Transcript

1 1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ ΤΟΜΕΑΣ Β ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Κ. ΑΤΜΑΤΖΙ ΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ 5-6 ΑΡΙΘΜ. : 1795 Η ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ ΤΩΝ ΟΓΚΟΓΟΝΙ ΙΩΝ ΤΟΥ ΤΙΤΛΟΥ ΤΩΝ ΜΟΝΟΚΛΩΝΙΚΩΝ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΤΗΣ ΣΥΣΤΑΣΕΩΣ ΤΩΝ ΟΡΜΟΝΙΚΩΝ ΥΠΟ ΟΧΕΩΝ ΣΤΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΡΟ ΟΝΙΚΗΣ. ΙΩΣΗΦΙ ΟΥ ΙΑΤΡΟΥ - ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 5

2 2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Α. ΑΛΕΞΑΝ ΡΑΚΗΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Ο. ΓΑΜΒΡΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Α. ΚΩΤΣΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Α. ΑΛΕΞΑΝ ΡΑΚΗΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Ο. ΓΑΜΒΡΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Α. ΚΩΤΣΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Κ. ΑΤΜΑΤΖΙ ΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Θ. ΓΕΡΑΣΙΜΙ ΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Ι. ΝΤΟΚΜΕΤΖΙΟΓΛΟΥ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Μ. ΓΚΟΥΤΖΙΟΥΛΗΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Η έγκρισις της διδακτορικής διατριβής υπο της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλεί αποδοχήν των γνωµών του συγγραφέως» (Νόµος 5343/32, αρθρ και ν. 1268/82, αρθρ. 50 8).

3 3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕ ΡΟΣ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ Ν. ΜΠΟΝΤΗΣ

4 4

5 5 Στους γονείς µου Για την αγάπη τους και την ανεκτίµητη συµπαράσταση σε ότι έχω επιτύχει µέχρι σήµερα

6 6

7 7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 1 ΠΡΟΛΟΓΟΣ 4 ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ 7 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΠΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΑΓΓΕΙΩΣΗ ΝΕΥΡΩΣΗ ΛΕΜΦΙΚΗ ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙ ΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΩΝ ΤΟΥ 19 ΜΑΣΤΟΥ.. 6. ΣΤΑ ΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΩΝΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΤΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΑΝΑΛΥΣΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΥΠΟ ΟΧΕΙΣ HER ΟΜΗ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟ HER2 ΓΟΝΙ ΙΟ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΜΕΘΟ ΟΙ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗΣ ΤΟΥ c-erb B ΤΟ ΟΓΚΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΟ ΓΟΝΙ ΙΟ P53 38 ΜΕΤΑΛΛΑΓΜΕΝΟ P53m 8.6. Ο ΑΓΓΕΙΟΓΕΝΕΤΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ VEGF ΤΟ ΠΡΟΤΟΟΓΚΟΓΟΝΙ ΙΟ BCL ΟΡΜΟΝΙΚΟΙ ΥΠΟ ΟΧΕΙΣ ΤΟ ΜΟΝΟΚΛΩΝΙΚΟ ΑΝΤΙΣΩΜΑ CA15-3 ΚΑΙ ΤΟ 46

8 8 ΚΑΡΚΙΝΟΕΜΒΡΥΙΚΟ ΑΝΤΙΓΟΝΟ (CEA) ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ 9. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ 48 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 10. ΥΛΙΚΟ KAI ΜΕΘΟ ΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΜΕΘΟ ΟΣ ΜΕΘΟ ΟΣ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΟΡΜΟΝΙΚΩΝ ΥΠΟ ΟΧΕΩΝ ΜΕΘΟ ΟΣ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΤΗΣ ΕΚΦΡΑΣΗΣ ΤΩΝ 57 ΟΓΚΟΓΟΝΙ ΙΩΝ ΚΑΙ ΤΟΥ ΑΓΓΕΙΟΓΕΝΕΤΙΚΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ VEGF : ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ELISA ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΜΕΘΟ ΟΥ ΣΤΑ ΙΑ ΤΗΣ ELISA ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΚΛΑΣΙΚΟΙ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΥΠΟ ΟΧΕΙΣ HER2(c-erb-B2) ΤΟ ΠΡΟΤΟΟΓΚΟΓΟΝΙ ΙΟ BCL ΤΟ ΟΓΚΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΟ ΟΓΚΟΓΟΝΙ ΙΟ p53m Ο ΑΓΓΕΙΟΓΕΝΕΤΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ VEGF ΤΟ ΜΟΝΟΚΛΩΝΙΚΟ ΑΝΤΙΣΩΜΑ CA15-3 ΚΑΙ ΤΟ 97 ΚΑΡΚΙΝΟΕΜΒΡΥΙΚΟ ΑΝΤΙΓΟΝΟ (CEA) ΟΡΜΟΝΙΚΟΙ ΥΠΟ ΟΧΕΙΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΤΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ 102 ΜΕΛΕΤΗΣ. 20. ΣΥΣΧΕΤΙΣΕΙΣ ΜΕΤΑΞΥ ΤΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ 112 ΚΑΙ ΤΩΝ ΚΛΑΣΙΚΩΝ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ. 21. ΣΥΖΗΤΗΣΗ c-erb-b2. 119

9 bcl p53m VEGF ΤΟ ΚΑΡΚΙΝΟΕΜΒΡΥΙΚΟ ΑΝΤΙΓΟΝΟ (CEA) ΚΑΙ ΤΟ 128 ΜΟΝΟΚΛΩΝΙΚΟ ΑΝΤΙΣΩΜΑ CA ΟΙΣΤΡΟΓΟΝΙΚΟΙ ΚΑΙ ΠΡΟΓΕΣΤΕΡΟΝΙΚΟΙ ΥΠΟ ΟΧΕΙΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΕΙΣ ΤΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ. 134 ΠΕΡΙΛΗΨΗ SUMMARY ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 141

10 10

11 11 ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ c-erb-b2 ιστ: στο νεοπλασµατικό ιστό c-erb-b2 π : στον ορό του αίµατος προεγχειρητικά c-erb-b2 µ : στον ορό του αίµατος µετεγχειρητικά c-erb-b2 1: στον ορό του αίµατος τον πρώτο χρόνο της παρακολούθησης τους c-erb-b2 2: στον ορό του αίµατος το δεύτερο χρόνο της παρακολούθησης τους bcl-2 ιστ: στο νεοπλασµατικό ιστό bcl-2 π : στον ορό του αίµατος προεγχειρητικά bcl-2 µ : στον ορό του αίµατος µετεγχειρητικά bcl-2 1 : στον ορό του αίµατος τον πρώτο χρόνο της παρακολούθησης τους bcl-2 2 : στον ορό του αίµατος το δεύτερο χρόνο της παρακολούθησης τους p53m ιστ: στο νεοπλασµατικό ιστό p53m π : στον ορό του αίµατος προεγχειρητικά p53m µ : στον ορό του αίµατος µετεγχειρητικά p53m 1 : στον ορό του αίµατος τον πρώτο χρόνο της παρακολούθησης τους p53m 2 : στον ορό του αίµατος το δεύτερο χρόνο της παρακολούθησης τους VEGF ιστ: στο νεοπλασµατικό ιστό VEGF π : στον ορό του αίµατος προεγχειρητικά VEGF µ : στον ορό του αίµατος µετεγχειρητικά VEGF 1 : στον ορό του αίµατος τον πρώτο χρόνο της παρακολούθησης τους VEGF 2: στον ορό του αίµατος το δεύτερο χρόνο της παρακολούθησης τους CEA 4M : 4 µήνες µετά την αρχική διάγνωση CEA 8M: 8 µήνες µετά την αρχική διάγνωση

12 12 CEA 12M: 12 µήνες µετά την αρχική διάγνωση CEA 16M: 16 µήνες µετά την αρχική διάγνωση CEA 18M: 18 µήνες µετά την αρχική διάγνωση CEA 24M: 24 µήνες µετά την αρχική διάγνωση CA M: 4 µήνες µετά την αρχική διάγνωση CA15-3 8M: 8 µήνες µετά την αρχική διάγνωση CA M: 12 µήνες µετά την αρχική διάγνωση CA M: 18 µήνες µετά την αρχική διάγνωση CA M: 24 µήνες µετά την αρχική διάγνωση

13 13 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Ο καρκίνος του µαστού αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου των γυναικών από νεοπλασίες παγκοσµίως. Το γεγονός αυτό κάνει τη νόσο αυτή πεδίο έρευνας πολλών ερευνητών για την ανεύρεση µεθόδων διάγνωσης και θεραπειών που θα µειώσουν το ποσοστό θανάτων από τη νόσο, θα αυξήσουν το συνολικό χρόνο επιβίωσης και το ελεύθερο νόσου διάστηµα. Μέχρι σήµερα έχουν καθιερωθεί αρκετοί προγνωστικοί παράγοντες στην µελέτη της νόσου. Σκοπός της µελέτης είναι η ανίχνευση νέων προγνωστικών παραγόντων που σχετίζονται µε τη βιολογία του καρκίνου, σε συνδυασµό µε τους κλασικούς προγνωστικούς δείκτες. Στο σηµείο αυτό θα ήθελα να εκφράσω τις πιο θερµές ευχαριστίες µου σε όλους, όσους συντέλεσαν στο σχεδιασµό και την ολοκλήρωση της µελέτης αυτής. Στον Επίκουρο Καθηγητή Χειρουργικής και ιευθυντή της Γ Χειρουργικής Κλινικής του Α.Ν.Θ. Θεαγενείου κ. Αριστείδη Μπουσουλέγκα εκφράζω τις θερµότερες ευχαριστίες µου για τη σύλληψη της ιδέας και το σχεδιασµό της µελέτης αλλά και για όλη την βοήθεια που µου προσέφερε απλόχερα (κλινική και επιστηµονική) από την αρχή της ειδικότητας µου µέχρι σήµερα. Επίσης τον ευχαριστώ γιατί χωρίς το υλικό της Γ Χειρουργικής Κλινικής δεν θα ήταν εφικτή η εκπόνηση αυτής της µελέτης. Ιδιαίτερα θερµά ευχαριστώ τον Αναπληρωτή Καθηγητή Χειρουργικής κ. Αθανάσιο Αλεξανδράκη, επιβλέποντα Καθηγητή για τη συµπαράσταση και τις πολύτιµες συµβουλές κατά τη διάρκεια αυτής της µελέτης αλλά και κατά τη διάρκεια της εκπαίδευσης µου στη Β Χειρουργική Κλινική του Α.Π.Θ, όπου υπήρξε πολύτιµος δάσκαλός µου. Τον Καθηγητή Χειρουργικής κ. Ορέστη Γαµβρό, µέλος της τριµελούς συµβουλευτικής επιτροπής τον ευχαριστώ για τις πολύτιµες συµβουλές του στο σχεδιασµό της µελέτης και στην ολοκλήρωση της. Τον Καθηγητή Βιολογίας κ. Κώτση Αλέξανδρο, µέλος της τριµελούς συµβουλευτικής επιτροπής, τον ευχαριστώ θερµά για τις αναντικατάστατες

14 14 συµβουλές του καθώς το αντικείµενο της µελέτης έχει άµεση σχέση µε τη βιολογία του καρκίνου της οποίας αποτελεί βασικό ερευνητή µε πολυάριθµες µελέτες. Θεωρώ επίσης υποχρέωση µου να εκφράσω τις θερµές µου ευχαριστίες προς τον Καθηγητή κ. Κωνσταντίνο Ατµατζίδη που ως ιευθυντής της Β Χειρουργικής αλλά και ως µέλος της Επταµελούς Εξεταστικής Επιτροπής µου προσέφερε πολύτιµη βοήθεια µε τις σηµαντικές υποδείξεις και διορθώσεις του. Θερµά ευχαριστώ τα µέλη της Επταµελούς Εξεταστικής Επιτροπής, Καθηγητή κ. Θωµά Γερασιµίδη, τον Αν. Καθηγητή κ. Ιωάννη Ντοµκετζίογλου και τον Αν. Καθηγητή κ. Μιχαήλ Γκουτζιούλη για την εποικοδοµητική τους συµβολή µε υποδείξεις και διορθώσεις. Την κ. Γραµµατή Γαλακτίδου, βιολόγο, ιδάκτορα του Α.Π.Θ. και ερευνήτρια του Α.Ν.Θ. Θεαγένειο την ευχαριστώ ιδιαίτερα θερµά, γιατί χωρίς τη δικιά της συµβολή στις µετρήσεις των παραγόντων δεν θα ήταν εφικτή η πραγµατοποίηση αυτής της µελέτης. Την ευχαριστώ επίσης γιατί µε την άριστη επιστηµονική της κατάρτιση στο αντικείµενο µου έδωσε πολύτιµες πληροφορίες αλλά και γιατί µου συµπαραστάθηκε µε κάθε τρόπο στην πορεία αυτής της µελέτης. Την ιευθύντρια του Παθολογοανατοµικού Εργαστηρίου του Α.Ν.Θ Θεαγένειο κ. Φρειδερίκη Πατακιούτα, την ευχαριστώ θερµά για την πολύτιµη βοήθεια της σε όλη την πορεία αυτής της µελέτης και τις σηµαντικές παρατηρήσεις της, που µε βοήθησαν να την ολοκληρώσω. Τον Αναπληρωτή Καθηγητή Βιοχηµείας κ. Αλέξανδρο Κορτσάρη ευχαριστώ πολύ για την σηµαντική βοήθεια στην κατανόηση των παραγόντων στην αρχή αυτής της µελέτης. Την κ. Ευτυχία Παυλίδου, βιοχηµικό του Α.Ν.Θ. Θεαγενείου την ευχαριστώ πολύ για την πολύτιµη συµβολή της στον προσδιορισµό των ορµονικών υποδοχέων. Ιδιαίτερα θερµά ευχαριστώ τον πολύ καλό µου φίλο και συνάδερφο κ. Βασίλειο Γροσοµανίδη, Λέκτορα Αναισθησιολογίας, για την πολύτιµη βοήθειά του στη στατιστική επεξεργασία των αποτελεσµάτων και στην τελική παρουσίαση αυτής της µελέτης. Η πολύ µεγάλη του εµπειρία σε κλινικές και πειραµατικές µελέτες

15 15 και η συµπαράσταση του σε όλα τα στάδια αυτής της µελέτης ήταν καθοριστική για την ολοκλήρωση της. Ευχαριστώ επίσης την προισταµένη και το νοσηλευτικό προσωπικό της Γ Χειρουργικής Κλινικής για την βοήθεια τους στη συλλογή των δειγµάτων. Τέλος, ευχαριστώ όλους όσους στη διάρκεια αυτής της προσπάθειας µε βοήθησαν, διευκόλυναν και συµπαραστάθηκαν και ο περιορισµένος χώρος ενός προλόγου δεν µου επιτρέπει να αναφέρω ονοµαστικά.

16 16

17 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 17

18 18

19 19 1. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Ο καρκίνος του µαστού είναι η συχνότερη αιτία θανάτου από καρκίνο στις γυναίκες παγκοσµίως. Υπολογίζονται περισσότεροι από θάνατοι ετησίως, το 1990 οι από αυτούς ήταν στις αναπτυγµένες χώρες και στις αναπτυσσόµενες χώρες. 1 Όπως είναι φυσιολογικό, ο καρκίνος του µαστού, λόγω της σηµαντικής νοσηρότητας του παγκοσµίως αποτελεί µία από τις πιο πολυσυζητηµένες νόσους. Σηµαντικό πεδίο έρευνας αποτελεί η ανεύρεση προγνωστικών δεικτών που µπορούν να βοηθήσουν στην επιλογή του κατάλληλου θεραπευτικού σχήµατος, στην παρακολούθηση των ασθενών και στην ανίχνευση της πιθανής µεταστατικής νόσου. Στην ανίχνευση τέτοιων δεικτών εστιάστηκε η µελέτη που θα παρουσιασθεί. Σκοπός της είναι η ανεύρεση δεικτών του καρκίνου του µαστού που θα µπορούσαν να χρησιµεύσουν στην πρόγνωση της νόσου και στην έγκαιρη ανίχνευση των µεταστάσεων. Κυρίως ενδιαφέρει οι δείκτες αυτοί να είναι εύκολα ανιχνεύσιµοι και να µπορούν να χρησιµοποιηθούν στη σταδιοποίηση των ασθενών τόσο κατά την αρχική διάγνωση της νόσου, όσο και κατά την περαιτέρω έκβασή της, καθώς και στην εξασφάλιση του καλύτερου θεραπευτικού σχήµατος Η εύκολη σχετικά ανίχνευση τους τόσο στον ορό του αίµατος, όσο και στο εκχύλισµα του καρκινικού ιστού αποτέλεσε βασικό κριτήριο επιλογής των δεικτών. Το γεγονός αυτό δίνει τη δυνατότητα να µετρήσουµε τους δείκτες αυτούς αρκετές φορές κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης των ασθενών, έτσι ώστε να εκτιµήσουµε το θεραπευτικό αποτέλεσµα. Στο σχεδιασµό της µελέτης τέθηκε το ερώτηµα του συσχετισµού ή όχι των ερευνώµενων δεικτών µε τους κλασικούς προγνωστικούς δείκτες του καρκινώµατος του µαστού. Επειδή όµως για να µπορέσει να εκτιµηθεί ένας νέος δείκτης ως προγνωστικός, θα πρέπει να συνδυαστεί µε τους ήδη γνωστούς, στη µελέτη αυτή συνδυάστηκαν η έκφραση των ογκογονιδίων c-erb-b2, bcl-2, p53, και του αγγειογενετικού παράγοντα VEGF µε τους ορµονικούς υποδοχείς (οιστρογονικούς και προγεστερονικούς), καθώς και µε

20 20 τον τίτλο του µονοκλωνικού αντισώµατος CA15-3 και του καρκινοεµβρυικού αντιγόνου (CEA). Τόσο οι ορµονικοί υποδοχείς όσο και τα µονοκλωνικά αντισώµατα και το καρκινοεµβρυικό αντιγόνο έχουν ήδη καθιερωθεί στην έρευνα του καρκίνου του µαστού. Οι ορµονικοί υποδοχείς χρησιµοποιούνται στην επιλογή της χορήγησης ή όχι ορµονοθεραπείας και η θετική έκφραση τους θεωρείται δείκτης καλής πρόγνωσης της νόσου. Η αύξηση του τίτλου των µονοκλωνικών αντισωµάτων θεωρείται ένδειξη µεταστατικής νόσου για αυτό και χρησιµοποιείται στην παρακολούθηση των ασθενών µε καρκίνο του µαστού. Συµπερασµατικά στην παρακάτω µελέτη γίνεται προσπάθεια να εκτιµηθεί εάν µπορούν να χρησιµοποιηθούν οι δείκτες αυτοί, είτε ως παράγοντες πρόγνωσης της νόσου, είτε ως παράγοντες ανίχνευσης µεταστατικής νόσου. Τα αποτελέσµατα αυτά θα εκτιµηθούν είτε για τον καθένα δείκτη ξεχωριστά, είτε για τον συνδυασµό µεταξύ τους και θα συγκριθούν µε τους κλασικούς προγνωστικούς δείκτες.

21 21 2. ΑΝΑΤΟΜΙΑ 2.1. ΤΟΠΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ Ο µαστός βρίσκεται στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωµα και εκτείνεται από το πλάγιο χείλος του στέρνου ως την πρόσθια µασχαλιαία γραµµή και από την 2 η ή 3 η πλευρά έως την 6 η ή 7 η πλευρά. Η οπίσθια επιφάνεια του αδένα έρχεται σε επαφή µε την περιτονία του µείζονος θωρακικού µυός και σε µικρή έκταση µε τον πρόσθιο οδοντωτό. Συχνά σχηµατίζει προβολή προς τη µασχάλη, την ουρά του µαζικού αδένα ( ουρά του Spence) η οποία µπορεί να είναι ψηλαφητή ΚΑΤΑΣΚΕΥΗ Ο µαστός αποτελείται από το δέρµα, το περιµαστικό λίπος και το µαζικό αδένα. Το δέρµα του µαστού διαθέτει ιδρωτοποιούς και σµηγµατογόνους αδένες εκτός από το δέρµα των θηλών το οποίο στερείται ιδρωτοποιών αδένων, είναι πολύ λεπτό και τραυµατίζεται εύκολα ιδίως κατά τη γαλουχία. Η θηλαία άλως αποτελεί κυκλική περιοχή του δέρµατος η οποία στην επιφάνεια της παρουσιάζει υπεγέρσεις, τα αλωαία οζίδια που προέρχονται από δερµατικούς αδένες ( αδένες του Montgomery). 2 Το περιµαστικό λίπος περιβάλλει το µαζικό αδένα, ο οποίος αποτελείται από λοβούς οι οποίοι διαχωρίζονται µεταξύ τους µε ινώδεις δεσµίδες (καθεκτήριοι σύνδεσµοι ή σύνδεσµοι του Cooper) και συγκλίνουν ακτινωτά προς τη θηλή. Οι λοβοί διαχωρίζονται από ινώδη διαφράγµατα και διαιρούνται σε διαφόρου µεγέθους λόβια. Έτσι κάθε λοβός αποτελείται από ένα µείζονα εκφορητικό πόρο (γαλακτοφόρο), ο οποίος εκβάλλει στη θηλή και λόβια τα οποία ποικίλλουν σε αριθµό ενώ τα µικρότερα από αυτά αποτελούνται από αδενοκυψέλες. Οι γαλακτοφόροι πόροι αποτελούνται από πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο ενώ οι αδενοκυψέλες από ένα βασικό υµένα και ένα στίχο αδενικών κυττάρων στη βάση των οποίων προσφύονται µυοεπιθηλιακά κύτταρα. Ο µαστός περιβάλλεται από την υποδόρια περιτονία η οποία είναι διπέταλη και προς τα άνω συνέχεται µε την υποδόρια περιτονία του τραχήλου και των άνω άκρων. Μεταξύ του µαστού και του µείζονος θωρακικού µυός παρεµβάλλεται το

22 22 οπίσθιο πέταλο της επιπολής περιτονίας. Η περιτονία του ελάσσονα θωρακικού προς τα άνω αποτελείται από ένα παχύ ινώδες πέταλο που βρίσκεται στο υποκλείδιο τρίγωνο και καλύπτει τα µασχαλιαία αγγεία και το βραχιόνιο πλέγµα ενώ προς τα κάτω προσφύεται στη µασχαλιαία περιτονία ΑΓΓΕΙΩΣΗ-ΝΕΥΡΩΣΗ Ο µαστός αγγειώνεται κυρίως από τρείς αρτηρίες: α) τους διατιτραίνοντες κλάδους της έσω µαστικής που από το 1 ο έως το 4 ο µεσοπλεύριο διάστηµα πλάγια από το στέρνο διαπερνούν το µείζονα θωρακικό και φτάνουν στο χείλος του µαστού. Οι κλάδοι αυτοί προσφέρουν το 50% της συνολικής αιµάτωσης του µαστού, β) την πλάγια θωρακική αρτηρία που είναι κλάδος της µασχαλιαίας και πορεύεται κατά µήκος του έξω χείλους του ελάσσονος θωρακικού, γ) τον έσω κλάδο της ακρωµιοθωρακικής, επίσης κλάδου της µασχαλιαίας αρτηρίας, που πορεύεται µεταξύ του ελάσσονα και του µείζονα θωρακικού µυός και παρέχει αίµα στην πρόσθια επιφάνεια του µαστού. Στην αγγείωση του µαστού συµβάλλουν και οι πλάγιοι διατιτραίνοντες κλάδοι των µεσοπλεύριων αγγείων καθώς και οι κλάδοι της υποπλάτιας αρτηρίας. Ο µαζικός αδένας έχει πλούσιο δίκτυο επιφανειακών φλεβών οι οποίες στερούνται βαλβίδων, διατείνονται κατά την εγκυµοσύνη και καταλήγουν κυρίως στην έσω µαστική. Οι εν τω βάθει φλέβες έχουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον γιατί όλες αποτελούν οδούς αιµατογενούς µεταφοράς νεοπλασµατικών εµβόλων προς τους πνεύµονες. Οι διατιτραίνοντες κλάδοι της έσω µαστικής καταλήγουν στην ανώνυµη, ενώ οι κλάδοι της µασχαλιαίας όπως και οι µεσοπλεύριες καταλήγουν στην άνω κοίλη φλέβα. Οι µεσοπλεύριες φλέβες αναστοµώνονται µε τις σπονδυλικές, γεγονός που εξηγεί την εµφάνιση µεταστάσεων στα σώµατα των σπονδύλων και στα λαγόνια. Η νεύρωση του µαστού είναι ιδιαίτερα πλούσια στο σύµπλεγµα θηλής-θηλαίας άλω µε σωµατικές αισθητικές απολήξεις ενώ το παρέγχυµα νευρώνεται κυρίως από το αυτόνοµο συµπαθητικό σύστηµα. 4

23 ΛΕΜΦΙΚΗ ΑΠΟΧΕΤΕΥΣΗ Η γνώση της λεµφικής αποχέτευσης του µαστού έχει ιδιαίτερη σηµασία καθώς τα κακοήθη νεοπλάσµατα µεθίστανται λεµφογενώς. Τα λεµφαγγεία του µαστού αρχίζουν από ένα πλούσιο υποθηλαίο δίκτυο και σχηµατίζουν δύο κύρια απαγωγά στελέχη προς τη µασχάλη το έσω και το έξω. Το έξω καταλήγει στους ανώτερους λεµφαδένες της µασχάλης και αποχετεύει τη λέµφο του άνω ηµιµορίου του µαστού ενώ το έσω καταλήγει στους κατώτερους λεµφαδένες της µασχάλης και αποχετεύει το κάτω ηµιµόριο του µαστού. Εκτός από τις δύο κύριες οδούς λεµφαγγεία σχηµατίζονται και στην οπίσθια επιφάνεια του µαστού, διατιτραίνουν το µείζονα θωρακικό και εκβάλλουν στην υποκλείδια οµάδα των µασχαλιαίων λεµφαδένων. Οι µασχαλιαίοι λεµφαδένες σχηµατίζουν πέντε οµάδες: α) οι έξω µαστικοί, στην έσω επιφάνεια της µασχάλης και κατά µήκος της πλάγιας θωρακικής, β) οι υποπλάτιοι, κατά µήκος των υποπλάτίων και θωρακορραχιαίων αγγείων, γ) οι κεντρικοί που βρίσκονται µέσα στο λίπος της µασχάλης, δ) οι λεµφαδένες της µασχαλιαίας φλέβας και ε) οι υποκλείδιοι που βρίσκονται στην κορυφή της µασχάλης. Χαρακτηριστικοί είναι οι λεµφαδένες που βρίσκονται στη διαδροµή µεταξύ µείζονος και ελάσσονος θωρακικού µυός (λεµφαδένες του Rotter), οι οποίοι µπορούν να διηθηθούν στο καρκίνωµα του µαστού. Για λόγους πρακτικούς κατά τη χειρουργική αφαίρεση των λεµφαδένων της µασχαλιαίας κοιλότητας αυτοί διαιρούνται σε τρία επίπεδα: 1) πρώτο επίπεδο : ιστός κάτω και πλάγια από το κάτω χείλος του ελάσσονα θωρακικού, 2) δεύτερο επίπεδο : ιστός κάτω και πίσω από τον ελάσσονα θωρακικό, 3) τρίτο επίπεδο: ιστός πάνω και µέσα από τον ελάσσονα θωρακικό. Τέλος, αξίζει να σηµειωθεί ότι, συνολικά ο µέγιστος αριθµός των λεµφαδένων, που µπορεί να ανευρευθούν στη µασχαλιαία κοιλότητα είναι 53. 5

24 24 3. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ Η ανάπτυξη και η λειτουργία του µαζικού αδένα υπόκεινται σε πλήθος µεταβολών που σχετίζονται µε την έκκριση και την λειτουργία πολλών ορµονών. Στις γυναίκες εµφανίζονται σηµαντικές µεταβολές επίσης κατά την έµµηνο ρύση, την κύηση, τη γαλουχία και την εµµηνόπαυση. Οι ορµόνες που σχετίζονται µε την λειτουργία του µαστού είναι: α) η οξυτοκίνη, ορµόνη της πρόσθιας υπόφυσης, που συντίθεται στους νευρώνες του υπεροπτικού και παρακοιλιακού πυρήνα του υποθαλάµου. Το ερέθισµα για την έκκρισή της αποτελεί ο θηλασµός, ενώ οι υποδοχείς της αυξάνουν και στον τοκετό, β) η προλακτίνη, ορµόνη της υπόφυσης, η έκκριση της οποίας ελέγχεται από την ντοπαµίνη αρνητικά καταστέλλοντάς την, ενώ αντίθετα τα οιστρογόνα φαίνεται ότι αυξάνουν τα επίπεδα της προλακτίνης. Η προλακτίνη είναι η κύρια ορµόνη που παράγεται ως απάντηση στο ερέθισµα του θηλασµού, διεγείρει την παραγωγή γάλακτος και ευνοεί την ανάπτυξη και διαφοροποίηση του µαστού. ρα µέσω υποδοχέων που βρίσκονται στη επιφάνεια των κυττάρων του µαστού, γ) το ανθρώπινο πλακουντιακό γαλακτογόνο, ορµόνη της οποίας ο κύριος ρόλος είναι η ανάπτυξη και διαφοροποίηση του µαστού κατά την κύηση, δ) τα οιστρογόνα που έχουν σύνθετο ρόλο, προάγουν την ανάπτυξη του µαστού και σε χαµηλές τιµές αυξάνουν την έκκριση της προλακτίνης ενώ σε υψηλές τιµές αναστέλλουν τη γαλουχία, ε) η προγεστερόνη, η οποία µαζί µε την προλακτίνη και τα οιστρογόνα προάγει την ανάπτυξη του µαστού, στ) τα κορτικοστεροειδή που είναι απαραίτητα στην έναρξη και τη διατήρηση της γαλουχίας, ζ) η ινσουλίνη που παίζει ρόλο στην σύνθεση των λιπιδίων του µαστού, και η) οι προσταγλανδίνες που δρούν ανασταλτικά στη γαλουχία, πριν από τον τοκετό. Οι µεταβολές του µαστού κατά την έµµηνο ρύση αρχίζουν από την 8 η µέρα του κύκλου µε αύξηση του µεγέθους του, ευαισθησία και οίδηµα. Τα συµπτώµατα αυτά αποδίδονται µάλλον σε ενδολοβιακό οίδηµα και υπεραιµία που µε την έναρξη της εµµήνου ρύσης υποστρέφουν. Κατά την εµµηνόπαυση παρατηρείται µια σταδιακή εξαφάνιση των λοβίων, του παρεγχύµατος και του ινώδους υποστρώµατος του µαστού µε βαθµιαία µετάπτωση σε µια οµοιογενή µάζα, ενώ ο λιπώδης ιστός αυξάνει σε όγκο και έτσι ο µαστός µπορεί να διατηρήσει το εξωτερικό σφαιρικό περίγραµµά του. 6,7

