Ερωτήματα & Απαντήσεις

Transcript

1 ενημέρωση Ερωτήματα & Απαντήσεις Γιώργος Παπανικολάου, Δρ. Παθολόγος Τι είναι το ομφαλοπλακουντιακό αίμα; Περίπου 25-60% ( ml) του συνολικού αίματος της εμβρυοπλακουντιακής κυκλοφορίας μιας τελειόμηνης κύησης βρίσκεται στον πλακούντα. Ένα μέρος του εγκλωβίζεται και απορρίπτεται μετά τον τοκετό μαζί με τον πλακούντα. Το αίμα αυτό, που παλιότερα πετιόταν, σήμερα έχει γίνει επίκεντρο του ενδιαφέροντος, καθώς -όπως συνηθίζεται να λέγεται- είναι πλούσιο σε βλαστοκύτταρα. Τι περιέχει το ομφαλοπλακουντιακό αίμα; Το ομφαλοπλακουντιακό αίμα είναι εξαιρετικά πλούσιο σε αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα (HSCs). Τα κύτταρα αυτά είναι προγονικά κύτταρα του αίματος που μπορούν να διαφοροποιηθούν σε ερυθρά και λευκά αιμοσφαίρια και σε αιμοπετάλια. Διαθέτουν όμως μεγαλύτερη αναγεννητική ικανότητα συγκρινόμενα με τα HSCs που απομονώνονται από το μυελό των οστών και είναι περισσότερο παρθένα. Είναι χρήσιμα σαν μοσχεύματα για τη θεραπεία παθήσεων, όπου ενδείκνυται η μεταμόσχευση του μυελού των οστών. Σε μικρούς αριθμούς βρίσκονται αρχέγονα μεσεγχυματικά κύτταρα (MSC) και πολυδύναμα/πολυλειτουργικά αρχέγονα κύτταρα (multipotent/pluripotent lineage stem cells - MPLSC). Τα κύτταρα αυτά μπορούν να διαφοροποιηθούν και να δώσουν αξιοσημείωτη ποικιλία κυττάρων, όπως οστεοκύτταρα, χονδροκύτταρα, λιποκύτταρα, μυϊκά, ηπατικά, νευρικά και άλλα κύτταρα. Στο μέλλον, το ομφαλοπλακουντιακό αίμα μπορεί να αποδειχθεί πολύτιμη πηγή για τα μη αιμοποιητικά αρχέγονα κύτταρα που περιέχει. Ωστόσο, παρά την εντατική έρευνα, η θεραπευτική τους αξία εξακολουθεί να παραμένει υποθετική. Τι πλεονέκτημα προσφέρει η συλλογή και η αποθήκευσή του; Παρά την εγγραφή πολλών υποψήφιων δοτών μυελού των οστών στις λίστες εθελοντών, εξακολουθεί να υπάρχει σημαντική δυσκολία στην ανεύρεση κατάλληλης πηγής αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων από μη συγγενή δότη για τις ανάγκες των ασθενών. Η δυσκολία αυτή είναι μεγαλύτερη για ασθενείς που ανήκουν σε εθνικές μειονότητες. Περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς που έχουν ανάγκη μεταμόσχευσης μυελού των οστών δεν μπορούν να βρουν κατάλληλο δότη. Οι μεταμοσχεύσεις αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων από μη συγγενείς δότες ομφαλοπλακουντιακού αίματος δίνουν τη δυνατότητα επίλυσης παρόμοιων προβλημάτων. Για το λόγο αυτό, πολλές χώρες έχουν προχωρήσει στην ίδρυση δημοσίων τραπεζών. Σήμερα εκτιμάται ότι βρίσκονται αποθηκευμένες περίπου τέτοιες μονάδες παγκοσμίως, ενώ οι μεταμοσχεύσεις από μη συγγενείς δότες έχουν ξεπεράσει τις Αναδρομικές αναλύσεις που συνέκριναν τα αποτελέσματα των μεταμοσχεύσεων από μοσχεύματα αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων ομφαλοπλακουντιακής προέλευσης σε σχέση με αυτά μη συγγενών δοτών του μυελού των οστών έδειξαν σημαντική υπεροχή των πρώτων στην 5-ετή ελεύθερης νόσου επιβίωση παιδιών ηλικίας μικρότερης των 16 ετών με λευχαιμία. Ωστόσο, δεν υπάρχουν μέχρι σήμερα διαθέσιμα αποτελέσματα τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών. Το ομφαλοπλακουντιακό αίμα σαν μια εναλλακτική πηγή αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων για αλλογενή μεταμόσχευση διαθέτει μια σειρά πλεονεκτήματα ως προς το μυελό των οστών. Τα βλαστοκύτταρα του ομφαλοπλακουντιακού αίματος Τα αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα (HSCs) είναι πλούσια σε αριθμό και μπορούν να διαφοροποιηθούν σε όλες τις κυτταρικές σειρές του αίματος (ερυθρά, λευκά αιμοσφαίρια και αιμοπετάλια). Χαρακτηρίζονται από την παρουσία του επιφανειακού αντιγόνου CD34, που χρησιμοποιείται σαν δείκτης για τη μέτρησή τους με κυτταρομετρία. Τα μη αιμοποιητικά αρχέγονα κύτταρα είναι λίγα σε αριθμό. Από αυτά, τα αρχέγονα μεσεγχυματικά (MSC) μπορούν να διαφοροποιηθούν σε χονδροκύτταρα, οστεοκύτταρα και λιποκύτταρα. Τα πολυδύναμα/πολυλειτουργικά αρχέγονα κύτταρα (multipotent/pluripotent lineage stem cells MPLSC) μπορούν να διαφοροποιηθούν σε κύτταρα και των τριών εμβρυϊκών στοιβάδων (εξώδερμα, ενδόδερμα και μεσόδερμα). Έχουν αυξημένες ικανότητες πολλαπλασιασμού και δεν διαφοροποιούνται αυθόρμητα σε καλλιέργεια, ούτε προκαλούν τερατώματα. Οι ιδιότητές τους είναι ενδιάμεσες των εμβρυϊκών και των αρχέγονων μεσεγχυματικών κυττάρων και αναγνωρίζονται σήμερα ως ένας πολλά υποσχόμενος κυτταρικός πληθυσμός για εφαρμογές της αναγεννητικής ιατρικής. 32

2 re-code #1 01/2008 > Είναι άμεσα διαθέσιμο. Οι ασθενείς λαμβάνουν ταχύτερα το μόσχευμα και η διαθεσιμότητά του δεν εξαρτάται από τη διαθεσιμότητα του δότη, όπως συμβαίνει με τους εθελοντές δότες μυελού των οστών. Έτσι, ο χρονικός προγραμματισμός της θεραπείας εξαρτάται σχεδόν αποκλειστικά από τις ανάγκες του ασθενούς. > Αυξάνει τη δεξαμενή των δοτών. Οι μεταμοσχεύσεις HSC ομφαλοπλακουντιακής προέλευσης επιτρέπουν μεγαλύτερη ασυμβατότητα μεταξύ δότη και λήπτη σε σύγκριση με το μυελό των οστών και εξαιτίας της εθνικής ποικιλίας των δοτών υπάρχει διαθέσιμη μεγαλύτερη συχνότητα μη Καυκασίων HLA απλοτύπων. > Η νόσος μοσχεύματος έναντι ξενιστή (GVHD) είναι λιγότερο συχνή και σοβαρή σε σύγκριση με τους λήπτες μυελού των οστών, ενώ παράλληλα διατηρείται σε ένα βαθμό το φαινόμενο του μοσχεύματος κατά του όγκου (GVM) που συμβάλλει στην αποτελεσματικότερη θεραπεία του ασθενή - λήπτη. > Η συλλογή του είναι εύκολη, οικονομικά συμφέρουσα και δεν ενέχει κινδύνους, σε αντιδιαστολή με τη συλλογή μοσχευμάτων από εθελοντές δότες μυελού των οστών. > Είναι λιγότερο συχνά μολυσμένο από ιούς (όπως, για παράδειγμα, ηπατίτιδας, ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας, μεγαλοκυτταροϊού κ.