7 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου

Transcript

1 7 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου Ιουνίου 2014, HOTEL ELΙTE CITY RESORT, ΚΑΛΑΜΑΤΑ.

2 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΑ ΠΟΔΙΑ: ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Κ. Β. ΚΟΡΟΒΕΣΗΣ Ιατρός Ειδικός Παθολόγος ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΚΟΡΙΝΘΟΥ

3 Είναι ευρέως γνωστό τόσο στον ιατρικό κόσμο όσο και στο κοινό ότι οι διαβητικοί ασθενείς έχουν μια αυξημένη τάση για να αναπτύσσουν λοιμώξεις. Μεταξύ αυτών είναι οι λοιμώξεις σε διαβητικά πόδια, που συσχετίζονται με σημαντική νοσηρότητα και θνησιμότητα. Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη λοιμώξεων σε διαβητικά πόδια: 1. Νευροπάθεια 2. Περιφερική αγγειακή νόσος 3. Κακός γλυκαιμικός έλεγχος

4 Νευροπάθεια 1. Αισθητική: ελαττωμένη αντίληψη πόνου και θερμοκρασίας σχηματισμός ελκών δέρματος λοιμώξεις διαβητικών ποδιών. 2. Αυτόνομου ΝΣ: μειωμένη έκκριση ιδρώτα ξηρό, σπασμένο δέρμα που επιτρέπει την είσοδο μικροοργανισμών σε βαθύτερες δομές δέρματος. 3. Κινητική : παραμορφώσεις άκρου ποδός βλάβες μαλακού ιστού από πίεση

5 Η υπεργλυκαιμία προκαλεί καταστολή της χημειοταξίας των ουδετεροφίλων και της προσκόλλησης αυτών στο αγγειακό ενδοθήλιο, της φαγοκυττάρωσης, της ενδοκυττάριας βακτηριοκτόνου δραστικότητας, της οψωνοποίησης και της κυτταρικής ανοσίας. Επομένως τραυματισμός ποδιού σε ασθενείς με έναν ή περισσότερους από τους παραπάνω παράγοντες κινδύνου οδηγεί σε ανάπτυξη πληγών που επουλώνονται αργά και προδιαθέτουν σε δευτερογενή λοίμωξη.

6 Εκτίμηση ασθενούς με λοίμωξη διαβητικού ποδιού 1. Καθορισμός έκτασης και σοβαρότητας λοίμωξης 2. Αναγνώριση υποκείμενων παραγόντων που προδιαθέτουν και προάγουν τη λοίμωξη 3. Εκτίμηση της μικροβιακής αιτιολογίας

7 Κλινικό ιστορικό : πρόσφατο τραύμα, διάρκεια των υπαρχόντων βλαβών, σχετιζόμενα συστηματικά συμπτώματα προηγηθείσα θεραπεία, ύπαρξη μηχανικών παραγόντων, ιστορικό ρύθμισης σακχάρου αίματος. σημεία συστηματικής τοξικότητας. Κλινική εξέταση: εντόπιση βλαβών έκταση λοίμωξης (δέρμα, υποδόριος ιστός, μύες, τένοντες και/ή οστά) εάν το οστό είναι μακροσκοπικά ορατό ή ψηλαφητό by probing. Αν και η οστεομυελίτις είναι εξαιρετικά πιθανή εάν το οστό είναι ορατό, μπορεί να υπάρχει και σε απουσία ευρημάτων. Νευρολογική εκτίμηση έκταση της αισθητικής απώλειας Αγγειολογική εκτίμηση παρουσία και σοβαρότητα αρτηριακής ή/και φλεβικής ανεπάρκειας.

8 Εργαστηριακή εκτίμηση Γενική αίματος, γλυκόζη αίματος, ηλεκτρολύτες, νεφρική λειτουργία, ΤΚΕ, CRP(ποσοτικό) για παρακολούθηση κυρίως της ανταπόκρισης στη θεραπεία, Προκαλσιτονίνη (PCT). Επιπλέον χρειάζονται: -Συμβατικές ακτινογραφίες ανωμαλίες οστών, ξένα σώματα και αέρας στους μαλακούς ιστούς. - MRI για καλύτερη εκτίμηση βλαβών μαλακών μορίων και οστεομυελίτιδας. - Αερόβιες και αναερόβιες καλλιέργειες, εφόσον υποπτευόμαστε λοίμωξη εν τω βάθει μορίων ή οστεομυελίτιδα.

9 Μικροβιολογία Οι περισσότερες λομώξεις είναι πολυμικροβιακές με 5 έως 7 διαφορετικά είδη μικροβίων να συμμετέχουν, ανάλογα με την έκταση της εντόπισης. Επιφανειακές λοιμώξεις διαβητικών ποδιών (+ κυτταρίτιδα και μολυσμένα έλκη σε antibiotic naive ασθενείς) πιθανόν οφείλονται σε αερόβιους gram θετικούς κόκκους (S. aureus, S. agalactiae, S. pyogenes και κοαγκουλάση αρνητικούς σταφυλόκοκκους). Έλκη που είναι βαθειά, χρονίως επιμολυσμένα και/ή προηγουμένως θεραπευμένα με αντιβιοτικά είναι περισσότερο πιθανό να είναι πολυμικροβιακά. Αυτά τα έλκη περιλαμβάνουν τους παραπάνω μικροοργανισμούς καθώς και εντερόκοκκους, εντεροβακτηριακά, Pseudomonas Aeruginosa και αναερόβια. Πληγές με εκτεταμένη τοπική φλεγμονή, νέκρωση, δύσκολη παροχέτευση ή γάγγραινα με σημάδια συστηματικής λοίμωξης, θα πρέπει να θεωρούνται επιμολυσμένα και με αναερόβιους οργανισμούς. Τα πιθανά παθογόνα περιλαμβάνουν αναερόβιους στρεπτόκοκκους, είδη βακτηριοειδούς και κλωστηριδίου.

10 Κίνδυνος για ιδιαίτερους μικροοργανισμούς Ανθεκτικός St. aureus: κοινό παθογόνο σε λοιμώξεις διαβητικών ποδιών, ιδιαίτερα σε αυτούς με προηγούμενες MRSA λοιμώξεις ή γνωστό αποικισμό. Άλλοι παράγοντες κινδύνου προηγούμενη χρήση αντιβιοτικών, προηγούμενη νοσηλεία και διαμονή σε ιδρύματα. Ακόμη διαβητικοί ασθενείς με χρόνιες πληγές στα πόδια που λαμβάνουν επαναλαμβανόμενες και μακροχρόνιες θεραπείες με αντιβιοτικά αποτελούν σημαντική ομάδα κινδύνου για VISA (vancomycin intermediate staphylococcus aureus infections) Pseudomonas Aeruginosa: μικροοργανισμός σε αφθονία σε λοιμώξεις διαβητικών ποδιών σε περιοχές με θερμά κλίματα. (μουσκεμένα έλκη, πόδια βρεγμένα και έκθεση σε νερά ή υγρά περιβάλλοντα αυξάνει την πιθανότητα λοίμωξης με ψευδομονάδα). Σε εύκρατα κλίματα και σε απουσία των παραπάνω καταστάσεων, η Pseudomonas Aeruginosa δεν είναι κοινό παθογόνο.

11 Κίνδυνος για ιδιαίτερους μικροοργανισμούς Ανθεκτικά Gram negative: Η παρουσία των ESBL (extended spectrum beta-lactamase) αυξάνεται παγκοσμίως. Τέτοια παθογόνα είναι περισσότερο κοινά με ασθενείς με πολυήμερη νοσοκομειακή παραμονή, πολυήμερη χρήση καθετήρων, προηγούμενη χρήση αντιβιοτικών και παραμονή σε ιδρύματα. Η παρουσία παθογόνων με ESBL παραγωγή σε λοιμώξεις διαβητικών ποδιών αυξάνεται σημαντικά.

12 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Οι λοιμώξεις στα διαβητικά πόδια μπορούν να αναπτυχθούν ως αποτέλεσμα νευροπαθητικού ή ισχαιμικού έλκους, πληγών, ραγάδων δέρματος ή σχισμών ή άλλων ανωμαλιών στο δέρμα του ποδιού ή την κοίτη των ονύχων. Έτσι η λοίμωξη μπορεί να εμφανισθεί εκτεταμένη επιφανειακή στο δέρμα, στη θέση προυπάρχουσας βλάβης λοίμωξη του δέρματος ή βαθύτερων δομών του δέρματος. Τέτοιες λοιμώξεις μπορούν να επεκταθούν σε αρθρώσεις, οστά και τη συστηματική κυκλοφορία. Συνοδεύονται από κύριες εκδηλώσεις φλεγμονής: ερύθημα, θερμότητα, οίδημα, ευαισθησία και/ή παρουσία πύου σε ένα έλκος ή συρίγγιο.

13 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Σε σοβαρή ισχαιμία οι λοιμώξεις δεν εκδηλώνονται με θερμότητα και ερυθρότητα. Οι διαβητικοί με αυτόνομη νευροπάθεια έχουν ελαττωμένη αίσθηση πόνου στη προσβεβλημένη περιοχή και επομένως δεν παραπονούνται για ευαισθησία και μερικές φορές δε μπορούν να αντιληφθούν ότι η λοίμωξη είναι παρούσα. Σε αυτές τις περιπτώσεις η λοίμωξη μπορεί να φθάσει σε βαθύτερους ιστούς πριν ο ασθενής αναζητήσει ιατρική βοήθεια. Άλλα τοπικά σημεία: - μη πυώδης εκροή, αποχρωματισμός κοκκιωματώδους ιστού και δερματικές φουσκάλες, αέρας στους μαλακούς ιστούς, αποχρωματισμός δέρματος ή άσχημη οσμή νεκρωτικές λοιμώξεις. - γάγγραινα, σοβαρή ισχαιμία ή νέκρωση ιστού απειλητική για το άκρο λοίμωξη.

14 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Συστηματικά σημεία : ρίγος, πυρετός, υπόταση και ταχυκαρδία μπορούν να συνοδεύουν τοπικά σημεία λοιμώξεων και η παρουσία τους δείχνει μια σοβαρή λοίμωξη

15 Οστεομυελίτιδα Μπορεί να συμβεί με ή χωρίς παρουσία τοπικής λοίμωξης μαλακών ιστών. Κλινικά χαρακτηριστικά που σχετίζονται με την παρουσία οστεομυελίτιδας: μέγεθος έλκους >2cm² Βάθος εμφανές οστό Sausage toe (δάχτυλο ωσάν λουκάνικο) ερύθημα και χωρίς εντύπωμα οίδημα που εξαλείφει το περίγραμμα του δακτύλου υποκείμενη οστεομυελίτιδα (όχι τόσο συχνό). ΤΚΕ: χρήσιμη στην εκτίμηση της ύπαρξης οστεομυελίτιδας Σε απλές ακτινογραφίες: διάβρωση φλοιού, περιοστική αντίδραση, μεικτή διαυγαστικότητα και σκληρότητα. Μπορεί όμως οι ακτινογραφίες να είναι φυσιολογικές ή και με αμυδρά ευρήματα. MRI ευρήματα: καταστροφή φλοιού, οίδημα μυελού και φλεγμονή μαλακών μορίων.

16 Διάγνωση Βασίζεται σε κλινικές εκδηλώσεις Δύο ή περισσότερα χαρακτηριστικά φλεγμονής (ερύθημα, θερμότητα, ευαισθησία, οίδημα, σκληρία και πυώδης εκροή). Η παρουσία μικροβιακού φορτίου από καλλιέργεια πληγής δε σημαίνει λοίμωξη χωρίς την παρουσία άλλων υποστηρικτικών κλινικών ευρημάτων.

17 Διάγνωση οστεομυελίτιδας Πιθανή διάγνωση οστεομυελίτιδας 1. σε διαβητικούς με πληγές στα πόδια που συσχετίζονται με σημεία λοίμωξης των βαθύτερων μαλακών ιστών. 2. σε ασθενείς με χρόνια έλκη, ειδικότερα που είναι επάνω από οστικές προεξοχές τα οποία δεν θεραπεύονται μετά από αρκετές εβδομάδες περιποίησης πληγής.

18 Διάγνωση οστεομυελίτιδας Βεβαία διάγνωση οστεομυελίτιδας μετά από απομόνωση βακτηρίων ύστερα από βιοψία οστού με ιστολογική απόδειξη φλεγμονής και οστεονεκρώσεων. Ευρήματα που υποστηρίζουν τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας: 1. Μακροσκοπικά ορατό οστό ή ικανότητα καθετηριασμού προς το οστό 2. Έλκος >2cm² 3. Διάρκεια ελκών > 2 εβδομάδες 4. ΤΚΕ > 70mm/h H ύπαρξη ακτινογραφίας με συμβατά ευρήματα οστεομυελίτιδας βοηθά στη διάγνωση και χρησιμεύει ως βάση δεδομένων για μελλοντικές θεραπευτικές αποφάσεις.

