Διαχείριση ισχαιμικού ΑΕΕ το πρώτο 24ωρο. Ξυδάκης Ιωσήφ Επιμελητής A Νευρολογικής Κλινικής

Transcript

1 Διαχείριση ισχαιμικού ΑΕΕ το πρώτο 24ωρο Ξυδάκης Ιωσήφ Επιμελητής A Νευρολογικής Κλινικής

2 Τα ΑΕΕ είναι η 3 η αιτία θανάτου και η 1 η αιτία αναπηρίας στις δυτικές κοινωνίες, με επιπολασμό 300/ πληθυσμού. - 1/3 θα ανακτήσει την λειτουργικότητα του - 1/3 θα παραμείνει με σημαντικού βαθμού αναπηρία - 1/3 θα αποβιώσει Τα δεδομένα από τον Ελλαδικό χώρο δείχνουν ότι το 80% του συνόλου των ΑΕΕ είναι ισχαιμικά και αποτελούν την 2 η αιτία θανάτου ( θ/έτος), ενώ μετά από ένα έτος το 35% των ασθενών έχει αποβιώσει & το 31% έχει μόνιμη σοβαρή αναπηρία Στους ασθενείς με υποψία ΑΕΕ στην διαλογή του ΤΕΠ θα πρέπει να δίδεται η ίδια προτεραιότητα όπως στους ασθενείς με ΟΕΜ ή βαρύ τραύμα, ανεξάρτητα της βαρύτητας των νευρολογικών ελλειμμάτων.

3 Οι ασθενείς με πιθανό ΑΕΕ θα πρέπει να αξιολογούνται & να αντιμετωπίζονται ως βαρέως πάσχοντες: άμεση σταθεροποίηση του αεραγωγού, της αναπνοής και του κυκλοφοριακού (ABCs). Ακολούθως εκτίμηση των νευρολογικών ελλειμμάτων (NIHSS) και πιθανών συνυπαρχόντων παθογενειών. Αναγνώριση και αποκλεισμός κλινικών καταστάσεων με συμπτώματα που μιμούνται ΑΕΕ: 1. Ψυχογενής: στην εξέταση ασταθή νευρολογικά σημεία μη αγγειακής κατανομής 2. Επιληπτική κρίση : Ιστορικό, παρουσία μάρτυρα, μετακριτική περίοδος. 3. Επιπλεγμένη ημικρανία 4. Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια (PRES) : κεφαλαλγία, πολύ υψηλή Α.Π., παραλήρημα, φλοιώδη τύφλωση, εγκ/κό οίδημα, κρίσεις.

4 5. Εγκεφ/παθεια Wernicke: κατανάλωση αλκοόλ, αταξία, οφθαλμοπληγία & σύγχυση 6. Όγκοι εγκ/λου: σταδιακή εξέλιξη των συμπτωμάτων 7. Τοξικότητα φαρμάκων: λίθιο, φαινυτοίνη, καρβαμαζεπίνη Ταυτόχρονα σε αυτό το σημείο θα πρέπει να γίνεται αναγνώριση πιθανών αιτιών του ΑΕΕ με σκοπό την πρώιμη δευτεροπαθή αντιμετώπιση Πολύ σημαντικό στοιχείο στην λήψη του ιστορικού είναι ο χρόνος έναρξης των συμπτωμάτων. Ασθενείς ή συνοδά άτομα που δεν μπορούν να δώσουν πληροφορίες ή ξύπνησαν με συμπτώματα, ως χρόνος έναρξης θεωρείται η τελευταία φορά που ήταν ξύπνιοι και ελεύθεροι συμπτωμάτων

5 Κάθε ασθενής με έναρξη συμπτωμάτων οξέος ΑΕΕ εντός 4,5 ωρών θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ως πιθανός υποψήφιος για θεραπεία με ενδοφλέβια θρομβόλυση (σύσταση 1 Α) Άμεση πρόσβαση σε επείγουσα απεικόνιση (Αξονική ή Μαγνητική) για τον αποκλεισμό ενδοκράνιας αιμορραγίας.