λπ.) που θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε κίνδυνο τον λήπτη. Ποιοι είναι οι περιορισμοί των μοσχευμάτων αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων ομφαλοπλακουντιακής προέλευσης και πώς μπορούν να ξεπεραστούν; Ο σημαντικότερος περιορισμός του ομφαλοπλακουντιακού αίματος ως πηγή μοσχευμάτων αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων είναι ο χαμηλός αριθμός της δόσης των συνολικών εμπύρηνων κυττάρων (TNC) / kg βάρους του λήπτη που παρέχει. Πολλές μελέτες έχουν δείξει τα αρνητικά αποτελέσματα της χαμηλής κυτταρικής δόσης κατά τη μεταμόσχευση. Σε μια μελέτη, η σχετιζόμενη με τη θεραπεία θνησιμότητα ξεπερνούσε το 70% σε ασθενείς που μεταμοσχεύθηκαν με μία μόνο μονάδα και κυτταρική δόση CD34+ κυττάρων μικρότερη των 1,7Χ10 7 /Kg. Η EUROCORD συνιστά να μην χρησιμοποιούνται μονάδες μικρότερες των 3Χ10 7 (TNC) /Kg. Η οδηγία αυτή αποκλείει πρακτικά την πλειονότητα των ενηλίκων από υποψήφιους λήπτες μοσχευμάτων αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων ομφαλοπλακουντιακής προέλευσης. Η λύση που προκρίνεται για να ξεπερασθεί το πρόβλημα της μειωμένης κυτταρικής δόσης είναι η χορήγηση δύο μονάδων μοσχευμάτων από διαφορετικούς δότες (διπλή μεταμόσχευση), ενώ ερευνάται εντατικά η προοπτική ενίσχυσης της κυτταρικής δόσης με εμπλουτισμό του μοσχεύματος. Πώς γίνεται και ποιοι είναι οι κίνδυνοι της διαδικασίας συλλογής; Η διαδικασία της συλλογής ξεκινά μετά την απολίνωση του ομφαλίου λώρου και την απομάκρυνση του παιδιού. Μπορεί να γίνει ενόσω ο πλακούντας βρίσκεται ακόμα μέσα στη μήτρα (συλλογή in uttero) ή να ξεκινήσει μετά τον τοκετό (συλλογή ex uttero). Η διαδικασία μπορεί να ακολουθηθεί και στις γυναίκες που γεννούν με καισαρική τομή. Με άσηπτη τεχνική, ο μαιευτήρας, η μαία, ή ειδικά εκπαιδευμένο προσωπικό παρακεντά την ομφαλική φλέβα με τη βελόνα ειδικού κλειστού συστήματος συλλογής. Με τη βοήθεια της βαρύτητας, το αίμα που έχει απομείνει στον ομφάλιο λώρο και τον πλακούντα συλλέγεται σε έναν ασκό. Η διαδικασία είναι ανώδυνη για τη γυναίκα και το παιδί, ενώ δεν εγκυμονεί κανέναν άμεσο κίνδυνο. Η ποσότητα των αρχέγονων κυττάρων που συλλέγονται εξαρτάται τελικά άμεσα από τον όγκο του ολικού αίματος που περιλαμβάνει ο ασκός συλλογής. Τα κριτήρια των τραπεζών για το τι αποτελεί επαρκές μόσχευμα ποικίλλουν. Μια συλλογή λιγότερων από 30 ml αίματος σπανίως θεωρείται επαρκής για να φυλαχθεί. Πλεονεκτήματα των ομφαλοπλακουντιακών μοσχευμάτων σε σχέση με τα μοσχεύματα από εθελοντές δότες μυελού των οστών (ΜΟ) Άμεση διαθεσιμότητα Μειωμένες απαιτήσεις HLA συμβατότητας Λιγότερο σοβαρή GVHD Πλεονέκτημα έναντι ΜΟ Πλεονέκτημα έναντι ΜΟ Πλεονέκτημα έναντι ΜΟ Περιορισμοί των ομφαλοπλακουντιακών μοσχευμάτων σε σχέση με τα μοσχεύματα από εθελοντές δότες μυελού των οστών (ΜΟ) Περιορισμένη κυτταρική δόση Μειονέκτημα έναντι ΜΟ Περιορισμένος κατάλογος ώστε να εξασφαλισθούν επαρκείς Οι λίστες εθελοντών ΜΟ δόσεις για ασθενείς όλων των φυλών και εθνοτήτων παρουσιάζουν τα ίδια προβλήματα Πιθανότητα ευμετάβλητης ποιότητας της μονάδας κατά την απόψυξη Μειονέκτημα έναντι ΜΟ Αδυναμία λήψης πρόσθετων συλλογών από το δότη Μειονέκτημα έναντι ΜΟ 33

3 ενημέρωση Ερωτήματα & Απαντήσεις Η σημασία του χρόνου απολίνωσης του ομφαλίου λώρου Αν και η απολίνωση και το κόψιμο του ομφαλίου λώρου είναι η αρχαιότερη επεμβατική πράξη, ο βέλτιστος χρόνος πραγματοποίησής της υπήρξε αμφιλεγόμενο σημείο για δεκαετίες. Δεν υπάρχουν σαφώς καθορισμένοι κανόνες, αλλά οι περισσότεροι μαιευτήρες και μαίες απολινώνουν και κόβουν το λώρο αμέσως μετά τον τοκετό. Μελέτες έδειξαν ότι η πρώιμη απολίνωση (5-10 sec) μετά τη γέννηση, σε σχέση με την καθυστερημένη, οδηγεί σε μείωση του όγκου του αίματος του νεογνού κατά ml, που αντιστοιχεί σε ισοδύναμο mg σιδήρου. Μια πρόσφατη μετα-ανάλυση 15 τυχαιοποιημένων μελετών (1912 νεογνά), που δημοσιεύθηκε στο JAMA, συμπέρανε ότι μια καθυστέρηση της απολίνωσης του λώρου για 2 λεπτά μετά τη γέννηση είναι ευεργετική για το νεογνό και τα ευεργετικά της αποτελέσματά επεκτείνονται στη βρεφική ηλικία. Σε ηλικία 2 και 6 μηνών τα βρέφη εμφάνιζαν καλύτερη αιματολογική εικόνα, με υψηλότερο αιματοκρίτη, μεγαλύτερες αποθήκες σιδήρου και μειωμένο κίνδυνο ανάπτυξης αναιμίας. Ο κίνδυνος ανάπτυξης αναιμίας και σιδηροπενίας κατά το 2ο - 3ο μήνα μειώθηκαν κατά 43 και 33% αντίστοιχα. Η πολιτική αυτή συνιστάται ιδιαίτερα σε χώρες με μειωμένους πόρους. Ωστόσο, επιστημονικές εταιρείες και επίσημοι φορείς εκδηλώνουν τους προβληματισμούς τους για τις επιπτώσεις της διαδικασίας. Η συλλογή in vivo, που σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να αποδίδει μεγαλύτερο όγκο αίματος, μπορεί δυνητικά να αποσπάσει σε μια κρίσιμη φάση του τοκετού την προσοχή του προσωπικού από τη φροντίδα της μητέρας και του παιδιού, ενώ θα μπορούσε να επηρεάσει τη διαδικασία λήψης και ανάλυσης των αερίων του αίματος του ομφαλίου λώρου που είναι σημαντικά για τη διάγνωση της νεογνικής οξέωσης, με κλινικές και ιατρονομικές επιπτώσεις. Ένας άλλος προβληματισμός είναι ο χρόνος κατά τον οποίο γίνεται η απολίνωση του ομφαλίου λώρου. Οι επιστημονικές εταιρείες τονίζουν ότι η διαδικασία της συλλογής δεν θα πρέπει σε καμία περίπτωση να επηρεάζει τη συνήθη πρακτική του χρόνου κατά τον οποίο γίνεται η απολίνωση. Η πρώιμη απολίνωση συνδέεται με αύξηση του αποδιδόμενου όγκου στη συλλογή (άρα και στον αριθμό των αρχέγονων κυττάρων που συλλέγονται), ενώ μια σχετική καθυστέρηση, που συνδέεται με αποδεδειγμένα οφέλη για το νεογνό και το βρέφος, μειώνει τον όγκο του αίματος που συλλέγεται. Πώς γίνεται η φύλαξη και πόσο μπορεί να διαρκέσει; Μετά τη λήψη της, η συλλογή μεταφέρεται στο εργαστήριο, όπου υποβάλλεται σε ποιοτικό έλεγχο. Κατ αρχάς μετριέται η ποσότητα του αίματος και ο αριθμός των κυττάρων που περιέχει. Η 34 μέτρηση μπορεί να γίνει με πολλούς τρόπους, όπως μετρώντας το σύνολο των εμπύρηνων κυττάρων που περιέχει. Ωστόσο, επειδή έχουν βρεθεί αποκλίσεις στο συσχετισμό του αριθμού των εμπύρηνων με τον αριθμό των αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων, η πιο αξιόπιστη τεχνική είναι αυτή που μετρά άμεσα τα αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα που είναι θετικά για το αντιγόνο επιφανείας CD34 (FACS). Συλλογές φτωχές σε αρχέγονα κύτταρα δεν κρίνεται σκόπιμο να συντηρούνται και τα όρια ποικίλλουν από τράπεζα σε τράπεζα. Οι δημόσιες τράπεζες έχουν ιδιαίτερα υψηλές προδιαγραφές, ενώ οι ιδιωτικές αποφεύγουν να συντηρούν συλλογές με λιγότερα από 200 εκατ. κύτταρα, καθώς αρχίζουν να μην επαρκούν ακόμα και για τις μεταμοσχευτικές ανάγκες ενός παιδιατρικού ασθενούς. Το αίμα ελέγχεται για τυχόν επιμόλυνση με καλλιέργεια και διαχωρίζεται σε πλάσμα, ερυθρά και εμπύρηνα κύτταρα. Τα τελευταία τοποθετούνται σε κρυοφιαλίδια με ειδικό κρυοπροστατευτικό και ψύχονται σε βαθιά κατάψυξη (-196 ο C) σε υγρό άζωτο. Ένα μέρος του πλάσματος διατηρείται για μελλοντικές εξετάσεις. Προκειμένου να εξασφαλισθεί ότι δεν είναι μολυσμένο με ιούς, υιοθετούνται διαφορετικές στρατηγικές. Είτε ελέγχεται άμεσα με PCR προκειμένου να ανιχνευθεί η παρουσία του γονιδιώματος ιών είτε ελέγχεται ορολογικά το αίμα της μητέρας και η συλλογή. Με τους τρόπους αυτούς, πρέπει να ελεγχθούν τουλάχιστον οι ιοί της ηπατίτιδας, της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας, ο μεγαλοκυτταροϊός και να γίνουν ορολογικές αντιδράσεις για σύφιλη. Σε περίπτωση που το αίμα βρεθεί μολυσμένο απορρίπτεται. Υπάρχει ακόμα το ενδεχόμενο να διαγνωσθεί κάποια γενετική ασθένεια (για παράδειγμα μεσογειακή αναιμία) κατά τους πρώτους μήνες ή αργότερα στη ζωή του παιδιού. Στην περίπτωση αυτή, οι γονείς οφείλουν να ενημερώσουν την τράπεζα (ειδικά στις περιπτώσεις δωρεάς σε δημόσια τράπεζα), έτσι ώστε η συλλογή να μην χρησιμοποιηθεί, καθώς ενδέχεται να μεταδώσει την κληρονομούμενη ασθένεια στο λήπτη. Το αίμα αυτό μπορεί να χρησιμοποιηθεί για έρευνα μετά από συγκατάθεση του ιδιοκτήτη του (της μητέρας ή του παιδιού όταν ενηλικιωθεί), καθώς αποτελεί πολύτιμο υλικό για τη μελέτη της ασθένειας. Κανείς δεν μπορεί να απαντήσει με ακρίβεια για πόσο χρονικό διάστημα μπορούν να συντηρηθούν τα κύτταρα χωρίς να επηρεαστεί σοβαρά η βιωσιμότητά τους. Μέχρι στιγμής έχουν χρησιμοποιηθεί επιτυχώς μοσχεύματα για μεταμόσχευση μέχρι και 11 χρόνια μετά τη συλλογή τους, ενώ οι έρευνες της βιωσιμότητας των κυττάρων δείχνουν ικανοποιητικά αποτελέσματα ακόμα και μετά από 15 έτη κρυοσυντήρησής τους. Η ποιότητα των μονάδων των ομφαλοπλακουντιακών μοσχευμάτων εξακολουθεί να είναι ένα ζήτημα που προβληματίζει τους ειδικούς. Παρ' όλο που εκτιμάται ότι υπάρχουν ήδη

4 re-code #1 01/2008 αποθηκευμένες μονάδες σε δημόσιες τράπεζες παγκοσμίως, δεν είναι ακόμα ξεκάθαρο πόσες από αυτές έχουν επαρκές μέγεθος και ικανοποιητική ποιότητα ώστε να είναι κατάλληλες για μεταμόσχευση. Τα μεταμοσχευτικά κέντρα έχουν διαπιστώσει ότι η ποιότητα των μονάδων μπορεί να διαφέρει από μονάδα σε μονάδα και από τράπεζα σε τράπεζα. Σε μια εργασία αξιολόγησης 268 μονάδων από τράπεζες της Ευρώπης και των ΗΠΑ διαπιστώθηκαν προβλήματα ποιότητας στο 56%, ενώ το 10% του ποσοστού αυτού θεωρήθηκε ότι θα μπορούσε να συνδέεται με κινδύνους για τον ασθενή. Για να ξεπερασθεί το φαινόμενο αυτό στο μέλλον, γίνονται σήμερα εντατικές προσπάθειες από διεθνείς οργανισμούς προκειμένου να ορισθούν συγκεκριμένες προδιαγραφές και να εναρμονισθούν οι διαδικασίες λήψης, επεξεργασίας και συντήρησης. Στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης η επεξεργασία και η αποθήκευση του ομφαλοπλακουντιακού αίματος υπάγεται στην Ευρωπαϊκή Οδηγία σχετικά με τους ιστούς και τα κύτταρα, που εκδόθηκε τον Απρίλιο του Ποια είναι η διαφορά της αυτόλογης από την ετερόλογη χρήση των αρχέγονων κυττάρων του ομφαλοπλακουντιακού αίματος; Σήμερα, η μοναδική καθιερωμένη θεραπευτική χρήση των αρχέγονων κυττάρων του ομφαλοπλακουντιακού αίματος είναι στη θεραπεία παθήσεων όπου ενδείκνυται η μεταμόσχευση μυελού των οστών. Η αυτόλογη μεταμόσχευση γίνεται με αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα (HSC) που προέρχονται από τη συλλογή ομφαλοπλακουντιακού αίματος που ελήφθη από τον ίδιο τον ασθενή κατά τη γέννηση. Ο ασθενής υποβάλλεται σε ακτινοβόληση ή χημειοθεραπεία υψηλής δόσεως (ή και τα δύο) προκειμένου να εξαλειφθούν τα κακοήθη κύτταρα, διαδικασία κατά την οποία καταστρέφονται και τα δικά του αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα. Στη συνέχεια, τα κύτταρα της συλλογής επανεγχύονται στον ασθενή προκειμένου να αποκαταστήσουν τη φυσιολογική αιμοποιητική του λειτουργία. Δεν παρατηρείται νόσος μοσχεύματος έναντι του ξενιστή, καθώς ο δότης και ο λήπτης είναι το ίδιο πρόσωπο. Η αλλογενής μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων (HSC) εμπλέκει δύο άτομα: τον (υγιή) δότη και τον ασθενή λήπτη. Οι δότες πρέπει να έχουν αντιγόνα ιστοσυμβατότητας (HLA) συμβατά με το λήπτη και προτιμούνται τα μοσχεύματα με την καλύτερη δυνατή συμβατότητα. Ακόμα και αν δότης και λήπτης παρουσιάζουν άριστη συμβατότητα, μετά τη λήψη του μοσχεύματος ο λήπτης λαμβάνει ανοσοκατασταλτική αγωγή προκειμένου να