19 Διάγνωση οστεομυελίτιδας Έαν η ακτινογραφία είναι ενδιάμεση ή φυσιολογική και η διάγνωση αβέβαιη, τότε χρειάζεται MRI, μέθοδος εξαιρετικά ευαίσθητη και ειδική για την οστεομυελίτιδα. Τέλος εάν υπάρχει διαγνωστική αβεβαιότητα, τότε δείγμα οστού για ιστολογική, καλλιέργεια και αντιβιόγραμμα.

20 Διαφορική Διάγνωση Άλλες παθολογικές καταστάσεις που οδηγούν σε φλεγμονώδεις βλάβες στο δέρμα των κάτω άκρων μιμούνται λοίμωξη, όπως τραύμα, κρυσταλλογενής αρθρίτιδα, οξεία Charcot ψευδάρθρωση, κάταγμα, θρόμβωση και φλεβική στάση).

21 Εκτίμηση σοβαρότητας λοίμωξης H IDSA (2004) υιοθέτησε ένα σχήμα κλινικής ταξινόμησης για να ορίσει τα επίπεδα σοβαρότητας της λοίμωξης.

22

23 Αντιμετώπιση των λοιμώξεων Απαιτεί: 1. Εντατική περιποίηση πληγής 2. Καλή θρέψη 3. Κατάλληλη αντιμικροβιακή θεραπεία 4. Γλυκαιμικό έλεγχο 5. Ισορροπία υγρών ηλεκτρολυτών. Ακόμα συνεργασία πολλών ειδικοτήτων όπως χειρουργού, παθολόγου- λοιμωξιολόγου, ενδοκρινολόγου, ειδικού ιατρού στο διαβητικό πόδι.

24 Περιλαμβάνει τοπικά : Περιποίηση πληγής καθαρισμό κάλλων και νεκρωτικού ιστού καθαρισμό πληγής ανακούφιση των έλκων από την πίεση Καθαρισμός με νυστέρι ή ψαλίδι για την απομάκρυνση νεκρωτικού και μη βιώσιμου ιστού. Ενζυματικός καθαρισμός σε ασθενείς με σημαντική αγγειακή βλάβη, η οποία εμποδίζει την ικανότητα επούλωσης σε περίπτωση χειρουργικού καθαρισμού. Επιθέματα πληγών για την απορρόφηση εξιδρώματος και δημιουργία υγρού περιβάλλοντος για την προώθηση επούλωσης. Τέτοια είναι ένζυμα, gels, υδροκολλοειδή, μέλι και αντισηπτικά με ιώδιο και άλατα αργύρου. Αποφυγή φόρτισης με βάρος στην πληγή του διαβητικού ποδιού,απαραίτητη για την επούλωση. Χρήση νάρθηκων και ειδικών παπουτσιών.

25 Λήψη δειγμάτων για καλλιέργεια Καλλιέργειες σε επιλεγμένους ασθενείς, όπως σε περιπτώσεις με μέτρια προς σοβαρή λοίμωξη ή όταν υπάρχει υποψία πολυανθεκτικών στελεχών Προ της έναρξης αντιβίωσης Αυτό δεν ισχύει σε περιπτώσεις απειλητικών για τη ζωή λοιμώξεων ή συστηματικής τοξικότητας Άμεση έναρξη εμπειρικής θεραπείας. Προτιμώμενο κλινικό δείγμα μετά από αναρρόφηση από απόστημα ή από τη βάση του έλκους μετά από επιφανειακό καθαρισμό του νεκρωτικού ιστού. Σε περίπτωση οστεομυελίτιδας βιοψία οστού η προτιμώμενη μέθοδος. Τα δείγματα στέλνονται για αερόβιες και αναερόβιες καλλιέργειες.

26 Χειρουργική Η συμβουλή από χειρουργό με εμπειρία σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού απαραίτητη ιδίως σε σοβαρές λοιμώξεις και τις περισσότερες μέτριες. Χειρουργικός καθαρισμός σε απόστημα, επιμόλυνση οστού ή άρθρωσης, νέκρωσης, γάγγραινας Επιπλέον του χειρουργικού καθαρισμού επαναγγείωση (με αγγειοπλαστική ή μέσω μοσχεύματος) και/ή ακρωτηριασμός.

27 ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία επιλέγεται με βάση σοβαρότητα λοίμωξης πιθανότητα εντόπισης ανθεκτικών μικροοργανισμών.