6 Άμεσος εργαστηριακός & παρακλινικός έλεγχος Σε όλους τους ασθενείς : - C/T χωρίς σκιαγραφικό ή MRI εγκ/λου - Glu, SaO2, Ηλεκτρολύτες, Urea, Crea, Γενική αίματος (αιμοπετάλια), ένζυμα ισχαιμίας του μυοκαρδίου (αύξηση από 5 έως 34%), PT/aPTT/INR - HΚΓφημα Σε επιλεγμένους ασθενείς : - Χρόνος θρομβίνης (ΤΤ) ή χρ. πήξης της εκαρίνης (ECT) - Ηπατικά ένζυμα - Τοξικολογικός έλεγχος - Αέρια αίματος - Ro θώρακος ( σε υποψία πνευμονικής, καρδιακής νόσου ή αορτικού διαχωρισμού) - ΟΝΠ (σε υποψία υπαραχνοειδούς αιμορραγίας με C/T αρνητική)

7 Stroke chain of survival (NINDS consensus) Χρονικά πλαίσια αναγνώρισης, αξιολόγησης & αντιμετώπισης των ασθενών με ΑΕΕ στο ΤΕΠ Action Door to physician Door to stroke team Door to CT initiation Door to CT interpretation Door to drug Door to stroke unit Time < 10 min < 15 min < 25 min < 45 min < 60 min < 3 hours

8 Συστάσεις (AHA/ASA) Εφαρμογή πρωτοκόλλου επείγουσας αξιολόγησης των ασθε νών με υποψία ΑΕΕ. Στόχος : ολοκλήρωση της αξιολόγησης & έναρξη θρομβόλυσης εντός 60 min από την άφιξη του ασθενούς στο ΤΕΠ (1Β). Χρήση της κλίμακας NIHSS για την εκτίμηση της βαρύτητας των νευρολογικών ελλειμμάτων (1Β). Περιορισμένος Αιματολογικός, Β/χ και πηκτικός έλεγχος συνιστάται και μόνο ο έλεγχος Glu πρέπει να προηγείται της έναρξης της θρομβόλυσης (1Β). Το ΗΚΓφημα & ο έλεγχος τροπονίνης συνιστώνται άλλα δεν πρέπει να καθυστερούν της έναρξη της θρομβόλυσης (1Β & 1C).

9 Συστάσεις για τον απεικονιστικό έλεγχο (AHA/ASA) Ασθενείς με εγκατεστημένο ΑΕΕ Η επείγουσα απεικόνιση συνιστάται πριν την έναρξη οποιασδήποτε ειδικής θεραπείας και η NECT εγκεφάλου στις περισσότερες περιπτώσεις παρέχει τις απαραίτητες πληροφορίες για την απόφαση επείγουσας αντιμετώπισης (1A) Σε απεικόνιση πρώιμων ισχαιμικών σημείων (CT) ανεξάρτητα από την έκταση τους συνιστάται IV θρομβόλυση (1A) Υπόπυκνη απεικόνιση (CT) >1/3 της περιοχής άρδευσης της ΜΕΑ είναι ανασταλτικός παράγοντας για IV θρομβόλυση (3A)

10 Ασθενείς με ΠΙΕ Απεικονιστικός έλεγχος (MRI/DWI) πρέπει να διενεργείται τις πρώτες 24 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων (1B) Μη επεμβατική απεικόνιση των εξωκράνιων αγγείων (Carotid Ultrasound) πρέπει να εκτελείται ως εξέταση ρουτίνας ενώ των ενδοκράνιων αγγείων (CTA/MRA) πιο άμεσα για τον αποκλεισμό στένωσης ή απόφραξης που δύναται να χρήζει ειδικής αντιμετώπισης (1A)