περιορίσει την εμφάνιση νόσου του μοσχεύματος κατά του ξενιστή. Οι δότες μπορεί να είναι συγγενείς (πιο συχνά ένας HLA συμβατός αδερφός ή αδερφή) ή όχι. Η πιθανότητα αυτόλογης χρήσης ενός ομφαλοπλακουντιακού μοσχεύματος για μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων είναι μικρή. Δεν μπορούν να υπάρξουν ακριβείς εκτιμήσεις της πιθανότητας χρήσης και βιβλιογραφικά το εύρος των εκτιμήσεων ποικίλλει από 1:1000 έως 1: Η χρήση αυτόλογων μοσχευμάτων δεν είναι σκόπιμη στην αντιμετώπιση μεταβολικών και κληρονομικών νοσημάτων, καθώς οι μεταλλάξεις που τα προκαλούν είναι παρούσες στα κύτταρα που φυλάχτηκαν. Δεν υπάρχουν επαρκείς αποδείξεις σχετικά με την ασφάλειά της στη θεραπεία κακοηθών νόσων, ενώ υπάρχουν ενδείξεις ότι γενετικές μεταλλάξεις σε παιδιά, που αργότερα ανέπτυξαν λευχαιμία, προϋπάρχουν ήδη στα κύτταρα του ομφαλοπλακουντιακού αίματος. Βιβλιογραφικά, αναφέρεται μέχρι σήμερα μόνο μία περίπτωση αυτόλογης μεταμόσχευσης αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων σε ένα παιδί με λευχαιμία. Δεν υπάρχει σήμερα ξεκάθαρη απόδειξη ότι τα κύτταρα που περιέχει το ομφαλοπλακουντιακό αίμα θα μπορέσουν στο μέλλον να χρησιμοποιηθούν για να αναγεννήσουν κατεστραμμένους ή τραυματισμένους ιστούς ή να θεραπεύσουν άλλα νοσήματα. Ωστόσο, σήμερα είναι αδύνατο να προβλέψει κανείς τα αποτελέσματα της εξελισσόμενης έρευνας που μπορεί να επηρεάσουν τη χρήση αυτών των κυττάρων. Η ετερόλογη μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων αποτελεί σήμερα την κύρια χρήση των ομφαλοπλακουντιακών μοσχευμάτων. Εξαιτίας των πλεονεκτημάτων που προσφέρει, οι κυβερνήσεις και τα δημόσια συστήματα υγείας επενδύουν στη δημιουργία δημόσιων τραπεζών με την ελπίδα να αυξήσουν τη δεξαμενή των διαθέσιμων μοσχευμάτων, ώστε κάποια στιγμή στο μέλλον να καλύψουν τις ανάγκες της συντριπτικής πλειονότητας των ασθενών που χρειάζονται ετερόλογα μοσχεύματα. Σε τι μπορούν να χρησιμεύσουν τα κύτταρα του ομφαλοπλακουντιακού αίματος; Η μεταμόσχευση αρχέγονων κυττάρων ομφαλοπλακουντιακής προέλευσης έχει χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία πολλών παθήσεων όπου ενδείκνυται η μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων. Μερικές από αυτές παρουσιάζονται στον πίνακα της επόμενης σελίδας. Σε τι διαφέρουν οι δημόσιες από τις ιδιωτικές τράπεζες αποθήκευσης; Οι δημόσιες τράπεζες συλλέγουν ομφαλοπλακουντιακό αίμα που δωρίζεται με σκοπό τη χρήση του για μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων, παρόμοια με τη μεταμόσχευση μυελού των οστών. Οι τράπεζες αυτές αναπτύσσουν συνεργασίες με συγκεκριμένες μαιευτικές κλινικές -συνήθως του δημόσιου συστήματος υγείας- προκειμένου να συλλέγουν ομφαλοπλακουντιακό αίμα σε σταθερή και συνεχή βάση με τυποποιημένες διαδικασίες και στις περισσότερες περιπτώσεις από εξειδικευμένο προσωπικό που εργάζεται ανεξάρτητα από το προσωπικό που παρέχει ιατρονοσηλευτική φροντίδα στη μητέρα και το παιδί. 35

5 ενημέρωση Ερωτήματα & Απαντήσεις Τα μοσχεύματα χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία μη συγγενών ασθενών (αλλογενής μεταμόσχευση). Οι δημόσιες τράπεζες εξυπηρετούν και την κατευθυνόμενη φύλαξη ομφαλοπλακουντιακού αίματος παιδιών από οικογένειες όπου υπάρχει ήδη κάποιος πάσχων ή κάποιο μέλος της οικογένειας με σημαντικό κίνδυνο να αναπτύξει πάθηση που μπορεί να θεραπευθεί με μεταμόσχευση μυελού των οστών. Το ομφαλοπλακουντιακό αίμα συλλέγεται από τα αδέρφια που γεννιούνται σε τέτοιες οικογένειες. Στη χώρα μας, η μοναδική δημόσια τράπεζα εδρεύει στο Ίδρυμα Ιατροβιολογικών Ερευνών της Ακαδημίας Αθηνών και συνεργάζεται με δημόσια μαιευτήρια. Σε αντιδιαστολή, οι ιδιωτικές τράπεζες λειτουργούν συλλέγοντας και αποθηκεύοντας το ομφαλοπλακουντιακό αίμα του παιδιού, προκειμένου αυτό να χρησιμοποιηθεί αργότερα από το ίδιο (αυτόλογη μεταμόσχευση) ή τα αδέρφια του. Το αίμα συλλέγεται για την περίπτωση που το παιδί αναπτύξει αργότερα μια πάθηση όπως η λευχαιμία, που θα μπορούσε να αντιμετωπισθεί με μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων που προέρχονται από το ομφαλοπλακουντιακό αίμα. Η ιδιωτική φύλαξη έχει υποστεί κριτική από πολλές ιατρικές επιστημονικές εταιρείες, συμπεριλαμβανομένων του Βασιλικού Κολεγίου Μαιευτήρων - Γυναικολόγων, του Αμερικανικού Κολεγίου Μαιευτήρων - Γυναικολόγων, της Αμερικανικής Ακαδημίας Παιδιατρικής, της Εταιρείας Μαιευτήρων-Γυναικολόγων του Καναδά, της Γαλλικής Εθνικής Συμβουλευτικής Επιτροπής για την Υγεία και τις Επιστήμες της Ζωής και την Ευρωπαϊκή Ομάδα για την Ηθική στην Επιστήμη και τις Νέες Τεχνολογίες. Γιατί η φύλαξη του ομφαλοπλακουντιακού αίματος έχει γίνει αντικείμενο εκτεταμένης δημόσιας συζήτησης; Τα πλεονεκτήματα του ομφαλοπλακουντιακού αίματος ως πηγή αρχέγονων κυττάρων έχουν οδηγήσει επιστήμονες και κυβερνήσεις στην οργάνωση μιας μεγάλης προσπάθειας δημιουργίας τραπεζών, που θα μπορούσαν δυνητικά να καλύψουν την πλειονότητα των ασθενών που χρειάζονται μοσχεύματα. Το εγχείρημα είναι μεγάλο και οι προβληματισμοί αφορούν στην προτεραιότητά του στη διάθεση των περιορισμένων πόρων κάθε χώρας, στους τρόπους χρηματοδότησης, στο οργανωτικό σχήμα, στη διαμόρφωση διακρατικών δικτύων και στη διαμόρφωση κοινών κανόνων για τη διασφάλιση της ποιότητας των μοσχευμάτων. Μαζί με αυτά ανακύπτουν σημαντικά θέματα νομικής, ηθικής και οικονομικής φύσης (όπως αυτά των δικαιωμάτων πνευματικής ιδιοκτησίας). Ωστόσο, το πιο προβεβλημένο μέρος της συζήτησης είναι αυτό που αφορά στη λειτουργία των ιδιωτικών τραπεζών φύλαξης. Πολλοί φορείς αμφισβητούν την ηθική νομιμοποίηση της παροχής τέτοιων υπηρεσιών και προειδοποιούν για την ανάγκη ακριβούς ενημέρωσης του κοινού για τη χρησιμότητά τους. Τα επιχειρηματικά κεφάλαια υψηλού ρίσκου που ηγούνται της βιοτεχνολογικής βιομηχανίας αντιτείνουν τη σημασία που έχει για την εισαγωγή της καινοτομίας και την προώθηση της έρευνας στα βλαστικά κύτταρα η λειτουργία του ιδιωτικού τομέα. Προβάλλουν επίσης το δικαίωμα των πολιτών να διαθέτουν κατά τη δική τους εκτίμηση τους διαθέσιμους οικογενειακούς τους πόρους. Ενδεικτικές παθήσεις που μπορούν να αντιμετωπισθούν με μεταμόσχευση αρχέγονων κυττάρων ομφαλοπλακουντιακής προέλευσης Κακοήθεις παθήσεις Οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία Οξεία μυελογενής λευχαιμία Οξεία λεμφοκυτταρική λευχαιμία Χρόνια μυελογενής λευχαιμία Μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο Νευροβλάστωμα Ανθεκτικό λέμφωμα Μη κακοήθεις παθήσεις Αμεγακαρυοκυτταρική θρομβοπενία Αναιμία Fanconi Μεσογειακή αναιμία Σύνδρομο Kostman Σοβαρή συνδυασμένη ανοσοανεπάρκεια Ιδιοπαθής απλαστική αναιμία Δρεπανοκυτταρική αναιμία Σύνδρομο Blackfan - Diamond Σύνδρομο Wiskott-Aldrich Σύνδρομο Hurler Χ- φυλοσύνδετο λεμφοϋπερπλαστικό σύνδρομο Νόσος του Gunther Οστεοπέτρωση Αδρενολευκοδυστροφία Σύνδρομο Hunter Σύνδρομο Lesch-Nyhan Συγγενής δυσκεράτωση 36

6 re-code #1 01/2008 Ποιες είναι οι θέσεις και οι συστάσεις των κυβερνητικών αρχών και των επιστημονικών εταιρειών; Η ευρωπαϊκή πολιτική Στις 19 Μαΐου 2004, το Συμβούλιο Υπουργών της Ευρωπαϊκής Επιτροπής υιοθέτησε τις ακόλουθες οδηγίες για τα κράτη μέλη: 1. Εάν πρόκειται να εγκαθιδρυθούν τράπεζες ομφαλοπλακουντιακού αίματος, θα πρέπει να βασίζονται στην αλτρουιστική και εθελοντική δωρεά και να χρησιμοποιούνται για αλλογενή μεταμόσχευση και τη συνδεόμενη με αυτήν έρευνα. 2. Η προώθηση της χορήγησης για αυτόλογη χρήση και η εγκαθίδρυση τραπεζών ομφαλοπλακουντιακού αίματος για αυτόλογη χρήση δεν πρέπει να υποστηρίζονται από τα κράτη μέλη και τις υπηρεσίες υγείας τους. 3. Θα πρέπει να δίδονται ακριβείς πληροφορίες στον πληθυσμό για τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα των τραπεζών ομφαλοπλακουντιακού αίματος. 4. Όπου εγκαθιδρύονται αυτόλογες τράπεζες, το προωθητικό υλικό και οι πληροφορίες που παρέχουν στις οικογένειες θα πρέπει να διακρίνονται από ακρίβεια και για την αποθήκευση ομφαλοπλακουντιακού αίματος θα πρέπει να λαμβάνεται έγγραφη συγκατάθεση μετά από ενημέρωση. 5. Οι τράπεζες που εγκαθιδρύονται θα πρέπει να ανταποκρίνονται στις προδιαγραφές ασφάλειας και ποιότητας του Οδηγού του Συμβουλίου της Ευρώπης σχετικά με την ασφάλεια, την ποιότητα και τη διασφάλιση των οργάνων, ιστών και κυττάρων. Η τοποθέτηση της Αμερικανικής Παιδιατρικής Ακαδημίας Η Αμερικανική Παιδιατρική Ακαδημία υιοθέτησε πρόσφατα ένα κείμενο συστάσεων και πολιτικής απέναντι στη φύλαξη ομφαλοπλακουντιακού αίματος, που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Pediatrics τον Ιανουάριο του Μεταξύ άλλων αναφέρει: Η μεταμόσχευση ομφαλοπλακουντιακού αίματος έχει δείξει ότι έχει θεραπευτικές ιδιότητες σε ασθενείς που πάσχουν από σειρά σοβαρών νόσων. Οι ιατροί θα πρέπει να εξοικειωθούν με τη λογική της αποθήκευσης του ομφαλοπλακουντιακού αίματος και με τα είδη των σχετικών προγραμμάτων. Επίσης, οι ιατροί, τους οποίους συμβουλεύονται οι μέλλοντες γονείς σχετικά με την αποθήκευση του ομφαλοπλακουντιακού αίματος, μπορούν να παρέχουν τις ακόλουθες πληροφορίες: 1. Η δωρεά ομφαλοπλακουντιακού αίματος δεν θα πρέπει να ενθαρρύνεται όταν το αίμα αυτό που αποθηκεύεται σε τράπεζα προορίζεται για μελλοντική χρήση από το ίδιο το άτομο ή μέλος της οικογένειάς του, διότι οι περισσότερες Έλλειμμα ενημέρωσης Η Παγκόσμια Ένωση Δωρητών Μυελού των Οστών (WMDA), σε κείμενο - δήλωση που περιγράφει την πολιτική της σχετικά με τα μοσχεύματα ομφαλοπλακουντιακής προέλευσης, επισημαίνει την αστοχία στη σωστή ενημέρωση από την πλευρά εταιρειών βιοτεχνολογίας που ενεργοποιούνται στον κλάδο: Ένα από τα μείζονα ζητήματα που αναδεικνύονται σε πολλές από τις υφιστάμενες δηλώσεις πολιτικής σχετικά με την αποθήκευση ομφαλοπλακουντιακού αίματος για αυτόλογη χρήση είναι αυτό της λανθασμένης ή παραπλανητικής διαφήμισης. Το διαφημιστικό υλικό συχνά αποτυγχάνει στη διάκριση μεταξύ μη συγγενούς και αυτόλογης χρήσης της μεταμόσχευσης αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων και παρατηρείται μια ενισχυμένη τάση να προβάλλονται δεδομένα της βασικής έρευνας στα αρχέγονα βλαστικά κύτταρα. Πολλά από τα υλικά του marketing περιέχουν υπερβολικές εκτιμήσεις σχετικά με το πόσο πιθανό είναι να χρησιμοποιηθούν οι μονάδες αυτές στο μέλλον. Χρησιμοποιούν τις προόδους στην έρευνα των εμβρυϊκών βλαστοκυττάρων (ESCs) σαν επιχείρημα για την αυτόλογη φύλαξη ομφαλοπλακουντιακού αίματος. Η πρόοδος της έρευνας στα ESCs υπόσχεται πολλά και μπορεί να αποτελεί το κλειδί για τη μελλοντική θεραπεία πολλών σοβαρών ασθενειών. Προς το παρόν, αυτό που τα διαφημιστικά υλικά αποτυγχάνουν να αποσαφηνίσουν είναι ότι τα ESCs είναι πολυδύναμα (έχουν δηλαδή τη δυνατότητα να διαφοροποιηθούν προς οποιοδήποτε ιστό) αρχέγονα κύτταρα που προέρχονται από έμβρυα και τα δεδομένα της έρευνας στα ESCs δεν μπορούν να μεταφερθούν στα αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα ή στους άλλους κυτταρικούς πληθυσμούς που βρίσκονται στο ομφαλοπλακουντιακό αίμα. Επιπρόσθετα, πολλές εταιρείες αποτυγχάνουν να αποσαφηνίσουν ότι τα αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα ή άλλοι πληθυσμοί αρχέγονων κυττάρων που χρησιμοποιούνται σε πολλές μελέτες, όπως αυτές όπου τα αρχέγονα κύτταρα δοκιμάζονται για τη θεραπεία νόσων των ενηλίκων όπως οι καρδιαγγειακές νόσοι, συλλέγονται από το μυελό των οστών του ίδιου του ασθενούς. Είναι συνεπώς απολύτως απαραίτητο τα άτομα και οι οικογένειές τους να λαμβάνουν ακριβή ενημέρωση, που κάνει διάκριση μεταξύ της πιθανότητας χρήσης τους για σήμερα αποδεκτές ιατρικές θεραπείες με κύτταρα ομφαλοπλακουντιακού αίματος από υποθετικά μελλοντικά ζητήματα, που δεν έχουν ακόμα αποδειχθεί και δοκιμασθεί στον άνθρωπο. 37

