Λεπτοσπειρωσεις. Σ. ΜΥΓΙΑΚΗΣ Λεκτορας Παθολογιας 16/5/2011

Transcript

1 Λεπτοσπειρωσεις Σ. ΜΥΓΙΑΚΗΣ Λεκτορας Παθολογιας 16/5/2011 ΧΔΣ (Xωρις οικονομικα ή αλλα συμφεροντα No Conflicting Interests) Περιεχονται διαφανειες της συλλογης του Καθ. Μ. Σιών

2 Λεπτοσπειρωσεις Ζωονοσοι των θηλαστικων αγριων Κατοικιδιων (σκυλοι θνητοτητα 10%) Οι συχνοτερες ζωονοσοι παγκοσμιως Στον ανθρωπο σποραδικες (επαγγελματικες νοσοι Ιστορικο) ποικιλουν σε βαρυτητα Απο ασυμπτωματικες εως θαντηφορες

3 Οι Λεπτοσπειρες Δεν χρωματίζονται με τις συνήθεις χρωστικές Είναι ορατές σε σκοτεινό πεδίο ήσε μικροσκόπιση αντιθέσεων φωτός Καλλιεργούνται σε ειδικα θρεπτικα υλικα

4 Λεπτοσπειρώσεις 1914 Tatsukichi Inada Πρώτος Καθηγητής Παθολογίας του Πανεπιστημίου Kyushu καλλιέργησε και ταυτοποίησε τη Lerptospira ichterohaemoragiae ως το παθογόνο της νόσου του Weill

5 Λεπτοσπειρώσεις ΚΥΡΙΑ ΔΕΞΑΜΕΝΗ ΆΛΛΕΣ ΔΕΞΑΜΕΝΕΣ

6 Τα προσβληθέντα ζώα αποβάλλουν τις λεπτόσπειρες με τα ούρα τους για αρκετούς μήνες μετά την αποδρομή της νόσου Αποβολες κυησης στα ζωα Εισέρχονται στον άνθρωπο από το αναπνευστικό σύστημα και μετά από λύση της συνέχειας του δέρματος Ακομη με δηγμα ή μολυσμενη τροφη/νερο Η υγρασία, η ζέστη και ph 6,5 8,0 ευνοούν τη διατήρηση στο περιβάλλον (λασπες λιμναζοντα νερα). Παγκοσμια κατανομη επιδημιες (αθλητες) Οήλιος, η ξηρασία, η μεγάλη περιεκτικότητα του νερού σε νάτριο τις φονεύουν

7 Παθογενεια Επώαση 2 20 μέρες Δύο φάσεις αλληλοεπικαλυπτονται 1. Μία εβδομάδα μικροβιαιμίας με αντίστοιχα συμπτώματα (βαρεια νοσος) 2. Συγκέντρωση αντισωμάτων στον ορό Καθαρισμος μικροβαιαιμιας Αποβολη απο τα ουρα Εγκατασταση και ευρήματα από διάφορα όργανα (πνεύμονες, νεφροί, ήπαρ, Κ.Ν.Σ. κ.ά.) ΑΓΓΕΙΪΤΙΔΑ

8 Οι νεφροί σε Λεπτοσπείρωση Χαρακτηριστικά ΟΝΑ με καταστροφή του ενδοθηλίου Διαμεση νεφροπαθεια ΚΑΙ σωληναριακη νεκρωση

9 Πνευμονική λεπτοσπείρωση Συμφορηση Ενδοκυψελιδικε ς αιμορραγιες Εστιακες ή διαχυτες

10 Λεπτοσπειρώσεις 1 Πάγκρεας 2 Διήθηση με λεμφοκύτταρα (1) Οίδημα (2)

11 Λεπτοσπειρώσεις Στο ήπαρ: νεκρώσεις και αναπαραγωγή των ηπατικών κυττάρων, μη ειδικές για τη νόσο Περιπυλαία διήθηση με λεμφοκύτταρα Διόγκωση των κυττάρων του Kupffer Χολοστατικος ικτερος Μυικη νεκρωση (αυξηση CPK) Διαχυτη Ενδαγγειακη πηξη Καταστροφη τριχοειδικου ενδοθηλιου

12 Κλινική εικόνα Από απλό εμπύρετο νόσημα μέχρι και κώμα Διφασικός πυρετός Ίκτερος Μηνιγγίτιδα Ο.Ν.Α. Αιμορραγίες 1. Νόσος του Weil ή ικτεροαιμαρραγική λεπτοσπείρωση 2. Μηνιγγίτιδα 3. Καλοήθης λεπτοσπείρωση 4. Ήπιες μορφές

13 Νόσος του Weil Weil 1800 Αίτιο η ικτεροαιμορραγική λεπτόσπειρα Batavia, Canicola (σπάνια) Ίκτερος, ΟΝΑ, αιμορραγίες, αναιμία, διαταραχές συνείδησης και πυρετός

