Ενότητα 4:Συστηματικές μυκητιάσεις προκαλούμενες από ενδημικούς δίμορφους παθογόνους μύκητες

Transcript

1 Ενότητα 4:Συστηματικές μυκητιάσεις προκαλούμενες από ενδημικούς δίμορφους παθογόνους μύκητες Blastomyces dermatitidis Coccidioides immitis Histoplasma capsulatum Paracoccidioides brasiliensis Penicillium marneffei

2 Οι μύκητες αυτοί θεωρούνται πρωτοπαθή συστηματικά παθογόνα Προκαλούν λοίμωξη και σε φυσιολογικούς και σε ανοσοκατασταλμένους ξενιστές Ο μύκητας εισάγεται με την εισπνοή από το φυσικό περιβάλλον στους πνεύμονες και μπορεί να διασπείρεται και να προσβάλλει όλα τα όργανα (συστήματα) του οργανισμού

3 Οι δίμορφοι παθογόνοι μύκητες παρουσιάζουν θερμικό διμορφισμό Είναι σε νηματοειδή μορφή στην φύση ή στο εργαστήριο σε θερμοκρασία 25 ο C (σαπροφυτική φάση) Είναι σε μορφή ζύμης σε ιστούς ή όταν αναπτύσσονται σε εμπλουτισμένο θρεπτικό υλικό στο εργαστήριο στους 37 o C

4 Είναι ενδημικοί Ονομάζονται και ενδημικοί παθογόνοι επειδή συναντώνται σε συγκεκριμένες γεωγραφικές περιοχές. Είναι παράγοντες αναπνευστικής λοίμωξης λόγω εισπνοής

5 Εξάπλωση ενδημικών δίμορφων μυκήτων

6 Blastomyces dermatitidis Βλαστομύκωση

7 Blastomyces dermatitidis Ενδημικός μύκητας Προκαλεί λοιμώξεις σε περιοχές της Β. Αμερικής Βρίσκεται στο έδαφος, σε πεσμένα φύλλα και κορμούς Έχουν παρατηρηθεί κρούσματα και στην Αφρική, Ευρώπη και Μ.Ανατολή

8 Blastomyces dermatitidis: θερμικός διμορφισμός Μυκήλιο με διαφράγματα και μικρά κονίδια ωοειδή ή αχλαδόμορφα στα άκρα κοντών διακλαδώσεων των υφών (σαπροφυτική φάση 25 o C) Μεγάλη Ζύμη (παρασιτική φάση 37 o C) Κύτταρα σφαιρικά, υαλώδη, διαμέτρου 8-15μm ως και 30μm Με «διπλό» περίγραμμα βλαστοκονίδια

9 Τι πλεονέκτημα παρέχει ο θερμικός διμορφισμός στον μύκητα: Η μετατροπή από κονίδια (διαμέτρου 2 ως 10μm) στην μεγαλύτερη μορφή ζύμης (διαμέτρου 8-30μm) παρέχει το εξής πλεονέκτημα: Ενώ τα κονίδια είναι μικρά, πέπτονται εύκολα και εξουδετερώνονται από τα ουδετερόφιλα του ανθρώπου, τα κύτταρα ζύμης είναι ικανά να αντέχουν την φαγοκυτταρική επίθεση των ουδετερόφιλων και μονοπύρηνων κυττάρων

10 Βλαστομύκωση Εισπνεόμενα κονίδια μετατρέπονται σε ζύμες και προκαλούν φλεγμονώδη αντίδραση στον ξενιστή. Η ζύμη αποφεύγει την φαγοκυττάρωση και διασπείρεται αιματογενώς Ανάπτυξη ζυμών στους 37 o C

11 Κλινικές εκδηλώσεις βλαστομύκωσης Πνευμονική νόσος (<50%) Εξωπνευμονική: Δέρμα Οστά Ουρογεννητικό Κεντρικό Νευρικό Σύστημα Διάχυτη νόσος σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς

12 Χρόνια δερματική νόσος Η χρόνια δερματική νόσος παρουσιάζεται στο 80% των ασθενών με πνευμονική μόλυνση. Οι δευτερογενείς δερματικές αλλοιώσεις είναι ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της βλαστομυκητίασης και είναι: Ανυψωμένες και εφελκιδωτικές, με ένα καλά οριοθετημένο χείλος ΑΠΌ ΤΙΣ ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ ΤΙΘΕΤΑΙ ΣΥΝΗΘΩΣ Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ

13

14 Εργαστηριακή διάγνωση βλαστομύκωσης Μικροσκοπική ανίχνευση του μύκητα σε κλινικό δείγμα Χρώση υλικού με χρωστική: Αργυρούχος μεθιναμίνη Gomori (GMS), PAS υπεριωδικό οξυ- Schiff (PAS), Παπανικολάου, Giemsa

15 Εργαστηριακή διάγνωση Blastomyces dermatitidis Καλλιέργεια σε θερμοκρασία 25 o C και 37 ο C για να τεκμηριωθεί η μετατροπή της νηματοειδούς μορφής σε ζύμη (η μυκηλιακή μορφή μόνο δεν είναι διαγνωστική)

16 Ο χειρισμός της καλλιέργειας του Blastomyces dermatitidis πρέπει να γίνεται σε κλειστό χώρο βιοπροστασίας επειδή τα κονίδια είναι μολυσματικά Biosafety level 3

17 Εργαστηριακή διάγνωση Υπάρχουν και ανοσολογικές και μοριακές μέθοδοι ανίχνευσης του μύκητα

18 Θεραπεία βλαστομύκωσης Η πνευμονική βλαστομύκωση και η αιματογενής διασπορά αντιμετωπίζεται με αμφοτερικίνη Β

19 Coccidioides immitis Κοκκιδιοειδομύκωση

20 Coccidioides immitis (θερμικός διμορφισμός) Στην σαπροφυτική φάση 25 ο C, οι βλαστικές υφές παράγουν αρθροσπόρια (αρθροκονίδια), στην παρασιτική φάση 37 ο C σφαιρίδια με ενδοσπόρια

21 Τα ενδοσπόρια του C. immitis εύκολα φαγοκυτταρώνονται αλλά μόλις εισαχθούν στα φαγοκύτταρα, είναι ικανά να επιβιώσουν ενδοκυτταρικά.

22 Μορφολογία αποικιών Coccidioides immitis Η νηματοειδής μορφή σε καλλιέργεια στους 25 ο C φαίνεται λευκή μετά από 3-4 ημέρες και μετά όταν ωριμάζει γίνεται καφέ ή ανοικτή πορφυρή

23 Κοκκιδιοειδομύκωση Ενδημική σε Βόρειο Αμερική (Νοτιοδυτικές ΗΠΑ), Κεντρική (Μεξικό) και Νότιο Αμερική Νόσος του «Νέου Κόσμου»

24 Κλινικές εκδηλώσεις Κοκκιδιοειδομύκωσης Εισπνοή αρθροκονιδίων προκαλεί πνευμονική λοίμωξη Ασυμπτωματική πνευμονική λοίμωξη (60%) σε φυσιολογικούς ξενιστές Εξελισσόμενη πνευμονική λοίμωξη και διάσπαρτη σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς Δέρμα Οστά Αρθρώσεις μήνιγγες

25 Εργαστηριακή διάγνωση κοκκιδιοειδομύκωσης Ιστοπαθολογική εξέταση (ανίχνευση σφαιριδίων) Καλλιέργεια μύκητα στους 37 o C Ανάπτυξη Coccidioides immitis σε SDA με χλωραμφαινικόλη και κυκλοεξιμίδη Παρατήρηση σφαιριδίων που σχηματίζουν ενδοσπόρια σε ιστό ή πτύελα ή εκκρίματα είναι επαρκής για την διάγνωση λοίμωξης από Coccidioides immitis

26 Ο χειρισμός δειγμάτων Coccidioides immitis πρέπει να γίνεται σε κλειστό χώρο βιοπροστασίας επειδή ο μύκητας είναι ισχυρά μολυσματικός

27 Ορολογική δοκιμασία για την διάγνωση κοκκιδιοειδομύκωσης Ανίχνευση αντισωμάτων ή αντιγόνων σε δείγμα αίματος του ασθενή Προτιμούνται ορολογικά ή μοριακά τεστ (DNA τεστ) για την διάγνωση προκειμένου να αποφεύγεται η καλλιέργεια του μύκητα ο οποίος είναι ισχυρά μολυσματικός.