25 25 Συµπερασµατικά ο µαστός είναι ένα όργανο του οποίου η λειτουργία και η ανάπτυξη επηρεάζονται τόσο από µεταβολές ορµονών όσο και από τις διάφορες φάσεις του κύκλου, την κύηση, τη γαλουχία και την εµµηνόπαυση.

26 26 4. ΕΠΙ ΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ Ο καρκίνος του µαστού αποτελεί τη πιο συχνή νεοπλασία των γυναικών παγκοσµίως και την πρώτη αιτία θανάτου από καρκίνο στις γυναίκες. Υπολογίζονται περισσότεροι από θάνατοι ετησίως, το 1990 οι από αυτούς ήταν στις αναπτυγµένες χώρες και οι στις αναπτυσσόµενες χώρες. 1 Οι δείκτες θνησιµότητας, όπως προκύπτει από αναφορές αρκετών χωρών είναι χαµηλοί σε µέρη της Ασίας, της Ιαπωνίας και της Ινδίας, µέσοι στην Βόρεια Αµερική και στην Ανατολική Ευρώπη και υψηλοί στη υτική Ευρώπη, τον Καναδά και τη Νότια Αµερική. Οι δείκτες στις αγροτικές περιοχές ακολουθούν σε γενικές γραµµές εκείνες των παρακείµενων αστικών περιοχών. 8 Από τα στοιχεία που προκύπτουν από το Εθνικό Ινστιτούτο Επιδηµιολογίας και επιβίωσης του Καρκίνου των Ηνωµένων Πολιτειών της Αµερικής το 30% όλων των καρκίνων, που αναφέρονται ετησίως, είναι καρκίνοι του µαστού. Κατά το έτος 2 έχουν καταγραφεί στην Αµερική περιπτώσεις καρκίνου του µαστού και θάνατοι γυναικών από τη νόσο, ενώ αντίστοιχα στους άντρες καταγράφηκαν µόνο 1500 περιπτώσεις και 400 θάνατοι αντίστοιχα. 9 Στην Ελλάδα καταγράφονται περίπου 4000 περιπτώσεις καρκίνου µαστού κάθε χρόνο όπως προκύπτει από τα στοιχεία της Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας Μαστού (ΕΧΕΜ). υστυχώς στη χώρα µας δεν υπάρχει Εθνικό Αρχείο Νεοπλασιών και τα στοιχεία προέρχονται από αρχεία επιστηµονικών εταιρειών. Στη Γ Χειρουργική του Α.Ν.Θ. Θεαγενείου αντιµετωπίζονται ετησίως περίπου 700 νέοι ασθενείς µε καρκίνο µαστού. Ο καρκίνος του µαστού αυξάνει ραγδαία κατά την αναπαραγωγική ηλικία, ενώ ο ρυθµός αύξησης κατά τα χρόνια της εµµηνόπαυσης µειώνεται. Η αιτιολογία της νόσου παραµένει άγνωστη, αλλά έχουν ανιχνευτεί αρκετοί επιβαρυντικοί παράγοντες. Το φύλο, η ηλικία, το οικογενειακό ιστορικό, και η περίπτωση ύπαρξης καρκίνου στον ένα µαστό αποτελούν προδιαθετικούς παράγοντες ανάπτυξης καρκίνου του µαστού. Οι γυναίκες που είχαν πρώιµη εµµηναρχή, καθυστερηµένη εµµηνόπαυση, καθώς και εκείνες που δεν έχουν τεκνοποιήσει ή έχουν τεκνοποιήσει σε µεγάλη ηλικία έχουν µεγαλύτερη πιθανότητα να προσβληθούν από καρκίνο του µαστού. Οι παραπάνω παράγοντες έχουν σχέση µε την επίδραση των

27 27 οιστρογόνων, καθώς ο καρκίνος του µαστού είναι ένας ορµονοεξαρτώµενος όγκος. Επίσης γυναίκες παχύσαρκες, που δεν ασκούνται και καταναλώνουν αλκοόλ έχουν αυξηµένες πιθανότητες να προσβληθούν από καρκίνο του µαστού. 10,11,12 Από τις αρχές της δεκαετίας του 90 και µετά, παρά την αύξηση των νέων περιστατικών καρκίνου του µαστού, η θνησιµότητα από τη νόσο µειώνεται. Στις πρώτες µελέτες θεωρήθηκε ότι τα προγράµµατα συγκριτικού ελέγχου του πληθυσµού µε µαστογραφία ήταν ο καθοριστικός παράγοντας για τη µείωση της θνησιµότητας. Τα προγράµµατα όµως αυτά έχουν καθιερωθεί από τα τέλη της δεκαετίας του 80 και εποµένως το χρονικό διάστηµα είναι µικρό για να εξηγηθεί η µείωση, καθώς τα προγράµµατα αποδίδουν µετά τη δεύτερη φορά εφαρµογής στον ίδιο πληθυσµό. 13 Φαίνεται λοιπόν ότι η ανάπτυξη νέων θεραπειών είναι σηµαντικός παράγοντας για την βελτίωση της συνολικής επιβίωσης των ασθενών από καρκίνο του µαστού, χωρίς όµως να παραβλέπεται και η πρώιµη και έγκαιρη διάγνωση της νόσου, λόγω καλύτερης ενηµέρωσης των γυναικών, ιδιαίτερα στις αναπτυγµένες χώρες. 14

28 28 5. ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ Τα καρκινώµατα του µαστού προέρχονται από το επιθήλιο των πόρων και των λοβίων. Στο 90 % η προέλευση τους είναι από το επιθήλιο των πόρων ενώ στο 10% από το επιθήλιο των λοβίων. Και οι δύο κατηγορίες αυτών των νεοπλασµάτων διαιρούνται περαιτέρω σε εκείνους που έχουν διηθήσει τη βασική µεµβράνη ( διηθητικοί) και σε εκείνους που δεν τη διηθούν (ενδοεπιθηλιακά-in situ). Κατά καιρούς έχουν προταθεί αρκετοί τύποι ιστολογικής ταξινόµησης των νεοπλασµάτων του µαστού αλλά εκείνη που χρησιµοποιείται είναι της WHO (World Health Organization-Παγκόσµια Οργάνωση Υγείας) 15 : Επιθηλιακοί όγκοι ιηθητικό καρκίνωµα των πόρων χωρίς ειδικούς χαρακτήρες 1. Μεικτού τύπου καρκίνωµα 2. Πλειοµορφικό καρκίνωµα 3. Καρκίνωµα µε οστεοκλαστικά γιγάντια κύτταρα 4. Καρκίνωµα µε χοριοκαρκινωµατώδεις χαρακτήρες 5. Καρκίνωµα µε µελανωτικούς χαρακτήρες ιηθητικό λοβιακό καρκίνωµα 1. Λοβιακό καρκίνωµα 2. ιηθητικό ηθµοειδές καρκίνωµα 3. Μυελοειδές καρκίνωµα 4. Καρκίνωµα από κύτταρα «δίκην σφραγιστήρος δακτυλίου» Νευροενδοκρινικοί όγκοι ιηθητικό θηλώδες καρκίνωµα ιηθητικό µικροθηλώδες καρκίνωµα Αποκρινές καρκίνωµα Μεταπλαστικό καρκίνωµα Καρκίνωµα από κύτταρα πλούσια σε λιποειδή Εκκριτικό καρκίνωµα Ογκοκυτικό καρκίνωµα Αδενοκυστικό καρκίνωµα Κυψελιδικό καρκίνωµα Καρκίνωµα πλούσιο σε γλυκογόνο