7 ενημέρωση Ερωτήματα & Απαντήσεις 38 νόσοι που μπορούν να βοηθηθούν από αρχέγονα κύτταρα που προέρχονται από το αίμα του ομφάλιου λώρου υπάρχουν ήδη στο ομφαλοπλακουντιακό αίμα του βρέφους (δηλ. προκακοήθεις αλλαγές στα αρχέγονα κύτταρα). Οι ιατροί θα πρέπει να έχουν υπόψη τους τούς μη τεκμηριωμένους ισχυρισμούς των ιδιωτικών τραπεζών αποθήκευσης ομφαλοπλακουντιακού αίματος προς τους μέλλοντες γονείς, βάσει των οποίων τους υπόσχονται μελλοντική εξασφάλιση των βρεφών ή των μελών της οικογένειάς τους έναντι σοβαρών νόσων χρησιμοποιώντας τα βλαστοκύτταρα που περιέχονται στο ομφαλοπλακουντιακό αίμα. Αν και αυτό δεν αποτελεί καθιερωμένη πρακτική, η αποθήκευση ομφαλοπλακουντιακού αίματος θα πρέπει να ενθαρρύνεται όταν υπάρχει εξακριβωμένα άλλο παιδί στην οικογένεια (από τους ίδιους γονείς) που πάσχει από κάποια ιατρική πάθηση (κακοήθη ή γενετική), το οποίο θα μπορούσε ενδεχομένως να ωφεληθεί από μεταμόσχευση ομφαλοπλακουντιακού αίματος. Συνιστώμενες διαδικασίες που συνδέονται άμεσα ή έμμεσα με την αποθήκευση ομφαλοπλακουντιακού αίματος Το ομφαλοπλακουντιακό αίμα θα πρέπει να συλλέγεται σε σάκο που περιέχει αντιπηκτικό κιτρικού-φωσφορικούδεξτρόζης. Το ομφαλοπλακουντιακό αίμα θα πρέπει να υπόκειται σε επεξεργασία και να καταψύχεται εντός 48 ωρών από τη συλλογή του. Θα πρέπει να ακολουθούνται οι τυποποιημένες προϋποθέσεις κατάψυξης και αποθήκευσης (FACT). Στη συλλογή του ομφαλοπλακουντιακού αίματος θα πρέπει να περιλαμβάνονται πρόσθετα τμήματα που θα προορίζονται για έλεγχο και επιβεβαίωση της ταυτότητας. Επιπρόσθετα κύτταρα και πλάσμα θα πρέπει να αποθηκεύονται για ενδεχόμενους πρόσθετους ελέγχους. Θα πρέπει να ακολουθούνται οι κανονισμοί του Οργανισμού Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ που αφορούν στον έλεγχο για λοιμώδεις νόσους. Οι τράπεζες θα πρέπει να πιστοποιούνται από το FACT και να ακολουθούν τα πρότυπά του που αφορούν στην αποθήκευση ομφαλοπλακουντιακού αίματος. Μονάδες ομφαλοπλακουντιακού αίματος θα πρέπει να αποθηκεύονται σε υγρό άζωτο ή σε αντίστοιχες θερμοκρασίες. Νόσοι που θεραπεύονται με μεταμόσχευση ομφαλοπλακουντιακού αίματος Κακοήθειες Ανεπάρκεια μυελού των οστών Αιμοσφαιρινοπάθειες Ανοσοανεπάρκειες Συγγενείς διαταραχές του μεταβολισμού 2. Η δωρεά ομφαλοπλακουντιακού αίματος θα πρέπει να ενθαρρύνεται όταν το αίμα αυτό φυλάσσεται σε τράπεζα και προορίζεται για δημόσια χρήση. Οι γονείς θα πρέπει να γνωρίζουν ότι στο ομφαλοπλακουντιακό αίμα πραγματοποιούνται έλεγχοι για ανεύρεση γενετικών (δηλ. χρωμοσωμικών ανωμαλιών) και λοιμωδών νόσων και ότι θα ειδοποιηθούν σε περίπτωση που εντοπιστούν τυχόν ανωμαλίες. Οι γονείς θα πρέπει επίσης να ενημερώνονται ότι το ομφαλοπλακουντιακό αίμα που αποθηκεύεται στο πλαίσιο δημόσιου προγράμματος ενδέχεται να μην είναι διαθέσιμο για μελλοντική ιδιωτική χρήση. 3. Επειδή επί του παρόντος δεν υπάρχουν επιστημονικά δεδομένα που να υποστηρίζουν την αποθήκευση αυτόλογου ομφαλοπλακουντιακού αίματος και δεδομένης της δυσκολίας ακριβούς εκτίμησης της ανάγκης για αυτομεταμόσχευση καθώς και της εύκολης πρόσβασης σε αλλογενή μεταμόσχευση, δεν θα πρέπει να ενθαρρύνεται η ιδιωτική αποθήκευση ομφαλοπλακουντιακού αίματος ως «βιολογική εξασφάλιση». Οι τράπεζες αποθήκευσης ομφαλοπλακουντιακού αίματος θα πρέπει να συμμορφώνονται με τα εθνικά πρότυπα πιστοποίησης. Οι ιατροί που ασχολούνται με τη λήψη του ομφαλοπλακουντιακού αίματος θα πρέπει το λιγότερο να γνωρίζουν τις διαδικασίες συλλογής, επεξεργασίας και αποθήκευσης του αίματος. Οι φορείς ή οι οργανισμοί (ιδιωτικοί ή δημόσιοι) που ασχολούνται με την αποθήκευση ομφαλοπλακουντιακού αίματος θα πρέπει να λαμβάνουν υπόψη τις ακόλουθες συστάσεις: 1. Οι πρακτικές που σχετίζονται με την απόκτηση και αποθήκευση ομφαλοπλακουντιακού αίματος θα πρέπει να διαμορφώνονται λαμβάνοντας υπόψη την πιθανή ευάλωτη συναισθηματική κατάσταση των εγκύων γυναικών, της οικογένειας και των φίλων τους. Πρέπει να καταβληθούν προσπάθειες για την ελαχιστοποίηση των συνεπειών αυτής της αδυναμίας όσον αφορά στην απόφαση για αποθήκευση ομφαλοπλακουντιακού αίματος. 2. Θα πρέπει να παρέχονται ακριβείς πληροφορίες σχετικά με τα πιθανά οφέλη και τους περιορισμούς της αλλογενούς και αυτόλογης αποθήκευσης ομφαλοπλακουντιακού αίματος και μεταμόσχευσης. Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται σχετικά με το ότι το αυτόλογο ομφαλοπλακουντιακό αίμα δεν θα χρησιμοποιηθεί ως πηγή βλαστοκυττάρων, σε περίπτωση που ο δωρητής εμφανίσει λευχαιμία κάποια στιγμή στο μέλλον. Οι γονείς θα πρέπει να γνωρίζουν ότι δεν υπάρχουν επιστημονικά δεδομένα που να υποστηρίζουν τον ισχυρισμό ότι το αυτόλογο ομφαλοπλακουντιακό αίμα αποτελεί πηγή ιστών που αποδεδειγμένα έχει μεγάλη αξία για τους σκοπούς της αναγεννητικής ιατρικής. 3. Θα πρέπει να χαραχθεί μία πολιτική των τραπεζών ομφαλοπλακουντιακού αίματος που θα αφορά στην ανακοίνωση στους γονείς οποιωνδήποτε ευρημάτων στο αίμα που συλλέχθηκε, τα οποία μαρτυρούν τυχόν ανωμαλίες. 4. Θα πρέπει να λαμβάνεται ειδική άδεια για τη διατήρηση δημογραφικών ιατρικών πληροφοριών, ενώ θα πρέπει να ανακοινώνονται και οι πιθανοί κίνδυνοι από τυχόν παραβίαση του απορρήτου.