28 Θεραπεία Τα περισσότερα άτομα με πρωτοπαθή κοκκιδιοειδομύκωση δεν απαιτούν ειδική αντιμυκητιακή θεραπεία Οι ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς ή όσοι έχουν διάχυτη πνευμονία θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με αμφοτερικίνη Β ακολουθούμενη με μία αζόλη ως θεραπεία συντήρησης για τουλάχιστον 1 έτος.

29 Histoplasma capsulatum Ιστοπλάσμωση: η πιο συχνή ενδημική μυκητίαση στον κόσμο

30 Histoplasma capsulatum Μύκητας εδάφους εμπλουτισμένου με κόπρανα πουλιών νυχτερίδων Μυκήλιο με διαφράγματα Μακροκονίδια σφαρικά με ακανθωτές προεκβολές Μικροκονίδια μικρά ωοειδή με κοντούς μίσχους ή άμισχα

31 Θερμοεξαρτώμενος διμορφισμός Μορφή ζύμης σε θερμοκρασία 37 ο C Τα κύτταρα ζύμης βρίσκωνται ενδοκυτταρικά in vivo σε μακροφάγα και γιγαντοκύτταρα Σχηματισμός γιγαντοκυττάρου (giant cell) σε πνεύμονα ποντικού με ιστοπλάσμωση Μεγάλα μαύρα βέλη: μακροκονίδια Άσπρα βέλη: μικροκονίδια Μικρά μαύρα βέλη: κύτταρα ζύμης

32 Ιστοπλάσμωση: επιδημιολογία Μόλυνση : μετά από εισπνοή σπόρων Σποραδική νόσος Εστίες εξάρσεων : σε ομάδες ατόμων που εκτέθηκαν σε έδαφος μολυσμένο (περιοχές που εκτράφηκαν κοτόπουλα ή σπήλαια που ζουν νυχτερίδες). Η νόσος αναφέρθηκε και σε άλλες περιοχές των ΗΠΑ και αλλού (περιοχές Κεντρικής και Νότια Αμερικής, Αφρικής, Άπω Ανατολής και Ευρώπης)

33 Ενδημικότητα της ιστοπλάσμωσης

34 Κλινικές εκδηλώσεις: το 90% των λοιμώξεων ιστοπλάσμωσης είναι ασυμπτωματικές Αρχική πνευμονική μόλυνση Xρόνια πνευμονική νόσος Γενικευμένη νόσος

35 Αρχική πνευμονική μόλυνση Ασυμπτωματική συνήθως Θετική μόνο αντίδραση δερματοευαισθησίας Συμπτώματα (όταν υπάρχουν) οξείας γρίπης (πυρετός, ξηρός βήχας) Ακτινογραφία θώρακα: όπως της φυματίωσης Ανάρρωση: ασυνεχείς ασβεστιωμένες αλλοιώσεις στους πνεύμονες

36 Xρόνια πνευμονική νόσος Μεγάλες κοιλότητες στον πνεύμονα Αρχικές μολύνσεις ή επαναδραστηριοποίηση αλλοιώσεων που είχαν αποθεραπευθεί προσφάτως Κλινική εικόνα φυματίωσης Πυρετός, παραγωγικός βήχας, αδιαθεσία, απώλεια βάρους Ποσοστό περιπτώσεων εξελίσσεται σε σοβαρή οξεία γενικευμένη νόσο

37 Γενικευμένη νόσος Eυρεία μόλυνση Δ.Ε.Σ. Οποιοδήποτε όργανο μπορεί να μολυνθεί Αδιαθεσία πυρετός απώλεια βάρους διόγκωση σπλήνα εξέλκωση στόματος εξέλκωση εντέρων Μεγάλες ηλικίες Άτομα με μειωμένη ανοσοποιητική αντίσταση

38 Διάγνωση Επιχρίσματα και χρώση απαραίτητα Χρώση PAS σε τομές ιστών : μορφή μικρών ωοειδών κυττάρων ζυμών (2-3 x 3-4 μm) μαζί με μακροφάγα & μονοκύτταρα. Βιοψία ιστοπλάσμωσης δέρματος που φαίνονται κύτταρα ζύμης μέσα σε μακροφάγα (βέλη)

39 Καλλιέργεια Sabouraud dextrose agar Θερμοκρασία: ο C Σωληνάρια με κεκλιμένο άγαρ (ΌΧΙ ΤΡΙΒΛΙΑ PETRI ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ) Αποικίες σε 1 4 εβδομάδες : χνουδωτές και λευκές ή καφέ σαμουά 6 εβδομάδες παραμονή αποικιών Για τη διάγνωση χρησιμοποιούνται και ορολογικές εξετάσεις για την ανίχνευση του αντιγόνου ή του αντισώματος του Histoplasma

40 Θεραπεία Ενδοφλεβίως Αμφοτερικίνη Β Κετοναζόλη

41 Paracoccidioides brasiliensis Παρακοκκιδιοειδομύκωση ή βλαστομύκωση της Νότιας Αμερικής

42 Paracoccidioides brasiliensis Υφές με διαφράγματα και κονίδια (χλαμυδοκονίδια) στην σαπροφυτική φάση ζύμες με πολλαπλές εκβλαστήσεις στην παρασιτική Πολλαπλά διαθλαστικά τοιχώματα

43 Η παρακοκκιδιοειδομύκωση είναι ενδημική σε όλη την Λατινική Αμερική

44 Παρακοκκιδιοειδομύκωση Εισπνεόμενα κονίδια μετατρέπονται σε μεγάλες εκβλαστάνουσες ζύμες που μπορεί να μείνουν σε λανθάνουσα φάση για πολλά χρόνια Το 25% των ασθενών παρουσιάζουν μόνο πνευμονικές εκδηλώσεις της νόσου Η λοίμωξη μπορεί να εξαπλωθεί σε εξωπνευμονικές θέσεις: Δέρμα, βλεννογόνους, επινεφρίδια, ήπαρ, σπλήνα, ΚΝΣ, οστά

45 Διάγνωση Η διάγνωση επιτυγχάνεται με την ανεύρεση των χαρακτηριστικών μορφών ζύμης σε κλινικά δείγματα Ο οργανισμός γίνεται ορατός με χρώση του παρασκευάσματος Η παρουσία των πολλαπλών εκβλαστημάτων είναι χαρακτηριστική του P.brasiliensis Μπορεί να γίνουν και ορολογικές δοκιμασίες Απαιτείται θάλαμος βιοπροστασίας Θεραπεία με ιτρακοναζόλη

46 Penicillium marneffei Πενικιλλίωση marneffei

47 Penicillium marneffei Το P. marneffei είναι το μόνο είδος Penicillium που είναι ένας παθογόνος δίμορφος μύκητας Στην νηματοειδή φάση παρουσιάζει δομές τυπικές του γένους Στον ιστό αναπτύσσεται όπως μία ζύμη που διαιρείται με σχάση και έχει εγκάρσιο διάφραγμα Η μορφή της ζύμης είναι ενδοκυττάρια

48 Πενικιλλίωση marneffei Οι μύκητες αυτοί προκαλούν σπάνιες περιπτώσεις πνευμονίας κυρίως σε HIV ασθενείς στην ΝΑ Ασία Η λοίμωξη αυτή επιδρά στο σύστημα των μονοπύρηνων φαγοκυττάρων Δερματικές βλάβες δηλώνουν αιματογενή διασπορά Θεραπεία με αμφοτερικίνη Β και ιτρακοναζόλη

49 Καλλιέργεια σε SDA στους 25 ο C παρουσιάζει τυπική μορφολογία Penicillium και μία διαχεόμενη κόκκινη χρωστική χαρακτηριστική του είδους P.marneffei