Οστεομυελιτίδα διαβητικού ποδιού Παρουσίαση περιστατικού και πρόσφατα βιβλιογραφικά δεδομένα

Transcript

1 Οστεομυελιτίδα διαβητικού ποδιού Παρουσίαση περιστατικού και πρόσφατα βιβλιογραφικά δεδομένα Πηνελόπη Γρηγοροπούλου Παθολόγος με εξειδίκευση στο Σακχαρώδη Διαβήτη Επιμελήτρια ΑΈΣΥ Παθολογική Κλινική και Διαβητολογικό Ιατρίο ΓΝΑ «Ελπίς» 1

2 Άρρεν ασθενής 65 ετών εκτιμήθηκε στα επείγοντα ιατρεία Κέντρου Υγείας για ανώδυνο έλκος αριστερού κάτω άκρου. Πρόκειται για ασθενή με διαβήτη τύπου 2 από 15 έτη, με ιστορικό ΟΕΜ, αρτηριακής υπέρτασης και δυσλιπιδαιμίας. Τρέχουσα θεραπευτική αγωγή : Σιταγλιτπίνη/μετφορμίνη 50/1000 mg * 2 Γλιμεπιρίδη 4 mg * 1 Ατορβαστατίνη 20 mg * 1 Ιρβεσαρτάνη 150mg * 1 Ασπιρίνη 100mg * 1 Μετοπρολόλη ¼ * 2 2

3 Ο ασθενής παραπέφθηκε για εκτίμηση και περαιτέρω αντιμετώπιση στο ιατρείο διαβητικού ποδιού Κοινωνικό ιστορικό : υπάλληλος σε δημόσια υπηρεσία, καπνιστής, καθιστική ζωή. Δεν έχει τακτική παρακολούθηση από διαβητολογικό ιατρείο, τις περισσότερες φορές απλά συνταγογραφεί τα φάρμακά του. Δεν φροντιζει ιδιαίτερα τα καάτω άκρα. Αρκετές φορές δεν φορά κάλτσες με τα παπούτσια. Το έλκος το αντιλήφθηκε τυχαία, γιατί ήταν λερωμένες οι κάλτσες του. 3

4 Έγινε καθαρισμός του έλκους και της υπερκεράτωσης Στο πυθμένα του έλκους αποκαλύφθηκε μετάταρσιο του 1 ου δακτύλου 4

5 5

6 6

7 7

8 Κλινική εξέταση Απύρετος (θ = 37,2 C) Με καλή θρέψη Αιμοδυναμικά σταθερός (AΠ= 165/100 mmhg, σφ = 75/min) Έλεγχος νευροπάθειας : παθολογική εξέταση monofilament, καυσαλγίες το βράδυ όταν ξάπλωνε Έλεγχος περιφερικών αρτηριών : πρόσθια κνημιαία και οπίσθια ραχιαία αρτηρίες ψηλαφητές και στα δύο πόδια 8

9 Εργαστηριακός έλεγχος Ht 38 % WBC χιλ/κχ PLT χιλ/κχ Γλυκόζη 288 mg/dl Ουρία 68 mg/dl Κρετινίνη 1,3 mg/dl Na 148 mmol/l K 4,2 mmol/l Sgot 58 U/L Sgpt 62 U/L ALP 89 U/L γgt 45 U/L HbA1c 9,2 % 9

10 Ημερολόγιο αυτομετρήσεων Πριν Δ 180 Πρωινό Μεσημεριανό Βραδυνό Προ ύπνου 2 ώρες μετά Πριν 2 ώρες μετά Τ Πριν Τ Π Π Σ ώρες μετά Κ

11 11

12 Εισαγωγή στο νοσοκομείο ή αντιμετώπιση ως εξωτερικός ασθενής ; Ο ασθενής εισήχθη στην κλινική, λόγω κακής γλυκαιμικής ρύθμισης και επηρεασμένης νεφρικής λειτουργίας Εστάλη καλλιέργεια από τον πυθμένα του έλκους Τέθηκε σε εντατικοποιημένο σχήμα ινσουλινοθεραπείας (basal-bolus) Ενυδάτωση Έναρξη εμπειρικής αντιμικροβιακής αγωγής με σιπροφλοξασίνη και κλινδαμυκίνη (προσαρμοσμένα σύμφωνα με egfr) 12

13 Συμπληρωματικός εργαστηριακός έλεγχος ΤΚΕ = 102 mm/h HbA1c = 9,2 % CRP = 35,8 MRI άκρου ποδός : παθολογικό Τ1 σήμα στο μετατάρσιο του 1ου δακτύλου του αριστερού άκρου ποδός 13

14 Καλλιέργεια τραύματος Staphylococcus aureus Amikacin Ε Ε Ampicillin Α Α Cefuroxime Α Α Cefotaxime Ε Α Ciprofloxacin Α Α Colisitn Ε Ε Gentamycin Ε Ε Meropenem Ε Ε Piperac/Tazob Ε Ε Imipenem Ε Ε Pseudomanas spp 14

