1.1 Ορισµός. 1.1 Ανάγκη για αξιολόγηση

Transcript

1 Η αναφορά αυτή αποτελεί κοµµάτι και ακριβή µετάφραση ενός εκτεταµένου πονήµατος του Παγκόσµιου Οργανισµού Υγείας µε τίτλο : Acupuncture : Review and analysis of reports on controlled clinical trials, το οποίο δηµοσιεύθηκε το 1998 µε σκοπό να προσφέρει µια εµπεριστατοµένη ανάλυση των εργασιών που αφορούν τον βελονισµό και να υποστηρίξει (προωθήσει) την εφαρµογή του στις 192 χώρες-µέλη του. Βασίσθηκε στα πορίσµατα τριών προηγούµενων συνεδρίων που πραγµατοποιήθηκαν µε την αιγίδα του Παγκόσµιου Οργανισµού Υγείας το 1979 (Πεκίνο), το 1991 (44o World Health Assembly) και 1996 (Ιταλία). Για το πλήρες κείµενο : Μετάφραση: Παπουτσόγλου ήµητρα Επιµέλεια κειµένων : ηµητρακοπούλου Κυριακή ακτυλογράφηση : ηµητρακοπούλου Κυριακή 1.1 Ορισµός Βελονισµός σηµαίνει κατά λέξη τρύπηµα µε βελόνα. Ωστόσο, η χρήση βελονών γίνεται συχνά σε συνδυασµό µε µόξα το κάψιµο επιλεγµένων βοτάνων πάνω από το δέρµα και µπορεί επίσης να συνεπάγεται την εφαρµογή και άλλων τύπων διέγερσης σε συγκεκριµένα σηµεία. Συνήθως, ο όρος «βελονισµός» χρησιµοποιείται µε την ευρεία του έννοια ώστε να περιλαµβάνει τον παραδοσιακό σωµατοβελονισµό, τη µόξα, τον ηλεκτροβελονισµό, το βελονισµό µε λέϊζερ ( φωτοβελονισµός ), βελονισµό µικροσυστήµατος όπως το αυτί ( ωτοβελονισµός ), το πρόσωπο, το χέρι και ο κρανιοβελονισµός, καθώς και η άσκηση πίεσης σε συγκεκριµένα σηµεία. 1.1 Ανάγκη για αξιολόγηση Ο βελονισµός προήλθε από την Κίνα πριν από πολλούς αιώνες και σύντοµα επεκτάθηκε στην Ιαπωνία, στην Κορεάτικη χερσόνησο και αλλού στην Ασία. Χρησιµοποιείται ευρύτατα στην πρωτοβάθµια ιατρική περίθαλψη στις χώρες αυτές. Είναι επίσηµα αναγνωρισµένος από τις κυβερνήσεις και αποδεκτός από το γενικό πληθυσµό. Αν και ο βελονισµός εισήχθη στην Ευρώπη νωρίς, το 17 ο αιώνα, συνεχίζει να υπάρχει σκεπτικισµός σχετικά µε την αποτελεσµατικότητα του, στις χώρες όπου η πρωτοβάθµια περίθαλψη βασίζεται στη σύγχρονη δυτική ιατρική, ειδικά σ εκείνες όπου ο βελονισµός δεν ασκείται ακόµη ευρύτατα. Οι άνθρωποι διερωτώνται αν ο βελονισµός έχει πραγµατικό θεραπευτικό αποτέλεσµα, ή αν δουλεύει απλά µέσα από το από το αποτέλεσµα placebo, τη δύναµη της υποβολής, ή τον ενθουσιασµό µε τον οποίο οι ασθενείς ελπίζουν σε θεραπεία. Υπάρχει εποµένως ανάγκη για επιστηµονικές µελέτες που να εκτιµούν την αποτελεσµατικότητα του βελονισµού κάτω από ελεγχόµενες κλινικές συνθήκες. Αυτό το δηµοσίευµα κάνει ανασκόπηση σε επιλεγµένες µελέτες πάνω σε ελεγχόµενες κλινικές δοκιµές. Κάποιες απ αυτές τις µελέτες έχουν δώσει αδιάσειστες επιστηµονικές αποδείξεις πως ο βελονισµός είναι περισσότερο επιτυχής απ τις θεραπείες µε placebo σε ορισµένες συνθήκες. Για παράδειγµα, η αναλογία του χρόνιου πόνου που ανακουφίζεται µε βελονισµό κυµαίνεται γενικά στο %, το οποίο συγκρίνεται µε το αποτέλεσµα των ισχυρών φαρµάκων ( η µορφίνη βοηθά στο 70 % των περιπτώσεων) και υπερτερεί πολύ από εκείνο του placebo (30-35 %) (1-3). Επιπλέον, οι 1