28

29

30 Στοχευμένη θεραπεία Μετά από λήψη καλλιεργειών από τα έλκη. Δεν είναι απαραίτητη η κάλυψη όλων των μικροοργανισμών που απομονώνονται από τις καλλιέργειες. Λοιμογόνα στελέχη όπως St. aureus και στρεπτόκοκκοι,πάντα καλύπτονται, ενώ σε πολυμικροβιακές λοιμώξεις, τα λιγότερο λοιμογόνα (πχ κοαγκουλάση αρνητικοί σταφυλόκοκκοι και εντερόκοκκοι) είναι λιγότερο σημαντικά. Εάν η εμπειρική θεραπεία ανταποκρίνεται καλά και τα απομονωθέντα στελέχη είναι ανθεκτικά σε αυτή, τότε δεν αλλάζουμε αντιβιοτικά. Σε αντίθετη περίπτωση, η κάλυψη όλων των απομονωθέντων μικροοργανισμών είναι απαραίτητη.

31 ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Σε ήπιες λοιμώξεις από του στόματος χορήγηση για 1-2 εβδομάδες με εντατική φροντίδα πληγής. Σε περιπτώσεις λοιμώξεων με χειρουργικό καθαρισμό χορηγείται ενδοφλέβια αντιβίωση περιεγχειρητικά και συνολικά για 2-4 εβδομάδες με εντατική φροντίδα πληγής (απουσία οστεομυελίτιδας) Σε ακρωτηριασμό ενδοφλέβια αντιβιοτική αγωγή περιεγχειρητικά και έπειτα χορήγηση από του στόματος αγωγή για μία εβδομάδα.

32 ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ Η εμπειρική θεραπεία της είναι παρόμοια με τη θεραπεία της μετρίας προς σοβαρής λοίμωξης διαβητικού ποδιού. Στοχευμένη αντιβιοτική θεραπεία μετά από καλλιέργεια και test ευαισθησίας, λήψη καλλιέργειας ιδανικά μετά από βιοψία οστού. Οι ασθενείς με οστεομυελίτιδα επωφελούνται μετά από χειρουργική επέμβαση (εκτομή). Δεν υπάρχουν όμως μελέτες που να συγκρίνουν τη χειρουργική παρέμβαση σε σχέση με τη μη χειρουργική. Οι μερικοί ακρωτηριασμοί του άκρου ποδός αλλάζουν δυσμενώς τη βιομηχανική του άκρου, αυξάνοντας τον κίνδυνο μελλοντικού έλκους.

33 Ενδείξεις εκτεταμένου χειρουργικού καθαρισμού ή εκτομής Επίμονη σήψη χωρίς εναλλακτική πηγή Αδυναμία λήψης ή ανοχής κατάλληλης αντιβιοτικής αγωγής Προοδευτική επιδείνωση του οστού παρά την κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή. Η μηχανική του οστού έχει επηρεασθεί από την εκτεταμένη οστική καταστροφή, που απαιτεί διόρθωση. Η χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη για την επούλωση της πληγής του μαλακού ιστού.

34 Διάρκεια θεραπείας Εξαρτάται από την έκταση του υπόλοιπου επηρεασμένου οστού Σε ακρωτηριασμό, λήψη αντιβίωσης για μία εβδομάδα είναι αρκετή. Η ιδανική διάρκεια αβέβαιη. Από 4-6 εβδομάδες έως μερικούς μήνες.

35 Παρακολούθηση Είναι απαραίτητη για να εξασφαλισθεί η συνεχιζόμενη βελτίωση και να εκτιμηθεί η ανάγκη για τροποποίηση της αντιμικροβιακής αγωγής, η περαιτέρω απεικόνιση ή η πρόσθετη χειρουργική επέμβαση. Η επούλωση της πληγής και η πτώση των αυξημένων δεικτών φλεγμονής (ΤΚΕ, CRP) είναι σημάδια κλινικής βελτίωσης. Εάν η κλινική εικόνα της λοίμωξης επιμένει πέραν της αναμενόμενης διάρκειας, τότε τίθενται ερωτήματα: 1. συμμόρφωση του ασθενή στη θεραπεία 2. ανάπτυξη μικροβιακής αντοχής 3. μη διαγνωσμένη εν τω βάθει λοίμωξη (απόστημα, οστεομυελίτιδα) 4. ισχαιμία Εάν η λοίμωξη δεν απαντά σε περισσότερα του ενός αντιβιοτικά σχήματα, τότε διακόπτεται η αγωγή για μερικές ημέρες ώστε να αυξηθεί η απόδοση μιας νέας καλλιέργειας ιστού.

36 Ευχαριστώ για την προσοχή σας!

37