14 Κλινική εικόνα 1 η φάση (Σηψαιμικη) Επώαση 7 14 ημέρες Απότομηέναρξημεπυρετό, ρίγος, κακουχία. Μετά επιγαστραλγία, εμετός, εντονότατοι μυϊκοί πόνοι (οσφύ, κνήμες, μηρούς) Υπεραιμία επιπεφυκότων και φωτοφοβία Κεφαλαλγία και ψυχικές διαταραχές Η εικόνα διαρκεί περίπου μια εβδομάδα, έπειτα ο πυρετός υφίεται και εμφανίζονται εκδηλώσεις από τα διάφορα όργανα και συστήματα

15 Νόσος του Weil Διακρίνεται η επιπεφυκίτιδα και οίκτερος

16 Αντικειμενικά ευρήματα Επιπεφυκίτιδα Ίκτερος Διόγκωση ήπατος και σπληνός Κηλιδώδες (πετεχειώδες/αιμορραγικό) εξάνθημα Μυϊκή ευαισθησία

17 Κλινική εικόνα 2 η Φάση (Ανοσιακη) Λεπτοσπειρουρικη Βαθύς ίκτερος Ύφεση του πυρετού για 4 14 ημέρες Επιδείνωση κεφαλαλγιας (ασηπτη μηνιγγιτιδα) Έντονες αιμορραγικές εκδηλώσεις Διαταραχές στο ΗΚΓ Αρρυθμίες Επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας Κυκλοφορική ανεπάρκεια Κώμα Θνητοτητα εως 10%

18 ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ ΑΠΟ ΛΕΠΤΟΣΠΕΙΡΕΣ Πρωτοπαθής Στην πορεία άλλων λεπτοσπειρώσεων Λεμφοκυτταρική (άσηπτη) μηνιγγίτιδα, που όταν είναι πρωτοπαθής, δύσκολα διαχωρίζεται από τη μηνιγγίτιδα από ιούς Ε.Ν.Υ: Διαυγές ή ελαφρά θολερό, με αυξημένο λεύκωμα και λευκοκύτταρα (λεμφοκύτταρα), ενώ η γλυκόζη είναι φυσιολογική Η πρόγνωση είναι καλή

19 Νόσος του Weil Ανάρρωση Επανεμφάνιση του πυρετού Βελτίωση του ψυχισμού Βελτίωση όλων Δεν καταλείπεται νεφρική ή ηπατική βλάβη

20 Νόσος του Weil Εργαστηριακά Λευκοκυττάρωση με πολυμορφοπυρήνωση (μέχρι και κ.κ.χ.) Μείωση των αιμοπεταλίων Αναιμία (από αιμορραγίες, αλλά και από ενδαγγειακή αιμόλυση) Μέτρια τρανσαμινασαιμία (συνηθως <200IU) Αύξηση της χολερυθρίνης (αμέσου εως 80mg/dl) Παράταση του χρόνου προθρομβίνης Αύξησητηςουρίαςκαιτηςκρεατινίνης

21 Νόσος του Weil Πυρετός Ύφεση του πυρετού Υποτροπή Κεφαλαλγία ΟΝΑ Βελτίωση Μυαλγίες Βαθύς ίκτερος Βελτίωση Οφθ. Ευρήματα Αιμορραγίες? Ψυχικές εκδηλώσεις Καρδ. Συμπτώματα όχι Λευκοκυττάρωση Λευκοκυττάρωση Βελτίωση Άνοδος ουρίας Επιδείνωση Βελτίωση Άνοδος χολερυθρίνης Επιδείνωση Βελτίωση Άνοδος SGPT, SGOT Επιδείνωση Βελτίωση

22 Νόσος του Weil Πρόγνωση Είναι βαριά Η θνητότητα χωρίς Τx μεταξύ 20% 40% ο θάνατος προκαλείται από την Ο.Ν.Α. και τις επιπλοκές της, κυκλοφορική ανεπάρκεια, αιμορραγίες από το πεπτικό, επινεφριδική ανεπάρκεια σπάνια από υπαραχνοειδή αιμορραγία

23 Διάγνωση Διαφορική διάγνωση Στην έναρξη είναι δύσκολη Πρώτη εβδομάδα 1. Μικροσκοπική εξέταση λεπτής επίστρωσης αίματος σε σκοτεινό πεδίο 2. Καλλιέργεια αίματος σε ειδικά υποστρώματα (σπανια και ΕΝΥ) 3. Ενδοπεριτοναϊκή έγχυση σε πειραματόζωα, τα οποία σύντομα εμφανίζουν τη νόσο Μετά την πρώτη εβδομάδα 1. Αναζήτηση στα ούρα 2. Αύξησητουτίτλουειδικώναντισωμάτων Δ.Δ: Κοινάμικρόβιακαιιώσεις, Τυφοειδή πυρετό, Hantaan, Ηπατίτιδες

24 Λεπτοσπειρωση Μικροσκοπηση σκοτεινου πεδιου Απο Mandell. Principles and practice of Inf. Diseases, 5 th Ed. P. 3060

25 Νόσος του Weil Θεραπεία Η μεγαλη πλειοψηφια αυτοπεριοριζεται Χορήγηση αντιβιοτικών έχει αξία τις πρώτες μέρες Μειωση διαρκειαςσχ, και λεπτοσπειρουριας Οχι αυξηση επιβιωσης Συμπτωματική αντιμετώπιση Εξωνεφρική κάθαρση Δοξυκυκλινη 100mg x 2 ή Πενικιλλινη (Ospen 500mg x3) Σε βαριες περιπτωσεις: Εισαγωγη εφ Τx Aνωτερω ή Κεφτριαξονη 2gx2 Παιδια Εγκυες: Οχι Δοξυκυλινη Τα ανωτεερω, Αμοξυκιλλινη p.os ή μακρολιδες (αλλεργια) Διαρκεια Τx: 5 7 ημερες

26 Νόσος του Weil Προφύλαξη Αποφυγη εκθεσης Χρησιμοποίηση γαντιών, μπότες, μάσκες Προσοχη σε φαγητο / νερο Δοξυκυκλινη p.os 200mg / εβδομαδα x 3/52 Στρατιωτες RCT Panama (1 εναντι 20 νοσησεις) Takafuji N Engl J Med 1984; 310:497 Εμβολιασμος κατοικιδιων (οχι 100% προστασια) Δεν υπαρχει διαθεσιμο εμβολιο για τον ανθρωπο

27 ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΛΕΠΤΟΣΠΕΙΡΩΣΕΙΣ Άτυπες λεπτοσπειρώσεις Εκδηλώνονται: 1. Ήπια εμπύρετη συνδρομή 2. Ήπια μορφή νόσου του Weil

28 ΙΣΤΟΠΛΑΣΜΩΣΗ Νοσος που προκαλειται απο το μυκητα Histoplasma capsulatum. Παγκοσμια κατανομη στο εδαφος Νοσος κυριως επιπολαζει σε ευκρατα, υγρα κλιματα (μεταξυ 45 ο βορειως και 30 ο νοτιως ) Πρωτοανακαλυφθηκε το 1905 σε νεκροψιες Δ.Δ. με φυματιωση Εμοιαζεναεχεικαψαμεσαστονιστο Διμορφος μυκητας: μυκηλια yeast ζυμες (37 o C)

29 Απο Mandell. Principles and practice of Inf. Diseases, 5 th Ed. P. 3306

30 Απο Mandell. Principles and practice of Inf. Diseases, 5 th Ed. P. 3307

31 Παθοφυσιολογια Εδαφος (20 εκ.) οξινο περιττωματα πουλιων Με ανοδο Τ και υγρασια yeast (υπερεκφραση γονιδια) Εισπνοη σπορων μυκητα Eγκατασταση αναπν/κο Ασυμπτωματικοι Νοσος τοπικα Νοσος γενικευμενα (ΚΝΣ) Μακροφαγα (και Τ λεμφοκυτταρα) περιοριζουν Κοκκιωματα (τυροειδηήμη) Ανοσοκαταστολη

32 Απο Mandell. Principles and practice of Inf. Diseases, 5 th Ed. P. 3308

33 Απο: Pubmed Health 12/29/2011

34 Επιδημιολογια Κοσμοπολιτικη νοσος (κυριως ΝΑ ΗΠΑ, Κ. Αμερικη) Κυριως ομως στα ζεστα και υγρα κλιματα Εκθεση ιδια Νοσος πιο συχνη στους ανδρες 4:1 κινδυνου: Ανασκαφες Επαγγελματικη εκθεση Συχνη λοιμωξη 500,000 νεες μολυνσεις/ετος 5% μονο θα αναπτυξουν συμπτωματα 1 ανά 2000 θα αναπτυξει γενικευμενη νοσο HIV / Ανοσοκαταστολη

35 Martin Luther King Jr ( )

36

37 Πρωτολοιμωξη Κλινικη εικονα Κατα 90% ασυμπτωματικοι Περιοδος επωασης 2 εβδομαδες (1 3) Eλαφρα γριππωδης συνδρομη Κεφαλαλγια Θωρακικο αλγος (πλευριτικο ή μεσωθωρακιου λφ) Τ ο εως 42 o C Διαρκεια νοσου ~10 ημερες Σπανια (αλλά περισσοτερο χαρακτηριστικο): οζωδες ερυθημα ή στοματικα ελκη

38

39 Διαγνωση οξειας ιστοπλασμωσης Καλλιεργειες Θρεπτικα υλικα με προσθηκη αντιβιοτικων (πχ πτυελα) 90% σε 7 ημερες, αλλά εως 3 εβδομαδες ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ κλινικου με εργαστηριο 10 15% αποδοση 60% εαν σπηλαιο Βρογχοσκοπηση (πχ ΣΕΑΑ) κ/α μυελου(50%) ΕΝΥ εως και 65% μεγαλες ποσοτητες Aνευρεση αντιγονου ή ορολογικος (CFT) PCR

40 Επιπλοκες οξειας λοιμωξης Περικαρδιτιδα (5 6%) Ηχος τριβης >75% Παραδοξος σφυγμος >75% Μεσοθωρακιτιδα λεμφαδενοπαθεια (πχ 10 εκ.) (σπανια) λιθοπτυση Ινωση μεσοθωρακιου (θανατηφορος) Αποτιτανωσεις θωρακα (ηπατος, σπληνος) Ιστοπλασμωμα (ΔΔ με Ca) Συνδρομο Α.Κ.Φ. Γενικευμενη νοσος (ανοσοκαταστολη) Σπανια πλευριτιδα Δ.Δ. Οξειας λοιμωξης Πνευμονια (ατυπη), σαρκοειδωση, ΤΒ

41 Ινωση μεσοθωρακιου σε ιστοπλασμωση

42 Εως και 8% Χρονια ιστοπλασμωση Ανδρες >50 ετων ΧΑΠ εμφυσημα Μιμειται στη ΔΔ ογκο Σπηλαια Ανω λοβοι Διαμεση ινωση (πνευμονια) Πυρετος, βηχας, απωλεια βαρους Αιμοπτυσεις σπανιες Κλινικες εναλλαγες (σταθεροτητας προοδου) Αυτολυεται (ποσοστο διαφερει: 10 70%)

43 Χρονια ιστοπλασμωση

44 Διαγνωση χρονιας ιστοπλασμωσης Συχνα αρνητικες κ/ες στη χρονια μορφη Υποψια με Συνδυασμο Επιδημιολογιας Κλιν. Εικονας (οχι χαρ/κη) Ακτιν/κων Επιβεβαιωση με ανευρεση αντιγονου (90%) ELISA : Ορος ουρα ΕΝΥ Abs: Καθηλωση συμπληρωματος Τιτλοι συμβαδιζουν με υποτροπες PCR σε εργ/ρια αναφορας Λευκοκυτταρωση Αναιμια ALP και LDH (HIV) Ηωσινοφιλια σπανια Test ιστοπλασμινης (δερμ/κη αντιδραση)

45 Διαχυτη προοδευτικη ιστοπλασμωση Εως και 25% σε ασθενεις με HIV (CD4 <200) McKinsey et al. Clin Infect Dis 97;24:1195 Μεταμοσχευθεντες, Λεμφωματα 3 μορφες: οξεια υποξια χρονια Πυρετος καταβολη ΣΒ βηχας Στοματοφαρυγγικα ελκη Ηπατοσπληνομεγαλια Αναιμια / πανκυττ/νια Διαχυτη διαμεση εικονα CXR Μηνιγγιτιδα Λεμφοκυτταρικη 80% υπογλυκορραχια μαζες ΚΝΣ Ραγοειδιτιδα Πανοφθαλμιτιδα 100% θνητοτητα χωρις Τχ

46

47 Αφρικανικη Ιστοπλασμωση H. capsulatum var. duboisii Υποσαχαρια Αφρικη Δερμα Ευαισθητα ψυχρα αποστηματα Οστεολυτικες βλαβες Αξονικος σκελετος Λεμφαδεοπαθεια Συριγγια Σπανια η πνευμονικη προσβολη

48 Απο Mandell. Principles and practice of Inf. Diseases, 5 th Ed. P. 3309

49 Θεραπεια ιστοπλασμωσης Οξεια μορφη εαν δεν αυτολυθει Ιτρακοναζολη 200mg x 3 pos για 3ημ Επειτα ημερησιως για 3 μηνες Αλληλεπιδρασεις Λιποσωμιακη αμφοτερικινη 3 5 mg/kg ημερησιως για 2 εβδομαδες Εναλλαγη (προς 3μηνο θεραπεια) Κορτικοειδη για 14 ημερες ΚΝΣ: Αμφοτερικινη HIV: 2 ο γενης προφυλαξη με ιτρακοναζολη (x1)

50 Προγνωση Θανατηφορος χωρις Τχ Καλη εαν δεν εχουν γινει επιπλοκες (Ινωση, ΣΑΚΦ) Μπορει να υποτροπιασει Προληψη Αποφυγη χωρων εργασιων στο εδαφος Ιτρακοναζολη επι ανοσοκαταστολης Εαν ενδημικη περιοχη και Abs θετικα