2 µηχανισµοί αναλγησίας µε βελονισµό έχουν µελετηθεί εκτενώς από το τέλος της δεκαετίας του 70, φανερώνοντας το ρόλο των νευρωνικών και χηµικών παραγόντων. 1.2 Μεθοδολογία αξιολόγησης Αντίθετα από την αξιολόγηση ενός νέου φαρµάκου, είναι δύσκολο να διεξαχθούν ελεγχόµενες κλινικές δοκιµές στο βελονισµό, ειδικά εάν πρέπει να σχεδιάζονται τυφλά και ο βελονισµός πρέπει να συγκρίνεται µε οµάδα ελέγχου placebo. Έχουν σχεδιαστεί πολλές «ψεύτικες» ή «εικονικές» διαδικασίες βελονισµού, δεν είναι όµως εύκολο να γίνουν σε χώρες όπως η Κίνα όπου ο βελονισµός χρησιµοποιείται ευρύτατα. Σ αυτές τις χώρες, οι περισσότεροι ασθενείς γνωρίζουν πολλά για το βελονισµό, που περιλαµβάνει και το ιδιαίτερο αίσθηµα που νιώθουν µετά την εισαγωγή ή κατά το χειρισµό της βελόνας. Επιπλέον, οι βελονιστές θεωρούν τις διαδικασίες µελέτης µε οµάδα ελέγχου placebo ανήθικες γιατί είναι ήδη πεπεισµένοι πως ο βελονισµός είναι αποτελεσµατικός. Στην πραγµατικότητα, οι περισσότερες από τις ελεγχόµενες µε placebo κλινικές δοκιµές γίνονται σε χώρες όπου υπάρχει σκεπτικισµός όσον αφορά στο βελονισµό καθώς και µεγάλο ενδιαφέρον. Άλλη δυσκολία στην αξιολόγησης της άσκησης του βελονισµού είναι πως το θεραπευτικό αποτέλεσµα εξαρτάται πολύ απ την επάρκεια των βελονιστών, την ικανότητα και την επιδεξιότητα στην επιλογή και εντόπιση των σηµείων βελονισµού και στο χειρισµό των βελονών. Αυτό µπορεί εν µέρει να εξηγήσει τις διαφορές και τις ανισότητες στα αποτελέσµατα που αναφέρονται από διαφορετικούς ερευνητές., ακόµη κι όταν οι εργασίες τους στηρίχθηκαν πάνω σε εξίσου γερές µεθοδολογικές βάσεις. Εποµένως, δεν είναι εύκολο να αξιολογήσουµε την άσκηση του βελονισµού και να καταλήξουµε σε γενικώς αποδεκτά συµπεράσµατα. Ενώ η αποτελεσµατικότητά του, είναι αµφίβολα µεγίστης σηµασίας, κάποιοι άλλοι παράγοντες, µαζί µε την ασφάλεια, το κόστος, τη διαθεσιµότητα και την κατάσταση των τοπικών υπηρεσιών υγείας, πρέπει επίσης να ληφθούν υπ όψιν. εδοµένης της ίδιας αποτελεσµατικότητας, αυτοί οι παράγοντες µπορεί να οδηγήσουν σε διαφορετικές αξιολογήσεις του βελονισµού σε διαφορετικές χώρες και περιοχές. Εντούτοις, είναι αναγκαία τα ασφαλή συµπεράσµατα για τη χρήση του παγκοσµίως, ιδιαίτερα για χώρες και περιοχές όπου η σωστή ανάπτυξη της άσκησης του βελονισµού θα εξασφάλιζε µεγάλα οφέλη. Οι αξιολογήσεις εποµένως δεν θα πρέπει να περιορίζονται σ εκείνες τις ασθένειες για τις οποίες οι σύγχρονες συµβατικές θεραπείες είναι ανεπαρκείς ή αναποτελεσµατικές, αλλά σε µεγάλη γκάµα ασθενειών. Εξαιτίας της επιτυχίας των χειρουργικών διαδικασιών που εκτελούνται κάτω από αναλγησία µε βελονισµό, η θεραπεία του πόνου µε βελονισµό έχει µελετηθεί εκτενώς. Για άλλες καταστάσεις που θεραπεύονται συχνά µε βελονισµό, υπάρχουν λιγότερες αναφορές µε επαρκή µεθοδολογία. 1.5 ιαθεσιµότητα και δυνατότητα εφαρµογής Η διαθεσιµότητα και η δυνατότητα εφαρµογής του βελονισµού είναι επίσης σηµαντικοί παράγοντες για να ληφθούν υπ όψιν. Ο βελονισµός είναι απλός, 2

3 εύκολος, και έχει λίγες αντενδείξεις. Αν ο βαθµός επιτυχίας της θεραπείας µε βελονισµό π.χ. για τις πέτρες στα νεφρά, επιβεβαιώνεται µε συγκριτικές µελέτες µε άλλες θεραπείες, δεν είναι καθόλου υψηλότερος από µια χειρουργική επέµβαση. Όµως, η θεραπεία µε βελονισµό για τις πέτρες στα νεφρά αξίζει να συνιστάται εξαιτίας της απλότητάς της που την κάνει πιο αποδεκτή απ τους ασθενείς. Υπάρχουν επίσης περιστατικά που ο βελονισµός δεν είναι πιο δόκιµος από µια συµβατική θεραπεία. Για παράδειγµα, η αποτελεσµατικότητα της θεραπείας µε βελονισµό στην οξεία δυσεντερία συγκρίνεται µε αυτήν της φουραζολιδόνης, αλλά είναι περισσότερο ακαδηµαϊκής σηµασίας επειδή είναι πιο κατάλληλη η χορήγηση από το στόµα φουραζολιδόνης ή άλλων φαρµάκων για τη δυσεντερία. Οι συνθήκες των υπηρεσιών υγείας σε µια δεδοµένη χώρα ή περιοχή θα πρέπει επίσης να λαµβάνεται υπ όψιν για την αξιολόγηση της άσκησης του βελονισµού. Στις αναπτυσσόµενες χώρες, όπου υπάρχει ακόµη έλλειψη ιατρικού προσωπικού και φαρµάκων, η ανάγκη για βελονισµό µπορεί να θεωρηθεί σηµαντική και επείγουσα. Η σωστή χρήση αυτής της απλής και οικονοµικής θεραπείας θα µπορούσε να ωφελήσει ένα µεγάλο αριθµό ασθενών. Απ την άλλη πλευρά, στις αναπτυγµένες χώρες όπου υπάρχει καλά εγκατεστηµένο σύστηµα υγείας, µε υπερσύγχρονη τεχνολογία, επαρκές προσωπικό και καλά οργανωµένη υποδοµή, ο βελονισµός µπορεί να θεωρηθεί πως έχει µεγάλη αξία µόνο για ένα περιορισµένο αριθµό περιπτώσεων. Θα µπορούσε επίσης να χρησιµεύσει ως µια πολύτιµη εναλλακτική θεραπεία για πολλές ασθένειες ή περιπτώσεις στις οποίες οι σύγχρονες συµβατικές θεραπείες δεν έχουν επιτυχία. Επιπλέον, είναι πολύτιµος σε περιπτώσεις που ο ασθενής φοβάται τους ενδεχόµενους κινδύνους και παρενέργειες των σύγχρονων συµβατικών θεραπειών. Στην πραγµατικότητα, σε µερικές αναπτυγµένες χώρες οι ασθένειες για τις οποίες οι ασθενείς αναζητούν βοήθεια των βελονιστών, τείνουν να βρίσκονται πέρα από το πεδίο της ορθόδοξης ιατρικής. 