8 re-code #1 01/ Η λήψη έγγραφης συγκατάθεσης συλλογής ομφαλοπλακουντιακού αίματος θα πρέπει να προηγείται της έναρξης του τοκετού. 6. Εάν η τράπεζα αποθήκευσης ομφαλοπλακουντιακού αίματος διενεργεί έρευνα, επίσημη εξεταστική επιτροπή θα πρέπει να επιθεωρεί και να εγκρίνει τις στρατηγικές για τη συλλογή αίματος και τα έντυπα συγκατάθεσης. 7. Συλλογή ομφαλοπλακουντιακού αίματος δεν πρέπει να πραγματοποιείται σε επιπλεγμένους τοκετούς. Το πρόγραμμα συλλογής βλαστοκυττάρων από τον ομφάλιο λώρο δεν πρέπει να προκαλέσει αλλαγές στη συνήθη πρακτική, όσον αφορά στο χρόνο απολίνωσης του ομφάλιου λώρου. 8. Ρυθμιστικοί φορείς (όπως ο FDA, η Ομοσπονδιακή Επιτροπή Εμπορίου και κρατικοί φορείς αντίστοιχοι των παραπάνω ομοσπονδιακών) ενθαρρύνονται να διαδραματίζουν ενεργό ρόλο στην παροχή πληροφοριών σχετικά με το πρόγραμμα αποθήκευσης ομφαλοπλακουντιακού αίματος. Όλα τα προγράμματα αποθήκευσης ομφαλοπλακουντιακού αίματος θα πρέπει να συμμορφώνονται με τα πρότυπα του FACT ή με άλλα αντίστοιχα πρότυπα πιστοποίησης. 9. Οι ιατροί ή άλλοι επαγγελματίες που ασχολούνται με τις εγκύους γυναίκες και τις οικογένειές τους με σκοπό την κερδοσκοπικού χαρακτήρα αποθήκευση βλαστοκυττάρων από τον ομφάλιο λώρο και τον πλακούντα, θα πρέπει να ενημερώνουν τους ασθενείς τους σχετικά με την ύπαρξη οικονομικών συμφερόντων ή ενδεχόμενης σύγκρουσης συμφερόντων στο πλαίσιο της διαδικασίας. 10. Οι επαγγελματίες που σχετίζονται επαγγελματικά με φορείς ή οργανισμούς που προωθούν την κερδοσκοπικού χαρακτήρα αποθήκευση βλαστοκυττάρων αίματος από τον πλακούντα θα πρέπει να υποβάλλουν ετήσιες δηλώσεις οικονομικής κατάστασης και δηλώσεις περί ενδεχόμενης σύγκρουσης συμφερόντων προς την αρμόδια εξεταστική επιτροπή που διαθέτει ελεγκτική εξουσία. 11. Θα πρέπει να γίνονται στοχευμένες προσπάθειες για τη συμμετοχή ελλιπώς εκπροσωπούμενων μειονοτήτων (μαύρων, ισπανόφωνων, αυτοχθόνων Ινδιάνων της Βορείου Αμερικής και της Αλάσκα) σε δημόσια προγράμματα αποθήκευσης ομφαλοπλακουντιακού αίματος, προκειμένου να ωφεληθούν και αυτές οι ομάδες από ενδεχόμενες θεραπείες που απολαμβάνουν άλλα μέλη της κοινωνίας. Πώς μπορεί να χειριστεί την κατάσταση και τι θα μπορούσε να συστήσει ένας ιατρός στους γονείς που ζητούν τη συμβουλή του; Οι υποψήφιοι γονείς καλούνται να αποφασίσουν σε μια ιδιαίτερα ψυχοσυναισθηματικά φορτισμένη στιγμή της ζωής τους για ένα ευαίσθητο θέμα που από τη δική τους οπτική αφορά ενδεχομένως τη μελλοντική έκβαση της υγείας του παιδιού τους. Οι αποφάσεις δεν είναι το ίδιο εύκολες για όλα τα ζευγάρια, καθώς εκτός από την ιδιοσυγκρασία τους εμπλέκονται και κοινωνικοί παράγοντες, όπως το μέγεθος του πορτοφολιού τους, όταν πρόκειται για την αποθήκευση αρχέγονων κυττάρων σε ιδιωτική τράπεζα για μελλοντική χρήση από το παιδί τους ή άλλο μέλος της οικογένειας. Είναι πιθανόν να υποκρύπτονται ακόμη και αισθήματα ενοχής, αν οι γονείς δυσκολεύονται να καταβάλουν το απαιτούμενο ποσό και είναι εσφαλμένα ενημερωμένοι από ανεύθυνες πηγές ή έχουν πέσει θύματα του επιθετικού marketing μερικών από τις εταιρείες που πωλούν υπηρεσίες φύλαξης. Ορισμένες από αυτές τείνουν να προβαίνουν σε ατεκμηρίωτες υποσχέσεις και να προβάλλουν με έντονο τρόπο ότι η ευκαιρία είναι μοναδική και δεν πρέπει να χαθεί, ασκώντας συναισθηματική πίεση στους γονείς, που θέλουν πάντα να εξασφαλίσουν το καλύτερο για το παιδί τους. Θα πρέπει λοιπόν να αποφασίσετε να αφιερώσετε χρόνο για να τους ακούσετε και να τους εξηγήσετε ακόμα και με λεπτομέρειες τις προσδοκίες, τα οφέλη, τα απτά επιστημονικά δεδομένα και τις υποσχέσεις. Σκεφτείτε τις συνέπειες μιας επιπόλαιης αντιμετώπισης του ζητήματος από μέρους σας, εξαιτίας ίσως του γεγονότος ότι η απόφαση σε ένα τέτοιο ζήτημα δεν επηρεάζει άμεσα την υγεία της μητέρας και του παιδιού, που αποτελεί και το κύριο μέλημά σας. Αναλογιστείτε τι θα σήμαινε για το δικό σας επαγγελματικό κύρος αν αυτοί που σας εμπιστεύθηκαν ανακαλύψουν ότι δαπάνησαν το οικογενειακό τους εισόδημα τρέφοντας εσφαλμένες προσδοκίες, χωρίς να τους έχετε προστατέψει τοποθετώντας τα ζητήματα στη σωστή επιστημονική τους βάση. Τι θα σκεφθούν άραγε όταν, στην εποχή της ενημέρωσης και του διαδικτύου, ανακαλύψουν εκ των υστέρων ότι πήραν μια απόφαση μετά από εσφαλμένη ή ελλιπή ενημέρωση; Μην ξεχνάτε ωστόσο ότι η τελική απόφαση είναι δική τους. Στην περίπτωση που στην οικογένεια υπάρχει αδελφός που πάσχει από κάποιο νόσημα (κακοήθεια ή γενετική νόσο) που μπορεί να ωφεληθεί από μεταμόσχευση ομφαλοπλακουντιακών κυττάρων, παρ' όλο που δεν αποτελεί καθιερωμένη πρακτική, οι περισσότερες επιστημονικές εταιρείες συμφωνούν ότι η συλλογή και αποθήκευση θα πρέπει να ενθαρρύνεται. Στην περίπτωση αυτή, η φύλαξη είναι στοχευμένη και οι πιθανότητες χρήσης του μοσχεύματος είναι αυξημένες. Ωστόσο, με μικρότερη όμως πιθανότητα συμβατότητας, αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα από συγγενή αδελφό δότη μπορούν στις περισσότερες περιπτώσεις να συλλεχθούν όταν πραγματικά τεθεί το ζήτημα της μεταμόσχευσης. Η διαδικασία είναι περισσότερο πολύπλοκη και ενέχει ένα μικρό βαθμό επικινδυνότητας για το δότη, μπορεί όμως να εξασφαλίσει μεγαλύτερο αριθμό αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων όταν ένα μόσχευμα ομφαλοπλακουντιακού αίματος αποδειχθεί ανεπαρκές. Η δωρεά ομφαλοπλακουντιακού αίματος σε δημόσιες τράπεζες θα πρέπει να ενθαρρύνεται. Οι γονείς θα πρέπει να κατανοήσουν ότι το μόσχευμα μπορεί να διατεθεί σε κάποιον άλλο λήπτη και να μην είναι διαθέσιμο σε περίπτωση που χρειαστεί για ιδιωτική χρήση. Οι προδιαγραφές αποδοχής και συντήρησης είναι αυστηρότερες στις δημόσιες τράπεζες, με συνέπεια μερικά μοσχεύματα να κρίνονται ακατάλληλα για φύλαξη. Στην περίπτωση αυτή, μπορεί να τους ζητηθεί η συγκατάθεση για χρήση της συλλογής για ερευνητικούς σκοπούς ή αλλιώς η συλλογή απλώς να απορριφθεί. Η δωρεά απαιτεί συνήθως την επαφή των δωρητών με την τράπεζα για συμ- 39

9 ενημέρωση Ερωτήματα & Απαντήσεις πληρωματικές εξετάσεις και λήψη ιστορικού σε μεταγενέστερο χρόνο, ενώ η τράπεζα θα πρέπει να ενημερωθεί σε περίπτωση που διαγνωσθούν αργότερα ορισμένα νοσήματα στο παιδί. Θα πρέπει ακόμα να γνωρίζουν ότι το μόσχευμα ενδεχομένως να υποβληθεί σε γενετικούς ελέγχους, καθώς και σε έλεγχο για λοιμώδη νοσήματα και ότι πιθανά παθολογικά ευρήματα θα τους γνωστοποιηθούν ανάλογα με την πολιτική της τράπεζας. Η αποθήκευση σε ιδιωτικές τράπεζες για μελλοντική προσωπική και οικογενειακή χρήση σαν ένα είδος βιολογικής ασφάλειας θα πρέπει να αποθαρρύνεται. Οι περισσότερες καταστάσεις που μπορούν να αντιμετωπισθούν σήμερα με τη χορήγηση των αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων του ομφαλοπλακουντιακού αίματος αφορούν σε κληρονομικά νοσήματα ή κακοήθεις παθήσεις και συγγενή ή επίκτητα νοσήματα του μυελού των οστών και υπάρχουν ήδη στο αίμα αυτό (όπως γενετικές μεταλλάξεις ή προκαρκινικές μεταβολές των αρχέγονων κυττάρων). Η πιθανότητα να αναπτύξουν στην παιδική ηλικία αιματολογικά νοσήματα που αντιμετωπίζονται με μεταμόσχευση είναι μικρή και ακόμα και σε τέτοια περίπτωση η συσσωρευμένη επιστημονική εμπειρία δείχνει ότι στις περισσότερες περιπτώσεις η αλλογενής μεταμόσχευση είναι προτιμητέα προκειμένου να επιτευχθεί απόρριψη του όγκου από το μόσχευμα. Η αντίληψη ότι η συλλογή αυτή θα μπορούσε να εξασφαλίσει το μέλλον του παιδιού ως πηγή κυττάρων ή ακόμα και ανάπτυξης ιστών και οργάνων για μεταμόσχευση, από επιστημονικής σκοπιάς σήμερα είναι μια υποσχόμενη προοπτική, που όμως εξακολουθεί να παραμένει σε ερευνητικό επίπεδο. Σήμερα, δεν υπάρχουν επαρκή επιστημονικά δεδομένα που να υποστηρίζουν τη φύλαξη κυττάρων για αυτόλογη χρήση, δεδομένου ότι είναι πολύ δύσκολο να προβεί κανείς σε μια ακριβή εκτίμηση της πιθανότητας να χρειαστεί κάποιος να υποβληθεί σε αυτόλογη μεταμόσχευση. Η πιθανότητα σήμερα να χρησιμοποιηθεί το μόσχευμα θεωρείται πολύ μικρή και βιβλιογραφικά οι εκτιμήσεις κυμαίνονται από 1:1000 έως 1: Η δωρεά του ομφαλοπλακουντιακού αίματος σε δημόσια τράπεζα για ετερόλογη χρήση αποτελεί μια πράξη αλτρουιστική, με αποδεδειγμένη κλινική χρησιμότητα, που μπορεί να σώσει μια ζωή. Η φύλαξη των κυττάρων σε μια ιδιωτική τράπεζα για μελλοντική αυτόλογη χρήση δεν αποτελεί εγωιστική ενέργεια, αλλά μια εύλογη επένδυση στο σπάνιο ενδεχόμενο της χρήσης τους και στην πιθανότητα μιας γρήγορης και κλινικά αποτελεσματικής εξέλιξης της επιστήμης, που κανείς δεν μπορεί να προβλέψει με ακρίβεια. Εντούτοις, πρέπει να σημειωθεί ότι η αναγεννητική ιατρική εξελίσσεται παράλληλα και προς άλλες κατευθύνσεις, όπως τη χρήση αρχέγονων σωματικών κυττάρων των ενηλίκων και τη μελέτη της πλαστικότητάς τους. Ενδεχομένως λοιπόν η μία και μοναδική ευκαιρία που θα χαθεί, όπως υποστηρίζουν μερικές από τις εταιρείες, να αποδειχθεί ότι δεν είναι και τόσο καθοριστική. Οι γονείς θα πρέπει να είναι εκ των προτέρων ενήμεροι ότι σε περίπτωση επιπλοκών κατά τον τοκετό η συλλογή δεν θα ληφθεί. Η απόφαση εξακολουθεί να παραμένει υποκειμενική και κανείς δεν μπορεί να επιβάλει τον τρόπο με τον οποίο μια οικογένεια αποφασίζει να διαθέσει το εισόδημά της. Σημασία έχει η όποια απόφαση να έχει ληφθεί μετά από ολοκληρωμένη και αντικειμενική ενημέρωση. Τέλος, είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι οι γονείς που αποφασίζουν να μην ακολουθήσουν την ιδιωτική αποθήκευση δεν είναι χειρότεροι γονείς από τους άλλους, ούτε νοιάζονται λιγότερο για το μέλλον του παιδιού τους. Κάτι τέτοιο θα είχε ολέθριες ψυχοσυναισθηματικές επιπτώσεις σε ανθρώπους που ετοιμάζονται να υποδεχθούν μια νέα ύπαρξη. Απέναντι στους γονείς 1. Βάλτε τον εαυτό σας στη δική τους θέση. Προσπαθήστε να τους καταλάβετε. 2. Αφιερώστε χρόνο για να συζητήσετε μαζί τους ακόμα και λεπτομέρειες. 3. Ενθαρρύνετε τη φύλαξη όταν κάποιο από τα άλλα παιδιά έχει ανάγκη ή διατρέχει αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξει νόσο που θεραπεύεται με μεταμόσχευση του μυελού των οστών. 4. Ενθαρρύνετε τη δωρεά σε δημόσιες τράπεζες. 5. Εξηγήστε τη χρησιμότητα της αυτόλογης μεταμόσχευσης και τους λόγους για τους οποίους η πιθανότητα χρήσης της συλλογής είναι μικρή. 6. Ξεχωρίστε τις θεραπευτικές υποσχέσεις των αρχέγονων κυττάρων από τη σημερινή πραγματικότητα. 7. Εξηγήστε ότι οποιαδήποτε απόφαση δεν τους κάνει καλύτερους ή χειρότερους γονείς. 8. Αφήστε την τελική απόφαση στα δικά τους χέρια, αφού βεβαιωθείτε ότι έχουν κατανοήσει όλες τις πτυχές του διλήμματος. Πηγές: 1. Recommendation Rec(2004) 8/19 May 2004 of the Committee of Ministers to Member States on Autologous Cord Blood Banks. Διαθέσιμο στο διαδίκτυο: 09%20Transplant%20Newsletter.asp#TopOfPage. 2. European Group on Ethics in Science and New Technologies. Ethical aspects of umbilical cord blood banking. Διαθέσιμο στο διαδίκτυο: european_group_ethics/docs/avis19_en. pdf. 3. World Marrow Donor Association (2006). Policy Statement for the Utility of Autologous or Family Cord Blood Unit Storage. Διαθέσιμο στο διαδίκτυο: /WMDA_Policy_Statement_Final_ pdf 4. Cord Blood Banking for Potential Future Transplantation. PEDIATRICS Vol. 119 No. 1 January 2007, pp Διαθέσιμο στο: 5. Hutton EK, Hassan ES. Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA Mar 21;297(11): Edozien LC. NHS maternity units should not encourage commercial banking of umbilical cord blood. BMJ Oct 14;333(7572): van de Ven C, Collins D, Bradley MB, Morris E, Cairo MS. The potential of umbilical cord blood multipotent stem cells for nonhematopoietic tissue and cell regeneration. Exp Hematol Dec;35(12): Barker JN. Umbilical Cord Blood (UCB) Transplantation: An Alternative to the Use of Unrelated Volunteer Donors? Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2007;2007: