Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

Transcript

1 Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Μάθημα 5 ο 23 Φεβρουαρίου 2010 ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ: Ευθυμία Γιαννιτσιώτη Παθολόγος - Λοιμωξιολόγος, Επιμελήτρια Β ΕΣΥ, Γενικό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ» Αντώνης Ι. Παπαδόπουλος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Λοιμώξεων, Δ Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Γενικό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ» Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας Διοργάνωση: Focus on Health

2

3 Κατευθυντήριες οδηγίες Ετήσιο Πανελλαδικό Εκπαιδευτικό πρόγραμμα στις λοιμώξεις Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων Κεφάλαιο 15 ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΟΣΤΙΚΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ Συντονίστρια Κ. Κανελλακοπούλου Ομάδα εργασίας Α. Βαρβαρούσης Ε. Γιαννιτσιώτη Κ. Κανελλακοπούλου Μ. Λελέκης Κ. Μαλίζος Α. Παπαδόπουλος Δ. Χαλκιαδάκη Δ. Χατζηγεωργίου Τι είναι η οξεία και τι η χρόνια οστεομυελίτιδα;;; Οστεομυελίτιδα ΟΞΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑ Νέκρωση, απόλυμα όχι ναι Διάρκεια συμπτωμάτων< ημέρες ναι όχι Εικόνα SIRS, σήψης ναι ( συχνά) Όχι ( Low grade infection) Υποτροπιάζουσα λοίμωξη όχι Συρίγγιο όχι ναι Παθολογοανατομική έκθεση Οξείαςφλεγμονής ναι Χρόνιας φλεγμονής Lew & Waldvogel, N Engl J Med 1997, Lancet 2004 Davis JS Internal Med J 2005

4 Η οστική λοίμωξη εξαρτάται από την αλληλεπίδραση Α) Ξενιστή Β) Παθογόνου αίτιου Προδιαθεσικοί παράγοντες Σακχαρώδης διαβήτης Δρεπανοκυτταρική νόσος Ανοσοανεπάρκεια Χρήση ΕΦ ουσιών Επιπλοκή νοσημάτων όπως: Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα Ουρολοίμωξη Βακτηριαμία κεντρικής γραμμής Επιλοκή ορθοπαιδικών επεμβάσεων με ή χωρίς τοποθέτηση οστικών εμφυτευμάτων-μοσχευμάτων. Παθογόνοι Μικροοργανισμοί Staphylococcus aureus Το συχνότερο αίτιο Coagulase negative 75% Παρουσία ξένων staphylococci (CoNS) σωμάτων Pseudomonas aeruginosa Ιατρογενώς Enterobacteriaceae Ιατρογενώς Salmonella spp Αιμοσφαιρινοπάθειες Bartonella hensalae HIV λοίμωξη Aspergillus spp, Candida spp Ανοσοκαταστολή Mycobacterium tuberculosis Επιπτωση TB Brucella spp, Coxiella burnetti Ενδημικές περιοχές Propionibacterium spp Χρόνια οστεομυελίτις Αιματογενής διασπορά Παιδιά < 1 ετους Παιδιά 1-16 ετών Group B Streptococci Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Escherichia coli Streptococcus pyogenes Haemophilus influenza Waldvogel, Osteomyelitis N Engl J Med 1997 *Επίσης και CA MRSA ( community-acquired MRSA. PVL (+)

5 Αιματογενής διασπορά- ενήλικες S. aureus CoNS P. aeruginosa Serratia marcescens E.coli Waldvogel, Osteomyelitis N Engl J Med 1997 Οστεομυελίτιδα κατά συνέχεια ιστού (με ή χωρίς αγγειακή βλάβη) S.aureus CoNS S. pyogenes Enterococcus sp Gram negative Anaerobes Πολυμικροβιακή λοίμωξη >15% Waldvogel, Osteomyelitis N Engl J Med 1997 Γιατί οι σταφυλόκοκκοι;; Δυνατότητα των S. aureus έκφρασης MSCRAMM (microbial surface components recognizing adhesive matrix molecules) και ενεργοποίηση οστεοκλαστών και οστικής αποδόμησης. Προσκόλληση στα οστεοκύτταρα μέσω πρωτεϊνών του ξενιστή όπως φιμπρονεκτίνης, κολλαγόνου, οστικής σιαλικής πρωτεΐνης. Ενδοκυττάρια ανάπτυξη μέσα στους οστεοβλάστες- small colonies variants Nair SP et al. Infection and immunity, 1996;64; Zimmerli W et al N Engl J Med 2004;351:

6 SMALL COLONY VARIANTS Αφορά S.aureus, CoNS Μικρές αποικίες, ασθενώς καταλάση θετικές, μειωμένη παραγωγή α- αιμολυσίνης, διαφορετικό βιοχημικό profile από τους κλασσικούς σταφυλoκóκκους Ειδικές τεχνικές -συχνά κοινές καλλιέργειες στείρες! Αυξημένη δυνατότητα προσκόλλησης στα εμφυτεύματα Αντοχή στα αντιμικροβιακά Ερώτημα: Θα πρέπει να αναζητώνται για την ορθή θεραπευτική αγωγή; von Eiff C et al Clin Infect Dis, 1997;25; Biofilm Παθογόνα που παράγουν biofilm S.aureus CoNS Pseudomonas aeruginosa Candida spp Enterococci Αλλα ( πχ Acinetobacter, Enterobacter) Zimmerli W N Engl j Med 2004;351: Κλινική εικόνα οστεομυελίτιδας Πυρετός και εικόνα σήψης ( οξεία) Συνοδός λοίμωξη μαλακών μορίων Τοπική εικόνα φλεγμονής ( άλγος, ερυθρότητα, οίδημα, θερμότητα) Οστικό δερματικό συρίγγιο παροχέτευσης πύου ( χρόνια) Κάταγμα οστού

7 1. Ιστορικό ( τραύμα, χειρουργική επέμβαση) 2.Κλινική εικόνα 3.Εργαστηριακή διερεύνηση ( δείκτες φλεγμονής) 4.Απεικονιστικός έλεγχος ( απλή ακτινογραφία, MRI, CT, Scanning ) 5.Βιοψίες οστού για ιστολογική επιβεβαίωση και καλλιέργεια για τεκμηρίωση παθογόνου ΤΚΕ 92% WBC 35% CRP 98% οξεία αιματογενής οστεομυελίτιδα παίδων H CRP αποτελεί δείκτη βελτίωσης ανταπόκρισης στην θεραπεία. Η παρακολούθηση της ΤΚΕ δεν βοηθά αν έχει προηγηθεί πρόσφατη χειρουργική επέμβαση. Μικρή αξία η παρακολούθηση των τιμών WBC Στην χρόνια οστεομυελίτιδα, αρνητικές τιμές CRP και φυσιολογικές τιμές ΤΚΕ και λευκών αιμοσφαιρίων ΔΕΝ αποκλείουν τη διάγνωση!! Επίσης... άνοδος τιμών CRP & ΤΚΕ μπορεί να μην οφείλονται σε οστεομυελίτιδα.

8 4.Απεικονιστικός έλεγχος (απλή ακτινογραφία, MRI, CT, Σπινθηρογραφήματα) Απλή ακτινογραφία οστού: Εικόνα συμβατή με οστεομυελίτιδα μετά από 2 εβδομάδες νόσου. ΌΧΙ για πρωιμη διάγνωση. Lancet 2004;364: Infect Dis Clin North Am 2006;20:789 ΜRI & οστεομυελίτιδα (1) MRI Εξέταση εκλογής με υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα. Ανάδειξη οιδήματος οστικού μυελούπρώιμη διάγνωση MRI: μεγάλη ευαισθησία σε Σπονδυλική στήλη & ακρο πόδα καθώς και σε διαβητικό πόδι με οστεομυελίτιδα ( πρόσφατα δεδομένα). Pineda et al Infect Dis Clin North Am 2006;20:789 Butalia et al JAMA 2008; Kapoor et al Arch Intern Med 2007;167:125 MRI & οστεομυελίτιδα (2). Η χορήγηση σκιαγραφικού ( γαδολίνιο) αυξάνει την διαγνωστική ακρίβεια της ΜRΙστηνοστική λοίμωξη. MRI : Δεν προσφέρει στην παρακολούθηση του ασθενούς με οστεομυελίτιδα και δεν αποτελεί κριτήριο διακοπής θεραπείας (το οστικό οίδημα μπορεί να εμμένει ακόμα και σε επιτυχή αγωγή). Ledermann et al Eur Radiol 2000;10:1815

9 CT scan & οστεομυελίτιδα Καλή απεικόνιση της φλοιώδους μοίρας του οστού, του περιοστέου και των μαλακών μορίων καθώς και του συριγγίου. Αξιολόγηση ύπαρξης απολύματος. Εξοχη ανατομική συσχέτιση με πέριξ ιστούς. CT συνιστάται ως: 1) Εναλλακτική διαγνωστική εξέταση όταν αντενδείκνυται η MRI ( πχ βηματοδότης). 2) Κατευθυνόμενη βιοψία οστού. 3) Οταν ζητείται από τον ορθοπαιδικό για τεχνικούς λόγους προ επέμβασης. Βerbari et al. in Mandel et al 2005, p1322, Pineda et al Infect Dis Clin North Am 2006;20:789 MRI : T1 & T2 ακολουθίες CT scan: Sinus tract Υπερηχογράφημα & οστεομυελίτιδα Κατάλληλο για ανάδειξη παθολογίας στα μαλακά μόρια και για την ύπαρξη συριγγίων. Απαιτεί έμπειρο εξειδικευμένο προσωπικό Φθηνή, ανώδυνη, γρήγορη εξέταση, δεν εκθέτει τον ασθενή σε ακτινοβολία Λίγα σχετικά βιβλιογραφικά δεδομένα.

10 Σπινθηρογραφήματα & οστεομυελίτιδα Ο συνδυασμός σπινθηρογραφήματος με τεχνήτιο MDP 99 3 φάσεων και γάλλιο Ga 67 φαίνεται να αυξάνει την ευαισθησία και την ειδικότητα ανίχνευσης αυξημένου οστικού μεταβολισμού. Σπινθηρογράφημα με σημασμένα λευκά αιμοσφαίρια : παρόμοια ευαισθησία με προηγούμενα. Μεγάλο μειονέκτημα: Αδύνατος ο διαχωρισμός με την εξέταση μεταξύ λοιμώδους και μη αιτίου οστικής βλάβης. Σπινθηρογραφήματα (2) Αδύνατη η αξιολόγησή τους εντός 6 μηνών μετά από χειρουργική παρέμβαση. Πιο χρήσιμο στην οξεία οστεομυελίτιδα Χαμηλή ειδικότητα ειδικά όταν η ακτινογραφία του οστού δεν είναι φυσιολογική. Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα επί τοπικής ισχαιμίας. Πότε ζητάμε σπινθηρογράφημα στην οστεομυελίτιδα; 1.Στην πολύ πρώιμη φάση ( 2 3 ημέρες) της λοίμωξης. 2.Όταν δεν μπορεί να γίνει καμία άλλη διαγνωστική εξέταση ( MRI, CT) 3.Οταν η ακτινογραφία οστού είναι φυσιολογική.

11 PET & SPECT scan Σε συνδυασμό με σπινθηρογράφημα οστών, τόσο το PET (single positron emission tomography) όσο και το SPECT (single photon emission computed tomography) έχουν 95% διαγνωστική ακρίβεια. Πολύ πρόσφατα δεδομένα Van DeBrugyen W, Semin Nucl Med 2010;40:3-15 Μικροβιολογική τεκμηρίωση οστεομυελίτιδας Καλλιέργειες αίματος >50% θετικές σε οξεία αιματογενή οστοεμυελίτιδα Μικρό ποσοστό θετικών αιμοκαλλιεργειών στη χρόνια οστεομυελίτιδα. Καλλιέργειες συριγγίου: ΌΧΙ! Αξιολογούνται μόνο όταν το παθογόνο είναι S. aureus ( πιθανότητα να είναι αληθές) MacKowiak et al JAMA 1978;23;: Akinyoola et al, Arch Orthop Trauma Surg 2008 Η μικροβιολογική τεκμηρίωση της οστεομυελίτιδας είναι η θετική καλλιέργεια οστικών τεμαχίων που λαμβάνονται είτε διεγχειρητικά είτε με οστική βιοψία. Απαραίτητη η λήψη πολλαπλών δειγμάτων από το σημείο της λοίμωξης. Καλλιέργειες για κοινά, β-κoch και μύκητες. S.O.S Διακοπή κάθε αντιμικροβιακής αγωγής για 15 ημέρες πριν τη λήψη καλλιεργειών εφόσον το επιτρέπει η γενική κατάσταση του ασθενούς.

