπέρ οξείας εγκεφαλικής ισχαιμίας (ακολουθίες διάχυσης) και αρτηριακής απόφραξης στα αγγεία του κύκλου του Willis (διακρανιακό Doppler, μαγνητική ή αξονική αγγειογραφία). Συγκεκριμένα μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι η αξονική αγγειογραφία μπορεί να είναι χρήσιμη στη διαφορική διάγνωση της μετακριτικής παράλυσης (του Todd) από επιληπτική κρίση αποτελούσα την πρώτη εκδήλωση οξείας εγκεφαλικής ισχαιμίας, ανιχνεύοντας την ύπαρξη απόφραξης σε ενδοκράνιες αρτηρίες και κατευθύνοντας περαιτέρω την επιλογή της θεραπείας 56. Ε. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΕΣΤΙΑΚΗ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΣΗΜΕΙΟΛΟΓΙΑ ΣΥΜΒΑΤΗ ΜΕ ΙΑΕΕ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΦΥΠΝΙΣΗ (WAKE-UP STROKE) Υπολογίζεται ότι το 20% των ασθενών με ΙΑΕΕ εμφανίζουν συμπτωματολογία κατά την αφύπνιση. Στην περίπτωση αυτή ως χρόνος έναρξης της συμπτωματολογίας θεωρείται αυτός κατά τον οποίο υπάρχει μαρτυρία ότι ο ασθενής δεν εμφάνιζε νευρολογική συμπτωματολογία (για παράδειγμα αν ο ασθενής κοιμήθηκε στις 11:00 μ.μ. και ξύπνησε το πρωΐ της επόμενης ημέρας στις 7:00 π.μ. με εγκατεστημένη νευρολογική σημειολογία τότε θεωρούμε ότι το ΙΑΕΕ εγκαταστάθηκε στις 11:00 μ.μ. της προηγούμενης ημέρας). Τα διαθέσιμα σχετικά δεδομένα από μη τυχαιοποιημένες μελέτες όπου χορηγήθηκε ενδοφλέβια θρομβόλυση σε ασθενείς με συμπτωματολογία ΙΑΕΕ κατά την αφύπνιση κατέδειξαν ενθαρρυντικά αποτελέσματα 57,58. Στην παρούσα φάση έχει χρηματοδοτηθεί από την Ευρωπαϊκή Ένωση διεθνής πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη φάσης ΙΙΙ που θα διερευνήσει την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης με βάση τα απεικονιστικά ευρήματα της μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου σε ασθενείς με ΙΑΕΕ που παρουσίασαν σημειολογία κατά την αφύπνιση 59.

12 28 Γ. ΤΣΙΒΓΟΥΛΗΣ Πίνακας 5 Σπάνια αίτια Ισχαιμικού Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου (ΙΑΕΕ) ή παθήσεις που μιμούνται την κλινική εικόνα εκδήλωσης ΙΑΕΕ με αυξημένο κίνδυνο συμπτωματικής ενδοκράνιας αιμορραγίας ή άλλων σοβαρών επιπλοκών κατά τη χορήγηση ενδοφλέβιας θρομβόλυσης. Πάθηση 1. Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα. 2. Διαχωρισμός αορτικού τόξου. 3. Διαχωρισμός ενδοκράνιας αρτηρίας. 4. Μη ραγέν ανεύρυσμα ενδοκράνιας αρτηρίας με παρουσία ενδοαυλικού θρόμβου. 5. ΙΑΕΕ σε έδαφος πρόσφατου (<7 ημέρες) μη διαγνωσθέντος εμφράγματος του μυοκαρδίου*. 6. ΙΑΕΕ σε έδαφος αγγειοσπάσμου μετά απο μη διαγνωσθείσα υπαραχνοειδή αιμορραγία. 7. Όγκοι ΚΝΣ ισόπυκνοι στην ΑΤ εγκεφάλου (π.χ. αστροκύττωμα χαμηλής διαφοροποίησης, εγκεφαλικές μεταστάσεις). 8. Υποσκληρίδο αιμάτωμα εγκεφάλου σε υποξεία φάση (ισόπυκνο στην ΑΤ εγκεφάλου). * κίνδυνος αιμοπερικαρδίου ή ρήξης καρδιακής κοιλότητας ΑΤ : Αξονική Τομογραφία ΣΤ. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΟΞΥ ΙΑΕΕ ΚΑΙ ΣΥΝΥΠΑΡΧΟΝ ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ Η περίπτωση ασθενών με οξύ ΙΑΕΕ στους οποίους διαπιστώνεται και οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου δεν αποτελεί επίσημη αντένδειξη για χορήγηση θρομβόλυσης σύμφωνα με τις συστάσεις του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων (European Medicines Agency, ΕΜΕΑ, Πίνακας 3), σε αντίθεση με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας 6 οπού το συνυπάρχον οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου σε ασθενείς με οξύ ΙΑΕΕ συμπεριλαμβάνεται στις αντενδείξεις της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης. Οι περιορισμοί προκύπτουν από τον αυξημένο κίνδυνο αιμοπερικαρδίου και καρδιακού επιπωματισμού κατά τις πρώτες ώρες και μέρες μετά την οξεία νέκρωση του μυοκαρδίου 60. Επίσης η ύπαρξη θρόμβου σε καρδιακή κοιλότητα εμπεριέχει τον κίνδυνο της διάλυσής του και περιφερικού εμβολισμού, ο οποίος μπορεί να οδηγήσει σε πρώιμο υποτροπιάζον ΙΑΕΕ (0.6%) εντός των πρώτων ωρών μετά την έναρξη χορήγησης της αλτεπλάσης 61. Στην κλινική μας αποφεύγουμε τη χορήγηση ενδοφλέβιας θρομβόλυσης σε ασθενείς με οξύ ΙΑΕΕ και συνυπάρχον οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Ζ. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΙΑΕΕ ΚΑΙ ΣΥΝΥΠΑΡΧΟΥΣΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΤΗΣ ΕΞΩΚΡΑΝΙΑΣ ΜΟΙΡΑΣ ΤΗΣ ΕΣΩ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ Στοιχεία για ασθενείς με οξύ ΙΑΕΕ και συνυπάρχουσα συμπτωματική απόφραξη της εξωκράνιας μοίρας της έσω καρωτίδας προέκυψαν από μια πρόσφατη, διεθνή, προοπτική, πολυκεντρική μελέτη ασθενών-μαρτύρων (Μελέτη ICARO) 62. Οι ασθενείς και οι μάρτυρες είχαν παρόμοια ηλικία και νευρολογική βαρύτητα εκδήλωσης ΙΑΕΕ. Οι ασθενείς αντιμετωπίσθηκαν με ενδοφλέβια θρομβόλυση και οι μάρτυρες με τη βέλτιστη δυνατή συντηρητική αγωγή (χωρίς χορήγηση αλτεπλάσης). Τα αποτελέσματα της παραπάνω μελέτης έδειξαν ότι η χορήγηση ενδοφλέβιας θρομβόλυσης σ αυτή την υπο-ομάδα ασθενών με ΙΑΕΕ σχετίζεται με αύξηση της πιθανότητας λειτουργικής ανεξαρτησίας (βαθμολογία 0-1 στην τροποποιημένη κλίμακα κατά Rankin) κατά 159% (απόλυτη αύξηση: 10%) και αύξηση της πιθανότητας ευνοϊκού λειτουργικού αποτελέσματος (βαθμολογία 0-2 στην τροποποιημένη κλίμακα κατά Rankin) κατά 80% (απόλυτη αύξηση: 8%). 62 Τέλος η ενδοφλέβια θρομβόλυση δεν συσχετίσθηκε με στατιστικώς σημαντική αύξηση του ποσοστού των ενδοπαρεγχυματικών αιματωμάτων, που αποτελούν την πιο σημαντική επιπλοκή της θεραπείας. 62 Η. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΙΑΕΕ ΚΑΙ ΣΥΝΥΠΑΡΧΟΝΤΑ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟ ΤΡΑΧΗΛΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ Η ασφάλεια της εφαρμογής της θρομβόλυσης σε ασθενείς με διαχωρισμό τραχηλικών αγγείων και η έκβασή τους όσον αφορά το επίπεδο λειτουργικής ανεξαρτησίας δεν παρουσιάζει διαφοροποίηση σε σύγκριση με τους υπόλοιπους ασθενείς με ΙΑΕΕ με βάση τα δεδομένα μιας πρόσφατης μετα-ανάλυσης. 63 Η έκβαση των ασθενών που υπέστησαν διαχωρισμό των σπονδυλικών αρτηριών (τραχηλική μοίρα) παρουσιάζεται καλύτερη σε σύγκριση με τους ασθενείς με διαχωρισμό των έσω καρωτίδων (τραχηλική μοίρα) 63. Θ. ΣΠΑΝΙΑ ΑΙΤΙΑ ΙΑΕΕ ΚΑΙ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΠΟΥ ΣΥΓΧΕΟΝΤΑΙ ΜΕ ΙΑΕΕ ΜΕ ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΚΙΝΔΥΝΟ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ Στον πίνακα 5 παρουσιάζονται ορισμένα σπάνια αίτια

13 Θρομβόλυση στα ΙΑΕΕ 29 ΕΙΚΟΝΑ 5. Απεικόνιση υποξέος υποσκληριδίου αιματώματος στην αξονική τομογραφία εγκεφάλου (ισόπυκνο) και στην εγκάρσια T1 ακολουθία με ενδοφλέβια έγχυση παραμαγνητικής ουσίας (περιοχή με αυξημένη ένταση σήματος) στη μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου. οξέος ΙΑΕΕ (π.χ. διαχωρισμός αορτικού τόξου, λοιμώδης ενδοκαρδίτις) και παθήσεις που συγχέονται με οξύ ΙΑΕΕ (π.χ. όγκοι ΚΝΣ, υποσκληριδίο αιμάτωμα εγκεφάλου σε υποξεία φάση) που συσχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών (και κυρίως συμπτωματικής ενδοκράνιας αιμορραγίας). Κρίνεται σκόπιμο οι ανωτέρω παθήσεις (αν και σπάνιες) να συμπεριλαμβάνονται στη διαφορική διάγνωση των ασθενών με οξεία εστιακή νευρολογική σημειολογία πιθανώς ισχαιμικής αιτιολογίας, που θεωρούνται ως πιθανοί υποψήφιοι για ενδοφλέβια θρομβόλυση. ΕΙΚΟΝΑ 6. Καταγραφή με διακρανιακό Doppler της πλήρους επανακαναλοποίησης της αποφραχθείσας αριστερής μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (ΜΕΑ) μετά από ενδαρτηριακή θρομβόλυση. Στην αρχική διαγνωστική ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία καταδεικνύεται η πλήρης απόφραξη του στελέχους της αριστερής ΜΕΑ (Εικόνα Α, το κόκκινο βέλος απεικονίζει το σημείο της απόφραξης). Ταυτόχρονη καταγραφή με διακρανιακό Doppler απεικονίζει επιβράδυνση της συστολικής επιτάχυνσης και χαμηλή ταχύτητα της υπολειμματικής ροής (blunted flow, Thrombolysis in Brain Ischemia Grade II 85 ) της αριστερής ΜΕΑ (Εικόνα C, κίτρινα βέλη). Στην επαναληπτική καταγραφή με διακρανιακό Doppler μετά το πέρας της ενδαρτηριακής θρομβόλυσης απεικονίζεται φυσιολογική, χαμηλής αντίστασης ροή με ταχεία συστολική επιτάχυνση (Εικόνα D, πράσινα βέλη), εύρημα που συνηγορεί υπέρ της πλήρους επανακαναλοποίησης του αρχικά αποφραγμένου αγγείου. Η πλήρης επανακαναλοποίηση επιβεβαιώθηκε και στην επαναληπτική ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (Εικόνα B, το μπλε βέλος απεικονίζει την πλήρη αποκατάσταση της βατότητας του αγγείου). V. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗΣ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑΣ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΣΤΗΝ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ Το προτεινόμενο πολυπαραμετρικό πρωτόκολλο 48,64,65 της μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου για εφαρμογή σε ασθενείς με οξύ ΙΑΕΕ που είναι υποψήφιοι για θρομβόλυση περιλαμβάνει τις εξής ακολουθίες: 1. Ακολουθίες διάχυσης (diffusion weighted imaging) στα πλαίσια απεικόνισης του πυρήνα του εμφράκτου. 2. Ακολουθίες αιμάτωσης (perfusion imaging) στα πλαίσια απεικόνισης της υποαιματούμενης περιοχής του εμφράκτου (λυκοφωτική ζώνη, penumbra). 3. Ακολουθίες gradient echo (ή Τ2*) στα πλαίσια ανίχνευσης αίματος στην ενδοκράνια κοιλότητα (διάγνωση οξείας ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας, ανίχνευση παλιών μικρο-αιμορραγιών). 4. Ακολουθίες FLAIR στα πλαίσια απεικόνισης παλαιών ΑΕΕ. 5. Μαγνητική αγγειογραφία αγγείων εγκεφάλου στα πλαίσια διάγνωσης αρτηριακής απόφραξης στα αγγεία του κύκλου του Willis. Η χρήση της μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου σε ασθενείς με οξύ ΙΑΕΕ που είναι υποψήφιοι για θρομβόλυση περιλαμβάνει τα παρακάτω πλεονεκτήματα 48,64,65 : 1. Απεικόνιση άλλων παθήσεων ΚΝΣ που εκδηλώνονται με παρόμοια κλινική εικόνα με ΙΑΕΕ (Εικόνες 4,5). 2. Κατάδειξη απόφραξης/στένωσης ενδοκράνιων αρτηριών. 3. Κατάδειξη παρουσίας τυχόν μικροαιμορραγιών. 4. Απεικόνιση της έκτασης της λυκοφωτικής ζώνης και του πυρήνα εμφράκτου, που αποτελούν σημαντικό προγνωστικό παράγοντα για τη λειτουργική έκβαση και την επιβίωση των ασθενών. 5. Απεικόνιση αναντιστοιχίας ανάμεσα στην έκταση της λυκοφωτικής ζώνης και του πυρήνα του εμφράκτου (έκταση λυκοφωτικής ζώνης > έκταση πυρήνα), η οποία πιθανόν να έχει μελλοντική εφαρμογή στην επέκταση του παραθύρου χορήγησης της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης σε ασθενείς με οξύ ΙΑΕΕ 66,67 πέραν των 4.5 ωρών. Από την άλλη σκόπιμο κρίνεται να αναφερθούν κά-