29 29 ιαυγοκυτταρικό καρκίνωµα Φλεγµονώδες καρκίνωµα Λοβιακή νεοπλασία 1. Λοβιακό καρκίνωµα in situ Ενδοπορικές αποπτωτικές βλάβες 1. Συνήθης πορική υπερπλασία 2. Επίπεδη επιθηλιακή ατυπία 3. Άτυπη πορική υπερπλασία 4. Πορικό καρκίνωµα in situ Μικροδιηθητικό καρκίνωµα Ενδοπορικό θηλώδες καρκίνωµα 1. Κεντρικό καρκίνωµα 2. Περιφερικό καρκίνωµα 3. Άτυπο θήλωµα 4. Ενδοπορικό θηλώδες καρκίνωµα 5. Ενδοκυστικό θηλώδες καρκίνωµα Αρχόµενες επιθηλιακές βλάβες Αδενώµατα *Ειδική περίπτωση αποτελεί η νόσος Paget της θηλής. Ο πιο συχνός τύπος καρκινώµατος του µαστού είναι το διηθητικό καρκίνωµα των πόρων µε συχνότητα που κυµαίνεται από 50 έως 75% του συνόλου των καρκινωµάτων του µαστού. 16 Κλινικά είναι µια µάζα µε ασαφή όρια µε σκληρή σύσταση κατά τη ψηλάφηση (σκίρρος καρκίνος) µε ποικίλο µέγεθος αλλά σπάνια µε διάµετρο µεγαλύτερη των 3 µε 4 εκ. Από τους άλλους διηθητικούς καρκίνους του µαστού το µυελοειδές αντιπροσωπεύει το 5-7% αυτών και το 1% του συνόλου των καρκινωµάτων του µαστού. Μακροσκοπικά οι όγκοι αυτοί είναι διαφορετικοί καθώς συνήθως είναι µεγάλοι ( >10cm), µαλακοί και σαρκώδεις παρά σκληροί. Την ίδια εικόνα εµφανίζουν και κατά την κλινική εξέταση. Το βλεννώδες καρκίνωµα είναι ακόµα σπανιότερο από το µυελοειδές και το χαρακτηριστικό του είναι η παραγωγή βλέννας ενδοκυττάρια και εξωκυττάρια. Ο τύπος αυτός µπορεί να συνυπάρχει µε διηθητικό καρκίνωµα των πόρων, (NOS). Το διηθητικό λοβιακό καρκίνωµα είναι ασαφώς περιγεγραµµένος όγκος, συνήθως ελαστικής σύστασης. Μερικές

30 30 φορές η βλάβη µπορεί είναι σκληρή και σκίρρα. Είναι δύσκολος ο ακριβής προσδιορισµός της συχνότητάς του, καθώς υπάρχουν όγκοι µε χαρακτηριστικά τόσο της πορικής όσο και της λοβιακής µορφής. Πάντως οι περισσότερες µελέτες αναφέρουν συχνότητα εµφάνισής του γύρω στο 5% των καρκινωµάτων του µαστού, ενώ παράλληλα εµφανίζουν αµφοτερόπλευρη εντόπιση σε υψηλό ποσοστό (20%). Τα µη διηθητικά καρκινώµατα του µαστού (ενδοεπιθηλιακά- in situ) χωρίζονται σε ενδοπορικά και λοβιακά. Το ενδοπορικό µη διηθητικό καρκίνωµα είναι πολύ πιο συχνό από το λοβιακό, το οποίο µε τη βοήθεια καλύτερων µέσων διάγνωσης τα τελευταία χρόνια, αντιπροσωπεύει περίπου το 20-25% των καρκινωµάτων του µαστού. εν έχει ιδιαίτερα κλινικά χαρακτηριστικά και συχνά είναι µη ψηλαφητό. Μικροσκοπικά διακρίνεται σε συµπαγές, φαγεσωρικό, θηλώδες, ηθµοειδές και σε σωληνώδες. Εξ ορισµού τα κύτταρα του όγκου δεν διηθούν τη βασική µεµβράνη και έτσι παραµένουν in situ. Παρόλα αυτά στο 40% των υψηλού βαθµού κακοήθειας φαγεσωρικών καρκινωµάτων µε το χρόνο µπορεί να συµβεί διήθηση. Το λοβιακό καρκίνωµα in situ είναι µια διαφορετική µορφή του καρκινώµατος του µαστού που αναπτύσσεται στους τελικούς πόρους και στα λόβια. Αποτελεί το 6-14% των καρκινωµάτων του µαστού και σε ποσοστό 80% είναι πολυεστιακό, ενώ σε ποσοστό 15-40% είναι αµφοτερόπλευρο. Συνήθως είναι µη ψηλαφητή βλάβη, χωρίς κλινική σηµειολογία που ανευρίσκεται τυχαία κατά τη διάρκεια κάποιας άλλης βιοψίας του µαστού. Το in situ λοβιακό καρκίνωµα µπορεί να βρεθεί σε συνδυασµό µε ινοκυστική αλλοίωση ή να συνυπάρχει µε ενδοπορικό καρκίνωµα. Κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης των ασθενών µε in situ λοβιακό καρκίνωµα αναφέρεται ότι το1/3 αυτών θα παρουσιάσει διηθητικό στοιχείο. Τέλος, η νόσος Paget και το φλεγµονώδες καρκίνωµα του µαστού αποτελούν σπάνιες περιπτώσεις και ξεχωριστή κατηγορία. Η νόσος Paget είναι µια ασυνήθης µορφή καρκινώµατος των πόρων που αρχίζει ως τυπικό ενδοπορικό καρκίνωµα, που περιλαµβάνει τους κύριους εκφορητικούς πόρους αλλά επεκτείνεται και διηθεί το δέρµα της θηλής και της θηλαίας άλω. Κλινικά µπορεί να µην υπάρχει ψηλαφητή µάζα, αλλά χαρακτηριστική είναι η εκζεµατοειδής

31 31 διάβρωση της θηλής και ιστολογικά η παρουσία νεοπλασµατικών κυττάρων Paget που διηθούν την επιδερµίδα. Το φλεγµονώδες καρκίνωµα του µαστού εµφανίζεται µε εικόνα φλεγµονής ενώ χαρακτηριστικό του είναι η διήθηση των δερµατικών λεµφαγγείων. Είναι σπάνιο νεόπλασµα µε ποσοστό εµφάνισης του 1% περίπου. 17

32 32 6. ΣΤΑ ΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ Η σταδιοποίηση του καρκινώµατος του µαστού έχει σηµαντικές εφαρµογές στη µελέτη και την αντιµετώπιση του. Μπορεί να χρησιµοποιηθεί τόσο στην επιλογή των θεραπειών, όσο και στην σύγκριση διαφορετικών σειρών ασθενών που έχουν λάβει συγκεκριµένο θεραπευτικό σχήµα. Έχουν προταθεί κατά καιρούς διάφορα συστήµατα σταδιοποίησης, µε πρώτο εκείνο του Steindall το 1905 που χώριζε τους ασθενείς σε 3 κατηγορίες: τοπική νόσος, λεµφαδενικές µεταστάσεις και αποµακρυσµένες µεταστάσεις. Το 1978 η American Joint Committee for Cancer Staging and End Results Reporting και η International Union Against Cancer έφτιαξαν για πρώτη φορά το σύστηµα σταδιοποίησης TNM το οποίο τροποποιήθηκε αρκετές φορές µέχρι σήµερα. Η πιο πρόσφατη έκδοσή του είναι εκείνη του 1997, για την οποία προτάθηκε στο Consensus του St. Gallen το Φεβρουάριο του 3, νέα τροποποίηση, όσον αφορά τις µικροµεταστάσεις. 18,19. Το σύστηµα σταδιοποίησης TNM βασίζεται στα χαρακτηριστικά του όγκου, στην έκταση των λεµφαδενικών µεταστάσεων και στις αποµακρυσµένες µεταστάσεις. Ακολουθεί η περιγραφή του. Πρωτοπαθής όγκος (Τ): ΤΧ : ο πρωτοπαθής όγκος δεν µπορεί να ανευρεθεί ΤΟ : δεν υπάρχουν στοιχεία του πρωτοπαθούς όγκου ΤIS : καρκίνωµα in situ ( λοβιακό in situ, αµιγές πορογενές in situ, νόσος Paget) T1 : όγκος <2 εκ. ή µικρότερος Τ1mic : µικροδιήθηση 0,1 εκ ή µικρότερη στη µέγιστη διάµετρο Τ1a : όγκος > 0,1 εκ αλλά όχι > 0,5 εκ στη µεγαλύτερη διάµετρο T1b : όγκος >0,5 εκ αλλά όχι > 1 εκ στη µεγαλύτερη διάµετρο T1c : όγκος >1 εκ αλλά όχι > 2εκ στη µεγαλύτερη διάµετρο Τ2 : όγκος >2 εκ αλλά όχι > 5 εκ στη µεγαλύτερη διάµετρο Τ3 : όγκος > 5εκ στη µεγαλύτερη διάµετρο Τ4 : όγκος οποιουδήποτε µεγέθους αλλά µε διήθηση στο θωρακικό τοίχωµα ή στο δέρµα Τ4a : επέκταση στο θωρακικό τοίχωµα

33 33 Τ4b : T4c : T4d : οίδηµα (συµπεριλαµβανοµένου και του peau d'orange), εξέλκωση δέρµατος του µαστού ή δορυφόρα δερµατικά οζίδια. και τα δύο (Τ4a και Τ4b) φλεγµονώδες καρκίνωµα ΕΠΙΧΩΡΙΟΙ ΛΕΜΦΑ ΕΝΕΣ (Ν) Κλινική ταξινόµηση: ΝΧ : οι επιχώριοι λεµφαδένες δεν µπορούν να εκτιµηθούν ΝΟ : οι σύστοιχοι µασχαλιαίοι λεµφαδένες είναι αψηλάφητοι Ν1 : κινητοί σύστοιχοι µασχαλιαίοι λεµφαδένες που θεωρούνται θετικοί στην ψηλάφηση Ν2 : οι σύστοιχοι µασχαλιαίοι λεµφαδένες συµφύονται µεταξύ τους ή µε άλλα στοιχεία και θεωρούνται θετικοί στην ψηλάφηση Ν3 : οι σύστοιχοι υπο-υπερκλείδιοι λεµφαδένες είναι ψηλαφητοί Ταξινόµηση ως προς το παθολογοανατοµικό στάδιο: Pnx : οι επιχώριοι λεµφαδένες δεν µπορούν να εκτιµηθούν, είτε γιατί έχουν αφαιρεθεί προηγουµένως είτε γιατί δεν έχουν σταλεί για παθολογοανατοµική εξέταση pn0 : σύστοιχοι επιχώριοι λεµφαδένες χωρίς µετάσταση pn1 : µετάσταση στους σύστοιχους µασχαλιαίους λεµφαδένες, που είναι όµως κινητοί και δεν συµφύονται µεταξύ τους ή µε άλλα στοιχεία pn1a : µόνο µικροµετάσταση, αλλά όχι µεγαλύτερη από 0,2 εκ pn1b : µικροµετάσταση σε λεµφαδένα > 0,2 εκ pn1bi : µετάσταση σε 1-3 λεµφαδένες <0,2 εκ και όχι > 2 εκ. pn1bii : µετάσταση σε 1-4 λεµφαδένες <0,2 εκ και όχι >2 εκ pn1biii : επέκταση της µετάστασης πέρα από την κάψα του λεµφαδένα <2 εκ στη µεγαλύτερη διάµετρο pn1biv : µετάσταση σε λεµφαδένα >2 εκ pn2 : µετάσταση στους σύστοιχους µασχαλιαίους λεµφαδένες που συµφύονται όµως µεταξύ τους ή µε άλλα στοιχεία pn3 : µεταστάσεις στους σύστοιχους υπερ-υποκλείδιους λεµφαδένες

34 34 ΑΠΟΜΑΚΡΥΣΜΕΝΕΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ (Μ) ΜΧ : δεν µπορούν να εκτιµηθούν οι τυχόν µεταστάσεις Μ0 : χωρίς αποµακρυσµένες µεταστάσεις Μ1 : αποµακρυσµένες µεταστάσεις ( περιλαµβάνονται και οι µεταστάσεις στους υπερκλείδιους λεµφαδένες) ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΑΤΑΤΑΞΗ ( GRADE-G) GX : δεν µπορεί να εκτιµηθεί G1 : υψηλής διαφοροποίησης G2 : µέτριας διαφοροποίησης G3 : χαµηλής διαφοροποίησης G4 : αδιαφοροποίητο ΣΤΑ ΙΑ STAGE 0 Tis N0 M0 STAGE I T1 N0 M0 STAGE IIA T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 STAGE IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 STAGE IIIA T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 STAGE IIIB T4 ANY N M0 ANY T N2 M0 STAGE IV ANY T ANY N M1 *T1 περιλαµβάνει T1mic

35 35 Το σύστηµα ταξινόµησης ΤΝΜ που παρουσιάζουµε παραπάνω αποτελεί την έκδοση του Η ανάπτυξη νέων διαγνωστικών µεθόδων που επιτρέπουν την διάγνωση του καρκίνου του µαστού σε πιο πρώιµα στάδια, καθώς και η εφαρµογή νέων θεραπειών δηµιούργησαν την ανάγκη για ένα καινούργιο σύστηµα ταξινόµησης. Η ανάπτυξη του προληπτικού ελέγχου µε µαστογραφία παγκοσµίως έδωσε τη δυνατότητα ανεύρεσης πολύ µικρών όγκων οι οποίοι µπορούν να αντιµετωπιστούν είτε µόνο χειρουργικά είτε λόγω κάποιων χαρακτηριστικών που τους κατατάσσει σε εκείνους µε υψηλή κακοήθεια χρειάζονται συµπληρωµατική θεραπεία. Παράλληλα έχουν αναπτυχθεί µέθοδοι διερεύνησης καρκινικών δεικτών είτε στον καρκινικό ιστό είτε στον ορό των ασθενών, στοιχεία για τα οποία έχει γίνει συζήτηση να προστεθούν στα κλασικά στοιχεία ταξινόµησης (µέγεθος όγκου, παρουσία ή όχι λεµφαδενικών µεταστάσεων, ή αποµακρυσµένων µεταστάσεων) του συστήµατος TNM. Η ανάπτυξη της τεχνικής της ανίχνευσης του λεµφαδένα φρουρού δηµιούργησε την ανάγκη αναζήτησης µικροµεταστάσεων στους λεµφαδένες έτσι ώστε να σταδιοποιηθεί η νόσος. Το γεγονός αυτό δηµιούργησε την ανάγκη να προστεθεί η ύπαρξη ή όχι των µικροµεταστάσεων στο σύστηµα ταξινόµησης TNM. Για όλους αυτούς τους λόγους η American Joint Committee on Cancer (AJJC), πρότεινε ένα ανανεωµένο σύστηµα ταξινόµησης.οι βασικές διαφορές του νέου συστήµατος ταξινόµησης είναι οι παρακάτω: 1. Ως µικροµεταστάσεις χαρακτηρίζονται εκείνες µε διάµετρο µεγαλύτερη από 0,2 χιλ. ενώ στην προηγούµενη ταξινόµηση ως παρόµοιες χαρακτηρίζονται εκείνες µε διάµετρο µεγαλύτερη από 2 χιλ. 2. Η ανίχνευση του λεµφαδένα φρουρού έχει προστεθεί στην ταξινόµηση. Αν υπάρχει αφαίρεση µόνο του λεµφαδένα φρουρού στη ταξινόµηση προστίθεται ο χαρακτηρισµός sn. Αν έχει ακολουθήσει λεµφαδενικός καθαρισµός θα συνεκτιµάται το αποτέλεσµα και των δύο µεθόδων και δεν θα υπάρχει ο χαρακτηρισµός sn. 3. Η µετάσταση στους λεµφαδένες του 3 ου επιπέδου χαρακτηρίζονται ως Ν3.

36 36 4. Η µετάσταση στους λεµφαδένες εξαρτάται από τον αριθµό τους και διακρίνονται στις εξής υποκατηγορίες: 1-3, 4-9 και > Η µετάσταση στους έσω µαστικούς λεµφαδένες µε βάση την ανίχνευση και την παρουσία ή απουσία των λεµφαδενικών µεταστάσεων, έχει αναθεωρηθεί. Όταν οι έσω µαστικοί λεµφαδένες που ανιχνεύονται µε βιοψία λεµφαδένα φρουρού και όχι µε απεικονιστικές µεθόδους (συµπεριλαµβανοµένης και της λεµφαγγειογραφίας) ή µε κλινική εξέταση, είναι θετικοί κατά την παθολογοανατοµική εξέταση, χαρακτηρίζεται ως Ν1. Μακροσκοπική συµµετοχή των έσω µαστικών λεµφαδένων όπως ανιχνεύονται µε διαγνωστικές µεθόδους ή µε κλινική εξέταση σταδιοποιείται ως Ν2 αν παρουσιάζεται σε έδαφος αρνητικών µασχαλιαίων λεµφαδένων ή ως Ν3 αν παρουσιάζεται σε έδαφος θετικών λεµφαδένων. 6. Η µετάσταση στους υπερκλείδιους λεµφαδένες χαρακτηρίζεται ως Ν3 αντί για Μ1.

37 37 7. ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΤΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ Ο καρκίνος του µαστού αποτελεί µία από τις πιο πολυσυζητηµένες νόσους µε την οποία ασχολούνται πολλές ιατρικές ειδικότητες. Το γεγονός αυτό οφείλεται τόσο στη σηµαντική ετερογένεια της νόσου καθώς και στο ότι εξακολουθεί να αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου από καρκίνο των γυναικών παγκοσµίως. Η σηµαντική ετερογένεια της νόσου τόσο κλινικά, όσο και παθολογοανατοµικά εκφράστηκε πριν από 80 χρόνια από τους Sistrunk και Mc Carty σε µια µελέτη 218 περιπτώσεων µε καρκίνο του µαστού 20. Στη µελέτη αυτή οι ερευνητές αναφέρουν ότι είναι αδύνατο να προβλέψουµε την διάρκεια της επιβίωσης όλων των ασθενών µε καρκίνωµα του µαστού, γιατί ο βαθµός κακοήθειας ποικίλει και κάθε ασθενής αντιδρά διαφορετικά στη νόσο. Το γεγονός αυτό σε συνδυασµό µε την αυξηµένη επίπτωση της νόσου στον πληθυσµό οδήγησαν στη δηµοσίευση πολυάριθµων µελετών που αφορούν την ανίχνευση προγνωστικών παραγόντων στο καρκίνωµα του µαστού. Το 1999 ανακοινώθηκε στο 35 ο συνέδριο των Αµερικανών Παθολοανατόµων µια αξιόλογη µελέτη που έγινε από κλινικούς γιατρούς, παθολογοανατόµους και στατιστικολόγους που αφορούσε τους προγνωστικούς παράγοντες του καρκινώµατος του µαστού. Η µελέτη ταξινοµούσε τους προγνωστικούς παράγοντες του καρκινώµατος του µαστού ανάλογα µε την έκταση που καταλαµβάνουν στη διεθνή βιβλιογραφία, καθώς και την ποιότητα, των συγκεκριµένων βιβλιογραφικών αναφορών. 21 Συγκεκριµένα στη µελέτη αυτή οι παράγοντες διακρίνονται ως εξής: Κατηγορία Ι : παράγοντες µε αποδεδειγµένη προγνωστική αξία, οι οποίοι και είναι χρήσιµοι στη θεραπευτική αντιµετώπιση των ασθενών. Κατηγορία ΙΙ : παράγοντες οι οποίο έχουν µελετηθεί από αρκετούς ερευνητές µε κλινικές και εργαστηριακές µελέτες, αλλά η σηµασία τους θα πρέπει να τεκµηριωθεί µε στατιστικά ισχυρές µελέτες. Κατηγορία ΙΙΙ : οι υπόλοιποι παράγοντες που αναφέρονται στη διεθνή βιβλιογραφία, αλλά δεν έχουν µελετηθεί επαρκώς, έτσι ώστε να αποδειχθεί η προγνωστική τους αξία.

38 38 Ο διαχωρισµός αυτός ταιριάζει µε εκείνο που εµφανίζεται πιο συχνά στη διεθνή βιβλιογραφία και χωρίζει τους προγνωστικούς παράγοντες σε κλασικούς και υπό έρευνα. Το µέγεθος του όγκου αποτελεί ένα από τους πιο ισχυρούς προγνωστικούς παράγοντες στον καρκίνο του µαστού. Πολυάριθµες µελέτες έχουν δείξει ότι η επιβίωση ελαττώνεται µε την αύξηση του µεγέθους του όγκου, ενώ παράλληλα αυξάνεται ο αριθµός των διηθηµένων λεµφαδένων. Έτσι η συχνότητα µεταστάσεων στους λεµφαδένες, σε ασθενείς µε όγκους µικρότερους του 1 εκ. ανέρχεται σε 10-20%, ενώ παράλληλα η 10ετής επιβίωση των ασθενών µε όγκους µικρότερους του 1 εκ και αρνητικούς λεµφαδένες αγγίζει το 90%. Η ακριβής εκτίµηση του µεγέθους του όγκου είναι απαραίτητη για την ταξινόµηση των ασθενών καθώς τα τελευταία χρόνια µε την ευρύτερη εφαρµογή του προληπτικού ελέγχου και της συγκριτικής µαστογραφίας αυξάνεται ο αριθµός των T1 καρκίνων του µαστού. Όσον αφορά την παθολογοανατοµική προσέγγιση, συνιστάται από τους παθολογοανατόµους το µέγεθος του όγκου να µετράται σε δύο διαστάσεις τουλάχιστον σε νωπό παρασκεύασµα και η µεγαλύτερη µε διηθητικό στοιχείο είναι εκείνη που θα χρησιµοποιηθεί στη σταδιοποίηση. Το µακροσκοπικό µέγεθος πρέπει να επιβεβαιώνεται και µικροσκοπικά. Σε περίπτωση διαφοράς αξιολογείται η µικροσκοπική µέτρηση. Για τους όγκους T1 ή εκείνους µε εκτεταµένο ενδοθηλιακό (in situ) στοιχείο είναι πιο ασφαλής η µέτρηση του όγκου επί του πλακιδίου. Για όγκους µε in situ και διηθητικό στοιχείο, εκτιµάται µόνο το διηθητικό στοιχείο για την σταδιοποίηση. Όταν είναι εµφανείς δύο ή περισσότεροι ξεχωριστοί όγκοι, µετράται και αναφέρεται στην ιστολογική έκθεση ο καθένας ξεχωριστά χωρίς να αξιολογούνται αθροιστικά.

39 39 8. ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ 8.1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει αρκετές προσπάθειες για να ανιχνευτεί η πιθανή γενετική διαδικασία εµφάνισης καρκίνου. Η πιθανότητα αυτή φαίνεται να υποστηρίζεται σε αρκετές ενδείξεις οι οποίες οδήγησαν προς την κατεύθυνση της ύπαρξης γενετικής διαδικασίας. Ετσι το γεγονός ότι υπάρχει αυξηµένος κίνδυνος εµφάνισης καρκίνου σε ανθρώπους µε γενετική ανεπάρκεια επιδιόρθωσης του DNA, ή ότι χηµικές ουσίες οι οποίες µεταλλάσσουν το DNA µπορούν να προκαλέσουν καρκίνο καθώς και άλλα στοιχεία τα οποία ξεφεύγουν από το αντικείµενο της παρούσας µελέτης οδηγούν στο συµπέρασµα ότι ο καρκίνος είναι µια γενετικά καθοδηγούµενη πάθηση. Στη µελέτη αυτή θα µελετηθούν παράγοντες όπως τα ογκογονίδια, πρωτοογκογονίδια και ογκοκατασταλτικά γονίδια. Επίσης θα µελετήσουµε το µονοκλωνικό αντίσωµα CA15-3 και το καρκινοεµβρυικό αντιγόνο CEA και τους ορµονικούς υποδοχείς. Ως ογκογονίδια περιγράφονται γονίδια που σχετίζονται µε την κακοήθη εξαλλαγή του κυττάρου, µετά από µία µετάλλαξη ή διαταραχή του µηχανισµού έκφρασής τους. Τα ογκογονίδια έχουν τις αντίστοιχες πρόδροµες µορφές στο γονιδίωµα, όπως τα πρωτοογκογονίδια, που ελέγχουν την φυσιολογική ανάπτυξη των κυττάρων. Τα ογκοκατασταλτικά γονίδια ελέγχουν το φυσιολογικό πολλαπλασιασµό και τη διαφοροποίηση των κυττάρων και αυτό έχει σαν αποτέλεσµα το ότι η απώλεια ή καταστροφή τους, οδηγεί σε κακοήθη εξαλλαγή. 22

40 ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Το HER-2/neu ή αλλιώς c-erb-b2 πρωτοογκογονίδιο εντοπίζεται στο χρωµόσωµα 17q21 και κωδικοποιεί την έκφραση µιάς 185kDa διαµεµβρανικής γλυκοπρωτείνης µε 1255 αµινοξέα, η οποία αποτελεί ένα υποδοχέα µε δράση τυροσινικής κινάσης. Η πρωτείνη αυτή γνωστή και ως p185 πρωτείνη, αποτελεί ένα από τους τέσσερις µέχρι σήµερα ταυτοποιηµένους οµόλογους υποδοχείς της οικογένειας του επιδερµικού αυξητικού παράγοντα (Human Epidermal Growth Factor Receptors-erbB1 ή HER1, erbb2 ή HER2, erbb3 ή ΗΕR3 και erbb4 ή HER4). 23 Οι erbb υποδοχείς είναι γλυκοπρωτείνες ο καθένας από τους οποίους αποτελείται από α) µια αµινοτελική εξωκυττάρια περιοχή σύνδεσης, στην οποία συνδέεται ο προσδέτης, β) µια διαµεµβρανική περιοχή και γ) µία καρβοξυτελική ενδοκυττάρια περιοχή µε δραστηριότητα κινάσης της τυροσίνης. Οι υποδοχείς αυτοί βρίσκονται στην κυτταρική µεµβράνη µε τη µορφή ανενεργών µονοµερών, αλλά µετά από τη σύνδεσή τους στην εξωκυττάρια περιοχή µε τους αντίστοιχους συνδέτες (όπως EGF, TGF-a) σχηµατίζουν διµερή, οµοιοδιµερή ή ετεροδιµερή, µε αποτέλεσµα την ενεργοποίηση του υποδοχέα. 24 Ακολουθεί ενεργοποίηση της τυροσινικής κινάσης (ΤΚ) και διαφωσφορυλίωση σε υπολείµµατα τυροσίνης, και στη συνέχεια επαγωγή διάφορων κυτταρικών δραστηριοτήτων µέσω πολύπλοκων δικτύων. Έτσι οι φωσφορυλιωµένες και ενεργοποιηµένες κινάσες επιστρατεύουν µε τη σειρά τους και άλλες κινάσες και ρυθµιστικές πρωτείνες. Με τον τρόπο αυτό επάγουν ένα περίπλοκο δίκτυο µεταγωγής σήµατος από τον εξωκυττάριο χώρο στο ενδοκυττάριο περιβάλλον µε διάφορα µεταγωγικά µονοπάτια, όπως τα µονοπάτια της ογκοπρωτείνης ras, MAPK (mitogen activated protein kinase) και της φωσφολιπάσης γ (PLC-γ) τα οποία ενεργοποιούν τον κυτταρικό πολλαπλασιασµό καθώς και αυτά της 3-κινάσης φωσφατιδυλοϊνοσιτόλης που επιδρά στον κυτταρικό θάνατο αναστέλοντας την απόπτωση. 25 Η αλληλεπίδραση αυτών των οδών αποτελεί το µεταγωγικό µήνυµα που καθορίζει την τύχη του κυττάρου (τον πολλαπλασιασµό, την επιβίωση, τη διαφοροποίηση, τη µετανάστευση, την απόπτωση, την προσκόλληση και πολλές άλλες κυτταρικές λειτουργίες). Έτσι φαίνεται ότι οι υποδοχείς µε δράση πρωτεινικής τυροσινικής κινάσης παίζουν σηµαντικό ρόλο στη ρύθµιση των

41 41 µηχανισµών του κυτταρικού κύκλου, της επιβίωσης και της διαφοροποίησης. Αυτό το πολύπλοκο µεταγωγικό σύστηµα φαίνεται να απορυθµίζεται στη νεοπλασµατική εξαλλαγή-καρκινογένεση. Ο HER-2 υποδοχέας, ανήκει στην οµάδα των <<ορφανών>> υποδοχέων, µε αποτέλεσµα να µη µπορεί να σχηµατίσει σε φυσιολογικές συνθήκες, οµοιοδιµερή HER2/HER2 και να αναγκάζεται να δηµιουργεί ετεροδιµερή µε τα άλλα µέλη της οµάδας, όταν φυσιολογικά κύτταρα έχουν δύο αντίγραφα του HER2 γονιδίου και φυσιολογικά επίπεδα έκφρασης του HER2 υποδοχέα στην κυτταρική επιφάνεια. Ωστόσο, στο καρκινικό κύτταρο, συχνά µπορεί να παρατηρηθεί HER2 υπερέκφραση, ως αποτέλεσµα της γονιδιακής ενίσχυσης ή µεταλλάξεων που αυξάνουν τη µεταγραφή του υποδοχέα, τη µετάφραση ή τη σταθερότητα του µορίου οδηγούν σε διαρκή, ανεξάρτητη από την παρουσία του συνδέτη, διέγερση του υποδοχέα µε επιπτώσεις χαρακτηριστικές κακοήθους φαινότυπου (µιτωτική δραστηριότητα, διαφοροποίηση, απόπτωση, αγγειογένεση, διηθητικότητα). 26, ΤΟ HER2 ΓΟΝΙ ΙΟ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ Υπερέκφραση του HER2 υποδοχέα ανιχνεύεται στο 25-30% των καρκινωµάτων του µαστού, αλλά και σε άλλα κακοήθη νεοπλάσµατα, όπως στον καρκίνο του πνεύµονα, του προστάτη, των ωοθηκών, του παχέος εντέρου και του στοµάχου. Από όλες αυτές τις θέσεις µόνο στον καρκίνο του µαστού φαίνεται να παίζει σηµαντικό ρόλο στην παθογένεια και κατά συνέπεια στη θεραπεία της νόσου. Σε κυτταρικό επίπεδο η υπερέκφραση της πρωτείνης αυτής συνεπάγεται απορύθµιση του κυτταρικού κύκλου, η οποία οδηγεί σε αυξηµένο κυτταρικό πολλαπλασιασµό, ελάττωση της απόπτωσης ( µε συνέπεια και την αντίσταση στα χηµειοθεραπευτικά) και ελαττωµένη έκφραση µορίων προσκόλλησης που αυξάνει το µεταστατικό δυναµικό του κυττάρου. Στους ασθενείς µε καρκίνο του µαστού αυτή η υπερέκφραση οφείλεται συνήθως σε ενίσχυση του γονιδίου. Υπάρχουν όµως και περιπτώσεις ασθενών µε υπερέκφραση της πρωτείνης, χωρίς ενίσχυση του γονιδίου και το αντίστροφο. Η τελευταία οµάδα των ασθενών έχει ίδια κλινική πορεία και πρόγνωση µε εκείνη των ασθενών, που εµφανίζουν ενίσχυση του HER2 γονιδίου και υπερέκφραση της αντίστοιχης πρωτείνης. Τέλος, µερικοί ασθενείς εκφράζουν µια διαφορετική µορφή

42 42 υποδοχέα που στερείται ενός µικρού τµήµατος, γεγονός που οδηγεί σε συνεχή και ανεξάρτητο από την παρουσία συνδέτη σχηµατισµό διµερών HER2/HER2. Στην κλινική πράξη η υπερέκφραση του HER2 υποδοχέα αποτελεί κακό προγνωστικό δείκτη, γεγονός που µεταφράζεται µε µειωµένο ελεύθερο νόσου, διάστηµα και µειωµένη συνολικά επιβίωση ιδίως σε ασθενείς µε λεµφαδενικές µεταστάσεις. Παράλληλα συνδυάζεται µε αντίσταση στην ορµονοθεραπεία καθώς και σε συγκεκριµένα θεραπευτικά σχήµατα όπως το CMF ( C=κυκλοφωσµαµίδη, Μ=µεθοτρεξάτη, F=φθοριουρακίλη). Τι οδήγησε όµως τους ερευνητές στην ανεύρεση άλλων προγνωστικών δεικτών στον καρκίνο του µαστού; Μέχρι τα µέσα της δεκαετίας του 90 για την σταδιοποίηση της νόσου και την επιλογή του κατάλληλου θεραπευτικού σχήµατος χρησιµοποιούνταν µόνο οι κλασικοί προγνωστικοί παράγοντες δηλαδή το µέγεθος του όγκου, ο ιστολογικός βαθµός κακοήθειας και η λεµφαδενική διήθηση. Το γεγονός όµως, ότι κάποιοι ασθενείς παρόλο πού µε τους κλασικούς προγνωστικούς δείκτες φαινόταν ότι θα είχαν καλή πρόγνωση εµφάνιζαν υποτροπή της νόσου, οδήγησε τους ερευνητές στην αναζήτηση νέων δεικτών. 28,29,30,31,32,33,34 Πρώτοι οι Slamon και συνεργάτες το 1987 ανέφεραν στη βιβλιογραφία 35,36 το HER2 ως κακό προγνωστικό δείκτη στον καρκίνο του µαστού, ενώ η πρώτη αναφορά στη βιβλιογραφία έγινε το 1981 από τους Shin και συν. µε την ανίχνευση του γονιδίου σε πειραµατόζωα ( ποντίκια). Σύµφωνα µε αυτή την µελέτη το c-erb-b2 εκφράζεται σε πολλούς επιθηλιακούς όγκους, ενώ ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στην έκφραση του στον καρκίνο του µαστού. Ανοσοϊστοχηµικές µετρήσεις έχουν δείξει ότι τα φυσιολογικά επιθηλιακά κύτταρα έχουν περίπου µόρια του πρωτεινικού παράγωγου p185, ενώ σε επιθηλιακούς όγκους όπως στον καρκίνο του µαστού, ο αριθµός των µορίων µπορεί να είναι 30 µε 45 φορές µεγαλύτερος του φυσιολογικού. Στη διεθνή βιβλιογραφία έχουν παρουσιαστεί αρκετές µελέτες ανίχνευσης του c-erb-b2 στον καρκίνο του µαστού και της συσχέτισης του µε την πρόγνωση της νόσου και την θεραπευτική αντιµετώπιση της. Οι Ross και Fletser το 1998 ανέλυσαν αναδροµικά 47 µελέτες µε ασθενείς. 37 Η ανάλυση αυτή έδειξε ότι ήταν ανεξάρτητος παράγοντας στο 60% των µελετών και στο 67% των ασθενών ενώ φαίνεται ότι υπάρχει σηµαντική σχέση µεταξύ υπερέκφρασης του c-erb-b2 και πτωχής πρόγνωσης σε ασθενείς µε θετικούς λεµφαδένες.

43 43 Ανάλογη σχέση φαίνεται να υπάρχει και σε εκείνους µε αρνητικούς λεµφαδένες αν και τα αποτελέσµατα από τις µελέτες είαι αντικρουόµενα. Σηµαντική είναι επίσης η συσχέτιση της υπερέκφρασης του c-erb-b2 στο in situ καρκίνωµα του µαστού µε τον υψηλό βαθµό κακοήθειας και τον φαγεσωρικό υπότυπο Μέθοδοι ανίχνευσης του c-erb-b2 Ένα ευρύ φάσµα µεθόδων έχει χρησιµοποιηθεί για την ανάλυση της έκφρασης του c-erb-b2. Αυτές διακρίνονται ανάλογα µε το µόριο στόχος που αποκαλύπτεται : DNA, mrna, ή πρωτείνη. Η πρωτείνη αυτή µπορεί να µετρηθεί ως άθικτος HER2 υποδοχέας στην κυτταρική µεµβράνη ή ως εξωκυττάριο τµήµα που απελευθερώνεται από την κυτταρική επιφάνεια στην κυκλοφορία. Οι περισσότερες µέθοδοι µετρούν είτε πρωτείνη είτε DNA, ενώ mrna σπάνια ανιχνεύεται και µόνο µε τη µέθοδο της RT-PCR. Έτσι για την ανίχνευση της υπερέκφρασης του c-erb-b2 γονιδίου χρησιµοποιούνται οι τεχνικές του φθορίζοντος in situ υβριδισµού (FISH), της αλυσσιδωτής αντίδρασης της πολυµεράσης (PCR) και του φωτεινού πεδίου in situ υβριδισµού (BRISH). Αντίστοιχα για την ανίχνευση της υπερέκφρασης της πρωτείνης του HER-2 υποδοχέα (p185) χρησιµοποιούνται οι τεχνικές της ανοσοιστοχηµείας, της Westen blot και της ELISA. Οι δύο τελευταίες τεχνικές γίνονται σε οµογενοποιηµένο νωπό υλικό από όγκο του µαστού µε τα γνωστά µειονεκτήµατα όπως η απώλεια των ιστολογικών χαρακτηριστικών, η ανάµειξη µε στρωµατικά και άλλα µη νεοπλασµατικά κύτταρα, και κατά συνέπεια µε µεγάλες αποκλίσεις. Η πλέον διαδεδοµένη µέθοδος είναι εκείνη της ανοσοϊστοχηµείας και ακολουθεί µέχρι σήµερα εκείνη του φθορίζοντος in situ υβριδισµού (FISH). Η ανοσοϊστοχηµική εξέταση επιτρέπει τον καθορισµό της υπερέκφρασης της πρωτείνης p185 ειδικά στα νεοπλασµατικά κύτταρα χωρίς απώλεια της αρχιτεκτονικής δοµής του ιστού. Όµως τα αποτελέσµατα ποικίλλουν γιατί επηρεάζονται από κάποιες µεταβλητές που έχουν σχέση µε το στάδιο προετοιµασίας του υλικού ή µε τον τρόπο ερµηνείας της ανοσοιστοχηµικής χρώσης.

44 44 Τέτοιες µεταβλητές είναι το είδος του αντισώµατος που χρησιµοποιήθηκε, η τεχνική ανίχνευσης, το είδος των ιστολογικών τοµών (κρυοστάτης ή παραφίνη). Στην περίπτωση υλικού βιοψίας εκλωβισµένου σε παραφίνη τα αποτελέσµατα επηρεάζονται από το χρόνο µονιµοποίησης, το είδος του µονιµοποιητικού υλικού και από την προετοιµασία ή όχι των ιστολογικών τοµών πριν την ανοσοϊστοχηµική χρώση. Φαίνεται λοιπόν ότι καλύτερα αποτελέσµατα επιτυγχάνονται όταν τηρούνται σωστά οι συνθήκες µονιµοποίησης δηλαδή η µονιµοποίηση γίνεται αµέσως µετά από τη χειρουργική εκτοµή του όγκου µε το κατάλληλο µονιµοποιητικό υλικό και δεν είναι παρατεταµένη. Όσον αφορά τον τρόπο ερµηνείας των αποτελεσµάτων της ανοσοιστοχηµικής χρώσης, βασίζεται σε υποκειµενικά κριτήρια δεδοµένου ότι η εκτίµηση είναι ποιοτική και όχι ποσοτική. Το γεγονός αυτό έχει σαν αποτέλεσµα να υπάρχουν µεγάλες διακυµάνσεις µεταξύ των διαφόρων εργαστηρίων κάτι που φαίνεται και από τα όρια των ποσοστών (2-30%) θετικής υπερέκφρασης του c-erb-b2. Σηµαντικός παράγοντας επίσης είναι και η ευαισθησία και ειδικότητα του αντισώµατος που χρησιµοποιείται. Σε µια µελέτη των Press και των συνεργατών του η ευαισθησία και ειδικότητα 28 αντισωµάτων που συγκρίθηκαν µεταξύ τους κυµαίνονταν από 6-82% και % αντίστοιχα. 38 ιάφορα συστήµατα διαβάθµισης έχουν χρησιµοποιηθεί όπως το σύστηµα Hercept test (DAKO), το σύστηµα CB11 Ventana και άλλα. Από αυτά άλλα χρησιµοποιούν τετραβάθµια κλίµακα, άλλα πενταβάθµια και άλλα διβάθµια. Συνήθως η διαβάθµιση γίνεται µε συνδυασµό της έντασης της µεµβρανικής χρώσης, της περιοχής εντόπισης της χρώσης στην κυτταρική µεµβράνη και του ποσοστού των θετικών νεοπλασµατικών κυττάρων ενώ επικρατέστερη είναι η τετραβάθµια κλίµακα η οποία και φαίνεται στον παρακάτω πίνακα.