1.6 Μελέτες πάνω σε θεραπευτικούς µηχανισµούς Οι κλινικές αξιολογήσεις δείχνουν αν δρα η θεραπεία. Η έρευνα πάνω στους µηχανισµούς της δείχνουν τον τρόπο δράσης της και µπορούν επίσης να παρέχουν σηµαντικές πληροφορίες για την αποτελεσµατικότητά της. Γνωρίζοντας πως ο βελονισµός είναι αποτελεσµατικός για το λόγο για τον οποίο ο θεραπευτής έχει εµπιστοσύνη στη χρήση του, επιτρέπει επίσης να χρησιµοποιείται αυτή η τεχνική µε καταλληλότερο τρόπο. Η κλινική αξιολόγηση µπορεί να προηγείται των µελετών πάνω στους µηχανισµούς και αντιστρόφως. Για το βελονισµό, στα περισσότερα περιστατικά δοκιµάζεται πρώτα το κλινικό αποτέλεσµα. Η χρήση της τεχνικής µπορεί τότε να επεκταθεί περαιτέρω πάνω στη βάση των αποτελεσµάτων έρευνας των µηχανισµών. Για παράδειγµα, οι πειραµατικές µελέτες του αποτελέσµατος του βελονισµού στα λευκά αιµοσφαίρια, οδηγούν σε µια πετυχηµένη δοκιµή για τη θεραπεία της λευκοπενίας που προκαλείται από τη χηµειοθεραπεία. Μέχρι σήµερα, οι σύγχρονες επιστηµονικές ερευνητικές µελέτες έχουν αποκαλύψει τις ακόλουθες ενέργειες του βελονισµού: - προκαλεί αναλγησία - προστατεύει το σώµα από τις µολύνσεις 3

4 - ρυθµίζει διάφορες φυσιολογικές λειτουργίες. Στην πραγµατικότητα, οι δυο πρώτες ενέργειες µπορούν επίσης ν ακολουθούν στη ρύθµιση των φυσιολογικών λειτουργιών. Τα θεραπευτικά αποτελέσµατα του βελονισµού προκαλούνται έτσι µέσω των ρυθµιστικών ενεργειών σε διάφορα συστήµατα, ώστε να µπορεί να θεωρηθεί ως µη ειδική θεραπεία µε ένα ευρύ φάσµα ενδείξεων, ιδιαίτερα χρήσιµη σε λειτουργικές διαταραχές. Αν και συχνά χρησιµοποιείται σαν συµπτωµατική θεραπεία (π.χ. για τον πόνο) σε πολλές περιπτώσεις δρα, στην πραγµατικότητα, σ έναν από τους παθογενετικούς κρίκους της ασθένειας. Πολυάριθµα παραδείγµατα δείχνουν πως η ρυθµιστική δράση του βελονισµού είναι διπλής κατευθύνσεως. Ο βελονισµός µειώνει την πίεση του αίµατος σε ασθενείς µε υπέρταση και την αυξάνει σε ασθενείς µε υπόταση. Αυξάνει τις γαστρικές εκκρίσεις ασθενείς µε χαµηλή οξύτητα (στοµάχους) και τις µειώνει σε ασθενείς υψηλή οξύτητα, και οµαδοποιεί την εντερική κινητικότητα µε την παρατήρηση ακτινογραφιών σε ασθενείς είτε µε σπαστική κολίτιδα είτε µε εντερική υποτονία. Εποµένως, ο βελονισµός σπάνια χειροτερεύει την κατάσταση. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο βασικός κίνδυνος της µη σωστής εφαρµογής του, είναι η παραµέληση της κατάλληλης συµβατικής θεραπείας. Εφ όσον οι θεραπευτικές του ενέργειες επιτυγχάνονται απ την κινητοποίηση του δυναµικού του ίδιου του οργανισµού, ο βελονισµός δεν προκαλεί αντίθετα αποτελέσµατα, όπως πολλές φαρµακευτικές αγωγές. Για παράδειγµα, όταν η απελευθέρωση υδροκορτιζόνης παίζει σηµαντικό στην παραγωγή ενός θεραπευτικού αποτελέσµατος, οι δόσεις της ουσίας που απελευθερώνεται µε το βελονισµό είναι µικρές και καλά (αυτόµατα) ρυθµισµένες, ως εκ τούτου αποφεύγονται οι παρενέργειες της χηµειοθεραπείας µε υδροκορτιζόνη. Απ την άλλη πλευρά, και για τον ίδιο λόγο, ο βελονισµός έχει περιορισµούς. Ακόµη και σε συνθήκες όπου ενδείκνυται ο βελονισµός, µπορεί να µη δουλέψει αν η κινητοποίηση του δυναµικού του ατόµου δεν είναι επαρκής για ανάρρωση. 1.7 Επιλογή κλινικών δοκιµαστικών αναφορών Τις τελευταίες δεκαετίες, έχουν αναφερθεί πολυάριθµες κλινικές δοκιµές. Εν τούτοις, σ αυτήν την ανασκόπηση περιλαµβάνονται µόνο επίσηµα δηµοσιευµένα άρθρα που πληρούν ένα απ τα ακόλουθα κριτήρια: - τυχαίες ελεγχόµενες δοκιµές ( κυρίως µε ψευδο-βελονισµό ή συµβατική θεραπεία ως έλεγχος ) µε έναν επαρκή αριθµό ασθενών να παρατηρούνται. - µη τυχαίες ελεγχόµενες κλινικές δοκιµές (κυρίως οµαδικές συγκρίσεις) µε έναν επαρκή αριθµό ασθενών να παρατηρούνται και συγκρίσιµες συνθήκες στις διάφορες οµάδες πριν τη θεραπεία. Σε πολλές δηµοσιευµένες δοκιµές που ελέγχονται από placebo, ο ψευδοβελονισµός πραγµατοποιήθηκε βελονίζοντας σε λανθασµένες, θεωρητικά άσχετες περιοχές. Τέτοιος έλεγχος στην πραγµατικότητα προσφέρει πληροφορίες µόνο για τις αποτελεσµατικότερες περιοχές για βελονισµό και όχι για τα ειδικά αποτελέσµατα του βελονισµού. Τα θετικά αποτελέσµατα από τέτοιες δοκιµές, που δείχνουν ότι ο γνήσιος βελονισµός είναι ανώτερος απ τον ψευδοβελονισµό, παρέχουν στοιχεία 4

5 για την αποτελεσµατικότητα της θεραπείας µε βελονισµό. Απ την άλλη πλευρά, τα αρνητικά αποτελέσµατα των δοκιµών αυτών, στα οποία και ο γνήσιος και ο ψευδοβελονισµός έδειξαν σηµαντική διαφορά µεταξύ τους, µπορούν µετά βίας να θεωρηθούν ως στοιχεία που καταργούν την αποτελεσµατικότητα του βελονισµού. Στη δεύτερη περίπτωση, ειδικά στη θεραπεία του πόνου, οι περισσότεροι συγγραφείς µπορούσαν µόνο να οδηγηθούν στο συµπέρασµα πως ήταν αναγκαίες επιπλέον µελέτες ελέγχου. Εποµένως, αυτές οι αναφορές δεν περιλαµβάνονται, γενικά σ αυτήν την ανασκόπηση. Οι αναφορές ανακεφαλαιώνονται πρώτα σε οµάδες περιπτώσεων για τις οποίες δίνεται θεραπεία µε βελονισµό. Οι κλινικές περιπτώσεις που καλύπτει κατατάσσονται σε 4 κατηγορίες : 1. Ασθένειες, συµπτώµατα ή περιπτώσεις για τις οποίες έχει αποδειχθεί- µέσω ελεγχόµενων δοκιµών- πως είναι αποτελεσµατική θεραπεία. 2. Ασθένειες, συµπτώµατα ή περιπτώσεις για τις οποίες έχει φανεί το θεραπευτικό αποτέλεσµα του βελονισµού, για το οποίο όµως είναι αναγκαίες περισσότερες αποδείξεις. 3. Ασθένειες, συµπτώµατα ή περιπτώσεις για τις οποίες υπάρχουν µόνο ξεχωριστές ελεγχόµενες δοκιµές που αναφέρουν κάποια θεραπευτικά αποτελέσµατα, που όµως για τα οποία αξίζει να δοκιµαστεί ο βελονισµός εξαιτίας της δυσκολίας εφαρµογής συµβατικών ή άλλων θεραπειών. 4. Ασθένειες, συµπτώµατα ή περιπτώσεις στις οποίες µπορεί να δοκιµαστεί ο βελονισµός µε την προϋπόθεση πως ο θεραπευτής έχει ειδικές σύγχρονες ιατρικές γνώσεις και εξοπλισµό ελέγχου. Η παρ. 4 παρέχει µια συνοπτική περίληψη των ελεγχόµενων κλινικών δοκιµών που δίνει πληροφορίες για τον αριθµό των υποκειµένων, το σχέδιο µελέτης, τον τύπο βελονισµού που εφαρµόζεται, τις ρυθµίσεις που χρησιµοποιούνται και τα αποτελέσµατα που εξασφαλίζονται. 5