12 Διαδερμική βιοψία οστού ήλήψηυλικούδιαλεπτήςβελόνης( swab)? Διαβητικό πόδι με οστεομυελίτιδα 31 ασθενείς σε ταυτόχρονη διαγνωστική διερεύνηση και με τις 2 μεθόδους. Αν ΔΕΝ είχε γίνει οστική βιοψία Το 38% των ασθενών δεν θα ελάμβανε θεραπεία. Διότι το swab ήταν αρνητικό και η βιοψία θετική. Το 16% των ασθενών θα ελάμβανε εσφαλμένα αντιβιοτικά με βάση το swab: τελικά η καλλιέργεια του οστού ήταν αρνητική. Senneville et al Clin Infet Dis 2009;48: Aν οι καλλιέργειες οστού είναι αρνητικές; Επανάληψη οστικής βιοψίας μία φορά κ/ες θετικές κ/ες αρνητικές Εμπειρική αντιμικροβιακή αγωγή* Αγωγή βάσει παθογόνου * PCR Μοριακές τεχνικές διάγνωσης;; Fenollar et al Curr Opin Rheumat 2008;20:463-70

13 PCR & οστικές λοιμώξεις: πότε; Μόνο σε αρνητικές καλλιέργειες οστού. Σε υποψία δύσκολα ανιχνεύσιμου με καλλιέργεια ή/και σπάνιου παθογόνου PCR σε αρθρικό, υγρό, οστίτη ιστό Πλεονέκτημα: ανίχνευση παθογόνων όπως Kingella kingae, Mycoplasma, Streptococci, Bartonella, Coxiella, Brucella, Mycobacteria). Μειονέκτημα: 1) σημαντική επιμόλυνση (λιγότερη με real time PCR), 2) απουσία αντιβιογράμματος, 3) Εξειδικευμένα εργαστήρια Σημείωση: broad-range 16S rdna PCR : ευαισθησία ως 92%, ειδικότητα ως 95% Θεραπευτική αντιμετώπιση 1. Χειρουργική θεραπεία οστεομυελίτιδας Χειρουργικός καθαρισμός. (bone debridement) Κάλυψη νεκρού χώρου (reconstruction and dead space management). Οστική σταθεροποίηση (bone stabilization). Κάλυψη μαλακών μορίων (soft tissue coverage). 2. Αντιμικροβιακή αγωγή & οστεομυελίτιδα Η αντιμικροβιακή αγωγή ΔΕΝ ΑΝΤΙΚΑΘΙΣΤΑ/ΥΠΟΚΑΘΙΣΤΑ την απαραίτητη χειρουργική αντιμετώπιση τόσο σε περιπτώσεις οξείας όσο και (κυρίως) στη χρόνια οστεομυελίτιδα. ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ η στενή συνεργασία με τον θεράποντα ορθοπαιδικό. ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΟΣ οσχεδιασμός: τα αντιβιοτικά έχουν θέση όταν υπάρχει στρατηγική αντιμετώπισης και σε περίπτωση στασιμότητας/αποτυχίας/υποτροπής της λοίμωξης.

14 Προτεινόμενα θεραπευτικά σχήματα Ενδοφλεβίως: β λακτάμες (αμπικιλλίνη, αντισταφυλόκοκκική πενικιλλίνη, αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό, αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη Ή συνδυασμοί αντιβιοτικών που μπορεί να δοθούν και per os: Κλινδαμυκίνη + κοτριμοξαζόλη Κοτριμοξαζόλη+ ριφαμπικίνη Φουσιδικό νάτριο +κοτριμοξαζόλη Σιπροφλοξασίνη+ριφαμπικίνη Σιπροφλοξασίνη+κλινδαμυκίνη Προϋπόθεση: γνώση της αντοχής του παθογόνου στα αντιβιοτικά ΚΕΕΛΠΝΟ 2007 Γιατί οι per os συνδυασμοί;; Λείπουν μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες. Καλή αποτελεσματικότητα σε μικρές κλινικές μελέτες (ιδίως ο συνδυασμός με ριφαμπικίνη). Δυνατήηεπίμακρόνper os αγωγή κατ οίκον. Πιθανά (;) ο συνδυασμός να εκφράζει πλεονεκτικότερη φαρμακοκινητική και βακτηριοκτόνο ικανότητα στα οστά. Προϋπόθεση: συμμόρφωση ασθενούς. Μειονέκτημα: ανεπιθύμητες ενέργειες, προσοχή στη συγχορήγηση άλλων φαρμάκων. Προσοχή σε ηπατική, νεφρική δυσλειτουργία. Shuford & Steckelberg, Curr Opin Inferct Dis 2008;16: Chuna B. Clin Infect Dis 2002;35: Πολυανθεκτικά παθογόνα: Υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες;; Σταφυλόκοκκοι MRSA, ΜRSE Γλυκοπεπτίδια Βανκομυκίνη 1gr/12h IV Tεϊκοπλανίνη 10mg/Kg/ΣΒ/24ωρο IV ή ΙΜ Gram αρνητικά παθογόνα Ανάλογα με το αντιβιόγραμμα Σημείωση: η σιπροφλοξασίνη είναι το μόνο αντιψευδομοναδικό αντιβιοτικό που υπάρχει per os. Πρόβλημα η αντοχή!

15 Για τη θεραπεία οστεομυελίτιδας με βανκομυκίνη απαραίτητη είναι η παρακολούθηση επιπέδων (trough) προ χορήγησής της : Επιθυμητά επίπεδα trough : mg/l (Level of evidence BIII) MIC σταφυλοκκόκου < 1 mg/l ορού IDSA Executive summary, Clin Infect Dis Nov 2009 CA MRSA οστεομυελίτιδα σε παιδιά & εφήβους Σοβαρές, απειλητικές για τη ζωή λοιμώξεις οστών και αρθρώσεων. 40% ΜΕΘ,25% θνητότητα. Απαραίτητη η άμεση χειρουργική αντιμετώπιση. Αρχικά βανκομυκίνη ΕΦ και στη συνέχεια per os αντιβιοτικά με βάση το αντιβιόγραμμα επί μακρόν. Saphyakhajin P et al Pediatr Infect Dis 2008 Copley J JAAOS 2009;17: NΕΩΤΕΡΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ ΓΙΑ MRSA & MRSE ΟΣΤΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ Οξαζολιδινόνες : Λινεζολίδη 600mg/12h IV ή per os. Βιοδιαθεσιμότητα 100%. Προσοχή σε μυελοκαταστολή, περιφερική νευροπάθεια. Nguyen S et al CMI 2009;15: Papadopoulos et al J Chemother 2009;21:165-9 Νεώτερα λιποπεπτίδια : Δαπτομυκίνη (δοσολογία;;). Λίγα βιβλιογραφικά δεδομένα. Δυνατότητα χορήγησης IV σε 2min έγχυση. Παρακολούθηση επιπέδων CPK. Lalani et al JAC 2007;doi: /jac/dkm437 Lamp et al Am J Med 2007;120:S13-S20. Υποσχόμενος ο συνδυασμός των ανωτέρω με ριφαμπικίνη (διείσδυση σε biofilm).

16 Διάρκεια αγωγής οστεομυελίτιδας Ελάχιστη διάρκεια αγωγής 6 εβδομάδες Μέγιστη διάρκεια αγωγής 3 μήνες Επί αποτυχίας/υποτροπής/ στασιμότητας Χειρουργική αντιμετώπιση Οι πρώτες 2 εβδομάδες αγωγής συνιστώνται να γίνονται ΕΦ Διάρκεια αγωγής οστεομυελίτιδας (2) Στα παιδιά (οξεία οστεομυελίτιδα σηπτική αρθρίτιδα) δυνατή είναι και η βραχύτερης διάρκειας ενδοφλέβια αγωγή (και 10 ημ) και στη συνέχεια per os. Συνολικά 4 6 εβδομάδες αγωγή. Σε οστεομυελίτιδα μετά από τραυματισμό ( πχ τροχαίο), συνιστάται η αρχική ΕΦ για 2 εβδομάδες και στη συνέχεια από του στόματος για 4 εβδομάδες μετά την αφαίρεση της οστεοσύνθεσης. Αν πρόκειται αυτή να παραμείνει, τότε συνιστάται αγωγή 3 μηνών. Shuford & Steckelberg, Curr Opin Infect Dis 2008;16: Trampuz& Zimmerli, Injury 2006;37: From Davis JS, Internal Med J 2005;35:S79-S96 Lazarinni L, Lipsky B, Mader J. Int J Infect Dis 2005;9:127-38

17 Χημειοπροφύλαξη στην ορθοπαιδική Ανοιχτά κατάγματα (ταξινόμηση Gustilo) Αντιβιοτικό Δοσολογία Διάρκεια Τύπου I & II κεφουροξίμη 1.5g/8h 1 ημέρα ήκλινδαμυκίνη600mg/8h 1 ημέρα Τύπου III κεφουροξίμη + μετρονιδαζόλη ή αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη 3g/6h ή αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό 1g/8h 3 ημέρες Χημειοπροφύλαξη στην ορθοπαιδική Βανκομυκίνη: σε νοσοκομεία με επιπολασμό MRSA & MRSE>20% και επί αλλεργίας σε β- λακτάμες. Η παρατεταμένη χορήγηση αντιβιοτικών ΔΕΝ ελαττώνει τον κίνδυνο μόλυνσης και προάγει την αντιμικροβιακή αντοχή. ΌΧΙ στις τοπικές πλύσεις με αντιβιοτικά Αντιβιοτικό χορηγείται ως 20 min πριν την εφαρμογή ίσχαιμης περίδεσης (tourniquet) ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

18 Γονοκοκκική αρθρίτιδα Κλασσικό αίτιο μονοαρθρίτιδας Συνήθως αφορά άρθρωση γόνατος Ιστορικό γονοκοκκικής ουρηθρίτιδας Σεξουαλικώς ενεργός πληθυσμός Ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς & σηπτική αρθρίτιδα Salmonella spp= Δρεπανοκυτταρική αναιμία, ανοσοκαταστολή, αλκοολισμός HIV: H. influenza, Salmonella spp, S. pneumoniae Πρωτοπαθής υπογαμμασφαιριναιμία : Mycoplasma spp χρήστες iv ουσιών: Αρθρίτιδα στερνοκλειδικής. Σταφυλόκοκκοι, στρεπτόκοκκοι, ψευδομονάδα Νέα οντότητα: CA-MRSA ( ιδίως σε παιδιά και νέους) Αρθρικό υγρό στην σηπτική αρθρίτιδα Κύτταρα > κκχ Πολυμορφοπύρηνα > 75% Αμεση Gram χρώση θετικη ( 30%) Επιλεγμένα χρώση για μυκοβατηρίδια και μύκητες Καλλιέργεια αρθρικού υγρού για κοινά ( και για γονόκοκκο σε ειδικά υλικά), μύκητες και β-koch Καλλιέργειες υγρού 25-80% θετικές PCR σε επιλεγμένες περιπτώσεις S.O.S : καλλιέργειες αίματος! 50% θετικές

19 Εμπειρική αγωγή σηπτικής αρθρίτιδας + Εναρξη θεραπείας ανάλογα με Gram χρώση Βανκομυκίνη 1g/12h IV + Πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη ή 4,5 gr/6h IV ή Τικαρκιλλίνη/κλαβουλανικό5, 2 g/6-8h IV ή Σιπροφλοξασίνη 400 mg/12h IV Σπονδυλοδισκίτιδα: Ορισμοί-Επιδημιολογία Σηπτική δισκίτις: Προσβολή μεσοσπονδυλίου δίσκου από λοιμώδη αίτια. Σπονδυλοδισκίτιδα: Εγκατεστημένη λοίμωξη με διαβρώσεις παρακειμένων σπονδύλων- πλακών. Οι ανωτέρω βλάβες είναι δυνατόν να επιπλακούν από επισκληρίδια / παρασπονδυλική συλλογή και σπανιότερα από μηνιγγίτιδα. Αποτελούν το2-7% των οστεομυελίτιδων. Προσβολή αυχενικής μοίρας 15-20%, θωρακικής 35%, οσφυικής 50%. Παράγοντες κινδύνου (25%) Σακχαρώδηςδιαβήτης Χρήστες ενδοφλεβίων ουσιών Λοιμώξεις ουροποιητικού Λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων Ηλικιωμένοι Νεφρική ανεπάρκεια Αρρεν φύλο Ρευματολογικά νοσήματα Ανοσοκαταστολή (HIV λοίμωξη, χρονία λήψη κορτικοειδών).

