EÐÉÌÅËÅÉÁ ÅÊÄÏÓÇÓ Σ. Μιχαηλίδης Β. Πολυχρονόπουλος ÁÈÇÍÁ 2010 ÔÏÌÏÓ 22 ÔÅÕ ÏÓ 2 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΩΝ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΩΝ ΓΙΑ ΤΟΝ ΜΗ ΕΙΔΙΚΟ

Transcript

1 EÐÉÌÅËÅÉÁ ÅÊÄÏÓÇÓ Σ. Μιχαηλίδης Β. Πολυχρονόπουλος ÁÈÇÍÁ 2010 ÔÏÌÏÓ 22 ÔÅÕ ÏÓ 2 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΩΝ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΩΝ ΓΙΑ ΤΟΝ ΜΗ ΕΙΔΙΚΟ

2 Διοικητικο Συμβουλιο Πρόεδρος. Éáôñïõ Αντιπρόεδρος Á. Óêïõôåëçσ Γεν. Γραμματέας N. Máãêéíá Ειδ. Γραμματέας Å. Èçñáéïó Ταμίας M. Πομωνη Μέλη Γ. Κουρακλησ Ι. Μελετης λ. Ραλλιδησ α. Τσακρης Copyright IáôñéêÞ Åôáéñåßá Áèçíþí ÉSSN

3 Πρόλογος H Συρίττουσα Αναπνοή...11 Hλίας Παπανικολάου 2. Θωρακικός Πόνος Ελένη Σταγάκη, Διαμαντέα Φιλία, Φρατζέσκα Φρατζεσκάκη 3. Διάχυτες Πνευμονοπάθειες: Διαγνωστική Προσέγγιση Σταύρος Μ. Τρύφων 4. Διαγνωστική Προσέγγιση Υπεζωκοτικής Συλλογής Βασίλειος Σκούρας 5. Πνευμονική Εμβολή Φώτιος Δρακοπαναγιωτάκης 6. Απαντήσεις

4 Tï Êëéíéêü ÖñïíôéóôÞñéï ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΩΝ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΩΝ ΓΙΑ ΤΟΝ ΜΗ ΕΙΔΙΚΟ ÐáñïõóéÜóôçêå óôï 36ï ÐÁÍÅËËÇÍÉÏ ÉÁÔÑÉÊÏ ÓÕÍÅÄÑÉÏ ÁèÞíá 4-8 ÌáÀïõ 2010

5 ÐÑÏËÏÃÏÓ Στο φροντιστήριο αυτό θα συζητηθούν τα προβλήματα που αφορούν στη διαφοροδιάγνωση των συμπτωμάτων και των ευρημάτων τόσον από κλινικής όσο και από ακτινολογικής απόψεως,. Η συρρίτουσα αναπνοή είναι και σύμπτωμα και ακροαστικό εύρημα, συνήθως αναφέρεται από τον ασθενή στον ιατρό και απαιτεί οπωσδήποτε αντιμετώπιση. Μπορεί να οφείλεται σε οξεία βρογχίτιδα (ως αποτέλεσμα ιογενούς κυρίως λοίμωξης), οπότε και αποδράμει χωρίς να επιμένει ή να υποτροπιάζει συχνά, αλλά μπορεί να οφείλεται και σε βρογχικό άσθμα, χρονία βρογχίτιδα, εισπνοή ξένου σώματος η ενδοβρογχική νόσο (καρκίνο): στην τελευταία αυτή περίπτωση, οπότε εμφανίζεται συνήθως ως μονοφωνικός συριγμός. Η πνευμονική εμβολή, νόσημα συχνά υποδιαγιγνωσκόμενο, μπορεί να αποβεί θανατηφόρος εάν δεν διαγνωσθεί έγκαιρα και δεν αντιμετωπισθεί σωστά. Ο κλινικός ιατρός οφείλει να διαθέσει λίγα λεπτά, ώστε να λάβει ένα πλήρες ιστορικό και να εξετάσει τον ασθενή, προτού σκεφθεί αν θα αποστείλει συμπληρωματικές εξετάσεις (D-dimer, σπινθηρογράφημα αιματώσεως, σπειροειδή αξονική τομογραφία). Τούτο διότι η αξία καθεμιάς από αυτές, συχνά αυξάνει ή μειώνεται, ανάλογα με την κλινική πιθανότητα για εμβολή που θα προκύψει από την κλινική εκτίμηση. Η υπεζωκοτική συλλογή αποτελεί συχνό εύρημα στις ακτινογραφίες και συχνά κλινικό σύνδρομο, που οφείλεται σε ετερογενή νοσήματα. Επειδή η καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί το κυριότερο αίτιο της υπεζωκοτικής συλλογής, θα πρέπει αρχικά να διαγνωσθεί, ενώ άλλα συχνά αίτια είναι η παραπνευμονική, η φυματιώδης, η πνευμονική εμβολή και ο πνευμονικός καρκίνος. Ο θωρακικός πόνος, είναι συχνό αίτημα επίσκεψης στα τακτικά και στα επείγοντα εξωτερικά ιατρεία. Συχνά το αίτιο είναι η μεσοπλεύρια νευραλγία, αποτέλεσμα πρόσφατης λοίμωξης του ανωτέρου αναπνευστικού καθώς και νοσήματα του οισοφάγου. Το πρώτο μέλημα του κλινικού ιατρού, είναι ο αποκλεισμός των πέντε επικίνδυνων για την ζωή του ασθενούς αιτίων του θωρακικού πόνου (στεφανιαία νόσος, υπό τάση πνευμοθώρακας, πνευμονική εμβολή, ρήξη αορτής και ρήξη οισοφάγου). Τέλος τα διάχυτα ή αλλιώς διάμεσα πνευμονικά νοσήματα δεν είναι όλα ινώσεις, ούτε όλα απαιτούν χορήγηση κορτικοειδών. Πολλά από αυτά δεν έχουν καμία σχέση με τις ινώσεις αλλά και όλες οι ινώσεις δεν είναι ίδιες, ούτε απαιτούν

6 φυσικά την ίδια αντιμετώπιση. Η χορήγηση δε κορτιζόνης, ενώ είναι από άχρηστη έως επικίνδυνη στην συχνότερη από τις ινώσεις (την ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση), αποβαίνει σωτήρια για την ζωή και την ποιότητα ζωής σε ασθενή με αγγειϊτιδα, ηωσινοφιλική πνευμονία αλλ ο χειρισμός της αγωγής αυτής, απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή. Σ. Μιχαηλίδης Β. Πολυχρονόπουλος

7 1. H Συρίττουσα Αναπνοή Hλίας Παπανικολάου Κυρια σημεια Ό,τι σφυρίζει σημαίνει απόφραξη, όχι απαραίτητα άσθμα. H συχνότερη εστία συριττόντων είναι το ανώτερο αναπνευστικό. Απόφραξη προκαλούν τόσο οι εξωθωρακικοί όσο και οι ενδοθωρακικοί (μεγάλοι και μικροί) αεραγωγοί. Η κατανομή των συριττόντων στην εισπνευστική ή στην εκπνευστική φάση στην ακρόαση δεν αρκεί για να τους αποδώσουμε σε εξωθωρακικό ή ενδοθωρακικό αίτιο, αντίστοιχα. Η απόφραξη κεντρικού αεραγωγού μπορεί να προκαλέσει συρίττουσα αναπνοή με απήχηση παρόμοια του άσθματος. Γι` αυτό το λόγο κάποιο άσθμα που δεν ανταποκρίνεται στην αγωγή θα πρέπει να επανεξετάζεται. Σημείο κλειδί στη διαγνωστική προσέγγιση (εκτός από το ιστορικό και τη φυσική εξέταση) είναι η καμπύλη ροής-όγκου διότι επιτρέπει τον έλεγχο τόσο της εκπνοής όσο και της εισπνοής, σε αντίθεση με την απλή σπιρομέτρηση όγκουχρόνου με την οποία ελέγχεται μόνο η εκπνοή. Η απόφραξη μεγάλου αεραγωγού εμποδίζει τον αερισμό και ενδεχομένως να χρειαστεί επείγουσα ενέργεια (τραχειακή διασωλήνωση, κρικοθυρεοειδοτομή, επεμβατική βρογχοσκόπηση) για την εξασφάλιση της βατότητας της αεροφόρου οδού. Το άσθμα είναι μία χρόνια, ελεγχόμενη ωστόσο με τα κατάλληλα φάρμακα, νόσος. Η θεραπεία του άσθματος συνήθως δεν πρέπει να διακόπτεται, ακόμη και αν ο ασθενής είναι ελεύθερος συμπτωμάτων ή ακροαστικών ευρημάτων. 1. Εισαγωγή 1.1. Oρισμοί Οι παθολογικοί ήχοι στην ακρόαση των πνευμόνων διακρίνονται σε δύο βασικές κατηγορίες: α) τους ασυνεχείς ήχους που περιλαμβάνουν τους υγρούς, τους τρίζοντες και τον ήχο τριβής και β) τους συνεχείς ή μουσικούς ήχους (συρίττοντες και ρεγχάζοντες). Επιμελητής Β Πνευμ/κής Κλινικής Νοσοκομείου Κέρκυρας 11

8 Οι συρίττοντες επομένως είναι ένας συνεχής ήχος που διαρκεί περισσότερο από ms. Παρ` ότι η μετακίνηση των εκκρίσεων εντός των αεραγωγών συμμετέχει στη δημιουργία τους, θεωρείται ότι η δόνηση του τοιχώματος των στενωμένων αεραγωγών πλησίον της πλήρους σύγκλεισής τους είναι ο κύριος μηχανισμός δημιουργίας των συριττόντων. Οι τελευταίοι διακρίνονται σε μονοφωνικούς και πολυφωνικούς, εισπνευστικούς και εκπνευστικούς, και δύνανται να προέρχονται απο όλους τους αεραγωγούς οποιουδήποτε μεγέθους δηλαδή, από τους ανώτερους εξωθωρακικούς αεραγωγούς και τους μεγάλους ή και τους μικρούς ενδοθωρακικούς αεραγωγούς. Η παραπάνω διάκριση των συριττόντων προσφέρει ενδείξεις και όχι αποδείξεις για την ανατομική προέλευση της βλάβης. Ακόλουθα, οι πολυφωνικοί ήχοι (αποτελούμενοι από πολλές νότες) τυπικά προέρχονται από δυναμική συμπίεση μεγάλων, κεντρικών αεραγωγών. Οι εκπνευστικοί μονοφωνικοί συρίττοντες δε, τυπικά αντανακλούν σε νόσο των μικρότερων αεραγωγών και υποδηλώνουν βρογχικό άσθμα. Ωστόσο και τα αντίστροφα χαρακτηριστικά έχουν παρατηρηθεί και έτσι ο ανατομικός εντοπισμός της γενεσιουργού βλάβης με βάση την ακρόαση δεν είναι απόλυτος 1. O συριγμός (stridor) αναφέρεται στον τραχύ εισπνευστικό συρίττοντα που ακούγεται δυνατότερα κοντά στους κεντρικούς αεραγωγούς. Στη συνέχεια θα περιγραφεί η παθοφυσιολογία της απόφραξης- συρίττουσας αναπνοής (Σ.Α), η διαγνωστική προσέγγιση και η διαφορική διαγνωστική της Σ.Α Το ιστορικό και η φυσική εξέταση Η εκπνευστική συρίττουσα αναπνοή ως σημείο στερείται μεγάλης ειδικότητας για τη διάγνωση του άσθματος ενώ η ευαισθησία του, αν και μεγαλύτερη, δεν φτάνει στο 100%. Αυτό σημαίνει πως i) το άσθμα μπορεί να παρουσιάζεται χωρίς συρίττοντες και ii) άλλα νοσήματα μπορούν να εκδηλώνονται με συρίττοντες μιμούμενα το βρογχικό άσθμα. Σε μία προοπτική αμερικανική μελέτη που εκτίμησε τη διαγνωστική αξία της Σ.Α σε ένα πνευμονολογικό εξωτερικό ιατρείο, το ιστορικό Σ.Α συνδυάστηκε με επιβεβαίωση βρογχικού άσθματος μόνο στο 35% των περιπτώσεων, ενώ η ανεύρεση εκπνευστικών μονοφωνικών συριττόντων συνδυάστηκε με διάγνωση άσθματος μόλις στο 43% των περιπτώσεων 2. Αλλά και η ένταση των συριττόντων σε έναν ασθενή με άσθμα ή ΧΑΠ δεν είναι ενδεικτική του βαθμού της απόφραξης. Η εισπνευστική συρίττουσα αναπνοή, επιπλέον, δεν είναι ούτε αρκετά ευαίσθητο σημείο ούτε και ιδιαίτερα ειδικό για τη διάγνωση απόφραξης στους ανώτερους εξωθωρακικούς αεραγωγούς. Ενώ στην κρίση άσθματος συνήθως οι εισπνευστικοί μουσικοί ακολουθούν και συνοδεύουν τους εκπνευστικούς μουσικούς, είναι σημαντικό να αναγνωρίζεται ότι είναι πιθανό το άσθμα να εκδηλώνεται μόνο με ει- 12

9 σπνευστική Σ.Α 3. Σε ό,τι αφορά την απόφραξη των εξωθωρακικών αεραγωγών, δύσπνοια στην κόπωση παρατηρείται σε στένωση της διαμέτρου του αυλού <8 mm, ενώ stridor παρατηρείται όταν η διάμετρος του αυλού του αεραγωγού είναι μικρότερη από 5 mm Κλινικές οντότητες που συνοδεύονται με συρίττουσα αναπνοή: Καθώς οι συρίττοντες μπορούν να οφείλονται σε απόφραξη οποιουδήποτε αεραγωγού και οι συρίττοντες που συνοδεύουν το άσθμα δεν έχουν κανένα χαρακτηριστικό που να τους διακρίνει απόλυτα από εκείνους άλλων νοσημάτων, συμπεραίνεται ότι η Σ.Α δεν θα πρέπει ποτέ να θεωρείται δεδομένο ότι οφείλεται σε βρογχικό άσθμα. Επομένως δεν ειναι άσθμα ό,τι σφυρίζει, αλλά οτιδήποτε σφυρίζει σημαίνει απόφραξη αεραγωγού. Για του λόγου το αληθές στη μελέτη που προναφέρθηκε βρέθηκε πως το σύνδρομο βήχα των ανώτερων αεραγωγών (Upper Airway Cough Syndrome, UACS) ήταν η συχνότερη αιτία συρίττουσας αναπνοής στα εξωτερικά τους ιατρεία, ξεπερνώντας ακόμη και το άσθμα (Εικόνα 1) 2. Το σύνδρομο UACS ειναι η νεότερη ονομασία του συνδρόμου οπισθορρινικής έκκρισης (postnasal drip syndrome). Θεωρείται πως οι φωνητικές χορδές είναι υπεύθυνες για την Σ.Α κατά την εκπνοή σε αυτό το σύνδρομο. Το ιστορικό (λοίμωξη αναπνευστικού, επίσταξη οπισθορρινικών εκκρίσεων, αίσθημα ξένου σώματος, βήχας και Σ.Α στην άσκηση ή τη νύχτα) και η φυσική εξέ- Εικόνα 1. Νοσήματα που προκάλεσαν κατά σειρά συχνότητας συρίττουσα αναπνοή σε ένα πνευμονολογικό εξωτερικό ιατρείο 2. Η βιομηχανική βρογχίτιδα αναφέρεται στη βυσσίνωση, νόσο που εμφανίζεται σε εργαζόμενους σε βιοτεχνίες βάμβακος και χαρακτηρίζεται από προοδευτική και μη αναστρέψιμη απόφραξη αεραγωγών. 13

10 ταση θα βοηθήσουν στον αδρό εντοπισμό του σημείου της απόφραξης και στον περιορισμό του εύρους της διαφορικής διάγνωσης. Οι λειτουργικές δοκιμασίες του αναπνευστικού με πρώτη την καμπύλη ροής-όγκου θα εντοπίσουν περαιτέρω τη βλάβη (εξω- ή ενδοθωρακικά αίτια). Η δοκιμασία βρογχοδιαστολής και η ροομετρία συνεισφέρουν περαιτέρω στη διάγνωση του άσθματος. Η απλή ακτινογραφία και η υπολογιστική τομογραφία θώρακος και τραχήλου, η βρογχοσκόπηση και η μελέτη του γαστρεντερικού συστήματος είναι τα επόμενα βήματα του ιατρού με βάση τα αίτια της Σ.Α που θα περιγραφούν παρακάτω. 2. Παθοφυσιολογία Οι λειτουργικές δοκιμασίες του αναπνευστικού (pulmonary function testing) είναι ιδιαίτερα χρήσιμες στον ανατομικό εντοπισμό της απόφραξης που προκαλεί τη συρίττουσα αναπνοή. Καθώς οι αεραγωγοί διαιρούνται σε τρεις ανατομικές περιοχές με διαφορετικά φυσιολογικά χαρακτηριστικά η καθεμία, απόφραξη σε κάποια από αυτές έχει ξεχωριστή παθοφυσιολογική έκφραση. Οι τρεις αυτές περιοχές- ομάδες αεραγωγών είναι: 1) Οι εξωθωρακικοί ανώτεροι αεραγωγοί όπου περιλαμβάνονται η ρίνα, το στόμα, ο φάρυγγας, ο λάρυγγας και η εξωθωρακική τραχεία. 2) Οι ενδοθωρακικοί ανώτεροι αεραγωγοί όπου περιλαμβάνονται η ενδοθωρακική τραχεία και οι βρόγχοι διαμέτρου έως 2 mm. 3) Οι μικροί αεραγωγοί διαμέτρου μικρότερης των 2 mm, πέραν δηλαδή της 8 ης υποδιαίρεσης του βρογχικού δένδρου από την τραχεία 4. Τα κύρια διαφοροποιά παθοφυσιολογικά χαρακτηριστικά αυτών των 3 ομάδων αεραγωγών είναι: i) Οι μεγάλοι εξωθωρακικοί και ενδοθωρακικοί αεραγωγοί υπόκεινται σε διαφορετικές και αντίθετες μεταβολές στη διατοιχωματική τους πίεση κατά τη διάρκεια του αναπνευστικού κύκλου, ii) η απόφραξη στους μεγάλους αεραγωγούς εντοπίζεται σε ένα σημείο οδηγώντας σε ομοιόμορφη παρεμπόδιση της ροής του αέρα ενώ η απόφραξη στους μικρούς αεραγωγούς καθώς εντοπίζεται σε πολλαπλές διάσπαρτες εστίες εμποδίζει τη ροή του αέρα κατά μη ομοιόμορφο τρόπο και iii) η ροή του αέρα είναι στροβιλώδης στους μεγάλους και, αντίθετα, γραμμική στους μικρούς αεραγωγούς. Η σπιρομέτρηση και κυρίως η καμπύλη ροής-όγκου επηρεάζονται από αυτά τα φαινόμενα και οφείλουν να χρησιμοποιούνται στη διαγνωστική προσέγγιση της Σ.Α Οι μεταβολές της διατοιχωματικής πίεσης Μεταβλητή απόφραξη εξωθωρακικών αεραγωγών: Όπως φαίνεται στην Εικόνα 2α, επειδή κατά την εισπνοή η ενδοϋπεζωκοτική πίεση (p pl ) και η πίεση εντός της τραχείας (p tr ) αρνητικοποιούνται και είναι μικρότερες από την ατμοσφαιρική πίεση (p atm =0 mmhg), ο αεραγωγός στενεύει και τείνει να συμπέσει όταν σε κάποιο 14

11 σημείο υπάρχει αίτιο που προκαλεί μεταβλητή εξωθωρακική απόφραξη. Αντίθετα κατά την εκπνοή, η p tr είναι μεγαλύτερη από την p atm και ο αεραγωγός ανοίγει. Μεταβλητή απόφραξη ενδοθωρακικών αεραγωγών: Κατά την εισπνοή (Εικόνα 2β), τόσο η p tr όσο και η p pl αρνητικοποιούνται, όμως η p pl περισσότερο (< -5 mmhg) και ο αεραγωγός παραμένει ανοικτός. Κατά την εκπνοή ωστόσο η p pl παραμένει μεγαλύτερη από την p tr (η οποία μειώνεται προοδευτικά καθώς κινούμαστε από την κυψελίδα προς τη στοματική κοιλότητα) και ο αεραγωγός στενεύει στο σημείο της απόφραξης Τα ευρήματα της απόφραξης στην καμπύλη ροής-όγκου Σε ό,τι αφορά τους ανώτερους εξωθωρακικούς και ενδοθωρακικούς αεραγωγούς, καταστάσεις που προκαλούν απόφραξη σε αυτούς αναγνωρίζονται καλύτερα με την καμπύλη ροής-όγκου. Εάν η αλλοίωση δεν καθιστά άκαμπτο το τοίχωμα του Εικόνα 2. α) Μεταβλητή απόφραξη εξωθωρακικών αεραγωγών: η μείωση της ροής του αέρα και η συρίττουσα αναπνοή προκύπτουν στην εισπνοή. β) Μεταβλητή απόφραξη ενδοθωρακικών αεραγωγών: η μείωση της ροής του αέρα και η συρίττουσα αναπνοή προκύπτουν κατά την εκπνοή (προσαρμοσμένο από ACCP. Pulmonary Medicine Board Review. 25TH edition. 2009). 15

12 αεραγωγού, είναι δηλαδή μεταβλητή, τότε επιτρέπει στον αεραγωγό να αντιδρά στις φυσιολογικές μεταβολές της διατοιχωματικής πίεσης με τους τρόπους που περιγράφηκαν ανωτέρω. Σε αυτή την περίπτωση είναι δυνατόν να γίνει ο διαχωρισμός μεταξύ μεταβλητής εξωθωρακικής και ενδοθωρακικής απόφραξης. Η τυπική μορφολογία της μεταβλητής απόφραξης των εξωθωρακικών αεραγωγών (παράδειγμα η παράλυση των φωνητικών χορδών) φαίνεται στην Εικόνα 3Β όπου επιπεδώνεται (plateau) το τμήμα της καμπύλης κατά τη μέγιστη εισπνευστική προσπάθεια. Καθώς οι εξωθωρακικοί αεραγωγοί διατείνονται κατά την εκπνοή (Εικόνα 2α), το εκπνευστικό τμήμα της καμπύλης ροής-όγκου και η απλή σπιρομέτρηση όγκου-χρόνου που καταγράφει μόνο την εκπνοή θα είναι φυσιολογικές. Η μεταβλητή ενδοθωρακική απόφραξη (παράδειγμα η θυρεοειδική κήλη) θα επιπεδώσει το εκπνευστικό τμήμα της καμπύλης ροής-όγκου (Εικόνα 3C). Το εισπνευστικό τμήμα της καμπύλης θα ειναι φυσιολογικό ενώ η απλή σπιρομέτρηση θα αναδείξει απλά περιορισμό της ροής του αέρα κατά την εκπνοή. Στις δύο προηγούμενες καταστάσεις βοήθεια μπορεί να προσφέρει και ο λόγος της εκπνευστικής προς την εισπνευστική ροή, ο οποίος φυσιολογικά είναι κατά τι μικρότερος της μονάδας ( ) σε πνευμονικό όγκο πλησίον του 50% της ζωτικής χωρητικότητας (vital capacity) ή αλλιώς στα τελευταία προς τα δεξιά 2/3 της καμπύλης ροής-όγκου. Σε μεταβλητή απόφραξη εξωθωρακικών αεραγωγών για παράδειγμα ο λόγος της εισπνευστικής προς την εκπνευστική ροή θα είναι μικρότερος του 1. Εάν η απόφραξη στους ανώτερους ενδο- ή εξωθωρακικούς αεραγωγούς είναι μόνιμη και σταθερή (παράδειγμα οι κακοήθειες) δεν επιτρέπει στον αεραγωγό να αντιδρά στις μεταβολές της διατοιχωματικής πίεσης όπως εξηγήθηκε στην Εικόνα 2. Στη μόνιμη απόφραξη η καμπύλη ροής-όγκου παρουσιάζει σταθερό περιορισμό της ροής (επιπέδωση-plateau) τόσο στην εισπνοή όσο και στην εκπνοή, όπως φαίνεται στην Εικόνα 3D. Σε αυτή την περίπτωση δεν υπάρχει τρόπος να ξεχωρίσουμε αν η σταθερή αυτή απόφραξη οφείλεται σε εξωθωρακικούς ή σε ενδοθωρακικούς αεραγωγούς. Η σπιρομέτρηση σε αυτή την περίπτωση θα είναι αποφρακτικού τύπου, καθώς καταγράφει την εκπνοή. Η απόφραξη των μικρών αεραγωγών τέλος, εμποδίζει τη ροή του αέρα σε πολλαπλές και μη ομοιόμορφα κατανεμημένες περιοχές. Αυτού του είδους η απόφραξη έχει μεγαλύτερη επίπτωση στο κατιόν σκέλος της εκπνευστικής καμπύλης, το οποίο είναι ανεξάρτητο της προσπάθειας και αντανακλά στη ροή στους μικρούς αεραγωγούς. Συναντάται στο άσθμα, τη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) και άλλες καταστάσεις (Εικόνα 3E). H απλή σπιρομέτρηση δεν βοηθά στη διάκριση της βλάβης μεταξύ μεγάλων και μικρών ενδοθωρακικών αεραγωγών. Καθώς οι δύο ανατομικές περιοχές εμποδίζουν την εκπνοή, και στις δύο καταστάσεις θα ανευρεθούν μειωμένος ο βίαια εκπνεόμενος όγκος στο 1 ο δευτερόλεπτο (forced expiratory 16

13 volume, FEV1), o λόγος FEV1/FVC (βίαια εκπνεόμενη ζωτική χωρητικότητα, forced vital capacity FVC) και η μέγιστη εκπνευστική ροή (peak expiratory flow, PEF). H καμπύλη ροής-όγκου όμως, λόγω της διαφορετικής μορφολογίας στις δύο περιπτώσεις, επιτρέπει τη διάκριση μεταξύ τους.περαιτέρω βοήθεια διαγνωστικά προσφέρει η εισπνοή μείγματος 20% οξυγόνου και 80% ηλίου Η στροβιλώδης ροή και ο λειτουργικός έλεγχος πέρα από την καμπύλη ροής-όγκου Όπως φαίνεται στην Εικόνα 4, η ροή του αέρα είναι διαφορετική στους μεγάλους και στους μικρούς αεραγωγούς. Στους μεγάλους αεραγωγούς (κυρίως στην τραχεία) η ροή είναι στροβιλώδης και είναι αντιστρόφως ανάλογη της πυκνότητας του εισπνεόμενου αερίου (d). Στους μέσου μεγέθους αεραγωγούς η ροή είναι μεταβατική και στους μικρούς αεραγωγούς (<2 mm) η ροή είναι γραμμική και αντιστρόφως ανάλογη της γλοιότητας του εισπνεόμενου αερίου (n). Η διαφορετική συμπεριφορά των μεγάλων ανώτερων και των μικρών ενδοθωρακικών αεραγωγών αποτυπώνεται στην εισπνοή μείγματος 20% οξυγόνου/80% ηλίου. Καθώς αυτό το μείγμα είναι χαμηλότερης πυκνότητας και ελαφρώς μεγαλύτερης γλοιότητας από τον φυσιολογικό αέρα, η εισπνοή του θα βοηθήσει τη ροή στους μεγάλους και θα αφήσει αδιάφορη ή μειώσει τη ροή στους μικρούς αεραγωγούς 5. Επομένως οι καμπύλες 3Β και 3C θα βελτιωθούν μετά την εισπνοή He/O2 ενώ η καμπύλη 3Ε θα παραμείνει αμετάβλητη. Εικόνα 3. Η καμπύλη ροής-όγκου σε διαφορετικές καταστάσεις: Α. Φυσιολογική Β. Μεταβλητή απόφραξη εξωθωρακικών αεραγωγών Γ. Μεταβλητή απόφραξη ενδοθωρακικών αεραγωγών Δ. Σταθερή απόφραξη ανώτερων αεραγωγών Ε. Απόφραξη μικρών αεραγωγών (προσαρμοσμένο από ACCP. Pulmonary Medicine Board Review. 25TH edition. 2009). 17

14 Εικόνα 4. Α. Γραμμική ροή στους μικρούς αεραγωγούς Β. Στροβιλώδης ροή στους μεγάλους αεραγωγούς Γ. Μεταβατική ροή στους μέσου μεγέθους αεραγωγούς (προσαρμοσμένο από Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Senior RM, Pack AI. Editors. Fishman`s pulmonary diseases and disorders. 4th edition. McGraw Hill: 2008). Στην απόφραξη των μικρών αεραγωγών η διαφορική διαγνωστική είναι ευρεία και περιλαμβάνει το άσθμα, τη ΧΑΠ, τις βρογχιολίτιδες, τις βρογχεκτασίες κ.ά. Η δοκιμασία βρογχοδιαστολής με σαλβουταμόλη που συνοδεύεται με βελτίωση του FEV1 κατά 200 ml και 12% επί της αρχικής τιμής, υποδηλώνει αναστρέψιμη απόφραξη και διαγιγνώσκει, σε συμβατό κλινικό πλαίσιο, άσθμα. Αρνητική δοκιμασία ωστόσο δεν αποκλείει το άσθμα, όπως αντίθετα μπορεί να το αποκλείσει η δοκιμασία πρόκλησης με μεταχολίνη ή ισταμίνη. Η δεύτερη αυτή εξέταση, όταν είναι θετική, επιβεβαιώνει την ύπαρξη βρογχικής υπεραντιδραστικότητας η οποία, εκτός από το άσθμα, μπορεί να συνοδεύει και άλλα νοσήματα (ΧΑΠ, αλλεργική ρινίτιδα, βρογχεκτασίες). 3. Διαφορική Διάγνωση της Συρίττουσας Αναπνοής Η διαφορική διάγνωση της Σ.Α είναι ευρεία, περιλαμβάνει νοσήματα εκτός των πνευμόνων και του άσθματος, και διακρίνεται ανατομικά σε τρεις ομάδες νοσημάτων τα οποία φαίνονται στον Πίνακα Εξωθωρακικοί αεραγωγοί Ιστορικό πυρετού και ρίγους, πρόσφατης διασωλήνωσης, ανάγκης συνεχούς καθαρισμού του φάρυγγος από εκκρίσεις, δυσκαταποσίας, μεταβολής της χροιάς 18

15 Πίνακας 1. Διαφορική διάγνωση της συρίττουσας αναπνοής. Ανώτεροι αεραγωγοί Εξωθωρακικοί Ενδοθωρακικοί UACS Σύνδρομο δυσλειτουργίας φωνητικών χορδών Οπισθοφαρυγγικό απόστημα Επιγλωττίτιδα Αναφυλαξία- οίδημα Διόγκωση αμυγδαλών Νεοπλάσματα (καλοήθη, κακοήθη) Ρινοσκληρωμάτωση Λαρυγγοκήλη Υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα Παράλυση φωνητικών χορδών Αιμάτωμα φωνητικών χορδών Αρυταινοειδής δυσκινησία/ αρθρίτιδα Κοκκιωμάτωση Wegener Παχυσαρκία Μετά διασωλήνωση Ξένο σώμα Καλοήθεις όγκοι Κακοήθειες Λεμφαδενοπάθεια Βρογχοκήλη Τραχειοβρογχομεγαλία Επίκτητη τραχειομαλακία Ερπητική τραχειοβρογχίτις Δεξιό αορτικό τόξο Κατώτεροι (μικροί) ενδοθωρακικοί αεραγωγοί Άσθμα Χρονία αποφρακτική πνευμονοπάθεια Πνευμονικό οίδημα Εισρόφηση Πνευμονική εμβολή Βρογχιολίτιδα Βρογχεκτασίες Κυστική ίνωση Καρκινοειδές σύνδρομο Λεμφαγγειακή καρκινωμάτωση Παρασιτικές λοιμώξεις της φωνής μπορεί να υποδηλώσουν απόφραξή τους. Οι συρίττοντες μπορεί να είναι εισπνευστικοί ή εκπνευστικοί, αν και τυπικότεροι είναι οι πρώτοι και δη ο εισπνευστικός συριγμός (stridor). H καμπύλη ροής-όγκου βοηθάει στον εντοπισμό της βλάβης όχι όμως και στον καθορισμό της αιτίας. Σε αυτόν θα βοηθήσουν οι ακτινογραφίες τραχήλου και θώρακος, η υπολογιστική (CT) και η μαγνητική (MRI) τομογραφία τραχήλου και θώρακος, η λαρυγγοσκόπηση και η βρογχοσκόπηση. Το σύνδρομο βήχα λόγω νόσου των ανώτερων αεραγωγών (UACS) αποτελεί τη συχνότερη αιτία Σ.Α και τη συχνότερη αιτία απόφραξης εξωθωρακικών αεραγωγών. Περιλαμβάνει την ιογενή ρινοφαρυγγίτιδα (το κοινό κρυολόγημα), την αλλεργική και αγγειοκινητική ρινίτιδα και την παραρρινοκολπίτιδα. Το ιστορικό ρινικής καταρροής, ανάγκης συνεχούς καθαρισμού και αισθήματος ξένου σώματος στο φάρυγγα και η ανεύρεση εκκρίσεων και βλεννογόνου δίκην λιθόστρωτου στη φυσική εξέταση του ρινοφάρυγγος θα επιβεβαιώσουν τη διάγνωση. Η επιγλωττίτιδα παρατηρείται και στους ενηλίκους και είναι επικίνδυνη λόγω του ότι μπορεί να προκαλέσει μεγάλη αναπνευστική δυσχέρεια (η θνητότητα φτάνει επί stridor στο 17%). Εκδηλώνεται με πυρετό, εισπνευστικό συριγμό και αίσθημα ξηρού φάρυγγα δυσανάλογο με την υπάρχουσα φαρυγγίτιδα. Η διάγνωση τίθεται 19

16 με τη λαρυγγοσκόπηση ενώ και η πλαγία ακτινογραφία τραχήλου αναδεικνύει διόγκωση των μαλακών μορίων. Μικροβιακά αίτια εκτός από τον H. influenzae είναι ο πνευμονιόκοκκος, οι στρεπτόκοκκοι ομάδας Α και viridans, οι ιοί, το μυκόπλασμα και ο s.aureus. Μη μικροβιακό αίτιο είναι η εισπνοή ναρκωτικών ουσιών. Το σύνδρομο δυσλειτουργίας των φωνητικών χορδών (vocal cord dysfunction syndrome, VCDS) χαρακτηρίζεται από συμπλησίαση των φωνητικών χορδών κατά την εισπνοή, όπου όφειλαν να ανοίγουν. Οφείλεται σε άγχος και ψυχιατρικά συμβάματα και νοσήματα και προσβάλλει κυρίως γυναίκες 7. Χαρακτηριστικά, πολλοί από αυτούς τους ασθενείς λαμβάνουν θεραπεία για άσθμα χωρίς ανταπόκριση. Ωστόσο, περίπου στις μισές περιπτώσεις συνυπάρχει πράγματι άσθμα. Η υποψία του συνδρόμου θα τεθεί στη βάση του ιστορικού του ασθενούς και φυσιολογικής κυψελιδο-αρτηριακής διαφοράς οξυγόνου. Στην καμπύλη ροής-όγκου ανευρίσκεται εικόνα μεταβλητής απόφραξης εξωθωρακικών αεραγωγών με plateau στην εισπνοή και μορφολογία κορυφογραμμής (sawtooth) (Eικόνα 5). Η διάγνωση τίθεται με λαρυγγοσκόπηση κατά το οξύ επεισόδιο και επιβεβαίωση της παράδοξης κίνησης των φωνητικών χορδών (Εικόνα 6). Το οπισθοφαρυγγικό απόστημα εκδηλώνεται με φαρυγγαλγία, άκαμπτο τράχηλο, πυρετό και τραύμα στον οπίσθιο φάρυγγα. Στη διάγνωση βοηθούν η απλή ακτινογραφία και η CT του τραχήλου. Παρόμοια κλινική εικόνα δίνουν τα περιαμυγδαλικά και υπογνάθια αποστήματα. Τα μικροβιακά αίτια είναι αερόβια (στρεπτόκοκκοι, σταφυλόκοκκοι, gram αρνητικά, αιμόφιλος ινφλουέντζας) και αναερόβια μικρόβια. Οι επιπλοκές είναι μείζονος σημασίας Εικόνα 5. Στις δύο καμπύλες νεαρής γυναίκας με εισπνευστικό συριγμό και VCDS, φαίνεται η μεγάλη μείωση της εισπνευστικής ροής, η επιπέδωση της καμπύλης και η ακανόνιστη sawtooth μορφολογία (η τελευταία συναντάται σε νευρομυϊκά νοσήματα και υπνοαπνοϊκά σύνδρομα υποδηλώνοντας «χαλάρωση» των ανώτερων αεραγωγών) (προσαρμοσμένο από Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Senior RM, Pack AI. Editors. Fishman`s pulmonary diseases and disorders. 4th edition. McGraw Hill: 2008). 20

17 Εικόνα 6. Τα ευρήματα της λαρυγγοσκόπησης στη δυσλειτουργία των φωνητικών χορδών. Α. Φυσιολογική εισπνοή. Β. Σύγκλειση κατά την εισπνοή με παραμονή ανοικτής της οπίσθιας γλωττιδικής σχισμής. και περιλαμβάνουν την οξεία μεσοθωρακίτιδα και το εμπύημα θώρακος, σηπτική εμβολή, απόφραξη αεραγωγού και το σύνδρομο Lemierre (εν τω βάθει σηπτική θρομβοφλεβίτιδα της σφαγίτιδας φλέβας όπου απομονώνεται συνήθως το Fusobacterium necroforum και έχει θνητότητα 100% χωρίς την ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση). Λοιμώξεις, όπως η ιογενής οξεία λαρυγγοτραχειοβρογχίτις (croup) της παιδικής ηλικίας που επιδρούν και στην υπογλωττιδική τραχεία, η λαρυγγική φυματίωση που είναι σπάνια (1%) αλλά ιδιαίτερα μεταδοτική και η ρινοσκληρωμάτωση οφειλόμενη στη Klebsiella rhinoscleromatis που προκαλεί κοκκιωματώδη απόφραξη ανώτερων αεραγωγών στις περιοχές που ενδημεί (Αφρική, Ασία, Ν. Αμερική), μπορούν να ευθύνονται για μεταβλητή απόφραξη εξωθωρακικών αεραγωγών. Κακοήθη νεοπλάσματα της κεφαλής και του τραχήλου είναι η 5 η συχνότερη κακοήθεια παγκοσμίως και αφορούν τη στοματική κοιλότητα, το φάρυγγα και το λάρυγγα. Η αναφυλαξία και το οίδημα λάρυγγος είναι η πλέον επείγουσα αιτία απόφραξης εξωθωρακικών αεραγωγών, καθώς αποβαίνει μοιραία στο 25% των περιπτώσεων. Παρουσιάζεται οξέως με Σ.Α, ναυτία, διάρροια, ουρτικάρια και υπόταση. Κύρια αίτια είναι φαρμακευτικές αλλεργίες (ενδοφλέβιο σκιαγραφικό, ναρκωτικές ουσίες, ΜΣΑΦ, ανταγωνιστές μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης όπως η λισινοπρίλη), χημικά περιβαλλοντικά και δήγματα εντόμων. Καλοήθεις όγκοι, βλάβες μετά τραχειακή διασωλήνωση ή τραχειοστομία και η υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα δύνανται να αφορούν τόσο την εξωθωρακική όσο και την ενδοθωρακική τραχεία και θα περιγραφούν παρακάτω. Η κοκκιωμάτωση Wegener προσβάλλει σχεδόν πάντοτε το ανώτερο αναπνευστικό και προκα- 21

18 λεί υπογλωττιδική στένωση περίπου σε 20% των ασθενών. Η ενδοσκοπική εικόνα (έλκη, εσχάρες) και η βιοψία θέτουν τη διάγνωση. Άλλα σπανιότερα αίτια είναι η λαρυγγοκήλη, η λαρυγγοτραχειακή στένωση λόγω γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, το αιμάτωμα των φωνητικών χορδών μετά από τραυματική διασωλήνωση της τραχείας, η αμφοτερόπλευρη παράλυση φωνητικών χορδών (επιπλοκή μετά χειρουργείο), η παθολογική κινητικότητα του αρυταινοειδούς χόνδρου (σε ρευματοειδή αρθρίτιδα) και η αρθρίτιδα του κρικοαρυταινοειδούς χόνδρου (επί συστηματικού ερυθηματώδους λύκου) Μεγάλοι ενδοθωρακικοί αεραγωγοί Η αναφερόμενη επίπτωση του τραυματισμού και στένωσης της τραχείας μετά τη λαρυγγοτραχειακή διασωλήνωση και την τραχειοστομία ποικίλλει ευρέως (0.6 έως 65%). Ωστόσο η σοβαρή (>50% του αυλού), συμπτωματική στένωση συμβαίνει μόλις στο 2% των ασθενών. Η στένωση οφείλεται σε ισχαιμική βλάβη του βλεννογόνου και του χόνδρου εκ της πιέσεως από το φουσκωμένο cuff του τραχειοσωλήνα. Παράγοντες κινδύνου είναι η παρατεταμένης διάρκειας διασωλήνωση και η επαναδιασωλήνωση ασθενούς που είχε αποσωληνωθεί. Η βλάβη ωστόσο παρατηρείται και σε βραχείες διασωληνώσεις και μπορεί να προβλεφθεί χρησιμοποιώντας cuff μεγάλου όγκου και χαμηλής πίεσης. Η καμπύλη ροής- όγκου θα αποτυπώνει μεταβλητή απόφραξη ενδο- ή εξωθωρακικών αεραγωγών (ανάλογα με το σημείο της βλάβης) και η ροή θα βελτιωθεί μετά από εισπνοή ηλίου. Η εισρόφηση ξένου σώματος, μολονότι συνηθέστερη στα παιδιά, απαντάται στους ενηλίκους ιδιαίτερα στην 6 η δεκαετία της ζωής. Εκδηλώνεται με Σ.Α, βήχα, πυρετό, δύσπνοια και θωρακαλγία. Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι επεισόδιο απώλειας συνείδησης, νευρολογικά νοσήματα, αλκοολισμός, κακή στοματική υγιεινή και μεγάλη ηλικία. Λαχανικά και ξηροί καρποί μπορούν να προκαλέσουν χημική βρογχίτιδα. Η κοκκιωμάτωση Wegener μπορεί να προσβάλλει και τους μεγάλους ενδοθωρακικούς αεραγωγούς προκαλώντας τμηματικές ατελεκτασίες. Η σαρκοείδωση προσβάλλει το ανώτερο αναπνευστικό στο 3% των περιπτώσεων, ενώ στην τραχεία και τους μεγάλους βρόγχους η προσβολή (60%) είναι βλεννογόνια και δεν προκαλεί κατά κανόνα κλινικά σημαντική στένωση. Η πνευμονική αμυλοείδωση μπορεί να είναι τραχειοβρογχική και η διάγνωση τίθεται με βρογχοσκόπηση και βιοψία. Η υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα είναι συστηματική φλεγμονώδης νόσος του συνδετικού ιστού η οποία εκδηλώνεται κυρίως στη ρίνα και το έξω ους. Οι μεγάλοι βρόγχοι ανευρίσκονται αποφραγμένοι στη CT, όπου μπορεί να συνυπάρχει πάχυνση του πρόσθιου τοιχώματος της τραχείας και ασβεστοποιημένος χόνδρινος ιστός. Τέλος, η οστεοχονδροπλαστική τραχειοβρογχοπάθεια είναι μία σπάνια καλοήθης νόσος άγνωστης αιτιολογίας που εμφανίζεται μετά την 6 η δεκαετία της ζωής. Στη 22

19 CT θώρακος αναδεικνύονται υψηλής πυκνότητας όζοι να προβάλλουν εντός του αυλού της κατώτερης τραχείας. Οι πρωτοπαθείς κακοήθεις όγκοι της τραχείας είναι σπάνιοι. Συνήθως είναι αδενοκυστικού ή πλακώδους τύπου. Συνηθέστερες είναι οι τραχειακές εκδηλώσεις από τοπικά εκτεταμένο καρκίνο του πνεύμονα και οι ενδοβρογχικές μεταστάσεις από απομακρυσμένους πρωτοπαθείς όγκους (νεφρός, παχύ έντερο, μαστός, θυρεοειδής, μελάνωμα και ωοθήκες). Επίσης μπορεί να συμβαίνει πίεση εκ των έξω λόγω διηθημένων μεσοθωρακικών λεμφαδένων ή λεμφωμάτων του πρόσθιου ή μέσου μεσοθωρακίου. Αιμόπτυση, Σ.Α και δύσπνοια είναι τα μείζονα συμπτώματα. Η καμπύλη ροής-όγκου παρουσιάζει σταθερή απόφραξη και η διάγνωση τίθεται βρογχοσκοπικά. Η τραχειομαλακία αναφέρεται στη χάλαση του τοιχώματος της τραχείας με αποτέλεσμα την εύκολη σύγκλεισή της κατά την εκπνοή. Η CT θώρακος και η βρογχοσκόπηση θα καταγράψουν αυτό το φαινόμενο κατά την εκπνοή. Αφορά κυρίως την ενδοθωρακική τραχεία και διακρίνεται σε συγγενή και επίκτητη. Η συγγενής μορφή εμφανίζεται από την παιδική ηλικία με βρογχεκτασίες και υποτροπιάζουσες λοιμώξεις αναπνευστικού (σύνδρομο Mounier-Kuhn ή τραχειοβρογχομεγαλία). H επίκτητη μορφή της νόσου οφείλεται σε τραυματισμό ή διασωλήνωση της τραχείας στο παρελθόν. Εκδηλώνεται με βήχα, απόχρεμψη, Σ.Α, δύσπνοια και αιμόπτυση. Οπισθοστερνική επέκταση θυρεοειδικής βρογχοκήλης μπορεί να προκαλέσει μεταβλητή απόφραξη είτε των εξωθωρακικών είτε των ενδοθωρακικών αεραγωγών 8. Έως και 90% αυτών των ασθενών αναφέρουν συμπτώματα από το αναπνευστικό. Οι ασθενείς με διάχυτη διόγκωση του θυρεοειδούς εμφανίζουν αίσθημα πνιγμονής στο 30% των περιπτώσεων. Ακόμη και εκείνοι με μονήρεις όζους του θυρεοειδούς θα είναι συμπτωματικοί περίπου στο 15% του συνόλου. Οι ασθενείς με ενδοθωρακική βρογχοκήλη ενδέχεται να εμφανίζουν ορθόπνοια, ιδιαίτερα εάν είναι και παχύσαρκοι. Μεταβλητή απόφραξη ενδοθωρακικών αεραγωγών παρουσιάζει το 30% των ασθενών. Η CT θώρακος βοηθάει στη διάγνωση, όπως φαίνεται και στην Εικόνα 7. Ωστόσο η ακτινολογική εικόνα δεν παρουσιάζει καλή συσχέτιση με τα ευρήματα του λειτουργικού ελέγχου. Η ενδοθωρακική τραχεία τέλος ενδέχεται να συμπιέζεται έξωθεν από όγκους του οισοφάγου, stent που έχουν τοποθετηθεί στον οισοφάγο ή από μεγαοισοφάγο. Αλλά και αγγειακά αίτια μπορούν να προκαλέσουν απόφραξη. Τέτοια είναι η δεξιά εντόπιση του αορτικού τόξου η οποία πιέζει το δεξιό στελεχιαίο βρόγχο και συμβαίνει στο 0.1% του πληθυσμού καθώς και ανευρύσματα ή ψευδοανευρύσματα των πνευμονικών αρτηριών Μικροί ενδοθωρακικοί αεραγωγοί Το άσθμα είναι μία χρόνια φλεγμονώδης των αεραγωγών που εκδηλώνεται με 23

20 Εικόνα 7. Υπολογιστική τομογραφία θώρακος αναδεικνύει σημαντική συμπίεση εκ των έξω της τραχείας από ενδοθωρακική κήλη του θυρεοειδούς (προσαρμοσμένο από Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Senior RM, Pack AI. Editors. Fishman`s pulmonary diseases and disorders. 4th edition. McGraw Hill: 2008). επεισόδια βήχα, δύσπνοιας, συρίττουσας αναπνοής και βάρους στο στήθος. Χαρακτηρίζεται δε από αναστρεψιμότητα και μεταβλητότητα 9. Η αναστρεψιμότητα τεκμηριώνεται με ανταπόκριση του FEV1 στη βρογχοδιαστολή κατά 12% και 200 ml (Εικόνα 8). Ορισμένοι ασθενείς με άσθμα εκδηλώνουν ένα μεν αποφρακτικό αλλά καθ` υπεροχή περιοριστικό σύνδρομο. Σε αυτή την περίπτωση η δοκιμασία βρογχοδιαστολής είναι θετική σε αύξηση της FVC κατά 12% και 200 ml. Άλλος τρόπος τεκμηρίωσης άσθματος είναι η ημερήσια διακύμανση της PEF κατά 20% και άνω. Εάν αυτές οι εξετάσεις αποβούν αρνητικές, θα πρέπει να γίνεται και η δοκιμασία πρόκλησης με μεταχολίνη η οποία, εφόσον αποκλειστούν άλλα νοσήματα, τεκμηριώνει βρογχικό άσθμα. Τη ΧΑΠ πρέπει να την υποψιαζόμαστε σε ασθενή άνω των 45 ετών, με ιστορικό καπνίσματος και συμπτώματα συνεχούς και προοδευτικά επιδεινούμενης δύσπνοιας στην άσκηση και στην ηρεμία, βήχα και απόχρεμψης. Στην ακρόαση ανευρίσκεται μείωση αναπνευστικού ψιθυρίσματος και, εκάστοτε, διάσπαρτοι συρίττοντες. Η διάγνωση τίθεται με την ανεύρεση του λόγου FEV1/FVC μικρότερου του 70% (μετά χορήγηση βρογχοδιαστολής) καθώς η απόφραξη στη ΧΑΠ είναι μερικώς μόνο αναστρέψιμη 10. Το καρδιογενές πνευμονικό οίδημα μπορεί να προκαλέσει συρίττοντες, προκαλώντας το λεγόμενο καρδιακό άσθμα. Το υγρό που λόγω υδροστατικής πίεσης εξαγγειώνεται από τα κυψελιδικά τριχοειδή στον κυψελιδικό διάμεσο ιστό (και όχι εντός των κυψελίδων στο αρχικό στάδιο), απορροφάται από τα λεμφαγγεία που βρίσκονται περιβρογχικά και στα μεσοκυψελιδικά διαφραγμάτια. Η συσσώρευση υγρού περιβρογχικά και εντός του αυλού του βρόγχου προκαλεί απόφραξη και συρίττου- 24

21 Εικόνα 8. Καμπύλη ροής-όγκου σε ασθενή με άσθμα. Φαίνεται η κοίλανση του κατιόντος σκέλους της εκπνοής. Με τη διακεκομμένη γραμμή φαίνεται η βελτίωση της ροής μετά την εισπνοή β2 διεγέρτη. σα αναπνοή. Ακτινολογικά, το οξύ πνευμονικό οίδημα σε αυτό το πρώιμο στάδιο απεικονίζεται ως διάμεσο και όχι ως κυψελιδικό οίδημα. Πιο συγκεκριμένα, ανευρίσκεται αναστροφή αγγείωσης προς τα άνω πνευμονικά πεδία, γραμμοειδείς σκιάσεις (γραμμές Kerley A και B), ασαφοποίηση των περιπυλαίων αγγείων και αυξημένη θολερότητα (Εικόνα 9) 11. Η επιβεβαίωση θα γίνει με τους καρδιακούς δείκτες του ορού, την ακτινογραφία θώρακος, τον υπέρηχο καρδίας, το σπινθηρογράφημα του μυοκαρδίου και τον καρδιακό καθετηριασμό. Η καμπύλη ροής-όγκου μπορεί να αναδείξει τόσο απόφραξη όσο και περιορισμό. Η καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να προκαλεί και βρογχική υπεραντιδραστικότητα, όπως το άσθμα. Ανάλογα, και το μη υδροστατικό πνευμονικό οίδημα (adult respiratory distress syndrome, ARDS) μπορεί να προκαλέσει Σ.Α. Η εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου μπορεί να συνοδεύεται τόσο από εισπνευστικούς συρίτττοντες λόγω λαρυγγόσπασμου όσο και από εκπνευστικούς συρίττοντες λόγω τραχειοβρογχίτιδας ή μη καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος (ARDS). H εισρόφηση δύναται να επιδεινώνει προϋπάρχον άσθμα και τη Σ.Α που το συνοδεύει. Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, η διαφραγματοκήλη, δυσλειτουργίες των φωνητικών χορδών και η λήψη αλκοόλ και ηρεμιστικών. Στην τεκμηρίωση της διάγνωσης βοηθούν η οισοφαγοσκόπηση, το βαριούχο γεύμα και η 24ωρη οισοφαγική phμετρία. Η πνευμονική εμβολή μπορεί να προκαλέσει (στο 10% των περιπτώσεων) συρίττοντες, συγχέοντάς την με άσθμα. Οι θεωρούμενοι υπεύθυνοι μηχανισμοί είναι i) ο αντανακλαστικός στη διακοπή της αιμάτωσης και την υποκαπνία βρογχόσπα- 25