14 30 Γ. ΤΣΙΒΓΟΥΛΗΣ ποια μειονεκτήματα που αφορούν την εφαρμογή της μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου σε ασθενείς με οξύ ΙΑΕΕ που είναι υποψήφιοι για θρομβόλυση 48,64,65 : 1. Η διενέργεια της μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου δεν είναι δυνατή σε ασθενείς που φέρουν βηματοδότη ή μεταλλικά εμφυτεύματα. 2. Η διενέργεια και η ερμηνεία των ευρημάτων της μαγνητικής τομογραφίας είναι ιδιαίτερα δυσχερείς σε διεγερτικούς ή συγχυτικούς ασθενείς που αδυνατούν να μείνουν ακίνητοι στο μαγνητικό τομογράφο κατά τη διάρκεια της εξέτασης. 3. Η διενέργεια του πολυπαραμετρικού πρωτοκόλλου απεικόνισης δεν θα πρέπει να ξεπερνά τα είκοσι λεπτά 64,65 ώστε να μην καθυστερεί η έναρξη της χορήγησης της αλτεπλάσης. Η υλοποίηση αυτού του πρωτοκόλλου απεικόνισης απαιτεί κατάλληλη υλικοτεχνική υποδομή που δεν είναι άμεσα διαθέσιμη σε όλα τα νοσοκομεία ακόμη και σε χώρες της Βόρειας Αμερικής και της Ευρώπης. 4. Απαιτείται εξοικείωση των ιατρών που διαχειρίζονται ασθενείς με οξύ ΙΑΕΕ με τα ευρήματα της μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου ώστε να μπορούν να γνωματεύουν άμεσα την εξέταση για να λαμβάνουν τις κατάλληλες θεραπευτικές αποφάσεις. 5. Τα απεικονιστικά κριτήρια για τον καθορισμό της λυκοφωτικής ζώνης είναι ασαφή και ποικίλλουν στα διάφορα εξειδικευμένα κέντρα. ΕΙΚΟΝΑ 7. Καταγραφή με διακρανιακό Doppler της μερικής επανακαναλοποίησης της αποφραχθείσας δεξιάς μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (ΜΕΑ) μετά από ενδαρτηριακή θρομβόλυση. Στην αρχική διαγνωστική ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία καταδεικνύεται η πλήρης απόφραξη του στελέχους της δεξιάς ΜΕΑ (Εικόνα Α, το κόκκινο βέλος απεικονίζει το σημείο της απόφραξης). Ταυτόχρονη καταγραφή με διακρανιακό Doppler απεικονίζει την αυξημένης αντίστασης υπολειμματική ροή (απουσία διαστολικής ροής, παρουσία μόνο χαμηλής ταχύτητας συστολικής ροής, minimal flow, Thrombolysis in Brain Ischemia Grade I 85 ) της δεξιάς ΜΕΑ (Εικόνα C, κίτρινα βέλη). Στην επαναληπτική καταγραφή με διακρανιακό Doppler μετά το πέρας της ενδαρτηριακής θρομβόλυσης απεικονίζεται βελτίωση της υπολειμματικής ροής (Εικόνα D, πράσινα βέλη: χαμηλής ταχύτητας και υψηλής αντίστασης υπολειμματική ροή με παρουσία διαστολικής ροής, dampened flow, Thrombolysis in Brain Ischemia Grade III 85 ), εύρημα που συνηγορεί υπέρ της μερικής επανακαναλοποίησης του αρχικά αποφραγμένου αγγείου. Η μερική επανακαναλοποίηση επιβεβαιώθηκε και στην επαναληπτική ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (Εικόνα B, το μπλε βέλος απεικονίζει την μερική αποκατάσταση της βατότητας του αγγείου). VI. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΔΙΑΚΡΑΝΙΑΚΟΥ DOPPLER ΣΤΗΝ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ Το διακρανιακό Doppler (Transcranial Doppler, TCD) αποτελεί μια γρήγορη, σχετικά ανέξοδη, εύκολα επαναλήψιμη, μη παρεμβατική μέθοδο που βοηθά στη συλλογή πληροφοριών για την αιμάτωση του εγκεφάλου, που μάλιστα δύναται να διενεργηθεί στο κρεβάτι του ασθενούς ταυτόχρονα με άλλες ιατρικές και νοσηλευτικές πράξεις. 47 Η κατάδειξη αιμοδυναμικά σημαντικής στένωσης ή απόφραξης ενδοκράνιου αρτηρίας του κύκλου του Willis, με αξιοπιστία που ξεπερνά το 80% στην πρόσθια και το 70% στην οπίσθια κυκλοφορία, βοηθά στη διαφορική διάγνωση άλλων παθήσεων που εκδηλώνονται με κλινική εικόνα παρόμοια με ΙΑΕΕ (π.χ. ασθενείς στους οποίους τίθεται η υπόνοια αντίδρασης μετατροπής), αλλά και στη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων σε ασθενείς με ήπιας βαρύτητας ΙΑΕΕ 71. Η δυνατότητα συνεχούς καταγραφής της υπολειμματικής ροής στο σημείο της αποφραχθείσας αρτηρίας κατά τη διάρκεια της θρομβόλυσης συμβάλλει στην δυνατότητα διάγνωσης τυχόν επαναδιάνοιξης των ενδοκράνιων αγγείων (ευαισθησία και ειδικότητα που ξεπερνά το 80%, 72 εικόνες 6&7), παρέχοντας πολύτιμες πληροφορίες για τη λήψη περαιτέρω θεραπευτικών αποφάσεων (όπως η διενέργεια ενδαρτηριακής θρομβόλυσης ή μηχανικής εμβολεκτομής σε ασθενείς με εμμένουσα απόφραξη στο πέρας της έγχυσης της αλτεπλάσης) 73,74. Στην περίπτωση ασθενών με επιδείνωση της κλινικής εικόνας, το TCD βοηθά στη διερεύνηση των αιτιών της περαιτέρω νευρολογικής επιδείνωσης (π.χ. επαναπόφραξη του αγγείου, 75 συμπτωματική ενδοκράνια αιμορραγία η οποία δύναται να απεικονιστεί με διακρανιακό Duplex 76 ). Πέραν της συμβολής του στη διαγνωστική διαδικασία και τη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων, πιθανή είναι και η χρήση του ως θεραπευτική επιλογή σε συνδυασμό με την ενδοφλέβια θρομβόλυση επιτείνοντας την ινωδολυτική δράση της αλτεπλάσης (υπερηχοθρομβόλυση) Η εφαρμογή του, βέβαια, απαιτεί εξειδικευμένα κέντρα, με ομάδα ειδικά εκπαιδευμένων και έμπειρων νευροϋπερηχογραφιστών, ικανών να εκτελούν την εξέ-

15 Θρομβόλυση στα ΙΑΕΕ 31 ΕΙΚΟΝΑ 8. Παράδειγμα ασθενούς (γυναίκα 80 ετών, με ιστορικό συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας και παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής) με οξεία απόφραξη της βασικής αρτηρίας [τα βέλη στις εικόνες Α και Γ (αξονική τομογραφία πριν από την έναρξη της αγωγής) απεικονίζουν το σημείο της υπέρπυκνης βασικής αρτηρίας], η οποία αντιμετωπίσθηκε με ενδοφλέβια θρομβόλυση στη Νευρολογική Κλινική του Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης. Στην επαναληπτική αξονική τομογραφία μετά από 24 ώρες (Εικόνες Β και Δ) απεικονίζονται δύο ισχαιμικά έμφρακτα με αιμορραγική μετατροπή στην περιοχή κατανομής της αριστερής άνω παρεγκεφαλιδικής και δεξιάς οπίσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας (παράδειγμα ασυμπτωματικής ενδοκράνιας αιμορραγίας), ενώ δεν απεικονίζεται το σημείο της υπέρπυκνης βασικής αρτηρίας (έμμεσο απεικονιστικό εύρημα ενδεικτικό πιθανής επανακαναλοποίησης της αρχικά αποφραχθείσας βασικής αρτηρίας). Μετά την ενδοφλέβια θρομβόλυση η ασθενής παρουσίασε σημαντική βελτίωση της νευρολογικής της σημειολογίας (από 24 βαθμούς στην κλίμακα NIHSS πριν την έναρξη της θρομβόλυσης σε 8 βαθμούς στις 24 ώρες μετά την έναρξη της θεραπείας και στους 4 βαθμούς κατά την έξοδο της από το Νοσοκομείο την 6η ημέρα μετά την εγκατάσταση του ΙΑΕΕ). ταση ταχέως και επαρκώς, γεγονός που περιορίζει τη χρήση του. Επίσης η μικρότερη αξιοπιστία της μεθόδου συγκριτικά με την αξονική αγγειογραφία, τη μαγνητική αγγειογραφία και την ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία, ιδιαίτερα όταν πρόκειται για το σπονδυλοβασικό σύστημα αγγείων, είναι παράγοντας περιορισμού της εφαρμογής του 80. Στα μειονεκτήματα της μεθόδου προστίθενται και πρακτικά ζητήματα όπως η απουσία κροταφικών ακουστικών παραθύρων σε περίπου 10-15% των ασθενών 80. Ωστόσο θα πρέπει να ΕΙΚΟΝΑ 9. Παράδειγμα ασθενούς (άνδρας 59 ετών, βαρύς καπνιστής, με ιστορικό υπέρτασης, δυσλιπιδαιμίας και στεφανιαίας νόσου) με οξεία απόφραξη της αριστερής μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας [τα βέλη στις εικόνες Α και Β (αξονική τομογραφία πριν από την έναρξη της αγωγής) απεικονίζουν το σημείο της υπέρπυκνης μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας], ο οποίος αντιμετωπίσθηκε με ενδοφλέβια θρομβόλυση στην Νευρολογική Κλινική του Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης. Στην επαναληπτική αξονική τομογραφία μετά από 24 ώρες (Εικόνα Γ) δεν απεικονίζεται το σημείο της υπέρπυκνης μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (έμμεσο απεικονιστικό εύρημα ενδεικτικό πιθανής επανακαναλοποίησης της αρχικά αποφραχθείσας μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας). Στη μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου που διενεργήθηκε την 3η ημέρα νοσηλείας (Εικόνα Δ, εγκάρσια ακολουθία FLAIR) απεικονίζονται 2 μικρής έκτασης έμφρακτα (μπλε βέλη) στην περιοχή κατανομής της αριστερής μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (στη νήσο του Reil αριστερά και στον κροταφικό λοβό αριστερά). Μετά την ενδοφλέβια θρομβόλυση ο ασθενής παρουσίασε σημαντική βελτίωση της νευρολογικής του σημειολογίας (από 11 βαθμούς στην κλίμακα NIHSS πριν την έναρξη της θρομβόλυσης σε 4 βαθμούς στις 24 ώρες μετά την έναρξη της θεραπείας και στους 2 βαθμούς κατά την έξοδο του από το Νοσοκομείο την 4η ημέρα μετά την εγκατάσταση του ΙΑΕΕ). σημειωθεί ότι με την κατάλληλη εκπαίδευση ολοένα και αυξάνεται ο αριθμός των νευρολόγων που μπορούν να χρησιμοποιήσουν το TCD στην οξεία φάση του ΙΑΕΕ και ειδικότερα στους ασθενείς που λαμβάνουν θρομβολυτική θεραπεία.

16 32 Γ. ΤΣΙΒΓΟΥΛΗΣ VII. Η ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗΝ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΙΑΕΕ Τα δεδομένα που αφορούν την Ελληνική πραγματικότητα είναι ελάχιστα και περιορίζονται αποκλειστικά σε 48 ασθενείς από 3 διαφορετικά κέντρα που τυχαιοποιήθηκαν στην Ευρωπαϊκή, φάσης ΙV, μελέτη SITS-MOST 27. Eπιπλέον κανένα ελληνικό κέντρο δεν συμμετείχε στις τυχαιοποιημένες μελέτες φάσης ΙΙΙ ECASS 14 και ECASS II 17 ενώ μόνο δύο ασθενείς από την Ελλάδα συμπεριλήφθησαν στην ECASS III 20. Μετά την ολοκλήρωση της μελέτης SIS-MOST, η ομάδα της Πανεπιστημιακής Νευρολογικής κλινικής του νοσοκομείου Αλεξανδρούπολης, σε συνεργασία με τη Νευρολογική Κλινική του Γενικού νοσοκομείου «Παπαγεωργίου» Θεσσαλονίκης επιχείρησαν να αξιολογήσουν τη δυνατότητα πρακτικής εφαρμογής και την ασφάλεια της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης σε ασθενείς που νοσηλεύονταν σε δημόσια νοσηλευτικά ιδρύματα της Βορείου Ελλάδας. 81 Σε ένα χρονικό διάστημα δύο ετών ( ) συνολικά έλαβαν αγωγή με ενδοφλέβια θρομβόλυση 31 ασθενείς με οξύ ΙΑΕΕ. Ο μέσος όρος του χρονικού διαστήματος που μεσολαβούσε ανάμεσα στην έναρξη της συμπτωματολογίας και την χορήγηση της bolus δόσης της αλτεπλάσης ήταν περίπου 2 ½ ώρες (145 λεπτά) ενώ η διάμεση τιμή της βαθμολογίας στην κλίμακα NIHSS κατά την είσοδο των ασθενών στο Νοσοκομείο ήταν 8 βαθμοί. Κανένας ασθενής δεν παρουσίασε συμπτωματική ενδοκράνια αιμορραγία μετά την ενδοφλέβια θρομβόλυση (0%). To ποσοστό της ασυμπτωματικής ενδοκράνιας αιμορραγίας ήταν 3%. Το ποσοστό της λειτουργικής ανεξαρτησίας στους 3 μήνες ήταν 77%. Στις εικόνες 8&9 παρουσιάζονται δύο παραδείγματα ασθενών με οξύ ΙΑΕΕ που έλαβαν αγωγή με ενδοφλέβια θρομβόλυση στην κλινική μας. Τα ανωτέρω ευρήματα είναι συγκρίσιμα με τα ευρήματα της μελέτης SITS-MOST 27 και υπογραμμίζουν την ασφάλεια της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης στην καθημερινή κλινική πρακτική, εκτός των αυστηρών προϋποθέσεων μιας κλινικής μελέτης φάσης ΙΙΙ και ΙV. Επίσης η κλινική μας συμμετείχε στην πρόσφατα δημοσιευμένη διεθνή πολυκεντρική μελέτη ασθενών-μαρτύρων (μελέτη ICARO), που μελέτησε την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης σε ασθενείς με ΙΑΕΕ και συνυπάρχουσα συμπτωματική απόφραξη της εξωκράνιας μοίρας της έσω καρωτίδας. 62 Επίσης με δεδομένη την ευρεία εφαρμογή στην κλινική μας του διακρανιακού Doppler στην εκτίμηση υποψήφιων ασθενών για ενδοφλέβια θρομβόλυση, 82,83 διενεργούμε συνεχή καταγραφή της υπολειμματικής ροής της αποφραχθείσας αρτηρίας με διακρανιακό Doppler κατά τη διάρκεια της έγχυσης της αλτεπλάσης. Τα δεδομένα αυτά των ασθενών μας συλλέγονται και χρησιμοποιούνται στη διεθνή, πολυκεντρική μελέτη CLOTBUST-PRO, 84 η οποία αποσκοπεί στο να διερευνήσει την πιθανή συσχέτιση της ταχύτητας της επανακαναλοποίησης κατά τη διάρκεια της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης σε ασθενείς με οξύ ΙΑΕΕ στα πλαίσια απόφραξης αρτηρίας του κύκλου του Willis με την λειτουργική έκβαση ασθενών στους τρεις μήνες. Τα ενθαρρυντικά αποτελέσματα των μελετών μας αλλά και η εμπειρία άλλων Νευρολογικών Κλινικών που δραστηριοποιούνται στη χορήγηση θρομβολυτικής αγωγής σε ασθενείς με οξύ ΙΑΕΕ, υποστηρίζουν την πρωτοβουλία των Ελλήνων Νευρολόγων για την ευρύτερη εφαρμογή της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης στη θεραπεία της οξείας εγκεφαλικής ισχαιμίας. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Το ΙΑΕΕ αποτελεί επείγουσα κατάσταση που χρήζει άμεσης αντιμετώπισης. Οι κλινικές δοκιμές και τα δεδομένα από μελέτες φάσης IV έχουν αναδείξει τους προγνωστικούς παράγοντες που συσχετίζονται με την ασφαλή και αποτελεσματική χρήση της αλτεπλάσης. Άμεσο θεραπευτικό στόχο αποτελεί η πρώιμη επανακαναλοποίηση του αποφραχθέντος αγγείου, η οποία συσχετίζεται με σημαντική βελτίωση της λειτουργικής έκβασης των ασθενών στο πρώτο τρίμηνο μετά το ΙΑΕΕ. Η επιτυχής χρήση της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης βασίζεται στην καλή κατανόηση της διαδικασίας επιλογής του κατάλληλου υποψηφίου και στην οργάνωση της θεραπευτικής ομάδας με στόχο την όσο το δυνατόν ταχύτερη έναρξη της θεραπείας. Η ενδοφλέβια θρομβολυτική αγωγή με αλτεπλάση εντός 4.5 ωρών από την έναρξη της νευρολογικής σημειολογίας αποτελεί την πλέον τεκμηριωμένη και αποτελεσματική θεραπεία του οξέος ΙΑΕΕ και η ευρεία εφαρμογή της σε όλα τα τριτοταγή Νοσοκομεία αποτελεί σημαντική πρόκληση για τη σύγχρονη νευρολογική κοινότητα. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org in Acute Stroke Treatment. Stroke 1993;24: Heiss WD. Ischemic penumbra: evidence from functional imaging in man. J Cereb Blood Flow Metab. 2000;20: Heiss WD, Sobesky J, Hesselmann V. Identifying thresholds for penumbra and irreversible tissue damage. Stroke. 2004;35: Rha JH, Saver JL. The impact of recanalization on ischemic stroke outcome: a meta-analysis. Stroke. 2007;38: Nicholl SM, Roztocil E, Davies MG. Plasminogen activator system and vascular disease. Curr Vasc Pharmacol. 2006;4: Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, et al; American Heart Association; American Stroke Association Stroke Council. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular

17 Θρομβόλυση στα ΙΑΕΕ 33 Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke. 2007;38: European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack Cerebrovasc Dis. 2008;25: Wechsler LR. Intravenous thrombolytic therapy for acute ischemic stroke. NEJM 2011;364: Barreto AD. Intravenous thrombolytics for ischemic stroke. Neurotherapeutics 2011;8: The NINDS t-pa Stroke Study Group. Generalized efficacy of t-pa for acute stroke: subgroup analysis of the NINDS t-pa Stroke Trial. Stroke 1997; 28: Hacke W, Donnan G, Fieschi C, et al: ATLANTIS Trials Investigators, ECASS Trials Investigators, NINDS rt-pa Study Group Investigators. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS,ECASS and NINDS rt-pa stroke trials. Lancet 2004;363 : The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-pa Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333: Multicentre Acute Stroke Trial-Italy Group. Randomized controlled trial of streptokinase, aspirin and combination of both in treatment of acute ischemic stroke. Lancet 1995;346: Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) JAMA 1995;274 : The Multicentre Acute Stroke Trial Europe Study Group. Thrombolytic therapy with streptokinase in acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;335: Donnan GA, Davis SM, Chambers BR, et al. Streptokinase for acute ischemic stroke with relationship to time of administration: Australian Streptokinase Trial Study Group. JAMA 1996;276: Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al, for the Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Randomized double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Lancet 1998;352: Clark WM, Wissman S, Albers GW, Jhamandas JH, Madden KP, Hamilton S. Recombinant tissue-type plasminogen activator (Alteplase) for ischemic stroke 3 to 5 h after symptom onset. The ATLANTIS Study: a randomized controlled trial. Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke. JAMA 1999;282: Davis SM, Donnan GA, Parsons MW, et al. Effects of alteplase beyond 3 h after stroke in the Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET): a placebo-controlled randomised trial. Lancet Neurol. 2008; 7: Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al; ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008;359: Sandercock P, Wardlaw JM, Lindley RI, et al. The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the third international stroke trial [IST-3]): a randomized controlled trial. Lancet. 2012;379: Haley EC Jr, Lewandowski CA, Tilley BC. Myths regarding the NINDS rt-pa Stroke Trial: setting the record straight. Ann Emerg Med. 1997;30: Marler JR, Tilley BC, Lu M, et al. Early stroke treatment associated with better outcome: the NINDS rt-pa stroke study. Neurology. 2000;55: Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R, et al. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet. 2010;375: Wardlaw JM, Murray V, Berge E, et al. Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012;379: Hill MD, Buchan AM. Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study (CASES) Investigators. Thrombolysis for acute ischemic stroke: results of the Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study. CMAJ. 2005;172: Wahlgren N, Ahmed N, D valos A, et al; SITS-MOST investigators. Thrombolysis with alteplase for acute ischemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Lancet. 2007;369: Lyden P. Thrombolytic therapy for acute stroke-not a moment to lose. N Engl J Med. 2008;359: Tsivgoulis G, Alexandrov AV. Timeframe for thrombolysis in acute ischaemic stroke. Lancet. 2008;372: Saver JL. Time is brain quantified. Stroke. 2006;37: Wahlgren N, Ahmed N, D valos A, et al; SITS investigators. Thrombolysis with alteplase h after acute ischaemic stroke (SITS-ISTR): an observational study. Lancet. 2008;372: Del Zoppo GJ, Saver JL, Jauch EC, Adams HP Jr; American Heart Association Stroke Council. Expansion of the time window for treatment of acute ischemic stroke with intravenous tissue plasminogen activator: a science advisory from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke. 2009;40: Hill MD, Lye T, Moss H, Barber PA, Demchuk AM, Newcommon NJ, Green TL, Kenney C, Cole-Haskayne A, Buchan AM. Hemi-orolingual angioedema and ACE inhibition after alteplase treatment of stroke. Neurology. 2003;60: Derex L, Nighoghossian N. Intracerebral haemorrhage after thrombolysis for acute ischaemic stroke: an update. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79: Tsivgoulis G, Kotsis V, Giannopoulos S. Intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke: effective blood pressure control matters. Int J Stroke. 2011;6:

18 34 Γ. ΤΣΙΒΓΟΥΛΗΣ 36. Katzan IL, Furlan AJ, Lloyd LE, et al. Use of tissue-type plasminogen activator for acute ischemic stroke: the Cleveland area experience. JAMA. 2000;283: Katzan IL, Hammer MD, Furlan AJ, Hixson ED, Nadzam DM; Cleveland Clinic Health System Stroke Quality Improvement Team. Quality improvement and tissuetype plasminogen activator for acute ischemic stroke: a Cleveland update. Stroke. 2003;34: Lopez-Yunez AM, Bruno A, Williams LS, Yilmaz E, Zurr C, Biller J. Protocol violations in communitybased rαλτεπλάση stroke treatment are associated with symptomatic intracerebral hemorrhage. Stroke. 2001;32: Tsivgoulis G, Frey JL, Flaster M, et al. Pre-tissue plasminogen activator blood pressure levels and risk of symptomatic intracerebral hemorrhage. Stroke. 2009;40: Ahmed N, Wahlgren N, Brainin M, et al; SITS investigators. Relationship of blood pressure, antihypertensive therapy, and outcome in ischemic stroke treated with intravenous thrombolysis: retrospective analysis from Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke International Stroke Thrombolysis Register (SITS-ISTR). Stroke. 2009;40: Tsivgoulis G, Saqqur M, Sharma VK, Lao AY, Hill MD, Alexandrov AV, CLOTBUST Investigators. Association of pretreatment blood pressure with tissue plasminogen activator-induced arterial recanalization in acute ischemic stroke. Stroke. 2007;38: The NINDS t-pa Stroke Study Group. Intracerebral haemorrhage after intravenous t-pa therapy for ischemic stroke. Stroke. 1997;28: Demchuk AM, Morgenstern LB, Kreiger DW et al. Serum glucose level and diabetes predict tissue plasminogen activator-related intracerebral hemorrhage in acute ischemic stroke. Stroke. 1999;30: Sylaja PN, Dong W, Grotta JC, et al. Safety outcomes of alteplase among acute ischemic stroke patients with special characteristics. Neurocritical Care. 2007; 6: Smith EE, Abdullah AR, Petkovska I, Rosenthal E, Koroshetz WJ, Schwamm LH. Poor outcomes in patients who do not receive intravenous tissue plasminogen activator because of mild or improving ischemic stroke. Stroke. 2005; 36: Smith EE, Fonarow GC, Reeves MJ, et al. Outcomes in mild or rapidly improving stroke not treated with intravenous recombinant tissue-type plasminogen activator: findings from Get With The Guidelines- Stroke. Stroke. 2011;42: Tsivgoulis G, Alexandrov AV, Sloan MA. Advances in transcranial Doppler ultrasonography. Curr Neurol Neurosci Rep. 2009;9: Masdeu JC, Irimia P, Asenbaum S, et al; EFNS. EFNS guideline on neuroimaging in acute stroke. Report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2006;13: Mishra NK, Ahmed N, Andersen G, et al., VISTA collaborators, SITS collaborators. Thrombolysis in very elderly people: controlled comparison of SITS International Stroke Thrombolysis Registry and Virtual International Stroke Trials Archive. BMJ 2010;341:c Didier Leys, Charlotte Cordonnier. rt-pa for ischaemic stroke: what will the next question be? Lancet 2012;379: Hand PJ, Kwan J, Lindley RI, Dennis MS, Wardlaw JM. Distinguishing between stroke and mimic at the bedside: the brain attack study. Stroke. 2006; 37: Tsivgoulis G, Alexandrov AV, Chang J, et al. Safety and outcomes of intravenous thrombolysis in stroke: a 6-year, single care center study and pooled analysis of reported cases. Stroke. 2011;42: Chernyshev OY, Martin-Schild S, Albright KC, et al. Safety of tpa in stroke mimics and neuroimaging negative cerebral ischemia. Neurology. 2010; 74: Winkler DT, Fluri F, Fuhr P, et al.thrombolysis in stroke mimics: frequency, clinical characteristics, and outcome. Stroke. 2009; 40: Grimm SA, DeAngelis LM. Intratumoral hemorrhage after thrombolysis in a patient with glioblastoma multiforme. Neurology. 2007; 69: Sylaja PN, Dzialowski I, Krol A, Roy J, Federico P, Demchuk AM. Role of CT angiography in thrombolysis decision making for patients with presumed seizure at stroke onset. Stroke. 2006;37: Barreto AD, Martin-Schild S, Hallevi H, et al. Thrombolytic therapy for patients who wake-up with stroke. Stroke. 2009;40: Breuer L, Schellinger PD, Huttner HB et al. Feasibility and safety of magnetic resonance imaging-based thrombolysis in patients with stroke on awakening: initial single-centre experience. Int J Stroke 2010;5: Efficacy and safety on MRI-based thrombolysis in wake up stroke: a randomised, double-blind, placebo controlled trial Kasner SE, Villar-Cordova CE, Tong D, Grotta JC. Hemopericardium and cardiac tamponade after thrombolysis for acute ischemic stroke. Neurology. 1998;50: Georgiadis D, Engelter S, Tettenborn B, Hungerbühler H, Luethy R, Müller F, Arnold M, Giambarba C, Baumann CR, von Büdingen HC, Lyrer P, Baumgartner RW. Early recurrent ischemic stroke in stroke patients undergoing intravenous thrombolysis. Circulation. 2006;114: Paciaroni M, Balucani C, Agnelli G, et al. Systemic thrombolysis in patients with acute ischemic stroke and Internal Carotid ARtery Occlusion: the ICARO study. Stroke. 2012;43: Zinkstok SM, Vergouwen MD, Engelter ST, et al. Safety and functional outcome of thrombolysis in dissectionrelated ischemic stroke: a meta-analysis of individual patient data. Stroke. 2011;42: Donnan GA, Baron JC, Ma H, Davis SM. Penumbral selection of patients for trials of acute stroke therapy. Lancet Neurol. 2009;8: Köhrmann M, Schellinger PD. Acute stroke triage to intravenous thrombolysis and other therapies with advanced CT or MR imaging: pro MR imaging. Radiology. 2009;251: Hacke W, Albers G, Al-Rawi Y et al; DIAS Study Group. The Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke trial (DIAS):

19 Θρομβόλυση στα ΙΑΕΕ 35 a phase II MRI-based 9-hour window acute stroke thrombolysis trial with intravenous desmoteplase. Stroke. 2005;36: Schellinger PD, Thomalla G, Fiehler J, et al. MRI based and CT-based thrombolytic therapy in acute ischemic stroke within and beyond established time windows :an analysis of 1210 patients. Stroke. 2007;38: Tsivgoulis G, Sharma VK, Lao AY, Malkoff MD, Alexandrov AV. Validation of transcranial Doppler with computed tomography angiography in acute cerebral ischemia. Stroke. 2007;38: Tsivgoulis G, Sharma VK, Hoover SL, et al. Applications and advantages of power motion-mode Doppler in acute posterior circulation cerebral ischemia. Stroke. 2008;39: Chernyshev OY, Garami Z, Calleja S, et al. Yield and accuracy of urgent combined carotid/transcranial ultrasound testing in acute cerebral ischemia. Stroke. 2005;36: Alexandrov AV, Demchuk A, Wein T, Grotta JC. The yield of transcranial Doppler in acute cerebral ischemia. Stroke. 1999;30: Burgin WS, Malkoff M, Felberg RA, et al. Transcranial Doppler ultrasound criteria for recanalization after thrombolysis for middle cerebral artery stroke. Stroke. 2000;3: Saqqur M, Shuaib A, Alexandrov AV, et al. Derivation of transcranial Doppler criteria for rescue intraarterial thrombolysis: multicenter experience from the Interventional Management of Stroke study. Stroke. 2005;36: Ribo M, Alvarez-Sab n J, Montaner J, et al. Temporal profile of recanalization after intravenous tissue plasminogen activator: selecting patients for rescue reperfusion techniques. Stroke. 2006;37: Alexandrov AV, Grotta JC. Arterial reocclusion in stroke patients treated with intravenous tissue plasminogen activator. Neurology. 2002;59: Pérez ES, Delgado-Mederos R, Rubiera M, et al. Transcranial duplex sonography for monitoring hyperacute intracerebral hemorrhage. Stroke. 2009;40: Alexandrov AV, Molina CA, Grotta JC, et al.; CLOTBUST Investigators. Ultrasound-enhanced systemic thrombolysis for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2004;351: Tsivgoulis G, Eggers J, Ribo M, et al. Safety and efficacy of ultrasound-enhanced thrombolysis: a comprehensive review and meta-analysis of randomized and nonrandomized studies. Stroke. 2010;41: Tsivgoulis G, Alexandrov AV. Ultrasound-enhanced thrombolysis in acute ischemic stroke: potential, failures, and safety. Neurotherapeutics. 2007;4: Alexandrov AV, Sloan MA, Tegeler CH, et al; for the American Society of Neuroimaging Practice Guidelines Committee. Practice Standards for Transcranial Doppler (TCD) Ultrasound. Part II. Clinical Indications and Expected Outcomes. J Neuroimaging. 2012;22: Rudolf J, Tsivgoulis G, Deretzi G, et al. Feasibility and safety of intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke in northern Greece. Int J Stroke. 2011;6: Tsivgoulis G, Vadikolias K, Heliopoulos I, Mantatzis M, Souftas V, Piperidou C. Acute cerebral ischemia owing to unruptured dissecting intracranial aneurysm: an uncommon contraindication for intravenous thrombolysis. Arch Neurol. 2010;67: Tsivgoulis G, Vadikolias K, Heliopoulos I, et al. Aortic arch dissection causing acute cerebral ischemia: an uncommon contraindication for intravenous thrombolysis. Circulation. 2011;124: Saqqur M, Tsivgoulis G, Molina CA, et al; CLOTBUST- PRO Investigators. Design of a PROspective multinational CLOTBUST collaboration on reperfusion therapies for stroke (CLOTBUST-PRO). Int J Stroke. 2008;3: Demchuk AM, Burgin WS, Christou I, et al. Thrombolysis in brain ischemia (TIBI) transcranial Doppler flow grades predict clinical severity, early recovery, and mortality in patients treated with intravenous tissue plasminogen activator. Stroke. 2001;32:89-93

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΣΧΑΙΜΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΣΧΑΙΜΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΣΧΑΙΜΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ Guidelines of American Heart Association/American Stroke Association 2013 EFNS Guidelines 2011 Royal College of Physicians National Clinical Guidelines

Διαβάστε περισσότερα

Προφανής κλινική διάγνωση: Ισχαιμικό έμφρακτο αριστερής Μέσης Εγκεφαλικής Αρτηρίας

Προφανής κλινική διάγνωση: Ισχαιμικό έμφρακτο αριστερής Μέσης Εγκεφαλικής Αρτηρίας Περιστατικό 4. Γυναίκα 80 ετών με Κολπική Μαρμαρυγή Ηκ. Ελένη Κ. είναι 80 ετών με Κολπική Μαρμαρυγή, μόνιμη Λαμβάνει κουμαρινικά. INR προ εβδομάδος 2.24 Ιστορικό Υπέρτασης Πλήρως αυτοεξυπηρετούμενη, χωρίς

Διαβάστε περισσότερα

ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ Ι (ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ) ΓΕΩΡΓΙΟΣ Κ. ΤΣΙΒΓΟΥΛΗΣ AΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑΣ

ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ Ι (ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ) ΓΕΩΡΓΙΟΣ Κ. ΤΣΙΒΓΟΥΛΗΣ AΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑΣ ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ Ι (ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ) ΓΕΩΡΓΙΟΣ Κ. ΤΣΙΒΓΟΥΛΗΣ AΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑΣ ΟΡΙΣΜΟΣ Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (AEE) είναι κάθε κλινικό σύνδρομο,

Διαβάστε περισσότερα

ΤΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΘΕΟΦΑΝΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ

ΤΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΘΕΟΦΑΝΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΤΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΘΕΟΦΑΝΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΜΙΑ ΒΡΑΔΙΑ ΣΤΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ... «Ήταν μια χαρά μέχρι πριν από 1 ώρα» σας λέει με αγωνία η κόρη του 68χρονου που έχει έρθει στα επείγοντα όπου εργάζεστε.

Διαβάστε περισσότερα

AIMOΡΡΑΓΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ-ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ CT ΣΤΗΝ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΤΩΝ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ

AIMOΡΡΑΓΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ-ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ CT ΣΤΗΝ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΤΩΝ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ AIMOΡΡΑΓΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ-ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ CT ΣΤΗΝ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΤΩΝ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ Δημουλιά Σοφία, Ζαμπάκης Πέτρος, Βάλσαμος Ανδρέας, Σωτηριάδη Αθανασία, Σπηλιόπουλος Σταύρος, Πέτσας Θεόδωρος, Καλογεροπούλου

Διαβάστε περισσότερα

Νευρολόγος, Διευθυντής ΕΣΥ, Νοσοκομείο Ερυθρός Σταυρός. Νευρολόγος, Καθηγητής Νευρολογίας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

Νευρολόγος, Διευθυντής ΕΣΥ, Νοσοκομείο Ερυθρός Σταυρός. Νευρολόγος, Καθηγητής Νευρολογίας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Ευρετήριο Ομιλητών Αβραμίδης Θ. Νευρολόγος, Διευθυντής ΕΣΥ, Νοσοκομείο Ερυθρός Σταυρός Αρτέμης Ν. Νευρολόγος, Καθηγητής Νευρολογίας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Βαδικόλιας Κ. Νευρολόγος, Επίκουρος

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΡΤΙΟΣ 2012. Η ενδιαφέρουσα περίπτωση του μήνα Α Κ Τ Ι Ν Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Ε Τ Α Ι Ρ Ε Ι Α Β Ο Ρ Ε Ι Ο Υ Ε Λ Λ Α Δ Ο Σ

ΜΑΡΤΙΟΣ 2012. Η ενδιαφέρουσα περίπτωση του μήνα Α Κ Τ Ι Ν Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Ε Τ Α Ι Ρ Ε Ι Α Β Ο Ρ Ε Ι Ο Υ Ε Λ Λ Α Δ Ο Σ Η ενδιαφέρουσα περίπτωση του μήνα ΜΑΡΤΙΟΣ 2012 Α Κ Τ Ι Ν Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Ε Τ Α Ι Ρ Ε Ι Α Β Ο Ρ Ε Ι Ο Υ Ε Λ Λ Α Δ Ο Σ Άντρας, 56 ετών, μετά από πρωτοεμφανιζόμενα και -μέσα σε λίγες ώρεςεπαναλαμβανόμενα επεισόδια

Διαβάστε περισσότερα

Απειλή τα εγκεφαλικά και για τους νέους!

Απειλή τα εγκεφαλικά και για τους νέους! Απειλή τα εγκεφαλικά και για τους νέους! Η υψηλή πίεση ευθύνεται για τα µισά εγκεφαλικά επεισόδια και η σωστή ρύθµισή της µπορεί να τα µειώσει κατά 40%! Επιπλέον, η διακοπή του τσιγάρου µειώνει 50% τις

Διαβάστε περισσότερα

ΤΡΕΧΟΥΣΕΣ Ο ΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΑΝΤΙ-ΙΙΚΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΓΡΙΠΗ ΑΠΟ ΤΟ ΝΕΟ ΙΟ Α/Η1Ν1 ΚΑΙ ΤΩΝ ΣΤΕΝΩΝ ΕΠΑΦΩΝ ΤΟΥΣ

ΤΡΕΧΟΥΣΕΣ Ο ΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΑΝΤΙ-ΙΙΚΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΓΡΙΠΗ ΑΠΟ ΤΟ ΝΕΟ ΙΟ Α/Η1Ν1 ΚΑΙ ΤΩΝ ΣΤΕΝΩΝ ΕΠΑΦΩΝ ΤΟΥΣ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ ΤΡΕΧΟΥΣΕΣ Ο ΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΑΝΤΙ-ΙΙΚΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΓΡΙΠΗ ΑΠΟ ΤΟ ΝΕΟ ΙΟ Α/Η1Ν1 ΚΑΙ ΤΩΝ ΣΤΕΝΩΝ ΕΠΑΦΩΝ ΤΟΥΣ Ιούλιος 2009 Το παρόν έγγραφο

Διαβάστε περισσότερα

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΦΥΛΛΑΔΙΟ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΦΥΛΛΑΔΙΟ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Κάθε χρόνο περίπου 200.000 νέοι ασθενείς διαγιγνώσκονται με Ανεύρυσμα Κοιλιακής Αορτής. Είναι γνωστό επίσης, ότι η ρήξη του Ανευρύσματος Κοιλιακής Αορτής οδηγεί σε ποσοστό τουλάχιστον

Διαβάστε περισσότερα

OΞΥ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ- ΝΕΥΡΟΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ 24-29 ΙΟΥΝΙΟΥ 2012 - ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΥΠΟΛΗ. 1o ΘΕΡΙΝΟ ΣΧΟΛΕΙΟ Ε.Ν.Ε. 1 st SUMMER SCHOOL

OΞΥ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ- ΝΕΥΡΟΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ 24-29 ΙΟΥΝΙΟΥ 2012 - ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΥΠΟΛΗ. 1o ΘΕΡΙΝΟ ΣΧΟΛΕΙΟ Ε.Ν.Ε. 1 st SUMMER SCHOOL 1o ΘΕΡΙΝΟ ΣΧΟΛΕΙΟ Ε.Ν.Ε. 1 st SUMMER SCHOOL ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ OΞΥ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ- ΝΕΥΡΟΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ 24-29 ΙΟΥΝΙΟΥ 2012 - ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΥΠΟΛΗ Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης- Alexander

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΑΤΡΗΣΙΑ ΤΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΑ ΑΣΘΕΝΗ: ΜΙΑ ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΣΠΑΝΙΑ ΑΝΩΜΑΛΙΑ

ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΑΤΡΗΣΙΑ ΤΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΑ ΑΣΘΕΝΗ: ΜΙΑ ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΣΠΑΝΙΑ ΑΝΩΜΑΛΙΑ ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΑΤΡΗΣΙΑ ΤΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΑ ΑΣΘΕΝΗ: ΜΙΑ ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΣΠΑΝΙΑ ΑΝΩΜΑΛΙΑ X. ΓΡΑΪΔΗΣ, Δ. ΔΗΜΟΚΡΙΤΟΣ, Β. ΚΑΡΑΣΑΒΙΔΗΣ, Ε. ΑΡΓΥΡΟΠΟΥΛΟΥ, Γ. ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ, Θ. ΜΠΙΤΣΗΣ,

Διαβάστε περισσότερα

Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΕΓΚΑΙΡΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ, ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΑ ΑΤΟΜΑ. ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΟΥ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΥ.

Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΕΓΚΑΙΡΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ, ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΑ ΑΤΟΜΑ. ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΟΥ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΥ. Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΕΓΚΑΙΡΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ, ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΑ ΑΤΟΜΑ. ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΟΥ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΥ. Καφαντάρης Ι., Μεϊμέτη Ε., Δόνου Α., Βογιατζόγλου Δ. Γενικό Νοσοκομείο

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΓΚΟΠΤΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ-ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ- ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΚΑΡΔΙΤΣΑΣ

ΣΥΓΚΟΠΤΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ-ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ- ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΚΑΡΔΙΤΣΑΣ ΣΥΓΚΟΠΤΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ-ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ- ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΚΑΡΔΙΤΣΑΣ Κόγιας Ιωάννης: Διευθυντής Καρδιολογικής κλινικής Γενικού Νοσοκομείου Καρδίτσας Μουλατζίκος Θωμάς:

Διαβάστε περισσότερα

29. ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ

29. ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ 29. ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η θρομβοεμβολική νόσος επιπλέκει 1/500-2000 κυήσεις. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος στη λοχεία. Τα αέρια αίματος δεν θεωρούνται ευαίσθητη ή ειδική εξέταση για

Διαβάστε περισσότερα

Η βακτηριακήμηνιγγίτιςπαρά την ύπαρξη αποτελεσματικής αντιμικροβιακήςθεραπείας εξακολουθεί να είναι παράγων επιμένουσας

Η βακτηριακήμηνιγγίτιςπαρά την ύπαρξη αποτελεσματικής αντιμικροβιακήςθεραπείας εξακολουθεί να είναι παράγων επιμένουσας ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΒΑΚΤΗΡΙΔΙΑΚΗΣ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΟΣ ΕΝΗΛΙΚΩΝ Η βακτηριακήμηνιγγίτιςπαρά την ύπαρξη αποτελεσματικής αντιμικροβιακήςθεραπείας εξακολουθεί να είναι παράγων επιμένουσας νοσηρότητας και θνητότητας

Διαβάστε περισσότερα

Εργασία βιολογίας Μ. Παναγιώτα A 1 5 ο ΓΕΛ Χαλανδρίου 2013-14. Αγγειοπλαστική Bypass

Εργασία βιολογίας Μ. Παναγιώτα A 1 5 ο ΓΕΛ Χαλανδρίου 2013-14. Αγγειοπλαστική Bypass Εργασία βιολογίας Μ. Παναγιώτα A 1 5 ο ΓΕΛ Χαλανδρίου 2013-14 Αγγειοπλαστική Bypass Η αντιμετώπιση των καρδιαγγειακών νόσων περιλαμβάνει: φαρμακευτική αγωγή συστάσεις για αλλαγές στον τρόπο ζωής και τις

Διαβάστε περισσότερα

ΒΟΥΓΙΟΥΚΛΑΚΗ ΧΡΙΣΤΙΝΑ Ειδικευόµενη E Παθολογικής Κλινικής Πράγµατι έγινε βιοψία δέρµατος από βλάβη άκρου ποδός.. ΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΜΕΤΑΞΥ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΚΑΙ ΕΜΒΟΛΗΣ ΚΡΥΣΤΑΛΛΩΝ ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗΣ ΕΜΒΟΛΕΣ ΑΠΌ

Διαβάστε περισσότερα

Δυσλιπιδαιμίες αντιμετώπιση. Κωνσταντίνος Τζιόμαλος Λέκτορας Παθολογίας ΑΠΘ Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΑΠΘ, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ

Δυσλιπιδαιμίες αντιμετώπιση. Κωνσταντίνος Τζιόμαλος Λέκτορας Παθολογίας ΑΠΘ Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΑΠΘ, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ Δυσλιπιδαιμίες αντιμετώπιση Κωνσταντίνος Τζιόμαλος Λέκτορας Παθολογίας ΑΠΘ Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΑΠΘ, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ Δυσλιπιδαιμίες LDL-C HDL-C < 40 mg/dl Τριγλυκερίδια 150-199 mg/dl : οριακά

Διαβάστε περισσότερα

ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ. Ανδρέας Μ. Λάζαρης ΠΓΝ «Αττικόν»

ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ. Ανδρέας Μ. Λάζαρης ΠΓΝ «Αττικόν» ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Ανδρέας Μ. Λάζαρης ΠΓΝ «Αττικόν» Αντιπηκτική θεραπεία Βαλβιδοπάθειες προσθετικές βαλβίδες Κολπική μαρμαρυγή Φλεβική θρόμβωση πνευμονική εμβολή Γενικά

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΙΑΧΩΡΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΚΑΤA ΤΗ ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ-ΤΡΟΠΟΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΙΑΧΩΡΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΚΑΤA ΤΗ ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ-ΤΡΟΠΟΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΙΑΧΩΡΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΚΑΤA ΤΗ ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ-ΤΡΟΠΟΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ Χ.ΓΡΑΙ ΗΣ,Γ.ΦΩΤΟΠΟΥΛΟΣ, Γ.ΜΑΜΑ ΑΣ,. ΗΜΗΤΡΙΑ ΗΣ, Θ.ΠΑΠΑ ΟΠΟΥΛΟΣ,.ΚΟΥΛΑΞΗΣ, Γ.ΚΟΝΤΟΠΟΥΛΟΣ,

Διαβάστε περισσότερα

Καρδιολογική Εταιρεία Κύπρου

Καρδιολογική Εταιρεία Κύπρου Προστάτεψε την καρδία σου Καρδιολογική Εταιρεία Κύπρου Καρδιοαγγειακές παθήσεις και γυναικείο φύλο Εισαγωγή Οι καρδιαγγειακές παθήσεις αποτελούν σε παγκόσμιο επίπεδο την κυριότερη αιτία θανάτου στο γυναικείο

Διαβάστε περισσότερα

Κριτήρια Επιλογής Ενδαγγειακής Αντιµετώπισης της Συµπτωµατικής Καρωτιδικής Νόσου

Κριτήρια Επιλογής Ενδαγγειακής Αντιµετώπισης της Συµπτωµατικής Καρωτιδικής Νόσου Κριτήρια Επιλογής Ενδαγγειακής Αντιµετώπισης της Συµπτωµατικής Καρωτιδικής Νόσου Παπάζογλου Κωνσταντίνος Επικ. Καθηγητής Ε Χειρ/κή Κλινική Α.Π.Θ. Ενδαρτηρεκτοµή Συντηρητική αγωγή? 1 Ενδαρτηριεκτοµή του

Διαβάστε περισσότερα

Ζαμπάκης Π.¹,Πατσούρα Μ.¹,Κυριακόπουλος Δ.¹,Δημουλιά Σ.¹,Παναγιωτόπουλος Β. 2,Πέτσας Θ.¹,Καλογεροπούλου Χ.¹

Ζαμπάκης Π.¹,Πατσούρα Μ.¹,Κυριακόπουλος Δ.¹,Δημουλιά Σ.¹,Παναγιωτόπουλος Β. 2,Πέτσας Θ.¹,Καλογεροπούλου Χ.¹ Ζαμπάκης Π.¹,Πατσούρα Μ.¹,Κυριακόπουλος Δ.¹,Δημουλιά Σ.¹,Παναγιωτόπουλος Β. 2,Πέτσας Θ.¹,Καλογεροπούλου Χ.¹ 1:Κλινικό Εργαστήριο Ακτινολογίας, Πανεπιστήμιο Πατρών 2:Νευροχειρουργική Κλινική, Πανεπιστήμιο

Διαβάστε περισσότερα

Σύγχρονη αντιµετώπιση της νόσου των καρωτίδων στους ηλικιωµένους

Σύγχρονη αντιµετώπιση της νόσου των καρωτίδων στους ηλικιωµένους Σύγχρονη αντιµετώπιση της νόσου των καρωτίδων στους ηλικιωµένους Αδαµαντία Α. Πολυδώρου Εδικ. Καρδιολόγος 251 Γ.Ν.Αεροπορίας Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια σύµφωνα µε την µελέτη Rochester αυξάνουν µε

Διαβάστε περισσότερα

Παρεμβατική αντιμετώπιση του οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου. Χρήστος Γκόγκας Επεμβατικός Νευροακτινολόγος

Παρεμβατική αντιμετώπιση του οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου. Χρήστος Γκόγκας Επεμβατικός Νευροακτινολόγος Παρεμβατική αντιμετώπιση του οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου Χρήστος Γκόγκας Επεμβατικός Νευροακτινολόγος ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΑΕΕ 85% των ΑΕΕ TREATABLE NEUROEMERGENCY The Penumbra Surrounding this ischemic

Διαβάστε περισσότερα

Αξιολόγηση και θεραπεία Από τα πρωτόκολλα των SOS Ιατρών Επιμέλεια Γεώργιος Θεοχάρης

Αξιολόγηση και θεραπεία Από τα πρωτόκολλα των SOS Ιατρών Επιμέλεια Γεώργιος Θεοχάρης Αξιολόγηση και θεραπεία Από τα πρωτόκολλα των SOS Ιατρών Επιμέλεια Γεώργιος Θεοχάρης Παθολόγος Αξιολόγηση βαρύτητας περιστατικού - Από την βαρύτητα των κλινικών σημείων (αναπνευστική συχνότητα >35, ταχυκαρδία,

Διαβάστε περισσότερα

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ. Παρουσίαση περιστατικού. ΑΜΕΘ Γ.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου»

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ. Παρουσίαση περιστατικού. ΑΜΕΘ Γ.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου» ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ ARDS - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕ ΝΟ Παρουσίαση περιστατικού ΑΜΕΘ Γ.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου» Παρουσίαση περιστατικού Από τον απεικονιστικό έλεγχο διαπιστώθηκαν: κατάγµατα λεκάνης και δεξιού άνω

Διαβάστε περισσότερα

Κλινικό Φροντιστήριο «Εφαρμόζοντας τις Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Αρτηριακή Υπέρταση στο Σχεδιασμό της Νοσηλευτικής Φροντίδας»

Κλινικό Φροντιστήριο «Εφαρμόζοντας τις Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Αρτηριακή Υπέρταση στο Σχεδιασμό της Νοσηλευτικής Φροντίδας» Κλινικό Φροντιστήριο «Εφαρμόζοντας τις Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Αρτηριακή Υπέρταση στο Σχεδιασμό της Νοσηλευτικής Φροντίδας» Παρουσίαση Κλινικής Περίπτωσης : Χατζοπούλου Μ., Νοσηλεύτρια ΠΕ, MSc,

Διαβάστε περισσότερα

ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ µάθηµα 3ο

ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ µάθηµα 3ο ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ Οι ΚΕΚ ταξινοµούνται ανάλογα µε: ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ µάθηµα 3ο Με τον όρο αυτό χαρακτηρίζεται οποιοδήποτε τραύµα της κεφαλής που µπορεί Να οδηγήσει σε κακώσεις

Διαβάστε περισσότερα

Όταν χρειάζεται ρύθμιση της ποσότητας των χορηγούμενων υγρών του ασθενή. Όταν θέλουμε να προλάβουμε την υπερφόρτωση του κυκλοφορικού συστήματος

Όταν χρειάζεται ρύθμιση της ποσότητας των χορηγούμενων υγρών του ασθενή. Όταν θέλουμε να προλάβουμε την υπερφόρτωση του κυκλοφορικού συστήματος Ερωτήσεις Αξιολόγησης Εργαστηριακού Μαθήματος Θέμα: «Κεντρική Φλεβική Πίεση» 1. Τι είναι η Κεντρική Φλεβική Πίεση (ΚΦΠ); Είναι η υδροστατική πίεση των μεγάλων φλεβών που είναι πλησιέστερα στην καρδιά,

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΙΛΙΓΓΟΥ ΣΤΗΝ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑ

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΙΛΙΓΓΟΥ ΣΤΗΝ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑ ΣΤΗΝ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ Νευρολογική Κλινική Γενικού Νοσοκομείου «Πολυκλινική», Αθήνα. Εισαγωγή Ο ίλιγγος, ένα συνηθέστατο αίτιο προσέλευσης ασθενών στο ιατρείο της εφημερίας, συχνά υποκρύπτει επείγουσες καταστάσεις

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΠΡΩΙΜΗ ΕΚΒΑΣΗ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ. ΚΑΤΑΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΟΕΜ ΣΤΟ Ν. ΡΟΔΟΠΗΣ

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΠΡΩΙΜΗ ΕΚΒΑΣΗ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ. ΚΑΤΑΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΟΕΜ ΣΤΟ Ν. ΡΟΔΟΠΗΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΠΡΩΙΜΗ ΕΚΒΑΣΗ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ. ΚΑΤΑΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΟΕΜ ΣΤΟ Ν. ΡΟΔΟΠΗΣ Α. Γκότσης, Ι. Κερασίδου, Α. Γκαγκάλης, Α. Ρησγγίτς, Α. Κουτσογιάννη, Λ.

Διαβάστε περισσότερα

ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΧΕΣΗ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ - ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Αντιθροµβωτική θεραπεία

ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΧΕΣΗ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ - ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Αντιθροµβωτική θεραπεία ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΧΕΣΗ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ - ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Αντιθροµβωτική θεραπεία ΚΑΜΠΟΥΡΙΔΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Α ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΚΑΒΑΛΑΣ Δεν

Διαβάστε περισσότερα

Εργαστήριο. Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική ΙΙ. «Μέτρηση της αιματηρής. Αρτηριακής Πίεσης»

Εργαστήριο. Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική ΙΙ. «Μέτρηση της αιματηρής. Αρτηριακής Πίεσης» Εργαστήριο Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική ΙΙ «Μέτρηση της αιματηρής Αρτηριακής Πίεσης» Αιμοδυναμική παρακολούθηση α) Μη επεμβατική Ηλεκτροκαρδιογράφημα Αρτηριακός σφυγμός Αναίμακτη αρτηριακή πίεση

Διαβάστε περισσότερα

Καθορίζει η νευρολογική κατάσταση μετά την ΚΑΡΠΑ την έκβαση του θύματος της ανακοπής;

Καθορίζει η νευρολογική κατάσταση μετά την ΚΑΡΠΑ την έκβαση του θύματος της ανακοπής; Καθορίζει η νευρολογική κατάσταση μετά την ΚΑΡΠΑ την έκβαση του θύματος της ανακοπής; Δήμητρα Κοντογιάννη Καρδιολόγος-Εντατικολόγος Επιμελήτρια Α Γενικό Νοσοκομείο Δυτικής Αττικής Εισαγωγή 80% ανακοπών

Διαβάστε περισσότερα

ΔΩΔΕΚΑ ΜΥΘΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΔΡ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Ι. ΚΟΥΡΤΟΓΛΟΥ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ-ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΩΡ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΠΘ

ΔΩΔΕΚΑ ΜΥΘΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΔΡ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Ι. ΚΟΥΡΤΟΓΛΟΥ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ-ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΩΡ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΠΘ ΔΩΔΕΚΑ ΜΥΘΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΔΡ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Ι. ΚΟΥΡΤΟΓΛΟΥ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ-ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΩΡ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΠΘ ΙΑΤΡΕΙΟ: ΜΗΤΡΟΠΟΛΕΩΣ 46 ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΓΙΟΣ ΛΟΥΚΑΣ ΘΕΣ/ΝΙΚΗ 2310254030 ΠΑΝΟΡΑΜΑ 2310380000 Aρτηριακή

Διαβάστε περισσότερα

ΧΡΟΝΙΑ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ/ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΑΠΩΛΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Σ. ΓΟΥΜΕΝΟΣ

ΧΡΟΝΙΑ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ/ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΑΠΩΛΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Σ. ΓΟΥΜΕΝΟΣ ΧΡΟΝΙΑ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ/ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΑΠΩΛΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Σ. ΓΟΥΜΕΝΟΣ Εισαγωγή Η πρόληψη των επεισοδίων οξείας απόρριψης και η μακροχρόνια διατήρηση του νεφρικού μοσχεύματος αποτελούν

Διαβάστε περισσότερα

1. Ορισµός Νόσου. 4. Συµπτωµατολογία / Κλινική εικόνα / Ευρήµατα (εργαστηριακά κ.α.)

1. Ορισµός Νόσου. 4. Συµπτωµατολογία / Κλινική εικόνα / Ευρήµατα (εργαστηριακά κ.α.) 1. Ορισµός Νόσου 2. Παθογένεια: η µελέτη της δηµιουργίας µιας παθολογικής κατάστασης, µια παθολογική κατάσταση σε συνάρτηση µε το αίτιο που την προκαλεί 3. Επιδηµιολογία: είναι η επιστηµονική µελέτη των

Διαβάστε περισσότερα

Πνευμονική εμβολή : αντιμετώπιση ενός ύπουλου εχθρού. Βασιλάκη Ανδρονίκη Κατσίκας Αντώνιος Τριανταφύλλου-Κηπουρού Γεωργία

Πνευμονική εμβολή : αντιμετώπιση ενός ύπουλου εχθρού. Βασιλάκη Ανδρονίκη Κατσίκας Αντώνιος Τριανταφύλλου-Κηπουρού Γεωργία Πνευμονική εμβολή : αντιμετώπιση ενός ύπουλου εχθρού Βασιλάκη Ανδρονίκη Κατσίκας Αντώνιος Τριανταφύλλου-Κηπουρού Γεωργία Ιστορικό ασθενούς Γυναίκα, 80 ετών Αδυναμία, δύσπνοια αιφνιδίου έναρξης από τριημέρου

Διαβάστε περισσότερα

Αθήνα 12 Μαρτίου 2013 ΔΕΛΤΙΟ ΤΥΠΟΥ

Αθήνα 12 Μαρτίου 2013 ΔΕΛΤΙΟ ΤΥΠΟΥ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΜΑΙΑΝΔΡΟΥ 15 11528 ΑΘΗΝΑ ΤΗΛ.: 2107298586 FAX: 2107237705 e-mail: nefreter@otenet.gr HELLENIC SOCIETY OF NEPHROLOGY 15 MEANDROU STR. ATHENS, 11528 GREECE TEL.: (+3021) 07298586

Διαβάστε περισσότερα

ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Κ. ΤΣΙΒΓΟΥΛΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑΣ Β ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ

ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Κ. ΤΣΙΒΓΟΥΛΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑΣ Β ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Κ. ΤΣΙΒΓΟΥΛΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑΣ Β ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟ ΙΩΝ (ΑΕΕ) ΣΤΗ ΗΜΟΣΙΑ ΥΓΕΙΑ Οι επιπτώσεις των

Διαβάστε περισσότερα

Διαχωρισμός κοιλιακής αορτής. Απεικόνιση και κλινική συσχέτιση.

Διαχωρισμός κοιλιακής αορτής. Απεικόνιση και κλινική συσχέτιση. Γεώργιος Ζιμπιλίδης - Διαχωρισμός κοιλιακής αορτής. Απεικόνιση και κλινική συσχέτιση. 25 Διαχωρισμός κοιλιακής αορτής. Απεικόνιση και κλινική συσχέτιση. Ζιμπιλίδης Γεώργιος Τμήμα Αγγειογράφου και Επεμβατικής

Διαβάστε περισσότερα

Αντιμετώπιση νόσων αρτηριών κάτω άκρων Μ. Γ. Περούλης MD, MSc, PhD Επικ. Επιµελητής Αγγειοχειρουργικής Πανεπιστηµιακού Γενικού Νοσοκοµείου Ιωαννίνων

Αντιμετώπιση νόσων αρτηριών κάτω άκρων Μ. Γ. Περούλης MD, MSc, PhD Επικ. Επιµελητής Αγγειοχειρουργικής Πανεπιστηµιακού Γενικού Νοσοκοµείου Ιωαννίνων Περιφερικά αγγεία Ενδιαφέροντα περιστατικά Αντιμετώπιση νόσων αρτηριών κάτω άκρων Μ. Γ. Περούλης MD, MSc, PhD Επικ. Επιµελητής Αγγειοχειρουργικής Πανεπιστηµιακού Γενικού Νοσοκοµείου Ιωαννίνων Η Περιφερική

Διαβάστε περισσότερα

Παραρτημα III Μεταβολες στις περιληψεις των χαρακτηριστικων του προϊοντος και στα φυλλα οδηγιων χρησης

Παραρτημα III Μεταβολες στις περιληψεις των χαρακτηριστικων του προϊοντος και στα φυλλα οδηγιων χρησης Παραρτημα III Μεταβολες στις περιληψεις των χαρακτηριστικων του προϊοντος και στα φυλλα οδηγιων χρησης Σημείωση: Οι εν λόγω τροποποιήσεις της περίληψης των χαρακτηριστικών του προϊόντος και του φύλλου

Διαβάστε περισσότερα

Το Xarelto είναι φάρμακο που περιέχει τη δραστική ουσία ριβαροξαβάνη. Διατίθεται σε μορφή δισκίων (2,5, 10, 15 και 20 mg).

Το Xarelto είναι φάρμακο που περιέχει τη δραστική ουσία ριβαροξαβάνη. Διατίθεται σε μορφή δισκίων (2,5, 10, 15 και 20 mg). EMA/230698/2013 EMEA/H/C/000944 Περίληψη EPAR για το κοινό ριβαροξαβάνη Το παρόν έγγραφο αποτελεί σύνοψη της Ευρωπαϊκής Δημόσιας Έκθεσης Αξιολόγησης (EPAR) του. Επεξηγεί τον τρόπο με τον οποίο η Επιτροπή

Διαβάστε περισσότερα

Μήπως έχω Σκληρόδερµα;

Μήπως έχω Σκληρόδερµα; Μήπως έχω Σκληρόδερµα; Για να πληροφορηθώ µýëïò ôçò Σπάνιος ναι... Μόνος όχι Η Πανελλήνια Ένωση Σπανίων Παθήσεων (Π.Ε.Σ.ΠΑ) είναι ο μόνος φορέας, μη κερδοσκοπικό σωματείο, συλλόγων ασθενών σπανίων παθήσεων

Διαβάστε περισσότερα

Αντιμετώπιση ασθενούς με στεφανιαία και περιφερική αγγειακή νόσο

Αντιμετώπιση ασθενούς με στεφανιαία και περιφερική αγγειακή νόσο Αντιμετώπιση ασθενούς με στεφανιαία και περιφερική αγγειακή νόσο Αθανάσιος Καπετανόπουλος Καπετανόπουλος, FACC, FESC, FSCAI Επεμβατικός Καρδιολόγος, EUROMEDICA, Γενική Κλινική Θεσσαλονίκης Συχνότητα συνδυασμένης

Διαβάστε περισσότερα

Πού οφείλεται η νόσος και ποιοι παράγοντες την πυροδοτούν:

Πού οφείλεται η νόσος και ποιοι παράγοντες την πυροδοτούν: 1 Τι είναι η Κίρρωση του Ήπατος: Η κίρρωση του ήπατος είναι μία χρόνια πάθηση του ήπατος κατά την οποία παρατηρείται καταστροφή του ιστού του ήπατος και αλλαγή της αρχιτεκτονικής του, γεγονός που οδηγεί

Διαβάστε περισσότερα

Παρουσίαση περιστατικού Πνευμονική εμβολή. Ρέκλου Ανδρομάχη Ειδικευόμενη Παθολογίας Β Προπ. Παθολογική κλινική Γ.Ν.Θ. Ιπποκράτειο

Παρουσίαση περιστατικού Πνευμονική εμβολή. Ρέκλου Ανδρομάχη Ειδικευόμενη Παθολογίας Β Προπ. Παθολογική κλινική Γ.Ν.Θ. Ιπποκράτειο Παρουσίαση περιστατικού Πνευμονική εμβολή Ρέκλου Ανδρομάχη Ειδικευόμενη Παθολογίας Β Προπ. Παθολογική κλινική Γ.Ν.Θ. Ιπποκράτειο Παρούσα νόσος Ασθενής ηλικίας 48 ετών προσήλθε σε μέρα γενικής εφημερίας

Διαβάστε περισσότερα

ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟ. ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΣΤΗΝ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ.

ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟ. ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΣΤΗΝ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ. 14 ο Βορειοελλαδικό Καρδιολογικό Συνέδριο ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟ. ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΣΤΗΝ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ. Κ. ΤΣΙΟΥΦΗΣ, Α. ΜΑΝΩΛΗΣ, Ι. ΖΑΡΙΦΗΣ, Ε. ΚΑΛΛΙΣΤΡΑΤΟΣ, Β. ΓΡΑΜΜΑΤΙΚΟΥ, Α. ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΗΣ,

Διαβάστε περισσότερα

Κλινικές δραστηριότητες

Κλινικές δραστηριότητες Ο ηλικιωμένος ασθενής στη δευτεροβάθμια περίθαλψη Φλώρα Ζερβού-Βάλβη MPhil Med, Δρ Οδοντ Συντονίστρια Διευθύντρια Οδοντιατρικού Τμήματος Ειδικής Μονάδας ΑΜΕΑ Γενικού Νοσοκομείου «Ασκληπιείο Βούλας» Ποσοστό

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΓΡΑΙ ΗΣ ΧΡΗΣΤΟΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΚΑΡ ΙΟΛΟΓΟΣ, FSCAI ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ EUROMEDICA-ΚΥΑΝΟΥΣ ΣΤΑΥΡΟΣ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΟΞΕΟΣ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ Ρήξη αθηρωµατικής πλάκας και δηµιουργία

Διαβάστε περισσότερα

ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ. Νικολούδη Μαρία. Ειδικ. Παθολόγος, Γ.Ν.Θ.Π. «Η Παμμακάριστος»

ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ. Νικολούδη Μαρία. Ειδικ. Παθολόγος, Γ.Ν.Θ.Π. «Η Παμμακάριστος» ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ Νικολούδη Μαρία Ειδικ. Παθολόγος, Γ.Ν.Θ.Π. «Η Παμμακάριστος» Ο όρος δυσλιπιδαιμία εκφράζει τις ποσοτικές και ποιοτικές διαταραχές των λιπιδίων του αίματος. Τα λιπίδια όπως η χοληστερόλη και

Διαβάστε περισσότερα

Γκαναβίας Λάμπρος Επίατρος-Πνευμονολόγος Επιμελητής Πνευμονολογικής Κλινικής 424 ΓΣΝΕ

Γκαναβίας Λάμπρος Επίατρος-Πνευμονολόγος Επιμελητής Πνευμονολογικής Κλινικής 424 ΓΣΝΕ Γκαναβίας Λάμπρος Επίατρος-Πνευμονολόγος Επιμελητής Πνευμονολογικής Κλινικής 424 ΓΣΝΕ Ελάττωση θνησιμότητας κατά 33% 1. Αυξημένη υπόνοια 2. Αυξημένος αριθμός εξετάσεων 3. Προφύλαξη σε ασθενείς υψηλού κινδύνου

Διαβάστε περισσότερα

Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Αντιμετώπιση Ισχαιμικών Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων και Παροδικών Ισχαιμικών Επεισοδίων 2008

Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Αντιμετώπιση Ισχαιμικών Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων και Παροδικών Ισχαιμικών Επεισοδίων 2008 Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Αντιμετώπιση Ισχαιμικών Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων και Παροδικών Ισχαιμικών Επεισοδίων 2008 Από την Εκτελεστική Επιτροπή και τη Συγγραφική Επιτροπή της Ευρωπαϊκής Οργάνωσης

Διαβάστε περισσότερα

Αυξάνει γλοιότητα και πηκτικότητα Μειώνει ευκαµπτότητα ερυθρών αιµοσφαιρίων

Αυξάνει γλοιότητα και πηκτικότητα Μειώνει ευκαµπτότητα ερυθρών αιµοσφαιρίων Κάπνισµα Προάγει την αθηρογένεση Περιορίζει την αιµατική ροή Αυξάνει γλοιότητα και πηκτικότητα Μειώνει ευκαµπτότητα ερυθρών αιµοσφαιρίων Επηρεάζει τη πήξη Μειώνει πλασµινογόνο και τον ενεργοποιητή του

Διαβάστε περισσότερα

Δεν συνιστάται ακτινογραφία σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου Η αξονική τομογραφία είναι η πιο κατάλληλη εξέταση επειδή τι συμβαίνει στον εγκέφαλο είναι

Δεν συνιστάται ακτινογραφία σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου Η αξονική τομογραφία είναι η πιο κατάλληλη εξέταση επειδή τι συμβαίνει στον εγκέφαλο είναι Τραύμα κεφαλής Δεν συνιστάται ακτινογραφία σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου Η αξονική τομογραφία είναι η πιο κατάλληλη εξέταση επειδή τι συμβαίνει στον εγκέφαλο είναι πιο σημαντικό από το τραύμα στα οστά του

Διαβάστε περισσότερα

ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΑΚΤΙΝΟΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ Από το σημείο στη διάγνωση

ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΑΚΤΙΝΟΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ Από το σημείο στη διάγνωση ΒΙΡΓΙΛΙΟΥ Σ. ΜΠΕΝΑΚΗ Επ. Καθηγητή Ακτινολογίας ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΑΚΤΙΝΟΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ Από το σημείο στη διάγνωση Έκδοση αναθεωρημένη ISBN 960-90471-0-6 ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΚΕΦΑΛΑΙΟ

Διαβάστε περισσότερα

Συγκοπτικά επεισόδια καρδιαγγειακής αιτιολογίας: διαγνωστική προσπέλαση

Συγκοπτικά επεισόδια καρδιαγγειακής αιτιολογίας: διαγνωστική προσπέλαση There are no translations available. Γιώργος Κολιός Καρδιολόγος Οι ασθενείς με συγκοπή αποτελούν το 2% των επισκέψεων στα τμήματα έκτακτων περιστατικών. Η ετήσια επίπτωση συγκοπτικών επεισοδίων στα ηλικιωμένα

Διαβάστε περισσότερα

Θεραπευτικές Παρεμβάσεις στην Πολλαπλή Σκλήρυνση

Θεραπευτικές Παρεμβάσεις στην Πολλαπλή Σκλήρυνση 1 Θεραπευτικές Παρεμβάσεις στην Πολλαπλή Σκλήρυνση Τα θεραπευτικά σχήματα τα οποία περιγράφονται παρακάτω είναι βασισμένα σε κλινικές μελέτες Φάσης ΙΙΙ και στις εγκρίσεις θεραπειών από τους Οργανισμό Φαρμάκων

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΣΤΟ ΚΑΚΟΗΘΕΣ ΜΕΛΑΝΩΜΑ

ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΣΤΟ ΚΑΚΟΗΘΕΣ ΜΕΛΑΝΩΜΑ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΣΤΟ ΚΑΚΟΗΘΕΣ ΜΕΛΑΝΩΜΑ Ι. Μούντζιος 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ-ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Το κακόηθες μελάνωμα είναι ο τρίτος σε συχνότητα συμπαγής

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΚΝΣ (ΙΙ) Α.Δ.ΓΟΥΛΙΑΜΟΣ agouliam@med.uoa.gr

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΚΝΣ (ΙΙ) Α.Δ.ΓΟΥΛΙΑΜΟΣ agouliam@med.uoa.gr ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΚΝΣ (ΙΙ) Α.Δ.ΓΟΥΛΙΑΜΟΣ agouliam@med.uoa.gr Εφαρμογές των απεικονιστικών μεθόδων στο Νευρολογικό άρρωστο Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις Αγγειακές παθήσεις Φλεγμονώδεις παθήσεις Ογκοι Απομυελινωτικά-Νευροεκφυλιστικά

Διαβάστε περισσότερα

Δελτίο Τύπου. Για περισσότερες πληροφορίες: www.boehringer-ingelheim.com

Δελτίο Τύπου. Για περισσότερες πληροφορίες: www.boehringer-ingelheim.com Η εμπαγλιφλοζίνη είναι το μόνο φάρμακο για το σακχαρώδη διαβήτη που έχει δείξει στατιστικά σημαντική μείωση τόσο του καρδιαγγειακού κινδύνου όσο και του καρδιαγγειακού θανάτου, σε μελέτη ειδικά σχεδιασμένη

Διαβάστε περισσότερα

Σ Υ Μ Π Ι Ε Σ Τ Ι Κ Ε Σ Μ Υ Ε Λ Ο Π Α Θ Ε Ι Ε Σ

Σ Υ Μ Π Ι Ε Σ Τ Ι Κ Ε Σ Μ Υ Ε Λ Ο Π Α Θ Ε Ι Ε Σ Σ Υ Μ Π Ι Ε Σ Τ Ι Κ Ε Σ Μ Υ Ε Λ Ο Π Α Θ Ε Ι Ε Σ Α. ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΟΥ ΔΙΣΚΟΥ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΣΥΜΠΙΕΣΗ ΤΟΥ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ Οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι βρίσκονται μεταξύ των σωμάτων των σπονδύλων. Ο ρόλος

Διαβάστε περισσότερα

ΣΤΥΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ.

ΣΤΥΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ. ΣΤΥΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ. Η στυτική δυσλειτουργία είναι ένα από τα συχνότερα νοσήματα των ανδρών στην σημερινή εποχή.σε νεαρότερες ηλικίες το 30% οφείλεται σε οργανικές αιτίες και το 70 % σε ψυχολογικά αίτια

Διαβάστε περισσότερα

Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Αντιµετώπιση Ισχαιµικών Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων και Παροδικών Ισχαιµικών Επεισοδίων 2008

Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Αντιµετώπιση Ισχαιµικών Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων και Παροδικών Ισχαιµικών Επεισοδίων 2008 Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Αντιµετώπιση Ισχαιµικών Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων και Παροδικών Ισχαιµικών Επεισοδίων 2008 Από την Εκτελεστική Επιτροπή και τη Συγγραφική Επιτροπή της Ευρωπαϊκής Οργάνωσης

Διαβάστε περισσότερα

Πρακτικές οδηγίες χρήσης του πρωτοκόλλου της διαβητικής κετοξέωσης.

Πρακτικές οδηγίες χρήσης του πρωτοκόλλου της διαβητικής κετοξέωσης. Πρακτικές οδηγίες χρσης του πρωτοκόλλου της διαβητικς κετοξέωσης. ΒΗΜΑ 1 ο : Όταν η γλυκόζη αίματος είναι >250mg/dl και ο ασθενς σε επηρεασμένη γενικ κατάσταση, ταχεία ενυδάτωση [ Ν/S 0,9% με 20ml/Kg σε

Διαβάστε περισσότερα

Αορτίτις Απεικόνιση. Φοινίτσης Στέφανος

Αορτίτις Απεικόνιση. Φοινίτσης Στέφανος Στέφανος Φοινίτσης - Αορτίτις Απεικόνιση 31 Αορτίτις Απεικόνιση. Φοινίτσης Στέφανος Λέκτορας Α.Π.Θ. Η αορτίτιδα ορίζεται ως φλεγμονή του τοιχώματος της αορτής. Αιτιολογικά ταξινομείται σε δύο μεγάλες ομάδες:

Διαβάστε περισσότερα

ΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΣΤΟ ΠΛΟΙΟ. Πλωτάρχης (YΙ) Π. Χουντής ΠΝ

ΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΣΤΟ ΠΛΟΙΟ. Πλωτάρχης (YΙ) Π. Χουντής ΠΝ ΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΣΤΟ ΠΛΟΙΟ Πλωτάρχης (YΙ) Π. Χουντής ΠΝ ΠΟΛΛΑΠΛΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΘΩΡΑΚΟΣ ΣΕ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΚΟΙΛΙΑ 23% 31% ΘΩΡΑΚΑΣ + ΑΚΡΑ 52% 11% ΚΕΦΑΛΙ 41% 26% Ι. ΒΑΡΕΙΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ

Διαβάστε περισσότερα

Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Σ Ο Υ. νεφρά

Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Σ Ο Υ. νεφρά Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Σ Ο Υ νεφρά νεφρών Η υψηλή αρτηριακή πίεση (υπέρταση) είναι ένα από τα δύο κύρια αίτια χρόνιας νεφρικής νόσου παγκοσμίως (το άλλο είναι ο διαβήτης). Επίσης, τα νεφρά έχουν βασικό ρόλο στη

Διαβάστε περισσότερα

Επεμβατική Ακτινολογία: Η εναλλακτική σου στη χειρουργική

Επεμβατική Ακτινολογία: Η εναλλακτική σου στη χειρουργική Επεμβατική Ακτινολογία Ενημέρωση Ασθενών Επεμβατική Ακτινολογία: Η εναλλακτική σου στη χειρουργική Τα τελευταία 20 χρόνια, η Επεμβατική Ακτινολογία παρουσιάζει διαρκή εξέλιξη και αποτελεί μία πολύτιμη

Διαβάστε περισσότερα

Πνευμονική εμβολή. Ενότητα 10: Πνευμονική εμβολή

Πνευμονική εμβολή. Ενότητα 10: Πνευμονική εμβολή Πνευμονική εμβολή Ενότητα 10: Πνευμονική εμβολή Κωνσταντίνος Σπυρόπουλος, Καθηγητής Κυριάκος Καρκούλιας, Επίκουρος Καθηγητής Σχολή Επιστημών Υγείας Τμήμα Ιατρικής Σκοποί ενότητας Διάγνωση της πνευμονικής

Διαβάστε περισσότερα

«ΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΚΑΙ Η ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΣΤΟΝ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ»

«ΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΚΑΙ Η ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΣΤΟΝ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ» ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ Ομάδα Εργασίας: «ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑ» Συστάσεις και κατευθυντήριες οδηγίες από τους μεγάλους οργανισμούς (ADA 2007,ESC 2007, EASD 2007) «ΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΚΑΙ Η ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

Συνέδριο: Εξελίξεις στην Καρδιαγγειακή Ιατρική 2015

Συνέδριο: Εξελίξεις στην Καρδιαγγειακή Ιατρική 2015 Πρότυπο Κέντρο Καρδιάς και Αγγείων Athens Heart Center Διευθυντής: Καθηγητής Χριστόδουλος. Στεφανάδης Συνέδριο: Εξελίξεις στην Καρδιαγγειακή Ιατρική 2015 Καρδιολογική Κλινική Ι. Γιαλάφος Δ/ντης Κ. Αθανασόπουλος

Διαβάστε περισσότερα

Στεφανιαία νόσος: Σύγχρονη διάγνωση - θεραπευτική αντιμετώπιση

Στεφανιαία νόσος: Σύγχρονη διάγνωση - θεραπευτική αντιμετώπιση Στεφανιαία νόσος: Σύγχρονη διάγνωση - θεραπευτική αντιμετώπιση Αθανάσιος Μανώλης Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής Ασκληπιείου Βούλας, Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας Emory University, Ατλάντα, ΗΠΑ

Διαβάστε περισσότερα

Κ.ΚΙΤΣΙΟΣ, Ε.ΓΕΩΡΕΛΗ, Ν.ΚΑΔΟΓΛΟΥ 1, Β.ΣΤΟΥΠΑΣ, Ι.ΑΓΓΕΛΟΠΟΥΛΟΣ, Ν.ΣΑΙΛΕΡ 2, Α.ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ

Κ.ΚΙΤΣΙΟΣ, Ε.ΓΕΩΡΕΛΗ, Ν.ΚΑΔΟΓΛΟΥ 1, Β.ΣΤΟΥΠΑΣ, Ι.ΑΓΓΕΛΟΠΟΥΛΟΣ, Ν.ΣΑΙΛΕΡ 2, Α.ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ 24o ΕΤΗΣΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΑΣ Κ.ΚΙΤΣΙΟΣ, Ε.ΓΕΩΡΕΛΗ, Ν.ΚΑΔΟΓΛΟΥ 1, Β.ΣΤΟΥΠΑΣ, Ι.ΑΓΓΕΛΟΠΟΥΛΟΣ, Ν.ΣΑΙΛΕΡ 2, Α.ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ, ΓΕΝΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ, EUROMEDICA

Διαβάστε περισσότερα

Επιδημιολογία ΠΕ (σε χώρες Ε.Ε.)

Επιδημιολογία ΠΕ (σε χώρες Ε.Ε.) Επιδημιολογία ΠΕ (σε χώρες Ε.Ε.) Θνητότητα από ΠΕ στις ΗΠΑ 435.000 ασθενείς /ετησίως 95 επεισόδια ΠΕ/ 100.000 κατοίκους Θνητότητα ΠΕ: 10% 30% των ασθενών με ΕΒΦΘ θα εκδηλώσουν ΠΕ Τα 2/3 παραμένουν αδιάγνωστα

Διαβάστε περισσότερα

Διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση ασθενoύς με νεφραγγειακή υπέρταση

Διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση ασθενoύς με νεφραγγειακή υπέρταση Διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση ασθενoύς με νεφραγγειακή υπέρταση Γκαλιαγκούση Ευγενία MD, PhD Medical School, King s College University of London Νεφραγγειακή νόσος Safian RD,NEJM,2001 Αιτίες στένωσης

Διαβάστε περισσότερα

Νοσολογία-Α.Ε.Ε. Αιτιολογία

Νοσολογία-Α.Ε.Ε. Αιτιολογία Νοσολογία-Α.Ε.Ε Ως εγκεφαλικό επεισόδιο ορίζεται η βλάβη του εγκεφαλικού ιστού αγγειακής αιτιολογίας (ΑΕΕ) που προήλθε είτε από διακοπή της παροχής του αίματος στην πάσχουσα περιοχή (ισχαιμικό ΑΕΕ), είτε

Διαβάστε περισσότερα

Ο ρόλος της μαγνητικής τομογραφίας καρδιάς στον έλεγχο βιωσιμότητας μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου: ενδιαφέρον περιστατικό

Ο ρόλος της μαγνητικής τομογραφίας καρδιάς στον έλεγχο βιωσιμότητας μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου: ενδιαφέρον περιστατικό ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΚΟΛΛΕΓΙΟ ΚΑΡ ΙΟΛΟΓΙΑΣ Επιστημονική Ένωση Καρδιαγγειακής Απεικόνισης Ο ρόλος της μαγνητικής τομογραφίας καρδιάς στον έλεγχο βιωσιμότητας μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου: ενδιαφέρον περιστατικό Ιωάννης

Διαβάστε περισσότερα

Η εμπειρία μας από τη χρήση ενδοαορτικού ασκού σε ασθενείς υψηλού κινδύνου και σε καρδιογενή καταπληξία.

Η εμπειρία μας από τη χρήση ενδοαορτικού ασκού σε ασθενείς υψηλού κινδύνου και σε καρδιογενή καταπληξία. Η εμπειρία μας από τη χρήση ενδοαορτικού ασκού σε ασθενείς υψηλού κινδύνου και σε καρδιογενή καταπληξία. ΓΡΑΙΔΗΣ Χ., ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ Δ., ΝΤΑΤΣΙΟΣ Α., ΚΑΡΑΣΑΒΒΙΔΗΣ Β., ΨΗΦΟΣ Β., ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ Γ., ΓΟΥΡΓΙΩΤΗΣ Κ.,

Διαβάστε περισσότερα

ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ (ΠΑΝ): Ο Σφυρο-Βραχιόνιος Δείκτης (ΣΒΔ) ως βασικό διαγνωστικό µέσο της ΠΑΝ

ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ (ΠΑΝ): Ο Σφυρο-Βραχιόνιος Δείκτης (ΣΒΔ) ως βασικό διαγνωστικό µέσο της ΠΑΝ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ (ΠΑΝ): Ο Σφυρο-Βραχιόνιος Δείκτης (ΣΒΔ) ως βασικό διαγνωστικό µέσο της ΠΑΝ Dr. ΜΕΛΑΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ, PhD ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ - ΑΓΓΕΙΟΛΟΓΟΣ Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ Στρατιωτικός Ιατρός

Διαβάστε περισσότερα

Μέθοδοι εξέτασης των αρτηριών και των φλεβών

Μέθοδοι εξέτασης των αρτηριών και των φλεβών ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Μέθοδοι εξέτασης των αρτηριών και των φλεβών Peter Gorman, Mario De Nunzio, Richard Donnelly Ανασκόπηση Στο κεφάλαιο αυτό περιγράφονται οι κύριες τεχνικές διαγνωστικής διερεύνησης που εφαρμόζονται

Διαβάστε περισσότερα

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Σύμφωνα με τις πρόσφατες Κατευθυντήριες Οδηγίες (ESC/ERS 2009 και ACCF/AHA 2009) προκειμένου να αποφασιστεί η κατάλληλη θεραπευτική αγωγή

Διαβάστε περισσότερα

Διαχωριστικό ανεύρυσµα Θωρακικής Αορτής Αντιµετώπιση. Α. Μαδέσης Επιµελητής Α Καρδιοχειρουργική κλινική Γ.Ν.Θ. Γ. Παπανικολάου

Διαχωριστικό ανεύρυσµα Θωρακικής Αορτής Αντιµετώπιση. Α. Μαδέσης Επιµελητής Α Καρδιοχειρουργική κλινική Γ.Ν.Θ. Γ. Παπανικολάου Διαχωριστικό ανεύρυσµα Θωρακικής Αορτής Αντιµετώπιση Α. Μαδέσης Επιµελητής Α Καρδιοχειρουργική κλινική Γ.Ν.Θ. Γ. Παπανικολάου Ο διαχωρισµός της θωρακικής αορτής αποτελεί την πιο επείγουσα και καταστροφική

Διαβάστε περισσότερα

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΤΕΥΘΗΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΓΝΛσιας

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΤΕΥΘΗΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΓΝΛσιας ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΤΕΥΘΗΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΓΝΛσιας Φροντίδα και χειρισμός ασθενούς με τραχειοστομία: (Ι) Κατευθυντήριες οδηγίες (ΙΙ) Εκπαιδευτικό υλικό (ΙΙΙ) Δείκτες μέτρησης αποτελέσματος

Διαβάστε περισσότερα

ΚΟΙΝΟΤΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΙΙ ΙΔΡΥΜΑΤΑ 7 ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ

ΚΟΙΝΟΤΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΙΙ ΙΔΡΥΜΑΤΑ 7 ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ Τ.Ε.Ι. ΛΑΡΙΣΑΣ Σ.Ε.Υ.Π. ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑ ΣΤΟ ΜΑΘΗΜΑ ΚΟΙΝΟΤΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΙΙ ΙΔΡΥΜΑΤΑ 7 ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ Ονοματεπώνυμο φοιτητριών: ΤΣΙΜΗΤΡΑ ΔΕΣΠΟΙΝΑ ΤΣΙΩΡΑ ΓΕΩΡΓΙΑ Υπεύθυνη καθηγήτρια: κ. ΚΥΠΑΡΙΣΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ

ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ Κλινικές εφαρμογές 4 Αιμοδυναμική μελέτη Doppler 1. Αγγεία κοιλιάς 2. Περιφερικά αγγεία Κ. Χατζημιχαήλ Υπερηχοτομογραφία Μορφολογική μελέτη Αιμοδυναμική μελέτη Doppler

Διαβάστε περισσότερα

Μηνιγγίτιδα σε άνδρα 34 ετών με ασυνήθη εξέλιξη

Μηνιγγίτιδα σε άνδρα 34 ετών με ασυνήθη εξέλιξη Α ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Διευθύντρια: Ε. Σιούλα Μηνιγγίτιδα σε άνδρα 34 ετών με ασυνήθη εξέλιξη Παρουσίαση περίπτωσης: QumsiyehNizar, Παρουσίαση περίπτωσης: QumsiyehNizar, ειδικευόμενος Ιατρός, Α παθολογικό

Διαβάστε περισσότερα

Νέες κατευθυντήριες οδηγίες για την θεραπεία της χοληστερόλης: Οριοθετήσεις και επισημάνσεις

Νέες κατευθυντήριες οδηγίες για την θεραπεία της χοληστερόλης: Οριοθετήσεις και επισημάνσεις 267 ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ Νέες κατευθυντήριες οδηγίες για την θεραπεία της χοληστερόλης: Οριοθετήσεις και επισημάνσεις Χ. Βέρρας 1, Α. Μελιδώνης 2 1 Τμήμα Γενικής Ιατρικής και 2 Α Παθολογική Κλινική &

Διαβάστε περισσότερα

ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ : ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ. Ευστάθιος Ι. Μποβιάτσης, Νευροχειρουργός

ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ : ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ. Ευστάθιος Ι. Μποβιάτσης, Νευροχειρουργός ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ : ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ευστάθιος Ι. Μποβιάτσης, Νευροχειρουργός Β Νευροχειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο «Αττικόν» Οι κρανιοεγκεφαλικές

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ STATUS EPILEPTICUS ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ STATUS EPILEPTICUS ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ Διευθυντής : Καθηγητής Ιωάννης Ν. Τσανάκας ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ STATUS EPILEPTICUS ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ Ορισμός Ως status epilepticus ορίζεται επεισόδιο σπασμών διάρκειας άνω των 30 λεπτών ή περισσότερα των δυο επεισόδια

Διαβάστε περισσότερα

Τα αποτελέσματά μας δεν αποτελούν ελεγχόμενη μελέτη ή κλινική δοκιμή, αλλά στοιχεία μητρώου των ασθενών μας.

Τα αποτελέσματά μας δεν αποτελούν ελεγχόμενη μελέτη ή κλινική δοκιμή, αλλά στοιχεία μητρώου των ασθενών μας. CUMMULATINE SUCCESS SCORE % ΙΣΧΙΟ CUMMULATINE SUCCESS RATE % YΛΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ ΑΣΘΕΝΕΙΣ 42 ΑΝΔΡΕΣ 16 ΓΥΝΑΙΚΕΣ 26 ΗΛΙΚΙΑ 63.1 (42-92) ΥΨΟΣ 171 (162-191) Δ.Μ.Σ 36 (22-47) Το ποσοστό των ασθενών που αναφέρουν

Διαβάστε περισσότερα

Θεραπευτική αντιμετώπιση της οξείας κρίσης άσθματος. Μίνα Γκάγκα Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος Αθηνών

Θεραπευτική αντιμετώπιση της οξείας κρίσης άσθματος. Μίνα Γκάγκα Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος Αθηνών Θεραπευτική αντιμετώπιση της οξείας κρίσης άσθματος Μίνα Γκάγκα Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος Αθηνών Το άσθμα είναι μία νόσος με διακυμάνσεις Συμπτώματα & προσαρμογή θεραπείας Παροξυσμοί Χορήγηση per os

Διαβάστε περισσότερα

Παρουσίαση περιστατικού

Παρουσίαση περιστατικού Παρουσίαση περιστατικού 1 Τζήμου Μαρία, Ειδικευόμενη Παθολογίας Β Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Καθηγητής: Αστέριος Καραγιάννης Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης Παρουσίαση περιστατικού 2 Ασθενής,

Διαβάστε περισσότερα

ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΩΔΗΣ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ: ΣΑΝ ΣΠΑΝΙΑ ΑΙΤΙΑ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ

ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΩΔΗΣ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ: ΣΑΝ ΣΠΑΝΙΑ ΑΙΤΙΑ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ ΣΑΝ ΣΠΑΝΙΑ ΑΙΤΙΑ ΑΠΟ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ Ίδρυμα, 2Β Χειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Αρεταίειο Νοσοκομείο, Αθήνα, 3Α Ακτινολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Αρεταίειο Νοσοκομείο, Αθήνα 1 Το αιμάτωμα

Διαβάστε περισσότερα

www.cirse.org Περιφερική Αγγειοπάθεια Ενημέρωση Ασθενών Επεμβατική Ακτινολογία: Η εναλλακτική σου στη χειρουργική

www.cirse.org Περιφερική Αγγειοπάθεια Ενημέρωση Ασθενών Επεμβατική Ακτινολογία: Η εναλλακτική σου στη χειρουργική Περιφερική Αγγειοπάθεια Ενημέρωση Ασθενών Επεμβατική Ακτινολογία: Η εναλλακτική σου στη χειρουργική www.cirse.org Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe Cardiovascular and Interventional

Διαβάστε περισσότερα

Οι τομείς πρακτικής άσκησης περιλαμβάνουν : Α. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ Β. ΔΙΟΙΚΗΣΗ Α. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ Α.1. ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΟΙ ΣΚΟΠΟΙ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ

Οι τομείς πρακτικής άσκησης περιλαμβάνουν : Α. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ Β. ΔΙΟΙΚΗΣΗ Α. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ Α.1. ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΟΙ ΣΚΟΠΟΙ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ Οι τομείς πρακτικής άσκησης περιλαμβάνουν : Α. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ Β. ΔΙΟΙΚΗΣΗ Α. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ Α.1. ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΟΙ ΣΚΟΠΟΙ ΣΤΗΝ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ Η άσκηση σε νοσηλευτικά τμήματα παθολογικής ειδικότητας

Διαβάστε περισσότερα

1/21/2013. Τεχνική. 5 and 10 mm ( ) / A. B. 5-10. C. D. ( )

1/21/2013. Τεχνική. 5 and 10 mm ( ) / A. B. 5-10. C. D. ( ) Τεχνική 5 and 10 mm ( ) / vs A. B. 5-10. C. D. ( ) 1 . B. C. D. Έξω ακουστικός πόρος E. Μαστοειδείς κυψέλες F. Εγκεφαλικό ημισφαίριο A. B. C. D. E. F. G. A. B. Sylvius C. D. E. F. 4 G. A. B. C. D. 3 E.

Διαβάστε περισσότερα