ΜΠΟΥΡΙΚΑ ΚΛΕΙΩ ΦΑΡΜΑΚΟΠΟΙΟΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

Transcript

1 ΜΠΟΥΡΙΚΑ ΚΛΕΙΩ ΦΑΡΜΑΚΟΠΟΙΟΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ, ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ ΒΕΛΤΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑΣ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΣΤΕΙΡΩΝ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ ΚΥΤΤΑΡΟΤΟΞΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΤΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΠΑΤΡΩΝ ΠΑΤΡΑ 06

2 ΜΠΟΥΡΙΚΑ ΚΛΕΙΩ ΦΑΡΜΑΚΟΠΟΙΟΣ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ, ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ ΒΕΛΤΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑΣ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΣΤΕΙΡΩΝ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ ΚΥΤΤΑΡΟΤΟΞΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Ευαγγελία Παπαδημητρίου Καθηγήτρια, Τμήμα Φαρμακευτικής Πανεπιστήμιο Πατρών Επιβλέπουσα/Πρόεδρος της εξεταστικής επιτροπής Αυγουστάκης Κωνσταντίνος Καθηγητής, Τμήμα Φαρμακευτικής Πανεπιστήμιο Πατρών Κούτρας Άγγελος Επίκουρος Καθηγητής, Τμήμα Ιατρικής Πανεπιστήμιο Πατρών

3 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Αρχικά, θα ήθελα να ευχαριστήσω την επιβλέπουσα καθηγήτρια και μέλος της εξεταστικής επιτροπής, κα. Παπαδημητρίου Ευαγγελία για την πολύτιμη συμβολή της στη μεταπτυχιακή διπλωματική εργασία. Επιπλέον, ευχαριστώ θερμά τον κ. Κούτρα Άγγελο, που με τιμά ως μέλος της εξεταστικής επιτροπής αλλά και για το χρόνο που διέθεσε συμμετέχοντας στη διεπιστημονική ομάδα αξιολόγησης που συντάχθηκε στα πλαίσια της παρούσας εργασίας. Ακόμη, ευχαριστώ τον κ. Αυγουστάκη Κωνσταντίνο, για την πρόθυμη συμμετοχή του στην εξεταστική επιτροπή. Ιδιαίτερα, θα ήθελα να ευχαριστήσω από καρδιάς την κα. Παναγή Ζωή, Νοσοκομειακή Φαρμακοποιό και Υπεύθυνη της Μονάδας Παρασκευής Στείρων Διαλυμάτων Κυτταροτοξικών Φαρμάκων του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Πατρών. Η ανεκτίμητη συνεισφορά και καθοδήγησή της έπαιξαν καταλυτικό ρόλο σε όλα τα στάδια της εργασίας. Επιπλέον είμαι ευγνώμων στην κα. Παναγή Ζωή για τη συμμετοχή της στη διεπιστημονική ομάδα αξιολόγησης. Ακόμη, ευχαριστώ θερμά την κα. Βήχα Άννα, Προϊσταμένη Νοσηλεύτρια της Ογκολογικής Κλινικής που συμμετείχε στη διεπιστημονική ομάδα αξιολόγησης, αλλά και την κα. Μαστροδήμου Ζωή, Νομική Σύμβουλο του Κράτους, η οποία μου προσέφερε σημαντικές πληροφορίες σχετικά με την Ελληνική Νομοθεσία. Ακόμη, πολύτιμη ήταν και η συμβολή της Ευγενίας Μαριαβέλια, Αρχιτέκτων Μηχανικός ΜSc., καθώς εκπόνησε αρχιτεκτονική μελέτη για τη Μονάδα Παραγωγής Στείρων Διαλυμάτων Κυτταροτοξικών Φαρμάκων. Η εργασία αυτή, σηματοδοτεί το τέλος της μεταπτυχιακής μου εκπαίδευσης. Έτσι δράττομαι της ευκαιρίας να ευχαριστήσω τη μητέρα μου, Αργυρούλα, τον πατέρα μου, Δημήτρη και την αδερφή μου, Σοφία. Η οικογένεια μου με δίδαξε αρχές, αξίες, και με στήριξε ηθικά και υλικά. Τους θαυμάζω, τους αγαπώ και τους ευχαριστώ για όλα. Ένα μεγάλο «ευχαριστώ» αξίζει και στον Κωνσταντίνο, που είναι κοντά μου και συμμερίζεται τα άγχη και τις αγωνίες μου. Ακόμη, θέλω να ευχαριστήσω τους φίλους μου γιατί είμαστε μια ωραία ατμόσφαιρα, αλλά και τις συμφοιτήτριές μου, Βαρβάρα και Ελένη που πορευθήκαμε μαζί στο Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα, στηρίζοντας η μία την άλλη.

4 Με την έγκριση του Επιστημονικού Τμήματος της 6 ης Υγειονομικής Περιφέρειας, της επιτροπής Ηθικής και Δεοντολογίας και του Διοικητικού Συμβουλίου του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Πατρών (Π.Γ.Ν.Π)

5 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΣΥΝΤΜΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΞΕΝΟΓΛΩΣΣΟΙ ΟΡΟΙ... viii. ΕΙΣΑΓΩΓΗ.... Χημειοθεραπευτικά φάρμακα..... Κυτταροτοξικά φάρμακα..... Επικίνδυνα φάρμακα (hazardous drugs)..... Επιπτώσεις της έκθεσης σε επικίνδυνα φάρμακα.... Διεθνείς οδηγίες σχεδιασμού, οργάνωσης και λειτουργίας χώρων παρασκευής στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων και αποφυγής κινδύνων επαγγελματικής έκθεσης..... Διεθνείς διατάξεις Κατευθυντήριες οδηγίες..... Μονάδα Διάλυσης Κυτταροτοξικών Φαρμάκων (Μ.Δ.Κ.Φ.) Χώρος παρασκευής στείρων ενδοφλέβιων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων Xώροι προετοιμασίας και αποθήκευσης υλικού πριν την είσοδο στη μονάδα παραγωγής στείρων ενδοφλέβιων κυτταροτοξικών φαρμάκων Χώρος γραφειοκρατικών διαδικασιών..... Καθαρισμός απολύμανση απόρριψη αποβλήτων Καθαρισμός και απολύμανση Απόρριψη αποβλήτων Προσωπικό Εξουσιοδοτημένο προσωπικό Εκπαίδευση προσωπικού Άσηπτη διαδικασία Επαγγελματική έκθεση και αντιμετώπιση ατυχημάτων Οδοί επαγγελματικής έκθεσης Μέθοδοι εκτίμησης της επαγγελματικής έκθεσης... i

6 ..6. Αντιμετώπιση της επαγγελματικής έκθεσης και έλεγχος διαρροών Τυποποιημένες Διαδικασίες Λειτουργίας (SOPs: Standard Operating Procedures).... Διαδικασία παραγωγής στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων Η διαδικασία παραγωγής διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων στην πορεία του χρόνου Στάδια της διαδικασίας παραγωγής διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων Εκτίμηση αστοχιών και παραλείψεων που δύναται να συμβούν σε κάθε στάδιο της διαδικασίας παρασκευής στείρων διαλυμάτων κυτταροστατικών φαρμάκων Mέθοδος διαχείρισης κλινικού κινδύνου (Failure modes effects and criticality analysis, FMECA).... ΣΚΟΠΟΣ.... ΜΕΘΟΔΟΙ.... Υγειονομική Μονάδα Παρασκευής Διαλυμάτων Κυτταροτοξικών Φαρμάκων. Εφαρμογή της διαδικασίας κριτικής ανάλυσης μηχανισμών αστοχίας και επιπτώσεων FMECA στη Μονάδα Παραγωγής Στείρων Διαλυμάτων Κυτταροτοξικών Φαρμάκων του ΠΓΝΠ Καταγραφή των σταδίων της διαδικασίας παραγωγής διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων που ακολουθούνται στην Υγειονομική Μονάδα ενδιαφέροντος Συγκρότηση διεπιστημονικής ομάδας για την αξιολόγηση των κινδύνων που συνδέονται με τα στάδια της παραγωγικής διαδικασίας Δημιουργία Πίνακα FMECA Αξιολόγηση της ισχύουσας και της νέας παραγωγικής διαδικασίας Κατασκευή Mήτρας Προτεραιότητας (Priority Matrix) ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ... 6 ii

7 . Αναλυτική περιγραφή των σταδίων της διαδικασίας παραγωγής διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων στην Υγειονομική Μονάδα Ενδιαφέροντος Κατασκευή Πίνακα FMECA Καταγραφή των σταδίων της παραγωγικής διαδικασίας Καταγραφή πιθανών αστοχιών σε κάθε στάδιο της παραγωγικής διαδικασίας Καταγραφή των συνεπειών και των αιτιών των αναγραφόμενων σημείων που μπορεί να οδηγήσουν σε λάθη Καταγραφή των διορθωτικών μέτρων που έχουν ήδη ληφθεί και των προτεινόμενων νέων διορθωτικών/βελτιωτικών ενεργειών Αξιολόγηση κινδύνων που αφορούν στην ισχύουσα και στην προτεινόμενη παραγωγική διαδικασία Ιατρική εντολή και μεταφορά συνταγής στη μονάδα Έλεγχος της ιατρικής εντολής από το φαρμακοποιό Αρχείο καταγραφής Δημιουργία ετικέτας Εξοικονόμηση Φαρμάκων Υψηλού Κόστους Προετοιμασία θαλάμου βιολογικής ασφαλείας (ή isolator) Προετοιμασία προσωπικού για την παρασκευή στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων Παρασκευή στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων Συσκευασία/Κάλυψη Διανομή Αποθήκευση διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων Χώροι Εξοπλισμός Συντήρηση και έλεγχος χώρων και εξοπλισμού Καθαρισμός χώρων/μηχανημάτων Απόρριψη αποβλήτων Προσωπικό Ατυχήματα στο χώρο εργασίας/ Επαγγελματική έκθεση Συγκεντρωτικά αποτελέσματα της ανάλυσης κινδύνου FMECA Κατασκευή Μήτρας Προτεραιότητας (Priority Matrix)... iii

8 . ΣΥΖΗΤΗΣΗ... 6 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... ΠΕΡΙΛΗΨΗ... ABSTRACT... 7 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι... 9 iv

9 Περιεχόμενα Πινάκων Σελ. Πίνακας.: Κατάταξη καθαρών χώρων σύμφωνα με τον μέγιστο 7 επιτρεπόμενο αριθμό σωματιδίων (GMP- Eudralex). Πίνακας.: Προδιαγραφές καθαρότητας αέρα μονάδων παρασκευής 7 στείρων παρεντερικών διαλυμάτων αριθμός ζώντων μικροοργανισμών (GMP- Eudralex). Πίνακας.: Κατάταξη καθαρών χώρων σύμφωνα με το ISO Πίνακας.: Σύγκριση μεταξύ κατάταξης καθαρών χώρων ISO 6-8 και EU GMP. Πίνακας.: Παράμετροι μηχανικών ελέγχων για την παρασκευή στείρων 0 διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων σε χώρους βαθμίδας Γ/ISO 7 και σε χώρους ακαθόριστης βαθμίδας καθαρότητας αέρα. Πίνακας.6: Αποστάσεις στο χώρο παραγωγής στείρων διαλυμάτων στείρων κυτταροτοξικών φαρμάκων. Πίνακας.7: Απαιτούμενος εξοπλισμός ανάλογα με τη βαθμίδα στειρότητας του χώρου. Πίνακας.8: Ελάχιστη συχνότητα φυσικού ελέγχου. 6 Πίνακας.9: Ελάχιστη συχνότητα μικροβιολογικού ελέγχου. 7 Πίνακας.0: Σύνοψη βημάτων καθαριότητας. Πίνακας.: Χωροταξικά σημεία του δωματίου παραγωγής στείρων 6 διαλυμάτων, που υπόκεινται σε καθαρισμό και απολύμανση, σε σχέση με τη συχνότητα που λαμβάνει χώρα ο καθαρισμός και η απολύμανση. Πίνακας.: Κλίμακες αξιολόγησης της σοβαρότητας τυχόν αστοχιών 6 στις διαδικασίες λειτουργίας της μονάδας διάλυσης κυτταροτοξικών φαρμάκων. Πίνακας.: Κλίμακες αξιολόγησης της συχνότητας εμφάνισης αστοχιών 6 στις διαδικασίες λειτουργίας της μονάδας διάλυσης κυτταροτοξικών φαρμάκων. Πίνακας.: Κλίμακες αξιολόγησης της ανιχνευσιμότητας αστοχιών στις 6 διαδικασίες λειτουργίας της μονάδας διάλυσης κυτταροτοξικών φαρμάκων. Πίνακας.: Κυτταροτοξικά Φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη 7 Μονάδα. Πίνακας.: Στάδια εργασίας με υψηλότερες τιμές RPN. Πίνακας.: Priority Matrix των δυσλειτουργικών σημείων με RPN 0. Πίνακας.: Επεξήγηση αριθμών όπως εμφανίζονται στη μήτρα προτεραιότητας. Περιεχόμενα Εικόνων - Σχημάτων Εικόνα.: Σχηματική απεικόνιση των εγκαταστάσεων παρασκευής στείρων προϊόντων όπου ο μηχανισμός εξασφάλισης βαθμίδας Α ή Β/ ISO Class βρίσκεται σε χώρο βαθμίδος Γ/ ISO Class 7. Εικόνα.: Σχηματική απεικόνιση των εγκαταστάσεων παρασκευής στείρων προϊόντων όπου ο μηχανισμός εξασφάλισης βαθμίδας Α ή Β/ ISO Class βρίσκεται σε χώρο μη καθορισμένης βαθμίδας. Σελ. 0 0 v

10 Εικόνα.: Θάλαμος βιολογικής ασφαλείας με φίλτρα HEPA. Εικόνα.: Θάλαμος βιολογικής ασφαλείας, τάξης ΙΙ Β. Εικόνα.: Θάλαμος Βιολογικής Ασφαλείας Τάξης ΙΙΙ. Εικόνα.6: Compounding Aseptic Containment Isolator. 6 Εικόνα.7: Απεικόνιση αρνητικής και θετικής πίεσης αέρα. 7 Εικόνα.8: Προειδοποιητική σήμανση σε χώρο παρασκευής 9 χημειοθεραπευτικών παραγόντων. Εικόνα.9: Δίθυροι μηχανισμοί μεταφοράς κυτταροτοξικών φαρμάκων. Εικόνα.0: Σήμανση κυτταροτοξικού προϊόντος. 0 Εικόνα.: Κάρτα νοσημείας ασθενούς. 6 Εικόνα.: Αρχείο ασθενών/στείρων διαλυμάτων. 66 Εικόνα.: Ετικέτα επικόλλησης στον περιέκτη του τελικού προϊόντος. 67 Εικόνα.: Ατομικός προστατευτικός εξοπλισμός. 69 Εικόνα.: Παρασκευάστριες στο θάλαμο βιολογικής ασφαλείας κατά 70 την παραγωγή στείρων διαλυμάτων. Εικόνα.6: Συσκευασία τελικών προϊόντων και επικόλληση ετικέτας. 7 Εικόνα.7: Υπόδειγμα ετικέτας που χρησιμοποιείται για τη σήμανση 7 τελικών προϊόντων. Εικόνα.8: Κάδος απόρριψης τοξικών αποβλήτων. 7 Εικόνα.: Κάτοψη της προτεινόμενης μονάδας στείρων διαλυμάτων 0 κυτταροτοξικών φαρμάκων. Εικόνα.: Τρισδιάστατη κάτοψη της προτεινόμενης μονάδας στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων. Εικόνα.: Εξωτερικές απόψεις τρισδιάστατου σχεδίου της Μονάδας Κυτταροτοξικών Φαρμάκων. Εικόνα.: Χώρος προετοιμασίας προσωπικού. Εικόνα.: Χώρος προετοιμασίας στείρων ενδοφλέβιων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων. Διάγραμμα.: Δυσλειτουργικά σημεία αναφορικά με τα στάδια 8 εργασίας. Διάγραμμα.: Δυσλειτουργικά σημεία αναφορικά με τα στάδια 8 εργασίας (συνέχεια). Διάγραμμα.: Δυσλειτουργικά σημεία αναφορικά με χώρο, εξοπλισμό 8 και προσωπικό. Οργανόγραμμα.: Στάδια διαδικασίας FMECA. Οργανόγραμμα.: Στάδια εφαρμογής FMECA στη μονάδα παραγωγής 7 στείρων διαλυμάτων ΧΜΘ φαρμάκων. Οργανόγραμμα.: Διαδικασία παραγωγής διαλυμάτων κυτταροτοξικών 8 φαρμάκων. Ραβδόγραμμα.: Ιατρική εντολή και μεταφορά συνταγής στη μονάδα. 88 Ραβδόγραμμα.: Έλεγχος της ιατρικής εντολής από το φαρμακοποιό. 89 Ραβδόγραμμα.: Αρχείο καταγραφής Δημιουργία ετικέτας 9 Εξοικονόμηση Φαρμάκων Υψηλού Κόστους. Ραβδόγραμμα.: Προετοιμασία θαλάμου και προσωπικού. 9 vi

11 Ραβδόγραμμα.: Παρασκευή στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών 9 φαρμάκων. Ραβδόγραμμα.6: Συσκευασία/ Κάλυψη Διανομή Αποθήκευση 98 στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων. Ραβδόγραμμα.7: Χώροι εξοπλισμός. 99 Ραβδόγραμμα.8: Συντήρηση και έλεγχος χώρων και εξοπλισμού. 0 Ραβδόγραμμα.9: Καθαρισμός χώρων/μηχανημάτων Απόρριψη 0 αποβλήτων. Ραβδόγραμμα.0: Προσωπικό. 06 Ραβδόγραμμα.: Ατυχήματα στο χώρο εργασίας/ Επαγγελματική 07 έκθεση. Ραβδόγραμμα.: Συγκεντρωτική παρουσίαση αποτελεσμάτων ανάλυσης κινδύνου FMECA για την ισχύουσα παραγωγική διαδικασία (άθροισμα επιμέρους RPN/στάδιο εργασίας). Ραβδόγραμμα.: Συγκεντρωτική παρουσίαση αποτελεσμάτων ανάλυσης κινδύνου FMECA για τη νέα προτεινόμενη παραγωγική διαδικασία, μετά τη λήψη διορθωτικών μέτρων (άθροισμα επιμέρους RPN/στάδιο εργασίας). Ραβδόγραμμα.: Σύγκριση της ισχύουσας παραγωγικής διαδικασίας με αυτή που θα προκύψει μετά τη λήψη επιπρόσθετων βελτιωτικών μέτρων, ως προς τον κίνδυνο που συνδέεται με τα επιμέρους στάδια εργασίας vii

12 ΣΥΝΤΜΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΞΕΝΟΓΛΩΣΣΟΙ ΟΡΟΙ ASHP American Society of Health-System Pharmacists BSA Body Surface Area BSC Biological Safety Cabinet BUD Beyond Use Date CACI Compounding Aseptic Containment Isolators CAI Compounding Aseptic Isolators C-PEC Containment Primary Engineering Control C-SEC Containment Secondary Engineering Control CSTD Closed System Drug Transfer Device D/W Dextrose in Water EMA European Medicines Agency ESOP European Society of Oncology Pharmacists FMEA Failure Modes and Effects Analysis FMECA Failure Modes Effects and Criticality Analysis GMP Good Manufacturing Practice HEPA High-Efficiency Particulate Air ISO International Organization for Standardization ISOPP International Society of Oncology Pharmacy Practitioners LAFH Laminar Air Flow HEPA MSDS Material Safety Data Sheet NIOSH National Institution of Occupational Safety and Health N/S Normal Saline OSHA Occupational Safety and Health Administration PIC/S Pharmaceutical Inspection Co-operation Scheme QUAPOS Quality Standards for the Oncology Pharmacy service RPN Risk Priority Number SEC Supplemental Engineering Control SOPs Standard Operating Procedures SPC Summary of Product Characteristics USP United States Pharmacopeia viii

13 ΘΒΑ Θάλαμος Βιολογικής Ασφαλείας Μ.Δ.Κ.Φ Μονάδα Διάλυσης Κυτταροτοξικών Φαρμάκων ΠΓΝΠ Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών ΠΔ Προεδρικό Διάταγμα ΦΥΚ Φάρμακα Υψηλού Κόστους ΧΜΘ Χημειοθεραπεία ix

14 . ΕΙΣΑΓΩΓΗ. Χημειοθεραπευτικά φάρμακα.. Κυτταροτοξικά φάρμακα Τα κυτταροτοξικά φάρμακα, έχουν πρωτεύουσα σημασία στη θεραπεία του καρκίνου και χρησιμοποιούνται ήδη πολλές δεκαετίες στην κλινική πράξη. Τα συγκεκριμένα φάρμακα, επηρεάζουν την ανάπτυξη και τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων, είτε επιδρώντας στο γενετικό υλικό, είτε επηρεάζοντας την πρωτεϊνική σύνθεση του κυττάρου. Ωστόσο, η δράση των περισσοτέρων κυτταροτοξικών φαρμάκων χαρακτηρίζεται ως γενικευμένη, συνεπώς επιδρούν τόσο σε καρκινικά όσο και φυσιολογικά υγιή κύτταρα (Connor Th., 007). Τα κυτταροτοξικά φάρμακα χορηγούνται συχνά σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς και καθώς τα περισσότερα από αυτά έχουν ανοσοκατασταλτική δράση, αυξάνεται σημαντικά ο κίνδυνος που διατρέχουν οι ασθενείς να αναπτύξουν σοβαρές λοιμώξεις. Κατά συνέπεια, επιβάλλεται η αυστηρή εφαρμογή άσηπτων διαδικασιών για την παραγωγή παρεντερικών διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων, προκειμένου να αποφευχθεί η μικροβιακή τους επιμόλυνση. Επιπρόσθετα, δεδομένου ότι οι περισσότεροι από τους κυτταροτοξικούς παράγοντες έχουν μικρό θεραπευτικό δείκτη, απαιτείται και πρέπει να διασφαλίζεται η ακρίβεια στην παρασκευή των τελικών διαλυμάτων που θα χορηγηθούν στους ασθενείς. Ως εκ τούτου, η μονάδα διάλυσης κυτταροτοξικών φαρμάκων οφείλει να πληροί αυστηρές προδιαγραφές, ενώ το φαρμακευτικό προσωπικό, που είναι υπεύθυνο για τη λειτουργία και την εποπτεία του τμήματος, πρέπει να εφαρμόζει αυστηρές διαδικασίες ελέγχου (Connor Th., 007)... Επικίνδυνα φάρμακα (hazardous drugs) Στα πλαίσια επαγγελματικής έκθεσης, ως επικίνδυνα φάρμακα ορίζονται οι ουσίες οι οποίες, εξαιτίας της εγγενούς τοξικότητάς τους, αποτελούν παράγοντες κινδύνου για τους εργαζομένους που παρέχουν υπηρεσίες φροντίδας υγείας. Τα επικίνδυνα φάρμακα παρουσιάζουν ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω χαρακτηριστικά: Καρκινογόνα

15 Γενοτοξικά Τερατογόνα Τοξικά σε χαμηλές δόσεις σε πειραματόζωα ή σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αγωγή Στην κατηγορία των επικίνδυνων φαρμάκων ανήκουν τα αντινεοπλασματικά, τα κυτταροτοξικά φάρμακα, ορισμένες ορμόνες, τα ανοσοκατασταλτικά, τα αντι-ιικά φάρμακα και κάποια από τα μονοκλωνικά αντισώματα (Connor Th., 007)... Επιπτώσεις της έκθεσης σε επικίνδυνα φάρμακα Τη δεκαετία του 70 αναφέρθηκαν δευτεροπαθείς κακοήθειες σε ασθενείς που είχαν λάβει κυτταροτοξικά φάρμακα για άλλες προγενέστερες κακοήθειες, κυρίως συμπαγείς όγκους. Οι συνηθέστερες δευτεροπαθείς κακοήθειες ήταν η λευχαιμία και ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης και αναφέρονταν μετά από μία περίοδο -0 ετών. Μελέτες, που έγιναν από τον Falck και τους συνεργάτες του (Falck et al, 970) την ίδια δεκαετία, αποκάλυψαν ότι νοσηλεύτριες που εργάζονταν σε χώρους όπου παρασκευάζονταν και χορηγούνταν κυτταροτοξικά φάρμακα, χωρίς να λαμβάνουν προστατευτικά μέτρα, είχαν υψηλότερα επίπεδα μεταλλαξιγόνων ουσιών στα ούρα τους συγκριτικά με εργαζόμενους που δεν είχαν εκτεθεί σε αντίστοιχους χώρους. Η συγκεκριμένη μελέτη επιβεβαιώθηκε από μεγάλο αριθμό ερευνών που εξέτασαν τις χρωμοσωμικές ανωμαλίες ή την ανταλλαγή αδελφών χρωματίδων σε φαρμακοποιούς και νοσηλευτές που χειρίζονταν κυτταροτοξικά φάρμακα. Επιπρόσθετα, οι εργαζόμενοι αντιμετώπισαν και άλλα προβλήματα υγείας, μεταξύ των οποίων συχνότερα εμφανίζονταν οι αποβολές εμβρύων, χαμηλό βάρος γέννησης και συγγενείς ανωμαλίες (Connor, et al., 007). Οι επιπτώσεις της επαγγελματικής έκθεσης σε αντινεοπλασματικά φάρμακα και άλλους επικίνδυνους παράγοντες οδήγησαν στην ανάγκη δημιουργίας κατευθυντήριων γραμμών αναφορικά με τις συνθήκες διαχείρισης αυτών των παραγόντων. Ως αποτέλεσμα, πολλοί οργανισμοί παγκοσμίως (OSHA, NIOSH, USP, ASHP, κα.) συνέβαλλαν στη θέσπιση διατάξεων, η τήρηση των οποίων είχε σκοπό να διασφαλίσει την ποιότητα των παροχών προς τους ασθενείς και να προστατεύσει τους επαγγελματίες υγείας από τους κινδύνους της καθημερινής έκθεσης στα κυτταροτοξικά φάρμακα (Connor, et al., 007).

16 . Διεθνείς οδηγίες σχεδιασμού, οργάνωσης και λειτουργίας χώρων παρασκευής στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων και αποφυγής κινδύνων επαγγελματικής έκθεσης.. Διεθνείς διατάξεις Κατευθυντήριες οδηγίες Ένα πλήθος διατάξεων και κατευθυντήριων γραμμών περιγράφει τους όρους στειρότητας και ασφαλείας που θα πρέπει να πληρούνται σε κάθε χώρο εργασίας και ειδικότερα σε χώρους διαχείρισης κυτταροτοξικών, χημειοθεραπευτικών φαρμάκων. Ήδη από το 980, πληθώρα οργανισμών εξέδωσε κατευθυντήριες οδηγίες αναφορικά με τον χειρισμό επικίνδυνων φαρμάκων. Πιο συγκεκριμένα, ο οργανισμός «Occupational Safety and Health Administration» (OSHA) δημοσίευσε οδηγίες το 986, τις οποίες ανανέωσε το 99, ενώ το 999 έγιναν διαθέσιμες στο διαδίκτυο (Power & Polovich, 0). Η Αμερικανική Κοινότητα Φαρμακοποιών του Συστήματος Υγείας («American Society of Health-System Pharmacists» - ASHP) δημοσίευσε οδηγίες σχετικά με τη διαχείριση κυτταροτοξικών παραγόντων με τη μορφή δελτίων τεχνικής βοήθειας («Technical Assistance Bulletins») το 98 και το 990, ενώ το 006 εξέδωσε καινούριες οδηγίες αναφορικά με τα επικίνδυνα φάρμακα (Power & Polovich, 0). Επίσης, το 00, το Εθνικό Ινστιτούτο Επαγγελματικής Ασφαλείας και Υγείας («National Institution of Occupational Safety and Health» - NIOSH) εξέδωσε το τεύχος με τίτλο «Προλαμβάνοντας την επαγγελματική έκθεση σε αντινεοπλασματικά και άλλα επικίνδυνα φάρμακα στο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης («Preventing Occupational Exposure to Antineoplastic and Other Drugs in Health Care Settings») έπειτα από μακροχρόνια και εμπεριστατωμένη έρευνα. Το 00 η Αμερικανική Φαρμακοποιία («USP») δημοσίευσε το κεφάλαιο 797 με τίτλο «Pharmaceutical Compounding- Sterile Preparations, το οποίο αναθεωρήθηκε και επισημοποιήθηκε το 008 (ASHP, 006). Το κεφάλαιο έκανε ειδική αναφορά στην ανασύσταση επικίνδυνων φαρμάκων, συνάδοντας σε αρκετά σημεία με το NIOSH Alert του 00 (Power & Polovich, 0). Αξίζει να σημειωθεί πως η USP 797 έθεσε τις οδηγίες του NIOSH, ως απαιτήσεις, δίνοντας τους έτσι επίσημο χαρακτήρα. Συνεπώς, ενώ πρωτύτερα θεωρούνταν απλώς συστάσεις, αφότου εισήχθησαν στην Αμερικάνικη Φαρμακοποιία έπρεπε να τηρούνται υποχρεωτικά, οπουδήποτε γινόταν διαχείριση επικίνδυνων ουσιών (Power & Polovich, 0). Στο γενικό κεφάλαιο 797, γίνεται αναφορά και στην κατηγορία των επικίνδυνων φαρμάκων. Στην πορεία, η

17 Αμερικάνικη Φαρμακοποιία θέλησε να εκδόσει ξεχωριστό κεφάλαιο για τα επικίνδυνα φάρμακα με τίτλο «USP General Chapter 800 Hazardous Drugs Handling in Healthcare Settings», το οποίο παρέχει πρότυπα για την προστασία του προσωπικού και του περιβάλλοντος κατά τη διαχείριση επικίνδυνων ουσιών. Το κεφάλαιο αυτό, δημοσιεύθηκε για πρώτη φορά στο ο συμπλήρωμα της USP 9/ NF που εκδόθηκε την η Φεβρουαρίου 06. Ωστόσο, δίνεται η δυνατότητα στους υπεύθυνους φορείς να συμμορφωθούν με τις διατάξεις του κεφαλαίου μέχρι και την η Ιουλίου 08, όπου το κεφάλαιο 800 θα επισημοποιηθεί. (USP 800, Ένας ακόμη οργανισμός σχετικός με τον κλάδο της ογκολογικής φαρμακευτικής είναι ο ISOPP «International Society of Oncology Pharmacy Practitioners». Η διεθνής αυτή κοινότητα, που ξεκίνησε τη δράση της το 986, μεταξύ των πολλών αρμοδιοτήτων της, ασχολείται και με την έκδοση κατευθυντήριων οδηγιών που αφορούν στη διαχείριση κυτταροτοξικών φαρμάκων. Οι οδηγίες αυτές ελέγχονται και ανανεώνονται στα συμπόσια που διοργανώνει η κοινότητα και δημοσιεύονται σε περιοδικά όπως είναι το «Journal of Oncology Pharmacy Practice» (ISOPP, πρόσβαση /08/06). Επιπρόσθετα, ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Ογκολόγων Φαρμακοποιών («ESOP: European Society of Oncology Pharmacists») εκδίδει τις κατευθυντήριες οδηγίες με τίτλο «QuapoS: Quality Standard for the Oncology Pharmacy Service», σχετικά με τις συνθήκες που πρέπει να τηρούνται στη μονάδα διάλυσης κυτταροτοξικών φαρμάκων. Τέλος, τα διεθνή πρότυπα ISO 6- «Cleanrooms and associated controlled environments», καθώς και οι οδηγίες του Eudralex «Volume Good Manufacturing Practice Guidelines» ορίζουν τις απαραίτητες προδιαγραφές στειρότητας που πρέπει να πληροί ένας χώρος, όπως αυτός της μονάδας διάλυσης κυτταροτοξικών φαρμάκων (ISO, 999), (Eudralex, GMP, 008). Οι προδιαγραφές που αναφέρονται στις παραπάνω κατευθυντήριες οδηγίες αποτελούν ικανή και αναγκαία συνθήκη για τη διασφάλιση της άρτιας και ομαλής λειτουργίας μιας μονάδας παραγωγής στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων... Μονάδα Διάλυσης Κυτταροτοξικών Φαρμάκων (Μ.Δ.Κ.Φ.) Η κεντρική μονάδα προετοιμασίας παρεντερικών διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων πρέπει να οργανώνεται και να λειτουργεί κατά τέτοιον τρόπο, ώστε να

18 προστατεύεται το τελικό προϊόν από μολύνσεις, αλλά και να διαφυλάσσεται το προσωπικό από την έκθεση στα επικίνδυνα κυτταροτοξικά φάρμακα. Η μονάδα είναι συνήθως τοποθετημένη στο τμήμα του φαρμακείου. Ωστόσο, σε πολλά νοσοκομεία, το τμήμα διάλυσης βρίσκεται κοντά στην ογκολογική κλινική, όπου χορηγείται η χημειοθεραπεία (ΧΜΘ) στους ασθενείς και χαρακτηρίζεται ως «δορυφορικό» φαρμακείο. Η θέση αυτή προσφέρει αρκετά πλεονεκτήματα, σε ότι αφορά στην εύκολη μεταφορά του τελικού προϊόντος στους ασθενείς και την ενισχυμένη επικοινωνία μεταξύ φαρμακοποιών, γιατρών και νοσηλευτών. Σε κάθε περίπτωση, ωστόσο, και σύμφωνα με το ISOPP - Standards of Practice-Safe Handling of Cytotoxics, που δημοσιεύθηκε στο Journal of Oncology Pharmacy Practice, το 007, «Το δορυφορικό φαρμακείο πρέπει να βρίσκεται κάτω από τον έλεγχο φαρμακοποιού» και «Υπό καμία συνθήκη δεν πρέπει το νοσηλευτικό προσωπικό να αναλαμβάνει την ανασύσταση/αραίωση των κυτταροτοξικών φαρμάκων» (Connor, et al., 007). Εγκαταστάσεις χώροι Οι εγκαταστάσεις για την παραγωγή στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων πρέπει να σχεδιάζονται και να οργανώνονται έτσι ώστε να διασφαλίζεται τόσο η προστασία του προϊόντος όσο και η προστασία των χειριστών του φαρμάκου. Για να διασφαλιστεί η στειρότητα του τελικού προϊόντος απαιτείται άσηπτος χειρισμός του φαρμάκου μέσα σε ένα ελεγχόμενο περιβάλλον. Πρόσθετα μέτρα προστασίας απαιτούνται προκειμένου να διασφαλιστεί η προστασία των χειριστών. Λόγω του κινδύνου διασποράς τοξικών σταγονιδίων στους περιβάλλοντες χώρους, η παρασκευή των ενδοφλέβιων διαλυμάτων κυτταροστατικών φαρμάκων πρέπει να γίνεται σε χώρους που έχουν διατεθεί αποκλειστικά γι αυτή την εργασία, όπως και ο εξοπλισμός που θα χρησιμοποιηθεί (Connor, et al., 007). Πιο συγκεκριμένα, η κεντρική μονάδα παρασκευής στείρων κυτταροτοξικών φαρμάκων πρέπει να αποτελείται από τρία τμήματα, καθένα από τα οποία πληροί συγκεκριμένες προδιαγραφές και προσφέρεται για τη διεξαγωγή συγκεκριμένων εργασιών. Επιγραμματικά, η μονάδα αποτελείται από τον χώρο παρασκευής, στη βιβλιογραφία συναντάται ως «buffer room» ή «preparation area», τον χώρο προετοιμασίας αναφερόμενος ως «make-ready area» ή «ante-room» και τον χώρο αποθήκευσης. Ωστόσο, απαραίτητος θεωρείται και ο χώρος εγγράφων γραφείο

19 («documentation area») όπου επιτελούνται όλες οι απαραίτητες γραφειοκρατικές εργασίες και δύναται να μη βρίσκεται κοντά στα υπόλοιπα τμήματα της μονάδας (Connor, et al., 007).... Χώρος παρασκευής στείρων ενδοφλέβιων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων Ο χώρος παρασκευής στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων αποτελεί το κέντρο της μονάδας χημειοθεραπευτικών φαρμάκων και πρέπει να πληροί συγκεκριμένες προδιαγραφές καθαρότητας αέρα, ώστε να εξασφαλίζεται η στειρότητα του τελικού διαλύματος, ενώ παράλληλα να προστατεύεται το προσωπικό από τους κυτταροτοξικούς παράγοντες. Α. Προδιαγραφές καθαρότητας αέρα χώρου Η κατάταξη των καθαρών χώρων καθορίζεται διεθνώς από το ISO 6- International Standard (ISO: International Organization for standardization) και βασίζεται στο μέγιστο όριο σωματιδιακής μόλυνσης. Για την Ευρώπη, η κατάταξη των καθαρών χώρων και οι γενικές κατευθυντήριες οδηγίες παραγωγής στείρων φαρμακευτικών προϊόντων περιγράφονται αναλυτικά στο Παράρτημα «Καλή Παρασκευαστική Πρακτική» της Ευρωπαϊκής Νομοθεσίας που διέπει τα φαρμακευτικά προϊόντα στην Ευρωπαϊκή Ένωση (Eudralex: Good Manufacturing Practices Annex, Volume : Manufacture of Sterile Medicinal Products) και από το προσχέδιο κατευθυντήριων γραμμών PIC/S (PIC/S Guide to Good Practices for the Preparation of Medicinal Products in Healthcare Establishments). Συγκεκριμένα, το Eudralex αναφέρεται στην παραγωγή στείρων προϊόντων σε επίπεδο φαρμακευτικής βιομηχανίας, ενώ οι οδηγίες PIC/S αναφέρονται στις υπηρεσίες νοσοκομειακών φαρμακείων. Η κατάταξη των καθαρών χώρων γίνεται σύμφωνα με τη σωματιδιακή και μικροβιακή μόλυνση, ενώ παράλληλα εξασφαλίζεται η διάταξη του δωματίου, έτσι ώστε να διευκολύνεται η άσηπτη τεχνική προετοιμασίας κυτταροτοξικών φαρμάκων (ISOPP, Chapter 6.., 007). Αναλυτικότερα, στους πίνακες. και. που ακολουθούν, παρατίθενται οι προδιαγραφές καθαρότητας αέρα σε μονάδες παρασκευής στείρων παρεντερικών διαλυμάτων, σύμφωνα με τις οδηγίες Καλής Παρασκευαστικής Πρακτικής (GMP- Eudralex). 6