22 Εικόνα 9. Ασθενής με στένωση μιτροειδούς και διάμεσο οίδημα. Διακρίνονται η περιπυλαία θολερότητα και οι γραμμοειδείς σκιάσεις (μονό βέλος Kerley A, διπλό βέλος Kerley B). σμος και ii) η απελευθέρωση από τα αιμοπετάλια του θρόμβου μεταβιβαστών όπως η σεροτονίνη, οι θρομβοξάνες και η ισταμίνη. Αυτή η απόφραξη δεν ανταποκρίνεται στη βρογχοδιαστολή, παρά μόνο στη χορήγηση ηπαρίνης η οποία πιθανολογείται ότι αναστέλλει την απελευθέρωση μεταβιβαστών από τους θρόμβους. Η διάγνωση θα τεθεί μέσω της σπειροειδούς CT με ενδοφλέβια έγχυση σκιαγραφικού (αφού πρώτα εκτιμηθεί η κλινική πιθανότητα εμβολής μέσω των κριτηρίων του Wells και τα d-dimers αποβούν θετικά). Οι βρογχιολίτιδες προκαλούν ένα σύνδρομο κλινικά (συρίττοντες) και λειτουργικά (καμπύλη ροής-όγκου με σοβαρή απόφραξη των μικρών αεραγωγών) που είναι συχνά δύσκολο να διαφοροδιαγνωσθεί από το άσθμα και τη ΧΑΠ. Προς αυτή την κατεύθυνση βοηθούν το ιστορικό μη καπνίσματος και η χρονική διάρκεια, καθώς οι βρογχιολίτιδες είναι συχνά δευτεροπαθείς και με σχετικά βραχύτερη εξέλιξη εντός μηνών έως ετών. Επίσης η παρατεταμένη χορήγηση υψηλών δόσεων κορτικοστεροειδών μπορεί να μεταβάλλει προς το καλύτερο τη σπιρομέτρηση του ασθενούς, κάτι που δεν αναμένεται στη ΧΑΠ. Οι βρογχιολίτιδες μπορεί να είναι μεταλοιμώδους αιτιολογίας, μπορεί να οφείλονται σε εισπνοή τοξικών αερίων, σε λήψη φαρμάκων ή να είναι δευτεροπαθείς στην ελκώδη κολίτιδα και σε νοσήματα του συνδετικού ιστού. Μπορεί επίσης να είναι ιδιοπαθείς όπως η διάχυτη πανβρογχιολίτιδα (diffuse panbronchiolitis), σχετιζόμενες με το κάπνισμα (respiratory bronchiolitis interstitial lung disease, RB-ILD) και να απαντώνται μετα-μεταμοσχευτικά. Σε κάποιες από αυτές τις καταστάσεις στην ακτινογραφία θώρακος ανευρίσκεται υπερδιάταση και όζοι, ενώ η λειτουργική διαταραχή μπορεί να είναι μεικτή (και περιοριστική). Ειδικότερα μετά από μεταμόσχευση πνεύμονα, η ανάπτυξη αποφρακτικής 26

23 βρογχιολίτιδας θεωρείται συνώνυμη της χρόνιας απόρριψης. Γι` αυτό το λόγο οι ασθενείς αυτοί υποβάλλονται σε επαναλαμβανόμενες σπιρομετρήσεις και επί εκδηλώσεων επιδεινούμενου αποφρακτικού συνδρόμου υποβάλλονται σε βιοψία πνεύμονα η οποία καταδεικνύει ουδετεροφιλική φλεγμονή. Ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα συνεχόμενων χρονικά εξετάσεων απεικονίζεται στην Εικόνα 10. Στις βρογχιολίτιδες αξίζει να αναφερθεί και η εξωγενής αλλεργική κυψελιδίτιδα (ΕΑΚ, συνώνυμη της πνευμονίτιδας εξ` υπερευαισθησίας). Πρόκειται για μία ανοσολογική αντίδραση τύπων ΙΙΙ και ΙV που εκδηλώνει μια μειοψηφία (1%) των ανθρώπων που εκτείθενται σε πολυάριθμες οργανικές και ανόργανες ουσίες. Παραδείγματα αποτελούν οι εκτροφείς περιστεριών, οι εργάτες ζαχαροκάλαμου (βαγάσσωση) και οι αγρότες (farmer`s lung). Πρόκειται για μία λεμφοκυτταρικού τύπου κοκκιωματώδη νόσο που αναπτύσσεται στις κυψελίδες και στους μικρούς αεραγωγούς. Γι` αυτό το λόγο, παρ` όλο που η ΕΑΚ ανήκει στα διάχυτα παρεγχυματικά νοσήματα και στην ακρόαση ανευρίσκονται τρίζοντες, συρίττουσα αναπνοή παρατηρείται περίπου στο 10% των περιπτώσεων. Σ.Α σε μη καπνιστή ασθενή θέτει την υπόνοια ΕΑΚ. Η καμπύλη ροής-όγκου μπορεί να είναι αποφρακτικού (10%), περιοριστικού ή μεικτού τύπου 12. Η βρογχική υπεραντιδραστικότητα (ΒΥ) είναι συχνή, Εικόνα 10. Καμπύλες ροής-όγκου 33χρονης ασθενούς στους 7, 10, 12 και 15 μήνες μετά από μεταμόσχευση καρδιάς-πνευμόνων. Η χρόνια απόρριψη είναι η κύρια επιπλοκή μετά τον 1ο χρόνο. Ήδη από το 10ο μήνα φαίνεται περιορισμός της εκπνευστικής ροής (προσαρμοσμένο από Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Senior RM, Pack AI. Editors. Fishman`s pulmonary diseases and disorders. 4th edition. McGraw Hill: 2008). 27

24 σε 10-20% των ασθενών. Καθώς σε περίπου 10% των ασθενών με ΕΑΚ συνυπάρχει και κλινική διάγνωση άσθματος, πιθανολογείται ότι το άσθμα είναι υπεύθυνο για τη ΒΥ. Η διάγνωση απαιτεί υψηλό δείκτη υποψίας, καθώς η ακτινογραφία θώρακος είναι συχνά φυσιολογική ή με ελάχιστα ευρήματα. Η CT θώρακος ωστόσο με τα χαρακτηριστικά της ευρήματα (Εικόνα 11), η διαβρογχική βιοψία πνεύμονα και το βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (bronchoalveolar lavage, BAL) εξασφαλίζουν συνήθως τη διάγνωση. Ως επαγγελματική βρογχίτιδα αναφέρεται η βυσσίνωση, η νόσος δηλαδή που εμφανίζεται σε 7-15% των εργαζόμενων σε βιοτεχνίες βάμβακος, ανεξαρτήτως καπνίσματος. Ονομάζεται και νόσος της Δευτέρας λόγω του ότι ο ασθενής παρουσιάζει βήχα, βάρος στο στήθος και Σ.Α με την επιστροφή στη δουλειά μετά το σαββατοκύριακο. Ο λειτουργικός έλεγχος είναι αποφρακτικού τύπου και είναι προοδευτικά μη αναστρέψιμος όσο διαρκεί η επαγγελματική έκθεση. Υπεύθυνη θεωρείται μία ενδοτοξίνη του βάμβακος. H κυστική ίνωση χαρακτηρίζεται από βλάβη στη διαμεμβρανική μεταφορά του Na + και του Cl -, με αποτέλεσμα η βλέννη εντός των αεραγωγών να γίνεται παχύρρευστη προκαλώντας την αναπνευστική νόσο. Συνήθως η υποψία για τη νόσο τίθεται ήδη από τη βρεφική ηλικία λόγω εμφάνισης ειλεού και παγκρεατικής ανεπάρκειας. Η διάγνωση απαιτεί δύο θετικά τεστ ιδρώτα (Cl - >60mEq/L). Μεταλλάξεις ωστόσο που προκαλούν ηπιότερη κλινική εικόνα, μπορούν να καθυστερήσουν Εικόνα 11. HRCT θώρακος ασθενούς με οξεία ΕΑΚ. Φαίνονται οι αλλοιώσεις θαμβής υάλου και οι διαυγαστικές περιοχές οι οποιες αποδίδονται σε παγίδευση (trapping) αέρα εντός των προσβαλλομένων μικρών αεραγωγών. Η θαμβή ύαλος παρατηρείται τυπικά με τη μορφή κεντρολοβιδιακών όζων στην υποξεία μορφή της νόσου, ενώ στη χρονία ανευρίσκεται προχωρημένη ίνωση με εικόνα μελικηρύθρας (honeycombing) ιδίως στους άνω λοβούς. 28

25 τη διάγνωση έως την ενήλικη ζωή. Συνηγορητικά ευρήματα είναι η πληκτροδακτυλία, οι βρογχεκτασίες και ο αποικισμός με ψευδομονάδα, η χρόνια παραρρινοκολπίτιδα και αποφρακτική αζωοσπερμία. Οι βρογχεκτασίες κλινικά συνοδεύονται από βήχα, πυώδη απόχρεμψη, αιμόπτυση και συρίττουσα αναπνοή. Οφείλονται σε καταστροφή του βρογχικού τοιχώματος (για παράδειγμα μετά από λοιμώξεις όπως η φυματίωση, η ιλαρά και ο κοκκύτης) που οδηγεί σε παθολογική διάταση του βρόγχου. Η καμπύλη ροής-όγκου είναι αποφρακτικού τύπου, ομοιάζοντας σε εκείνη που παρατηρείται επί χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας. Οι βρογχεκτασίες μπορεί να προκαλούν και βρογχική υπεραντιδραστικότητα. Στην ακτινογραφία θώρακος αναγνωρίζονται γραμμοειδείς παράλληλες σκιάσεις τύπου τραμ (tram lines) αλλά μπορεί να είναι και φυσιολογική. Η CT θώρακος ωστόσο έχει τυπικά ευρήματα και θέτει τη διάγνωση. Κεντρικές βρογχεκτασίες εμβάλλουν την υπόνοια αλλεργικής βρογχοπνευμονικής ασπεργίλλωσης (απαντάται σε ασθενείς με άσθμα και κυστική ίνωση). Το καρκινοειδές ανήκει στα κακοήθη νεοπλάσματα του πνεύμονα. Διακρίνεται κλινικά και παθολογοανατομικά σε τυπικό (με καλή πρόγνωση) και άτυπο το οποίο απαιτεί χημειοθεραπεία και δίνει μεταστάσεις σε ήπαρ και εγκέφαλο. Εντοπίζεται σε στελεχιαίο ή λοβαίο βρόγχο προκαλώντας μηχανική απόφραξη και εντοπισμένη συρίττουσα αναπνοή. Όμως η Σ.Α θεωρείται πως οφείλεται και σε απελευθέρω- Εικόνα 12. Βαλβιδικός μηχανισμός επί μεταβλητής απόφραξης στελεχιαίου βρόγχου ετερόπλευρα, λόγω μετεγχειρητικού τραύματος. Η ροή παρεμποδίζεται στο τέλος της εισπνοής και κατά το τμήμα της εκπνοής το μη-εξαρτώμενο από την προσπάθεια (προσαρμοσμένο από ATS/ERS Task force: standardization of lung function testing. Interpretative strategies for lung function tests). 29

26 ση μεταβιβαστών. Το καρκινοειδές του πνεύμονα δεν θα πρέπει να συγχέεται με το καρκινοειδές σύνδρομο (περιλαμβάνει flushing προσώπου και υδαρείς διάρροιες). Η ετερόπλευρη μεταβλητή απόφραξη κύριου βρόγχου ενδέχεται να περιορίσει τη ροή διφασικά, όπως φαίνεται στην Εικόνα 12. Η οριστική διάγνωση επιτυγχάνεται με τη βρογχοσκόπηση. Η λεμφαγγειακή καρκινωμάτωση μπορεί να προκαλέσει συρίττοντες μέσω πίεσης των βρόγχων από τα περιβρογχικά λεμφαγγεία και την παρεμπόδιση της ροής της λέμφου. Ιστορικό κακοήθειας και παρουσία δικτυοοζώδους τύπου σκιάσεων στην ακτινογραφία θώρακος θέτουν την υποψία της νόσου. Η CT θώρακος υψηλής ευκρίνειας και η βρογχοσκόπηση (λήψη BAL και διαβρογχικής βιοψίας) θα επιβεβαιώσουν τη διάγνωση. Παρασιτικές λοιμώξεις όπως η τροπική πνευμονική ηωσινοφιλία (αίτια η wuchereria bancrofti και η brugia malayi), η ασκαριδίαση και η στρογγυλοειδίαση μπορούν να προκαλέσουν συρίττουσα αναπνοή, πυρετό, κόπωση και απώλεια βάρους. Στο περιφερικό αίμα ανευρίσκεται ηωσινοφιλία και στην ακτινογραφία θώρακος πνευμονικά διηθήματα. Απαραίτητο βέβαια είναι ιστορικό ταξιδιού σε χώρα που ενδημούν λοιμώξεις από παράσιτα, κυρίως στην Ινδία. Εξετάσεις αίματος και κοπράνων πιθανά θα βοηθήσουν διαγνωστικά. 4. Η θεραπεία της συρίττουσας αναπνοής 4.1. Εξωθωρακικοί αεραγωγοί Στην απόφραξη των εξωθωρακικών αεραγωγών ο πρώτος στόχος της θεραπευτικής προσέγγισης είναι η εξασφάλιση της βατότητας της αεροφόρου οδού και του αερισμού και ο δεύτερος η αιτιολογική αντιμετώπιση της συρίττουσας αναπνοής. Στο σύνδρομο βήχα λόγω νόσου των ανώτερων αεραγωγών, που είναι και το πλέον συχνό αίτιο Σ.Α, για το κοινό κρυολόγημα και τη χρονία μη αλλεργική ρινίτιδα συνιστώνται τα παλαιότερα 1 ης γενιάς αντιισταμινικά λόγω της ισχυρής αντιχολινεργικής (αποσυμφορητικής) δράσης που διαθέτουν 13. Στην αγγειοκινητική ρινίτιδα συνιστάται ρινικό εκνέφωμα βρωμιούχου ιπρατροπίου και στην αλλεργική ρινίτιδα τα νεότερα αντιισταμινικά μαζί με κορτικοστεροειδή εισπνεόμενα διά της ρινικής οδού. Στην παραρρινοκολπίτιδα χορηγούνται αντιβιοτικά και τα παλαιότερα αντιισταμινικά. Στην επιγλωττίτιδα χορηγούμε κεφαλοσπορίνη γ γενιάς ή μία ευρέος φάσματος β-λακτάμη. Παρ`όλο που τα κορτικοστεροειδή και η επινεφρίνη χρησιμοποιούνται ευρέως, η αποτελεσματικότητά τους δεν έχει αποδειχθεί. Επαγρύπνηση απαιτείται για το ενδεχόμενο διασωλήνωσης της τραχείας ή τραχειοστομίας. Στην οξεία φάση του συνδρόμου δυσλειτουργίας των φωνητικών χορδών, η εισπνοή μείγματος ηλίου-οξυγόνου όταν διατίθεται θα βοηθήσει στη ροή εντός 30

27 των μεγάλων αεραγωγών. Οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να παραπέμπονται σε λογοθεραπευτή και ψυχοθεραπευτή. Η αντιμετώπιση του οπισθοφαρυγγικού και άλλων τραχηλικών εν τω βάθει αποστημάτων περιλαμβάνει τη διασφάλιση της αεροφόρας οδού, τη χορήγηση αντιβιοτικών ευρέος φάσματος με αναερόβια κάλυψη και, ενδεχόμενα, χειρουργικό καθαρισμό και παροχέτευση. Η οξεία λαρυγγοτραχειοβρογχίτις είναι ιογενούς αιτιολογίας στα παιδιά, στους ενηλίκους όμως μπορεί να επιπλακεί από βακτηριακή τραχειίτιδα σταφυλοκοκκικής αιτιολογίας με πυώδη απόχρεμψη, η οποία χρήζει φυσικά αντιβιοτικής θεραπείας. Η ρινοσκληρωμάτωση αντιμετωπίζεται με τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη. Η αναφυλαξία και το λαρυγγικό οίδημα αποτελεί επείγουσα κατάσταση. Η οξυγονοθεραπεία και η φαρμακευτική αντιμετώπιση με ενδοφλέβια κορτικοστεροειδή και αντιισταμινικά, εισπνεόμενους β2 διεγέρτες και υποδόρια χορήγηση αδρεναλίνης ενδείκνυνται άμεσα. Κρικοθυρεοειδοτομή ή διασωλήνωση της τραχείας μπορεί να απαιτηθούν. Η κοκκιωμάτωση Wegener, εφόσον είναι περιορισμένη στο ανώτερο αναπνευστικό θα αντιμετωπισθεί με κορτικοστεροειδή και μεθοτρεξάτη 25 mg/εβδομάδα. Αλλά και τα υπόλοιπα νοσήματα του συνδετικού ιστού απαιτούν την έναρξη ανοσοκατασταλτικής θεραπείας. Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση απαιτεί μακρόχρονη θεραπεία (>6μηνών) με υψηλές δόσεις ανταγωνιστών της αντλίας πρωτονίων, γαστροκινητικά και αλλαγή του τρόπου διατροφής Μεγάλοι ενδοθωρακικοί αεραγωγοί Η βρογχοσκόπηση (μέσω εύκαμπτου ή άκαμπτου βρογχοσκοπίου) παίζει μείζονα ρόλο στην εξασφάλιση του αεραγωγού, τη συμπτωματική αλλά και την αιτιολογική αντιμετώπιση της απόφραξης των ενδοθωρακικών αεραγωγών. Ένα τέτοιο παράδειγμα είναι η αφαίρεση ξένου σώματος. Όταν υπάρχει συγκεντρική στένωση της τραχείας λόγω παρατεταμένης διασωλήνωσης ή συμπίεσης εκ των έξω (για παράδειγμα από block λεμφαδένων), ενδείκνυται η τοποθέτηση ενδοπροθέσεων (stent). Δυστυχώς, τα stent σε 10-20% των περιπτώσεων μπορεί να μετακινηθούν από τη θέση τους ή να αποφραχθούν από εκκρίσεις και από νεοσχηματισθέντα κοκκιώδη ιστό. Σε περιπτώσεις καλοήθων όγκων, κακοήθων όγκων ή κοκκιωμάτων που προβάλλουν εντός του αυλού, επεμβατικές τεχνικές όπως η καυτηρίαση, το laser, η κρυοθεραπεία και η φωτοδυναμική θεραπεία είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικές, έστω και αν απαιτηθεί επανάληψη λόγω υποτροπής. Στους κακοήθεις όγκους της τραχείας, όπου δεν υπάρχει πλήρης απόφραξη, η ακτινοθεραπεία θα προσφέρει ανακούφιση περίπου στις μισές περιπτώσεις. Η βραχυθεραπεία (τοπική ακτινοβόληση του όγκου μέσω καθετήρος) αποτελεί μία ακόμη εναλλακτική λύση όταν δεν υπάρχει ενδοβρογχική μάζα αλλά έξωθεν πίεση από μάζα. 31

28 Στην υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα, την τραχειομαλακία και σε σύμπτωση αεραγωγού μετά από μεταμόσχευση πνεύμονα, εκτός από τα stent, έχουν χρησιμοποιηθεί με επιτυχία οι συσκευές συνεχούς θετικής πίεσης (continuous positive airway pressure, CPAP) οι οποίες αποτρέπουν με μηχανικό τρόπο τη σύγκλειση των τοιχωμάτων των ασταθών αεραγωγών. Στη σαρκοείδωση των μεγάλων αεραγωγών τέλος, παρότι αρχικά τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή μπορούν να δοκιμασθούν, η από του στόματος πρεδνιζόνη σε δόση 0.5 mg/kg προοδευτικά μειούμενη για διάστημα 6-12 μηνών επιτυγχάνει κλινική και λειτουργική βελτίωση Μικροί αεραγωγοί Στην οξεία κρίση άσθματος το κύριο ανακουφιστικό (reliever) φάρμακο εκλογής είναι η συνεχόμενη ανά 20 λεπτά χορήγηση β2 διεγέρτη ταχείας δράσης, η οποία σταδιακά γίνεται αραιότερη επί βελτίωσης 9. Βασική επίσης είναι η οξυγονοθεραπεία και η χορήγηση συστηματικών (πρεδνιζολόνη 60-80mg ημερησίως) και εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών. Στο σοβαρό άσθμα που δεν ανταποκρίνεται στην άνω αγωγή (status asthmaticus) και χρήζει νοσηλείας στη ΜΕΘ συνιστάται ακόμη η χορήγηση ιπρατροπίου, θειικού μαγνησίου και θεοφυλλίνης. Στο σταθερό άσθμα, αντίστοιχα, η συχνότητα των καθημερινών συμπτωμάτων και ο FEV1 καθορίζουν αν το άσθμα είναι μερικώς ή πτωχά ελεγχόμενο, οπότε η φαρμακοθεραπεία ελέγχου θα πρέπει να εντατικοποιηθεί. Κύρια φάρμακα ελέγχου (controller), κατά σειρά σημασίας και χορήγησης, είναι τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή, οι β2 διεγέρτες μακράς δράσης και οι ανταγωνιστές λευκοτριενίων. Το άσθμα είναι χρονία νόσος και τα φάρμακα δεν πρέπει να διακόπτονται ακόμη και όταν ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός. Στη ΧΑΠ το βασικό ρόλο παίζει η διακοπή του καπνίσματος, η κατ`οίκον οξυγονοθεραπεία όταν ενδείκνυται, η αναπνευστική αποκατάσταση και η φαρμακοθεραπεία. Η τελευταία περιλαμβάνει τους β2 διεγέρτες μακράς δράσης και το τιοτρόπιο τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή χορηγούνται στη σοβαρή ΧΑΠ (FEV1<50%) 10. H αντιμετώπιση των βρογχεκτασιών είναι κυρίως συμπτωματική. Η παροχέτευση των εκκρίσεων είναι σημαντική όπως και η θεραπεία με αντιβιοτικά όταν χρειάζεται. Η πνευμονική εμβολή χρήζει αντιπηκτικής θεραπείας. Η αποφρακτική βρογχιολίτιδα μερικές φορές μπορεί να ανταποκριθεί στα κορτικοστεροειδή ή σε 6μηνο σχήμα κλαριθρομυκίνης ή ερυθρομυκίνης λόγω της αντιφλεγμονώδους τους δράσης. Η ΕΑΚ βελτιώνεται επί μη επανέκθεσης στον αιτιολογικό παράγοντα. Πρεδνιζόνη mg/kg θα απαιτηθεί ωστόσο στις οξείες και τις επίμονες περιπτώσεις. Η θεραπεία της κυστικής ίνωσης περιλαμβάνει φυσικοθεραπεία παροχέτευσης, DNAάση και εισπνεόμενα υπέρτονα διαλύματα για τη ρευστοποίηση των εκκρίσεων, αζιθρομυκίνη και διαλείποντα σχήματα αντιβιοτικών. Η αντιμετώπιση 32

29 του καρκινοειδούς είναι χειρουργική. Η οκτρεοτίδη και η ιντερφερόνη χρησιμοποιούνται στο μεταστατικό, άτυπο καρκινοειδές. 5. Η συρίττουσα αναπνοή στα παιδιά Ο βήχας και η συρίττουσα αναπνοή είναι ιδιαίτερα συχνά στα παιδιά κάτω των 5 ετών, χωρίς μάλιστα εκείνα να πάσχουν απαραίτητα από άσθμα 9. Τα παιδιά με Σ.Α μπορούν να διακριθούν σε 3 κατηγορίες: Οι παροδικοί πρώιμοι συρίττοντες: Εμφανίζονται και υποχωρούν στα 3 πρώτα έτη της ζωής. Σχετίζονται με προωρότητα του βρέφους και γονεϊκό κάπνισμα. Οι επίμονοι πρώιμοι συρίττοντες: Εμφανίζονται τα 3 πρώτα έτη αλλά επιμένουν μέχρι τη σχολική ηλικία των 12 ετών. Δεν υπάρχει ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό ατοπίας. Υπεύθυνες είναι ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού, με κυριότερο αίτιο τον αναπνευστικό συγκυτιακό ιό (RSV). Oι όψιμοι συρίττοντες/άσθμα: Εμφανίζονται μετά το 3ο έτος της ζωής και συχνά επιμένουν στη σχολική ζωή και μέχρι την ενηλικίωση. Τυπικά συνυπάρχει ατοπία και έκζεμα. Οι αεραγωγοί παρουσιάζουν ιστοπαθολογικές αλλοιώσεις άσθματος. Παράγοντες που συνηγορούν στη διάγνωση άσθματος κατά την παιδική ηλικία είναι τα συχνά επεισόδια Σ.Α (>1/μήνα), βήχας ή Σ.Α μετά την άσκηση, νυκτερινός βήχας, απουσία εποχικής διακύμανσης συμπτωμάτων, επιμονή Σ.Α μετά το 3 ο έτος της ζωής, ατοπία-αλλεργική ρινίτιδα-έκζεμα, οικογενειακό ιστορικό άσθματος ή εκζέματος. Η θεραπεία του άσθματος στα παιδιά περιλαμβάνει κυρίως εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή και β2 διεγέρτες ταχείας δράσης. Αυτό το σχήμα μπορεί να εφαρμοσθεί και δοκιμαστικά, ώστε σε περίπτωση αβεβαιότητας για την παρουσία ή όχι άσθματος η κλινική ανταπόκριση υποβοηθά τη διάγνωση. Βιβλιογραφια 1. Forgacs P. The functional basis of pulmonary sounds. Chest 1978; 73: Pratter MR, Hingston DM, Irwin RS. Diagnosis of bronchial asthma by clinical evaluation: an unreliable method. Chest 1983; 84: Shim CS, Williams MH Jr. Relationship of wheezing to the severity of obstruction in asthma. Arch Intern Med 1983; 143: Macklem PT. Airway obstruction and collateral ventilation. Physiol Rev 1971; 51: Kryger M, Bode F, Antic R, Anthonisen N. Diagnosis of obstruction of the upper and central airways. Am J Med 1976; 61: Smyrnios NA, Irwin RS. Wheeze. In: Irwin RS, Curley FJ, Grossman RF, editors. Diagnosis and treatment of symptoms of the respiratory tract. Armonk, NY: Futura Publishing Company, 1997; Christopher KL, Wood PR 2 nd, Eckert C, Blager FB, Raney RA, Souhrada JF. Vocal cord 33

30 dysfunction presenting as asthma. N Engl J Med 1983; 308: Torchio R, Gulotta C, Perboni A, Ciacco C, Guglielmo M, Orlandi F, Milic-Emili J. Orthopnea and tidal expiratory flow limitation in patients with euthyroid goiter. Chest 2003; 124: Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention Global Initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Fraser RS, Colman N, Mόller NL, Parι PD. Pulmonary edema. In: Synopsis of diseases of the chest. 3 rd edition. Philadelphia: Elsevier Saunders: Pepys J, Jenkins PA. Precipitin (FLH) test in farmer s lung. Thorax 1965; 20: Pratter MR. Chronic Upper Airway Cough Syndrome Secondary to Rhinosinus Diseases (Previously Referred to as Postnasal Drip Syndrome): ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2006; 129: 63S-71S. Ερωτησεις Α. Σε ποιον από τους παρακάτω ασθενείς δεν ακροώνται συρίττοντες ; 1. Ασθενής σε παρόξυνση βρογχικού άσθματος 2. Ασθενής με ορθόπνοια και οξύ πνευμονικό οίδημα 3. Ασθενής με εμπύρετο και λοβώδη πνευμονία 4. Ασθενής με βρογχεκτασίες και εμπύρετο Β. Σε ποιες από τις παρακάτω καταστάσεις η εισπνοή ηλίου-οξυγόνου θα βελτιώσει τη ροή αέρα ; 1. Σύνδρομο δυσλειτουργίας των φωνητικών χορδών 2. Αναφυλαξία 3. Τραχειομαλακία 4. Όλες οι παραπάνω Γ. Άνδρας ασθενής παραπέμπεται σε σας για σπιρομέτρηση λόγω συρίττουσας αναπνοής. Οι τιμές του είναι FEV1= 2.7 lt (65%), FVC= 4 lt (85%), FEV1/ FVC=67%. Όλα τα κατωτέρω νοσήματα είναι συμβατά με το περιγραφέν πρότυπο εκτός από: 1. Επιγλωττίτιδα 2. Τραύμα τραχείας μετά από διασωλήνωση στο παρελθόν 3. Καρκίνος του λάρυγγα 4. Βρογχεκτασίες 34

31 Δ. Ασθενής παρουσιάζει συρίττουσα αναπνοή και θετική δοκιμασία πρόκλησης με μεταχολίνη. Ποια είναι η λιγότερο πιθανή αιτία της συρίττουσας αναπνοής της ασθενούς ; 1. Άσθμα 2. Πνευμονική εμβολή 3. Αλλεργική ρινίτιδα 4. Καρδιακή ανεπάρκεια Ε. Σε ποιες από τις παρακάτω καταστάσεις η τραχειοστομία ή η επεμβατική βρογχοσκόπηση μπορούν να βοηθήσουν θεραπευτικά στην απόφραξη του αεραγωγού ; 1. Αναφυλαξία 2. Οπισθοφαρυγγικό απόστημα 3. Μεταστατικό μελάνωμα τραχείας 4. Όλα τα παραπάνω 35

32 2. Θωρακικός Πόνος Ελένη Σταγάκη 1, Διαμαντέα Φιλία 2, Φρατζέσκα Φρατζεσκάκη 3 ΚΥΡΙΑ ΣΗΜΕΙΑ Ο θωρακικός πόνος είναι από τις κύριες αιτίες επείγουσας εισαγωγής στο νοσοκομείο και αποτελεί το 10% των οξέων πρόσφατων συμπτωμάτων. Η αντίληψη του πόνου διαφέρει σημαντικά από ασθενή σε ασθενή και η ένταση ή ο χαρακτήρας του πόνου δεν μπορούν να καθορίσουν την αιτιολογία του ή τη σοβαρότητα της υποκείμενης πάθησης Ο θωρακικός πόνος έχει πολλαπλά αίτια: Καρδιαγγειακά, υπεζωκοτικά και πνευμονικά, γαστρεντερικά, μυοσκελετικά, ψυχογενή, φάρμακα κ.α. Σε ασθενή με θωρακικό πόνο το πρώτο βήμα είναι η εκτίμηση της βαρύτητας της κατάστασης και η σταθεροποίηση του ασθενή- Πρέπει να γίνεται προσπάθεια ανάνηψης όταν χρειάζεται. Αποκλείστε τα απειλητικά για τη ζωή αίτια θωρακικού πόνου που είναι τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα, η πνευμονική εμβολή, ο υπό τάση πνευμοθώρακας(πνο)- το πνευμομεσοθωράκιο, η περικαρδίτιδα με επιπωματισμό, η οξεία παγκρεατίτιδα, ο διαχωρισμός αορτής και η ρήξη οισοφάγου Στο τμήμα επειγόντων περιστατικών καταγράφονται σαν αίτια θωρακαλγίας: 35% παθήσεις του γαστρεντερικού συστήματος (κυρίως παθήσεις του οισοφάγου), 30% μυοσκελετικά, 30% στηθάγχη ή έμφραγμα του μυοκαρδίου και λιγότερο από 10% πνευμονικές παθήσεις ή πνευμονική εμβολή. Τουλάχιστον 1 στους 5 ασθενείς είχε δυο αίτια και 5% είχε τρία αίτια θωρακαλγίας. Σε νέα άτομα (<40) χωρίς προδιαθεσικούς παράγοντες να γίνεται Α/α θώρακος-ηκγ (Πνευμονία, ΠNO); αν είναι αρνητική, σκεφθείτε τις πιο κοινές αιτίες: Υπερκόπωση, μυϊκή φλεγμονή, τραύμα, ιογενή υπεζ. φλεγμονή, φάρμακα, αντανακλαστικό πανικού. Σε μεγαλύτερα άτομα (και νεότερα με προδιαθεσικούς παράγοντες) αποκλείστε Στηθάγχη- Έμφραγμα μυοκαρδίου, Πνευμονική Εμβολή, Διάτρηση οισοφάγου, Διαχωρισμό αορτής, Πλευρίτιδα. 1 Επιμελήτρια Β - Γ Πνευμ/κής Κλιν. Σισμανογλείου, 2 Επιμελήτρια Α - Γ Πνευμ/κής Κλιν. Σισμανογλείου, 3 Επιμελήτρια Β - ΜΕΘ Ωνασείου 36

33 Περισσότερο από 90% των ασθενών με στεφανιαία νόσο διαγιγνώσκονται σωστά με τις απλές εξετάσεις: λεπτομερές ιστορικό φυσική εξέταση, ΗΚΓ, ακτινογραφία θώρακα και καρδιακά ένζυμα Πρέπει να τονιστεί ότι το αρχικό-πρώτο ΗΚΓ των 12 απαγωγών είναι διαγνωστικό του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου μόνο στο 18%- 65% των περιπτώσεων, ενώ στο 90% εάν λάβουμε διαδοχικά ΗΚΓ σε διάστημα ωρών ή και ημερών και ότι 1%-6% των ασθενών με οξύ θωρακικό άλγος και φυσιολογικό ΗΚΓ έχουν έμφραγμα του μυοκαρδίου και ένα 4% ασταθή στηθάγχη Για το χειρισμό του ασθενή με υποψία πνευμονικής εμβολής είναι καθοριστική η χρήση των D-Dimmers σε συνδυασμό με τα καθιερωμένα κριτήρια (κριτήρια Wells, κριτήρια Γενεύης) που ταξινομούν τον ασθενή σε κατηγορίες (χαμηλή, μέση, υψηλή) υποψίας για εμβολή, βάσει της οποίας επιλέγεται η περαιτέρω διερεύνηση >30% των νόσων που προκαλούν θωρακικό πόνο μπορεί να χαθούν εάν η προσοχή εστιαστεί στο καρδιοαναπνευστικό σύστημα Υπολογίζεται ότι η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) είναι υπεύθυνη για το 2-5% όλων των ιατρικών επειγόντων και αποκλειόμενης της στεφανιαίας νόσου, είναι το συχνότερο αίτιο θωρακικού πόνου, μαζί με τον μυοσκελετικό πόνο. Προκαλεί πόνο που ανησυχεί τον ασθενή γιατί θυμίζει τον πόνο του εμφράγματος του μυοκαρδίου Πολύ συχνά οι παθήσεις του μυοσκελετικού συστήματος προκαλούν θωρακικό πόνο. Το 10-15% των ενηλίκων και το 20-25% των παιδιών που προσέρχονται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών λόγω θωρακαλγίας αποδεικνύεται ότι είναι μυοσκελετικής αιτιολογίας Υπολογίζεται ότι 20% από τους ασθενείς που καταφθάνουν στο ΤΕΠ έχουν κρίση πανικού. Παρόλα αυτά απαιτείται μεγάλος βαθμός υποψίας για την αποφυγή υποδιάγνωσης μιας δυνητικά θανατηφόρας κατάστασης και γενικά ενός οργανικού αιτίου πόνου στους ασθενείς που εμφανίζονται με εικόνα ψυχικής διαταραχής Τα φάρμακα και κυρίως η κοκαΐνη πρέπει πάντα να διερευνώνται σαν αίτιο του θωρακικού πόνου σε κάθε ασθενή που ζητά ιατρική βοήθεια 1. Εισαγωγή Αποτελεί πραγματική πρόκληση για τον κλινικό γιατρό η προσέγγιση του ασθενή με θωρακικό πόνο. Η αντίληψη του πόνου διαφέρει σημαντικά από ασθενή σε ασθενή και η δυσκολία στην προσέγγισή του δυσχεραίνεται από το γεγονός ότι δεν υπάρχουν βιβλιογραφικά δεδομένα για τη διάκριση του θωρακικού πόνου σε οξύ και χρόνιο, σε αντίθεση με το βήχα. Για παράδειγμα υπάρχουν ασθενείς που νιώ- 37

34 θουν πολύ έντονα-ανυπόφορα τον θωρακικό πόνο και ζητούν άμεση ιατρική βοήθεια, ενώ άλλοι τον υπομένουν για ημέρες ή εβδομάδες πριν απευθυνθούν στο γιατρό. Αδρά και σχετικά αυθαίρετα ο πόνος με διάρκεια λιγότερη από ώρες ορίζεται ως οξύς, ενώ πάνω από 48 ώρες ως χρόνιος. Πρέπει να διευκρινίσουμε ότι ο χαρακτηρισμός του θωρακικού πόνου σαν οξέος ή χρόνιου μπορεί να αφορά την ένταση και την ποιότητά του και όχι τη διάρκεια του 1. Ο θωρακικός πόνος έχει πολλαπλή αιτιολογία. Οι καρδιαγγειακές παθήσεις, οι παθήσεις του μυοσκελετικού συστήματος, του οισοφάγου κ.λπ. μπορούν να προκαλέσουν τόσο οξύ, όσο και χρόνιο πόνο. Οι ασθενείς χρησιμοποιούν διάφορες εκφράσεις για την περιγραφή του θωρακικού άλγους, όπως «διαξιφιστικός, σαν μαχαιριά, σαν μούδιασμα, σαν πίεση, σαν κάψιμο, αμβλύς, επιφανειακός κ.λπ.». Η ένταση και ο χαρακτήρας του πόνου δεν μπορούν να καθορίσουν την αιτιολογία του ή τη σοβαρότητα της υποκείμενης πάθησης. Είναι σημαντικό για τον κλινικό να θυμάται ότι η στηθάγχη δεν μπορεί να αποκλεισθεί ακόμα και όταν ο πόνος που περιγράφει ο ασθενής έχει χαρακτήρες που θεωρούνται τυπικοί μυοσκελετικού πόνου (εντοπισμένος που ο ασθενής δείχνει το σημείο με το δάχτυλό του) ή τυπικοί πλευριτικού πόνου (επίταση στη βαθιά εισπνοή) ή τυπικοί παθήσεων του οισοφάγου (επιγαστραλγία ή καύσος) 2,3. Η λήψη λεπτομερούς ιστορικού είναι το πρώτο βήμα στην προσέγγιση του ασθενή με θωρακαλγία και πρέπει να περιλαμβάνει τις πληροφορίες για: Το επάγγελμα Την έκθεση σε βλαπτικούς παράγοντες Φάρμακα και τοξικές ουσίες Προδιαθεσικούς παράγοντες (φλεβοθρόμβωση για πιθανότητα πνευμονικής εμβολής, σακχαρώδη διαβήτη, καπνιστική συνήθεια, υπερλιπιδαιμία για την περίπτωση στηθάγχης ή εμφράγματος του μυοκαρδίου). Ατομικό αναμνηστικό (στεφανιαία νόσος, πνευμοθώρακας, παθήσεις του γαστρεντερικού συστήματος, φάρμακα κ.α.) Το δεύτερο βήμα στην προσέγγιση του ασθενή με θωρακαλγία είναι η προσεκτική κλινική εξέταση που δεν εστιάζει μόνο στην καρδιά και στο αναπνευστικό σύστημα, γεγονός που θα είχε σαν συνέπεια το να διαφύγει τουλάχιστον το 30% των αιτίων θωρακαλγίας. Προδιαθεσικοί παράγοντες ή προϋπάρχουσες παθήσεις δεν αποκλείουν μια εντελώς διαφορετική πάθηση σαν αιτία του θωρακικού πόνου. Πρέπει επιπλέον να γνωρίζουμε ότι τουλάχιστον 20% των ασθενών που επισκέπτονται το τμήμα επειγόντων περιστατικών έχουν δύο αίτια θωρακικού πόνου. Είναι ουσιώδες στη διερεύνηση και καθοριστικό για τον ασθενή να ελεγχθούν και στη συνέχεια να αποκλεισθούν ή να επιβεβαιωθούν τα επικίνδυνα για τη ζωή αίτια θωρακικού πόνου, όπως τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα, η πνευμονική εμβολή, ο υπό 38

35 τάση πνευμοθώρακας, το πνευμομεσοθωράκιο, η περικαρδίτιδα με επιπωματισμό, η οξεία παγκρεατίτιδα, ο διαχωρισμός αορτής και η ρήξη οισοφάγου. Το τρίτο βήμα στη διερεύνηση του ασθενή με θωρακαλγία είναι η επιλογή των κατάλληλων διαγνωστικών εξετάσεων που θα βοηθήσουν να τεθεί η διάγνωση, λαμβάνοντας υπόψη τις πληροφορίες από το ιστορικό και τη φυσική εξέταση. 2. Ορισμός του πόνου Ο πόνος είναι μια δυσάρεστη αίσθηση και συναισθηματική εμπειρία, σχετιζόμενη με μια πραγματική ή πιθανή ιστική βλάβη. Είναι πάντα υποκειμενικός και συνήθως, αλλά όχι πάντα, σχετίζεται με βλάβη. Ο ασθενής που παραπονείται για πόνο είναι ο πρώτος και ο τελευταίος κριτής της ποιότητας και της έντασης του πόνου που αισθάνεται, γεγονός που επηρεάζεται από: α. την ψυχική και πνευματική καλλιέργεια του ατόμου β. την προηγούμενη εμπειρία του γ. το πλαίσιο χρόνου-χώρου στο οποίο συμβαίνει ο πόνος 3. Επιδημιολογία Ο θωρακικός πόνος είναι μια από τις κύριες αιτίες επείγουσας εισαγωγής στο νοσοκομείο 4. Αποτελεί το 10% των οξέων πρόσφατων συμπτωμάτων και οι ανά έτος γνωμοδοτήσεις στις ΗΠΑ μετρούν κατά μέσο όρο σε 28 ανά 1000 άτομα, με ποσοστό 10% να αποδίδεται σε ισχαιμία μυοκαρδίου. Εάν στην αρχική εκτίμηση ο πόνος αποδόθηκε σε καρδιακή πάθηση με βάση το ιστορικό και την περιγραφή του πόνου, αυτό αποδείχθηκε σωστό στο 50% των περιπτώσεων. Όπως αναφέρθηκε νωρίτερα, τουλάχιστον το 30% των αιτίων που προκαλούν θωρακικό πόνο διαφεύγουν της διάγνωσης εάν η όλη διερεύνηση επικεντρωθεί στο καρδιο-αναπνευστικό σύστημα. Στα τακτικά εξωτερικά ιατρεία τα αίτια θωρακικού πόνου καταγράφονται ως εξής: 35% μυοσκελετικής αιτιολογίας, 20% ψυχογενή αίτια-πανικός, 20% παθήσεις του υπεζωκότα ή πνευμονική εμβολή, 15% οισοφαγίτιδα και 10% στηθάγχη ή έμφραγμα του μυοκαρδίου. Οταν οι ασθενείς εκτιμήθηκαν στο τμήμα επειγόντων περιστατικών ενός γενικού νοσοκομείου τα αίτια θωρακαλγίας, ήταν: 35% παθήσεις του γαστρεντερικού συστήματος (κυρίως παθήσεις του οισοφάγου), 30% μυοσκελετικά, 30% στηθάγχη ή έμφραγμα του μυοκαρδίου και λιγότερο από 10% πνευμονικές παθήσεις ή πνευμονική εμβολή. Στην ίδια μελέτη διαπιστώθηκε ότι τουλάχιστον 20% των ασθενών είχε δυο αίτια και 5% είχε τρία αίτια θωρακαλγίας (Πίνακας 1). 39

36 Πίνακας 1. Επιδημιολογικά στοιχεία του θωρακικού πόνου στα εξωτερικά ιατρεία και στο τμήμα επειγόντων περιστατικών - Ποσοστό ατόμων που προσέρχονται με θωρακικό πόνο Διάγνωση* Εξωτερικά ιατρεία ΗΠΑ Εξωτερικά ιατρεία Ευρώπη Τμήμα επειγόντων περιστατικών Πάθηση του Μυοσκελετικού συστήματος Παθήσεις του γαστρεντερικού Gastrointestinal disease Σοβαρές καρδιαγγειακές παθήσεις ** Σταθερή στεφανιαία νόσος Ασταθής στεφανιαία νόσος Ψυχιατρικές παθήσεις Αναπνευστικές παθήσεις *** Μη ειδικός θωρακικός πόνος * Οι διαγνώσεις ταξινομούνται με βάση τον επιπολασμό τους στις ΗΠΑ, ** Συμπεριλαμβάνονται: έμφραγμα μυοκαρδίου, ασταθής στηθάγχη, πνευμονική εμβολή και καρδιακή ανεπάρκεια *** Συμπεριλαμβάνονται: πνευμονία, πνευμοθώρακας και καρκίνος πνεύμονα. Από: Cayley WE.Diagnosing the cause of chest pain. Am. Family Physician, Nov 15, Ανατομία - Νευροβιολογία Οι κύριες προσαγωγές νευρικές οδοί στο θώρακα είναι τα δερματικά νεύρα, το πνευμονογαστρικό, το παλίνδρομο λαρυγγικό, το φρενικό και η άλυσος των νευρικών γαγγλίων του συμπαθητικού. Κάθε μια από αυτές τις μεγάλες νευρικές οδούς μεταφέρει νευρικές ώσεις από τις περιφερικές ίνες στο στέλεχος ή στη σπονδυλική στήλη και από εκεί σε ανώτερα κέντρα. Τα δερματικά νεύρα διατάσσονται σε δερματοτόμια. Κάθε δερματοτόμιο παίρνει το όνομά του από το τμήμα της σπονδυλικής στήλης που λαμβάνει το προσαγωγό νεύρο. Συχνά υπάρχει αντανάκλαση του πόνου από σωματικές δομές που αντιστοιχούν σε ένα δερματοτόμιο, σε άλλες περιοχές που ανήκουν στο ίδιο δερματοτόμιο. Έτσι, πόνος προερχόμενος από τον ώμο μπορεί να γίνεται αντιληπτός σαν πόνος του πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος.τα συμπαθητικά στελέχη αποτελούνται από αμφοτερόπλευρες αλύσους γαγγλίων που κατανέμονται σε τμήματα και αλληλεπιδρούν μεταξύ τους με νευρικές ίνες κατά τον επιμήκη άξονα. Το ραχιαίο κέρας της σπονδυλικής στήλης δέχεται τις συμπαθητικές και δερματικές προσαγωγές νευρικές ίνες. Όλα τα σπλάχνα που βρίσκονται εντός της θωρακικής κοιλότητας δέχονται διπλή νεύρωση, τόσο από κεντρομόλες ίνες του πνευμονογαστρικού με νευρώνες εντός του οζώδους και σφαγιτιδικού γαγ- 40

37 γλίου, όσο και από προσαγωγές ίνες προς τη σπονδυλική στήλη με νευρώνες που εντοπίζονται στην οδό των ραχιαίων θωρακικών γαγγλίων. Έτσι, οι ώσεις που φθάνουν στο κεντρικό νευρικό σύστημα από τα όργανα της θωρακικής κοιλότητας ξεκινούν από δύο θέσεις: α) το στέλεχος του εγκεφάλου και β) τη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Ο πόνος που προέρχεται από το θώρακα, παθοφυσιολογικά διακρίνεται σε σωματικό και σπλαχνικό. Ο σωματικός πόνος είναι συνήθως εντοπισμένος στην περιοχή που πάσχει και περιγράφεται ως ψύχος, θερμότητα, καυσαλγία, ή νυγμός. Οι σωματικές δομές και κυρίως το δέρμα καλύπτονται από μια μεγάλη ποικιλία υποδοχέων που αντιδρούν επιλεκτικά στα βλαπτικά ερεθίσματα και ονομάζονται επιλεκτικοί αισθητικοί υποδοχείς. Ο σπλαχνικός πόνος συχνότερα περιγράφεται σαν ενόχληση ή βάρος ή συσφιγκτικό συναίσθημα, που δεν μπορεί να εντοπισθεί με ακρίβεια, και γίνεται αντιληπτός σε περιοχή πολύ μεγαλύτερη από την εστία που δημιουργεί το ερέθισμα και σε θέσεις απομακρυσμένες από αυτήν (πόνος από αντανάκλαση). Επιπλέον ο σπλαχνικός πόνος συνήθως συνοδεύεται από ισχυρά αντανακλαστικά του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Στον υπεζωκότα πολλά βλαπτικά ερεθίσματα δεν προκαλούν πόνο. Τα πιο σημαντικά ερεθίσματα που προκαλούν σπλαχνικό πόνο είναι η διάταση, η ισχαιμία και η φλεγμονή. Τις περισσότερες φορές ο πόνος που προκαλείται από τις παθήσεις του πνεύμονα οφείλεται σε υπεζωκοτική φλεγμονή. Καμιά από τις νευρικές ίνες που νευρώνουν τον πνεύμονα δεν προκαλούν την αίσθηση του πόνου. 5. Αιτιολογία θωρακικού πόνου κλινική εικόνα 5.1. Καρδιαγγειακά αίτια Τα καρδιαγγειακά αίτια πρέπει οπωσδήποτε να αποκλεισθούν σε κάθε ασθενή που διερευνάται για θωρακικό άλγος, παρότι δεν είναι η πιο συχνή αιτία πόνου στο θώρακα, καθώς είναι υπεύθυνα για τις τρεις από τις πέντε καταστάσεις με θωρακικό άλγος που είναι δυνητικά απειλητικές για τη ζωή (έμφραγμα μυοκαρδίου σοβαρή στηθάγχη, περικαρδίτιδα με επιπωματισμό, διαχωρισμός της αορτής) Διαχωρισμός αορτής Ο διαχωρισμός της αορτής σχεδόν πάντα προκαλεί αιφνίδιο και πολύ σοβαρό πόνο-αφόρητο στην έναρξή του, που έχει ως αφετηρία το πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα και αντανακλά στη ράχη. Ο πόνος μπορεί να επεκτείνεται προς τον τράχηλο, τα σαγόνι ή την κοιλιακή χώρα καθώς ο διαχωρισμός επεκτείνεται. Οι ασθενείς συχνά περιγράφουν τον πόνο σαν σχάση του θώρακα ή μαχαιριά και συχνά εμφανίζουν παρασυμπαθητικοτονία με εφίδρωση, άγχος, ναυτία και έμετο. Εάν πρόκειται για εκτεταμένο διαχωρισμό εμφανίζονται: 41

38 Συγκοπή ή «αγγειακό εγκεφαλικό» επεισόδιο λόγω συμμετοχής των κλάδων του αορτικού τόξου. Συμπτώματα συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, λόγω σοβαρής ανεπάρκειας αορτής. Πόνος λόγω ισχαιμίας της καρδιάς που οφείλεται στη συμμετοχή των στεφανιαίων αρτηριών Συνήθως η φυσική εξέταση βοηθά σημαντικά στη διάγνωση (κυρίως για τον τύπο Α-εγγύς διαχωρισμός), όπου διαπιστώνεται ότι ο ασθενής παρουσιάζει υπόταση (σε σπάνιες περιπτώσεις ο ασθενής μπορεί να παρουσιάζει πίεση μεγαλύτερη από 150mmHg), απουσία σφυγμού, ανεπάρκεια αορτής και νευρολογικές διαταραχές. Σπανίως οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάζουν σύνδρομο Horner, παράλυση φωνητικής χορδής, αιμόπτυση, αιματέμεση, σφύζουσες μάζες στον τράχηλο, βρογχόσπασμο και υπεζωκοτικές συλλογές. Αντίθετα, στον τύπου Β άπω διαχωρισμό, η αρτηριακή πίεση μπορεί να είναι και φυσιολογική, ή αυξημένη, λόγω υπερίσχυσης της συμπαθητικοτονίας. Η επιβεβαίωση της διάγνωσης απαιτεί συνδυασμό των κλινικών ευρημάτων με τα απεικονιστικά ευρήματα: a. Ακτινογραφία θώρακα: Διεύρυνση του περιγράμματος του αορτικού τόξου στο 40-50% των περιπτώσεων b. Πολυτομική Αξονική Καρδιάς με σκιαγραφικό: Υψηλή ευαισθησία- σχεδόν 100% και υψηλή ειδικότητα, 98% c. Μαγνητική τομογραφία καρδιάς: Υψηλή ευαισθησία σχεδόν 100% και υψηλή ειδικότητα, 98% d. Συνδυασμός διαθωρακικού με διοισοφάγειου υπερηχογραφήματος καρδιάς: Υψηλή ευαισθησία-99%, ειδικότητα 70%. Όλοι οι ασθενείς με διαχωρισμό αορτής πρέπει να εισάγονται στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας και ο πρωταρχικός στόχος της θεραπείας είναι η ρύθμιση της πίεσης στα επίπεδα των mmHg, με τη χρήση αντιυπερτασικών φαρμάκων, όπως αγγειοδιασταλτικών φαρμάκων, β-αναστολέων κ.λπ. Η συντηρητική αντιμετώπιση έχει φανεί ότι είναι ισοδύναμη της χειρουργικής στους μη επιπλεγμένους απομακρυσμένους διαχωρισμούς αορτής Ανευρύσματα αορτής Σπάνια προκαλούν πόνο που μπορεί να είναι προοδευτικός και έντονος και δεν αποτελούν επείγουσα κατάσταση εκτός εάν υποστούν ρήξη. Επίσης μπορεί να προκαλέσουν δυσφαγία, βράγχος φωνής, ή σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας λόγω πίεσης των γειτνιαζόντων δομών από το ανεύρυσμα. Η διάγνωση τίθεται από το συνδυασμό του ιστορικού του ασθενή, της ακτινο- 42