11 ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ/ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΤΩΝ ΟΞΕΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ I. Υποξαιμία: άμεση διόρθωση SaO2 >94% για τον περιορισμό περαιτέρω κυτταρικής βλάβης (IC) Κατάλληλη θέση της κεφαλής στις 15 έως 30 ο : βελτίωση του SaO2, της μέσης ταχύτητας αιματικής ροής & της εγκ/κης παροχής και μείωση της ενδοκράνιας πίεσης. II. Καρδιακή παρακολούθηση (monitoring) τουλάχιστον τις πρώτες 24 ώρες (IB)

12 III. Αρτ. Υπέρταση: συνήθως η Α.Π. μειώνεται αυτόματα μέσα στα πρώτα 90 από την έναρξη του ΑΕΕ. Θεωρητικά η μέτρια αύξηση της Α.Π. μπορεί να είναι ωφέλιμη για την βελτίωση της εγκ/κης παροχής του ισχαιμικού ιστού Επιθυμητά επίπεδα της συστολικής Α.Π mmhg διαστολικής Α.Π mmhg Παραμένουσα πολύ αυξημένη Α.Π.> 220/120 mmhg χρήζει αντιμετώπισης διότι δυνητικά μπορεί να προκαλέσει επιδείνωση του εγκ/κού οιδήματος και αιμορραγική μετατροπή της ισχαιμικής βλάβης Στόχος η μείωση της Α.Π. κατά 15% τις πρώτες 24 ώρες (IC)

13 Ειδικότερα για τους ασθενείς που στην οξεία φάση του ΑΕΕ πληρούν τα κριτήρια Θρομβόλυσης θα πρέπει να γίνεται άμεση μείωση της Α.Π. < 185/110mmHg πριν την i.v. χορήγηση της Αλτεπλάσης (rtpa) και διατήρηση της σε επίπεδα <180/105 mmhg τουλάχιστον για το 1 ο 24ωρο. Αρτ. Υπόταση : σπάνια και επιβλαβής στην οξεία φάση του ΑΕΕ λόγω διαταραχής του μηχανισμού εγκ/κης αυτορύθμισης και επέκτασης της ισχαιμίας. Χρήζει άμεσης διόρθωσης με αγγειοσυσπαστικά IV. Υπογλυκαιμία (<60 mg/dl) πρέπει να διορθώνεται άμεσα διότι επιτείνει την εγκ/κη βλάβη (IC) Υπεργλυκαιμία : κακός προγνωστικός δείκτης η διατήρηση αυξημένου Glu >180 mg/dl τις πρώτες 24 ώρες Επιθυμητά επίπεδα mg/dl (IIαC)

14 Ενδοφλέβια Θρομβόλυση Αποτελεί την πλέον ενδεδειγμένη & αποτελεσματική θεραπευ τική αντιμετώπιση στο οξύ ΙΑΕΕ. Η χορήγηση ανασυνδυασμέ νου ενεργοποιητή του ιστικού πλασμινογόνου (rtpa,αλτεπλάση Actilyse) εντός 4,5 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων βελτιώνει σημαντικά την συνολική έκβαση και αυξάνει τα ποσο στα λειτουργικής ανεξαρτησίας των ασθενών. Στόχος : η επανακαναλοποίηση του αποφραχθέντος αγγείου για την αποκατάσταση της αιματικής ροής στην ισχαιμούσα περιοχή και την λειτουργική αποκατάσταση των νευρώνων της penubra ( λυκοφωτική ζώνη ), γύρω από τον πυρήνα του εμφράκτου

15 Φαίνεται ότι οι ασθενείς που λαμβάνουν θρομβόλυση εντός 90 από την εγκατάσταση του ΑΕΕ και οι ασθενείς με ήπιας έως μέτριας βαρύτητας νευρολογικά ελλείμματα (σκορ 5-20 στην κλίμακα NIHSS) και χωρίς απόφραξη της εξωκράνιας μοίρας της έσω καρωτίδος έχουν την καλύτερη ευνοική πρόγνωση. Σε ασθενείς με συμπτώματα που αποδράμουν ταχέως η στάθμιση των κινδύνων έναντι του οφέλους από την ΕΘ πρέπει να γίνεται με πολύ προσοχή. Ωστόσο δεν συνιστάται καμία καθυστέρηση ως προς την χορήγηση της Αλτεπλάσης προκειμένου να παρακολουθήσει ο Θεράπων την εξέλιξη των συμπτωμάτων (1Β)

16 Key point: Benefit from i.v. Thrombolysis is much greater in the first 90 min from symptom onset

17 Μετα-ανάλυση 9 τυχαιοποιημένων μελετών (NINDS A-B, ECASS I-II-III, ATLANTIS A-B, EPITHET & IST-3) έδειξε ότι η χορήγηση Αλτεπλάσης αυξάνει τις πιθανότητες ευνοϊκής έκβασης (βαθμ. 0-1 στην τροποποιημένη κλίμακα Rankin, mrs) στους 3-6 μήνες σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο Για κάθε 10 ασθενείς που θα λάβουν ΕΘ εντός 3 ωρών, 1 εξ αυτών θα έχει καλό λειτουργικό αποτέλεσμα (mrs <1) Για το χρονικό παράθυρο 3 έως 4,5 ώρες η αντίστοιχη αναλογία είναι 19 προς 1 Σε σχέση με την αναλογία οφέλους προς επιδείνωση για κάθε 7 ασθενείς που θα είναι στους 6 μήνες λειτουργικά ανεξάρτητοι, αντιστοιχούν 2 θάνατοι στην οξεία φάση

18 Κριτήρια χορήγησης ΕΘ Διάγνωση ισχαιμικού ΑΕΕ με μετρήσιμο νευρολογικό έλλειμμα Έναρξη των συμπτωμάτων εντός 3-4,5 ωρών πριν την χορήγηση της Αλτεπλάσης Ηλικία > 18 ετών

19 Κριτήρια αποκλεισμού Εικόνα ενδοκράνιας αιμορραγίας στην επείγουσα CT Σοβαρή ΚΕΚ ή εγκατεστημένο ΑΕΕ εντός του προηγούμενου 3μηνου Συμπτώματα που εγείρουν την υποψία SAH Ιστορικό παλαιότερης ενδοκράνιας αιμορραγίας, γνωστού όγκου, αρτηριοφλεβώδους δυσπλασίας ή ανευρύσματος και πρόσφατης χειρ. επέμβασης εγκ/λου ή Σ.Σ. Αρτηριακή παρακέντηση τις προηγούμενες 7 ημ.

20 Ενεργός εσωτερική αιμορραγία Συστολική Α.Π. > 185 mmhg ή διαστολική > 110mmHg Τιμές Glu <50 ή > 400 mg/dl Οξεία αιμορραγική διάθεση που περιλαμβάνει αλλά δεν περιορίζεται στα ακόλουθα: - Αιμοπετάλια < /mm3 - Χορήγηση Ηπαρίνης τις τελευταίες 48ωρες με συνοδό αύξηση του aptt σε επίπεδα πάνω από το φυσ. όριο - Λήψη αντιπηκτικών με τιμές INR >1,7 ή PT > 15 sec - Λήψη άμεσων αναστολέων της θρομβίνης (νταμπιγκατράνη) ή του παρ. Xa (απιξαμπάνη, ριβαροξαμπάνη, εντοξαμπάνη) Απεικόνιση πολλαπλών εμφράκτων ή εμφράκτου που καταλαμβάνει > 1/3 του εγκ. ημισφαιρίου

21 Σχετικά κριτήρια αποκλεισμού Μικρό νευρολογικό έλλειμμα ή συμπτώματα που αποδράμουν ταχέως μέχρι πλήρους εξάλειψης Κύηση Επιληπτικοί σπασμοί στην εκδήλωση των συμπτωμάτων με υπολειπόμενο νευρολογικό έλλειμμα Μείζων χειρουργείο ή σοβαρό τραύμα εντός των τελευταίων 14 ημ. Πρόσφατη αιμορραγία πεπτικού ή ουροποιητικού (<21ημ.) ΟΕΜ εντός των τελευταίων 3 μηνών Επιπρόσθετα κριτήρια αποκλεισμού για το χρ. παράθυρο 3-4,5 ωρών Ηλικία >80 ετών Βαρύ νευρολογικό έλλειμμα ( NIHSS>25) Λήψη αντιπηκτικτών p.o. ανεξάρτητα του INR Συνύπαρξη Σ.Δ. και προηγούμενου ισχαιμικού ΑΕΕ

22 Αλγόριθμος ενεργειών για την ΕΘ 1. Μέτρηση Α.Π. πριν την έναρξη χορήγησης της Αλτεπλάσης Αν ΣΑΠ>185 ή ΔΑΠ>110mmHg χορήγηση Λαβεταλόλης bolus σε δόση 10-20mg(2-4ml). Η ίδια δόση μπορεί να επαναληφθεί κάθε min (μέγιστη δόση/24ωρο:300mg) 2. Χορήγηση bolus 10% από την συνολική δόση της Αλτεπλάσης (0,9 mg/kg Σ.Β.) σε διάρκεια 1 min. Εν συνεχεία χορηγείται το υπόλοιπο της δόσης σε στάγδην i.v. έγχυση μέσα σε 1 ώρα. Η μέγιστη συνολική επιτρεπτή δόση είναι 90mg 3. Για τις 2 πρώτες ώρες ανά 15 min: μέτρηση Α.Π., σφύξεις & υπολογισμός NIHSS

23 Για τις επόμενες 6 ώρες ανά 30 min και ανά 1 ώρα μέχρι την συμπλήρωση 24ωρου από την ολοκλήρωση της ΕΘ 4. Αν ΣΑΠ>180 ή ΔΑΠ>105 mmhg i.v.χορήγηση Λαβεταλόλης 5. Αν ο ασθενής τις πρώτες 24 ώρες παρουσιάσει επιδείνωση της NIHSS (κατά 4 ή περισσότερες μονάδες), πτώση του επιπέδου συνείδησης, κεφαλαλγία ή ανισοκορία άμεσα CT 6.Απαγορεύεται η χορήγηση αντιαιμοπεταλιακής ή αντιπηκτικής αγωγής τις πρώτες 24 ώρες από την έναρξη της θρομβολυτικής αγωγής 7. Διενέργεια νέας CT στις 24 ώρες από την ΕΘ και πριν την έναρξη αντιαιμοπεταλιακών και αντιπηκτικών παραγόντων

24 Επιπλοκές ΕΘ Εκδηλώσεις υπερευαισθησίας (2%) (αναφυλακτική αντίδραση, αγγειοοίδημα) Ενδοκράνια ή άλλη μείζονα αιμορραγία εντός ωρών από την έναρξη της αγωγής. Κίνδυνος 6 φορές μεγαλύτερος σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο και το ποσοστό πρώιμης θνησιμότητας περίπου 2% Παράγοντες υψηλού κινδύνου αιμορραγίας >2 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων Α.Π. > 160/90 mmhg πριν ή κατά την έναρξη της θρομβόλυσης Πολύ υψηλή τιμή Glu (>200mg/dl) πριν την θρομβόλυση Σοβαρού βαθμού ισχαιμική λευκοεγκεφαλοπάθεια στην CT Μεγάλη έκταση θρόμβου ( απόφραξη της έσω καρωτίδος, στελέχους της ΜΕΑ και της βασικής αρτηρίας)

25 Ενδαγγειακές θεραπευτικές παρεμβάσεις Ενδαρτηριακή Θρομβόλυση με χορήγηση ανασυνδυασμένης προουροκινάσης (r-pro-uk) : όφελος σε επιλεγμένους ασθενείς με εκτεταμένα έμφρακτα λόγω θρόμβωσης ΜΕΑ και διάρκειας των συμπτωμάτων < 6 ώρες που δεν έχουν ένδειξη για ΕΘ (IΒ) Μηχανική Θρομβεκτομή (Merci), μηχανική απορρόφηση του θρόμβου (Penubra system) : μπορεί να εφαρμοσθούν σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς για την επίτευξη επανακαναλοποίησης είτε μόνες είτε σε συνδυασμό με θρομβόλυση (IIaB). Επείγουσα αγγειοπλαστική/stenting

26 Αντιθρομβωτική αγωγή σε οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ Ασπιρίνη σε αρχική δόση 325 mg μόλις αποκλειστεί εγκ/κη αιμορραγία (IA). Ασθενείς με οξύ ΠΕΕ υψηλού κινδύνου (ABCD2 >4) ή μικρής βαρύτητας εγκατεστημένο ισχαιμικό ΑΕΕ (NIHSS κατά την εισαγωγή < 4) χωρίς Κ.Μ. ή μεταλλική βαλβίδα ή άλλη ένδειξη αντιπηκτικής αγωγής, μπορούν να λάβουν 2πλη αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη & κλοπιδογρέλη για 21 ημέρες (IIB)

27 Στην συνέχεια μπορεί να χορηγηθεί αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με : - Ασπιρίνη mg/24h - Ασπιρίνη με διπυριδαμόλη mg δις/24h - Κλοπιδογρέλη 75 mg/24h (ΙΑ) - Τριφλουζάλη 600 mg/24h Σε ασθενείς με ισχαιμικό ΑΕΕ (εγκατεστημένο ή παροδικό) και παροξυσμική, εμμένουσα ή χρόνια Κ.Μ. μη βαλβιδικής αιτιολογίας, οι επιλογές αντιπηκτικής αγωγής είναι : - Ανταγωνιστή της βιτ. Κ (Ασενοκομουρόλη ή Βαρφαρίνη) με στόχο εύρος INR 2-3 (ΙΑ) - Άμεσο ανταγωνιστή της θρομβίνης (νταμπιγκαντράνη) (IA) - Αναστολείς του παραγ. Xa (ριβαροξαμπάνη, απιξαμπάνη ή εντοξαμπάνη) (IA)

28 Ο κίνδυνος ενδοκράνιας αιμορραγίας με τα NOACs είναι πολύ μικρότερος (σχεδόν υποδιπλάσιος) σε σχέση με τους ανταγωνιστές της βιτ. Κ (IA). Σε μετα-ανάλυση 4 τυχαιοποιημένων μελετών (RELY, ROCKET-AF, ARISTOTLES, ENGAGE-AF) η μείωση του σχετικού κινδύνου ήταν 46,1%, του απόλυτου κινδύνου 0,88% και ο NNT ήταν 113. Σε ασθενείς με ΑΕΕ (εγκατεστημένο ή παροδικό) στο πλαίσιο ΟΕΜ με παρουσία τοιχωματικού θρόμβου στην ΑΡ κοιλία ή ακινησία/υποκινησία του τοιχώματος της ΑΡ κοιλίας προτείνεται η χορήγηση ανταγωνιστών της βιτ. Κ για 3 μήνες με στόχο εύρος INR 2-3.

29 Η έναρξη της αντιπηκτικής αγωγής πρέπει να καθυστερεί, ανάλογα με την βαρύτητα του ΑΕΕ, ώστε να μειώνεται ο κίνδυνος αιμορραγικής μετατροπής του εγκ/κου εμφράκτου. Προτεινόμενος χρόνος έναρξης : - την 1 η ημέρα σε ΠΕΕ - την 3 η ημέρα σε ΑΕΕ μικρής βαρύτητας (NIHSS score κατά την εισαγωγή < 8) - την 6 η ημέρα σε μέτριας βαρύτητας AEE (NIHSS 8-16) - την 12 η ημέρα σε βαρύ ΑΕΕ (NIHSS >16) Στο μεσοδιάστημα πρέπει να χορηγείται Ασπιρίνη (IIC)