20 Πίνακας.: Κατάταξη καθαρών χώρων σύμφωνα με τον μέγιστο επιτρεπόμενο αριθμό σωματιδίων (GMP- Eudralex). Βαθμίδα Μέγιστος επιτρεπόμενος αριθμός σωματιδίων /m (εκτός λειτουργίας) Μέγιστος επιτρεπόμενος αριθμός σωματιδίων /m (σε λειτουργία) 0, μm μm 0, μm μm Α Β Γ Δ Μη καθορισμένο Μη καθορισμένο Πίνακας.: Προδιαγραφές καθαρότητας αέρα μονάδων παρασκευής στείρων παρεντερικών διαλυμάτων αριθμός ζώντων μικροοργανισμών (GMP- Eudralex). Μέγιστος επιτρεπόμενος αριθμός ζώντων μικροοργανισμών /m Βαθμίδα Δείγμα αέρα Καλλιέργεια Καλλιέργεια Αποτύπωμα cfu*/ m σε τρυβλία σε τρυβλία γαντιού ( (διάμετρος 90mm) cfu*/ επαφής (διάμετρος δάκτυλα) cfu*/ γάντι hrs mm) cfu*/plate Α < < < < Β 0 Γ Δ Cfu = colony forming units (μονάδα σχηματισμού αποικιών) Στους επόμενους πίνακες (. και.) παρατίθεται η κατάταξη των καθαρών χώρων σύμφωνα με τις τάξεις ISO 66 αλλά και η σύγκριση μεταξύ του ISO 66 και GMP-Eudralex. 7

21 Πίνακας.: Κατάταξη καθαρών χώρων σύμφωνα με το ISO 66. Μέγιστο επιτρεπόμενο όριο αριθμού σωματιδίων / m ISO 0, μm 0, μm 0, μm 0, μm,0 μm,0 μm Class ISO 0 ISO 00 0 ISO ISO ISO ISO ISO ISO ISO Πίνακας.: Σύγκριση μεταξύ κατάταξης καθαρών χώρων ISO 6- και EU GMP. ISO 6- EU-GMP/ εκτός EU-GMP/ σε λειτουργία λειτουργίας Α/Β A 6 7 Γ B 8 Δ Γ 9 Όπως ορίζεται από την Ευρωπαϊκή Νομοθεσία παρασκευής στείρων προϊόντων και παρουσιάζεται στους παραπάνω πίνακες, οι καθαροί χώροι κατατάσσονται σε τέσσερις βαθμίδες (Α,Β,Γ,Δ) σύμφωνα με τα χαρακτηριστικά του αέρα. Οι βαθμίδες 8

22 αυτές αντιστοιχούν και με τις κατευθυντήριες οδηγίες του ISO 6-: cleanrooms and associated controlled environments Part : classification of air cleanliness 999. Αναλυτικότερα, στον χώρο τάξης ISO, που αντιστοιχεί στις βαθμίδες Α και Β, επιτρέπεται η ύπαρξη μέχρι.0 σωματιδίων μεγαλύτερων των 0, μm ανά τετραγωνικό μέτρο και σχεδόν κανένα σωματίδιο (0-9) μεγαλύτερο των μm/m (Eudralex, GMP, 008). Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες, η παρασκευή των στείρων διαλυμάτων χημειοθεραπευτικών παραγόντων πρέπει να γίνεται σε θαλάμους νηματικής ροής αέρα ή isolators, που παρέχουν καθαρότητα αέρα βαθμίδος Α/Β (ISO Class ). Ιδανικά, οι θάλαμοι αυτοί πρέπει να είναι τοποθετημένοι σε χώρους που εξασφαλίζουν καθαρότητα αέρα βαθμίδος Γ (ISO Class 7). Ωστόσο, η βαθμίδα του χώρου, όπου τοποθετείται ο θάλαμος βιολογικής ασφαλείας, μπορεί να διαφοροποιηθεί ανάλογα με τον χρόνο ζωής των τελικών στείρων προϊόντων. Πιο συγκεκριμένα, ένας θάλαμος βιολογικής ασφαλείας μπορεί να τοποθετηθεί σε: (α) χώρο βαθμίδας τουλάχιστον Δ, εφόσον τα παρασκευαζόμενα προϊόντα έχουν χρόνο ζωής < hrs. (β) χώρο βαθμίδας τουλάχιστον Β, εφόσον τα παρασκευαζόμενα προϊόντα έχουν χρόνο ζωής > hrs. Αν χρησιμοποιηθεί isolator, οι προτεινόμενες βαθμίδες καθαρότητας χώρου είναι: (α) τουλάχιστον Δ εφόσον τα παρασκευαζόμενα προϊόντα έχουν χρόνο ζωής < hrs (β) τουλάχιστον Δ εφόσον τα παρασκευαζόμενα προϊόντα έχουν χρόνο ζωής > hrs (Connor, et al., 007) Πέραν των προαναφερθέντων διατάξεων, αξίζει να γίνει αναφορά και στην Αμερικανική Φαρμακοποιία (USP) και ιδιαίτερα στα Γενικά Κεφαλαία 797: Pharmaceutical Compounding Sterile Preparations και 800: Hazardous Drugs Handling in Healthcare Settings. Είναι σαφές πως και στην Αμερικάνικη Φαρμακοποιία, όπου επιβεβαιώνεται η ανάγκη ύπαρξης μηχανικού ελέγχου (μέσω της εγκατάστασης -και λειτουργίας θαλάμων νηματικής ροής αέρα), κατά τη διάρκεια όλων των φάσεων ανασύστασης και διάλυσης των χημειοθεραπευτικών παραγόντων, 9

23 έτσι ώστε να προστατεύεται το τελικό προϊόν από επιμολύνσεις, αλλά παράλληλα να διαφυλάσσεται η υγεία του προσωπικού. Ο εξοπλισμός ελέγχου του περιβάλλοντος εργασίας διακρίνεται σε τρεις κατηγορίες, τον πρωτεύοντα (C-PEC: Containment Primary Engineering Control), τον δευτερεύοντα (C-SEC: Containment Secondary Engineering Control) και τον συμπληρωματικό (Supplemental Engineering Control), ανάλογα με το βαθμό προστασίας που παρέχει. To C-PEC είναι μια συσκευή εξαερισμού (θάλαμος) που παρέχει καθαρότητα αέρα ISO Class (Βαθμίδα Α/Β) και αντιστοιχεί στους θαλάμους βιολογικής ασφαλείας και τα isolators. Το C-PEC πρέπει να βρίσκεται σε C-SEC, δηλαδή σε χώρο που εξασφαλίζει καθαρότητα αέρα τάξης ISO 7. Ο χώρος αυτός μπορεί να διαχωρίζεται από τους υπόλοιπους χώρους της μονάδας μέσω φυσικών διαχωριστικών, όπως τοίχοι, πόρτες, παράθυρα. Στην περίπτωση αυτή ονομάζεται ρυθμιστικό δωμάτιο (buffer room) (Εικόνα.). Ωστόσο, υπάρχει και η πιθανότητα, η συσκευή εξαερισμού (C-PEC) να βρίσκεται τοποθετημένη σε χώρο τάξης Δ ή μη ταξινομημένο (C-SCA: Containment Segregated Compounding Area) (Εικόνα.). Εικόνα.: Σχηματική απεικόνιση των εγκαταστάσεων παρασκευής στείρων προϊόντων, όπου ο μηχανισμός εξασφάλισης βαθμίδας Α ή Β/ ISO Class βρίσκεται σε χώρο βαθμίδος Γ/ ISO Class 7. Ante-area: Χώρος που βρίσκεται έξω από την περιοχή βαθμίδος Γ/ ISO Class 7 (buffer zone). DCA: Direct Compounding Area η επιφάνεια εργασίας μέσα στο θάλαμο βιολογικής ασφαλείας ο οποίος εξασφαλίζει ISO Class /Βαθμίδα Α ή Β. Buffer area: Ο χώρος όπου τοποθετείται ο θάλαμος βιολογικής ασφαλείας. (United States Pharmacopoeia Commission, 0) 0

24 Εικόνα.: Σχηματική απεικόνιση των εγκαταστάσεων παρασκευής στείρων προϊόντων, όπου ο μηχανισμός εξασφάλισης βαθμίδας Α ή Β/ ISO Class βρίσκεται σε χώρο μη καθορισμένης βαθμίδας. (United States Pharmacopoeia Commission, 0) Στην περίπτωση του C-SCA, μεταβάλλονται σημαντικές παράμετροι που αφορούν στα χαρακτηριστικά του χώρου και το τελικό προϊόν. Επί παραδείγματι, ο χρόνος αποθήκευσης των τελικών προϊόντων πριν τη χορήγησή τους (BUD: Beyond-Use Date) δεν πρέπει να ξεπερνάει τις δώδεκα ώρες. Επίσης, τα στείρα διαλύματα κυτταροτοξικών φαρμάκων που παρασκευάζονται σε C-SCA αρνητικής πίεσης (βλ. παράγραφο «Γ. Xαρακτηριστικά Xώρου»), πρέπει να χαρακτηρίζονται ως χαμηλού ή μέτριου κινδύνου. Τα στείρα παρασκευάσματα κατατάσσονται σύμφωνα με τον κίνδυνο μικροβιακής επιμόλυνσης κατά την παρασκευή τους σε τρεις βαθμίδες, χαμηλού, μέτριου και υψηλού κινδύνου. Η χρήση αποστειρωμένων κλειστών συσκευών (CSTD: Closed-System Drug-Transfer Device) που ανήκουν στην κατηγορία συμπληρωματικού μηχανικού ελέγχου (Supplemental Engineering Control), είναι μία από τις παραμέτρους που επηρεάζει την κατάταξη των σκευασμάτων (United States Pharmacopoeia Commission, 0). Από τα προαναφερθέντα, γίνεται αντιληπτό ότι μέγιστη σημασία για τη διαφύλαξη της στειρότητας του τελικού προϊόντος και της προστασίας του προσωπικού, έχουν ο θάλαμος βιολογικής ασφαλείας (C-PEC), όπου γίνεται η παρασκευή των στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων και η βαθμίδα καθαρότητας του χώρου.

25 Β. Μηχανήματα εξασφάλισης στειρότητας αέρα ISO τάξης (C-PEC) Τα μηχανήματα εξασφάλισης καθαρότητας αέρα χώρου τάξης της κλίμακας ISO είναι συσκευές (θάλαμοι), όπου πραγματοποιείται η παραγωγή των στείρων διαλυμάτων και η ανασύσταση των κυτταροτοξικών ουσιών. Όλες οι συσκευές C- PEC πρέπει να διασφαλίζουν τόσο τη στειρότητα του τελικού προϊόντος, όσο και την αποφυγή της διασποράς τοξικών ουσιών στο χώρο. Υποχρεωτικά θα πρέπει να διαθέτουν σύστημα προώθησης του εξερχόμενου αέρα στο εξωτερικό περιβάλλον και σε απόσταση ασφαλείας από τις εγκαταστάσεις του νοσοκομείου. Επίσης, η ύπαρξη φίλτρων διήθησης του εισερχόμενου και εξερχόμενου αέρα είναι μείζονος σημασίας. Στον εξοπλισμό C-PEC που ενδείκνυται για επικίνδυνες ουσίες ανήκουν οι θάλαμοι βιολογικής ασφαλείας τάξης ΙΙ, τάξης ΙΙΙ και οι isolators CACI (Compounding Aseptic Containment Isolators), οι οποίοι πληρούν τις προαναφερόμενες προϋποθέσεις (United States Pharmacopoeia Commission, 0). Θάλαμος Βιολογικής Ασφαλείας Όσον αφορά στους θαλάμους βιολογικής ασφαλείας, αποτελούν εργαστηριακούς θαλάμους ρεύματος αέρα κάθετης νηματικής ροής, με φίλτρα HEPA (LAFH Laminar Air Flow HEPA) για τη διήθηση του αέρα (Eικόνα.). Οι θάλαμοι με οριζόντια νηματική ροή απαγορεύονται για την παραγωγή στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων, καθώς δεδομένης της τοξικότητας των ουσιών, θέτουν σε κίνδυνο την υγεία του προσωπικού. Οι θάλαμοι βιολογικής ασφαλείας χωρίζονται σε τρεις τάξεις (Τάξη I, II, III), με κριτήρια όπως η ροή και η εσωτερική ανακύκλωση του αέρα, τα φίλτρα καθαρότητας διακινούμενου αέρα, ή το ποσοστό αέρα που αποβάλλεται στο εξωτερικό περιβάλλον. Οι τάξεις αυτές σχετίζονται με τον βαθμό ασφαλείας που προσφέρει ο θάλαμος στο προϊόν και στον παρασκευαστή. Όπως προαναφέρθηκε, για την παρασκευή κυτταροτοξικών διαλυμάτων επιβάλλεται η χρήση θαλάμων βιολογικής ασφαλείας τάξης ΙΙ ή ΙΙΙ (Connor, et al., 007).

26 Εικόνα.: Θάλαμος βιολογικής ασφαλείας με φίλτρα HEPA. (Connor, et al., 007) Αναλυτικότερα, οι θάλαμοι τάξεως ΙΙ προσφέρουν ασφάλεια τόσο στον εργαζόμενο όσο και στο προϊόν και στον χώρο εργασίας. Η μπροστινή πλευρά, εκεί οπού στέκεται ο παρασκευαστής, καλύπτεται, όχι εξ ολοκλήρου, από ένα τζάμι, έτσι ώστε να διευκολύνεται η εργασία, αλλά παράλληλα να προστατεύεται και ο εργαζόμενος. Οι άλλες τρεις πλευρές καλύπτονται ερμητικά με τζάμι (Εικόνα.). Οι θάλαμοι τάξης ΙΙ χωρίζονται σε τέσσερις υποκατηγορίες, Α, Α, Β, Β. Οι θάλαμοι της υποκατηγορίας Α, δεν είναι κατάλληλοι για τη χρήση πτητικών τοξικών ουσιών, εκτός και αν εφοδιαστούν με ειδικό εξοπλισμό. Αντιθέτως, οι θάλαμοι της υποκατηγορίας Β (ο εισερχόμενος αέρας ανακυκλώνεται μερικώς) και Β (ο εισερχόμενος αέρας δεν ανακυκλώνεται και ωθείται εξ ολοκλήρου στον εξωτερικό περιβάλλοντα χώρο) είναι κατάλληλοι για προετοιμασία κυτταροτοξικών φαρμάκων. Συγκεκριμένα, οι θάλαμοι B επιτυγχάνουν σταθερή ταχύτητα εισερχόμενου αέρα (0, m/s) και διαθέτουν φίλτρα HEPA που ωθούν τον εισερχόμενο, αέρα, προς τα κάτω. Επίσης, οι θάλαμοι αυτοί εξωθούν τον αέρα του θαλάμου στην ατμόσφαιρα,

27 αφού πρώτα τον φιλτράρουν μέσω φίλτρων ΗΕΡΑ, χωρίς να τον ανακυκλώνουν ή να τον επιστρέφουν στο δωμάτιο εργασίας (United States Pharmacopoeia Commission, 0). Εικόνα.: Θάλαμος βιολογικής ασφαλείας, τάξης ΙΙ Β (NuAire, πρόσβαση 8/0/06)

28 Οι θάλαμοι τάξης ΙΙΙ είναι κλειστές, αεροστεγείς συσκευές, σχεδιασμένες για εργασία με ιδιαίτερα μολυσματικούς μικροβιολογικούς και άλλους επικίνδυνους παράγοντες. Είναι αεροστεγής συσκευή, όπου στο εμπρόσθιο τμήμα διαθέτει τζάμι με δύο γάντια για την είσοδο των χεριών στο θάλαμο. Η πίεση του αέρα είναι αρνητική και επιτυγχάνεται μέσω φίλτρων HEPA (Εικόνα.). Ο εξερχόμενος αέρας διηθείται από δύο φίλτρα HEPA, ενώ η είσοδος αντικειμένων στον θάλαμο επιτυγχάνεται με διάφορους μηχανισμούς, όπως για παράδειγμα με δίθυρο παράθυρο επικοινωνίας (βλ. παράγραφο «Ε. Εισαγωγή εξοπλισμού στο χώρο παραγωγής στείρων διαλυμάτων») (Connor, et al., 007), (ASHP, 006). Εικόνα.: Θάλαμος Βιολογικής Ασφαλείας Τάξης ΙΙΙ (Indolabutama, πρόσβαση //06).

29 Isolators Containment Aseptic Compounding Isolators Οι μονωτές (isolators) είναι επίσης συσκευές ελεγχόμενου αέρα, με σταθερά τοιχώματα, επιφάνεια εργασίας και οροφή, αεροστεγώς κλεισμένα. Ο εισερχόμενος και εξερχόμενος αέρας φιλτράρεται με ειδικά φίλτρα HEPA, ενώ επίσης ο εξερχόμενος αέρας δεν ωθείται προς το δωμάτιο εργασίας, αλλά προς το εξωτερικό περιβάλλον. Ο παρασκευαστής έρχεται σε επαφή με την επιφάνεια εργασίας χάρη σε γάντια και μανίκια που εφάπτονται στο μπροστινό τζάμι του θαλάμου (Εικόνα.6). Ο θάλαμος isolator ομοιάζει με τον θάλαμο βιολογικής ασφαλείας τάξης ΙΙΙ, ωστόσο, υπάρχουν μερικές σημαντικές διαφορές. Επί παραδείγματι, η αλλαγή πίεσης κατά την είσοδο των χεριών στα εφαπτόμενα γάντια, η αλλαγή πίεσης στον κεντρικό θάλαμο του isolator όταν υπάρχει πρόσβαση στο δίθυρο μηχανισμό επικοινωνίας (βλ. Ε. Εισαγωγή εξοπλισμού στο χώρο παραγωγής στείρων διαλυμάτων), η παραγωγή λιγότερης ζέστης και θορύβου, αποτελούν σημαντικά προτερήματα συγκριτικά με τους θαλάμους βιολογικής ασφαλείας (ASHP, 006). Εικόνα.6: Compounding Aseptic Containment Isolator (NuAire, harmagard-es-energy-saver-nunte797-total-exhaust-compoundingaseptic-containment-isolator.html, πρόσβαση //06) 6

30 Γ. Χαρακτηριστικά χώρου Η επίτευξη περιβάλλοντα χώρου βαθμίδος Γ γίνεται με τη βοήθεια μηχανισμών διασφάλισης καθαρότητας αέρα. Αρχικά, ο χώρος παρασκευής στείρων παρεντερικών διαλυμάτων ΧΜΘ πρέπει να έχει αρνητική πίεση αέρα, δηλαδή να είναι χώρος με χαμηλότερη ατμοσφαιρική πίεση από τα διπλανά δωμάτια, ώστε να αποτρέπεται η διασπορά σταγονιδίων κυτταροτοξικών παραγόντων στον περιβάλλοντα χώρο και στα υπόλοιπα δωμάτια (Εικόνα.7). Εικόνα.7: Απεικόνιση αρνητικής και θετικής πίεσης αέρα. (Airflow Testing and Certification, 007, airflow-testing-and-certification, πρόσβαση //06) Τα σημεία εισροής αέρα στον χώρο πρέπει να βρίσκονται αρκετά ψηλότερα από το επίπεδο του εδάφους. Ακόμα, απαιτείται η προδιήθηση του αέρα μέσω φίλτρων, ώστε να κατακρατούνται τα μεγάλα σωματίδια, προστατεύοντας τους κυρίως ηθμούς που παρεμβάλλονται αργότερα στη ροή του αέρα. Οι κύριοι ηθμοί, υψηλής διηθητικής ικανότητας (φίλτρα HEPA, High Efficiency Particulate Air), εξασφαλίζουν ακριβέστερο φιλτράρισμα του αέρα και θα πρέπει να τοποθετούνται όσο το δυνατόν πλησιέστερα στο σημείο εισόδου του αέρα στο χώρο. Επίσης, η ελάχιστη αλλαγή αέρα που απαιτείται για τον χώρο παρασκευής είναι 0 φορές την ώρα, ενώ σε χώρους όπου βρίσκονται μεγάλες ποσότητες σωματιδίων (πχ. χώρος εναπόθεσης πολιτικών ρούχων), ο αέρας μπορεί να αλλάξει και 60 φορές ανά ώρα (Connor, et al., 007). 7

31 Αναφορικά με τον εξερχόμενο από το δωμάτιο αέρα, πρέπει να χρησιμοποιούνται φίλτρα HEPA, ώστε να μειωθεί το ποσοστό εξαγωγής μολυσμένου αέρα στο περιβάλλον. Ωστόσο, υπάρχουν αντικαρκινικά φάρμακα που έχουν την ιδιότητα εξαέρωσης και εν συνεχεία διάχυσης, μέσω φίλτρων HEPA. Για τον λόγο αυτό, σε χώρες, όπως η Αυστραλία, επιτρέπεται η χρήση φίλτρων ενεργού άνθρακα, ώστε να παγιδεύονται αυτές οι ουσίες. Το σημείο εξαγωγής του αέρα προς το εξωτερικό περιβάλλον πρέπει να βρίσκεται μέτρα ψηλότερα από το πλησιέστερο κτίριο (Connor, et al., 007). Αναγκαία είναι η ρύθμιση θερμοκρασίας και υγρασίας του χώρου. Πιο συγκεκριμένα, για να αποφευχθεί η μικροβιακή επιμόλυνση και παράλληλα να δημιουργηθεί ένα άνετο εργασιακό περιβάλλον, πρέπει η θερμοκρασία να ρυθμίζεται μεταξύ 8 και o C. Αντίστοιχα, η υγρασία πρέπει να ελέγχεται έτσι ώστε να εξασφαλίζονται καλές συνθήκες εργασίας (το εύρος υγρασίας για δημιουργία άνετου εργασιακού περιβάλλοντος είναι 0% έως 70%) και να αποφεύγεται η διάβρωση οποιασδήποτε επιφάνειας (Παναγή Ζ., 0), (Connor, et al., 007). Επίσης, όσον αφορά στον φωτισμό του χώρου, το δωμάτιο πρέπει να φωτίζεται από το φως της ημέρας και από τεχνητό φως, ενώ τα υπάρχοντα παράθυρα μπορούν να χρησιμεύουν και ως οδοί διαφυγής. Ακόμη, θα πρέπει να υπάρχει επιλογή μερικής ή ολικής κάλυψης του παραθύρου, ώστε να προστατεύονται τα σκευάσματα από το ηλιακό φως, όταν πρόκειται για φωτοευαίσθητες ουσίες (Barth & al., 009). Επιπροσθέτως, ο χώρος πρέπει να είναι έτσι σχεδιασμένος, ώστε να επιτρέπει την εύκολη πρόσβαση του προσωπικού στον εξοπλισμό. Οι επιφάνειες πρέπει να είναι σχεδιασμένες με τρόπο ώστε να ελαχιστοποιείται η διάχυση και η συσσώρευση σωματιδίων στον χώρο, αλλά και να διευκολύνεται η καθαριότητα. Επι παραδείγματι, οι τοίχοι πρέπει να είναι επενδεδυμένοι με λεία και ανθεκτική επιφάνεια και το πάτωμα να μην έχει ασυνέχειες (πχ. πλακάκια). Ο φωτισμός πρέπει να βρίσκεται σε εσοχή στο ταβάνι και το δωμάτιο να περιέχει όσο το δυνατόν λιγότερες προεξοχές (Connor, et al., 007), (Barth & al., 009). Στον εξοπλισμό του χώρου, εκτός από τη συσκευή εξαερισμού ISO τάξης, πρέπει να υπάρχουν επιφάνειες εργασίας (ιδανικά από ανοξείδωτο ατσάλι), καθίσματα από υλικό που καθαρίζεται εύκολα, ενδοεπικοινωνία, αλλά και χώροι φύλαξης 8

32 περιορισμένης ποσότητας υλικών, όπως ντουλάπια με ράφια που διαθέτουν μηχανισμό προστασίας των προϊόντων από πτώση (υπερυψωμένη προεξοχή). Απαραίτητοι είναι οι κάδοι απορριμάτων κυτταροτοξικών ουσιών, και συνίσταται η ύπαρξη μηχανήματος σφράγισης των σάκων όπου απορρίπτονται τα χημειοθεραπευτικά απόβλητα. Ακόμη, επιτρέπεται η ύπαρξη ψυγείου για την προσωρινή αποθήκευση τελικών προϊόντων (Barth & al., 009). Απαραίτητο είναι το κουτί απολύμανσης και αντιμετώπισης ατυχημάτων. Ωστόσο, πηγές νερού, όπως νεροχύτης ή αποχέτευση δαπέδου, δεν επιτρέπεται να υπάρχουν στον χώρο παρασκευής. Ακόμη, στον χώρο αυτόν απαγορεύεται η κατανάλωση τροφίμων ή ποτών. Παράλληλα, δεδομένης της διασποράς σωματιδίων από χαρτί, επιτρέπεται η είσοδος μόνο των χάρτινων συσκευασιών που είναι απαραίτητες για τη διαδικασία ανασύστασης και παραγωγής στείρων διαλυμάτων. (Connor, et al., 007), (United States Pharmacopoeia Commission, 0), (ASHP, 0). Τέλος, επιβάλλεται η ύπαρξη προειδοποιητικών επισημάνσεων κινδύνου και περιορισμού εισόδου. Στην πόρτα του δωματίου πρέπει να υπάρχει η ένδειξη χρήσης κυτταροτοξικών ουσιών και η ακόλουθη επιγραφή: «Χώρος προετοιμασίας κυτταροτοξικών φαρμάκων. Η πρόσβαση επιτρέπεται μόνο σε εξουσιοδοτημένο προσωπικό» (Εικόνα.8) (Easty, et al., 0). Εικόνα.8: Προειδοποιητική σήμανση σε χώρο παρασκευής χημειοθεραπευτικών παραγόντων. (Signs, shtml, πρόσβαση //06) Σύμφωνα με την Αμερικάνικη Φαρμακοποιία, ο χώρος όπου βρίσκεται ο εργαστηριακός θάλαμος, μπορεί να χαρακτηρίζεται ως Containment Segregated Compounded Area (C-SCA) βαθμίδος Δ ή μη καθορισμένης τάξης, αναφορικά με την 9

33 καθαρότητα του αέρα. Στην περίπτωση αυτή, το C-PEC δεν είναι τοποθετημένο σε ξεχωριστό δωμάτιο, αλλά σε ενιαίο χώρο όπου τελούνται και άλλες εργασίες. Ως αποτέλεσμα, μεταβάλλονται ορισμένα από τα χαρακτηριστικά του χώρου, όπως είναι η αλλαγή του αέρα ανά ώρα. Στον πίνακα. παρουσιάζονται οι παράμετροι που αφορούν στον πρωταρχικό και δευτερεύοντα μηχανικό έλεγχο σε χώρους βαθμίδος Γ/ISO Class 7 και σε χώρους ακαθόριστης βαθμίδος. Επίσης, επιτρέπεται η ύπαρξη νιπτήρα ή ντους έκτακτης ανάγκης, αρκεί να διατηρείται αρκετή απόσταση μεταξύ αυτών και του σημείου όπου βρίσκεται το C-PEC. Ο χώρος C-SCA παρατηρείται συνήθως σε «δορυφορικά φαρμακεία», μικρά νοσοκομεία ή κλινικές (ASHP, 0) (United States Pharmacopoeia Commission, 0). Πίνακας.: Παράμετροι μηχανικών ελέγχων για την Παρασκευή στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων σε χώρους βαθμίδας Γ/ISO 7 και σε χώρους ακαθόριστης βαθμίδας καθαρότητας αέρα Πρωταρχικός Μηχανικός Έλεγχος (C-PEC) Ρυθμιστικό Δωμάτιο (Buffer Room ISO Class 7) C-SCA Ο εξερχόμενος αέρας ωθείται στο εξωτερικό περιβάλλον Θάλαμος Βιολογικής Ασφαλείας ή Isolator Ο εξερχόμενος αέρας ωθείται στο εξωτερικό περιβάλλον Θάλαμος Βιολογικής Ασφαλείας ή Isolator Δευτερεύον Μηχανικός Έλεγχος (C-SEC) 0 αλλαγές αέρα ανά ώρα (ACPH) Ο εξερχόμενος αέρας ωθείται στο εξωτερικό περιβάλλον Αρνητική πίεση μεταξύ, Pa και 7 Pa αλλαγές αέρα ανά ώρα (ACPH) Ο εξερχόμενος αέρας ωθείται στο εξωτερικό περιβάλλον Αρνητική πίεση μεταξύ, Pa και 7 Pa Μέγιστος Χρόνος Ζωής Τελικού Προϊόντος (Maximum BUD) Έως hrs Έως hrs 0

34 Δ. Διαστάσεις χώρου παρασκευής στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων Οι διατάξεις ορίζουν και τις διαστάσεις του χώρου και τις αποστάσεις μεταξύ των αντικειμένων. Οι ελάχιστες προϋποθέσεις σχετικά με το ύψος, μέγεθος και τον ελεύθερο χώρο του δωματίου είναι οι εξής: Επιφάνεια δωματίου: τουλάχιστον 0 m Ύψος δωματίου:,0 m Ο χώρος γύρω από τον θάλαμο βιολογικής ασφαλείας, όπου κινείται το προσωπικό, πρέπει να είναι τουλάχιστον, m και όχι στενότερο από m σε πλάτος. Οι ελάχιστες αποστάσεις μεταξύ του θαλάμου διάλυσης και των λοιπών αντικειμένων-τοίχων του δωματίου περιγράφονται παρακάτω : Πίνακας.6: Αποστάσεις στο χώρο παραγωγής στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων. Απόσταση από το θάλαμο διάλυσης (m) Προσκείμενοι τοίχοι και 0, κολώνες Προσκείμενοι χώροι εργασίας,0 Πόρτα,0 Απέναντι τοίχος,0 Απέναντι χώροι εργασίας, Απέναντι πόρτα, Ελεύθερη ζώνη γύρω από το ΘΒΑ Συνεπώς, η διάταξη και η επίπλωση του χώρου πρέπει να γίνεται σύμφωνα με τις προαναφερθείσες προδιαγραφές. Ο δε αριθμός των ατόμων που βρίσκονται στο δωμάτιο διάλυσης, κατά τη διάρκεια παρασκευής παρεντερικών διαλυμάτων χημειοθεραπευτικών φαρμάκων, πρέπει να περιορίζεται στο ελάχιστο δυνατό (Barth & al., 009).

35 Ε. Εισαγωγή εξοπλισμού στον χώρο παρασκευής στείρων διαλυμάτων Όσον αφορά στην εισαγωγή του εξοπλισμού στον χώρο παρασκευής στείρων διαλυμάτων, επιτυγχάνεται με τη χρήση ειδικών μηχανισμών που εμποδίζουν την άμεση επαφή και τοποθετούνται μεταξύ του χώρου παρασκευής διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων και των υπόλοιπων χώρων. Ένας τέτοιος μηχανισμός είναι το δίθυρο παράθυρο επικοινωνίας (Εικόνα.9). Πρόκειται για μία θήκη-κουτί, ενσωματωμένη στον τοίχο που χωρίζει τα δύο δωμάτια. Αποτελείται από δύο πόρτες, μία σε κάθε πλευρά, οι οποίες κλείνουν αεροστεγώς, ενώ εμποδίζεται το ταυτόχρονο άνοιγμά τους, ώστε να αποφευχθεί η μεταφορά μολυσμένου αέρα στο καθαρό δωμάτιο. Ακόμη, εκτός από την επιφάνεια τοποθέτησης αντικειμένων που βρίσκεται στο εσωτερικό τους, διαθέτουν και φίλτρα HEPA για την απαραίτητη διήθηση του αέρα, ώστε να αποφευχθεί η επιμόλυνση του καθαρού χώρου. Επίσης, ενδείκνυται η χρήση δύο δίθυρων παραθύρων, ένα για την είσοδο του εξοπλισμού και ένα για την έξοδο αντικειμένων από τον χώρο, για την ελαχιστοποίηση των επιμολύνσεων (Connor, et al., 007). Ένας άλλος μηχανισμός διακίνησης αντικειμένων είναι το άνοιγμα δίκην «τσουλήθρας», στο τζάμι που χωρίζει το χώρο παρασκευής από τους προσκείμενους χώρους, με φορά προς τον χώρο παρασκευής. Μία ακόμη επιλογή είναι ο μηχανισμός δίκην «δίσκων», με προσοχή ώστε να μην υπερφορτώνεται η επιφάνεια του δίσκου (Connor, et al., 007). Με τους προαναφερθέντες τρόπους αυξάνεται η ασφάλεια μεταφοράς αντικειμένων, μειώνοντας την πιθανότητα πτώσης των φιαλιδίων και διαρροής κυτταροτοξικών ουσιών (Connor, et al., 007).

