Περιφερειακό Συνέδριο Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας

Transcript

1 Περιφερειακό Συνέδριο Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας Πρόληψη Καρδιαγγειακών Παθήσεων Dr ΧΡΙΣΤΟΣ ΑΝ. ΛΙΟΛΙΟΣ Δ/ΝΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ Γ.Ν.ΓΡΕΒΕΝΩΝ i

2 Το Καρδιαγγειακό σύστηµα αποτελείται από την Καρδιά (αντλία) και τα αγγεία (αρτηρίες και φλέβες) και τροφοδοτεί τα διάφορα όργανα του σώµατος καθώς και τα δικά της αγγεία Κατά µέσο όρο στα 80 χρόνια ζωής η καρδιά χτυπά περίπου 3,364,000,000 φορές και αντλεί περίπου 231,263,500 λίτρα αίµα Για να φτάσει σ αυτό το σηµείο θα πρέπει η κατάσταση των αρτηριών να είναι σε καλή κατάσταση και να µη έχουν υποστεί αθηρωµάτωση

3

4 Atherosclerosis: A Progressive Process Normal Fatty Streak Fibrous Plaque Occlusive Atherosclerotic Plaque Plaque Rupture/ Fissure & Thrombosis Unstable Angina MI Coronary Death Clinically Silent Effort Angina Claudication Stroke Critical Leg Ischemia Increasing Age Courtesy of P Ganz.

5 Atherosclerosis Timeline Foam Cells Fatty Streak Intermediate Lesion Atheroma Fibrous Plaque Complicated Lesion / Rupture From First Decade Endothelial Dysfunction From Third Decade From Fourth Decade Adapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 104).

6 ΑΙΤΙΟ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗΣ Το αίτιο της αθηροσκλήρωσης των στεφανιαίων αγγείων και γενικά των αρτηριών είναι άγνωστο. Από µεγάλες επιδηµιολογικές µελέτες, όπως αυτή της πόλης Framinham, τη δεκαετία του 1950,προέκυψε ότι η αθηροσκλήρωση σχετίζεται µε ορισµένους παράγοντες, που ονοµάζονται παράγοντες κινδύνου. Με τον όρο παράγων κινδύνου εννοούµε κάθε παράγοντα που όταν ένα άτοµο τον έχει διπλασιάζει τουλάχιστον την πιθανότητα να προσβληθεί από στεφανιαία νόσο, συγκριτικά µε ένα άτοµο που δεν τον έχει. Για λόγους διδακτικούς χωρίζουµε τους παράγοντες σε δύο κατηγορίες. Τους τροποποιήσιµους και µη τροποποιήσιµους.

7 TBC 19 0 Αι. 4 εκ. θάνατοι παγκοσµίως,500 χιλ. µικρά παιδιά, Αίτιο :άγνωστο. Εµφανιζόταν σε µικρά παιδιά των οποίων οι γονείς έπασχαν από TBC (κληρονοµική) Εµφανιζόταν σε άτοµα καχεκτικά (µειωµένη αντίσταση),σε άτοµα που ζούσαν σε ανήλια µέρη, υγρούς χώρους Αντιµετώπιση από µέρος των γιατρών 24/03/1882 ο Κωχ ανακοινώνει το αίτιο και απαλλάσσεται η ανθρωπότητα

8 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΜΗ τροποποιήσιµοι 1. Φύλο 2. Ηλικία 3. κληρονοµικό Τροποποιήσιµοι 1. Κάπνισµα 2. Δυσλιπιδαιµία 3. Υπέρταση 4. Σακχαρώδης διαβήτης 5. Παχυσαρκία 6. Καθιστική ζωή 7. Άγχος

9 Επιδηµιολογικά στοιχεία Σύµφωνα µε στοιχεία του Π.Ο.Υ. το κάπνισµα προκαλεί θανάτους το χρόνο σε όλο τον κόσµο δηλ θανάτους ηµερησίως, που σηµαίνει ένας θάνατος κάθε 10 δευτερόλεπτα (JAMA )

10 ΠΟΣΟΣΤΑ ΚΑΠΝΙΣΤΩΝ Έλληνες γιατροί 50% Αµερικανοί γιατροί 3,3% Ελλάδα 38% (47% άνδρες,29% γυναίκες) Αγγλία 26% (27% άνδρες, 26% γυναίκες) Σουηδία 19% (19% και για τα δύο φύλα) Τουρκία 44% Εµιράτα 9% Στην Ευρωπαϊκή Ένωση καπνίζει το 42% Σε όλον τον κόσµο καπνίζει 1,2 δίσ άνθρωποι.

11 Τι περιέχει ο καπνός του τσιγάρου Κατά το κάπνισµα του τσιγάρου σχηµατίζονται περίπου 4000 συστατικά. Σύµφωνα µε την επικρατούσα άποψη, σοβαρό κίνδυνο για την υγεία προκαλούν κυρίως το co, η νικοτίνη και η «πίσσα» µε τα πολλά και διάφορα συστατικά. Η νικοτίνη εισέρχεται στον οργανισµό µε το κάπνισµα. Απορροφάται ταχύτατα από τις κυψελίδες και εισέρχεται στο αίµα και στους ιστούς εντός ολίγων δευτερολέπτων.

12 Μέσα από τα νεκροτοµικά ευρήµατα µελετών (BOGALUSA HEART STUDY, PDAY) σκιαγραφήθηκε η εξέλιξη της αθηροσκλήρωσης στο πέρασµα του χρόνου. Η αθηροσκλήρωση των αρτηριών αρχίζει νωρίς στη ζωή, από την παιδική ηλικία, µε την δηµιουργία των λιπωδών γραµµώσεων και στη συνέχεια των ινωδών πλακών, οι οποίες αν και είναι ακίνδυνες ωστόσο αποτελούν το υπόστρωµα δηµιουργίας των αθηρωµατικών πλακών, και έχουν θετική συσχέτιση µε τους κλασικούς παράγοντες κινδύνου που ισχύουν και για τους ενήλικες. Γι αυτό Οι παιδίατροι θεωρούν τη στεφανιαία νόσο ως ένα παιδικό νόσηµα µε µεγάλο χρόνο επωάσεως, ενώ ο Boyd (1958) είπε ότι η στεφανιαία νόσος είναι µια µπαλάντα που γράφεται στο λίκνο και την ακούµε µετά την ηλικία των 40..

13 BOGALUSA H.S.

14 Παθητικό κάπνισµα Εισπνοή καπνού είτε υπό µορφή παθητικού καπνίσµατος, είτε από χρήση πίπας η πούρου, αυξάνει τον κίνδυνο για στεφανιαία νόσο ( circul. 95: 2374,1997). Το παθητικό κάπνισµα δύναται να προκαλέσει δυσλειτουργία του ενδοθηλίου στα στεφανιαία αγγεία ακόµη και σε υγιείς νέους µη καπνιστές (JAMA 286: ). Η όλη διεργασία του παθητικού καπνίσµατος είναι περίπλοκη αφού παρατηρείται στον παθητικό καπνιστή µετά την έκθεση στον καπνό µια αυξηµένη υπερευαισθησία των βρογχιολίων και συνυπάρχει πνευµονική δυσλειτουργία (lancet 358:2103,2001).

15 Γυναίκα και κάπνισµα Στη γυναίκα τα οιστρογόνα ασκούν ευεργετική δράση στα στεφανιαία αγγεία για την παρεµπόδιση της αθηροσκλήρωσης. Κερδίζουν µια δεκαετία συγκριτικά µε τους άνδρες. Δυστυχώς οι καπνίστριες χάνουν το ευεργέτηµα αυτό. Οι καπνίστριες που κάνουν χρήση αντισυλληπτικών διατρέχουν µεγαλύτερο κίνδυνο να πάθουν ένα καρδιαγγειακό επεισόδιο. Το κάπνισµα είναι ιδιαίτερα επικίνδυνο στις γυναίκες που πάσχουν συγχρόνως και από σακχαρώδη διαβήτη (Arch Intern Med 162:273, 2002).

16

17 Οικογενειακό περιβάλλον και κάπνισµα από τα παιδιά. Συνήθως η µέση ηλικία έναρξης του καπνίσµατος είναι τα 15 έτη. Όταν καπνίζουν και οι δύο γονείς, καπνίζει το 80% των παιδιών, όταν καπνίζει ο ένας, τότε καπνίζει το 50% και όταν δεν καπνίζει κανένας, το 10%. (ογκολογική ενηµέρωση 2000, ). Στην Ελλάδα το 10% των παιδιών Ε και ΣΤ Δηµοτικού έχουν εµπειρία καπνίσµατος. Το 13% των εφήβων είναι τακτικοί καπνιστές, το 23% έχει δοκιµάσει και το 6,7% καπνίζει περιστασιακά (ογκολογική ενηµέρωση 2002, 54-58).

18 Πρέπει να παραδεχθούµε ότι η νικοτίνη είναι ένα θαυµάσιο φάρµακο, ίσως το πιο θαυµάσιο που βρέθηκε ποτέ. Διότι; Σε ηρεµεί όταν έχεις νεύρα Σε τονώνει όταν έχεις κατάπτωση Τονώνει τη µνήµη Σε βοηθά όταν έχεις άγχος Βοηθά στο µεταβολισµό (αδυνατίζει) Βοηθά στην κατάθλιψη, τον πόνο, την οργή, την συγκέντρωση,την εµφάνιση, γενικά είναι η λύση /καταφυγή σε κάθε πρόβληµα. Πανάκεια. Το φάρµακο εκτός από θαυµάσιο θα ήταν και ιδανικό αν δεν είχε δύο παρενέργειες Α ) Προκαλεί εθισµό και αργότερα εξάρτιση και Β) ότι συµβάλλει,ίσως και µε τη συνέργια των άλλων συστατικών του καπνού στη δηµιουργία της αθηροσκληρώσεως των αρτηριών και των επιπλοκών αυτής που οδηγούν στο θάνατο

19 Οδός ανταµοιβής (ντοπαµινεργικοί νευρώνες) Οι οδοί του εθισµού Οδός στέρησης (νοραδρενεργικοί νευρώνες) Η νικοτίνη είναι ισχυρά εθιστική ουσία ανάλογη της ηρωίνης, της κοκαΐνης, της κωδείνης και της µορφίνης Ντοπαµινεργικές και νοραδρενεργικές οδοί σχετίζονται µε τον εθισµό στην νικοτίνη και τα συµπτώµατα στέρησης Προκαλείται εθισµός και αργότερα εξάρτιση από τη νικοτίνη διότι δρα διεγερτικά επί του Κ.Ν.Σ. µέσω υποδοχέων που σχετίζονται µε τα ντοπαµινεργικά συστήµατα νευροδιαβιβαστών.

20 Με το κάπνισµα ενός τσιγάρου η νικοτίνη δρα διεγερτικά επί των γαγγλίων του Α.Ν.Σ. και προκαλείται έκκριση κατεχολαµινών από το µυελό των επινεφριδίων, µε αποτέλεσµα από το κυκλοφορικό να προκληθεί: Ταχυκαρδία Αγγειοσύσπαση Αύξηση της αρτηριακής πιέσεως

21 Ο µηχανισµός/οί που δηµιουργούνται η επιπλέκονται οι αθηρωµατικές πλάκες δεν είναι ακριβώς γνωστές Το κάπνισµα του τσιγάρου αυξάνει τη συγκολλητικότητα των αιµοπεταλίων και παραβλάπτει την ινωδόλυση (Amer. J. Cardiol. 86, 813,2000) Προκαλεί δυσλιπιδαιµία, που συνίσταται σε αύξηση των τριγλυκεριδίων του πλάσµατος και ελάττωση της HDL. (BMJ,298,784,1989)

22 Hung et al.circulation 92: , 1995.

23 Προκαλεί ελάττωση του ουδού των αρρυθµιών (Ann Intern Med 113,343,1990) Παραβλάπτει τη λειτουργία του ενδοθηλίου. µε αποτέλεσµα την πληµµελή παραγωγή του NO και διαταραχή της διαστολής των στεφανιαίων αγγείων. (J Am Col Cardiol 39,251,2002.) Συµβάλλει στην εξέλιξη της αθηρωµατώσεως λόγω προκλήσεως οξειδώσεως της LDL.(JAMA 279,119,1998).

24 Υπάρχει πρόληψη της αθηροσκλήρωσης από τον Πρόληψη =προ +λαµβάνω (παίρνω µέτρα εκ των προτέρων να αποφύγω κάτι) Μέσα στη διαχρονική εξέλιξη της αθηροσκλήρωσης αυτό δύναται να συµβεί µέχρι την εφηβική ηλικία όπου οι αθηροµατικες πλάκες είναι στη φάση των λιπωδών γραµµώσεων που είναι υποστρέψιµες

25 Atherosclerosis: A Progressive Process Normal Fatty Streak Fibrous Plaque Occlusive Atherosclerotic Plaque Plaque Rupture/ Fissure & Thrombosis Unstable Angina MI Coronary Death Clinically Silent Effort Angina Claudication Stroke Critical Leg Ischemia Increasing Age Courtesy of P Ganz.

26 Στη φάση αυτή για να πεισθεί το παιδί η ο έφηβος να διακόψει η να απέχει από το κάπνισµα πρέπει να συµβάλλουν : η ιατρική κοινότητα, η οικογένεια, το σχολείο η πολιτεία, τα Μ.Μ.Ε. Εύκολα κανείς δηµιουργεί καλές συνήθειες σε παιδιά και δύσκολα κόβεις τις κακές από τους ενήλικους Εάν δηµιουργηθεί η αθηρωµατική πλάκα τότε δεν µιλούµε πλέον για πρωτογενή αλλά για δευτερογενή πρόληψη άλλως ΥΠΟΣΤΡΟΦΗ

27 Η υποστροφή είναι ένας κλινικός όρος και περιλαµβάνει το φάσµα των ευεργετικών µεταβολών ως προς την σύσταση της αθηρωµατικής πλάκας, τις αντιρροπιστικές δοµικές αλλαγές που θα συµβούν στο αρτηριακό τοίχωµα, τη βαρύτητα των στεφανιογραφικών ευρηµάτων, την αγγειοκινητική λειτουργία, την ευκολία ροής του αίµατος, τα συµπτώµατα και την πρόγνωση. Βέβαια επιστροφή στο φυσιολογικό δεν θα συµβεί ποτέ.

28

29 Διακοπή του καπνίσµατος Η διακοπή του καπνίσµατος συµβάλλει τα µέγιστα στη διατήρηση της καλής υγείας στους άνδρες και γυναίκες όλων των ηλικιών. Η διακοπή του καπνίσµατος ελάττωσε τη θνητότητα από στεφανιαία νόσο κατά 36% συγκριτικά µε αυτούς που συνέχισαν το κάπνισµα, ένα αποτέλεσµα που δεν διαφοροποιείται από την ηλικία, το γένος, τη χώρα(jama 290:86, 2003). Η ελάττωση της θνητότητας κατά 36% είναι ακριβώς η ίδια µε αυτήν που κερδίζει ένας εµφραγµατίας µετά από δευτερογενή πρόληψη (χορήγηση ασπιρίνης, στατίνη, β-ανασταλτού και α-μεα).

30 Δύσκολα κόβεις κακές συνήθειες στους ενήλικες

31 Το 25% των θανάτων από καρδιαγγειακά νοσήµατα αποδίδονται στο κάπνισµα. οι καπνιστές έχουν διπλάσια πιθανότητα εµφάνισης καρδιακού επεισοδίου, EHJ 2000, , (το ποσοστό πολλαπλασιάζεται όταν συνυπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου). Το 90% των ακρωτηριασµών λόγω περιφερικής αποφρακτικής αγγειοπάθειας οφείλεται στο κάπνισµα.

32 Διακοπή του καπνίσµατος Είναι εύκολο να το κόψεις? Το έχω κόψει πολλές φορές. Σε παγκόσµιο επίπεδο οι ρυθµοί διακοπής ετησίως χωρίς παρέµβαση είναι µόλις 2-3%, Με λίγες συµβουλές 5%, Με λίγες συµβουλές και θεραπεία υποκατάστασης νικοτίνης ( ΘΥΝ) 10%, µε έντονη ενηµέρωση και ΘΥΝ 30-40%. Ακόµη και µετά το έµφραγµα το ποσοστό αυτόµατης διακοπής είναι το 70% (το 100% µπορεί να γίνει µετά από εγκεφαλικό επεισόδιο µε δεξιά ηµιπληγία!).

33 Στρατηγική διακοπής του καπνίσµατος Στη δευτερογενή πρόληψη ο πλέον κατάλληλος χρόνος να πείσουµε τον καπνιστή να διακόψει το κάπνισµα είναι µετά από ένα οξύ ισχαιµικό επεισόδιο,µετά από επαναγγείωση, η µετά από τη διάγνωση καρδιαγγειακής νόσου. Τη χρονική αυτή περίοδο εξηγούµε στον ασθενή τη συσχέτιση του καπνίσµατος µε την πάθησή του και τον ωθούµε στη

34 Κατ αρχή συµβουλεύουµε στον ασθενή να διακόψει το κάπνισµα και εάν αυτό δεν αρκεί τότε προχωρούµε στην παράλληλη φαρµακευτική υποστήριξη. Η φαρµακευτική υποστήριξη περιλαµβάνει τη θεραπεία υποκατάστασης µε νικοτίνη (αυτοκόλλητα,τσίχλες, καραµέλες, ρινικά σπρέι,) η τη χορήγηση της φαρµακευτικής ουσίας βουπροπιόνης (Zyban) Europian Heart Journal 24, , Απεδείχθη ότι βοηθούν στη διακοπή του καπνίσµατος και ότι είναι καλύτερα από τα placebo αλλά το 80% των καπνιστών που τα χρησιµοποιούν ξαναρχίζουν το κάπνισµα στον πρώτο χρόνο.

35 Η βαρενικλίνη, ένας ειδικός µερικός διεγέρτης (partial agonist) του υποδοχέα α4β2 της νικοτίνης Είναι µία νέα φαρµακοθεραπεία που διεγείρει την έκκριση ντοπαµίνης και συγχρόνως δεσµεύει τους υποδοχείς της νικοτίνης Τέσσαρες πρόσφατες µελέτες (Arch Inter Med. 2006, and JAMA. 2006,296:47-63 and 64-71) που ανακοινώθηκαν στο τελευταίο Παγκόσµιο Καρδιολογικό Συνέδριο στη Βαρκελώνη κατέληξαν ότι η χρήση της Βαρενικλίνης είναι περισσότερο αποτελεσµατική για τη διακοπή του καπνίσµατος από τις προηγούµενες χρησιµοποιηθείσες θεραπείες

36 Μελετάτε η Παρασκευή εµβολίου θα στηρίζεται στη δηµιουργία µεγαλοµοριακής ένωσης νικοτίνης-αντίσωµα που δεν θα δύναται να διέλθει τον αιµατοεγκεφαλικό φραγµό και να δηµιουργήσει εθισµό. επιπλέον η νικοτίνη του συµπλέγµατος δεν θα δύναται να µεταβολισθεί και θεωρητικά θα δηµιουργηθεί µικρότερη επιθυµία για λήψη νικοτίνης Ο αριθµός των δόσεων του εµβολίου που θα πετύχει τον ικανό αριθµό των αντισωµάτων δεν έχει προσδιορισθεί και µέχρι σήµερα δεν έχουν δηµοσιευθεί µελέτες έτσι η αποτελεσµατικότης και ο λόγος κίνδυνος /όφελος δεν είναι γνωστός

37 Για τη διακοπή του καπνίσµατος χρειάζεται διαρκής προσπάθεια, διότι δεν είναι εύκολο µε την πρώτη προσπάθεια. Σε 1000 άτοµα που προσπάθησαν να το κόψουν 172 το έκοψαν µε την πρώτη, 53 µε τη δεύτερη 48 µε την Τρίτη και 382 το έκοψαν περιστασιακά. Τελικά είναι παρατηρηµένο ότι χρειάζονται πάνω από εφτά προσπάθειες. Παρεµβάσεις για πρόληψη υποτροπής είναι ιδιαίτερα σηµαντικό να ξεκινούν αµέσως µετά τη διακοπή και µπορούν να πραγµατοποιηθούν είτε σε επίπεδο τακτικών επισκέψεων στο ιατρείο είτε ακόµη και τηλεφωνικώς.

38 Οφέλη από τη διακοπή του καπνίσµατος Άµεσα 1. Βελτίωση της γεύσης 2. Βελτίωση της αντοχής 3. Εξάλειψη του βήχα 4. Ελάττωση των στηθαγχικών κρίσεων 5. Ενδεχοµένως βελτίωση της σεξουαλικότητας µέσα σε 6 εβδοµάδες Απώτερα 1. 50% µείωση του κινδύνου θανάτου µετά τον 1 Ο χρόνο 2. 50% µείωση του κινδύνου για έµφραγµα η εγκεφαλικό και σε 10 χρόνια εξίσωση του κινδύνου µε µη καπνιστές (JAMA 2000, 283: ).

39

40

41

42 Συµπερασµατικά Για το κάπνισµα 1. Το καπνίζεις σε καπνίζει 2. Δεν υπάρχει σύστηµα που να µη επηρεάζεται αρνητικά από τον καπνό του τσιγάρου 3. Ο καπνός είναι το µοναδικό προϊόν που σκοτώνει τον καταναλωτή όταν χρησιµοποιείται σύµφωνα µε τις οδηγίες του κατασκευαστή

43 ΜΕ ΠΙΝΔΑΙΟΥΣ ΧΑΙΡΕΤΙΣΜΟΥΣ ΛΙΟΛΙΟΣ

44 Ο ΑΝΘΡΩΠΟΣ

45 Σύγκριση σαρκοφάγου ζώου /φυτοφάγου Οδοντοστοιχία Φυτοφάγο:τοµείς και τραπεζίτες Σαρκοφάγο:αιχµηρά Άνθρωπος:τοµείς και τραπεζίτες

46 Είσαι φυτοφάγος η σαρκοφάγος?

47 Σύγκριση σαρκοφάγου ζώου /φυτοφάγου Σίελος φυτοφάγο:πεπτικά ένζυµα των υδατανθράκων Σαρκοφάγο:όχι πεπτικά ένζυµα Άνθρωπος: πεπτικά ένζυµα των υδατανθράκων

48 Σύγκριση σαρκοφάγου ζώου /φυτοφάγου Όνυχες Σαρκοφάγο: αιχµηρά Φυτοφάγο: επίπεδα η οπλή Άνθρωπος:επίπεδα

49 όνυχες

50 Σύγκριση σαρκοφάγου ζώου /φυτοφάγου Ρύθµιση της θερµοκρασίας του σώµατος Σαρκοφάγο :µε λαχάνιασµα Φυτοφάγο :µε εφίδρωση Άνθρωπος :µε εφίδρωση

51 Ρύθµιση θερµοκρασίας του σώµατος

52

53 Σύγκριση σαρκοφάγου ζώου /φυτοφάγου Μήκος λεπτού εντέρου Σαρκοφάγο:3 µέχρι 6 φορές το µήκος του σώµατός του Φυτοφάγο:10 µέχρι 12 φορές το µήκος του σώµατός του Άνθρωπος: 10 µέχρι 11 φορές το µήκος του σώµατός του

54 Τρόπος λήψεως νερού

55

56 Πειράµατα του Anitckow (1933) Κουνέλια και σκυλιά έξι µήνες µε ζωικά λίπη I.V. Μετά έξι µήνες νεκροτοµή και οι αρτηρίες των κουνελιών ήταν γεµάτες µε αθηρωµατικές πλάκες, ενώ των σκυλιών ήταν καθαρές

57 Συµπέρασµα Η αθηρωµάτωση των αρτηριών είναι η εκδίκηση των ζώων προς τον άνθρωπο