20 Παθογόνο Χαρακτηριστικά S.aureus Το συχνότερο παθογόνο ( ως 60%) CoNS Συνήθως μετεγχειρητικά. Streptococcus spp Πιο συχνά σε ενδοκαρδίτιδα Escherichia coli Λοιμώξεις ουροποιητικού Enterobacter spp Μετεγχειρητικά Pseudomonas Χρήστες ΕΦ ουσιών aeruginosa Salmonella spp Δρεπανοκυτταρική αναιμία Mύκητες Χρήστες ΕΦ ουσιών, ανοσοκαταστολή Mycobacterium συχνότητα σε ενδημικές περιοχές tuberculosis Brucella, Coxiella επίπτωση στις μεσογειακές χώρες burnetii Κατευθυντήριες οδηγίες στην σπονδυλοδισκίτιδα; Σε ανασκόπηση της βιβλιογραφίας από το 1966 ως σήμερα ( εκτός των case-reports) οι ασθενείς με πυογόνο σπονδυλοδισκίτιδα σε σύνολο μελετών με > 10 άτομα είναι μόλις 106! Mylona E et al Semin Arthritis Rheumat 2009;39:10-17 Κλινική εικόνα Πυρετός <30% Τοπικό άλγος-μυικός σπασμός >90% Συρίγγιο κυρίως επί υλικών σπονδυλοδεσίας σπάνια Επισκληρίδιο απόστημα 20-50% Παρασπονδυλικό απόστημα 20-50% Νευρολογική σημειολογία συμπίεσης νωτιαίου μυελού. Απαιτεί κατεπείγουσα παροχέτευση 15% Επί επιπλοκών, θνητότητα 30%

21 Εργαστηριακός έλεγχος ΤΚΕ >90% WBC <50% CRP >90% Αιμοκαλλιέργειες θετικές <25% Έλεγχος βρουκέλλωσης* Βιοψία δια βελόνης υπό απεικονιστικό έλεγχο Καλλιέργεια ιστού και άμεση αναζήτηση κοινών μικροβίων, μυκήτων και μυκοβακτηριδίων * Φυματινοαντίδραση Mantoux PCR για β-koch και άλλα παθογόνα ** Σπονδυλοδισκίτιδες απεικονιστικός έλεγχος 96% ευαισθησία, 92% ειδικότητα. Θεωρείται η καλύτερη εξέταση ανάδειξης οστεομυελίτιδας ΣΣ. Η απλή ακτινογραφία, είναι απαραίτητη και για την εμβιομηχανική της ΣΣ. Η MRI δεν μπορεί να διαφοροδιαγνώσει μεταξύ πυογόνου, βρουκελλικής και TBC σπονδυλοδισκίτιδας Campell s Operative Orthopedics Textbook, Eleventh edition Εχει ρόλο η MRI στην παρακολούθηση της πορείας του ασθενούς με λοίμωξη ΣΣ; 79 ασθενείς με πυογόνο σπονδυλοδισκίτιδα 4 εβδομάδες ορθής ΕΦ αντιμικροβιακής αγωγής Follow-up MRI (4-8 εβδομάδες) - σύγκριση με αρχική εξέταση βελιίωση MRI καμία υποτροπή χωρίς μεταβολή η MRI 13% υποτροπή χειρότερη MRI 29% υποτροπή Kowalski T et al CID 2006;43:172-9

22 Κατευθυνόμενη CT οστική βιοψία Φωτο: Ευγενική προσφορά του Καθηγητή κ. Κελέκη Διαγνωστική αξία καλλιεργειών > 90% Διακοπή αντιβιοτικών τουλάχιστον 15 ημέρες πριν την παρακέντηση Καλλιέργειες για κοινά & β Koch Ιστολογική εξέταση. Ανάγκη τεκμηρίωσης λοίμωξηςδιαφοροδιάγνωσης από άλλες οστικές παθήσεις. Ιστολογική εικόνα συμβατή με φλεγμονή και απουσία μικροβιολογικής τεκμηρίωσης λοίμωξης ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΣΘΕΝΟΥΣ: προηγούμενη νοσηλεία, παρακέντηση, ΚΦΚ, πρωτοπαθής εστία λοίμωξης. χορήγηση αντιβιοτικών ανάλογα με επιδημιολογία αντοχής. ΠΑΝΤΑ αντισταφυλοκοκκική κάλυψη. Αντιβιοτικά με αποδεδειγμενη (;) PK/PD στον οστίτη ιστό. Ορθοπαιδική παρακολούθηση για άμεση επέμβαση επί νευρολογικών σημείων συμπίεσης νωτιαίου μυελού. Θεραπεία ασθενών με οξεία σπονδυλοδισκίτιδα Το είδος και η συνολική διάρκεια της αγωγής εξατομικεύονται. 5. Κριτήρια για διακοπή της αγωγής είναι η αποκατάσταση της κλινικής εικόνας, των δεικτών φλεγμονής (TKE,CRP). 6. Μέτρα στήριξης σπονδυλικής στήλης. ι) Κηδεμόνας στήριξης ΣΣ ιι) Ακινητοποίηση κατά περίπτωση

23 Θεραπεία ασθενών με οξεία σπονδυλοδισκίτιδα 1. Συνδυασμένη αντιμικροβιακή αγωγή με >1 αντιβιοτικά με βάση τις ευαισθησίες του παθογόνου σε καλλιέργεια υλικού παρακέντησης ή/και από αιμοκαλλιέργειες. ΕΦ αγωγή επί θετικών αιμοκαλλιεργειών. Είδος αντιβιοτικών : ως οστεομυελίτιδα. 2. Εμπειρική αγωγή βάσει επιδημιολογικών και κλινικών δεδομένων απουσία μικροβιολογικής τεκμηρίωσης κατά την κρίση του θεράποντος. 3. Η ελάχιστη διάρκεια αγωγής είναι 6 8 εβδομάδες και μπορεί να παραταθεί μέχρι 3 6μήνες. Οι πρώτες 2 εβδομάδες ΕΦ. Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης οξείας σπονδυλοδισκίτιδας 1. Σημαντική νευρολογική επιβάρυνση με σημειολογία αισθητικού και κινητικού νευρώνα. 2.Αστάθεια σπονδυλικής στήλης. 3.Ευμεγέθες απόστημα. 4.Ανθεκτική ή υποτροπιάζουσα λοίμωξη υπό συντηρητική θεραπεία 5. Για την τεκμηρίωση της μικροβιολογίας της λοίμωξης ΣΣ, συνοδευόμενη από χειρουργικό καθαρισμό επί υγιών ιστών και αποκατάστασης. Λοιμώξεις εμφυτευμάτων ΣΣ Κυρίως μετεγχειρητικές Πρώιμες ( εντός 30 ημερών από την εμφύτευση) Χειρουργικός καθαρισμός με διατήρηση των εμφυτευμάτων και μακρά αντιμικροβιακή αγωγή ( αρχικά ΕΦ) Όψιμες ( > 30 ημέρες) αφαίρεση εμφυτεύματος και αντιβιοτικά ως άνω

24 Αντιμετώπιση λοιμώξεων εμφυτευμάτων ΣΣ Χειρουργικός καθαρισμός με διατήρηση εμφυτεύματος* Αφαίρεση εμφυτεύματος* Μόνο αντιμικροβιακή αγωγή Πρώιμες Όψιμες 22 ( αποτυχία 24% 32 ( αποτυχία 22%) 1 13 ( αποτυχία 54%) 1 6 ( αποτυχία 67%) Κατασταλτική αγωγή με αντιβιοτικά για διάμεσο χρόνο 486 ημερών. Υποτροπή σημειώθηκε σε χρόνο 872 ημερών. Συνολική παρακολούθηση μετά την θεραπεία 1039 & 1844 ημέρες για πρώιμη και για όψιμη λοίμωξη αντίστοιχα. Kowalski et al CID 2007;44: Greece is between the first 10 countries and the 3 d in the Balkanic penisula regarding the annual incidence of Brucellosis Pappas G, Papadimitriou P, Akritidis N, et al. The new global map of human brucellosis. Lancet Infect Dis 2006; 6: Brucellar spondylitis Meta analysis of 8/32 papers in patients Failure 43.6% in Rx < 6 weeks vs 18% in Rx > 12 weeks Overall successful outcome 22% No evaluation of antibiotics given as monotherapy or in combination Pappas G et al Int J Antimicrob Agents 2004;24:502 7 Antimicrobial treatment has to fulfill two goals : A) To select drugs already proven to be effective in vitro an in vivo against Brucella spp, B) The drugs should have a good PK/PD profile in bone tissue.

25 Θεραπεία βρουκελλικής σπονδυλοδισκίτιδας Στα κλασικά σχήματα της οξείας βρουκελλώσεως ( δοξυκυκλίνη 100mg x 2 PO + Στρεπτομυκίνη 1 gr ΙΜ για 45 και 21 ημέρες αντίστοιχα ή εναλλακτικά δοξυκυκλίνη + ριφαμπικίνη 900 mg QD PO για 45 ημέρες) προτείνεται η συγχορήγηση 3ου φαρμάκου: κινολόνη ( σιπροφλοξασίνης, οφλοξασίνης) ή κοτριμοξαζόλης. ΑΝΤΙΦΥΜΑΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΣΠΟΝΔΥΛΟΔΙΣΚΙΤΙΔΑΣ Φάρμακο Δοσολογία Διάρκεια αγωγής Έλεγχος τοξικότητας Ριφαμπικίνη 600 mg/24h 12μήνες ALT, AST, GT, ALP, χολερυθρίνη μηνιαίως Ισονιαζίδη 300 mg/24 12 μήνες ALT, AST, GT, (Συνχορήγηση ALP, χολερυθρίνη Βιταμίνης 6) μηνιαίως Εθαμβουτόλη mg/kg 2 μήνες Έλεγχος οπτικής νευρίτιδας μηνιαίως Πυραζιναμίδη mg/kg 2 μήνες Έλεγχος υπερουριχαιμίας Κινολόνη (μοξιφλο,λεβοφλο, οφλο ξασίνη Συνήθης δοσολογία Επι MDR ATS 2003 Η οστεομυελίτιδα ΔΕΝ είναι νέα νόσος. Είναι γνωστή από την αρχαιότητα. Ωστόσο, τα ερωτήματα σχετικάμετηδιάγνωσηκαι τη θεραπευτική της αντιμετώπιση παραμένουν.. Αναγκαιότητα συνεργασίας χειρουργώνλοιμωξιολόγων μικροβιολόγων.