15 Πορεία νοσου Έγινε τροποποίηση της αντιμικροβιακής αγωγής σε πιπερακιλλίνη/ταζομπακάμη Διάρκεια αγωγής 4 εβδομάδες Καθημερινές αλλαγές του έλκους με γάζες και N/S 15% Σταδιακή υποχώρηση των WBC και CRP Εξήλθε με σύσταση για επανεκτίμηση 15

16 Διαγνωστική προσέγγιση Η διάγνωση οστεομυελίτιδας στηρίζεται σε συνδυασμό εργαστηριακών και κλινικών ευρημάτων Ως gold standard θεωρείται η βιοψία του οστού για ιστολογική εξέταση και καλλέργεια. Ωστόσο πρακτικά είναι αρκετά δύσκολα να γίνεται σε κάθε περίπτωση Ψευδώς αρνητικά : προηγούμενη λήψη αντιβιωτικών, άκατάλληλο δείγμα, αδυναμία καλλιέργειας του παθογόνου Ψευδώς θετικά : επιμόλυνση από το δέρμα 16 Lipsky et al. Diabet Metab Res Rev

17 Ακτινολογικός έλεγχος (+) απλή ακτινογραφία όταν έχει καταστραφεί 30-50% του οστού Επί υποψίας, νέα ακτινογραφία μετά από 2-4 εβδομάδες Έγκαιρη έναρξη στοχευμένης αντιμικροβιακής αγωγής μπορεί να αποτρέψει την εμφάνιση ακτινολογικών ευρημάτων Συστήνεται σε κάθε περίπτωση για έλεγχο οστικών δυσμορφιών, ύπαρξης ξένου σώματος κι εκτίμηση ασβέστωσης των αρτηριών 17 Lipsky et al. Clinic Infect Diseases

18 Probe-to-bone test Στηρίζεται στην υπόθεση ότι αφού ο στυλεός φθάνει ως το οστό, το ίδιο ισχύει και για τα μικρόβια Σε ένα κλινικά μολυσμένο έλκος, θετικό test ενισχύει τη διάγνωση, ενώ αρνητικό test δεν την αποκλείει. Σε ένα καθαρό έλκος, αρνητικό test σχεδόν αποκλείει την οστεομυελίτιδα 18 Grayson et al JAMA Lipsky et al. Diabetes Metab Res Rev

19 MRI απεικόνιση Θεωρείται η πιο χρήσιμη απεικονιστική μέθοδος Ευασθησία % Ειδικότητα % Αδυναμία δ.δ μεταξύ οστεομυελίτιδας και οστεοαρθροπάθειας Charcot 19 Kapoor et al. Arch Inter Med

20 Εργαστηριακός έλεγχος ΤΚΕ > 70 mm/h έχει θετική προγνωστική αξία 100% και αρνητική 83% WBC, CRP, ΤΚΕ : επιβεβαιώνουν την θετική ανταπόκριση στη θεραπεία, καθώς η εκτίμηση θα πρέπει να στηρίζεται κυρίως στη βελτίωση των κλινικών σημείων 20 Lipsky et al Clinic Infect Diseas

21 Εισαγωγή στο νοσοκομείο Πρόσφατα δεδομένα δεν στηρίζουν την υποχρεωτική έναρξη IV αντιμικροβιακής αγωγής για όλες τις περιπτώσεις Ένδειξη νοσηλείας σε ασθενείς με σοβαρές λοιμώξεις, μεγάλη υπεργλυκαιμία, επηρεασμένη νεφρική λειτουργία, ή για κοινωνικούς λόγους 21

22 Επιλογή αντιμικροβιακού και διάρκεια θεραπείας Δεν υπάρχουν δεδομένα για υπεροχή ενός αντιμικροβιακού παράγοντα έναντι υπολοίπων, για την οδό χορήγησης και την ακριβή διάρκεια θεραπείας PerOs Fluoroquinolones, clindamycin, co-trimoxazole : ικανοποιητική διαπερατότητα στο οστό και βιοδιαθεσιμότητα Αν αφαιρεθεί το μολυσμένο οστό : 2-14 ημέρες Σε οξεία οστεομυελίτιδα : 4-6 εβδομάδες 22 Lipsky et al. Diabetes Metab Res Rev

23 Συμπεράσματα Η διάγνωση και αντιμετώπιση οστεομυελίτιδας σε ένα διαβητικό έλκος στηρίζεται στο συνδυασμό της κλινικής εικόνας και εργαστηριακών ευρημάτων Η θεραπεία είναι χρονοβόρα Αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης νέων παρόμοιων επιπλοκών Καλύτερη αντιμετώπιση είναι η πρόληψη 23

24 24 Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας