Υποχρεωτικός εμβολιασμός: Εμπειρία σε διεθνές & ευρωπϊκό επίπεδο

Transcript

1 Παιδιατρικές Λοιμώξεις 2018, Θεσσαλονίκη 9-10/2/2018 Υποχρεωτικός εμβολιασμός: Εμπειρία σε διεθνές & ευρωπϊκό επίπεδο Compulsory vaccination, New Jersey 1880 s National Library of Medicine Ιωάννα Παυλοπούλου Νοσοκομείο Παίδων «Π. & Α. Κυριακού» Τμήμα Νοσηλευτικής ΕΚΠΑ

2 Θεματολογία Εισαγωγή Ορισμοί Υποχρεωτικός εμβολιασμός στα παιδιά Ιστορική αναδρομή- Το διεθνές τοπίο Είναι αποτελεσματικός; Είναι απαραίτητος; Γονείς & λήψη ορθολογικών αποφάσεων Συμπεράσματα

3 Η συμβολή των εμβολιασμών στη δημόσια υγεία είναι σημαντική Μείωση νοσηρότητας & θνησιμότητας Η πλειοψηφία του πληθυσμού συνεχίζει να εμβολιάζεται χωρίς πρόβλημα Αυξανόμενη τάση αμφισβήτησης της αξίας & της αναγκαιότητας των εμβολίων Μειοψηφικές ομάδες (θρησκευτικές, φιλοσοφικές, πληθυσμιακές..) Πλημμελής ενημέρωση από μη αξιόπιστες πηγές Επιδημικές εξάρσεις σε ανεπτυγμένες χώρες Κρίση εμπιστοσύνης του κοινού Τα εμβόλια «θύματα» της επιτυχίας τους

4 Προγράμματα εμβολιασμού: η εμπιστοσύνη του κοινού είναι αντιστρόφως ανάλογη της επίπτωσης του λοιμώδους νοσήματος Chen RT, et al. Vaccine 1994; 12(6):

5 Επιδημικές εξάρσεις ιλαράς: αίτιο ανησυχίας & παρεμβάσεων Έτος Η.Π.Α Κρούσματα, n Morbidity and Mortality Weekly Report, (MMWR)

6 Ευρώπη: Περιπτώσεις ιλαράς (9/2016-8/2017) ανάλογα με τη χώρα και τα % εμβολιασμού 1. Επιδημική έξαρση σε όλη την Ευρώπη 2. Ν κρουσμάτων ανάλογα με τα % εμβολιασμού 3. Ελλάδα χωρίς στοιχεία εμβολιασμού www. ecdc.europa.eu

7 Παρεμβάσεις για αύξηση της εμβολιαστικής κάλυψης- δικαιώματα παιδιού, γονέων, κοινότητας Το δικαίωμα του παιδιού στην ασφάλεια & υγεία Το δικαίωμα του μαθητή για ασφαλές σχολικό περιβάλλον Του παιδιού που δεν μπορεί να εμβολιασθεί (ηλικία, ανοσοκαταστολή- έμμεση προστασία) Το μη δικαίωμα του γονέα που ενημερώνεται από μη αξιόπιστες πηγές να πράττει ενάντια στην επιστήμη & τα δεδομένα και να θέτει σε κίνδυνο άλλα παιδιά

8 Ορισμοί Απαραίτητος/υποχρεωτικός εμβολιασμός (mandatory) Στη νομοθεσία πολλών χωρών για 1 εμβόλια χωρίς «κυρώσεις» Πρόσφατα: Κυρώσεις σε µη συµµορφούµενους (χρηµατικό πρόστιµο, απώλεια επιδόµατος, άρνηση φοίτησης στο σχολείο ή προσέλευσης στην εργασία) Επιβαλλόμενος εμβολιασμός (compulsory) Επιβολή & διενέργεια επί τόπου στο παιδί ανεξαρτήτως της αντίθετης άποψης του ιδίου ή των κηδεµόνων του ΗΠΑ, Hν.Bασίλειο, αρχές 19 ου αιώνα σε περιπτώσεις άρνησης εμβολιασμού για ευλογιά Φιλαδέλφεια, ΗΠΑ ( ): Σε επιδημία ιλαράς (1.400 κρούσματα, 7 θάνατοι σε παιδιά σε διάστημα 9 μηνών) παρά τις συνεχείς ενημερωτικές εκστρατείες. Δύο θρησκευτικές κοινότητες με σταθερές & επίμονες αντιεμβολιαστικές απόψεις συνέβαλλαν στην εξάπλωση της επιδημίας

9 Vaccination to Order. Anti-vaccination cartoon 1890s. The Historical Medical Library of The College of Physicians of Philadelphia

10 Ευχαριστίες: Θ. Σταύρου

11 Πού σταματάει η κρατική επιβολή; Διαχρονικές τάσεις εφαρμογής εμβολιαστικού προγράμματος στις ΗΠΑ Από την απόλυτη υποχρεωτικότητα στην αναγνώριση των ατομικών επιλογών o 1905: Jacobson v. Massachusetts, απόφαση ανώτατου δικαστηρίου κατά της εξαίρεσης εμβολιασμού έναντι ευλογιάς για προσωπικούς λόγους εν μέσω επιδημικής έξαρσης- Επιβολή χρηματικού προστίμου o Anti-vaccination League of America: We have repudiated religious tyranny; we have rejected political tyranny; shall we now submit to medical tyranny? o >1950- σήμερα: o Εμβολιασμοί απαραίτητοι για εγγραφή σε προσχολική/σχολική εκπαίδευση o Αποδεκτή η εξαίρεση για ιατρικούς λόγους σε όλες τις Πολιτείες o Εξαίρεση για θρησκευτικούς ή φιλοσοφικούς λόγους σε ορισμένες Am J Public Health. 2005;95: ;

12 Εφαρμογή προγράμματος εμβολιασμού: Το παγκόσμιο τοπίο διαφέρει ανάλογα με τη χώρα Έμφαση στην εκπαίδευση του κοινού για τα οφέλη του εμβολιασμού- ατομική η απόφαση συμμόρφωσης Οικονομικά κίνητρα ή θέσπιση υποχρεωτικότητας με σκοπό την αύξηση της εμβολιαστικής κάλυψης WHO: Χωρίς οδηγία για υποχρεωτική εφαρμογή- Καταγραφή αποτελεσματικότητας τέτοιων πρακτικών CMAJ, 2011, 183(16) E1167

13 Υποχρεωτικότητα εμβολιασμών: το διεθνές τοπίο σήμερα ΗΠΑ: Ενεργοποίηση νόμου που αποκλείει την εξαίρεση εμβολιασμού λόγω προσωπικών πεποιθήσεων σε 3 Πολιτείες (California, Mississipi, W. Virginia) Αύξηση εμβολιαστικής κάλυψης Αυστραλία 1/2016: No jab no pay campaign Μη καταβολή οικογενειακού επιδόματος στους αρνητές (έως $/έτος) Άρνηση εγγραφής σε προσχολική φοίτηση Αύξηση εμβολιαστικής κάλυψης κατά 3% σε 7 μήνες (εξαρχής ή συμπληρωματικής) Ρουμανία: Θέσπιση υποχρεωτικότητας, εφαρμογή;;; Η επιδημία συνεχίζει Γαλλία 1/2018: θέσπιση υποχρεωτικότητας για 11 εμβόλια (εξαγγελία 7/2017) Μέχρι τώρα τα υποχρεωτικά μόνον 3: Διφθερίτιδας, τετάνου, πολιομυελίτιδας Υπουργός Υγείας: 15% ανεμβολίαστων παιδιών θέτουν σε κίνδυνο τα υπόλοιπα Σε μη συμμόρφωση, ποινή φυλάκισης 6 μηνών- πρόστιμο ευρώ Γερμανία 2017: Υποχρεωτική δήλωση των ανεμβολίαστων νηπίων από τους νηπιαγωγούς & επιβολή προστίμου στους γονείς Ιταλία 2017: Επιβολή προστίμου για ανεμβολίαστα παιδιά 6 ετών πριν την φοίτηση στο Δημοτικό Βρετανία: Μη υποχρεωτικότητα, έμφαση στην ενημέρωση Σλοβενία: Μη αποδοχή άρνησης εμβολιασμού! Halsey, N. JPIDS 2017:6 (1): 3-8;

14 Detroit, 10/2017: Φυλάκιση μητέρας που αρνήθηκε να εμβολιάσει το 9-χρονο παιδί της Διαζευγμένη, άρνηση για θρησκευτικούς λόγους Καταδίκη σε 1 εβδομάδα φυλάκισης για περιφρόνηση δικαστηρίου Επιμέλεια στον πατέρα, ο οποίος εμβολίασε το παιδί

15 Demonstration in Germany against mandatory vaccination (9/2017)

16 Πεποιθήσεις του κοινού σχετικά με την υποχρεωτικότητα των εμβολιασμών, ΗΠΑ 2014 Pew Research Center. How different groups think about scientific issues. Availableat:

17 Πεποιθήσεις του κοινού σχετικά με την ασφάλεια των εμβολίων, ΗΠΑ 2014 Pew Research Center. How different groups think about scientific issues. Availableat:

18 Λιγότερο περιοριστικά εναλλακτικά μέτρα: Επιλεκτική υποχρεωτικότητα; Μόνο για πολύ μεταδοτικά νοσήματα όπως η ιλαρά (R 0 : 18) Άλλα λιγότερο μεταδοτικά νοσήματα επιδημίες & θάνατοι Λανθασμένη αντίληψη ότι μόνο το εμβόλιο της ιλαράς είναι αναγκαίο Διαταραχή σχέσης γιατρού- γονέα. Ο καλύτερος σύμμαχος η σύσταση του γιατρού Πρόταση «εκ του ασφαλούς» Αποδεκτή μόνον εφόσον η πλειοψηφία εμβολιάζεται Η αυξανόμενη αμφισβήτηση/ άρνηση μειώνει τα % εμβολιασμού & θέτει σε κίνδυνο τη συλλογική προστασία Η ίδια η άρνηση δεν είναι «ηθική» αφού βασίζεται στην ασφάλεια που προσφέρει η απόφαση των υπόλοιπων που εμβολιάζουν Άρνηση εμβολιασμού μόνο επί ιατρικής αντένδειξης, 2017: Kοινή θέση American Medical Association, Infectious Diseases Society of America, American Academy of Pediatrics Opel DJ. Pediatrics 2016; 137(4):e ; Byington CL. Pediatrics 2016;137

19 Δελτίο έγγραφης συναίνεσης εμβολιασμού μετά από ενημέρωση Επιχείρημα «σημαία» αντιεμβολιαστών: οι γιατροί δεν ενημερώνουν επαρκώς τους γονείς για τους κινδύνους των εμβολίων Χωρίς ανάδειξη του τεράστιου οφέλους Έμφαση σε τυχόν ανεπιθύμητες ενέργειες, δυνατότητα δήλωσής τους από τον γονέα (VAERS) & διεκδίκησης αποζημίωσης Το άμεσο δικαίωμα στην αυτοδιάθεση ενός ενήλικα το έμμεσο δικαίωμα του γονέα σχετικά με την «υγεία» του παιδιού του Έχουν οι γονείς απεριόριστο δικαίωμα να θέτουν σε κίνδυνο την υγεία του παιδιού τους; Ποιος ο ρόλος της Πολιτείας; Συναίνεση των γονέων απαραίτητη Ενημέρωση σημαντική ώστε να λάβουν τη σωστή απόφαση Το SPC του εμβολίου δεν αποτελεί το ενδεδειγμένο εργαλείο πληροφόρησης Atkinson WL, Orenstein WA, Krugman S. The resurgence of measles in the United States, Annu Rev Med. 1992; 43:

20 Εθνική επιτροπή εμβολιασμών: Έντυπο για την άρνηση εμβολιασμού μετά από ενημέρωση Σκοπός: η επαναλαμβανόμενη προσέγγιση του γονέα με στόχο την ενημέρωσή του πριν από κάθε εμβόλιο MME: «Αποδοχή της άρνησης εμβολιασμού με σφραγίδα!!!»

21 Υποχρεωτικότητα εμβολιασμών: Είναι αποτελεσματική; o Ατομικό δικαίωμα στη συναίνεση o Πιθανότητα μεγαλύτερης αντίδρασης/άρνησης o Πιθανή αύξηση «ψευδών» πιστοποιητικών εμβολιασμού & φοίτησης στο σπίτι o Ο τρόπος εφαρμογής της σε εξάρτηση από την εκάστοτε κρατική ισχύ oμη ακραία μέτρα προσέγγισης (ενημέρωσηοικονομικά κίνητρα) πιθανόν να έχουν καλύτερο αποτέλεσμα Goldstein ND., et al. Pediatrics 2017;139; doi: /peds

22 % Εμβολιαστικής κάλυψης ανάλογα με την υποχρεωτικότητα του εμβολιασμού Στοιχεία εμβολιασμού , UNICEF Κοκκύτης Πολιομυελίτιδα Ιλαρά The VENICE project

23 Λήψη έκτακτων & καθολικών μέτρων σε περίπτωση επιδημικής έξαρσης & απειλής της δημόσιας υγείας: Κοινά αποδεκτή από όλη την επιστημονική κοινότητα Cave E. BMJ 2017;358

24 Τι βοηθά τους γονείς να λάβουν μια ορθολογική απόφαση σχετικά με τους εμβολιασμούς;?

25 Κανόνες ορθολογικής συμπεριφοράς Ενημέρωση Διαδικασία δοκιμής-λάθους (παθαίνω & μαθαίνω) Περιβάλλον Πρότυπα

26 Λόγοι καθυστέρησης ή άρνησης εμβολιασμών από τους γονείς Θρησκευτικές, προσωπικές ή φιλοσοφικές πεποιθήσεις Ανησυχία για ανεπιθύμητες ενέργειες Επιθυμία καλύτερης ενημέρωσης Leask J. BMC Pediatr. 2012;12:154

27 Ανάδειξη ατομικών αξιών μέσα από την αξία του εμβολιασμού Σύγκριση ελάχιστου κινδύνου από το εμβόλιο έναντι γνωστού κινδύνου από τη νόσο σε ανεμβολίαστο παιδί Ατομική ευθύνη γονέα σε περίπτωση Σημαντικής βλάβης ή θανάτου στο παιδί του Μετάδοσης παθογόνου μέσω του ανεμβολίαστου παιδιού του σε ευάλωτο άτομο «αυξημένου κινδύνου» Στήριξη επίσημων εμβολιαστικών σχημάτων έναντι των επιλεκτικών/με καθυστέρηση (καταγεγραμμένη αξιολόγηση αποτελεσματικότητας έναντι αμφίβολης) Ανάδειξη της σημασίας του σεβασμού & της προστασίας του συνανθρώπου (ιδιαίτερα του ευάλωτου) Witteman HO. Pediatrics 2015;136;215

28 Συζήτηση με σεβασμό στον γονέα που αμφισβητεί Χωρίς επιθετικότητα, ακρότητες ή προσβλητικούς χαρακτηρισμούς Με ηρεμία, υπομονή και απλή ορολογία, παρουσίαση της επιστημονικής τεκμηρίωσης Η παράθεση επιστημονικών δεδομένων συχνά δεν επαρκεί Shared decision-making (Χρονοβόρα διαδικασία) Ν. Ζηλανδία: Διανομή ενημερωτικού φυλλαδίου αύξησε τα % έγκαιρης εμβολιαστικής κάλυψης σε 90% έναντι 70% Ην. Βασίλειο: Ατομική αναζήτηση ηλεκτρονικού ενημερωτικού υλικού αύξησε την εμβολιαστική κάλυψη σε 100% έναντι 91% ΗΠΑ: Διαδραστικό οπτικό υλικό αύξησε την συμμόρφωση στον αντιγριπικό εμβολιασμό Επαγγελματίες υγείας: Χρόνος- Εκπαίδευση- Εργαλεία Αμφισβητίας Αρνητής (2%) Wroe AL. Health Psychol 2005;24(6): ; Shourie S. Vaccine 2013;31(50): ; Nyhan B. Pediatrics 2014; 133(4)

29 Αποφάσεις της Εθνικής Επιτροπής Εμβολιασμών με την ευκαιρία της παρούσας επιδημικής έξαρσης ιλαράς Προσωρινή τροποποίηση του εμβολιαστικού προγράμματος (1 η δόση MMR 12 μηνών, 2 η δόση μετά 3 μήνες). Συμπλήρωση σχήματος εφήβων-ενηλίκων Ο ρυθμός αύξησης και η κατανομή των κρουσμάτων (70% Ρομά, έφηβοι & νεαροί ενήλικες του γενικού πληθυσμού) υποδεικνύουν ότι η εμβολιαστική κάλυψη των παιδιών είναι προς το παρόν ικανοποιητική Στοχευμένες δράσεις ΚΕΕΛΠΝΟ (πρόγραμμα PHILOS, εμβολιασμός Ρομά, προσφύγων) Σε μεταβολή των χαρακτηριστικών της επιδημίας, έκτακτα μέτρα (υποχρεωτικότητα/περιορισμός στο σπίτι) Συνεδρίαση Οκτωβρίου 2017

30 Συμπεράσματα Εφαρμογή εμβολίων σήμερα: Νέο πεδίο «ηθικής»- Διατήρηση εμπιστοσύνης του κοινού- Διαφάνεια & συστηματική ενημέρωση για την ασφάλεια & προσφορά των εμβολίων χωρίς πόλωση, με σεβασμό και κατανόηση Η ελευθερία του καθενός είναι σεβαστή αρκεί να μη γίνεται επιζήμια για τους άλλους Για τον εμβολιασμό των παιδιών η συναίνεση των γονέων είναι απαραίτητη, όμως υπάρχει και αυξημένη ευθύνη της Πολιτείας για την υγεία ενός παιδιού συγκριτικά με ενός ενήλικα Ζωτικής σημασίας είναι η επίτευξη του ποσοστού εκείνου εμβολιαστικής κάλυψης που θα αποτρέψει την εκδήλωση επιδημίας. Αυτό απαιτεί εθνική βάση καταγραφής εμβολιασμού Σε περίπτωση ειδικών συνθηκών, η Πολιτεία μπορεί να επιβάλλει περιοριστικά/υποχρεωτικά μέτρα

31