26 ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΩΝ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ ΑΝΤΩΝΗΣ Ι. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ Δ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ ΓΕΝΙΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ «ΑΤΤΙΚΟΝ» ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ ΚΑΙ ΤΩΝ ΑΡΘΡΩΣΕΩΝ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΣ = φλεγμονή του οστού, που οφείλεται σε παθογόνο μικροοργανισμό. ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΣ ΣΗΠΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΞΕΝΩΝ ΣΩΜΑΤΩΝ ΣΠΟΝΔΥΛΟΔΙΣΚΙΤΙΣ ΕΙΔΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

27 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΤΗΝ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΕΝΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ πχ - αρθροπλαστικές - σπονδυλοδεσίες - στερνοτομές ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ πχ - εσωτερική οστεοσύνθεση - εξωτερική οστεοσύνθεση ΟΡΙΣΜΟΣ Δεν υφίσταται τρέχουσα ομοφωνία ( consensus statement ) για τον ακριβή ορισμό της λοιμώξεως μιας αρθροπλαστικής ή ενός άλλου εμφυτεύματος. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΜΕΓΕΘΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ Yπολογίζεται ότι διεθνώς διενεργούνται ετησίως > αρθροπλαστικές επεμβάσεις και στην Ελλάδα περίπου με εκτιμώμενο κόστος $ και αντίστοιχα. Η επίπτωση των λοιμώξεων των κυριοτέρων επεμβάσεων με εμφυτεύματα υπολογίζεται διεθνώς σε: 0,5 1 % σε αρθροπλαστικές ισχίου 0,5 2 % σε αρθροπλαστικές γόνατος 5 % στα υπόλοιπα εμφυτεύματα Για την Ελλάδα εκτιμάται ότι το ποσοστό αυτό κυμαίνεται έως το διπλάσιο των διεθνών. Η επίπτωση είναι τουλάχιστον τριπλάσια σε επανεπεμβάσεις αρθροπλαστικών στην ίδια άρθρωση (αναθεωρήσεις, revisions) και επι σηπτικής επιπλοκής το συνολικό κόστος είναι 4-8 φορές μεγαλύτερο, σε σχέση με το κόστος της αρχικής επέμβασης. Ο κίνδυνος λοιμώξεων μιας αρθροπλαστικής είναι μεγαλύτερος κατά την πρώτη διετία μετά την επέμβαση (5,9/1000 επεμβάσεις έτη) αλλά παραμένει σχετικά υψηλός και για τα επόμενα έτη (2,3/1000 επεμβάσεις έτη κατά τα επόμενα 8 έτη). ΠΙΝΑΚΑΣ: ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΩΝ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ επιπολής χειρουργική λοίμωξη σε άλλη περιοχή κατά την περιεγχειρητική περίοδο (OR 35) ρευματοειδής αρθρίτιδα, κακοήθεια ή άλλο συστηματικό νόσημα (OR 3) προηγηθείσα αρθροπλαστική ήχειρ. επέμβαση στην περιοχή (OR 2) προηγηθείσα λοίμωξη της άρθρωσης ή γειτονικής περιοχής παρατεταμένη διάρκεια χειρουργικής επεμβάσεως μετεγχειρητική αιμορραγία ή αιμάτωμα μεγάλη ηλικία

28 ΠΙΝΑΚΑΣ: ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΩΝ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ σακχ. διαβήτης ανοσοκαταστολή / ανοσοκατασταλτική θεραπεία κακή διατροφή ή παχυσαρκία ψωρίαση αιμοσφαιρινοπάθεια (ιδίως δρεπανοκυτταρική νόσος) βακτηριαιμία (στην όψιμη αιματογενή νόσο) Patel, NEJM 2009 ΒΙΟΜΕΜΒΡΑΝΗ ( biofilm ) Οργανωμένη κοινότητα μικροβίων Χαμηλός ρυθμός πολ/σμού Επικοινωνία ( quorum sensing ) Oι τοπικές συνθήκες (γλυκοκάλυκας slime) ευνοούν την μακρά επιβίωση των μικροοργανισμών σε πλαγκτονική μορφή Περίοδοι έντονου πολ/σμού (οξείας φλεγμονής) Περιοχή 1000 φορές πιο ανθεκτική στα αντιβιοτικά Χαμηλότερη συγκέντρωση αντιβιοτικού Αποτυχία - αντοχή Costerton W, et al J Clin Invest 112:1466,2003

29 Bacteria Mostly Involved in Biofilm Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Candida albicans Oι επιφανειακές πρωτεΐνες (adhesins) προσκολλώνται σε συστατικά των οστών Ενδοκυττάρια επιβίωση εντός οστεοβλαστών (small colony variants) ΠΑΘΟΓΟΝΑ ΑΙΤΙΑ ΣΕ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΜΕ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΑ Coagulase negative Staphylococci (CNS) 20-43% Staphylococcus aureus 20-25% Πολυμικροβιακές 10-19% Gram-αρνητικά βακτηρίδια 3-11% Streptococcus spp 8-10% Αναερόβια βακτήρια πχ P.acnes (TJA ώμου έως 17%) 2-10% Enterococcus spp 3-7% Candida sp, Brucella sp, Mycobacterium sp, σπάνια* Μη ανίχνευση παθογόνου 8-19% *πιθανή αύξηση συχνότητας εξαιτίας χρήσης anti-tnf για RA Widmer A.F, Clin Infect Dis 2001;33: Kανελλακοπούλου Κ. Λοιμώξεις οστών. Στο: Γιαμαρέλλου Ε, Λοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπεία, 2009 ΧΡΟΝΙΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΣΤΩΝ ΚΑΙ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΩΝ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ: ΕΜΠΕΙΡΙΑ 16 ΕΤΩΝ Γιαννιτσιώτη Ευθυμία1, Κούβελας Κώστας1, Σακκά Βησσαρία1, Κορατζάνης Ευάγγελος1, Αθανασιά Σοφία1, Παναγόπουλος Περικλής1, Παπαδόπουλος Αντώνιος1, Παπαγγελόπουλος Παναγιώτης2, Δράκου Ανδρονίκη2, Κανελλακοπούλου Κυριακή1, Γιαμαρέλλου Ελένη1 Δ Παθολογική Κλινική,, 2 Α Ορθοπαιδική Κλινική, Πανεπιστήμιο Αθηνών, ΑΤΤΙΚΟΝ Νοσοκομείο 063 Αποτελέσματα καλλιεργειών στην οστική λοίμωξη (n=177) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% blood synovial fluid bone tissue orthopedic device intraoperative tissues No pathogen others M.tuberculosis Brucella spp Fungi Enterococci Klebsiella spp E.cloacae P.aeruginosa CoNS S aureus

30 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΕΡΙΠΡΟΘΕΤΙΚΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΦΛΕΓΜΟΝΗΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ / ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΙΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΣΕ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΑ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΑ H διάγνωση προκύπτει από το συνδυασμό των κλινικών, εργαστηριακών, απεικονιστικών, μικροβιολογικών και ιστοπαθολογοανατομικών ευρημάτων των ασθενών. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Ποικίλει ανάλογα με την κατηγορία της λοίμωξης Η παρουσία συριγγίου αποτελεί πολύ ισχυρό αποδεικτικό σημείο λοιμώξεως του εμφυτεύματος. Η διαφορική διάγνωση από άσηπτη χαλάρωση είναι συχνά δύσκολη. ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΛΟΙΜΩΞΕΩΣ Πρώιμη μετεγχειρητική (early) 2 4 εβδ Όψιμη χρονία (delayed) 4 εβδομ 2 έτη ΚΥΡΙΑ ΠΑΘΟΓΟΝΑ ΑΙΤΙΑ S.aureus Streptococcus spp (Gram αρνητικά βακτήρια, Coagulase negative Staphylococci ) Coagulase negative Staphylococci, Propionibacterium spp, Αναερόβια βακτήρια S.aureus ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Συνήθως συμπτώματα / σημεία οξείας φλεγμονής ( πυρετός, ρίγος, τοπικά σημεία φλεγμονής στο δέρμα ή την περιοχή της τομής), πιθανώς συρίγγιο Αβληχρότερη εικόνα, επίμονο ή επιδεινούμενο άλγος, δυσκαμψία, οίδημα, πυρετός <30%, πιθανώς συρίγγιο, με ή χωρίς χαλάρωση υλικού Όψιμη αιματογενής (late) > 2 έτη Streptococcus spp S.aureus Gram αρνητικά βακτήρια Οξείας ή υποξείας ενάρξεως φλεγμονή, δυσλειτουργία μιάς άρθρωσης που πριν λειτουργούσε καλώς, συνοδός ή απομεμακρυσμένη άλλη πηγή λοίμωξης πχ από δέρμα, ουροποιητικό ή αναπνευστικό σύστημα, οδόντες ή μετά απόσήψη

31 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΦΛΕΓΜΟΝΗΣ Αριθμός λευκών και ουδετεροφίλων αιμοσφαιρίων Μικρή ειδικότητα και χρησιμότητα. Δείκτες φλεγμονής (CRP-TKE) Αρκετά υψηλή ευαισθησία - Χαμηλή ειδικότητα Είναι χρήσιμες οι διαδοχικές μετρήσεις τους, ιδίως της CRP. Φυσιολογική τιμή και των δύο δεικτών αποτελεί ισχυρό δείκτη απουσίας της φλεγμονής ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΕΣ (προτιμώνται οι ψηφιακές) Χαμηλή ευαισθησία (<50%) χρήσιμες en serie Η παρουσία χαλάρωσης ή ταχέως εξελισσομένων ακτινοδιαυγάσεων πρέπει να εγείρουν ιδιαίτερη υποψία για πιθανότητα λοίμωξης Συριγγογραφία: Χρήσιμη προεγχειρητικά ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ 1) απεικόνιση βλαβών στο ισχίο π.χ. παρααρθρικών συλλογών 2) αρθροκέντησης ή καθοδηγούμενη παροχέτευση αποστημάτων ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΑΞΟΝΙΚΗ (CT) ΚΑΙ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ (MRI) ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ Η MRI αναδεικνύει καλλίτερα τις βλάβες των μαλακών μορίων και του μυελού των οστών, σε σχέση με την CT H CT είναι χρήσιμη στην καθοδήγηση για παρακέντηση των αρθρώσεων, ιδίως στο ισχίο Παραθλάσεις (artifacts) από το μέταλλο της αρθροπλαστικής. H MRI είναι δυνατόν να γίνει σε εμφυτεύματα με ορισμένα μέταλλα, όπως π.χ. τιτάνιο ή ταντάλιο Νεώτερες εξελίξεις: η πολυτομική αξονική τομογραφία (multislice CT) παρέχει τη δυνατότητα απεικόνισης των διεπιφανειών ( interface)

32 ΡΑΔΙΟΪΣΟΤΟΠΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ: Δεν επηρεάζονται από τα μέταλλα των εμφυτευμάτων Ευαίσθητες τεχνικές με σχετικά μικρή ειδικότητα δεν διαχωρίζουν την άσηπτη χαλάρωση των αρθρώσεων ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΜΕ ΔΙΦΩΣΦΟΝΙΚΟ ΤΕΧΝΗΤΙΟ ( 99M TC MDP ) ΤΡΙΩΝ ΦΑΣΕΩΝ - ευαισθησία εως 100 % - ειδικότητα 20 % - διαγνωστική ακρίβεια % - παραμένει θετικό έως ένα έτος μετά την επέμβαση - απαραίτητο στην διαγνωστική διερεύνηση μετά τον 1 ο χρόνο μετά την επέμβαση Σπινθηρογράφημα με Γάλλιο ( Ga 67) Σπινθηρογράφημα με σεσημασμένα λευκά (Ίνδιο-111, τεχνήτιο HMPAO ) το αρνητικό αποτέλεσμα αποτελεί ισχυρή ένδειξη απουσίας λοιμώξεως Σπινθηρογράφημα με Τεχνήτιο σεσημασμένο με αντιλευκοκυτταρικά αντισώματα ( 99m Tc-anti-NCA 90, 99m Tc Sulesomab, Leukoscan ) Σπινθηρογράφημα με Τεχνήτιο σεσημασμένο με σιπροφλοξασίνη ( 99m Tc- ciprofloxacin, Infecton) Τομογραφία εκπομπής ποσιτρονίου με 18F φθοριοδεοξυγλυκόζη ( PET Scan ) ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΜΕ ΔΙΦΩΣΦΟΝΙΚΟ ΤΕΧΝΗΤΙΟ ( 99M TC MDP ) ΤΡΙΩΝ ΦΑΣΕΩΝ Άσηπτη χαλάρωση Λοίμωξη ΡΑΔΙΟΪΣΟΤΟΠΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ: Δεν επηρεάζονται από τα μέταλλα των εμφυτευμάτων Ευαίσθητες τεχνικές με σχετικά μικρή ειδικότητα δεν διαχωρίζουν την άσηπτη χαλάρωση των αρθρώσεων Σπινθηρογράφημα με διφωσφονικό τεχνήτιο ( 99m Tc MDP ) τριών φάσεων Σπινθηρογράφημα με Γάλλιο ( Ga 67) Σπινθηρογράφημα με σεσημασμένα λευκά (Ίνδιο-111, τεχνήτιο HMPAO ) - ευαισθησία εως 100 % - ειδικότητα 20 % - διαγνωστική ακρίβεια % - παραμένει θετικό έως ένα έτος μετά την επέμβαση - το αρνητικό αποτέλεσμα αποτελεί ισχυρή ένδειξη απουσίας λοιμώξεως - απαραίτητο στην διαγνωστική διερεύνηση μετά τον 1 ο χρόνο μετά την επέμβαση - ευαισθησία 40 % - ειδικότητα έως 100 % - διαγνωστική ακρίβεια 75 % - η προσθήκη του στο σπινθηρογράφημα με Τεχνήτιο δεν ωφελεί ( ευαισθησία 66 % - ειδικότητα 81 % ) - ευαισθησία 60 % - ειδικότητα 73 % -διαγνωστική ακρίβεια 83 % - ο συνδυασμός με σπινθηρογράφημα Tcsulfur colloid αυξάνει τη διαγνωστική ακρίβεια σε 95 % -εργώδες, χρονοβόρο, δύσκολα διαθέσιμο, υψηλό κόστος

33 Σπινθηρογράφημα με Τεχνήτιο σεσημασμένο με αντιλευκοκυτταρικά αντισώματα ( 99m Tc-anti- NCA 90, 99m Tc Sulesomab, Leukoscan ) - Σπινθηρογράφημα με Τεχνήτιο σεσημασμένο με σιπροφλοξασίνη ( 99m Tc- ciprofloxacin, Infecton) - Τομογραφία εκπομπής ποσιτρονίου με 18F φθοριοδεοξυγλυκόζη ( PET Scan ) - ευαισθησία %, ειδικότητα % - διαγνωστική ακρίβεια 81 % - εύκολο, ταχύ, διαθέσιμο - χρήσιμο κυρίως για τον αποκλεισμό της λοίμωξης Υπό αξιολόγηση ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΛΙΚΩΝ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΩΝ Μικροβιολογικός έλεγχος Η καλλιέργεια από συριγγώδη πόρο δεν είναι αξιόπιστη - εκτός αν απομονώνεται staphylococcus aureus? swab to the bone?. Επιπλέον η ανεύρεση ανθεκτικού παθογόνου πχ MRSA, VRE oδηγεί σε μέτρα ελέγχου των λοιμώξεων Μattheus P, BMJ 2009 Brause B, Mandell s Principles and Practice of Infectious Diseases 2010 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΛΙΚΩΝ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΩΝ Aρθροκέντηση - Μικροβιολογικός έλεγχος Το δείγμα πρέπει να λαμβάνεται με παρακέντηση της αρθρώσεως (σημαντικό!). Αρθρογράφηση έκπλυση με αποστειρωμένο ορό Προσοχή όταν υπάρχει ερύθημα ή κυτταρίτιδα Το δείγμα μπορεί να ενοφθαλμίζεται σε φιάλη καλλιέργειας αίματος Aερόβια και αναερόβια καλλιέργεια (> 7 ημέρες!) Προκειμένου να ληφθούν καλλιέργειες με παρακέντηση ή διεγχειρητικώς απαιτείται διακοπή των αντιβιοτικών τουλάχιστον για δύο εβδομάδες. Del Pozo J, NEJM 2009

34 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΛΙΚΩΝ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΩΝ Aρθροκέντηση - Μικροβιολογικός έλεγχος Αν απομονωθεί βακτήριο με αμφίβολη λοιμογονικότητα πχ CNS, κορυνοβακτηρίδια, προπιοβακτήριο, βάκιλοι Τότε εξετάζεται: - επανάληψη αρθροκέντησης - διεγχειρητική λήψη δείγματος Del Pozo J, NEJM 2009 Brause B, Mandell s Principles and Practice of Infectious Diseases 2010 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΛΙΚΩΝ ΑΡΘΡΟΠΑΣΤΙΚΩΝ Στην περίπτωση χειρουργικού καθαρισμού ή αφαιρέσεως της προθέσεως, για να είναι αξιόπιστες οι καλλιέργειες πρέπει να λαμβάνονται τουλάχιστον 3-6 δείγματα ( πχ αρθρική κάψα και θύλακος, ενδομυελικό ή πυώδες υλικό, υλικό διεπιφανειών, οστικό δείγμα πρέπει να αποφεύγεται η διεγχειρητική λήψη καλλιεργειών με στυλεούς ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΣΤΥΛΕΩΝ ΓΕΝΙΚΑ ΑΝΑΞΙΟΠΙΣΤΗ 1. Επιμόλυνση 2. Ανεπαρκής ποσότητα δείγματος 3. Ελαττωμένη επιβίωση βακτηρίων ή προσκόλληση επι του στυλεού ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα Wilson MC, CID 2008

35 Courtesy Prof Malizos ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΛΙΚΩΝ ΑΡΘΡΟΠΑΣΤΙΚΩΝ Εάν δεν διασωθεί η πρόθεση αποστέλλεται ολόκληρη για λήψη καλλιεργειών. H διεγχειρητική χημειοπροφύλαξη χορηγείται μετά την λήψη των δειγμάτων AΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΩΝ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ ΕΙΔΙΚΟ ΤΗΤΑ ΣΧΟΛΙΑ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΣΥΡΙΓΓΙΟΥ ΥΓΡΟ ΑΡΘΡΟΚΕΝΤΗΣΗΣ - λευκά > 1,7x 10 9 / μl 94 % 88 % -oυδετερόφιλα 97 % 89 % > 65 % - χρώση Gram < % > 97 % < 44 % χαμηλή Γενικά αναξιόπιστη. Πιθανώς αξιολογείται μόνο η απομόνωση S.aureus Ταχείεςκαιακριβείςεξετάσειςγιατην εξακρίβωση σηπτικής έναντι μη σηπτικής καταστάσεως - καλλιέργεια % % ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΠΕΡΙΠΡΟΣΘΕΤΙΚΟΣ ΙΣΤΟΣ - χρώση Gram 6 19 % 97 99,7 % - καλλιέργεια Γόνατο: 67 % Ισχίο: 100 % - ιστολογική απόδειξη φλεγμονής σε ταχεία βιοψία πέριξ των εμφυτευμάτων ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ 93 % 96 % 84 % % Οξεία φλεγμονή = η ανεύρεση σε ένα δείγμα > 5 ουδετεροφίλων ανα οπτικό πεδίο σε υψηλή μεγέθυνση (x 400) Το κριτήριο αυτό πρέπει να πληρούν > 50 % τουλάχιστον 10 ελεγμένων οπτικών πεδίων - χρήσιμη σε ειδικές φλεγμονές - πρέπει να γίνεται άμεσα - μεγάλοςκίνδυνοςεπιμόλυνσης - ηχρήσηυπερήχων(sonication) αυξάνει την ευαισθησία

36 Synovia from TKA, w/o underlying inflammatory disorders Septic arthritis 21% 59% 94% 97% Inflamm. arthritis 91% 94% [Trampuz A. Am J Med 2004; 117: 556]

37 ΑΡΙΘΜΟΣ ΘΕΤΙΚΩΝ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΩΝ ΣΕ 3 ΚΛΙΝΙΚΑ ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΔΕΙΓΜΑΤΑ ΙΣΤΟΥ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΛΟΙΜΩΞΗΣ 0 3,4 % 1 13,3 % 2 20,4 % 3 94,8 99,6 % Αtkins BL, J Clin Microb 1998 ΘΕΤΙΚΗ ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΚΑΤΑ ΤΟ 2 Ο ΣΤΑΔΙΟ (REVISION) 1. Παραμονή αρχικής λοίμωξης, ιδίως εαν S.aureus 2. Επιλοίμωξη: - κατά την αρχική επέμβαση - μετεγχειρητικοί χειρισμοί 3. Επιμόλυνση δείγματος πχ μόνο ένα δείγμα (+) με CNS

38 Sonication for removal of biofilm bacteria Removed implants Vortex, 30 s Sonication, 5 min, 40 khz May February 2007 Standard method ( 3 tissue biopsies) Tissue Sonicate Trampuz A et al. NEJM 2007; 357: 654 Principles of sonication Microbubbles (cavitation) Mechanical vibrations >20 khz Redesigned for optimal detachment of viable microbes: Power (>1 W/cm 2 kills bacteria) Frequency (>80 khz damages cell wall) Duration (heat production) Trampuz A et al. J Clin Microbiol 2006;44:628

39 Scanning Electron Micrograph of a Staphylococcus epidermidis Biofilm on Foreign Material. Bacteria grow in multicellular clusters. The scale bar represents 10 µm. (Photograph courtesy of Robin Patel, Mayo Clinic College of Medicine.) ( Zimmerli W, NEJM 2004) DIAGNOSIS OF INFECTED ORTHOPEDIC IMPLANTS Understanding bacteria in biofilms 1 min 3 h 12 h 1 day 3 days Illustration by Keith Kasnot, Scientific American 2001

40 Molecular and Imaging Techniques for Bacterial Biofilms in Joint Arthroplasty Infections CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH 2005, 437, pp biofilms growing on orthopaedic screws ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΛΙΚΩΝ ΑΡΘΡΟΠΑΣΤΙΚΩΝ Λόγωτηςβιομεμβράνηςταμικρόβιαεγκλωβίζονταιεντόςαυτής, απελευθερώνονται μετά την επεξεργασία με υπερήχους και αυξάνεται έτσι η ευαισθησία των καλλιεργειών. Trampuz A, NEJM 2007 Ζappe B, Arch Orthop Trauma Surg 2008 Επεξεργασία ( καλλιέργεια,, Gram χρώση,, PCR, fluorecence in situ hybridization, immunofluorecence microscopy) Κίνδυνος επιμόλυνσης ευαισθησία (vs καλλιέργεια): 78 % vs 60 % - ειδικότητα 99 % Προηγούμενη χρήση αντιβιοτικών: ευαισθησία 87% (vs καλλιέργεια 47%) Μπορεί να αποκαλύψει: - παθογόνα σε λοιμώξεις με αρνητικές κ/ες - μεικτές λοιμώξεις EFFECT OF PREOPERATIVE ANTIBIOTICS ON CULTURE SENSITIVITY Trampuz A, NEJM 2007

41 PCR Ευρίσκονται υπό αξιολόγηση μέθοδοι PCR για την ανίχνευση του γενετικού υλικού παθογόνων μικροοργανισμών από την περιοχή της λοιμώξεως και από τα εμφυτεύματα Ευαισθησία %-% ειδικότητα % Κίνδυνος επιμόλυνσης ψευδώς (+) Ανιχνεύει και νεκρά βακτήρια επηρεάζεται λιγότερο από αντιβιοτικά Rapid turnaround time - Amplification of 16s rrna Ειδικός εξοπλισμός απαιτεί εμπειρία Όχι στανταρισμένη για αρθροπλαστικές Wilson MC, CID 2008 PCR Όχι στανταρισμένη για αρθροπλαστικές Άγνωστη η κλινική σημασία της ανευρέσεως ενός μικροβίου Δέν επιτρέπει έλεγχο ευαισθησίας στα αντιβιοτικά (MRSA?) Πιθανώς χρήσιμη σε προηγούμενη λήψη αντιβιοτικών (?) Wilson MC, CID 2008 Del Pozo J, NEJM 2009 De Man F, Infection 2009 ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΕΣ ΜΕ ΑΡΝΗΤΙΚΕΣ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ Προηγούμενη χορήγηση αντιβιοτικών (> 50 %) Σταφυλόκοκκοι με μικρές αποικίες (Small-colony variants) - δυσδιάγνωστες λοιμώξεις εξαιτίας της αργής ανάπτυξης των μικροοργανισμών και των ειδικών τροφικών απαιτήσεων Εγκλωβισμός παθογόνων στη βιομεμβράνη Μικρός αριθμός παθογόνων πχ σε όψιμες λοιμώξεις Ασυνήθη αίτια ( μυκοβακτηρίδια, μύκητες ) Θάνατος βακτηρίων λόγω κακής μεταφοράς στο εργαστήριο Tαχεία απόρριψη των καλλιεργειών (< 14 ημ) - ισχύει για P.acnes, πεπτοστρεπτόκοκκους κλπ Vandaux S, CID 2006, Berbari EF, CID 2007 Schafer P, CID 2008 Sia I, Infect Dis Clin N Amer 2005 Sexton D, UptoDate 2010

42 Σταφυλόκοκκοι με μικρές αποικίες (Small-colony variants) Daniëlle Neut, Acta Orthopaedica 2007; 78 (3): DEFINITION OF PERIPROSTHETIC JOINT INFECTION either Sinus tract or periprosthetic purulence or Clinical signs and symptoms plus > 1 criterium: Acute inflammation in synovia or tissue histology ( 1 to 10 neutrophils / high-power field) or Wound secretion, fluid around prosthesis or Microbial growth - >1 positive fluid and/or tissue biopsy culture or - >50 cfu/ml sonication fluid Zimmerli W, 8ο ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ 2009 DelPozo J, Patel, NEJM 2009

43 ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ Η επιφανειακή λοίμωξη αυξάνει την πιθανότητα λοίμωξης αρθροπλαστικής 52 φορές! FREQUENT ERRORS IN THE MANAGEMENT OF PJI Psychological barrier against the diagnosis of PJassociated infection results in delay of diagnosis Each wet wound is suspicious and should be revised Each postopearative hematoma should be revised in order to avoid superinfection with skin flora Postoperative antibiotic treatment without diagnosis is wrong because it results in suppression and later recurrence Κακή επούλωση τραύματος

44 ΣΧΟΛΙΑ Η απομόνωση του ιδίου μικροοργανισμού από τρία ή περισσότερα δείγματα ιστικών καλλιεργειών θέτει την διάγνωση στο σύνολο σχεδόν των περιπτώσεων. Αντιθέτως, ένα μόνο θετικό δείγμα έχει χαμηλή προγνωστική αξία, ιδίως εάν απομονώνεται CNS ή Corynobacterium spp. Αυτό ίσως δεν ισχύει για τον S.aureus. Η πιθανότητα λοιμώξεως είναι επίσης υψηλή όταν ένας μικροοργανισμός απομονώνεται σε καλλιέργειες υγρού από αρθροκέντηση. Η πιθανότητα επιμόλυνσης είναι αυξημένη όταν απομονώνεται CNS ή Corynobacterium spp και ταυτοχρόνως η μικροσκοπική εξέταση του υγρού δεν αποκαλύπτει την ύπαρξη αυξημένων λευκών και/ή ουδετεροφίλων Η παρουσία του μικροοργανισμού και στην άμεση μικροσκοπική εξέταση ( Gram χρώση ) και στην καλλιέργεια ενισχύει ιδιαίτερα τη διάγνωση της λοίμωξης. Η παρουσία συριγγίου, που επικοινωνεί με την περιοχή των εμφυτευμάτων, αποτελεί επίσης σοβαρό αποδεικτικό στοιχείο λοιμώξεως Η θετική καλλιέργεια αίματος είναι διαγνωστική της οξείας αιματογενούς λοιμώξεως Keelpno.gr PERSISTENCE OF INFECTION IN THE VICINITY OF A FOREIGN BODY Microorganisms involved in device-related infection are Dormant : Stationary-phase of growth Adherent instead of planctonic Routine susceptibility testing is performed on growing and planctonic microorganisms ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ ΣΕ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΩΝ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ

45 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ OΣΤΙΚΩΝ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ Αφορά: Εσωτερική οστεοσύνθεση Ολική αρθροπλαστική. Εμφυτεύματα συνδεσμοπλαστικών Βασικές αρχές: η εκρίζωση της λοιμώξεως παρουσία εμφυτεύματος πρέπει να θεωρείται εξαιρετικά δύσκολη έως αδύνατη, γι αυτό και στις περισσότερες των περιπτώσεων απαιτείται αφαίρεση του εμφυτεύματος και η διατήρησή του υπαγορεύεται από συγκεκριμένες προϋποθέσεις και κριτήρια: Αποφυγή κατά το δυνατόν της εμπειρικής αγωγής. Η χορήγηση αντιβιοτικών πρέπει να βασίζεται κατά το δυνατόν σε αξιόπιστες καλλιέργειες (με παρακέντηση ή διεχειρητικώς). Όταν αφαιρεθούν τα εμφυτεύματα πρέπει οπωσδήποτε να αποστέλλονται για καλλιέργεια. Διεγχειρητικώς να λαμβάνονται τουλάχιστον 3 δείγματα από τις ύποπτες για λοίμωξη περιοχές και από διαφορετικές θέσεις και να αποστέλλονται για καλλιέργεια και βιοψία. Διακοπή των αντιβιοτικών (αν χορηγούνται) τουλάχιστον για 15 ημέρες πρό της διεγχειρητικής λήψεως δειγμάτων για καλλιέργεια. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΠΡΟΘΕΣΕΩΝ ΚΡΙΣΙΜΑ ΘΕΜΑΤΑ η κατάλληλη χειρουργική αντιμετώπιση είναι πιθανότατα ο πιο αποφασιστικός παράγων Τα αντιβιοτικά σχεδόν πάντοτε συνδυάζονται με χειρουργείο H ύπαρξη συριγγίου καθοδηγεί προς αντικατάσταση των Ξ.Σ Lentito JR, Clin Infect Dis 2003 Barberan J, CMI 2006 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΠΡΟΘΕΣΕΩΝ ΚΡΙΣΙΜΑ ΘΕΜΑΤΑ Η άριστη αντιμετώπιση δεν έχει πλήρως καθορισθεί Δεν έχουν καθορισθεί κατευθυντήριες οδηγίες που να καλύπτουν όλα τα θέματα της θεραπείας Δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που να ελέγχουν την αποτελεσματικότητα της αντιμικροβιακής αγωγής Πολλά θέματα παραμένουν δισεπίλυτα πχ η διάρκεια της αγωγής Lentito JR, Clin Infect Dis 2003 Barberan J, CMI 2006

46 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ OΣΤΙΚΩΝ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ Εργαλεία στην οικία ενός ιατρού - Πομπηία 1ος αιώνας μχ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΠΡΟΘΕΣΕΩΝ Χειρουργικός καθαρισμός, διατήρηση πρόθεσης + αντιβιοτικά Αντικατάσταση αρθροπλαστικής σε 1 στάδιο (one stage revisiοn) ± σταθεροποιητικό υλικό (cement) με αντιβιοτικό + αντιβιοτικά Eπιτυχία έως 80%. Αφαίρεση αρθροπλαστικής με όψιμη επανατοποθέτηση (αντικατάσταση σε 2 στάδια) ± σταθεροποιητικό υλικό (cement) με αντιβιοτικό + αντιβιοτικά Eπιτυχία έως 95%. Απλή αφαίρεση με καθαρισμό + αντιβιοτικά Αρθρόδεση (fusion) Ακρωτηριασμός Χρόνια κατασταλτική αγωγή (>6 μήνες- πολλά έτη) ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ OΣΤΙΚΩΝ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ Εσωτερική οστεοσύνθεση: Συνιστάται η αφαίρεση της εσωτερικής οστεοσυνθέσεως και η τοποθέτηση εξωτερικής οστεοσυνθέσεως στηριζομένης σε υγειές τμήμα του οστού. Η αντιμικροβιακή αγωγή βασίζεται στις διεγχειρητικές καλλιέργειες και ακολουθεί τις οδηγίες της χρονίας οστεομυελίτιδος

47 Τα αντιβιοτικά δεν υποκαθιστούν την καλή χειρουργική τεχνική Πότε επιλέγεται η προσπάθεια διασώσεως της αρθροπλαστικής ;

48 Λοιμώξεις αρθροπλαστικών Πρώιμες ( early): < 1-3 μήνες από την επέμβαση Καθυστερημένες ( Delayed) 3-24 μήνες Όψιμες (Late) > 24 μήνες Διάρκεια συμπτωμάτων: < 3 εβδομάδες > 3 εβδομάδες ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΔΙΑΣΩΣΕΩΣ ΣΗΠΤΙΚΗΣ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ Οξεία πρώιμη μετεγχειρητική λοίμωξη με κλινική σημειολογία και συμπτώματα (διαρκείας έως και 7 ημερών), που εμφανίζονται εντός των πρώτων ημερών από την χειρουργική επέμβαση ( η περίοδος αυτή μπορεί να επεκταθεί και στο 3μηνο). Σταθερή πρόθεση χωρίς σημεία και συμπτώματα χαλαρώσεως. Ευαισθησία των παθογόνων μικροοργανισμών σε αντιβιοτικά που μπορούν να δοθούν per os και έχουν πλεονεκτική φαρμακοκινητική στα οστά. Δυνατότητα των ασθενών να λάβουν τα αντιβιοτικά για μεγάλο χρονικό διάστημα Manifestation Early Hematogenous Duration of clinical symptoms 3 weeks >3 weeks Condition of implant Stable Unstable Condition of soft tissue Intact or slightly damaged Moderately or severely damaged Figure 3 Culture from synovial fluid or hematoma No growth Growth Susceptibility to antimicrobial agents with activity against surfaceadhering microorganisms Yes No Surgical procedure Debridement with retention Suction drainage Antimicrobial treatment Zimmerli et al., NEJM 2004

49 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ 1. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΟΛΙΚΩΝ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΩΝ Patel, NEJM 2009 Patients not qualifying for implant retention Condition of soft Intact or slightly damaged tissue Modifying circumstances Surgical procedure DifficultDifficult-toto-treat microorganism: Small colony variants MRSA Other multimulti-drug resistant microorganisms Enterococcus spp. Fungi OneOne-stage exchange Suction drainage Antimicrobial treatment TwoTwo-stage exchange with long interval (6 to 8 weeks) Suction drainage No spacer Antimicrobial treatment Moderately or severely damaged Abscess Sinus tract General condition or surgical risk: Debilitated Bedridden High risk for anaesthesia LongLong-term suppressive antimicrobial treatment Underlying problems: Severe immunosuppression Active intravenous drug use No functional improvement by exchange of the implant Implant removal without replacement Suction drainage Antimicrobial treatment Zimmerli et al., NEJM 2004 TwoTwo-stage exchange with short interval (2 to 4 weeks) Suction drainage Spacer Antimicrobial treatment

50 Surgical & antibiotic treatment concept Infection Debridement & retention 1 stage 2 stage (short interval) 2 stage (long interval) 2 w AB 3 mo (+RIF) AB 3 mo (+RIF) AB 3 mo (+RIF) 6 w 2 w AB 6 w (no RIF) Zimmerli W. NEJM 2004;351:1645 Two stage revision A. Short interval =Διατήρηση spacer για 2 εβδομάδες ( προϋπόθεση «εύκολο» παθογόνο στην 1 η επέμβαση αφαίρεσης αρθροπλαστικής πχ στρεπτόκοκκοι). Συγχρόνως, συστηματική Rx αντιβιοτικών. B. Long interval=διατήρηση spacer για 6 εβδομάδες + συστηματικά αντιβιοτικά. ( σε πολυανθεκτικά παθογόνα, MRSA, enterococci, fungi). Στη συνέχεια για 2 εβδομάδες διακοπή Rx. Αφαίρεση spacer στις 8 εβδομάδες Two stage revision Μετά την τοποθέτηση νέας αρθροπλαστικής, αν οι καλλιέργειες διεγχειρητικές (+) συνέχιση αντιμικροβιακής αγωγής, ει δυνατόν με την προσθήκη ριφαμπικίνης για τουλάχιστον 3 μήνες ( γενικά ισχίο=3, γόνατο=6 μήνες)

51 Απεικονιστική παρακολούθηση ΗαποκατάστασητηςMRI δεν συμβαδίζει με την κλινική αποκατάσταση Ο απεικονιστικός έλεγχος (MRI-CT) δεν συνιστάται για παρακολούθηση εφ όσον υπάρχει κλινική ανταπόκριση Συνιστάται για την παρακολούθηση των αποστημάτων ή όταν υπάρχει κλινική επιδείνωση. Spine 1997: Rheumatology 2007: TOΠΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ τοπικά συστήματα διάθεσης (delivery vehicles) των αντιβιοτικών Συνήθως ανάμειξη αντιβιοτικών με τσιμέντο PMMA Αντιβιοτικά σε σκόνη, θερμοανθεκτικά, δραστικά Επίσης βιοδιασπώμενα υλικά: θειικό ασβέστιο, συνθετικά πολυμερή, πήγματα ινικής Ενσωματωμένα αντιβιοτικά: - αμινογλυκοσίδες πχ 3,6 (2,4-4,8 4,8) g tobra σε 40 g PMMA - βανκομυκίνη 2-4 g σε 40 g PMMA - κεφαλοσπορίνες Υψηλή τοπική συγκέντρωση του αντιβιοτικού (x10-x100) x100) σε σχέση με το πλάσμα διατήρηση επιπέδων για λίγες εβδομάδες Kanellakopoulou K, Giamarellos-Bourboulis E. Drugs 2000; 59: Zalavras CG et al, Clin Orthop Relat Res 2004; 427:86-93

52 TOΠΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ τοπικά συστήματα διάθεσης (delivery vehicles) των αντιβιοτικών Συνήθως ανάμειξη αντιβιοτικών με πολυμεθυλο-μεθακρυλικό μεθακρυλικό τσιμέντο PMMA Αντιβιοτικά σε σκόνη, θερμοανθεκτικά, δραστικά Επίσης βιοδιασπώμενα υλικά: θειικό ασβέστιο, συνθετικά πολυμερή, πήγματα ινικής Ενσωματωμένα αντιβιοτικά: - αμινογλυκοσίδες πχ 3,6 (2,4-4,8 4,8) g tobra σε 40 g PMMA - βανκομυκίνη 2-4 g σε 40 g PMMA Υψηλή τοπική συγκέντρωση του αντιβιοτικού (x10-x100) x100) σε σχέση με το πλάσμα διατήρηση επιπέδων για λίγες εβδομάδες Kanellakopoulou K, Giamarellos-Bourboulis E. Drugs 2000; 59: Zalavras CG et al, Clin Orthop Relat Res 2004; 427:86-93 TOΠΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ - ίσως παραμονή του συστήματος επι μακρόν ( έως 9-60 μήνες ) - πιθανά υποθεραπευτικά επίπεδα - ανάπτυξη αντοχής ( ξένο σώμα ) - οι νοσοκομειακοί MRSA είναι ανθεκτικοί έναντι της γενταμυκίνης - ίσως παρεμποδίζουν την πόρωση ( FQs) - ανάγκη επαναλήψεως της επεμβάσεως για την αφαίρεσή τους Hanssen A, Clin Orthop Relat Res 2005; 437: 91-6 Kanellakopoulou K, Giamarellos-Bourboulis E. Drugs 2000; 59:

53 Σχόλια : Εάν διατηρηθεί η αρθροπλαστική, ο ασθενής υποβάλλεται σε συχνό παρακλινικό έλεγχο για τυχόν ανεπιθύμητες ενέργειες (έλεγχος με γενική αίματος-νεφρικής και ηπατικής βιολογίας). Παρακολούθηση της πορείας της λοιμώξεως με τους δείκτες φλεγμονής (CRP και TKE). Εάν διατηρηθεί η πρόθεση, η διάρκεια θεραπείας αποτελεί αμφιλεγόμενο θέμα στη βιβλιογραφία. Η θεραπεία διακόπτεται όταν η ΤΚΕ και κυρίως η CRP αποκατασταθούν πλήρως σε φυσιολογικά επίπεδα συν την υποχώρηση των κλινικών ευρημάτων. Αν δεν υπάρξει ανταπόκριση εκλαμβάνεται ως αποτυχία. Ο άμεσος χειρουργικός καθαρισμός με ταυτόχρονη αντικατάσταση του πλαστικού, που ακολουθείται από συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών και διατήρηση του εμφυτεύματος, έχει την καλλίτερη πρόγνωση στην πρώιμη μετεγχειρητική λοίμωξη (<4 εβδομάδων). Τα περισσότερο ευνοϊκά αποτελέσματα προκύπτουν μετά από την πολύ πρώιμη αντιμετώπιση από το χρόνο ενάρξεως των οξέων συμπτωμάτων ( 4 ημερών) Απαιτείται παρακολούθηση για 2 τουλάχιστον έτη μετά την διακοπή της θεραπείας. Σχόλια : Η επιλογή των αντιβιοτικών βασίζεται στο αποτέλεσμα των διεγχειρητικών καλλιεργειών ή της καλλιέργειας της αρθροκέντησης. Σε στείρες καλλιέργειες η χορήγηση αντιβιοτικών μπορεί να βασιστεί στην επικρατούσα αντοχή των σταφυλόκοκκων στο Νοσοκομείο. Επί υψηλής αντοχής (π.χ. > 15% των στελεχών MRSA ) ή επί αγνώστου αντοχής συνιστάται η χορήγηση των γλυκοπεπτιδίων (βανκομυκίνη iv, τεϊκοπλανίνη iv ή im και ενδεχομένως λινεζολίδη. Η τοπική θεραπεία με αντιβιοτικά,όπως και οι εκπλύσεις με αντιβιοτικά δεν συνιστώνται. Για τοπική συμπληρωματική θεραπεία, θέση έχουν μόνον τα τοπικά συστήματα απελευθέρωσης αντιβιοτικών όπως πχ.είναι το πολυμεθυλο-μεθακρυλικό τσιμέντο ( PMMA ) στο οποίο έχει ενσωματωθεί αντιβιοτικό. Άμεση αντικατάσταση σηπτικής αρθροπλαστικής σε ένα χειρουργικό χρόνο δύναται να αποτελεί επιλογή σε: α) φυσιολογικό ξενιστή ( host A ), β) γνωστόπαθογόνομικρο-οργανισμό με χαμηλά λοιμογόνο ικανότητα και γ) αρίστη κατάσταση των τοπικών ιστών. Ακρωτηριασμός ενδείκνυται όταν η τοπική κατάσταση των ιστών δεν επιδέχεται περαιτέρω χειρουργικές επεμβάσεις και σε συνδυασμό με τη βεβαρυμένη κατάσταση του ασθενούς και τη βαρύτητα της λοιμώξεως, θέτει σε περαιτέρω κίνδυνο την ακεραιότητα και τη ζωή του ασθενούς. ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ 3. ΛΟΙΜΩΞΗ ΟΛΙΚΗΣ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΜΕΤΑ ΑΠΌ ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΠΡΟΘΕΣΗΣ(συνέχεια από αλγόριθμο 2).

54 Πότε επιλέγεται η κατασταλτική θεραπεία ; ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΧΗΜΕΙΟΚΑΤΑΣΤΟΛΗ. Εφαρμόζεται κυρίως επί οψίμου χρονίας λοιμώξεως (>1μήνα-2 έτη μετεγχειρητ) Ενδείξεις και σχόλια Αντένδειξη χειρουργικής επεμβάσεως λόγω κακής υγείας του ασθενούς π.χ υποκείμενα νοσήματα-υπερήλικες κα. Δυσκολία αφαιρέσεως της αρθροπλαστικής Άρνηση του ασθενούς να χειρουργηθεί μετά από ενημέρωση του ότι συνιστάται η χειρουργική επέμβαση. Δυνατότης του ασθενούς να λάβει τα φάρμακα επί μακρόν. Ενδείξεις ότι συντηρεί εκτεταμένη οστική καταστροφή. Το ποσοστό επιτυχίας ποικίλλει από 33-80% Προϋπόθεση της μακράς χημειοκαταστολής είναι η δυνατότητα λήψεως καταλλήλων αντιβιοτικών από του στόματος. Η διάρκεια θεραπείας ποικίλλει και διαρκεί από 1 έως και >4 έτη. Η επιλογή των αντιβιοτικών γίνεται όπως και στη θεραπεία ολικής αρθροπλαστικής με διατήρηση της προθέσεως. Κατασταλτική αγωγή ( <20%) Να αποφεύγεται η ριφαμπικίνη- γρήγορα αντοχή. Αποφυγή μονοθεραπείας με φουσιδικόεπάγεται αντοχή Προτεινόμενοι συνδυασμοί ( μινοκυκλίνη+ κοτριμοξαζόλη) IV τις πρώτες 2 εβδομάδες ακόμα και στην κατασταλτική αγωγή

55 FREQUENT ERRORS IN THE MANAGEMENT OF PJI The choice of the treatment option is not based on objective criteria, but on wishful thinking and patient or surgeon guided reasoning: Prosthetic joint retention should be chosen in patients who qualify according to the presented algorithm, but not in patients in whom the surgeon does not like to perform surgery. Antibiotics without débridement will fail. FREQUENT ERRORS IN THE MANAGEMENT OF PJI The choice of the treatment option is not based on objective criteria, but on wishful thinking and patient or surgeon guided reasoning: Débridement with retention in patients with a sinus tract will always fail. Open treatment of PJI wounds is not correct. The use of the VAC system with antibiotics and device retention will always fail. Αρχές στην Αντιμικροβιακή Θεραπεία Δεν είναι δυνατή η θεραπεία οιασδήποτε λοιμώξεως (όπως και της οστεομυελίτιδας) επί παρουσία ξένου σώματος. Προσοχή! τα Spacer Spacer δρούν ως ξένα σώματα! Η παρουσία ξένου σώματος επιλέγει μέσω της παρουσίας του slime slime ανθεκτικούς κλώνους μικροοργανισμών.

56 Λοιμώξεις Ολικών Αρθροπλαστικών Η επιλογή του αντιβιοτικού πρέπει, πάση θυσία να βασίζεται σε μικροβιολογικά δεδομένα και να μην είναι εμπειρική. Τα αντιβιοτικά δίδονται στην μεγαλύτερη επιτρεπτή δοσολογία. Ο συνδυασμός των προτιμότερος της μονοθεραπείας. αντιβιοτικών είναι Κριτήρια Επιλογής Αντιβιοτικού Φαρμακοκινητική πλεονεκτική στα οστά Διείσδυση στο slime slime των ξένων σωμάτων. Χαμηλότερη δυνατή MIC Να είναι βακτηριοκτόνο Απαραίτητη η γνώση της μικροβιακής αντοχής(νοσοκομειακής νοσοκομειακής ή της κοινότητος Αντιβιοτικά με Πλεονεκτική Φαρμακοκινητική στο Οστίτη Ιστό Κλινδαμυκίνη Κινολόνες Τετρακυκλίνες (μινοκυκλίνη) Ριφαμπικίνη Τριμεθοπρίμη/Σουλφαμεθοξαζόλη Φουσιδικό οξύ Λινεζολίδη Δαπτομυκίνη

57 Bacteriostatic Bactericidal TETRACYCLINE Tigecyclin OXAZOLIDINONE Linezolid LIPOGLYCOPEPTIDE Telavancin GLYCOPEPTIDE BETALACTAME LIPOPEPTIDE Dalbavancin Daptomycin CHINOLONE Ceftobiprol Moxifloxacin SONSTIGE Azithromycin Clindamycin Minocyclin Doxycyclin Fusidinsäure Oxytetracyclin Teicoplanin Nalidixins äure Vancomycin Levofloxacin Ciprofloxacin Cephazolin Oxacillin Ampicillin Co-amoxiclav Amoxicillin Nafcillin Methicillin Streptomycin Cephaloridin Flucloxacillin AMINOGLYCOSIDE Mupirocin Amikacin Rifampicin Gentamicin SONSTIGE Penicillin Rolinson GN. Int J Antimicrob Agents ΧΡΗΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ ΣΕ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ Methicillin susceptible Staphylococcus spp ( MSSA, MSSE ) Nafcillin / (flu)cloxacillin( + Rifampin Cotrimoxazole + Clindamycin Cotrimoxazole + Fusidic acid Cotrimoxazole + Rifampin Fusidic acid + Rifampin Minocycline + Rifampin Quinolone + Clindamycin Quinolone + Rifampin Sia I, Infect Dis Clin N Am 2005 Frommelt L, Injury 2006 Trampuz A, Drugs 2006 Zimmerli W, NEJM 2004 Barberan J, CMI 2006 ΧΡΗΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ ΣΕ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ Methicillin resistant Staphylococcus spp ( MRSA, MRSE ) Vancomycin + Rifampin Teicoplanin + Rifampin Quinolone (cipro,levo,moxi?) + Rifampin Cotrimoxazole + Rifampin Minocycline + Rifampin Linezolid ± Rifampin Sia I, Infect Dis Clin N Am 2005 Frommelt L, Injury 2006 Trampuz A, Drugs 2006 Zimmerli W, NEJM 2004 Barberan J, CMI 2006

58 USE OF FLUOROQUINOLONES IN THE TREATMENT OF PROSTHETIC JOINT INFECTIONS Bactericidal on adherent bacteria, penetrate macrophages/neut High bone / serum (B/S) concentration ( %) > MIC Cipro, oflo ( levo, moxi): good bioavailability, activity, safety High doses effective in Gram (+)/(-) ) when combined with other agents ( especially rifampin for staphylococci) Do not use as first line therapy Emergence of resistance during treatment for MRSA infection Trampuz A, Curr Opin Infect Dis 2006 Darley E, JAC 2004 Zimmerly W, JAMA 1998 NEWER FLUOROQUINOLONES IN THE TREATMENT OF PROSTHETIC JOINT INFECTIONS Levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin Improved activity against staphylococci Studied in experimental bone and implant-associated associated infections Long-term experience and safety data not available Interactions with rifampicin not assessed Frippiat F, JAC 2004 Trampuz A, Drugs 2006 Barberan J, CMI 2006 FLUOROQUINOLONES ARE STANDARD COMBINATION PARTNERS FOR RIFAMPIN Exellent oral bioavailability Good antimicrobial activity In general, good tolerability However: sometimes central nervous adverse events increasing resistance not only of gramnegative bacilli, but also of staphylococci New combination partners for rifampin are needed [Trampuz A, W. Zimmerli. Drugs 2006; 66: ]

59 ΧΡΗΣΗ ΓΛΥΚΟΠΕΠΤΙΔΙΩΝ ΣΕ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ Διαπιστωμένη λοίμωξη MRSA / MRSE (MIC) ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ: - τμήματα με σημαντική επίπτωση MRSA / MRSE (πχ( %) - πρόσφατη νοσοκομειακή έξαρση λοιμώξεων από MRSA / MRSE - ιστορικό λοίμωξης MRSA - αποικισμός ΜRSA Mangram AJ, Infect Control Hosp Epidemiol 1999 Sia I, Infect Dis Clin N Am 2005 ΧΡΗΣΗ ΡΙΦΑΜΠΙΚΙΝΗΣ ΣΕ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ χρήσιμη σε συνδυασμούς ( ΠΟΤΕ ΜΟΝΗ ΤΑΧΕΙΑ ΑΝΤΟΧΗ ) Χρήσιμη για MRSA- (MRSE) Iδίως για προσκολλημένα στα ξένα σώματα βακτήρια Δρα σε στάσιμη φάση πολ/σμού και ενδοκυτταρίως Μικρές μελέτες με μεθοδολογικές αδυναμίες Ηπατοτοξικότητα φαρμ. αλληλεπιδράσεις Trampuz A, Curr Opin Infect Dis 2006 Darley E, JAC 2004 Ριφαμπικίνη key points Αν υπάρχει αντοχή στη ριφαμπικίνη ΔΕΝ επιχειρείται οποιαδήποτε διάσωση αρθροπλαστικής (?) Καλύτερη δοσολογία 900mg/24ωρο (450 x 2) το καλύτερο είναι 1200 mg/24ωρο αλλα δεν είναι ανεκτό από τους ασθενείς και ενέχει κίνδυνο ηπατοτοξικότητας Το σχήμα « » δεν είναι το καλύτερο φαρμακοδυναμικά, γίνεται για πρακτικούς λόγους.

60 Ριφαμπικίνη key points Εάν συνυπάρχει φλεγμονή μαλακών μορίων η ριφαμπικίνη χορηγείται μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων Η τακτική αυτή οδηγεί σε αποφυγή της αντοχής στη ριφαμπικίνη Λοιμώξεις αρθροπλαστικών key points Αν δενυπάρχειευαισθησίατην ριφαμπικίνη ή/και Η διάρκεια των συμπτωμάτων λοίμωξης είναι > 3 εβδομάδες τότε Αναθεώρηση ( revision) αρθροπλαστικής ROLE OF LINEZOLID Cure rate of tissue-cage associated MRSA (ATCC 43300) infection Treatment regimen (mg/kg/12h) 0% Saline (control) 0% Lin 25 Lin 25 + Rif 12.5 Lin 25 + Rif 25 0% Lin 50 Lin 50 + Rif 12.5 Lin 50 + Rif 25 [Baldoni et al. AAC 2008] 67% 100% 67% 100% Cure rate (%)

61 Time-Kill Interaction Studies: Linezolid and Rifampin Linezolid prevents emergence of rifampin resistance. Baldoni D et al. AAC 2009 ΛΙΝΕΖΟΛΙΔΗ ΕΝΑΝΤΙ ΒΑΝΚΟΜΥΚΙΝΗΣ ΣΕ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΩΝ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ Επιτυχία 100% με την λινεζολίδη και 92.3 % με Βανκομυκίνη όταν αφαιρέθηκαν τα ξένα σώματα. Επιτυχία 72% έναντι 42% όταν παρέμειναν. Μέση διάρκεια θεραπείας 47 και 60 ημέρες αντιστοίχως Ανεπιθύμητες ενέργειες Λινεζολίδης: Θρομβοπενία 4.7% Αναιμία 5.8% Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007;26: Treatment Outcome with Linezolid According to Type of Infection: The Greek Experience Days of treatmentmedian Chronic osteomyelitis N=27 Prosthetic joint infection N=9 Complicated skin and soft tissue infection N= Clinical success 20 (74%) 9(100%) 16 (100%) Relapse after a mean of 4.6months follow-up 9 (33%) 1 (11%) 0 A. Papadopoulos et al. J. Chemotherapy 2009

62 Adverse Effects During Therapy with Linezolid: The Greek Experience Anemia : 14 (27%) patients Thrombocytopenia: 5 (10%) patients Treatment discontinuation: 15 (29%) patients Reversible peripheral neuropathy (prolonged therapy) for >4 months 2 (4%) patients A. Papadopoulos et al. J Chemotherapy 2009 Δαπτομυκίνη Cubicin Νέα ομάδα αντιμικροβιακών - Ανακαλύφθηκε τo 1980 Kυκλικό λιποπεπτίδιο, προϊόν του Streptomyces roseosporus Δαπτομυκίνη Αντιμικροβιακό φάσμα S.aureus, CNS Gram-θετικοί κόκκοι (MRSA, MRSE, VISA, hvisa, VRSA, linezolid-r ) E.faecalis, E.faecium (VRE, linezolid-r) S.pneumoniae (Pen-R) Αλλοι στρεπτόκοκκοι (πυογόνος, πρασινίζοντες, β- αιμολυτικοί ομάδων C,G )

63 Time-kill curves of daptomycin in stationary phase (MRSA) 0 x MIC (0 µg/ml) 4 x MIC (2.5 µg/ml) 8 x MIC (5 µg/ml) 16 x MIC (10 µg/ml) 32 x MIC (20 µg/ml) 64 x MIC (40 µg/ml) 128 x MIC (80 µg/ml) log reduction Mean ± SD (n = 3). John AK & Baldoni D et al. ICAAC 2008 (Poster B-1000) ROLE OF DAPTOMYCIN: Cure rate of tissue- cage associated MRSA (ATCC43300) infection NaCl Rif (12.5) Vanco (15) Vanco (15) + Rif (12.5) DAP (30) DAP 30 + Rif (12.5) Levo (5) Levo (10 + Rif (12.5) 0% 0% 0% 0% [A John et al, ICAAC 2008] 33% (25% Rif-res) 8% (58% Rif-res) 67% (0% Rif-res) 58% (0% Rif-res) % Cure rate (%) Δαπτομυκίνη στις οστικές λοιμώξεις Ισχυρή βακτηριοκτόνος δράση ακόμα και σε βακτήρια εντός της βιομεμβράνης Άπαξ ημερησίως Χωρίς νεφροτοξικότητα όμως CPK? εναλλακτική πρόταση σε έλλειψη άλλων επιλογών; RCT?

64 Co-operation between orthopaedic surgeons, infectious diseases experts and laboratory physicians is absolutely necessary for ultimate success ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΣΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Πολύ βραχεία χορήγηση αντιμικροβιακής ουσίας ΣΚΟΠΟΣ: Μείωση του μικροβιακού φορτίου κατά τον κρίσιμο χρόνο της επέμβασης (περιεγχειρητική περίοδος) λόγω ικανής βακτηριοκτόνου συγκεντρώσεως της ουσίας ΣΤΟΧΟΣ:Το Το πιο πιθανό παθογόνο (τοπική επιδημιολογία ) Χορηγείται ΜΙΑ ΔΟΣΗ κατά την είσοδο στην αναισθησία ή μισή με μία ώρα (έως 2 ώρες) πριν την πρώτη τομή ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΟΥ ΠΑΝΩ ΑΠΟ 24 ΩΡΕΣ Αύξηση κινδύνου: - επιλοιμώξεως - αντοχής - τοξικότητας - φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων Καθυστέρηση διάγνωσης υποκείμενης λοίμωξης Αυξημένο κόστος ΔΕΝ ελαττώνει περισσότερο τον κίνδυνο χειρουργικής λοίμωξης The Medical Letter 2001; 43: 92-97

65 ΕΠΑΝΑΛΗΨΗ της δόσης ΜΟΝΟΝ όταν: 1. Η επέμβαση διαρκεί > 3 ώρες (μέσα στο χειρουργείο) ή > 1-21 φορές το χρόνο ημιζωής (Τ ½) του αντιβιοτικού 1. Απώλεια αίματος στο χειρουργείο >3 μονάδες ώρες μετά την τοποθέτηση ξένου σώματος ( 12 ώρες αν δοθεί βανκομυκίνη) Η ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΔΕΝ ΔΙΑΡΚΕΙ > 24 ΩΡΕΣ Bratzler DW, Houck PM. Sutgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup, Clin Infect Dis 2004; 38: American Association of Orthopaedic Surgeons, 2004 ( AAOS ) XHMEIOΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΣΤΙΣ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΕΣ Κεφαζολίνη 1-2 gr iv Κεφουροξίμη (ισχίο)) 1,5 gr iv Kεφορανίδη 2 gr iv Αντισταφυλοκοκκική ΠΚΝ πχ δικλοξακιλλίνη 2-3 gr Κλινδαμυκίνη mg iv Bανκομυκίνη 1 gr iv 1 ώρα έγχυση Τεϊκοπλανίνη mg iv Οδηγός αντιμικροβιακής θεραπείας και προφύλαξης, ΚΕΝΛ, ΥΥΠΚΑ,Σεπτέμβριος 2003 Πρόληψη λοιμώξεων στην Ορθοπαιδική Χειρουργική, Διεπιστημονική Ομ. Εργασίας 2002 American Association of Orthopaedic Surgeons, 2004 ( AAOS ) Page CP et al. Arch Surg 1993; 128: Thomas C et al. JAC 2003; 51: Bratzler DW et al. Clin Infect Dis 2004; 38: Med Lett Drug Ther 2001; 43: ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΣΤΗN OΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΒΑΝΚΟΜΥΚΙΝΗ Η χρήση της συνιστάται μόνο σε ειδικές περιπτώσεις - σε ξένα σώματα - προηγούμενη νοσηλεία ή λήψη αντιβιοτικών - φορεία MRSA (προεγχειρητικός έλεγχος mupirocin) - υψηλή επίπτωση (>15-20 %) MRSA-MRSE MRSE στο Νοσοκομείο ή πρόσφατη επιδημία MRSA Προάγει την εμφάνιση ανθεκτικων μικροογανισμών πχ. Εντεροκόκκων (VRE, VISA, VRSA) ΥΓΙΕΙΝΗ ΧΕΡΙΩΝ) Ανεπιθύμητες ενέργειες, αργή έγχυση (> 60 min ) Δίδεται το πολύ σε δύο δόσεις Οδηγός αντιμικροβιακής θεραπείας και προφύλαξης, ΚΕΝΛ, ΥΥΠΚΑ,Σεπτέμβριος 2003 Πρόληψη λοιμώξεων στην Ορθοπαιδική Χειρουργική, Διεπιστημονική Ομ. Εργασίας 2002 American Association of Orthopaedic Surgeons, 2004 ( AAOS ) Laupland KB et al. Clin Infect Dis 2003; 37: 933-8, Muto A et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24:

66 ANTIMICROBIAL PROPHYLAXIS (AP) A Group AP 278 patients Teicoplanin 10mgr/Kgr iv Mean duration of drug administration 1 dose perioperatively SSI Infections: 12 Superficial SSI: 9 Deep SSI: 3 B Group 159 patients cephalosporins (2nd generation) 6 days A Group: 2 1 Pseudomonas aeruginosa 1 Staph. coagulase- negative 141 patients 12 patients beta-lactams with beta-lactamase inhibitors beta-lactams with beta-lactamase inhibitors + aminoglycosides 5 days 7 days B Group: 10 3 MRSA 8 5 Negative cultures 1 MRSA 2 1 Staph. coagulase- negative 22 patients quinolones 8 days