39 γραφίας θώρακα και της αξονικής τομογραφίας θώρακα με σκιαγραφικό ή αγγειογραφίας. Συνήθως απαιτείται χειρουργική αντιμετώπιση Αρτηρίτιδα Αορτής Παρότι πρόκειται για πολύ σπάνια αιτία θωρακικού άλγους μπορεί να είναι επικίνδυνη για τη ζωή και για το λόγο αυτό πρέπει να διαγιγνώσκεται και να θεραπεύεται έγκαιρα. Η αορτική αρτηρίτιδα εμφανίζεται σε ασθενείς με Αρτηρίτιδα Takayasu ή γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, ελκώδη κολίτιδα, σύνδρομο Reiter ή υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα. Οι ασθενείς συνήθως εμφανίζουν πυρετό, νυχτερινούς ιδρώτες και άλλα γενικά συμπτώματα που συνήθως υποχωρούν. Μπορούν επίσης να παρουσιάσουν υπέρταση, εκχυμώσεις στο δέρμα, απουσία σφύξεων και καρδιακή ανεπάρκεια. Η θεραπεία εξαρτάται από την υποκείμενη νόσο Ισχαιμία μυοκαρδίου Η ισχαιμική νόσος της καρδιάς οφείλεται σε αθηρωματική απόφραξη των στεφανιαίων σε ποσοστό πάνω από 90% και σε ποσοστό λιγότερο από 10% σε κοκκιωματώδη αρτηρίτιδα, αρτηρίτιδα οφειλόμενη σε νοσήματα του κολλαγόνου (Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, Ρευματοειδής αρθρίτιδα, κ.α.), τραυματισμό των στεφανιαίων αρτηριών, μεταβολικά νοσήματα, συγγενείς ανωμαλίες, δυσανάλογα χαμηλή παροχή αίματος σε σχέση με τις απαιτήσεις (στένωση αορτής, θυρεοτοξίκωση), πολυκυτταραιμία, χρήση κοκαΐνης. Η απόφραξη των στεφανιαίων αρτηριών δεν είναι ούτε επαρκής ούτε αναγκαία συνθήκη για την πρόκληση πόνου. Στο τμήμα επειγόντων σωστή διάγνωση στα περιστατικά με ισχαιμία μυοκαρδίου τίθεται σε ποσοστό 85-90% όταν συνδυαστούν τα δεδομένα από το ιστορικό, την περιγραφή του πόνου, την κλινική εξέταση και το απλό ΗΚΓ, αλλά το ποσοστό των ψευδώς θετικών είναι περισσότερο από 40%. Δηλαδή για τη διάγνωση της νόσου η ευαισθησία είναι υψηλή, αλλά η ειδικότητα χαμηλή. Ο στηθαγχικός πόνος μπορεί να είναι τυπικός (70%) ή άτυπος (30%). Στο ένα άκρο του φάσματος της στεφανιαίας νόσου βρίσκεται η σταθερή στηθάγχη και στο άλλο άκρο βρίσκεται το έμφραγμα του μυοκαρδίου. Μεταξύ των δύο αυτών άκρων βρίσκονται οι ασθενείς με όλες τις διαβαθμίσεις της ισχαιμίας του μυοκαρδίου (ασταθής στηθάγχη, στηθάγχη Prinzmetal και σύνδρομο X) που μπορούν να προκαλέσουν διαφορετικής ποιότητας και έντασης πόνο. Οι ασθενείς με στηθάγχη συχνά αρνούνται την ύπαρξη πόνου και περιγράφουν την αίσθηση σαν σφίξιμο, πίεση, βάρος, καυσαλγία ή ακόμη και δυσπεψία. Στις τυπικές περιπτώσεις ο πόνος ή η ενόχληση είναι οπισθοστερνική και μπορεί να αντανακλά στον αριστερό ώμο, καρπό ή δάχτυλα. Ο πόνος της στηθάγχης δεν ξεκινάει με τη μέγιστη έντασή του και συνήθως η εντόπισή του δεν μπορεί να καθοριστεί με 43

40 ακρίβεια. Στην περίπτωση σταθερής στηθάγχης ο πόνος εκλύεται με την άσκηση, τη συναισθηματική ένταση, τη σεξουαλική επαφή, τα γεύματα και την έκθεση σε ψύχος ή ζέστη. Διαρκεί από 8 δευτερόλεπτα έως λεπτά και υφίεται γρήγορα με την ανάπαυση και τη χορήγηση νιτρωδών. Σπανιότερα ο πόνος της στηθάγχης μπορεί να αντανακλά στο σαγόνι, στον ώμο, στο λαιμό, στο δεξί χέρι και σε περίπου 30% των περιπτώσεων μπορεί να είναι άτυπος, δηλαδή πόνος που μπορεί εύκολα να αποδοθεί σε διαταραχή άλλου οργάνου (οισοφάγου, υπεζωκότα, μυός). Η ισχαιμία των στεφανιαίων μπορεί να αποτελέσει αιτία προσέλευσης στα τακτικά εξωτερικά ιατρεία και στο 23% οι ασθενείς αναφέρουν «κάψιμο ή δυσπεψία», στο 23% «οξύ- διαξιφιστικό» πόνο, στο 13% πλευριτικού τύπου πόνο, στο 7% πόνο που αναπαράγεται με την ψηλάφηση και στο 25% άτυπο πόνο. Η κατάσπαση του ST ή η αναστροφή των κυμάτων T είναι τα συχνότερα ευρήματα στο ΗΚΓ σε σταθερή στηθάγχη. Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να εμφανιστεί ασταθής στηθάγχη, αγγειοσυσπαστική στηθάγχη (Prinzmetal), ή ακόμα σύνδρομο Χ. Στην ασταθή στηθάγχη ο πόνος μπορεί να εμφανιστεί στη ηρεμία και δεν ανταποκρίνεται στα φάρμακα. ή μπορεί να είναι πρόσφατης έναρξης (λιγότερο από ένα μήνα) και στην αρχή τουλάχιστον να υφίεται με τη φαρμακευτική αγωγή. Όσον αφορά την εντόπιση και την ποιότητά του, ο πόνος της αγγειοσυσπαστικής στηθάγχης έχει τα χαρακτηριστικά του πόνου της σταθερής στηθάγχης, αλλά διαφέρει σε τρία σημεία: 1. Συμβαίνει σχεδόν αποκλειστικά στην ηρεμία 2. Εμφανίζεται συνήθως νωρίς το πρωί 3. Το ΗΚΓ αποκαλύπτει ανάσπαση του ST που ανταποκρίνεται -όπως και ο πόνος- στα φάρμακα. Το σύνδρομο Χ ονομάζεται έτσι γιατί δεν είναι γνωστός ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός της ισχαιμίας. Ο πόνος είναι τυπικός σαν της σταθερής στηθάγχης, υπάρχει κατάσπαση του ST κατά την άσκηση, αλλά η αγγειογραφία των στεφανιαίων είναι φυσιολογική. Έχει καλή πρόγνωση αν και κάποιοι ασθενείς συνεχίζουν να παραπονούνται για πόνο Έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΕΜ) Ο επιπολασμός του εμφράγματος του μυοκαρδίου στους ασθενείς που προσέρχονται στο ΤΕΠ με θωρακικό άλγος είναι 15% 7. Οι νέοι ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου (<35 ετών) δεν παρουσιάζουν πάντα αθηρωμάτωση των στεφανιαίων αγγείων και πολλοί έχουν εντελώς φυσιολογικά ευρήματα στη στεφανιογραφία, σε αντίθεση με τους μεγαλύτερους ασθενείς όπου η αθηρωματικής αιτιολογίας απόφραξη των στεφανιαίων είναι ο κανόνας. Αντίθετα, στους άνω των 65 ετών ασθε- 44

41 νείς και ιδιαίτερα σε εκείνους με προδιαθεσικούς παράγοντες (παχυσαρκία, κάπνισμα, υπερλιπιδαιμία κ.λπ.), η αθηρωματική νόσος ευθύνεται για το έμφραγμα του μυοκαρδίου κατά 90%. Σταθερή ή ασταθής στηθάγχη προηγείται του εμφράγματος στο 20-60% των περιπτώσεων. Ο πόνος είναι συνήθως πολύ ισχυρός, δεν υφίεται με ανάπαυση, ή με φάρμακα, και διαρκεί περισσότερο από 30 λεπτά. Οι ασθενείς χρησιμοποιούν εκφράσεις όπως οξύς πόνος, πίεση, σφίξιμο κ.α. και συχνά αντανακλά στην ωλένια επιφάνεια του αριστερού χεριού και σπανιότερα στους ώμους, το δεξί χέρι, το σαγόνι ή στη μεσοπλάτια χώρα. Σε κάποιους ασθενείς ο πόνος μπορεί να έχει ως αφετηρία το επιγάστριο και να συνοδεύεται με έμετο. Η χρήση αντιόξινων μπορεί παραδόξως κάποιες φορές να ανακουφίζει τον πόνο του εμφράγματος. Στους ηλικιωμένους, στις γυναίκες και σε ασθενείς που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη για μεγάλο χρονικό διάστημα ο πόνος μπορεί να είναι ήπιος ή να απουσιάζει και το κύριο σύμπτωμα να είναι η δύσπνοια, η επιγαστραλγία, η αδυναμία, η εφίδρωση ή η ναυτία. Κατά τη φυσική εξέταση ο ασθενής εμφανίζεται ανήσυχος, με κυρίαρχο το αίσθημα επικείμενου θανάτου. Συχνά υπάρχει δύσπνοια, η οποία είναι σοβαρότερη σε ασθενείς με αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια. Όταν υπάρχει καρδιογενής καταπληξία, ο ασθενής εμφανίζεται κάθιδρος με ψυχρά άκρα και περιφερική κυάνωση 5. Η φλεβοκομβική ταχυκαρδία, καθώς και οι πρώιμες κοιλιακές συστολές είναι συχνά ευρήματα. Περισσότεροι από το 50% των ασθενών με έμφραγμα του κατώτερου τοιχώματος εμφανίζουν υπόταση και/ή βραδυκαρδία, ενώ το 50% με έμφραγμα του πρόσθιου τοιχώματος παρουσιάζουν υπέρταση και/ή ταχυκαρδία. Τις πρώτες ώρες μπορεί να εμφανιστεί χαμηλή πυρετική κίνηση, ενώ η παρουσία συριττόντων, με ή χωρίς αφρώδη, ροδόχροα πτύελα είναι ενδεικτικά αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας. Στους ασθενείς με σημαντική κοιλιακή δυσλειτουργία και /ή αποκλεισμό αριστερού σκέλους, μπορεί να ανιχνεύεται παράδοξος διχασμός του δεύτερου τόνου, ενώ η ύπαρξη τρίτου τόνου είναι ενδεικτική δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας. Τα συστολικά φυσήματα που συχνά ακροώνται σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι αποτέλεσμα λειτουργικής ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας. Δείκτες από τον ορό: Η βλάβη των μυοκαρδιακών κυττάρων απελευθερώνει στην κυκλοφορία συγκεκριμένα κυτταροπλασματικά ένζυμα, κάποια από τα οποία είναι ειδικά εμφράγματος: το MB ισοένζυμο της κρετινικής φωσφοκινάσης (CK/ MB) αυξάνεται τις πρώτες ώρες και ο λόγος των ισοενζύμων της γαλακτικής αφυδρογονάσης (LDH1/LDH2), είναι μεγαλύτερος του 1. Ή καρδιακή τροπονίνη Τ (c TT) είναι ένας άλλος πολύ ευαίσθητος και ειδικός δείκτης του ορού για τη διάγνωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου και μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν το MB ισοένζυμο της κρετινικής φωσφοκινάσης (CK/MB) δεν έχει αυξηθεί αρκετά. Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ). Υπάρχουν ορισμένα σημεία που πρέπει να 45

42 γνωρίζει ο γιατρός που εκτιμά το ΗΚΓ του ασθενή με έμφραγμα του μυοκαρδίου- (Πίνακας 2): Καταρχήν πρέπει να τονιστεί ότι το αρχικό-πρώτο ΗΚΓ των 12 απαγωγών είναι διαγνωστικό του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου μόνο στο 18% με 65% των περιπτώσεων, ενώ το ποσοστό ανέρχεται έως το 90%, εάν ληφθούν διαδοχικά ΗΚΓ σε διάστημα ωρών ή και ημερών. Για το λόγο αυτό η διάγνωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου δεν πρέπει να αποκλείεται σε ασθενείς με θωρακικό άλγος εάν το αρχικό μόνο ΗΚΓ δεν είναι ενδεικτικό εμφράγματος. Tα ευρήματα που θα πρέπει να αναζητούνται στο ΗΚΓ επί υποψίας εμφράγματος του μυοκαρδίου είναι: 1. Νεοεμφανιζόμενα κύματα Q, εύρημα ειδικό αλλά με χαμηλή ευαισθησία αφού ανευρίσκεται μόνο στο 10-34% των περιστατικών. 2. Ανάσπαση του ST μεγαλύτερη ή ίση από 1mm σε δυο ή περισσότερες συνεχόμενες απαγωγές, εύρημα που εμφανίζεται στο πρώτο καρδιογράφημα μόνο στο 50% των ασθενών. 3. Η κατάσπαση του ST μεγαλύτερη ή ίση από 1mm είναι λιγότερο ειδική για το έμφραγμα του μυοκαρδίου και μπορεί επίσης να δηλώνει ισχαιμία. Όταν οι ασθενείς εμφανίζουν τόσο κύμα Q και ανάσπαση του ST τότε πάσχουν από έμφραγμα του μυοκαρδίου σε ποσοστό από 82% έως 94% των περιπτώσεων. Παρόλο που η άνω του 1mm και συμμετρική αναστροφή των T έχει την ίδια σημασία με την κατάσπαση του ST, δε βοηθά στη διάγνωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου. Είναι σημαντικό το ότι 1%-6% των ασθενών με οξύ θωρακικό άλγος και φυσιολογικό ΗΚΓ έχουν έμφραγμα του μυοκαρδίου και ένα 4% ασταθή στηθάγχη. Αντίθετα ασθενείς με οξύ θωρακικό άλγος και ΗΚΓ με ευρήματα παρόμοια με έμφραγμα του μυοκαρδίου πάσχουν από άλλη νόσο εάν δεν καταγράφεται ενζυμική δραστηριότητα (Πίνακας 3). Πίνακας 2. Ηλεκτοκαρδιογραφικά κριτήρια για τη διάγνωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου Εντόπιση του Εμφράγματος Απαγωγές με κύματα Q, ανάσπαση του ST, Απαγωγές με κατάσπαση του ST και αναστροφή του κύματος T Πρόσθιο I, avl II, III, avf Κατώτερο II, III, avf I, avl Προσθιοπλάγιο V1-V6 Πρόσθιο διαφραγματικό V1-V4 Κατώτερο-πλάγιο II, III, avf, V5-V6 Κατώτερο-Κορυφαίο V4-V5 Δεξιά κοιλία V4R-V6R Από: Irwin R., Curley F, Grossman R: Symptoms of the respiratory tract; Futura

43 Πίνακας 3. Καταστάσεις που μπορούν να υποδύονται έμφραγμα του μυοκαρδίου στο ΗΚΓ Υπερτροφία κοιλιών Δεξιάς κοιλίας(πνευμονική καρδία) Αριστερής κοιλίας Διαταραχές Αγωγής Αποκλεισμός Αριστερού Σκέλους Πρόσθιος Ημισκελικός Αποκλεισμός Σύνδρομο Wolff-Parkinson-White Μυοκαρδιοπάθειες Μυοκαρδίτιδα Διατατική μυοκαρδιοπάθεια(τόσο αποφρακτική ή μη αποφρακτική) Αταξία Friedreich s Μυϊκή Δυστροφία Πνευμοθώρακας Πνευμονική Εμβολή Αμυλοείδωση μυοκαρδίου Πρωτοπαθείς και μεταστατικοί όγκοι μυοκαρδίου Τραυματισμός της καρδιάς Ενδοκράνια αιμορραγία Υπερκαλιαιμία Περικαρδίτιδα Πρώιμη επαναπόλωση Σαρκοείδωση του μυοκαρδίου Από: Irwin R. Curley F, Grossman R: Symptoms of the respiratory tract; Futura Έμφραγμα μυοκαρδίου χωρίς κύμα Q: Υπάρχουν περιπτώσεις ασθενών με θωρακαλγία οφειλόμενη σε έμφραγμα μυοκαρδίου με ΗΚΓ χωρίς κύμα Q. Ανάσπαση του ST κάποιες φορές καταγράφεται και κάποιες όχι (non Q, non ST elevation MI- Non QNSTEMI ή non Q, ST elevation MI- Non QSTEMI). Σε όλες τις ανωτέρω περιπτώσεις το ιστορικό είναι συμβατό και τα ένζυμα του ορού είναι θετικά για έμφραγμα του μυοκαρδίου. Ο γιατρός πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικός για να μη διαφύγει η διάγνωση σε μια τέτοια περίπτωση. Η ακτινογραφία θώρακα είναι απαραίτητη κυρίως για τον αποκλεισμό άλλων διαγνώσεων αλλά και για την ανίχνευση σημείων δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας σε τουλάχιστον 12 ώρες από την έναρξη του πόνου (πνευμονικό οίδημα, αυξημένος καρδιοθωρακικός δείκτης). Περισσότεροι από το 50% των ασθενών εισάγονται στο νοσοκομείο για παρακολούθηση διότι το ιστορικό, το ΗΚΓ, οι δείκτες μυοκαρδιακής νέκρωσης και ο ακτινογραφικός έλεγχος στα ΤΕΠ δεν είναι επαρκή για να γίνει η διάγνωση ή να αποκλειστούν αυτές οι απειλητικές για τη ζωή παθήσεις. Από αυτούς, αποδεικνύε- 47

44 ται πως μόνο το 2-5% χρειαζόταν πραγματικά εισαγωγή ενώ από την άλλη πλευρά περίπου 2% από τους ασθενείς εκτιμάται λανθασμένα πως δεν χρειάζονται εισαγωγή, με πιθανώς μοιραίες επιπτώσεις και νομικές συνέπειες. Υπάρχει συνεπώς επιτακτική ανάγκη για επιπρόσθετα, μη επεμβατικά κατά προτίμηση εργαλεία, που να είναι εύκολα διαθέσιμα και να προσφέρουν γρήγορα, αξιόπιστες πληροφορίες για τη διαφορική διάγνωση του θωρακικού πόνου.- Πίνακας 2. Διάφορες απεικονιστικές τεχνικές έχουν προταθεί για το σκοπό αυτό, συμπεριλαμβανομένων του υπερηχοκαρδιογραφήματος, του σπινθηρογραφήματος αιμάτωσης του μυοκαρδίου, της μαγνητικής τομογραφίας καρδιάς και τα τελευταία χρόνια της αξονικής αγγειογραφίας καρδιάς. Το υπερηχοκαρδιογράφημα (τόσο το διαθωρακικό όσο και το διοισοφάγειο) είναι ευαίσθητο εργαλείο στην ανίχνευση τμηματικών υποκινησιών του τοιχώματος των κοιλιών που πάντα παρατηρούνται στο έμφραγμα του μυοκαρδίου. Το σπινθηρογράφημα με Tc 99m είναι χρήσιμο στη εκτίμηση της έκτασης του εμφράγματος. Η εμφάνιση των πρώτων πολυτομικών (multislice-msct) συσκευών, με 4 ανιχνευτές (detectors) οδήγησαν το 2000 στις πρώτες φιλόδοξες απόπειρες και για τη χρήση της αξονικής αγγειογραφίας καρδιάς (CCT) στο ΤΕΠ. Οι αναλύσεις που αφορούν την MSCT 64 τομών αποκαλύπτουν ευαισθησία, ειδικότητα για την ύπαρξη σημαντικής στεφανιαίας νόσου (ΣΝ) με>50% στένωση του αυλού, 98% και 93%. Το πιο σημαντικό όμως είναι πως η ανάλυση ανά ασθενή ανέδειξε αρνητική προγνωστική αξία 97% και συνεπώς τη δυνατότητα για αποκλεισμό σημαντικής στεφανιαίας νόσου. (Αλγόριθμος Ι). Η CT είχε ήδη θέση, η MSCT όμως θεωρείται σημείο αναφοράς στη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής (ΠΕ) και του διαχωρισμού της αορτής. Τα παραπάνω δεδομένα ανοίγουν τη δυνατότητα για τη διάγνωση ή τον αποκλεισμό των 3 πιο συχνών απειλητικών για τη ζωή αιτίων θωρακικού πόνου (triple rule out). Επίσης η MSCT μπορεί να αποκαλύψει και άλλα αίτια θωρακαλγίας στα ΤΕΠ όπως οι καρδιακοί όγκοι, οι συγγενείς ανωμαλίες στα στεφανιαία, η περικαρδίτιδα, ο πνευμοθώρακας και η πνευμονία (multiple rule out). Συμπερασματικά η χρήση της MSCT στα ΤΕΠ, βοηθά στην έγκαιρη, ακριβή και αποτελεσματική διερεύνηση του θωρακικού πόνου, σε ασθενείς χαμηλού και μέσου κινδύνου, με μικρότερο σε σύγκριση με τη συμβατική προσέγγιση κόστος 8. Η θεραπεία του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου συνίσταται καταρχήν στη θρομβόλυση που έχει οδηγήσει στην μείωση κατά 20%-50% της πρώιμης θνητότητας, σε συνδυασμό με νιτρώδη όταν η πίεση του ασθενή είναι μεγαλύτερη από 100mmHg. Στους ασθενείς επίσης χορηγούνται ναρκωτικά αναλγητι- 48

45 Αλγόριθμος Ι. Αλγόριθμος για τη διερεύνηση του οξέος θωρακικού πόνου στο ΤΕΠ κά όπως μορφίνη, για τον έλεγχο του πόνου και του άγχους, τη μείωση του έργου της αναπνοής και του τόνου του συμπαθητικού. Β-αναστολείς χορηγούνται από την αρχή για τη μείωση της ισχαιμίας, της υπέρτασης και της φλεβοκομβικής ταχυκαρδίας. Επίσης χορηγείται ασπιρίνη η οποία μειώνει τη θνητότητα ελαττώνοντας τα ποσοστά επανεμφράγματος. Όλοι οι εμφραγματίες λαμβάνουν ενδοφλέβια ηπαρίνη 5000IU/IV bolus και στη συνέχεια 1000IU/h για τις πρώτες 1-2 ημέρες. Οι ασθενείς στους οποίους δεν επιτυγχάνεται επαναιμάτωση είναι υποψήφιοι για αγγειοπλαστική Μυοκαρδίτιτδα Η λοίμωξη αυτή του μυοκαρδίου μπορεί να οφείλεται σε ιούς, βακτήρια, μύκητες και παράσιτα. Είναι πιο συχνό πρόβλημα στις χώρες του κόσμου που ο έλεγχος των λοιμώξεων δεν είναι επαρκής. Μπορεί να προκαλέσει θωρακαλγία παρόμοια με ήπια στηθάγχη και να αυξήσει τα μυοκαρδιακά ένζυμα Περικαρδίτιδα Είναι η συχνότερη αιτία θωρακαλγίας με καρδιακή προέλευση, ακολουθούμενη από το έμφραγμα του μυοκαρδίου και το σύνδρομο μετά αγγειοπλαστική. Η 49

46 περικαρδίτιδα που σχεδόν πάντα προκαλεί θωρακικό πόνο, οφείλεται συνήθως σε λοιμώδη αίτια (TBC κ.α.) στις αναπτυσσόμενες χώρες, ενώ στις αναπτυγμένες είναι συνήθως ιδιοπαθής. Τα λοιπά αίτια είναι νεοπλασματικές νόσοι, έμφραγμα του μυοκαρδίου, φάρμακα, ανοσολογικές παθήσεις, το σύνδρομο Dressler κ.α. Η εντόπιση και η ποιότητα του πόνου ποικίλλει, συνήθως όμως εμφανίζεται οπισθοστερνικά ή στον αριστερό προκάρδιο χώρο, με αντανάκλαση στον τράχηλο και επιδεινώνεται με το βήχα, τη βαθιά εισπνοή, την ύπτια θέση και την κατάποση. Εάν η περικαρδιακή συλλογή είναι μεγάλη, το κυρίαρχο σύμπτωμα είναι η δύσπνοια. Στη φυσική εξέταση το παθογνωμονικό σημείο της περικαρδίτιδας είναι ο περικαρδιακός ήχος τριβής, που είναι ακουστός στο κατώτερο αριστερό όριο του στέρνου στο 50% των ασθενών, 90% από τους οποίους έχουν παθολογικό ΗΚΓ (ανάσπαση του ST και κατάσπαση του PR), αλλά με χαμηλή (<50%) ειδικότητα στη διάγνωση της περικαρδίτιδας. Η ακτινογραφία θώρακα μπορεί να αποκαλύψει αυξημένο καρδιοθωρακικό δείκτη, που μπορεί να συνυπάρχει με ευρήματα συμβατά με την υποκείμενη νόσο (κακοήθεια, φυματίωση) ή υπεζωκοτική πάθηση (περίπου στο 25% των ασθενών). Το υπερηχοκαρδιογράφημα είναι ευαίσθητη και ακριβής μέθοδος για την ανίχνευση, την εκτίμηση της ποσότητας και της εντόπισης της περικαρδιακής συλλογής. Τα μυοκαρδιακά ένζυμα είναι φυσιολογικά εκτός από μέτρια αύξηση του CK- ΜΒ σαν αποτέλεσμα της φλεγμονής του περικαρδίου. Αυτό μπορεί να προκαλέσει σύγχυση στη διαφορική διάγνωση μεταξύ περικαρδίτιδας και εμφράγματος του μυοκαρδίου. Σε περίπτωση υποψίας λοιμώδους νοσήματος πρέπει να γίνονται εξετάσεις αίματος, άμεσο παρασκεύασμα και καλλιέργεια, ενώ σε υποψία κακοήθειας, κυτταρολογική εξέταση του υγρού. Ανοσολογικός έλεγχος (ANA και αντιμυοκαρδιακά αντισώματα) μπορεί να βοηθήσουν στη διάγνωση ανοσολογικών παθήσεων και του συνδρόμου Dressler. Εάν υπάρχει επιπωματισμός, η κατάσταση είναι επικίνδυνη για τη ζωή και ο ασθενής παρουσιάζει υπόταση ταχυκαρδία και μπορεί να υποστεί κυκλοφορική καταπληξία. Στην περίπτωση αυτή, η αντιμετώπιση πρέπει να είναι άμεση και περιλαμβάνει διαδερμική ή χειρουργική περικαρδιοκέντηση, ταυτόχρονα με υποστήριξη με ινότροπα φάρμακα και αποφυγή των αγγειοδιασταλτικών και της διούρησης που μπορεί να επιδεινώσουν την υπόταση. Εάν δεν υπάρχει επιπωματισμός, η ιδιοπαθής περικαρδίτιδα ανταποκρίνεται στα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, ενώ οι υποτροπές μπορεί να απαιτήσουν συστηματικά στεροειδή. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις περικαρδίτιδας (λοιμώξεις, αυτοάνοσα) εκτός από τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα πρέπει να προστεθεί ειδική για την κάθε περίπτωση θεραπεία Σύνδρομο μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου (σύνδρομο Dressler) Στους ασθενείς με πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου ή με επέμβαση για στεφανιαία νόσο μπορεί να εμφανιστεί πόνος, απότοκο φλεγμονής του περικαρδίου και 50

47 του υπεζωκότα αγνώστου αιτιολογίας. Ο πόνος συνοδεύεται από πυρετό, δύσπνοια και κυψελιδικά διηθήματα στην ακτινογραφία θώρακα και μερικές φορές μπορεί να είναι δύσκολη η διαφορική διάγνωση από το έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η απουσία κυμάτων Q, η απουσία ή μικρή μόνο αύξηση του CK/MB και η ακτινογραφία θώρακα μπορεί να βοηθήσουν στη διάγνωση του συνδρόμου Dressler. Αντιμυοκαρδιακά αντισώματα ανευρίσκονται στο 50% των ασθενών αυτών, καθώς η νόσος θεωρείται ανοσολογικής αιτιολογίας και συστήνονται αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Η νόσος είναι συνήθως αυτοπεριοριζόμενη, αλλά με τάση να υποτροπιάζει Βαλβιδοπάθειες Μεταξύ των βαλβιδοπαθειών, η στένωση αορτής, η πρόπτωση και σπάνια η στένωση μιτροειδούς μπορεί να προκαλέσουν θωρακικό πόνο. Η αορτική στένωση μπορεί να προκαλέσει στηθαγχικό πόνο, συγκοπτικά επεισόδια ή δύσπνοια, μόνο όταν είναι σοβαρή, λόγω υποάρδευσης και ανεπαρκούς οξυγόνωσης του μυοκαρδίου. Η διάγνωση τίθεται από το συνδυασμό ιστορικού, κλινικής εξέτασης, ΗΚΓ και υπερηχοκαρδιογραφήματος. Υπερτροφία της αριστερής κοιλίας παρατηρείται στο 85% των ασθενών. Το υπερηχοκαρδιογράφημα επιβεβαιώνει τη διάγνωση και καθορίζει τη βαρύτητα της στένωσης. Η θεραπεία είναι χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας. Η πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας είναι από τις συχνότερες βαλβιδοπάθειες και μπορεί να προκαλέσει θωρακικά ενοχλήματα, που μοιάζουν με στηθάγχη, συχνά είναι παρατεταμένα, χωρίς να σχετίζονται με την άσκηση. Παροδικά υπάρχουν επεισόδια έντονου διαξιφιστικού πόνου στην περιοχή της κορυφής της καρδιάς. Χρειάζεται προσοχή, καθόσον μπορεί να συνυπάρχει στεφανιαία νόσος. Στους περισσότερους ασθενείς η κατάσταση εξελίσσεται με μυξωματώδη εκφύλιση της βαλβίδας και η τελικά αναπτύσσεται ανεπάρκεια μιτροειδούς. Το υπερηχοκαρδιογράφημα έχει σημαντικό ρόλο στη διάγνωση, διότι το ΗΚΓ είναι φυσιολογικό ή μη διαγνωστικό Θωρακικός πόνος υπεζωκοτικής αιτιολογίας Ο πόνος που παράγεται από την υπεζωκοτική φλεγμονή προέρχεται από τον τοιχωματικό υπεζωκότα. Ο πλευριτικός πόνος είναι συνήθως εντοπισμένος στην προσβεβλημένη περιοχή παρά διάχυτος. Το ιδιαίτερο χαρακτηριστικό του πόνου λόγω φλεγμονής του υπεζωκότα είναι η επίταση με τις αναπνευστικές κινήσεις. Ο τρόπος προσβολής του υπεζωκότα μπορεί να βοηθήσει στην ανεύρεση του αιτίου. Η οξεία έναρξη του πόνου μπορεί να είναι τραυματικής αιτιολογίας, αυτόματος πνευμοθώρακας ή πνευμονική εμβολή, με τα δυο τελευταία να συνοδεύονται συνήθως και από δύσπνοια. Μια άλλη αιτία λιγότερο οξείας έναρξης πλευριτικού πόνου είναι η πνευμονία της κοινότητας (συνήθως από πνευμονιόκοκκο), η οποία κατά κανόνα συνοδεύ- 51

48 εται από πυρετό και ρίγος. Υποτροπιάζοντα επεισόδια πλευριτικού πόνου μπορεί να σημαίνουν οικογενή μεσογειακό πυρετό, ενώ σταδιακής εισβολής πόνος σε διάστημα ημερών ή και εβδομάδων σε ασθενή με κακουχία, χαμηλή πυρετική κίνηση και απώλεια βάρους μπορεί να δηλώνουν φυματίωση, αναερόβια λοίμωξη ή κακοήθεια. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα δυο μελετών που έγιναν στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, το συχνότερο αίτιο πλευριτικού πόνου είναι η ιογενής ή η ιδιοπαθής πλευρίτιδα (46%-53% των περιπτώσεων). Ακολουθεί η πνευμονική εμβολή (21% των επειγόντων περιστατικών), ενώ η πνευμονία ευθύνεται για το 8%-18%.Τα υπόλοιπα αίτια είναι τραυματισμοί, κακοήθεια, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, φυματίωση, δρεπανοκυτταρική αναιμία, ρήξη ανευρύσματος αορτής και παγκρεατίτιδα. Οι περισσότερες αιτίες δεν είναι απειλητικές για τη ζωή εκτός από την πνευμονική εμβολή, τον υπό τάση πνευμοθώρακα, το σοβαρό τραύμα και την παγκρεατίτιδα Ιογενής πλευρίτιδα Πρόκειται για διάγνωση εξ αποκλεισμού και προκαλείται από ιούς όπως influenza, αδενοϊό, αναπνευστικό συγκυτιακό και parainfluenza. Στους ανοσοανεπαρκείς ασθενείς οι συχνότερες αιτίες είναι ο κυτταρομεγαλοϊός, ο ιός της ανεμευλογιάς-ζωστήρα, του απλού έρπητα, τον Epstein-Barr και τους εντεροϊούς. Τουλάχιστον 20-30% των περιπτώσεων θα εμφανίσει παροδική υπεζωκοτική συλλογή και περίπου 20% θα εμφανίσει θωρακικό πόνο. Η συχνότερη αιτία ιογενούς πλευρίτιδας είναι η λοίμωξη από ιό Coxsackie ομάδας Β. Η ακτινογραφία θώρακα είναι συνήθως φυσιολογική ή εμφανίζει μικρή υπεζωκοτική συλλογή. Σπάνια παρατηρείται παρεγχυματική προσβολή είτε με μορφή διηθημάτων, είτε ως ατελεκτασία. Ο πόνος, που συχνά συγχέεται με στηθάγχη, μπορεί να είναι αιφνίδιος και ισχυρός και γι αυτό του έχει δοθεί η ονομασία «γρίπη του διαβόλου». Μπορεί να συνυπάρχουν συστηματικές επιπλοκές όπως μηνιγγίτιδα, περικαρδίτιδα, παγκρεατίτιδα και ορχίτιδα, καθώς επίσης από τον ιό Coxsackie μπορεί να προσβληθούν όλοι οι σκελετικοί μύες συμπεριλαμβανομένου του καρδιακού. Επιδημίες συμβαίνουν πιο συχνά κατά το τέλος του καλοκαιριού ή αρχές του φθινοπώρου, ενώ η νόσος είναι αυτοπεριοριζόμενη ολοκληρώνοντας τον κύκλο της μέσα σε λίγες εβδομάδες. Παρόλ αυτά οι υποτροπές είναι συχνές Πνευμονία Η πνευμονία που οφείλεται σε πυογόνα μικρόβια τυπικά έχει οξεία έναρξη με ρίγος, πυρετό, πλευριτικού τύπου πόνο, βήχα και πυώδη απόχρεμψη. Ο πόνος εμφανίζεται σε ποσοστό γύρω στο 30% και οφείλεται στην επινέμηση της φλεγμονής στον περίτονο υπεζωκότα. Ρίγος απαντάται στο 25%, ενώ τα φρίκια σε 30-40%.Οι περισσότεροι ασθενείς αναζητούν ιατρική βοήθεια εντός των πρώτων έξι ημερών καθώς τα συπτώματα έχουν αιφνίδια έναρξη. Οι παραπνευμονικές συλλογές είναι 52

49 η συχνότερη αιτία εξιδρωμάτων και εμφανίζονται στο 40-57% των ασθενών με βακτηριδιακή πνευμονία. Ένα μικρό ποσοστό μπορεί να επιπλακεί και περίπου 5% να εξελιχθεί σε εμπύημα. Η πλευρίτιδα που οφείλεται σε βακτηριδιακή πνευμονία βελτιώνεται με κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή. Οι επιπλεγμένες παραπνευμονικές συλλογές ανταποκρίνονται μερικώς στην αντιβίωση και απαιτούν επιπλέον παροχέτευση με θωρακικό σωλήνα ή θωρακοτομή (αποφλοίωση) Φυματίωση Στις αναπτυσσόμενες χώρες η φυματίωση αποτελεί τη συχνότερη αιτία υπεζωκοτικής συλλογής. Πλευριτικός πόνος παρατηρείται στο 75% των περιπτώσεων και χρονικά ακολουθεί 6-8 εβδομάδες την πρωτολοίμωξη ή είναι αποτέλεσμα επανενεργοποίησης προηγουμένης εστίας, η οποία επινέμεται τον περίτονο υπεζωκότα, όπως και όλες οι νόσοι του πνευμονικού παρεγχύματος που προκαλούν θωρακικό πόνο. Ο πόνος λόγω υπεζωκοτικής συλλογής, συχνά δεν περιγράφεται ούτε ως αιφνίδιος, ούτε ως πολύ έντονος, αλλά είναι μάλλον βύθιος και περιγράφεται ως βάρος στο ημιθωράκιο.συνήθως πρόκειται για μικρές ή μέτριες υπεζωκοτικές συλλογές μονόπλευρα. Το υγρό είναι τυπικά λεμφοκυτταρικό (>50%) εξίδρωμα με τιμές λευκώματος που συχνά ξεπερνούν τα 5 g/dl. Η απαμινάση της αδενοσίνης (ADA) σε τιμές >40-70IU έχει υψηλή ευαισθησία (>95%) και ειδικότητα (>95%) για τη διάγνωση της φυματιώδους πλευρίτιδας. Το άμεσο παρασκεύασμα του υγρού είναι σχεδόν πάντα αρνητικό και η καλλιέργεια είναι θετική μόνο στο 25-30% των περιπτώσεων. Ο χρυσός κανόνας για τη διάγνωση της φυματιώδους πλευρίτιδας είναι η ανεύρεση τυπικού τυροειδοϊούμενου κοκκιώματος στη βιοψία (ανοικτή ή κλειστή με βιντεοσκόπηση), αλλά η ADA είναι ευκολότερη και αρκετά αξιόπιστη μέθοδος. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων η φυματιώδης πλευρίτιδα υποχωρεί αυτόματα χωρίς θεραπεία σε διάστημα 2 με 4 μηνών, αλλά το 43% με 65% αυτών των ασθενών θα αναπτύξει ενεργό φυματίωση τα επόμενα πέντε χρόνια Κακοήθης πλευρίτιδα Η διήθηση του υπεζωκότα από νεόπλασμα μπορεί να προκαλέσει πόνο, συνήθως βύθιο, και η συλλογή μπορεί να είναι μεγάλη όταν ο ασθενής θα αναζητήσει ιατρική βοήθεια. Οι κακοήθεις υπεζωκοτικές συλλογές είναι η δεύτερη αιτία εξιδρωμάτων και το 5%-10% των διιδρωμάτων. Η διάγνωση τίθεται με την κυτταρολογική εξέταση του υγρού και/ή με τη βιοψία υπεζωκότα (κλειστή ή ανοικτή) Πνευμονική Εμβολή Η μελέτη PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism 53

50 Diagnosis) αναφέρει ότι τα συχνότερα συμπτώματα των ασθενών με πνευμονική εμβολή είναι η δύσπνοια (73%) και ο θωρακικός πόνος (66%). Άλλα συμπτώματα είναι ο βήχας (37%) και η αιμόπτυση (13%). Σε όλους τους ασθενείς με οξύ θωρακικό πόνο και ιδιαίτερα εκείνους με προδιαθεσικούς παράγοντες πρέπει να τίθεται η υποψία της πνευμονικής εμβολής. Προδιαθεσικοί παράγοντες για εμβολή θεωρούνται η ακινητοποίηση του ασθενή πάνω από τρεις εβδομάδες, η ύπαρξη κακοήθειας, η παρουσία σημείων εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης, το προηγούμενο ιστορικό εμβολής ή θρόμβωσης καθώς και κάποιες καταστάσεις θρομβοφιλίας, όπως η μετάλλαξη του παράγοντα V-Leyden (40% των περιπτώσεων) κ.α. Για το χειρισμό του ασθενή με υποψία πνευμονικής εμβολής είναι καθοριστική η χρήση των καθιερωμένων κριτηρίων (κριτήρια Wells, κριτήρια Γενεύης) που ταξινομούν τον ασθενή σε κατηγορίες (χαμηλή, μέση, υψηλή) υποψίας για εμβολή, βάσει της οποίας επιλέγεται η περαιτέρω διερεύνηση 10 (Πίνακας 4). Από τους ασθενείς που εμφανίζονται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με οξύ θωρακικό πόνο, εάν αρχικά τεθεί η υποψία της πνευμονικής εμβολής, αυτή τελικά επιβεβαιώνεται στο 21% των περιπτώσεων. Σε ασθενείς χωρίς προϋπάρχουσα καρδιακή ή αναπνευστική νόσο και πνευμονική εμβολή, η δύσπνοια, ταχύπνοια ή θωρακαλγία υπάρχουν στο 97% των περι- Πίνακας 4. Τα κριτήρια κατά Wells για την κλινική εκτίμηση της πιθανότητας πνευμονικής εμβολής Μεταβλητές Βαθμοί Προδιαθεσικοί παράγοντες Προηγούμενη εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση ή πνευμονική εμβολή Πρόσφατο χειρουργείο ή ακινητοποίηση Κακοήθεια Συμπτώματα Αιμόπτυση +1 Κλινικά σημεία Ταχυκαρδία > 100/λεπτό Σημεία εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης Κρίση κλινικού Λιγότερο πιθανή άλλη διάγνωση +3 Κλινική πιθανότητα Χαμηλή Μέτρια υψηλή Κλινική πιθανότητα Λιγότερο πιθανή πνευμονική εμβολή Πιθανή πνευμονική εμβολή >4 54

51 πτώσεων. Στα αέρια αίματος διαπιστώνεται υποξαιμία, υποκαπνία και αναπνευστική αλκάλωση, ενώ στη μαζική εμβολή μπορεί να παρατηρηθεί υπόταση και αναπνευστική ανεπάρκεια, που οδηγεί σε υπερκαπνία και οξέωση (αναπνευστική και μεταβολική). Το ΗΚΓ είναι συχνά παθολογικό αλλά με μη ειδικά ευρήματα. Οι πιο συχνές ηλεκτροκαρδιογραφικές διαταραχές είναι διαταραχές του ST και των κυμάτων T (49%). Η διάγνωση τίθεται με την κλινική υποψία (κλίμακα Well s), την μέτρηση των D-Dimmers στον ορό και τη σπειροειδή ή πολυτομική αξονική τομογραφία θώρακα. Η κλασική ηπαρίνη ή η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους είναι η θεραπεία εκλογής τόσο για την προφύλαξη όσο και για τη θεραπεία της πνευμονικής εμβολής και/ή της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης. Στη θεραπεία συντήρησης χρησιμοποιούνται κουμαρινικά αντιπηκτικά. Σε περίπτωση ασθενών υψηλού κινδύνου με υπόταση ή καταπληξία, συστήνεται θρομβόλυση Πνευμοθώρακας Η συλλογή αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα ονομάζεται πνευμοθώρακας. Τα πρωταρχικά συμπτώματα είναι πόνος στο θώρακα (στο 90%) και δύσπνοια (στο 80%). Ο πόνος είναι συνήθως αιφνίδιος, πλευριτικού τύπου και εντοπίζεται στο σύστοιχο με τον πνευμοθώρακα ημιθωράκιο. Ο έντονος αρχικός πόνος γίνεται στη συνέχεια πιο βύθιος και τις επόμενες ημέρες συχνά υφίεται τελείως. Τα συμπτώματα εξαρτώνται από την υποκείμενη νόσο και το μέγεθος του πνευμοθώρακα. Σε ασθενείς νέους (<50 ετών) με πνευμοθώρακα μικρότερο από 35% συνήθως δεν υπάρχουν συμπτώματα άλλα εκτός του πόνου, ενώ σε ασθενείς με καρδιακή ή αναπνευστική πάθηση υπάρχει συνήθως δύσπνοια και υποξαιμία, χωρίς υπερκαπνία. Στον υπό τάση πνευμοθώρακα, η πίεση του ενδουπεζωκοτικού χώρου υπερβαίνει την ατμοσφαιρική κυρίως κατά την εκπνοή και ο ασθενής μπορεί να εμφανίζει ταχυκαρδία με σφύξεις >140/λεπτό, υπόταση και κυάνωση. Κατά τη φυσική εξέταση παρατηρείται μειωμένη έκπτυξη του θώρακα, αύξηση των διαστάσεων του ημιθωρακίου, μειωμένο αναπνευστικό ψιθύρισμα, τυμπανικότητα κατά την επίκρουση. Στον υπό τάση πνευμοθώρακα παρατηρείται παρεκτόπιση της τραχείας και διάταση των φλεβών του τραχήλου. Στην ακτινογραφία θώρακα, ο πνευμοθώρακας φαίνεται σαν μια διακριτή γραμμή που αντιστοιχεί στο σπλαχνικό υπεζωκότα πέρα από την οποία δεν υπάρχουν σκιάσεις των πνευμονικών αγγείων. Στον υπό τάση πνευμοθώρακα παρατηρείται μετατόπιση του μεσοθωρακίου αντίπλευρα και επιπέδωση του σύστοιχου ημιδιαφράγματος. Η απλή χορήγηση οξυγόνου είναι επαρκής για την αντιμετώπιση του πνευμοθώρακα που καταλαμβάνει μέχρι 25% του ημιθωρακίου. Σε μεγαλύτερους πνευμοθώρακες συνήθως απαιτείται διασωλήνωση της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Ο υπό τάση 55

52 πνευμοθώρακας είναι επείγουσα ιατρική κατάσταση, που απαιτεί χορήγηση υψηλών μειγμάτων οξυγόνου και τοποθέτηση ευρύ θωρακικού σωλήνα παροχέτευσης Πνευμονική Υπέρταση Πνευμονική Υπέρταση παρατηρείται, όταν η μέση πίεση στην πνευμονική αρτηρία υπερβαίνει τα 25mmHg στην ηρεμία. Στη μεγαλύτερη μελέτη ασθενών με πρωτοπαθή πνευμονική υπέρταση, το 7% των ασθενών παρουσίαζε θωρακικό πόνο 11. Τυπική στηθάγχη κατά την άσκηση εμφανίζεται σε ασθενείς με δευτεροπαθή πνευμονική υπέρταση και χωρίς στεφανιαία νόσο, που μπορεί να οφείλεται σε ισχαιμία της δεξιάς κοιλίας ή/και διάταση των μεγάλων πνευμονικών αγγείων. Ο χρυσός κανόνας για τη διάγνωση και ποσοτικοποίηση της πνευμονικής υπέρτασης είναι ο δεξιός καθετηριασμός. Η θεραπεία εξαρτάται από την υποκείμενη πάθηση Θωρακικός πόνος, οφειλόμενος σε νοσήματα του γαστρεντερικού συστήματος Οισοφαγικής προέλευσης Η νεύρωση του οισοφάγου είναι διπλή, τόσο από το πνευμονογαστρικό (παρασυμπαθητικό) όσο και από τις νευρικές ίνες της συμπαθητικής αλύσου. Οι προσαγωγοί αυτοί νευρώνες που ξεκινούν από τον ορογόνο και το βλεννογόνο του οισοφάγου είναι ευαίσθητοι στις μεταβολές του ph και σε χημικές ουσίες, ενώ αυτοί που μεταφέρουν ώσεις από τους μυς, είναι ευαίσθητοι στη διάταση του αυλού του. Οι συμπαθητικοί προσαγωγοί νευρώνες εκτείνονται από το πρώτο αυχενικό νευροτόμιο (C1) μέχρι το πρώτο οσφυϊκό (L1) της σπονδυλικής στήλης. Στην πλειονότητα των νευρώνων των ραχιαίων κεράτων της σπονδυλικής στήλης που δέχονται ώσεις από τον οισοφάγο καταλήγουν και ώσεις από άλλα όργανα, όπως το μυοκάρδιο. Το αποτέλεσμα είναι ότι ο θωρακικός πόνος με προέλευση από τον οισοφάγο μπορεί εύκολα να συγχέεται με πόνο καρδιακής αιτιολογίας. Αν εξαιρέσουμε τους ασθενείς με καρδιακής αιτιολογίας πόνο, η θωρακαλγία οφείλεται στον οισοφάγο στο 50% των υπολοίπων των ασθενών Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) Πρόκειται για σχετικά συχνή πάθηση με μεγάλο εύρος συμπτωμάτων, με πιο συχνά την καυσαλγία, τις αναγωγές και τη δυσφαγία. Παρόλ αυτά, περίπου 15% από τους ασθενείς με ΓΟΠ επισκέπτονται το τμήμα επειγόντων περιστατικών παραπονούμενοι αποκλειστικά για θωρακαλγία, χωρίς συνοδά συμπτώματα από το γαστρεντερικό. Ο πόνος που δεν αποδεικνύεται καρδιακής αιτιολογίας μετά από ιστορικό, φυσική εξέταση και ΗΚΓ και θεωρείται «ανεξήγητος», πολύ συχνά οφείλεται σε ΓΟΠ. Υπολογίζεται ότι η ΓΟΠ είναι υπεύθυνη για το 2-5% όλων των ιατρικών 56

53 επειγόντων. Προκαλεί πόνο που ανησυχεί τον ασθενή, διότι μοιάζει με τον πόνο του εμφράγματος του μυοκαρδίου, δηλαδή είναι ισχυρός, εντοπίζεται οπισθοστερνικά και αντανακλά στη γνάθο ή στο λαιμό. Μπορεί επίσης να μιμηθεί την αγγειοσυσπαστική στηθάγχη. Στις περιπτώσεις αυτές διαρκεί από λεπτά μέχρι ώρες και υφίεται αυτόματα ή με αντιόξινα. Συνήθως εμφανίζεται μετά από τα γεύματα, αφυπνίζει τον άρρωστο και μπορεί να επιδεινώνεται από το άγχος. Η πλειοψηφία των ασθενών με θωρακικό πόνο λόγω ΓΟΠ έχουν επιπλέον και άλλα τυπικά συμπτώματα παλινδρόμησης. Η βελτίωση των συμπτωμάτων με τη χορήγηση αναστολέων αντλίας πρωτονίων ή Η2 ανταγωνιστών θεωρείται συχνά συνηγορητικό της διάγνωσης της ΓΟΠ, χωρίς όμως αυτό να είναι ασφαλές, καθόσον και η στηθάγχη μπορεί να συνυπάρχει στους ασθενείς αυτούς, σε υψηλότερο ποσοστό από εκείνο του λοιπού πληθυσμού. Επίσης έχει φανεί από μια μετανάλυση ότι η απόκριση των συμπτωμάτων στην προαναφερθείσα αγωγή για τη ΓΟΠ δεν εμφάνιζε καλή συσχέτιση με άλλες αντικειμενικές μετρήσεις, όπως τη μέτρηση του ph του οισοφάγου 12,13. Εξάλλου, 20% με 40% των ασθενών με ΓΟΠ βάσει αντικειμενικών μετρήσεων δεν παρουσίαζε βελτίωση σε βραχύ σχήμα αναστολέων αντλίας πρωτονίων ή Η2 ανταγωνιστών, πιθανά επειδή απαιτούνταν υψηλότερες δόσεις ή μεγαλύτερο διάστημα χορήγησης. Από τα ανωτέρω διαπιστώνεται, ότι είναι πολύ σημαντική η διάκριση της θωρακαλγίας που οφείλεται στον οισοφάγο από αυτήν καρδιακής ή άλλης αιτιολογίας Διαταραχές της κινητικότητας του οισοφάγου Οι διαταραχές της κινητικότητας του οισοφάγου, που συνήθως εκδηλώνονται με πόνο ή δυσφαγία, ανιχνεύονται με τη μανομετρία στην οποία καταγράφονται διάφορα παθολογικά πρότυπα. Οι ασθενείς που καταφθάνουν στο τμήμα επειγόντων περιστατικών περιγράφουν οξύ οπισθοστερνικό πόνο που συνήθως αποδίδεται σε «σπασμό του οισοφάγου». Το χαρακτηριστικό γνώρισμα αυτής της διαταραχής είναι η παραγωγή υπερβολικών ταυτόχρονων συσπάσεων στο κατώτερο τμήμα του οισοφάγου. Σύμφωνα με πρόσφατα στοιχεία ο σπασμός του οισοφάγου δεν προκαλεί συχνά υποτροπιάζοντα ανεξήγητο πόνο. Σε μια μελέτη που περιέλαβε 910 ασθενείς με θωρακικό πόνο και αρνητική στεφανιογραφία βρέθηκε ότι το 28% αυτών παρουσίαζε διαταραχή της κινητικότητας, ενώ μόνο 10% από αυτούς (2.8% του συνόλου) είχε σπασμό οισοφάγου 14. Μια άλλη κινητική διαταραχή του οισοφάγου που προκαλεί δυσφαγία και πόνο στο στήθος είναι η αχαλασία οισοφάγου. Η αντιμετώπιση των παραπάνω διαταραχών περιλαμβάνει τόσο φαρμακευτικές όσο και χειρουργικές μεθόδους καθώς και ανακούφιση των συμπτωμάτων. 57

54 Υπεραλγησία οισοφάγου Υπάρχουν αρκετά πειραματικά δεδομένα που δείχνουν ότι από τους ασθενείς με μη καρδιακής αιτιολογίας θωρακαλγία που προσέρχονται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, κάποιοι έχουν χαμηλότερο ουδό οισοφαγικού πόνου από ότι τα φυσιολογικά άτομα. Είναι ενδιαφέρον ότι ασθενείς με αγγειοσυσπαστική στηθάγχη, μπορεί να έχουν παρόμοιο μηχανισμό έκλυσης πόνου, δηλαδή τροποποιημένη αίσθηση των καρδιακών συμβαμάτων, ή «ευαίσθητη καρδιά», όπως χαρακτηριστικά αποκαλείται. Λόγω όλων αυτών των παρατηρήσεων πολλοί υποστηρίζουν τη διενέργεια δοκιμασιών πρόκλησης του οισοφαγικού πόνου(διάταση με ενδοοισοφαγικό μπαλόνι, Berstein test κ.α.), σε κάθε ασθενή με ανεξήγητο θωρακικό πόνο. Μια θετική δοκιμασία γενικά θεωρείται ότι ενισχύει την οισοφαγική προέλευση του πόνου, παρόλο που δεν μπορεί να διευκρινίσει την ακριβή πάθηση (ΓΟΠ, υπεραλγησία, διαταραχές της κινητικότητας κ.α.) Ρήξη και διάτρηση οισοφάγου Η διάτρηση οισοφάγου αποτελεί επείγουσα ιατρική κατάσταση με υψηλή θνητότητα. Συνήθως οφείλεται σε ιατρικούς χειρισμούς (>50% των διατρήσεων) ή σε επέμβαση κοντά στον οισοφάγο. Εκτός νοσοκομείου οφείλεται σε τραυματική ή αυτόματη ρήξη οισοφάγου (σύνδρομο Boerhaave). Οι καταστάσεις αυτές έχουν υψηλή θνητότητα εάν δεν αντιμετωπισθούν άμεσα. Η διάγνωση τίθεται άμεσα (εντός ωρών) μόνο στο 21%-50% των ασθενών. Το τυπικό ιστορικό σε σύνδρομο Boerhaave είναι έντονη ναυτία και εργώδης έμετος,, που ακολουθείται από οπισθοστερνικό και ανώτερο κοιλιακό πόνο. Άμεσα ακολουθούν οδυνοφαγία, ταχύπνοια, δύσπνοια, κυάνωση, πυρετός και καταπληξία. Στο 40% των περιπτώσεων υπάρχει ιστορικό αλκοολισμού. Το υποδόριο εμφύσημα αποτελεί σημαντικό κλινικό εύρημα, παρότι η ευαισθησία του είναι χαμηλή (9%-34%). Επίσης μπορεί να ανιχνεύεται υπεζωκοτική συλλογή. Η αρχική ακτινογραφία σε διάτρηση οισοφάγου είναι συνήθως παθολογική και αποκαλύπτει πνευμομεσοθωράκιο ή ελεύθερο αέρα κάτω από το διάφραγμα. Μετά από ώρες ή ημέρες, αναπτύσσεται υπεζωκοτική συλλογή, διεύρυνση μεσοθωρακίου και υποδόριο εμφύσημα. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με οισοφαγογράφημα που αποκαλύπτει την εντόπιση και την έκταση της διαφυγής του σκιαγραφικού από τον αυλό του οισοφάγου. Η ανάλυση του πλευριτικού υγρού τυπικά αποκαλύπτει χαμηλό ph και υψηλή αμυλάση. Γενικά η κατάσταση πρέπει να αντιμετωπίζεται χειρουργικά εντός 24 ωρών εάν αυτό είναι δυνατό. Η θνητότητα φτάνει το 30%-50% στις πιο παλιές μελέτες που γενικά οι επέμβάσεις καθυστερούσαν. Η αντιμετώπιση επίσης περιλαμβάνει ρινογαστρική αναρρόφηση, ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών ευρέος φάσματος και παρεντερική διατροφή. 58

55 Οξεία παγκρεατίτιδα Πρόκειται για οξεία φλεγμονώδη νόσο του παγκρέατος. Συνήθως προκαλεί ισχυρό πόνο στην κοιλιά και αύξηση των παγκρεατικών ενζύμων στον ορό. Η οξεία παγκρεατίτιδα μπορεί να αποτελέσει διαγνωστικό πρόβλημα, καθόσον μπορεί να έχει ως μοναδικό σύμπτωμα θωρακικό πόνο που μοιάζει με έμφραγμα μυοκαρδίου και να προκαλεί ηλεκτροκαρδιογραφικές μεταβολές που μοιάζουν με ισχαιμία ή έμφραγμα μυοκαρδίου. Συχνά συνοδεύεται από πλευριτική συλλογή και πόνο πλευριτικού τύπου λόγω ερεθισμού του διαφραγματικού υπεζωκότα από πιθανό σχηματισμό ψευδοκύστης ή αποστήματος. Παρότι η υποψία της οξείας παγκρεατίτιδας τίθεται κλινικά, η διάγνωση απαιτεί επιβεβαίωση από τον έλεγχο των βιοχημικών, ακτινολογικών και μερικές φορές των ιστολογικών ευρημάτων σε συνδυασμό, διότι κανένα από αυτά δεν είναι από μόνο του διαγνωστικό. Η συχνότερη αιτία παγκρεατίτιδας στους ενηλίκους είναι ο αλκοολισμός και η χοληδοχολιθίαση. Σε υποψία παγκρεατίτιδας η εξέταση της αμυλάσης του ορού που αυξάνει σε 6-12 ώρες είναι η εξέταση που αναζητείται συχνότερα. Στις ανεπίπλεκτες περιπτώσεις η αμυλάση παραμένει αυξημένη για 3-5 ημέρες. Η αξονική τομογραφία είναι η εξέταση εκλογής σε περίπτωση επιπλοκών Νοσήματα των χοληφόρων Τα νοσήματα αυτά σπάνια προκαλούν θωρακικό άλγος λόγω αντανάκλασης του πόνου του δεξιού υποχονδρίου στο δεξί ώμο. Συνήθως πρόκειται για κολικό των χοληφόρων, χολοκυστίτιδα και οξεία χολαγγειίτιδα. Σημαντική πληροφορία για τις ανωτέρω παθήσεις είναι η δυνατότητά τους να προκαλούν στηθαγχικό πόνο και αναστροφή των κυμάτων Τ στο ΗΚΓ και η πιθανότητα να συνυπάρχουν με στεφανιαία νόσο Θωρακικός πόνος μυοσκελετικής αιτιολογίας Πολύ συχνά οι παθήσεις του μυοσκελετικού συστήματος προκαλούν θωρακικό πόνο 15. Στο 10-15% των ενηλίκων και το 20-25% των παιδιών που προσέρχονται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών λόγω θωρακαλγίας αποδεικνύεται ότι αυτή είναι μυοσκελετικής αιτιολογίας. Ο μυοσκελετικός πόνος πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από τον πόνο που προκαλείται από επικίνδυνα για τη ζωή αίτια, όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου, η πνευμονική εμβολή, ο διαχωρισμός της αορτής και ο πνευμοθώρακας. Ο μυοσκελετικός πόνος μπορεί να διαχωριστεί σ αυτόν που είναι μεμονωμένος και σε αυτόν που οφείλεται σε συστηματικές παθήσεις, όπως ρευματικές ή άλλες παθήσεις και συνήθως είναι πόνος με μεγάλη διάρκεια από ώρες έως εβδομάδες. Μπορεί να είναι διαξιφιστικός ή εντοπισμένος σε συγκεκριμένη περιοχή (στην 59

56 ξιφοειδή απόφυση, στα πλευρά ή στο μέσο του στέρνου) ή να είναι διάχυτος. Ο μυοσκελετικός πόνος συνήθως επιδεινώνεται με την πίεση, την κίνηση ή τη βαθιά εισπνοή, χωρίς όμως τα ανωτέρω στοιχεία, να απαντούν κατ αποκλειστικότητα στον μυοσκελετικό πόνο. Τα κυριότερα αίτια μυοσκελετικού πόνου είναι τα ακόλουθα: Σύνδρομο Tietze Πρόκειται για καλοήθη, επώδυνη, εντοπισμένη αρθρίτιδα της στερνοπλευρικής, στερνοκλειδικής ή πλευροχονδρικής άρθρωσης. Συνήθως αφορά σε νέους ενηλίκους και ο πόνος εντοπίζεται σε μια από τις παραπάνω αρθρώσεις. Η χρήση ΜΣΑΦ και στις πιο σοβαρές περιπτώσεις τοπικών εγχύσεων κορτιζόνης είναι αποτελεσματική. Ο πόνος συνήθως υποχωρεί σε λίγες εβδομάδες, ενώ ήπιο οίδημα μπορεί να παραμένει για μεγαλύτερες περιόδους Πλευροχονδρίτιδα Προκαλεί πόνο σε διάφορες περιοχές του θώρακα, συνήθως γύρω από τις περιοχές των χόνδρων των ανώτερων πλευρών ή των πλευροστερνικών αρθρώσεων. Συχνά οφείλεται σε έντονη φυσική δραστηριότητα και αντιμετωπίζεται με ΜΣΑΦ και μυοχαλαρωτικά Ξιφοειδαλγία Η ξιφοειδαλγία (ή ξιφοδυνία) είναι ένα σχετικά σπάνιο σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από εντοπισμένο πόνο στην περιοχή της ξιφοειδούς απόφυσης μετά έντονη άσκηση και βήχα Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα Ανήκει στις φλεγμονώδεις παθήσεις της σπονδυλικής στήλης και εκδηλώνεται με πόνο και προοδευτική δυσκαμψία. Χαρακτηριστικά εμφανίζεται σε ηλικία ετών και είναι συχνότερη στους άρρενες Τραύμα Είναι σημαντικό να γίνει κατανοητό, ότι σε τραυματισμό στο θώρακα εκτός από τα εμφανή τραύματα ή κατάγματα που μπορεί να υπάρχουν οι ασθενείς πρέπει να ελέγχονται και για τραυματισμό των οργάνων που περικλείει η θωρακική κοιλότητα, δηλαδή του πνεύμονα, της τραχείας, της καρδιάς και του οισοφάγου που μπορεί να είναι σοβαρά. 60

57 Νεοπλάσματα Τόσο τα πρωτοπαθή όσο και τα μεταστατικά νεοπλάσματα μπορούν να αναπτύσσονται στο θωρακικό τοίχωμα (πλευρές, θωρακική μοίρα σπονδυλικής στήλης) και να προκαλούν έντονο πόνο Ψυχογενή αίτια θωρακικού πόνου Πολλοί ασθενείς νιώθουν πόνο στο θώρακα και μετά από πλήρη διερεύνηση δεν ανευρίσκεται κανένα αίτιο. Ο πόνος αυτός μπορεί να οφείλεται σε ψυχογενή αίτια 16, όπως πανικό- σύνδρομο υπεραερισμού, κατάθλιψη και φοβίες (για καρκίνο, καρδιακή νόσο κ.α.). Υπολογίζεται ότι 20% από τους ασθενείς που καταφθάνουν στο ΤΕΠ, έχουν κρίση πανικού, που συχνά εκφράζεται μόνο με θωρακικό πόνο. Πάντως είναι πολύ σημαντικό να γνωρίζει κανείς, ότι από τους ασθενείς με θωρακαλγία λόγω ισχαιμίας-εμφράγματος μυοκαρδίου, ποσοστό 20%-30% έχουν ταυτοχρόνως κρίση πανικού. Απαιτείται μεγάλος βαθμός υποψίας για την αποφυγή υποδιάγνωσης μιας δυνητικά θανατηφόρας κατάστασης και γενικά ενός οργανικού αιτίου πόνου στους ασθενείς που εμφανίζονται με εικόνα ψυχικής διαταραχής Φάρμακα-χρήση κοκαΐνης Διάφορα φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν θωρακαλγία, είτε άμεσα είτε μέσω κάποιου μεταβολίτη τους: Τα χημειοθεραπευτικά 5 φθοροουρακίλη, μπλεομυκίνη και μεθοτρεξάτη αποτελούν συχνές αιτίες θωρακικού πόνου. Στην περίπτωση της 5 φθοροουρακίλης αναφέρεται καρδιοτοξικότητα σε ποσοστό 1,6% έως 18%. Η ρανιτιδίνη 17 Η ορμόνη κορτικοτροπίνη που προκαλεί ισχαιμία μυοκαρδίου 10 λεπτά μετά τη χορήγησή της. 100% οξυγόνο μετά από περίπου 17 ώρες χορήγησης Ενδοφλέβια χορήγηση Βανκομυκίνης Κοκαΐνη 18,19 Ο πόνος που σχετίζεται με τη χρήση κοκαΐνης συνήθως εμφανίζεται 60 λεπτά μετά την ένεση ή την εισπνοή της και διαρκεί περίπου 120 λεπτά. Προκαλείται ισχαιμία ή έμφραγμα μυοκαρδίου που οφείλεται στον εξής συνδυασμό: 1) αύξηση των αναγκών του μυοκαρδίου σε οξυγόνο, λόγω αύξησης της καρδιακής συχνότητας και της αρτηριακής πίεσης και 2) μείωση της παροχής οξυγόνου στο μυοκάρδιο λόγο αγγειοσύσπασης των επικαρδιακών στεφανιαίων αγγείων και 3) εμβολή στα στεφανιαία αγγεία Όλοι οι ασθενείς που ζητούν ιατρική βοήθεια λόγω θωρακαλγίας πρέπει να ρωτώνται για χρήση κοκαΐνης και πιθανά να υποβάλλονται σε τοξικολογικό έλεγχο ού- 61

58 ρων. Είναι ενδιαφέρον το γεγονός ότι η χρήση β-αποκλειστών, που χορηγούνται σε μυοκαρδιακή ισχαιμία αντενδείκνυται καθώς μπορεί να επιδεινώσουν την ισχαιμία που προκαλείται από τη χρήση κοκαΐνης. 6. Διαφορική διάγνωση του θωρακικού πόνου Σε κάθε ασθενή που εκτιμάται για θωρακαλγία είτε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, είτε στα εξωτερικά ιατρεία, είτε στην κλινική πρέπει να γίνει διεξοδική διερεύνηση για την ανεύρεση του αιτίου με συγκεκριμένα βήματα 20. Α. Τα επικίνδυνα για τη ζωή αίτια θωρακικού άλγους πρέπει να διερευνώνται πρώτα. Αυτά περιλαμβάνουν τη στηθάγχη, το έμφραγμα του μυοκαρδίου, τον υπό τάση πνευμοθώρακα, τη μεσοθωρακίτιδα, την πνευμονική εμβολή, τον καρδιακό επιπωματισμό λόγω περικαρδιακού υγρού, το διαχωρισμό της αορτής και την οξεία παγκρεατίτιδα. Η διερεύνηση γίνεται ταυτόχρονα με την προσπάθεια σταθεροποίησης του βαρέως πάσχοντα. Επίσης, ένας ασθενής με πόνο πρόσφατης έναρξης και συμπτώματα που εξελίσσονται μπορεί να είναι ασταθής και γι αυτό χρειάζεται στενή παρακολούθηση των ζωτικών σημείων. Απαραίτητες εξετάσεις είναι το ΗΚΓ, η ακτινογραφία θώρακα, τα καρδιακά ένζυμα του ορού και η αμυλάση, τα D-Dimmer, το υπερηχοκαρδιογράφημα, η σπειροειδής ή πολυτομική αξονική τομογραφία θώρακα (σε περίπτωση υποψίας εμβολής). Παρόλο που η πνευμονική εμβολή προκαλεί θωρακαλγία σε ποσοστό 80%, ποσοστό κάτω του 10% των ασθενών με θωρακαλγία πλευριτικού τύπου και με μέση ή χαμηλή υποψία με βάση την κλίμακα Wells αποδείχτηκε ότι είχαν πνευμονική εμβολή. Β. Πρέπει να λαμβάνεται λεπτομερές ιστορικό και να διερευνώνται όλοι οι προδιαθεσικοί παράγοντες: ηλικία, καπνιστική συνήθεια, προηγούμενο ιστορικό για στεφανιαία νόσο, πνευμοθώρακα, φλεβική θρομβοεμβολή ή προηγούμενη πνευμονική εμβολή, μυϊκή καταπόνηση, ιογενής λοίμωξη, γαστρεντερικά συμπτώματα κ.α. Ακολουθεί φυσική εξέταση, ΗΚΓ, ακτινογραφία θώρακα και καρδιακά ένζυμα. Περισσότερο από 90% των ασθενών με στεφανιαία νόσο διαγιγνώσκονται σωστά με τις απλές αυτές εξετάσεις. Μόνο με το ιστορικό και τη φυσική εξέταση διαγιγνώσκεται περίπου το 88% των ασθενών με μη οργανικά αίτια πόνου (πανικός, μυοσκελετικός πόνος, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση) Γ. Η πιθανότητα ύπαρξης πάνω από ενός αιτίου θωρακικού πόνου πρέπει να λαμβάνεται υπόψη, καθώς πάνω από 20% των ασθενών έχουν δύο αίτια πόνου και έως 5% τρία αίτια. Δ. Πάντα πρέπει να συνεκτιμώνται τα συνοδά συμπτώματα: Δύσπνοια (ισχαιμία μυοκαρδίου, πνευμονικά νοσήματα, όπως πνευμονία, πνευμονική εμβολή, πνευμονική υπέρταση) 62

59 Βήχας (λοίμωξη αναπνευστικού, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, πνευμονική εμβολή, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια) Συγκοπή (διαχωρισμός αορτής, πνευμονική εμβολή, σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας, ρήξη κοιλιακού ανευρύσματος αορτής, πνευμονική υπέρταση) Κοιλιακό άλγος, διάταση κοιλίας και αδιαθεσία μαζί με οξύ θωρακικό άλγος και έμετο (οξεία παγκρεατίτιδα) Αίσθημα παλμών (ισχαιμία μυοκαρδίου, πνευμονική εμβολή) Ψυχιατρικά συμπτώματα: πανικός, γενικευμένο άγχος. Σε ανασκόπηση της βιβλιογραφίας αναφέρεται ότι διαταραχή πανικού μπορεί να εμφανίζεται στο 30% των ασθενών με θωρακαλγία που μπορεί ή όχι να οφείλεται σε στεφανιαίο σύνδρομο. Τονίζουμε ότι απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή καθώς μπορεί να συνυπάρχει στεφανιαία νόσος. Γενικά συμπτώματα: σοβαρά αίτια, όπως έμφραγμα του μυοκαρδίου και πνευμοθώρακας μπορεί να εμφανίζονται με κακουχία, δύσπνοια και ήπια θωρακαλγία σε ηλικιωμένους ασθενείς. Υποτροπιάζοντα επεισόδια πλευριτικού άλγους και γενικά συμπτώματα θέτουν την υποψία ορογονίτιδας όπως συστηματικού ερυθηματώδους λύκου ή οικογενούς μεσογειακού πυρετού. Αλγόριθμος ΙI. Αλγόριθμος για την εκτίμηση του χρόνιου θωρακικού πόνου στον ενήλικο 63

60 Άτυπα συμπτώματα: πίεση οπισθοστερνικά, σφίξιμο, καυσαλγία, δυσπεψία. Έως και 25% των συμπτωμάτων αυτών σε ασθενείς που προσέρχονται στα επείγοντα είναι στεφανιαία νόσος. Όλοι οι ασθενείς με θωρακικό πόνο πρέπει να ρωτώνται για χρήση τοξικών ουσιών και φαρμάκων (νόμιμων ή απαγορευμένων) Τέλος, τονίζεται ότι τα συμπτώματα δεν φανερώνουν πάντα το σύστημα που τα προκαλεί. Έτσι, σε παρουσία θωρακικού και επιγαστρικού πόνου ή εμέτου δεν πρέπει να επικεντρώνεται η προσοχή μόνο στο γαστρεντερικό σύστημα, αλλά και στις επικίνδυνες για τη ζωή καταστάσεις που προαναφέρθηκαν και μπορούν να προκαλέσουν τα ίδια συμπτώματα. Επίσης, σε πλευριτικό πόνο ή σε πόνο εντοπισμένο που συνήθως οφείλεται σε παθήσεις του υπεζωκότα, μυοσίτιδα, ή υπερκόπωση θα πρέπει επίσης να αποκλείονται σοβαρότερες παθήσεις. Ο Αλγόριθμος Ι προτείνεται για την εκτίμηση του ενήλικου με οξύ θωρακικό άλγος, όταν μετά από ένα λεπτομερές ιστορικό και φυσική εξέταση δεν προκύπτει το αίτιο της θωρακαλγίας. Ο Αλγόριθμος ΙΙ προτείνεται για την εκτίμηση του ενήλικου με χρόνιο πόνο στο θώρακα. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. J. Murray and G. Gebhart: Chest pain. In: Murray s and Nodel: Textbook of Respiratory Medicine. 4 th E.d. Saunders 2005; E. Ringstrom, M.D. and J. Freedman, m.d. Approach to Undifferentiated Chest Pain in the Emergency Department: A Review of Recent Medical Literature and Published Practice Guidelines The Mount Sinai Journal of Medicine Vol. 73 No. 2 March T. H. Lee, M.D., and L. Goldman, M.D., M.P.H., Evaluation of the Patient with Acute Chest Pain. NEJM 2000, 342: Michael E. Winters, Scott M. Katzen Identifying Chest Pain Emergencies in the Primary Care Setting 2006; (33): C Laird, P Driscoll, J Wardrope Prehospital care- The ABC of community emergency care 3 Chest pain. Emerg Med J 2004;21: Eslick GD, Talley NJ. Non-cardiac chest pain: squeezing the life out of the Australian healthcare system? Med J Aust 2000; 173 (5): Ekelund U, Nilsson HJ, Frigyesi A et al. Patients with suspected acute coronary syndrome in a university hospital emergency department: an observational study. BMC Emerg Med 2002; 2 (1):1 8. Matthew Budoff, MD Cardiac CT in the emergency room Coronary calcium scoring, coronary CT angiography, and triple rule-out studies are powerful and efficient new tools in the triage of patients with chest pain. Supplement to Applied Radiology 9. Branch WT Jr, McNeil BJ. Analysis of the differential diagnosis and assessment of pleuritic chest pain in young adults. Am J Med Oct;75 (4): The Task force for the Diagnosis and management of acute Pulmonary embolism of Eu- 64

61 ropean Soociety of cardiology.guidelines on Diagnosis and management of acute Pulmonary embolism European Heart Journal (2008) Humbert and McLaughlin J Am Coll Cardiol.2009; 54: S1-S2 12. N. Flook, P.Unge, L. Agrιus, B.W. Karlson, and S. Nilsson, Approach to managing undiagnosed chest pain: Could gastroesophageal reflux disease be the cause? Can Fam Physician : Juul-Hansen, P, Rydning, A, Jacobsen, CD, Hansen, T. High-dose proton-pump inhibitors as a diagnostic test of gastro-oesophageal reflux disease in endoscopic-negative patients. Scand J Gastroenterol 2001; 36: J. P.F Jannssens, G.Vantrappen: Irritable esophagus. The American Journal of Medicine, May ;92:suppl 5A:p C.M.Wise. Major causes of musculoskeletal chest pain. Up ToDate Fleet RP, Dupuis G, Marchand A, Kaczorowski J, Burelle D, Arsenault A, Beitman BD. Panic disorder in coronary artery disease patients with noncardiac chest pain. J Psychosom Res Jan;44(1): Shimp LA, Smith MA, Wahr DW. Ranitidine-induced chest pain DICP. 1989;23(3): McCord J, Jneid H, Hollander JE, et al Cocaine- Associated Chest Pain and Myocardial Infarction. Circulation Gotway MB et all. Thoracic complications of illicit drug use: an organ systemic approach. Radiographics 2002; 22: J. Meisel: Differential Diagnosis of chest pain: Up to Date 2005; V13, N2. Ερωτησεις Α. Σχετικά με τον θωρακικό πόνο, ποια πρόταση είναι λάθος ; 1. Σε ποσοστό άνω του 30% οφείλεται σε μη καρδιοαναπνευστικά αίτια 2. Αυξημένη αρτηριακή πίεση, αποκλείει τη ρήξη της αορτής 3. Με τη λήψη πλήρους ιστορικού δεν χάνεται εύκολα η διάγνωση της στηθάγχης % των στηθαγχικών πόνων έχουν άτυπη εμφάνιση Β. Καπνιστής 65 ετών (κάπνισμα 60py), οδηγός, με ιστορικό ΧΑΠ και χρονίας πνευμονικής καρδίας, προσέρχεται με έντονη εφίδρωση, ταχύπνοια και αιφνίδιο προκάρδιο άλγος από διώρου, που δεν παρουσιάζει σημεία υφέσεως, αλλά επεκτείνεται στην αριστερή κάτω γνάθο. Στον ασθενή αυτόν: 1. Εάν η αρχική CK/MB είναι αρνητική, η διάγνωση του εμφράγματος αποκλείεται 2. Το αρχικό ΗΚΓ αποβαίνει διαγνωστικό εμφράγματος (εάν ο ασθενής πάσχει από έμφραγμα), στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων αυτών 3. Απουσία Q και ST στο ΗΚΓ αποκλείει το έμφραγμα 4. Η υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας στον ασθενή αυτό, μπορεί να μιμηθεί το έμφραγμα στο ΗΚΓ 65

62 Γ. 45χρονος καπνιστής, εμφανίζει οξύ προκάρδιο πόνο από 3ώρου, κατά την ηρεμία και ενίοτε κατά την κόπωση, με επέκταση στα άνω άκρα- ΗΚΓ: κ.φ. 1. Η ανακούφιση του πόνου με αντιόξινα αποκλείει τη στηθάγχη 2. 50% μόνον των ασθενών αυτών που πάσχουν από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, έχει συμπτώματα από το ΓΕΣ 3. Ο ασθενής αυτός, εάν εμφανίζει συμπτώματα παλινδρόμησης, δεν απαιτείται να ελεγχθεί για στεφανιαία νόσο 4. Η αρνητική PH μετρία και μανομετρία, αποκλείουν την οισοφαγική νόσο Δ. Ασθενής 45 ετών με πρόσφατο χειρουργείο στο γόνατο προσέρχεται λόγω θωρακικού πόνου. Παρουσιάζει 110σφύξεις/λεπτό και po2=75mmhg (FiO:21%). Από το ατομικό αναμνηστικό: ΑΥ, Οικογενειακό ιστορικό: ΣΝ. 1. To σκορ από την κλίμακα Wells είναι Ανήκει στην ενδιάμεση κατηγορία κλινικής πιθανότητας για εμβολή 3. Στον ασθενή αυτό πρέπει να γίνει ΗΚΓ και να σταλούν δείκτες μυοκαρδιακής βλάβης στον ορό. 4. Όλα τα παραπάνω είναι σωστά Ε. Ποιο από τα παρακάτω είναι λάθος 1. Η χορήγηση βανκομυκίνης, οξυγόνου 100% για πολλές ώρες και ρανιτιδίνης μπορεί να προκαλέσουν θωρακικό πόνο 2. 20% των ασθενών έχουν δυο αίτια θωρακικού πόνου 3. Η θεραπεία της θωρακαλγίας από ισχαιμία του μυοκαρδίου οφειλόμενη σε χρήση κοκαΐνης είναι ίδια με τη θεραπεία για ισχαιμία συνεπεία στεφανιαίας νόσου. 4. Στο 10-15% των ενηλίκων που προσέρχονται στο ΤΕΠ η θωρακαλγία είναι μυοσκελετικής αιτιολογίας. 66

63 3. Διάχυτες Πνευμονοπάθειες: Διαγνωστική Προσέγγιση Σταύρος Μ. Τρύφων Περιληψη Η διαγνωστική προσέγγιση των διάχυτων πνευμονοπαθειών (Diffuse Lung Disease, DLDs) παραμένει πρόκληση για τον ιατρό της πρωτοβάθμιας φροντίδας, τόσο λόγω της σπανιότητάς τους, όσο και λόγω της ιδιαίτερης προγνωστικής αξίας που συνοδεύει η πρώιμη διάγνωσή τους. Ταυτόχρονα με την αρχική εκτίμηση, το προσεγμένο ιστορικό και την ενδελεχή κλινική εξέταση, θα πρέπει να γίνεται ακτινογραφία θώρακα, υψηλής ευκρίνειας αξονική τομογραφία (HRCT) σε εξειδικευμένα κέντρα και επιλεγμένες εργαστηριακές και σπιρομετρικές εξετάσεις. Εάν η διάγνωση δεν μπορεί να τεθεί με βεβαιότητα η βρογχοσκόπηση με την ταυτόχρονη λήψη βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος (BAL) και TBx μπορεί να είναι διαγνωστικές σε αυτή τη φάση. Η υψηλής ευκρίνειας αξονική τομογραφία του θώρακα αποτελεί την απεικονιστική μέθοδο εκλογής και ανάδειξης των ιδιαίτερων βλαβών των διαφόρων DLDs. Εάν δεν είναι αποκαλυπτική μίας νόσου (η εμφάνισή της είναι άτυπη) θα πρέπει να επιχειρείται η λήψη βιοπτικού υλικού με VATS ή ανοιχτή θωρακοτομή. Εφόσον δεν υπάρχει άλλη εναλλακτική αιτιολογική εξήγηση (πχ. νόσοι του συνδετικού ιστού ή έκθεση σε βλαπτικούς παράγοντες) τότε η διάγνωση των ιδιοπαθών διάμεσων πνευμονοπαθειών μπορεί να τεθεί. Το ιστολογικό και ακτινολογικό πρότυπο της μη ειδικής διάμεσης πνευμονίας (NSIP) θα πρέπει καταρχήν να οδηγεί τον ιατρό στη διερεύνηση και στον αποκλεισμό άλλων νόσων, όπως αυτών του συνδετικού ιστού, της έκθεσης σε φάρμακα ή της εξωγενούς αλλεργικής κυψελιδίτιδας (ΕΑΑ). Εισαγωγή Οι διάμεσες ή διάχυτες πνευμονοπάθειες περιλαμβάνουν ομάδες νοσημάτων που προσβάλουν το πνευμονικό παρέγχυμα. Οι «διάμεσες πνευμονοπάθειες» (Interstitial Lung Disease, ILD) καλύπτουν μια σειρά διαφορετικών οντοτήτων της παθολογίας του πνεύμονα συμπεριλαμβάνοντας νόσους από επαγγελματική ή περιβαλλοντική έκθεση, φάρμακα, τοξικές ουσίες ή φυσικά προϊόντα, παθήσεις του συν- Επιμελητής Α -Α Πνευμ/κής Κλινικής Νοσ/μείου Παπανικολάου-Θεσ/νίκης 67

64 δετικού ιστού, λοιμογόνους παράγοντες, διάχυτες νεοπλασίες και από τις ιδιοπαθείς διάμεσες πνευμονίες. Δεδομένου ότι οι νόσοι αυτές προσβάλλουν ταυτόχρονα και το διάμεσο ιστό των πνευμόνων αλλά και τον τελικό αεραγωγό (βρογχιόλια κυψελίδες), η ακριβέστερη ονομασία τους θα πρέπει να είναι Διάχυτες Πνευμονοπάθειες (diffuse lung diseases, DLDs), ορολογία που θα χρησιμοποιηθεί στο σύνολο του κειμένου αυτού. Παρότι περισσότερες από 200 νόσοι με διαφορετικό παθοφυσιολογικό μηχανισμό μπορεί να έχουν ως αποτέλεσμα την προσβολή του διάμεσου ιστού του πνεύμονα και των κυψελίδων οι κλινικοεργαστηριακές και ακτινολογικές εκδηλώσεις τους είναι συχνότατα παρόμοιες Επιδημιολογική προσέγγιση Η ποικιλότητα των νοσημάτων αυτών και ο επιπολασμός τους στο γενικό πληθυσμό καθιστά δύσκολο τον ακριβή υπολογισμό της συχνότητας εμφάνισής τους. Η κατ εκτίμηση επικράτηση των DLDs στον γενικό πληθυσμό είναι περίπου 31,5 ανά στους άνδρες και 26, 1 ανά στις γυναίκες. Είναι φανερό, από τα παραπάνω, ότι οι DLDs μεμονωμένα είναι οι λιγότερο συχνές νόσοι του πνεύμονα σε σύγκριση με άλλες, όπως το άσθμα ή τη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, όμως συνολικά αποτελούν έναν σημαντικό αριθμό νοσημάτων που επηρεάζουν την προσωπική και κοινωνική ζωή του πάσχοντος και απασχολούν συνεχώς τα συστήματα παροχής υγείας: πρωτοβάθμια (γενικοί ιατροί, παθολόγοι) και δευτεροβάθμια (πνευμονολόγοι, ανοσολόγοι, κλπ) 2. Θεωρείται δε σοβαρό ιατρικό λάθος η συλλήβδην θεώρηση και αντιμετώπισή τους ως ενιαίας νόσου υπό το όνομα ίνωση και η κοινή αντιμετώπισή τους με τη χορήγηση κορτικοειδών, καθόσων ούτε όλες οι διάχυτες πνευμονοπάθειες είναι ινώσεις (60% μόνον) ούτε απαιτούν όλες τη χορήγηση κορτικοειδών (στην πλειονότητα των ινώσεων δεν χρειάζονται). Η προσέγγιση ενός ατόμου για το οποίο υπάρχει η υπόνοια ότι ασθενεί με κάποια από τις DLDs, απαιτεί τη σταχυολόγηση πολλών δεδομένων. Η πιθανότερη διάγνωση και η τελική διαβεβαίωσή της είναι αποτέλεσμα της συναξιολόγησης των κλινικών, εργαστηριακών και ακτινολογικών ευρημάτων. Δεν μπορεί να υπάρξει διαγνωστική προσέγγιση των DLDs με μία μόνο κλινική παρατήρηση ή εργαστηριακή εξέταση. Πολλές φορές δε, η τελική επιβεβαίωση απαιτεί και την λήψη βιολογικών υλικών όπως βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος με το βρογχοσκόπιο ή βιοψίας παρεγχύματος πνεύμονα με το θωρακοσκόπιο Αιτιολογική προσέγγιση Τα αίτια των DLDs είναι υπερβολικά εκτενή (Πίνακας 1). Παρόλα αυτά η παθολογική ανατομική τους χαρακτηρίζεται γενικότερα από μία περιοχή βλάβης του πνεύμονα, στην οποία συνυπάρχουν στοιχεία «αλυσιτελούς» προσπάθειας αποκατάστασής της από τον οργανισμό. Εάν αυτή η βλάβη αναπαριστά α) ένα συνεχές δια- 68

65 δραματιζόμενο γεγονός, β) μία σειρά από πολλαπλά γεγονότα βλαβών ή γ) μία εξελισσόμενη παθολογική απάντηση σε ένα αρχικό βλαπτικό ερέθισμα, δεν έχει ακόμη διαπιστωθεί. Επιπρόσθετα, παρότι σε αρκετές από τις DLDs ο αιτιολογικός παράγοντας είναι γνωστός, για τις συχνότερες από αυτές, όπως τη σαρκοείδωση και την ιδιοπαθή διάμεση ίνωση, προς το παρόν παραμένει άγνωστος. Οι κατηγορίες των DLDs με βάση τον πιθανό αιτιολογικό παράγοντα, παρουσιάζονται στον Πίνακα Παθολογοανατομική προσέγγιση - Ταξινόμηση Η ταξινόμηση των DLDs όπως περιγράφεται κατωτέρω δε φαίνεται να προσφέρει ουσιαστική βοήθεια στον κλινικό ιατρό. Τούτο διότι για παράδειγμα, τα φάρμακα, μπορεί να προκαλέσουν διάφορα ιστολογικά και κλινικά πρότυπα, όπως κοκκιωματώδη νοσήματα ή ηωσινοφιλική πνευμονική νόσο ή να προσομοιάζουν με εικόνα NSIP, δηλαδή DLDs που υπάγονται σε διαφορετικές κατηγορίες όπως φαίνονται στους κατωτέρω πίνακες. Επίσης, οι λεγόμενες ιδιοπαθείς διάμεσες πνευμονίες δεν έχουν τίποτε το κοινό από ιστολογικής, κλινικής, θεραπευτικής και προγνωστικής άποψης. Οι πρόσφατες διεθνείς οδηγίες συστήνουν τη χρήση 4 κατηγοριών για την ταξινόμηση των DLDs, χρησιμοποιώντας τα κλινικοεργαστηριακά και παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά αυτών DLDs με γνωστό αιτιολογικό παράγοντα: όπως φάρμακα, νοσήματα του συνδετικού ιστού, περιβαλλοντική έκθεση, κλπ. 2. Κοκκιωματώδεις DLDs (granulomatous DPLD): όπως η σαρκοείδωση. 3. Σπάνιες DLDs με χαρακτηριστικά κλινικο-παθολογοανατομικά ευρήματα: ιστιοκύττωση του Langerhans, λεμφαγγειολειομυομάτωση, κυψελιδική πρωτεΐνωση, και ηωσινοφιλική πνευμονία. 4. Ιδιοπαθείς διάμεσες πνευμονίες (idiopathic interstitial pneumonias, IIPs). Οι οποίες υποδιαιρούνται περαιτέρω στη συνήθη διάμεση πνευμονική ίνωση (usual interstitial pneumonia/idiopathic pulmonary fibrosis, UIP/IPF), στην αποφολιδωτική (desquamative interstitial pneumonia, DIP), στην αναπνευστική βρογχιολίτιδα με διάμεση πνευμονία (respiratory bronchiolitis- interstitial lung disease, RB-ILD), στην οξεία διάμεση πνευμονία (acute interstitial pneumonia, AIP), στην κρυπτογενή οργανούμενη πνευμονία (cryptogenic organizing pneumonia, COP), στην μη ειδική διάμεση πνευμονία (nonspecific interstitial pneumonia, NSIP), και στην λεμφοκυτταρική διάμεση πνευμονία (lymphocytic interstitial pneumonia, LIP), (Εικόνα 1). 4. Διαγνωστική προσέγγιση Οι ασθενείς με DLDs συνήθως εμφανίζονται με προοδευτικά επιδεινούμενη δύσπνοια ή/και με επίμονο μη παραγωγικό (ξηρό) βήχα. Δυστυχώς τα συμπτώματα αυτά 69

66 Πίνακας 1. Αιτιολογικοί Παράγοντες /Κατηγορίες Νόσων του Πνευμονικού Παρεγχύματος Αίτια Κατηγορίες Εισπνοή οργανικών κόνεων - επαγγελματική έκθεση ή μη (Εξωγενής αλλεργική κυψελιδίτιδα) Εισπνοή ανόργανων κόνεων - επαγγελματική έκθεση ή μη Σχετιζόμενη με νόσους του συνδετικού ιστού Βυσσίνωση Πνεύμονας των εργαζομένων σε καφεόδεντρα Πνεύμονες των εργαζομένων σε Malt Πνευμονοκονίωση από τάλκη Βηρυλλίωση Ίνωση από βαρέα μέταλλα Αγκυλωτική σπονδυλίτιδα Σύνδρομο Sjogren Νόσος του Bechet Δερματομυοσίτιδα Πνεύμονας εκτροφέων πτηνών Πνεύμονας των αγροτών Βαγάσσωση Πυριτίαση Ασβέστωση Πνευμονοκονίωση των ανθρακορύχων Συστηματικός Ερηθυματώδης Λύκος Ρευματοειδής αρθρίτιδα Σκληρόδερμα Μικτή νόσος του συνδετικού ιστού Σχετιζόμενη με φάρμακα Χημειοθεραπευτικά (Bleomycin, Methotrexate, Busulfan) Ο προκαλούμενος από φάρμακα Ερυθηματώδης Λύκος (Phyenytoin, procainamide) Αντιαρρυθμικά (Amiodarone) Αντιβιοτικά (Nitrofurantoin, sulfasalazine) Παράγωγα χρυσού Φυσικά αίτια και τοξίνες Τοξικότητα από Paraquat Ακτινοβολία / ακτινοθεραπεία Οξυγονοθεραπεία Χαρακτηριστικές Νόσοι Οζώδη σκλήρυνση Νευροϊνωμάτωση Νόσος των Niemann-Pick του Langerhans Σαρκοείδωση Αμυλοείδωση Λεμφαγγειολειομυομάτωση Πνευμονική ιστιοκύτωση Νεοπλασματικές νόσοι Αγγειίτιδες Νόσοι πλήρωσης των κυψελίδων Νόσοι Κυκλοφορικού του Πνεύμονα Λοιμώξεις Βρογχοκυψελιδικό καρκίνωμα Λεμφαγγειακή καρκινωμάτωση Κοκκιωμάτωση του Wegener Μικροσκοπική Πολυαγγειίτιδα Σύνδρομο Churg Strauss Λέμφωμα Πνευμόνων Χρόνια επεισόδια εισροφήσεων Πνευμονικό οίδημα Πνευμονική φλεβο-αποφρακτική νόσος Κυψελιδική Πρωτεΐνωση Λιποειδής Πνευμονία Ηωσινοφιλική Πνευμονία Φυματίωση Υπολειμματικές διαταραχές οιασδήποτε οξείας λοίμωξης Ιδιοπαθείς διάμεσες πνευμονίες RB-ILD DIP LIP IPF (UIP) NSIP COP AIP AIP = acute interstitial pneumonia; COP= cryptogenic organizing pneumonia; DIP = desquamative interstitial pneumonia: IIP = idiopathic interstitial pneumonia; IPF = idiopathic pulmonary fibrosis; LIP = lymphocytic interstitial pneumonia; NSIP = non specific interstitial pneumonia; RBILD = respiratory bronchiolitis interstitial lung disease: UIP = usual interstitial pneumonia. 70

67 είναι συχνά μη ειδικά, υποκλινικά και με αργή προοδευτική εξέλιξη. Είναι συχνό οι ασθενείς να συνειδητοποιούν τη χρονιότητα και την πρόοδο των συμπτωμάτων τους μόνο μεταγενέστερα και εφόσον ερωτηθούν επισταμένα για αυτά. Επιπρόσθετα κάποιοι ασθενείς είναι πλήρως ασυμπτωματικοί και αναγνωρίζονται τυχαία μετά από μία παθολογική ακτινογραφία ή λειτουργική μελέτη του αναπνευστικού 4. Η American Thoracic Society (ATS) και η European Respiratory Society (ERS) συστήνουν το συγκερασμό των κλινικών, ακτινολογικών και παθολογοανατομικών ευρημάτων για την διαγνωστική προσέγγιση των DLDs 5. Αυτά συνιστούν την αναγκαιότητα για τη συστηματική και αναλυτική 1) λήψη του πρόσφατου και απώτερου κλινικού ιστορικού, 2) των ευρημάτων της φυσικής εξέτασης, 3) των ευρημάτων επιλεγμένων εργαστηριακών εξετάσεων, 4) των ειδικών ακτινολογικών ευρημάτων ιδίως με την εξέταση της HRCT και 5) των παθολογοανατομικών ευρημάτων σε επιλεγμένους ασθενείς που υποβάλλονται σε διαβρογχική ή διαθωρακική βιοψία πνεύμονος Κλινικό Ιστορικό Προσεκτικό ιστορικό απαιτείται στην αρχική εκτίμηση ενός ασθενή με πιθανή DLDs. Η παρουσία νόσου του συνδετικού ιστού μεγιστοποιεί την πιθανότητα η DLDs να οφείλεται στο νόσημα αυτό, καθώς οι περισσότερες από τις νόσους αυτές σχετίζονται με προσβολή του πνευμονικού παρεγχύματος, αν και με σημαντικές διαφοροποιήσεις στο ποσοστό. Σημαντικά στοιχεία από το ιστορικό που θα πρέπει να αναζητηθούν είναι ο τρόπος έναρξης και εξέλιξης των συμπτωμάτων, το φύλο, η ηλικία, το ιστορικό καπνίσματος, η έκθεση σε φάρμακα και η ύπαρξη επαγγελματικών ή περιβαλλοντικών συνθηκών έκθεσης Τρόπος έναρξης Ο τρόπος έναρξης των συμπτωμάτων (βήχας και δύσπνοια) μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικά διαγνωστικά συμπεράσματα. Στην πλειονότητα των DLDs τα συμπτώματα και τα σημεία είναι παρόντα για διάστημα μηνών ή λίγων ετών, όπως πχ. στις IIPs, στη σαρκοείδωση και στην ιστιοκύττωση τύπου X [7]. Σε άλλες ωστόσο DLDs, τα συμπτώματα μπορεί να είναι οξέα (ημερών ή βδομάδων), όπως στην εξωγενή αλλεργική κυψελιδίτιδα (extrinsic allergic alveolitis, EAA), στην έκθεση σε φάρμακα, στην οξεία διάμεση πνευμονία (AIP) και στην οξεία ηωσινοφιλική πνευμονία. Συστήνεται ως βασικός κανόνας, για κάθε ιατρό που βρίσκεται σε διαγνωστικό προβληματισμό περί της ύπαρξης ή μη μίας εκ των DLDs, η ανάγκη αποκλεισμού της ύπαρξης λοίμωξης ή πνευμονικού οιδήματος. Η κλινικοακτινολογική εικόνα των παραπάνω διαταραχών μοιάζει με αυτή των οξέος εμφανιζόμενων DLDs. Η 71

68 ύπαρξη πυρετού ή η εμφάνιση αντίστοιχης κλινικής εικόνας στο εγγύς περιβάλλον του ασθενή, με ετερόπλευρη ακτινολογικά πύκνωση, συνηγορεί συνήθως υπέρ της λοίμωξης. Η ύπαρξη ιστορικού ανάλογων παρόμοιων προηγούμενων επεισοδίων, καθώς και η βελτίωση των κυψελιδικών διηθήσεων μετά από λήψη διουρητικών, είναι υπέρ του πνευμονικού οιδήματος. Βέβαια δεν είναι πάντοτε τόσο εύκολα διαφοροδιαγιγνώσιμες αυτές οι καταστάσεις. Συχνά η εκδήλωσή τους μπορεί να χαρακτηρίζεται από άτυπη κλινική εικόνα. Άλλοτε πάλι, μπορεί να ακολουθεί ή να συνυπάρχει με την εμφάνιση των DLDs. Έτσι απαιτούνται συχνά επιπλέον εξετάσεις όπως υπέρηχος καρδιάς ή καλλιέργεια πτυέλων. Εξίσου σημαντικός κανόνας αποτελεί η ανάγκη αναγνώρισης παλαιών πνευμονικών βλαβών. Η παρουσία ινωτικών ταινιών, ατελεκτασιών ή βρογχεκτασιών μπορεί να οφείλεται σε παλαιότερες λοιμώδεις νόσους, όπως η φυματίωση. Αναγκαία και χρήσιμη λοιπόν είναι η αναζήτηση παλαιών ακτινογραφιών του ασθενή Φύλο και Φυλή Το φύλο προδιαθέτει στην εμφάνιση συγκεκριμένων νόσων από τις DLDs ή επιδρά στην κλινική εξέλιξη-πρόγνωση κάποιων άλλων. Για παράδειγμα η λεμφαγγειολειομυομάτωση και η πλειοψηφία των περιστατικών με οζώδη σκλήρυνση προσβάλει γυναίκες προεμμηνοπαυσιακής ηλικίας. Σε παγκόσμια κλίμακα επίσης η σαρκοείδωση εμφανίζεται συχνότερα στις γυναίκες. Οι άνδρες είναι περισσότερο πιθανό να εμφανίζουν πνευμονοκονίωση επειδή εκτείθενται σε αντίστοιχους επαγγελματικούς κινδύνους. Οι IPF και οι νόσοι του κολλαγόνου, προσβάλλουν συνηθέστερα τους άντρες. Οι γυναίκες με IPF έχουν συνήθως καλύτερη πρόγνωση σε σύγκριση με τους άνδρες. Υπάρχουν νόσοι που εμφανίζονται με μεγαλύτερη συχνότητα σε συγκεκριμένες φυλές ανθρώπων ή σε συγκεκριμένες γεωγραφικές περιοχές. Η σαρκοείδωση είναι η χαρακτηριστικότερη νόσος. Η επίπτωσή της στον πληθυσμό των ΗΠΑ κυμαίνεται μεταξύ ανά άτομα. Εκτιμάται ότι περίπου φορές υψηλότερη είναι η συχνότητα εμφάνισής της μεταξύ των Αφρο-Αμερικάνων σε σχέση με τους λευκούς Αμερικάνους. Στη Σουηδία, η επίπτωση της σαρκοείδωσης είναι 64 περιπτώσεις ανά άτομα, ενώ αντίθετα στην Ιαπωνία είναι παρόμοια με τις ΗΠΑ (10-40 ανά άτομα). Σημαντικά ελαττωμένη είναι η επίπτωση της νόσου στις μεσογειακές χώρες (7-10 ανά άτομα) Ηλικία Οι DLDs είναι σπάνιες στα παιδιά. Η ηλικία είναι βοηθητική στο γεγονός ότι μερικές μόνο DLDs εμφανίζονται σε νεαρά άτομα (σαρκοείδωση, οικογενής ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση και νόσος του Gaucher). 72

69 Αντίθετα η IPF είναι συνηθέστερη σε ηλικιωμένους ασθενείς (55-65 ετών). Η συχνότητα εμφάνισης της IPF είναι περιπτώσεων ανά άτομα. Η επίπτωση της νόσου στις ηλικίες μεταξύ είναι 3-6 περιπτώσεις ανά άτομα, αντίθετα με τις ηλικίες άνω των 75 ετών, όπου η επίπτωσή της εκτινάσσεται στο μέγεθος των 175 περιπτώσεις ανά άτομα Εργασιακό ιστορικό ατομική και περιβαλλοντική έκθεση. Απαιτείται λεπτομερές ιστορικό με χρονολογικό κατάλογο απασχόλησης καθόλη την εργασιακή ζωή του ασθενή. Θα πρέπει να ερωτηθεί ο ασθενής και να καταγραφεί η πιθανή έκθεση σε πτηνά, τρωκτικά, πρωτεΐνες ψαριών, σπόρια μυκήτων, άσβεστο, πυρίτιο, κοβάλτιο, βηρύλλιο, αλουμίνιο, ισοκυανικά, μίγματα θειωδών, περιβάλλον κολυμβητηρίου και ψυκτικών μηχανημάτων. Ο βαθμός της έκθεσης, η διάρκεια της έκθεσης και ο χρόνος που πέρασε έκτοτε καθώς και η χρήση ή μη προστατευτικών συσκευών θα πρέπει να αναζητηθούν και να καταγραφούν. Η έκθεση σε λοιμογόνους παράγοντες που μιμούνται ή καταλείπουν ακτινολογικές εικόνες παρόμοιες με τις DLDs, όπως η φυματίωση και η ιστοπλάσμωση θα πρέπει να αναζητούνται και να αποκλείονται. Η παρουσία χρόνιων νοσημάτων του ανοσολογικού συστήματος, όπως η πρωτοπαθής ανοσοανεπάρκεια ή το AIDS θα πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψη, δεδομένου ότι προδιαθέτουν σε νόσους που μιμούνται τις DLDs, όπως η κεχροειδής φυματίωση, οι διάφορες μυκητιάσεις, η πνευμονία από Pneumonocystis carinii ή η πνευμονία από ανεμευλογιά. Είναι απαραίτητο επίσης, να γίνεται ανασκόπηση του περιβάλλοντος που διαμένει ο ασθενής (σπιτιού και χώρου εργασίας). Εξίσου σημαντικό είναι να διαπιστωθεί εάν ο ασθενής είχε έκθεση σε κατοικίδια ζώα (κυρίως σε πουλιά), σε συσκευές κλιματισμού ή ομογενοποίησης του αέρα κλειστών χώρων (humidifiers, evaporating cooling systems). Στην εξωγενή αλλεργική κυψελιδίτιδα (extrisinc allergic alveolitis, EAA) τα αναπνευστικά συμπτώματα και οι παθολογικές εικόνες στην απλή ακτινογραφία θώρακα, συχνά, είναι περιοδικά και σχετίζονται με την εργασία ή την ενασχόληση με κάποια ψυχαγωγική συνήθεια (hobby). Τα συμπτώματα μπορεί να υποχωρήσουν ή και να εξαφανιστούν εάν ο ασθενής βρεθεί μακριά από τον ερεθιστικό παράγοντα και να επανεμφανιστούν όταν ξαναεκτεθεί πχ. όταν επιστρέψει μετά από άδεια κάποιων ημερών στην εργασία του Ιστορικό Καπνίσματος Το κάπνισμα μπορεί να επηρεάσει τόσο την εμφάνιση, όσο και τη δυσμενή εξέλιξη αρκετών από τις DLDs. Στην πραγματικότητα μερικές από τις DLDs ανευρίσκονται μόνο σε καπνιστές όπως οι RB-ILD, DIP, και το ηωσινόφιλο κοκκίωμα

70 Είναι επίσης άξιο λόγου ότι το κάπνισμα εμπλέκεται στην εμφάνιση της IPF και επηρεάζει δυσμενώς την εξέλιξή της. Αντίθετα, η EAA είναι ασυνήθιστη στους καπνιστές Παρούσα / Προηγηθείσα Φαρμακευτική Αγωγή Λεπτομερειακή αναζήτηση της χρήσης φαρμάκων που ενέχονται στον μηχανισμό εμφάνισης DLDs θα πρέπει πάντα να γίνεται. Τα φάρμακα που συχνότερα εμπλέκονται στο μηχανισμό εμφάνισης νοσημάτων του διαμέσου ιστού είναι: nitrofurantoin, amiodarone, gold, phenytoin, bleomycin, bischloroethylnitrosourea [BCNU or carmustine], cyclophosphamide, methotrexate και σπανιότερα όλοι οι β-αποκλειστές. Επειδή η από μνήμης ανάκληση της εμφάνισης παρενεργειών στον πνεύμονα από τη λήψη φαρμάκων είναι δύσκολη, συστήνεται η χρήση της ηλεκτρονικής βάσης δεδομένων Η εμφάνιση των DLDs από τη χρήση φαρμάκων δεν εμφανίζεται απαραίτητα με την έναρξη της θεραπείας με αυτόν τον παράγοντα. Μπορεί να εμφανιστεί μήνες ή και έτη μετά τη χρήση του υπεύθυνου παράγοντα (πχ. DPD από χρήση αμιοδαρόνης (Angoron) ή μεθοτρεξάτης). Ο ιατρός θα πρέπει να ρωτάει και για την πιθανή χρήση μη συνταγογραφούμενων φαρμάκων ή ουσιών (πχ. κοκκαΐνης). Τέλος, είναι σημαντικό να αναζητηθεί το ιστορικό έκθεσης σε ακτινοθεραπεία του θώρακα, για οιονδήποτε λόγο του ασθενή. Η διάχυτη πνευμονοπάθεια από έκθεση σε ακτινοβολία είναι συχνή επιπλοκή αυτής Οικογενές ιστορικό Το οικογενές ιστορικό είναι σε ορισμένες περιπτώσεις υποβοηθητικό δεδομένου ότι μερικές νόσοι όπως η IPF, η σαρκοείδωση, η οζώδης σκλήρυνση, η νευροϊνωμάτωση και η νόσος των Niemann-Pick εμφανίζουν οικογενή κατανομή. Το προσεκτικό οικογενειακό ιστορικό μπορεί να ελαττώσει το φάσμα της διαφοροδιάγνωσης αλλά και να βοηθήσει τον ιατρό να αναγνωρίσει τη νόσο και σε άλλα μέλη της οικόγενειας αυτής σε πρώιμο στάδιο Συμπτώματα Οι DLDs χαρακτηρίζονται από διαφορετικό τρόπο έναρξης. Δεδομένου ότι κάποιες από αυτές έχουν προοδευτική εισβολή με χρόνια διαδρομή και άλλες ταχεία είσοδο και εξέλιξη, έδωσαν τη δυνατότητα ταξινόμησής τους, όπως φαίνεται παρακάτω: - Οξεία νόσος. Διάρκεια από μερικές μέρες έως και βδομάδες. Περιλαμβάνει την Οξεία Διάμεση Πνευμονία, την Ηωσινοφιλική Πνευμονία και τη Διάχυτη Κυψελιδική Αιμορραγία. 74

71 - Υποξεία νόσος. Διάρκεια από βδομάδες έως και μήνες. Περιλαμβάνει τη σαρκοείδωση, την προκαλούμενη από φάρμακα DLD, τα σύνδρομα Κυψελιδικής Αιμορραγίας, την Αποφρακτική βρογχιολίτιδα με Οργανούμενη Πνευμονία (bronchiolitis obliterans-organizing pneumonia, ΒΟΟΡ) και τις νόσους του κολλαγόνου. - Χρονία νόσος. Διάρκεια από μήνες έως και έτη. Περιλαμβάνει την ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση, τη σαρκοείδωση και σε πνευμονική ιστιοκύττωση. - Η Πνευμονία από Υπερευαισθησία και η ΒΟΟΡ μπορεί να εμφανίζονται ως οξεία, υποξεία ή χρονία νόσο. Οι περισσότεροι ασθενείς με DLDs εμφανίζουν προοδευτικά εξελισσόμενη δύσπνοια με ή χωρίς εμμένοντα μη παραγωγικό (ξηρό) βήχα 11. Η δύσπνοια αρχικά εμφανίζεται μόνο στην έντονη κόπωση, ενώ σταδιακά εμφανίζεται ακόμη και με τις καθημερινές οικιακές δραστηριότητες του ασθενή. Η είσοδός της είναι αργά προοδευτική με αποτέλεσμα να μην γίνεται αντιληπτή για μεγάλο χρονικό διάστημα ο βαθμός κινητικού περιορισμού που προκαλεί. Η δύσπνοια υποεκτιμάται καθώς ο ασθενής περιορίζει δραστηριότητες λόγω της προοδευτικής του ανικανότητας. Η αναζήτηση με «ερωτήσεις - παραδείγματα» συνήθως δεικνύει την παρουσία της καθώς, και το ρυθμό επιδείνωσης της στην πάροδο του χρόνου. Η χρήση απλών παραδειγμάτων, όπως εάν περπατάει με τους συνομίληκούς του δίπλα-δίπλα ή μένει πίσω (ήπια ή μέτρια δύσπνοια), ή εάν μπορεί να δέσει μόνος του τα κορδόνια των παπουτσιών του (σοβαρή δύσπνοια), είναι εύκολα κατανοητά παραδείγματα για τον ασθενή, με σημαντική κλινική πληροφόρηση για τον ιατρό. (Η ορθή προσέγγιση και βαθμονόμηση του συμπτώματος αυτού μπορεί να γίνει με τη χρήση απλών ερωτηματολογίων αξιολόγησης όπως η κλίμακα MRC και το ερωτηματολόγιο Saint George) 12. Σημαντικής αξίας είναι η ερώτηση αυτοαξιολόγησης του ασθενή σχετικά με τη δραστηριότητα του προηγούμενου έτους. Οπότε, τότε ανακαλύπτει και ο ίδιος πόσες δραστηριότητες έχει εγκαταλείψει αναγκαστικά, λόγω της προοδευτικής εγκατάσταση της δύσπνοιας. Πρέπει να επισημανθεί ότι αρκετές φορές η δύσπνοια δεν συνοδεύεται και από αντίστοιχα ευρήματα στην απλή ακτινογραφία θώρακα. Η εμφάνιση δύσπνοιας με φυσιολογική ακτινογραφία θώρακα θα πρέπει αρχικά να εμβάλλει τον ιατρό σε υποψία πνευμονικής εμβολής, πνευμονικής υπέρτασης, χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας, καθώς και άλλων μη πνευμονικών νοσημάτων όπως η καρδιακή ανεπάρκεια και η σοβαρή αναιμία. Εφόσον αυτά αποκλεισθούν, η πιθανότητα ύπαρξης κάποιας από τις DLDs θα πρέπει να διερευνηθεί, δεδομένου ότι σε ένα ποσοστό 10% οι DLDs χαρακτηρίζονται από φυσιολογική ακτινογραφία θώρακα 13. Ο βήχας, συχνά είναι ξηρός και εμφανίζεται με άλλοτε άλλου βαθμού ένταση. Ο ασθενής δεν αξιολογεί για μεγάλο χρονικό διάστημα το βήχα του μέχρι αυτός να γίνει συνεχής και βασανιστικός. Ανακαλεί όμως την μακρόχρονη παρουσία του, εφό- 75

72 σον ερωτηθεί κατάλληλα. Συνήθως ο βήχας δεν αφυπνίζει τα ξημερώματα τον ασθενή και δεν παρακολουθεί τις δραστηριότητές του, σε αντίθεση με το άσθμα. Ο βήχας απαντάται κυρίως σε DLDs που εμφανίζουν διεισδυτική τάση εντός του υποβλεννογόνιου χιτώνα των βρόγχων, όπως η λεμφαγγειακή καρκινωμάτωση, η σαρκοείδωση, η ΒΟΟΡ, το ηωσινόφιλο κοκκίωμα, η πνευμονία εξ υπερευαισθησίας 14, αλλά αποτελεί πολύ συχνά αρχικό κλινικό σύμπτωμα της IPF- με άγνωστο παθοφυσιολογικό μηχανισμό. Υπάρχουν όμως και συμπτώματα που είναι ενδεικτικά συγκεκριμένων DLDs. Για παράδειγμα, η αιμόπτυση εμφανίζεται σε ασθενείς με σύνδρομα που προκαλούν κυψελιδική αιμορραγία: σε αγγειίτιδες του πνεύμονα (νόσος Wegener, σύνδρομο Goodpasture, μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα), στη λεμφαγγειολειομυομάτωση, στην οζώδη σκλήρυνση και σε χρόνια μιτροειδοπάθεια. Να επισημανθεί ότι η παρουσία αιμόπτυσης θα πρέπει να οδηγεί πρωταρχικά τον ιατρό στον αποκλεισμό νόσων που απαντώνται συχνότερα και έχουν ακτινολογικές διαταραχές παρόμοιες με τις DLDs, όπως η κακοήθεια, η πνευμονική εμβολή και οι λοιμώξεις 4. Είναι σημαντικό επίσης το γεγονός ότι ακόμη και σε εκτεταμένη ενεργή ενδοκυψελιδική αιμορραγία η αιμόπτυση είναι παρούσα στα 65% των περιπτώσεων μόνο. Η δύσπνοια και η πτώση του αιματοκρίτη είναι τα σταθερά-διαγνωστικά ευρήματα αυτής της κατάστασης 15. Πλευριτικού τύπου πόνος παρατηρείται σε ασθενείς με νόσους του συνδετικού ιστού. Συχνά οξύς διαξιφιστικός πλευριτικός πόνος χαρακτηρίζει την εμφάνιση πνευμοθώρακα σε ασθενείς με λεμφαγγειολειομυομάτωση, οζώδη σκλήρυνση και ηωσινόφιλο κοκκίωμα. Παρόμοιου χαρακτήρα πλευριτικός πόνος συνοδεύει το 90% των ασθενών με πνευμονίτιδα του λύκου. Αντίθετα η σαρκοείδωση χαρακτηρίζεται από την παρουσία βύθιου οπισθοστερνικού ή πλευριτικού τύπου πόνο. Παρόμοια κλινική εικόνα εμφανίζουν και οι ασθενείς με διάχυτα νοσήματα που προκαλούν πνευμονική συλλογή (ρευματοειδής αρθρίτιδα, διάφορα φάρμακα). Ο συριγμός είναι ασύνηθες σύμπτωμα σε ασθενείς με DLDs. Έχουν περιγραφεί όμως περιπτώσεις με συριγμό σε ασθενείς με καρκινωματώδη λεμφαγγειίτιδα, με σύνδρομο Churg Strauss, με χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονία και με EAA. Στις δύο τελευταίες το ποσοστό συνύπαρξης αυτών με άσθμα ή αναπνευστική βρογχιολίτιδα είναι υψηλό (ειδικά για την ηωσινοφιλική πνευμονία φθάνει το 50%) Κλινική εξέταση Τα ευρήματα από την κλινική εξέταση του ασθενή με DLDs είναι συνήθως μη ειδικά. Ευρήματα από τους πνεύμονες 16 : Τo χαρακτηριστικό ακροαστικά εύρημα της IPF είναι οι εισπνευστικοί τρί- 76

73 ζοντες ξηρής απήχησης (squeaks), οι οποίοι ακροώνται αμφοτερόπλευρα. Υγροί μέσου ή και μεγάλου βάθους μπορεί να ακροώνται στην οργανούμενη πνευμονία, στην ηωσινοφιλική πνευμονία ή στην ενεργό κυψελιδική αιμορραγία. Λεπτοί συρίττοντες μπορεί να ακροώνται στη βρογχιολίτιδα ή στην εξωγενή αλλεργική κυψελιδίτιδα. Αντίθετα, σε πολλά διάχυτα νοσήματα (σαρκοείδωση, ιστιοκύτττωση, LAM) ελλείπουν τελείως ή είναι περιορισμένα ή μη ειδικά παρά τα εντυπωσιακά ευρήματα στην HRCT. Εξωπνευμονικά ευρήματα: Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δίδεται στην ανεύρεση και αναγνώριση εξωπνευμονικών διαταραχών που συνήθως καθοδηγούν επακριβώς τη διαγνωστική προσέγγιση. Η πληκτροδακτυλία είναι το συχνότερο εύρημα στην IPF. Δεν είναι παθογνωμονικό της νόσου αλλά θα πρέπει να καθοδηγεί τον ιατρό προς την ανάγκη ελέγχου για την ύπαρξη DLDs ή νεοπλασίας. Τα σημεία ανεπάρκειας της δεξιάς καρδίας μπορεί να αναγνωρισθούν στα προχωρημένα στάδια των DLDs. Δερματικές βλάβες του τύπου του οζώδους ερυθήματος (Erythema nodosum) ανευρίσκονται συνήθως στη σαρκοείδωση και στη φυματίωση. Εξάνθημα προσώπου «τύπου πεταλούδας» (Butterfly rash) ανευρίσκεται στο συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. Οι τηλεγγειεκτασίες συνοδεύουν συνήθως το σκληρόδερμα. Οφθαλμικές διαταραχές του τύπου της ραγοειδίτιδας αναγνωρίζονται στη σαρκοείδωση και στο σύνδρομο Bechet. Ξηρή κερατοεπιπεφυκίτιδα (Keratoconjunctivitis sicca) συνοδεύει τη LIP. Η προσβολή των σιελογόνων αδένων αποτελεί γνώρισμα της σαρκοείδωσης και της LIP. Μυοσκελετικές διαταραχές χαρακτηρίζουν την παρουσία της δερματομυοσίτιδας, ενώ παραμορφωτικές αλλοιώσεις των άκρων (ωλένια απόκλιση άνω χειρών) τη ρευματοειδή αρθρίτιδα Εργαστηριακές δοκιμασίες Οι συνήθεις εργαστηριακές εξετάσεις που απαιτούνται για τη διερεύνηση των DLDs θα πρέπει να συμπεριλαμβάνουν τα παρακάτω: γενική αίματος, ταχύτητα καθίζησης των ερυθρών αιμοσφαιρίων, ηλεκτρολύτες, δείκτες της νεφρικής και της ηπατικής λειτουργίας, αντιπυρηνικά αντισώματα, αντιουδετεροφιλικά αντισώματα, ρευματοειδή παράγονται και ανάλυση ούρων 17. Με τα εργαστηριακά ευρήματα δεν τίθεται ποτέ η διάγνωση, βοηθούν μόνο στην ελάττωση του διαφοροδιαγνωστικού φάσματος. 77

74 Αύξηση της ΤΚΕ και παρουσία θετικών αντιπυρηνικών αντισωμάτων και του ρευματοειδούς παράγοντα είναι χαρακτηριστικά ευρήματα στις νόσους του συνδετικού ιστού. Τα ευρήματα αυτά όμως σε μερικές περιπτώσεις ανευρίσκονται και στην IPF, έστω και εάν τα αντιπυρηνικά είναι σε χαμηλούς τίτλους. Τα κυτταροπλασματικά αντισώματα έναντι των ουδετεροφίλων (antineutrophilic cyttoplasmatic antibodies, ANCA) βοηθούν στη διάγνωση της κοκκιωμάτωσης του Wegener, αλλά δύναται να είναι θετικά και σε άλλες αγγειίτιδες. Σημαντικής αξίας είναι ο συνδυασμός αναιμίας, υποξυγοναιμίας και αιματουρίας σε ασθενή με έντονη δύσπνοια και κυψελιδικά διηθήματα στην HRCT, που μπορεί να θέσουν την υποψία κυψελιδικής αιμορραγίας με συνοδό νεφρική νόσο. Η ηωσινοφιλία απαιτείται για τη διάγνωση της ηωσινοφιλικής πνευμονίας, αν και ανευρίσκεται και σε άλλες περιπτώσεις DLDs. Η παρουσία ειδικών αντισωμάτων έναντι γνωστών αντιγόνων μπορεί να είναι βοηθητικές για την πιστοποίηση της έκθεσης σε αυτούς και της υποψίας ύπαρξης ΕAA, αλλά δεν είναι από μόνα τους διαγνωστικά αυτής Ακτινολογικά ευρήματα: Οι ακτινολογικές εξετάσεις είναι συνήθως παθολογικές στους ασθενείς με DLDs. Δεν θα πρέπει όμως κανείς να ξεχνά ότι σε περίπου 10% των ασθενών με DLDs η απλή ακτινογραφία πνευμόνων μπορεί να εμφανίζεται φυσιολογική Απλή ακτινογραφία πνευμόνων (Α/Α θώρακος): Η αναζήτηση και ανεύρεση στην Α/Α θώρακος του ακτινολογικού προτύπου της βλάβης, της ανατομικής εντόπισής της (άνω ή κάτω πνευμονικά πεδία), της πα- Εικόνα 2. Απλή ακτινογραφία θώρακος (face & profil). Αμφοτερόπλευρη πυλαία αδενίτιδα, χαρακτηριστική της σαρκοείδωσης (σταδίου Ι). 78

75 ρουσίας ή μη κηρύθρας, πυλαίας αδενίτιδας ή πλευριτικού υγρού είναι στοιχεία που βοηθούν στη διαφοροδιάγνωση αυτών των νοσημάτων. Τα συνηθέστερα πρότυπα βλαβών είναι το δικτυωτό και το μικροοζώδες, τα οποία εμφανίζονται κυρίως στις IPF, σαρκοείδωση, αμιάντωση και κεγχροειδή φυματίωση. Το ακτινολογικό πρότυπο πλήρωσης των κυψελίδων (κυψελιδικού τύπου διηθήσεις) δεν είναι ασύνηθες και παρατηρείται κυρίως στο βρογχοκυψελιδικό καρκίνωμα, στην οργανούμενη και ηωσινοφιλική πνευμονία και στην κυψελιδική πρωτεΐνωση, αλλά όμως και στο πνευμονικό οίδημα, από το οποίο θα πρέπει να διαφοροδιαγνωστούν 18. Παρότι τα πρότυπα αυτά είναι πολύ χρήσιμα στη διαγνωστική προσέγγιση των DLDs δεν είναι εύκολα αναγνωρίσιμα στην απλή ακτινογραφία θώρακα. Τα άνω πνευμονικά πεδία προσβάλλονται από την πυριτίαση, την ΕΑΑ και τη σαρκοείδωση. Αντίθετα η IPF, η ασβέστωση και η πνευμονική ίνωση από νόσους του κολλαγόνου τείνουν να προσβάλλουν τα κατώτερα πνευμονικά πεδία (Πίνακας 3). Η πυλαία αδενίτιδα είναι χαρακτηριστικό εύρημα της σαρκοείδωσης, του λεμφώματος και διαφόρων άλλων νεοπλασματικών νόσων (Εικόνα 2). Η πλευριτική συλλογή συνοδεύει τις νόσους του κολλαγόνου, τις κακοήθειες τις λοιμώξεις και μπορεί να ανευρίσκεται και στην αμιάντωση, στην οποία συνήθως συνυπάρχει και πάχυνση του υπεζωκότα ή/και υπεζωκοτικές πλάκες Υψηλής ευκρίνειας αξονική τομογραφία (High resolution Chest - CT scan, HRCT): Η παρουσία της HRCT στη διαγνωστική φαρέτρα των DLDs αύξησε σημαντικά τη διαγνωστική δυνατότητα. Η τεχνική που εφαρμόζεται είναι αυτή της λήψης τομών πάχους 1 έως 2 mm, που δίνει τη δυνατότητα της λεπτομερούς απεικόνισης του πνευμονικού παρεγχύματος και της ψηφιακής αναδόμησης (reconstruction) της Πίνακας 3. Διαφοροδιάγνωση των διάχυτων πνευμονοπαθειών με βάση τη χωροταξική κατανομή των αλλοιώσεων 1. 79

76 Εικόνα 3. Διαφορετική απεικονιστική και διαγνωστική προσέγγιση των υποϋπεζωκοτικών διαταραχών μεταξύ της συμβατικής και της CT υψηλής ευκρίνειας (HRCT). Αλλοιώσεις που στην απλή CT προσομοίαζαν διηθήσεις τύπου πύκνωσης, στην HRCT αποκαλύπτονται ως εικόνα «κηρύθρας», πιθανότατα τελικό στάδιο μίας DLDs (συχνότερα της IPF). εικόνας που μεγιστοποιεί το απεικονιστικό αποτέλεσμα. Σειρά μελετών έχει αποδείξει ότι η HRCT έχει την ικανότητα να αναδεικνύει βλάβες που δεν είναι ορατές στην Α/Α θώρακος και διευκρινίζει αναλυτικότερα εικόνες που δεν είναι σαφείς στην συμβατική CT-θώρακος (Εικόνα 3) 19. Η HRCT είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στο να θέσει τη διάγνωση με σημαντική ευαισθησία και ειδικότητα της ύπαρξης των παρακάτω DLDs: IPF, λεμφαγγειακής καρκινωμάτωσης, σαρκοείδωσης, πυριτίασης, υποξείας ηωσινοφιλικής πνευμονίας, και κυψελιδικής πρωτεΐνωσης 20. Με βάση τα ευρήματα της αξονικής τομογραφίας η διαγνωστική προσέγγιση των DLDs μπορεί να γίνει αξιολογώντας: την ανατομική κατανομή των σκιάσεων και τη θέση τους (Πίνακας 3). Τα ιδιαίτερα ακτινολογικά χαρακτηριστικά των DLDs στην HRCT παρουσιάζονται στον Πίνακα 4. Α. οι όζοι με υποϋπεζωκοτική και περιλεμφαγγειακή εντόπιση είναι συχνότεροι στη σαρκοείδωση καθώς και σε άλλα κοκκιωματώδη νοσήματα, όπως επίσης και στη λεμφαγγειακή καρκινωμάτωση ή στην πνευμονοκονίωση. Εάν συνυπάρχει και εικόνα θολής υάλου τότε η πιθανες διαγνώσεις είναι οι RB-ILD και πνευμονία εξ υπερευαισθησίας. Υποψία σαρκοείδωσης: ασυμπτωματικά κλινικά άτομο χωρίς κλινικά ευρήματα με συνοδό διόγκωση πυλαίων και παρατραχειακών λεμφαδένων (βλέπε εικόνα 2). Για τη διάγνωση της νόσου απαιτείται: διαβρογχική βιοψία, συμβατό BAL. 80

77 Πίνακας 4. Διαφοροδιάγνωση των DLDs, ανάλογα με τη φύση των αλλοιώσεων 1. Υποψία λεμφαγγειακής καρκινωμάτωσης: ιστορικό καρκίνου, έντονα δυσπνοϊκός και υποξαιμικός ασθενής (Εικόνα 4). Για τη διάγνωση της νόσου απαιτείται: συνδυασμός διαβρογχικής και BAL. Υποψία φυματίωσης πνευμονοκονίωσης: ιστορικό εκθέσεως, θετικά πτύελα (για αντιφορμίνη) στη φυματίωση ή θετικά ευρήματα στο BAL ή στη διαβρογχική βιοψία. Υποψία πνευμονίας εξ υπερευαισθησίας: ιστορικό εκθέσεως (βλέπε ανω- 81

78 Εικόνα 4. Μικροοζώδης απεικόνιση με περιλεμφαγγειακή εντόπιση (βλέπε κύκλο). Παρουσία διογκωμένων λεμφαδένων παραπυλαία δεξιά και σύστοιχη συλλογή υγρού (βλέπε βέλη). Η ακτινολογική εικόνα είναι συμβατή με λεμφαγγειακή καρκινωμάτωση. τέρω ιστορικό), δύσπνοια κατά την έκθεση, εισπνευστικοί τρίζοντες και συμβατό BAL (Εικόνα 5). Β. Οι γραμμοειδείς σκιάσεις εμφανίζονται να σχηματίζουν δίκτυο εντός του πνευμονικού παρεγχύματος, αφορούν συνήθως την IPF, την αμιάντωση και τα νοσήματα του κολλαγόνου. Μια παραλλαγή αυτών των σκιάσεων, που προσομοιάζει την εικόνα του πλακοστρώτου, μπορεί να παρατηρηθεί στην κυψελιδική πρωτεΐνωση (Εικόνα 6). Εικόνα 5. Μικροοζώδης απεικόνιση με υποϋπεζωκοτική εντόπιση (βλέπε βέλη). Η χαρακτηριστική εικόνα εμφάνισης θολής υάλου και η προοδευτική είσοδος των συμπτωμάτων του ασθενή θέτουν την πιθανότητα παρουσίας πνευμονίας εξ υπερευαισθησίας με υποξεία εισβολή. 82

79 Εικόνα 6. Υψηλής ευκρίνειας CT-θώρακος που δεικνύει πάχυνση των μεσολόβιων διαφραγμάτων και πλήρωση κατά τόπους των κυψελίδων, εικόνα που περιγράφεται ως «ακανόνιστο λιθόστρωτο» (crazy paving). Γ. Οι κύστεις του διάμεσου ιστού του πνεύμονα θα πρέπει σαφώς να διαχωρίζονται από τις εμφυσηματικές κύστεις, όπου τα όρια των κύστεων είναι ανώμαλα και με ασαφή περιγράμματα. Η εικόνα αυτή είναι χαρακτηριστική στη LAM (Εικόνα 7) και εφόσων συνδυάζεται με την ύπαρξη και οζιδίων σηματοδοτεί την ύπαρξη του ηωσινόφιλου κοκκιώματος (Εικόνα 8). Υποψία ηωσινόφιλου κοκκιώματος: σε νέο ηλικιακά καπνιστή, με ανεξήγη- Εικόνα 7. Πολλαπλές ενδοπαρεγχυματικές κύστεις στην HRCT-θώρακος. Εικόνα συμβατή με τη διάγνωση της LAM, που ισχυροποιείται εφόσον πρόκειται για γυναίκα στην παραγωγική ηλικία. 83

80 Εικόνα 8. Πολλαπλές ενδοπαρεγχυματικές κύστεις με συνύπαρξη κοιλοποιούμενων οζιδίων στην HRCT-θώρακος. Εικόνα συμβατή με τη διάγνωση του ηωσινόφιλου κοκκιώματος. Στη δεύτερη εικόνα απεικονίζεται ο ίδιος ασθενής έτη μετά, στα τελικά στάδια της νόσου εκτεταμένες διάχυτες κυστικές αλλοιώσεις. τη υποξία στην κόπωση, ελάχιστα ακροαστικά ευρήματα ή/και ιστορικό υποτροπιαζόντων πνευμοθωράκων. Δ. Παρεγχυματικές σκιάσεις με χαρακτηριστικότερη την εικόνα της θολής υάλου, ή πυκνώσεων άμφω, που παριστούν την παθολογοανατομική εικόνα ενεργού φλεγμονής. Υποψία οργανούμενης πνευμονίας: σε ασθενή με περιφερικές πυκνώσεις άμφω, πυρετό, κακουχία, που απέτυχε να βελτιωθεί με τη χορήγηση του ενδεικνυόμενου αντιβιοτικού σχήματος ή έστω μετά από μία αλλαγή στο αντιβιοτικό σχήμα (Εικόνα 9). Αφού αποκλεισθεί η πιθανότητα της φυματίωσης, να παραπέμπεται ο ασθενής σε ειδικό κέντρο για BAL και βιοψία πνεύμονα και να μη γίνεται προσπάθεια αντιμετώπισής του με περαιτέρω αλλαγές αντιβιοτικών. Υποψία κυψελιδικής αιμορραγίας: Στην Εικόνα 10 παρουσιάζεται το πρότυπο των διαχύτων κυψελιδικών διηθημάτων. Μετά από αποκλεισμό καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος, ασθενής με σημαντική δύσπνοια, ωχρός (με μεγάλη πτώση αιματοκρίτη) και πολλά ερυθρά στα ούρα (σπειραματικής προέλευσης) που σχηματίζει το ανωτέρω κυψελιδικό πρότυπο, είναι πολύ πιθανό να πάσχει από κυψελιδική αιμορραγία με συνοδό νεφρική νόσο. Συνιστάται η άμεση μεταφορά σε ειδικό κέντρο μετά από την εφάπαξ χορήγηση υψηλής δόσης κορτικοειδών ενδοφλεβίως, για την αποφυγή μόνιμης νεφρικής βλάβης ή επικίνδυνης για τη ζωή κυψελιδικής αιμορραγίας. Σε περιπτώσεις υποψίας ύπαρξης βρογχιολίτιδος οι απεικονιστικές τεχνικές 84

81 Εικόνα 9. Χαρακτηριστικό ακτινολογικό πρότυπο διαχύτων κυψελιδικών διηθημάτων άμφω. Στη δεξιά βάση οι βλάβες συρρέουν με πλήρη κατάληψη του πνεύμονα. Στην αριστερή βάση οι αλλοιώσεις εμφανίζουν κυψελιδικού τύπου διηθήσεις. Ο ασθενής λαμβάνει αντιβιοτική αγωγή χωρίς κλινικοακτινολογική βελτίωση. Η εικόνα είναι συμβατή με οργανούμενη πνευμονία. θα πρέπει να λαμβάνονται σε εισπνοή και εκπνοή ώστε να διακρίνονται οι περιοχές με παγίδευση αέρα χαρακτηριστική εικόνα γεωγραφικής κατανομής των βλαβών (Εικόνα 11). Υποψία βρογχιολίτιδος: Σε ασθενή με συρρίτουσα αναπνοή και αποφρακτικό πρότυπο στη σπιρομέτρηση, ο οποίος δεν ανταποκρίνεται παρά ελάχιστα στην εισπνοή κορτικοειδών και β2 διεγερτών. Εικόνα 10. Χαρακτηριστικό ακτινολογικό πρότυπο διαχύτων κυψελιδικών διηθημάτων άμφω. Ο ασθενής εμφανίζει σημαντική δύσπνοια και ωχρότητα. Η κλινικοακτινολογική εικόνα είναι συμβατή με ενδοκυψελιδική αιμορραγία. 85

82 Εικόνα 11. HRCT θώρακα στον ίδιο ασθενή σε εκπνοή και εισπνοή. Η παραμονή διαυγαστικών περιοχών στην εκπνοή, υποσημαίνει τις περιοχές στις οποίες υπάρχει παγίδευση αέρα (air trapping), χαρακτηριστικό εύρημα των βρογχιολίτιδων. Οι κατευθυντήριες οδηγίες των ATS/ERS για την ταξινόμηση των ιδιοπαθών DLDs προτείνουν ως συμβατή με την ύπαρξη της UIP (IPF) την εμφάνιση στην HRCT καθ υπεροχή δικτυωτών διηθήσεων στις βάσεις των πνευμόνων, αμφοτερόπλευρα, υποϋπεζωκοτικά (εικόνα κηρύθρας) (Εικόνα 12), με ελάχιστες αλλοιώσεις «τύπου θολής υάλου» (ground glass). Αντίθετα η περισσότερο διάχυτη κατανομή, με ελάχιστες περιοχές δικτυωτών διηθήσεων αλλά με αυξημένες περιοχές με αλλοιώσεις «τύπου θολής υάλου» είναι περισσότερο συμβατές με την NSIP (Εικόνα 13). Και τα δύο νοσήματα (IPF και NSIP) προκαλούν σημαντική δύσπνοια και ξηρό βήχα, η διάγνωση σε αυτές τις περιπτώσεις απαιτεί VATS, εκτός και εάν Εικόνα 12. Απλή ακτινογραφία θώρακα με χαρακτηριστικές δικτυοζώδεις βλάβες βάσεων άμφω. Στην HRCT θώρακος επιβεβαιώνεται η παρουσία αυτών των βλαβών που σχηματίζουν τη χαρακτηριστική εικόνα της «κηρήθρας» και ανευρίσκονται επιπρόσθετα και βρογχεκτασίες εξ έλξεως (βέλη). 86

83 Εικόνα 13. HRCT θώρακος σε ασθενή με NSIP. Χαρακτηριστική εικόνα διάχυτων διηθήσεων αμφοτερόπλευρα του τύπου θολής υάλου (ground glass). η HRCT είναι τυπική της IPF και ο ασθενής εμφανίζει και τα ERS/ATS κριτήρια οπότε και η διάγνωση τίθεται εκ του ασφαλούς (Πίνακας 5). Είναι σημαντικό να γίνει η διαφοροδιάγνωση της IPF από την NSIP όσο το δυνατόν γρηγορότερα, διότι η έγκαιρη αντιμετώπιση της NSIP αποφεύγει (κατά το δυνατόν) τη μετάπτωση της νόσου σε ίνωση. Γεγονός που δεν συμβαίνει με την IPF. Πίνακας 5. Κλινινοακτινολογική διαφοροποίηση των ιδιοπαθών διάμεσων πνευμονιών 1. 87

84 4.6. Λειτουργικές δοκιμασίες των πνευμόνων Οι περισσότερες DLDs χαρακτηρίζονται από παρόμοιες παθοφυσιολογικές διαταραχές. Εμφανίζουν περιοριστικού τύπου διαταραχή στη σπιρομέτρηση (ταυτόχρονη ελάττωση της δυναμικής ζωτικής χωρητικότητας (FVC) και του δυναμικά εκπνεόμενου όγκου αέρα στο 1 ο δευτερόλεπτο (FEV1) (Εικόνα 14), όπως και με σημαντική ελάττωση και της ολικής πνευμονικής χωρητικότητας (TLC), εφόσον μετράται 21. Μερικές DLDs όπως η λεμφαγγειολειομυωμάτωση, η σαρκοείδωση, η EAA και η χρονία αποφρακτική πνευμονοπάθεια με συνυπάρχουσα DLD μπορεί να εμφανίζονται με αποφρακτικού τύπου διαταραχή στη σπιρομέτρηση (μεγαλύτερη ελάττωση του FEV1 σε σχέση με την FVC, ελαττωμένος ο λόγος FEV1/FVC). Η ελαττωμένη ικανότητα διάχυσης του οξυγόνου και του διοξειδίου του άνθρακα μέσου της πεπαχυμένης τριχοκυψελιδικής μεμβράνης χαρακτηριστική παθολογοανατομική βλάβη των DLDs - περιγράφεται από τη δοκιμασία της διάχυσης του μονοξειδίου του άνθρακα (Carbon monoxide diffusing capacity of the lung - DLCO). Η παθοφυσιολογική διαταραχή αυτή συνήθως συνοδεύεται και από αρτηριακή υποξαιμία σε ηρεμία ή μετά από κόπωση. Η μείωση της διάχυσης και η διεύρυνση της κυψελιδοαρτηριακής διαφοράς οξυγόνου κατά την άσκηση αποτελούν πρώιμους δείκτες νόσου στην IPF, ακόμη και όταν η σπιρομέτρηση είναι φυσιολογική και η ακτινογραφία θώρακος με ελάχιστες αλλοιώσεις. Σε αντίθεση με τα ανωτέρω στην κυψελιδική αιμορραγία η διαχυτική ικανότητα του πνεύμονα λόγω των εξαγγειωμένων ενδοκυψελιδικά ερυθρών Εικόνα 14. Χαρακτηριστικές σπιρομετρικές καμπύλες ροής (L/sec) -όγκου (%FVC) σε φυσιολογικό ασθενή, σε ασθενή με αρχόμενη ΧΑΠ και με ΧΑΠ τελικού σταδίου, σε ασθενή με απόφραξη των μεγάλων αεραγωγών, σε ασθενή με εξωθωρακική απόφραξη των αεραγωγών και σε ασθενή με περιοριστικού τύπου διαταραχή (DLDs). 88

85 - είναι αυξημένη σε ηρεμία ή μετά από κόπωση. Όλα αυτά μπορούν σημαντικά να βοηθήσουν τον κλινικό ιατρό να θέσει την υποψία της νόσου όταν τα ακροαστικά ευρήματα είναι λίγα και ο ασθενής αναφέρει επίμονο βήχα και δύσπνοια. Στην πράξη ανεξάρτητα από την παθοφυσιολογική διαταραχή που περιγράφουν οι λειτουργικές δοκιμασίες των πνευμόνων συνήθως χρησιμοποιούνται όχι μόνον ως διαγνωστικά εργαλεία, αλλά ως προγνωστικοί δείκτες και ως μέσα παρακολούθησης της αποτελεσματικότητας της θεραπείας και της εξέλιξης των DLDs Βιοπτικό υλικό Η διάγνωση των DLDs μπορεί να γίνει και με ιστολογικό δείγμα, όταν ο κλινικοεργαστηριακός και ακτινολογικός έλεγχος δεν επαρκούν για τη διάγνωση. Η συλλογή των υλικών του πνευμονικού παρεγχύματος μπορεί να γίνει με ποικίλες μεθόδους Βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (Bronchoalveolar lavage, BAL): Το BAL είναι εύκολα εφαρμόσιμο, δεν ενέχει ιδιαίτερο κίνδυνο για τον ασθενή και περιορίζει το φάσμα της διαφορικής διάγνωσης. Παρότι σειρά μελετών έχουν γίνει όσο αφορά τα κύτταρά του BAL και τις διάφορες ουσίες του υπερκείμενου υγρού, τα αποτελέσματά τους δεν έχουν φανεί ιδιαίτερα χρήσιμα στη διαφοροδιάγνωση των DLDs. Οριστική διάγνωση το BAL θέτει για την ύπαρξη λοιμώξεων του αναπνευστικού, νόσων από έκθεση σε ανόργανες κόνεις, κακοήθειες, στην κυψελιδική πρωτεΐνωση, στην εξωγενή αλλεργική κυψελιδίτιδα, στην ηωσινοφιλική πνευμονία και στην κυψελιδική αιμορραγία Διαβρογχική βιοψία (Transbronchial biopsy, TBx): Η TBx μπορεί να εφαρμοσθεί ταυτόχρονα με την εφαρμογή του BAL προσθέτοντας μόνο ένα μικρό επιπρόσθετο κίνδυνο αιμορραγίας ή πνευμοθώρακα. Μπορεί να είναι πολύ χρήσιμη στη διάγνωση μερικών DLDs όπως της σαρκοείδωσης, της καρκινωματώδους λεμφαγγειίτιδας, της οργανούμενης πνευμονίας, της ηωσινοφιλικής πνευμονίας και των λοιμώξεων. Ο συνδυασμός του BAL, της ΤΒx και της διαβρογχικής αναρρόφησης με βελόνη (transbronchial needle aspiration) των διαφόρων ομάδων των λεμφαδένων του μεσοθωρακίου έχει αποδειχθεί εξαιρετικά ευαίσθητος στη διάγνωση της σαρκοείδωσης. Ατυχώς η TBx είναι περιορισμένης αξίας για τη διάγνωση της IPF και των άλλων ιδιοπαθών πνευμονοπαθειών, λόγω του μικρού μεγέθους ιστού που λαμβάνεται Διατοιχωματική βιοψία με βελόνη (Percutaneous needle biopsy): Η διατοιχωματική βιοψία με βελόνη είναι μία σχετικά απλή τεχνική που γίνεται υπό τοπική αναισθησία με ακτινοσκόπηση, υπέρηχο ή CT καθοδήγηση επιτρέποντας στη λήψη ικανών δειγμάτων πνευμονικού παρεγχύματος από συγκεκριμέ- 89

86 νες θέσεις ή αλλοιώσεις. Η τεχνική αυτή χαρακτηρίζεται όπως και η προηγούμενη από μικρή ποσότητα ιστού, άρα έχει περιορισμένη διαγνωστική αξία και παρόμοιο κίνδυνο αιμορραγίας ή πνευμοθώρακα Χειρουργική πνευμονική βιοψία (Surgical lung biopsy, SLB): Σε μερικές περιπτώσεις, οι παραπάνω τεχνικές αποτυγχάνουν λόγω του ότι είτε μεγαλύτερο δείγμα υλικού απαιτείται, είτε η συγκεκριμένη περιοχή δεν είναι εύκολα προσβάσιμη. Βιοψίες ικανού υλικού από συγκεκριμένες θέσεις και υπό άμεση επισκόπηση λαμβάνονται με χειρουργική βιοψία είτε με ανοιχτή θωρακοτομή ή με τη χρήση θωρακοσκοπίου (video assisted thoracoscopy, VATS) 23. Η νοσηρότητα και η θνητότητα είναι σχετικά χαμηλή με την VATS. Μερικοί ασθενείς με βαριά κλινική εικόνα ή τελικού σταδίου DLDs είναι σχεδόν αδύνατο να υποβληθούν σε βιοψία πνεύμονα. Συμπερασματικά, γνωρίζουμε ότι τα διαγνωστικά ευρήματα των DLDs και ιδιαίτερα αυτά των IIPs έχουν περιγραφεί αναλυτικά στις κατευθυντήριες οδηγίες των ATS και ERS. Με βάση τις οδηγίες αυτές δίνεται η δυνατότητα στον ιατρό να επιλέξει ποιοι από ασθενείς με πιθανή DLDs θα πρέπει να υποβληθούν σε περαιτέρω λήψη βιοπτικού υλικού. Η κατηγοριοποίηση αυτών των ενδείξεων (Πίνακας 3) είναι χρήσιμη και στον ιατρό της πρωτοβάθμιας φροντίδας γιατί του δίνει τη δυνατότητα σε συμφωνία με το δευτεροβάθμιο κέντρο να καθοδηγήσει ορθά τον ασθενή του 24. Οι DLDs αποτελούν μία ομάδα σύνθετων διαταραχών που συνήθως παρουσιάζονται με προοδευτική δύσπνοια, ξηρό βήχα, περιοριστικού τύπου πνευμονική διαταραχή και παθολογική ακτινογραφία θώρακα. Επειδή πολλά από τα συμπτώματα και σημεία αλληλοεπικαλύπτονται στις διάφορες DLDs, η διαφορική διάγνωση αυτών των ασθενών είναι δύσκολη. Το διαγνωστικό «κλειδί» για την ορθή κατανόηση και εκτίμηση των περισσοτέρων από τις DLDs είναι η πιστή εφαρμογή των κανόνων της διαγνωστικής προσέγγισής τους. Βιβλιογραφiα 1. Δ. Πολυζωγόπουλος, Β. Πολυχρονόπουλος. Διάχυτα Πνευμονικά Νοσήματα. Στο βιβλίο «Κλινική Πνευμονολογία», Εκδ. Πασχαλίδης 2005: Τόμος Β Szeinuk J, Padilla M, de la Hoz RE. Potential for diffuse parenchymal lung disease after exposures at World Trade Center Disaster site. Mt Sinai J Med Mar-Apr;75(2): Peikert T, Daniels CE, Beebe TJ, et al. Assessment of current practice in the diagnosis and therapy of idiopathic pulmonary fibrosis. Respir Med 2008; 102: An electronic survey of the fellows of the American College of Chest Physicians demonstrated substantial variability in practice among chest physicians for the diagnosis and management of IPF. 90

87 4. Panos RJ, Mortenson RL, Niccoli SA, et al. Clinical deterioration in patients with idiopathic pulmonary fibrosis: causes and assessment. Am J Med 1990; 88: American Thoracic Society. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International consensus statement. American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS). Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: Flaherty KR, Andrei AC, King TE Jr, et al. Idiopathic interstitial pneumonia: do community and academic physicians agree on diagnosis? Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: ]. 7. Martinez FJ, Safrin S, Weycker D, et al. The clinical course of patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Ann Intern Med 2005; 142: Lazarus A. Sarcoidosis: epidemiology, etiology, pathogenesis, and genetics. Dis Mon Nov;55(11): Fernαndez Pιrez ER, Daniels CE, Schroeder DR, St Sauver J, Hartman TE, Bartholmai BJ, Yi ES, Ryu JH. Incidence, prevalence, and clinical course of idiopathic pulmonary fibrosis: a population-based study. Chest Jan;137(1): Epub 2009 Sep Lederer DJ, Enright PL, Kawut SM, Hoffman EA, Hunninghake G, van Beek EJ,Austin JH, Jiang R, Lovasi GS, Barr RG. Cigarette smoking is associated with subclinical parenchymal lung disease: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis(MESA)-lung study. Am J Respir Crit Care Med Sep 1;180(5): Epub 2009 Jun 19. PubMed PMID: ; 11. Wells AU, Hogaboam CM. Update in diffuse parenchymal lung disease Am J Respir Crit Care Med Mar 15;177(6): Manali ED, Stathopoulos GT, Kollintza A, et al. The Medical Research Council chronic dyspnea score predicts the survival of patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Respir Med 2008; 102: Epler GR, McLoud TC, Gaensler EA, Mikus JP, Carrington CB. Normal chestroentgenograms in chronic diffuse infiltrative lung disease. N Engl J Med Apr 27;298(17): U. Costabel, TE King Jr. Intertitial Lung diseases today. Eur Respir Monography; 2009: 46: Pesci A, Manganelli P. Respiratory system involvement in antineutrophil cytoplasmicassociated systemic vasculitides: clinical, pathological, radiological and therapeutic considerations. Drugs R D. 2007;8(1): Peckham RM, Shorr AF, Helman DL Jr. Potential limitations of clinical criteria for the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis/cryptogenic fibrosing alveolitis. Respiration. Mar-Apr 2004;71(2): Rosas IO, Richards TJ, Konishi K, et al. MMP1 and MMP7 as potential peripheral blood biomarkers in idiopathic pulmonary fibrosis. PLoS Med 2008; 5:e93. Elevation in serum MMP1 and MMP7 may represent a sensitive and specific biomarker for IPF 18. Olson AL, Huie TJ, Groshong SD, et al. Acute exacerbations of fibrotic hypersensitivity pneumonitis: a case series. Chest 2008; 134: Mathieson JR, Mayo JR, Staples CA, Mόller NL. Chronic diffuse infiltrative lung disease: comparison of diagnostic accuracy of CT and chest radiography. Radiology. Apr 1989;171(1): Misumi S, Lynch DA. Idiopathic pulmonary fibrosis/usual interstitial pneumonia: im- 91

88 aging diagnosis, spectrum of abnormalities, and temporal progression. Proc Am Thorac Soc 2006; 3: Agustν C, Xaubet A, Agustν AG, Roca J, Ramirez J, Rodriguez-Roisin R. Clinical and functional assessment of patients with idiopathic pulmonary fibrosis: results of a 3 year follow-up. Eur Respir J Apr;7(4): P. Spagnolo, L. Richeldi, G. Raghu. The role of BAL cell analysis in the diagnosis of interstitial lung diseases. Eur Respir Monography; 2009: 46: Coutinho GF, Pancas R, Magalhγes E, Bernardo JE, Eugιnio L, Antunes MJ.Diagnostic value of surgical lung biopsy: comparison with clinical and radiological diagnosis. Eur J Cardiothorac Surg May;33(5): Epub 2008 Mar Wagner JD, Stahler C, Knox S, Brinton M, Knecht B. Clinical utility of open lung biopsy for undiagnosed pulmonary infiltrates. Am J Surg. Aug 1992;164(2):104-7; discussion 108 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΟΛΛΑΠΛΩΝ ΕΠΙΛΟΓΩΝ 1. Γυναίκα 37 ετών, γυμνάστρια, προσέρχεται με καταβολή δυνάμεων από μηνός, μη παραγωγικό βήχα, νυχτερινούς ιδρώτες και ελάττωση του σωματικού της βάρους. Δεν έχει θερμομετρηθεί ως τώρα και αναφέρει δύο εξανθήματα στην κνήμη, που υποχώρησαν αυτόματα καταλείποντας σκουρόχρωη άλω. Πρόκειται για μη καπνίστρια και με λευκό ιατρικό ιστορικό. Στην απλή ακτινογραφία εμφανίζει ήπια διάταση των πυλών και εκσήμανση του διαμέσου δικτύου των βάσεων των πνευμόνων άμφω. A. Ποια είναι η πιθανότερη διάγνωσή σας; 1. φυματίωση 2. σαρκοείδωση 3. ερυθηματώδης λύκος 4. πολυμυοσίτιδα 5. πνευμονία από υπερευαισθησία B. Ποια θα ήταν η επόμενη εξέταση που θα ζητούσατε; 1. Δερμοαντίδραση Μantoux 2. HRCT θώρακος 3. Μετατρεπτικό ένζυμο αγγειοτενσίνης ορού (sace) 4. Σπιρομέτρηση Η ασθενής υποβάλλεται σε HRCT και τα ακτινολογικά ευρήματα είναι: μικροοζώδεις σκιάσεις υποϋπεζοκωτικά και περιλεμφαγγειακά άμφω, με πυλαία λεμφαδενίτιδα. Γ. Ποια είναι η πιθανότερη διάγνωση τώρα; 92

89 1. φυματίωση 2. σαρκοείδωση 3. ηωσινοφιλική πνευμονία Δ. Δεδομένου ότι δεν αναμένονται ενδοβρογχικές βλάβες, ποια εξέταση θα επιλέγατε να στείλετε τον ασθενή σας για βιοπτική επιβεβαίωση; 1. BAL 2. BAL και διαβρογχική βιοψία 3. Διατοιχωματική βιοψία με βελόνη 4. VATS 2. Ασθενής 60 ετών, βαρύς καπνιστής (50πακέτα/έτη) προσέρχεται λόγω σοβαρής δύσπνοιας επιδεινούμενης από 12ώρου, με παραγωγικό παροξυσμικό βήχα. Ιατρικό ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης υπό αγωγή και εργάτης σε χαλυβουργείο. Κλινικά εμφανίζει ταχύπνοια και υγρούς τρίζοντες βάσεων, άμφω. Έχει υποξυγοναιμία (SpO2=85%) και είναι ωχρός. Α. Ποια η πιθανότερη σε συχνότητα διάγνωση; 1. παρόξυνση χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας 2. πνευμονικό οίδημα 3. κυψελιδική αιμορραγία 4. ηωσινόφιλο κοκκίωμα Β. Το αίσθημα δύσπνοιας του ασθενή βελτιώνεται με τη χορήγηση οξυγόνου. Η αρτηριακή του πίεση είναι 150/100mmHg, ο αιματοκρίτης του είναι 42% και στη γενική ούρων ανευρίσκονται 1-2 ερυθρά. Ποια θα ήταν η επόμενη θεραπευτική σας πράξη; 1. εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά 2. εφάπαξ ενδοφλέβια δόση κορτικοειδών και διακομιδή σε ειδικό κέντρο 3. ενδοφλέβια διουρητικά 4. τα 1 και 2. Γ. Ο ακτινολογικός έλεγχος δείχνει διόγκωση των πυλών άμφω και επίταση της αγγείωσης των πνευμόνων στα μέσα και κάτω πνευμονικά πεδία. Η HRCT θώρακος εμφανίζει εικόνα θολής υάλου μόνο στις βάσεις των πνευμόνων και πάχυνση των μεσολοβιδίων διαφραγμάτων. Για ποια επόμενη διαγνωστική πράξη θα στέλνατε τον ασθενή σας; 1. Σπιρομέτρηση 2. Βρογχοσκόπηση 3. Υπέρηχος καρδιάς 4. Τεστ κόπωσης 5. Αλλεργικά δερματικά τεστ 93

90 4. Διαγνωστική Προσέγγιση Υπεζωκοτικής Συλλογής Βασίλειος Σκούρας ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η πλειονότητα των υπεζωκοτικών συλλογών οφείλεται σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, μικροβιακή πνευμονία, κακοήθεια ή πνευμονική εμβολή. Η ανεύρεση υπεζωκοτικής συλλογής πάχους >10 mm στην πλάγια κατακεκλιμένη ακτινογραφία (lateral decubitus), το υπερηχογράφημα ή τη CT θώρακος επιβάλλει τη διαγνωστική της παρακέντηση. Η διάκριση των υπεζωκοτικών συλλογών σε διιδρώματα ή εξιδρώματα διευκολύνει τη διαγνωστική τους προσέγγιση και βασίζεται στα «κριτήρια του Light»: α) Pro pf / Pro ser > 0.5, β) LDH pf / LDH ser > 0.6 και γ) LDH pf > 2/3 της ανώτερης φυσιολογικής τιμής στον ορό (Pro pf : πρωτεΐνες πλευριτικού υγρού, Pro ser : πρωτεΐνες ορού, LDH pf : LDH πλευριτικού υγρού, LDH ser : LDH ορού). Εάν δεν ισχύει κανένα από τα παραπάνω κριτήρια, το υγρό κατατάσσεται ως διιδρωματικό. Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση ή νεφρωσικό σύνδρομο, των οποίων το υπεζωκοτικό υγρό κατατάσσεται ως «οριακό» εξίδρωμα με τα κριτήρια του Light, χρησιμοποιείται η διαφορά ολικών πρωτεϊνών ή αλβουμίνης (Alb) μεταξύ ορού (ser) και υγρού (pf). Εάν Pro ser - Pro pf > 3.1 ή Alb ser Alb pf > 1.2 το υγρό θεωρείται διιδρωματικό. Η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, η κίρρωση και το νεφρωσικό σύνδρομο ευθύνονται για τη συντριπτική πλειονότητα των διιδρωμάτων, ενώ η κακοήθεια, η πνευμονία και η πνευμονική εμβολή αποτελούν τα συνηθέστερα αίτια εξιδρώματος. Στα εξιδρώματα η ανάλυση του υγρού παρέχει πληροφορίες σχετικά με την αιτιολογία του. Η αρχική εκτίμηση των εξιδρωμάτων βασίζεται στην αξιολόγηση της εμφάνισης, της οσμής, του αριθμού και τύπου των λευκοκυττάρων, των διαφόρων χρώσεων και καλλιεργειών, της κυτταρολογικής εξέτασης, των βιοχημικών χαρακτηριστικών (γλυκόζη, LDH, ph, αμυλάση, λιπίδια) και των δεικτών φυματίωσης (ADA, IFN-γ) του υπεζωκοτικού υγρού. Εάν δεν τεθεί διάγνωση με αυτές τις εξετάσεις, συνιστάται CT πνευμονική αγγειογραφία. Σε περίπτωση που δεν αποκαλυφθεί πνευμονική εμβολή ή βλάβη στους πνεύμονες, το μεσοθωράκιο και τον υπεζωκότα, συνιστάται παρακολούθηση της συλλογής, βρογχοσκόπηση, κλειστή βιοψία υπεζωκότος, θωρακοσκόπηση ή ανοικτή Πνευμονολόγος 412 Γενικό Στρατιωτικό Νοσοκομείο Ξάνθης 94

91 βιοψία υπεζωκότος ανάλογα με τα υπόλοιπα χαρακτηριστικά του ασθενούς. Αντίθετα, στα διιδρώματα εκτός από τιμές BNP pf >1500 pg/ml που θέτουν τη διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας, καμία άλλη εξέταση στο υγρό δεν παρέχει πληροφορίες για την αιτιολογία τους. Περίπου 15% των εξιδρωματικών συλλογών παραμένουν αδιάγνωστες μετά την αρχική διαγνωστική παρακέντηση. Το ποσοστό αυτό μειώνεται στο 5% μετά την εκτέλεση της CT πνευμονικής αγγειογραφίας. Στην πλειονότητα (95%) των τελευταίων αυτών ασθενών, η διάγνωση μπορεί να τεθεί με τη θωρακοσκοπική βιοψία υπεζωκότος. ΚΥΡΙΑ ΣΗΜΕΙΑ Η ανεύρεση υπεζωκοτικής συλλογής πάχους >10 mm στην πλάγια κατακεκλιμένη ακτινογραφία (lateral decubitus), το υπερηχογράφημα ή τη CT θώρακος επιβάλλει την διαγνωστική της παρακέντηση. Η πλειονότητα των υπεζωκοτικών συλλογών προκαλείται από έναν μικρό αριθμό νοσημάτων, τα οποία περιλαμβάνουν κυρίως τη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, τη μικροβιακή πνευμονία, την κακοήθεια και την πνευμονική εμβολή. Η διάκριση των υπεζωκοτικών συλλογών σε διιδρώματα ή εξιδρώματα διευκολύνει σημαντικά την διαγνωστική τους προσέγγιση και βασίζεται στα «κριτήρια του Light»: α) Pro pf / Pro ser > 0.5, β) LDH pf / LDH ser > 0.6 και γ) LDH pf > 2/3 της ανώτερης φυσιολογικής τιμής στον ορό (Pro pf : πρωτεΐνες πλευριτικού υγρού, Pro ser : πρωτεΐνες ορού, LDH pf : LDH πλευριτικού υγρού, LDH ser : LDH ορού). Εάν δεν ισχύει κανένα από τα παραπάνω κριτήρια, το υγρό κατατάσσεται ως διιδρωματικό. Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση ή νεφρωσικό σύνδρομο, των οποίων το υπεζωκοτικό υγρό κατατάσσεται ως «οριακό» εξίδρωμα με τα κριτήρια του Light, χρησιμοποιείται η διαφορά ολικών πρωτεϊνών ή αλβουμίνης (Alb) μεταξύ ορού (ser) και υγρού (pf). Σε περίπτωση που Pro ser - Pro pf > 3.1 ή Alb ser Alb pf > 1.2 το υγρό θεωρείται διιδρωματικό. Η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, η κίρρωση και το νεφρωσικό σύνδρομο ευθύνονται για τη συντριπτική πλειονότητα των διιδρωμάτων ενώ η κακοήθεια, η πνευμονία και η πνευμονική εμβολή αποτελούν τα συνηθέστερα αίτια εξιδρώματος. Στα εξιδρώματα η ανάλυση του υγρού παρέχει πληροφορίες σχετικά με την αιτιολογία του και πρέπει να περιλαμβάνει πληροφορίες σχετικά με εμφάνιση, οσμή, αριθμό και τύπο λευκοκυττάρων, χρώσεις και καλλιέργειες, κυτταρολογική εξέταση καθώς και τιμές γλυκόζης, LDH, ph και δεικτών φυματίωσης (ADA). Εάν δεν τεθεί διάγνωση με αυτές τις εξετάσεις, τότε συνιστάται πραγματοποίηση CT πνευμονικής αγγειογραφίας. Εάν δεν αποκαλυφθεί πνευ- 95

92 μονική εμβολή ή βλάβη στους πνεύμονες, το μεσοθωράκιο και τον υπεζωκότα, τότε συνιστάται παρακολούθηση της συλλογής, βρογχοσκόπηση, κλειστή βιοψία υπεζωκότος, θωρακοσκόπηση ή ανοικτή βιοψία υπεζωκότος ανάλογα με τα υπόλοιπα χαρακτηριστικά του ασθενούς. Στα διιδρώματα εκτός από τιμές BNP pf >1500 pg/ml που θέτουν τη διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας, καμία άλλη εξέταση στο υγρό δεν παρέχει πληροφορίες για την αιτιολογία τους. Το 15% των εξιδρωματικών συλλογών παραμένουν αδιάγνωστες μετά την αρχική διαγνωστική παρακέντηση. Το ποσοστό αυτό μειώνεται στο 5% μετά την εκτέλεση της CT πνευμονικής αγγειογραφίας. Στην πλειονότητα (95%) των τελευταίων αυτών ασθενών, η διάγνωση μπορεί να τεθεί με τη θωρακοσκοπική βιοψία υπεζωκότος. ΕΙΣΑΓΩΓH Η υπεζωκοτική κοιλότητα περιέχει φυσιολογικά ελάχιστη ποσότητα (0.26 ± 0.1 ml/kg) υγρού, το οποίο παραγόμενο από τα τριχοειδή και απορροφούμενο από τα λεμφαγγεία του τοιχωματικού υπεζωκότα, ανακυκλώνεται διαρκώς. Σε παθολογικές καταστάσεις κατά τις οποίες ο ρυθμός παραγωγής του υπεζωκοτικού υγρού υπερβαίνει τον ρυθμό απορρόφησής του προκαλείται, εντός της υπεζωκοτικής κοιλότητας, συσσώρευση υγρού η οποία ονομάζεται υπεζωκοτική ή πλευριτική συλλογή. Ο όρος υπεζωκοτική συλλογή δεν αποτελεί διάγνωση αλλά αντικειμενικό εύρημα, του οποίου η υποψία μπορεί να τεθεί από τη συμπτωματολογία και την κλινική εξέταση ενώ η επιβεβαίωσή του απαιτεί τον ακτινολογικό έλεγχο του θώρακα του ασθενούς. Η διαγνωστική διερεύνηση μιας υπεζωκοτικής συλλογής (εικόνα 1.) απαιτεί από τον μη-ειδικό ιατρό τη γνώση των παθογενετικών μηχανισμών ενδοϋπεζωκοτικής συσσώρευσης υγρού, των κυριότερων αιτίων νοσημάτων που θέτουν σε ενέργεια τους μηχανισμούς αυτούς και των κατάλληλων εργαστηριακών εξετάσεων που έχει στη διάθεσή του ώστε να διαγνώσει το νόσημα που προκαλεί την υπεζωκοτική συλλογή. Σκοπός του παρόντος κειμένου είναι η παροχή πληροφοριών στον μηειδικό ιατρό σχετικά με τη διαγνωστική προσέγγιση των υπεζωκοτικών συλλογών σύμφωνα με την τρέχουσα βιβλιογραφία. ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΗΣ ΣΥΛΛΟΓΗΣ Φυσιολογικά, η μικρή ποσότητα (0.01 ml/kg/ώρα) υγρού που εισέρχεται διαρκώς εντός της υπεζωκοτικής κοιλότητας, απορροφάται σχεδόν εξ ολοκλήρου από τα λεμφαγγεία του τοιχωματικού υπεζωκότα. Ο ρυθμός απορρόφησης του υπεζωκοτι- 96

93 Εικόνα 1. Αλγόριθμος για τη διερεύνηση των υπεζωκοτικών συλλογών (Μετάφραση από: Light RW. Approach to the patient. In: Pleural diseases. 5 th Edition. Edited by Light RW. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; pp ) 97

94 κού υγρού μπορεί να φθάσει τα 0.20 ml/kg/ώρα και να υπερβεί επομένως τον φυσιολογικό ρυθμό παραγωγής του κατά ~20 φορές. Στις περιπτώσεις κατά τις οποίες ο ρυθμός εισόδου υγρού εντός της υπεζωκοτικής κοιλότητας υπερβαίνει τον ρυθμό απορρόφησής του, παρατηρείται υπεζωκοτική συλλογή. Παθολογικά αυξημένη είσοδος υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα μπορεί να προκληθεί με τους ακόλουθους παθογενετικούς μηχανισμούς: α) αύξηση του πνευμονικού μεσοκυττάριου υγρού, β) αυξημένη διαφορά υδροστατικής ή μειωμένη διαφορά κολλοειδωσμωτικής πίεσης μεταξύ υπεζωκοτικών αγγείων και υπεζωκοτικής κοιλότητας, γ) αυξημένη διαπερατότητα του ενδοθηλίου των υπεζωκοτικών αγγείων, δ) μετακίνηση ασκιτικού υγρού μέσω επικοινωνιών του διαφράγματος και ε) τραυματισμός ενδοθωρακικού αγγείου ή του χοληδόχου πόρου. Από την άλλη πλευρά, οι κυριότεροι μηχανισμοί μειωμένης απορρόφησης ενδοϋπεζωκοτικού υγρού περιλαμβάνουν α) την απόφραξη των υπεζωκοτικών λεμφαγγείων και β) την αυξημένη συστηματική φλεβική πίεση που προκαλεί μείωση της λεμφικής ροής στα ενδοθωρακικά λεμφαγγεία. ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΗ ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΗΣ ΣΥΛΛΟΓΗΣ Για την ανεύρεση υπεζωκοτικής συλλογής σε έναν ασθενή απαιτούνται δύο διαδοχικά βήματα. Καταρχήν, ο ιατρός πρέπει να υποπτευθεί την ύπαρξή της βασιζόμενος στο ιατρικό ιστορικό, την κλινική εικόνα ή/και την απλή ακτινογραφία θώρακος του ασθενούς και στη συνέχεια να αποδείξει την παρουσία της χρησιμοποιώντας ειδικότερες εξετάσεις. 1. Κλινική υποψία υπεζωκοτικής συλλογής 1.1. Ιστορικό Επειδή τα κύρια συμπτώματα που προκαλεί μία υπεζωκοτική συλλογή (δύσπνοια και θωρακικός πόνος) είναι μη-ειδικά, ο ιατρός οφείλει να λάβει ένα λεπτομερές ιατρικό ιστορικό προκειμένου να περιορίσει τη διαφορική του διάγνωση πριν προχωρήσει σε διαγνωστική παρακέντηση ημιθωρακίου και ανάλυση του υπεζωκοτικού υγρού. - Η ορθόπνοια, η νυκτερινή παροξυσμική δύσπνοια, τα περιφερικά οιδήματα και η μειωμένη ικανότητα για άσκηση σε έναν ασθενή με υπεζωκοτική συλλογή υποδηλώνουν ότι το πιθανότερο αίτιο είναι η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. - Ιστορικό απώλειας συνείδησης σε αλκοολικό ασθενή προ 14ημέρου περίπου, που παρουσιάζεται τώρα με πυρετό, κακουχία και υπεζωκοτική συλλογή, υποδεικνύει την ύπαρξη αναερόβιου εμπυήματος. - Οξεία έναρξη δύσπνοιας σε ασθενή με υπεζωκοτική συλλογή και ιστορικό πρό- 98

95 σφατο κατάγματος κάτω άκρου θέτει έντονα την υποψία πνευμονικής εμβολής. - Ετερόπλευρη υπεζωκοτική συλλογή σε άνδρα που εργαζόταν ως ναυτικός για τουλάχιστον 20 έτη παραπέμπει στην ύπαρξη καλοήθους αμιαντωσικής υπεζωκοτικής συλλογής. - Το σύδρομο μετά περικαρδιοτομή πρέπει αν ληφθεί υπόψη στη διαφορική διάγνωση σε ασθενή με υπεζωκοτική συλλογή που υποβλήθηκε σε καρδιοχειρουργική επέμβαση προ 3 εβδομάδων περίπου και εμφανίζεται τώρα με πυρετό, δύσπνοια και πλευριτικό πόνο αριστερά. - Η λήψη προκαϊναμίδης τους τελευταίος 12 μήνες ή το γνωστό ιστορικό συστηματικού ερυθηματώδους λύκου (ΣΕΛ) σε ασθενή με υπεζωκοτική συλλογή θέτει την υποψία πλευρίτιδας φαρμακευτικού λύκου ή ΣΕΛ - Ο ιατρός πρέπει πάντα να λαμβάνει υπόψη την φαρμακευτική αγωγή του ασθενούς διότι ορισμένα φάρμακα προκαλούν υπεζωκοτική συλλογή, όπως π.χ. βρωμοκρυπτίνη, δαντρολένη, νιτροφουραντοίνη, μιτομυκίνη, πρακτολόλη, προκαρβαζίνη, μεθοτρεξάτη, μεσαλαμίνη και ισοτρετινοίνη Συμπτώματα Οι ασθενείς με υπεζωκοτική συλλογή μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί, όπως π.χ. επί καλοήθους αμιαντωσικής υπεζωκοτικής συλλογής ή ρευματοειδούς πλευρίτιδας, ή να εμφανίζουν συμπτώματα όπως π.χ. σε περίπτωση μικροβιακής πνευμονίας ή πλευρίτιδας του ΣΕΛ. Όταν υπάρχουν συμπτώματα, συνήθως αυτά οφείλονται στο υποκείμενο νόσημα που προκάλεσε τη συσσώρευση υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Παρόλα αυτά, αρκετές φορές αναφέρουν και συμπτώματα που οφείλονται στην υπεζωκοτική συλλογή καθ αυτή. Η δύσπνοια και ο θωρακικός πόνος είναι τα συχνότερα συμπτώματα εμφάνισης των ασθενών με υπεζωκοτική συλλογή στον ιατρό Δύσπνοια Οι ασθενείς με υπεζωκοτική συλλογή που παραπονούνται για δύσπνοια μπορούν να ταξινομηθούν σε τρείς κατηγορίες: i) σε εκείνους που εμφανίζουν μαζική (κατάληψη ολόκληρου του ημιθωρακίου από υγρό) ή μεγάλη (κατάληψη >50% του ημιθωρακίου από υγρό) υπεζωκοτική συλλογή και φυσιολογικό πνευμονικό παρέγχυμα, ii) σε εκείνους που εμφανίζουν μέτρια (κατάληψη 30-50% του ημιθωρακίου από υγρό) υπεζωκοτική συλλογή και υποκείμενο πνευμονικό νόσημα και iii) στους ασθενείς που έχουν μικρή (κατάληψη <30% του ημιθωρακίου από υγρό) υπεζωκοτική συλλογή και εκτεταμένο υποκείμενο πνευμονικό νόσημα. Μία μεγάλη ή μαζική υπεζωκοτική συλλογή που δεν συνοδεύεται από ατελεκτασία λόγω ενδοβρογχικής βλάβης ή από καθήλωση του μεσοθωρακίου λόγω νε- 99

96 οπλασματικής διήθησης, προκαλεί μετατόπιση του μεσοθωρακίου προς το αντίθετο πλάγιο, κατάσπαση του σύστοιχου ημιδιαφράγματος, προς τα έξω μετατόπιση του σύστοιχου θωρακικού τοιχώματος και συμπίεση του υποκείμενου πνεύμονα. Η δύσπνοια στους ασθενείς αυτούς θεωρείται ότι οφείλεται στη μειωμένη διατασιμότητα του θωρακικού τοιχώματος και του υποκείμενου πνεύμονα. Αντίθετα, στους ασθενείς με μικρές έως μέτριες υπεζωκοτικές συλλογές η δύσπνοια θεωρείται ότι οφείλεται είτε στον θωρακικό πόνο που προκαλεί ατελεκτασίες του πνευμονικού παρεγχύματος είτε σε πρωτοπαθή νόσο του πνευμονικού παρεγχύματος, όπως π.χ. πνευμονία Θωρακικός πόνος - Ο πλευριτικού τύπου θωρακικός πόνος οφείλεται σε φλεγμονή του υπεζωκότος και τυπικά συνοδεύεται από υπεζωκοτική συλλογή. Η ένταση του πλευριτικού πόνου παρουσιάζει διακυμάνσεις ανάλογα με τον βαθμό της υπεζωκοτικής φλεγμονής. Τυπικά, ο πλευριτικός πόνος επιδεινώνεται κατά την βαθειά εισπνοή, τον βήχα ή τον πταρμό. Η εξωτερική πίεση επί του θωρακικού τοιχώματος συνήθως μειώνει την ένταση του πόνου αλλά αυτός ο χειρισμός δεν είναι σε θέση να διαφοροδιαγνώσει την υπεζωκοτική φλεγμονή από άλλα αίτια θωρακικού πόνου. Ο πλευριτικός πόνος μπορεί να εντοπίζεται στην περιοχή της υπεζωκοτικής φλεγμονής ή να αντανακλάται σε άλλες περιοχές του σώματος. Σε περίπτωση που φλεγμαίνει ο πλευρικός υπεζωκότας, ο πόνος συνήθως εντοπίζεται ακριβώς ύπερθεν της φλεγμαίνουσας περιοχής, συνήθως στο πλάγιο θωρακικό τοίχωμα (υπομαστικά) και συνοδεύεται από ευαισθησία κατά την ψηλάφηση και δερματική υπεραισθησία. Εάν φλεγμαίνει η πλάγια, η πρόσθια ή η οπίσθια μοίρα του διαφράγματος, τότε ο ασθενής συνήθως περιγράφει έναν διάχυτο πόνο στο κατώτερο θωρακικό τοίχωμα, την οσφύ και την κοιλία που συνοδεύεται από δερματική υπερευαισθησία και επιδεινώνεται κατά την πίεση. Αντίθετα, σε φλεγμονή της κεντρικής μοίρας του διαφράγματος ο πόνος δεν είναι τοπικός αλλά αντανακλάται σύστοιχα στην οπίσθια επιφάνεια του τραχήλου, στον ώμο και στον τραπεζοειδή μυ ενώ συχνά συνοδεύεται από ευαισθησία κατά την ψηλάφηση, υπεραισθησία και μυϊκό σπασμό. Αυτή η αντανάκλαση του πόνου συμβαίνει διότι αισθητικές νευρικές ίνες του φρενικού νεύρου εισέρχονται στον νωταίο μυελό στο επίπεδο του Α4, περιοχή όπου συνήθως εισέρχονται και αισθγτικές νευρικές ίνες από την ωμική ζώνη Κλινική εξέταση Το υπεζωκοτικό υγρό παρακωλύει τη μετάδοση του ήχου από τον πνεύμονα στο στηθοσκόπιο διότι απομακρύνει τον πνεύμονα από το θωρακικό τοίχωμα. Τα φυσικά σημεία μίας υπεζωκοτικής συλλογής εξαρτώνται από τον όγκο του υπεζωκοτικού υγρού και από τον βαθμό συμπίεσης του υποκείμενου πνεύμονος. - Όταν η ποσότητα του υπεζωκοτικού υγρού είναι ml, τότε η ανίχνευσή του με την κλινική εξέταση είναι δύσκολη. 100

97 - Όταν ο όγκος του υπεζωκοτικού υγρού είναι ~500 ml, τα τυπικά αντικειμενικά ευρήματα είναι: (i) αμβλύτητα κατά την επίκρουση, (ii) ελάττωση των φωνητικών δονήσεων και (iii) μείωση της έντασης του αναπνευστικού ψιθυρίσματος συγκριτικά με την άλλη πλευρά. - Εάν ο όγκος του υπεζωκοτικού υγρού υπερβαίνει τα 1000 ml, τότε συνήθως ανευρίσκονται: (i) μικρή προπέτεια των μεσοπλευρίων διαστημάτων, (ii) μειωμένη έκπτυξη του σύστοιχου θωρακικού τοιχώματος, (iii) αμβλύτητα κατά την επίκρουση έως το επίπεδο της ωμοπλάτης και της μασχάλης, (iv) μείωση ή εξάλειψη των φωνητικών δονήσεων, (v) χαμηλής έντασης βρογχοκυψελιδικό αναπνευστικό ψιθύρισμα στο ανώτερο επίπεδο της συλλογής και (vi) αιγοφωνία. - Σε μαζική υπεζωκοτική συλλογή όπου το υπεζωκοτικό καταλαμβάνει ολόκληρο το ημιθωράκιο, η κλινική εξέταση αναδεικνύει: (i) προπέτεια των μεσοπλευρίων διαστημάτων, (ii) κατάργηση της έκπτυξης του σύστοιχου θωρακικού τοιχώματος, (iii) επικρουστική αμβλύτητα σε όλη την έκταση του πασχοντος ημιθωρακίου, (iv) απουσία αναπνευστικού ψιθυρίσματος σε όλη την έκταση του πάσχοντος ημιθωρακίου με πιθανή βρογχική αναπνοή στην κορυφή του, (v) αιγοφωνία στο ανώτερο επίπεδο της συλλογής και (vi) ψηλαφητό ήπαρ ή σπλήνας λόγω της σημαντικής κατάσπασης του σύστοιχου ημιδιαφράγματος. Τα αντικειμενικά αυτά ευρήματα κατά την κλινική εξέταση του ασθενούς θέτουν την υποψία υπεζωκοτικού νοσήματος και επιβάλλουν την πραγματοποίηση ακτινογραφίας θώρακος Ακτινογραφία θώρακος Η άμβλυνση ή εξάλειψη της πλάγιας ή της οπίσθιας πλευροδιαφραγματικής γωνίας στην οπισθοπρόσθια ή πλάγια ακτινογραφία θώρακος αντίστοιχα και η διάχυτη θολερότητα ημιθωρακίου είναι τα συχνότερα ακτινολογικά σημεία που επιβεβαιώνουν την ύπαρξη υπεζωκοτικού νοσήματος. Σπανιότερα, το υγρό μπορεί παγιδεύεται ανάμεσα στα δύο πέταλα του πλευρικού υπεζωκότα και να δίδει εικόνα σχήματος D στην ακτινογραφία θώρακος, με τη βάση προς το θωρακικό τοίχωμα, ή να εγκυστώνεται εντός των μεσολοβίων σχισμών οπότε λαμβάνει σχήμα αμφίκυρτου φακού. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει επίσης να δίδεται στις υποπνευμονικές υπεζωκοτικές συλλογές κατά τις οποίες τα ευρήματα στην ακτινογραφία θώρακος μπορεί να περιορίζονται μόνο σε φαινομενική άνωση ημιδιαφράγματος, πλάγια μετατόπιση της κορυφής του ημιδιαφράγματος ή απομάκρυνση της γαστρικής φυσαλίδας από το ημιδιάφραγμα (μόνο σε αριστερή υπεζωκοτική συλλογή) κατά τουλάχιστον 2 cm. 2. Επιβεβαίωση ύπαρξης υπεζωκοτικής συλλογής Τα προαναφερθέντα ακτινολογικά σημεία στην απλή ακτινογραφία θώρακος δεν προκαλούνται μόνο από συσσώρευση υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα αλλά και 101

98 από αυξημένη εναπόθεση ιστού (π.χ. ινική, νεοπλασματικός ιστός, κτλ) στο σπλαχνικό ή τοιχωματικό πέταλο του υπεζωκότα, όπως επί ίνωσης του υπεζωκότα μετά από έντονη φλεγμονώδη αντίδραση (π.χ. παραπνευμονική συλλογή, εμπύημα, φυματιώδης συλλογή) ή σε κακοήθη υπεζωκοτική συλλογή (π.χ. μεσοθηλίωμα, μεταστατική νόσος). Επομένως, η απόδειξη της ύπαρξης ελεύθερου υγρού εντός της υπεζωκοτικής κοιλότητας δεν μπορεί να τεθεί με τη απλή ακτινογραφία θώρακος. Για τον σκοπό αυτό απαιτείται πλάγια κατακεκλιμένη (lateral decubitus) ακτινογραφία, αξονική τομογραφία ή υπερηχογραφικός έλεγχος του θώρακα. ΣΥΧΝΟΤΕΡΑ ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΗΣ ΣΥΛΛΟΓΗΣ Συσσώρευση υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα μπορεί να συμβεί ως επιπλοκή μιας πλειάδας νοσημάτων και παθολογικών καταστάσεων (Πίνακας 1). Παρόλα αυτά, η πλειονότητα των υπεζωκοτικών συλλογών προκαλείται από έναν μικρό αριθμό νοσημάτων, τα οποία περιλαμβάνουν κυρίως τη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, τη μικροβιακή πνευμονία, την κακοήθεια και την πνευμονική εμβολή. Επίσης, ο ιατρός οφείλει να έχει υπόψη του ότι η αιτιολογία των υπεζωκοτικών συλλογών εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την γεωγραφική περιοχή διαμονής των εξεταζομένων ασθενών. Έτσι, σε χώρες με υψηλή επίπτωση φυματίωσης, η φυματιώδης υπεζωκοτική συλλογή αποτελεί άλλο ένα σύνηθες αίτιο ενώ σε περιοχές αυξημένης έκθεσης σε αμίαντο, το μεσοθηλίωμα παρουσιάζει αξιοσημείωτα ποσοστά εμφάνισης. Η διάκριση των υπεζωκοτικών συλλογών σε διιδρώματα ή εξιδρώματα είναι ιδιαίτερη σημαντική διότι κάποια νοσήματα σχετίζονται συχνότερα ή αποκλειστικά με τη μία ή την άλλη κατηγορία. Έτσι, η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, η κίρρωση ήπατος και το νεφρωσικό σύνδρομο ευθύνονται για τη συντριπτική πλειοψηφία των διϊδρωματικών υπεζωκοτικών συλλογών ενώ η κακοήθεια, η πνευμονία και η πνευμονική εμβολή αποτελούν τα συνηθέστερα αίτια εξιδρωματικής υπεζωκοτικής συλλογής. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ ΗΜΙΘΩΡΑΚΙΟΥ Από τη στιγμή που θα τεκμηριωθεί η ύπαρξη υπεζωκοτικής συλλογής, ο κλινικός ιατρός πρέπει να αποφασίσει εάν θα προβεί σε διαγνωστική παρακέντηση του πάσχοντος ημιθωρακίου. Διαγνωστική ονομάζεται η παρακέντηση που πραγματοποιείται για τη λήψη δείγματος υπεζωκοτικού υγρού ώστε να ταυτοποιηθούν τα χαρακτηριστικά του και να κατευθυνθεί η διαγνωστική σκέψη. Πριν τη διενέργεια της διαγνωστικής παρακέντησης ο ιατρός πρέπει να έχει ήδη καταλήξει στα πιο πιθανά νοσήματα με βάση το ιστορικό και την κλινική εικόνα του ασθενούς ώστε η 102

99 Πίνακας 1. Αιτιολογία υπεζωκοτικής συλλογής Διιδρωματικές υπεζωκοτικές συλλογές Α. Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Β. Κίρρωση ήπατος Γ. Νεφρωσικό σύνδρομο Δ. Απόφραξη άνω κοίλης φλέβας Ε. Ουρινοθώρακας ΣΤ. Περιτοναϊκή κάθαρση Εξιδρωματικές υπεζωκοτικές συλλογές Α. Κακοήθης νόσος - μεταστατική νόσος - μεσοθηλίωμα - λέμφωμα κοιλοτήτων - λέμφωμα μετά πυοθώρακα Β. Λοιμώδη νοσήματα - μικροβιακή λοίμωξη - φυματίωση - μυκητιασική λοίμωξη - παρασιτική λοίμωξη - ιογενής λοίμωξη Γ. Πνευμονική εμβολή Η. Αιμοθώρακας Δ. Νόσος πεπτικού - παγκρεατικό νόσημα - υποδιαφραγματικό απόστημα - ενδοηπατικό απόστημα - ενδοσπληνικό απόστημα - ρήξη οισοφάγου - διαφραγματοκήλη - σκληροθεραπεία κιρσών οισοφάγου - μεταμόσχευση ήπατος Ε. Καρδιαγγειακό νόσημα - αορτοστεφανιαία παράκαμψη - σύνδρομο Dressler - περικαρδιακή νόσος ΣΤ.Χυλοθώρακας Ζ. Σπειραματονεφρίτιδα Η. Υποθυρεοειδισμός Θ. Διαρροή ΕΝΥ προς τον υπεζωκότα Ι. Επέμβαση Fontan Κ. Σαρκοείδωση Λ. Υπολευκωματιναιμία ΣΤ. Μαιευτική γυναικολογική νόσος - σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών - υπεζωκοτική συλλογή κυήματος - υπεζωκοτική συλλογή μετά τοκετό - σύνδρομο Meigs - ενδομητρίωση Ζ. Νοσήματα κολλαγόνου - ρευματοειδής αρθρίτιδα - συστηματικός ερυθηματώδης λύκος - φαρμακευτικός λύκος - ανοσοβλαστική λεμφαδενοπάθεια - σύνδρομο Sjφgren - οικογενής μεσογειακός πυρετός - σύνδρομο Churg-Strauss - κοκκιωμάτωση Wegener Θ. Φάρμακα - νιτροφουραντοίνη - δαντρολένη - μεθυσεργίδη - αμιωδαρόνη - ιντερλευκίνη 2 - προκαρβαζίνη - μεθοτρεξάτη - κλοζαπίνη Ι. Διάφορα νοσήματα και καταστάσεις - έκθεση σε αμίαντο - μεταμόσχευση πνεύμονος - μεταμόσχευση μυελού οστών - σύνδρομο κίτρινων ονύχων - σαρκοείδωση - ουραιμία - παγιδευμένος πνεύμων - πνιγμός - ψευδοχυλοθώρακας - εγκαύματα - εξωμυελική αιμοποίηση - ρήξη κύστης μεσοθωρακίου - ARDS 103

100 ανάλυση του υγρού να μην καθοδηγήσει τη διαγνωστική του σκέψη αλλά απλά να την επιβεβαιώσει. 1. Ενδείξεις διαγνωστικής παρακέντησης ημιθωρακίου Γενικώς, όλες οι υπεζωκοτικές συλλογές πρέπει να παρακεντώνται διαγνωστικά εκτός από εκείνες που είναι πολύ μικρές σε μέγεθος. Έτσι, σε περιπτώσεις που το πάχος του υγρού στην πλάγια κατακεκλιμένη ακτινογραφία, στην αξονική τομογραφία ή στο υπερηχογράφημα θώρακος είναι <10 mm, συνιστάται αποφυγή παρακέντησης διότι αφενός η ανεύρεσή του είναι δύσκολη ενώ αφετέρου αυξάνει θεωρητικά η πιθανότητα πρόκλησης ιατρογενούς πνευμοθώρακα. Μία άλλη περίπτωση που θα μπορούσε να αποφευχθεί η διαγνωστική παρακέντηση είναι εκείνη του ασθενούς με αμφοτερόπλευρες - ισομεγέθεις υπεζωκοτικές συλλογές και τυπική κλινική εικόνα συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας και μόνο εφόσον δεν αναφέρεται πυρετός ή/και πλευριτικό άλγος. Σε αυτούς τους ασθενείς είναι δυνατόν να χορηγηθεί εμπειρικά διουρητική αγωγή και να εκτιμηθεί η ανταπόκριση των συλλογών λίγες ημέρες αργότερα. Εάν οι συλλογές δεν εξαφανιστούν εντός λίγων ημερών, τότε επιβάλλεται διαγνωστική παρακέντηση. Ο κλινικός ιατρός όμως πρέπει να έχει υπόψη του ότι τα χαρακτηριστικά του υπεζωκοτικού υγρού αλλοιώνονται με τη διουρητική αγωγή κατά τέτοιο τρόπο ώστε ένα διιδρωματικό υγρό να εκληφθεί λανθασμένα ως εξιδρωματικό. 2. Αντενδείξεις διαγνωστικής παρακέντησης ημιθωρακίου 2.1 Αιμορραγική διάθεση - Η κύρια αντένδειξη για διαγνωστική παρακέντηση ημιθωρακίου είναι η αιμορραγική διάθεση του ασθενούς. Ο κλινικός ιατρός πρέπει να είναι ιδιαίτερα επιφυλακτικός στην απόφασή του να παρακεντήσει έναν ασθενή που λαμβάνει αντιπηκτικά ή θρομβολυτικά φάρμακα. Ακόμη και υπό τέτοιες συνθήκες πάντως, προσεκτική παρακέντηση με τη χρήση λεπτής (22-gauge) βελόνης μπορεί να πραγματοποιηθεί σε επείγουσες καταστάσεις (π.χ. υποψία αιμοθώρακα ή εμπυήματος) χωρίς ιδιαίτερους κινδύνους. Πρέπει να σημειωθεί ότι ο κινδυνος αιμορραγίας κατά την παρακέντηση δεν είναι σημαντικός εάν ο χρόνος προθρομβίνης (PT) ή μερικής θρομβοπλαστίνης (aptt) δεν αυξηθούν περισσότερο από το διπλάσιο της φυσιολογικής τους τιμής. Επίσης, χαμηλός κίνδυνος αιμορραγίας παρατηρήθηκε και σε θρομβοπενικούς (PLT <25000/mm 3 ) ασθενείς. Αντίθετα, αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας παρουσιάζουν ασθενείς με υψηλά επίπεδα κρεατινίνης (>6 mg/dl) λόγω της διαταραγμένης λειτουργικότητας αιμοπεταλίων που προκαλεί η ουραιμία. 2.2 Μηχανικός αερισμός Η διαγνωστική παρακέντηση ημιθωρακίου σε ασθενείς που βρίσκονται υπό μηχανικό αερισμό πρέπει να πραγματοποιείται ιδιαίτερα προσεκτικά, με τον ασθενή σε πλάγια κατακεκλιμένη θέση (το πάσχον ημιθωράκιο προς τα κάτω) και, εφόσον είναι δυνατόν, με τη βοήθεια υπερηχογραφικής καθοδή- 104

101 γησης της βελόνης παρακέντησης. Σε αντίθετη περίπτωση υπάρχει κίνδυνος πρόκλησης ιατρογενούς πνευμοθώρακα. 2.3 Δερματικές βλάβες Διαγνωστική παρακέντηση δεν πρέπει να πραγματοποιείται σε περιοχές του θωρακικού τοιχώματος που εμφανίζουν έντονες δερματικές βλάβες, όπως πυόδερμα ή λοίμωξη από έρπητα ζωστήρα. Προσοχή: Σε κάθε κατάσταση στην οποία το ενδεχόμενο ενός ιατρογενούς πνευμοθώρακα θα θέσει σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς, όπως π.χ. σε αναπνευστική ανεπάρκεια με παρουσία εμφυσηματικών κύστεων των πνευμόνων κ.λπ., θα πρέπει η παρακέντηση να αποφεύγεται. 3. Ανάλυση του υπεζωκοτικού υγρού Ο κλινικός ιατρός πρέπει να γνωρίζει ότι η ανάλυση του υπεζωκοτικού υγρού από μόνη της μπορεί να θέσει την οριστική διάγνωση μόνο σε ένα μικρό ποσοστό υπεζωκοτικών συλλογών. Το ιστορικό, η κλινική εξέταση, ο απεικονιστικός έλεγχος του θώρακα και οι κατάλληλες εξετάσεις αίματος είναι βασικά βοηθήματα για την τεκμηρίωση της διάγνωσης μιας υπεζωκοτικής συλλογής. Οι διαγνώσεις που μπορούν να τεκμηριωθούν μόνο από την ανάλυση του υπεζωκοτικού υγρού φαίνονται στον πίνακα 2. ΔΙΑΚΡΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΕΞΙΔΡΩΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΔΙιΔΡΩΜΑΤΟΣ 1. Κριτήρια του Light Μετά τη λήψη υγρού από το πάσχον ημιθωράκιο, η εξακρίβωση της διιδρωματικής ή εξιδρωματικής φύσης του υγρού αποτελεί το βασικότερο βήμα στη διαγνωστική διερεύνηση μιας υπεζωκοτικής συλλογής καθώς παρέχει στοιχεία για την παθογένεσή της. Η ανεύρεση διιδρώματος καταδεικνύει ότι ο υπεζωκότας δεν πάσχει και η συλλογή υγρού οφείλεται σε αύξηση της πίεσης διήθησης των ενδοθωρακικών τριχοειδών (αυξημένη υδροστατική πίεση ή μειωμένη ενδοϋπεζωκοτική πίεση). Αντίθετα, η ανεύρεση εξιδρώματος οδηγεί στο συμπέρασμα ότι πιθανότατα το αίτιο της συλλογής είναι ο φλεγμαίνων υπεζωκότας. Η διάκριση μεταξύ διϊδρώματος και εξιδρώματος βασίζεται στα «κριτήρια του Light», τα οποία χρησιμοποιούν τη μέτρηση των επιπέδων της LDH και των ολικών πρωτεϊνών (Pro) στο υπεζωκοτικό υγρό (pf) και στον ορό (ser) του ασθενούς. Το υγρό θεωρείται εξιδρωματικό εάν πληρεί έστω και ένα από τα ακόλουθα κριτήρια: α) Pro pf / Pro ser > 0.5, β) LDH pf / LDH ser > 0.6 και γ) LDH pf > 2/3 της ανώτερης φυσιολογικής τιμής στον ορό 105

102 Πίνακας 2. Διαγνώσεις που μπορούν να τεκμηριωθούν μόνο από την ανάλυση του υπεζωκοτικού υγρού νόσημα διαγνωστική εξέταση 1. εμπύημα Μακροσκοπικά χαρακτηριστικά (πύον, κακοσμία) 2. κακοήθεια Θετική κυτταρολογική εξέταση 3. πλευρίτιδα του ΣΕΛ Κύτταρα λύκου, ΑΝΑ >1: φυματιώδης πλευρίτιδα Θετική άμεση χρώση ή/και καλιέργεια για M.tuberculosis 5. ρήξη οισοφάγου Υψηλά επίπεδα σιελικής αμυλάσης, χαμηλό ph, τεμαχίδια τροφής, πλακώδη κύτταρα στην κυτταρολογική εξέταση 6. μυκητιασική υπεζωκοτική Θετική χρώση KOH ή καλλιέργεια για μύκητες συλλογή 7. χυλοθώρακας Τριγλυκερίδια >110 mg/dl (υψηλή πιθανότητα), ανεύρεση χυλομικρών (οριστική διάγνωση) 8. αιμοθώρακας Ht pf / Ht blood >50% 9. ουρινοθώρακας Cr pf / Cr blood > ρευματοειδής πλευρίτιδα ph ~7.00, γλυκόζη <30 mg/dl, LDH >1000 IU/L (υψηλή πιθανότητα αν αποκλειστεί το εμπύημα) χαρακτηριστικά κυτταρολογικά ευρήματα (οριστική διάγνωση) 11. νωτιαιο - υπεζωκοτικό Ανίχνευση β 2 -τρανσφερρίνης συρίγγιο 12. χολοϋπεζωκοτικό συρίγγιο Πράσινη χροιά, λόγος χολερυθρίνης υπεζωκοτικού υγρού προς ορό >1.0 Σε περίπτωση που δεν ισχύει κανένα από τα παραπάνω κριτήρια, το υγρό κατατάσσεται ως διιδρωματικό. Πρέπει να τονιστεί πάντως ότι αν και τα κριτήρια του Light μπορούν να αποκαλύψουν το σύνολο των εξιδρωμάτων, κατατάσσουν λανθασμένα το15-20% των διϊδρωμάτων ως εξιδρώματα. Για αυτό τον λόγο, σε ασθενείς με κλινική εικόνα συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, ηπατικής κίρρωσης ή νεφρωσικού συνδρόμου, των οποίων το υπεζωκοτικό υγρό κατατάσσεται ως εξίδρωμα σύμφωνα με τα κριτήρια του Light, προτείνεται η χρήση της διαφοράς ολικών πρωτεϊνών ή αλβουμίνης (Alb) μεταξύ ορού και υγρού. Σε περίπτωση που Pro ser - Pro pf > 3.1 ή Alb ser Alb pf > 1.2 το υγρό θεωρείται διϊδρωματικό. Πρέπει να τονιστεί όμως ότι η διαφορά ολικών πρωτεϊνών ή αλβουμίνης δεν μπορεί να είναι η πρώτη εξέταση που θα χρησιμοποιηθεί στη διάκριση των εξιδρωμάτων από τα διιδρώματα διότι ταξινομούν λανθασμένα το 13% περίπου των εξιδρωμάτων ως διίδρωμα. 106

103 2. Άλλα κριτήρια Εκτός από τα κριτήρια του Light, έχουν χρησιμοποιηθεί και άλλες εξετάσεις για τη διάκριση μεταξύ διιδρωμάτων και εξιδρωμάτων. Έτσι, έχει κατά καιρούς προταθεί ότι χοληστερόλη υπεζωκοτικού υγρού >60 mg/dl ή >45 mg/dl, διαφορά αλβουμίνης μεταξύ ορού και υπεζωκοτικού υγρού >1.2 mg/dl, λόγος χολερυθρίνης υπεζωκοτικού υγρού προς ορού >0.6 ή λόγος χολινεστεράσης υπεζωκοτικού υγρού προς ορού >0.23 χαρακτηρίζουν τις εξιδρωματικές υπεζωκοτικές συλλογές. Επίσης, για τον ίδιο σκοπό έχουν χρησιμοποιηθεί τα επίπεδα των δεικτών οξειδωτικού stress, διάφορες κυτταροκίνες και το ουρικό οξύ. Παρόλα αυτά, συγκριτικές μελέτες έδειξαν ότι τα κριτήρια του Light διαχωρίζουν με μεγαλύτερη ακρίβεια τα εξιδρώματα από τα διιδρώματα. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΕΞΙΔΡΩΜΑΤΩΝ Σε περίπτωση εξιδρωματικής υπεζωκοτικής συλλογής πρέπει να συλλεγούν περισσότερες πληροφορίες σχετικά με το υπεζωκοτικό υγρό ώστε να προσδιοριστεί η αιτία που προκάλεσε τη συλλογή. Για αυτό το σκοπό πρέπει να ληφθούν υπόψη τα ακόλουθα χαρακτηριστικά του υπεζωκοτικού υγρού: α) εμφάνιση, β) οσμή, γ) αριθμός και τύπος λευκοκυττάρων, δ) χρώσεις και καλλιέργειες, ε) κυτταρολογική εξέταση, στ) βιοχημικά χαρακτηριστικά, όπως γλυκόζη, LDH και ph και ζ) επίπεδα δεικτών φυματίωσης. 1. Εμφάνιση υπεζωκοτικού υγρού 1.1. Αιματηρό υγρό Σε περίπτωση που κατά τη διαγνωστική παρακέντηση αναρροφηθεί αιματηρό υγρό, τότε πρέπει οπωσδήποτε να προσδιοριστεί ο αιματικρίτης του υγρού. Εάν Ht pf <1%, η αιματηρή χροιά του υγρού πιθανότατα οφείλεται σε τραυματισμό μικρών αγγείων κατά την είσοδο της βελόνης παρακέντησης στον υπεζωκοτικό χώρο και είναι άνευ κλινικής σημασίας. Επί Ht pf >1%, η υπεζωκοτική συλλογή μάλλον οφείλεται σε κακοήθη νόσο, πνευμονική εμβολή ή τραύμα. Εάν Ht pf / Ht περιφερικού αίματος >50% τότε ο ασθενής πάσχει από αιμοθώρακα και απαιτείται άμεση τοποθέτηση θωρακικού σωλήνα παροχέτευσης. 1.2 Θολερό ή γαλακτώδες υγρό Η θολερότητα ή η γαλακτώδης όψη του υπεζωκοτικού υγρού μπορεί να οφείλεται είτε σε αυξημένο αριθμό κυττάρων και κυτταρικών ρακών είτε σε αυξημένα επίπεδα λιπιδίων (τριγλυκερίδια ή χοληστερόλη). Στις περιπτώσεις λοιπόν κατά τις οποίες αναρροφάται θολερό ή γαλακτώδες υγρό από τον υπεζωκοτικό χώρο, απαιτείται φυγοκέντρηση του υγρού. Εάν το υπεζωκοτικό υγρό καταστεί διαυγές μετά τη φυγοκέντρηση, τότε η θολερότητα αποδίδεται σε αυξημένο αριθμό κυτταρικών ρακών και ο ασθενής μάλλον πάσχει από υπεζωκοτική λοίμωξη. Αντίθετα, σε περίπτωση που το υπεζωκοτικό υγρό παραμείνει θο- 107

104 λερό ή γαλακτώδες μετά τη φυγοκέντρηση, η θολερότητα οφείλεται σε αυξημένα επίπεδα λιπιδίων και ο ασθενής πάσχει από χυλοθώρακα ή από ψευδοχυλοθώρακα. Επίπεδα τριγλυκεριδίων >110 mg/dl ή ανεύρεση χυλομικρών στο πλευριτικό υγρό θέτουν τη διάγνωση του χυλοθώρακα ενώ η ανεύρεση κρυστάλλων χοληστερόλης τεκμηριώνει τη διάγνωση του ψευδοχυλοθώρακα. 2. Οσμή υπεζωκοτικού υγρού Σημαντικές πληροφορίες για την αιτιολογία της υπεζωκοτικής συλλογής μπορούν να ληφθούν από την οσμή του πλευριτικού υγρού. Δύσοσμο (οσμή σάπιου) υγρό υποδηλώνει υπεζωκοτική λοίμωξη ενώ η οσμή ουρίας αποτελεί ένδειξη ύπαρξης ουρινοθώρακα. Η διάγνωση του ουρινοθώρακα επιβεβαιώνεται όταν η κρεατινίνη του υπεζωκοτικού υγρού είναι μεγαλύτερη από την κρεατινίνη του ορού. 3. Λευκοκύτταρα 3.1 Αριθμός λευκοκυττάρων - Για να μετρηθεί ο αριθμός και να καθοριστεί ο τύπος των λευκοκυττάρων, το υπεζωκοτικό υγρό πρέπει να συλλέγεται σε σωληνάριο με αντιπηκτικό. Η πλειοψηφία των εξιδρωμάτων έχει αριθμό λευκοκυττάρων >1000 κύτταρα/mm 3. Λευκοκύτταρα > /mm 3 παρατηρούνται συνήθως στις παραπνευμονικές συλλογές αλλά και σε υπεζωκοτικές συλλογές που οφείλονται σε πνευμονική εμβολή, φυματίωση, παγκρεατίτιδα και συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. Πρέπει να τονιστεί ότι σε περίπτωση εμπυήματος ο αριθμός των λευκοκυττάρων συνήθως είναι < /mm 3 διότι σε αυτές τις περιπτώσεις το υγρό αποτελείται από νεκρά κύτταρα και κυτταρικά ράκη Τύπος λευκοκυττάρων Ο τύπος των λευκοκυττάρων του υπεζωκοτικού υγρού παρέχει σημαντικές πληροφορίες σχετικά με την αιτιολογία της υπεζωκοτικής συλλογής Ουδετεροφιλικό εξίδρωμα - Η επικράτηση των ουδετεροφίλων σε ποσοστό >50% είναι αποτέλεσμα οξείας παθοφυσιολογικής διαταραχής που επηρεάζει τον υπεζωκότα. Σε τέτοιες περιπτώσεις πρέπει να αξιολογείται η ακτινογραφία θώρακος του ασθενούς. Η ανεύρεση διηθήματος στην ακτινογραφία θώρακος περιορίζει τη διαφορική διάγνωση κυρίως μεταξύ παραπνευμονικής συλλογής, πνευμονικής εμβολής και βρογχογενούς καρκινώματος. Αντίθετα, επί απουσίας διηθήματος στην ακτινογραφία θώρακος ο ασθενής μπορεί να πασχει από πνευμονική εμβολή, ιογενή πλευρίτιδα, νόσημα του γαστρεντερικού συστήματος (π.χ. παγκρεατίτιδα), καλοήθη αμιαντωσική συλλογή, κακοήθη υπεζωκοτική νόσο ή οξεία φυματιώδη πλευρίτιδα Λεμφοκυτταρικό εξίδρωμα - Η επικράτηση των λεμφοκυττάρων σε ποσοστό >50% υποδηλώνει κακοήθη νόσο, φυματιώδη πλευρίτιδα, πνευμονική εμβολή 108

105 ή υπεζωκοτική συλλογή μετά αορτοστεφανιαία παράκαμψη (Πίνακας 3). Λεμφοκύτταρα >90% περιορίζουν τη διαφορική διάγνωση κυρίως μεταξύ φυματιώδους πλευρίτιδας και λεμφώματος Ηωσινοφιλικό εξίδρωμα - Ηωσινόφιλα >10% στο υπεζωκοτικό υγρό συνήθως υποδηλώνουν την ύπαρξη αέρα ή αίματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Σε περίπτωση που δεν υπάρχει ούτε αέρας ούτε αίμα στον υπεζωκοτικό χώρο, τότε κάθε διάγνωση είναι πιθανή. Σημειώνεται ότι πολύ συχνά δεν μπορεί να τεθεί διάγνωση σε ασθενείς με ηωσινοφιλική πλευρίτιδα. Επίσης, η πεποίθηση ότι η ηωσινοφιλία του πλευριτικού υγρού αποκλείει την κακοήθεια είναι σαφώς λανθασμένη καθώς υπάρχουν πολυάριθμες αναφορές για κακοήθεις ηωσινοφιλικές υπεζωκοτικές συλλογές. 4. Χρώσεις και καλλιέργειες του υπεζωκοτικού υγρού Το υπεζωκοτικό υγρό των ασθενών με εξιδρωματική υπεζωκοτική συλλογή πρέπει να υποβάλλεται σε χρώσεις και καλλιέργειες για βακτήρια (υπό αερόβιες και αναερόβιες συνθήκες), μυκοβακτηρίδια και μύκητες. 4.1 Βακτήρια - Σε παραπνευμονικές συλλογές, η ευαισθησία των καλλιεργειών του υπεζωκοτικού υγρού υπολογίζεται περί το 40% ενώ μπορεί να φθάσει έως 70% σε περίπτωση εμπυήματος. Η διαγνωστική απόδοση της καλλιέργειας αυξάνε- Πίνακας 3. Αιτιολογία λεμφοκυτταρικών (lymph>80%) εξιδρωματικών υπεζωκοτικών συλλογών Νόσημα Σχόλιο Φυματιώδης πλευρίτιδα - Συνήθως 90-95% λεμφοκύτταρα στην οξεία φάση μπορεί να υπερισχύουν τα ουδετερόφιλα Χυλοθώρακας λεμφοκύτταρα /μl το συχνότερο αίτιο είναι το θωρακικό τραύμα και το λέμφωμα Λέμφωμα - Συνήθως το 100% των εμπύρηνων κυττάρων είναι λεμφοκύτταρα Σύνδρομο κίτρινων ονύχων - Σπάνιο αίτιο καλοήθους εμμένουσας υπεζωκοτικής συλλογής Χρόνια ρευματοειδής πλευρίτιδα - Συνήθως σχετίζεται με παγιδευμένο πνεύμονα Σαρκοείδωση - Συνήθως >90% λεμφοκύτταρα υπεζωκοτική συλλογή παρατηρείται σε <2% των σαρκοειδικών ασθενών Αορτοστεφανιαία παράκαμψη % λεμφοκύτταρα συνήθως ετερόπλευρα αριστερά ή αμφοτερόπλευρα Οξεία απόρριψη πνευμονικού μοσχεύματος εκδήλωση της - Η υπεζωκοτική συλλογή μπορεί να είναι η πρώτη απόρριψης 109

106 ται όταν το υπεζωκοτικό υγρό τοποθετείται σε δοχεία αιμοκαλλιέργειας και όχι σε απλά αποστειρωμένα δοχεία. Τονίζεται ιδιαίτερα η σημασία της καλλιέργειας του υπεζωκοτικού υγρού όχι μόνο υπό αερόβιες αλλά και υπό αναερόβιες συνθήκες καθώς το συχνότερο αίτιο υπεζωκοτικής λοίμωξης είναι ένα δυνητικά αναερόβιο βακτήριο, ο Streptococcus milleri. 4.2 Μυκοβακτηρίδιο φυματίωσης - Επί υποψίας φυματιώδους υπεζωκοτικής συλλογής πρέπει τόσο το υπεζωκοτικό υγρό όσο και τα πτύελα του ασθενούς να υποβάλλονται σε καλλιέργειες για μυκοβακτηρίδια. Η ευαισθησία της καλλιέργειας πτυέλων στη φυματιώδη υπεζωκοτική συλλογή κυμαίνεται από 10% έως 60% και εξαρτάται κυρίως από την έκταση της πνευμονικής προσβολής. Από την άλλη πλευρά, η ευαισθησία της καλλιέργειας του υπεζωκοτικού υγρού δεν υπερβαίνει το 20-30%. Η τοποθέτηση του υγρού αμέσως μετά τη λήψη του σε δοχείο BACTEC αυξάνει την ευαισθησία της καλλιέργειας και παρέχει πιο γρήγορα αποτελέσματα σε σχέση με τις συμβατικές μεθόδους. Η άμεση χρώση του υπεζωκοτικού υγρού για μυκοβακτηρίδια είναι σπανίως θετική (~5%) εκτός αν πρόκειται για φυματιώδες εμπύημα. 5. Κυτταρολογική εξέταση υπεζωκοτικού υγρού Η κυτταρολογική εξέταση του υπεζωκοτικού υγρού είναι μία ταχεία, αποτελεσματική και ελάχιστα επεμβατική εξέταση σε ασθενείς με κακοήθη νόσο. Το ποσοστό των κακοήθων υπεζωκοτικών συλλογών που διαγιγνώσκονται με κυτταρολογική εξέταση κυμαίνεται από 40% έως 87%. Οι παράγοντες που επηρεάζουν την ευαισθησία αυτής της μεθόδου είναι: ο ιστολογικός τύπος αν και η πλειοψηφία (~70%) των μεταστατικών αδενοκαρκινωμάτων διαγιγνώσκεται με κυτταρολογική εξέταση του πλευριτικού υγρού, η ευαισθησία της μεθόδου για τη διάγνωση πλακώδους καρκινώματος, μεσοθηλιώματος, λεμφώματος ή σαρκώματος είναι απογοητευτική έκταση νόσου όσο μεγαλύτερη είναι η έκταση του υπεζωκότα που διηθείται από τον κακοήθη όγκο, τόσο πιθανότερη είναι η ανεύρεση κακοήθων κυττάρων στο δείγμα υπεζωκοτικού υγρού που λαμβάνεται κατά τη διαγνωστική παρακέντηση εμπειρία κυτταρολόγου είναι αναμενόμενο η ευαισθησία της μεθόδου να αυξάνεται ανάλογα με την εμπειρία του κυτταρολόγου που εξετάζει το υπεζωκοτικό υγρό. 6. Βιοχημικά χαρακτηριστικά υπεζωκοτικού υγρού 6.1. Γλυκόζη Η μέτρηση των επιπέδων γλυκόζης στο υπεζωκοτικό υγρό είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στη διαγνωστική διερεύνηση μιας υπεζωκοτικής συλλογής καθώς η ανεύρεση χαμηλών (<60 mg/dl) τιμών περιορίζει σημαντικά τη διαφορική 110

107 διάγνωση (Πίνακας 4). Έτσι, η πλειοψηφία των ασθενών με χαμηλά επίπεδα γλυκόζης στο πλευριτικό υγρό (<60 mg/dl) πάσχουν από παραπνευμονική συλλογή, κακοήθη υπεζωκοτική συλλογή, φυματιώδη πλευρίτιδα ή ρευματοειδή πλευρίτιδα. Άλλα σπάνια αίτια πλευριτικής συλλογής με χαμηλά επίπεδα γλυκόζης περιλαμβάνουν την παραγονιμίαση, τον αιμοθώρακα, το σύνδρομο Churg-Strauss, τον ουρινοθώρακα και ακόμη σπανιότερα την πλευρίτιδα του λύκου. Σημειώνεται ότι οι περισσότεροι ασθενείς με χαμηλά επίπεδα γλυκόζης εμφανίζουν ταυτόχρονα χαμηλό ph και υψηλές τιμές LDH στο υπεζωκοτικό υγρό. 6.2 Γαλακτική δεϋδρογονάση (LDH) Η μέτρηση της LDH στο πλευριτικό υγρό δεν συμβάλλει ιδιαίτερα στη διαγνωστική προσέγγιση μιας εξιδρωματικής υπεζωκοτικής συλλογής. Παρόλα αυτά, τα επίπεδά της στο υπεζωκοτικό υγρό πρέπει πάντα να προσδιορίζονται μετά από κάθε παρακέντηση διότι αντανακλούν τον βαθμό της υπεζωκοτικής φλεγμονής. Εάν με τις διαδοχικές παρακεντήσεις η LDH αυξάνεται, σημαίνει ότι η υπεζωκοτική φλεγμονή επιδεινώνεται και ο κλινικός ιατρός πρέπει να θέσει διάγνωση το συντομότερο δυνατόν. Αντίθετα, εάν με τις διαδοχικές παρακεντήσεις η LDH μειώνεται, σημαίνει ότι η υπεζωκοτική φλεγμονή παρουσιάζει ύφεση και ο κλινικός ιατρός έχει την ευχέρεια να μην είναι ιδιαίτερα επιθετικός στην προσέγγιση της διάγνωσης. Πίνακας 4. Αιτιολογία ηωσινοφιλικής υπεζωκοτικής συλλογής (eos >10%) Νόσημα Σχόλιο Πνευμοθώρακας - Η ηωσινοφιλία στον πνεύμονα και στον υπεζωκότα εμφανίζονται λίγες ώρες μετά τον πνευμοθώρακα Αιμοθώρακας - Η ηωσινοφιλία παρατηρείται 1-2 εβδομάδες μετά την είσοδο του αίματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα Καλοήθης αμιαντωσική υπεζωκοτική συλλογή Πνευμονική εμβολή Παρασιτική νόσος Μυκητιασική νόσος Φάρμακα Κακοήθης υπεζωκοτική συλλογή Σύνδρομο Churg-Strauss Λέμφωμα Φυματιώδης πλευρίτιδα - Στο 30% των περιπτώσεων είναι ηωσινοφιλική ηωσινόφιλα >50% στο πλευριτικό υγρό - Συνήθως σχετίζεται με πνευμονικό έμφρακτο και αιμορραγική υπεζωκοτική συλλογή - Παραγονιμίαση, αμοιβάδωση, ασκαρίαση - Ιστοπλάσμωση, κοκιδιοειδομύκωση - Δαντρολένη, βρωμοκρυπτίνη, νιτροφουραντοίνη, βαλπροϊκό οξύ - Το 5-8% των κακοήθων υπεζωκοτικών συλλογών είναι ηωσινοφιλικές - Υπεζωκοτική συλλογή στο 30% των ασθενών συνοδός περιφερική ηωσινοφιλία - Νόσος Hodgkin (σπάνια) - Σπάνια 111

108 6.3 ph - Η τιμή του ph στο υπεζωκοτικό υγρό υγιών ατόμων είναι ~7.64, δηλαδή υψηλότερη από την τιμή του ph στο αίμα. Αν και το ph του πλευριτικού υγρού δεν δεν βοηθάει διαγνωστικά τον ιατρό, συμβάλλει στη διαφοροδιάγνωση της απλής από την επιπλεγμένη παραπνευμονική συλλογή και το εμπύημα καθώς και στην απόφαση για τοποθέτηση θωρακικού σωλήνα παροχέτευσης σε ασθενείς με υπεζωκοτική λοίμωξη. Χαμηλή τιμή ph σε συνδυασμό με φυσιολογικές τιμές ph αίματος παρατηρείται στις υπεζωκοτικές συλλογές που χαρακτηρίζονται ταυτόχρονα από χαμηλή τιμή γλυκόζης και υψηλή τιμή LDH (Πίνακας 5). Επίσης, οι χαμηλές τιμές ph (<7.30) σε κακοήθεις υπεζωκοτικές συλλογές έχουν συσχετισθεί με κακή πρόγνωση της νόσου και χαμηλά ποσοστά επιτυχημένης πλευρόδεσης. Σε ρήξη οισοφάγου, το ph συνήθως είναι <6.0 εξαιτίας της έντονης φλεγμονής του υπεζωκότα ενώ στη ρευματοειδή πλευρίτιδα το ph συνήθως είναι <7.20. Ο ιατρός πρέπει να γνωρίζει ότι διάφοροι τεχνικοί λόγοι μπορεί να επηρεάσουν την τιμή του ph στο υπεζωκοτικό υγρό και να οδηγήσουν σε λανθασμένες εκτιμήσεις και αποφάσεις. Έτσι, η είσοδος αέρα ή λιδοκαίνης στη σύριγγα συλλογής του υγρού καθώς και η καθυστέρηση μέτρησης του ph >4 ώρες μπορούν να προκαλέσουν σημαντικές μετάβολές του ph. Αντίθετα, η ύπαρξη ηπαρίνης (όξινη) εντός της σύριγγας αν και προκαλεί πτώση του ph, δεν ευθύνεται για κλινικά σημαντικές μεταβολές. 6.4 Αμυλάση Ο καθορισμός των επιπέδων της αμυλάσης στο υπεζωκοτικό υγρό μπορεί να συμβάλλει σημαντικά στη διαγνωστική προσέγγιση μιας υπεζωκοτικής συλλογής καθώς η ανεύρεση τιμών υψηλότερων από τις ανώτερες φυσιολογικές τιμές στον ορό περιορίζει τη διαφορική διάγνωση σε τρεις κατηγορίες νοσημάτων: παγκρεατική νόσος, κακοήθεια και ρήξη οισοφάγου. Παρόλα αυτά, η σχέση κόστους-οφέλους δεν συνηγορεί υπέρ της μέτρησης αμυλάσης σε όλες τις υπεζωκοτικές συλλογές, αλλά μόνο σε σε περιπτώσεις που τίθεται υποψία ρήξης οισοφάγου ή παγκρεατικού νοσήματος. Πίνακας 5. Διαγνώσεις που σχετίζονται με χαμηλές τιμές ph και γλυκόζης στο υπεζωκοτικό υγρό Διάγνωση επίπτωση ph γλυκόζη (mg/dl) 1. Επιπλεγμένη παραπνευμονική συλλογή και εμπύημα (100%) Ρήξη οισοφάγου (100%) Χρόνιο φυματιώδες εμπύημα (100%) Χρόνια ρευματοειδής πλευρίτιδα 7.00 (100%) Κακοήθης υπεζωκοτική συλλογή (30%) Φυματιώδης πλευρίτιδα (20%) Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (20%)

109 6.5 Ανάλυση λιπιδίων Εάν κατά τη διαγνωστική παρακέντηση αναρροφηθεί γαλακτώδες ή θολερό υπεζωκοτικό υγρό, ο ιατρός αφού αποκλείσει την πιθανότητα εμπυήματος (διαύγαση υγρού μετά φυγοκέντρησή του) πρέπει να διευκρινίσει εάν πρόκειται περί χυλοθώρακα ή ψευδοχυλοθώρακα. Για το σκοπό αυτό, πρέπει αρχικά να υπολογιστούν τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων στο υπεζωκοτικό υγρό. Η πιθανότητα χυλοθώρακα σε περίπτωση που βρεθούν τιμές τριγλυκεριδίων >110 mg/ dl ή <50 mg/dl είναι >99% και <5% αντίστοιχα. Σε ενδιάμεσες τιμές τριγλυκεριδίων ( mg/dl) απαιτείται ανάλυση λιποπρωτεϊνών, οπότε η ανίχνευση χυλομικρών θέτει οριστικά τη διάγνωση του χυλοθώρακα. Σε αντίθετη περίπτωση, η ανεύρεση κρυστάλλων χοληστερόλης κατά τη μικροσκοπική εξέταση του υπεζωκοτικού υγρού τεκμηριώνει τη διάγνωση του ψευδοχυλοθώρακα. 7. Δείκτες φυματίωσης Η διάγνωση της φυματιώδους πλευρίτιδας κατά τη διάρκεια των τελευταίων 40 ετών βασιζόταν συνήθως στη βιοψία υπεζωκότος. Παρόλα αυτά, νέες διαγνωστικές τεχνικές όπως ο προσδιορισμός των επιπέδων της ADA ή της ιντερφερόνης-γ στο υπεζωκοτικό υγρό θέτουν σε πολύ μεγάλο ποσοστό τη διάγνωση της φυματιώδους πλευρίτιδας, μειώνοντας έτσι την ανάγκη για βιοψία υπεζωκότος (Πίνακας 6) Αδενοσινική δεαπαμινάση (ADA) Επίπεδα ADA >40 U/L σε ένα λεμφοκυτταρικό (λεμφοκύτταρα >50%) υπεζωκοτικό υγρό πρακτικά θέτουν τη διάγνωση της φυματιώδους πλευρίτιδας με ευαισθησία % και ειδικότητα 85-95% Ιντερφερόνη-γ Τα επίπεδα της ιντερφερόνης-γ στο υπεζωκοτικό μπορούν επίσης να θέσουν τη διάγνωση της φυματιώδους πλευρίτιδας με ευαισθησία 98% και ειδικότητα 98% χρησιμοποιώντας ως όριο την τιμή 3.7 IU/ml. Άλλα νοσήματα που μπορεί να παρουσιάσουν υψηλές τιμές ADA και ιντερφερόνης-γ στο υπεζωκοτικό υγρό είναι κυρίως η επιπλεγμένη παραπνευμονική συλλο- Πίνακας 6. Διάγνωση φυματιώδους πλευρίτιδας εξέταση ευαισθησία Διαδερμική (κλειστή) βιοψία υπεζωκότος Ιστολογία 63-85% καλλιέργεια ιστού 55-80% Καλλιέργεια υπεζωκοτικού υγρού 13-70% Καλλιέργεια πτυέλων 4-50% (εάν συνυπάρχει παρεγχυματική βλάβη) 4% (εάν υπάρχει μόνο υπεζωκοτική συλλογή) Άμεση χρώση υπεζωκοτικού ιστού 5-18% Άμεση χρώση υπεζωκοτικού υγρού <5% PCR 51% Θωρακοσκοπική βιοψία υπεζωκότος ~100% 113

110 γή, το εμπύημα και η ρευματοειδής πλευρίτιδα. Όμως, τα νοσήματα αυτά μπορούν εύκολα να διακριθούν από τη φυματίωση με βάση την κλινική εικόνα και το ιστορικό του ασθενούς. Μικρό ποσοστό ασθενών με αιματολογικές κακοήθειες, όπως π.χ. λέμφωμα, μπορεί επίσης να εμφανίσουν υψηλές τιμές ADA και ιντερφερόνηςγ στο υπεζωκοτικό υγρό. Στην κλινική πράξη συνιστάται η χρήση της ADA έναντι της ιντερφερόνης-γ λόγω χαμηλότερου κόστους. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΔΙΙΔΡΩΜΑΤΩΝ Η ανεύρεση διιδρωματικής υπεζωκοτικής συλλογής υποδεικνύει στον ιατρό ότι πιθανότατα ο υπεζωκότας δεν πάσχει και η διερεύνηση πρέπει να επικεντρωθεί σε άλλα όργανα. Τα συχνότερα αίτια διϊδρωματικής υπεζωκοτικής περιλαμβάνουν τη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, την ηπατική κίρρωση και το νεφρωσικό σύνδρομο. Άλλα σπανιότερα αίτια είναι ο ουρινοθώρακας, ο υποθυρεοειδισμός, η περιτοναϊκή κάθαρση και η εκροή ΕΝΥ προς την υπεζωκοτική κοιλότητα. Η διάγνωση όλων των προαναφερθέντων νοσημάτων συνήθως δεν μπορεί να τεθεί με βάση τα χαρακτηριστικά του υπεζωκοτικού υγρού αλλά βασίζεται στην κλινική εικόνα και το ιστορικό του ασθενούς. Το μοναδικό νόσημα που προκαλεί διϊδρωματική υπεζωκοτική συλλογή και μπορεί να διαγνωστεί με την βιοχημική ανάλυση του υπεζωκοτικού υγρού είναι η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια στην οποία ανευρίσκονται αυξημένες τιμές BNP τόσο στον ορό όσο και στο πλευριτικό υγρό. 9.1 B-type Natriuretic Peptide (BNP) Τα επίπεδα του BNP στον ορό και στο πλευριτικό υγρό είναι ιδιαίτερα χρήσιμα στη διάγνωση μιας υπεζωκοτικής συλλογής που οφείλεται σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Το BNP απελευθερώνεται στην αιματική κυκλοφορία όταν το τοίχωμα των κοιλιών της καρδιάς δέχεται αυξημένες πιέσεις, κυρίως λόγω αυξημένου ενδοκοιλιακού όγκου αίματος. Σε τέτοιες περιπτώσεις, το βιολογικά ενεργό μόριο BNP και το μεγαλύτερο σε μέγεθος αμινοτελικό μόριο NT-pro-BNP απελευθερώνονται σε περίπου ίσες ποσότητες στη συστηματική κυκλοφορία. Στην κλινική πράξη, επίπεδα BNP ορού >500 pg/ ml θεωρούνται διαγνωστικά της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας ενώ τιμές BNP ορού <100 pg/ml πρακτικά αποκλείουν τη διάγνωση. Στο υπεζωκοτικό υγρό ασθενών με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ανευρίσκονται επίσης αυξημένα επίπεδα BNP και NT-pro-BNP. Έτσι, τιμές NT-pro-BNP >1500 pg/ml στο υπεζωκοτικό υγρό θέτουν τη διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας. Παρόλα αυτά σε περιπτώσεις με έντονη υποψία καρδιακής ανεπάρκειας συνιστάται μέτρηση του BNP μόνο στον ορό και αποφυγή διαγνωστικής παρακέντησης. 114

111 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΔΙΑΓΝΩΣΤΩΝ ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΩΝ ΣΥΛΛΟΓΩΝ Σε περίπτωση που δεν τεθεί διάγνωση μετά από μία διαγνωστική παρακέντηση ημιθωρακίου που περιλαμβάνει κυτταρολογική εξέταση και δείκτη φυματίωσης στο υπεζωκοτικό υγρό συνιστάται πραγματοποίηση CT πνευμονικής αγγειογραφίας. Με αυτή την εξέταση, εκτός από το ότι ελέγχεται το πνευμονικό αγγειακό δίκτυο για ύπαρξη εμβόλου, μπορεί ταυτόχρονα να εκτιμηθεί το μεσοθωράκιο, το πνευμονικό παρέγχυμα και ο υπεζωκότας για ύπαρξη βλαβών. Εάν η CT πνευμονική αγγειογραφία δεν αποκαλύψει πνευμονική εμβολή τότε υπάρχουν πέντε πιθανές επιλογές για τον κλινικό ιατρό. 1. Παρακολούθηση Αυτή είναι η καλύτερη επιλογή εάν η κλινική εικόνα του ασθενούς παρουσιάζει βελτίωση και ο απεικονιστικός έλεγχος των πνευμόνων δεν έχει αποκαλύψει παρεγχυματικές διηθήσεις. Ούτως ή άλλως, στο 15% των εξιδρωματικών υπεζωκοτικών συλλογών δεν τίθεται ποτέ διάγνωση. Εάν ο ασθενής έπασχε από κακοήθη νόσο δεν θα παρουσίαζε αυτόματη βελτίωση, εάν είχε κλινικά σημαντική πνευμονική εμβολή θα αποκαλυπτόταν στη CT πνευμονική αγγειογραφία ενώ εάν επρόκειτο για φυματιώδη πλευρίτιδα ο δείκτης φυματίωσης στο υπεζωκοτικό υγρό θα ήταν θετικός. 2. Βρογχοσκόπηση Η βρογχοσκόπηση είναι χρήσιμη στη διαγνωστική διερεύνηση μιας υπεζωκοτικής συλλογής μόνο εάν υπάρχει μία από τις ακόλουθες προϋποθέσεις: i) πνευμονική διήθηση στην ακτινογραφία ή CT θώρακος, ii) αιμόπτυση (αιμόπτυση που συνοδεύει υπεζωκοτική συλλογή είναι ενδεικτική ενδοβρογχικής βλάβης ή πνευμονικής εμβολής) iii) μαζική υπεζωκοτική συλλογή (δηλαδή υπεζωκοτική συλλογή που καταλαμβάνει περισσότερο από τα Ύ του ημιθωρακίου) iv) μετατόπιση μεσοθωρακίου προς την πλευρά της υπεζωκοτικής συλλογής (σε αυτή την περίπτωση είναι πιθανή η ύπαρξη ενδοβρογχικής βλάβης που προκαλεί ατελεκτασία). 3. Θωρακοσκόπηση Οι θωρακοσκοπικές τεχνικές πρέπει να χρησιμοποιούνται στη διαγνωστική προσέγγιση των υπεζωκοτικών συλλογών μόνο όταν λιγότερο επεμβατικές τεχνικές, όπως διαγνωστική παρακέντηση ημιθωρακίου με έλεγχο δεικτών φυματίωσης και κυτταρολογική εξέταση, έχουν αποτύχει να θέσουν τη διάγνωση. Σε περίπτωση κακοήθειας, η θωρακοσκόπηση θέτει τη διάγνωση σε περισσότερο από το 90% 115

112 των περιπτώσεων ενώ παρούσιάζει υψηλή διαγνωστική ακρίβεια και στην περίπτωση της φυματιώδους πλευρίτιδας. Πρέπει να τονιστεί πάντως ότι η θωρακοσκόπηση σπάνια βοηθαέι στη διάγνωση καλοήθων νοσημάτων. Η βασική ένδειξη της θωρακοσκόπησης είναι ο ασθενής με αδιάγνωστη υπεζωκοτική συλλογή που δεν παρουσιάζει βελτίωση της κλινικής του εικόνας και στον οποίο τίθεται έντονη υποψία κακοήθειας ή φυματίωσης. 4. Κλειστή βιοψία υπεζωκότος με βελόνη 4.1. Φυματιώδης πλευρίτιδα - Η βασική χρησιμότητα της τυφλής βιοψίας υπεζωκότος με βελόνη κατά τη διάρκεια των τελευταίων 40 ετών ήταν η διάγνωση της φυματιώδους πλευρίτιδας. Όπως προαναφέρθηκε, όμως, η χρήση των δεικτών φυματίωσης στο υπεζωκοτικό υγρό παρουσιάζουν ιδιαίτερα υψηλή διαγνωστική ακρίβεια, γεγονός που μάλλον καθιστά την επεμβατική αυτή μέθοδο μη-αναγκαία για τον σκοπό αυτό. Το μόνο πρόβλημα είναι ότι η διάγνωση της φυματιώδους πλευρίτιδας με βάση τους δείκτες φυματίωσης στο υπεζωκοτικό υγρό δεν παρέχει τη δυνατότητα απομόνωσης του μυκοβακτηριδίου και καθορισμού της ευαισθησίας του στα αντιφυματικά φάρμακα. Παρόλα αυτά, μόνο το 33% των ασθενών με φυματιώδη πλευρίτιδα παρουσιάζουν θετική καλλιέργεια υπεζοκότος με αρνητική καλλιέργεια υπεζωκοτικού υγρού. Επίσης, είναι ιδιαίτερα σπάνιο ένας ασθενής να αναπτύξει διάχυτη πολύ-ανθεκτική φυματίωση εάν παρουσιάζει μόνο υπεζωκοτική συλλογή χωρίς πνευμονικές διηθήσεις και λαμβάνει την συνήθη αντιφυματική αγωγή. 4.2 Κακοήθης υπεζωκοτική συλλογή Η κλειστή βιοψία υπεζωκότος μπορεί επίσης να θέσει τη διάγνωση της κακοήθους υπεζωκοτικής συλλογής. Παρόλα αυτά, η κυτταρολογική εξέταση του υπεζωκοτικού υγρού εμφανίζει πολύ μεγαλύτερη ευαισθησία για αυτό το σκοπό. Επιπλέον, σε ασθενείς με αρνητική κυτταρολογική εξέταση πλευριτικού υγρού και υποψία κακοήθειας, η θωρακοσκόπηση είναι η συνιστώμενη διαγνωστική εξέταση επειδή θέτει τη διάγνωση σε >90% των περιπτώσεων αυτών. Η κλειστή βιοψία υπεζωκότος συνιστάται μόνο επί αδυναμίας πραγματοποίησης θωρακοσκόπησης σε ασθενείς με αδιάγνωστη υπεζωκοτική συλλογή που δεν παρουσιάζει βελτίωση. 5. Ανοικτή βιοψία υπεζωκότος Η ανοικτή βιοψία υπεζωκότος έχει σχεδόν πλήρως αντικατασταθεί από τη θωρακοσκόπηση. Η βασική της ένδειξη είναι η εξελισσόμενη αδιάγνωστη υπεζωκοτική νόσος σε υγειονομικές μονάδες όπου δεν υπάρχει δυνατότητα πραγματοποίησης θωρακοσκόπησης. Εάν και οι δύο διαγνωστικές εξετάσεις είναι διαθέσιμες, τότε προτιμάται η θωρακοσκόπηση διότι παρουσιάζει χαμηλότερη νοσηρότητα. 116

113 ΕΙΔΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Υπάρχουν ορισμένες ειδικές καταστάσεις στις οποίες απαιτείται διαφορετική προσέγγιση για να διευκρινιστεί η αιτιολογία μιας υπεζωκοτικής συλλογής. Τέτοιες καταστάσεις περιλαμβάνουν ασθενείς με υπεζωκοτική συλλογή στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, ασθενείς με μαζικές υπεζωκοτικές συλλογές και ασθενείς με αμφοτερόπλευρες υπεζωκοτικές συλλογές. 1. Υπεζωκοτικές συλλογές στη ΜΕΘ Αν και η επίπτωση της υπεζωκοτικής συλλογής σε ασθενείς της ΜΕΘ είναι ιδιαίτερα υψηλή (~62%), στη μεγάλη πλειοψηφία (~92%) των περιπτώσεων πρόκειται για μικρές συλλογές. Μόλις το 8.4% των υπεζωκοτικών αυτών συλλογών γίνονται αντιληπτές από την κλινική εξέταση ή καλύπτουν >1/3 του ημιθωρακίου στην ακτινογραφία θώρακος. Τα συχνότερα αίτια υπεζωκοτικής συλλογής σε ασθενείς της ΜΕΘ είναι παραπνευμονική συλλογή ή εμπύημα (43%), μη-λοιμώδη εξιδρώματα (33%) και διϊδρώματα (24%). Σε ασθενείς της ΜΕΘ που εμφανίζουν πυρετό >38 o C, κυρίαρχο αίτιο της υπεζωκοτικής τους συλλογής είναι τα λοιμώδη εξιδρώματα που οφείλονται κατά σειρά συχνότητας σε παραπνευμονική συλλογή, εμπύημα, ουροσήψη, ηπατικό απόστημα και επιλοίμωξη τραύματος. Τονίζεται ότι διαγνωστική παρακέντηση ημιθωρακίου συνιστάται σε ασθενείς της ΜΕΘ όταν η συλλογή δεν είναι πάρα πολύ μικρή και ιδιαίτερα όταν ανευρίσκεται υπερηχοϊκό υγρό ή εγκυστώσεις στο υπερηχογράφημα θώρακος. 2. Μαζική υπεζωκοτική συλλογή Μαζική ονομάζεται η υπεζωκοτική συλλογή που καταλάμβάνει ολόκληρο το ημιθωράκιο. Σε αυτές τις περιπτώσεις η πρώτη ενέργεια του θεράποντος ιατρού πρέπει να είναι ο έλεγχος της θέσης του μεσοθωρακίου στην ακτινογραφία θώρακος Μετατόπιση μεσοθωρακίου προς την πάσχουσα πλευρά - Εάν το μεσοθωράκιο ελέγχεται μετατοπισμένο προς την πλευρά της συλλογής, τότε ο πνεύμονας που βρίσκεται σύστοιχα προς την υπεζωκοτική συλλογή συνήθως πάσχει. Το συχνότερο αίτιο που προκαλεί αυτή την εικόνα είναι η απόφραξη του σύστοιχου στελεχιαίου βρόγχου από νεόπλασμα. Για αυτό τον λόγο, σε περιπτώσεις που το μεσοθωράκιο μετατοπίζεται προς την πάσχουσα πλευρά, η πρώτη διαγνωστική εξέταση πρέπει να είναι η βρογχοσκόπηση ώστε να ελεγχθεί η βατότητα του βρογχικού δένδρου. Εάν αποκαλυφθεί ενδοβρογχική βλάβη κατά την βρογχοσκόπηση, δεν συνιστάται παρακέντηση ημιθωρακίου δίοτι αφενός δεν προσφέρει τίποτα διαγνωστικά ενώ αφετέρου ενέχει τον κίνδυνο πρόκλησης πνευμοθώρακα ή πνευμονικού οιδήματος από επανέκπτυξη. Εάν δεν ανευρεθεί ενδοβρογχική βλάβη κατά την βρογχοσκόπηση, τότε μπορεί να επιχειρηθεί αφαίρεση μεγάλης ποσότητας υγρού (>1000 ml) μόνο υπό συνεχή έλεγχο της ενδοϋπεζωκοτικής πίεσης. 117

114 2.2. Μετατόπιση μεσοθωρακίου προς την υγιή πλευρά Εάν το μεσοθωράκιο ελέγχεται μετατοπισμένο προς την υγιή πλευρά, τότε πιθανότατα ο υπεζωκότας έχει προσβληθεί από κάποιο νόσημα που προκαλεί συσσώρευση μεγάλης ποσότητας υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, απαιτείται άμεση παρακέντηση ημιθωρακίου για την αφαίρεση ποσότητας υγρού ικανής να επαναφέρει το μεσοθωράκιο στη μέση γραμμή. Το συχνότερο αίτιο μαζικής υπεζωκοτικής συλλογής με μετατόπιση του μεσοθωρακίου προς την υγιή πλευρά είναι η μεταστατική διήθηση του υπεζωκότα αν και η φυματίωση, το εμπύημα, ο ηπατικός υδροθώρακας, ο χυλοθώρακας, ο αιμοθώρακας και η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια μπορούν επίσης να προκαλέσουν την ίδια εικόνα Μεσοθωράκιο στη μέση γραμμή Εάν το μεσοθωράκιο ελέγχεται στη μέση γραμμή σε έναν ασθενή με μαζική υπεζωκοτική συλλογή, τότε πιθανότατα είναι καθηλωμένο λόγω διήθησής του από κακοήθη όγκο. Σε αυτές τις περιπτώσεις η CT θώρακος παρέχει περισσότερες πληροφορίες για τη θέση του όγκου και την σχέση του με τις δομές του μεσοθωρακίου. 3. Αμφοτερόπλευρη υπεζωκοτική συλλογή Το συχνότερο αίτιο αμφοτερόπλευρης υπεζωκοτικής συλλογής είναι η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Από την άλλη πλευρά, η συντριπτική πλειοψηφία (~90%) των υπεζωκοτικών συλλογών που οφείλονται σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, είναι αμφοτερόπλευρες. Πάντως, η πρώτη ενέργεια του ιατρού σε ασθενή με αμφορεόπλευρες υπεζωκοτικές συλλογές πρέπει να είναι ο έλεγχος του μεγέθους της καρδιάς. Οι περισσότεροι ασθενείς με υπεζωκοτικές συλλογές που οφείλονται σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια έχουν αυξημένο καρδιοθωρακικό δείκτη. Σε περίπτωση που ο καρδιοθωρακικός είναι φυσιολογικός, τότε θα πρέπει να αναζητηθεί άλλο αίτιο. Οι κυριότερες καταστάσεις που μπορεί να προκαλέσουν αμφοτερόπλευρες υπεζωκοτικές συλλογές με φυσιολογικό καρδιοθωρακικό δείκτη είναι η νεοπλασία (46%), η πνευμονική εμβολή (13%), η νεφρίτιδα και αμυλοείδωση (11%), ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (5%), η φυματίωση (5%), η ηπατική κίρρωση (4%), η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (4%), η ηωσινοφιλική πνευμονία (1%), η συμπιεστική περικαρδίτιδα (1%) και άλλα σπανιότερα αίτια (10%). Πρέπει να σημειωθεί ότι σε ασθενείς με αμφοτερόπλευρες υπεζωκοτικές συλλογές συνήθως δεν απαιτείται διαγνωστική παρακέντηση και των δύο ημιθωρακίων διότι τα χαρακτηριστικά του υπεζωκοτικού υγρού είναι συνήθως παρόμοια. Εξαίρεση αποτελούν οι ασθενείς με ανισομεγέθεις υπεζωκοτικές συλλογές και εκείνοι με υποψία υπεζωκοτικής λοίμωξης. 4. Υπεζωκοτική συλλογή και διάμεση πνευμονοπάθεια Σε περίπτωση που μία υπεζωκοτική συλλογή συνυπάρχει με διάμεση πνευμονική νόσο, η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τη συμφορητική καρδιακή ανε- 118

115 πάρκεια, την ρευματοειδή αρθρίτιδα, την έκθεση σε αμίαντο, την λεμφαγγειακή καρκινωμάτωση, την λεμφαγγειολειομυομάτωση, την ιογενή ή μυκοπλασματική πνευμονία, την σαρκοείδωση και την πνευμονία από pneumocystis jirovecii. 5. Υπεζωκοτική συλλογή και πνευμονικά οζίδια Η συνύπαρξη υπεζωκοτικής συλλογής με πνευμονικά οζίδια είναι συνήθως αποτέλεσμα μεταστατικού καρκίνου από έναν μη-πνευμονικό πρωτοπαθή όγκο. Λιγότερο συχνά αίτια που προκαλούν ανάλογη εικόνα είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η σαρκοείδωση, τα σηπτικά έμβολα και η τουλαραιμία. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Light RW. Anatomy of the pleura. In: R.W. Light, Editor. Pleural Diseases. Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins 2007: Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion in adults. Am Fam Physician, 2006;73(7): Peterman TA, Speicher CE. Evaluating pleural effusions. A two-stage laboratory approach. JAMA, 1984;252(8): Maskell NA, Butland RJ. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax, 2003;58 Suppl 2: ii Light RW. Physiology of the pleural space. In: R.W. Light, Editor. Pleural Diseases. Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins 2007: Light RW. Clinical manifestations and useful tests. In: R.W. Light, Editor. Pleural Diseases. Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins 2007: Sahn SA. Approach to patients with pleural diseases. In: R.W. Light and Y.C.G. Lee, Editors. Textbook of pleural diseases. London Hodder Arnold 2008: Light RW. Radiographic examinations. In: R.W. Light, Editor. Pleural Diseases. Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins 2007: Light RW. Approach to the patient. In: R.W. Light, Editor. Pleural Diseases. Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins 2007: Light RW. Thoracentesis and pleural biopsy. In: R.W. Light, Editor. Pleural Diseases. Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins 2007: Colt H. Drainage techniques. In: R.W. Light and Y.C.G. Lee, Editors. Textbook of pleural diseases. London Hodder Arnold 2008: Light RW,Macgregor MI,Luchsinger PC, Ball WC, Jr. Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med, 1972;77(4): Heffner JE, Brown LK, Barbieri CA. Diagnostic value of tests that discriminate between exudative and transudative pleural effusions. Primary Study Investigators. Chest, 1997;111(4): Hamm H, Brohan U, Bohmer R, Missmahl HP. Cholesterol in pleural effusions. A diagnostic aid. Chest, 1987;92(2): Valdes L, Pose A, Suarez J, et al. Cholesterol: a useful parameter for distinguishing between pleural exudates and transudates. Chest, 1991;99(5):

116 16. Costa M, Quiroga T, Cruz E. Measurement of pleural fluid cholesterol and lactate dehydrogenase. A simple and accurate set of indicators for separating exudates from transudates. Chest, 1995;108(5): Roth BJ, O Meara TF, Cragun WH. The serum-effusion albumin gradient in the evaluation of pleural effusions. Chest, 1990;98(3): Meisel S, Shamiss A, Thaler M, et al. Pleural fluid to serum bilirubin concentration ratio for the separation of transudates from exudates. Chest, 1990;98(1): Garcia-Pachon E, Padilla-Navas I, Sanchez JF, et al. Pleural fluid to serum cholinesterase ratio for the separation of transudates and exudates. Chest, 1996;110(1): Papageorgiou E, Kostikas K, Kiropoulos T, et al. Increased oxidative stress in exudative pleural effusions: a new marker for the differentiation between exudates and transudates? Chest, 2005;128(5): Alexandrakis MG, Kyriakou D, Alexandraki R, et al. Pleural interleukin-1 beta in differentiating transudates and exudates: comparative analysis with other biochemical parameters. Respiration, 2002;69(3): Uzun K, Vural H, Ozer F, Imecik O. Diagnostic value of uric acid to differentiate transudates and exudates. Clin Chem Lab Med, 2000;38(7): Romero S, Candela A, Martin C, et al. Evaluation of different criteria for the separation of pleural transudates from exudates. Chest, 1993;104(2): Burgess LJ, Maritz FJ, Taljaard JJ. Comparative analysis of the biochemical parameters used to distinguish between pleural transudates and exudates. Chest, 1995;107(6): Diacon AH, Van de Wal BW, Wyser C, et al. Diagnostic tools in tuberculous pleurisy: a direct comparative study. Eur Respir J, 2003;22(4): Mattison LE, Coppage L, Alderman DF, et al. Pleural effusions in the medical ICU: prevalence, causes, and clinical implications. Chest, 1997;111(4): Porcel JM, Vives M. Etiology and pleural fluid characteristics of large and massive effusions. Chest, 2003;124(3): Jimenez D, Diaz G, Gil D, et al. Etiology and prognostic significance of massive pleural effusions. Respir Med, 2005;99(9): Kalomenidis I, Rodriguez M, Barnette R, et al. Patient with bilateral pleural effusion: are the findings the same in each fluid? Chest, 2003;124(1):

117 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ 1. Ανδρας ηλικίας 72 ετών, καπνιστής (40 p-y), με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης υπό αγωγή με α-μεα προσέρχεται στο ΤΕΠ λόγω δύσπνοιας κατά τη διάρκεια των τελευταίων 5 ημερών. Τα ζωτικά του σημεία είναι θ: 36.8 o C, HR: 112 bpm, BP: 160/100 mmhg, RR: 24 br.p.m. και SpO 2 : 88% (F I O 2 : 21%). Η ακτινογραφία θώρακος αναδεικνύει αμφοτερόπλευρες υπεζωκοτικές συλλογές που καταλαμβάνουν περίπου το 1/3 και των δύο ημιθωρακίων. Ποια θα ήταν η αμέσως επόμενη ενέργειά σας; α. Διαγνωστική παρακέντηση του ενός εκ των δύο ημιθωρακίων β. Διαγνωστική παρακέντηση και των δύο ημιθωρακίων γ. Έλεγχος των επιπέδων του BNP στον ορό δ. Θωρακοσκόπηση ε. Έναρξη διουρητικής αγωγής και επανεξέταση σε 2 ημέρες 2. Ασθενής ηλικίας 72 ετών, καπνιστής (40 p-y), με ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας προσέρχεται στο ΤΕΠ λόγω δύσπνοιας κατά τη διάρκεια των τελευταίων 5 ημερών. Τα ζωτικά του σημεία είναι T: 36.8 o C, HR: 112 bpm, BP: 160/100 mmhg, RR: 24 br.p.m. και SpO 2 : 88% (F I O 2 : 21%). Η ακτινογραφία θώρακος αναδεικνύει υπεζωκοτική συλλογή που καταλαμβάνει περίπου το 1/2 του δεξιού ημιθωρακίου. Μετά από διαγνωστική παρακέντηση και εφαρμογή των κριτηρίων του Light προκύπτουν Pro pf /Pro ser : 0.61, LDH pf /LDH ser : 0.57 και LDH pf : 268 IU/L (ΦΤ: IU/L). Ποια θα ήταν η αμέσως επόμενη ενέργειά σας; α. Κυτταρολογική εξέταση υπεζωκοτικού υγρού β. Υπολογισμός της διαφοράς πρωτεϊνών μεταξύ υπεζωκοτικού υγρού και ορού γ. Έλεγχος επιπέδων ADA δ. Χρώσεις και καλλιέργειες υπεζωκοτικού υγρού ε. Βιοψία υπεζωκότα 3. Ασθενής ηλικίας 48 ετών, καπνιστής (40 p-y), τρόφιμος ψυχιατρικής κλινικής παρουσιάζει δεκατική πυρετική κίνηση από 10ημέρου και άλγος δεξιού ημιθωρακίου από 24ώρου. Τα ζωτικά του σημεία είναι T: 37.8 o C, HR: 112 bpm, BP: 135/85 mmhg, RR: 24 br.p.m. και SpO 2 : 96% (F I O 2 : 21%). Η ακτινογραφία θώρακος αναδεικνύει υπεζωκοτική συλλογή που καταλαμβάνει περίπου το 1/2 του δεξιού ημιθωρακίου. Η διαγνωστική παρακέντηση αποκαλύπτει λεμφοκυτταρικό (Lymph: 86%) εξίδρωμα με αρνητική κυτταρολογική εξέταση, αρνητικές χρώσεις (κοινά μικρόβια, μύκητες και μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης) και ADA: 63 IU/L. Η δερματική δοκιμασία φυματίνης του ασθενούς είναι αρνητική (2 mm). Ποια θα ήταν η αμέσως επόμενη ενέργειά σας; 121

118 122 α. Άμεση τοποθέτηση θωρακικού σωλήνα για την παροχέτευση του υπεζωκοτικού υγρού β. Έναρξη αντιφυματικής αγωγής γ. Θωρακοσκόπηση δ. Έναρξη αγωγής με per os κορτικοειδή ε. Κλειστή βιοψία υπεζωκότος

119 5. Πνευμονική Εμβολή Φώτιος Δρακοπαναγιωτάκης ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η πνευμονική εμβολή αποτελεί σοβαρή αλλά υποδιαγιγνωσκόμενη νοσολογική οντότητα. Κύρια εστία των εμβόλων είναι θρόμβοι από τα κάτω άκρα. Χειρουργικές επεμβάσεις, η ακινησία, μείζονες τραυματισμοί είναι οι σημαντικότεροι επίκτητοι παράγοντες κινδύνου για πνευμονική εμβολή. Γενετικές διαταραχές του αιμοστατικού μηχανισμού αυξάνουν την πιθανότητα για την παρουσία θρομβοεμβολικής νόσου. Η διάγνωση στηρίζεται στην εκτίμηση της κλινικής πιθανότητας να πάσχει κάποιος ασθενής από πνευμονική εμβολή και μετράται με την κλίμακα του Wells και Γενεύης. Η μέτρηση των d-διμερών σε ασθενείς με μέτρια-χαμηλή κλινική πιθανότητα πνευμονικής εμβολής αποκλείει με ασφάλεια τη νόσο. Σε ασθενείς με υψηλή κλινική πιθανότητα ή με θετικά d-διμερή, η υπολογιστική τομογραφία με πολυτομικό τομογράφο είναι η εξέταση εκλογής για τη διάγνωση. Εναλλακτικά, το σπινθηρογράφημα αερισμού-αιματώσεως και το υπερηχογράφημα κάτω άκρων μπορούν να χρησιμοποιηθούν. Η πνευμονική αγγειογραφία πλέον χρησιμοποιείται σπάνια λόγω των επιπλοκών της. Η πρόγνωση της πνευμονικής εμβολής καθορίζεται από το αν συνοδεύεται από αιμοδυναμική αστάθεια ή δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας, όπως απεικονίζεται στον υπέρηχο καρδιάς καθώς και από το αν προκαλεί μυοκαρδιακή βλάβη (αύξηση τροπονίνης) ή όχι. Η πρόγνωση δεν καθορίζεται από το μέγεθος του εμβόλου στην υπολογιστική τομογραφία. Η θεραπεία σε περίπτωση αιμοδυναμικής αστάθειας περιλαμβάνει τη θρομβόλυση (αν και υποχρησιμοποιούμενη) και τη χορήγηση ηπαρίνης για την πρόληψη νέων θρομβώσεων. Στις περιπτώσεις χωρίς αιμοδυναμική αστάθεια χορηγείται ηπαρίνη, χαμηλού μοριακού βάρους ή κλασική και ακολούθως βαρφαρίνη. Η διάρκεια της αντιπηκτικής αγωγής καθορίζεται από τον παράγοντα που την προκάλεσε. Επί μη αναστρέψιμου παράγοντα ή επί κακοήθειας η αντιπηκτική αγωγή μπορεί να συνεχιστεί διά βίου. Επιπλοκή της πνευμονικής εμβολής αποτελεί η εμφάνιση χρονίας θρομβοεμβολικής νόσου. Η αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση της πνευμονικής εμβολής περιλαμβάνει την πρόληψη αυτής, όχι μόνο στους χειρουργικούς αλλά και στους νοσηλευόμενους σε παθολογικές κλινικές ασθενείς. Πνευμονολόγος, Επιμελητής Β, Γ Πνευμονολογική Κλινική, Σισμανόγλειο ΓΝΑ 123

120 1.1. Εισαγωγή Ως πνευμονική θρομβοεμβολική νόσος περιγράφεται η κατάσταση στην οποία θρόμβοι αίματος μεταναστεύουν από τη συστηματική στην πνευμονική κυκλοφορία 1. Η πλειονότητα των θρόμβων αίματος προέρχεται από τις εν τω βάθει φλέβες των κάτω και των άνω άκρων (εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση). Από κλινικής άποψης, η εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση και η πνευμονική εμβολή αποτελούν ενιαία οντότητα που περιγράφεται ως «θρομβοεμβολική νόσος». Η οντότητα αυτή διακρίνεται από τον in situ σχηματισμό θρόμβων στα αγγεία της πνευμονικής κυκλοφορίας που συνήθως διαπιστώνεται στην ιδιοπαθή πνευμονική υπέρταση. Ενώ ο σχηματισμός του θρόμβου αποτελεί μια διαδικασία προοδευτική με συμπτωματολογία που εξελίσσεται αργά σε εβδομάδες ή μήνες, η μετανάστευση του θρόμβου καταλήγει σε αιφνίδια και συχνά δραματική συμπτωματολογία. Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα έμβολα στα πνευμονικά αγγεία δεν λύονται οδηγώντας σε μία κατάσταση που περιγράφεται ως χρονία θρομβοεμβολική νόσος και οδηγεί σε δευτεροπαθή πνευμονική υπέρταση (χρονία θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση). Κάθε χρόνο, περίπου ασθενείς διαγιγνώσκονται με πνευμονική εμβολή. Αυτός ο αριθμός είναι πιθανότατα υψηλότερος, μιας και πολλές περιπτώσεις παραμένουν αδιάγνωστες. Ενώ 30% των ασθενών με εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση θα αναπτύξουν συμπτωματική πνευμονική εμβολή, ένα ποσοστό 40% θα αναπτύξει πνευμονική εμβολή που διαπιστώνεται μόνο απεικονιστικά 2. Παρά την εξέλιξη των διαγνωστικών μεθόδων για την έγκαιρη διάγνωση της νόσου, η σημαντικότερη επίδραση στη νοσηρότητα και τη θνητότητα της νόσου προβλέπεται να μειωθεί σημαντικά με την ορθή χρήση της προφυλακτικής αντιπηκτικής αγωγής, την κατανόηση της συχνά ασυμπτωματικής κλινικής εικόνας και της ορθής χρήσης των διαγνωστικών μεθόδων Εστίες εμβόλων Το 80-95% των περιπτώσεων πνευμονικής εμβολής οφείλεται στη μετανάστευση θρόμβων από τα κάτω άκρα. Ο θρόμβος συνήθως σχηματίζεται στις περιοχές των αγγείων στροβιλώδους ροής όπως στο διχασμό των φλεβών ή κάτωθεν των φλεβικών βαλβίδων. Όταν ο ρυθμός πολλαπλασιασμού του θρόμβου υπερβαίνει το ρυθμό προσκόλλησης στο αγγειακό ενδοθήλιο, τότε ολόκληρος ή μέρος του θρόμβου μπορεί να αποκολληθεί και να μεταναστεύσει μέσω του φλεβικού συστήματος στους πνεύμονες. Οι περισσότεροι θρόμβοι σχηματίζονται στις φλέβες της γαστροκνημίας και ακολούθως μεταναστεύουν στις ιγνυακές και μηριαίες φλέβες. Οι θρόμβοι που περιορίζινται στη γαστροκνημία αποτελούν μικρό κίνδυνο για οξεία συμπτωματική πνευμονική εμβολή, αντίθετα με τους θρόμβους που εκτείνονται εντός ή κεντρικότερα της ιγνυακής φλέβας. Έμβολα σχηματίζονται και σε άλλα σημεία όπως οι φλεβες της πυέλου, όπου η παρουσία ενός προδιαθεσικού παράγοντα όπως η κύ- 124

121 ηση, η θρομβοφλεβίτιδα ή η λοίμωξη της πυέλου, προστατική νόσος ή εγχείρηση στην πύελο συχνά είναι παρόντες. Έμβολα μπορεί να προέρχονται επίσης από τα άνω άκρα, λόγω θρόμβωσης που μπορεί να σχετίζεται με τοποθέτηση κεντρικών φλεβικών καθετήρων ή ενδοκαρδιακών συσκευών, ενώ μπορεί να σχετίζονται με σύνδρομο θωρακικής απόφραξης ή με θρόμβωση λόγω έντονης κόπωσης (σύνδρομο Paget von Schroetter). Η παρουσία θρόμβου στις δεξιές καρδιακές κοιλότητες που σε μικρό αριθμό ασθενών διαπιστώνεται, αποτελεί κακό προγνωστικό σημείο που σχετίζεται με αυξημένη αιμοδυναμική αστάθεια και θνητότητα 4. Αν και η πλειονότητα των περιπτώσεων πνευμονικής εμβολής προέρχεται από τη μετανάστευση του θρόμβου αίματος, άλλης σύστασης υλικά μπορούν να προκαλέσουν αγγειακή απόφραξη των πνευμονκών αγγείων. Σε αυτά περιλαμβάνονται παράσιτα (σχιστοσωμίαση), έκδοχα κατά τη χρήση ενδοφλεβίων ναρκωτικών ουσιών (ταλκ, ίνες από ύφασμα),. Η εμβολή αέρα είναι συνήθως ιατρογενής και συνήθως οφείλεται στην είσοδο αέρα μέσω ενός κεντρικού φλεβικού καθετήρα. Λιγότερο συχνά, οι ιστοί του ίδιου του ασθενούς μπορούν να προκαλέσουν αγγειακή απόφραξη. Παραδείγματα αποτελούν η εμβολή αμνιακού υγρού που μπορεί να συμβεί κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά την περάτωση του τοκετού, η λιπώδης εμβολή που παρατηρείται στα κατάγματα μακρών οστών και εμβολή από καρκινικά κύτταρα. Εμβολή μπορεί να προκληθεί από τη συσσωμάτωση από παθολογικά ερυθροκύτταρα σε δρεπανοκυτταρική νόσο, οπότε μπορεί να παρατηρηθεί όχι μόνο οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια αλλά και μία μορφή της νόσου προοδευτικά επιδεινούμενη που μπορεί να οδηγήσει σε δευτεροπαθή πνευμονική υπέρταση ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ Ο Virchow ήταν ο πρώτος που περιέγραψε τις έννοιες της θρόμβωσης και της εμβολής και τις απέδωσε στη γνωστή τριάδα της φλεβικής στάσης, της υπερπηκτικότητας και της βλάβης του ενδοθηλίου των αγγείων. Παρά το γεγονός πως η ταξινόμηση παραμένει χρήσιμη, είναι σημαντικό να κατανοήσουμε πως οι περισσότεροι μηχανισμοί της θρόμβωσης επιδρούν σε περισσότερους του ενός παράγοντες καθώς και ότι περισσότεροι του ενός παράγοντες συχνά συνυπάρχουν στον ίδιο ασθενή. Φυσιολογικά το ενδοθήλιο δρα ως προστατευτικός φραγμός μεταξύ του υπενδοθηλιακού συνδετικού ιστού και των προθρομβωτικών συστατικών του αίματος. Η θρόμβωση αποτελεί σημαντικό μηχανισμό της επούλωσης μετά από τραύμα. Ως αποτέλεσμα της ενδοθηλιακής βλάβης, που μπορεί να οφείλεται σε άμεσο τραυματισμό ή σε τοπική φλεγμονή, η βασική μεμβράνη και το κολλαγόνο που βρίσκονται υπενδοθηλιακά εκτίθενται στα αιμοπετάλια και στις πρωτεΐνες του καταρράκτη της πήξης, με αύξηση των προθρομβωτικών και μείωση των αντιθρομβωτικών 125

122 παραγόντων 4. Οι παράγοντες κινδύνου για ΠΕ περιγράφονται στον κατωτέρω πίνακα (πίνακας 1): 2.1. Επίκτητοι παράγοντες κινδύνου Οι χειρουργικές επεμβάσεις αποτελούν σημαντικό παράγοντα κινδύνου για πνευμονική εμβολή. Οι ορθοπαιδικές, νευροχειρουργικές, ουρολογικές και γυναικολογικές επεμβάσεις έχουν τον μεγαλύτερο κίνδυνο 4,5. Μείζονες τραυματισμοί της κεφαλής, της σπονδυλικής στήλης, της πυέλου σχετίζονται επίσης με υψηλό κίνδυνο. Τόσο οι χειρουργικές επεμβάσεις όσο και οι τραυματισμοί σχετίζονται με διαταραχές και στα τρία συστατικά της τριάδας του Virchow 6. Έχει πλέον κατανοηθεί πως και οι ασθενείς με παθολογικά προβλήματα κινδυνεύουν από πνευμονική εμβολή. Κύριοι παράγοντες κινδύνου είναι η καρδιακή ανεπάρκεια σταδίου ΙΙΙ και ΙV κατά NYHA, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, η σήψη, η προχωρημένη ηλικία, η παρατεταμένη κατάκλιση και τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια 4. Η παρατεταμένη ακινητοποίηση αυξάνει τον κίνδυνο θρομβοεμβολικής νόσου και εξηγεί την πνευμονική εμβολή σε καταστάσεις όπως η παράλυση, η κατάκλιση ή τα αεροπορικά ταξίδια. Στο σύνδρομο οικονομικής θέσης για παράδειγμα, απόσταση άνω των 5000 μιλίων και διάρκεια πτήσης άνω των 8 ωρών σχετίζονται με κατά 50% αύξηση του κινδύνου, αν και ο απόλυτος αριθμός είναι εξαιρετικά μικρός (2,57 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο επιβατών) 7. Η εγκυμοσύνη αποτελεί το συχνότερο παράγοντα κινδύνου φλεβικής θρομβο- Πίνακας 1. Παράγοντες κινδύνου για ΠΘΕ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΠΘΕ Ισχυροί (Σχετικός κίνδυνος >10) Κάταγμα κάτω άκρου, Αρθροπλαστική ισχίου ή γόνατος, Μείζον χειρουργείο γενικής χειρουργικής, Μείζον τραύμα, Κάκωση σπονδυλικής στήλης Μέτριοι (Σχετικός κίνδυνος 2-9) Αρθροσκόπηση γόνατος, τοποθέτηση κεντρικής φλεβικής γραμμής, χημειοθεραπεία, χρόνια καρδιακή ή αναπνευστική ανεπάρκεια, ορμονική θεραπεία υποκατάστασης, λήψη αντισυλληπτικών δισκίων, κακοήθεια, ΑΕΕ με παράλυση, κύηση / λοχεία, προηγηθείσα ΠΘΕ, θρομβοφιλία Χαμηλός κίνδυνος (<2) Κατάκλιση άνω των τριών ημερών, παρατεταμένο αεροπορικό ή αυτοκινηστικό ταξίδι, λαπαροσκοπική χειρουργική, προχωρημένη ηλικία, παχυσαρκία, κιρσοειδής διεύρυνση φλεβών 126

123 εμβολικής νόσου σε γυναίκες κάτω των 40 ετών, και άνευ θεραπείας ευθύνεται για το 20 έως 50% των θανάτων που σχετίζονται με την κύηση και παρατηρείται τρεις έως έξι φορές συχνότερα από ότι σε μη έγκυες γυναίκες. Η αύξηση αυτή μπορεί να οφείλεται σε παρατεταμένη ακινητοποίηση, σε υπερπηκτικότητα σχετιζόμενη με την κύηση (αύξηση των παραγόντων Ι,II,VII, VII, IX, X, XII, ινωδογόνο και αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεϊνη C), και φλεβική απόφραξη λόγω της διογκωμένης μήτρας. Η επίπτωση είναι 1 στις 500 έως 1 στις 2000 κυήσεις, εμφανίζεται εξίσου στα τρίμηνα της κύησης καθώς και στη λοχεία. Η καισαρική τομή, ο πρόωρος τοκετός, οι πολλαπλοί τοκετοί, η προεκλαμψία, η προχωρημένη ηλικία της μητέρας, και το ιστορικό καρδιακής νόσου της μητέρας αποτελούν παράγοντες κινδύνου. Το 90% των θρομβώσεων παρατηρούνται στο αριστερό πόδι λόγω της ανατομικής σχέσης της μήτρας με την κάτω κοίλη φλέβα. Η λήψη αντισυλληπτικών δισκίων και η ορμονική θεραπεία υποκατάστασης σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης. Ειδικά για τα αντισυλληπτικά δισκία, ο κίνδυνος είναι τέσσερις φορές μεγαλύτερος αλλά συνολικά πολύ μικρός, μιας και ο απόλυτος αριθμός περιστατικών φλεβοθρόμβωσης σε νέες γυναίκες είναι πολύ μικρός. Η ορμονική θεραπεία υποκατάστασης διπλασιάζει έως τετραπλασιάζει τον κίνδυνο. Η παχυσαρκία σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης, όπως φάνηκε από τη μελέτη Framingham και Nurses Health Study και το ίδιο ισχύει και για το μεταβολικό σύνδρομο 8. Ο κίνδυνος θρομβοεμβολικής νόσου αυξάνει με την ηλικία. Ασθενείς άνω των 70 έχουν 25 φορές υψηλότερη πιθανότητα εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης σε σύγκριση με νοσηλευόμενους ασθενείς ετών. Η διαφορά αυτή πιθανότατα οφείλεται σε συννοσηρότητες και μειωμένη κινητοποίηση των ηλικιωμένων. Οι ηλικιωμένοι έχουν όχι μόνο υψηλότερες πιθανότητες να πάσχουν από πνευμονική εμβολή αλλά και μικρότερη πιθανότητα αναζήτησής της 9. Κακοήθειες, ιδιαίτερα του πνεύμονα, του παγκρέατος και του μαστού, του προστάτη, του γαστρεντερικού και του γεννητικού-ουροποιητικού αποτελούν πολύ σημαντικό παράγοντα κινδύνου για θρομβοεμβολική νόσο. Ο καρκίνος αυξάνει τον κίνδυνο θρομβοεμβολικής νόσου κατά 4-6 φορές. Οι ασθενείς με κακοήθεια έχουν επίσης αυξημένο κίνδυνο υποτροπής της θρομβοεμβολής αλλά και αυξημένη θνητότητα σε σύγκριση με τους καρκινοπαθείς που δεν πάσχουν από θρομβοεμβολική νόσο. Παράγοντες που σχετίζονται με τον αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης είναι η διαταραχή της αιμόστασης λόγω της κακοήθειας ή της χημειοθεραπείας, η ακινησία, οι λοιμώξεις, κεντρικοί ενδοφλέβιοι καθετήρες. Σε 5-10% των περιπτώσεων με «ιδιοπαθή» φλεβοθρόμβωση, η φλεβοθρόμβωση είναι η πρώτη εκδήλωση της διάγνωσης της καοήθειας έως 2 και 3 έτη. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες, δεν συνιστάται όμως στους ασθενείς με φλεβοθρόμβωση χωρίς παράγοντες κιν- 127

124 δύνου η ενεργός αναζήτηση κακοήθειας αν και κατά περίπτωση ένας πιο εκτεταμένος έλεγχος μπορεί να ενδείκνυται με αξονική τομογραφία κοιλίας, μαστογραφία και κυτταρολογική πτυέλων. Αιματολογικές διαταραχές όπως η αληθής πολυκυτταραιμία, η αληθής θρομβοκυττάρωση, η οξεία λευχαιμία μπορεί να οδηγήσει σε θρομβοεμβολή από πολλαπλασιασμό των κυτταρικών σειρών (σύνδρομο υπεργλοιότητας). Αυτός ο τύπος θρόμβωσης συμβαίνει συχνότερα στις ηπατικές ή τις πυλαίες φλέβες και μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση της αιματολογικής διαταραχής. Η παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία σχετίζεται με φλεβοθρόμβωση σε ποσοστό 40%. Πιθανότατα οφείλεται σε διαταραχή του συμπληρώματος και εκδηλώνεται με θρομβώσεις ιδιαίτερα και των ενδοκοιλιακών αγγείων. Τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, περιλαμβανομένου του αντιπηκτικού του λύκου, αποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου φλεβικής θρομβοεμβολής. Η παρουσία αντιπηκτικού του λύκου αυξάνει κατά εννέα φορές τον σχετικό κίνδυνο και σε ασθενείς με φλεβική θρόμβωση το αντιπηκτικό του λύκου ανευρίσκεται σε 5-15%. Σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο, εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση διαπιστώνεται έως και στο 40% των περιπτώσεων αλλά η πνευμονική εμβολή δεν διαπιστώνεται πολύ συχνά. Υπάρχει όμως αυξημένος κίνδυνος αρτηριακών θρομβώσεων και θρόμβωσης των φλεβωδών κόλπων. Ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου έχουν σημαντικά υψηλότερο κίνδυνο φλεβικών αλλά και αρτηριακών θρομβώσεων, ιδιαίτερα κατά τις εξάρσεις της νόσου Γενετικοί παράγοντες κινδύνου Αρκετοί ασθενείς εμφανίζουν θρομβοεμβολική νόσο ως αποτέλεσμα μιας γενετικής διαταραχής που αφορά το μηχανισμό της αιμόστασης. Οι ασθενείς αυτοί είναι συνήθως νέοι και εμφανίζουν υποτροπιάζοντα επεισόδια θρομβοεμβολής 10. Η πιο συχνή διαταραχή είναι η μετάλλαξη του παράγοντα Leiden, που οφείλεται σε σημειακή αντικατάσταση της γουανίνης από αδενοσίνη. Ο παράγων Leiden επακόλουθα έχει αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεϊνη C. Περίπου 5% των ατόμων της λευκής φυλής είναι ετεροζυγώτες για τη συγκεκριμένη μετάλλαξη, η οποία αυξάνει τον κίνδυνο φλεβοθρόμβωσης κατά 5-10 φορές ενώ ο κίνδυνος για τους ομοζυγώτες είναι 80 φορές υψηλότερος 11. Σε ετεροζυγώτες με λήψη αντισυλληπτικών δισκίων, ο κίνδυνος αυξάνει κατά 30 φορές. Άλλη συχνή μετάλλαξη που ανευρίσκεται στο 2-4% του πληθυσμού είναι η σημειακή αντικατάσταση της αδενοσίνης για γουανίνη του γονιδίου της προθρομβίνης στη θέση 20210, με αποτέλεσμα την υπερπαραγωγή προθρομβίνης, η οποία 128

125 όμως είναι φυσιολογική. Η παρουσία της μετάλλαξης διπλασιάζει έως τετραπλασιάζει τον κίνδυνο εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης, ιδιαίτερα σε συνδυασμό με άλλες γενετικές διαταραχές που προάγουν τη θρομβοφιλία. Οι δύο προαναφερθείσες γενετικές διαταραχές ευθύνονται για πάνω από το 50% των γενετικών αιτίων θρομβοεμβολής. Η έλλειψη αντιθρομβίνης ΙΙΙ, πρωτεϊνης C και πρωτεϊνης S ευθύνονται για την πλειοψηφία των υπολοίπων περιπτώσεων. Επί συνύπαρξης περισσότερων της μίας διαταραχής, ο κίνδυνος υποτροπιαζόντων επεισοδίων θρομβοεμβολής είναι αυξημένος και ενδεχομένως να απαιτείται η δια βίου χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής. Παρομοίως η μεμονωμένη υπερομοκυστιναιμία δεν αποτελεί παράγοντα κινδύνου αλλά η συνύπαρξη με διαταραχή του παράγοντα Leiden αυξάνει τον κίνδυνο θρομβοεμβολής. 3. ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Μετά την αποκόλληση από το σημείο σχηματισμού τους, οι θρόμβοι μέσω της συστηματικής φλεβικής κυκλοφορίας καταλήγουν στον δεξιό κόλπο της καρδιάς και ακολούθως στις πνευμονικές αρτηρίες. Οι φυσιολογικές επιπτώσεις ποικίλλουν από ασυμπτωματική νόσο έως αιμοδυναμική κατέρρειψη και θάνατο. Οι σημαντικότεροι παράγοντες που επηρεάζουν την έκβαση είναι: 1) το μέγεθος και η θέση του θρόμβου, 2) συνυπάρχουσα καρδιοαναπνευστική διαταραχή, 3) τη δευτεροπαθή υποξική αγγειοσύσπαση και την έκλυση χυμικών μεσολαβητών, 4) το ρυθμό λύσης του θρόμβου 3.1. Αιμοδυναμικές επιπτώσεις Η απόφραξη του πνευμονικού αγγειακού δέντρου από τα έμβολα προκαλεί οξεία αύξηση του μεταφορτίου της δεξιάς κοιλίας. Φυσιολογικά η πνευμονική κυκλοφορία είναι σύστημα χαμηλών πιέσεων με τη δυνατότητα σημαντικής αύξησης της ροής του αίματος με μικρή αύξηση των πιέσεων. Η δεξιά κοιλία είναι λεπτοτοιχωματική και αδυνατεί να αυξήσει πολύ τη συσταλτικότητά της προκειμένου να υπερβεί την αύξηση στην πνευμονική αγγειακή αντίσταση. Παρά ταύτα, απόφραξη έως και 70% του πνευμονικού αγγειακού δέντρου μπορεί να αντιρροπισθεί από τη δεξιά κοιλία πριν επέλθει δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια. Αντιρροπιστικοί μηχανισμοί στην αγγειακή απόφραξη είναι η ενεργοποίηση του συμπαθητικού συστήματος, με θετική ινότροπη και χρονότροπη δράση στην καρδιά, ο μηχανισμός Frank-Starling, η συστηματική αγγειοσύσπαση που αποκαθιστά την πνευμονική ροή, επιτρέπει τη μερική πλήρωση της αριστεράς κοιλίας και διατηρεί τη συστηματική πίεση σε αποδεκτά επίπεδα, προς αποφυγή της ιστικής υποξίας 12. Επί απόφραξης έως 20% του πνευμονικού αγγειακού δέντρου, οι αιμοδυναμικές επιπτώσεις είναι ελάχιστες, εφόσον δεν υπάρχει συνυπάρχουσα καρδιοαναπνευστική 129

126 νόσος. Αυτό επιτελείται με τους μηχανισμούς της επιστράτευσης και της διάτασης των πνευμονικών αγγείων. Με απόφραξη ποσοστού 30-40% αυξάνεται η πίεση στη δεξιά κοιλία αλλά η καρδιακή παροχή διατηρείται χάρη στην αύξηση της καρδιακής συσταλτικότητας και του ρυθμού. Η αδυναμία αντιρρόπησης εμφανίζεται με ποσοστό απόφραξης 50-60%, οπότε και διαπιστώνεται αρχόμενη καρδιακή ανεπάρκεια με μείωση της καρδιακής παροχής, αύξηση της συστολικής πίεσης της δεξιάς κοιλίας και μεταβολική οξέωση. Όταν η απόφραξη υπερβαίνει το 70%, η δεξιά κοιλία διατείνεται, η καρδιακή παροχή μειώνεται σημαντικά και μειώνεται η πίεση στη συστηματική κυκλοφορία. Αιφνίδιος θάνατος μπορεί να συμβεί ως αποτέλεσμα ηλεκτρομηχανικού διαχωρισμού. Η διάταση της δεξιάς κοιλίας οδηγεί σε μετατόπιση προς τα αριστερά του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και μείωση του όγκου πλήρωσης της αριστεράς κοιλίας. Επιπλέον, το προφόρτιο της αριστεράς κοιλίας επιπλέον μειώνεται λόγω της μειωμένης παροχής από τις πνευμονικές φλέβες λόγω της αγγειακής απόφραξης. Ασθενείς με επηρεασμένη καρδιοαναπνευστική λειτουργία μπορεί ταχύτατα να οδηγηθούν σε αιμοδυναμική αστάθεια και από μικρού βαθμού απόφραξη. Αντίθετα, αν η δεξιά κοιλία έχει υποστεί χρόνια επιβάρυνση, όπως σε περίπτωση αριστερής καρδιακής δυσλειτουργίας που οδηγεί αντιρροπιστικά σε αύξηση του πάχους του τοιχώματός της, η δεξιά κοιλία μπορεί να αυξήσει οξέως πολύ περισσότερο τις πιέσεις της και μία σημαντική απόφραξη να γίνει ανεκτή με πολύ λιγότερες αιμοδυναμικές συνέπειες 13. Η μηχανική απόφραξη είναι μόνο ένας από τους παράγοντες που καθορίζουν τις αιμοδυναμικές επιπτώσεις. Ασθενείς με έμβολα μικρής έκτασης εμφανίζουν μεγάλη αιμοδυναμική αστάθεια και το αντίθετο. Ασθενείς που υποβάλλονται σε πνευμονεκτομή δεν αυξάνουν οξέως την πίεση της δεξιάς κοιλίας στο βαθμό που αυξάνεται στην πνευμονική εμβολή, υποδηλώνοντας πως παράγοντες όπως ενδογενείς αγγειοδραστικές ουσίες και αντανακλαστικός αγγειόσπασμος σχετίζονται με τις αιμοδυναμικές επιπτώσεις. Όμως ο μηχανικός παράγων δεν μπορεί να παραγνωρισθεί: ένα έμβολο σε κεντρικό κλάδο της πνευμονικής αρτηρίας προκαλεί μεγαλύτερες επιπτώσεις από ότι πολλά μικρά έμβολα σε περιφερικούς κλάδους και η διάλυση του κεντρικού θρόμβου μπορεί να οδηγήσει σε κλινική βελτίωση. Η πλήρης λύση του θρόμβου δεν είναι ο κανόνας και ποσοστό έως 50% των ασθενών έχουν ενδείξεις υπολειμματικής απόφραξης έως και 6 μήνες μετά το επεισόδιο της εμβολής. Μία όχι ιδιαίτερα συχνή επιπλοκή στην πνευμονική εμβολή είναι η δημιουργία του πνευμονικού εμφράκτου. Το πνευμονικό παρέγχυμα οξυγονώνεται από τρεις διαφορετικές πηγές: από τις βρογχικές αρτηρίες, από τις πνευμονικές αρτηρίες και από τους αεραγωγούς. Για να δημιουργηθεί πνευμονικό έμφρακτο πρέπει οι δύο από τις τρεις αυτές πηγές να έχουν σημαντικά περιορισθεί, όπως για παράδειγμα συμβαίνει σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ή σημαντική πνευμονική νόσο. Σε αυτές τις περιπτώσεις το έμφρακτο μπορεί να δημιουργηθεί έως και στο 20% των ασθενών. 130

127 3.2. Διαταραχές των αερίων αίματος Οι διαταραχές των αερίων αίματος που παρατηρούνται στην πνευμονική εμβολή αποτελούν το άθροισμα των παθοφυσιολογικών μεταβολών που πραγματοποιούνται τοπικά στην περιοχή της εμβολής αλλά σε πολύ μεγαλύτερο βαθμό από τα παθοφυσιολογικά επακόλουθα στις μη αποφραχθείσες (φυσιολογικές) περιοχές του πνεύμονα. Η συχνότερη διαταραχή των αερίων αίματος οξέως μετά την επέλευση της πνευμονικής εμβολής είναι η υποξυγοναιμία. Η υποξυγοναιμία οφείλεται στο ότι η ροή του αίματος διαμέσου της πνευμονικής κυκλοφορίας μετατοπίζεται από το αποφραχθέν σε μη αποφραχθέντα αγγεία. Αυτή η μετατόπιση της ροής αυξάνει τον όγκο του αίματος που διέρχεται από τα υγιή αγγεία του πνεύμονα. Ο αυξημένος όγκος αίματος δεν μπορεί να οξυγονωθεί πλήρως, παρά το ότι ο αερισμός των υγιών περιοχών είναι φυσιολογικός ή και αυξημένος, λόγω της σιγμοειδούς καμπύλης δέσμευσης του οξυγόνου από την αιμοσφαιρίνη. Δηλαδή, στις περιοχές του πνεύμονα που δεν έχουν υποστεί εμβολή, υφίστανται διαταραχές αερισμού-αιμάτωσης (φυσιολογικός ή και αυξημένος αερισμός / πολύ αυξημένη αιμάτωση), με επακόλουθο την υποξυγοναιμία 14. Επιπλέον, στις περιπτώσεις όπου το έμβολο ευρίσκεται εντός της δεξιάς κοιλίας ή η απόφραξη των πνευμονικών αγγείων και επομένως η αύξηση της πίεσης στη δεξιά κοιλία είναι πολύ μεγάλου βαθμού, μπορεί να παρατηρηθεί διαφυγή αίματος απευθείας από τη δεξιά στην αριστερή καρδία λόγω λειτουργικής διάνοιξης του ωοειδούς τρήματος (shunt) 12. Αντίθετα, τοπικά στην περιοχή που υπέστη την εμβολή, ο αερισμός παραμένει φυσιολογικός ή λίγο ελαττωμένος λόγω αντανακλαστικού βρογχοσπάσμου ενώ η αιμάτωση ισούται με μηδέν, δηλαδή αυξάνεται ο νεκρός χώρος, φαινόμενο που δημιουργεί υπερκαπνία και όχι υποξυγοναιμία. Επιπλέον παράγοντες που συμμετέχουν στην αύξηση του νεκρού χώρου, δηλαδή περιοχών που αερίζονται αλλά δεν αιματώνονται είναι ο σπασμός των τελικών βρογχιολίων καθώς και η απελευθέρωση αγγειοδραστικών ουσιών από τα αιμοπετάλια και τα μαστοκύτταρα. Παρά την αύξηση του νεκρού χώρου στους ασθενείς με εμβολή και ενώ θα αναμενόταν αύξηση της μερικής πίεσης του CO2 (PCO2), συχνά παρατηρείται υποκαπνία, η οποία αποδίδεται σε επαγώμενη από την υποξία διέγερση του ενδοπνευμονικού παρασυμπαθητικού αντανακλαστικού που προκαλεί ταχύπνοια και υπεραερισμό ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ 4.1. Κλινική εικόνα Ο σημαντικότερος παράγων για τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής είναι ο υψηλός δείκτης κλινικής υποψίας και η αναγνώριση δυνητικών παραγόντων κινδύνου, όπως η παρατεταμένη κατάκλιση, η κακοήθεια, οι χειρουργικές επεμβάσεις. 131

128 Από τη μελέτη PIOPED II διαπιστώθηκε πως κάποιος παράγων κινδύνου ήταν παρών στο 94 %, με συνηθέστερο τη μετεγχειρητική κατάκλιση. Η κλινική εικόνα των ασθενών με πνευμονική εμβολή μπορεί να ενταχθεί σε ένα από τρία κλινικά σύνδρομα: α) αιμόπτυση ή πλευριτικού τύπου άλγος διαπιστώθηκε στο 44% των ασθενών, β) το σύνδρομο της μη επιπλεγμένης δύσπνοιας σε 36% και γ) της κυκλοφορικής καταπληξίας σε ποσοστό 8% εκδηλούμενο με αρτηριακή υπόταση ή απώλεια συνείδησης. Η δύσπνοια είναι το συχνότερο σύμπτωμα σε ασθενείς με πνευμονική εμβολή (79%). Συνήθως πρόκειται για δύσπνοια ηρεμίας αλλά στο 22% των περιπτώσεων περιγράφεται μόνο στην κόπωση. Ορθόπνοια έχει περιγραφεί στο 51% των ασθενών με δύσπνοια ηρεμίας. Στο 80% των περιπτώσεων είναι προσφάτου ενάρξεως (ωρών).η δύσπνοια ταχείας έναρξης συνήθως οφείλεται σε απόφραξη κεντρικών αγγείων. Ο βήχας είναι επίσης συχνός στους ασθενείς με πνευμονική εμβολή (35%), συνήθως μη παραγωγικός. Αιμόπτυση αναφέρεται σε ποσοστό έως και 13%. Η θωρακαλγία περιγράφεται σε ποσοστό 45-65% των ασθενών, στις περισσότερες των περιπτώσεων είναι πλευριτικού τύπου. Πόνο στην κνήμη ή στο μηρό αναφέρει το 25-44%. Η ταχύπνοια είναι το συχνότερο σημείο σε ασθενείς με Π.Ε. (57-75%). Λιγότερο συχνά διαπιστώνονται τρίζοντες ή μειωμένο αναπνευστικό ψιθύρισμα αλλά και συριγμός (14-31%). Ταχυκαρδία διαπιστώνεται σε λιγότερο από το ένα τρίτο των περιπτώσεων και ετερόπλευρο οίδημα του κάτω άκρου σε 30 %. Δεκατική πυρετική κίνηση μπορεί να παρατηρηθεί αλλά πυρετός άνω των 38,3 0C είναι σπάνιος. Συνδυασμός δύσπνοιας και ταχύπνοιας παρατηρείται στο 91% των περιπτώσεων, σε ασθενείς αιμοδυναμικά σταθερούς. Δύσπνοια ή ταχύπνοια ή πλευριτικό άλγος ή σημεία εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης διαπιστώνονται στο 97%. Δυστυχώς, τα προαναφερθέντα συμπτώματα και σημεία δεν είναι καθόλου ειδικά της Π.Ε. Στη μελέτη PIOPED μόνο οι τρίζοντες, ο τέταρτος καρδιακός τόνος και η επίταση του πνευμονικού στοιχείου του δεύτερου καρδιακού τόνου διέφεραν σημαντικά μεταξύ των ασθενών με Π.Ε και μη 13. Με την ευρεία χρήση της αξονικής τομογραφίας θώρακα, έμβολα στις πνευμονικές αρτηρίες ανευρίσκονται και τυχαία. Η κλινική σημασία αυτών των εμβόλων που συνήθως είναι περιφερικά, είναι άγνωστη. Η απώλεια της συνείδησης είναι ένα σπάνιο αλλά εξαιρετικά σημαντικό κλινικό σύνδρομο μιας και μπορεί να υποδηλώνει αιμοδυναμική αστάθεια και σε πιο σοβαρές περιπτώσεις, να συνοδεύεται από καταπληξία Εκτίμηση της κλινικής πιθανότητας για πνευμονική εμβολή Μία εργαστηριακή εξέταση που στοχεύει να διαγνώσει μια νόσο έχει σημαντικό ποσοστό σφάλματος, όσον αφορά τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα, αν ο πληθυ- 132

129 σμός στον οποίο εφαρμόζεται έχει μικρή πιθανότητα να πάσχει από τη νόσο αυτή (πχ PSA σε γυναίκες). Η αναγνώριση του πληθυσμού που έχει μεγαλύτερες πιθανότητες να πάσχει από το διερευνούμενο νόσημα, οδηγεί στο να μειωθεί ο αριθμός των ψευδώς θετικών εξετάσεων, που συνεπάγονται ταλαιπωρία και κόστος για τον ασθενή. Αυτή η προσέγγιση χαρακτηρίζεται ως ανάλυσης Bayes. Μία σημαντική εξέλιξη στην προσέγγιση της πνευμονικής εμβολής είναι η διενέργεια του διαγνωστικού αλγορίθμου της νόσου με βάση την «κλινική πιθανότητα» να πάσχει ο ασθενής από αυτήν 16,17. Η αναγκαιότητα αυτή προέκυψε από το γεγονός πως τα ευρήματα από τις βασικές κλινικές και εργαστηριακές παραμέτρους είναι μη ειδικές: η ταχύπνοια, η ταχυκαρδία, η αρτηριακή υπόταση, ο ήχος τριβής δεν έχουν στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς τη συχνότητά τους σε ασθενείς με ή χωρίς Π.Ε. Αντίθετα, ευρήματα όπως η αιμόπτυση που αποτελεί σπάνιο εύρημα στην Π.Ε. ανευρίσκεται συχνότερα σε ασθενείς από ότι σε μη ασθενείς. Επιπλέον, οι παράγοντες κινδύνου για Π.Ε. έχουν σαφώς ταυτοποιηθεί. Ο συνδυασμός επομένως κλινικών χαρακτηριστικών που εμφανίζονται συχνότερα στην Π.Ε. μπορεί με μεγαλύτερη ακρίβεια να αναγνωρίσει τα άτομα που ενδεχομένως να πάσχουν και να οδηγήσει σε πιο ορθολογική χρήση δαπανηρών και ενοχλητικών για τον ασθενή εξετάσεων 18,19. Η μελέτη PIOPED έδειξε πως οι ασθενείς μπορούν να διαχωρισθούν σε τρεις κατηγορίες κλινικής πιθανότητας: χαμηλή (9%), μέτρια (30%), υψηλή (68%) και πως το 90% των ασθενών ήταν χαμηλού ή μέτριου κινδύνου. Δύο συστήματα βαθμολόγησης είναι τα ευρύτερα χρησιμοποιούμενα για την εκτίμηση της κλινικής πιθανότητας: το σύστημα βαθμολόγησης του Wells, με ταξινόμηση σε χαμηλή, μέτρια ή υψηλή πιθανότητα ή διχοτομημένο (πιθανή- μη πιθανή πνευμονική εμβολή) 20,21 και το αναθεωρημένο σύστημα Geneva 22,23. Κατωτέρω περιγράφεται η κλίμακα Wells (πίνακας 2): 4.3. Εργαστηριακά ευρήματα Οι συνήθεις εργαστηριακές εξετάσεις δεν ωφελούν στη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής. Μία μικρή λευκοκυττάρωση διαπιστώνεται συχνά αλλά σπάνια υπερβαίνουν τις /mm3. Η υποξυγοναιμία είναι συχνή αλλά έως και 20% των ασθενών με Π.Ε. έχουν φυσιολογική μερική τάση οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα αλλά και φυσιολογική κυψελιδοαρτηριακή διαφορά οξυγόνου. Η υποξυγοναιμία συνήθως συνοδεύεται από υποκαπνία εκτός από τις περιπτώσεις όπου το καρδιοαναπνευστικό σύστημα είναι εκ των προτέρων επηρεασμένο, οπότε μπορεί να διαπιστωθεί υπερκαπνία Ηλεκτροκαρδιογράφημα Η χρησιμότητά του έγκειται στο ότι μπορούν να αποκλεισθούν σοβαρές παθήσεις (έμφραγμα, περικαρδίτιδα) ενώ η ευαισθησία και η ειδικότητα για τη διάγνωση 133

130 Πίνακας 2. Κανόνας κλινικής πρόβλεψης της ΠΕ Κλίμακα Wells Μεταβλητή Πόντοι Προηγηθείσα DVT ή ΠΕ +1,5 Πρόσφατο χειρουργείο ή ακινητοποίηση +1.5 Κακοήθεια +1 Αιμόπτυση +1 Σφύξεις > 100/min +1,5 Κλινικά σημεία DVT +3 Εναλλακτική διάγνωση της ΠΕ λιγότερο πιθανή +3 Κλινική πιθανότητα Χαμηλή 0-1 Ενδιάμεση 2-6 Υψηλή 7 Κλινική πιθανότητα ΠΕ απίθανη 0-4 ΠΕ πιθανή > 4 της Π.Ε. είναι μικρή. Ενδείξεις επιβάρυνσης της δεξιάς κοιλίας, όπως η αναστροφή του T στις απαγωγές V1-V4, η ανεύρεση S1Q3T3, το πρότυπο QR στην απαγωγή V1, ο πλήρης αποκλεισμός δεξιού σκέλους (RBBB), δεξιά στροφή του άξονα, ειδικά αν είναι προσφάτου ενάρξεως μπορούν να συνεισφέρουν στη διάγνωση 24. Ένα από τα ανωτέρω ευρήματα διαπιστώνεται στο ένα τρίτο των ασθενών. Απολύτως φυσιολογικό ΗΚΓ ανευρίσκεται μόνο στο 6% των ασθενών με «μαζική» και σε 23% των ασθενών με «μη-μαζική» Π.Ε Ακτινογραφία θώρακος Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, η Π.Ε. είναι παθολογική αλλά τα ευρήματα είναι μη ειδικά. Η ακτινογραφία θώρακος είναι πολύ χρήσιμη στο να αποκλείσει εναλλακτικές διαγνώσεις. Μικρή υπεζωκοτική συλλογή, δισκοειδής ατελεκτασία, άνωση του ημιδιφράγματος είναι κάποια από τα συχνότερα ευρήματα και ένα από τα τρία αυτά ευρήματα διαπιστώνεται στο 67% των περιπτώσεων. Η διάταση των πνευμονικών αγγείων, η ολιγαιμία στην περιοχή της βλάβης, η απότομη διακοπή της πνευμονικής αρτηρίας είναι σπανιότερα 26. Απολύτως φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος έχει το 24% των ασθενών d-διμερή Τα d-διμερή αποτελούν προϊόν αποδόμησης του ινώδους και αυξάνονται κατά την ύπαρξη θρόμβου λόγω της ταυτόχρονης ενεργοποίησης της θρόμβωσης και της 134

131 ινωδόλυσης. Αυξημένες τιμές δεν ανευρίσκονται μόνο σε θρόμβωση αλλά και σε κακοήθειες, φλεγμονές, ρήξη ανευρύσματος της αορτής, κύηση, χειρουργικές επεμβάσεις. Αντίθετα, φυσιολογικές τιμές d-διμερών αποκλείουν την παρουσία θρόμβου, επομένως και Π.Ε. Η ακριβέστερη μέθοδος μέτρησης είναι η μέθοδος ELISA. Η ευαισθησία της μεθόδου είναι 95% και η ειδικότητα 40%. Επομένως, η εξέταση χρησιμεύει για τον αποκλεισμό και όχι για την επιβεβαίωση της Π.Ε. σε ασθενείς μέτριας ή χαμηλής κλινικής πιθανότητας. Με αυτό τον τρόπο, περίπου σε 30% των ασθενών μπορεί να αποκλεισθεί η Π.Ε. στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών χωρίς περαιτέρω έλεγχο 27. Άλλες μέθοδοι μέτρησης όπως με latex είναι λιγότερο ευαίσθητες και είναι ασφαλείς για τον αποκλεισμό της Π.Ε. σε ασθενείς χαμηλής αλλά όχι μέτριας κλινικής πιθανότητας 28. Η απόφαση για τη μέτρηση των d-διμερών είναι ζήτημα του κλινικού γιατρού Υπολογιστική τομογραφία θώρακος Η υπολογιστική τομογραφία θώρακος με την ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού έχει εξελιχθεί στην εξέταση εκλογής για τη διάγνωση της Π.Ε., ιδιαίτερα με τη χρήση των πολυτομικών (multi-slice) μηχανημάτων που επιτρέπουν την απεικόνιση σε μία αναπνοή των πενευμονικών αγγείων έως και 6 ης γενεάς 29. Με τους πολυτομικούς υπολογιστικούς τομογράφους 4 κεφαλών που χρησιμοποιήθηκαν στη μελέτη PIOPED II, η ευαισθησία της μεθόδου ανήλθε στο 83%, η ειδικότητα στο 96%, η θετική προγνωστική αξία στο 86% και η αρνητική προγνωστική αξία στο 97% 30. Η προγνωστική αξία εξαρτάται σημαντικά από την κλινική πιθανότητα και έφτανε μόνο στο 60% θετική προγνωστική αξία για ασθενείς με χαμηλή κλινική πιθανότητα και 60% αρνητική προγνωστική αξία για ασθενείς με υψηλή κλινική πιθανότητα 31. Η ανεύρεση θρόμβου στα κάτω άκρα σε ασθενείς με αρνητική Υ.Τ. θώρακος είναι μόνο 1% ενώ ο κίνδυνος θρομβοεμβολής στο 3μηνο σε ασθενείς με αρνητική Υ.Τ. είναι μόνο 0,3%. Συμπερασματικά, η αρνητική Υ.Τ. είναι αρκετή για τον αποκλεισμό της Π.Ε. σε ασθενείς με χαμηλή-μέτρια πιθανότητα. Για ασθενείς με υψηλή κλινική πιθανότητα, δεν έχει αποσαφηνισθεί αν απαιτείται περαιτέρω έλεγχος με υπερηχογράφημα φλεβών κάτω ακρών, σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης ή με πνευμονική αγγειογραφία. Αν ο θρόμβος βρίσκεται σε κεντρικά αγγεία, η διάγνωση θεωρείται βέβαιη. Υποτμηματικοί θρόμβοι σε ασθενείς με χαμηλή κλινική πιθανότητα δεν αποτελούν απόδειξη Π.Ε. και η χορήγηση ή μη θεραπείας πρέπει να εξατομικεύεται 32. Η ευαισθησία της Υ.Τ. με παλαιότερης τεχνολογίας μονοτομικά μηχανήματα δεν επαρκεί για τον αποκλεισμό της Π.Ε., μιας και τα artifacts έχουν υπολογισθεί έως και 8% των περιπτώσεων 33. Η συνύπαρξη αρνητικού u/s κάτω άκρων μειώνει την πιθανότητα θρομβοεμβολικής νόσου στο 3μηνο στο 1%. Η φλεβογραφία με Υ.Τ. των φλεβών των κάτω άκρων προσφέρει μόνο 2% αύξηση στην αρνητική προγνωστική αξία της Υ.Τ. Θώρακος (από 95% σε 97%) με μεγάλη αύξηση της προσλαμβανόμενης ακτινοβολίας. Επιπλέον, το ποσοστό συμφωνίας των αποτελεσμάτων της 135

132 ΥΤ φλεβογραφίας με τον υπέρηχο των κάτω άκρων φτάνει το 95,5%. Ως εκ τούτου, ο υπέρηχος κάτω άκρων είναι η εξέταση εκλογής Σπινθηρογράφημα αερισμού - αιμάτωσης Βασίζεται στην ενδοφλέβια έγχυση σημασμένων με Τεχνήτιο 99 σωματιδίων αλβουμίνης τα οποία αποφράσσουν ένα μικρό τμήμα των πνευμονικών τριχοειδών, επιτρέποντας την απεικόνιση της ιστικής κυκλοφορίας σε σχεδόν ιστικό επίπεδο. Στις αποφραχθείσες περιοχές της πνευμονικής κυκλοφορίας, δεν θα μπορέσουν να φθάσουν τα σημασμένα συσσώματα, μη δίνοντας έτσι ραδιενεργό σήμα από τη συγκεκριμένη περιοχή. Συνήθως συνδυάζεται με σπινθηρογράφημα αερισμού, κατά το οποίο χορηγείται εισπνεόμενο αερόλυμα με ραδιενεργό ισότοπο Τεχνήτιο 99 ή αέριο με Ξένο-133. Ο συνδυασμός των δύο μεθόδων αυξάνει την ειδικότητα. Στις περιπτώσεις ΠΕ, το σπινθηρογράφημα αιμάτωσης δείχνει ελλείμματα στις περιοχές όπου το σπινθηρογράφημα αερισμού είναι φυσιολογικό. Είναι μέθοδος με μεγάλη ασφάλεια και σπάνια αναφέρονται αλλεργικές αντιδράσεις στην έγχυση του σκευάσματος. Η έκθεση σε ακτινοβολία είναι περίπου δύο με έξι φορές μικρότερη από ότι με την υπολογιστική τομογραφία θώρακος αλλά ισοδύναμη με περίπου εικοσιδύο ακτινογραφίες θώρακος. Το σπινθηρογράφημα αιματώσεως κατατάσσεται σε τέσσερις κατηγορίες: φυσιολογικό, χαμηλής πιθανότητας για ΠΕ, ενδιάμεσης πιθανότητας (μη διαγνωστικό) για ΠΕ, υψηλής πιθανότητας για ΠΕ.Πρακτικά, ένα φυσιολογικό σπινθηρογράφημα αιματώσεως αποκλείει την ΠΕ με ασφάλεια. Μόνο το 0,8% των ασθενών με φυσιολογικό σπινθηρογράφημα ανευρέθη πως είχαν θρομβοεμβολική νόσο με το υπερηχογράφημα των κάτω άκρων ενώ οι υπόλοιποι δεν ανέπτυξαν ΠΕ στη διάρκεια της παρακολούθησης. Το σπινθηρογράφημα υψηλής πιθανότητας για ΠΕ έχει πολύ υψηλή θετική προγνωστική αξία για τη νόσο (88%). Δυστυχώς μόνο το 28% των ασθενών έχουν σπινθηρογράφημα που εμπίπτει στην κατηγορία υψηλής πιθανότητας ή είναι φυσιολογικό 34. Η πλειοψηφία των ασθενών που πάσχουν από ΠΕ δεν έχουν σπινθηρογράφημα αιματώσεως υψηλής πιθανότητας και η πλειονότητα των ασθενών που δεν έχουν ΠΕ δεν έχουν φυσιολογικό σπινθηρογράφημα 35. Η μη διενέργεια σπινθηρογραφήματος αερισμού δικαιολογείται στις περιπτώσεις όπου το σπινθηρογράφημα αιματώσεως είναι φυσιολογικό. Επίσης, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο η α/α θώρακος, εφόσον είναι φυσιολογική. Στην περίπτωση αυτή οποιοδήποτε έλλειμμα σκιαγράφησης θα παριστά έλλειμμα αιμάτωσης 13. Η ακρίβεια στη διάγνωση ή τον αποκλεισμό της ΠΕ αυξάνεται όταν το αποτέλεσμα του σπινθηρογραφήματος συμφωνεί με την κλινική πιθανότητα να πάσχει ο ασθενής από τη νόσο. Αντίθετα, η ακρίβεια της μεθόδου μειώνεται όταν υπάρχει ασυμφωνία μεταξύ της κλινικής πιθανότητας και του αποτελέσματος του σπινθηρογραφήματος, όπως συμβαίνει στην πλειονότητα των περιπτώσεων

133 4.9. Υπερηχογράφημα καρδιάς Ο ρόλος του είναι πολύτιμος στη διαγνωστική προσέγγιση της ΠΕ, μιας και μια ανεξήγητα υψηλή πίεση της δεξιάς κοιλίας ή διάταση αυτής μπορεί να υποδηλώσει την πιθανότητα ΠΕ. Η διάταση της δεξιάς κοιλίας ανευρίσκεται στο 25% τουλάχιστον των ασθενών με ΠΕ και η παρουσία της είναι χρήσιμη στην ταξινόμηση του κινδύνου για τον ασθενή. Επιπλέον, το διοισοφάγειο υπερηχογράφημα καρδιάς έχει ευαισθησία και ειδικότητα άνω το 90% στην ανεύρεση θρόμβων στους εγγύς κλάδους των πνευμονικών αρτηριών 13. Το υπερηχογράφημα καρδιάς μπορεί επίσης να οδηγήσει στον αποκλεισμό παθήσεων όπως το έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας, η ενδοκαρδίτιδα, ο καρδιακός επιπωματισμός και η ρήξη διαχωριστικού ανευρύσματος της αορτής. Η ευασθησία του διαθωρακικού ανευρύσματος συνολικά στη διάγνωση της ΠΕ είναι 60%. Ως εκ τούτου δεν μπορεί να θεωρηθεί ως η εξέταση πρώτης επιλογής για την ΠΕ. Θρόμβοι στη δεξιά καρδία ανευρίσκονται σε 6-18% των περιπτώσεων 13. Για ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια, η αξία του υπερηχογραφήματος καρδιάς είναι πολύ μεγάλη, μιας και μπορεί να πραγματοποιηθεί παρά την κλίνη του ασθενούς, όπως και σε ασθενείς με αντένδειξη λήψης σκιαγραφικού. Σε ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια, η απουσία διάτασης ή αύξησης των πιέσεων στη δεξιά κοιλία αποκλείει την ΠΕ ως αίτιο της αιμοδυναμικής αστάθειας. Αντίθετα, η παρουσία δυσλειτουργίας της δεξιάς κοιλίας δικαιολογεί τη θεώρηση της ΠΕ ως πιθανής διάγνωσης και την έναρξη επιθετικής αγωγής. Ο συνδυασμός υψηλής κλινικής πιθανότητας, θετικού δείκτη καταπληξίας (καρδιακές σφύξεις / συστολική αρτηριακή πίεση >1) και δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας ως κριτήριο χορήγησης αγωγής για μαζική ΠΕ είχε αρκετά καλά αποτελέσματα όσον αφορά τη θνητότητα Απεικόνιση των φλεβών των κάτω άκρων Από μελέτες με τη μέθοδο της φλεβογραφίας, έχει διαπιστωθεί πως η συχνότητα της DVT σε ασθενείς με αποδεδειγμένη ΠΕ είναι 70%. Το υπερηχογράφημα Duplex, συνδυασμός του Doppler με απεικόνιση σε πραγματικό χρόνο B-mode κατέχει κυρίαρχο ρόλο στην αξιολόγηση ασθενών με σσυμπτωματική θρόμβωση των κάτω άκρων. Το κύριο διαγνωστικό κριτήριο διάγνωσης είναι η μη συμπίεση του φλεβικού τμήματος. Δευτερεύοντα κριτήρια αποτελούν η ανεύρεση ηχογενούς υλικού εντός του φλεβικού αυλού, η διάταση της φλέβας, η απώλεια της τονικότηταςκαι η αύξηση της αυτόματης ροής. Η αδυναμία ανεύρεσης θρόμβου εντός του αυλού δεν αποκλείει τη θρομβοεμβολική νόσο μιας και σε πολλές περιπτώσεις ο θρόμβος έχει μειωμένη ηχωγένεια. Η ευασθησία και η ειδικότητα της μεθόδου σε ασθενείς με συμπτωματική εγγύς εν τω βάθει φλεβόθρόμβωση υπερβαίνει το 95%. Ασυμπτωματικοί θρόμβοι στο άλλο άκρο ανευρίσκονται στο 10% των ασθενών με συμπτωματική DVT, ως εκ τούτου δεν πρέπει να παρα- 137

134 λείπεται η εξέταση και των δύο άκρων, που ούτως ή άλλως δεν αυξάνει ιδιαίτερα το χρόνο της εξέτασης. Η ανεύρεση θρόμβου στα κάτω άκρα σε ασθενείς με αποδεδειγμένη ΠΕ, με το υπερηχογράφημα κυμαίνεται από 30-50% 40. Η ανεύρεση του θρόμβου είναι επαρκής για την έναρξη αντιπηκτικής αγωγής 13. Η πληθυσμογραφία, μία έμμεση μέθοδος με την οποία μετράται η φλεβική ροή είναι καλά μελετημένη σε σύγκριση με την φλεβογραφία. Τα ψευδώς θετικά της μεθόδου προέρχονται από καταστάσεις που μειώνουν την αγγειακή ροή, όπως καρδιακή ανεπάρκεια, αποφρακτική πνευμονική νόσο, μειώνοντας έτσι την ειδικότητά της. Η ευαισθησία της μεθόδου σε συμπτωματική DVT δεν ξεπερνά το 65-70% περιορίζοντας έτσι τη χρησιμότητά της για τις εγγύς φλέβες των κάτω άκρων ενώ είναι μόνο 25% για τις φλέβες της γαστροκνημίας 13. Η φλεβογραφία των κάτω άκρων υπό υπολογιστικό τομογράφο είναι μέθοδος με περιορισμένη χρησιμότητα. Η ευασθησία και η ειδικότητά της είναι παρόμοιες με αυτές του u/s κάτω άκρων αλλά υποβάλλει τον ασθενή σε ακτινοβόληση και απαιτείται η λήψη σκιαγραφικού. Πλεονεκτήματά της αποτελούν η απεικόνιση της κάτω κοίλης και των φλεβών της πυέλου. Ο συνδυασμός της CT αγγειογραφίας των πνευμονικών αρτηριών με τη φλεβογραφία των κάτω άκρων, αν και θεωρητικά ελκυστικός, δεν αυξάνει σημαντικά την αρνητική προγνωστική αξία της αγγειογραφίας των πνευμονικών αρτηριών ενώ αυξάνει τη χορηγούμενη ακτινοβολία, τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα και το κόστος. Η ευαισθησία του συνδυασμού των μεθόδων είναι 90% με ειδικότητα 95%. Συμπερασματικά, ο u/s κάτω άκρων για dvt σε ασθενείς με ΠΕ ροσφέρει θετικό αποτέλεσμα στο 20% των περιπτώσεων και χρησιμεύει για τη μείωση των ψευδώς αρνητικών στις περιπτώσεις όπου χρησιμοποιούνται μονοτομικοί υπολογιστικοί τομογράφοι καθώς και για τη διαγνωστική προσέγγιση σε ασθενείς με αντένδειξη στην ενδοφλέβια λήψη σκιαγραφικού 41. Στις περιπτώσεις πολυτομικών υπολογιστικών τομογράφων ο συνδυασμός με ct φλεβογραφία των κάτω άκρων δεν ενδείκνυται Πνευμονική αγγειογραφία Η πνευμονική αγγειογραφία θεωρείται ο «χρυσούς κανών» στη διάγνωση της ΠΕ. Τα ευρήματα είναι είτε η διακοπή της συνέχειας του αγγείου ή το έλλειμμα σκιαγράφησης. Με την πνευμονική αγγειογραφία, θρόμβοι 1-2 mm στο επίπεδο των υποτμηματικών θρόμβων είναι ορατοί, αλλά η συμφωνία ως προς την αξιολόγηση των θρόμβων σε αυτό το επίπεδο μεταξύ των διαγνωστών είναι μικρή. Έμμεσα ευρήματα ΠΕ αποτελούν η καθυστερημένη ροή, η καθυστερημένη αιμάτωση των πνευμονικών φλεβών και η τοπική μείωση της αιμάτωσης. Η μέθοδος έχει αντικατασταθεί από τη ct αγγειογραφία. Η θνητότητά της είναι 0,2%. Η χρησιμότητά της περιορίζεται στις περιπτώσεις όπου τα αποτελέσματα από τις μη επεμβατικές τεχνικές είναι μη διαγνωστικά

135 4.12. Μαγνητική τομογραφία Είναι σχεδόν ισοδύναμη με τον u/s κάτω άκρων στη διάγνωση των θρόμβων, με το πλεονέκτημα ότι μπορεί να απεικονιστεί όλο το φλεβικό σύστημα, συμπεριλαμβανομένων και των πυελικών φλεβών. Για την ανεύρεση του εμβόλου στην πνευμονική κυκλοφορία έχει ευαισθησία ισοδύναμη με αυτήν του πολυτομικού υπολογιστικού τομογράφου με 16 κεφαλές. Μειονεκτήματα είναι πως είναι χρονοβόρα, με υψηλό κόστος, με artifacts από την κίνηση και δεν είναι ευρέως διαθέσιμη ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ Η βαρύτητα της πνευμονικής εμβολής δεν καθορίζεται τόσο από το μέγεθος και την κατανομή των εμβόλων αλλά κυρίως από την αιμοδυναμική διαταραχή που επιφέρουν και η οποία δεν σχετίζεται με το μέγεθος της εμβολής αποκλειστικά. Ως εκ τούτου, αντί της παλαιότερης ταξινόμησης σε «μαζική», «υπομαζική» και «μημαζική» συστήνεται από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία η ταξινόμηση με βάση τον κίνδυνο θανάτου, όπως αυτός καθορίζεται με δείκτες βαρύτητας της νοσου. Έτσι, οι ασθενείς προτείνεται να ταξινομούνται σε «υψηλού» ή «μη-υψηλού» κινδύνου ανάλογα με την παρουσία ή μη κυκλοφορικής καταπληξίας ή υπότασης, δυσλειτουργίας της δεξιάς κοιλίας, και παρουσίας ή μη μυοκαρδιακής βλάβης 42,43. Η δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας εκτιμάται υπερηχογραφικά (διάταση, μετατόπιση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος προς τα αριστερά), με αξονική τομογραφία (διάταση δεξιάς κοιλίας),με δεξιό καρδιακό καθετηριασμό, με βιοχημικούς δείκτες (BNP,pro-BNP). Η μυοκαρδιακή βλάβη εκτιμάται με βιοχημικούς δείκτες (τροπονίνη Τ, Ι ή με αύξηση της πρωτεϊνης σύνδεσης των λιπαρών οξέων H-FABP). Η ανωτέρω ταξινόμηση σχετίζεται με διαφορές στην πρόγνωση, τη διάγνωση και την αντιμετώπιση. Η κατηγορία υψηλού κινδύνου σχετίζεται με θνητότητα >15% και απαιτεί θεραπευτική αντιμετώπιση με θρομβόλυση ή εμβολεκτομή, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες (πίνακας 3). 6. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Η διαγνωστική προσέγγιση εξαρτάται από τη κλινική υποψία της ΠΕ. Σε ασθενείς με χαμηλή κλινική υποψία, το ποσοστό που διαπιστώθηκε από ΠΕ ήταν σχετικά χαμηλό (10-35%). Ως εκ τούτου στόχος μας είναι με τις λιγότερες δυνατές και μη επεμβατικές εξετάσεις να αποκλείσουμε τους ασθενείς που έχουν μεγάλη πιθανότητα να μην πάσχουν από περαιτέρω έλεγχο και να αναγνωρίσουμε τους ασθενείς με μεγάλη πιθανότητα να πάσχουν προκειμέου να μην κινδυνεύσει η ζωή τους. Η διαγνωστική προσέγγιση εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τα διαγνωστικά μέσα που έχει κάθε κέντρο στη διάθεσή του και μπορεί ο δαγνωστικός αλγόριθμος αντίστοιχα να προ- 139

136 Πίνακας 3. Ταξινόμηση κινδύνου ανάλογα με την αναμενόμενη πρώιμη θνητότητα λόγω πνευμονικής εμβολής Σχετιζόμενος με την ΠΕ Κίνδυνος ΘΝΗΤΟΤΗΤΑΣ ΚΛΙΝΙΚΟΙ (καταπληξία, υπόταση) ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Δυσλειτουργία Δεξιάς κοιλίας Μυοκαρδιακή βλάβη ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΨΗΛΟΣ>15% + (+) α (+) α Θρομβόλυση ή εμβολεκτομή + + ΜΗ ΥΨΗΛΟΣ Ενδιάμεσος 3-15% + Εισαγωγή στο νοσοκομείο + Χαμηλός <1% Βραχεία νοσηλεία ή νοσηλεία στο σπίτι σαρμόζεται. Κατωτέρω περιγράφονται οι συνηθέστεροι αλγόριθμοι αντιμετώπισης σύμφωνα με τις πρόσφατες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Κρδιολογικής Εταιρείας Ασθενείς με υποψία πε υψηλού κινδύνου για τη ζωή Στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνονται ασθενείς όχι ανάλογα με τη μεγάλη κλινική πιθανότητα ή μη να πάσχουν από ΠΕ αλλά ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια και καταπληξία, στους οποίους η διαπίστωση της ΠΕ είναι καίριας σημασίας για την επιβίωσή τους 44. Στις περιπτώσεις αυτές, η διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει από τον καρδιακό επιπωματισμό, τη ρήξη ανευρύσματος αορτής, την οξεία βαλβιδική βλάβη. Επομένως, η χρησιμότερη αρχική εξέταση είναι οτ υπερηχογράφημα καρδιάς, το οποίο θα αναδείξει δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας, αν η ΠΕ είναι η αιτία της αιμοδυναμκής αστάθειας. Επιπλέον, το διοισοφάγειο u/s μπορεί να αναδείξει θρόμβους στους εγγύς κλάδους των πνευμονικών αρτηριών. Σε ασθενή με αιμοδυναμική ατάθεια πάντως, τα έμμεσα ευρήματα δυσλειτουργίας της δεξιάς κοιλίας αρκούν για τη διάγνωση της ΠΕ και για την αντιμετώπιση. Εφόσον ο ασθενής σταθεροποιηθεί, πρέπει η διάγνωση να τεκμηριωθεί, με τη διενέργεια υπολογιστικής τομογραφίας με σκιαγραφικό. Η κλασσική πνευμονική αγγειογραφία αντενδείκνυται επειδή αυξάνει τη θνητότητα και τον κινδυνο αιμορραγίας με την αντιπηκτική αγωγή (εικόνα 1) Ασθενείς με υποψία πε χωρίς υψηλό κίνδυνο για τη ζωή Η υπολογιστική τομογραφία με την ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού είναι η βάση του διαγνωστικού αλγορίθμου, έχοντας αντικαταστήσει το σπινθηρο- 140

137 Εικόνα 1. Αλγόριθμος διάγνωσης και αντιμετώπισης ασθενούς με ΠΕ και υψηλή πιθανότητα θνητότητας γράφημα αιμάτωσης-αερισμού λόγω των συχνών μη διαγνωστικών αποτελεσμάτων. Η αρχική εκτίμηση του αθενούς στο Τμήμα Επειγ ντων Περισττικών γίνεται με τον υπολογισμό της κλινικής πιθανότητας και τον συνδυασμό με τη μέτρηση των d-dimers, επιτρέποντας τον αποκλεισμό της νόσου στο 30% των ασθενών και με ελάχιστο κίνδυνο θρομβοεμβολικής νόσου, κάτω από το 1%. Η μέτρηση των d-dimers δεν ενδείκνυται σε ασθενείς υψηλού κινδύνου λόγω της χαμηλής αρνητικής προγνωστικής τους αξίας σε αυτό τον πληθυσμό ενώ η ειδικότητα τους σε νοσηλευόμενους ασθενείς είναι σαφώς μικρότερη. Σε ασθενείς με θετικά d-dimers το επόμενο βήμα είναι η διενέργεια υπολογιστικής τομογραφίας με σκιαγραφικό, ή απευθείας αν η κλινική πιθανότητα είναι υψηλή. Αν στη ct ανευρεθεί θρόμβος έως στους τμηματικούς κλάδους των πνευμονικών αρτηριών, το αποτέλεσμα είναι θετικό. Αν το αποτέλεσμα είναι αρνητικό με πολυτομικό ct τότε δεν απαιτείται περαιτέρω έλεγχος. Αν το αποτέλεσμα είναι αρνητικό με μονοτομικό ct, τότε απαιτείται και η διενέργεια υπερηχογραφήματος κάτω άκρων για τον αποκλεισμό dvt. Ψευδώς αρνητικά με τη ct αγγειογραφία έχουν αναφερθεί σε ασθενείς με υψηλή κλινική πιθανότητα αλλά ο θρομβοεμβολικός κίνδυνος στο 3μηνο 141

138 στους ασθενείς αυτούς είναι πολύ μικρός και ως εκ τούτου δεν συνιστάται περαιτέρω έλεγχος (εικόνα 2) Ο ρόλος του υπερηχογραφήματος κάτω άκρων Το u/s είναι απαραίτητο στις περιπτώσεις αρνητικής ct με μονοτομικό τομογράφο, λόγω της χαμηλής ευαισθησίας της ct. Είναι επιπλέον χρήσιμο στις περιπτώσεις αντένδειξης χορήγησης σκιαγραφικού, όπως σε νεφρική ανεπάρκεια ή αλλεργία στο ιωδιούχο σκιαγραφικό. Θετικό u/s για dvt είναι αρκετό για την έναρξη αντιπηκτικής αγωγής 45. Επιπλέον χρησιμεύει στην πρόγνωση, μιας και ασθενείς με ΠΕ και dvt έχουν υψηλότερο κίνδυνο νέου επεισοδίου θρομβοεμβολικής νόσου Ο ρόλος του σπινθηρογραφήματος αερισμού-αιμάτωσης Σε ασθενείς με αντένδειξη για την πραγματοποίηση ct αγγειογραφίας, μπορεί να χρησιμοποιηθεί το σπινθηρογράφημα. Στο 30-50% των ασθενών που προσέρχονται στα ΤΕΠ με υποψία ΠΕ, τα αποτελέσματα θα είναι διαγνωστικά (φυσιολογικό Εικόνα 2. Αλγόριθμος διάγνωσης και αντιμετώπισης ασθενούς με ΠΕ και μέτρια-χαμηλή πιθανότητα θνητότητας 142