36 Εικόνα.9: Δίθυροι μηχανισμοί μεταφοράς κυτταροτοξικών φαρμάκων (Envirodoor, πρόσβαση 6//06) (Equipment, 0, πρόσβαση 6//06) (Direct Industry, πρόσβαση 6//06)

37 ΣΤ. Προσωπικός προστατευτικός εξοπλισμός Ο προστατευτικός εξοπλισμός απαιτείται τόσο για τη διαφύλαξη της στειρότητας του τελικού προϊόντος, όσο και για την προφύλαξη του παραγωγού. Πρέπει να χρησιμοποιείται κατά την παρασκευή των διαλυμάτων ΧΜΘ, αλλά και κατά τη διάρκεια επαφής με οποιαδήποτε επικίνδυνη ουσία, όπως το άνοιγμα της συσκευασίας του κυτταροτοξικού φαρμάκου, τη διαχείριση των φιαλιδίων και του τελικού προϊόντος, την τιτλοδότηση των περιεκτών και την απόρριψη των αποβλήτων (Connor, et al., 007). Ο προσωπικός προστατευτικός εξοπλισμός περιλαμβάνει γάντια, ποδιά, μπότες ή ποδονάρια, μάσκα, κάλυμμα μαλλιών και προστασία ματιών με εργαστηριακά γυαλιά. Πιο συγκεκριμένα, η ποδιά πρέπει να έχει τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: Να είναι μακριά και κλειστή ως το λαιμό Να έχει μακριά μανίκια με λάστιχο που στενεύει στον καρπό Να είναι από αδιάβροχο υλικό Να είναι αποστειρωμένη και από υλικό που δεν αφήνει ίνες και χνούδια. Τα γάντια πρέπει να είναι ανθεκτικά σε χημειοθεραπευτικές ουσίες και να φέρουν ειδική σήμανση για αυτήν τους την ιδιότητα. Επίσης, πρέπει να είναι φτιαγμένα από υλικό latex ή νιτρίλιο ή νεοπρένιο και να είναι αποστειρωμένα. Γάντια χωρίς πούδρα ενδείκνυνται, καθώς τα σωματίδια της πούδρας ενδέχεται να μολύνουν την αποστειρωμένη επιφάνεια εργασίας και να απορροφήσουν επικίνδυνους ρύπους, αυξάνοντας την πιθανότητα δερματικής επαφής. Η χρήση δυο ζευγαριών ταυτόχρονα είναι υποχρεωτική και άκρως σημαντική, καθώς το ένα ζευγάρι πρέπει να τοποθετείται κάτω από το μανίκι, ενώ το άλλο να καλύπτει το μανίκι της ποδιάς. Τα εξωτερικά γάντια αποβάλλονται μέσα στον θάλαμο βιολογικής ασφαλείας, ενώ τα εσωτερικά γάντια παραμένουν για τη διαδικασία επικόλλησης ετικέτας και τοποθέτησης του τελικού προϊόντος σε ειδική σακούλα για μεταφορά. Στην περίπτωση των isolators, όπου τα γάντια εφάπτονται στο εμπρόσθιο τμήμα, η επιφάνεια των γαντιών πρέπει να καθαρίζεται πριν καθαριστεί ο περιέκτης του τελικού προϊόντος και προχωρήσει η διαδικασία επικόλλησης ετικέτας και τοποθέτησης του τελικού προϊόντος στο δίθυρο παράθυρο. Τα γάντια πρέπει να αλλάζονται κάθε μισή ώρα ή όποτε παρατηρηθεί σκίσιμο ή πτώση επικίνδυνης ουσίας

38 πάνω τους. Σύμφωνα με το ISOPP 007 (International Society of Oncology Pharmacy Practitioners), η αποστείρωση των γαντιών με οινόπνευμα πρέπει να αποφεύγεται, ενώ σύμφωνα με το ASHP 00 (American Society of Health System Pharmacists), που επικαλείται τη μελέτη των Connor and Xiang, επιτρέπεται η αποστείρωσή τους με ισοπροπυλική αλκοόλη. Τα ποδονάρια είναι απαραίτητα για την προστασία των ποδιών από τυχούσα έκχυση - διαρροή κυτταροτοξικών διαλυμάτων, ενώ ιδανικά θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν ειδικές μπότες. Επίσης, κατά την παραγωγή στείρων διαλυμάτων πρέπει να φορούνται ειδικές μάσκες προστασίας από κυτταροστατικούς παράγοντες. Όσον αφορά στα εργαστηριακά γυαλιά, είναι απαραίτητα, κυρίως κατά τον καθαρισμό οποιασδήποτε διαρροής κυτταροτοξικού διαλύματος στον χώρο, ενώ κατά τη διάλυση των φαρμάκων δεν κρίνεται απαραίτητη η χρήση τους, δεδομένου ότι το τζάμι που καλύπτει το εμπρόσθιο τμήμα του θαλάμου βιολογικής ασφάλειας προσφέρει την απαιτούμενη ασφάλεια στο προσωπικό. Όσον αφορά στα μαλλιά, αλλά και τα γένια πρέπει να καλύπτονται από ειδικά σκουφάκια-καλύμματα, αντίστοιχα (Connor, et al., 007). Ένα τελευταίο σημείο που αφορά στον προστατευτικό εξοπλισμό είναι η επιλογή του, ανάλογα με τη βαθμίδα στειρότητας αέρα που χαρακτηρίζει το δωμάτιο (Connor, et al., 007). Στον πίνακα που ακολουθεί (Πίνακας.7) παρατίθενται αυτά τα στοιχεία. Πίνακας.7: Απαιτούμενος εξοπλισμός ανάλογα με τη βαθμίδα στειρότητας του χώρου. Βαθμίδα Χώρου Προστατευτικός εξοπλισμός Δ Κάλυμμα για μαλλιά/γένια Απλό προστατευτικό ρουχισμό Γ Κάλυμμα για μαλλιά/γένια Ρούχα που να φτάνουν έως τον καρπό, να καλύπτουν το λαιμό και να μην αφήνουν υπολείμματα ινών Α/Β Κάλυμμα κεφαλής Μάσκα Αποστειρωμένα, μη πουδραρισμένα γάντια Αποστειρωμένα ποδονάρια Αποστειρωμένο ρουχισμό (ποδιά) που να μην αφήνει υπολείμματα ινών και να μην απορροφάει σωματίδια που διαρρέουν κατά τη διάρκεια παραγωγής

39 Ζ. Έλεγχος εγκαταστάσεων και εξοπλισμού Η μονάδα παραγωγής στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένου του εξοπλισμού και των εγκαταστάσεων, πρέπει να ελέγχεται, ώστε να εξασφαλίζεται η άρτια λειτουργία του χώρου. Το πρόγραμμα ελέγχου πρέπει να είναι συνεχές και καθορισμένο από συγκεκριμένο πρωτόκολλο (SOPs - Standard Operating Procedures) που θα εξασφαλίζει τη σωστή διεξαγωγή του ελέγχου. Το μικροβιακό και σωματιδιακό φορτίο, τα φίλτρα HEPA, η σύσταση του αέρα και η πίεση αυτού είναι παράμετροι που πρέπει να εξετάζονται. Επίσης, οπτικός έλεγχος των επιφανειών ή των αρμών είναι απαραίτητος για τον εντοπισμό οποιασδήποτε καταστροφής (Connor, et al., 007). Η σύσταση λίστας ελέγχου είναι σημαντική για να αξιολογηθεί επαρκώς ο χώρος, πριν την καθημερινή εργασία. Επί παραδείγματι, αναφορικά με τον αέρα του δωματίου διάλυσης, πρέπει να ελέγχεται η πίεση του αέρα με τη χρήση μανομέτρων και συναγερμών, ώστε να ειδοποιείται το προσωπικό όταν υπάρξει διαφοροποίηση στην πίεση. Ακόμη, το σωματιδιακό φορτίο του αέρα, καθώς επίσης και η ταχύτητα αυτού, πρέπει να μετράται σε τακτική βάση. Καθημερινή δειγματοληψία για ενεργό και παθητικό μικροβιακό έλεγχο του αέρα κρίνεται απαραίτητη. Τέλος, ο μικροβιολογικός έλεγχος των επιφανειών είναι εξίσου σημαντικός. Στους πίνακες που ακολουθούν παρατίθεται η συχνότητα ελέγχου των διάφορων παραμέτρων (Connor, et al., 007). Πίνακας.8: Ελάχιστη συχνότητα φυσικού ελέγχου. Συχνότητα Διαφορά πίεσης μεταξύ των δωματίων Καθημερινά, πριν την έναρξη της εργασίας Διαφορά πίεσης στα φίλτρα HEPA Καθημερινά, πριν την έναρξη της εργασίας Σωματιδιακό φορτίο Ετησίως, δείγμα σε κατάσταση ηρεμίας και σε κατάσταση λειτουργίας Αλλαγή στον αέρα δωματίου/ανά ώρα Ετησίως Ταχύτητα αέρα Ετησίως Έλεγχος κατάσταση φίλτρων HEPA Isolators: Κατάσταση γαντιών Διαφορά πίεσης ανάμεσα στα φίλτρα HEPA Πίεση του μονωτή (φορώντας τα γάντια ) Ετησίως Οπτικός έλεγχος πριν τη χρήση Καθημερινά, πριν την έναρξη εργασίας Εβδομαδιαίως 6

40 Πίνακας.9: Ελάχιστη συχνότητα μικροβιολογικού ελέγχου Τρυβλία για καλλιέργειες Πριν από κάθε εργασία σε ζώνη Βαθμίδας Α Μία φορά την εβδομάδα σε «καθαρό δωμάτιο» Δείγμα επιφανειών Εβδομαδιαίως Δείγμα ενεργού αέρα Δάχτυλα γαντιών που είναι ενσωματωμένα στον μονωτή - isolator (ή στο BSC Class III) Εβδομαδιαίως Ημερησίως, στο τέλος κάθε εργασίας Έλεγχος πρέπει να γίνεται και στους θαλάμους βιολογικής ασφαλείας (BSC) που βρίσκονται στον χώρο παραγωγής στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων. Αυτός ο έλεγχος βασίζεται σε φυσική εξέταση που πραγματοποιείται σε τακτική βάση, ενώ εντατικοποιείται όταν γίνονται αλλαγές στον θάλαμο (πχ. αντικατάσταση των φίλτρων HEPA). Η φυσική εξέταση περιλαμβάνει έλεγχο: της ακεραιότητας των φίλτρων ΗΕΡΑ (DOP test) της ταχύτητας του αέρα της κυκλοφορίας του αέρα (smoking test) της κατακράτησης του αέρα (potassium iodine disk test) της πίεσης του φωτισμού της σωματιδιακής μόλυνσης της θερμοκρασίας και υγρασίας του θορύβου που ακούγεται από το μηχάνημα οποιασδήποτε διαρροής (εφαρμόζεται μόνο σε θαλάμους τάξης ΙΙΙ). Επίσης, πρέπει να συντελείται μικροβιολογικός έλεγχος, μέσω δείγματος αέρα ή επιφανειών του θαλάμου. Συνιστάται η συνεχής λειτουργία του θαλάμου, ώστε να αποφεύγεται η μικροβιακή μόλυνση αυτού (Connor, et al., 007). 7

41 ... Xώροι προετοιμασίας και αποθήκευσης υλικού πριν την είσοδο στη μονάδα παραγωγής στείρων ενδοφλέβιων κυτταροτοξικών φαρμάκων Ο χώρος προετοιμασίας (ante-room) πρέπει να αποτελεί τo μοναδικό δωμάτιο με πρόσβαση στο χώρο παρασκευής στείρων διαλυμάτων. Είναι ο χώρος όπου παρέχεται η δυνατότητα καθαρισμού χεριών, απολύμανσης προϊόντων και χρήσης προστατευτικού εξοπλισμού. Επίσης, εξυπηρετεί ως χώρος διαχωρισμού του δωματίου παρασκευής (buffer room) από άλλους χώρους του νοσοκομείου, λιγότερο καθαρούς, μέσω φυσικών ορίων, όπως είναι τοίχοι, παράθυρα και πόρτες (Connor, et al., 007), (ASHP, 006). Σύμφωνα με την Αμερικάνικη Φαρμακοποιία, στο πλαίσιο διατήρησης του χώρου ασφαλούς, ως προς τη διαφύλαξη των προϊόντων από μικροβιακή μόλυνση, επιβάλλεται η ύπαρξη φίλτρων HEPA για την απαραίτητη διήθηση του αέρα. Ιδανικά, η καθαρότητα του αέρα πρέπει να αντιστοιχεί, το λιγότερο, σε ISO Class 7 δεδομένου ότι το ante-room οδηγεί σε δωμάτιο αρνητικής πίεσης. Ακόμη, η ελάχιστη αλλαγή αέρα που απαιτείται είναι 0 φορές την ώρα, ενώ η πίεση του δωματίου πρέπει να είναι αρνητική (ASHP, 0). Όσον αφορά στην πίεση μεταξύ ante-room και λοιπών χώρων του νοσοκομείου, ακαθόριστης βαθμίδας, η διαφορά δεν πρέπει να ξεπερνάει τα Pa (0,0 inches water column) (United States Pharmacopoeia Commission, 0). Όσον αφορά στον εξοπλισμό του χώρου, δεδομένου ότι στο χώρο αυτό εναποτίθενται τα ρούχα εργασίας του προσωπικού, ώστε να γίνει χρήση του προστατευτικού εξοπλισμού, ενδείκνυται η ύπαρξη ευδιάκριτων διαχωριστικών ανάμεσα στη «βρώμικη πλευρά» εναπόθεσης των «πολιτικών» ρούχων και την «καθαρή πλευρά» χρήσης του προστατευτικού εξοπλισμού. Ο διαχωρισμός πρέπει να γίνεται μέσω «step-over barriers», όπως είναι μια ορατή γραμμή στο πάτωμα ή ιδανικά, με έναν πάγκο-κάθισμα. Στο συγκεκριμένο σημείο συναλλαγής ρούχων και αφαίρεσης μακιγιάζ πρέπει να υπάρχουν ερμάρια για την τοποθέτηση των «πολιτικών» ρούχων, των ηλεκτρονικών συσκευών και των κοσμημάτων και κρεμάστρες, ενώ στην «καθαρή» πλευρά απαραίτητη είναι η ύπαρξη ολόσωμου καθρέφτη ώστε να ελέγχεται η σωστή χρήση της ενδυμασίας (Connor, et al., 007). Επίσης, επιβάλλεται η ύπαρξη νιπτήρων για καθαρισμό των χεριών και ντους έκτακτης ανάγκης για αντιμετώπιση ατυχημάτων (ASHP, 006). 8

42 Οι επιφάνειες του ante-room, όπως και στο buffer room, πρέπει να είναι λείες, χωρίς ρωγμές, κοιλότητες και ασυνέχειες κι επίσης, εύκολες στο καθάρισμα. Οι τοίχοι και το ταβάνι πρέπει να είναι είτε από πλαστικό, είτε από εποξειδική γυψοσανίδα. Το πάτωμα πρέπει να είναι από βινύλιο και να καλύπτει τις γωνίες καθώς ανεβαίνει προς τον τοίχο, έτσι ώστε να διευκολύνεται το καθάρισμά του. Οι επιφάνειες εργασίας πρέπει ιδανικά να είναι από ανοξείδωτο ατσάλι αλλά και οποιοδήποτε υλικό χωρίς πόρους που καθαρίζεται εύκολα (ASHP, 006). Όσον αφορά στις πόρτες του δωματίου, δεν πρέπει να ανοίγουν ταυτόχρονα, ώστε να αποφεύγεται η αλλαγή ροής του αέρα και η επιμόλυνσή του. Ιδανικά, θα πρέπει οι πόρτες να είναι εφοδιασμένες με ηχητικό και οπτικό συναγερμό για να αποφευχθεί το ταυτόχρονο άνοιγμα των θυρών. Επίσης, υπάρχει και η επιλογή ηλεκτρονικού συστήματος θυρών διαχωρισμού μεταξύ των δωματίων. Ωστόσο, σε αυτήν την περίπτωση θα πρέπει να υπάρχει κουμπί έκτακτης ανάγκης, ώστε να εξασφαλιστεί η δυνατότητα επείγουσας αποχώρησης του προσωπικού από το buffer room. Επιπροσθέτως, είναι σημαντικό να διασφαλίζεται η οπτική επαφή ανάμεσα στα δωμάτια, με χρήση τζαμιού στις πόρτες. Σχετικά με την έξοδο του προσωπικού από το buffer room στο ante room θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή. Ενδείκνυται ο διαχωρισμός του χώρου με ξεχωριστές ζώνες κυκλοφορίας, διευκρινίζοντας έτσι και το σημείο απόρριψης του προστατευτικού εξοπλισμού μετά τη χρήση. Στο πλαίσιο διαχωρισμού με ζώνες κυκλοφορίας, θα πρέπει να υπάρχει και σημείο υποδοχής των έτοιμων διαλυμάτων που παρασκευάζονται στο buffer room. Στο σημείο αυτό θα επικολλάται η ετικέτα που θα φέρει στοιχεία όπως ημερομηνία, όνομα ασθενούς, όνομα φαρμάκου, δόση, ρυθμό έγχυσης καθώς επίσης και την ένδειξη «Κυτταροτοξικά» (Εικόνα.0) και «Να ανοιχθεί μόνο από εξειδικευμένο προσωπικό». Παράλληλα, τα φωτοευαίσθητα διαλύματα τυλίγονται με ειδικό κάλυμμα πριν τοποθετηθεί πάνω τους η ετικέτα (Connor, et al., 007), (ASHP, 0). 9

43 Εικόνα.0: Σήμανση κυτταροτοξικού προϊόντος (Easty, et al., 0) Στο πλαίσιο της διαδικασίας καθαρισμού και χρήσης του προστατευτικού εξοπλισμού, που λαμβάνει χώρα στο συγκεκριμένο δωμάτιο, τα βήματα που πρέπει να ακολουθούνται κατά το πέρασμα από τη «βρώμικη» στην «καθαρή» πλευρά και από εκεί στο buffer room είναι τα εξής:. Εφαρμόζεται κάλυμμα για τα παπούτσια, τα μαλλιά, τα γένια και η μάσκα προσώπου. Πλύσιμο χεριών ως εξής: Πλύσιμο χεριών, κάτω από τα νύχια, αλλά και από τις παλάμες έως τους αγκώνες με εγκεκριμένο καθαριστικό, για 0 δευτερόλεπτα. Στέγνωμα των χεριών με ειδικές πετσέτες μιας χρήσης που δεν αφήνουν υπόλειμμα ή ηλεκτρονικού στεγνωτήρα Απολύμανση των χεριών με ειδικό αλκοολούχο διάλυμα. Εφαρμογή της ειδικής ποδιάς. Απολύμανση των χεριών με αλκοολούχο διάλυμα. Είσοδος στο χώρο παρασκευής στείρων διαλυμάτων 6. Εφαρμογή των αποστειρωμένων γαντιών χωρίς πούδρα 7. Απολύμανση των γαντιών με 70% ισοπροπυλικής αλκοόλης και αναμονή μέχρι να στεγνώσει 0

44 (Εάν ορίζεται από τις διατάξεις των εγκαταστάσεων, τα βήματα 6 και 7 μπορούν να προηγηθούν του βήματος ). Τέλος, στο χώρο αυτό πρέπει να λαμβάνει χώρα και η απολύμανση των δευτερευόντων συσκευασιών. Τα χαρτόνια της αρχικής συσκευασίας αφαιρούνται πριν την είσοδο στο ante-room. Οι δευτερεύουσες συσκευασίες απολυμαίνονται με τη χρήση ειδικού απολυμαντικού, όπως είναι η ισοπροπυλική αλκοόλη 70%, και πετσέτας που δεν αφήνει υπολείμματα (ASHP, 0). Τα κυτταροτοξικά φάρμακα πρέπει να αποθηκεύονται ξεχωριστά από τα υπόλοιπα φάρμακα. Έτσι, ενδείκνυται η ύπαρξη δωματίου αποθήκευσης αποκλειστικά για κυτταροτοξικούς παράγοντες. Το δωμάτιο αποθήκευσης πρέπει να έχει αρνητική πίεση και ρυθμό αλλαγής αέρα φορές ανά ώρα. Σύμφωνα με την Αμερικάνικη Φαρμακοποιία, η εξωτερική συσκευασία των αντινεοπλασματικών φάρμακων μπορεί να αφαιρείται είτε σε ουδέτερο χώρο, είτε σε χώρο αρνητικής πίεσης. Στον εξοπλισμό του χώρου αυτού ανήκουν ντουλάπια και ράφια ασφαλείας (με υπερυψωμένες άκρες για προστασία των αντικειμένων από πτώση), ψυγείο φύλαξης αντινεοπλασματικών φαρμάκων και τρόλεϋ μεταφοράς. Η μεταφορά τους μπορεί να γίνει και μέσω δίθυρων παραθύρων, ενώ το προσωπικό που έρχεται σε επαφή με τις συσκευασίες πρέπει να φοράει ειδικά γάντια για χημειοθεραπευτικούς παράγοντες (Barth & al., 009), (United States Pharmacopoeia Commission, 0).... Χώρος γραφειοκρατικών διαδικασιών Το δωμάτιο αυτό αποτελεί το γραφείο της μονάδας παραγωγής στείρων κυτταροτοξικών φαρμάκων. Εκεί λαμβάνει χώρα η παραλαβή των συνταγών που αφορούν στους ασθενείς, γίνεται η καταγραφή των απαραίτητων στοιχείων, η εκτύπωση των ετικετών και δίνεται η δυνατότητα επικοινωνίας με τους υπόλοιπους χώρους του νοσοκομείου. Περιλαμβάνει επίπλωση, εγκαταστάσεις και τεχνικό εξοπλισμό, όπως είναι γραφείο, τηλέφωνο, φαξ, εκτυπωτή, ενδοεπικοινωνία, ράφιαβιβλιοθήκη, συρτάρια και ηλεκτρονικό υπολογιστή.

45 .. Καθαρισμός απολύμανση απόρριψη αποβλήτων... Καθαρισμός και απολύμανση Η απολύμανση και ο καθαρισμός του δωματίου παίζουν σημαντικό ρόλο, εξίσου με τη διάταξη του χώρου. Όλοι οι χώροι, στους οποίους βρίσκονται κυτταροτοξικά φάρμακα, καθώς επίσης και ο εξοπλισμός, πρέπει να απολυμαίνονται και να καθαρίζονται τακτικά. Ο χώρος παρασκευής στείρων διαλυμάτων απαιτεί περαιτέρω απολύμανση (United States Pharmacopoeia Commission, 0). Το προσωπικό (φαρμακοποιοί, τεχνικοί) που αναλαμβάνει την απολύμανση και καθαριότητα των χώρων, όπου γίνεται διαχείριση κυτταροτοξικών φαρμάκων, πρέπει να έχει εκπαιδευτεί κατάλληλα ώστε να προστατεύει τον εαυτό του, αλλά και τον χώρο από επιμολύνσεις (United States Pharmacopoeia Commission, 0). Στο πλαίσιο της καταγραφής όλων των εργασιών που λαμβάνουν χώρα στη μονάδα, οφείλουν να συνταχθούν γραπτές οδηγίες αναφορικά με την απολύμανση και καθαρισμό του χώρου. Οι οδηγίες θα περιέχουν όλα τα βήματα, τον εξοπλισμό, τα υλικά που απαιτούνται και θα ακολουθούνται πιστά (United States Pharmacopoeia Commission, 0). Στον πίνακα.0 συνοψίζονται τα βήματα, τα υλικά και ο λόγος που χρησιμοποιούνται. Αναλυτικότερα, η διαδικασία της απενεργοποίησης καθιστά τις επικίνδυνες ουσίες αδρανείς ή ανενεργές. Η απομόλυνση επιτυγχάνεται με απομάκρυνση των υπολειμμάτων επικίνδυνων ουσιών από μη αναλώσιμες επιφάνειες, με τη χρήση απορροφητικών και αναλώσιμων υλικών (πετσέτες, μαντηλάκια κλπ.). Τα αναλώσιμα αυτά υλικά πρέπει να αποβάλλονται σε ειδικούς κάδους απορριμάτων καθώς έχουν μολυνθεί με επικίνδυνες ουσίες. Συγκρίνοντας τις δύο διαδικασίες, προτιμάται η απενεργοποίηση, αλλά δεν έχει βρεθεί διαδικασία που να αδρανοποιεί όλες τις υπάρχουσες επικίνδυνες ουσίες. Έρευνες με οξειδωτικούς παράγοντες, όπως το υπεροξείδιο υδρογόνου ή το υπερμαγγανικό κάλιο, έχουν ποικίλα αποτελέσματα. Μάλιστα, κάποιοι εν δυνάμει απενεργοποιητές έχουν προϊόντα αντίδρασης πιο τοξικά από τις επικίνδυνες ουσίες και επηρεάζουν το αναπνευστικό σύστημα ή προκαλούν καταστροφή σε επιφάνειες (πχ. το υδροχλωρικό νάτριο είναι διαβρωτικό για επιφάνειες ανοξείδωτου ατσαλιού και γι αυτό η χρήση υπεροξειδίου του νατρίου ακολουθείται από μικροβιοκτόνο απορρυπαντικό). Η χρήση ενός πολυσύνθετου συστήματος απενεργοποίησης θεωρείται ιδανική και πιο αποτελεσματική συγκριτικά

46 με τη χρήση μονοπαραγοντικού συστήματος, δεδομένης της διαφορετικής σύστασης των επικίνδυνων ουσιών. Κυκλοφορούν προϊόντα που περιέχουν συστατικά απομόλυνσης και απενεργοποίησης, η χρήση των οποίων, όταν ακολουθείται και από κατάλληλο ξέβγαλμα, είναι άκρως αποτελεσματική για τον καθαρισμό διάχυσης επικίνδυνων ουσιών (United States Pharmacopoeia Commission, 0). Πίνακας.0: Σύνοψη βημάτων καθαριότητας Βήμα Αποτέλεσμα Παράγοντες Απενεργοποίηση Αδρανοποίηση τοξικής Σύμφωνα με τις (Deactivation) ουσίας ιδιότητες της τοξικής ουσίας (όπως ορίζονται από το φύλλο οδηγιών) Εάν δεν ορίζεται τότε: Υδροχλωρικό Νάτριο ή άλλη ουσία που λειτουργεί ως οξειδωτής (EPA: environmental protection agency) Απομόλυνση Απομάκρυνση ανενεργού Στείρο διάλυμα (Decontamination) υπολείμματος αιθυλικής αλκοόλης Αποστειρωμένο νερό, υπεροξείδιο ή υδροχλωρικό νάτριο Καθαρισμός (Cleaning) Απομάκρυνση οργανικών και ανόργανων ουσιών Μικροβιοκτόνο απορρυπαντικό και αποστειρωμένο νερό Απολύμανση Καταστροφή Στείρο διάλυμα (Disinfection) μικροοργανισμών αιθυλικής αλκοόλης ή άλλοι εγκεκριμένοι παράγοντες (ΕΡΑ) που ορίζονται ως απολυμαντικά κατάλληλα για χρήση Όσον αφορά στον καθαρισμό, είναι η διαδικασία απομάκρυνσης των ρύπων από επιφάνειες ή αντικείμενα με τη χρήση νερού, καθαριστικών και άλλων χημικών. Τέλος, η απολύμανση αφορά στην καταστροφή των μικροοργανισμών και πρέπει να λαμβάνει χώρα σε όλες τις μονάδες παραγωγής στείρων διαλυμάτων (United States Pharmacopoeia Commission, 0). Στον χώρο παρασκευής στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων πρέπει να τηρούνται αυστηρώς οι διαδικασίες που αναφέρονται στον πίνακα.9, με τη χρήση

47 κατάλληλου προστατευτικού εξοπλισμού και των απαραίτητων καθαριστικών παραγόντων. Ο προσωπικός προστατευτικός εξοπλισμός περιλαμβάνει: Γυαλιά ή προστατευτικό κάλυμμα προσώπου (όταν υπάρχει πιθανότητα διάχυσης τοξικών ουσιών) Δύο ζευγάρια γάντια, ειδικά για χημειοθεραπευτικούς παράγοντες (ASTM tested) και ανθεκτικά στα καθαριστικά/απολυμαντικά διαλύματα. Αδιάβροχη ποδιά, μίας χρήσης, κλειστή στο εμπρόσθιο μέρος με μακριά μανίκια που σφίγγουν στους καρπούς. Αναπνευστική προστασία (μάσκα), όποτε κρίνεται απαραίτητο. Πρέπει, πάντα, να ελέγχονται οι προδιαγραφές του προστατευτικού εξοπλισμού, όπως δηλώνονται από τον παρασκευαστή (United States Pharmacopoeia Commission, 0). Όσον αφορά στα απολυμαντικά και καθαριστικά διαλύματα, η επιλογή τους εξαρτάται από τον εξοπλισμό που βρίσκεται υπό καθαρισμό, τον χρόνο χρήσης, την αντίσταση που ενδέχεται να αναπτύξουν οι μικροοργανισμοί στο προϊόν, στη συμβατότητα με τα υπόλοιπα υλικά και την αποτελεσματικότητά τους. Συνήθως, ως απολυμαντικό χρησιμοποιείται η ισοπροπυλική αλκοόλη 70%. Τα καθαριστικά πρέπει να εφαρμόζονται πρώτα σε πανί και όχι να ψεκάζονται απευθείας στις επιφάνειες του θαλάμου για να αποφευχθεί τυχούσα καταστροφή στα φίλτρα HEPA. Τέλος, τα υλικά καθαρισμού πρέπει να είναι φτιαγμένα από υλικά που αφήνουν την ελάχιστη δυνατή ποσότητα σωματιδίων (United States Pharmacopoeia Commission, 0). Ο καθαρισμός και η απολύμανση του θαλάμου βιολογικής ασφαλείας είναι μία από τις σημαντικότερες διαδικασίες. Σε γενικά πλαίσια, πρέπει να λαμβάνουν χώρα στην αρχή κάθε ημέρας και έπειτα από διαρροή τοξικών ουσιών. Πιο συγκεκριμένα, σε θάλαμο βιολογικής ασφαλείας τάξεως ΙΙ που λειτουργεί συνεχώς, ο καθαρισμός πρέπει να γίνεται πριν την έναρξη της καθημερινής εργασίας και σε τακτά χρονικά διαστήματα ή όταν ολοκληρώνονται οι εργασίες της ημέρας (συνολικά - φορές την ημέρα). Σε θάλαμο βιολογικής ασφαλείας τάξεως ΙΙ που κλείνει στο τέλος κάθε ημέρας, πρέπει να γίνεται στην αρχή της επόμενης ημέρας. Ωστόσο, αφού τεθεί σε

48 λειτουργία, πρέπει να παρέλθει ένα χρονικό διάστημα (συνήθως 0 λεπτών), πριν ξεκινήσει η διαδικασία καθαρισμού και απολύμανσης. Στο διάστημα των 0 λεπτών (ή όσων ορίζονται από τον κατασκευαστή) καθαρίζεται επαρκώς ο αέρας του θαλάμου (United States Pharmacopoeia Commission, 0). Η διαδικασία καθαρισμού και απολύμανσης περιλαμβάνει αρχικά τον καθαρισμό όλων των επιφανειών του θαλάμου με αποστειρωμένο νερό και καθαριστικό. Στη συνέχεια, οι επιφάνειες απολυμαίνονται με ισοπροπυλική αλκοόλη 70% ή άλλο αντιμικροβιακό παράγοντα και αφήνονται για όσο διάστημα απαιτείται ώστε να ολοκληρωθεί η αντιμικροβιακή δράση του απολυμαντικού παράγοντα (περίπου λεπτά). Η φορά καθαρισμού των επιφανειών είναι από πάνω προς τα κάτω, ξεκινώντας από το οπίσθιο τοίχωμα. Η επιφάνεια εργασίας του θαλάμου πρέπει να καθαρίζεται πάντα τελευταία, ενώ ο δίσκος συγκέντρωσης απορριμάτων, που βρίσκεται κάτω από την επιφάνεια εργασίας, πρέπει να καθαρίζεται-απολυμαίνεται εβδομαδιαίως. Επίσης, εβδομαδιαίως πρέπει να γίνεται και η απομόλυνση του θαλάμου (United States Pharmacopoeia Commission, 0). Εκτός από τον θάλαμο βιολογικής ασφαλείας, πολύ σημαντικός είναι και ο καθαρισμός-απολύμανση του υπόλοιπου χώρου, όπου παρασκευάζονται στείρα διαλύματα κυτταροτοξικών φαρμάκων. Έτσι, οι επιφάνειες εργασίας πρέπει να καθαρίζονται με νερό και καθαριστικό διάλυμα και να απολυμαίνονται με ισοπροπυλική αλκοόλη 70%, καθημερινά. Η ίδια διαδικασία πρέπει να ακολουθείται εβδομαδιαίως και για έπιπλα, όπως το καρότσι μεταφοράς ή το τραπέζι. Τα έπιπλα αυτά πρέπει να είναι από υλικό που ενδείκνυται για καθαρισμό και απολύμανση (πχ. ανοξείδωτο ατσάλι). Τα ράφια αποθήκευσης πρέπει να αδειάζονται πρώτα και έπειτα να καθαρίζονται απολυμαίνονται εβδομαδιαίως. Το πάτωμα πρέπει να είναι από αδιάβροχο υλικό, χωρίς πόρους, και να καθαρίζεται τουλάχιστον μία φορά την ημέρα, το διάστημα που δε λαμβάνει χώρα η παραγωγή στείρου διαλύματος. Οι τοίχοι και το ταβάνι πρέπει να καθαρίζονται τουλάχιστον μηνιαίως ή όσο συχνά απαιτείται για να εξασφαλίζεται η απαιτούμενη καθαριότητα. Πέραν της συχνότητας, που αναφέρεται για καθένα από τα παραπάνω, καθαρισμός και απολύμανση πρέπει να λαμβάνουν χώρα έπειτα από κάθε διαρροή κυτταροτοξικών παραγόντων (United States Pharmacopoeia Commission, 0).

49 Η φορά καθαρισμού πρέπει να είναι πάντα από την καθαρότερη περιοχή προς τη λιγότερο καθαρή περιοχή του δωματίου (π.χ. από το ταβάνι προς το πάτωμα και από το θάλαμο βιολογικής ασφαλείας προς την έξοδο του δωματίου). Τέλος, τα απορρίμματα που προκύπτουν από τον καθαρισμό-απολύμανση πρέπει να απορρίπτονται σε ειδικούς κάδους, όπως αναφέρεται παρακάτω στο υποκεφάλαιο «Απόρριψη αποβλήτων» (United States Pharmacopoeia Commission, 0), (Barth & al., 009), (Connor, et al., 007). Πίνακας.: Χωροταξικά σημεία του δωματίου παραγωγής στείρων διαλυμάτων, που υπόκεινται σε καθαρισμό και απολύμανση, σε σχέση με τη συχνότητα που λαμβάνει χώρα ο καθαρισμός και η απολύμανση (Connor, et al., 007) Σημείο στο χώρο παρασκευής στείρων διαλυμάτων, που υπόκειται σε καθαρισμό και απολύμανση Θάλαμος βιολογικής ασφαλείας, που παραμένει ανοιχτός επί ώρου Θάλαμος βιολογικής ασφαλείας, που κλείνει στο τέλος της καθημερινής εργασίας Επιφάνειες εργασίας Έπιπλα (καρότσι, τραπέζι κλπ.) Ράφια- ντουλάπια Πάτωμα Τοίχοι- ταβάνι Συχνότητα καθαρισμού και απολύμανσης Ημερησίως, πριν την έναρξη της εργασίας. Στο τέλος της καθημερινής εργασίας ή σε τακτά χρονικά διαστήματα (Συνολικά - φορές την ημέρα) Ημερησίως, πριν την έναρξη της εργασίας. Ημερησίως Εβδομαδιαίως Εβδομαδιαίως Ημερησίως Μηνιαίως (τουλάχιστον) Ωστόσο, πέραν της συχνότητας, που αναφέρεται για καθένα από τα παραπάνω, καθαρισμός και απολύμανση πρέπει να λαμβάνουν χώρα έπειτα από κάθε διαρροή κυτταροτοξικών παραγόντων.... Απόρριψη αποβλήτων Γραπτές οδηγίες που περιγράφουν τις συνθήκες διαχωρισμού, συσκευασίας, συλλογής και μεταφοράς των αποβλήτων είναι απαραίτητες. Οι οδηγίες αυτές πρέπει να βασίζονται στις προδιαγραφές που ορίζουν οι διατάξεις. Στα κυτταροτοξικά απόβλητα ανήκουν τα υλικά που έχουν έρθει σε επαφή με κυτταροτοξικά φάρμακα κατά την ανασύσταση ή τη χορήγησή τους, όπως σύριγγες, βελόνες, γάντια και λοιπός προστατευτικός εξοπλισμός. Η συλλογή των 6

50 κυτταροτοξικών αποβλήτων πρέπει να γίνεται σε ειδικά σημασμένους κάδους, με χαρακτηριστικό χρώμα (κόκκινο) και σύμβολα που καταδεικνύουν την ύπαρξη κυτταροτοξικών ουσιών. Παράλληλα, προτείνεται να αναγράφεται η ημερομηνία παραγωγής αποβλήτων πάνω στον κάδο. Οι κάδοι αυτοί πρέπει να είναι από ανθεκτικό υλικό, με αντοχή στους κραδασμούς που δημιουργούνται κατά τη μεταφορά τους. Επιβάλλεται, επίσης, η σήμανση του τρόλεϋ που χρησιμοποιείται για τη μεταφορά των κυτταροτοξικών αποβλήτων (Connor, et al., 007). Πριν την απομάκρυνση των αποβλήτων, γίνεται ο διαχωρισμός τους σε αιχμηρά και μη, έτσι ώστε τα πρώτα να εισαχθούν σε ειδικούς κάδους από υλικό ανθεκτικό στα τρυπήματα. Στο σύνολό τους, όλα τα κυτταροτοξικά απόβλητα πρέπει να καλυφθούν από δύο συσκευασίες και να σφραγιστούν ώστε να αποφευχθεί η όποια διαρροή. Αξίζει να σημειωθεί πως σε κάποιες χώρες γίνεται περαιτέρω διάκριση των κυτταροτοξικών αποβλήτων σε μολυσμένα απόβλητα. Ως μολυσμένα απόβλητα χαρακτηρίζονται οι συσκευές που χρησιμοποιούνται στους ασθενείς κατά τη χορήγηση του χημειοθεραπευτικού σχήματος (βελόνες, σύριγγες, κλπ). Αυτά τα απόβλητα τοποθετούνται σε διαφορετικούς κάδους (Connor, et al., 007). Όσον αφορά στη μεταφορά των αποβλήτων, αρχικά συλλέγονται από τους χώρους παραγωγής και μεταφέρονται πρόσκαιρα, σε έναν χώρο αποθήκευσης. Ο χώρος πρέπει να πληροί τις απαιτούμενες προδιαγραφές (κατάλληλος φωτισμός, εξαερισμός, ψυγείο για φύλαξη οργανικών αποβλήτων όταν πρέπει να παραμείνουν στο χώρο για περισσότερο από 7 ώρες, κλπ.). Το προσωπικό που είναι υπεύθυνο για τη μεταφορά πρέπει να έχει εκπαιδευτεί για τη σωστή και ασφαλή μεταφορά. Εξειδικευμένες εταιρείες αναλαμβάνουν τη μεταφορά των αποβλήτων από τον αποθηκευτικό χώρο του νοσοκομείου, στους χώρους καταστροφής τους (Connor, et al., 007)... Προσωπικό... Εξουσιοδοτημένο προσωπικό Η δυνατότητα πρόσβασης στη μονάδα διάλυσης κυτταροτοξικών φαρμάκων πρέπει να παρέχεται σε εξειδικευμένο και εξουσιοδοτημένο για τη συγκεκριμένη εργασία προσωπικό, ο αριθμός του οποίου επιβάλλεται να διατηρείται στο ελάχιστο δυνατό. Ως εξουσιοδοτημένα άτομα θεωρούνται το προσωπικό του φαρμακείου που έχει 7

51 εκπαιδευτεί ή εκπαιδεύεται στη διαχείριση κυτταροτοξικών φαρμάκων, δηλαδή φαρμακοποιοί και παρασκευαστές. Επιπρόσθετα, πρόσβαση στους χώρους αυτούς μπορούν να έχουν τα άτομα του προσωπικού της καθαριότητας που έχουν αναλάβει την καθαριότητα και τη συντήρηση των συγκεκριμένων χώρων. Τέλος, το προσωπικό που είναι υπεύθυνο για προμήθεια υλικών και μεταφορά από και προς τη μονάδα μπορεί να έχει πρόσβαση μόνο στους χώρους αποθήκευσης της μονάδας (Connor, et al., 007). Γυναίκες που εγκυμονούν ή θηλάζουν απαγορεύεται ρητά να εργάζονται στους χώρους παραγωγής διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων (Connor, et al., 007). Στο πλαίσιο της αναφοράς στο προσωπικό που εργάζεται στους χώρους της μονάδας παραγωγής διαλυμάτων κυτταροστατικών φαρμάκων, επισημαίνεται η αναγκαιότητα του περιοδικού ελέγχου της υγείας των εργαζομένων μέσω ιατρικών εξετάσεων. Συγκεκριμένα, έλεγχος που περιλαμβάνει αιματολογικές εξετάσεις (δείκτες λειτουργίας ήπατος, νεφρών κλπ.) οφείλει να διενεργείται τουλάχιστον κάθε 6 μήνες, σύμφωνα πάντα με το πρωτόκολλο της μονάδας (Connor, et al., 007). Οι εργαζόμενοι στη Μονάδα Παραγωγής Στείρων Διαλυμάτων Χημειοθεραπευτικών Φαρμάκων πρέπει να συμμορφώνονται προς συγκεκριμένους και αυστηρούς κανόνες συμπεριφοράς. Έτσι, στους χώρους αυτούς οι ομιλίες περιορίζονται στα ελάχιστα απαραίτητα και μόνο σε ότι έχει σχέση με την εργασία. Κοσμήματα, ρολόγια, σκουλαρίκια και μακιγιάζ δεν επιτρέπονται, ενώ απαγορεύεται ρητά η κατανάλωση τροφίμων ή ποτών (Connor, et al., 007). Τέλος, η σύσταση πρωτοκόλλου για τη λειτουργία και το προσωπικό της μονάδας παραγωγής στείρων διαλυμάτων, οφείλει να διευκρινίζει τον απαιτούμενο αριθμό εργαζομένων σε όλες τις συνθήκες εργασίας, τα διαλείμματα αυτών, τις βάρδιες και τον τρόπο σύστασης αναφορών (Connor, et al., 007).... Εκπαίδευση προσωπικού Το εξουσιοδοτημένο προσωπικό πρέπει να εξειδικεύεται μέσω εκπαίδευσης και συνεχούς επιμόρφωσης. Την εκπαίδευση οφείλει να παρέχει κατάλληλο προσωπικό από τον ακαδημαϊκό και κλινικό χώρο, αναλόγως με το περιεχόμενο του εκπαιδευτικού προγράμματος. Η εκπαίδευση αυτή βασίζεται σε θεωρητικές γνώσεις και πρακτικές ικανότητες. 8

52 Η θεωρητική γνώση συνίσταται σε: Μέτρα και κανονισμούς Ασφαλή χειρισμό επικίνδυνων ουσιών Επικίνδυνες ουσίες και προστατευτικά μέτρα Πρόληψη ατυχημάτων και άμεση αντιμετώπιση Αντιμετώπιση επείγουσας ιατρικής κατάστασης Απόρριψη μολυσμένων υλικών Φάρμακα και δοσολογικά σχήματα Σταθερότητα και ασυμβατότητα Εργασία κάτω από άσηπτες συνθήκες Δράσεις φαρμάκων και φαρμακολογία Κλινική φαρμακευτική Παθολογία Υπηρεσιακές και οργανωτικές ευθύνες Διασφάλιση ποιότητας Προστατευτικός ατομικός εξοπλισμός Αντίστοιχα, η πρακτική εκπαίδευση αφορά: Χειρισμό προϊόντων μετά την παραλαβή τους Άσηπτη τεχνική και αξιολόγηση αυτής υπό συνθήκες προσομοίωσης της ανασύστασης των κυτταροστατικών φαρμάκων. Χειρισμός αναλώσιμων αντικειμένων Προσομοίωση των ατυχημάτων και της άμεσης αντιμετώπισης αυτών Έλεγχος συνταγών κυτταροστατικών φαρμάκων Χειρισμός των συστημάτων καταγραφής Συσκευασία, διανομή, απόρριψη Χειρισμός του σετ καθαρισμού μολύνσεων από κυτταροστατικά φάρμακα Η αξιολόγηση του προσωπικού καθώς και της διαδικασίας εκπαίδευσης αποτελεί σημαντική διαδικασία ώστε να ελέγχονται οι γνώσεις του προσωπικού και να εντοπίζονται προβλήματα ή ανεπάρκειες στο σύστημα εκπαίδευσης (Connor, et al., 007). 9

53 Όσον αφορά στην εκπαίδευση νέου προσωπικού, είναι απαραίτητη η σχεδίαση προγράμματος θεωρητικής και πρακτικής εκπαίδευσης που θα καθορίζει το ακριβές πλαίσιο μάθησης, ώστε να αποφεύγονται λάθη ή παραλείψεις (Barth & al., 009). Τέλος, η συνεχής επιμόρφωση του προσωπικού αποτελεί σημαντική δράση και έχει μεγάλη σημασία για τη διατήρηση της ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών στους ασθενείς. Προτείνεται η επανεκπαίδευση του προσωπικού κάθε - χρόνια ώστε να ενημερώνεται για τις τελευταίες εξελίξεις που αφορούν τη μονάδα διάλυσης κυτταροτοξικών φαρμάκων. Ακόμα, για τη βελτίωση της παροχής υπηρεσιών θα πρέπει να υποστηρίζεται και η συμμετοχή του προσωπικού σε εσωτερικά και εξωτερικά προγράμματα συνεχούς ενημέρωσης, με πιστοποίηση παρακολούθησης (Barth & al., 009)... Άσηπτη διαδικασία Τα σημαντικότερα σημεία της άσηπτης διαδικασίας περιλαμβάνουν: Διατήρηση των άσηπτων συνθηκών στη μονάδα παραγωγής στείρων διαλυμάτων Κατάλληλη προετοιμασία, συμπεριλαμβανομένης της απολύμανσης του υλικού που απαιτείται για την παραγωγή στείρων διαλυμάτων Είσοδος του υλικού στον χώρο παραγωγής στείρων κυτταροτοξικών φαρμάκων Άσηπτη τεχνική παρασκευής που συμπεριλαμβάνει: o Αποφυγή επαφής με κρίσιμες επιφάνειες του χώρου o Εναπόθεση των υλικών στο σωστό σημείο του εργαστηριακού θαλάμου o Χρήση του απαραίτητου εξοπλισμού για τη σωστή και άσηπτη διεξαγωγή των εργασιών Κατάλληλη οργάνωση της ροής των υλικών στο χώρο, ώστε να αποφευχθεί όποια επιμόλυνση ή σύγχυση των συνταγών Εισαγωγή μόνο αποστειρωμένων προϊόντων σε χώρους βαθμίδος Α ή Β Αποβολή των προϊόντων και απόρριψή τους από το χώρο παρασκευής Όλες οι άσηπτες διαδικασίες πρέπει να τελούνται από εξειδικευμένο προσωπικό 0

54 Ο αριθμός του προσωπικού που βρίσκεται στο χώρο πρέπει να είναι ο ελάχιστος δυνατός (PIC/S, 008)..6 Επαγγελματική έκθεση και αντιμετώπιση ατυχημάτων Η επικινδυνότητα των κυτταροτοξικών φαρμάκων έγκειται στις παρενέργειες που επιφέρουν τα φάρμακα, τόσο στους ασθενείς στους οποίους χορηγούνται, όσο και στους εργαζομένους μετά από επαγγελματική έκθεση. Μελέτες αποκάλυψαν ήδη από το 970 ότι φαρμακοποιοί και νοσηλευτές που εργάζονταν σε χώρους, όπου παρασκευάζονταν και χορηγούνταν κυτταροτοξικά φάρμακα, χωρίς να λαμβάνουν προστατευτικά μέτρα, είχαν υψηλότερα επίπεδα μεταλλαξιγόνων ουσιών στα ούρα τους συγκριτικά με εργαζόμενους που δεν είχαν εργασθεί σε αντίστοιχους χώρους. Ακόμα, έρευνες που έγιναν σε νοσοκομειακούς χώρους, όπου παρασκευάζονταν κυτταροτοξικά φάρμακα, έδειξαν ανιχνεύσιμα επίπεδα κυτταροτοξικών παραγόντων στον αέρα των χώρων όπου γινόταν ανασύσταση κυτταροτοξικών φαρμάκων εκτός θαλάμου βιολογικής ασφαλείας. Μεταξύ των συμπτωμάτων που εμφανίζονται ως συνέπεια της επαγγελματικής έκθεσης των εργαζομένων σε κυτταροτοξικούς παράγοντες, περιλαμβάνονται: ο ερεθισμός του δέρματος, των οφθαλμών και των βλεννογόνων, οι αλλεργικές δερματοπάθειες, η ναυτία, ο πονοκέφαλος και οι αναπαραγωγικές ανωμαλίες (αυξημένη συχνότητα αποβολών και υψηλότερος κίνδυνος γέννησης παιδιών με σωματικές ανωμαλίες) (Παναγή Ζ., 0)...6. Οδοί επαγγελματικής έκθεσης Η επαγγελματική έκθεση συμβαίνει μέσω ποικίλων οδών, με πιο συχνή την άμεση επαφή. Παραδείγματα άμεσης επαγγελματικής έκθεσης αποτελούν η επαφή του δέρματος με σταγονίδια φαρμάκων που διαχέονται κατά την παρασκευή λόγω απρόσεχτων κινήσεων, η εισπνοή σκόνης ή σταγονιδίων φαρμάκων που διαφεύγουν στην ατμόσφαιρα, η κατάποση μέσω τροφής και υγρών που καταναλώνονται εντός του χώρου παρασκευής. Λιγότερο πιθανή, αλλά εξίσου σημαντική, είναι η έκθεση μέσω τρυπημάτων από βελόνες, κατά τη διάρκεια της παρασκευής ή χορήγησης (Παναγή Ζ., 0)...6. Μέθοδοι εκτίμησης της επαγγελματικής έκθεσης Η εκτίμηση της έκθεσης των εργαζομένων σε κυτταροτοξικές ουσίες είναι πολύ δύσκολη, αλλά μπορεί να επιτευχθεί μέσω εξετάσεων και προσδιορισμών βιολογικών

55 δεικτών σε ερευνητικό επίπεδο. Πιο συγκεκριμένα, ανιχνεύεται και προσδιορίζεται το επίπεδο των αντινεοπλασματικών φαρμάκων στα ούρα, ενώ ενδείξεις έκθεσης αποτελούν και οι βλάβες χρωμοσωμάτων (Παναγή Ζ., 0)...6. Αντιμετώπιση της επαγγελματικής έκθεσης και έλεγχος διαρροών Η πρόληψη αποτελεί τη σημαντικότερη μέθοδο αντιμετώπισης και συνεπώς, θα πρέπει να δίνεται η μέγιστη προσοχή στη χρήση του προστατευτικού εξοπλισμού, αλλά και γενικότερα στην εφαρμογή των κανονισμών, όπως προαναφέρθηκαν. Ωστόσο, σε περίπτωση διαρροής κυτταροτοξικών ουσιών, οι διαρροές πρέπει να αντιμετωπίζονται αμέσως από εξειδικευμένο προσωπικό, το οποίο έχει δεχτεί την κατάλληλη εκπαίδευση. Εξειδικευμένο προσωπικό πρέπει να βρίσκεται πάντα σε ετοιμότητα σε χώρους όπου χρησιμοποιούνται κυτταροτοξικές ουσίες, καθώς επίσης και κατάλληλες επιγραφές που να ειδοποιούν για τη διαρροή επικίνδυνων ουσιών (Connor, et al., 007). Επιπρόσθετα, επιβάλλεται να βρίσκεται ένα «σετ αντιμετώπισης διαρροών» σε χώρους, όπου γίνεται διαχείριση κυτταροτοξικών φαρμάκων. Σύμφωνα με τις διατάξεις, το σετ πρέπει να περιλαμβάνει τα εξής: Γραπτές οδηγίες για τη σωστή χρήση του σετ. Προειδοποιητικές πινακίδες που θα απομονώσουν το σημείο διαρροής. Αδιαπέραστη προστατευτική ποδιά, μπότες/καλύμματα υποδημάτων, κάλυμμα της κεφαλής, προστατευτικά γυαλιά και μάσκα αναπνευστήρα. Ένα ζευγάρι γάντια (μεγάλου μεγέθους) εάν πρόκειται για τα ειδικά γάντια διαχείρισης κυτταροτοξικών ουσιών, αλλιώς δύο ζευγάρια από τα συμβατικά γάντια. Πλαστική σκούπα και φαράσι για τη συλλογή σπασμένων γυαλιών. Ύφασμα εμποτισμένο με αλγίνιο για την απορρόφηση μικρού όγκου διαρρέοντων υγρών. Μεγάλη ποσότητα από απορροφητικά πανιά για τον καθαρισμό της διαρροής υγρών. Ειδικό απορροφητικό ύφασμα (spill pillow) για μεγάλη ποσότητα διαρρέοντων υγρών. Πυκνό διάλυμα αλκαλικού απορρυπαντικού.

56 Εμφιαλωμένο νερό (αρκετό για τη διάλυση του πυκνού διαλύματος απορρυπαντικού). Δοχείο απόρριψης κυτταροτοξικών αποβλήτων με ξεκάθαρη σήμανση. Φόρμα καταγραφής διαρροών/περιστατικού (Connor, et al., 007) Αναλυτικότερα, τα βήματα που ακολουθούνται, σε περίπτωση διάχυσης κυτταροτοξικών ουσιών σε έναν χώρο, είναι τα ακόλουθα:. Ειδοποίηση του προσωπικού που γνωρίζει το πρωτόκολλο αντιμετώπισης της διάχυσης/διασποράς και τοποθέτηση ειδικής σήμανσης στο σημείο για να αποφευχθεί η πρόσβαση σε αυτό.. Άνοιγμα του σετ και τοποθέτηση του εξοπλισμού με την εξής σειρά: o Μάσκα o Κάλυμμα κεφαλής o Προστατευτικά γυαλιά o Γάντια. Σε περίπτωση διαχυσης υγρής τοξικής ουσίας, τοποθετείται επαρκής ποσότητα απορροφητικού υφάσματος πάνω στο κεχυμένο υγρό. Σε περίπτωση όπου έχει διαχυθεί στερεή τοξική ουσία, προσεχτικά τοποθετείται απορροφητικό ύφασμα πάνω από την ουσία και στη συνέχεια, διαβρέχεται με νερό ώστε να διαλυθεί η στερεή ουσία και να απορροφηθεί από τη γάζα.. Τα απορροφητικά υφάσματα, θραύσματα και λοιπά υλικά συλλέγονται προσεχτικά με σκούπα και φαράσι και απορρίπτονται στον ειδικό κάδο για κυτταροτοξικές ουσίες.. Το καθάρισμα κυτταροτοξικής διαρροής πρέπει να γίνεται πάντα με συγκεκριμένη φορά, δηλαδή από την εξωτερική περιοχή προς την εσωτερική περιοχή της διαρροής. 6. Αραίωση του πυκνού διαλύματος απορρυπαντικού στο μπουκάλι του νερού. 7. Πλύσιμο του σημείου με το αραιωμένο απορρυπαντικό και ξέπλυμα της περιοχής με καθαρό νερό. 8. Στέγνωμα του σημείου. 9. Απόρριψη όλων των αποβλήτων στον ειδικό κάδο για κυτταροτοξικές ουσίες. 0. Πλύσιμο χεριών με νερό και σαπούνι.

57 . Το σημείο διαρροής πρέπει να καθαριστεί ξανά με το συμβατικό τρόπο από το προσωπικό καθαριότητας.. Συμπλήρωση της φόρμας καταγραφής διαρροών και ειδοποίηση του φαρμακείου για παραγγελία και προμήθεια καινούριου σετ διαρροών. Ωστόσο, σε περίπτωση απομόλυνσης προσωπικού ή ασθενούς εξαιτίας διαρροής κυτταροτοξικών ουσιών, η διαδικασία που ακολουθείται είναι η εξής (Connor, et al., 007): Ο προστατευτικός εξοπλισμός (γάντια, ποδιά, ποδονάρια κλπ.) που ήρθε σε επαφή με την κυτταροτοξική ουσία πρέπει να απομακρυνθεί άμεσα και να απορριφθεί στον ειδικό κάδο. Τα μολυσμένα ρούχα πρέπει, επίσης, να απομακρυνθούν και αν η μόλυνση είναι εκτενής τότε πρέπει να απορριφθούν στον ειδικό κάδο. Αυτά που έχουν υποστεί μόλυνση σε μικρότερη έκταση πρέπει να πλυθούν μεμονωμένα. Το ντους έκτακτης ανάγκης πρέπει να χρησιμοποιηθεί άμεσα. Σε περίπτωση που δεν υπάρχει ντους έκτακτης ανάγκης, τότε το σημείο του δέρματος που εκτέθηκε στην τοξική ουσία πλένεται με σαπούνι και άφθονο νερό. Έκπλυση των οφθαλμών με φυσιολογικό ορό 0,9% ή άλλο διαθέσιμο υλικό, κατάλληλο για οφθαλμική χρήση. Δεν ενδείκνυται το πλύσιμο των ματιών απευθείας από τη βρύση, γιατί μπορεί να προκληθεί τραυματισμός. Η συμβουλή ειδικού οφθαλμίατρου πρέπει να ζητηθεί σε περίπτωση εκτεταμένης μόλυνσης των ματιών. Σε περίπτωση τραυματισμού του δέρματος, η πληγή καθαρίζεται με άφθονο νερό και ελέγχεται η αιμορραγία. Ιατρική συμβουλή πρέπει να δοθεί το συντομότερο δυνατόν. Συμπλήρωση της φόρμας καταγραφής περιστατικού...7 Τυποποιημένες Διαδικασίες Λειτουργίας (SOPs: Standard Operating Procedures) Κάθε μία από τις εργασίες που διεξάγονται στη μονάδα παραγωγής στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων πρέπει να ακολουθεί ένα συγκεκριμένο

58 πρωτόκολλο εργασίας (SOP), βασισμένο στις νόμιμες διατάξεις. Πρέπει να υπάρχει οργανωμένο σύστημα αρχειοθέτησης των πρωτοκόλλων αυτών, αλλά και σύστημα επικαιροποίησής τους, σύμφωνα με τις αλλαγές των διατάξεων. Ο έλεγχός τους πρέπει να γίνεται, τουλάχιστον σε ετήσια βάση. Επίσης, τα πρωτόκολλα αυτά πρέπει να αποτελούν τμήμα της εξέτασης του προσωπικού που εργάζεται στη μονάδα στείρων προϊόντων. (United States Pharmacopoeia Commission, 0), (Connor, et al., 007) Αναλυτικότερα, πρωτόκολλα πρέπει να συντάσσονται για τις ακόλουθες διαδικασίες: Επικοινωνία του προσωπικού στους χώρους και σε κατάσταση κινδύνου Χρήση του προσωπικού προστατευτικού εξοπλισμού Χρήση των μηχανικών ελέγχων (C-PEC, C-SEC κ.α.) Διαδικασία απολύμανσης, απομόλυνσης, καθαρισμού Άσηπτη τεχνική Διαδικασία παραλαβής, σήμανσης, μεταφοράς των παραγόντων Αποφυγή ατυχημάτων και αντιμετώπιση αυτών Έλεγχος του χώρου και των συσκευών Ιατρική επίβλεψη Από όλα τα παραπάνω, γίνεται αντιληπτό ότι οι διεθνείς διατάξεις υποδεικνύουν κατευθυντήριες γραμμές για την παραγωγή στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων με σκοπό, τόσο τη διασφάλιση της προστασίας του προσωπικού που έρχεται σε επαφή με τα κυτταροτοξικά φάρμακα όσο και τη διασφάλιση της ποιότητας των τελικών προϊόντων, ώστε να μπορούν αυτά να χορηγηθούν με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα στον τελικό τους αποδέκτη, τον ασθενή. Στο πλαίσιο αυτό, ορίζονται οι απαραίτητες λεπτομέρειες που αφορούν στη δομή και οργάνωση της μονάδας παραγωγής στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων (χώροι και προδιαγραφές αυτών), τους μηχανισμούς προστασίας (κατάλληλος εξαερισμός, κλπ.), τους εργαστηριακούς θαλάμους, την εξειδίκευση του προσωπικού και την απαραίτητη εκπαίδευσή του. Παράλληλα, καθορίζονται και οι κανόνες της άσηπτης τεχνικής, η οποία περιλαμβάνει τα βήματα που οδηγούν στην παρασκευή ενός στείρου διαλύματος, κάτω από ιδανικές συνθήκες, προς αποφυγή μικροβιακής μόλυνσης. Η συμμόρφωση προς τις διεθνείς οδηγίες ελαχιστοποιεί τους κινδύνους που σχετίζονται με την παρασκευή χημειοθεραπευτικών διαλυμάτων.

59 . Διαδικασία παραγωγής στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων.. Η διαδικασία παραγωγής διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων στην πορεία του χρόνου Κάνοντας μια σύντομη ανασκόπηση στο παρελθόν, γίνεται αντιληπτό ότι η διαδικασία παραγωγής διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων στα νοσοκομεία διεθνώς, έχει περάσει από διάφορα στάδια στην πορεία του χρόνου, στα οποία εμφανίζονται σημαντικές διαφορές στη δομή των χώρων παρασκευής και στις λειτουργίες που τελούνταν, τα βήματα που ακολουθούνταν αλλά και στο προσωπικό που αναλάμβανε αυτή την ευθύνη, συγκριτικά με τα σημερινά δεδομένα. Αναλυτικότερα, η διαδικασία παραγωγής στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων αρχικά είχε ανατεθεί από τους γιατρούς στους νοσηλευτές, οι οποίοι δεν ήταν ενημερωμένοι ούτε για τους κινδύνους που οι ίδιοι διέτρεχαν, ούτε είχαν οποιαδήποτε εξειδίκευση ή ιδιαίτερη εκπαίδευση ως προς τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα τα οποία χειρίζονταν όπως και όλα τα υπόλοιπα φάρμακα στις κλινικές και στους θαλάμους. Παράλληλα, οι προδιαγραφές του χώρου δε λαμβάνονταν υπόψιν, με αποτέλεσμα η διάλυση να τελείται ακόμη και σε πάγκο εργασίας, εκτός θαλάμου βιολογικής ασφαλείας και χωρίς τη χρήση προστατευτικού εξοπλισμού. Τέλος, ο χώρος της μονάδας διάλυσης δεν πληρούσε καμία προδιαγραφή προστασίας του προσωπικού από τις επικίνδυνες ουσίες, δημιουργώντας έτσι ένα ακόμα πιο επικίνδυνο περιβάλλον για τους εργαζομένους (Παναγή Ζ., 0). Η δημοσίευση της μελέτης του Falck το 970 σχετικά με την επαγγελματική έκθεση των εργαζομένων σε χώρους παραγωγής και χορήγησης κυτταροτοξικών παραγόντων και τις συνέπειες που αυτή είχε στην υγεία τους, πυροδότησε μια σειρά νέων μελετών και δημοσιεύσεων πάνω στους κινδύνους που διέτρεχαν όσοι ασχολούνταν με την παραγωγή και χορήγηση κυτταροτοξικών φαρμάκων (Falck & et. al., 979). Περισσότερο από δέκα χρόνια πέρασαν για να κινητοποιηθούν οι οργανισμοί και oι σύλλογοι όλων των εμπλεκομένων επαγγελματιών υγείας (γιατρών, φαρμακοποιών, νοσηλευτών), οι οποίοι έσπευσαν να εκδόσουν κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με τον ασφαλή χειρισμό κυτταροτοξικών παραγόντων προκειμένου να διαφυλάξουν τα μέλη τους από τους κινδύνους που εγκυμονούσε η επαγγελματική έκθεση στους παράγοντες αυτούς. Σταδιακά, οι διεθνείς διατάξεις όριζαν αυστηρότερες 6

60 προδιαγραφές, δίνοντας προσοχή σε όλες τις λεπτομέρειες που αφορούν στη μονάδα, όπως περιγράφεται στο Κεφάλαιο.. Η ελληνική νομοθεσία, επίσης, ακολουθούσε τις διεθνείς κατευθυντήριες γραμμές, με σκοπό τη βελτίωση της ισχύουσας κατάστασης στις μονάδες παραγωγής διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων. Πλήθος νομοθετημάτων συντάχθηκε σχετικά με τις προδιαγραφές ασφαλείας του προσωπικού και υγιεινής του χώρου. Ενδεικτικά, το ΠΔ 08/99 περί συγκρότησης, οργάνωσης και λειτουργίας του Νοσοκομειακού Φαρμακείου ορίζει τη Νοσοκομειακή Φαρμακευτική (Άρθρο ), τις αρμοδιότητες του Νοσοκομειακού Φαρμακείου (Άρθρο ), αλλά και τη διάρθρωσή του (Άρθρο ), όπου γίνεται αναφορά και στο εργαστήριο στείρων διαλυμάτων, ενώ στο άρθρο 6 αναλύονται οι προδιαγραφές λειτουργίας του Νοσοκομειακού Φαρμακείου και των εργαστηριακών του μονάδων. Επίσης, τη μονάδα διάλυσης κυτταροτοξικών φαρμάκων αφορά και το ΠΔ 0/99 περί προδιαγραφών σηματοδότησης ασφαλείας εργασιακών χώρων, όπου καθορίζονται οι ελάχιστες προδιαγραφές για τη σήμανση ασφαλείας. Συγκεκριμένα, το Άρθρο 6, αναφέρει πως η σήμανση ασφαλείας/υγείας που χρησιμοποιείται στην επιχείρηση, πρέπει να απεικονίζεται με τις απαραίτητες επεξηγήσεις σε μικρογραφία, σε συγκεντρωτικούς πίνακες που θα είναι αναρτημένοι σε προσιτά και εμφανή σημεία. Παράλληλα, το ΠΔ 9/99 περί προδιαγραφών εξοπλισμού ασφαλείας εργαζομένων, καθορίζει τις ελάχιστες προδιαγραφές ασφαλείας και υγείας για τη χρήση εξοπλισμού εργασίας από τους εργαζομένους, κατά την εργασίας τους. Οι κανονισμοί αυτοί πρέπει να εφαρμόζονται σε όλες τις επιχειρήσεις του ιδιωτικού και δημοσίου τομέα. Συγκεκριμένα, το Άρθρο, αναφέρει ότι οι κανόνες εξοπλισμού εργασίας πρέπει να ανταποκρίνονται στις προδιαγραφές, ενώ στο Άρθρο Α και 6 γίνεται λόγος για τους ελέγχους του εξοπλισμού και την απαραίτητη ενημέρωση/εκπαίδευση των εργαζομένων, αντίστοιχα. Επίσης, το ΠΔ 8/00 έχει στόχο την προσαρμογή της Ελληνικής Νομοθεσίας στις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Νομοθεσίας, θέτοντας τις ελάχιστες προδιαγραφές για την προστασία των εργαζομένων από χημικούς παράγοντες. Το διάταγμα αυτό ορίζει τους χημικούς παράγοντες και τους επιβλαβείς χημικούς παράγοντες (Άρθρο, τμήμα Ι), τις υποχρεώσεις του εργοδότη, εν προκειμένω του νοσοκομείου (Άρθρο, τμήμα ΙΙ), τις γενικές αρχές για την πρόληψη των κινδύνων και τις ρυθμίσεις για την αντιμετώπιση ατυχημάτων, συμβάντων και καταστάσεων έκτακτης ανάγκης (Άρθρο 7). Όσον αφορά στην έκθεση σε μεταλλαξιγόνους 7

61 παράγοντες, εφαρμόζονται οι αυστηρότερες διατάξεις του ΠΔ 99/99. Τα παραπάνω νομοθετήματα, καθώς και αρκετά ακόμα, σχετίζονται με τις προδιαγραφές που οφείλει να πληροί μια μονάδα διάλυσης κυτταροτοξικών φαρμάκων σε ένα Νοσοκομειακό Φαρμακείο. (ΠΔ 08/99, ΠΔ 0/99, ΠΔ 9/99, ΠΔ 8/00, ΠΔ 99/99) Έτσι, τα νοσοκομεία, στα πλαίσια συμμόρφωσης με την Ελληνική Νομοθεσία, εγκατέστησαν θαλάμους βιολογικής ασφαλείας ή isolator, ενώ οι νοσηλευτές καθοδηγήθηκαν να παρασκευάζουν τα διαλύματα αυτού του τύπου μόνο εντός των ειδικών θαλάμων, φέροντας παράλληλα τον κατάλληλο προστατευτικό εξοπλισμό. Σε κάποια νοσοκομεία της χώρας ο έλεγχος της διαδικασίας παραγωγής στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων περιήλθε σε φαρμακοποιούς και η παρασκευή των διαλυμάτων ανατέθηκε σε εξειδικευμένους και κατάλληλα εκπαιδευμένους παρασκευαστές, οι οποίοι εργάζονται υπό την καθοδήγηση, την επίβλεψη και την ευθύνη του φαρμακοποιού που έχει αναλάβει την διαδικασία παραγωγής. Επιπρόσθετα, σε κάποια νοσοκομεία έχουν γίνει και προσπάθειες βελτίωσης του χώρου, εναρμονίζοντας εν μέρει τη μονάδα με τις ιδανικές συνθήκες όπως περιγράφονται στη νομοθεσία. Ελάχιστα είναι τα νοσοκομεία της χώρας στα οποία έχουν οργανωθεί και λειτουργούν κεντρικές μονάδες παρασκευής στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων με βάση τις διεθνείς προδιαγραφές (Παναγή Ζ., 0)... Στάδια της διαδικασίας παραγωγής διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων Τα στάδια της παραγωγικής διαδικασίας περιλαμβάνουν τη συγγραφή της ιατρικής εντολής, την παραλαβή και αξιολόγηση της ιατρικής εντολής από τον Υπεύθυνο της παραγωγικής διαδικασίας, την καταγραφή των εντολών και των δεδομένων παρασκευής διαλυμάτων σε αρχείο, τη συγγραφή ετικετών, την προετοιμασία του θαλάμου βιολογικής ασφαλείας για την παρασκευή των διαλυμάτων, την προετοιμασία προσωπικού, την παρασκευή διαλυμάτων με εφαρμογή των κανόνων της άσηπτης τεχνικής, τη συσκευασία διαλυμάτων και σήμανση με κατάλληλη ετικέτα και τέλος, τη διανομή των διαλυμάτων στις κλινικές. Σε κάθε ένα από τα στάδια αυτά, υπάρχουν σημεία που χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής προκειμένου να αποφευχθούν πιθανά σφάλματα, και πρέπει να ληφθούν σοβαρά 8

62 υπόψιν κατά το σχεδιασμό της παραγωγικής διαδικασίας προκειμένου να παρασκευαστούν ασφαλή και αποτελεσματικά τελικά προϊόντα. Δεδομένου ότι η διασφάλιση της ποιότητας των παρασκευαζομένων διαλυμάτων εξαρτάται από τον έλεγχο, την επαλήθευση των διαδικασιών που ακολουθούνται κατά τη διάρκεια της παραγωγής τους, αλλά και από τη σταθερή επανάληψη των επιλεγμένων και αποδεδειγμένα αποτελεσματικών ενεργειών, όλες οι διαδικασίες που λαμβάνουν χώρα σε κάθε στάδιο της παραγωγικής διαδικασίας πρέπει να ελέγχονται και να αξιολογούνται, ως προς την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητά τους, προτού τεθεί σε εφαρμογή η παραγωγή των διαλυμάτων και η χορήγηση στους ασθενείς. Μετά την επιβεβαίωση της ασφάλειας και αποτελεσματικότητας της διαδικασίας, όλα τα βήματα πρέπει να ακολουθούνται κατά τον ίδιο τρόπο, σε καθημερινή βάση και χωρίς καμία μεταβολή. Καμία τροποποίηση της διαδικασίας δεν επιτρέπεται αν δεν έχουν προηγηθεί εκ νέου έλεγχοι και επαληθεύσεις της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας, γιατί αυτή μπορεί να οδηγήσει στην παραγωγή μη ποιοτικών τελικών προϊόντων... Εκτίμηση αστοχιών και παραλείψεων που δύναται να συμβούν σε κάθε στάδιο της διαδικασίας παρασκευής στείρων διαλυμάτων κυτταροστατικών φαρμάκων Η διαδικασία παραγωγής κυτταροστατικών διαλυμάτων πρέπει να είναι πολύ προσεκτικά σχεδιασμένη και οργανωμένη και κατά τρόπο που να περιορίζει στο ελάχιστο την πιθανότητα να συμβούν αστοχίες που θα μπορούσαν να απειλήσουν την ασφάλεια των ασθενών. Η διεθνής βιβλιογραφία έχει να παρουσιάσει πολλά παραδείγματα λαθών που οδήγησαν σε αναποτελεσματική θεραπεία, σοβαρές βλάβες στη υγεία ασθενών ή και θανάτους. Αστοχίες μπορούν να συμβούν κατά τη διάρκεια των τριών βασικών βημάτων της εφαρμογής ιατροφαρμακευτικής αγωγής συνταγογράφηση, παρασκευή και χορήγηση και περιλαμβάνουν τη χορήγηση λανθασμένων δόσεων φαρμάκων, λάθη στους χρόνους και στις συχνότητες εφαρμογής των θεραπευτικών σχημάτων, χορήγηση λάθος φαρμάκων, χορηγήσεις φαρμάκων με λάθος χρόνους έγχυσης, λανθασμένη οδό χορήγησης, παράλειψη χορήγησης φαρμάκων, ακατάλληλη παρασκευή διαλυμάτων φαρμάκων και χορήγηση διαφορετικού φαρμάκου σε λάθος ασθενή (Bonnabry, et al., 006). Η συχνότητα των λαθών που συνδέεται με τους 9

63 αντικαρκινικούς παράγοντες δεν είναι με ακρίβεια γνωστή. Ωστόσο, υπάρχει μελέτη που εκτιμά ότι λάθη που σχετίζονται με χορήγηση μεγαλύτερων δόσεων από αυτές που υποδεικνύονται αντιστοιχούν σε ποσοστό της τάξης του 0.06%, με το % των κέντρων που συμμετείχαν να έχουν δηλώσει ότι τους συνέβη τουλάχιστον μία φορά, ενώ έχουν αναφερθεί και ποσοστά λαθών της τάξης του 0.% και 0.9% από άλλους ερευνητές (Bonnabry, et al., 006). Προκειμένου να περιοριστούν οι πιθανότητες να συμβούν λάθη και να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος κατά τη διάρκεια της παραγωγικής διαδικασίας, έχουν αναπτυχθεί διεθνώς διάφορες στρατηγικές μεταξύ, των οποίων συγκαταλέγονται: α) η ανάληψη της ευθύνης του συνόλου της παραγωγής χημειοθεραπευτικών διαλυμάτων κεντρικά, από το φαρμακείο του νοσοκομείου, β) η χρήση θαλάμων βιολογικής ασφαλείας τάξης II ή Isolators, γ) ο περιορισμός των ατόμων που χειρίζονται κυτταροστατικά φάρμακα και δ) η καλύτερη προστασία τους (Bonnabry, et al., 006) Το πλέον συχνά δημοσιευμένο μέτρο ελαχιστοποίησης του κινδύνου λαθών είναι η βελτίωση της εκπαίδευσης γιατρών, φαρμακοποιών και νοσηλευτών, η τυποποίηση των ιατρικών συνταγών δημιουργώντας πρότυπες φόρμες συνταγογράφησης, o επανέλεγχος και επαλήθευση των δόσεων των φαρμάκων και η βελτίωση της πληροφόρησης του ασθενή. Τα μέτρα αυτά έχουν βοηθήσει αρκετά στη μείωση του χρόνου εργασίας και στον περιορισμό των δαπανών, αλλά λίγες μελέτες ασχολούνται με παραμέτρους που μπορούν να επηρεάσουν την ασφάλεια της διαδικασίας (Bonnabry, et al., 006). Ο περιορισμός του κινδύνου στη διαδικασια παραγωγής κυτταροτοξικών διαλυμάτων θα έπρεπε να αποτελεί τον κύριο σκοπό για όλα τα νοσοκομεία, καθώς οι συνέπειες μπορεί να είναι δραματικές. Ωστόσο, είναι πολύ δύσκολο να αποφανθεί κανείς για το ποιος θα είναι ο καλύτερος τρόπος βελτίωσης της ποιότητας της διαδικασίας, αφού ο ρυθμός εμφάνισης ατυχημάτων είναι μικρός και ως εκ τούτου η μέτρηση της μείωσης του συντελεστή σφάλματος είναι δύσκολη. Σε μια μελέτη προτάθηκε η χρήση μιας προοπτικής ανάλυσης κινδύνου, προκειμένου να επισημανθούν και να εφαρμοσθούν τα πλέον σχετικά και αναγκαία μέτρα βελτίωσης. Με βάση την ανάλυση αυτή, διαπιστώθηκε % μείωση στα λάθη της συνταγογράφησης. Παρά το γεγονός ότι η προσέγγιση αυτή ήταν ενδιαφέρουσα, η μέτρηση των επιπτώσεων αφορούσε μόνο 0

64 στη συνταγή και βασίστηκε σε αυθόρμητη αναφορά συμβάντων, η οποία δεν αποτελεί ισχυρή μέθοδο (Bonnabry, et al., 006). Η ανάλυση προβλημάτων/θεμάτων αξιοπιστίας έχει ενεργοποιήσει ισχυρά τη σκέψη ότι οι προοπτικές αναλύσεις κινδύνου που εφαρμόζονται σε διάφορες βιομηχανίες υψηλής επικινδυνότητας χρειάζεται να εφαρμοσθούν και στην υγειονομική περίθαλψη. Ανάμεσα στις μεθόδους που υπάρχουν, η FMECA (Failure Modes, Effects and Criticality Analysis) αποτελεί ένα πολύ αποτελεσματικό εργαλείο συστηματικής προσέγγισης μιας διαδικασίας. Προσδιορίζει τα λάθη (failure modes) που θα μπορούσαν ή είναι πιθανό να συμβούν κατά τη διάρκεια της υπό μελέτη διαδικασίας, και εκτιμά τις συνέπειες που θα έχουν, ακόμα και πριν συμβούν. Η FMECA κατατάσσει τα λάθη με βάση την κρισιμότητάς τους, γεγονός που βοηθάει πολύ στην αξιολόγηση των υπαρχόντων κινδύνων και θέτει προτεραιότητες στα μέτρα που πρεπει να ληφθούν προκειμένου να βελτιωθεί η ασφάλεια (Bonnabry, et al., 006).. Mέθοδος διαχείρισης κλινικού κινδύνου (Failure modes effects and criticality analysis, FMECA) Ο κλινικός κίνδυνος αποτελεί ένα από τα βασικότερα προβλήματα των υπηρεσιών υγείας. Συγκεκριμένα, ο κλινικός κίνδυνος σχετίζεται με την πιθανότητα ενός ασθενούς να βιώσει ανεπιθύμητες ενέργειες εξαιτίας της οργάνωσης της υγειονομικής περίθαλψης και όχι της εξέλιξης της νόσου του. Συνεπώς, η διαχείριση των κλινικών κινδύνων αποτελεί δράση μείζονος σημασίας για το σύστημα υγείας (Bonfant, et al., 00). Ωστόσο, η διαχείριση του κινδύνου βασίζεται σε ένα πολύπλοκο σύστημα, κατά το οποίο πρέπει να λαμβάνονται υπ όψιν όλα τα στάδια της, υπό έρευνα, διαδικασίας, αυξάνοντας έτσι τον βαθμό δυσκολίας. Η σημασία αντιμετώπισης του κλινικού κινδύνου υπογραμμίζεται από την απόφαση του «US Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations» να καθιερώσει την ετήσια προληπτική ανάλυση κινδύνου, ως μέτρο αποφυγής των κινδύνων, στις ΗΠΑ, από το 00 (Bonfant, et al., 00).

65 Τα μοντέλα που χρησιμοποιούνται για την ανάλυση των κινδύνων ποικίλουν. Ένα από τα ευρέως διαδεδομένα είναι η «Κριτική Ανάλυση Μηχανισμών Αστοχίας και Επιπτώσεων» (Failure modes effects and criticality analysis-fmeca) (Αρβανιτογεώργος Α., «Πιθανοθεωρητική εκτίμηση επικινδυνότητας στη χημική βιομηχανία»). Η μέθοδος FMECA αποτελεί εργαλείο συστηματικής αξιολόγησης μιας πολύπλοκης διαδικασίας, με σκοπό τον εντοπισμό στοιχείων που ενέχουν κινδύνους. Βασίζεται στην αρχή, σύμφωνα με την οποία ο κίνδυνος δε σχετίζεται μόνο με την πιθανότητα εμφάνισης του κινδύνου, αλλά με τρεις σημαντικούς παράγοντες: τη σοβαρότητα της επίπτωσης, τη συχνότητα εμφάνισης και τη δυνατότητα εντοπισμού του λάθους, ώστε να αναχαιτιστεί πριν προκληθεί το πρόβλημα. Μία ανάλυση κινδύνου FMECA διενεργείται πρακτικά ως ακολούθως: δημιουργείται πίνακας όπου καταγράφονται οι αστοχίες, οι αιτίες που τα προκάλεσαν, οι επιπτώσεις τους και τα διορθωτικά μέτρα που πρέπει να ληφούν ώστε να περιοριστούν τα λάθη. Ακολούθως, μια ομάδα εξειδικευμένων ατόμων, τα οποία γνωρίζουν σε βάθος την υπό μελέτη διαδικασία, καλούνται να αξιολογήσουν και να ιεραρχίσουν τις αστοχίες, ως προς τη σοβαρότητά τους, τη συχνότητα εμφάνισης και την ανιχνευσιμότητά τους, καταλήγοντας σε μια κριτική ανάλυση των μεταβλητών αυτή της διαδικασίας (Οργανόγραμμα.) (Apkon, et al., 00). Η μέθοδος FMECA αποτελεί ουσιαστικά την προέκταση της διαδικασίας FMEA (Failure Modes and Effects Analysis), κατά την οποία εντοπίζονται και καταγράφονται οι αστοχίες μιας διαδικασίας, σε συνδιασμό με την αξιολόγηση των επιπτώσεων και των μέτρων επίλυσης (Lipol & Haq, 0). Η διαδικασία του FMECA περιλαμβάνει τα βήματα όπως παρουσιάζονται στο ακόλουθο οργανόγραμμα:

66 Οργανόγραμμα.: Στάδια διαδικασίας FMECA Επιλογή της διαδικασίας για την οποία κρίνεται απαραίτητη η ανάλυση κινδύνου Οργάνωση της ομάδας αξιολόγησης Καταγραφή των σταδίων της διαδικασίας Ιεράρχιση των λαθών Καταγραφή των αιτιών και των συνεπειών τους και αξιολόγηση της σημασίας τους Καταγραφή των λαθών/αστοχιών/ προβλημάτων Καταγραφή των προτεινόμενων διορθωτικών μέτρων Αξιολόγηση των νέων διορθωτικών μέτρων Έλεγχος της αποτελεσματικότητας της καινούριας διαδικασίας Η μέθοδος FMECA, αναπτύχθηκε το 99 από το Αμερικανικό Υπουργείο Άμυνας ως μέσο ανάλυσης της αξιοπιστίας, με σκοπό την καταγραφή όλων των πιθανών αστοχιών, των αιτιών τους, των αποτελεσμάτων τους, αλλά και των μέτρων αντιμετώπισης. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, η FMECA χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά στο πρόγραμμα MIL 69, το 980, από τον Αμερικανικό Tομέα Άμυνας και τροποποιήθηκε αργότερα στα προγράμματα SAE- J79 (000) και SAE-ARP 80 (00) της αυτοκινητοβιομηχανίας, ενώ ακόμη χρησιμοποιήθηκε και από τη βιομηχανία ηλεκτρονικών με το πρόγραμμα IEC-608 (Kim, et al., 009), (Department of Defense, 980). Στην πορεία, η μέθοδος ανάλυσης μηχανισμών αστοχίας και επιπτώσεων βρήκε εφαρμογή και σε άλλους τομείς, πέραν των βιομηχανιών, όπως, για παράδειγμα, στο σύστημα υγείας. Πιο συγκεκριμένα, η βιβλιογραφία αναφέρει τη χρήση FMEA/FMECA σε μονάδες νοσοκομείων, όπως είναι η παιδιατρική κλινική, η ορθοπεδική, η μονάδα παρεντερικής διατροφής αλλά και η μονάδα προετοιμασίας ενδοφλέβιων κυτταροτοξικών διαλυμάτων (Bonfant, et al., 00), (Bonnabry, et al., 006), (Bonnabry, et al., 008), (Lago, et al., 0), (Morelli, et al., 007). Συνεπώς, η μέθοδος FMECA αποτελεί μια παγιωμένη μέθοδο στον χώρο ανάλυσης κινδύνου, που προσφέρει συστηματική αξιολόγηση μιας διαδικασίας.

67 . ΣΚΟΠΟΣ Όλα τα στάδια της διαδικασίας παραγωγής στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής. Επιβάλλεται, έτσι, ο έλεγχος και η αξιολόγηση της διαδικασίας αυτής, ώστε να εντοπίζονται τα σημεία που ενέχουν κινδύνους και κατ επέκταση να λαμβάνονται μέτρα βελτίωσης της διαδικασίας, προς διαφύλαξη της ασφάλειας τόσο των ασθενών που λαμβάνουν τη θεραπεία, όσο και του προσωπικού που χειρίζεται τις επικίνδυνες, κυτταροτοξικές ουσίες. Η ανάγκη διασφάλισης της ποιότητας μιας διαδικασίας οδήγησε στην ανάπτυξη εργαλείων όπως η μέθοδος συγκριτικής ανάλυσης και κινδύνου «FMECA Failure Modes, Effects and Criticality Analysis» (Bonnabry, et al., 006). Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται ευρέως για την ανάλυση κινδύνου σε χώρους όπου απαιτούνται πολύπλοκοι χειρισμοί, μεταξύ των οποίων και οι χώροι παρασκευής στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων (Bonnabry, et al., 006). Σκοπός αυτής της εργασίας ήταν η μελέτη της διαδικασίας παραγωγής στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων στην Κεντρική Μονάδα Διάλυσης Κυτταροτοξικών Φαρμάκων του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Πατρών, καθώς και η διερεύνηση, καταγραφή και αξιολόγηση των κινδύνων που συνδέονται με αυτή τη διαδικασία. Στο πλαίσιο της παρούσας εργασίας, έγινε σύγκριση της διαδικασίας που ακολουθείται στη συγκεκριμένη μονάδα, με τις διαδικασίες που υποδεικνύονται από τα διεθνή επαγγελματικά πρότυπα και τους κανόνες της ορθής κλινικής/φαρμακευτικής πρακτικής και μετά από επεξεργασία των αποτελεσμάτων, προτάθηκε η λήψη μέτρων για τη βελτιστοποίησή της. Η αξιολόγηση της υπάρχουσας παραγωγικής διαδικασίας και η εκτίμηση των υπαρχόντων κινδύνων, καθώς και της διαδικασίας που θα ισχύσει μετά την εφαρμογή των προτεινόμενων διορθωτικών μέτρων, έγινε μέσω της μεθόδου ανάλυσης κινδύνου «FMECA». Το μοντέλο «FMECA» συνέβαλε στην ποσοτική εκτίμηση των μέτρων βελτίωσης και στην αναγνώριση υπολειπόμενων κινδύνων, που δύναται να αποτελέσουν στόχο μελλοντικών επιπρόσθετων δράσεων.

68 . ΜΕΘΟΔΟΙ. Υγειονομική Μονάδα Παρασκευής Διαλυμάτων Κυτταροτοξικών Φαρμάκων Η εκπόνηση αυτής της ερευνητικής εργασίας έλαβε χώρα στην Κεντρική Μονάδα Παρασκευής Στείρων Διαλυμάτων Κυτταροτοξικών Φαρμακων του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Πατρών (ΠΓΝΠ), η οποία λειτουργεί υπό την ευθύνη του Φαρμακείου του ΠΓΝΠ από το 006, στεγάζεται προσωρινά εντός του Ογκολογικού Τμήματος του ΠΓΝΠ (Δορυφορική Φαρμακευτική Μονάδα) και εξυπηρετεί περίπου.00 ασθενείς με συμπαγείς ή αιματολογικούς καρκίνους ανά έτος (Παναγή Ζ., 0). Υπεύθυνη της μονάδας και της διαδικασίας παραγωγής των στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων όλων των κλινικών του νοσοκομείου έχει αναλάβει φαρμακοποιός από το 006, ενώ τα προηγούμενα χρόνια την ευθύνη της παρασκευής αυτών των διαλυμάτων είχαν οι νοσηλευτές του ογκολογικού, για το ογκολογικό, και οι νοσηλευτές των κλινικών για τις αντίστοιχες κλινικές, στις οποίες θεραπεύονταν καρκινοπαθείς. Από το 006, η παρασκευή όλων των διαλυμάτων ΧΜΘ του Ογκολογικού και των υπόλοιπων κλινικών του ΠΓΝΠ τελείται από παρασκευαστές που έχουν εκπαιδευτεί στην παραγωγή στείρων ενδοφλέβιων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων και εργάζονται υπό την καθοδήγηση και εποπτεία της υπεύθυνης Φαρμακοποιού της Μονάδας. Η μονάδα στεγάζεται προσωρινά στο Ογκολογικό Τμήμα του ΠΓΝΠ και γίνονται προσπάθειες να μεταφερθεί σε κατάλληλα σχεδιασμένο και οργανωμένο, με βάση τις διεθνείς προδιαγραφές, χώρο του φαρμακείου μέσα στον επόμενο χρόνο. Στο πλαίσιο αυτής της μεταφοράς, αλλά και της βελτιστοποίησης της ισχύουσας διαδικασίας παραγωγής, κρίθηκε αναγκαία η επανεκτίμηση και επαναξιολόγηση όλων των σταδίων της διαδικασίας παραγωγής στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων, από την αρχή μέχρι το τέλος, προκειμένου να εντοπιστούν εκ των προτέρων οι κίνδυνοι που ελλοχεύουν σε κάθε βήμα της διαδικασίας και θα μπορούσαν δυνητικά να απειλήσουν τόσο την ποιότητα των παρασκευαζομένων τελικών φαρμακευτικών προϊόντων, όσο και την ασφάλεια των ασθενών και των εργαζομένων. Βελτιωτικές ενέργειες για την ισχύουσα διαδικασία παραγωγής και επιπρόσθετα μέτρα ασφαλείας προτείνονται στη συνέχεια και αξιολογούνται ως προς

69 τη συμβολή τους στον περιορισμό των κινδύνων που συνοδεύουν την παραγωγή στείρων ενδοφλεβίων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων (Παναγή Ζ., 0).. Εφαρμογή της διαδικασίας κριτικής ανάλυσης μηχανισμών αστοχίας και επιπτώσεων FMECA στη Μονάδα Παραγωγής Στείρων Διαλυμάτων Κυτταροτοξικών Φαρμάκων του ΠΓΝΠ Όπως έχει ήδη αναφερθεί, η μονάδα παραγωγής στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων αποτελεί καίριο τμήμα ενός νοσοκομείου και η ανάγκη εντοπισμού και διαχείρισης των κινδύνων είναι σημαντική και απαραίτητη. Στην παρούσα εργασία, όπως προαναφέρθηκε, χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος FMECA ως μέσο καταγραφής και πρόβλεψης αστοχιών ή λαθών που υπάρχουν στις διαδικασίες που ακολουθούνται, πρόβλεψης τυχόντων λαθών, αξιολόγησης των επιπτώσεών τους και εύρεσης αποτελεσματικών λύσεων βελτίωσης των διαδικασιών. Τα βήματα που ακολουθήθηκαν παρουσιάζονται συνοπτικά στο οργανόγραμμα. και αναλύονται παρακάτω... Καταγραφή των σταδίων της διαδικασίας παραγωγής διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων που ακολουθούνται στην Υγειονομική Μονάδα ενδιαφέροντος Τα βασικά στάδια της διαδικασίας παραγωγής όπως εφαρμόζονται σήμερα στην Κεντρική Μοναδα Διάλυσης του ΠΓΝΠ παρουσιάζονται στο οργανόγραμμα.: 6

70 Οργανόγραμμα.: Στάδια εφαρμογής FMECA στη μονάδα παραγωγής στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων. Καταγραφή των σταδίων της διαδικασίας παραγωγής διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων που ακολουθούνται στην Υγειονομική Μονάδα ενδιαφέροντος. Συγκρότηση διεπιστημονικής ομάδας για την αξιολόγηση των κινδύνων που συνδέονται με τα στάδια της παραγωγικής διαδικασίας. Δημιουργία πίνακα FMECA. Καταγραφή των δυσλειτουργικών σημείων σε κάθε στάδιο της παραγωγικής διαδικασίας. Καταγραφή των συνεπειών και των αιτιών των αναγραφόμενων αστοχιών. Καταγραφή των διορθωτικών μέτρων που ήδη λαμβάνονται, καθώς και των προτεινόμενων νέων διορθωτικών ενεργειών. Αξιολόγηση της ισχύουσας και της νέας παραγωγικής διαδικασίας. Επεξεργασία αποτελεσμάτων - Εξαγωγή συμπερασμάτων 7

71 Οργανόγραμμα.: Διαδικασία παραγωγής διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων στην Κεντρική Μονάδα Διάλυσης του ΠΓΝΠ. Ετοιμασία Ιατρικής Εντολής για ΧΜΘ από τον Υπεύθυνο Ιατρό ( ο γιατρός ετοιμάζει κάρτα για κάθε ασθενή ο οποίος θα υποβληθεί σε ΧΜΘ, η οποία αναγράφει το εξατομικευμένο σχήμα ΧΜΘ που θα χορηγηθεί στον ασθενή, τις δόσεις,τους χρόνους έγχυσης, τον αριθμό των κύκλων θεραπείας και τα συνοδά φάρμακα Μεταφορά της ιατρικής εντολής στη μονάδα διάλυσης και παραλαβή από τον Υπεύθυνο Φαρμακοποιό Έλεγχος/Αξιολόγηση της Ιατρικής Εντολής από τον Υπεύθυνο φαρμακοποιό Καταγραφή δεδομένων παρασκευής ενδοφλεβίων διαλυμάτων ΧΜΘ/ασθενή στο αρχείο που διατηρεί η Μονάδα Παρασκευής (όνομα σθενη, νόσημα, φάρμακα, δόσεις, παρτίδες φαρμάκων και ημ. λήξης) Παραγωγή και επικόλληση ετικετών επί των τελικών προϊόντων (όνομα ασθενους, φάρμακο, δοση σε mg, δόση σε ml, συνολικός όγκος τελικού διαλύματος και είδος διαλύτη, χρόνος έγχυσης) Προετοιμασία θαλάμου παρασκευής στείρων ενδοφλεβίων διαλυμάτων κυτταροστατικών φαρμάκων Προετοιμασία προσωπικού Παρασκευή στείρων ενδοφλεβίων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων Συσκευασία τελικών προϊόντων και επικόλληση ετικετών Διανομή στα Τμήματα και στις Κλινικές 8

72 .. Συγκρότηση διεπιστημονικής ομάδας για την αξιολόγηση των κινδύνων που συνδέονται με τα στάδια της παραγωγικής διαδικασίας Βασικό κριτήριο για την επιλογή των συμμετεχόντων στη διεπιστημονική ομάδα αξιολόγησης κινδύνων που συνδέονται με την παραγωγή στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων, αποτέλεσε η συνάφεια της επιστημονικής ειδικότητας των επαγγελματιών υγείας και ο βαθμός ενασχόλησης τους με το συγκεκριμένο αντικείμενο. Κατά συνέπεια, επιλέχθηκαν επαγγελματίες υγείας, οι οποίοι σχετίζονται άμεσα με τη μονάδα διάλυσης, είτε συμμετέχοντας καθημερινά στις εργασίες που λαμβάνουν χώρα εντός της μονάδος, ή δορυφορικά αυτής, είτε γνωρίζοντας, εν τω βάθει, τις διαδικασίες που ακολουθούνται. Έτσι, την επιτροπή αξιολόγησης συγκρότησαν η υπεύθυνη Φαρμακοποιός της Κεντρικής Μονάδας Παρασκευή Στείρων Διαλυμάτων Κυτταροτοξικών Φαρμάκων του ΠΓΝΠ, ένας Ογκολόγος Ιατρός, η Προϊσταμένη Νοσηλεύτρια του Ογκολογικού Τμήματος του ΠΓΝΠ και μια Φαρμακοποιός - Μεταπτυχιακή φοιτήτρια, η οποία ολοκλήρωσε τρίμηνη πρακτική άσκηση στη Μονάδα Παρασκευής Στείρων Διαλυμάτων Κυτταροτοξικών Φαρμάκων του ΠΓΝΠ. Η επιτροπή αυτή συνδύαζε την πολύχρονη εμπειρία και γνώση επαγγελματιών υγείας, αλλά και την αντίληψη ενός επαγγελματία που εκπαιδεύεται στη μονάδα και μελετάει τις εξελίξεις σε αυτήν, συμβάλλοντας ο καθένας ξεχωριστά, σε μια, όσο το δυνατόν, πολύπλευρη αξιολόγηση της διαδικασίας... Δημιουργία Πίνακα FMECA Στο στάδιο αυτό κατασκευάστηκε Πίνακας Εργασίας FMECA στον οποίο καταγράφηκαν τα βασικά βήματα της παραγωγικής διαδικασίας, όπως αυτή λαμβάνει χώρα σήμερα στη Μονάδα Παρασκευής Στείρων Διαλυμάτων Κυτταροτοξικών Φαρμάκων του ΠΓΝΠ καθώς και όλα τα δυσλειτουργικά σημεία/ σενάρια αποτυχίας του κάθε βήματος. Στη συνέχεια, πέραν της διαδικασίας που λαμβάνει χώρα στη μονάδα, εντοπίστηκαν τα προβλήματα που αφορούν το χώρο και τον εξοπλισμό της μονάδας, καθώς επίσης τη συντήρηση και των καθαρισμό τους. Ακόμη καταγράφησαν τα προβλήματα που σχετίζονται με το προσωπικό και τα ατυχήματα που οδηγούν στην έκθεση του προσωπικού σε επικίνδυνες ουσίες. Στον ίδιο πίνακα αναγράφηκαν όλες οι συνέπειες που θα είχαν οι διάφορες αστοχίες, εάν συνέβαιναν, καθώς και τα πιθανά αίτια πρόκλησής τους. Η σύνταξη του πίνακα FMECA 9

73 ολοκληρώθηκε με την καταγραφή των ειλημμένων μέτρων, αλλά και των προτεινόμενων διορθωτικών μέτρων. Αξίζει να σημειωθεί, πως στη δημιουργία του πίνακα FMECA και συγκεκριμένα στην καταγραφή των τυχόν κινδύνων, των επιπτώσεών τους και των μέτρων επίλυσης συνέβαλε με διορθωτικές παρεμβάσεις τόσο ο Ογκολόγος Ιατρός, όσο και η Προϊσταμένη Νοσηλεύτρια... Αξιολόγηση της ισχύουσας και της νέας παραγωγικής διαδικασίας Επόμενο και τελευταίο βήμα της διαδικασίας αποτέλεσε η αξιολόγηση των τυχόν αστοχιών, τόσο της ισχύουσας κατάστασης, όσο και των μέτρων που προτάθηκαν. Συγκεκριμένα, η αξιολόγηση αφορούσε τρεις βασικούς παράγοντες, τη σοβαρότητα, τη συχνότητα εμφάνισης και την πιθανότητα εντοπισμού των αστοχιών, πριν προκληθούν συνέπειες. Το εύρος της κλίμακας, για τους τρεις παράγοντες, κυμαίνονταν από έως, όπου το αντιστοιχεί στη χειρότερη περίπτωση, ενώ το στην καλύτερη. Η αξιολόγηση βασίστηκε στα δεδομένα της βιβλιογραφίας, όπως αυτά παρουσιάζονται και στο πρόγραμμα MIL 69 του Αμερικανικού Τομέα Άμυνας (Department of Defense, 980), αλλά παράλληλα τροποποιήθηκαν έτσι, ώστε να συνάδουν με τα δεδομένα της παρούσας εργασίας. Αναλυτικότερα, η ομάδα αξιολόγησης κλήθηκε να βαθμολογήσει τις αστοχίες και τα διορθωτικά μέτρα αυτών, σύμφωνα με τις κλίμακες που φαίνονται στους Πίνακες.,. και.: 60

74 Πίνακας.: Κλίμακα αξιολόγησης της σοβαρότητας τυχόν αστοχιών στις διαδικασίες λειτουργίας της μονάδας διάλυσης κυτταροτοξικών φαρμάκων. Severity: Σοβαρότητα αστοχιών Απώλεια ζωής Καταστροφικά Αποτυχία επίτευξης στόχων Κρίσιμα Μέτρια Οριακά Ελάχιστα Σοβαρός τραυματισμός ή τραυματισμός με μακροχρόνιες επιπτώσεις Αποτυχία 0%-80% επίτευξης στόχου Τραυματισμός με δυνατότητα πλήρους αποκατάστασης Αποτυχία 0%-0% επίτευξης στόχου Ελάχιστος τραυματισμός Αποτυχία μικρότερη του 0% στην επίτευξη του στόχου Κανένας τραυματισμός Καμία δυσκολία στην επίτευξη των στόχων Πίνακας.: Κλίμακες αξιολόγησης της συχνότητας εμφάνισης αστοχιών στις διαδικασίες λειτουργίας της μονάδας διάλυσης κυτταροτοξικών φαρμάκων. Occurrence: Συχνότητα εμφάνισης αστοχιών Επαναλαμβανόμενα λάθη Υψηλή (/0) Μέτρια Μικρή Ελάχιστη Απίθανη Λάθη που γίνονται αντιληπτά (/00) Σποραδική εμφάνιση λαθών (/.000) Μεμονωμένα λάθη (/0.000) Μη αναμενόμενη εμφάνιση λαθών (/00.000) 6

75 Πίνακας.: Κλίμακες αξιολόγησης της ανιχνευσιμότητας αστοχιών στις διαδικασίες λειτουργίας της μονάδας διάλυσης κυτταροτοξικών φαρμάκων. Detection: Ανιχνευσιμότητα αστοχιών Καμία πιθανότητα να εντοπιστεί το λάθος, πριν προκληθούν συνέπειες Ελάχιστη πιθανότητα να εντοπιστεί το λάθος, πριν προκληθούν συνέπειες Μέτρια πιθανότητα να εντοπιστεί το λάθος, πριν προκληθούν συνέπειες Υψηλή πιθανότητα να εντοπιστεί το λάθος, πριν προκληθούν συνέπειες Πολύ υψηλή πιθανότητα να εντοπιστεί το λάθος, πριν προκληθούν συνέπειες 0 0% πιθανότητα εντοπισμού λάθους 0 0 % πιθανότητα εντοπισμού λάθους 0 60% πιθανότητα εντοπισμού λάθους % πιθανότητα εντοπισμού λάθους 80 00% πιθανότητα εντοπισμού λάθους Η αξιολόγηση των τριών παραγόντων ολοκληρώθηκε με τον υπολογισμό του Risk Priority Number (RPN) από την εξίσωση: Risk Priority Number = Severity x Occurrence x Detection Το RPN συνοψίζει την αξιολόγηση των τριών μεταβλητών και λειτουργεί ως εργαλείο σύγκρισης της ισχύουσας κατάστασης και αυτής που θα ακολουθήσει με την εφαρμογή των διορθωτικών μέτρων. Συνεπώς, η μείωση ενός RPN μετά την πρόταση των διορθωτικών μέτρων συνεπάγεται τη βελτίωση της πιθανότητας να παρατηρηθεί αστοχία. Με βάση τις προαναφερθείσες κλίμακες το μέγιστο RPN είναι το και αντιστοιχεί στη βαθμολογία και των τριών παραγόντων με, ενώ το ελάχιστο RPN είναι το. Η βιβλιογραφία υποδεικνύει ως αστοχίες που χρήζουν, περαιτέρω διερεύνησης αυτές που συγκεντρώνουν βαθμολογία σοβαρότητας, συχνότητας και ανιχνευσιμότητας ίση με το μισό της κλίμακας. Ωστόσο, η μέθοδος FMECA εμπεριέχει μεγάλο βαθμό υποκειμενικότητας που δίνει τη δυνατότητα στον αναλυτή να υπογραμμίσει οποιοδήποτε σημείο κρίνει απαραίτητο. Επίσης, αξίζει να αναφερθεί πως η βαθμολόγηση με 0 δεν είναι αποδεκτή (Lipol & Haq, 0). 6

76 .. Κατασκευή Mήτρας Προτεραιότητας (Priority Matrix) H μήτρα προτεραιότητας (matrix priority) αποτελεί γραφική αναπαράσταση των διαδικασιών που μπορεί να οδηγήσουν σε λάθη και χωρίζεται σε τέσσερις χρωματικές περιοχές, καθεμιά από τις οποίες αντιστοιχεί σε διαφορετικά επίπεδα προτεραιότητας. Αναλυτικότερα, για όσες διαδικασίες «πέσουν» στην κόκκινη περιοχή της μήτρας, απαιτείται άμεση και κατεπείγουσα λήψη δραστικών μέτρων αντιμετώπισης, για όσες «πέσουν» στην πορτοκαλί περιοχή απαιτείται άμεση δράση, η κίτρινη περιοχή υποδεικνύει προβληματικές διαδικασίες για τις οποίες απαιτείται να παρθούν μέτρα, ενώ η πράσινη περιοχή αντιστοιχεί σε έλεγχο της κατάστασης, χωρίς άμεση ανάγκη λήψης περαιτέρω μέτρων. Οι περιοχές αυτές ορίζονται από δύο άξονες, τον κάθετο που αντιστοιχεί στο «Σοβαρότητα» (Severity) και τον οριζόντιο που αντιστοιχεί στο γινόμενο «Συχνότητα x Ανιχνευσιμότητα» (Occurrence x Detection). Οι μήτρες προτεραιότητας κατασκευάζονται από ειδικό ηλεκτρονικό πρόγραμμα FMEA-FMECA, το οποίο, ωστόσο, δε διατίθεται δωρεάν. Στο πλαίσιο της παρούσας εργασίας και δεδομένου ότι η πρόσβαση σε ηλεκτρονικό πρόγραμμα FMEA-FMECA δεν ήταν δυνατή, πραγματοποιήθηκε προσπάθεια κατασκευής μήτρας προτεραιότητας, στην οποία εντάχθηκαν οι διαδικασίες που αντιστοιχούν στο 0% των συνολικών προβληματικών διαδικασιών, δηλαδή όσες συγκέντρωσαν RPN μεγαλύτερο ή ίσο του 0, με βάση προτυπωμένες μεθόδους (Bonfant, et al., 00), (Lago, et al., 0). 6

77 . ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ. Αναλυτική περιγραφή των σταδίων της διαδικασίας παραγωγής διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων στην Υγειονομική Μονάδα Ενδιαφέροντος Στη μονάδα παραγωγής στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων, λαμβάνουν χώρα οι παρακάτω διαδικασίες: Ετοιμασία και Έλεγχος Ιατρικής Εντολής από τον Υπεύθυνο Ιατρό Σε κάθε ασθενή που λαμβάνει ΧΜΘ, αντιστοιχεί μια κάρτα νοσηλείας ασθενούς (ιατρική εντολή για ΧΜΘ), στην οποία αναγράφονται, από τον Υπεύθυνο Ιατρό που τον παρακολουθεί, όλα τα στοιχεία του, καθώς και όλες οι απαιτούμενες πληροφορίες για το σχήμα της ΧΜΘ στο οποίο θα υποβληθεί (είδος καρκίνου, φάρμακα, δόσεις, αριθμός και συχνότητα επανάληψης κύκλων ΧΜΘ, διαλύτες αραίωσης, όγκοι τελικών διαλυμάτων, χρόνοι ενδοφλέβιας έγχυσης). Ειδικότερα, η κάρτα αυτή περιέχει τα ακόλουθα στοιχεία: Εικόνα.: Κάρτα νοσηλείας ασθενούς. Όνοματεπώνυμο ασθενούς Ηλικία Δείκτης μάζας σώματος, βάρος ασθενούς, ύψος Είδος καρκίνου Σχήμα ΧΜΘ (ονομασία φαρμάκων, δοσολογία, είδος και όγκοι διαλυτών αραίωσης φαρμάκων, χρόνοι έγχυσης) Αριθμός και συχνότητα επανάληψης κύκλων ΧΜΘ Ιστορικό ΧΜΘ (ημερομηνίες προηγούμενων χορηγήσεων και σχήματα ΧΜΘ) Παρατηρήσεις 6

78 Μεταφορά των Ιατρικών Εντολών (κάρτες ΧΜΘ) στη Μονάδα Διάλυσης και παραλαβή από τον Υπεύθυνο Φαρμακοποιό Το νοσηλευτικό προσωπικό συγκεντρώνει τις κάρτες νοσηλείας των ασθενών που προσέρχονται για θεραπεία, καθώς και τα αποτελέσματα των βιοχημικών/αιματολογικών εξετάσεων που φέρνει μαζί του ο κάθε ασθενής, και τα παραδίδει στον Υπεύθυνο Ιατρό. Ο ιατρός ελέγχει τις κάρτες και τα αποτελέσματα των βιοχημικών/αιματολογικών αναλύσεων όλων των ασθενών και ανάλογα, δίνει ή όχι την έγκρισή του για να υποβληθεί ο ασθενής σε ΧΜΘ. Στη συνέχεια οι κάρτες των ασθενών που πρόκειται να υποβληθούν σε ΧΜΘ συλλέγονται πάλι από το νοσηλευτικό προσωπικό, μεταφέρονται στη Μονάδα Διάλυσης και παραδίδονται στον Υπεύθυνο Φαρμακοποιό. Έλεγχος/Αξιολόγηση των Ιατρικών εντολών από τον Υπεύθυνο Φαρμακοποιό Ο υπεύθυνος φαρμακοποιός ελέγχει τα στοιχεία κάθε κάρτας ξεχωριστά, επανελέγχει και επιβεβαιώνει: τις αναγραφόμενες δόσεις των φαρμάκων με βάση τα χρησιμοποιούμενα ογκολογικά πρωτόκολλα, το βάρος σώματος (kg) και την επιφάνεια σώματος (BSA) του ασθενή την εκτέλεση του σχήματος τη συγκεκριμένη ημέρα σύμφωνα με το πρωτόκολλο ΧΜΘ που ακολουθείται για τον κάθε ασθενή, τον προτεινόμενο αριθμό κυκλων ΧΜΘ, τη συχνότητα με την οποία εφαρμόζονται και την ημερομηνία της τελευταίας ΧΜΘ το είδος και τους όγκους των διαλυτών που προτείνονται από τους ιατρούς ως μέσο αραίωσης και χορήγησης των κυτταροστατικών φαρμάκων συνεννοείται με τον υπεύθυνο ιατρό σε κάθε περίπτωση που παρατηρείται πρόβλημα, ασυμφωνία ή οποιαδήποτε απόκλιση σε δόσεις, ημερομηνίες κλπ. 6

79 Καταγραφή δεδομένων παρασκευής ενδοφλεβίων διαλυμάτων ΧΜΘ/ασθενή στο αρχείο που διατηρεί η Μονάδα Παρασκευής Εφόσον όλα τα στοιχεία της κάρτας είναι σωστά ο φαρμακοποιός προχωρά στην καταγραφή των στοιχείων του ασθενή στο βιβλίο ασθενών/στείρων διαλυμάτων που διατηρείται για πάντα στο αρχείο του φαρμακείου (Εικόνα.). Ειδικότερα, στο βιβλίο καταγράφονται τα ακόλουθα: Ονοματεπώνυμο ασθενούς/κλινική όπου νοσηλεύεται Είδος καρκίνου Όνομα και δόση κυτταροτοξικού φαρμάκου Παρτίδα/ Ημ. Λήξης κυτταροτοξικού φαρμάκου Εικόνα.: Αρχείο ασθενών/στείρων διαλυμάτων. Παραγωγή και επικόλληση ετικετών στους κατάλληλους περιέκτες διαλυμάτων Ο φαρμακοποιός αναγράφει σε αυτοκόλλητες ετικέτες τα στοιχεία του ασθενή και των φαρμάκων που θα λάβει. Επίσης, υπολογίζει τον όγκο φαρμάκου (ml) που θα πρέπει να προστεθεί στο τελικό διάλυμα, μετατρέποντας τη δόση του φαρμάκου από mg (όπως αναγράφεται στην κάρτα νοσηλείας) σε ml. Έτσι, διευκολύνει τους παρασκευαστές, οι οποίοι, μέσα στο θαλαμο εργασίας, αναρροφούν με σύριγγα την απαιτούμενη ποσότητα φαρμάκου από το φιαλίδιο της αρχικής συσκευασίας και την εγχύουν στον περιέκτη του τελικού διαλύματος. Ως περιέκτης τελικού διαλύματος χρησιμοποιείται, συνήθως, ο περιέκτης του διαλύτη. Παράδειγμα 66

80 ετικέτας με τα απαραίτητα αναγραφόμενα στοιχεία φαίνονται στην εικόνα.. Αναλυτικότερα, τα στοιχεία που περιλαμβάνει η ετικέτα είναι τα ακόλουθα: Ημερομηνία Όνομα ασθενούς (κόκκινη υπογράμμιση του επιθέτου σε περίπτωση συνωνυμίας) Όνομα φαρμάκου, δόση του φαρμάκου σε mg, δόση του φαρμάκου σε ml Είδος και όγκος διαλύτη αραίωσης του φαρμάκου Τρόπος και χρόνος έγχυσης Εικόνα.: Ετικέτα επικόλλησης στον περιέκτη του τελικού προϊόντος. Τα απαραίτητα στοιχεία για τις μετατροπές των δόσεων των φαρμάκων από mg σε ml (συγκέντρωση φαρμάκου στο αρχικό διάλυμα), οι απαιτούμενοι όγκοι ανασύστασης των λυόφιλων φαρμάκων, οι συμβατοί διαλύτες αραίωσης, οι συνθήκες διάλυσης και διατήρησης των φαρμάκων, οι επιτρεπόμενες συγκεντρώσεις φαρμάκων στα τελικά διαλυματα, οι χρόνοι χορήγησης και άλλες χρήσιμες πληροφορίες για τον χειρισμό των φαρμάκων, έχουν αναγραφεί σε συγκεντρωτικούς πίνακες προκειμένου να διευκολύνεται και να επιταχύνεται η διαδικασία παραγωγής 67

81 Προετοιμασία θαλάμου παρασκευής διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων Η προετοιμασία του θαλάμου αρχίζει νωρίς το πρωί και γίνεται από τους παρασκευαστές, οι οποίοι δουλεύουν παράλληλα με τον υπεύθυνο φαρμακοποιό. Η προετοιμασία του θαλάμου περιλαμβάνει τα ακόλουθα: Θέση του θαλάμου βιολογικής ασφαλείας σε λειτουργία και αποκατάσταση των απαιτούμενων συνθηκών καθαρότητας αέρα μέσα σ αυτόν Επίστρωση του θαλάμου με προστατευτικά απορροφητικά πανιά και επίστρωση αποστειρωμένων πεδίων ειδικών για ΧΜΘ, ακριβώς πάνω από τα απορροφητικά στρώματα. Εισαγωγή στον θάλαμο εκείνων των υλικών που απαιτούνται για την παρασκευή των διαλυμάτων (σύριγγες, βελόνες, συσκευές έγχυσης, γάζες) κατά τρόπο ώστε να διατηρηθεί η στειρότητά τους μετά τη διάνοιξη των συσκευασιών (δεν έρχονται σε επαφή με γυμνά χέρια) Απολύμανση των περιεκτών του διαλύτη και των φιαλιδίων των φαρμάκων που απαιτούνται για την παρασκευή κάθε διαλύματος κυτταροτοξικού φαρμάκου και εισαγωγή τους στον θαλαμο βιολογικής ασφαλείας. Προετοιμασία του προσωπικού Ο παρασκευαστής που πρόκειται να ασχοληθεί με την παρασκευή των στείρων διαλυμάτων κυτταροστατικών φαρμάκων πλένει με κατάλληλο αντιμικροβιακό σαπούνι τα χέρια του και στη συνέχεια, φοράει τον ειδικό ατομικό προστατευτικό εξοπλισμό (αποστειρωμένη ρόμπα ειδική για ΧΜΘ με μακριά μανίκια που σφίγγουν στους καρπούς, διπλά γάντια, μάσκα και κάλυμμα κεφαλής) (Εικόνα.). Εικόνα.: Ατομικός προστατευτικός εξοπλισμός 68

82 Στη συνέχεια, παίρνει τη θέση του στο θάλαμο βιολογικής ασφαλείας και περιμένει να του δοθούν οι περιέκτες των τελικών διαλυμάτων και τα αντίστοιχα φάρμακα για να ξεκινήσει τη διαδικασία παρασκευής των διαλυμάτων εφαρμόζοντας τους κανόνες της άσηπτης τεχνικής. Ο δεύτερος παρασκευαστής δουλεύει στον πάγκο έξω από τον θάλαμο βιολογικής ασφαλείας και τροφοδοτεί συνεχώς τον παρασκευαστή του θαλάμου με όλα τα απαιτούμενα φάρμακα, περιέκτες και ορούς, έτσι ώστε αυτός που παρασκευάζει να μην μετακινείται καθόλου από τον θάλαμο, αποφεύγοντας έτσι την οποιαδήποτε διασπορά. Τα διαλύματα που παρασκευάζονται μέσα στο θάλαμο απομακρύνονται από τον παρασκευαστή που κάνει τις διαλύσεις και τοποθετούνται σε δίσκους επιστρωμένους με πεδία ΧΜΘ που έχουν τοποθετηθεί σε ειδικό τρόλεϊ, δίπλα του. Από τους δίσκους αυτούς, τα παραλαμβάνουν στη συνέχεια οι νοσηλευτές του Ογκολογικού Τμήματος και τα χορηγούν στους ασθενείς. Όταν πρόκειται για διαλύματα κυτταροτοξικών που χρειάζονται φωτοπροστασία ή πρόκειται να μεταφερθούν σε χώρους του νοσοκομείου απομακρυσμένους από τη Μονάδα Διάλυσης, δεν τοποθετούνται στον δίσκο αλλά επιστρέφονται στον παρασκευαστή που εργάζεται στον πάγκο, για να συσκευαστούν και να τους επικολληθεί κατάλληλη ετικέτα. 69

83 Παρασκευή στείρων ενδοφλεβίων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων Κατά την παρασκευή των στείρων διαλυμάτων κυτταροστατικών φαρμάκων εντός του θαλάμου βιολογικής ασφαλείας, ο παρασκευαστής εφαρμόζει όλους τους κανόνες της άσηπτης τεχνικής (για την οποία είναι εκ των προτέρων πολύ καλά εκπαιδευμένος), προκειμένου να διασφαλιστεί η στειρότητα των τελικών προϊόντων και κατά συνέπεια η ασφαλής και αποτελεσματική χορήγησή τους στους ασθενείς. Στο πλαίσιο αυτό, ο παρασκευαστής συγκεντρώνεται στην παρασκευή των διαλυμάτων και οι ομιλίες στη μονάδα περιορίζονται μόνο στα απολύτως απαραίτητα της εργασίας. Κατά την ανασύσταση των λυόφιλων φαρμάκων, την αραίωση σε κατάλληλους διαλύτες, την πλήρωση συριγγών ή συσκευών ωρης/8ωρης έγχυσης, φροντίζει να αποφεύγει την επαφή των δακτύλων με τα πώματα των φιαλιδίων και ορών, τα ρύγχη συριγγών ή τα στόμια των αμπουλών που χρησιμοποιεί. Ακόμα, επιτελεί ήρεμους και όχι βιαστικούς χειρισμούς, ώστε να μη διασπείρονται τοξικά σταγονίδια μέσα στο θάλαμο ή σε σοβαρά ατυχήματα και έξω από αυτόν, ενώ παράλληλα φροντίζει να μη δημιουργήσει αυξημένη πίεση εντός των φιαλιδίων των φαρμάκων ή των περιεκτών των τελικών διαλυμάτων, ακριβώς για τους ίδιους λόγους. Εικόνα.: Παρασκευάστριες στο θάλαμο βιολογικής ασφαλείας κατά την παραγωγή στείρων διαλυμάτων Τα παρασκευαζόμενα διαλύματα ελέγχονται για τη στειρότητά τους, μέσω λήψης δειγμάτων και αποστολής τους στο μικροβιολογικό τμήμα του νοσοκομείου για μικροβιολογικό έλεγχο. Όπως ήδη έχει αναφερθεί παραπάνω, τα τελικά προϊόντα 70

84 τοποθετούνται σε δίσκους, πάνω στο τρόλεϋ μεταφοράς που βρίσκεται δίπλα στον εργαστηριακό θάλαμο. Συσκευασία/επικόλληση ετικέτας Τα τελικά προϊόντα που προορίζονται για κλινικές, εκτός της ογκολογικής κλινικής, αλλά και τα φωτοευαίσθητα φάρμακα, τυλίγονται με σκοτεινόχροα καθαρά πεδία και τους επικολλάται ετικέτα με όλα τα απαραίτητα στοιχεία. Τα τελικά προϊόντα πρέπει να είναι απολύτως χαρακτηρισμένα ως προς τα ακόλουθα στοιχεία: Όνομα ασθενούς Συστατικά, συγκεντρώσεις, τελικός όγκος διαλύματος Ημερομηνία και ώρα παρασκευής, Ημερομηνία λήξης Οδός και ρυθμό χορήγησης Συνθήκες αποθήκευσης Υπογραφή του Υπεύθυνου Φαρμακοποιού Παραδείγματα συσκευασίας και επικόλλησης ετικέτας δίνονται στις εικόνες.6 και.7. Εικόνα.6: Συσκευασία τελικών προϊόντων και επικόλληση ετικέτας. 7

85 Εικόνα.7: Υπόδειγμα ετικέτας που χρησιμοποιείται για τη σήμανση τελικών προϊόντων. Διανομή των τελικών προϊοντων σε Τμήματα και Κλινικές Οι νοσηλευτές παραλαμβάνουν τα τελικά προϊόντα, συσκευασμένα και κατάλληλα σημασμένα με ετικέτα, και τα μεταφέρουν στις κλινικές, για να χορηγηθούν στους ασθενείς. Απόρριψη αποβλήτων κυτταροτοξικών φαρμάκων Τόσο κατά τη διάρκεια της διαδικασίας παρασκευής διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων, όσο και στο πέρας της εργασίας της ημέρας, απορρίπτονται όλα τα άδεια, ή έχοντα υπολείμματα, φιαλίδια φαρμάκων, μέσα στον θάλαμο βιολογικής ασφαλείας. Επίσης, απορρίπτονται τα υλικά που χρησιμοποιήθηκαν κατά την παρασκευή των διαλυμάτων (σύριγγες, γάζες, βελόνες, συσκευές έγχυσης κλπ). Αν υπάρχουν υλικά μέσα στον θάλαμο που δεν έχουν χρησιμοποιηθεί, πετάγονται και αυτά, γιατί οτιδήποτε έχει εισαχθεί σε θάλαμο που έχει χρησιμοποιηθεί για παρασκευή κυτταροτοξικών θεωρείται δυνητικά μολυσμένο και απορρίπτεται άμεσα. Γι αυτό, στον θάλαμο βιολογικής 7

86 ασφαλείας τοποθετούνται πάντα τα απολύτως απαραίτητα υλικά, ώστε να αποφεύγονται οι σπατάλες. Παράλληλα, στον θάλαμο τοποθετούμε όσο το δυνατόν λιγότερα υλικά, προκειμένου να μην παρεμποδιστεί η ροή του αέρα. Η απόρριψη των τοξικών αποβλήτων γίνεται μέσα σε ειδικούς κάδους με κατάλληλη σήμανση (Εικόνα.8). Τα τοξικά και μη απόβλητα συγκεντρώνονται και απομακρύνονται από τη μονάδα, καθημερινά. Συλλέγονται απ όλο το νοσοκομείο σε ειδικούς χώρους φύλαξης, από τους οποίους παραλαμβάνονται ανά τακτά χρονικά διαστήματα από εξειδικευμένες εταιρίες μεταφοράς και αποστέλλονται προς αποτέφρωση. Εικόνα.8: Κάδος απόρριψης τοξικών αποβλήτων. 7

87 Εξοικονόμηση αντικαρκινικών φαρμάκων υψηλού κόστους ως αποτέλεσμα της λειτουργίας κεντρικής μονάδας παραγωγής διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων στο ΠΓΝΠ Η συγκεντρωτική παρασκευή διαλυμάτων κυτταροστατικών φαρμάκων σε μία κεντρική μονάδα διάλυσης στο νοσοκομείο, έναντι της μερικής παρασκευής τους σε διαφορετικά τμήματα και κλινικές του νοσοκομείου από διαφορετικές ομάδες εργαζομένων, προσφέρει το σημαντικό πλεονέκτημα της εξοικονόμησης φιαλιδίων φαρμάκων και της ελαχιστοποίησης των υπολειμμάτων φαρμάκων που τελικά απορρίπτονται. Η εξοικονόμηση άθικτων φιαλιδίων φαρμάκων στην Κεντρική Μονάδα Διάλυσης βασίζεται στο ότι η χρέωση των φαρμάκων στους ασθενείς κατά τη συνταγογράφηση γίνεται σε φιαλίδια φαρμάκων (τόσα όσα χρειάζονται για να καλυφθεί η δόση του κάθε ασθενή), ενώ η παρασκευή των διαλυμάτων βασίζεται στην ακριβή δόση που έχει συνταγογραφηθεί για κάθε ασθενή και η οποία υπολογίζεται σε mg. Η προσπάθεια εξοικονόμησης φαρμάκων υψηλού κόστους που λαμβάνει χώρα στη Μονάδα του ΠΓΝΠ είναι επίσημα καταγεγραμμένη και γίνεται κατά τρόπο ώστε να διασφαλίζεται η μέγιστη δυνατή εξοικονόμηση και η λιγότερη δυνατή απώλεια φαρμάκων, δηλαδή να χρησιμοποιείται αυστηρά ο αριθμός των φιαλιδίων που είναι αναγκαία για να καλύψουν τις δόσεις των ασθενών και όχι ο συνολικός αριθμός των φιαλιδίων που συνταγογραφήθηκαν. Ο αριθμός των φιαλιδίων φαρμάκων υψηλού κόστους που εξοικονομείται καθημερινά υπολογίζεται με άθροιση όλων των δόσεων του φαρμάκου σε mg για όλους τους ασθενείς της ημέρας και στη συνέχεια με αφαίρεση από τον συνολικό αριθμό των mg του φαρμάκου που συνταγογραφήθηκαν και παραδόθηκαν στην Κεντρική Μονάδα Διάλυσης, προκειμένου να παρασκευαστούν τα αντίστοιχα ενδοφλέβια διαλύματα. Σημειώνεται ότι η διαδικασία του υπολογισμού των φιαλιδίων που περισσεύουν προηγείται πάντοτε της διάλυσης των φαρμάκων και της παραγωγής των αντίστοιχων ενδοφλεβίων διαλυμάτων, έτσι ώστε να προλαμβάνονται οι άσκοπες σπατάλες. Το σύνολο των φιαλιδίων φαρμάκων που εξοικονομούνται καθημερινά στη Μονάδα καταγράφεται σε ειδικά τηρούμενο αρχείο της Μονάδας, όπου αναγράφονται και οι υπολογισμοί που δικαιολογούν τα συγκεκριμένα περισσεύματα. Μία φορά το μήνα, τα φάρμακα που 7

88 εξοικονομήθηκαν επιστρέφονται με ειδική εσωτερική διαδικασία στο Φαρμακείο του Νοσοκομείου (Παναγή Ζ., 0). Μια ακόμη σημαντική διαδικασία που συμβάλλει στην ασφαλή παραγωγή στείρων διαλυμάτων είναι και η καταγραφή οδηγιών για την ανασύσταση και διάλυση των φαρμάκων. Στη μονάδα παραγωγής στείρων διαλυμάτων χρησιμοποιείται μια ευρεία σειρά κυτταροτοξικών και κυτταροστατικών φαρμάκων, καθώς επίσης και μονοκλωνικών αντισωμάτων ή επικουρικών θεραπειών. Τα χημειοθεραπευτικά σχήματα αποτελούνται από ένα ή και περισσότερα φάρμακα, η διάλυση των οποίων απαιτεί συγκεκριμένες γνώσεις που περιλαμβάνουν: το είδος και τον όγκο του διαλύτη ανασύστασης, αν πρόκειται για λυόφιλα παρασκευάσματα, τους συμβατούς διαλύτες στους οποίους μπορούν να αραιωθούν περαιτέρω τα φάρμακα για να χορηγηθούν στους ασθενείς και τις μέγιστες επιτρεπόμενες συγκεντρώσεις φαρμάκων στα τελικά διαλύματα. Η πλειοψηφία των φαρμάκων που χειρίζεται το προσωπικό μιας μονάδας διάλυσης και κάποιες χρήσιμες πληροφορίες παρουσιάζονται στον ακόλουθο πίνακα: Πίνακας.: Κυτταροτοξικά Φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη Μονάδα Εμπορική Ονομασία Συγκέντρωση εμπορικού σκευάσματος FU 0mg/ml 00mg/0ml g/0ml g/00ml Abraxane 00mg ly pwd Adriblastina 0 mg ly. pwd 0 mg/ ml Συμβατοί διαλύτες N/S, D/W % Ανασύσταση με: n/a Συγκέντρωση στο αρχικό φιαλίδιο μετά την ανασύσταστη 0mg/ml N/S 0 ml mg/ml N/S, D/W % ml mg/ml Alimta 00mg/0ml N/S 0 ml mg/ml Alkeran 0mg/0ml N/S n/a mg/ml Aracytin 00mg ly N/S, D/W ml 0mg/ml pwd + ml %, 0mg/ml diluent 0 ml 00mg ly pwd+0 ml diluent Avastin 00mg/ml N/S n/a mg/ml 7

89 00mg/6ml Bicnu 00mg ly N/S pwd + ml diluent Bleocin ml ly pwd N/S, D/W % Bondronate 6mg/6ml N/S, D/W % Busilvex 60mg/0ml N/S, D/W % ml diluent + 7 ml WFI,mg/ml ml mg/ml n/a n/a mg/ml 6mg/ml Caelyx 0mg/0ml D/W % n/a mg/ml Campto 0mg/ml N/S, D/W n/a 0mg/ml 00mg/ml % Carboplatin 0mg/ml N/S, D/W n/a 0mg/ml 0mg/ml % Cosmegen 00μg WFI. ml 0,mg/ml Deticene 00mg + N/S 0 ml 0ml 0ml diluent Eloxatine 0mg/0ml D/W % n/a mg/ml 00mg/0ml Emthexate mg/ml 0mg/ml 00mg/0ml 000mg/0m l N/S, D/W % n/a,mg/ml mg/ml mg/ml mg/ml Endoxan 00mg 00mg g N/S 0 ml ml 0 ml 0mg/ml Erbitux 00mg/0ml N/S n/a mg/ml Farmorubicin 0 mg ly pwd N/S, D/W ml mg/ml (Epirubicin) 0mg/ml % n/a Fasturtec,mg/ml N/S n/a,mg/ml 7,mg/ml Fludara 0mg ly pwd N/S ml 0 mg/ml Gemzar 000mg ly N/S ml 8mg/ml pwd Herceptin 0mg ly N/S 7, ml mg/ml pwd Holoxan 00mg/ml 00mg 000mg 000mg N/S, D/W % ml, ml ml 0 ml 0mg/ml Hycamtin Isovorin L- asparaginase mg ly pwd mg ly pwd N/S, D/W % ml ml mg/ml 7mg/7,m N/S, D/W n/a 0mg/ml l % 0000 iu N/S ml WFI 00IU/ml 76

90 Leucovorin 00mg/0ml N/S, D/W n/a 0mg/ml 00mg/0ml % Leustatin 0mg/0ml N/S n/a mg/ml Mabthera 00mg/0ml N/S, D/W n/a 0mg/ml 00 mg/0 % ml Melphalan 0mg/0ml N/S n/a mg/ml Mitomycin-C mg ly pwd N/S ml WFI mg/ml Navelbine 0mg/ml N/S, D/W n/a 0mg/ml 0mg/ml % Nipent 0mg ly pwd N/S, D/W ml mg/ml % Novantrone 0mg/0ml N/S, D/W n/a mg/ml % Pamidronate 90mg/0ml N/S, D/W n/a 9mg/ml Disodium Paxene (Taxol, Paclitaxel) 0mg/ml 00mg/6,7m l 0mg/ml 00mg/0ml % N/S, D/W %, Ringer s n/a 6mg/ml Perjeta 0mg/ml N/S n/a 0mg/ml Platamine 0mg/0ml 0mg/00ml N/S, D/W % n/a 0,mg/ml Taxotere 0mg + N/S, D/W 0mg/ml diluent % 80 mg + diluent Tepadina 00mg y pwd N/S 0 ml WFI 0mg/ml Thiotepa mg ly pwd N/S,. ml WFI 0mg/ml Vidaza 00 mg ly WFI ml mg/ml pwd Vectibix 00mg/ml N/S n/a 0mg/ml 00mg/0ml Velcade,mg ly pwd N/S, ml, mg/ml Vepesid 00mg/ml N/S, D/W 0mg/ml % Vincristine mg/ml mg/ml N/S n/a mg/ml Vinvlastina 0mg/0ml N/S n/a mg/ml Yondelis mg ly pwd N/S 0 ml WFI 0,0mg/ml 0. mg ly pwd ml WFI Zavedos mg ly pwd N/S ml WFI mg/ml 0mg ly pwd 0 ml WFI Zometa mg/ml N/S n/a 0,8mg/ml 77

91 Για καθένα από τα παραπάνω φάρμακα υπάρχουν πληροφορίες, οργανωμένες σε φακέλους που βρίσκονται στον χώρο διάλυσης. Οι απαραίτητες πληροφορίες έχουν συγκεντρωθεί από έγκυρες πηγές, όπως είναι οι περιλήψεις χαρακτηριστικών του προϊόντος (SPC), το έγγραφο ασφαλείας των δραστικών ουσιών (MSDS), αλλά και ιστοσελίδες ευρωπαϊκών και παγκόσμιων οργανισμών υγείας και φαρμάκων (EMA, BC Cancer Agency, κλπ). Μερικές από τις σημαντικότερες και πιο χρήσιμες, στην καθημερινή κλινική πράξη, πληροφορίες είναι: Η συγκέντρωση του εμπορικού σκευάσματος και η μέγιστη επιτρεπτή συγκέντρωση στα τελικά διαλύματα Η συμβατότητα φαρμάκου-διαλύτη Ο όγκος διαλύτη σε αναλογία με τη δόση Η φωτοευαισθησία του φαρμάκου Ο τρόπος φύλαξης του φαρμάκου Ο χρόνος διάλυσής που απαιτείται Ο χρόνος ζωής του τελικού στείρου διαλύματος (BUD: Beyond Use Date) Από τα προαναφερθέντα, γίνεται αντιληπτό πως ο ρόλος του φαρμακοποιού στη μονάδα παραγωγής στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων είναι άκρως σημαντικός, αφού εχει την ευθύνη της οργάνωσης και του ελέγχου της παραγωγικής διαδικασίας από την αρχή μέχρι το τέλος και κατά συνέπεια, η συμβολή του είναι απαραίτητη σε όλα τα στάδια που ακολουθούνται στη μονάδα. Επιγραμματικά, οι υποχρεώσεις του φαρμακοποιού αφορούν: Στον έλεγχο της κάρτας νοσηλείας του ασθενούς, συμπεριλαμβανομένων των στοιχείων του ασθενούς, του ιστορικού του, του σχήματος ΧΜΘ, της δόσης του φαρμάκου και των στοιχείων του διαλύτη. Στην καταγραφή των απαραίτητων στοιχείων στο αρχείο ασθενών/ στείρων διαλυμάτων ή τον έλεγχο του αρχείου σε περίπτωση που η καταγραφή γίνεται από άλλον εργαζόμενο. Στη συγγραφή και τον έλεγχο της ετικέτας που επικολλάται στα τελικά προϊόντα Στην οργάνωση και εποπτεία του συνόλου των διαδικασιών που απαιτεί η παραγωγή στείρων διαλυμάτων κυτταροστατικών φαρμάκων 78

92 Στην έγκαιρη και επαρκή προμήθεια φαρμάκων, διαλυτών και υλικών για να ολοκληρωθεί επιτυχώς η καθημερινή εργασία. Στον κατάλληλο χειρισμό των υπό έρευνα φαρμάκων στις Κλινικές μελέτες στις οποίες συμμετέχει (παραλαβή, φύλαξη, καταγραφή, ενημέρωση φακέλων, διάθεση στους ασθενείς, παρασκευή, φύλαξη, συντήρηση κλπ). Στις γνώσεις για τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη μονάδα διάλυσης (συγκέντρωση φαρμάκων, κατάλληλος διαλύτης, κύριες παρενέργειες, οδός χορήγησης, συνθήκες συντήρησης φαρμάκου και διαλύματος αυτού). Στη σύσταση των φακέλων πληροφοριών για τα φάρμακα, την επικαιροποίηση των πληροφοριών αυτών και την προσθήκη καινούριων φαρμάκων. Η επικαιροποίηση απαιτεί συνεχή παρακολούθηση των εξελίξεων στον τομέα των κυτταροτοξικών φαρμάκων. Στην εκπαίδευση του νέου προσωπικού, συμπεριλαμβανομένων των εκπαιδευόμενων φοιτητών, στην περίπτωση των πανεπιστημιακών νοσοκομείων. Στην εξέταση και αξιολόγηση του προσωπικού της Μονάδας, όπως ορίζουν οι διατάξεις. Στην επίβλεψη του προσωπικού και διασφάλιση της τήρησης των κανονισμών και των υποδείξεων των χρησιμοποιούμενων πρωτοκόλλων λειτουργίας της Μονάδας. Στην άμεση αντιμετώπιση ατυχημάτων και καταγραφή των περιστατικών αυτών. Στη συνεργασία με τους υπόλοιπους επαγγελματίες υγείας (ιατροί, νοσηλευτές, φαρμακοποιοί) Στην ανάπτυξη των απαραίτητων σχέσεων με τους ασθενείς και την προσφορά συμβουλών, όποτε ζητηθούν ή κριθεί απαραίτητο.. Κατασκευή Πίνακα FMECA.. Καταγραφή των σταδίων της παραγωγικής διαδικασίας Επιγραμματικά τα στάδια εργασίας που αναλύθηκαν είναι τα εξής: 79

93 Ιατρική εντολή Μεταφορά της συνταγής στη μονάδα παρασκευής διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων Έλεγχος της ιατρικής εντολής από τον φαρμακοποιό Τήρηση αρχείου καταγραφής δεδομένων παρασκευής στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων Παραγωγή και επικόλληση ετικέτας επί των τελικών προϊόντων Διαδικασία εξοικονόμησης φαρμάκων υψηλού κόστους Προετοιμασία θαλάμου βιολογικής ασφαλείας ή isolator Προετοιμασία προσωπικού για την παρασκευή στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων Παρασκευή στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων Συσκευασία/ κάλυψη διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων Διανομή διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων Αποθήκευση διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων στις κλινικές του νοσοκομείου. Σχετικά με τη Μονάδα αναπτύχθηκαν και αξιολογήθηκαν τα κάτωθι στοιχεία: Χώροι εξοπλισμός Συντήρηση και έλεγχος χώρων και εξοπλισμού Καθαρισμός χώρων/μηχανημάτων Απόρριψη αποβλήτων Προσωπικό Ατυχήματα στο χώρο εργασίας / Επαγγελματική έκθεση (Σοβαρότητα κινδύνου ως προς τους εργαζομένους στη μονάδα).. Καταγραφή πιθανών αστοχιών σε κάθε στάδιο της παραγωγικής διαδικασίας Στα προαναφερθέντα στάδια και διαδικασίες εντοπίστηκαν, συνολικά, ογδόντα δύο σημεία που χρήζουν προσοχής. Στα παρακάτω διαγράμματα παρουσιάζονται, επιγραμματικά, αυτά τα σημεία: 80

94 ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΝΤΟΛΗ () Διάγραμμα.: Σημεία που αφορούν στα στάδια εργασίας, τα οποία εντοπίστηκαν να χρήζουν προσοχής για αποφυγή λαθών Αναγραφή λανθασμένων στοιχείων ασθενούς Αναγραφή λανθασμένης δόσης φαρμάκου Αναγραφή λανθασμένου διαλύτη Λάθος αναγραφή χρόνου χορήγησης ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΤΗΣ ΣΥΝΤΑΓΗΣ ΣΤΗ ΜΟΝΑΔΑ () ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΝΤΟΛΗΣ ΑΠΟ ΤΟΝ ΦΑΡΜΑΚΟΠΟΙΟ () Αναγραφή ημερομηνίας σε λάθος θέση στην κάρτα νοσηλείας ασθενούς Συνταγογράφηση διαλύματος μη συμβατών κυτταροτοξικών φαρμάκων Καθυστέρηση ή παράλειψη μεταφοράς της κάρτας νοσηλείας ασθενούς Αποτυχία εντοπισμού λαθών στην κάρτα νοσηλείας ασθενούς όπως αυτά αναφέρονται στο βήμα () «Ιατρική Εντολή» Συνταγογράφηση διαλύματος με μη επιτρεπτή συγκέντρωση Μη ευανάγνωστα γράμματα Λάθος μέτρηση βάρους, ύψους, BSA ασθενούς ΛΑΘΟΣ Καταγραφή εσφαλμένων στοιχείων στο αρχείο παρασκευαζομένων ενδοφλέβιων διαλυμάτων Αναγραφή λανθασμένων στοιχείων στην ετικέτα Εσφαλμένος υπολογισμός των φαρμάκων που περισσεύουν, μέσω της διαδικασίας σύμπτυξης δόσεων Κακή ποιότητα εκτύπωσης ή συγγραφής της ετικέτας ΤΗΡΗΣΗ ΑΡΧΕΙΟΥ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗΣ ΣΤΕΙΡΩΝ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ ΚΥΤΤΑΡΟΤΟΞΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΕΤΙΚΕΤΑΣ ΚΑΙ ΕΠΙΚΟΛΛΗΣΗ ΑΥΤΗΣ ΕΠΙ ΤΩΝ ΤΕΛΙΚΩΝ ΠΡΟΪΟΝΤΩΝ () ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΕΞΟΙΚΟΝΟΜΗΣΗΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΥΨΗΛΟΥ ΚΟΣΤΟΥΣ (6) 8 ()

95 Διάγραμμα.: Σημεία που αφορούν στα στάδια εργασίας, τα οποία εντοπίστηκαν να χρήζουν προσοχής για αποφυγή λαθών (συνέχεια). ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΘΑΛΑΜΟΥ ΒΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ (Ή ISOLATOR) (7) ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΣΤΕΙΡΩΝ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ (8) ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΣΤΕΙΡΩΝ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ (9) Καθυστέρηση στην παραγωγή διαλυμάτων Παράλειψη σταδίου αποστείρωσης του θαλάμου Παράλειψη της διαδικασίας εφαρμογής του προστατευτικού εξοπλισμού Λανθασμένη μέτρηση του όγκου φαρμάκου Εισαγωγή φιαλιδίων και ορών στο θάλαμο, παραλείποντας την απαραίτητη προετοιμασία Μη τήρηση των μέτρων ασφαλείας σχετικά με τον κίνδυνο μικροβιακή μόλυνσης κατά: την επίστρωση της επιφάνειας εργασίας την τοποθέτηση υλικών στο θάλαμο Μη τήρηση των κανόνων ατομικής υγιεινής Μη τήρηση των κανόνων συμπεριφοράς Μη τήρηση των κανόνων άσηπτης τεχνικής Μη τήρηση των αλλαγών προστατευτικού εξοπλισμού σύμφωνα με τις διατάξεις Χρήση λάθος διαλύτη ή ποσότητας αυτού Μικροβιακή μόλυνση του τελικού προϊόντος Προβλήματα στην πλήρωση των συσκευών έγχυσης ΛΑΘΟΣ Επικόλληση λάθος ετικέτας σε λάθος διάλυμα Παράλειψη συσκευασίας διαλυμάτων που μεταφέρονται σε άλλες κλινικές Παράλειψη φωτοπροστασίας των φωτοευαίσθητων διαλυμάτων Παράδοση σε λάθος τμήμα/καθυστέρηση παράδοσης στο σωστό τμήμα Τοποθέτηση διαλυμάτων στο ψυγείο, ένω η φύλαξη στο ψυγείο δεν ενδείκνειται Διακοπή του ρεύματος Παράλειψη τοποθέτησης διαλυμάτων, που δεν προορίζονται για άμεση χορήγηση, στο ψυγείο ΣΥΣΚΕΥΑΣΙΑ/ΚΑΛΥΨΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ (0) ΔΙΑΝΟΜΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ () ΑΠΟΘΗΚΕΥΣΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ ΣΤΙΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ () 8

96 Διάγραμμα.: Σημεία που αφορούν στον χώρο, εξοπλισμό και προσωπικό, τα οποία εντοπίστηκαν να χρήζουν προσοχής για αποφυγή λαθών. ΧΩΡΟΙ - ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΙ Ο χώρος παραγωγής στείρων διαλυμάτων ΧΜΘ δεν πληροί τις προδιαγραφές όπως αυτές ορίζονται από τις διεθνείς διατάξεις Έλλειψη ειδικού συστήματος εξασφάλισης στειρότητας αέρα στο χώρο της μονάδας: Φίλτρα HEPA Αυτόματες θύρες Δίθυρα παράθυρα επικοινωνίας με φίλτρα HEPA Έλλειψη κατάλληλης επένδυσης στις επιφάνειες του χώρου Ρύθμιση της θερμοκρασίας του χώρου από το κεντρικό σύστημα κλιματισμού του νοσοκομείου και όχι από τη μονάδα παραγωγής στείρων ΧΜΘ φαρμάκων ΣΥΝΤΗΡΗΣΗ ΚΑΙ ΕΛΕΓΧΟΣ ΧΩΡΟΥ Ελλιπής ή ανεπαρκής έλεγχος της ορθής λειτουργίας των μηχανημάτων, του εξοπλισμού και του χώρου. Φύλαξη χρησιμοποιημένων υλικών, ακατάλληλων για επανάχρηση, με σκοπό να χρησιμοποιηθούν ξανά όταν κριθεί απαραίτητο ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ ΧΩΡΩΝ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΗΜΑΤΩΝ ΑΠΟΡΡΙΨΗ ΑΠΟΒΛΗΤΩΝ Παράλειψη ή μη επαρκής συχνότητα καθαρισμού και απολύμανσης της μονάδας και του εξοπλισμού Μη τήρηση των προδιαγραφών σχετικά με την απόρριψη κυτταροτοξικών φαρμάκων αιχμηρών αντικειμένων αντικειμένων που ήρθαν σε επαφή με σωματικά υγρά Έλλειψη μηχανισμού ελέγχου της εισόδου στη μονάδα ΧΜΘ φαρμάκων Χρήση λάθος καθαριστικών/απολυμ ατνικών παραγόντων ΛΑΘΟΣ Μη απομάκρυνση των εργαζομένων με προβλήματα υγείας Ανεπαρκής επιτήρηση των μεταπτυχιακών φοιτητών, κατά την πρακτική τους άσκηση, στο χώρο της μονάδας Η εναλλαγή των παρασκευαστών, που αναλαμβάνουν καθημερινά την παραγωγή των στείρων διαλυμάτων, δε γίνεται με τη συχνότητα που ορίζουν οι διατάξεις Αναβολή των καθιερωμένων εξετάσεων υγείας του προσωπικού Αναβολή της εξέτασης του προσωπικού σε θεωρητικό και πρακτικό επίπεδο Διάχυση κυτταροτοξικού φαρμάκου στο χώρο της μονάδας Ελλιπής συνεχιζόμενη επαγγελματική εκπαίδευση/επιμόρφωση του προσωπικού Ελλιπής εκπαίδευση του προσωπικού Διάχυση κυτταροτοξικού φαρμάκου εντός του εργαστηριακού θαλάμου Απρόσεχτη απόρριψη αιχμηρών αντικειμένων και αντικειμένων που ήρθαν σε επαφή με αίμα ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΑΤΥΧΗΜΑΤΑ ΣΤΟ ΧΩΡΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ/ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ 8

97 .. Καταγραφή των συνεπειών και των αιτιών των αναγραφόμενων σημείων που μπορεί να οδηγήσουν σε λάθη Έπειτα από τον εντοπισμό των σημείων που δύναται να οδηγήσουν σε λάθη, ακολούθησε η καταγραφή των συνεπειών που αναμένεται να επιφέρουν οι πιθανές αστοχίες, εφόσον συμβούν, καθώς και οι κίνδυνοι με τους οποίους συνδέονται. Οι συνέπειες χωρίστηκαν σε δύο κατηγορίες: η μία θέτει ως σημείο αναφοράς τον ασθενή, ενώ η δεύτερη κατηγορία αφορά στο προσωπικό. Συνέπειες ως προς τον ασθενή Στην πρώτη κατηγορία επιπτώσεων, εκείνος ο οποίος τίθεται σε έμμεσο ή άμεσο κίνδυνο είναι ο ασθενής που πρόκειται να λάβει τη ΧΜΘ. Μεταξύ των σοβαρότερων συνεπειών που μπορούν να επιφέρουν οι πιθανές αστοχίες της διαδικασίας στην υγεία και εξέλιξη της κλινικής κατάστασης των ασθενών με καρκίνο, συγκαταλέγεται η πρόκληση βακτηριαιμίας- σηψαιμίας, ως αποτέλεσμα της ενδοφλέβιας χορήγησης μικροβιακά επιμολυσμένων διαλυμάτων ΧΜΘ. Η μόλυνση του ήδη καταβεβλημένου οργανισμού του ασθενούς, μπορεί να θέσει σε κίνδυνο ακόμα και τη ζωή του. Σημαντικές συνέπειες μπορεί να έχουν η υπέρ- ή υπό-δοσολογία του ασθενούς ή η χορήγηση λανθασμένου χημειοθεραπευτικού σχήματος. Η υπερδοσολογία έχει ως συνέπεια την αύξηση των ανεπιθύμητων ενεργειών και της τοξικότητας του φαρμάκου. Η υποδοσολογία μεταβάλλει τις ισορροπίες του χημειοθεραπευτικού σχήματος, ενώ η χορήγηση λάθος διαλύματος κυτταροτοξικού φαρμάκου στον ασθενή δύναται να προκαλέσει όλες τις προαναφερθείσες συνέπειες. Μία ακόμη εξαιρετικά δυσμενής συνέπεια για τον ασθενή είναι η εξαγγείωση, που δυνητικά θα μπορούσε να προκύψει είτε από λανθασμένους νοσηλευτικούς χειρισμούς, είτε από την παρατεταμένη χρονικά έγχυση του ενδοφλέβιου διαλύματος ΧΜΘ. Στην εξαγγείωση το ενδοφλέβιο διάλυμα διαπερνά το αγγειακό τοίχωμα, διαχέεται τοπικά στους ιστούς και δύναται να προκαλέσει από φλεγμονώδεις αντιδράσεις, έως σοβαρή και παρατεταμένη νέκρωση των ιστών (Fidalgo, et al., 0). 8

98 Ακόμη, η ελλιπής πλήρωση των συσκευών έγχυσης με το προς χορήγηση διάλυμα, μπορεί να οδηγήσει σε είσοδο μεγάλης ποσότητας αέρα στην κυκλοφορία του ασθενή, καταλήγοντας εώς και σε πνευμονική εμβολή και θάνατο (Pant, et al., 00). Όσον αφορά στις αστοχίες, σχετικά με τη χορήγηση του παρεντερικού διαλύματος, μπορεί να οδηγήσουν σε λανθασμένο ρυθμό έγχυσης, χρόνο χορήγησης αλλά και λανθασμένη οδό χορήγησης, με αλυσιδωτές συνέπειες, όπως είναι η πρόκληση ανεπιθύμητων ενεργειών και επαύξηση της τοξικότητας, εξαγγείωση, μεταβολή των φαρμακοκινητικών χαρακτηριστικών του φαρμάκου, μεταβολή των χρόνων επίτευξης μέγιστων συγκεντρώσεων των φαρμάκων στο αίμα και σε ορισμένες περιπτώσεις φαρμάκων, μέχρι και θάνατο (π.χ. η χορήγηση βινκριστίνης, μέσω οποιασδήποτε άλλης οδού πλην της ενδοφλέβιας, μπορεί να αποβεί θανατηφόρα) (Παναγή Ζ., 0). Συνέπειες ως προς τους εργαζομένους στη Μονάδα Η δεύτερη κατηγορία συνεπειών αφορά στο προσωπικό που συμμετέχει στις εργασίες της μονάδας διάλυσης κυτταροτοξικών φαρμάκων. Δεδομένης της τοξικότητας των επικίνδυνων ουσιών, παραλείψεις και λανθασμένες ενέργειες που μπορεί πιθανά να λάβουν χώρα στη μονάδα δύναται να θέσουν σε κίνδυνο την υγεία των εργαζομένων που καταπιάνονται με αυτές τις ουσίες. Κατά συνέπεια, οι κίνδυνοι δε μελετήθηκαν μόνο ως προς τους ασθενείς, αλλά και ως προς το προσωπικό. Σχετικά με τις αιτίες των πιθανών λαθών, η μελέτη κατέδειξε τον πολυπαραγοντικό χαρακτήρα του εκάστοτε προβλήματος. Οι βασικότερες αιτίες αφορούσαν στη βιασύνη λόγω φόρτου εργασίας, στην έλλειψη προσωπικού, στην έλλειψη γνώσεων, στην άγνοια των συνεπειών, στην ανεπαρκή χρηματοδότηση, στην μη καταλληλότητα του χώρου και των συνθηκών εργασίας, στην ελλιπή συντήρηση και έλεγχο του εξοπλισμού αλλά και στην ελλιπή συνεργασία μεταξύ των επαγγελματιών υγείας. 8

99 .. Καταγραφή των διορθωτικών μέτρων που έχουν ήδη ληφθεί και των προτεινόμενων νέων διορθωτικών/βελτιωτικών ενεργειών Η σύνταξη του πίνακα FMECA ολοκληρώθηκε με την καταγραφή των ειλημμένων μέτρων, αλλά και των προτεινόμενων νέων διορθωτικών μέτρων. Αναντίρρητα, η προσπάθεια βελτίωσης των συνθηκών και διαδικασιών που λαμβάνουν χώρα στη μονάδα διάλυσης κυτταροτοξικών φαρμάκων είναι συνεχής, και ως εκ τούτου έχουν ήδη ληφθεί μέτρα. Αυτά αφορούν κυρίως στον επανέλεγχο των βημάτων από δεύτερο επαγγελματία υγείας ή τη διασταύρωση στοιχείων. Επίσης, την, όσο το δυνατόν, καλύτερη επικοινωνία μεταξύ των επαγγελματιών υγείας και την προσωπική προσπάθεια του καθενός να ανταπεξέλθει των δυσκολιών και να διεκπεραιώσει τα καθήκοντά του. Στα προτεινόμενα μέτρα επίλυσης των προβλημάτων ανήκει ο επανέλεγχος και η διασταύρωση στοιχείων, εκεί όπου δεν τελείται ήδη. Επίσης, προτείνεται η δημιουργία πρωτοκόλλων, πινάκων και γραπτών οδηγιών (SOPs) για κάθε στάδιο εργασίας που λαμβάνει χώρα στη μονάδα, έτσι ώστε το προσωπικό να γνωρίζει επακριβώς τα βήματα που πρέπει να ακολουθούνται και να μην παρεκκλίνει από αυτά, ενώ ακόμη θα έχει τη δυνατότητα να ανατρέξει σε αυτά τα πρωτόκολλα, όποτε δημιουργηθούν αμφιβολίες για τη διαδικασία. Μείζονος σημασίας είναι η λήψη μέτρων σχετικά με την εκπαίδευση του προσωπικού και τον έλεγχο των γνώσεών του, όσο συχνά κρίνεται απαραίτητο ή ορίζεται από τις διατάξεις. Ακόμη, δεδομένου ότι ο χώρος και ο εξοπλισμός της μονάδας είναι στοιχεία ζωτικής σημασίας για τη λειτουργία της μονάδας, προτείνεται η πλήρης συμμόρφωση με τις διατάξεις, όπως αναφέρονται στο κεφάλαιο.. - «Διεθνείς διατάξεις Κατευθυντήριες γραμμές» και η μεταφορά της υπάρχουσας μονάδας σε κατάλληλα σχεδιασμένο και οργανωμένο χώρο εγκατάστασης, ώστε να μειωθούν οι παρεκκλίσεις που λαμβάνουν χώρα στη μονάδα και να βελτιωθεί η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της παραγωγικής διαδικασίας.. Αξιολόγηση κινδύνων που αφορούν στην ισχύουσα και στην προτεινόμενη παραγωγική διαδικασία Επόμενο και τελευταίο βήμα της διαδικασίας αποτέλεσε η αξιολόγηση των κινδύνων που συνεπάγεται η ύπαρξη σημείων που μπορεί να οδηγήσουν σε λάθη στη διαδικασία, τόσο για την ισχύουσα παραγωγική διαδικασία, όσο και για την 86

100 καινούρια διαδικασία που θα ισχύσει μετά τη λήψη των διορθωτικών μέτρων που προτείνονται. Η βαθμολογία την οποία έδωσε το κάθε μέλος της διεπιστημονικής ομάδας σχετικά με τη σοβαρότητα του λάθους (S: Severity), τη συχνότητα του λάθους (O: Occurrence) και τη δυνατότητα ανίχνευσης του λάθους (D: Detection) και οι τιμές RPN, που υπολογίστηκαν με πολλαπλασιασμό των S,O,D παρουσιάζονται στον Πίνακα Εργασίας FMECA ο οποίος επισυνάπτεται στο Παράρτημα Ι... Ιατρική εντολή και μεταφορά συνταγής στη μονάδα Ξεκινώντας από το αρχικό στάδιο εργασίας, που αφορά στην ιατρική εντολή, παρατηρούνται μεγάλες διαφοροποιήσεις στα RPNs, τόσο μεταξύ των επί μέρους πιθανών κινδύνων, όσο και στη σύγκριση των ειλλημένων μέτρων με τα προτεινόμενα μέτρα. Πιο συγκεκριμένα, όπως φαίνεται και στο ραβδόγραμμα., η μεγαλύτερη τιμή RPN (0/) που παρατηρήθηκε στον τομέα της Ιατρικής Εντολής, αφορούσε στη λανθασμένη μέτρηση των σωματομετρικών χαρακτηριστικών του ασθενούς (βάρος, ύψος, BSA), η οποία εφόσον συμβεί, μπορεί να οδηγήσει σε λανθασμένες δόσεις φαρμάκων με αποτέλεσμα: Είτε τη χορήγηση μεγαλύτερων από τις ενδεικνυόμενες δόσεις φαρμάκων και άρα πιθανή εμφάνιση τοξικότητας στον ασθενή Είτε τη χορήγηση μικρότερων από τις ενδεικνυόμενες δόσεις φαρμάκων με αποτέλεσμα την υποθεραπεία του ασθενούς Η αναγραφή λανθασμένων δόσεων φαρμάκων στο επιλεγμένο θεραπευτικό πρωτόκολλο συγκέντρωσε επίσης ένα υψηλό RPN (0/), ενώ η αναγραφή της ημερομηνίας εκτέλεσης της συνταγής σε λάθος σημείο στην κάρτα θεραπείας του ασθενούς, που δύναται να οδηγήσει σε παρασκευή λανθασμένου χημειοθεραπευτικού σχήματος, πήρε τιμή RPN /. Όσον αφορά στην καθυστέρηση μεταφοράς της συνταγής στη μονάδα διάλυσης κυτταροτοξικών φαρμάκων, αυτή είχε μικρό RPN (6/), μιας και το αποτέλεσμα αυτού του προβλήματος αφορά μόνο στην κούραση των εν αναμονή ασθενών. 87

101 Ραβδόγραμμα.: Ιατρική εντολή και μεταφορά συνταγής στη μονάδα. RPNs - Ιατρική Εντολή/Μεταφορά συνταγής 0 0 RPN RPN πριν τη λήψη επιπρόσθετων μέτρων RPN μετά τη λήψη επιπρόσθετων μέτρων 0 Σημεία που χρήζουν προσοχής Κατά τη σύγκριση των τιμών RPNs των πιθανών λαθών της ισχύουσας διαδικασίας με τα RPNs της νέας που προκύπτει μετά την εφαρμογή των προτεινόμενων μέτρων, παρατηρήθηκαν σημαντικές πτωτικές μεταβολές των RPNs της νέας προτεινόμενης διαδικασίας, γεγονός που υποδεικνύει αξιόλογη πρόοδο. Χαρακτηριστικά αναφέρεται ότι η τιμή RPN της λανθασμένης μέτρησης των σωματομετρικών χαρακτηριστικών του ασθενούς (βάρος, ύψος, BSA) μεταβλήθηκε από 0 σε, εάν ο υπολογισμός του BSA επαληθευτεί από ο άτομο και η συνταγή ελεγχθεί και από τον φαρμακοποιό. Επίσης, μείωση του RPN κατά 8,% παρατηρήθηκε και στην αναγραφή λανθασμένων δόσεων των φαρμάκων στο επιλεγμένο, για την περίπτωση, θεραπευτικό πρωτόκολλο, εφόσον η συνταγή επανελεγχθεί από ο γιατρό και από εκπαιδευμένο, ως προς τα πρωτόκολλα της ογκολογίας, φαρμακοποιό. Το ίδιο ποσοστό βελτίωσης παρατηρήθηκε και στη συνταγογράφηση λανθασμένης διάρκειας χορήγησης, εάν εφαρμοστεί το μέτρο ανάρτησης πινάκων, όπου θα αναγράφονται οι 88

102 χρόνοι χορήγησης των φαρμάκων. Σε όλα τα υπόλοιπα σημεία όπου μπορεί να καταγραφούν αστοχίες, η μείωση του RPN κυμαινόταν από 0 έως 7%... Έλεγχος της ιατρικής εντολής από το φαρμακοποιό Το επόμενο στάδιο εργασίας αφορά στον έλεγχο της ιατρικής εντολής, που έπεται της παραλαβής της συνταγής στη μονάδα διάλυσης κυτταροτοξικών φαρμάκων. Ουσιαστικά, σε αυτό το βήμα εργασίας πρέπει να εντοπιστούν αστοχίες που συνέβησαν στο πρώτο στάδιο εργασίας, δηλαδή στη σύνταξη της ιατρικής εντολής. Όπως φαίνεται και στο ραβδόγραμμα., τα RPNs έχουν μικρές τιμές, από έως 8 στην κλίμακα με ανώτατο όριο το. Το υψηλότερο RPN (8) παρατηρήθηκε στο σημείο που αφορά στην παρασκευή εσφαλμένου σχήματος χημειοθεραπείας, λόγω της αναγραφής της ημερομηνίας εκτέλεσης της συνταγής σε λάθος σημείο στην κάρτα ασθενούς. Ένα ακόμη υψηλό RPN (6), συγκριτικά με τα δεδομένα αυτού του βήματος, ήταν και η αποτυχία εντοπισμού λάθους στις αναγραφόμενες δόσεις φαρμάκων στο επιλεγμένο, για την περίπτωση, θεραπευτικό πρωτόκολλο. Ραβδόγραμμα.: Έλεγχος της ιατρικής εντολής από τον φαρμακοποιό. RPN - Έλεγχος της ιατρικής εντολής από τον φαρμακοποιό RPN RPN πριν τη λήψη επιπρόσθετων μέτρων RPN μετά τη λήψη επιπρόσθετων μέτρων Σημεία που χρήζουν προσοχής 89

103 Δεδομένου ότι τα σημεία που χρήζουν προσοχής στο συγκεκριμένο βήμα είναι σχεδόν όμοια με αυτά του σταδίου εργασίας της ιατρικής εντολής, εντύπωση προκαλεί το γεγονός ότι παρατηρούνται μεγάλες διαφορές στα RPNs, καθώς τα RPNs του σταδίου αυτού είναι αρκετά χαμηλότερα από αυτά της σύνταξης της ιατρικής εντολής. Αναλύοντας τα RPNs ως προς τις τρεις μεταβλητές (σοβαρότητα, συχνότητα, ανιχνευσιμότητα), γίνεται φανερό πως η σοβαρότητα και στα δύο στάδια εργασίας ήταν αρκετά υψηλή (-), δεδομένου του κινδύνου χορήγησης λανθασμένου χημειοθεραπευτικού σχήματος στον ασθενή. Η μεταβλητή, όμως, που συμβάλλει στο μειωμένο RPN είναι αυτή της ανιχνευσιμότητας. Σύμφωνα με την ισχύουσα κατάσταση, ο έλεγχος της συνταγής δεν παραλείπεται ποτέ από τον φαρμακοποιό, ο οποίος διασταυρώνει και επαληθεύει τα στοιχεία δίνοντας τη μέγιστη προσοχή σε αυτή την διαδικασία. Συνεπώς, τα όποια λάθη της ιατρικής εντολής εντοπίζονται και διορθώνονται άμεσα. Όσον αφορά στα επιπρόσθετα διορθωτικά μέτρα, αφορούν κυρίως στην εκπαίδευση των φαρμακοποιών στα πρωτόκολλα χημειοθεραπευτικών σχημάτων. Η λήψη αυτών των μέτρων δύναται να οδηγήσει σε μείωση των RPNs έως 8,%... Αρχείο καταγραφής Δημιουργία ετικέτας Εξοικονόμηση Φαρμάκων Υψηλού Κόστους Το επόμενο βήμα της διαδικασίας που ακολουθείται στη μονάδα διάλυσης κυτταροτοξικών φαρμάκων είναι η καταγραφή των δεδομένων παρασκευής στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων σε ειδικό αρχείο, με σκοπό τη δημιουργία ενός οργανωμένου ιστορικού για τους ασθενείς, το χημειοθεραπευτικό τους σχήμα και τα χαρακτηριστικά των φαρμάκων (ημερομηνία λήξης, αριθμός παρτίδας κλπ.). Η καταγραφή λανθασμένων στοιχείων στο αρχείο αξιολογήθηκε με RPN 6, τηρουμένου ότι δεν επηρεάζει άμεσα την ασφάλεια των ασθενών ή του προσωπικού. Ενώ έπειτα από την πρόταση επανελέγχου του αρχείου, στο τέλος κάθε ημέρας, το RPN μειώθηκε στο (7%). (Ραβδόγραμμα.) Στη συνέχεια, το στάδιο δημιουργίας ετικέτας προς επικόλληση στα τελικά προϊόντα, ενέχει αρκετούς κινδύνους που αξιολογήθηκαν με υψηλά RPNs από την επιτροπή, δεδομένου ότι η παρασκευή των διαλυμάτων, αλλά και η χορήγησή τους, βασίζεται στα αναγραφόμενα στοιχεία της ετικέτας. Αναλυτικότερα, όπως παρουσιάζεται και στο ραβδόγραμμα., η αναγραφή λάθος ονόματος ασθενούς βαθμολογήθηκε με 90

104 RPN, αφού υπάρχει κίνδυνος ο ασθενής να λάβει χημειοθεραπευτικό σχήμα που προορίζεται για άλλον ασθενή. Η αναγραφή λανθασμένης δόσης φαρμάκου σε mg (RPN 0) δύναται να οδηγήσει σε λανθασμένο υπολογισμό του όγκου φαρμάκου και κατά συνέπεια, ο ασθενής να λάβει ακατάλληλο διάλυμα φαρμάκου. Επίσης, και ο λανθασμένος υπολογισμός του όγκου του φαρμάκου που προστίθεται στο διαλύτη αξιολογήθηκε με RPN. Τα υψηλά αυτά RPNs προκύπτουν από τον μεγάλο κίνδυνο, ως προς την ασφάλεια των ασθενών, αλλά και από τη δυσκολία εντοπισμού του λάθους και διόρθωσής του. Στη μονάδα λαμβάνονται ήδη αρκετά μέτρα για την αποφυγή αυτών των προβλημάτων, όπως είναι η προσεκτική συγγραφή της ετικέτας, απευθείας από τη ιατρική συνταγή και ο προσεκτικός υπολογισμός του όγκου φαρμάκου, σύμφωνα με ειδικούς πίνακες όπου αναγράφονται οι συγκεντρώσεις των φαρμάκων και τα κατάλληλα διαλύματα αραίωσης. Στα επιπρόσθετα μέτρα, προτείνεται ο επανέλεγχος της ετικέτας από δεύτερο φαρμακοποιό, η αποφυγή διακοπής της εργασίας κατά τη συγγραφή της ετικέτας, καθώς και η επαλήθευση των στοιχείων της ετικέτας από το νοσηλευτικό προσωπικό πριν τη χορήγηση στον ασθενή. Χάρη στα διορθωτικά αυτά μέτρα, η επιτροπή διαπίστωσε μείωση του κινδύνου από 0 έως 8,%. Σχετικά με το στάδιο εξοικονόμησης φαρμάκων υψηλού κόστους, οι αστοχίες, που δύναται να συμβούν, αφορούν στον λανθασμένο υπολογισμό σύμπτυξης των φαρμάκων και κατ επέκταση, των φιαλιδίων των φαρμάκων που περισσεύουν. Οι λανθασμένοι αυτοί υπολογισμοί έχουν ως συνέπεια να παραδίδονται στον παρασκευαστή λιγότερα ή περισσότερα από τα αναγκαία φιαλίδια φαρμάκου. Έτσι, στην περίπτωση παράδοσης λιγότερων φιαλιδίων από αυτά που απαιτούνται, ο παρασκευαστής πιθανά (και κυρίως αν δεν αντιδράσει στο πρόβλημα, φοβούμενος ότι ευθύνεται ο ίδιος για το λάθος), θα παράξει κυτταροτοξικό διάλυμα με λιγότερη ποσότητα φαρμάκου. Στην περίπτωση παράδοσης περισσοτέρων από τα αναγκαία φιαλίδια φαρμάκων, υπάρχει πιθανότητα διάρρηξης φιαλιδίου που εν τέλει δε θα χρησιμοποιηθεί. Οι κίνδυνοι αυτοί αξιολογήθηκαν με συνολικό RPN 8, ενώ η λήψη επιπρόσθετων μέτρων, όπου θα αποφεύγεται η διακοπή εργασίας και θα δίνεται μεγαλύτερη προσοχή στους υπολογισμούς των ΦΥΚ, βαθμολογήθηκε με, μειώνοντας έτσι το RPN κατά 77,8%. 9

105 Ραβδόγραμμα.: Αρχείο καταγραφής Δημιουργία ετικέτας Εξοικονόμηση Φαρμάκων Υψηλού Κόστους. RPNs - Αρχείο καταγραφής/δημιουργία ετικέτας/ Εξοικονόμηση Φ.Υ.Κ RPN RPN πριν τη λήψη επιπρόσθετων μέτρων Σημεία που χρήζουν προσοχής RPN μετά τη λήψη επιπρόσθετων μέτρων.. Προετοιμασία θαλάμου βιολογικής ασφαλείας (ή isolator) Προετοιμασία προσωπικού για την παρασκευή στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων Η προετοιμασία που προηγείται της παρασκευής στείρων διαλυμάτων είναι από τα σημαντικότερα στάδια εργασίας που λαμβάνουν χώρα στη μονάδα. Η σημασία του υπογραμμίζεται και από τα υψηλά RPNs που συγκέντρωσαν τα σημεία που σχετίζονται με την προετοιμασία τόσο του θαλάμου βιολογικής ασφαλείας, όσο και του προσωπικού (Ραβδόγραμμα.). 9

106 Ραβδόγραμμα.: Προετοιμασία θαλάμου και προσωπικού. RPN - Προετοιμασία θαλάμου και προσωπικού RPN RPN πριν τη λήψη επιπρόσθετων μέτρων RPN μετά τη λήψη επιπρόσθετων μέτρων Σημεία που χρήζουν προσοχής Αναλυτικότερα, η επίστρωση της επιφάνειας εργασίας του θαλάμου βιολογικής ασφαλείας με αποστειρωμένα πεδία, χωρίς τη λήψη μέτρων ασφαλείας σχετικά με τον κίνδυνο μικροβιακής μόλυνσης (χρήση αποστειρωμένων γαντιών), αξιολογήθηκε με RPN 60/, ενώ αξίζει να σημειωθεί πως οι δύο φαρμακοποιοί που συμμετείχαν στην επιτροπή βαθμολόγησαν τη συγκεκριμένη παράλειψη με 00/. Με υψηλό RPN (/) αξιολογήθηκε και η τοποθέτηση υλικών (συρρίγγων, βελόνων, συσκευών έγχυσης, κλπ) μέσα στο θάλαμο, χωρίς τη λήψη μέτρων ασφαλείας, όπως είναι το προσεχτικό άνοιγμα της εξωτερικής συσκευασίας και η εισαγωγή τους στο θάλαμο, χωρίς να έρθουν σε επαφή με άλλα αντικείμενα ή τα χέρια του παρασκευαστή. Ομοίως, η εισαγωγή φιαλιδίων και ορών χωρίς προηγούμενη 9

107 προετοιμασία (έλεγχος ημερομηνίας λήξης, παρτίδας, αποστείρωσης των φιαλιδίων) αξιολογήθηκε με RPN. Στο πλαίσιο βελτίωσης της ισχύουσας κατάστασης προτάθηκε η δημιουργία ενός συνόλου γραπτών οδηγιών (SOPs) σχετικά με την προετοιμασία του θαλάμου, τις οποίες οι εργαζόμενοι θα δεσμεύονται ενυπογράφως να τηρούν. Επιπροσθέτως, προτάθηκε η εξέταση των γνώσεων του προσωπικού και η εγκατάσταση συστήματος παρακολούθησης στους χώρους εργασίας. Σύμφωνα με την επιτροπή αξιολόγησης, τα μέτρα αυτά θα συμβάλλουν καθοριστικά στη βελτίωση αυτού του σταδίου εργασίας μειώνοντας τα RPNs έως και 9,7%. Στο στάδιο όπου το προσωπικό προετοιμάζεται για την παρασκευή στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων παρατηρήθηκαν, επίσης, υψηλά RPNs (έως /), ενώ γίνεται και για πρώτη φορά ο διαχωρισμός κινδύνου προς τους εργαζομένους και τους ασθενείς. Αναλυτικότερα, όπως φαίνεται και στο ραβδόγραμμα., η μη τήρηση των υποδεικνυόμενων κανόνων συμπεριφοράς, όπως είναι ο περιορισμός της ομιλίας στο ελάχιστο απαραίτητο, ώστε να μην εκτοξεύονται σταγονίδια και να μη διασπάται η προσοχή των εργαζομένων λόγω συζητήσεων, καθώς και η μη κατανάλωση τροφής ή ποτού εντός της μονάδας, έχει επιπτώσεις και στους ασθενείς και στους εργαζομένους. Έτσι, η επιτροπή έκρινε ότι ο κίνδυνος μικροβιακής επιμόλυνσης των διαλυμάτων ή παρασκευής ακατάλληλων διαλυμάτων, εξαιτίας διάσπασης της προσοχής του προσωπικού αντιστοιχεί σε RPN 0. Ενώ, ο κίνδυνος επαγγελματικής έκθεσης σε κυτταροτοξικούς παράγοντες εξαιτίας απροσεξίας ή κατανάλωσης τροφών αντιστοιχεί σε RPN 6. Επιπρόσθετα, η μη τήρηση των κανόνων άσηπτης τεχνικής αξιολογήθηκε ως σημαντικό σημείο πρόκλησης αστοχίας, με RPN. Τα επιπρόσθετα διορθωτικά μέτρα ομοιάζουν με αυτά που προτάθηκαν για την προετοιμασία του θαλάμου βιολογικής ασφαλείας, (δημιουργία γραπτών οδηγιών και πρωτοκόλλων που οι εργαζόμενοι θα δεσμεύονται ενυπογράφως να τηρούν και τακτική εξέταση των γνώσεων του προσωπικού), αλλά προτείνεται, επιπλέον, και θεωρείται υψηλής σημασίας, ο καθημερινός μικροβιολογικός έλεγχος των διαλυμάτων. Χάρη σε αυτά, η μείωση του RPN φτάνει έως το 77,8%. 9

108 .. Παρασκευή στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων Η διαδικασία παρασκευής των στείρων διαλυμάτων αποτελεί το κρισιμότερο στάδιο εργασίας και συνεπώς, επιβάλλεται μεγάλη προσοχή από το προσωπικό που αναλαμβάνει την ανασύσταση των φαρμάκων. Τα σημεία που αξιολογήθηκαν με τα υψηλότερα RPN ήταν η μικροβιακή μόλυνση του τελικού προϊόντος μέσα στο θάλαμο βιολογικής ασφαλείας, η οποία αξιολογήθηκε με RPN 0, η λανθασμένη μέτρηση του υποδεικνυόμενου όγκου του φαρμάκου που βαθμολογήθηκε με RPN 8 και τα προβλήματα που συνδέονται με την πλήρωση των συσκευών που βαθμολογήθηκαν με RPN 0 (ραβδόγραμμα.). Ραβδόγραμμα.: Παρασκευή στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων. 60 RPN - Παρασκευή στείρων διαλυμάτων 0 8 RPN RPN πριν τη λήψη επιπρόσθετων μέτρων RPN μετά τη λήψη επιπρόσθετων μέτρων Σημεία που χρήζουν προσοχής Το στάδιο αυτό αναμενόταν να συγκεντρώσει πολύ υψηλότερα RPNs από αυτά που υπολογίστηκαν. Ωστόσο, δεδομένης της καίριας σημασίας του, λαμβάνονται ήδη αρκετά αυστηρά μέτρα για την αποφυγή λαθών. Αναλυτικότερα, η παραγωγή 9

109 άσηπτων διαλυμάτων έχει οργανωθεί σε στάδια, τα οποία ακολουθούνται καθημερινά από τους παρασκευαστές, χωρίς αποκλίσεις. Οι ίδιοι οι παρασκευαστές εκπαιδεύονται τόσο θεωρητικά, όσο και πρακτικά, στη διαδικασία παραγωγής διαλυμάτων και στην άσηπτη τεχνική. Παράλληλα, έλεγχοι που αφορούν στην ακεραιότητα των αναλώσιμων υλικών, την ημερομηνία λήξης των φαρμάκων και στη λειτουργία του θαλάμου βιολογικής ασφαλείας γίνονται καθημερινά, ενώ η λήψη δείγματος προς μικροβιολογικό έλεγχο γίνεται εβδομαδιαίως. Με τα προαναφερθέντα μέτρα, η συχνότητα εμφάνισης λαθών σε αυτό το στάδιο εργασίας είναι περιορισμένη, με αποτέλεσμα να παρουσιάζεται μειωμένο και το RPN. Ωστόσο, με τα επιπρόσθετα μέτρα, όπως είναι η δημιουργία γραπτών οδηγιών, η καθημερινή λήψη δειγμάτων προς μικροβιολογικό έλεγχο, η ηλεκτρονική εκτύπωση των ετικετών ώστε να μην υπάρχει πρόβλημα δυσανάγνωστων πληροφοριών και η αυστηρή τήρηση των επιβεβλημένων κανόνων συμπεριφοράς, κρίθηκε πως θα οδηγήσουν σε ακόμα μεγαλύτερη μείωση των αντίστοιχων τιμών RPN που πλέον παρουσιάζουν πτώση έως και 8,%...6 Συσκευασία/Κάλυψη Διανομή Αποθήκευση διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων Η παρασκευή των διαλυμάτων ακολουθείται από διαδικασίες συσκευασίας και κάλυψης των τελικών προϊόντων. Η συσκευασία και κάλυψη είναι υποχρεωτική για φωτοευαίσθητα διαλύματα ή για εκείνα που πρόκειται να μεταφερθούν σε κλινικές, πέραν της ογκολογικής κλινικής που πρόσκειται της μονάδας χημειοθεραπευτικών φαρμάκων. Το βήμα, όμως, που κρίθηκε, από την επιτροπή, ότι ενέχει μεγαλύτερο κίνδυνο σ αυτό το πεδίο δράσεων, ήταν η επικόλληση ετικέτας σε λάθος διάλυμα. Κάτι τέτοιο θα είχε ως συνέπεια τη χορήγηση λανθασμένου χημειοθεραπευτικού σχήματος σε λάθος ασθενή, με συνέπειες που θα μπορούσαν να είναι ιδιαίτερα δυσμενείς για την υγεία του ασθενή, είναι δύσκολο να προβλεφθούν και εξαρτώνται από το είδος του φαρμάκου αλλά και τη δόση. Αν το φάρμακο αυτό ήταν κοινό μεταξύ των δύο ασθενών που εμπλέκονται στο συγκεκριμένο λάθος, τότε οι επιπτώσεις θα ήταν ανάλογες της δόσης του φαρμάκου: δηλαδή τοξικότητα στην περίπτωση της χορήγησης μεγαλύτερης δόσης, και αναποτελεσματικότητα της θεραπείας στην περίπτωση της χορήγησης μικρότερης από την απαιτούμενη δόση. Αν πάλι το διάλυμα που χορηγήθηκε περιείχε φάρμακο που δεν συμπεριλαμβανόταν στο 96

110 θεραπευτικό σχήμα του ασθενή, τότε οι επιπτώσεις θα είχαν να κάνουν και με τις πιθανές αλληλεπιδράσεις του λάθος φαρμάκου με τα υπόλοιπα φάρμακα του θεραπευτικού σχήματος που χορηγούνται στον ασθενή και δεν είναι εύκολο να προβλέψει κανείς τι θα συμβεί. Το RPN αυτού του σφάλματος ήταν και αξίζει να σημειωθεί πως στο αυξημένο γινόμενο του RPN συνέβαλε η μεταβλητή Ανιχνευσιμότητα (D) που αξιολογήθηκε συνολικά με, μιας και είναι αρκετά δύσκολο να εντοπιστεί και να διορθωθεί ένα τέτοιο λάθος. Στο πλαίσιο βελτίωσης του συγκεκριμένου σημείου, προτάθηκε ο διπλός έλεγχος της σήμανσης των διαλυμάτων, μία φορά μετά την παρασκευή του διαλύματος, αλλά και μία δεύτερη πριν τη χορήγηση. Επίσης, θεωρήθηκε πως η ενίσχυση του ανθρώπινου δυναμικού θα συμβάλλει στη βελτίωση, μιας και θα υπάρχει δυνατότητα εναλλαγής των παρασκευαστών σε περίπτωση κούρασης, ασθένειας ή άλλης ανάγκης. Η εφαρμογή των προαναφερθέντων μέτρων μετέβαλλε την τιμή του RPN από σε 8, δηλαδή επιτεύχθηκε μείωση κατά 7% (ραβδόγραμμα.6). Όσον αφορά στο στάδιο διανομής των διαλυμάτων, το σφάλμα παράδοσης του τελικού προϊόντος σε λάθος τμήμα ή καθυστέρησης της παράδοσης στο σωστό τμήμα, δεν αξιολογήθηκε με υψηλό RPN (8/), δεδομένου ότι ο μόνος κίνδυνος είναι, ουσιαστικά, η καθυστέρηση χορήγησης του διαλύματος, που ωστόσο δεν είναι τόσο μεγάλη ώστε να αλλοιωθεί η σύσταση του διαλύματος, μιας και οι κλινικές προχωρούν άμεσα στον έλεγχο και διαχωρισμό των παραληφθέντων διαλυμάτων (ραβδόγραμμα.6). Επόμενο και τελευταίο στάδιο εργασίας είναι η αποθήκευση των τελικών προϊόντων, εφόσον αυτό κριθεί απαραίτητο. Κρίσιμο σημείο θεωρήθηκε η παράλειψη της αποθήκευσης ενός διαλύματος στο ψυγείο, δεδομένου ότι δε θα χορηγηθεί άμεσα στον ασθενή. Ο κίνδυνος μικροβιακής επιμόλυνσης ή/και αποσταθεροποίησης των διαλυμάτων, με ευρύ φάσμα πιθανών συνεπειών που μπορεί να κυμαίνονται από μόλυνση και πρόκληση λοιμώξεων στους ασθενείς έως αυξημένη τοξικότητα ή αναποτελεσματικότητα της θεραπείας, αξιολογήθηκε με RPN. Μετά την πρόταση, να τονιστούν με έντονα γράμματα (bold) οι υποδείξεις φύλαξης/χρόνου διατήρησης των διαλυμάτων που αναγράφονται στην ετικέτα, αλλά και την καλύτερη πληροφόρηση του προσωπικού που εμπλέκεται με τη διαδικασία αποθήκευσης (κυρίως νοσηλευτές) το RPN μειώθηκε στο 0 (παρουσιάζοντας βελτίωση κατά 77,8%). Ένα ακόμα σημείο με βαθμολογία κινδύνου 6, είναι η διακοπή ρεύματος 97

111 που αφορά ουσιαστικά στη φύλαξη των τελικών προϊόντων στο ψυγείο, όπως προαναφέρθηκε, αλλά και στη φύλαξη των φαρμάκων, πριν την ανασύσταση, που διατηρούνται στο ψυγείο. Ωστόσο, με την πρόταση για σύνδεση των ηλεκτρικών συσκευών με γεννήτρια, την εγκατάσταση καταγραφικών θερμοκρασίας με συναγερμό σε όλα τα ψυγεία του νοσοκομείου και την εκπαίδευση του προσωπικού ώστε να γνωρίζει που πρέπει να μεταφερθούν τα προϊόντα σε περίπτωση διακοπής ρεύματος, η κατάσταση αναμένεται να βελτιωθεί κατά 77,7%, αφού η τιμή του RPN πέφτει από 6 στο 8 (ραβδόγραμμα.6). Ραβδόγραμμα.6: Συσκευασία/ Κάλυψη Διανομή Αποθήκευση στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων. RPN RPNs - Κάλυψη&Συσκευασία/Διανομή/Αποθήκευση τελικών διαλυμάτων RPN πριν τη λήψη επιπρόσθετων μέτρων RPN μετά τη λήψη επιπρόσθετων μέτρων Σημεία που χρήζουν προσοχής..7 Χώροι Εξοπλισμός Όπως έχει ήδη αναφερθεί, εκτός από τα στάδια εργασίας που ακολουθούνται στη μονάδα παραγωγής στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων, εξίσου σημαντικός είναι και ο ίδιος ο χώρος της μονάδας και ο εξοπλισμός του. Οι δύο αυτοί παράγοντες είναι άρρηκτα συνδεδεμένοι με την ασφαλή και αποτελεσματική 98

112 λειτουργία της μονάδας. Γι αυτόν τον λόγο, άλλωστε, έχει συνταχθεί ένας μεγάλος αριθμός διεθνών διατάξεων που ορίζουν τις προδιαγραφές οργάνωσης και λειτουργίας των Μονάδων αυτών. Ενδεικτικά της σημασίας του χώρου και του εξοπλισμού, είναι τα αυξημένα RPN με τα οποία αξιολογήθηκαν τα σημεία που αφορούν σε αυτά και εγκυμονούν κινδύνους (ραβδόγραμμα.7). Ραβδόγραμμα.7: Χώροι εξοπλισμός RPN - Χώροι & Εξοπλισμός RPN RPN πριν τη λήψη επιπρόσθετων μέτρων RPN μετά τη λήψη επιπρόσθετων μέτρων Σημεία που χρήζουν προσοχής Σήμερα και προς το παρόν, η μονάδα του Γενικού Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πατρών στεγάζεται σε έναν ενιαίο χώρο, όπου συνυπάρχουν ο θάλαμος παρασκευής, ο χώρος προετοιμασίας και ο αποθηκευτικός χώρος. Ο κίνδυνος που δημιουργείται από αυτές τις συνθήκες απειλεί την ποιότητα των τελικών προϊόντων και κατ επέκταση, την ασφάλεια των ασθενών και των εργαζομένων. Η επιτροπή αξιολόγησε 99

113 με 0 τον κίνδυνο επιμόλυνσης του τελικού διαλύματος εξαιτίας της μη καταλληλότητας του χώρου, ενώ μετά την εφαρμογή των διορθωτικών μέτρων, όπου προτείνεται η τήρηση των προδιαγραφών στην οργάνωση και λειτουργία των εγκαταστάσεων της Μονάδας, το RPN μειώθηκε στο 0 (μείωση κατά 7%). Η έλλειψη ειδικού συστήματος διασφάλισης καθαρότητας αέρα μέσω φίλτρων HEPA, κρίθηκε ως σημαντικό δυσλειτουργικό σημείο, μιας και η νομοθεσία επιβάλλει συγκεκριμένη βαθμίδα καθαρότητας του αέρα, τόσο στο χώρο παρασκευής, όσο και στους προσκείμενους χώρους. Ο κίνδυνος σωματιδιακής υπερφόρτωσης του αέρα με πιθανή συνέπεια την επιμόλυνση των διαλυμάτων αξιολογήθηκε με RPN 8, το οποίο αναμένεται να μειωθεί και να πάρει τιμή, εάν εφαρμοστούν οι προδιαγραφές των διατάξεων. Το ζήτημα ρύθμισης του κλιματισμού στη Μονάδα, και συγκεκριμένα η έλλειψη αυτονομίας στον κλιματισμό και η παροχή κρύου αέρα από το κεντρικό δίκτυο του νοσοκομείο, αξιολογήθηκε επίσης ως σημαντικός παράγοντας που εγκυμονεί κινδύνους. Τα πιθανά προβλήματα αφορούσαν στη μη επίτευξη ιδανικών συνθηκών θερμοκρασίας και υγρασίας στο χώρο, με συνέπεια τον αυξημένο κίνδυνο επιμόλυνσης των διαλυμάτων (ευνοϊκές συνθήκες πολλαπλασιασμού των μικροβίων) και στον κίνδυνο πρόκλησης ατυχήματος εξαιτίας ακατάλληλων συνθηκών εργασίας. Το RPN έλαβε τιμή 8, ενώ μετά τη λήψη μέτρων όπου θα τηρούνται οι προδιαγραφές, θα γίνει εγκατάσταση καταγραφικών θερμοκρασίας με συναγερμό στο χώρο, αλλά και καθημερινός έλεγχος μικροβιακής επιμόλυνσης του χώρου/εξοπλισμού/ διαλυμάτων, το RPN μειώθηκε στο (89,6%). Όσον αφορά στην έλλειψη κατάλληλης επένδυσης στις επιφάνειες του χώρου, υπάρχει ο κίνδυνος επιμόλυνσης του τελικού διαλύματος εξαιτίας μη επαρκούς καθαρισμού του χώρου. Παράλληλα, δημιουργείται και ο κίνδυνος επαγγελαμτικής έκθεσης του προσωπικού, λόγω της υπολειμματικής παρουσίας τοξικών ουσιών σε σημεία που δεν καθαρίζονται επαρκώς. Ο πρώτος κίνδυνος αξιολογήθηκε με RPN 60, ενώ ο δεύτερος με. Στα διορθωτικά μέτρα ανήκουν η τήρηση των προδιαγραφών ώστε να επενδυθούν καταλλήλως οι επιφάνειες, ο καθημερινός έλεγχος μικροβιακής επιμόλυνσης των διαλυμάτων και η συνεπής στάση των εργαζομένων στην ανά τακτά χρονικά διαστήματα υποβολή τους σε ιατρικές εξετάσεις. Χάρη στα μέτρα, αυτά η τιμή RPN κρίθηκε πως θα μειωθεί στο 0 (66,6%) και 8 (60%), αντίστοιχα. 00

114 Τελευταίο επικίνδυνο σημείο σε αυτό το πεδίο είναι η είσοδος μη εκπαιδευμένου/εγκεκριμένου προσωπικού στον χώρο διαχείρισης κυτταροτοξικών ουσιών. Το γεγονός ότι ο χώρος της μονάδας είναι ενιαίος και η πρόσβαση είναι δυνατή σε όποιον βρεθεί στο διάδρομο της ογκολογικής κλινικής, ενέχει κινδύνους που συνδέονται με την ελεύθερη πρόσβαση και είσοδο. Τέτοιοι είναι η μόλυνση των τελικών διαλυμάτων, εξαιτίας μεταβολής του σωματιδιακού φορτίου του αέρα και η πρόκληση ατυχημάτων λόγω διάσπασης της προσοχής των, εντός της μονάδας, εργαζομένων. Αυτός ο κίνδυνος αξιολογήθηκε με RPN 60, το οποίο μειώθηκε σε 8 (μείωση 86,6%) όταν προτάθηκε η λύση μεταφοράς της μονάδας σε ανεξάρτητο χώρο, μη προσβάσιμο στους μη έχοντες εργασία, χρήση προειδοποιητικής σήμανσης, όπως ορίζουν οι διατάξεις, είσοδο στο χώρο μόνο με χρήση ηλεκτρονικής κάρτας, εγκατάσταση συστήματος ενδοεπικοινωνίας...8 Συντήρηση και έλεγχος χώρων και εξοπλισμού Ο ανεπαρκής έλεγχος και η ανεπαρκής συντήρηση χώρων και μηχανημάτων ενέχει πολλούς κινδύνους. Όπως φαίνεται και στο ραβδόγραμμα.8, το κρισιμότερο σημείο αφορά σε προβλήματα στο συστήμα ελέγχου του σωματιδιακού φορτίου στο χώρο με επικείμενο αποτέλεσμα την αύξηση σωματιδιακού και μικροβιακού φορτίου στη μονάδα που δύναται να οδηγήσει σε επιμόλυνση τελικών προϊόντων. Αυτό το πρόβλημα αξιολογήθηκε με RPN 00, ενώ δύο από τα μέλη της επιτροπής το αξιολόγησαν με, την ανώτερη τιμή RPN αυτής της έρευνας. Δεδομένου ότι οι ισχύουσες συνθήκες δεν επιτρέπουν τη λήψη αποτελεσματικών μέτρων, καθώς ο χώρος δε μπορεί να απομονωθεί, τα προτεινόμενα μέτρα έχουν εξέχουσα σημασία. Η οργάνωση της μονάδας με εγκατάσταση φίλτρων HEPA και λοιπών μηχανισμών, σύμφωνα με τις προδιαγραφές των διεθνών διατάξεων είναι απαραίτητη. Επίσης, η καθημερινή καταγραφή του σωματιδιακού και μικροβιακού φορτίου του χώρου, ώστε να ελέγχεται και η σωστή λειτουργία των φίλτρων, είναι εξίσου σημαντική. Τα μέτρα αυτά εικάζεται πως θα οδηγήσουν σε RPN 0 που ισοδυναμεί σε 90% βελτίωση της ισχύουσας κατάστασης και μείωση των κινδύνων. Ακόμη, σημαντικός κίνδυνος (RPN 0) μπορεί να προκληθεί στην περίπτωση δυσλειτουργίας του θαλάμου βιολογικής ασφαλείας που μπορεί να οδηγήσει σε επιμόλυνση τελικού προϊόντος, διασπορά κυτταροτοξικών ουσιών και παρακώλυση 0

115 της ομαλής λειτουργίας. Ωστόσο, η τιμή RPN μειώθηκε στο (7% πτώση) σε περίπτωση που εφαρμοστούν τα διορθωτικά μέτρα. Ραβδόγραμμα.8: Συντήρηση και έλεγχος χώρων και εξοπλισμού RPN - Συντήρηση και έλεχος χώρων και εξοπλισμού RPN RPN πριν τη λήψη επιπρόσθετων μέτρων RPN μετά τη λήψη επιπρόσθετων μέτρων Σημεία που χρήζουν προσοχής..9 Καθαρισμός χώρων/μηχανημάτων Απόρριψη αποβλήτων Οι διεθνείς διατάξεις ορίζουν, επίσημα, προδιαγραφές, τόσο για τον καθαρισμό χώρων και εξοπλισμού, όσο και την απόρριψη αποβλήτων, υπογραμμίζοντας τη μέγιστη σημασία τήρησης αυτών των διαδικασιών. Ως σημείο υψηλής επικινδυνότητας (RPN 0) κρίθηκε η παράλειψη, ή η περιορισμένη σε συχνότητα απολύμανση και καθαρισμός του χώρου και των μηχανημάτων, αλλά και η χρήση ακατάλληλων καθαριστικών προϊόντων. Στα επιπρόσθετα μέτρα αντιμετώπισης του προβλήματος αναφέρεται η εκπαίδευση του προσωπικού, η τήρηση των διατάξεων, η 0

116 ενυπόγραφη δήλωση καθαρισμού του χώρου και της ώρας όπου έγινε η απολύμανση, καθώς επίσης και η εφαρμογή καθημερινού ελέγχου μικροβιακού φορτίου στο χώρο και στα μηχανήματα της Μονάδας. Η εφαρμογή των προαναφερθέντων δύναται να οδηγήσει σε μείωση του RPN στο (8,%). (Ραβδόγραμμα.9) Ένα σημαντικό σημείο της διαδικασίας παραγωγής που χρήζει ιδιαίτερης προσοχής είναι η φύλαξη χρησιμοποιημένων υλικών και τρυπημένων φιαλιδίων, με σκοπό τη χρήση τους την επόμενη ημέρα. Αυτή η ενέργεια θεωρήθηκε επικίνδυνη, λόγω της μικροβιακής επιμόλυνσης που θα μπορούσε να επιφέρει στα παρασκευαζόμενα διαλύματα και πήρε τιμή RPN. Το RPN κρίθηκε πως θα μειωθεί κατά,% εφόσον εφαρμοστούν μέτρα όπως η σύνταξη SOPs, η κατάλληλη εκπαίδευση του προσωπικού σχετικά με τη διατήρηση φαρμάκων, η ανάρτηση πινάκων με τις απαραίτητες πληροφορίες διατήρησης/σταθερότητας των αρχικών φιαλιδίων, ώστε να ανατρέχει σε αυτούς το προσωπικό, όποτε κριθεί απαραίτητο. Επίσης, προτάθηκε η χρήση ειδικών εξαρτημάτων καλυμμάτων των ανοιχτών φιαλιδίων που να διασφαλίζουν τη στειρότητά τους και ο καθημερινός μικροβιακός έλεγχος των διαλυμάτων, ώστε να εντοπιστεί εγκαίρως η τυχόν μόλυνση των διαλυμάτων και να ακολουθήσει η διερεύνηση των αιτιών. (Ραβδόγραμμα.9) 0

117 Ραβδόγραμμα.9: Καθαρισμός χώρων/μηχανημάτων Απόρριψη αποβλήτων. RPN RPN - Καθαρισμός χώρων και απόρριψη υλικών RPN πριν τη λήψη επιπρόσθετων μέτρων Σημεία που χρήζουν προσοχής RPN μετά τη λήψη επιπρόσθετων μέτρων..0 Προσωπικό Σύμφωνα με τις διεθνείς διάταξεις, προτείνεται η καθημερινή εναλλαγή παρασκευαστών που εργάζονται στο θάλαμο βιολογικής ασφαλείας, εξαιτίας της δυσφορίας που μπορεί να προκαλέσει στους παρασκευαστές ο προστατευτικός εξοπλισμός, αλλά και η καθημερινή ενασχόληση με επικίνδυνες κυτταροτοξικές ουσίες. Η μη τήρηση αυτής της τακτικής βαθμολογήθηκε με βαθμό επικινδυνότητας RPN 8, ενώ μετά την αύξηση προσωπικού πιστεύεται πως το RPN θα μειωθεί στο (Ραβδόγραμμα.0). Οι κίνδυνοι που συνδέονται με την ελλιπή εκπαίδευση του προσωπικού είναι πολλοί και αξιολογήθηκαν με RPN, τιμή η οποία εκτιμάται, από την επιτροπή ότι θα 0

118 μειωθεί στο 8, μετά από ανάπτυξη κι εφαρμογή οργανωμένων εκπαιδευτικών προγραμμάτων (Ραβδόγραμμα.0). Μεταξύ των σημαντικότερων παραγόντων που ενέχουν κινδύνους συγκαταλέγεται και η αναβολή εξέτασης των γνώσεων του προσωπικού, τόσο σε θεωρητικό, όσο και πρακτικό επίπεδο. Η έλλειψη αξιολόγησης του προσωπικού ενέχει πολλούς κινδύνους, αφού δε δίνεται κίνητρο στους εργαζομένους να διευθετήσουν ελλείψεις γνώσεων που δύνανται να προκαλέσουν πρόβλημα σε όλην τη διαδικασία παραγωγής στείρων διαλυμάτων. Συνεπώς, η επιτροπή έκρινε την επικινδυνότητα με RPN 6, που θα ελαττωθεί σε 8 όταν η εξέταση/αξιολόγηση οργανωθεί όπως ορίζουν οι διατάξεις (Ραβδόγραμμα.0). Ένα ακόμα σημείο που ενέχει κινδύνους είναι η ανεπαρκής - υπό συνθήκες φόρτου εργασίας - επιτήρηση των μεταπτυχιακών φοιτητών που κάνουν πρακτική άσκηση στη Μονάδα, οι οποίοι λόγω απειρίας και άγχους μπορεί να διαταράξουν την ομαλή λειτουργία. Σε αυτήν την περίπτωση και σύμφωνα με τα ισχύοντα μέτρα, οι φοιτητές αποκλείονται από την τέλεση κρίσιμων ενεργειών και κατευθύνονται να μετέχουν επικουρικά σε λιγότερο κρίσιμες διαδικασίες παραγωγής. Η αριθμητική απεικόνιση αυτού του κινδύνου αντιστοιχεί σε. Ωστόσο, εάν εφαρμοστούν διαδικασίες προσομοίωσης στην πρακτική άσκηση των μεταπτυχιακών φοιτητών, ώστε να μη χρειάζεται να μαθαίνουν τις εφαρμοζόμενες διαδικασίες κατά τη διάρκεια της πραγματικής λειτουργίας της Μονάδας, τότε εικάζεται πως το RPN θα μειωθεί στο 8 (Ραβδόγραμμα.0). 0

119 Ραβδόγραμμα.0: Προσωπικό 0 RPN - Προσωπικό 6 0 RPN RPN πριν τη λήψη επιπρόσθετων μέτρων RPN μετά τη λήψη επιπρόσθετων μέτρων Σημεία που χρήζουν προσοχής.. Ατυχήματα στο χώρο εργασίας/ Επαγγελματική έκθεση Το τελευταίο πεδίο ανάλυσης αφορούσε στα ατυχήματα που λαμβάνουν χώρα στη μονάδα και στην επαγγελματική έκθεση των εργαζομένων. Η σοβαρότητα των προβλήματων που παρατηρούνται σε αυτό το πεδίο, αξιολογήθηκε ως προς τις συνέπειες που θα είχαν (αν συνέβαιναν) τα προβλήματα αυτά στους εργαζομένους στη Μονάδα και όχι ως προς στους ασθενείς. Με βάση την κατάταξη των τιμών RPN που αποδόθηκαν σε κάθε σημείο αυτού του πεδίου, τα πλέον σοβαρά ατυχήματα κρίθηκαν να είναι η διάχυση κυτταροτοξικού φαρμάκου εντός του εργαστηριακού θαλάμου, αλλά και η διασπορά επικίνδυνων ουσιών στον ευρύτερο χώρο της μονάδας. Και τα δύο αυτά προβλήματα βαθμολογήθηκαν με RPN 6. Στα διορθωτικά μέτρα βελτίωσης προτάθηκε η σύσταση SOPs, όπου οι εργαζόμενοι ενυπογράφως θα δεσμεύονται να χρησιμοποιούν τον ενδεικνυόμενο προστατευτικό εξοπλισμό, να λαμβάνουν όλα τα απαραίτητα 06

120 μέτρα προστασίας και να εφαρμόζουν τα μέτρα αντιμετώπισης διάχυσης τοξικών ουσιών (καθαρισμός), ακριβώς όπως αυτά ορίζονται απο τις διεθνείς διατάξεις. Επίσης, προτάθηκε η καλύτερη οργάνωση του χώρου, σύμφωνα με τις διεθνείς προδιαγραφές, συμπεριλαμβανομένου του διαχωρισμού του χώρου, της εγκατάστασης ντους έκτακτης ανάγκης, αλλά και της υποχρεωτικής ύπαρξης σετ καθαρισμού. Με τη λήψη των προαναφερθέντων μέτρων, η επιτροπή έκρινε πως το RPN θα μειωθεί στο (ραβδόγραμμα.). Η αναβολή του καθιερωμένου ελέγχου υγείας του προσωπικού, ο οποίος δεν θα πρέπει να παραλείπεται, καθώς η υγεία των εργαζομένων πρέπει απαραιτήτως να διασφαλιζεται, ιδιαίτερα όταν πρόκειται για χώρους διαχείρισης επικίνδυνων ουσιών, όπως είναι τα κυτταροτοξικά φάρμακα, αξιολογήθηκε ως κίνδυνος με RPN 7. Τα προτεινόμενα μέτρα βελτίωσης δεν μπορούν, ωστόσο, να συμπεριλάβουν κάτι περισσότερο από την αύξηση των πιέσεων και των ελέγχων από το γιατρό ασφαλείας. Με τον τρόπο αυτό, η επιτροπή αξιολόγησε πως η τιμή RPN θα μειωθεί στο 6. Ραβδόγραμμα.: Ατυχήματα στο χώρο εργασίας/ Επαγγελματική έκθεση. RPN - Ατυχήματα & Επαγγελματική έκθεση RPN 0 6 RPN πριν τη λήψη επιπρόσθετων μέτρων RPN μετά τη λήψη επιπρόσθετων μέτρων Διάχυση κυτταροτοξικού φαρμάκου εντός του Θ.Β.Α Διάχυση κυτταροτοξικού φαρμάκου στο χώρο Απρόσεχτη απόρριψη αιχμηρών αντικειμένων Αναβολή καθιερωμένου ελέγχου υγείας του προσωπικού Σημεία που χρήζουν προσοχής Συνοψίζοντας, στην παρούσα εργασία, η μέθοδος FMECA συνέβαλε στην αποτύπωση 8 σημείων που εγκυμονούν κινδύνους και που αντιστοιχούν σε 07

121 στάδια εργασίας και χαρακτηριστικά σημεία της μονάδας παραγωγής στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων. Η αξιολόγηση των σημείων αφορούσε στην επικινδυνότητά τους (S), στη συχνότητα εμφάνισης (O) και στην πιθανότητα ανίχνευσης του λάθους πριν προκληθούν οι εκάστοτε επιπτώσεις (D). Η τετραμελής επιτροπή βαθμολόγησε κάθε παράγοντα ξεχωριστά για κάθε δυσλειτουργικό σημείο της ισχύουσας παραγωγικής διαδικασίας, ενώ κλήθηκε να κρίνει και τη νέα, βελτιωμένη διαδικασία παραγωγής διαλυμάτων κυτταροστατικών φαρμάκων, όπως αυτή διαμορφώνεται μετά από την εφαρμογή νέων προτεινόμενων διορθωτικών μέτρων. H μεταβλητή RPN (RPN = σοβαρότητα x συχνότητα x ανιχνευσιμότητα), η οποία εμπεριέχει την αξιολόγηση των τριών προαναφερθέντων παραγόντων, χρησιμοποιήθηκε ως μέσο σύνοψης της αξιολόγησης διευκολύνοντας, έτσι, την αριθμητική απεικόνιση των αποτελεσμάτων. Συνεπώς, με τη μέθοδο FMECA αναλύθηκε, εν τω βάθει, η διαδικασία που ακολουθείται στη Μονάδα Παραγωγής Στείρων Διαλυμάτων Κυτταροτοξικών Φαρμάκων, με σκοπό τη βελτίωση λειτουργίας της μονάδας αλλά και τη διαχείριση του κλινικού κινδύνου.. Συγκεντρωτικά αποτελέσματα της ανάλυσης κινδύνου FMECA Τα συγκεντρωτικά αποτελέσματα της ανάλυσης FMECA, τα οποία παρουσιάζονται στα Ραβδογράμματα.,. και., υπολογίστηκαν με άθροιση των τιμών RPN (Relative Priority Number = Severity x Occurrence x Detection) των σημείων, που εξετάστηκαν ανά στάδιο. Στο ραβδόγραμμα. παρουσιάζονται τα αθροίσματα των RPNs για την ισχύουσα παραγωγική διαδικασία. Στο ραβδόγραμμα. παρουσιάζονται αθροίσματα των RPNs για τη νέα προτεινόμενη παραγωγική διαδικασία μετά τη λήψη επιπρόσθετων μέτρων. Στο ραβδόγραμμα. γίνεται η σύγκριση ανάμεσα στην παλιά και τη νέα διαδικασία παραγωγής στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων, η οποία υποδεικνύει σαφή βελτίωση της κατάστασης μετά την εφαρμογή των νέων προτεινόμενων διορθωτικών/βελτιωτικών μέτρων. 08

122 Ραβδόγραμμα.: Συγκεντρωτική παρουσίαση αποτελεσμάτων ανάλυσης κινδύνου FMECA για την ισχύουσα παραγωγική διαδικασία (άθροισμα επιμέρους RPN/στάδιο εργασίας). Συγκεντρωτικά αποτελέσματα FMECA για την ισχύουσα παραγωγική διαδικασία 0 Άθροισμα τιμών RPN/ ανά στάδιο εργασίας Στάδια εργασίας 09

123 Ραβδόγραμμα.: Συγκεντρωτική παρουσίαση αποτελεσμάτων ανάλυσης κινδύνου FMECA για τη νέα προτεινόμενη παραγωγική διαδικασία, μετά τη λήψη διορθωτικών μέτρων (άθροισμα επιμέρους RPN/στάδιο εργασίας). Συγκεντρωτικά αποτελέσματα FMECA για τη νέα παραγωγική διαδικασία, μετά τη λήψη επιπρόσθετων μέτρων Άθροισμα τιμών RPN/ ανά στάδιο εργασίας Στάδια εργασίας 0

124 Ραβδόγραμμα.: Σύγκριση της ισχύουσας παραγωγικής διαδικασίας με αυτή που θα προκύψει μετά τη λήψη επιπρόσθετων βελτιωτικών μέτρων, ως προς τον κίνδυνο που συνδέεται με τα επιμέρους στάδια εργασίας Άθροισμα τιμών RPN/ ανά στάδιο εργασίας Σύγκριση της ισχύουσας με τη νέα διαδικασία παραγωγής, ως προς τον κίνδυνο που συνδέεται με τα επιμέρους στάδια εργασίας RPN ισχύουσας κατάστασης RPN μετά τη λήψη επιπρόσθετων μέτρων Στάδια εργασίας Όπως φαίνεται στα συγκεντρωτικά αποτελέσματα, το σοβαρότερο πρόβλημα της παραγωγικής διαδικασίας αφορά στον χώρο της Μονάδας, ο οποίος δεν είναι πλήρως οργανωμένος με βάση τις διεθνείς προδιαγραφές και συγκέντρωσε αθροιστική τιμή RPN 07. Η αξιολόγηση, μέσω της μεθόδου FMECA, ανέδειξε και άλλα σημαντικά στάδια, όπως η παρασκευή των διαλυμάτων που συγκέντρωσε αθροιστική τιμή RPN της τάξης του, η παραγωγή και επικόλληση της ετικέτας στα παρασκευαζόμενα διαλύματα φαρμάκων (σήμανση τελικού προϊόντος) με RPN 6, η προετοιμασία του προσωπικού και ειδικότερα, η μη τήρηση των ενδεδειγμένων κανόνων συμπεριφοράς μέσα στο χώρο της Μονάδας και η παραβίαση των κανόνων άσηπτης τεχνικής με συγκεντρωτικό RPN, η σύνταξη της κάρτας νοσηλείας του ασθενούς (ιατρική

125 εντολή) με αθροιστικό RPN 98 και τα στάδια της προετοιμασίας του θαλάμου βιολογικής ασφαλείας και της συντήρησης/ελέγχου χώρων και εξοπλισμού που συγκέντρωσαν αθροιστικά RPN 60 και 0 αντίστοιχα. Τα προβήματα που αφορούν στο προσωπικό, στα ατυχήματα που συμβαίνουν στο χώρο της μονάδας, στην ελλειματική αποθήκευση των τελικών προϊόντων και στον καθαρισμό χώρων/απόρριψη αποβλήτων συγκέντρωσαν αθροιστικό RPN,, και 0 αντίστοιχα, αφού η επιτροπή έκρινε πως σε αυτά τα στάδια ελλοχεύουν σημαντικοί κίνδυνοι, τόσο για την υγεία των εργαζομένων, όσο και των ασθενών. Επιγραμματικά, τα στάδια εργασίας με τις υψηλότερες τιμές RPN παρουσιάζονται στον Πίνακα.. Πίνακας.: Στάδια εργασίας με υψηλότερες τιμές RPN. Στάδια Εργασίας RPNs Χώροι Εξοπλισμός 07 Παρασκευή στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων Δημιουργία και επικόλληση ετικέτας επί 6 του τελικού προϊόντος Προετοιμασία προσωπικού Ιατρική εντολή 98 Προετοιμασία θαλάμου 60 Συντήρηση και έλεγχος χώρων και 0 εξοπλισμού Προσωπικό Ατυχήματα στο χώρο εργασίας/ Επαγγελματική έκθεση Αποθήκευση διαλυμάτων Καθαρισμός χώρων και 0 μηχανημάτων/απόρριψη αποβλήτων Τα υπόλοιπα στάδια εργασίας συγκεντρώνουν αθροιστική τιμή RPN από 8 έως 7.

126 . Κατασκευή Μήτρας Προτεραιότητας (Priority Matrix) Η γραφική αναπαράσταση των σημείων της ισχύουσας παραγωγικής διαδικασίας που μελετήθηκαν, μέσω κατασκευής μήτρας προτεραιότητας (Πίνακας.) έχει σκοπό: να γίνει ξεκάθαρη η ιεράρχησή τους κατά σειρά σοβαρότητας να υποδειχθεί η σειρά προτεραιότητας, σύμφωνα με την οποία θα πρέπει να πραγματοποιηθεί η αντιμετώπιση/επίλυση των προβλημάτων που εντοπίστηκαν Για την κατασκευή της μήτρας προτεραιότητας χρησιμοποιήθηκαν τα σημεία που αντιστοιχούν στο 0% των συνολικών σημείων που χρήζουν προσοχής, όπως ορίζει η βιβλιογραφία (Lipol & Haq, 0). Το 0% αντιστοιχεί στα σημεία που συγκέντρωσαν τιμή RPN 0. Αξίζει να σημειωθεί πως από τα 8 σημεία που χρήζουν προσοχής, όπως προκύπτουν από την ανάλυση των 7 σταδίων εργασίας, μόνο ένα σημείο βαθμολογήθηκε με RPN 00 (μέγιστο ) και συγκεκριμένα αυτό που αφορά στη δυσλειτουργία των φίλτρων HEPA. Επίσης, τρία σημεία βαθμολογήθηκαν με τιμή RPN 60, εκ των οποίων το ένα σχετίζεται με την ελλειματική προετοιμασία του θαλάμου βιολογικής ασφαλείας, το δεύτερο επικίνδυνο σημείο αφορά στην έλλειψη ειδικού εξοπλισμού στον χώρο και το τρίτο σημείο σχετίζεται με την είσοδο μη εγκεκριμένου προσωπικού στον χώρο.

127 Πίνακας.: Priority Matrix των σημείων με RPN 0. Παρουσιάζονται οι χρωματικές περιοχές που αντικατοπτρίζουν την ανάγκη λήψης μέτρων. Οι αριθμημένοι κύκλοι αντιστοιχούν σε 8 σημεία, τα οποία κατονομάζονται στον Πίνακα.. Τα βέλη και οι γκρι κύκλοι αντιστοιχούν στη βελτίωση των σημείων μετά τη λήψη επιπρόσθετων μέτρων. Occurrence x Detection Severity

128 Πίνακας.: Επεξήγηση αριθμών όπως εμφανίζονται στη μήτρα προτεραιότητας. Νο Σημεία που χρήζουν προσοχής : Λάθος στη μέτρηση σωματικού βάρους, ύψους, BSA (Ιατρική Εντολή) : Λάθος αναγραφή ονόματος ασθενούς στην ετικέτα (Παραγωγή και επικόλληση ετικέτας επί των τελικών προϊόντων : Αναγραφή λανθασμένης δόσης φαρμάκου (Παραγωγή και επικόλληση ετικέτας επί των τελικών προϊόντων) : Λανθασμένος υπολογισμός όγκου του φαρμάκου που πρέπει να προστεθεί στον διαλύτη, ώστε να παρασκευαστεί το τελικό διάλυμα που θα χορηγηθεί στον ασθενή (Παραγωγή και επικόλληση ετικέτας επί των τελικών προϊόντων) : Επίστρωση της επιφάνειας εργασίας του θαλάμου βιολογικής ασφαλείας με αποστειρωμένα πεδία, χωρίς λήψη μέτρων ασφαλείας σχετικά με τη μικροβιακή επιμόλυνση (Προετοιμασία θαλάμου βιολογικής ασφαλείας ή isolator) 6: Τοποθέτηση υλικών στον θάλαμο, χωρίς λήψη μέτρων ασφαλείας σχετικά με τη μικροβιακή επιμόλυνση (Προετοιμασία θαλάμου βιολογικής ασφαλείας ή isolator) 7: Εισαγωγή φιαλιδίων και ορών μέσα στον θάλαμο, χωρίς προηγούμενη προετοιμασία (Προετοιμασία θαλάμου βιολογικής ασφαλείας ή isolator) 8: Μη τήρηση κανόνων άσηπτης τεχνικής (Προετοιμασία προσωπικού για την παρασκευή στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων) 9: Λανθασμένη μέτρηση του όγκου του φαρμάκου που θα προστεθούν στον περιέκτη προς παρασκευή του τελικού διαλύματος του ασθενή (Παρασκευή στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων) 0: Παράλειψη τοποθέτησης των διαλυμάτων που πρόκειται να χορηγηθούν τις επόμενες ημέρες στο ψυγείο (Αποθήκευση διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων στις κλινικές του νοσοκομείου) : Ο χώρος παραγωγής στείρων διαλυμάτων ΧΜΘ δεν έχει οργανωθεί με βάση τις διεθνείς προδιαγραφές (Χώροι- Εξοπλισμός) : Έλλειψη ειδικού συστήματος διασφάλισης καθαρότητας αέρα στον χώρο της μονάδας (Χώροι- Εξοπλισμός) : Ρύθμιση του κλιματισμού από κεντρικό σύστημα του νοσοκομείου και όχι από τη Μονάδα Παραγωγής Στείρων Διαλυμάτων Κυτταροτοξικών Φαρμάκων (Χώροι- Εξοπλισμός) : Έλλειψη κατάλληλης επένδυσης σε τοίχους, πάτωμα και έπιπλα, ως προς τους ασθενείς (Χώροι- Εξοπλισμός) : Έλλειψη κατάλληλης επένδυσης σε τοίχους, πάτωμα και έπιπλα, ως προς τους εργαζομένους (Χώροι- Εξοπλισμός) 6: Είσοδος μη εκπαιδευμένου/ εγκεκριμένου νοσηλευτικού προσωπικού στον χώρο διαχείρισης κυτταροτοξικών ουσιών (Χώροι- Εξοπλισμός) 7: Αύξηση σωματιδιακού και μικροβιακού φορτίου στον χώρο της μονάδας, εξαιτίας ανεπαρκούς συντήρησης και ελέγχου χώρων και εξοπλισμού (Συντήρηση και έλεγχος χώρων και εξοπλισμού) 8: Μη απόρριψη και φύλαξη χρησιμοποιημένων υλικών και τρυπημένων φιαλιδίων φαρμάκων που περιέχουν υπολείμματα, με σκοπό τη χρήση τους την επόμενη ημέρα (Καθαρισμός χώρων/μηχανημάτων Απόρριψη αποβλήτων)

129 . ΣΥΖΗΤΗΣΗ Τα αποτελέσματα της ανάλυσης κινδύνου FMECA, ανέδειξαν μια σειρά από σημαντικά προβλήματα και αστοχίες που είναι πιθανόν να συμβούν κατά τη διάρκεια της διαδικασίας παρασκευής στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων. Η αντιμετώπιση των αστοχιών αναμένεται να συμβάλλει δυναμικά στη βελτίωση της ισχύουσας παραγωγικής διαδικασίας. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της ανάλυσης κινδύνου το σοβαρότερο πρόβλημα της παραγωγικής διαδικασίας, που ακολουθείται στη Μονάδα Παραγωγής Στείρων Διαλυμάτων Κυτταροτοξικών Φαρμάκων, αφορά στον χώρο της Μονάδας, ο οποίος δεν είναι πλήρως οργανωμένος με βάση τις διεθνείς προδιαγραφές. Αναλυτικότερα: Η παρασκευή των στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων γίνεται μεν εντός πιστοποιημένου, ως προς τη λειτουργία του, θαλάμου βιολογικής ασφαλείας τάξης II, ώστε να διασφαλίζεται η προστασία του παρασκευαστή και η στειρότητα του τελικού προϊόντος, όμως ο χώρος εντός του οποίου έχει τοποθετηθεί ο θάλαμος είναι ακαθορίστου βαθμίδας καθαρότητας αέρα. Αυτό το γεγονός αυξάνει κατά πολύ τον κίνδυνο επιμόλυνσης των τελικών προϊόντων αν δεν ληφθούν επιπρόσθετα προστατευτικά μέτρα. Λόγω της έλλειψης χώρου και κατάλληλων εγκαταστάσεων, τα τρία βασικά τμήματα, στα οποία θα έπρεπε να χωρίζεται η μονάδα διάλυσης (χώρος παραγωγής, χώρος προετοιμασίας και χώρος γραφειοκρατικών διαδικασιών) συνυπάρχουν μέσα στο ίδιο δωμάτιο. Επίσης, η διάταξη των αντικειμένων, όπως ψυγείο, πάγκοι εργασίας, θάλαμοι βιολογικής ασφαλείας κλπ., γίνεται σύμφωνα με τον διαθέσιμο χώρο και όχι με βάση τις αποστάσεις που ορίζουν οι διατάξεις. Οι τοίχοι και το πάτωμα του δωματίου στο οποίο στεγάζεται η μονάδα, καλύπτονται από πλακάκια, ενώ θα έπρεπε να είναι επενδεδυμένοι με κατάλληλο υλικό, το οποίο ενδείκνυται για τον σωστό καθαρισμό και την ελαχιστοποίηση της πιθανότητας διασποράς επικίνδυνων ουσιών. Ο φωτισμός του δωματίου είναι συνήθως όμοιος με αυτόν του διαδρόμου και των λοιπών χώρων του νοσοκομείου, σε αντίθεση με τον εξειδικευμένο φωτισμό που ορίζουν οι διατάξεις, ενώ ο φυσικός φωτισμός είναι ελλιπής. 6

130 Ο κλιματισμός του χώρου ελέγχεται από το κεντρικό σύστημα κλιματισμού του νοσοκομείου, συνεπώς δεν προσφέρεται η δυνατότητα, στον υπεύθυνο της μονάδας, να ρυθμίσει τη θερμοκρασία σύμφωνα με τις απαιτήσεις του χώρου. Ένα άλλο σημείο που χρήζει προσοχής είναι η εύκολη προσβασιμότητά της Μονάδας, τόσο σε εμπλεκόμενους στη διαδικασία επαγγελματίες υγείας, όσο και σε άτομα μη εξουσιοδοτημένα ή μη έχοντα εργασία (συνήθως ασθενείς, συνοδοί). Στο χώρο παρασκευής και προετοιμασίας της μονάδας πρέπει να έχουν καθημερινά πρόσβαση μόνο ο υπεύθυνος φαρμακοποιός, οι δύο παρασκευαστές και ένας μεταπτυχιακός φοιτητής (9 μήνες το χρόνο στη μονάδα βρίσκονται και εκπαιδευόμενοι μεταπτυχιακοί φοιτητές - υποψήφιοι κλινικοί φαρμακοποιοί), δηλαδή ο ελάχιστος δυνατός αριθμός των ατόμων που χρειάζονται για τη διεκπεραίωση της διαδικασίας παραγωγής. Ωστόσο, δεν είναι δυνατό να εξασφαλιστεί η αποτελεσματική απομόνωση του χώρου παρασκευής των διαλυμάτων λόγω: της στέγασης της Μονάδας εντός του Ογκολογικού Τμήματος του αυξημένου καθημερινού φόρτου εργασίας που απαιτεί συνεχή επικοινωνία με γιατρούς και νοσηλευτικό προσωπικό της έλλειψης συστήματος ενδοεπικοινωνίας της έλλειψης ειδικών συστημάτων θυρών που να περιορίζουν την μη εξουσιοδοτημένη πρόσβαση της τέλεσης όλων των εργασιών μέσα στον ίδιο περιορισμένο χώρo Η εύκολη προσβασιμότητα στη Μονάδα έχει ως συνέπεια: να δημιουργούνται προβλήματα στην ήδη βεβαρυμένη ροή της διαδικασίας παραγωγής να διαταράσσονται οι συνθήκες στειρότητας του χώρου και κατ επέκταση να απειλείται η ποιότητα του τελικού προϊόντος να διαταράσσεται η ηρεμία που απαιτείται για τη διεξαγωγή όλων των εργασιών που λαμβάνουν χώρα στη μονάδα, όπως ο έλεγχος των καρτών των ασθενών, η επαλήθευση των συνταγογραφούμενων δόσεων φαρμάκων και η σωστή καταγραφή στοιχείων στις ετικέτες των τελικών προϊόντων 7

131 να διαταράσσεται η συγκέντρωση των παρασκευαστών με κίνδυνο να γίνουν λάθη ή να προκληθούν ατυχήματα Στα υπόλοιπα στάδια εργασίας και σημεία που χρήζουν προσοχής, όπως αναδείχθηκαν από τη μέθοδο FMECA, ανήκουν ο έλεγχος και συντήρηση του χώρου και των μηχανημάτων, καθώς και η προετοιμασία του θαλάμου βιολογικής ασφαλείας ώστε να εξασφαλιστεί το ιδανικό περιβάλλον στειρότητας για την παρασκευή των διαλυμάτων. Επίσης, η σύνταξη της κάρτας νοσηλείας τους ασθενούς (ιατρική εντολή) ενέχει σημαντικούς κινδύνους που δύναται να οδηγήσουν σε αλυσιδωτά λάθη. Τέτοιος κίνδυνος είναι και η καταγραφή λανθασμένων χαρακτηριστικών του ασθενούς που μπορεί να προκαλέσει ακόμη και λανθασμένο υπολογισμό δόσεων χημειοθεραπευτικής αγωγής. Επίσης, το στάδιο παρασκευής διαλυμάτων χρήζει μεγάλης προσοχής και συγκεκριμένα ένα από τα σημεία που κρίθηκε ως επικίνδυνο είναι η προσθήκη λανθασμένου όγκου φαρμάκου στον διαλύτη του τελικού διαλύματος. Τα αποτελέσματα της παρούσας έρευνας φαίνεται να βρίσκονται σε συμφωνία με τα αποτελέσματα αντίστοιχων ερευνών σε νοσοκομεία της Ευρώπης. Σε μελέτη που έγινε στην ογκολογική κλινική του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου της Γενεύης, από τον P. Bonnabry και τους συνεργάτες του, αξιολογήθηκαν μέσω της μεθόδου FMECA, πέντε διαφορετικά είδη οργάνωσης μιας Μονάδας Χημειοθεραπευτικών Φαρμάκων ως προς τους κινδύνους που ελλοχεύουν σε κάθε βήμα (Bonnabry, et al., 00). Η έρευνα εστίαζε στη βελτίωση της διαδικασίας με τη χρήση ηλεκτρονικών μέσων, όπως είναι οι ηλεκτρονικοί υπολογιστές και ειδικά προγράμματα που θα επιτελούν υπολογισμούς, διασταύρωση πρωτοκόλλων και λοιπές εργασίες, χωρίς να αναφέρονται λεπτομερώς όλα τα δυσλειτουργικά σημεία. Ωστόσο, τα δύο πρώτα είδη οργάνωσης που περιγράφονται στο άρθρο, προσεγγίζουν την ισχύουσα κατάσταση της Μονάδας που μελετήθηκε για την παρούσα εργασία, καθώς αναφέρεται ότι πολλές διαδικασίες γίνονται χειρόγραφα, το ίδιο και οι αριθμητικοί υπολογισμοί των δόσεων, η μεταφορά των συνταγών και των παρασκευασμάτων γίνεται από το προσωπικό, αλλά και οι συνθήκες του χώρου παρασκευής είναι μερικώς, και όχι πλήρως, σύμφωνες με τις διατάξεις. Έτσι, λάθη που αφορούσαν στην παρασκευή των στείρων διαλυμάτων, στην ιατρική εντολή και στη δημιουργία της ετικέτας συγκέντρωσαν και στην έρευνα του Bonnabry P. και των συνεργατών του υψηλά RPNs (Bonnabry, et al., 006). Γίνεται, έτσι προφανές πως κατά τη διαδικασία 8

132 παραγωγής στείρων διαλυμάτων υπάρχουν στάδια εξέχουσας σημασίας και οι κίνδυνοι που συνδέονται με τα στάδια αυτά αξιολογούνται ως υψηλής σοβαρότητας, ανεξαρτήτως οργάνωσης της Μονάδας. Το μοντέλο FMECA, όπως αποδεικνύεται από τη βιβλιογραφία, αποτελεί μια παγιωμένη μέθοδος ανάλυσης κινδύνου, χωρίς ωστόσο να στερείται μειονεκτημάτων (Bonnabry, et al., 00). Αξιοσημείωτη είναι η παρατήρηση ότι η βαρύτητα τυχόν προβλημάτων στις διαδικασίες παραγωγής στείρων ενδοφλέβιων κυτταροτοξικών φαρμάκων αξιολογήθηκε διαφορετικά (αν και χωρίς μεγάλες αποκκλίσεις) από τους επαγγελματίες υγείας που συμμετείχαν στη μελέτη. Αυτό το γεγονός πιθανά οφείλεται σε διαφορές της εκπαίδευσής τους αλλά και της έμφασης στην καθημερινότητά τους. Η υποκειμενικότητα με την οποία τα μέλη της επιτροπής προσεγγίζουν την υπό έρευνα διαδικασία, έχει χαρακτηριστεί ως μειονέκτημα της μεθόδου FMECA από τη διεθνή βιβλιογραφία (Bonnabry, et al., 00), (Lago, et al., 0), (Shelb, et al., 0). Έτσι, ενώ από τη μία πλευρά, ενισχύεται η πολυφωνία σχετικά με το ζήτημα προς μελέτη, από την άλλη πλευρά μπορεί να αποτυπώνεται αλλοιωμένη εικόνα της κατάστασης, λόγω της υπερ- ή υπό- αξιολόγησης, από επαγγελματίες που δεν κατέχουν σε βάθος όλα τα προβλήματα της διαδικασίας. Επιπλέον, η αξιολόγηση των τριών μεταβλητών (σοβαρότητα, συχνότητα, ανιχνευσιμότητα) βοηθάει στην αριθμητική αποτύπωση των προβλημάτων, αλλά το γινόμενο των μεταβλητών αυτών (RPN) επισκιάζει την πραγματική αξία της κάθε μεταβλητής ξεχωριστά. Έτσι, στο πλαίσιο βελτίωσης μιας διαδικασίας, η αριθμητική αναπαράσταση των προβλημάτων και των λαθών μπορεί να είναι χρήσιμη για την καθοδήγηση της ομάδας, αλλά η μείωση του RPN δεν πρέπει να καθίσταται αυτοσκοπός της ομάδας. Παρά τις αδυναμίες αυτές, μέθοδος FMECA έχει αποδειχθεί ένα χρήσιμο εργαλείο για την ανάλυση κινδύνων. Η μελέτη των σημείων της ισχύουσας παραγωγικής διαδικασίας στη Μονάδα του ΠΓΝΠ που χρήζουν προσοχής και των ειλλημένων μέτρων αντιμετώπισης των προβλημάτων, οδήγησε στη συνέχεια σε μία σειρά από προτεινόμενα επιπρόσθετα διορθωτικά μέτρα. Στη λήψη αποφάσεων σχετικά με την προτεραιότητα που πρέπει να δοθεί στις διορθωτικές/βελτιωτικές ενέργειες, προκειμένου να περιοριστούν οι κίνδυνοι στις διαδικασίες, συνέβαλε η μήτρας προτεραιότητας (Priority Matrix - Πίνακας., Κεφ..). Σύμφωνα με αυτήν, οι δράσεις που πρέπει να δρομολογηθούν άμεσα και σε απόλυτη προτεραιότητα είναι εκείνες που σχετίζονται με τον χώρο της 9

133 Μονάδας και τον διαχωρισμό της σε ξεχωριστά τμήματα, όπως ορίζουν οι διατάξεις. Επίσης, τα μέτρα βελτίωσης αφορούν στην εγκατάσταση ειδικού εξοπλισμού, όπως είναι το συστήμα φιλτραρίσματος εισερχόμενου αέρα (φίλτρα HEPA), στον περιορισμό της πρόσβασης στη Μονάδα, στη μηχανογράφηση των διαδικασιών, στη δημιουργία πρωτοκόλλων αλλά και στην εκπαίδευση του προσωπικού. Αναλυτικότερα, στο πλαίσιο βελτίωσης του χώρου, εκπονήθηκε αρχιτεκτονική μελέτη για την παρούσα εργασία, με βάση τις προδιαγραφές των διεθνών διατάξεων και την ισχύουσα κατάσταση της Μονάδας Παρασκευής Στείρων Κυτταροτοξικών Διαλυμάτων του ΠΓΝΠ. Το αποτέλεσμα της έρευνας οδήγησε στην αποτύπωση του χώρου, όπως φαίνεται στις ακόλουθες κατόψεις και τρισδιάστατες τομές. Εικόνα.: Κάτοψη της προτεινόμενης μονάδας στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων. (Σχέδιο Ε. Μαραβέλια, Αρχιτέκτων Μηχανικός MSc, 06) 0

134 Εικόνα.: Τρισδιάστατη κάτοψη της προτεινόμενης μονάδας στείρων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων. (Σχέδιο Ε. Μαραβέλια, Αρχιτέκτων Μηχανικός MSc, 06)

135 Εικόνα.: Εξωτερικές απόψεις τρισδιάστατου σχεδίου της Μονάδας Κυτταροτοξικών Φαρμάκων. (Σχέδια Ε. Μαραβέλια, Αρχιτέκτων Μηχανικός MSc, 06)

136 Εικόνα.: Χώρος προετοιμασίας προσωπικού. (Σχέδιο Ε. Μαραβέλια, Αρχιτέκτων Μηχανικός MSc, 06)

137 Εικόνα.: Χώρος προετοιμασίας στείρων ενδοφλέβιων διαλυμάτων κυτταροτοξικών φαρμάκων. (Σχέδια Ε. Μαραβέλια, Αρχιτέκτων Μηχανικός MSc, 06)